key: cord-0039376-wqx8t8vo authors: Solera, J.; Jarava, G. title: Avances en la antibioterapia empírica. Aplicaciones prácticas al tratamiento de las neumonías, de las infecciones urinarias, abdominales, de partes blandas y de sepsis de origen desconocido date: 2009-01-06 journal: Medicine (Madr) DOI: 10.1016/s0211-3449(07)74762-8 sha: c3275b6a44333565bc0d72f8f7967c6be9f1324c doc_id: 39376 cord_uid: wqx8t8vo nan El microorganismo que causa la infección es con frecuencia desconocido cuando se inicia la terapia antimicrobiana. En estos casos, hablamos de tratamiento empírico. La elección del antimicrobiano (ANTM) se debe realizar teniendo en cuenta una serie de factores que incluyen el germen más probable que causa la infección, el patrón de resistencia y antecedentes del huésped que pueden influir en la decisión del tratamiento, como son su situación inmune, su función renal y hepática, y una historia de alergia u otras contraindicaciones a determinados fármacos 1 . Las características del ANTM que pueden tener un impacto en el tratamiento son su absorción, la tasa de excreción, la unión a proteínas, la frecuencia de administración y el coste. El conocimiento de la PUNTOS CLAVE Principios generales. La antibioterapia empírica debe guiarse por unos principios básicos: elección según la sospecha clínica del germen responsable con el espectro antimicrobiano más estrecho posible. El tratamiento inicial debe modificarse o no según la respuesta clínica y la información del laboratorio. La situación clínica inicial determina la elección y vía de administración del antibiótico, así como la necesidad de terapia de combinación. Tratamiento empírico de la NAC. Neumococo continúa siendo la causa más frecuente de NAC y la resistencia a la penicilina ha aumentado en todo el mundo. El comienzo precoz del tratamiento empírico ha demostrado reducir los índices de mortalidad por neumonía. Tratamiento empírico de las infecciones urinarias. La causa más frecuente de ciscitis en la mujer es E. coli y el tratamiento si no existen condiciones comórbidas que lo aconsejen, debe ser pauta corta de 3 días. Las formas leves moderadas de pielonefritis pueden ser tratadas con antibioterapia oral. Debe realizarse prueba de imagen nefrourológica en pacientes sin respuesta clínica tras 48 horas de antibioterapia empírica adecuada. En la bacteriuria asociada a catéter sólo está indicado tratamiento antibiótico en caso de síntomas y piuria acompañante. Tratamiento empírico de las infecciones intraabdominales. Los antibióticos utilizados deben cubrir un espectro bacteriano que incluya bacilos aerobios gramnegativos, cocos grampositivos y bacilos anaerobios. Tratamiento empírico de la infecciones de partes blandas. La celulitis periorbitaria y facial requiere ingreso hospitalario. Existe controversia sobre la utilización de antibióticos bactericidas o bacteriostáticos en la celulitis, ya que parece que los primeros, en algunos casos, pueden favorecer el desarrollo de fascitis necrotizante o síndrome de shock tóxico. En estos casos se propugna la utilización de inmunoglobulina polivalente por vía intravenosa. Tratamiento empírico de la sepsis de origen desconocido. Es primordial el inicio inmediato de antibioterapia empírica por vía intravenosa y a dosis máximas, con cobertura frente a bacterias grampositivas y gramnegativas. Avances en la antibioterapia empírica. Aplicaciones prácticas al tratamiento de las neumonías, de las infecciones urinarias, abdominales, de partes blandas y de sepsis de origen desconocido susceptibilidad y el patrón de resistencia local de los microorganismos más frecuentes encontrados deben servir como guía para la selección del tratamiento empírico ANTM. Una vez conocido el germen y su patrón de susceptibilidad, el tratamiento se debe cambiar si el patógeno es resistente al fármaco ANTM seleccionado inicialmente. Pero además, el conocimiento del germen y su patrón de susceptibilidad nos permite utilizar un fármaco de espectro más reducido y/o de menor coste para tratar la infección de forma segura. El uso indiscriminado de ANTM potentes se ha asociado con el desarrollo de la resistencia a fármacos, efectos adversos y coste excesivo. En este artículo revisamos las infecciones más comunes en la práctica clínica y su tratamiento empírico a la luz de los últimos avances en epidemiología, microbiología, procedimientos diagnósticos y tratamiento, especialmente el uso de nuevos o clásicos ANTM. La decisión