key: cord-0037724-2q09aimj authors: Hecker, U.; Schramm, C.; Springer, W. title: Besondere Patientengruppen im Intensivtransport date: 2012-07-02 journal: Praxis des Intensivtransports DOI: 10.1007/978-3-642-21614-5_9 sha: ea142002e399171581c4020f7c068773bea927a6 doc_id: 37724 cord_uid: 2q09aimj Neben den im vorrangegangenen Kapitel besprochenen Krankheitsbildern gibt es im Rahmen der Durchführung eines Intensivtransportes Patienten, die nicht »krank« im eigentlichen Sinne sind, jedoch aufgrund spezieller Entwicklungs-, Krankheits- oder Therapieverläufe einer besonderen Aufmerksamkeit bedürfen. Hierzu zählen Früh - und Neugeborene ebenso wie Patienten, bei denen eine Infektion mit therapieresistenten Erregern besteht. Neben den im vorrangegangenen Kapitel besprochenen Krankheitsbildern gibt es im Rahmen der Durchführung eines Intensivtransportes Patienten, die nicht »krank« im eigentlichen Sinne sind, jedoch aufgrund spezieller Entwicklungs-, Krankheits-oder Therapieverläufe einer besonderen Aufmerksamkeit bedürfen. Hierzu zählen Früh -und Neugeborene ebenso wie Patienten, bei denen eine Infektion mit therapieresistenten Erregern besteht. Eine weitere besondere Patientengruppe, die wir in diesem Kapitel näher betrachten wollen, sind hirntote Patienten , die als Organspender in die explantierende Klinik gebracht werden. Diese Patienten können weder dem Rettungsdienst noch dem Krankentransport zugeordnet werden. Häufig ist hier eine organerhaltende Therapie erforderlich, die dem Anspruch des Intensivtransports am nächsten kommt. In der zweiten Hälfte der 60er Jahre des vergangenen Jahrhunderts entstanden die ersten Intensivstationen für neugeborene Kinder. Damit ergab sich die Notwendigkeit, dass Kinder, die in anderen Geburtseinrichtungen geboren waren und intensiverer Hilfe bedurften, von dort gebracht oder abgeholt werden mussten, um in der Neugeborenen-Intensivstation behandelt zu werden. Die sich schnell entwickelnden hohen fachlichen Anforderungen in der Betreuung dieser Kinder führten zu der damals bahnbrechenden Erkenntnis, dass die zu transportierenden kranken Neugeborenen insbesondere beim Transport zum Zentrum des gesamten fachlichen Know-hows bedürfen, um unterwegs so wenig als möglich Schaden zu nehmen. Im Früh-, Neugeborenen-und Kinderintensivtransport entwickelte sich daraus das »Prinzip des Abholens « durch hochspezialisierte und erfahrene Teams. Mit dieser Entwicklung engstens verbunden sind die Namen der Pioniere der Deutschen Neonatologie, wie z. B. Lutz Wille, Michael Obladen (Heidelberg) und Christoph Vogtmann (Leipzig). Parallel dazu wurden auch die ersten Transportsysteme entwickelt: Das ging von der »beheizbaren Handtasche« über die Transport-Couveuse bis hin zum heutigen Intensivtransportinkubator (⊡ Abb. 9.1). Heute verfügen unsere Transportteams über eine fahrbare Intensivstation. Die Überlebenschancen steigen, wenn diese Patienten frühzeitig in einem Perinatalzentrum betreut werden. Da nicht jede Geburtsklinik über ein Perinatalzentrum verfügt, müssen die Frühgeborenen und kranken Neugeborenen in die nächstgelegene Spezialklinik transportiert werden [1] , [2] . Einigkeit besteht in der Fachliteratur darüber, dass bei Wenn auch selten, so kann es dennoch vorkommen, dass ein regulärer Notarzt oder Rettungsassistent mit diesem Patientenklientel konfrontiert wird. Dem Rettungsassistenten sollte