key: cord-0037563-fjmyfohw authors: Köhrmann, Martin; Hauer, Eva-Maria title: Akuttherapie date: 2012-11-23 journal: Pflegewissen Stroke Unit DOI: 10.1007/978-3-642-29995-7_6 sha: 31e99a1c6321ac8272d53febf863c29fa686b238 doc_id: 37563 cord_uid: fjmyfohw In Kürze: Die Anforderungen zum Monitoring und zur Basisdiagnostik nach stattgehabtem Schlaganfall wurden bereits ausführlich in 7 Abschn. 5.1 dargestellt. Ziel der Basistherapie auf der Stroke Unit ist vornehmlich eine allgemeine Stabilisierung der Vitalparameter, der Homöostase sowie die Verhinderung von Komplikationen. Sie schafft damit die Voraussetzung für spezifische Therapien und die frühe Erholung der Patienten. Die im Folgenden aufgeführten generellen Überlegungen orientieren sich an den Empfehlungen der Europäischen Schlaganfall Organisation (ESO) (Ringleb 2008, Schellinger 2008). In Kürze: Die Anforderungen zum Monitoring und zur Basisdiagnostik nach stattgehabtem Schlaganfall wurden bereits ausführlich in 7 Abschn. 5.1 dargestellt. Ziel der Basistherapie auf der Stroke Unit ist vornehmlich eine allgemeine Stabilisierung der Vitalparameter, der Homöostase sowie die Verhinderung von Komplikationen. Sie schafft damit die Voraussetzung für spezifische Therapien und die frühe Erholung der Patienten. Die im Folgenden aufgeführten generellen Überlegungen orientieren sich an den Empfehlungen der Europäischen Schlaganfall Organisation (ESO) (Ringleb 2008, Schellinger 2008). Bei über 70 % der Schlaganfallpatienten liegt in der Akutsituation ein Bluthochdruck mit Werten von >170/100 mmHg vor. Zum einen kann es sich dabei um einen Bedarfshochdruck handeln, zum anderen leiden über die Hälfte der Patienten unter einer vorbestehenden arteriellen Hypertonie (Bluthochdruck). > Der Blutdruck sollte in der Akutphase der zerebralen Ischämie nicht behandelt werden, solange er bei Werten unter systolisch 200-220 und diastolisch 120 mmHg liegt. Die Gehirngefäße können sich bei Gesunden reaktiv auf den systemischen Blutdruck und die Anforderungen im Gehirn anpassen und somit den Die Herz-Kreislauf-Funktion ist üblicherweise in den ersten Stunden nach Schlaganfallbeginn stabil. Eine Hypotension oder ein Low-Output-Syndrom ist selten und erfordert eine zusätzliche diagnostische Abklärung. Häufigste Ursache ist ein Volumenmangel bei Exsikkose und evtl. Infekt oder eine Herzinsuffizienz. Seltener aber potenziell bedrohlich liegt einer Hypotension eine Aortendissektion (Einriss in die Gefäßwand der Köperhauptschlagader), ausgedehnte Myokardinfarkte oder eine Sepsis zugrunde. In der Akutphase des Schlaganfalls sollten hypotone Kreislaufsituationen möglichst vermieden werden und bis zur Klärung der Ursache zunächst symptomatisch mit Volumenersatztherapien und falls notwendig mit β-Mimetika und Pressoren wie Dobutamin, Adrenalin und Noradrenalin behandelt werden. Auch wenn formal keine belastbaren Studien existieren, ist die nicht-invasive Sauerstoffgabe eine der effektivsten neuroprotektiven Maßnahmen. Daher sollten akute Schlaganfallpatienten grundsätzlich und unabhängig von pulsoxymetrischen Messwerten 4-6 l O 2 per Maske oder Nasensonde erhalten, bei Bedarf auch mehr. Da der Sauerstoffmangel beim Schlaganfall pathophysiologisch ursächlich für die funktionellen (und strukturellen) Ausfälle ist, kann ein optimales Sauerstoffangebot die Oxygenierung von infarktgefährdetem Gewebe verbessern (Ziel-Sauerstoffsättigung = 100 %). Patienten mit akuten Schlaganfällen können aufgrund einer neurogenen ventilatorischen Insuffizienz, Verlust der Schutzreflexe, Aspiration oder neurogenem Lungenödem respiratorisch insuffizient sein. Bereits vorbestehende Begleiterkrankungen wie eine COPD, Asthma bronchiale oder Herzinsuffizienz können zur Verschlechterung einer latenten Ateminsuffizienz führen und müssen mit in Betracht gezogen werden. Sollte die nicht-invasive Sauerstoffinsufflation nicht ausreichen und Zeichen der respiratorischen Insuffizienz eintreten (in der Akutphase häufiger bei ICB-Patienten, seltener bei Ischämiepatienten, Ausnahme vertebrobasiläre Zirkulation), ist die