key: cord-0037463-tc2a32bb authors: Schulz-Stübner, S. title: Spezielle Erreger und Infektionen date: 2013-07-31 journal: Repetitorium Krankenhaushygiene und hygienebeauftragter Arzt DOI: 10.1007/978-3-642-36864-6_14 sha: 563f55adba90a9ee0b08c6f588b2d676aac206de doc_id: 37463 cord_uid: tc2a32bb MRE, MRSA, VRE und andere Erreger bis hin zu den viralen hämorrhagischen Fiebererregern erfordern spezielle Risikoanalysen und risikoadaptierte Maßnahmen. Dieses Kapitel fasst die Empfehlungen zusammen und gibt tabellarische Übersichten, was wann zu tun ist. Durch das konsequente Einhalten und Anwenden der Standardhygienemaßnahmen (7 Kap. 13) lassen sich die meisten Transmissionen zwischen Patienten, aber auch Übertragungen auf das Personal vermeiden. Das folgende Kapitel widmet sich den Besonderheiten einzelner Erreger und Infektionskrankheiten und den ggf. erforderlichen zusätzlichen Schutzmaßnahmen. Es hilft bei der individuellen Risikoanalyse hinsichtlich Erregertyp, Übertragungsweg, Streupotenzial und exponierter Personen. Eine erregerspezifische Übersicht zum Nachschlagen ermöglicht eine schnelle Orientierung. Multiresistente gramnegative Erreger (MRGN) spielen in verschiedenen Fachgebieten und in Risikobereichen (z. B. Intensivstationen, Neonatologie, immunsupprimierte Patienten) eine zunehmende Rolle. Hierbei treten sie als Besiedler und Infektionserreger nosokomialer Infektionen, aber auch als mitgebrachte Erreger (»community acquired«) in Erscheinung (Mattner 2012) . Es zeigen sich ausgeprägte regionale Prävalenzunterschiede, jedoch eine bundesweit zu beobachtende Zunahme. So erhöhte sich z. B. im Zeitraum zwischen 1995 und 2007 in der Resistenzstudie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft die Resistenz von E. coli gegenüber Ampicillin um 20 % auf 54,9 %, gegenüber Cotrimoxazol um 10 % auf 34,4 % und gegenüber Ciprofloxacin um 20 % auf 26,4 % der Isolate. War bislang die Chinolonresistenz an das Alter gekoppelt, so fällt bei differenzierter Analyse auf, dass die Mehrfachresistenz inzwischen gerade bei jungen Menschen stark zunimmt. Der Anteil der ESBL-bildenden Stämme (ESBL = »extended-spectrum betalactamase«) stieg von 1 % auf 9,9 %, und eine Resistenz gegenüber Cefotaxim lag 2007 bei 10,3 % gegenüber wenigen Nachweisen in 1995 vor. Die Wirksamkeit von Carbapenemen ist mit über 99 % hingegen nach wie vor gut (Kresken 2011) . Allerdings wird international auch eine Zunahme der Carbapenemresistenzen bei gramnegativen Erregern beschrieben. Dies gilt vor allem für car-bapenemresistente Klebsiellen, wobei Hotspots in Griechenland, Israel, Teilen Chinas und der Ostküste der USA liegen. > Die Weitergabe von Resistenzen bei gramnegativen Erregern kann sowohl chromosomal als auch plasmidkodiert über Transposomen erfolgen. Da die Resistenzgene auch speziesübergreifend ausgetauscht werden können, ergibt sich ein besonders hohes Verbreitungspotenzial. Es gibt über 150 verschiedene β-Laktamasen, von den klassischen Penicillinasen über die Extended-Spectrum-β-Laktamasen (ESBL) bis hin zu den Carbapenemasen. Die Einteilung der β-Laktamasen erfolgt nach dem Ambler-Schema in die Gruppen A, B, C und D. Die Gruppen A, C und D sind Serin-β-Laktamasen, die Gruppe B sind Metallo-β-Laktamasen. 5 Die Ambler-Gruppe A ist in der Regel durch Clavulansäure hemmbar. Zu ihr gehören die Typen TEM-1, TEM-2, SHV-1, ESBL-SHV, CTX-M-15 und KPC. 5 Die Ambler-Gruppe B besteht aus den Metallo-β-Laktamasen, die durch EDTA, nicht aber durch Clavulansäure hemmbar sind. Zu ihr gehören VIM, IMP, NDM und GIM. 5 Die Ambler-Gruppe C sind die AmpC-β-Laktamasen, die nicht durch Clavulansäure hemmbar sind. Zur Gruppe C zählen die chromosomalen AmpC von Enterobacteriacaeen und Citrobacter freundii und plasmidkodierte AmpC wie CMY-2. 