seine Rolle nicht nur als Transportbegleiter und/oder Fahrer, sondern auch als Teammitglied bei der Beherrschung von Komplikationen bewusst sein. Dies setzt spezielle Kenntnisse voraus, die in den folgenden Abschnitten dargestellt werden. In Abhängigkeit von den regionalen Klinik-und Rettungsdienststrukturen sowie von der vitalen Gefährdung eines Früh-oder Neugeborenen besteht die Möglichkeit, sich ein speziell qualifiziertes Abholteam eines Neonatalzentrums kommen zu lassen, welches die weitere Erstversorgung vor Ort übernimmt und anschließend den sicheren Transport durchführt. Dadurch steigt die Qualität der Betreuung dieser Hochrisikotransporte erheblich. Bei großen Distanzen ist unbedingt frühzeitig an die Möglichkeit der Alarmierung eines RTH/ITH denken! Säuglinge bis zu 12 Wochen post partum oder bis zu einem Körpergewicht von ca. 5 Ein ebenso weit verbreiteter Irrtum ist es zu glauben, in den 100-ml-Infusionsplastikflaschen, die von verschiedenen Herstellern angeboten werden, seien tatsächlich genau 100 ml enthalten. Dies würde die Arbeit deutlich erleichtern. Jedoch haben in der Vergangenheit mehrere Hersteller darauf hingewiesen, dass es bei den geringen Mengen »abfülltechnisch« zu Differenzen ± 10 % kommen kann. Grundsätzlich werden sowohl das diskontinuierliche als auch das kontinuierliche Weaning als Konzepte zur Entwöhnung vom Respirator angewandt. Die diskontinuierliche Entwöhnung besteht aus Phasen der vollständigen maschinellen Beatmung und Phasen der Spontanatmung ohne jede maschinelle Unterstützung. Sind die Voraussetzungen für einen erfolgreichen Entwöhnungsversuch erfüllt, so wird die Beatmung intermittierend unterbrochen, und der Patient atmet für einige Minuten bis mehrere Stunden über eine feuchte Nase oder ein T-Stück , über das eine Sauerstoffinsufflation erfolgt. Die Dauer der Spontanatmungsphasen richtet sich nach der Leistungsfähigkeit des Patienten und wird nach klinischen Kriterien, Blutgaswerten und stationsinternen Vorgehensweisen festgelegt (Beispiel: 6×5 min/Tag, 6×10 min/Tag, 6×15 min/Tag usw.). Sobald eine Erschöpfung droht, wird der Patient wieder maschinell beatmet. Kann der Patient hingegen über einen längeren Zeitraum am T-Stück oder mit Hilfe der CPAP-Beatmung ausreichend spontan atmen, sollte die Extubation bzw. die Dekanülierung erfolgen. Dies ist jedoch keine Maßnahme, die für die Umstände des Intensivtransports indiziert ist und sollte ausschließlich der Klinik vorbehalten bleiben. Mit den partiellen Beatmungsverfahren »synchronized intermittent mandatory ventilaton« (SIMV ; volumenkontrolliert), »biphasic positive airway pressure« (Bi-PAP ; druckkontrolliert), »pressure support ventilation« (PSV) und »proportional pressure support« (PPS) kann der maschinelle Atemanteil schrittweise vermindert und der Anteil der Spontanatmung entsprechend erhöht werden. Eine vollständige Reduktion der maschinellen Ventilation oder des PEEP vor der Extubation ist nicht erforderlich. Bei Patienten mit obstruktiven Lungenerkrankungen kann durch einen niedrigen PEEP die Atemarbeit möglicherweise vermindert werden. Um die tubusbedingte Mehrarbeit zu kompensieren, ist bei diesen Patienten gewöhnlich eine inspiratorische Druckunterstützung von 10-12 mbar erforderlich. Ähnliche Werte gelten auch für die Entwöhnung nach schwerem akutem Lungenversagen (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) . Jeder