Indikation zur endotrachealen Intubation großzügig zu stellen. Indikationen für eine Über verschiedene Pathomechanismen (Entzündungsreaktion, Sauerstoffradikale, toxische Metabolite, Gewebsazidose) kann sich in den ersten Tagen bis Wochen nach Schlaganfall, besonders bei sehr großen Infarkten, oder bei ausgeprägter ICB bzw. SAB, ein raumforderndes fokales oder globales Hirnödem entwickeln (Hacke et al. 1996; Heo et al. 2005; Wijdicks u. Diringer 1998) . Dies ist vor allem bei jüngeren Patienten oder Kleinhirn-bzw. Hirnstammbeteiligung durch die drohende zerebrale Einklemmung potentiell lebensbedrohlich (Qureshi et al. 2003) . Eine regelmäßige klinisch-neurologische Untersuchung inklusive Vigilanz und Pupillenstatus ist neben der Kontrolle von Atmung und Kreislauf obligat, ebenso wie die Aufrechterhaltung einer adäquaten Hirndurchblutung, Normothermie und Normoglykämie. Zusätzlich sollte auf achsgerechte Oberkörperhochlagerung, ausreichende analgetische, antiemetische und angstlösende Medikation sowie Oxygenierung geachtet werden. Individuell kommt eine antiödematöse Therapie, Hypothermie, Hämatomausräumung oder Entlastungstrepanation in Betracht, letztere speziell bei raumfordernden Media-oder Kleinhirninfarkten. Bei akutem Hydrozephalus nach SAB oder Kleinhirnläsion ist eine EVD-Anlage indiziert (Adams et al. 2007; Bederson et al. 2009; Chen et al. 1992; Hornig et al. 1994 Harnwegsinfekte werden bei etwa 40 % der Schlaganfallpatienten nachgewiesen (Aslanyan et al. 2004) , insbesondere bei älteren Patienten, schwerem Schlaganfall sowie nach Anlage eines Blasenkatheters (Gerberding 2002; Thomas et al. 2008) . Nach der Diagnose sollte umgehend eine adäquate antibiotische Therapie erfolgen, da Harnwegsinfekte ähnlich wie Lungenentzündungen mit einem schlechteren Outcome nach Schlaganfall assoziiert sind (Meijer et al. 2003) . Spezielles Blasentraining und Physiotherapie scheinen sich ebenso positiv auszuwirken (Dumoulin et al. 2005; Thomas et al. 2005) . > Harnwegsinfekte treten im Rahmen eines Schlaganfalls häufig auf, insbesondere bei Urininkontinenz und Blasenkatheteranlage. Sie verschlechtern die Prognose und sollten antibiotisch therapiert werden. Auch Blasentraining kann sich positiv auswirken. (Chua et al. 1999; Fure et al. 2006; Orlandi et al. 2000; Tatschl et al. 2006) . Nach kardiologischer Untersuchung sollte eine risikoangepasste Diagnostik und Therapie eingeleitet werden (Herzkatheter, Antiarrhythmika, Inotropika, Herzglykoside, Schrittmacherimplantation). Absolute und relative Kontraindikationen einer NIV sind in . Tab. 6.4 aufgelistet. Ursachen einer hyperkapnischen als auch einer hypoxämischen akuten respiratorischen Insuffizienz erfolgreich angewendet werden. Kontraindikationen müssen individuell diskutiert werden. Die NIV führt zur Reduktion der Atemarbeit, kollabierte oder kaum belüftete Lungenpartien werden rekrutiert und die alveolare Ventilation verbessert. Dadurch wird ein effizienter Gasaustausch und eine Verbesserung des Sekrettransports ermöglicht (Vitacca et al. 2001 (Nava u. Hill 2009) . Eine NIV sollte in den ersten 24 h so konsequent wie möglich erfolgen (Bolton u. Bleetman 2008) , kann aber für Kommunikation und Nahrungsaufnahme sowie bei Austrocknung der Atemwege pausiert werden. Im Verlauf wird der Patient langsam entwöhnt (Peter et al. 2006) . Bei der Beatmung mit druckkontrollierter oder druckunterstützter Beatmung (z. B. als BPAP-Beatmung, »bilevel positive airway pressure«) kommt es zum Wechsel zwischen den Druckniveaus IPAP (»inspiratory positive airway pressure«, positiver inspiratorischer Atemwegsdruck) und EPAP (»expiratory positive airway pressure«, positiver exspiratorischer Atemwegsdruck) bzw. PEEP. Dies führt zur Rekrutierung von Alveolen, verbesserter Ventilation, Entlastung der Atemmuskulatur und Entblähung der Lunge. Unter Erhalt der Spontanatmung triggert der Patient die Inspiration. Die inspiratorische Druckunterstützung kann von 10 bis maximal 30 cmH 2 O erhöht werden, der PEEP von 4-6 auf 12 cmH 2 O, um mit der niedrigst möglichen Sauerstofffraktion