5 Die Ambler-Gruppe D sind die OXA-β-Laktamasen, die ebenfalls nicht durch Clavulansäure hemmbar sind. Zu ihr zählen OXA-1 und OXA-48. Stand bislang die Aufzeichnung von Erregern mit besonderen Resistenzen nach § 23 IfSG und damit vor allem der ESBL-Bilder im Vordergrund, so hat das Robert Koch-Institut eine neue Klassifikation der Mehrfachresistenz gegenüber 4 ausgewählten Antibiotikaklassen vorgeschlagen (. Tab. 14.1; KRINKO 2011). Die so klassifizierten Erreger sind nun auch in der neugefassten Liste der aufzeichnungspflichtigen Erreger nach § 23 IfSG (RKI 2013) enthalten, während die alleinige Chinolonresistenz von E. coli nicht mehr aufzeichnungspflichtig ist. Im Verhältnis zu anderen Erregern mit besonderen Resistenzen wie MRSA (methicillinresistenter Staphylococcus aureus) oder VRE (vancomycinresistente Enterokokken) dürften MRGN (. Tab. 14.2) bei Extrapolation der bisherigen Entwicklung in Zukunft eine dominierende Rolle spielen (. Abb. 14.1). Die KRINKO-Klassifikation der MRGN ist in . Tab. 14.1 dargestellt. Das EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) empfiehlt bei Nachweis einer ESBL, die Antibiogramme nicht mehr zu interpretieren und nicht mehr alle Cephalosporine der 3. Generation als resistent zu klassifizieren. Es kann also vorkommen, dass nicht beide Leitantibiotika der Cephalosporine der 3. Generation (Ceftazidim und Cefotaxim) intermediär oder resistent sind. Die klinische Bedeutung einer In-vitro-Sensibilität ist unklar. Bei Enterobacteriaceae wird dennoch eine Klassifikation als 3MRGN empfohlen, wenn eines der beiden, Ceftazidim oder Cefotaxim, nicht sensibel getestet wird. . Tab. 14.1 KRINKO-Klassifikation der multiresistenten gramnegativen Erreger (MRGN) Enterobacteriaceae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Bei Enterobacteriaceae kann es vorkommen, dass trotz Vorliegen einer Carbapenemase die Empfindlichkeit für Imipenem oder Meropenem noch im formal sensiblen Bereich liegt. EUCAST empfiehlt auch in diesen Fällen, keine Interpretation des Antibiogramms vorzunehmen, sondern die Carbapeneme als sensibel zu befunden bzw. die MHK (minimale Hemmkonzentration) anzugeben. Unabhängig von der Resistenzkategorie auf dem Befund empfiehlt es sich, bei Nachweis von Carbapenemasen in Enterobacteriaceae entsprechende Isolate als 4MRGN zu klassifizieren. Die klinische Bedeutung einer In-vitro-Sensibilität der getesteten Carbapeneme ist ebenfalls unklar. Das Gleiche gilt für die Interpretation sogenannter Synergietestungen. Insofern sollte bei Vorliegen einer Carbapenemase bei multiresistenten Erregern einer sicher wirksamen Therapie (z. B. mit Colistin) bei schweren Krankheitsbildern der Vorzug gegeben werden. Bei klinischen Problemfällen (z. B. mit Colistinresistenz oder Therapieversagen) sind jedoch die tatsächlichen MHK-Werte hilfreich, und Kombinationstherapien, teilweise auch mit erhöhter Dosis, haben sich in der Praxis als wirksam erwiesen. International wurde eine abweichende Nomenklatur publiziert, die auch grampositive Erreger einschließt (Magiorakos 2012) . Sie verwendet die Begriffe multiresistent (MDR), extrem resistent (XDR) und panresistent (PDR), wie man sie ähnlich von der Einteilung der Resistenzlage bei Mycobacterium tuberculosis kennt (. Tab. 14.3). Trotz leicht abweichender Nomenklatur und Definition, insbesondere der einbezogenen Antibiotikaklassen, ist die Grundidee der Klassifikation vergleichbar, und die Ableitung von krankenhaushygienischen Schutzmaßnahmen könnte auch bei Verwendung dieser Einteilung nach Streupotenzial, individueller und epidemiologischer Risikoanalyse erfolgen (wobei MDR den 3MRGN und XDR und PDR den 4MRGN entsprechen würden). Die folgenden Leitsätze zur krankenhaushygienischen Bedeutung der einzelnen Erreger entspre-chen den Empfehlungen der KRINKO (2012) Das Auftreten von 4MRGN-Klebsiella-pneumoniae-Isolaten ist derzeit in Europa noch kein Problem in der ambulanten Versorgung, sondern manifestiert sich nahezu ausschließlich in Krankenhäusern. Die Verbreitung erfolgt hauptsächlich klonal. Die Verbreitung von 3MRGN K. pneumoniae ist in lokalen Ausbrüchen in der Regel ebenfalls klonal, es ist jedoch unklar ob eine überregionale Verbreitung, die mit Einrichtungen der stationären oder ambulanten Patientenversorgung assoziiert ist, erfolgt. Die Reproduktionsrate von multiresistenten Klebsiella spp. ist in der Regel niedrig. Bestimmte Stämme können jedoch mit höheren Reproduktionsraten einhergehen und Ausbrüche verursachen. In endemischen Situationen unter Risikopatienten, die mit multiresistenten K. pneumoniae besiedelt sind, können bis zu 40 % im Krankenhaus eine Infektion erleiden. Insgesamt muss davon ausgegangen werden, dass der Anteil kolonisierter Auch Burkholderia cepacia weist eine Reihe intrinsischer Antibiotikaresistenzen auf und wird überwiegend selektioniert und selten exogen übertragen. Besonders häufig treten Burkholderia cepacia bei Patienten mit zystischer Fibrose und Bronchiektasen in Erscheinung. Sie werden nicht als MRGN klassifiziert. Die Hygienemaßnahmen werden abgestuft je nach Erreger und Streupotenzial durchgeführt. Je nach lokaler endemischer Situation kann es sinnvoll sein, alle ESBL-Nachweise mindestens wie 3MRGN zu behandeln, auch wenn noch mehrere andere Antibiotikaklassen wirksam sind (. Tab. 14.4). Hierbei spielt vor allem die Gefahr der plasmidkodierten Weitergabe des Resistenzgens eine Rolle. Clostridium-difficile-Infektionen (CDI) zählen inzwischen mit 6,6 % zu den häufigsten im Krankenhaus erworbenen Infektionen. Die Symptomatik reicht von clostridienassoziierter Diarrhö (CDAD) über pseudomembranöse Kolitis bis hin zu toxischem Megakolon, Darmperforationen und septischen Verläufen. Die Letalität wird auf 1-2 % geschätzt, kann in Verbindung mit hypervirulenten Stämmen und bei rezidivierender Erkrankung jedoch deutlich höher sein. Inzwischen werden auch vermehrt schwere, ambulant erworbene Verläufe beobachtet. Eine Überlegenheit der kolonoskopischen Gabe gegenüber der nasogastralen Gabe konnte nicht gezeigt werden (Postigo 2012 z Aufhebung der Isolierungsmaßnahmen 5 Wenn 2-3 Wochen nach Beginn einer effektiven Therapie (deutliche klinische Besserung, kein Husten mehr) 3 an verschiedenen Tagen abgenommene Sputumproben bzw. alternativ Magensaftproben mikroskopisch negativ sind (bei zuvor positivem Nachweis), können die Isolierungsmaßnahmen in der Regel aufgehoben werden. 5 Zu beachten ist aber, dass für Mitpatienten mit deutlicher Einschränkung der zellulären Abwehr (HIV mit niedrigen T-Helfer-Zellen, Rheumapatienten unter TNF-α-Blockern) oder bei Neutropenie weiterhin ein Infektionsrisiko bestehen kann, sodass diese nicht gemeinsam mit einem Tbc-Kranken untergebracht werden sollten. 5 Die Isolierungsmaßnahmen sollten bei MDRoder XDR-Tuberkulose für die Dauer des stationären Aufenthalts bestehen bleiben. Meningokokken (Neisseria meningitidis) sind gramnegative intrazelluläre Diplokokken. Der Mensch ist das einzige Reservoir, und 10 % der Bevölkerung (je nach Altersgruppe bis zu 30 %) sind gesunde Träger von meist apathogenen, nicht invasiven Meningokokken im Nasen-Rachen-Raum. Es sind 13 Sero-bzw. Kapseltypen bekannt, aber nur 5 mit Infektionen assoziiert (A, B, C, W135 und Y). Außerhalb des Körpers sterben die Erreger gewöhnlich rasch ab, sodass für eine Infektion ein enger Kontakt mit direkter Übertragung von oropharyngealen Sekreten von einem Keimträger oder einem Erkrankten erforderlich ist. Meningokokkenerkrankungen treten weltweit auf. In den westlichen Industrieländern kommen in der Regel nur Einzelerkrankungen, gehäuft im Winter und im Frühjahr, oder kleinere Ausbrüche vor. Im nordafrikanischen »Meningitisgürtel« südlich der Sahara und in Asien sind epidemische Infektionen durch Meningokokken der Serogruppe A, aber auch C, W135 und Y bekannt. z Symptome Die Erkrankung beginnt nach einer Inkubationszeit von 3-4 Tagen (Variabilität: 2-10 Tage) mit uncharakteristischen Beschwerden im Nasen-Rachen-Raum und plötzlich auftretenden unspezifischen Symptomen wie Kopfschmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Schwindel und schwerstem Krankheitsgefühl. Typisch sind petechiale Exantheme, großflächige Hauteinblutungen oder ein makulopapulöses Exanthem. Die für die Meningitis charakteristische Nackensteifigkeit kann fehlen. Bei Säuglingen und Kleinkindern sind die Symptome oft weniger charakteristisch. Primäre Manifestation kann auch ein Waterhouse-Friderichsen-Syndrom sein. z Meningokokkenimpfung Derzeit gibt es einen Polysaccharidimpfstoff gegen die Serogruppen A, C, Y, W135, einen konjugierten Meningokokken-C-Impfstoff und einen tetravalenten Konjugatimpfstoff (A, C, W135, Y). Die STIKO empfiehlt die Impfung gegen Meningokokken der Serogruppe C für alle Kinder im 2. Lebensjahr zum frühestmöglichen Zeitpunkt sowie für alle nicht geimpften Kinder jenseits des 2. Lebensjahres zur Schließung von Impflücken. Die Impfindikation der STIKO für die Serogruppen A, C, W 135 und Y mit tetravalentem, konjugiertem Impfstoff gilt außerdem für die folgenden Risikogruppen (frühestens ab dem 1. Lebensjahr, ansonsten Polysaccharidimpfstoff nach Herstellerangaben verwenden): 5 Konsequente Anwendung der Standardhygienemaßnahmen, insbesondere der Händedesinfektion 5 Mund-Nasen-Schutz (chirurgische Maske, FFP 1) beim Betreten des Zimmers 5 Wenn möglich, Abstand von >1 m zum Patienten halten 5 Einmalhandschuhe und Schutzkittel, wenn Kontakt mit infektiösem Material möglich ist 5 Durchführung der Tröpfchenschutzmaßnahmen bereits im Verdachtsfall. In der Regel klingt die Infektion in der zweiten bis vierten Woche ab. Hornhauttrübungen sind noch längere Zeit nachweisbar. Es kommt fast immer zur vollständigen Ausheilung, nur gelegentlich kann sich eine Visusminderung entwickeln. Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Die Behandlung erfolgt symptomatisch. Gefürchtet ist die KE in Augenarztpraxen und -kliniken wegen ihrer hohen Kontagiosität und dem damit verbundenen Ausbruchspotenzial. Gelegentlich verursachen auch Entero-oder Coxsackie-Viren Ausbrüche von Konjunktivitiden, die im klinischen Bild der KE ähneln. Die Übertragung erfolgt durch direkten oder indirekten Kontakt mit infektiösem Material (Augensekret), von Person zu Person, nicht jedoch aerogen. Neben kontaminierten Händen spielen kontaminierte Gegenstände, wie z. B. Handtücher, Instrumente (v. a. Tonometer), kontaminierte Tropfpipetten und Augentropfen, eine große Rolle für die rasche Ausbreitung nosokomialer Infektionen. Eine geringe Zahl von Viruspartikeln ist ausreichend für eine Infektion. Die Dauer der Ansteckungsfähigkeit ist variabel und besteht, solange das Virus im Sekret nachweisbar ist, d. h. in der Regel während der ersten 2 Wochen der Erkrankung. z Meldepflicht Es besteht eine gesetzliche Labormeldepflicht für den direkten Nachweis von Adenoviren im Konjunktivalabstrich (namentlich an das Gesundheitsamt nach § 7 IfSG). In einigen Bundesländern, z. B. Thüringen und Sachsen, ist die epidemische Keratoconjunctivitis auch als klinisches Bild meldepflichtig (Arztmeldepflicht). Da Ausbrüche nicht selten sind, muss in diesem Zusammenhang an die Ausbruchsmeldepflicht erinnert werden: Dem Gesundheitsamt ist unverzüglich das gehäufte Auftreten nosokomialer Infektio-nen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird, als Ausbruch nicht