Tubus erhöht die Atemarbeit des spontanatmenden Patienten (Tipp: Selbstversuch mit Atmung durch einen Trinkhalm). Diese zusätzliche Atemarbeit ist variabel und hängt vom Tubuswiderstand ab. Der Tubuswiderstand wird wiederum vom Gasfluss bestimmt: Mit zunehmendem Flow nimmt der Tubuswiderstand exponentiell zu und umgekehrt. Mit der automatischen Tubuskompensation kann der Patient so spontan atmen, als sei er bereits extubiert. Derzeit werden beide Verfahren, das kontinuierliche wie das diskontinuierliche Weaning, klinisch praktiziert. Eine Überlegenheit eines der beiden Verfahren ist derzeit nicht erwiesen. Vermutlich sind die klinischen Erfahrungen des ärztlichen und pflegerischen Personals und die Schwere der zugrundeliegenden Erkrankung für die Schnelligkeit und den Erfolg der Entwöhnung von größerer Bedeutung als bestimmte Techniken. Bei der kontrollierten Beatmung (VC-/PC-CMV) kann der Beginn der Entwöhnung von der Langzeitbeatmung eindeutig festgelegt werden: Die Entwöhnung beginnt, wenn die kontrollierte Beatmung durch eine partielle Beatmung ersetzt oder der Patient versuchsweise vom Respirator diskonnektiert wird. Allerdings wird heutzutage auch bei der Langzeitbeatmung häufig nicht mehr kontrolliert beatmet, sondern von Anfang an ein partieller Beatmungsmodus angewandt, bei dem die Spontanatmung lediglich unterstützt wird. Die Entwöhnung beginnt somit gewissermaßen bereits mit Beginn der Beatmungstherapie. Entwöhnung nach Kurzzeit-und Langzeitbeatmung z Eine spezielle Entwöhnung ist zumeist nur nach einer Langzeitbeatmung (>48 h Dauer) erforderlich. Bei einer Kurzzeitbeatmung hingegen kann die maschinelle Beatmung zumeist mit Wiedereinsetzen einer ausreichenden Spontanatmung beendet und der Patient extubiert werden. Während die meisten Patienten ohne wesentliche Komplikationen von der Beatmung entwöhnt werden können, gestaltet sich bei einem kleinen Prozentsatz (<5 %) die Entwöhnung als außerordentlich langwierig. Zu den wichtigsten Ursachen der schwierigen Entwöhnung gehören: Der Zwiespalt zwischen Freude und Trauer, Gefühlen des Glücks und der Hilflosigkeit, der Angst und der Hoffnung und der immer damit verbundenen emotionalen Belastung können an dieser Stelle jedoch nicht abschließend behandelt werden. Dies ist die Aufgabe von Arbeitgebern, von Psychologen und Supervisionen, aber auch jedes einzelnen Kollegen: dass man nach einem solchen Erlebnis füreinander da ist, das Gespräch zulässt und auch das gemeinsame Weinen. Auch Vertreter der Glaubensgemeinschaften können hier geeignete Ansprechpartner sein. Auch wenn dieser letzte Transport eines Organspenders keine Möglichkeit gibt, dessen Leben zu retten, so sind in der ganzheitlich enethisch-medizinischen Versorgung einige Punkte zu beachten. Hierzu zählt, dass die Angehörigen über die für den Transport notwendigen Maßnahmen informiert werden, dass er überwacht wird und das seine Vitalwerte dokumentiert werden wie bei jedem anderen Patienten auch. Gleichfalls ist dafür Sorge zu tragen, dass seine Intimsphäre stets gewahrt bleibt. Die eingeleiteten Therapien (meist handelt es sich nur um Beatmung und geringfügige Katecholamingabe) sind fortzusetzen, da sie der ausreichenden Organversorgung dienen. Im Falle einer Verschlechterung seines Kreislaufzustandes ist eine Therapieerweiterung für den Organerhalt sinnvoll, aber nicht exzessiv