key: cord-0039251-hyifcqvx
authors: Lang, H.; Broelsch, C. E.
title: Lebertransplantation
date: 2006
journal: Pichlmayrs Chirurgische Therapie
DOI: 10.1007/3-540-29184-9_22
sha: 437470fd9cc7d6620334d7ec329584c2e8910daf
doc_id: 39251
cord_uid: hyifcqvx

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H. Lang 

Die orthotope Lebertransplantation hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten zu einem akzeptierten klinischen Behandlungsverfahren für Patienten mit chronischen Lebererkrankungen im Endstadium entwickelt. Darüber hinaus stellt die Lebertransplantation derzeit auch die beste Therapie des akuten Leberversagens und -in ausgewählten Fällen -auch des hepatozellulären Karzinoms auf dem Boden einer Leberzirrhose dar. Da trotz intensiver Forschung und ersten klinischen Anwendungen ein technischer Ersatz der Leberfunktion durch Bio-Reaktoren derzeit nicht in Aussicht steht, wird die Transplantation auch auf absehbare Zeit das Standardverfahren für die meisten Patienten mit terminaler Lebererkrankung bleiben. Eine Alternative zur totalen Hepatektomie und orthotopen Lebertransplantation ist die auxiliäre Lebertransplantation. Ihre Anwendung bleibt jedoch bei akutem Leberversagen wenigen ausgewählten Fällen vorbehalten, in denen die Transplantatfunktion lediglich bis zur Restitutio der patienteneigenen Leber erforderlich ist. Eine auxiliäre Lebertransplantation ist auch bei genetisch bedingten Stoffwechseldefekten denkbar, wenn durch das Transplantat nicht die komplette Leberfunktion, sondern nur ein isolierter Stoffwechsel-oder Enzymdefekt substituiert werden muss.

Die Erfolge auf dem Gebiet der Lebertransplantation wurden durch vielfältige technische Innovationen und einen enormen Wissenszuwachs aller an der experimentellen und klinischen Transplantationsmedizin beteiligten Disziplinen ermöglicht. Neben einer weitgehend standardisierten Operationstechnik trugen Fortschritte der intra-und perioperativen anästhesiologischen und intensivmedizinischen Betreuung der Patienten, neue Möglichkeiten der Organkonservierung sowie in ganz besonderem Maße Verbesserungen auf dem Gebiet der Immunsuppression zur Weiterentwicklung der Lebertransplantation bei. Alle diese Fortschritte finden ihren Niederschlag vor allem in verbesserten kurz-und mittelfristigen Resultaten nach Transplantation. Mit zunehmender Erfahrung treten jedoch klinisch nun die Faktoren in den Vordergrund, die über die Langzeitprognose nach Lebertransplantation entscheiden: die chronische Organabstoßung und vor allem das Rezidiv der Grundkrankheit. Eine Aufgabe der Zukunft wird es sein, geeignete Strategien insbesondere zur Prophylaxe und Therapie von Rezidiven der Grunderkrankung zu entwickeln, um die Notwendigkeit von Retransplantationen zu verringern.

Mit wachsendem Erfolg und immer weiter gefasster Indikationsstellung wird zunehmend die Organverfügbarkeit zum limitierenden Faktor für die Lebertransplantation. Um der Organknappheit zu begegnen, sind eine Ausweitung des Spenderpools und die optimierte Verwendung der vorhandenen Spenderorgane unumgänglich. Hier setzen innovative chirurgische Therapiekonzepte wie die Split-Leber-Transplantation, die Leberlebendspende und -wenngleich quantitativ nahezu bedeutungslos -auch die sequenzielle Lebertransplantation an. Die Organknappheit gebietet es zudem, die verfügbaren Organe vornehmlich den Empfängern zukommen zu lassen, bei denen unter Berücksichtigung des Gesamtzustandes und der Grunderkrankung ein langfristiges Überleben bei guter Lebensqualität zu erwarten ist (Deutsches Transplantationsgesetz 1999) .

samte Leber (diffuser Typ) oder auch nur ein Lappen (lokalisierter Typ) befallen sein kann. Typische Merkmale des Caroli-Syndroms sind Ikterus, Oberbauchschmerzen und rezidivierende Cholangitiden mit oftmals intrahepatischer Cholelithiasis. Ein Übergang in eine sekundär biliäre Zirrhose ist möglich. Weiterhin wird ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Gallengangskarzinoms diskutiert.

Die familiäre Hypercholesterinämie wird autosomal-dominant vererbt. Bei heterozygoten Merkmalsträgern kommt es zu einer Erhöhung des Plasmacholesterins auf etwa das 2-bis 3fache, bei homozygoten Merkmalsträgern auf etwa das 8fache. Die homozygote Variante geht mit einer wesentlich schlechteren Prognose als die heterozygote Verlaufsform einher, bei der es erst in der 3. oder 4. Lebensdekade zum Auftreten klinischer Symptome kommt. Klinisch führend ist dabei die Arteriosklerose mit einem deutlich erhöhten Herzinfarktrisiko.

Die primäre Hyperoxalurie ist eine autosomal-rezessiv vererbte Erkrankung, bei der es durch einen Enzymdefekt in der Leber zu einer Überproduktion von Oxalat kommt. Dies führt zur Nephro-und Urolithiasis mit konsekutiver Niereninsuffizienz. Sekundär treten als Folge der systemischen Oxalose Einlagerungen von Oxalat in Knochen, Gefäßen und im Herzmuskel auf.

Die Hämophilie A basiert auf einem X-chromosomal rezessiv vererbten Stoffwechseldefekt, bei dem der Gerinnungsfaktor VIII vermindert synthetisiert wird. Hierdurch kommt es zu einer gestörten Aktivierung von Faktor X und der weiteren Gerinnungskaskade mit den für die Erkrankung typischen schweren Einblutungen in Gelenken und Muskeln. Der Faktor-VIII-Mangel selbst führt nicht zu Leberzellschädigungen, allerdings werden etwa 10% der an Hämophilie erkrankten Patienten durch die therapeutische Gabe von Erythrozyten-oder Faktor-VIII-Konzentraten mit dem Hepatitis-B-oder -C-Virus infiziert.

Den beiden wichtigsten Glykogenspeicherkrankheiten (Typ I und Typ IV) liegen autosomal-rezessiv bzw. X-chromosomal rezessive Erbgänge zugrunde. Bei der Typ-I-Glykogenose kommt es durch die Glykogenspeicherung zur Hepatomegalie und zu schweren Hypoglykämien, Hyperlipidämien und Laktazidosen. Im Langzeitverlauf können multiple Leberzelladenome und auch hepatozelluläre Karzinome auftreten. Die Glykogenose Typ IV führt bereits nach wenigen Jahren zum zirrhotischen Umbau der Leber.

Bei der autosomal-rezessiv vererbten Tyrosinämie kommt es durch eine Abbaustörung von Tyrosin zu einer Akkumulation von Tyrosinmetaboliten in der Leber. Sowohl die akute als auch die chronische Verlaufsform zeichnen sich durch eine Hepatomegalie mit Aszites und durch eine Einschränkung der Leberfunktion aus. Der weitere Verlauf ist gekennzeichnet durch eine knotige Regeneration der Leber mit erhöhtem Risiko für die Entwicklung eines hepatozelluläres Karzinoms.

Familiäre amyloidotische Polyneuropathie S. Abschn. 22.9,"Sequenzielle orthotope Lebertransplantation, Dominotransplantation".

Der M. Gaucher, eine autosomal-rezessiv vererbte Lipidspeicherkrankheit, führt zu einer vermehrten Speicherung von Glukozerebrosiden in der Leber.Als Folge hiervon kommt es zur Hepatomegalie mit Aszites und Ikterus sowie im Langzeitverlauf zur Ausbildung einer Leberzirrhose.

Die Niemann-Pick-Erkrankung ist eine autosomal-rezessiv vererbte Lipidspeicherkrankheit, die zu einer vermehrten Speicherung von Sphingomyelinen in der Leber führt. Typische Merkmale der Niemann-Pick-Erkrankung sind Hepatomegalie, Ikterus und Muskelschwund.

Bei der erythropoetischen Protoporphyrie liegt eine gestörte Porphyrinsynthese im blutbildenden System vor. Klinisch kann es bei der Porphyrie zu neurologischen und psychiatrischen Veränderungen kommen. Die vermehrte Einlagerung von Protoporphyrin in die Leber kann langfristig zu einer Leberzirrhose führen.

Das akute Leberversagen bezeichnet den Ausfall der Leberfunktion bei Patienten ohne vorbestehende chronische Lebererkrankung. Klinische Parameter des akuten Leberversagens sind die Gerinnungsstörung und der Ikterus sowie die hepatische Enzephalopathie bis hin zum Koma. Anhand des zeitlichen Ablaufes kann das akute Leberversagen in verschiedene Untergruppen unterteilt werden. Definitionsgemäß tritt beim fulminanten Leberversagen die Enzephalopathie innerhalb von sieben Tagen nach Ausfall der Leberfunktion auf. Beim akuten Leberversagen beträgt diese Zeitspanne zwischen 8 und 28 Tagen, beim subakuten oder protrahierten Leberversagen mehr als 4 Wochen.

Mögliche Ursachen für ein akutes Leberversagen sind im Folgenden zusammengestellt, die häufigste Genese in Deutschland sind virale Hepatitiden (insbesondere Hepatitis B) und Medikamentenintoxikationen (vor allem Paracetamol). Seltene Ursachen sind Knollenblätterpilzvergiftungen und akute Verläufe des M. Wilson und des Budd-Chiari-Syndroms. In vielen Fällen bleibt die Ätiologie des Leberversagens unklar.

Hepatitis A, Hepatitis B (mit/ohne Superinfektion mit Hepatitis D), Hepatitis C (extrem selten), Hepatitis E, andere virale Hepatitiden (Herpes-simplex-, Zytomegalie-, Epstein-Barr-, Varizella-Zoster-, Parainfluenza-Viren)

Die Evaluation eines Patienten zur Lebertransplantation erfordert eine Vielzahl an diagnostischen Maßnahmen. Vorrangig vor allen labortechnischen und bildgebenden Verfahren sind eine sorgfältige Erhebung der Anamnese und die klinische Untersuchung (körperlicher Allgemeinzustand) des Patienten, da hierdurch bereits wesentliche Erkenntnisse im Hinblick auf den Erfolg der geplanten Transplantation gewonnen werden können. Die Anzahl der absoluten Kontraindikationen für eine Lebertransplantation ist im Laufe der Zeit zunehmend kleiner geworden. So existieren heutzutage keine fixen Altersbegrenzungen mehr. Auch Patienten über 60 oder 65 Jahre können bei entsprechend gutem körperlichen Allgemeinzustand mit nahezu gleichem Erfolg wie jüngere Patienten einer Lebertransplantation zugeführt werden. Als absolute Kontraindikationen werden gegenwärtig schwere kardiopulmonale Begleiterkrankungen, die manifeste Aids-Erkrankung, das Vorliegen einer floriden Sepsis, ein metastasiertes Grundleiden (Ausnahme: neuroendokrine Lebermetastasen) oder ein extrahepatischer Zweittumor angesehen. Neben den absoluten Kontraindikationen gibt es auch eine Vielzahl relativer Kontraindikationen: diese umfassen alle Diagnosen, die den Erfolg einer Transplantation möglicherweise, aber nicht zwangsläufig in Frage stellen. Hierunter fallen insbesondere Folgezustände der chronischen Lebererkrankung wie schwerste Muskeldystrophie und Osteoporose, ausgeprägte intrapulmonale Shunts oder eine bis ins Mesenterialstromgebiet reichende Pfortaderthrombose. Ein chronisches Nierenversagen und ein hohes Lebensalter sind ebenfalls als relative Kontraindikationen anzusehen. Von ganz entscheidender Bedeutung für den Erfolg einer Transplantation ist die Patientenkooperation. Die gewissenhafte Einnahme der immunsuppressiven Medikamente sowie die Bereitschaft des Patienten zu regelmäßigen klinischen Nachuntersuchungen sind unverzichtbare Voraussetzungen für eine langfristige Transplantatfunktion. Erscheint eine ausreichende "Compliance" nicht gewährleistet, muss von einer Transplantation Abstand genommen werden. Eine wesentlich wichtigere Rolle als der HLA-Typisierung und der Austestung präformierter lymphozytotoxischer Antikörper kommt der Bestimmung der Erythrozytenantigene (ABO-Antigene) bei der Verteilung der Transplantatlebern zu. Zwar ist der Einfluss einer ABO-Inkompatibilität bei der Lebertransplantation viel geringer als beispielsweise bei der Nierentransplantation, aber das Risiko einer Graft-versus-Host-Reaktion ist im Vergleich zur blutgruppenkompatiblen Transplantation doch gesteigert. Zudem werden nach ABO-inkompatiblen Lebertransplantationen vermehrt chronische Gallenwegsveränderungen verzeichnet. Im Rahmen von Notfallsituationen ist es aber möglich und auch vertretbar, blutgruppeninkompatible Organe zu transplantieren. Die Langzeitergebnisse sind hierbei allerdings insbesondere aufgrund von chronischen Abstoßungen schlechter als bei blutgruppenkompatiblen Transplantationen.

Vor der Transplantation durchzuführende Untersuchungen sind im Folgenden noch einmal zusammengefasst. 

Bei der primär biliären Zirrhose kommt den Cholestaseparametern hinsichtlich der Indikationsstellung zur Lebertransplantation eine wesentlich wichtigere Rolle zu als der -bei diesen Patienten oftmals noch guten -Leberfunktion. Daneben sind der körperliche Allgemeinzustand und insbesondere Anzeichen für einen Muskelschwund wichtige Indikatoren für die Dringlichkeit einer Transplantation. Bei der PBC wird ein Bilirubinwert >5 mg% oder höchstens >7mg% als Indikation zur Transplantation angesehen, da bei Erreichen dieses Schwellenwertes ohne Transplantation oftmals eine Lebenserwartung von weniger als 12 Monaten besteht. Bei der primär sklerosierenden Cholangitis muss neben der Beurteilung der Leberfunktion und des klinischen Verlaufs (Ikterus, rezidivierende Cholangitiden) zusätzlich eine sorgfältige Diagnostik im Hinblick auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (CED) vorgenommen werden. Zwar kann nach einer Lebertransplantation durch die dann notwendige immunsuppressive Therapie auch eine Besserung der entzündlichen Aktivität der CED eintreten, in der Regel sollte jedoch eine operative Sanierung der entzündlichen Foci bereits vor einer geplanten Lebertransplantation erfolgen. Ein kolorektales Karzinom muss ausgeschlossen werden. Der Nachweis eines cholangiozellulären Karzinoms in PSC gilt als Kontraindikation, da aufgrund der häufigen und meistens sehr frühzeitigen Tumorrezidive die Prognose als äußerst schlecht einzustufen ist.

Sowohl für die PBC als auch die PSC existieren entsprechende Prognosescores, anhand derer eine Risikoabschätzung für den einzelnen Patienten vorgenommen werden kann. Da den Scores sehr komplexe mathematische Formeln zugrunde liegen, werden sie in der Praxis aber kaum angewendet.

Wie bei allen chronischen Lebererkrankungen mit Leberzirrhose wird die Notwendigkeit einer Lebertransplantation anhand des klinischen Allgemeinbildes und der Leberfunktionsparameter (Child-Klassifikation) ermittelt. Wegen der Organknappheit wurde die Indikation zur Transplantation bei äthyltoxischer Leberzirrhose lange Zeit eher zurückhaltend gestellt. Mit zunehmender Erfahrung konnte jedoch gezeigt werden, dass bei Ausschluss sonstiger durch den Alkohol hervorgerufener Gesundheitsschäden (insbesondere Fehlen einer Kardiomyopathie) die Ergebnisse bei Lebertransplantation wegen äthyltoxischer Zirrhose den Resultaten bei anderen Indikationen zumindest ebenbürtig sind, sodass die äthyltoxische Zirrhose mittlerweile als eine gute und gesicherte Indikation anzusehen ist. Es ist selbstverständlich, dass vor der Lebertransplantation das Rückfallrisiko abgewogen und so weit wie möglich ausgeschlossen werden muss. Dabei erscheint eine glaubwürdig angegebene Alkoholkarenz von zumindest sechs Monaten unbedingt erforderlich. Darüber hinaus muss eine eingehende Überprüfung des sozialen Umfeldes des Transplantationskandidaten sowie eine genaue psychologische Abklärung und ggf. auch eine weitergehende Betreuung erfolgen.

Die Indikation zur Lebertransplantation bei einer Zystenleber ist in erster Linie bei erheblicher Einschränkung der Lebensqualität durch die meist monströs vergrößerte Leber gegeben. Hierunter fallen Völle-und Druckgefühl, Dyspnoe, Übelkeit und Erbrechen so-wie Gewichtsverlust bis hin zu Muskeldystrophie und Mangelernährung. Bei Vorliegen dieser Symptome ist eine baldige Transplantation anzustreben, da die perioperative Morbidität aufgrund des reduzierten Allgemeinzustandes erheblich zunimmt. Das Operationsrisiko ist besonders hoch, wenn aufgrund von Voroperationen (z. B. operative Zystendekompression oder Leberteilresektion) intraabdominelle Verwachsungen vorliegen. Bei Dialysepatienten ist in der Regel eine kombinierte Leber-Nieren-Transplantation notwendig.