in der Inspirationsluft (F i O 2 ) eine SpO 2 ≥92 % zu erreichen (Bolton u. Bleetman 2008) . Ein PEEP ≥8 cmH 2 O wird eher schlecht toleriert, vor allem wenn gleichzeitig der IPAP erhöht werden muss, um das gleiche Ausmaß an Druckunterstützung zu gewährleisten. Ein Tidalvolumen von etwa 6 l/min und eine Atemfrequenz von <25/ min sind anzustreben. Weitere wünschenswerte einstellbare Parameter am Beatmungsgerät sind inspiratorische Flussrate (z. B. 60 l/min), Drucktrigger (z. B. -2 cmH 2 O), Flowtrigger (z. B. 5 l/s), maximale Atemfrequenz (z. B. 40/min) oder Inspirations-zu Exspirationsverhältnis. z COPD An Patienten mit COPD wurden bisher die meisten randomisiert-kontrollierten Studien (zusammengefasst in Keenan u. Mehta 2009) zur NIV durchgeführt und wiesen verringerte Intubations-und Sterblichkeitsraten (Brochard et al. 1995; Plant et al. 2000) nach, auch bei Patienten von durchschnittlich 81,3 Jahren (Nava et al. 2011) . Mittlerweile gilt bei hyperkapnischem Atemversagen durch exazerbierte COPD die NIV als Therapie der ersten Wahl, selbst bei pH-Werten <7,35 (Ram et al. 2005) . Jedoch verliert sich jeglicher Nutzen, wenn eine indizierte Intubation verzögert wird. Die Überdruckwird der CPAP-Beatmung vorgezogen (Bolton u. Bleetman 2008) . Beim hypoxämischen Atemversagen durch kardiales Lungenödem konnte vor allem mittels CPAP-Beatmung das Überleben signifikant verbessert werden (Peter et al. 2006) , wohingegen die Intubationsraten bei CPAP-und NIPPV-Beatmung signifikant reduziert waren (Vital et al. 2008) . Andere Metaanalysen fanden keinen signifikanten Nutzen einer NIV (Gray et al. 2008) . Trotz dieser diskrepanten Ergebnisse ist in der gängigen Praxis die CPAP-Anwendung Methode der Wahl (Swedberg et al. 2005) . Bei zusätzlicher Hyperkapnie sollte neben dem endexspiratorischen Druck (CPAP=EPAP) eine adäquate inspiratorische Druckunterstützung (IPAP) eingesetzt werden. Beim Thoraxtrauma wird eine CPAP-Beatmung unter intensivmedizinischer Überwachung bevorzugt (British Thoracic Society Standards of Care Committee 2002). Eine BPAP-oder CPAP-Beatmung kann bei postoperativer respiratorischer Insuffizienz angewendet werden, unter letzterer Form traten weniger Atelektasen und Pneumonien auf (Squadrone et al. 2005) . Die ambulant erworbene Pneumonie betreffend, konnte speziell bei gleichzeitiger COPD unter NIPPV die Intubationsrate und Krankenhausaufenthaltsdauer signifikant reduziert werden (Confalonieri et al. 1999) . Zusätzlich war in einigen Arbeiten die Mortalität erniedrigt (Ferrer et al. 2003) . Einzelne Fallberichte empfehlen den Einsatz von CPAP (Gachot et al. 1992 Weitere Fallberichte unterstützen die CPAP-Beatmung bei Hypothermie (Canivet et al. 1989) oder Lungenembolie (Orta et al. 1978) , sowie die BPAP bei einer myasthenen Krise (Rabinstein u. Wijdicks 2002) . In der Postextubationsphase kann bei Hochrisikopatienten (Alter, Weaning-Versagen, Herzinsuffizienz, COPD oder andere Begleiterkrankungen) eine NIV-Therapie die Reintubationsrate senken (Nava et al. 2005) , von anderen Autoren wird dies jedoch widerlegt (Esteban et al. 2004) . Bei hyperkapnischem Atemversagen durch Guillain-Barré-Syndrom, ALS oder restriktive Lungenerkrankungen (Skoliose, neuromuskuläre Erkrankungen wie Muskeldystrophie Duchenne) wird eine druckkontrollierte Beatmung relativ gut toleriert. Noch keine fundierten Therapieempfehlungen gibt es für zentrale Atemregulationsstörungen durch Intoxikation, (Meningo-)Enzephalitis, Hirnblutung, zerebrale Ischämie oder Hypoxämie sowie beim akuten Asthmaanfall. Als palliative Maßnahme lindert eine NIV die Dyspnoe und verbessert die Lebensqualität (Shee u. Green 2003 Steigt unter NIV mit einer F i O 2 ≥0,5 die SpO 2 nicht ≥85 % oder der PaO 2 nicht >65 mmHg, oder besteht eine dauerhafte Dys-bzw. Tachypnoe, CO 2 -Retention, pH-Absenkung, Maskenintoleranz, Aktivierung der Atemhilfsmuskulatur, Vigilanzstörung, Agitation oder hämodynamische Instabilität, muss unverzüglich eine invasive Beatmung erfolgen (Drinker u. Shaw 1929) . Diese frühen Maschinen beruhten auf der Ausbildung eines