durchzuführen, da organschädigende Nebenwirkungen dann überwiegen. Verbindliche Richtlinien gibt es hierfür aber nicht. Auf weiten Transportstrecken ist daher ein Arzt-zu-Arzt-Telefo-nat zwischen dem transportbegleitenden Arzt und dem Arzt der explantierenden/ transplantierenden Klinik ratsam. Kommt es beim Transport zu einem Kreislaufstillstand , kann auch hier gemäß den aktuellen ERC-Richtlinien gearbeitet werden, jedoch ist darauf hinzuweisen, dass solche Maßnahmen nur kurz dauern sollten, da eine Langzeitreanimation sich mit großer Sicherheit negativ auf den Zustand der zu transplantierenden Organe auswirkt. Ggf. sollte der Transport auch unter Reanimation in den OP der Zielklinik erfolgen, um dort die Qualität der einzelnen Organe und damit die Transplantierbarkeit neu zu beurteilen. Bei erfolglosen Reanimationsversuchen während des Transports ist dieser abzubrechen und der einsetzende (biologische) Tod des Patienten zu akzeptieren. Die Angehörigen sind dann über die nichterfolgte Explantation zu informieren. Die Ausstellung der Todesbescheinigung erfolgt, ebenso wie die Versorgung des Leichnams, nach den jeweiligen Länderregelungen. In Abhängigkeit der Schwere der vorliegenden Grunderkrankung kann es durchaus vorkommen, dass Organempfänger ihre »Wartezeit« entweder zu Hause oder in Häusern der Grund-und Regelversorgung verbringen. Die häufig anzufindende baulich dezentrale Struktur vieler Kliniken sorgt zudem auch dafür, dass Patienten nicht immer vor Ort im Transplantationszentrum auf ein Empfängerorgan warten können. Daher wird man auch im Intensivtransport mit Organempfängern unterschiedlichen Erkrankungsgrades konfrontiert. Warten diese z. B. zu Hause, so werden sie nach Information durch das Transplantationszentrum in der Regel durch den Rettungsdienst in die Klinik transportiert. Ziel ist meist eine Transplantationsstation mit IMC/IMCU (Intermediate Care/Intermediate Care Unit) oder Intensivstatus, auf der die letzten präoperativen Vorbereitungen durchgeführt werden. In der Regel geht es den zu Hause wartenden Patienten so gut, dass eine routinemäßige Vitalwertüberwachung nicht notwendig ist. Dennoch sollten alle Parameter einmal erfasst werden. Organempfänger, die zur Transplantation einbestellt werden, sind in einem unmittelbaren präoperativen Zustand und haben ab dem Zeitpunkt der Information hierüber nüchtern zu bleiben (Nahrungskarenz ). Bei Organempfängern, die auf anderen IMC-oder Intensivstationen warten, ist von einer fortgeschrittenen Grunderkrankung auszugehen, die eine vitale Gefährdung darstellt. Die Auswahl des notwendigen Equipments obliegt dem anfordernden Intensivmediziner. Die Verwendung der Backup-Systeme unterliegt den gleichen Anforderungen wie bei allen anderen Intensivtransporten! Organempfänger stehen beim Transport allerdings nicht nur unmittelbar vor einer Operation, sondern auch vor einer Immunsuppression , deren Ziel es ist, die Abstoßungsreaktion auf das neue Organ zu verhindern. Damit sind sie allerdings auch besonderen Gefahren der Infektion ausgesetzt. Die Einhaltung strengster Hygienemaßnahmen ist daher obligat (Händedesinfektion, Mundschutz)! Kindern und Jugendlichen), nächtliche Verkehrsunfälle in Bach-oder Flussgegenden, Gruben -und Silounglücke und alpine Lawinenunglücke (Bergrettung). Für den Intensivtransport spielt insbesondere der Verlegungstransport eines Patienten