de iniciar, continuar, interrumpir o cambiar el tratamiento ANTM suele ser difícil, y se debe tomar de forma prudente, teniendo en cuenta los siguientes principios. En primer lugar, el tratamiento empírico se debe dirigir contra los gérmenes más sospechosos de causar la infección, utilizando un régimen de ANTM que cubra adecuadamente dichos patógenos con el espectro más estrecho posible. A la hora de seleccionar la terapia, el patrón de susceptibilidad "local" debe tenerse en cuenta, puesto que puede presentar variaciones importantes entre comunidades y tipos de pacientes. En segundo lugar, el tratamiento debe alterarse de acuerdo con la respuesta clínica del paciente y teniendo en cuenta los resultados del laboratorio. Durante la evaluación inicial la tinción de Gram de un material potencialmente infectado puede facilitar un diagnóstico presuntivo rápido y además nos puede ayudar a interpretar los resultados posteriores de los cultivos. Las pruebas diagnósticas más rápidas, como la detección de antígenos y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) pueden aportar una pronta confirmación de algunos agentes infecciosos, lo que nos permitirá una cobertura antimicrobiana más selectiva. Sin embargo, los cultivos son habitualmente necesarios para hacer un diagnóstico y para llevar a cabo pruebas de susceptibilidad a los ANTM. La situación clínica del paciente determina la rapidez con la cual se debe instaurar un tratamiento, la ruta de administración y el tipo de ANTM. El paciente debe evaluarse de forma inmediata para descartar inestabilidad hemodinámica, alteración inmune o infecciones que progresan rápidamente o amenazan la vida. En los servicios de Urgencias y en la evaluación de pacientes hospitalizados habitualmente, el tratamiento empírico inmediato sigue a la obtención de cultivos apropiados. Los pacientes con fiebre y neutropenia o con asplenia (anatómica o funcional) deben ser tratados de forma inmediata. La sepsis, meningitis o infecciones necrotizantes o rápidamente progresivas de tejidos blandos también requieren una terapia inmediata. No obstante, para otras si-tuaciones y si el paciente está estable, la demora del tratamiento ANTM puede permitir un tratamiento específico. En infecciones graves que amenacen la vida o en pacientes inmunodeprimidos se prefiere la terapia con ANTM bactericidas administrados por vía intravenosa. En circunstancias menos urgentes, el tratamiento por vía oral puede ser suficiente, como sucede en la mayoría de las infecciones respiratorias de las vías bajas adquiridas en la comunidad. La terapia bactericida también está indicada en situaciones con deterioro regional de los mecanismos de defensa, como sucede en las meningitis y endocarditis. Por último, en el caso de gestantes o madres lactantes, algunos ANTM como las quinolonas y las tetraciclinas no deben administrarse y los aminoglucósidos y sulfamidas sólo deben darse si no existe otros ANTM alternativos. La combinación de antibióticos, en general, debe evitarse, debido a la potenciación de la toxicidad, a la posibilidad de que se produzca un antagonismo farmacológico y a la selección de microorganismos resistentes 1 . El tratamiento empírico con dos o más ANTM tratando de facilitar una amplia cobertura sólo está justificada en pacientes gravemente enfermos, siempre que se cumplan una o más de las siguientes condiciones: a) la identificación del patógeno no es aparente; b) el posible patógeno que causa la infección tiene una susceptibilidad a los ANTM variable y c) la no iniciación inmediata de una pauta antimicrobiana incrementará la morbimortalidad. Además, la combinación de ANTM está específicamente indicada para conseguir un efecto sinérgico, como en el caso del tratamiento de la endocarditis por enterococo, para tratar infecciones polimicrobianas o para prevenir la aparición de resistencia antimicrobiana. Tradicionalmente la neumonía se divide en neumonía adquirida en la comunidad (NAC), neumonía intrahospitalaria (NIH) y neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) 2,3 . La NAC es una causa frecuente de consulta médica, ingreso hospitalario y mortalidad, y en este apartado nos referiremos especialmente a los avances en la epidemiología y al tratamiento de esta categoría de neumonía. El Streptococcus pneumoniae continúa siendo la causa más común de NAC en pacientes de todas las edades, y es el responsable de más de la mitad de las muertes que provoca esta entidad. La