key: cord-0038213-lxta9h9w
authors: Monsuez, J.-J.
title: Le cardiologue et l’infection à Ebola virus
date: 2014-12-23
journal: Arch Mal Coeur Vaiss Pratique
DOI: 10.1016/s1261-694x(14)70705-9
sha: 885d1e7b6aefe45b7a71d60ee0e470ca12635689
doc_id: 38213
cord_uid: lxta9h9w

nan

L 'épidémie d'infection à virus Ebola qui s'est propagée en Afrique de l'Ouest au cours de l'année 2014 reste tout aussi inquiétante qu'incomprise, voire sous-estimée par la plupart d'entre nous. Ses implications tant en termes épidémiologiques que thérapeutiques nous sont cependant relativement connues, compte-tenu de la vitesse de l'information délivrée par les médias, mais à cette information, à laquelle sont attachés nombre de messages à visée médiatique voire parfois politique, doit s'associer pour nous une perception plus personnelle, constituée à partir des publications médicales déjà disponibles. Les études des séquences génomiques des premiers malades de Guinée montrent que le virus commun a été introduit dans la population en décembre 2013 et s'y est répandu plus rapidement que lors d'aucun autre épisode antérieur [3] . Un cas d'infection EBOV est survenu récemment en RDC, mais le séquençage du virus montre qu'il ne s'agit pas de celui responsable de l'épidémie d'Afrique de l'Ouest.

Le rapport de l'OMS publié en septembre 2014 fait état de 4 507 cas dont 2 296 décès dans les 5 pays concernés, Guinée, Liberia, Sierra Leone, Nigeria, auxquels se sont ajoutés plus récemment le Sénégal et le Mali [4] . Les prévisions sur la crois-sance de l'épidémie ont été envisagées en fonction de ces données, établies en date du 14 septembre. La dynamique de transmission se mesure en faisant appel à des coefficients. Le coefficient R 0 (basic reproduction number) correspond au nombre moyen de cas secondaires causés par un sujet infecté typique tout au long de son infection dans une population susceptible et sans intervention médico-sanitaire. Dans une population à susceptibilité réduite (par des épidémies antérieures, ex. grippe), dans laquelle des mesures sanitaires, des traitements ou des vaccinations ont été entrepris, on utilise un coefficient R, correspondant au nombre de reproduction effectif [5] . Sur la période initiale de croissance de l'épidémie d'infection au virus Ebola (jusqu'au 14 septembre), le R 0 est de 1,71 en Guinée, 1,83 au Liberia et 2,02 au Sierra Leone, avec des R correspondants qui ne sont guère inférieurs (tableau 1) [4] . Au 20 novembre 2014, si l'évolution des cas confirmés se situe en-deçà des prévisions de croissance établies mi-septembre par l'OMS lors du bilan à 9 mois avec par ailleurs une mortalité moindre (4 818 décès pour 13 042 cas confirmés), on ne peut pas considérer que l'épidémie est en voie de contrôle ou d'éradication [4] .

L'échec sanitaire qui a conduit à la situation actuelle n'est pas lié à une 

souche plus virulente que celles des micro-épidémies observées auparavant en Afrique centrale (Congo). La durée de la maladie, la mortalité, les symptômes, la transmission sont identiques. Ce qui diffère dans la situation actuelle, ce sont les carences des systèmes de santé pris au dépourvu, le manque d'infrastructures hospitalières et sanitaires, la mobilité des populations atteintes, en particulier la dissémination en milieu urbain, les situations politiques instables (conflits armés, insécurité, instabilité et faiblesse institutionnelles), et la lenteur de la réaction internationale. Chaque cas survenu au Congo a entraîné une réponse sanitaire en quelques jours. Ici, plusieurs mois se sont écoulés avant que l'alarme lancée par Médecins sans Frontières soit écoutée, soit 5 mois et 1 000 décès [6] . Ce retard a d'une part les conséquences actuelles, mais aussi celles que l'on peut craindre d'une épidémie non contrôlée. Qu'adviendra-t-il de la course de vitesse entre le développement d'un vaccin et/ou d'un traitement et la progression de la transmission ? Jusqu'à présent, nous avons eu, comme indiquent les éditorialistes des journaux médicaux, une certaine chance dans les maladies émergentes auxquelles nous avons été confrontés (H5N1, H1N1, coronavirus MERS-CoV), mais ce n'est plus le cas avec l'épidémie actuelle [6] [7] [8] [9] [10] [11] .