in der Postreanimationsphase eine Rolle. Auch bei neurologischen Erkrankungen gewinnt die Hypothermie zunehmend an Bedeutung. Für alle hypothermen Patienten stellen Kliniken der Maximalversorgung die anzustrebende Zielklinik dar. Kardiochirurgische Zentren sind hier -aufgrund ihrer besonderen Erfahrungen in der Hypothermietherapie -besonders geeignet. Patienten mit Infektionskrankheiten bedürfen im Intensivtransport -mit Ausnahme der Fortsetzung einer geeigneten antibiotischen oder antiviralen Therapie -keinerlei besonderer medizinischer Maßnahmen. Für den Transport gelten die gleichen Voraussetzungen wie bei allen anderen Intensivpatienten auch. Erschwe-rend kommen jedoch Maßnahmen hinzu, die der Verhütung der Übertragung und der Ansteckung dienen. Die Maßnahmen des Eigenschutzes dienen nicht nur der Hygiene im eigentlichen Sinne, sondern sind Bestandteil der Arbeitssicherheit , da Infektionskrankheiten und resistente Erreger eine Gefährdung des Personals darstellen! Diese Vorkehrungen lassen sich einerseits in patienten-und transportrelevante und andererseits in organisatorische Maßnahmen einteilen, die vor bzw. nach einem Transport durchzuführen sind. An dieser Stelle soll nur ersteres besprochen werden. Die Vor-und Nachbereitung des Einsatzfahrzeuges sowie allgemeine Hinweise zur Hygiene sind in Kapitel 10 dargestellt. Nosokomiale Infektionen sind definiert als eine im Zusammenhang mit einer ambulanten oder stationären Versorgung aufgetretene Infektion, die zu Beginn der eigentlichen Grunderkrankung nicht präsent war. Sie sind auf deutschen Intensivstationen mittlerweile häufiger anzutreffen als nichtnosokomiale Infektionen. Intensivpatienten besitzen aufgrund der Schwere ihrer Grunderkrankung, ihres häufig hohen Lebensalters sowie einer oftmals vorhandenen Immunschwäche zahlreiche Risikofaktoren, die das Auftreten einer nosokomialen Infektion begünstigen. Das Spektrum der verursachenden Erreger variiert mit der Art der Infektion, der Region und dem Krankenhaus. > Pro Jahr infizieren sich in Deutschland 500.000 Menschen mit multiresistenten Bakterien . Die Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene schätzt, dass rund 20.000 Menschen jedes Jahr in Deutschland an den Folgen einer Infektion mit Krankenhausbakterien sterben! Die Gesamtzahl der nosokomialen Infektionen wird auf 400.000-600.000 pro Jahr geschätzt [7] . Am häufigsten werden -mit 225.000 Infektionen pro Jahr -Wundinfektionen nach Operationen angegeben. Es folgen Infektionen der Harnwege mit 155.000 Fällen pro Jahr und 80.000 tiefe Atemwegsinfektionen , darunter 60.000 Pneumonien. Bei 20.000 Patienten treten die Erreger ins Blut und führen somit zu einer Bakteriämie mit potenzieller Sepsis . Man geht davon aus, dass ca. 1/3 bis 50 % (!) aller nosokomialen Infektionen durch Einhaltung konsequenter Hygienemaßnahmen verhindert werden könnten. Im Intensivtransport gilt es daher, durch die Einhaltung der Hygienemaßnahmen die Verbreitung dieser Erreger zu unterbinden, den Transport nicht zur möglichen Quelle nosokomialer Infektionen werden zu lassen sowie eine Ansteckung des Personals zu verhindern. Zunächst können Infektionen, die keine weiteren Schutz-und Desinfektionsmaßnahmen benötigen, unterschieden werden von solchen, die zusätzliche Schutz-und Desinfektionsmaßnahmen erfordern. Infektionsarten und Schutzmaßnahmen werden in 3 Kategorien