Die Therapie des Budd-Chiari-Syndroms richtet sich nach dem klinischen Erscheinungsbild und dem Ausmaß der histologischen Leberveränderungen. Bei Patienten mit ausgeprägter portaler Hypertension, aber noch guter Leberfunktion ist die venöse Dekompression als Therapie der Wahl (TIPSS, portokavaler Shunt, mesokavaler Shunt) anzusehen. Histologisch liegt in diesem Krankheitsstadium meistens eine Stauungsleber vor. Bei deutlicher Einschränkung der Leberfunktion (chronisches BCS mit Fibrose oder Zirrhose) ist eine Shuntoperation wegen der Gefahr des postoperativen Leberversagens nicht mehr indiziert, als therapeutische Option bleibt in diesen Fällen nur die Lebertransplantation.

Bei unilobärem Leberbefall besteht beim Caroli-Syndrom die Therapie der Wahl in der Leberresektion. Eine Lebertransplantation ist lediglich indiziert bei bilateralen, nichtresektablen Gallengangszysten mit rezidivierenden Cholangitiden und ggf. sogar Übertritt in eine sekundär biliäre Zirrhose.

Im Endstadium mit Ausbildung einer Leberzirrhose ist ebenso wie beim akuten M.Wilson mit fulminantem Leberversagen die Indikation zur Lebertransplantation gegeben. Zur Abschätzung des Transplantationszeitpunktes ist ein am King's College entwickelter Prognose-Score hilfreich, in den der Bilirubinwert, die GOT und die Prothrombinzeit eingehen.

Bei der Hämochromatose kann im Endstadium der Erkrankung mit Ausbildung einer Leberzirrhose die Indikation zur Lebertransplantation gegeben sein, wenngleich hierdurch eine Heilung der Grundkrankheit nicht möglich ist. Ein hepatozelluläres Karzinom sollte ausgeschlossen sein bzw. sich noch in einem frühen Stadium befinden. Insgesamt ist die Indikation zur Lebertransplantation aufgrund der hohen Komorbidität sehr zurückhaltend zu stellen.

Entscheidend für die Prognose und den Progress beim Crigler-Najjar-Syndrom ist die Aktivität der Bilirubin-UDP-Glucuronyltransferase. Da die Leber beim Crigler-Najjar-Syndrom nicht krankhaft verändert ist, also nicht entfernt werden muss, und zudem für eine ausreichende Konjugation des Bilirubins auch ein Leberteiltransplantat ausreichend ist, eignet sich zur Behandlung des Crigler-Najjar-Syndroms eine auxiliäre Transplantation. Die Transplantation muss möglichst frühzeitig und vor Auftreten irreversibler neurologischer Schäden erfolgen. α 1 -Antitrypsin-Mangel Bei Anzeichen für eine Leberzirrhose und vor Auftreten irreversibler Lungenschäden sollte die Indikation zur Lebertransplantation gestellt werden. Im fortgeschrittenen Krankheitsstadium ist eine kombinierte Leber-Lungen-Transplantation in Erwägung zu ziehen.

Der dem gestörten Abbau des Cholesterins zugrunde liegende Defekt des LDL-Rezeptors wird durch eine Lebertransplantation nahezu komplett beseitigt. Eine frühzeitige Indikationsstellung zur Lebertransplantation ist wichtig, da der Verlauf der Erkrankung und die Prognose durch die koronare Herzkrankheit bestimmt werden. Ggf. ist eine Lebertransplantation nur in Kombination mit einer Herztransplantation sinnvoll.

Die kombinierte Leber-Nieren-Transplantation stellt z. Z. die beste Therapieform der Oxalose dar, wobei nach bisherigen Erkenntnissen eine frühzeitige Transplantation bei noch kompensierter Niereninsuffizienz anzustreben ist. Denkbar wäre auch eine alleinige Lebertransplantation, bevor es zu einer Schädigung der Nieren gekommen ist. Dies ist allerdings aus verschiedenen Gründen nur sehr schwer umzusetzen, zumal bei vielen Patienten die Erkrankung erst über die dann meistens aber schon irreversible Nierenschädigung diagnostiziert wird. Zudem ist der Progress der Nierenschädigung zeitlich auch nicht abzusehen, sodass eine alleinige Lebertransplantation in gewisser Weise einer prophylaktischen Therapie entspräche. Durch die Lebertransplantation würden die meist jungen Patienten in diesen Fällen nicht nur den Risiken des operativen Eingriffs, sondern insbesondere auch den Risiken der immunsuppressiven Therapie für einen nicht vorhersehbaren Zeitraum ausgesetzt.

Zur Behandlung der Hämophilie A eignet sich -ebenso wie zu der des Crigler-Najjar-Syndroms -eine auxiliäre Lebertransplantation. Allerdings besteht mit der Substitution von Faktor VIII eine effektive symptomatische Therapie der Hämophilie, sodass eine Lebertransplantation meistens erst dann in Betracht gezogen wird, wenn es aufgrund der häufig begleitend vorliegenden Virushepatitiden zu einer Leberzirrhose gekommen ist.

Protein C-und -S-Mangel, Antithrombin III-Mangel S. Abschn."Budd-Chiari-Syndrom".

Sowohl bei der Typ-I-als auch bei der Typ-IV-Glykogenspeicherkrankheit ist bei Auftreten einer Leberzirrhose oder bei massiver Hepatomegalie mit portaler Hypertension und Sekundärfolgen die Indikation zur Lebertransplantation zu prüfen. Eine Indikation zur Lebertransplantation kann zudem bei der Typ-I-Glykogenose auch dann gegeben sein, wenn multiple Leberzelladenome (ggf. aber auch hepatozelluläre Karzinome) vorgefunden werden. In diesen Fällen werden durch die Lebertransplantation nicht nur die Leber-zelladenome entfernt, sondern gleichzeitig der zur malignen Transformation prädisponierende Stoffwechseldefekt beseitigt.

Im Stadium der Leberzirrhose ist die Indikation zur Lebertransplantation gegeben. Aufgrund des hohen Risikos für ein hepatozelluläres Karzinom muss eine sorgfältige Diagnostik erfolgen.

Familiäre amyloidotische Polyneuropathie (FAP) S. Abschn. 22.9,"Sequenzielle Lebertransplantation".

Im Stadium der fortgeschrittenen Leberzirrhose ist bei diesen Krankheitsbildern eine Lebertransplantation in Erwägung zu ziehen, auch wenn durch die Transplantation eine Heilung des metabolischen Defekts in keinem Fall zu erreichen ist. Aus diesem Grunde ist die Indikation zur Lebertransplantation auch sehr zurückhaltend zu stellen, zumal es durch die Einlagerung von Sphingomyelinen, Glukozerebrosiden und Protoporphyrinen auch in der transplantierten Leber zu Schädigungen kommt.

Die Indikationsstellung zur Lebertransplantation beim akuten Leberversagen muss unter Berücksichtigung der Ätiologie des Leberausfalls erfolgen. 

Aufgrund der bisher in der Literatur vorliegenden Daten mit sehr hohen Rezidivraten bei insgesamt schlechter Prognose ist eine Lebertransplantation beim cholangiozellulären Karzinom (CCC) nicht gerechtfertigt. Selbst durch eine Ausdehnung der Radikalität im Sinne einer multiviszeralen Oberbauchexenteration erscheint eine Verbesserung der Überlebensraten beim CCC nicht erreichbar zu sein.

Die Resektion des Gallengangs (Hepatikusgabelresektion) -in der Regel kombiniert mit einer Leberteilresektion -stellt die Therapie der Wahl für das proximale extrahepatische Gallengangskarzinom (Klatskin-Tumor) dar. Die Ergebnisse der Lebertransplantation für diese Tumorentität liegen deutlich unter den Resultaten der Leberresektion, sodass eine Transplantation nur in Ausnahmefällen in Betracht gezogen werden sollte.

Von den insgesamt sehr seltenen mesenchymalen Lebertumoren liegen lediglich für das epitheloide Hämangioendotheliom Daten vor, die eine Lebertransplantation bei Vorliegen eines nichtresektablen, jedoch auf die Leber beschränkten Befundes gerechtfertigt erscheinen lassen.

Primär irresektable Hepatoblastome oder auf die Leber beschränkte, operativ nicht entfernbare Tumorrezidive können eine Indikation zur Lebertransplantation darstellen. Aufgrund der sehr guten Ergebnisse der systemischen Chemotherapie bei Hepatoblastomen sollte eine Lebertransplantation unbedingt in ein multimodales Therapiekonzept eingebunden werden.

Metastasierte Tumorleiden sind generell als Kontraindikation für eine Lebertransplantation anzusehen. Bei irresektablen neuroendokrinen Lebermetastasen kann jedoch eine Lebertransplantation in Erwägung gezogen werden, wenn der Patient unter einer ausgeprägten, durch den Tumor hervorgerufenen und anderweitig therapierefraktären hormonellen Symptomatik leidet. Zuvor sollten aber sämtliche therapeutische Optionen einschließlich Chemoembolisation und palliativer Leberresektion zur Reduktion der Tumormasse ausgeschöpft worden sein. 

Die Indikation zur Lebertransplantation ist beim Befall der Leber mit Echinococcus multilocularis sehr zurückhaltend zu stellen. Aufgrund der guten medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten, insbesondere auch bei nur palliativ reseziertem Leberbefall, und der relativ großen Rezidivgefahr unter Immunsuppression ist eine Indikation heutzutage allerhöchstens bei symptomatischen Patienten in Erwägung zu ziehen, bei denen durch die totale Hepatektomie auch eine vollständige Entfernung aller parasitärer Läsionen erreicht wird.

Bei der Indikation zur kombinierten Leber-und Nierentransplantation muss zwischen chronischer und akuter Niereninsuffizienz unterschieden werden. Das akute Nierenversagen oder die Niereninsuffizienz im Rahmen eines hepatorenalen Syndroms bei Leberversagen ist nach einer erfolgreichen Lebertransplantation bzw. nach Restitutio der Leberfunktion potentiell reversibel, bedarf also keiner Nierentransplantation. Demgegenüber stellt beim chronischen Nierenversagen die Transplantation die Therapie der Wahl dar. Typische Krankheitsbilder, bei denen eine Indikation zur kombinierten Leber-und Nierentransplantation gegeben sein kann, sind die polyzystische Leber-und Nierenerkrankung sowie die Oxalose. Nicht selten findet sich bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz auch eine virale Hepatitis und eine Leberzirrhose. Bei terminaler Insuffizienz beider Organe stellt auch hier die kombinierte Leber-und Nierentransplantation die Therapie der Wahl dar, wobei aufgrund der Größe des zu erwartenden Eingriffs und der häufig vorliegenden multiplen Begleiterkrankungen ein möglichst früher Transplantationszeitpunkt gewählt werden sollte. Im Gegensatz zur alleinigen Nierentransplantation ist eine kombinierte Leber-Nierentransplantation auch bei HLA-Inkompatibilität und positivem Crossmatch möglich. Allerdings sollte die Transplantation von Leber und Niere blutgruppenkompatibel erfolgen.

Operative Therapie allgemein

Trotz mancher Neuerungen auf dem Gebiet der Lebertransplantation stellt die orthotope Transplantation einer kompletten Spenderleber nach wie vor die Standardtherapie des chronischen und auch des akuten Leberversagens dar. Hierfür ist grundsätzlich die Entfernung der gesamten patienteneigenen Leber erforderlich. Die Hepatektomie kann mit oder ohne Erhalt der retrohepatischen V. cava erfolgen. Beide Verfahren besitzen spezifische Vor-und Nachteile. In der Regel ist demjenigen Verfahren der Vorzug zu geben, mit dem die jeweils meiste Erfahrung vorliegt. Eine Hepatektomie unter Erhalt der retrohepatischen V. cava ist allerdings immer dann notwendig, wenn das zu transplantierende Organ nicht über eine geeignete V. cava verfügt. Dies ist in aller Regel nur bei Teillebertransplantaten (Split-Leber-Transplantation oder Living-related-Transplantation) der Fall, da hierbei die retrohepatische V. cava nur einer Leberhälfte zugeteilt werden kann bzw. die Spenderoperation schon ohne Resektion der V. cava erfolgen muss. Bei der Hepatektomie unter Erhalt der retrohepatischen V. cava -die nachfolgende Transplantation wird dann in der sog. "Piggy-back-Technik" vorgenommen -wird auf eine Auslösung der V. cava aus dem Retroperitoneum verzichtet und statt dessen die Leber von der V. cava abpräpariert. Dieser Operationsschritt, der eine subtile Blutstillung und die Versorgung sämtlicher nach dorsal in die V. cava einmündender Lebervenen mittels Durchstechungligaturen erfordert, ist zeitlich aufwändiger als die Hepatektomie in der Standardtechnik. Zudem kann es bei sehr schlechter Gerinnungssituation und ausgeprägter Leberzirrhose zu vermehrten Blutungen aus der Leber führen. Die Gefahr von Blutungen aus retroperitonealen Kollateralen ist bei diesem Vorgehen allerdings deutlich reduziert. Der Vorteil des Cavaerhaltes liegt in einer verbesserten hämodynamischen Situation des Patienten, da der venöse Rückstrom aus den unteren Extremitäten und aus den Nierenvenen kontinuierlich gewährleistet ist. Zur weiteren hämodynamischen Stabilisierung kann zudem die Anlage eines temporären portokavalen Shunts durch End-zu-Seit-Anastomose zwischen V. portae und V. cava sinnvoll sein.

Bei Lebertransplantationen wegen eines Malignoms sollte im Rahmen der Hepatektomie grundsätzlich eine Lymphadenektomie im Leberhilus und entlang der A. hepatica communis bis zum Truncus coeliacus durchgeführt werden. In seltenen Fällen können aus Radikalitätsgründen auch ausgedehnte Operationserweiterungen erforderlich sein (z. B. Hepatektomie kombiniert mit einer Whipple-Operation bei fortgeschrittenem Klatskin-Tumor, simultane Resektion eines intraabdominellen Primärtumors bei Lebertransplantationen wegen neuroendokriner Metastasen).

Eine Notfallhepatektomie (z. B. wegen Kreislaufinstabilität bei akutem Leberversagen oder initialer Nichtfunktion) muss immer mit Erhalt bzw. mit Rekonstruktion der retrohepatischen V. cava erfolgen, da die Anlage eines End-zu-Seit portakavalen Shunts (interner Shunt) obligat ist. In extremen Ausnahmefällen (z. B. fulminantes Leberversagen bei BCS mit Cavathrombose) muss die retrohepatische V. cava mitentfernt und dann für die notwendige Anlage des portokavalen Shunts ein Gefäßinterponat verwendet werden.

Bei der kombinierten Leber-und Nierentransplantation wird immer zuerst die Transplantation der Leber vorgenommen und nach Verschluss des Abdomens über einen zweiten (inguinalen) Zugang die Niere in die rechte oder linke Fossa iliaca transplantiert. Bei Platzmangel (z. B. Transplantation bei polyzystischer Leber-und Nierenerkrankung) kann eine simultane einseitige Nephrektomie erforderlich werden. Aufgrund der langen Operationsdauer und der großen retroperitonealen Wundfläche sowie der notwendigen Immunsuppression treten nach diesen Eingriffen gehäuft infektiöse Komplikationen auf. Ein zweizeitiges Vorgehen mit primärer Nephrektomie vor geplanter Leber-Nieren-Transplantation ist wegen des hohen Operationsrisikos nicht generell zu empfehlen und nur im Einzelfall sinnvoll.

Bei der Operationsvorbereitung muss zwischen der elektiven Lebertransplantation und der Notfalloperation (z. B. Lebertransplantation beim akuten Leberversagen oder bei initialer Nichtfunktion) unterschieden werden. Die präoperative Vorbereitung für eine elektive Transplantation dient dem Ausschluss bzw. dem Erkennen akut aufgetretener Kontraindikationen. Die Vorbereitung muss mögliche Infektionen (insbesondere pulmonale Infekte oder spontane bakterielle Peritonitiden) oder nach Möglichkeit auch eine neu aufgetretene Pfortaderthrombose erfassen. Neben anamnestischen Angaben und der klinischen Untersuchung sind bildgebende Verfahren (Röntgenuntersuchung des Thorax; ggf. Sonographie des Abdomen) und Laboruntersuchungen (Blutbild, C-reaktives Protein, ggf. Procalcitonin) unverzichtbar. Bei Patienten mit einer viralen Hepatitis ist auf die aktuelle Virusserologie zu achten. Die Vorbereitung eines Patienten, der in einer Notfallsituation einer Lebertransplantation zugeführt wird, erfolgt nach den Richtlinien der Behandlung des akuten Leberversagens. Je nach Schweregrad der Leberinsuffizienz kann die intensivmedizinische Vorbereitung spezielle therapeutische Gesichtspunkte des Leberversagens erfordern. Neben Maßnahmen zur Sicherung vitaler Funktionen (Beatmung, Blutdruckstabilisierung, Hämofiltration oder Dialyse, Korrektur des Wasser-und Elektrolythaushaltes) kommt dem Monitoring und der Behandlung des Hirndruckes besondere Bedeutung zu. Bei unklarer neurologischer Situation sollte eine CT des Schädels kurz vor der Transplantation erfolgen. Die Korrektur schwerer Gerinnungsstörungen mittels gezielter Substitution ist unerlässlich. Aufgetretene gastrointestinale Blutungen sollten nach Möglichkeit endoskopisch behandelt werden, nur in Ausnahmefällen wird beim akuten Leberversagen eine Ballontamponade beispielsweise mittels Sengstaken-Blakemore-Sonde zur Anwendung kommen.