incidencia de S. pneumoniae resistente a la penicilina (SPRP) ha aumentado en todo el mundo. Sin embargo, la susceptibilidad del neumococo a la penicilina no predice el pronóstico clínico 4 . Especial preocupación produce el incremento de las cepas con alta resistencia a la penicilina (concentración mínima inhibitoria [MIC] superior a 2,0 g/ml) y a otras clases de antibióticos, incluyendo macrólidos, trimetoprim-sulfametoxazole (TM-SX) y fluorquinolonas 5,6 . La NAC producida por Moraxella y Haemophilus species se presenta principalmente en pacientes con enfermedad pulmonar crónica. La NAC causada por Legionella pneumophila requiere un contacto con una fuente ambiental (aire acondicionado, torres de refrigeración, duchas), más que con una persona infectada. Las enterobacterias y las Pseudomonas species son una causa infrecuente de NAC, pero pueden ser importantes en la neumonía nosocomial y en la asociada a ventilación mecánica 7 . Los gérmenes "atípicos" que pueden causar NAC incluyen Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae (anteriormente Chlamydia pneumoniae). La neumonía debida a gérmenes atípicos requiere un contacto estrecho con una persona infectada, tiene un período de incubación de aproximadamente dos semanas y es más común en pacientes entre 20 y 40 años. Las personas que han sido hospitalizadas recientemente y/o han recibido antibióticos cuando desarrollan una NAC tienen una mayor incidencia de neumonía producida por bacterias gramnegativas o neumonía producidas por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM). La neumonía por SARM adquirida en la comunidad es cada vez más frecuente, puede causar una enfermedad grave con formación de abscesos y puede complicar la elección del tratamiento empírico 8 . El síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) causado por un coronavirus es una nueva infección respiratoria detectada por primera vez en el año 2002 en China 9 . La infección se diseminó rápidamente y alcanzó proporciones de pandemia, afectando a 26 países de 5 continentes, con 8.000 casos y 774 muertes. El diagnóstico es clínico y tienen importancia los antecedentes de contacto con otro caso de SRAS o viajes recientes a una zona con casos declarados. Se ha utilizado la PCR de muestras de secreciones respiratorias, sangre y orina. Hoy día no existe un tratamiento específico, de modo que los pacientes con SRAS deben ser identificados y aislados lo más pronto posible para evitar la transmisión de la enfermedad. La gravedad de la NAC está relacionada con la edad del paciente, los antecedentes de tabaquismo y la presencia de comorbilidad, especialmente enfermedad pulmonar y cardíaca 10 . El desarrollo de derrame pleural se asocia a un peor pronóstico y el desarrollo de la bacteriemia tiene como resultado una mayor mortalidad 4 . La decisión de si el paciente debe o no ser hospitalizado ha mejorado considerablemente desde que se describieron los criterios de gravedad de la neumonía de Fine 11 . Estos criterios tratan de identificar a los pacientes con bajo riesgo de muerte en los 30 días siguientes al diagnóstico de la neumonía. Utilizan la edad del paciente, la presencia de comorbilidad, los signos vitales y los datos de laboratorio simples (pH, urea y Na en sangre y saturación de oxígeno). Aunque han resultado útiles y se han validado en prácticamente todo el mundo, estos criterios pueden subestimar el riesgo de muerte en pacientes jóvenes con neumo-nía lobar extensa 10 . Por otro lado, la NAC por SARM, con necrosis pulmonar extensa producida por una exotoxina, se ha identificado como un nuevo factor de riesgo para mal pronóstico. El inicio precoz del tratamiento empírico (menos de 8 horas desde el diagnóstico de la neumonía) tiene un gran valor para la disminución de la mortalidad 12 . Un estudio de las historias clínicas de más de 12.000 pacientes de Medicare reveló que la mortalidad se incrementaba significativamente si los antibióticos no eran administrados dentro de las 8 horas siguientes a su ingreso en el departamento de Urgencias del Hospital. Un estudio más reciente se pregunta si la rápida administración de antibióticos desde la llegada al servicio de Urgencias, en pacientes con NAC mayores de 65 años, puede mejorar la mortalidad ajustada por gravedad, la readmisión dentro de 30 días desde el alta y la duración del ingreso 13 . En un análisis multivariante, los investigadores encontraron que la administración de antibióticos dentro de las primeras 4 horas tras llegar al servicio de Urgencias disminuía la mortalidad. El tratamiento precoz se asoció también con menos muertes dentro de los primeros 30 días tras la admisión y con una reducción de la estancia. Estos datos resaltan la importancia de la administración rápida de la terapia antibiótica frente a la controversia habitual sobre qué antibiótico usar en la NAC. Sus conclusiones han permitido al Center for Medicare and Medicaid Services reevaluar la "regla de las 8 horas" cuando establecían los criterios para su programa garantía de calidad. La selección del tratamiento antibiótico empírico de la NAC tiene que tener presentes tres aspectos: la gravedad del cuadro, la etiología más probable y la prevalencia de la resistencia antibiótica local 14 . Guías clínicas para el tratamiento de la neumonía siguen publicándose por diferentes sociedades científicas y países, reflejando los estudios más recientes y las preferencias locales 2,15 . Los pacientes con NAC y bajo riesgo de mortalidad pueden tratarse en el domicilio con antibióticos orales 16 . Los pacientes inmunocompetentes sin exposición reciente a antibióticos y sin comorbilidad se pueden tratar con un macrólido o doxiciclina 2 . Si el paciente ha recibido antibióticos recientemente es preferible utilizar una quinolona respiratoria como el moxifloxacino o un macrólido como la azitromicina o la claritromicina con altas dosis de amoxicilina 2,15 . Las NAC producidas por SAMR son todavía infrecuentes en nuestro medio; sin embargo, su presencia complica la selección del tratamiento empírico. Es importante conocer los factores de riesgo que hacen más probable una NAC por SAMR y su prevalencia en la comunidad. Los agentes disponibles para el tratamiento incluyen el TM-SX o las tetraciclinas más nuevas como la minociclina y la doxiciclina. El linezolid es una elección razonable para pacientes que pueden tener tanto una neumonía por neumococo como por SAMR, debido a que este antibiótico se ha mostrado, al menos, tan efectivo como la vancomicina para el tratamiento de la neumonía producida por SAMR adquirida en el hospital, y tan bueno como la ceftriaxona para el tratamiento de la neumonía bacteriémica por neumococo. En España todos los pacientes con NAC que ingresan en el hospital deben recibir una adecuada cobertura frente a S. pneumoniae y las especies de Legionella, ya que son los dos microorganismos más prevalentes 15 . Teniendo en cuenta el aumento de la prevalencia de resistencia a la penicilina, la cobertura empírica más adecuada frente a S. pneumoniae se realiza con cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima y ceftriaxona) o amoxicilina con ácido clavulánico 15 . Estos antibióticos tienen, además, una adecuada cobertura frente a otras bacterias, especialmente H. influenzae y algunas enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp. y Proteus spp.), que representan un porcentaje apreciable en la etiología de la NAC. La dosis de cefotaxima es de 1-2 g cada 8 horas, la de ceftriaxona de 1 g cada 12 horas o 2 g cada 24 horas, y la de amoxicilina/ácido clavulánico de 2 /0,2 g cada 8 horas. En los pacientes que ingresan en una planta de hospital se recomienda una cobertura empírica con cefotaxima o ceftriaxona y un macrólido. Estudios in vitro sugieren que la azitromicina es superior a otros macrólidos frente a la Legionella, por lo que podría ser la recomendada. La dosis de azitromicina es de 500 mg cada 24 horas por vía intravenosa, mientras que la de claritromicina es de 500 mg cada 12 horas por vía intravenosa. La terapia combinada con ceftriaxona y un macrólido como la azitromicina puede ser beneficiosa para pacientes hospitalizados con infecciones neumocócicas más graves. Los macrólidos interfieren con la respuesta mediada por citocinas y el infiltrado leucocitario. Este hecho puede explicar, al menos parcialmente, por qué la tasa de mortalidad es más baja en pacientes con neumonía grave bacteriémica por S. pneumoniae cuando se utiliza una terapia combinada. En los enfermos que, por su mayor gravedad, precisan ser ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) el tratamiento recomendado es la cefotaxima o la ceftriaxona asociada a una fluorquinolona con actividad antineumocócica elevada (levofloxacino) o a un macrólido. Este tratamiento empírico propuesto es válido también en caso de sospecha de SPRP, al menos mientras persistan los niveles de resistencia actuales. Pero es razonable