namentlich zu melden ( § 6 IfSG). Bei 2 oder mehr klinischen Fällen von KE Ausbruchsmeldung an das Gesundheitsamt nicht vergessen. Definition der Multiresistenz gegenüber Antibiotika bei gramnegativen Stäbchen im Hinblick auf Maßnahmen zur Vermeidung der Weiterverbreitung Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2012) Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen Escherichia coli und andere Enterobacteraceae Verlag Antiinfectives Intelligence Gesellschaft für klinisch-mikrobiologische Forschung und Kommunikation mbH Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance Prävention der Ausbreitung von multiresistenten gramnegativen Erregern The real threat of Klebsiella pneumoniae carbapenmase-producing bacteria Surveillance nosokomialer Infektionen sowie Erfassung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen Auftreten und Verbreitung von MRSA in Deutschland Staphylokokken MRSA: RKI-Ratgeber für Ärzte Enterokokken mit Vancomycinresistenz in deutschen Krankenhäusern Duration of colonization and risk factors of vancomycin-resistant enterococci after discharge from the hospital Vancomycin-resistente Enterokokken -Epidemiologie Recurrent clostridium difficile colitis: case series involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube Colonoscopic versus nasogastric fecal transplantation for treatment of clostridium difficile infection: a review and pooled analysis Surveillance nosokomialer Infektionen sowie Erfassung von Krankheitserregern mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen Duodenal infusion of donor feces for recurrent clostridium difficile The epidemiology of published norovirus outbreaks: a review of risk factors associated with attack rate and genogroup A review of nosocomial norovirus outbreaks: infection control interventions found effective Hinweise zum Schutz vor Norovirus-Infektionen Mask use, hand hygiene, and seasonal influenza-like illness among young adults: a randomized intervention trial Arbeitsschutz beim Auftreten von nicht impfpräventabler Influenza unter besonderer Berücksichtigung des Atemschutzes Empfehlung spezieller Maßnahmen zum Schutz der Beschäftigten vor Infektionen durch hochpathogene aviäre Influenzaviren (Klassische Geflügelpest, Vogelgrippe) Shedding and transmission of novel influenza virus A/ H1N1 infection in households in Germany Interantional Standards of Tuberculosis Care (ISTC) -Kommentierung aus deutscher Sicht RKI-Ratgeber für Ärzte Empfehlungen zur Therapie, Chemoprävention und Chemoprophylaxe der Tuberkulose im Erwachsenen-und Kindesalter Infektionsprävention bei Tuberkulose -Empfehlungen des DZK Keratoconjunctivitis epidemica und andere Konjunktivitiden durch Adenoviren. RKI-Ratgeber für Ärzte, aktualisierte Fassung vom März Epidemiologie und Schutzmaßnahmen gegen eine Übertragung von RKI-Ratgeber für Ärzte, aktualisierte Fassung vom Juni Krätzmilbenbefall (Skabies) Schutz vor lebensbedrohenden importierten Infektionskrankheiten. Strukturelle Erfordernisse bei der Behandlung von Patienten und anti-epidemische Maßnamen Importierte Virusinfektionen: Was muss ein niedergelassener Arzt wissen Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings . Tab. 14.7 gibt einen Überblick über wichtige importierte Viruserkrankungen. Angegeben sind jeweils die Virusfamilie, die Inkubationszeit, Nachweisparameter, die bekannten Vektoren oder Reservoire, das Verbreitungsgebiet (Vorkommen), ob eine Übertragung von Mensch zu Mensch möglich ist (Schmidt-Chanasit 2012) und die sich daraus ergebenden Schutzmaßnahmen. In . Tab. 14.8 sind wichtige importierte Viruserkrankungen mit Fieber/hämorrhagisches Fieber als Leitsymptom dargestellt. . Tab. 14.9 schließlich listet Viruserkrankungen mit dem Leitsymptom Arthralgie/Arthritis auf.