Da Patienten mit akutem Leberversagen besonders infektionsgefährdet sind, muss der Infektionsprophylaxe und der Behandlung bereits eingetretener Infektionen größte Bedeutung beigemessen werden.

Spezielle operationstechnische Gesichtspunkte

Während der Präparation sollte das Transplantat grundsätzlich von Konservierungslösung umspült und auf Eis gelagert sein, wobei jedoch direkter Kontakt des Lebergewebes mit Eis zu vermeiden ist. Zum Anspülen der Lebergefäße und des Gallenganges sollte ebenfalls Konservierungslösung verwendet werden, welche nicht durch Fettpartikel verunreinigt sein darf. Bei der Präparation der retrohepatischen/intrahepatischen V. cava ist die Untersuchung auf mögliche Gefäßdefekte (Einmündung der Nebennieren-und der Zwerchfellvenen) besonders wichtig, da Blutungen in diesem Bereich später unter Um- 

Bei dieser Operationstechnik wird die retrohepatische V. cava sukzessive von kaudal nach kranial von der Leber abpräpariert, wobei die nach dorsal von der Leber in die V. cava einmündende Lebervenen sorgfältig durchstochen werden sollten. Falls die Exposition der retrohepatischen V. cava aufgrund z. B. extremer Lebergröße Schwierigkeiten bereitet, ist es empfehlenswert, zunächst den Leberhilus komplett abzusetzen und einen portokavalen Shunt (End-zu-Seit) anzulegen. Hiernach ist die Leber mobiler und kann besser seitlich rotiert werden, was den Zugang zur retrohepatischen V. cava deutlich erleichtert (Abb. 22.1).

Ein einliegender TIPSS stellt keinerlei operationstechnische Probleme dar. Vielmehr sind die Operationsbedingungen bei liegendem TIPSS aufgrund der Druckentlastung im Mesenterialstromgebiet günstig, was insbesondere in einer deutlich niedrigeren Blutungsneigung zum Ausdruck kommt. Das operative Vorgehen bei präexistentem, chirurgisch angelegtem portosystemischen Shunt hängt von der Art des Shunts und der Größe des Shuntvolumens bzw. des noch vorhandenen Pfortaderflusses ab. Während operativ angelegte portokavale Shunts selbstverständlich immer aufgelöst werden müssen, kann ein distaler splenorenaler Shunt bei kleinem Shuntvolumen in den meisten Fällen belassen werden. Shunts sollten aber immer dann beseitigt oder zumindest verkleinert werden, wenn der portal-venöse Fluss der Transplantatleber beeinträchtigt ist. Dies geschieht entweder auf chirurgischem Wege bei der Transplantation selbst oder, wenn sich erst im postoperativen Verlauf nach Transplantation eine portal-venöse Minderperfusion der Leber zeigt, auch durch eine radiologische Intervention. Bei einem gut funktionierendem portokavalem Shunt kann es nach Auflösen des Shunts zu einer erheblichen Stauung im Mesenterialstromgebiet kommen. Es ist daher empfehlenswert, einen präexistenten portokavalen Shunt im Rahmen einer Transplantation erst relativ spät aufzulösen (ggf. sogar erst nach Naht der oberen Cavaanastomose) oder -bei frühzeitiger Auflösung -möglichst einen porto-femoro-axillären Bypass zu verwenden. 

Auch bei der Standardhepatektomie (mit Resektion der V. cava) ist die Notwendigkeit für einen porto-femoro-axillären Bypass zur hämodynamischen Stabilisierung während der anhepatischen Phase nicht grundsätzlich gegeben. Vielfach ist es bereits ausreichend, durch Volumen-und Katecholamingabe den verminderten venösen Rückstrom während des Crossclampings von V. cava und Pfortader zu kompensieren. Für Patienten, bei denen größere Volumenschwankungen vermieden werden sollten (z. B. Patienten mit Hirndrucksymptomatik bei akutem Leberversagen) erscheint jedoch nach wie vor die Anlage eines venovenösen Bypass angebracht. Auch bei einer sehr schwierigen Hepatektomie mit großer Blutungsneigung und ausgeprägter portaler Hypertension ist eine frühzeitige Shuntanlage zur Dekompression des Mesenterialstromgebietes sinnvoll. Der venovenöse Bypass trägt nicht nur zur hämodynamischen Stabilisierung bei, sondern senkt auch den Druck in der infrahepatischen V. cava während der anhepatischen Phase ganz erheblich, wodurch eine venöse Stauung in den Nierenvenen vermieden wird. Dies wirkt sich günstig auf die Nierenfunktionn aus.

Die Anastomosen werden typischerweise in folgender Reihenfolge angelegt, 1 suprahepatische V. cava, 2 infrahepatische V. cava, 3 Pfortader, 4 A. hepatica und 5 Gallengang, Abweichungen sind jedoch möglich (Abb. 22.2).

Die erste Anastomose betrifft immer die suprahepatische V. cava. An letzter Stelle steht der Wiederanschluss des Gallenganges. Die Reihenfolge der anderen Anastomosen richtet sich dann nach der Lokalisation der Anastomosen, nach der vorliegenden Leberanatomie sowie nach dem Zeitpunkt der Reperfusion (zunächst nur portal-venöse Reperfusion oder simultane arterielle und portal-venöse Perfusion). Meist wird als nächstes die infrahepatische Cavaanastomose angelegt. Im Falle einer simultanen arteriellen und portalvenösen Reperfusion (optimale Situation) kann danach je nach Lagebeziehung zwischen A. hepatica und Pfortader sowohl mit der arteriellen als auch mit der portalen Anastomose begonnen werden. Wird eine aortale Anastomose benötigt, so ist es zweckmäßig, diese nach der oberen Cavaanastomose und noch vor Anfertigen der infrahepatischen V. cava Anastomose anzulegen, da in diesem Fall eine optimale Exposition der Aorta zu erzielen ist.

Die beiden kavalen Anastomosen werden jeweils als End-zu-End-Anastomosen angelegt, wobei für die suprahepatische V. cava Anastomose bevorzugt Prolene der Stärke 3/0 und für die infrahepatische Anastomose Prolene der Stärke 4/0, häufiger noch 5/0 ver-wendet werden. Die Naht der Hinterwand der suprahepatischen V. cava-Anastomose muss sehr sorgfältig angelegt werden, da spätere Korrekturen schwierig und oftmals nur unter Kompression und Traumatisierung der Leber möglich sind. Idealerweise werden sowohl die spender-als auch die empfängerseitige V. cava doppelt gestochen (innen -außen, außen -innen), um eine Eversion der Gefäßenden und Festigkeit der Anastomose zu erreichen. Die Vorderwand der unteren V. cava-Anastomose wird üblicherweise mit einem Katheter oder dünnen Schlauch vorübergehend offengehalten, um nach der Reperfusion über diese Öffnung flushen zu können. Die Vorderwand wird erst nach Freigabe dieser Anastomose geknotet.

Bei der Naht der Pfortaderanastomose ist unbedingt auf eine exakte Kongruenz der Gefäßrichtungen und eine einwandfreie Lage der Anastomose zu achten. Infolge der leberfernen Präparation beim Spender und der hilusnahen Dissektion beim Empfänger sind die beiden Vv. portae in aller Regel viel zu lang und müssen entsprechend nachgekürzt werden.

Die Pfortaderanastomose wird üblicherweise mit einem Prolenefaden der Stärke 6/0 fortlaufend angelegt. Bei der Naht ist auf eine enge Stichführung und eine exakte Ausspannung der Gefäßbreite zu achten. Um Einengungen der Anastomose vorzubeugen, wird zudem die Vorderwand erst nach Öffnen der auf dem empfängerseitigen Pfortaderschenkel Die Positionierung der arteriellen Anastomose richtet sich sowohl nach den anatomischen Gegebenheiten der Spenderleber als auch nach evtl. vorhandenen pathologischen Veränderungen (wie etwa Abgangsstenose des Truncus coeliacus) auf der Empfängerseite. Bei normaler Anatomie der Spenderleber und unauffälligen empfängerseitigen Gefäßen wird im eigenen Vorgehen die Aufteilungsstelle der A. hepatica communis/A. gastroduodenalis bevorzugt für die Anastomose gewählt. Üblicherweise werden sowohl die empfänger-als auch die spenderseitige Aufteilungsstelle seitlich aufgeschnitten und die beiden Gefäße mittels "Branch-patch-Technik" anastomosiert. Die Stärke des Nahtmaterials richtet sich dabei nach der Größe der Leberarterien, in der Regel werden Prolenefäden 6/0 oder 7/0 verwendet. Die Anastomose kann zirkulär fortlaufend genäht werden. Bei sehr kleinen Gefäßen kann es jedoch günstig sein, zumindest die Vorderwand mit Einzelknopfnähten anzulegen. Bei einer akzessorischen linken Leberarterie aus der A. gastrica sinistra muss spenderseitig in der Regel der Truncus coeliacus oder sogar ein Aortenpatch für die Anastomose verwendet werden. Um eine Überlänge mit Abknicken der Leberarterien zu vermeiden, ist es meistens notwendig, die Anastomose entsprechend weit proximal, also ebenfalls auf den Truncus coeliacus oder die Aorta zu lokalisieren. Bei einer zusätzlichen rechten A. hepatica aus der A. mesenterica superior bieten sich mehrere Möglichkeiten an: Liegt auch beim Empfänger eine rechte A. hepatica aus der A. mesenterica superior vor, so können beide Gefäße End-zu-End anastomosiert werden. Die A. hepatica communis/propria kann dann in typischer Weise anastomosiert werden. Alternativ kann eine akzessorische rechte Leberarterie auch gesondert auf die A. hepatica propria (in der Regel End-zu-End) anastomosiert und die A. hepatica communis des Spenders dann etwas weiter proximal, z. B. auf den Truncus coeliacus gesetzt werden. Eine weitere Möglichkeit eröffnet sich, indem man bereits während der Back-table-Präparation der Spenderleber die akzessorische rechte Leberarterie End-zu-End auf die A. gastroduodenalis näht. Bei der Implantation ist dann lediglich eine Anastomose anzufertigen.

Besteht trotz einwandfreier arterieller Anastomosen und guten hämodynamischen Verhältnisssen ein schlechter arterieller Fluss, so kann versucht werden, durch Verschluss der A. lienalis eine Verbesserung der Leberdurchblutung zu erreichen. Bei portaler Hypertension sind keine negativen Auswirkungen auf die Milzdurchblutung zu erwarten.

Die intraoperative Farbdopplersonographie und die direkte Flussmessung im Leberhilus mittels elektromagnetischer Sonden sind sehr hilfreich bei der Beurteilung der Transplantatdurchblutung. Hierdurch können Beeinträchtigungen der arteriellen oder portalvenösen Durchblutung unmittelbar erkannt und eventuell notwendige Korrekturen an den Anstomosen ohne jede Zeitverzögerung vorgenommen werden.

Die Rekonstruktion der Gallenwege erfolgt in aller Regel als direkte Naht zwischen beiden Gallengängen, wobei eine End-zu-End-Anastomose nur dann angelegt werden sollte, wenn beide Gallengangsstümpfe ein mindestens normal weites Lumen besitzen und einwandfrei durchblutet sind. Anderenfalls ist der Seit-zu-Seit-Anastomose der Vorzug zu geben. Die Naht kann dabei als Allschichtnaht fortlaufend (PDS 6/0) erfolgen, bei sehr kleinen Lumina können auch Einzelknopfnähte sinnvoll sein.

Erfolgt die Anastomose mittels biliodigestiver Anastomose, so ist auf sehr exakte Nähte (Mitfassen auch der Mukosa der Jejunumschlinge) zu achten. Die nach Y-Roux ausgeschaltete Jejunumschlinge ist dabei retrokolisch und weit rechts lateral im Bereich der rechten Kolonflexur hochzuführen, um einen bogenförmigen und stets knickfreien suprakolischen Verlauf zu ermöglichen. Da nach unserer Erfahrung das Risiko für Komplikationen (Insuffizienz, Nachblutung) an der Fußpunktanastomose bei immunsupprimierten Patienten erhöht ist, wird im eigenen Vorgehen diese Anastomose nicht fortlaufend mit einem monofilen Faden, sondern mit Vicryl-Fäden 4/0 in Einzelknopftechnik angelegt, da hierbei eine bessere Durchblutung der zu anastomosierenden Darmabschnitte gegeben ist.

Die Frage, in welcher Reihenfolge die Leberarterie und Pfortader zur Reperfusion freigegeben werden sollen, ist noch nicht abschließend geklärt. Eine simultane Freigabe des arteriellen und portal-venösen Blutstroms scheint mit einem geringeren Reperfusionsschaden einherzugehen. Andererseits ist insbesondere bei Verzicht auf einen portofemoro-axillären Bypass eine nur kurze Klemmzeit der Pfortader anzustreben, weshalb im eigenen Vorgehen bevorzugt eine sequenzielle Reperfusion (Naht der arteriellen Anastomose nach Freigabe der Pfortaderdurchblutung) bevorzugt wird. Ob durch Flushen der Leber mit Humanalbuminlösung oder sonstigen antioxidativen Substanzen eine bessere Protektion des Reperfusionsschadens als durch Ausspülen der Leber mit portal-venösem Blut erreicht werden kann, ist unklar. In jedem Fall ist es aber empfehlenswert, die ersten 300 bis 500 ml Blut nach Reperfusion über die V. cava inferior zu verwerfen (bzw. dem Cell-Saver zuzuführen), um die systemischen kardiozirkulatorischen Auswirkungen der Reperfusion zu reduzieren. Ebenso ist es ratsam, zunächst die infrahepatische Cavaanastomose freizugeben und erst danach den Blutfluss nach kranial zu öffnen, um auch damit einen nur langsamen Abstrom des kaliumreichen Reperfusionsblutes ins Herz zu bewirken.

Wird die Transplantation in Standardtechnik und ohne veno-venösen Bypass vorgenommen, so kann es vorteilhaft sein, die Vena Cava bereits nach Fertigstellen der oberen und unteren Vena Cava Anastomose und noch vor der Anastomosierung von Pfortader und Leberarterie freizugeben (sog. cavale Reperfusion). Hierdurch wird die Klemmzeit für die untere Hohlvene erheblich verkürzt, was sich positiv auf die Hämodynamik und die Nierenperfusion auswirkt. Ob sich die cavale Reperfusion, bei der die Leber zunächst nur retrograd mit sauerstoffarmem Blut versorgt wird, nachteilig auf den zu erwartenden Reperfusionsschaden auswirkt, ist bislang nicht abschließend geklärt.

Sollte es nach Reperfusion zu Kammerflimmern oder zu einem Herzstillstand kommen (durch Einschwemmen von kaliumreicher Konservierungslösung bzw. Reperfusionsblut), so ist meistens eine erfolgreiche Reanimation durch Eröffnen des Zwerchfells und offene Herzmassage möglich.

Nach Reperfusion ist die Entnahme einer intraoperativen Biopsie ("Nullbiopsie"), die im Hinblick auf die Differentialdiagnose einer initialen Nicht-oder Dysfunktion bei schwerem Reperfusionsschaden hilfreich sein kann, sinnvoll.

Eine ausreichende Drainage des Bauchraumes (mindestens zwei Drainagen rechts subphrenisch und am Leberhilus) für den Abfluss von Wundsekret ist selbstverständlich.

Der Verschluss der Bauchdecke muss unter allen Umständen spannungsfrei vorgenommen werden, um eine Beeinträchtigung der Leberdurchblutung durch Kompression zu vermeiden.

Die Implantation einer Leber in der Piggy-back-Technik unterscheidet sich von der Standardtechnik nur durch die Naht der kavalen Anastomose. Da die Hepatektomie unter Erhalt der V. cava erfolgt, ist für die Implantation nur eine kavale Anastomose erforderlich. Diese erfolgt üblicherweise als End/Seit-zu-Seit-Anastomose zwischen der nach kaudal längs erweiterten V. cava des Spenders und dem ebenfalls nach kaudal erweiterten Ostium der mittleren und linken (und ggf. auch rechten) Lebervene. Der infrahepatische Anteil der spenderseitigen V. cava wird bei dieser Implantationstechnik blind verschlossen (Abb. 22.3 bis 22.6). 