Unterdrucks zur Thoraxexpansion und wurden vor allem bei Patienten mit Poliomyelitis angewendet, sie werden jedoch schlecht toleriert. Ab den 1950er Jahren verloren sie an Bedeutung, nachdem effektivere Beatmungsmaschinen mit dem Prinzip der Ausbildung eines Überdrucks entwickelt wurden (Bolton u. Bleetman 2008) . Vor allem in den letzten 20 Jahren stiegen wissenschaftliches und praktisches Interesse enorm, aktuelle Empfehlungen wurden kürzlich in einer S3-Leitlinie zusammengefasst (Schonhofer et al. 2008 ). Auf einen Blick 5 Unter Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen sollte eine nicht-invasive Beatmung (NIV) als NIPPV-oder CPAP-Beatmung der invasiven Beatmung vorgezogen werden. 5 NIV kann sowohl kurz-als auch langfristig eingesetzt werden, insbesondere außerhalb von Intensivstationen. 5 NIV reduziert die Atemarbeit und verbessert die alveolare Ventilation, was eine Intubation mit den damit verbundenen Komplikationen verhindern und letztlich das klinisch-funktionelle Ergebnis positiv beeinflussen kann. 5 Als NIPPV bei COPD oder als CPAP-Beatmung bei kardialem Lungenödem war die NIV in zahlreichen Studien sicher und effektiv. 5 In der Postextubationsphase, im Rahmen eines Atemversagens bei Asthma, Pneumonie, ARDS oder begleitenden bzw. ursächlichen neurologischen Erkrankungen können noch keine wissenschaftlich fundierten Empfehlungen angegeben werden. 5 Verschiedene Masken-und Helmsysteme stehen zur Verfügung. 5 NIV ermöglicht dem Patienten Kommunikation und Nahrungsaufnahme. 5 Eine regelmäßige klinische, insbesondere neurologische Beurteilung und Kontrolle der Sauerstoffsättigung und Blutgasanalyseparameter sind erforderlich. 5 Bei NIV-Versagen muss unverzüglich eine Intubation eingeleitet werden. 5 Eine breitere Etablierung in der klinischen Praxis ist wünschenswert. 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A design for adults and children Urinary incontinence after stroke: does rehabilitation make a difference? A systematic review of the effectiveness of behavioral therapy Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at follow-up: prevalence and predictors Incidence and consequences of falls due to stroke: a systematic inquiry Multivariate analysis of predictors of hematoma enlargement in spontaneous intracerebral hemorrhage Electrocardiographic and troponin T changes in acute ischaemic stroke Continuous positive airway pressure by face mask or mechanical ventilation in patients with human immunodeficiency virus infection and severe Pneumocystis carinii pneumonia Hospital-onset infections: a patient safety issue Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema Glucosepotassium-insulin infusions in the management of poststroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK) Hemicraniectomy for massive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review ) ‚Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs Predictors of depression after stroke: a systematic review of observational studies Free radicals as triggers of brain edema formation after stroke Space-occupying cerebellar infarction. Clinical course and prognosis Prevention of venous thromboembolism after acute ischemic stroke Noninvasive ventilation for patients presenting with acute respiratory failure: the randomized controlled trials Venous thromboembolism after acute ischemic stroke: a prospective study using magnetic resonance direct thrombus imaging Cardiovascular effects of acute stroke Hypothermia and Ischemic Stroke Palliative care and circumstances of dying in German ALS patients using non-invasive ventilation Measures to improve recovery in the acute phase of stroke Depressive disorders after 20 months in elderly stroke patients: a case-control study Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data Falls incidence and factors associated with falling in older, community-dwelling, chronic stroke survivors (>1 year after stroke) and matched controls Balance score and a history of falls in hospital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure Prognostic