unterteilt (⊡ Tab. 9.3). Zu den Infektionen, die außer den Routinemaßnahmen (Händedesinfektion, Einmalhandschuhe) keine besonderen Eigenschutzmaßnahmen während des Transports erfordern, zählen: ESBL sind Enzyme, die von zahlreichen Bakterien gebildet werden. Sie spalten den β-Lactam-Ring, ein gemeinsamer struktureller Bestandteil der β-Lactam-Antibiotika. Somit verhindern sie die Wirksamkeit dieser Antibiotika und spielen deshalb eine wichtige Rolle bei der Resistenzbildung der Bakterien. Aus diesem Grund sind die notwendigen Hygienemaßnahmen konsequent einzuhalten. Hierzu zählen das Tragen von Kittel, Haube, Mund-Nasen-Schutz (FFP2 ) und Handschuhen sowie eine konsequente Hände-und Fahrzeugdesinfektion. Der spontan atmende Patient sollte ebenfalls einen Mund-Nasen-Schutz (FFP2) tragen. Gemäß dem Infektionsschutzgesetz dürfen Personen, die im Lebensmittelbereich oder in Gemeinschaftseinrichtungen tätig sind, sowie Kinder unter 6 Jahren, die an einer Durchfallerkrankung durch Noroviren erkrankt oder dessen verdächtig sind, ihrer Tätigkeit nicht nachgehen bzw. eine Gemeinschaftseinrichtung nicht besuchen. Bereits der Krankheitsverdacht muss, wie auch die diagnostizierte Erkrankung, dem Arbeitgeber bzw. der Leitung der Einrichtung gemeldet werden. Nach dem Infektionsschutzgesetz § 6 und § 7 ist der Nachweis der akuten Infektion namentlich meldepflichtig. Das Auftreten tropischer Infektionskrankheiten kann in Deutschland zu Recht als selten bezeichnet werden. Immer wieder sind aber Einzelfälle von Infektionen mit hochkontagiösen, lebensbedrohlichen Erkrankungen bekannt, die in den Medien und z. T. auch in der Fachpresse kursieren. Ursache ist hier vor allem der steigende Flugverkehr im Zeitalter des Massentourismus in der globalisierten Welt. Zu diesen Infektionen zählen: Die Therapie dieser Erkrankungen muss in speziellen Behandlungszentren mit sog. Sonderisolier-oder Hochisolierstationen unter strengen Kautelen des Arbeitsschutzes und der Hygiene erfolgen. In Deutschland stehen momentan 8 Zentren zur Verfügung. Die Sonderisolierstation der [18] Bei Verdacht des Auftretens einer solchen Erkrankung empfiehlt sich die unmittelbare Kontaktaufnahme mit einem Kompetenzzentrum zur weiteren Planung des Vorgehens. Die Verlegung eines solchen Patienten stellt hohe Anforderungen an alle Beteiligten und kann in der Regel von einem herkömmlichen Intensivtransportstandort nicht durchgeführt werden. Die Behandlungszentren sind üblicherweise in ein Transportfahrzeug samt einem erfahrenen Team und notwendiger Ausrüstung zu stellen. ! Cave Der Transport dieser Patienten erfolgt immer bodengebunden, da die anschließend notwendige Formaldehydbegasung des ITH aus Welche Ziele verfolgt der Eigenschutz? 2. Welche Ziele haben die Hygienemaßnahmen im Intensivtransport nosokomial infizierter Patienten? Worauf bezieht sich die Multiresistenz verschiedener Erreger? Erkrankungen gibt es in Deutschland seit der Einführung der Meldepflicht Kursbuch Intensivtransport, 5. Aufl. Lehmanns Media Beatmung -Grundlagen und Praxis Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege Nosokomiale Infektionen in Deutschland: Wie viele gibt es wirklich? Eine Schätzung für das Jahr Anlage zu Ziffer 4.5.3 der Richtlinie für die Erkennung, Verhütung und Bekämpfung von Krankenhausinfektionen Hygieneleitfaden für den Rettungsdienst, 3. Aufl. Stumpf und Kossendey