Bei sehr schwierigen Gallengangsanastomosen (z. B. biliodigestive Anastomose mit mehreren kleinen Gallenwegen zweiter oder dritter Ordnung) wird im eigenen Vorgehen ggf. eine endoluminäre Schienung für etwa drei Wochen vorgenommen. So kann einer Verlegung der Anastomosen durch Schwellung der Schleimhautränder vorgebeugt werden. Auch können kleine Insuffizienzen über den liegenden Drainagen ausheilen. Einen Schutz vor Schrumpfung der Anastomosen wird man dagegen auch durch längerfristige Schienung kaum erreichen.

Die Schienungsdrains werden als "verlorene Drainagen" (keine transhepatische Ausleitung der Drainagen) aus der für die biliodigestiven Anastomose verwendeten Jejunumschlinge ausgeleitet.

Aufgrund der portalen Hypertension mit Splenomegalie und konsekutiver Thrombozytopenie sowie der bei Patienten mit Leberzirrhose meistens deutlich eingeschränkten Gerinnungsfunktion kann es intraoperativ insbesondere im Rahmen der Hepatektomie zu erheblichen Blutungskomplikationen kommen. Neben einer sorgfältigen Blutstillung kann auch die frühzeitige Anlage eines porto-femoro-axillären Bypasses zur Druckentlastung im Mesenterialstromgebiet wesentlich zur Reduzierung der Blutungsproblematik beitragen. Nach Reperfusion kommt es bei sehr guten Spenderorganen mit sofortiger Funktionsaufnahme vielfach zu einer raschen Verbesserung der Blutgerinnung und zum Sistieren diffuser Blutungen. Besonders bei schlechten oder marginalen Spenderorganen tritt allerdings nicht selten nach Reperfusion eine Hyperfibrinolyse auf, die zu einer erheblichen Blutungsneigung führen kann. Die Gabe des Proteaseninhibitors Aprotinin (100.000 IE/h), am besten unterstützt durch eine Analyse der Hyperfibrinolyse mittels Thrombelastogramm, kann zu einer deutlichen Verbesserung der Gerinnungssituation führen. Besondere Aufmerksamkeit sollte der Korrektur von Hyponatriämien gelten: Wegen der Gefahr einer pontinen oder extrapontinen Myelinolyse dürfen Hyponatriämien nur sehr langsam ausgeglichen werden (s. Abschn. 22.6.10). Ausgeprägte Hyponatriämien <120 mmol/l sollten über einen Zeitraum von zwei bis drei Tagen kompensiert werden.

Die Substitution von Gerinnungsfaktoren setzt eine vorherige genaue Bestimmung der Gerinnungssituation voraus. Verlässlichster Wert ist die Konzentration des Gerinnungsfaktors V. Wenn keine Blutungsneigung vorliegt, ist selbst bei Faktor-V-Werten von nur 25% eine Substitution von Gerinnungsfaktoren (Gabe von Fresh Frozen Plasma) nicht indiziert.

Durch eine zu großzügige Substitution der Gerinnungsfaktoren wird eine Beurteilung der Eigensynthese der transplantierten Leber erschwert bzw. unmöglich gemacht. Antithrombin III sollte engmaschig kontrolliert und bei Werten <60-70% substituiert werden. Dies trifft insbesondere für Patienten mit einem erhöhten Thromboserisiko (z. B. bei Budd-Chiari-Syndrom) zu. Die Substitution von Thrombozyten ist ohne Anzeichen einer Blutung erst bei Werten unter 20.000/µl angezeigt, während bei Blutungssituationen bereits bei Werten unter 50.000/µl großzügig die Gabe von Thrombozytenkonzentraten erwogen werden sollte.

Der Energiebedarf nach Lebertransplantation liegt während der ersten ein bis zwei postoperativen Wochen bei etwa 30 bis 35 kcal/kg KG/Tag. Die Zufuhr an Nichteiweißenergie sollte etwa das 1,3fache des Grundumsatzes, das Verhältnis von Glukose zu Fett etwa 60:40 bzw. 50:50 betragen. Im Rahmen des Postaggressionsstoffwechsels kann frühpostoperativ eine Störung des Glukosestoffwechsels mit Insulinresistenz vorliegen. Dann sollte die Glukosezufuhr reduziert werden, da eine Steigerung der Insulingaben zu keiner Verbesserung des Glukosestoffwechsels führt. Wegen der geringeren Beeinflussung des RES nach Lebertransplantation scheinen Emulsionen aus MCT/LCT-Fetten gegenüber reinen LCT-Emulsionen vorteilhaft zu sein. Für den Eiweißstoffwechsel ist die Gabe von Standard-Aminosäurenlösungen ausreichend, die zusätzliche Anreicherung mit verzweigtkettigen Aminosäuren scheint nicht erforderlich. Frühpostoperativ besteht nahezu immer eine negative Stickstoffbilanz. Dennoch sollte die Eiweißzufuhr nicht über 1,0 bis 1,5 g Eiweiß/ kgKG/Tag betragen, da sonst eine Steigerung des Proteinumsatzes mit Erhöhung der Harnstoffproduktion auftreten kann. Grundsätzlich ist der enteralen Ernährung der Vorzug vor der parenteralen Ernährung zu geben. Sie sollte so früh wie möglich nach der Transplantation beginnen. Hierzu ist es günstig, bereits intraoperativ eine nasogastrale Ernährungssonde oder eine Feinnadelkatheterjejunostomie zu legen.

Eine Ulcusprophylaxe ist nach Lebertransplantation immer erforderlich. In der Regel ist die Gabe eines H2-Rezeptorantagonisten oder Sucralfat ausreichend. Alternativ kann auch ein Protonenpumpeninhibitor zum Einsatz kommen.

In den ersten postoperativen Stunden sollten die Laborwerte engmaschig kontrolliert werden, so z. B. alle acht Stunden Leberwerte, Gerinnungskontrollen, Elektrolyte etc. Die Kontrolle des Hämoglobinwertes sollte engmaschiger und in Abhängigkeit des klinischen Verlaufes erfolgen.

Routinemäßig werden zweimal pro Woche Wundabstriche vorgenommen, ebenso bakteriologische Untersuchungen des Trachealsekrets und des Urins. Weiterhin ist die Bestimmung des Candida-Titers (Ag/Ak) und virologischer Marker (VZV, CMV, EBV, HSV) sinnvoll. Bei klinischem Verdacht sind weitere Bestimmungen selbstverständlich.

In der Regel ist eine perioperative Antibiotikatherapie von 24 Stunden ausreichend, in Ausnahmefällen (z. B. bei Zustand nach spontaner bakterieller Peritonitis oder Zustand nach Cholangitis bei primär sklerosierender Cholangitis) kann eine längerfristige Gabe sinnvoll sein. Die selektive Darmdekontamination (Colistinsulfat 100 mg; Gentamycin 80 mg, Amphothericin B 6,6 g sowie nichtgallegängiges Antibiotikum) gehört zum Standard und sollte für 2 bis 3 Wochen postoperativ durchgeführt werden.

Zur Prophylaxe oropharyngealer Candidainfektionen sollte die orale Applikation von Amphomoronal ab dem ersten postoperativen Tag 4-mal täglich für 4 bis 6 Wochen durchgeführt werden.

Eine generelle Prophylaxe gegen virale Infekte ist nicht möglich und nicht sinnvoll. Lediglich gegen Zytomegalie-Viren sollte bei der Risikokonstellation IgG-CMV-positiver Spender und IgG-CMV-negativer Empfänger eine Prophylaxe mit Ganciclovir vorgenommen werden.

Bei der Gabe der immunsuppressiven Therapie nach Organtransplantation ist zu unterscheiden zwischen der kontinuierlich erforderlichen Basistherapie und der zur Behandlung manifester akuter Abstoßungen notwendigen hochdosierten Stoßtherapie. Die Basistherapie wiederum setzt sich zusammen aus der unmittelbar nach oder während oder ggf. auch schon vor der Transplantation eingeleiteten Induktionstherapie und der auch langfristig erforderlichen Erhaltungstherapie. Letztere kann aufgrund einer im Langzeitverlauf nach Organtransplantation meist nachlassenden Intensität der Abstoßungsprozesse oftmals deutlich reduziert werden. Die immunsuppressiven Behandlungsmöglichkeiten haben sich in den letzten Jahren stetig weiterentwickelt. Dieser dynamische Prozess beruht zum einen auf der Entwicklung und klinischen Einführung neuer immunsuppressiv wirkender Substanzen, zum anderen auf einem effektiveren Einsatz der bereits bewährten Wirkstoffe. Hierbei kommt der gezielten Therapiesteuerung mittels Blutspiegelmessung und der Anwendung der Substanzen in Kombinationstherapien eine besondere Bedeutung zu. Da durch die immunsuppressive Therapie der Abstoßungsprozess zwar in aller Regel wirkungsvoll unterdrückt, aber nicht langfristig ausgeschaltet werden kann, muss nach heutigem Kenntnisstand die Immunsuppression während der gesamten Überlebenszeit eines Transplantats aufrechterhalten werden. Inwieweit durch Toleranzentwicklung der Abstoßungsprozess soweit zu unterdrücken ist, dass im Langzeitverlauf die immunsuppressive Therapie vollständig abgesetzt werden kann, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht absehbar.

Die beiden in der Transplantationsmedizin wichtigsten Immunsuppressiva, Cyclosporin A und Tacrolimus, besitzen einen nahezu identischen Wirkungsmechanismus. Beide hemmen die Interleukin-2-Synthese, wobei durch Beeinflussung des Calcineurin-Calmodulin-Komplexes in die Transkriptionskontrolle des Interleukin-2-Gens und einiger weiterer Zytokine eingegriffen wird. Sowohl Cyclosporin als auch Tacrolimus führen zu keiner Beeinträchtigung der unspezifischen Infektabwehr wie beispielsweise der Phagozytenfunktion. Die immunsuppressive Wirkung von Tacrolimus ist im Vergleich zu Cyclosporin A erheblich stärker bei allerdings nicht wesentlich größerer therapeutischer Breite. Die Rate an akuten Abstoßungen ist unter einer Basisimmunsuppression mit Tacrolimus deutlich niedriger, das Transplantatüberleben jedoch nahezu gleich.

Über viele Jahre hinweg war das 6-Mercaptopurinderivat Azathioprin Hauptbestandteil immunsuppressiver Therapieprotokolle. Als antiproliferativ wirkende Substanz besitzt Azathioprin eine Reihe von Nebenwirkungen (Myelotoxizität mit Leukopenie, Störung der Phagozytenfunktion), die zu schweren Störungen der unspezifischen Abwehr führen können. In den letzten Jahren ist daher Azathioprin mehr und mehr durch Mycophenolatmofetil verdrängt worden. Dieses besitzt im Gegensatz zu Azathioprin eine bessere Selektivität für T-und B-Lymphozyten (durch selektive Hemmung der Inosin-Monophosphat-Dehydrogenase) und damit eine deutlich geringere Knochenmarkstoxizität.

Kortikosteroide sind seit langem Bestandteil der meisten immunsuppressiven Protokolle. Ihr antiinflammotorischer Effekt beruht auf der Hemmung der Phospholipase A. Darüber hinaus hemmen Kortikosteroide in immunkompetenten Zellen die Bildung von Interleukin-1, Interleukin-2, Interleukin-6 und einigen anderen Zytokinen sowie von Antikörpern und Entzündungsmediatoren. Da zudem die Expression von Adhäsionsmolekülen in dendritischen Zellen und Makrophagen beeinträchtigt wird, beeinflussen Kortikosteroide auch die Interaktion zwischen T-Zellen und antigenpräsentierenden Zellen.

Durch Antikörper gegen lymphozytenspezifische Antigene kann kurzfristig eine sehr starke Immunsuppression erreicht werden. Die Wirkung sog. antilymphozytärer Immunglobuline (ALG) beeinträchtigt alle Lymphozytenpopulationen. Eine ausgeprägte Lymphozytopenie mit Einschränkung der unspezifischen Abwehrmechanismen kann hieraus resultieren. Da zudem viele Patienten relativ rasch Antikörper gegen die artfremden polyklonalen Immunglobuline bilden, ist die immunsuppressive Wirkung von ALG meistens nur über einen kurzen Zeitraum ausgeprägt. Eine wesentliche Verbesserung der immunsuppressiven Therapie mit antilymphozytären Antikörpern wird durch monoklonale Antikörper erreicht. Das dabei erdenkliche Spektrum der Verwendungsmöglichkeiten reicht von der selektiven Hemmung von T-Zell-Subpopulationen über die Blockierung einzelner Rezeptoren bis hin zur kompletten Blockade aller T-Zellen.

Klinisch findet bisher der monoklonale Antikörper OKT3 Anwendung, der gegen einen Bestandteil des Antigenrezeptor-Komplexes auf T-Zellen gerichtet ist. Hauptindikationsgebiet für die Gabe von OKT3 ist die Therapie steroidresistenter akuter Abstoßungen.

Sirolimus (Rapamycin) ist ebenso wie Tacrolimus ein Makrolid, das intrazellulär mit dem gleichen Bindungsprotein wie Tacrolimus assoziiert ist. Die dabei auftretende Wirkung unterscheidet sich jedoch deutlich von der des Tacrolimus. Rapamycin hemmt die intrazelluläre Transduktion des Proliferationssignals, das durch die Bindung von Interleukin an seinen Rezeptor ausgelöst wird. Vorteilhaft ist, dass zwischen Sirolimus einerseits und Cyclosporin bzw. auch Tacrolimus andererseits ein ausgeprägter Synergismus besteht, der eine Reduzierung der Cyclosporin-und auch der Tacrolimus-Dosis ermöglichen kann.

Im Rahmen der Immunantwort wird der Interleukin-2-Rezeptor insbesondere von Lymphozyten vermehrt ausgebildet. Antikörper gegen dieses Epitop setzen die Fähigkeit der Lymphozyten, eine Abstoßungsreaktion auszulösen, herab. Dabei treten nach Gabe eines polyklonalen spezifischen Antikörpers gegen den Interleukin-2-Rezeptor weniger Nebenwirkungen auf als nach Gabe eines den Abstoßungsprozess weniger unterdrückenden unspezifischen Antikörpers (z. B. Antithymozyten-Globulin). Gegenwärtig wird in multizentrischen Studien die Wirksamkeit monoklonaler Antikörper in der Induktionstherapie nach Lebertransplantation untersucht. Erste Ergebnisse lassen eine niedrigere Rate an akuten Abstoßungen erwarten.

Für die immunsuppressive Therapie nach Lebertransplantation gibt es keine festen Regeln. Allerdings werden heutzutage ausnahmslos Kombinationsprotokolle zur Basisimmunsuppression verwendet. Hierbei werden in aller Regel Substanzen mit unterschiedlichem Wirkungsmechanismus und verschiedenem Nebenwirkungsprofil eingesetzt. Ziel der Kombinationstherapie ist es, durch einen additiven oder synergistischen Effekt der Medikamente eine gesteigerte Immunsuppression bei gleichzeitig reduzierten Nebenwirkungen zu erzielen. Eine im klinischen Alltag häufig gebrauchte Therapie ist die Gabe eines Inhibitors der Zytokinsynthese (Cyclosporin A oder Tacrolimus) kombiniert mit der eines Antimetaboliten (Azathioprin oder -bevorzugt -Mycophenolatmofetil) und einem Kortikosteroid. Diese Kombination kann darüber hinaus noch mit einem Interleukin-2-Rezeptor-Antagonisten oder (eher selten) mit Antilymphozyten-Globulinen ergänzt werden.

Grundlage auch der Kombinationstherapie ist die Therapiesteuerung anhand der Blutspiegel von Cyclosporin A und Tacrolimus. Gegenwärtig werden hierzu meistens noch die Talspiegel bestimmt, es scheint jedoch sicher, dass die Spiegelbestimmung zu einem anderen Zeitpunkt (z. B. zwei Stunden nach Medikamenteneinnahme) eine bessere Korrelation mit der AUC ("area under the curve") besitzt und dann auch eine bessere Therapiesteuerung ermöglicht.

Langfristig ist immer eine Reduktion der immunsuppressiven Therapie anzustreben, um die Nebenwirkungen soweit wie möglich zu vermindern. Bei Tumorerkrankungen wird zudem eine durch die Immunsuppression bedingte Beschleunigung des Tumorwachstums und der Rezidivhäufigkeit diskutiert. Gleiches gilt für die seltenen Fälle der Lebertransplantation wegen Echinococcus multilocularis.

Stets muss die immunsuppressive Therapie an den klinischen Verlauf und die individuelle Situation angepasst werden. So erscheint es beispielsweise vorteilhaft, bei Patienten mit Hepatitis B oder C die Steroidmedikation möglichst niedrig zu halten oder frühzeitig ganz auszusetzen, da damit eine geringere Virusreplikation zu erwarten ist.

Bei manifesten Infektionen sind die immunsuppressiven Medikamente zu reduzieren, um die für den Patienten im Vergleich zur Abstoßung bedrohlichere Infektion vorrangig behandeln zu können. Bei schwersten Infektionen oder septischen Verläufen muss die immunsuppressive Therapie vollständig ausgesetzt werden. Im Falle der irreversiblen Organabstoßung bleibt dann nach erfolgreicher Behandlung der Infektion immer noch die Retransplantation als Therapieoption.

Neben dem erweiterten kardiopulmonalen Monitoring ist insbesondere in der Frühphase nach Lebertransplantation eine unverzügliche und unter Umständen auch invasive Diagnostik bei unklaren abdominellen und thorakalen Veränderungen unverzichtbar. Der großzügige Einsatz der oberen und auch unteren Intestinoskopie zur Abklärung und Therapie von Blutverlusten ist dabei ebenso selbstverständlich wie die Möglichkeit der Bronchoskopie und bronchoalveolären Lavage bei Verdacht auf Atelektasen oder infektiöse Verlegung der Bronchien. Eine routinemäßige Bronchoskopie sollte unseres Erachtens wegen der häufig sehr vulnerablen Tracheal-und Bronchusschleimhaut und der oft reduzierten Gerinnungsfunktionen allerdings nicht erfolgen. Dagegen ist die regelmäßige farbdopplersonographische Untersuchung des Abdomens unerlässlich zur Erkennung von Hämatomen, Abszessen und Nekrosearealen in der Leber sowie vor allem zur Diagnose von vaskulären Komplikationen.

Insbesondere in der Frühphase nach Lebertransplantation sollte mindestens zweimal täglich eine Kontrolle der Leberdurchblutung erfolgen und besonders die arterielle Perfusion überprüft werden. Nur so können arterielle Thrombosen bereits vor dem Auftreten biochemischer Veränderungen erkannt und dann auch rechtzeitig operativ behandelt werden. Wünschenswert ist eine erste farbdopplersonographische Untersuchung noch im Operationssaal, um durch den Verschluss des Abdomens hervorgerufene vaskuläre Probleme sofort zu erkennen. Eine weitere Kontrolle der Leberperfusion sollte unmittelbar nach Eintreffen des Patienten auf der Intensivtherapiestation erfolgen, um direkt postoperativ einen Ausgangsbefund über die Durchblutung der Leber zu erhalten. Die Sonographie ist zweifelsfrei untersucherabhhängig, sie gibt aber eindeutige Angaben über vorhandene Flüsse, veränderte Flussverhältnisse und über Gefäßthrombosen. Bei eindeutiger Befundänderung innerhalb der ersten postoperativen Woche sollte eine sofortige Laparotomie den Befund klären. Eine Angiographie ist nur noch selten nötig.

Spezielle postoperative Gesichtspunkte

Trotz verbesserter operativer Techniken und einer immer weiter verfeinerten Gerinnungsdiagnostik stellt die Nachblutung eine der häufigsten frühpostoperativen Komplikationen nach Lebertransplantation dar. Grundsätzlich gilt, dass bei immunsupprimierten Patienten die Indikation zur Relaparotomie frühzeitig und sehr weit gestellt werden sollte, um spätere Komplikationen durch infizierte Koagel oder Hämatome zu vermeiden.

Lediglich in der frühpostoperativen Phase bei noch nicht optimierter Gerinnungssituation und evtl. noch vorhandener Hypothermie kann -sofern hämodynamisch stabile Kreislaufverhältnisse vorliegen -bei ausreichender Drainage des Bauchraumes zunächst eine Stabilisierung der Gerinnungsparameter und Normalisierung der Körpertemperatur abgewartet werden, da hierunter ggf. diffuse Blutungen spontan sistieren. Keinesfalls sollten jedoch nachgewiesene größere Hämatome in situ belassen werden.

Klinisch stellt sich die initiale Nichtfunktion wie ein akutes Leberversagen (hepatorenales Syndrom, Gerinnungsstörungen, Kreislaufinstabilität) dar. Laborchemisch sind eine fehlende Synthese von Gerinnungsfaktoren und eine fehlende Galleproduktion (keine oder helle Galle in der T-Drainage) wertvolle Indikatoren. Durch engmaschige Laborkontrollen kann die initiale Nichtfunktion von einer primär schlechten, jedoch potentiell sich erholenden Leberfunktion (Dysfunktion bzw. "poor function") abgegrenzt werden. Bei gegebener Kreislaufstabilität und fehlenden Hirndruckzeichen kann bei der "poor function" zunächst unter optimaler intensivmedizinischer Therapie ("best supportive care") von einer Retransplantation abgesehen und der Spontanverlauf abgewartet werden, während bei initialer Nichtfunktion unbedingt eine frühzeitige Retransplantation erfolgen muss. Differentialdiagnostisch muss bei Verdacht auf eine initiale Nichtfunktion/Dysfunktion eine Leberarterienthrombose ausgeschlossen werden, da in diesen Fällen innerhalb einiger Stunden eine operative Revaskularisation erfolgreich sein kann (s. Abschn. 22.6.3). Bei einer toxischen Reaktion mit Kreislaufinstabilität und pulmonaler Funktionsverschlechterung kann in günstigen Fällen durch eine Notfallhepatektomie (Entfernung der nekrotischen Leber) eine Stabilisierung der kardiopulmonalen Parameter erreicht werden. Eine erfolgreiche Retransplantation ist dann noch innerhalb eines Zeitraumes von etwa 48 Stunden möglich, wenngleich es nach anhepatischen Phasen über 24 Stunden gehäuft zu septischen Komplikationen kommt.

Die schwerwiegendste vaskuläre Komplikation nach Lebertransplantation ist die arterielle Thrombose. Dieser liegen meist operativ-technische Fehler (Überlänge der Arterie,Verletzung der Intima, primär stenotische Anastomose) zugrunde, seltener können aber auch Gerinnungsstörungen zu einer Thrombosierung führen.

Klinisch imponiert die arterielle Thrombose in der Frühphase nach Lebertransplantation wie eine initiale Nichtfunktion der Transplantatleber. Da eine Thrombektomie und Neuanlage der Anastomose nur innerhalb weniger Stunden nach Arterienverschluss erfolgversprechend ist, müssen regelmäßig in den ersten Tagen nach Transplantation sowie bei jedem begründeten Verdacht auf eine Durchblutungsstörung dopplersonographische Kontrollen vorgenommen werden. Bei zu spät erkannter arterieller Thrombose bleibt in der Frühphase nach Transplantation nur die unverzügliche Retransplantation. Im Langzeitverlauf nach Lebertransplantation kann ein Arterienverschluss auch mit einer weniger ausgeprägten klinischen Symptomatik einhergehen und sich lediglich in erhöhten Cholestaseparametern als Ausdruck der Gallengangsischämie äußern. Rezidivierende Cholangitiden und intrahepatische Abszedierungen sind dann typisch für die arterielle Durchblutungsstörung. Therapeutisch sind Interventionen an den Gallenwegen (Dilatation, Stenteinlage, Abszessdrainage) und nicht selten auch eine elektive Retransplantation erforderlich.

Besteht trotz einwandfreier Anastomosenverhältnisse eine arterielle Minderperfusion der Transplantatleber, so muss auch an die Möglichkeit eines Stealphänomens über die A. lienalis gedacht werden. Bei angiographischem Verdacht kann eine Embolisation der Milzarterie hilfreich sein, eine erneute Operation sollte nach Möglichkeit vermieden werden.

Das klinische Erscheinungsbild einer arteriellen Stenose kann sehr variabel sein. Vielfach finden sich lediglich erhöhte Cholestaseparameter aufgrund der arteriellen Minderdurchblutung der Gallenwege. Unter günstigen Voraussetzungen kann die Diagnose einer arteriellen Stenose dopplersonographisch gestellt werden, in der Regel ist jedoch eine radiologische Darstellung zur genauen Beurteilung der Stenose und zur Therapieplanung notwendig. Bei guter Zugänglichkeit der Stenose sollte zunächst eine Dilatation angestrebt werden. Ist diese nicht erfolgreich, bleiben operative Maßnahmen wie Neuanlage der Anastomose oder Anlage eines arteriellen Bypasses zur Überbrückung der Stenose. Hierfür wird im eigenen Vorgehen bevorzugt die V. saphena als autologes Interponat verwendet.

Durchblutungsstörungen der Pfortader und der V. cava sind im Vergleich zu arteriellen Komplikationen ungleich seltener. In der Frühphase nach Transplantation liegen diesen vaskulären Problemen in aller Regel operativ-technische Fehler zugrunde. Im Langzeitverlauf nach Transplantation sind sie oftmals mit einem Rezidiv der Grunderkrankung assoziiert und müssen Anlass zu weitergehender Diagnostik geben.

Eine frühpostoperativ aufgetretene Pfortaderthrombose geht meistens mit einer deutlichen Verschlechterung der Transplantatfunktion einher. Weiterhin kann es zu hämodynamischer Instabilität, massiver Aszitesbildung und gastrointestinalen Blutungen kommen. Die Diagnose einer Pfortaderthrombose wird mittels Farbdopplersonographie gestellt, ggf. können ein Angio-CT oder Angio-MRT zusätzliche Informationen über das Ausmaß der Thrombosierung liefern. Bei guter Transplantatfunktion kann eine operative Revision erfolgversprechend sein. Liegt eine schlechte Transplantatfunktion oder bereits ein beginnendes Leberversagen vor, bleibt nur die unverzügliche Retransplantation.

Im Langzeitverlauf sind Thrombosen der Pfortader weniger symptomatisch und haben meistens kaum Auswirkung auf die Transplantatfunktion. Gelegentlich findet sich eine ausgeprägte Aszitesbildung. Eine operative Therapie ist meistens wenig sinnvoll. Bei Beteiligung des Mesenterialstromgebietes ist auch eine Retransplantation nicht mehr möglich. Die therapeutischen Ziele richten sich dann auf die symptomatische Behandlung der portalen Hypertension.

Häufiger als im arteriellen System ist ein Stealphänomen im Pfortaderstromgebiet über präexistente portokavale/portosystemische Shunts zu finden (z. B. spontane splenorenale Shunts). Je nach Ausprägung können diese Shunts nahezu das gesamte Blut aus dem Mesenterialstromgebiet an der Leber vorbeiführen und ursächlich für eine schlechte Leberfunktion sein. Sofern ein Shuntverschluss notwendig ist, sollte dies interventionell erfolgen. In seltenen Ausnahmefällen bleibt nur der operative Verschluss.

Eine ausgeprägte Stenose oder ein kompletter Verschluss der suprahepatischen V. cava ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation. Bei Verlegung des Lebervenenausflusses kann sie zum Transplantatversagen führen, in weniger ausgeprägten Fällen zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion, zu Aszitesbildung und zu einer Einflussstauung der unteren Extremitäten. Begünstigt wird diese Komplikation durch eine zu lange suprahepatische V. cava oder eine primär stenotische V. cava-Anastomose. Selten kann auch ein Rezidiv eines Budd-Chiari-Syndroms für die Verlegung der V. cava verantwortlich sein. Die Dringlichkeit der Therapie richtet sich nach der klinischen Symptomatik. Eine operative Korrektur der Anastomosenstenose ist technisch schwierig und riskant, mehr Erfolg versprechend ist die interventionelle Einlage eines Stents in die V. cava. Beim Transplantatversagen bleibt die Retransplantation die einzige Option.

Stenosen oder ein kompletter Verschluss der infrahepatischen/retrohepatischen V. cava sind weniger gefährlich, da sie die Transplantatfunktion nicht oder nur wenig beeinträchtigen. Die Verlegung dieses Cavaabschnittes führt in erster Linie zu einer Verschlech-terung der Nierenfunktion und zu einer unteren Einflussstauung. Die Therapie besteht in der Ballondilatation, Stentimplantation oder auch der Resektion und End-zu-End-Rekonstruktion.

In Tabelle 

Galleleckagen sind typische Komplikationen in der frühpostoperativen Phase. Neben operationstechnischen Fehlern sind Galleleckagen auch häufig in arteriellen Perfusionsstörungen begründet. Kleine Galleleckagen können spontan sistieren. Ansonsten ist eine frühzeitige operative Revision zur Neuanlage der Gallengangsanastomose erforderlich (ggf. Nachresektion des minderperfundierten oder sogar nekrotischen Gallengangs, ggf. Anlage einer biliodigestiven Anastomose). Selten reicht die Minderperfusion bzw. die Nekrose des Gallenganges bis weit nach intrahepatisch, sodass eine Wiederherstellung der Gallengangsanastomose nicht möglich ist und die einzige Therapie in der Retransplantation besteht. Stenosen im Bereich der Gallengangsanastomose sind eher den Spätkomplikationen nach Lebertransplantation zuzurechnen, wenngleich auch ihnen häufig eine arterielle Perfusionsstörung (z. B. Stenose der arteriellen Anastomose) zugrunde liegt. Die Therapie der Gallenwegsstenose besteht in erster Linie in der endoskopischen Dilatation, operative Revisionen sind nur selten erforderlich. Bei nachgewiesener arterieller Durchblutungsstörung sollte diese möglichst (Dilatation oder operative Korrektur) ebenfalls behoben werden.

Rezidivierende Cholangitiden nach Lebertransplantation haben ihre Ursache ebenfalls häufig in einer Stenose der Gallengangsanastomose oder in einer Obstruktion der intrahepatischen Gallenwege durch Sludge oder Gallengangscast. Pathogenetisch sind meistens Durchblutungsstörungen ("ischemic-type biliary lesion", ITBL) oder immunologi- 

Pathologischen Leberwerten in der Früh-oder auch Spätphase nach Lebertransplantation können eine Vielzahl an vaskulären oder immunologischen Ursachen zugrunde liegen. Stets muss an eine Verschlechterung der Leberdurchblutung gedacht werden. Ein entsprechendes diagnostisches Procedere (Dopplersonographie,Angiographie oder Magnetresonanz-Angiographie) gibt dabei nicht nur Aufschluss über pathologische Veränderungen, sondern lässt vielfach auch bereits Rückschlüsse zu auf die Möglichkeiten der Korrektur (operative Rekonstruktion, Dilatation etc.). Neben einem kompletten Verschluss von Arterie oder Pfortader sind nicht selten lediglich periphere Gefäßäste betroffen, was sich in segmentalen oder fokalen Durchblutungsstörungen äußert.Vielfach lässt sich mittels Angio-CT der Perfusionsausfall bzw. die segmentale Lebernekrose nachweisen. Eine Therapie ist bei fokalen Durchblutungsstörungen nicht notwendig und auch nicht möglich, es sei denn, infizierte nekrotische Areale bedürften einer Drainage. Pathologische Laborwerte können auch durch Stenosen oder Sludge in den Gallenwegen hervorgerufen werden, aber auch bei unauffälligen Gallenwegen sind nicht selten bakterielle Cholangitiden (insbesondere bei einer biliodigestiven Anastomose) für erhöhte Cholestaseparameter oder Transaminasen verantwortlich. Therapeutisch muss bei allen mechanischen Obstruktionen eine Revision der Gallenwege (operativ oder endoskopisch interventionell) erwogen werden. Bei der bakteriellen Gallengangsentzündung ohne mechanische Ursache ist vielfach die Gabe eines Antibiotikums sowie Ursodesoxycholsäure ausreichend. Eine lokale oder systemische Infektion kann ebenfalls Ursache für pathologische Leberwerte sein. Insbesondere nach Lebertransplantation wegen einer posthepatitischen Leberzirrhose ist immer auch an ein Rezidiv der Hepatitis (insbesondere bei Hepatitis C) im Transplantat zu denken. Klinisch und auch histologisch ist die Hepatitis-C-Reinfektion allerdings nur schwer von einer akuten Abstoßung zu unterscheiden. Eine Differenzierung kann unter Umständen mittels Transplantataspirationszytologie gelingen. Bei erhöhten Leberwerten sollte stets eine Kontrolle der Blutspiegel der Immunsuppressiva erfolgen und ggf. die Dosierung vermindert oder erhöht werden. Eine der häufigsten Ursachen pathologischer Leberwerte nach Transplantation ist die akute Abstoßung.

Akute Abstoßung Akute Abstoßungsreaktionen treten auch trotz stetiger Verbesserungen der immunsuppressiven Therapie häufig nach Lebertransplantation auf (Inzidenz etwa 10 bis 30%). Hyperakute Abstoßungen sind dagegen außerordentlich selten. Das klinische Erscheinungsbild einer akuten Abstoßung kann sehr variabel sein: Gelegentlich finden sich lediglich ein Temperaturanstieg oder eine Schwellung der Leber als unspezifische Hinweise. Je nach Schweregrad der Abstoßung kann die Leberfunktion unterschiedlich stark beeinträchtigt sein. Nur selten führt eine schwere akute Abstoßungsreaktion zum Transplantatverlust mit allen klinischen Anzeichen eines akuten Leberversagens. Meistens sind die Abstoßungsreaktionen, insbesondere bei früher Diagnose und Therapie, mit nur geringen Leberfunktionseinschränkungen verbunden und nahezu komplett reversibel. Klinisch ist der Rückgang der Galleproduktion oder der Wechsel der Gallenfarbe (helle, entfärbte Galle) höchst verdächtig für eine Abstoßung, laborchemisch lassen sich oft ein Anstieg der Serum-Transaminasen und des Bilirubins sowie ein Rückgang der Lebersyntheseparameter (Faktor II und V, AT III) nachweisen.