factors for ambulation and activities of daily living in the subacute phase after stroke. A systematic review of the literature Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial Non-invasive ventilation in elderly patients with acute hypercapnic respiratory failure: a randomised controlled trial Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients Non-invasive ventilation in acute respiratory failure Vascular cognitive impairment Post-stroke epilepsy The cardiac consequences of stroke Transient autonomic nervous system dysfunction during hyperacute stroke Severe hypoxemia secondary to pulmonary embolization treated successfully with the use of a CPAP (continuous positive airway pressure) mask The Italian multicenter observational study on post-stroke depression (DESTRO) Effect of noninvasive positive pressure ventilation (NIPPV) on mortality in patients with acute cardiogenic pulmonary oedema: a meta-analysis Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial Timing of neurologic deterioration in massive middle cerebral artery infarction: a multicenter review BiPAP in acute respiratory failure due to myasthenic crisis may prevent intubation Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma Preventing pressure ulcers: a systematic review Recent advances in management of transient ischaemic attacks and minor ischaemic strokes Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all arterial territories (Oxford Vascular Study) Status epilepticus in stroke: report on a hospital-based stroke cohort Clinical and CT scan assessment of benign versus fatal spontaneous cerebellar haematomas Clinical practice guideline: non-invasive mechanical ventilation as treatment of acute respiratory failure Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction Non-invasive ventilation and palliation: experience in a district general hospital and a review The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison Continuous positive airway pressure for treatment of postoperative hypoxemia: a randomized controlled trial Intraventricular fibrinolysis for intracerebral hemorrhage with severe ventricular involvement Hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction Natural course of perihemorrhagic edema after intracerebral hemorrhage Organised inpatient (stroke unit) care for stroke Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology Insular involvement is associated with QT prolongation: ECG abnormalities in patients with acute stroke The incidence and consequences of falls in stroke patients during inpatient rehabilitation: factors associated with high risk Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults Treatment of urinary incontinence after stroke in adults Factors relating to depression after stroke Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Dysphagia bedside screening for acute-stroke patients: the Gugging Swallowing Screen Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials Pharmacologic treatment of poststroke depression: a systematic review of the literature Survey of noninvasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients in emergency departments in Belgium The effect of changing practice on fall prevention in a rehabilitative hospital: the Hospital Injury Prevention Study Acute seizures after intracerebral hemorrhage: a factor in progressive midline shift and outcome Physiological response to pressure support ventilation delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing Non-invasive positive pressure ventilation (CPAP or bilevel NPPV) for cardiogenic pulmonary edema Neurologic worsening during the acute phase of ischemic stroke Complications following acute ischemic stroke Middle cerebral artery territory infarction and early brain swelling: progression and effect of age on outcome Pulmonary embolism associated with acute stroke The long-term prognosis in untreated cerebral aneurysms: I. The incidence of late hemorrhage in cerebral aneurysm: a 10-year evaluation of 364 patients Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy