key: cord-0037457-dvsi00g7 authors: nan title: Infektionskrankheiten date: 2007 journal: Innere Medizin DOI: 10.1007/978-3-540-33729-4_10 sha: 5957d75879c189cd49f9ca635a37033f5b3599f3 doc_id: 37457 cord_uid: dvsi00g7 Erreger. Morbilli-Virus, ein RNA-Virus aus der Familie der Paramyxoviren. Hepatitis mit Ikterus und Transaminasenanstieg im Serum. Disseminierte Herpes-simplex-Infektionen mit ausgedehnten Hautveränderungen, multiplen Organmanifestationen und hohem Fieber werden bei angeborener und erworbener Immunschwäche, chemotherapeutisch behandelten Tumoren, Verbrennungen, nach Transplantationen und als Komplikation schwerer Infek tionskrankheiten beobachtet. Dabei spielt das Versagen der zellulären Immunabwehr eine größere Rolle als ein Antikörpermangel. produzieren EBV. Die meisten bleiben latent infiziert mit einer sich zum Ring schließenden Virus-DNA, produzieren weiter Antikörper und dazu mehrere viruskodierte nukleäre Antigene (EBNA). Antikörper gegen diese Proteine sind bei allen Infizierten lebenslang nachzuweisen (7 unten). In vitro latent infizierte B-Lymphozyten werden in unbegrenzt teilungsfähige Lymphoblasten transformiert, ein als Immortalisierung bezeichnetes Phänomen. In vivo induzieren die latent infizierten B-Lymphozyten mit Virusantigenen an ihrer Oberfläche eine immunologische Abwehrreaktion der stark proliferierenden T-Lymphozyten und Makrophagen. Außerdem findet eine polyklonale Aktivierung nicht infizierter B-Lymphozyten statt, die humorale Antikörper gegen körpereigene und Virusantigene bilden. Die klinischen Erscheinungen der Mononukleose an den Schleimhäuten und im lymphatischen Gewebe sind eine Folge der immunologischen Abwehrreaktionen. Bei angeborenen oder erworbenen Defekten der zellulären Immunabwehr werden latent infizierte B-Lymphozyten nicht ausreichend supprimiert. Durch unkontrollierte Proliferation können dann poly-und monoklonale maligne Lymphome entstehen. Differenzialdiagnosen. Blutbildveränderungen mit Lymphoidzellen wie bei der Mononukleose kommen bei Zytomegalieinfektion, Toxoplasmose und Infektion mit Herpesvirus 6 und Hepatitisviren vor. Bei diesen Krankheiten werden aber keine heterophilen Antikörper gebildet. Erreger. Parainfluenzaviren der Serotypen 1-4, RNA-Viren, die zur Familie der Paramyxoviren gehören. Die Virushülle enthält wie beim Influenzavirus ein Glykoprotein, das als Hämagglutinin wirkt und Neuraminidase-Aktivität besitzt. Epidemiologie. Verbreitung der Typen 1-3 weltweit, für den Typ 4 nicht umfassend ermittelt. Epidemien durch die Typen 1 und 2 treten im Herbst, durch den Typ 3 zu allen Jahreszeiten auf. Bei Kindern wird der untere Respirationstrakt befallen, bei Erwachsenen überwiegend der obere. An den Atemwegsinfektionen im Kindesalter haben Parainfluenzaviren einen Anteil von 4-22%. Typ 1 ist der häufigste Erreger eines Krupp (entzündliche Kehlkopfenge mit Atemnot und Pfeifgeräusch). Typ-2-Infektionen verlaufen ähnlich, aber milder. Typ 3 verursacht hauptsächlich Bronchiolitiden und Pneumonien. Erwachsene und ältere Kinder erkranken gewöhnlich mit leichten Erkältungssymptomen. Übertragung: Tröpfcheninfektion und enger persönlicher Kontakt. Zweit-und Drittinfektionen mit dem gleichen Stamm sind nicht selten, da nur Teilimmunität entsteht. Rezidive verlaufen aber weniger schwer. Myositis: Im Gegensatz zur den gewöhnlich starken Myalgien kein häufiges Vorkommnis. Lokalisation hauptsächlich in den Beinen. Manifestiert sich mit Schwellungen und hochgradiger Druckempfindlichkeit der betroffenen Muskeln. CPK und Aldolase im Serum steigen an, manchmal resultiert eine Myoglobinurie. ZNS-Beteiligung: Beobachtet werden Meningismus mit und ohne Liquorveränderungen (aseptische lymphozytäre Meningitis), sekundäre eitrige Meningitis, parainfektiöse Enzephalitis, Querschnittsmyelitis, Guillain-Barré-Syndrom, Labyrinthitis mit Hörsturz. Reye-Syndrom: Vorkommen bei Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahre mit Influenza A, Influenza B und Varizellen, die Acetylsalicylsäure erhalten. Symptome: Anhaltendes Erbrechen, Stupor, Krämpfe, Koma, Zeichen der Leberschädigung (Transaminasenanstieg ohne Ikterus) und Hypoglykämie. Mortalität 50%. Ursache ist eine Schädigung der Mitochondrien von Leber, Gehirn und Muskulatur, die wahrscheinlich durch kombinierte Effekte des Erregers und der Acetylsalicylsäure zustande kommt. Seit der Warnung vor Aspirin ist die Häufigkeit des Syndroms stark rückläufig. Einzelfälle kommen auch ohne Acetylsäureeinnahme vor. Diagnostik. Ergibt sich gewöhnlich aus der epidemischen Situation. Zu sichern durch Virusisolierung während der ersten Tage aus Nasensekret, Rachenspülwasser oder Sputum in Gewebekulturen oder angebrüteten Hühnereiern. Die Identifizierung und 839 Subtypenbestimmung gelingt mit immunologischen Methoden. Serologisch ist die Diagnose nur retrospektiv zu stellen. Sie erfordert einen mindestens 4-fachen Titeranstieg der komplementbindenden Antikörper, die am Ende der ersten Krankheitswoche erscheinen und ihren höchsten Wert am Ende der zweiten Woche erreichen. Eine bakterielle Superinfektion ist am eitrigen Sputum, in der Sputumkultur (vorher im Gram-gefärbten Ausstrich) und an der Leukozytose zu erkennen. Immunprophylaxe: Wirksam ist die aktive intramuskuläre Schutzimpfung mit Vakzine aus den vorherrschenden Influenzastämmen (A und B), die jedes Jahr ermittelt werden. Sie enthalten inaktiviertes ganzes Virus oder Virusbestandteile. Wenn eine starke Antigenverschiebung neu auftritt, ist kein ausreichender Schutz gewährleistet. Die Impfung sollte im Frühherbst erfolgen und jährlich wiederholt werden, da der Impfschutz nur etwa 1 Jahr vorhält. Impfkandidaten: Nach dem 6. Lebensmonat Patienten aller Altersklassen mit Herz-und Lungenkrankheiten und geschwächter Immunabwehr, gesunde Personen jenseits des 65. Lebensjahres, Personen mit hohem Ansteckungsrisiko (Ärzte, Pflegepersonal), Personen in wichtigen beruflichen und öffentlichen Positionen. Nebenwirkungen: Etwas Unwohlsein und leichtes Fieber (5%), mäßige Rötung und Druckempfindlichkeit an der Injektionsstelle (30%). Kontraindikation: Erwiesene Allergie gegen Eier, da die Viren auf Eiern gezüchtet werden. Vielversprechend und bei Kindern erfolgreich erprobt sind die in Deutschland noch nicht zugelassenen nasal zu applizierenden Impfstoffe mit abgeschwächtem Lebendvirus. Chemoprophylaxe: Gelingt gegen Influenza A mit dem Virustatikum Amantadin (2-mal tgl. 100 mg per os während 4-6 Wochen) und mit den neuen Neuraminidase-Inhibitoren (7 unten). Allgemeine Maßnahmen: Bettruhe bis 3 Tage nach Entfieberung, Azetaminophen gegen Fieber und Schmerzen, Acetylsalicylsäure nicht bei Kranken unter 18 Jahren. Kodein gegen starken Husten. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, Deckung des täglichen Vitamin-C-Bedarfs (100 mg). Epidemiologie. Die auch als Parotitis epidemica oder Ziegenpeter bezeichnete Krankheit kommt weltweit vor. Ihre Häufigkeit ging in den Ländern mit verbreiteter aktiver Schutzimpfung der Kinder stark zurück, so in den USA von 152.209 berichteten Fällen im Jahre 1968 auf 1.537 im Jahre 1994. Früher traten Epidemien alle 2-5 Jahre auf, meistens im Winter und Frühjahr. Betroffen waren hauptsächlich Kinder im Alter zwischen 5 und 15 Jahren. Gegenwärtig herrschen kleinere Endemien vor, in Schulen, Lagern, beim Militär und in Populationen mit großer Wohndichte. Dabei sind die Erkrankten bis zu 50% junge Erwachsene. Kinder bleiben im ersten Lebensjahr gewöhnlich verschont. Übertragung: Tröpfcheninfektion und Kontakt mit kontaminierten Gegenständen in der Umgebung der Infizierten. Die Erregerausscheidung beginnt 6 Tage vor und endet 3 Wochen nach Krankheitsausbruch. Während dieser Zeit besteht Kontagiosität. In einem Drittel der Fälle, die trotzdem ansteckend sind, verläuft die Infektion subklinisch. Inkubationszeit: 14-18 Tage. In dieser Zeit Virusreplikation im Epithel des oberen Respirationstraktes und Virämie mit Drüsenund ZNS-Befall. Prodromi: Mattigkeit, Kopf-und Gliederschmerzen, Anorexie, subfebrile Temperaturen. Dauer meistens einen Tag, selten bis zu einer Woche. Die entzündlichen Manifestationen der Mumpsinfektion erstrecken sich einzeln oder kombiniert auf die Parotis, das Pankreas, die Hoden und das ZNS. Nur sehr selten sind weitere Organe betroffen. Parotitis: Leitsymptom des Mumps mit meistens doppelseitiger, oft im Abstand von 1-2 Tagen nacheinander auftretender Schwellung der Parotiden, die nach 2-3 Tagen ihr Maximum erreicht und den Raum zwischen Mastoid und Unterkiefer ausfüllt. Ver-bunden mit Schmerzen beim Kauen, Schlucken und Sprechen sowie starker lokaler Druckempfindlichkeit. Die Temperatur kann für einige Tage auf 39 °C steigen. Manchmal Mitbeteiligung der submandibulären und sublingualen Speicheldrüsen. Allmählicher Rückgang der Schwellungen innerhalb einer Woche ohne Spätfolgen. Pankreatitis: Seltene Komplikation gegen Ende der ersten Woche mit Übelkeit, Erbrechen und Oberbauchschmerzen. Bei Mitbeteiligung des Inselzellsystems flüchtige diabetische Stoffwechselstörung. Spontanremission in 1-2 Wochen. Orchitis: Vorkommen erst nach der Pubertät, in etwa 20% der Fälle. Manchmal einzige Manifestation des Mumps. Beginn der Orchitis eine Woche nach der Parotitis mit erneutem Temperaturanstieg und sehr schmerzhafter Anschwellung meistens nur eines Hodens auf das Mehrfache der normalen Größe. Eine Hodenatrophie kann zurückbleiben, betrifft aber nicht die Hormonbildung. Infertilität droht nur bei dem seltenen Befall beider Hoden. Bei Patientinnen bleibt eine Gonadenbeteiligung meistens verborgen, weil sie weitaus geringere Beschwerden verursacht. Neurologische Manifestationen: Zwischen 5 und 15% der Kinder und Erwachsenen erkranken an aseptischer Mumps-Meningitis, die vor oder während der Parotitis auftritt, mitunter auch isoliert. Symptome sind Nackensteifigkeit, Kopfschmerzen Vakzine sind nicht verfügbar und wegen der befristeten Immunität fragwürdig. Erreger. Polioviren der Serotypen I, II und III mit einem RNA-Genom, zugehörig den Enteroviren aus der Familie der Picornaviren. Die Enteroviren, zu denen auch Coxsackie-und Echoviren zählen, sind nach ihrer Eigenschaft benannt, sich im Darm zu vermehren. Darmerkrankungen verursachen sie nicht. Epidemiologie. Durch flächendeckende Vakzination konnte die früher weltweite Verbreitung der Poliomyelitis auf wenige regionale Vorkommen in Afrika unterhalb der Sahara, im indischen Subkontinent und in einigen südlichen Republiken der früheren Sowjetunion reduziert werden. Einzelne in Europa und Nordamerika aufgetretene Fälle wurden aus diesen Regionen eingeschleppt. Die Kontagiosität ist sehr hoch, doch verlaufen die meisten Infektionen inapperent. Von einer Epidemie sprach man bei 5-10 Paralysefällen pro Jahr auf 100.000 Einwohner. Paralytische Formen werden begünstigt, wenn in der Inkubationszeit folgende exogene Faktoren einwirken: Traumen, Überanstrengung, Durchnässung, Sonnenbrand, Operationen (Tonsillektomie) und Gravidität. Ansteckungsmodus: Direkte Übertragung von Mensch zu Mensch über Fäzes und Rachensekret; indirekte Übertragung durch kontaminierte Fliegen, die Speisen und Getränke verunreinigen. Vereinzelte paralytische Fälle von Poliomyelitis kommen heute noch nach der oralen Impfung mit Lebendvakzine vor, bei den Empfängern, aber auch bei ungenügend geimpften Personen in deren Umgebung. Das Risiko erwies sich bei Säuglingen als erhöht, die während 30 Tagen nach Applikation des Impfstoffs irgendwelche intramuskulären Injektionen (z.B. Antibiotika) erhalten hatten. Diagnostik. Antigennachweis im Abstrich mittels Immunfluoreszenztest. DNA-Nachweis im Abstrich oder Urin mittels der Polymerasekettenreaktion (PCR). Antikörperbestimmung von begrenztem Nutzen, kann falsch negativ ausfallen. Therapie. Doxycyclin (2-mal tgl. 100 mg) über 7-14 Tage. Azithromycin (3 Tage 500 mg als Einmaldosis). Erreger. C. trachomatis, Serovare L 1 , L 2 , L 3 . Virulenter als die übrigen Typen von C. trachomatis. Epidemiologie. Die weltweite Verbreitung ist stark zurückgegangen. Endemisches Vorkommen bis heute in Asien, Afrika, Südamerika und in der Karibik. Übertragung fast ausschließlich durch Geschlechtsverkehr. Erregerreservoir sind asymptomatische infizierte Personen. Inkubationszeit: 3 Tage bis 3 Wochen. Staphylokokken sind ubiquitäre, grampositive, aerobe und fakultativ anaerobe Bakterien aus der Familie der Micrococcaceae. Sie sind beim Menschen in der normalen Bakterienflora der Haut und Schleimhäute präsent und werden erst pathogen, wenn sie oder die von ihnen gebildeten Toxine diese Barrieren überwinden. Den höchsten Virulenzgrad besitzen die koagulasepositiven Staphylokokken, deren wichtigster Vertreter der Staphylococcus aureus ist. Zu den weniger virulenten koagulasenegativen Spezies gehören S. epidermidis und S. saprophyticus. Keimträger sind 30-50% der Erwachsenen, teils intermittierend, teils permanent. Hauptstandort ist der vordere Nasenabschnitt, gefolgt von Axillae, Vagina und Perineum. Von dort kann eine Besiedlung der Haut erfolgen, vor allem bei Epitheldefekten (chirurgische Patienten), häufigen Stichverletzungen (Diabetiker, Drogenkonsumenten, Hämodialysepatienten), Defekten der Leukozytenfunktion und AIDS. An seiner Oberfläche exprimiert S. aureus diverse Proteine, die als Adhäsine seine Haftung an Haut, Schleimhäuten und Komponenten der extrazellulären Matrix vermitteln. Eine Palette von Enzymen (Hyaluronidase, Proteasen, Lipasen) erleichtert dem Erreger das Vordringen im Gewebe, in das er durch Haut-und Schleimhautdefekte gelangt. Das sezernierte α-Toxin greift Zellmembranen an und