key: cord-0039356-qakdpbw0
authors: Catherinot, E.
title: Pneumonies : actualités thérapeutiques et épidémiologiques
date: 2013-11-07
journal: Rev Malad Respir Actual
DOI: 10.1016/s1877-1203(13)70409-9
sha: 2edd9095b554ec92fe56b57a174f8f9c8ba6f308
doc_id: 39356
cord_uid: qakdpbw0

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D ans le monde, la pneumonie demeure la première cause de mortalité par maladie infectieuse, responsable de 3,5 millions de décès en 2008 (6,2 % des décès) (données OMS). Bien que d'autres modalités de la prise en charge thérapeutique aient un impact sur celle-ci, l'administration précoce d'une antibiothérapie adaptée est déterminante pour le pronostic. L'évolution de l'épidémiologie des résistances et des pathogènes rencontrées est donc importante à prendre en compte dans les choix thérapeutiques.

Le congrès de l'ATS a été l'occasion de présenter des travaux récents sur l'épidémiologie des pneumonies communautaires et liées aux soins ainsi que leurs traitements.

Les résultats d'une grande étude prospective multicentrique sur l'étiologie de pneumonies aiguës communautaires (PAC) hospitalisées, menée par le CDC, l'étude EPIC, ont été présentés par Jain (CDC, Atlanta, États-Unis Les étiologies identifiées sont représentées dans la gure 1. Les virus respiratoires étaient les plus fréquemment retrouvés représentant 25 % des isolements (n = 597 ; dont rhinovirus : 206, in uenza : 125, metapneumovirus : 87, VRS : 66, parain uenza : 58, coronavirus : 57). Au sein des bactéries identi ées, S. pneumoniae était comme attendu en tête (n = 115, 4,7 %) suivi de M. pneumoniae, des entérobactéries, de S. aureus et L. pneumophila chez environ 2 %. Cette large étude souligne donc l'importance des virus respiratoires dans l'étiologie des pneumonies communautaires, auparavant sous-estimée en l'absence de techniques de détection disponible. Reste à déterminer s'ils sont surtout la cause d'une surinfection bactérienne non documentée ou si la pneumonie peut être uniquement d'origine virale en dehors d'un contexte d'immunodépression.

Une analyse émanant de cette étude EPIC répond indirectement à cette question [1] . Les auteurs ont corrélé le taux de procalcitonine (pCT) aux étiologies des pneumonies chez 1 866 adultes de l'étude pour lesquels le dosage était disponible. La médiane du taux de pCT était plus faible au cours des pneumonies virales (0,09 ng/ml) qu'au cours des pneumonies bactériennes à pyogène (2,11 ng/ml), ou lorsqu'une bactérie atypique était identi ée (0,20 ng/ml). Les patients n'ayant aucun pathogène identi é (65 %) avaient un taux médian à 0,14 ng/ml. Au total, 59 % des patients avaient un taux de pCT 0,25 ng/ml. En conclusion de ce travail, un faible taux de pCT peut être observé dans une large proportion de patients adultes hospitalisés pour pneumonie. Une étiologie virale de la pneumonie pourrait expliquer ces résultats pour une partie d'entre eux.

Pour terminer, les virus respiratoires non grippaux semblent jouer un rôle important dans le développement des pneumonies. La recherche en thérapeutique anti-infectieuse respiratoire devrait s'intéresser à leur prévention vaccinale et leur traitement.

Il existe un débat sur la fréquence des pathogènes multirésistants et en conséquence l'antibiothérapie optimale des pneumonies liées aux soins (HCAP pour Health care associated pneumonia). Il est probable que la diversité des situations de soins résulte en une diversité de risque de colonisation à des pathogènes résistants.

Smith et al. ont analysé les données microbiologiques des 91 patients hémodialysés inclus dans l'étude EPIC [2] . Il s'agit de la plus large étude chez ce groupe de malades. Ils n'avaient par dé nition (critère d'exclusion de l'étude EPIC) aucun critère associé d'HCAP. Une bactérie était identi ée chez 12 (13 %) patients, un virus chez 18 (20 %), ce qui est comparable au reste de la population de l'étude. Les bactéries identi ées étaient S. aureus : 5 (résistant à la méticilline [SARM] = 3), S. pneumoniae : 3, Streptococcus sp. : 2, entérobactérie : 2. Les 2 entérobactéries identi ées ne produisaient pas de béta-lactamase à spectre étendu (BLSE). Cinquante-sept patients ont reçu une antibiothérapie à large spectre (3 sans couverture d'un SARM), 26 une antibiothérapie de PAC, 9 une antibiothérapie de PAC associée à la couverture d'un SARM. Il n'y avait pas de différence d'évolution entre les 3 groupes. En conclusion, l'antibiothérapie d'une PAC chez le patient hémodialysé sans autre critère d'HCAP devrait couvrir un SARM mais la couverture en première intention d'une entérobactérie BLSE ne semble pas nécessaire.