que en las áreas con una alta prevalencia de SPRP se elijan antibióticos de una familia distinta a la de los que hayan sido utilizados recientemente. Si existe un antecedente de anafilaxia documentada a betalactámicos, podría realizarse la cobertura con levofloxacino asociado a glucopéptidos o linezolid, especialmente si existiera un tratamiento reciente con fluoroquinolonas. En caso de aspiración documentada, ha de cubrirse la posibilidad de infección por patógenos anaerobios, por lo que se recomienda el uso de un betalactámico con inhibidor de betalactamasas como amoxicilina/clavulánico. Sin embargo, en aquellos individuos en los que exista el riesgo de resistencia a este antibiótico (utilización reciente, hospitalización previa, centro de crónicos) deben administrarse otros de es-pectro más amplio que conserven una actividad antineumocócica, como la combinación de piperacilina-tazobactam 15 . Si existe el riesgo de presencia de Pseudomonas aeruginosa, la pauta seleccionada ha de mantener la cobertura frente al neumococo y la Legionella. En este sentido, sería adecuada una combinación de un betalactámico antipseudomonas con actividad frente al neumococo (cefepima o piperacilina-tazobactam) y ciprofloxacino. Otra alternativa sería el empleo de carbapenémicos aunque, según la política antibiótica de cada hospital, pudiera ser preferible reservarlo para otro tipo de situaciones. En pacientes alérgicos a los betalactámicos podrían utilizarse otras combinaciones como: levofloxacino y aztreonam (Ն aminoglucósido); glucopéptidos (o linezolid ) con aztreonam y ciprofloxacino. Es importante realizar el esfuerzo de ajustar el tratamiento antibiótico empírico inicial en función de los resultados de los distintos estudios microbiológicos disponibles en los días sucesivos al ingreso. En la tabla 1 se resume el tratamiento antibiótico empírico de la NAC que requiere de ingreso hospitalario. Tras la introducción de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente en los niños se observó una disminución de la neumonía por S. pneumoniae en personas mayores, especialmente la neumonía debida a cepas resistentes a la penicilina en los serotipos incluidos en la vacuna 17 . En los adultos se recomienda la vacuna que incluye 23 serotipos y que causa entre el 85-90% de las infecciones neumocócicas invasivas 18 . Un estudio reciente realizado en nuestro país muestra que los pacientes ingresados por neumonía neumocócica que habían sido vacunados tenían menos probabilidad de tener TABLA 1 Tratamiento antibiótico empírico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que ingresa en el hospital Ingreso en planta Cefotaxima (2 g/8 horas) o ceftriaxona (1 g/12 horas, o 2 g/24 horas) o amoxicilina/ácido clavulánico (2-0,2 g/8 horas), asociado a azitromicina (500 mg/24 horas) o claritromicina (500 mg/12 horas) Cefotaxima (2 g/6-8 horas) o ceftriaxona (1-2 g/12 horas), asociado a levofloxacino (500-1.000 mg/día) o azitromicina (500 mg/24 horas) Sustituir en las pautas previas las cefoloporinas de tercera generación por amoxicilina/ácido clavulánico (2-0,2 g/8 horas) o piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8 horas) Levofloxacino (500-1.000 mg/día) en monoterapia o asociado a vancomicina (1 g/12 horas) o linezolid (600 mg/12 horas) 2 Sustituir en las pautas habituales la cefalosporina de tercera generación por cefepime (2 g/8-12 horas) o piperacilina/tazobactam (4-0,5 g/6-8 horas), y asociar aminoglucósido (tobramicina, amikacina) o ciprofloxacino (400 mg/8-12 ) 3 bacteriemia por S. pneumoniae, menor mortalidad y menor estancia hospitalaria. La administración de la vacuna para el virus de la gripe reduce la incidencia de ésta y, por tanto, el riesgo de adquirir una neumonía 19 . El diagnóstico y tratamiento de las infecciones genitourinarias del adulto viene determinado por la exposición previa a ANTM, la presencia de catéter y las diferencias anatómicas específicas de género 20 . La clínica de la infección del tracto urinario inferior (ITUI) se caracteriza por la presencia de polaquiuria, disuria, urgencia miccional, molestias suprapúbicas y piuria en el sedimento urinario. Un diagnóstico rápido puede hacerse por la historia clínica y el examen en fresco de una muestra de orina recogida de forma adecuada. Más de una bacteria por campo por inmersión en aceite se considera bacteriuria y 8 o más leucocitos por campo se consideran piuria. La tinción de Gram puede ayudar a seleccionar el