Der Goldstandard für den Nachweis einer akuten Abstoßungsreaktion bleibt die Leberbiopsie mit histologischer Diagnosesicherung. Bei erheblicher Blutungsneigung ist ein Verzicht auf eine Leberbiopsie ratsam bzw. ist die Durchführung sogar kontraindiziert. In diesen Fällen kann eine Feinnadelaspirationszytologie (transkutane Aspirationszytologie, TAC) von Vorteil sein, da sie auch bei sehr schlechter Gerinnungssituation nahezu gefahrlos vorgenommen werden kann.

Die bisherigen Erfahrungen mit der farbkodierten Duplexsonographie lassen keine Zusammenhänge zwischen einer Abstoßungsreaktion und Veränderungen der Leberdurchblutung erkennen. Insbesondere besteht kein direkter Zusammenhang zwischen dem arteriellen Durchblutungsmuster (gemessen anhand des Resistive-Index) und akuten Abstoßungsreaktionen, wie dies -wenn auch nur mit Einschränkungen -für die Nierentransplantation der Fall ist. Auch das Flussmuster in den Lebervenen mit Dämpfung des typischen triphasischen Flusses bis hin zum monophasischen Fluss als Zeichen einer generellen Organschwellung lässt keine Rückschlüsse auf eine Rejektion zu.

Nach histologischer Sicherung einer akuten Abstoßung sollte möglichst rasch therapiert werden. In aller Regel ist eine Steroidtherapie mit 3 bis 5 Gaben von 500 mg Methylprednisolon ausreichend. In besonders schweren Fällen kann nach erneuter bioptischer Diagnosesicherung eine Umstellung der Basisimmunsuppression von Cyclosporin A auf Tacrolimus erfolgreich sein oder, wenn auch sehr selten, eine Therapie mit monoklonalen Antikörpern notwendig werden.

Die chronische Abstoßung zeichnet sich durch einen zunehmenden Gallengangsverlust ("vanishing bile duct syndrome") sowie eine obliterative Arteriopathie aus. Die Arteriopathie ist charakterisiert durch eine Schaumzelltransformation der Intima und Media, weiterhin können eine perizentrale Leberzellschwellung, eine Venulosklerose und sinusoidale Schaumzellansammlung nachweisbar sein. In der Spätphase finden sich auch Leberzellnekrosen.

Die Diagnose der chronischen duktopenischen Abstoßung wird in der Regel histologisch durch Nachweis der Gallengangsrarefizierung, ggf. mit Cholestase und Leberzellnekrosen gestellt. Klinisch ist die chronische Abstoßung durch eine Verschlechterung der Leberfunktion mit Anstieg der Cholestaseparameter gekennzeichnet. Differentialdiagnostisch müssen neben einer HCV-Reinfektion vor allem chronische Perfusionsstörungen der Leber abgegrenzt werden. Die Therapie der Wahl besteht in der elektiven Retransplantation.

Nebenwirkungen der immunsuppressiven Medikamente zählen zu den häufigsten Komplikationen nach Lebertransplantation. Grundsätzlich sollte die immunsuppressive Therapie so niedrig wie möglich dosiert und engmaschige Kontrollen der Blutspiegel vorgenommen werden. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Nephrotoxizität (Verschlechterung der glomerulären Filtrationsrate) und Neurotoxizität (Parästhesien, Kopfschmerzen, Tremor), arterielle Hypertonie sowie metabolische Störungen (Diabetes mellitus, Hyperlipidämie). Bei Gabe von Azathioprin muss stets auch an dessen Knochenmarkstoxizität gedacht werden. Im Langzeitverlauf ist auch auf Nebenwirkungen der Steroidmedikation mit Ausbildung eines Cushing-Syndroms zu achten. Differentialdiagnostische Schwierigkeiten können durch die potentielle Hepatotoxizität der Immunsuppressiva (insbesondere bei Cyclosporin, Tacrolimus und Azathioprin) erwachsen.

Beim Auftreten von Nebenwirkungen der Immunsuppressiva müssen stets auch mögliche Interaktionen dieser Substanzen mit anderen Medikamenten bedacht werden.

Die wichtigsten Nebenwirkungen der gebräuchlichsten Immunsuppressiva sind in Tabelle 22.3 zusammengefasst (s. auch Kap. 21, Nierentransplantation).

Nierenfunktionstörungen finden sich sehr oft nach Lebertransplantation. Bei Leberzirrhotikern mit langem Krankheitsverlauf sowie bei Patienten mit akutem Leberversagen sind Nierenfunktionsstörungen im Sinne eines hepatorenalen Syndroms besonders oft anzutreffen. Häufigste Ursachen für ein Nierenversagen oder eine Nierenfunktionsstörung nach Lebertransplantation sind hypotensive Phasen mit sekundären Tubulusschäden, der Einsatz nephrotoxischer Substanzen (Cyclosporin A, Tacrolimus, Amphotericin B, Aminoglykoside etc.) und Vasopressoren sowie eine schlechte Transplantatfunktion mit konsekutivem hepatorenalem Syndrom. Eine starke Erhöhung des venösen Druckes in der infrahepatischen V. cava während der anhepatischen Phase (z. B. bei Cross-clamping der IVC ohne venovenösen Bypass oder durch subtotales/totales Abklemmen der V. cava bei Implantation in der Piggy-back-Technik) kann aufgrund der Stase in den Nierenvenen ebenfalls zu Nierenfunktionsstörungen führen. Die Therapie des akuten Nierenversagens nach Lebertransplantation entspricht der üblichen Nierenersatztherapie, wobei aus hämodynamischen Gründen der kontinuierlichen venovenösen Hämofiltration der Vorzug gegeben werden sollte. Bei guter Transplantatfunktion bzw. nach Ausschalten der Ursache des Nierenversagens (z. B. Reduktion der immunsuppressiven Medikamente, Absetzen toxischer Substanzen, kardiozirkulatorische Stabilisierung) ist das Nierenversagen nahezu immer reversibel.

Neurologische Probleme treten sehr häufig nach Lebertransplantation auf und reichen von passageren Auffälligkeiten bis hin zur pontinen Myelinolyse und schwersten intrazerebralen Blutungen. Grundsätzlich muss bei der Beurteilung neurologischer Störungen der präoperative neurologische Status des Patienten mit berücksichtigt werden.

Bei unklaren neurologischen Befunden ist immer auch an eine Nebenwirkung von Cyclosporin A und Tacrolimus zu denken, weshalb eine Kontrolle der Blutspiegel vorgenommen werden sollte. Weiterhin muss jeder unklare Bewusstseinszustand auch den Verdacht auf eine zentrale Infektion (z. B. Kryptokokkenmeningitis) lenken und eine sofortige weitergehende Diagnostik und ggf. Therapie nach sich ziehen.

Von den zeitlich begrenzten neurologischen Störungen ist das Durchgangssyndrom mit Abstand am häufigsten. Es ist unabhängig von der Transplantatfunktion und kann gut mit Clonidin oder Haloperidol behandelt werden. Ebenfalls recht häufig findet sich in der Frühphase nach Lebertransplantation ein zentral-anticholinerges Syndrom. Intrazerebrale Blutungen beruhen fast immer auf einer schlechten Gerinnungssituation und sind somit eng mit der Transplantatfunktion verbunden. Die pontine Myelinolyse tritt nahezu ausnahmslos innerhalb der ersten postoperativen Woche nach Lebertransplantation auf. 

Ein Zusammenhang mit der Funktion des Transplantats scheint nicht gegeben, bisher wird lediglich eine Assoziation mit einer vorbestehenden Hyponatriämie vermutet. Der Verlauf der pontinen Myelinolyse kann sehr variabel sein, allerdings kommt es nur selten zur kompletten Rückbildung der neurologischen Symptomatik. Die meisten Patienten weisen schwere permanente neurologische Defizite auf und bleiben pflegebedürftig.

Trotz ständiger Verbesserungen der immunsuppressiven Therapie hin zur selektiven Unterdrückung des Abstoßungsprozesses mit einer immer geringer werdenden Beeinträchtigung der Abwehrfunktion des Immunsystems tritt bei mehr als der Hälfte der Patienten nach Lebertransplantation mindestens eine schwerwiegende Infektion auf. Infektionen sind die häufigste Ursache der postoperativen Letalität nach Lebertransplantation. Determinanten für das Auftreten infektiöser Komplikationen sind der Ernährungszustand und der körperliche Allgemeinzustand des Patienten, der virale und bakterielle Status sowohl des Empfängers als auch des Spenders sowie der intraoperative Verlauf und die Transplantatfunktion. Weitere Risikofaktoren sind ein hoher intraoperativer Blutverlust und eine lange Ischämiezeit.

Bakterielle Infektionen treten bevorzugt in den ersten Wochen nach Transplantation auf in Form von Kathetersepsis, Wundinfekten, Pneumonie und Abszessen. Häufigste gramnegative Erreger sind E. coli, Enterobacter-und Pseudomonas-Spezies, während als grampositive Bakterien zumeist Staphylococcus aureus, Koagulase-negative Staphylokokken oder Gruppe-D-Streptokokken gefunden werden. Seltene, aber wichtige pathogene Keime sind Listerien, Nokardien und Legionellen. Die Behandlung bakterieller Infekte umfasst neben einer gezielten Antibiotikatherapie eine konsequente Sanierung von Infektionsherden (radiologisch interventionell oder offen chirurgisch). In den ersten postoperativen Monaten werden bakterielle Pneumonien meistens durch gramnegative Stäbchen hervorgerufen. Neben physikalischen Maßnahmen und der Reduktion der immunsuppressiven Medikamente muss unbedingt eine schnellstmögliche Bestimmung der Erreger (Diagnostik aus Sputum, Bronchialsekret oder bronchioalveolärer Lavage) und eine resistenzgerechte antibiotische Therapie erfolgen. Bei Pneumonien im späteren Verlauf nach Transplantation ändert sich das Keimspektrum, es treten zunehmend auch Klebsiella pneumonia, Haemophilus influenza, Nokardien, Legionellen sowie andere opportunistische Erreger bzw. virale Pneumonien auf.

Die Inzidenz viraler Infektionen liegt nach Lebertransplantation bei etwa 25% bis 35% mit einem Häufigkeitsgipfel im zweiten und dritten Monat. In weit mehr als der Hälfte der Fälle liegt eine Zytomegalie-Virus-Infektion zugrunde, wobei es sich um eine Reaktivierung oder eine Neuinfektion handeln kann. Besonders gefährdet sind Patienten mit hoch-dosierter Immunsuppression (z. B. Abstoßungsbehandlung). Das klinische Bild der CMV-Infektion ist sehr variabel und reicht von grippeähnlichen Symptomen mit Fieber und Krankheitsgefühl bis hin zur CMV-Pneumonie, -Enzephalitis oder -Hepatitis. Bei Verdacht auf eine CMV-Infektion muss die Diagnose möglichst rasch durch Nachweis des Virus (pp65, CMV-immediate-early-antigen, CMV-PCR) gesichert und unverzüglich mit der Therapie begonnen werden. Die Therapie der CMV-Infektion besteht in der Gabe von Ganciclovir, wobei die Dosierung an die Nierenfunktion adaptiert werden muss. Bei Therapieversagen kann eine Umstellung auf Foscarnet-Natrium erforderlich sein. Neben den potentiell akut lebensbedrohlichen Auswirkungen scheinen CMV-Infektionen ganz generell auch mit einer erhöhten Rate an Transplantatabstoßungen einherzugehen.

Bei Infektionen mit Herpes-simplex-Viren handelt es sich meistens um Reaktivierungen bei seropositiven Empfängern. Das klinische Erscheinungsbild besteht in kleinen mukokutanen oralen oder genitalen Bläschen und Ulzera, die gut auf Aciclovir ansprechen. Aus einer zu späten Behandlung können schwerste Verläufe mit fulminanter Hepatitis und Gerinnungsstörungen, Pneumonie oder Enzephalitis resultieren.

Infektionen mit Herpes zoster treten bevorzugt im ersten halben Jahr nach Transplantation auf. Bei Primärinfektionen finden sich klinisch häufig Pneumonien, gastrointestinale Ulzerationen und Enzephalitiden bis hin zu fulminanten Verläufen mit disseminierter intravasaler Gerinnung. Die Sekundärinfektion tritt typischerweise als Gürtelrose in Erscheinung. Die Therapie besteht bei der systemischen Infektion in der intravenösen Gabe von Aciclovir, bei Gürtelrose ist häufig eine lokale Applikation ausreichend.

Infektionen mit dem Ebstein-Barr-Virus (EBV) führen zu mononukleoseähnlichen Krankheitsbildern. Klinische Relevanz erlangt die EBV-Infektion durch ihre Assoziation mit dem Auftreten lymphoproliferativer Erkrankungen nach Organtransplantation.

Insgesamt ist die Inzidenz von De-novo-Infektionen, d. h. Hepatitis-B-oder -C-Infektion nach Lebertransplantation bei Patienten, die vor der Transplantation keine virale Hepatitis hatten, mit etwa 1 bis 2% als gering anzusehen. Ursächlich für eine De-novo-Infektion kommen Spenderorgane von anti-HBc-positiven oder anti-HCV-positiven Spendern (bei falscher viraler Diagnostik vor der Explantation), die Übertragung von Blutprodukten im Rahmen der Transplantation sowie alle sonstigen bekannten Infektionswege in Betracht. Der Verlauf einer De-novo-Infektion mit Hepatitis B ist meist sehr mild. Therapeutisch wird für die De-novo-Hepatitis-B Lamivudine empfohlen, für die De-novo-Hepatitis-C existieren bislang keine Behandlungsrichtlinien.

Die mit Abstand häufigsten Pilzinfektionen werden durch Candidaspezies hervorgerufen, der Anteil der durch Aspergillen verursachten Infektionen liegt deutlich unter 10%. Da eine manifeste Aspergillose mit einer extrem hohen Letalität verbunden ist, muss bei Verdacht unverzüglich mit einer Therapie begonnen werden. Mittel der Wahl ist Amphotericin B (ggf. liposomales Amphotericin B).

Infektionen mit Pneumocystis carinii treten in der Regel nur bei schwerster Beeinträchtigung des Immunsystems auf (z. B. nach Abstoßungstherapie mit OKT3). Bei einer entsprechenden Risikokonstellation sollte eine Prophylaxe mit Pentamidine-Inhalation oder Gabe von Trimethoprim-Sulfamethoxazol erfolgen. Hierunter kann das Auftreten einer Pneumocystis-carinii-Infektion, die bevorzugt als Pneumonie in Erscheinung tritt, nahezu immer vermieden werden. Bei manifestem Infekt ist eine Therapie mit Trimethoprim-Sulfamethoxazol erforderlich.

Cryptococcus neoformans. Infektionen mit Kryptokokken sind selten und treten meist Monate oder Jahre nach der Transplantation auf. Klinisch bedeutsam ist der Befall des ZNS mit Ausbildung einer Kryptokokkenmeningitis. Die Therapie der Wahl besteht in der Gabe von Amphothericin B.

Budd-Chiari-Syndrom. Da es nach Lebertransplantation wegen eines Budd-Chiari-Syndroms gehäuft zu thromboembolischen Komplikationen und auch erneuten Lebervenenverschlüssen kommen kann, ist eine Rezidivprophylaxe zu empfehlen. Insbesondere sollte sie immer dann vorgenommen werden, wenn die Ätiologie des Budd-Chiari-Syndroms unklar ist oder eine extrahepatische Ursache, wie beispielsweise eine myeloproliferative Erkrankung, vorliegt. Die Rezidivprophylaxe beginnt innerhalb des ersten postoperativen Tages (Heparinisierung mit PTT ~60-70 s) und sollte nach zwei bis drei Wochen auf Cumarinderivate umgestellt werden. Bei myeloproliferativen Prozessen kann zudem eine myelosuppressive Therapie angezeigt sein. Im Falle einer primären Thrombozythämie ist die Gabe von Acetylsalicylsäure zu erwägen. Auf eine Rezidivprophylaxe kann nur dann verzichtet werden, wenn das Budd-Chiari-Syndrom durch einen hepatischen Gendefekt (z. B. Antithrombin-III-Mangel, Protein-C-Mangel) hervorgerufen worden war und dieser Mangelzustand durch die Lebertransplantation behoben wurde.

Durch die Gabe von polyklonalen humanen anti-HBs-Antikörpern (HBIg) kann die Reinfektionsrate bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Transplantation HBV-DNA negativ sind, von etwa 80% auf ca. 30% gesenkt werden. Nach Transplantation sowohl HBsAg als auch Anti-HDV positiver Patienten kann durch die Immunprophylaxe die Hepatitis-B-Rekurrenz im Transplantat sogar auf unter 20% verringert werden. Die Prophylaxe beginnt intraoperativ mit der ersten Gabe der Immunglobuline (in der Regel 10.000 Einheiten i.v.) während der anhepatischen Phase und sollte an den ersten drei postoperativen Tagen wiederholt werden. Danach empfiehlt sich bei weiterhin HBs-AGpositiven Empfängern eine Prophylaxe über mindestens 6 Monate mit einem anti-HBs-Titer >100 IU im Serum. Bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Transplantation entweder HBV-DNA-positiv oder HbeAg-positiv sind, erscheint eine dauerhafte Immunprophylaxe mit einem anti-HBs-Titer >500 IU im Serum empfehlenswert (hohe Kosten!). Bei der Behandlung eines Hepatitis B-Reinfektes kann durch die Gabe von Nukleosidanaloga die Replikation des Hepatitis B-Virus in einem hohen Prozentsatz gesenkt werden. Eine besonders schwere Form der HBV-Reinfektion mit sehr schlechter Prognose stellt die fibrosierende cholestatische Hepatitis (FCH) dar. Als Ursache für diese Verlaufsform wurde eine Precore-Mutante nachgewiesen, die zusätzlich zur Reinfektion disponiert.

Hepatitis C. Eine HCV-Reinfektion tritt nahezu immer nach Lebertransplantation auf. Im Gegensatz zur HBV-Reinfektion verläuft die HCV-Reinfektion meistens mild und führt vermutlich zu keiner oder nur einer geringen Beeinträchtigung des Fünfjahreüberlebens. In Einzelfällen können jedoch bei HCV-Reinfektion auch rasch progrediente Ver-läufe beobachtet werden, der Übergang in eine Leberzirrhose innerhalb der ersten fünf Jahre nach Transplantation wird in der Literatur bisher in etwa 10 bis 20% der Fälle beschrieben. Für den Langzeitverlauf ist daher zu erwarten, dass mit zunehmender Zeitspanne nach Lebertransplantation die Folgen der Rezidiventwicklung in der Leber einen Einfluss auf die Prognose haben und die Überlebensraten nach Lebertransplantation wegen Hepatitis-C-Zirrhose hinter denen anderer benigner Grunderkrankungen zurückbleiben werden. Klinisch und auch histologisch ist die Hepatitis-C-Reinfektion meistens schwer von einer akuten Abstoßung zu unterscheiden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt liegen keine gesicherten Erkenntnisse für eine effektive Rezidivprophylaxe vor. Da die Reinfektion bereits kurze Zeit nach Transplantation erfolgt, ist die Einleitung einer prophylaktischen Therapie schon vor der Transplantation denkbar. Dieser Ansatz wird jedoch nicht empfohlen, weil durch Interferon die Dekompensation einer Leberzirrhose begünstigt und somit die Ausgangssituation für eine spätere Transplantation verschlechtert wird. Auch für die Gabe von Interferon (ggf. in Kombination mit Ribavirin) direkt im Anschluss an die Lebertransplantation fehlen trotz erster vielversprechender Ergebnisse bisher noch prospektive Studien, die den Wert dieser Prophylaxe belegen. Bei der Behandlung eines Hepatitis-C-Rezidivs sprechen erste Daten für eine Therapie mit Interferon-α und Ribavirin. Im Gegensatz zur alleinigen Interferon-Therapie scheint die kombinierte Gabe von Interferon-α und Ribavirin nicht mit einer vermehrten Rate an akuten Abstoßungen assoziiert zu sein.

Die Indikation zur Retransplantation wird bei HCV-Infektion im Allgemeinen sehr zurückhaltend gestellt, da erfahrungsgemäß aufgrund des oftmals reduzierten Allgemeinzustandes der Patienten eine erhöhte perioperative Morbidität und Mortalität besteht. Da bei einer erneut aufgetretenen Zirrhose jedoch lediglich eine Retransplantation eine geeignete Therapie darstellt, sollte diese Option nicht a priori abgelehnt werden. Vielmehr sollte eine Retransplantation schon frühzeitig und bei noch günstigen Operationsbedingungen in Erwägung gezogen werden.

Hepatozelluläres Karzinom. Auch bei sehr sorgfältiger Indikationsstellung stellt das Tumorrezidiv eines der Hauptprobleme nach Lebertransplantation wegen eines HCC dar. Ursächlich hierfür ist unter anderem, dass die prognostisch bedeutsame mikrovaskuläre Gefäßinfiltration nicht präoperativ, sondern erst am Hepatektomiepräparat erkannt werden kann. Dies erklärt, dass viele Patienten in einem höheren Tumorstadium als nach präoperativer Diagnostik vermutet einer Lebertransplantation zugeführt werden. Bei der Beurteilung der Ergebnisse nach Lebertransplantation wegen HCC muss weiterhin berücksichtigt werden, dass zwischen Abschluss des Tumor-Staging und der Transplantation eine längere Zeit liegen kann, während der sowohl intra-als auch extrahepatische Mikro-und Makrometastasen auftreten können. Unklar ist letztlich auch, inwieweit durch die chirurgische Manipulation während der Hepatektomie eine Tumorzellausschwemmung hervorgerufen und damit eine Metastasierung begünstigt wird. Aus all diesen Gründen erscheint es daher sinnvoll, potentielle Transplantationskandidaten in multimodale Therapiekonzepte zur Vermeidung von Tumorrezidiven einzubinden. Die bisherigen Ergebnisse adjuvanter Therapien nach Lebertransplantation sind jedoch enttäuschend. Die meisten z. Z. verfolgten Strategien beruhen daher auf einer neoadjuvanten Therapie zur lokalen Tumorkontrolle während der Wartezeit auf die Transplantation. Die Mehrzahl der bisher vorliegenden Untersuchungen betreffen die präoperative transarterielle Chemoembolisation (TACE). Erste Erfahrungen lassen ein verlängertes rezidivfreies Überleben vermuten, jedoch sind größere, prospektive Studien zur Bestätigung dieser Ergebnisse notwendig.

Nicht vollständig geklärt ist, in welchem zeitlichen Abstand zur letzten Chemoembolisation die Lebertransplantation vorgenommen werden soll. Obwohl bisher nicht eindeutig belegt, so deuten doch einige Beobachtungen darauf hin, dass bei sehr kurzem Zeitintervall zwischen letzter Chemoembolisation und Lebertransplantation ein erhöhtes Risiko für septische Komplikationen nach Lebertransplantation bestehen könnte. Umgekehrt könnte bei einem sehr langem Intervall der erhoffte Effekt der lokalen Tumorkontrolle verloren gehen. Eine auch nur annäherungsweise verbindliche Zeitplanung zwischen letzter neoadjuvanter Therapie und Lebertransplantation ist zudem aufgrund der Unwägbarkeiten der Organallokation praktisch nicht realisierbar. Lediglich im Rahmen einer Lebendspende kann ein exaktes zeitliches Vorgehen eingehalten werden, sodass insbesondere diese Patienten von den Vorteilen einer neoadjuvanten Therapie profitieren könnten.

Die Therapie der Tumorrezidive nach Lebertransplantation wegen eines HCC richtet sich nach der Lokalisation und dem Verteilungsmuster des Rezidivs. Bei resektablen intraoder auch extrahepatischen Tumoren ist eine erneute chirurgische Therapie indiziert. Bei isolierten intrahepatischen Rezidivtumoren kann in Einzelfällen sogar eine Retransplantation in Erwägung gezogen werden.

Primär biliäre Zirrhose und primär sklerosierende Cholangitis. Sowohl für die primär biliäre Zirrhose als auch die primär sklerosierende Cholangitis sind Rezidive in der Transplantatleber beschrieben, was insgesamt aber zu keiner oder einer nur geringen Verschlechterung der Prognose nach Lebertransplantation führt. In Einzelfällen kann eine Retransplantation zur Therapie einer rezidivierenden PSC erforderlich sein.

Echinococcus alveolaris. Vor geplanter Lebertransplantation sollte eine antiparasitäre Behandlung mit Mebendazol mindestens für etwa 4 bis 6 Wochen erfolgen, um eine intraoperative Aussaat der Parasiten zu vermeiden. Nach der Lebertransplantation wird eine lebenslange Therapie mit Mebendazol empfohlen. Zudem ist eine möglichst rasche Reduktion der immunsuppressiven Medikamente (insbesondere von Azathioprin) sinnvoll. Engmaschige Kontrollen (etwa alle 6 Monate) erlauben bei frühzeitigem Nachweis isolierter Rezidive ggf. sogar eine erneute chirurgische Resektion.

Durch die lebenslang notwendige immunsuppressive Therapie kann es zu einer Vielzahl an Nebenwirkungen kommen. Neben arterieller Hypertonie und Nephrotoxizität sind vor allem Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Hyperlipidämie) zu beobachten. Charakteristische und die Lebensqualität einschränkende Nebenwirkungen sind Osteoporose, Hypertrichose und Gingivahyperplasie. Eine besonders zu beachtende Nebenwirkung der immunsuppressiven Therapie ist das vermehrte Auftreten von Malignomen. Allerdings wird keine generelle Häufung von Karzinomen beobachtet, sondern lediglich ein Anstieg der Inzidenz der Hauttumore, Kaposi-Sarkome und der Lymphome. Bei Letzteren handelt es sich nahezu ausnahmslos um Non-Hodgkin-Lymphome, für die eine Assoziation mit der Gabe von Anti-Thymozyten-Globulinen und des monoklonalen Antikörpers OKT3 diskutiert wird. Weiterhin ist die Inzidenz der lymphoproliferativen Erkrankungen bei EBV-positiven Patienten erhöht.

Nach Beendigung der stationären Behandlung sollte unbedingt eine Anschlussheilbehandlung (AHB) erfolgen. Hierfür existieren hepatologisch ausgewiesene Kliniken, die auf die Nachbetreuung lebertransplantierter Patienten spezialisiert sind. Der Beginn der AHB ist erst bei Erreichen einer stabilen Transplantatfunktion sinnvoll. Während der Anschlussheilbetreuung wird die medikamentöse Behandlung unter alltäglichen Bedingungen eingestellt. Nach Abschluss der in der Regel vier-bis sechswöchigen AHB erfolgt die weitere Betreuung des Patienten durch den Hausarzt bzw. niedergelassenen Arzt. Eine enge Kooperation mit dem Transplantationszentrum ist dabei unerlässlich. Laborkontrollen und körperliche Untersuchungen sollten in der Anfangsphase relativ engmaschig vorgenommen werden, im Langzeitverlauf können sie in zeitlich größeren Abständen erfolgen (s. unten). Selbstverständlich richten sich Art und Umfang der Kontrolluntersuchungen nach der Indikation zur Lebertransplantation (z. B. Bestimmung der Tumormarker und großzügiger Einsatz bildgebender Verfahren bei Tumorpatienten) und nach der Funktion des Transplantats.

Hausarzt Transplantationszentrum 

Bei Transplantation einer größenreduzierten Leber wird lediglich ein Leberteil verwendet, während die abgetrennten Segmente nicht genutzt, sondern verworfen werden. Der Verlust dieses funktionell meistens hervorragenden Leberanteils (in der Regel kommen nur sehr gute Spenderorgane für eine Segmenttransplantation bzw. Größenreduktion in Frage) ist jedoch im Hinblick auf den Mangel an Spenderorganen einerseits und die guten Ergebnisse mit der Split-Leber-Transplantation andererseits nur ausnahmsweise vertretbar. Dies kann bei sehr dringlichen Transplantationen oder wenn Zweifel an der Qualität des verbleibenden Leberteils bestehen (z. B. bei traumatisierter Leber) der Fall sein. Da die Transplantation einer größenreduzierten Leber lediglich zu einer Verschiebung des Organmangels führt und nicht zu dessen Lösung beiträgt, sollte immer die Möglichkeit der Split-Leber-Transplantation geprüft werden, um eine bestmögliche Nutzung der Organe zu erreichen.

Die Split-Leber-Transplantation wurde ganz wesentlich durch die Erfahrungen und Fortschritte auf dem Gebiet der Leberresektionsverfahren und der Reduced-size-Lebertransplantation vorangetrieben bzw. sogar erst ermöglicht. Der entscheidende Schritt hin zur Split-Leber-Transplantation war die Entwicklung einer Operationstechnik, die die Implantation von Lebersegmenten ohne Verwendung der spenderseitigen V. cava erlaubt.

Dies ist die Voraussetzung für die Rekonstruktion des lebervenösen Abflusses beider Teile der Spenderleber. Ein weiterer operationstechnischer Unterschied zur Reduced-size-Lebertransplantation ist der Verzicht auf die spenderseitigen Haupthilusstrukturen für eine Leberhälfte. Im Falle der arteriellen oder portal-venösen Anschlüsse ist daher ggf. die Verlängerung dieser Gefäße mit einem autologen oder allogenen Gefäßinterponat erforderlich. Für die biliäre Rekonstruktion ist die Länge der extrahepatischen Gallenwege von untergeordneter Bedeutung. Operationstechnische Schwierigkeiten können hier vielmehr durch eine sehr frühe extrahepatische Aufteilung der Gallenwege auftreten, die die Versorgung mehrerer Lumina mittels biliodigestiver Anastomose notwendig macht. Bei der Teilung einer Leber können grundsätzlich zwei verschiedene Verfahren zur Anwendung kommen, die In-situ-und die Ex-situ-Technik. Neben operationstechnischen Unterschieden sind an diese beiden Verfahren auch unterschiedliche logistische Anforderungen gekoppelt. Ganz generell ist die In-situ-Technik zu bevorzugen, da hierbei die kalte Ischämiezeit deutlich kürzer ist. Weitere Vorteile des In-situ-Splitting sind die bessere Hämostase an der Resektionsfläche und die intraoperative Beurteilbarkeit der Durchblutung beider Teillebertransplantate (insbesondere von Segment IV). Nachteilig ist in erster Linie die deutliche Verlängerung der Spenderoperation, wodurch die zeitliche Koordination insbesondere bei gleichzeitiger Entnahme thorakaler Organe erheblich erschwert wird.

Beim Splitten der Leber ist allergrößte Sorgfalt darauf zu verwenden, dass die zuführenden arteriellen und portal-venösen Strukturen und der venöse Abstrom sowie die biliäre Drainage für beide Leberanteile intakt bleiben. Die Teilung der Leber erfolgt üblicherweise entweder entlang des Lig. falciforme oder in der Cantlie-Line. Beim Teilen der Leber entlang des Lig. falciforme ist zu berücksichtigen, dass der Erhalt des Segmentes IV am rechten Leberteil wegen der von links kommenden Gefäßversorgung problematisch sein kann. Bei zweifelhafter Durchblutung müssen das Segment IV oder Anteile davon ggf. reseziert werden. Die V. cava verbleibt bei dieser Form der Teilung immer am rechten Leberlappen. Für den linkslateralen Leberanteil ist die Drainage über die linke Lebervene ausreichend. Diese ist direkt an ihrem Ostium (ggf. mit Patch) aus der V. cava zu exzidieren. Beim Splitten entlang der Cantlie-Line wird die Leber in der anatomischen Grenze zwischen rechtem (Segmente V bis VIII) und linkem Lappen (Segmente II bis IV, ggf. auch I bis IV) getrennt. Hierbei kann die V. cava sowohl am rechten als auch am linken Anteil belassen werden. Allerdings erscheint es sinnvoll, die V. cava am linken Leberlappen zu erhalten. Wie die Erfahrungen mit der Leberlebendspende bei Erwachsenen, wo ausschließlich die rechte Lebervene oder ggf. zusätzlich auch eine inferiore rechte Lebervene bzw. kräftige Zuflüsse zur mittleren Lebervene anastomosiert werden, zeigen, ist der lebervenöse Anschluss des rechten Leberlappens ohne V. cava technisch meistens problemlos möglich. Bei Belassen des Lobus caudatus am Transplantat ist aufgrund des direkten venösen Abflusses dieses Segmentes die Zuteilung der V. cava zu dieser Seite ratsam (Abb. 22.7, 22.8) .

Eine weitere Teilungsmöglichkeit der V. cava besteht im sog. V. cava-Splitting. Hierbei wird die V. cava über ihre gesamte intra-/retrohepatische Länge etwa in der Mitte zwischen Einmündung der rechten und der linken/mittleren Lebervene geteilt. Beiden Leberhälften wird damit ein großer Cavapatch zugeordnet. Bei diesem Verfahren bleiben die kleinen, nach dorsal in die V. cava einmündenden Lebervenen für beide Leberteile erhalten. Die Implantation erfolgt dann für beide Leberteile in der Piggy-back-Technik.

Für die Aufteilung der hilären Strukturen gibt es keine generellen Richtlinien. Der Truncus coeliacus bzw. der Pfortaderhauptstamm oder der Ductus choledochus können sowohl der rechten als auch der linken Hälfte zugeteilt werden. Es ist natürlich günstig, den Gallengang und die Leberarterie so zu trennen, dass möglichst jeweils nur ein Lumen zu anastomosieren ist. Auch hier gilt, dass mit zunehmender Erfahrung auf dem Gebiet der Leberlebendspende der Anschluss des rechten Leberlappens auch bei sehr kurzen rechtsseitigen hilären Strukturen technisch sicher möglich ist. 