Jeon et al. ont recherché les critères usuels d'HCAP et les comorbidités associés à l'identi cation d'une bactérie multirésistante (BMR) chez les patients hospitalisés pour pneumonie acquise dans la communauté [3] . Ils avaient exclu les patients immunodéprimés et les pneumonies nosocomiales. Parmi les 1 938 patients admis consécutivement, 1 215 ont été inclus dans l'étude. Une bactérie était identi ée chez 299 (BMR : n = 69). En analyse multivariée, les facteurs de risque signi cativement associés à une pneumonie à BMR étaient l'institutionnalisation (odds ratio = 6,9), une hospitalisation dans les 3 mois précédents (OR = 2,5), une antibiothérapie dans les 30 jours précédents (OR = 2,1), une pathologie respiratoire chronique (OR = 2,1). Ils ne retrouvaient pas d'association signi cative avec l'hémodialyse, les soins de plaie à domicile ou la chimiothérapie récente.

En conclusion, les recommandations concernant l'antibiothérapie des HCAP nécessitent d'être af nées après réévaluation du niveau de risque de BMR en fonction des situations.

Jameson a présenté les résultats d'une étude de phase II comparant la solithromycine (n = 65) à la lévo oxacine (750 mg/j pendant 5 jours, n = 67) [4] équivalence des traitements par macrolide ou uoroquinolone dans le traitement des légionelloses. Les macrolides semblent donc avoir de l'avenir dans le traitement des pneumonies.

E. Catherinot : Formation des délégués AstraZeneca sur le traitement des pneumonies communautaires.

Association Of Pathogens Detected In Community-Acquired Pneumonia (CAP) With Serum Procalcitonin (PCT) Among Adults: Preliminary Results From The CDC Etiology Of Pneumonia In The Community (EPIC) Study

Etiology Of Pneumonia In Hemodialysis Patients: Preliminary Results From The Centers For Disease Control And Prevention Etiology Of Pneumonia In The Community (EPIC) Study

Risk Of Potentially Drug-Resistant Pathogens In Hospitalized Patients Coming From The Community With Pneumonia

Solithromycin, A Novel IV And Oral Fluoroketolide, With Enhanced Antibacterial And Immunomodulatory Activity For CABP

Macrolide antibiotics for cystic brosis

Azithromycin decreases exacerbations in non-cystic brosis bronchiectasis

Azithromycin for prevention of exacerbations of COPD

Azithromycin Is Associated With Increased Cardiac Events But Lower Mortality For Patients Hospitalized With Pneumonia

Differences Between Macrolides And Quinolones Treatment In Legionella Pneumonia Outcomes

Parmi les autres macrolides d'utilisation courante en pathologie respiratoire, l'azithromycine tient un rôle à part du fait de son utilisation de plus en plus fréquente dans les pathologies inflammatoires chroniques des bronches. Il a en effet démontré un béné ce sur le nombre d'exacerbation dans la BPCO, la mucoviscidose, la DDB hors mucoviscidose [5] [6] [7] . Cependant, une augmentation du risque de complications cardiaques a également été soulignée récemment. Il existe une controverse sur l'intérêt de l'utilisation des macrolides dans le traitement des pneumonies. Une diminution de la mortalité a été rapportée dans des études préliminaires et attribuée à leurs propriétés anti-in ammatoires.Mortensen et al. ont réalisé une large étude sur la base de données des vétérans américains. Ils ont inclus 43 301 patients âgés de plus de 65 ans ayant reçu de l'azithromycine en association avec une béta-lactamine versus une uoroquinolone anti pneumococcique ou une association béta-lactamine-uoroquinolone [8] . Les patients étaient âgés de 75 ans en moyenne, dont 98,2 % d'hommes. Il n'y avait pas de différence dans les comorbidités des 2 populations. En utilisant un score de propension incluant 39 facteurs confondants, ils ont observé une faible augmentation du nombre d'événements cardiaques à J90 (odds ratio : 1,04 et 1,05 pour l'insuf sance cardiaque et l'arythmie, respectivement) mais une diminution de la mortalité avec un OR de 0,84 (IC 0,80 à 0,88). En conclusion, cette large étude est en faveur de l'utilisation de l'azithromycine dans le traitement des pneumonies sévères. À ce jour, cette molécule n'a cependant pas l'AMM en France dans le traitement des pneumonies.Le traitement optimal de la légionellose n'a jusqu'à présent pas béné cié d'études de haut niveau de preuve. Herrera et al. ont rapporté les résultats d'une étude longitudinale multicentrique prospective espagnole ayant inclus 1 314 PAC [9] . Une légionellose était identi ée chez 148 (11,2 %) patients d'âge moyen de 62 ans (hommes : 70 %). Cinquantecinq (37,2 %) avaient reçu une monothérapie par macrolide (groupe A), 81 (54,7 %) une uoroquinolone (groupe B). Il n'y avait pas de différence signi cative entre les 2 groupes sur la durée d'hospitalisation (A : 8,33 ± 4,2 jours vs B : 9,15 ± 6,8 ; p = 0,52), la nécessité d'une admission en soins intensifs (A : 5,5 % vs B : 7,4 %, p = 0,58), la ventilation mécanique (A : 3,6 % vs B : 4,9 % ; p = 0,7), la mortalité (A : 5,5 % vs B : 1,2 % ; p = 0,25). Cette étude non randomisée est en faveur d'une