tratamiento antibiótico. Los cultivos muestran más de 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml, pero recuentos de 100 a 10.000 bacterias por ml pueden indicar infección si se acompaña de síntomas como la disuria. La causa más frecuente de cistitis en la mujer es el E. coli (80%) 20 . El tratamiento empírico recomendado es TMP/SMX, 160 mg/800 mg por vía oral dos veces al día durante 3 días. En pacientes que tienen contraindicaciones para las sulfamidas se puede utilizar nitrofurantoína por vía oral (100 mg dos veces al día durante 7 días). La nitrofurantoína es efectiva en la ITU causada por enterococos, incluidos los que son resistentes a la vancomicina. Las quinolonas de segunda generación, como el ciprofloxacino (250 a 500 dos veces al día durante 3 días), se deben considerar en áreas donde el E. coli presenta una proporción de resistencia al TMP/SMX superior al 20% 21 . El tratamiento se debe prolongar 7 días si el paciente es diabético, mayor de 65 años o presenta una recidiva de su ITU. En estos casos se recomienda obtener un urocultivo previo al inicio del tratamiento. La recaída de la ITU causada por el mismo germen, en las dos semanas siguientes a la finalización del tratamiento, puede indicar la existencia de una anomalía urológica subyacente y se debe tratar durante 14 días. La profilaxis antimicrobiana puede ser útil en pacientes con infecciones urinarias frecuentes (TMP/SMX, 80 mg/400 mg o ciprofloxacina 250 mg en una dosis). Un estudio ha demostrado que las mujeres pueden diagnosticar correctamente más del 90% de las infecciones recurrentes y que el autotratamiento fue efectivo en más del 95% de las pacientes, con una tasa similar a la que obtenían los médicos 22 . La cistitis en el hombre es infrecuente, y cuando se presenta debe descartarse una infección de transmisión sexual. Entre los factores de riesgo se incluyen las relaciones geni- toanales y las relaciones sexuales con una pareja que presenta colonización vaginal con uropatógenos. Es aconsejable un cultivo de orina previo al inicio del tratamiento. El tratamiento de elección es TM/SMX o una quinolona de segunda generación durante 7 días. Si hay una buena respuesta al tratamiento y la probabilidad de anomalías urológicas es baja, el paciente no precisa de una revisión urológica posterior. En la pielonefritis el paciente se presenta con fiebre, dolor en flancos y síntomas de tracto urinario inferior. En la orina se observa piuria y bacteriuria y más raramente cilindros leucocitarios. El urocultivo debe practicarse a todos los pacientes y los hemocultivos a los pacientes que requieran ser ingresados o lo estén ya. La causa más frecuente de pielonefritis sigue siendo el E. coli. Los pacientes con enfermedad leve a moderada que son capaces de tolerar la vía oral pueden tratarse en su domicilio. Se recomienda la administración de fluorquinolonas de segunda generación durante 7 días o TM/SX durante 10-14 días si la tasa de resistencia a TM/SX no es muy elevada. Los pacientes que presentan náuseas o vómitos, con enfermedad más grave o las gestantes deben ser tratados con medicación intravenosa. Se pueden utilizar cefalosporinas de tercera generación, fluorquinolonas de segunda generación, amoxicilina/clavulánico y amoxicilina más gentamicina. Esta última combinación es la pauta preferida si se sospecha la existencia de una infección enterocócica en base a la tinción de Gram de la orina o a antecedentes del paciente. La evaluación de la presencia de una anomalía anatómica se debería hacer en pacientes que no responden al tratamiento empírico inicial en las primeras 48 horas. Los métodos diagnósticos más utilizados son la ecografía, la tomografía axial computarizada (TAC) y la urografía intravenosa. La bacteriuria asociada a catéter es una causa frecuente de bacteriemia en pacientes hospitalizados. Las medidas preventivas incluyen técnicas asépticas de inserción del catéter, utilización de un sistema cerrado de drenaje y la retirada del catéter urinario tan pronto como sea posible. Cuando se detecta candiduria es fundamental distinguir infección de colonización. Esta última situación no requiere otro tratamiento que medidas generales como un mejor control de la glucemia y si es posible la retirada del catéter urinario. En pacientes con candiduria sintomática y en pacientes con un alto riesgo para desarrollar candidemia, como son los pacientes inmunodeprimidos, se debería tratar con fluconazol de 100 a 200 mg