Da bei Verwendung eines größenreduzierten Grafts die hilären Strukturen immer in ganzer Länge am Transplantat verbleiben, unterscheidet sich die Implantation eines größenreduzierten Teillebertransplantats nicht von der Transplantation einer kompletten Leber, sofern die V. cava ebenfalls am Transplantat verblieben ist.Wird die Transplantation ohne V. cava vorgenommen, so muss bei der Empfängerhepatektomie die V. cava erhalten werden. Dies ist regelhaft bei der Implantation der linkslateralen Segmente (II und III) der Fall, bei der die linke Vene typischerweise in eine dreieckförmige Venotomie in der V. cava anastomosiert wird.

In aller Regel wird das Teillebertransplantat, dem die spenderseitige V. cava zugeschlagen wurde, in der Standardtechnik transplantiert. Für die Implantation des "cavalosen" Anteils ist die Piggy-back-Technik obligat. Zudem muss bei der Implantation von Split-Leber-Transplantaten auf einer Seite auf die Haupthilusstrukturen verzichtet werden, sodass hier kürzere Gefäßstümpfe für die Anastomosierung verfügbar sind. Bei entsprechenden anatomischen Gegebenheiten ist dennoch in den meisten Fällen eine direkte Anastomosierung dieser Gefäße möglich. Bei Bedarf kann jedoch auch ein allogenes oder autologes Gefäßinterponat Verwendung finden. Der Anschluss des Gallenganges wird auf der "choledochuslosen" Seite in den meisten Fällen als biliodigestive Anastomose angelegt. Bei großen Lumina und guter Durchblutung kann auch eine direkte Gallengangsanastomose (Hepatiko/Hepatikostomie, Einlage einer T-Drainage unbedingt zu empfehlen) versucht werden. 

Nach den bisherigen Erfahrungen erwachsen dem Leberlebendspender durch die Organspende nur wenige körperliche und/oder psychische Nachteile. Insbesondere birgt die Evaluationsphase kaum Risiken. Durch eine präoperative Eigenblutspende kann die Notwendigkeit einer Übertragung von Fremdblut im Rahmen der Spenderoperation nahezu ausgeschlossen werden. Die postoperative Morbidität beträgt je nach Größe des entfernten Leberlappens zwischen 10% und 15%, wobei Gallelecks,Wundinfektionen und intestinale Ulzerationen die häufigsten Komplikationen darstellen. Die Mortalität der Spenderoperation liegt deutlich unter 1%. Nach ausgedehnten (>50% der Lebermasse) Lebendspenden ist eine temporäre Einschränkung der Leberfunktion durchaus möglich. Nach unkompliziertem Verlauf ist durch Regenerationsprozesse der Leber jedoch eine vollständige Erholung der Leberfunktion innerhalb weniger Wochen nach der Spenderoperation zu erwarten. Es bleibt allerdings abzuwarten, inwieweit bei den Spendern, bei denen im Rahmen der Leberteilresektion operative Maßnahmen am Hauptgallengang vorgenommen wurden (Übernähung des Ductus hepaticus communis, Einlage einer T-Drainage, Revision bei Galleleckage, Anlage einer biliodigestiven Anastomose) langfristig Schädigungen des Gallenwegssystems und der Leber auftreten werden.

Die familiäre amyloidotische Polyneuropathie Typ 1 (FAP) ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, die das periphere und autonome Nervensystem sowie Herz, Nieren und Magen-Darm-Trakt befällt. Hierbei lagern sich Amyloidfibrillen extrazellulär ab. Das Amyloid der Typ 1-FAP ist ein Präalbumin (Methionin-30-Variante des Plasmaproteins Transthyretin), das aufgrund eines genetischen Defektes in der Leber produziert wird. Der Verlauf der Erkrankung ist geprägt durch den Befall des sensorischen, motorischen und autonomen Nervensystems. Die Symptome treten meist erst nach dem 20. Lebensjahr in Erscheinung und führen dann innerhalb von wenigen Jahren zur vollständigen Lähmung und zum Tod des Patienten. Die therapeutischen Möglichkeiten bei Typ 1-FAP sind beschränkt. Durch eine Lebertransplantation kann jedoch die Ursprungsquelle des Transthyretins beseitigt und damit ein Fortschreiten der Erkrankung verhindert werden. Die bisherigen Verläufe nach Lebertransplantation wegen Typ 1-FAP zeigen darüber hinaus, dass es nach der Transplantation auch zu einer Rückbildung bereits ausgeprägter neurologischer Symptome kommen kann.

Bei der Leber eines Patienten mit Typ 1-FAP handelt es sich um ein morphologisch intaktes Organ, das jedoch den für die Amyloidose verantwortlichen Gendefekt trägt. Da sich die Erkrankung erst nach etwa 20 Jahren manifestiert, erscheint die Verwendung einer Leber eines Patienten mit Typ 1-FAP als Spenderorgan unter bestimmten Konditionen berechtigt. Für die Durchführung einer sequenziellen Lebertransplantation ist neben der Genehmigung durch eine Ethikkommission selbstverständlich eine sehr sorgfältige Aufklärung des potentiellen Leberempfängers über die Besonderheit des Spenderorgans unbedingte Voraussetzung. Aufgrund des Krankheitsverlaufes der Amyloidose empfiehlt es sich, Lebern von FAP-Patienten bevorzugt an ältere, sorgfältig selektionierte Patienten (z. B. Tumorpatienten) zu übertragen. Hierunter sind insbesondere solche Patienten zu verstehen, die bei dem momentan gültigen Allokationssystem ein Spenderorgan erst nach einer nicht vertretbar langen Wartezeit erhalten würden. Die Möglichkeit der sequenziellen Lebertransplantation sollte keine Auswirkung auf die Indikationsstellung zur Lebertransplantation bei den möglichen Empfängern haben, d. h., als Empfänger sollten nur solche Patienten in Frage kommen, die wirklich eine gesicherte Indikation zur Lebertransplantation haben.

Unter operativ-technischen Gesichtspunkten ist zu berücksichtigen, dass die erste Lebertransplantation (bei dem FAP-Patienten) als Standardtransplantation ausgeführt werden muss, um die V. cava am Explantat zu behalten. Die zweite Lebertransplantation, d. h. die Implantation der Amyloidose-Leber kann dann wahlweise in der Standardtechnik oder als Piggy-back-Transplantation vorgenommen werden.

Ziel einer auxiliären Lebertransplantation kann sowohl eine temporäre als auch eine langfristige Unterstützung der patienteneigenen Leberfunktion sein. Dabei sind drei Konstellationen denkbar: ¼ der langfristige Leberersatz bei chronischer Lebererkrankung, ¼ die langfristige Substitution eines einzelnen Enzymdefektes bei normaler Leberfunktion und ¼ der temporäre Leberersatz beim akuten Leberversagen.

Die erste auxiliäre Lebertransplantation wurde 1964 durch Absolon zur Therapie einer chronischen Lebererkrankung vorgenommen. Hierbei wurde das Transplantat heterotop positioniert. Die erkrankte patienteneigene Leber wurde in situ belassen. Dadurch wurde die in den Anfangsjahren der Lebertransplantation oftmals sehr komplikationsträchtige Hepatektomie beim Empfänger vermieden. Bei diesem Vorgehen bleibt jedoch das Risiko für Komplikationen durch die meist zirrhotische Leber, insbesondere die Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms und die portale Hypertension, bestehen. Da heutzutage die Empfängerhepatektomie trotz manchmal schwieriger Operationsbedingungen technisch ein Routineverfahren darstellt und zudem aus physiologischen Gründen die orthotope Positionierung des Transplantats ohne Frage zu bevorzugen ist, gibt es bei terminaler Leberinsuffizienz auf dem Boden eines chronischen Leberleidens keine Indikation mehr für eine auxiliäre Transplantation.

Demgegenüber werden isolierte, hepatisch bedingte Stoffwechseldefekte (z. B. Crigler-Najjar-Syndrom, Hämophilie A), die nicht mit morphologischen Veränderungen der Leber, jedoch mit schwerwiegenden extrahepatischen Komplikationen einhergehen, als mögliche Indikationen für eine auxiliäre Lebertransplantation angesehen. In diesen Fällen ist die patienteneigene Leber bis auf den Gendefekt nicht krankhaft verändert und in ihrer sonstigen Funktion auch nicht eingeschränkt. Sie muss daher auch nicht entfernt werden. Das auxiliäre Transplantat hat dann lediglich die Aufgabe, einen einzelnen Enzymdefekt oder -mangel zu kompensieren. Der Vorteil der auxiliären Lebertransplantation gegenüber der totalen Hepatektomie und orthotopen Lebertransplantation besteht bei dieser Indikation darin, dass die transplantierte Leber im Falle eines Transplantatversagens wieder entfernt werden kann, ohne dass eine Notfall-Retransplantation erforderlich ist. Der Verbleib der patienteneigenen Leber eröffnet zudem für die Zukunft die Chan-ce, den Stoffwechseldefekt durch dann evtl. mögliche gentherapeutische Maßnahmen beheben zu können.

Die derzeit häufigste Indikation für eine auxiliäre Lebertransplantation ist das akute Leberversagen. Grundlage hierfür ist die Fähigkeit der Leber, selbst bei schwerster Schädigung innerhalb einiger Wochen bis hin zur Restitutio ad integrum zu regenerieren. Für diesen Zeitraum übernimmt das auxiliäre Transplantat die Leberfunktion, um dann nach vollständiger Erholung der patienteneigenen Leber wieder entfernt oder chronisch abgestoßen zu werden. Hierdurch wird den Patienten die lebenslange immunsuppressive Therapie erspart. Die Möglichkeit für eine auxiliäre Transplantation sollte bei allen Patienten mit einem transplantationswürdigen, aber potentiell reversiblen akuten Leberversagen überprüft werden (s. Abschn. 22.1.3.4) . Entscheidend für den Erfolg einer auxiliären Transplantation ist die Regenerationsfähigkeit der patienteneigenen Leber. Da es hierfür aber keine zuverlässigen Prädiktoren gibt, müssen klinische und morphologische Parameter als Entscheidungshilfen bei der Indikationsstellung herangezogen werden, in erster Linie die makroskopische und mikroskopische Beurteilung der Leber. Eine chronische Lebererkrankung (beginnende Fibrose oder Zirrhose) stellt immer eine Kontraindikation für ein auxiliäres Vorgehen dar. Demgegenüber ist eine erfolgreiche auxiliäre Transplantation bei einer nicht vorgeschädigten Leber auch bei einer Nekroserate über 90% möglich. Eine Korrelation zwischen dem Ausmaß der Leberzellnekrose und der potentiellen Regenerationsfähigkeit der Leber besteht nicht.

Der zweite wesentliche Gesichtspunkt, der bei der Entscheidung zur auxiliären Transplantation berücksichtigt werden muss, ist der klinische Zustand des Patienten. So ist bei instabilen Kreislaufverhältnissen mit hohem Katecholaminbedarf die Entfernung der gesamten Leber unbedingt vorzuziehen, um die hämodynamische Situation des Patienten zu verbessern. Ebenso ist bei massiver Hirndrucksymptomatik die Transplantation mit einem Vollorgan günstiger, um eine möglichst rasche Restitutio der Leberfunktion zu erhalten. Weitere Argumente für die totale Hepatektomie und gegen eine auxiliäre Transplantation sind neben funktionellen Gesichtspunkten (schnellere Erholung der Leberfunktion bei Transplantation eines Vollorgans) auch die bei einer auxiliären Transplantation häufigeren operationstechnischen Schwierigkeiten mit vermehrten vaskulären, biliären und dann auch infektiösen Komplikationen.

Wesentliche Bedeutung bei der auxiliären Transplantation kommt der Positionierung des Transplantats zu. Bei der heterotopen Transplantation wird das Transplantat im rechten Oberbauch direkt unter die in situ verbleibende patienteneigene Leber positioniert. Neben Platzproblemen und einem oftmals schlechten Blutzufluss aus dem Mesenterialstromgebiet hat diese Form der Transplantation den Nachteil, dass es aufgrund hoher venöser Drücke in der infrahepatischen V. cava zu einem unphysiologischen lebervenösen Abstrom aus dem Transplantat kommt. Demgegenüber geht die orthotope Lage mit physiologischen Flussmustern in den Lebervenen einher. Der Nachteil der orthotopen Transplantation liegt in der Notwendigkeit, einen Teil der patienteneigenen Leber entfernen zu müssen. Eine wichtige Frage betrifft auch die Parenchymmenge, die transplantiert werden muss, um beim akuten Leberversagen eine suffiziente Leberfunktion unmittelbar postoperativ zu erhalten. Die klinische und insbesondere operationstechnische Problematik besteht darin, dass ein zu kleines Transplantat funktionell möglicherweise nicht ausreicht, ein zu großes Transplantat jedoch aus Platzgründen mit vermehrten vaskulären Komplikationen behaftet ist.

Der erste Schritt der Empfängeroperation (bei akutem Leberversagen) besteht immer in der kritischen Inspektion der patienteneigenen Leber (makroskopische Beurteilung, Biopsie und Schnellschnittuntersuchung mit der Frage, ob noch vitales Gewebe vorhanden und eine Regeneration möglich ist). Je nach gewähltem Vorgehen wird bei der Resektion der linkslaterale, der linke oder auch der rechte Leberlappen entfernt. Der entsprechende Lebervenenstumpf dieser Leberseite sollte für die spätere venöse Anastomose lang gelassen werden. Die arterielle Anastomose wird entweder direkt auf die Aorta oder bei der Transplantation eines rechten Leberlappens auch auf eine eventuelle akzessorische rechte Leberarterie gelegt. Die Pfortaderanastomose wird als End-zu-Seit-Anastomose an den Pfortaderhaupstamm oder als End-zu-End-Anastomose an das Ostium des zuvor abgesetzten rechten bzw. linken Hauptaderastes genäht. Die Rekonstruktion der Gallenwege erfolgt als biliodigestive Anastomose. Bei auxiliärer Transplantation wegen eines Stoffwechseldefektes kann es günstig sein, den Blutfluss über die empfängereigene Pfortader etwas zu verringern, um eine Kompetition zwischen patienteneigener Leber und Transplantat zu vermeiden und damit eine Atrophie des Transplantats zu verhindern. Dieses Vorgehen ist allerdings nur dann möglich und auch nötig, wenn die patienteneigene Leber bis auf den Stoffwechseldefekt intakt ist und das Transplantat auch langfristig funktionieren soll. Bei der auxiliären Transplantation wegen eines akuten Leberversagens ist dagegen der Pfortaderfluss zur Regeneration der patienteneigenen Leber unverzichtbar.

Bei Stoffwechseldefekten kann die Funktion der auxiliären Leber sowohl klinisch (Wegfall der entsprechenden Symptomatik) als auch anhand laborchemischer Parameter (entsprechender Nachweis, z. B. Faktor VIII bei der Hämophilie) beurteilt werden. Bei der auxiliären Transplantation wegen eines akuten Leberversagens ist zunächst der klinische Verlauf entscheidend (Erholung des Patienten und der gesamten Leberfunktion). Innerhalb einiger Wochen nach der Transplantation kann dann beispielsweise durch nuklearmedizinische Methoden (z. B. hepatobiliäres Sequenzszintigramm) eine Aussage zur Funktion beider Lebern gemacht werden. Die Biopsie der patienteneigenen Leber kann ebenfalls zur Beurteilung des Regenerationsprozesses herangezogen werden, allerdings können der Grad der Nekrose und das Ausmaß der Regenerationsvorgänge innerhalb der Leber variieren, wodurch die histologische Untersuchung in ihrer Aussagekraft eingeschränkt wird.

Das Transplantat kann nach erfolgreicher auxiliärer Transplantation beim akutem Leberversagen entweder chirurgisch oder durch chronische Abstoßung mit entsprechender Fibrosierung und Schrumpfung "entfernt" werden. Nachteilig bei der Resektion sind die Risiken einer erneuten Operation in einem bereits voroperierten Gebiet. Allerdings kann es bei dem Versuch, eine Fibrosierung des Transplantats durch langsames Ausschleichen der immunsuppressiven Therapie zu erreichen, zu schweren akuten Abstoßungsreaktionen mit entsprechender Symptomatik kommen. Der Zeitpunkt, zu dem die immunsuppressive Therapie reduziert werden soll, ist nicht abschließend geklärt. Selbstverständlich dürfen keinerlei Zweifel mehr an der vollständigen Erholung der patienteneigenen Leber bestehen (in aller Regel nach einigen Wochen bis wenigen Monaten). Grundsätzlich ist es wünschenswert, die immunsuppressive Therapie so früh wie möglich zu reduzieren, um Nebenwirkungen und Risiken gering zu halten. Im Falle von Komplikationen durch das Transplantat (z. B. rezidivierende Cholangitiden, Abszesse etc.) ist eine sofortige operative Entfernung vorzunehmen.

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