Les signes cliniques au début de la maladie (brutal le plus souvent, 3 à 12 jours après l'exposition) comprennent fièvre (> 90 %), frissons -sueurs, fatigue, qui apparaissent dans les 5 premiers jours, suivis de diarrhée (80-90 %), nausées et vomissements (70-80 %), douleurs abdominales (60-70 %), céphalées (50-60 %), dysphagie, douleurs buccales, anorexie, arthralgies (50 %), rash cutané (20 %). Les signes hémorragiques, inconstants dans leur expression, suivent par l'injection conjonctivale, des pétéchies-ecchymoses, saignement aux points de ponction veineuse, gingivorragies, hématémèse ou méléna (10-20 %). La gravité est plus liée à la défaillance multiviscérale, responsable avec le choc de la mortalité (évolution de J6 à J16), qu'aux hémorragies elles-mêmes. Les malades dont l'évolution est favorable s'améliorent entre le 6 e et le 11 e jour. Du point de vue biologique (précautions de prélèvement et de laboratoire haute sécurité), on observe une leucopénie, avec diminution des lymphocytes, élévation des polynucléaires, thrombopénie entre 50 000 et 100 000/mm 3 , élévation des transaminases importante (> 1 000), amylase élevée, signes biologiques de coagulation intravasculaire disséminée, CIVD (facteurs de coagulation et fibrinogène effondrés). Le choc et la défaillance multiviscérale sont associés à une intense sécrétion de cytokines. Le diagnostic est confirmé par un test ELISA, IgM ELISA et une PCR, positifs quelques jours après le début de la maladie, une sérologie classique ensuite [9, 11] .

La Food and drug administration (FDA) indique que le seul traitement approuvé est symptomatique, corrigeant l'hypovolémie, les désordres hydro-électrolytiques, le choc, l'anémie, l'hypoxémie, la défaillance multiviscérale et la CIVD, les surinfections bactériennes [11] . Du point de vue des traitements antiviraux spécifiques, plusieurs approches sont en cours d'évaluation. La première constituée d'une association de 3 anticorps monoclonaux dirigés contre 3 épitopes glycoprotéiques d'enveloppe du virus élaborés à partir de plantes, est intitulée ZMapp. Le ZMapp a été administré avec succès de la 24 e à la 48 e heure de l'infection chez le singe rhésus chez lequel l'infection Ebola est constamment fatale en l'absence de traitement [12] . Il a aussi été donné à deux humanitaires américains contaminés en Afrique, qui se sont améliorés sous traitement [13] . D'autres traitements sont envisagés. Le TkM-Ebola est constitué de petites séquences d'ARN interférant avec la polymérase L de l'ARN du virus Ebola. Sa sécurité d'emploi chez l'homme est incertaine, en raison de la production de cytokines qu'il entraîne. Deux molécules antivirales agissent en interférant avec l'ARN. L'AVI-7537 cible la synthèse de la protéine VP34 et s'est montré efficace chez le singe infecté [14] . Le BCX4430 est un analogue de l'adénosine qui s'est montré efficace chez le singe infecté par le virus de Marburg [15] . Trois vaccins sont en phase I de développement, l'un chez Johnson et Johnson, l'autre élaboré par le NIH est développé par Glaxo Smith Kline, le troisième a été mis au point par l'administration de la santé publique au Canada. Les objectifs de la phase I sont de définir si chacun de ces vaccins déclenche une réponse immunitaire. Une phase II débute en Afrique, ciblant les personnes les plus exposées au risque [16] .

Rien ne permet d'affirmer ou d'espérer que nous viendrons à bout facilement de l'épidémie actuelle. Si l'inflexion de la courbe de transmission observée actuellement traduit la réaction sanitaire mise en place, la disponibilité rapide d'un traitement spécifique et d'un vaccin efficace reste indispensable pour enrayer le drame actuel.

Conflits d'intérêt : l'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêt en relation avec cet article.

Animal models for Ebola and Marburg virus infections

Ebola -a growing threat?

Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea

WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa. The first 9 months of the epidemic and forward projections

Transmission dynamics and control of Ebola virus disease

The Ebola emergency -immediate action, ongoing strategy

Ebola: an ongoing crisis

new challenges, new global response and responsibility

The international Ebola emergency

Ebola virus disease in West Africa -no early end to the outbreak

Ebola -underscoring the global disparities in health care resources

Delayed treatment of Ebola virus infection with plant-derived monoclonal antibodies provides protection in rhesus macaques

Studying secret serums -toward safe, effective Ebola treatments

Discovery and early development of AVI-7537 and AVI-7288 for the treatment of Ebola virus and Margburg virus infections

protection against filovirus diseases by a novel broad-spectrum nucleoside analogue BCX4430

Ebola vaccines racing forward at record pace

-malade fébrile (> 38°C) -de retour de zone épidémique (< 21 jours)

-isoler dans une pièce fermée -masque chirurgical -(pyjama à usage unique si hôpital)