durchsetzt sie mit ionenleitenden Poren, die zum Zelluntergang führen. Porenbildend wirken auch die aus 2 Komponenten bestehenden synergohymenotropen Toxine. Gravierende Fernwirkungen erzielt der S. aureus mit 3 Sekretionsprodukten, den Enterotoxinen, die in 8 serologisch unterscheidbaren Varianten (A, B, C1-3, D, E, H) vorkommen, dem Toxischer-Schock-Syndrom-Toxin-1 (TSST-1) und den epidermolytisch wirkenden exfoliativen Toxinen (ETs). Der hochgradige toxische Effekt der Enterotoxine und des TSST-1 beruht hauptsächlich darauf, dass sie Superantigene sind und als solche eine massive unregulierte Immunreaktion auslösen. Superantigene verbinden sich unverarbeitet mit den MHC-II-Molekülen antigenpräsentierender Zellen und danach wenig spezifisch mit den Antigenrezeptoren von bis zu 20% aller T-Helferzellen. Auf diese Weise induzieren sie die systemische Ausschüttung großer Mengen schockauslösender Zytokine (7 Kap. 8.2). Die Expression der für die Kolonisation wichtigen Oberflächenproteine erfolgt überwiegend in der exponentiellen Vermehrungsphase des S. aureus. Sie wird nach Erreichen einer bestimmten Bakteriendichte durch das Bakteriengen Agr über ein Peptid supprimiert, das gleichzeitig die Expression der zu Sekretion bestimmten Exoproteine induziert. Diese sequenzielle Genaktivie-rung bewirkt, dass die Toxinproduktion erst in einem fortgeschrittenen Stadium der Infektion einsetzt. Zur Pathogenität des S. aureus tragen einige Eigenschaften bei, die ihn gegen die Abwehrmechanismen des infizierten Organismus und gegen Antibiotika schützen. Die meisten S.-aureus-Stämme haben eine Polysaccharidkapsel, die eine komplementvermittelte Attacke der neutrophilen Granulozyten verhindert, weil sie das Komplement von der Zellwand fern hält, deren Peptidoglykane aber eine Komplementaktivierung auf dem alternativen Weg bewirken. Das Zellwandprotein A verbindet sich mit der Fc-Komponente von Immunglobulinen und wirkt damit der antikörperinduzierten Opsonisierung durch Leukozyten und Makrophagen entgegen. Das Enzym Koagulase, ein Prothrombinaktivator, und der direkt auf Fibrinogen einwirkende Clumping-Faktor an der Bakterienoberfläche erzeugen ein Fibringerinnsel, das gegen Zellen des Immunsystems und gegen Antibiotika abschirmt. Aus der Blutbahn können die Staphylokokken in Endothelzellen eindringen und sich darin ungestört vermehren. Außerdem können sie mit dem Enzym Leucocidin neutrophile Granulozyten, Monozyten und Makrophagen abtöten, ein Effekt, der zur Eiterbildung beiträgt. Von Plasmiden wird das genetische Material zur Produktion der Penicillin-spaltenden Laktamase eingeschleust, durch homologe Rekombination das Gen für Penicillin-bindende Proteine (PBP), mit geringer oder fehlender Penicillinaffinität. Durch beide Veränderungen entsteht Penicillinresistenz. Hauptvertreter der koagulasenegativen Staphylokokken. Besiedelt die normale Haut und hat ein wesentlich geringeres pathogenetisches Potenzial als der S. aureus. Besitzt eine besondere Affinität zu Fremdmaterialien (Katheter aller Art, Herzklappen-und Gefäßprothesen, Schrittmachergehäusen, Gelenkprothesen, Metallplatten und Schrauben), auf denen er an Matrixproteinen (Fibrinogen, Fibronektin) haftend kolonisiert und gegen Antibiotika und das Immunsystem weitgehend geschützt ist. Diese Biofilme stellen Herde dar, aus denen die Staphylokokken ins Blut geschwemmt werden und diskrete sepsisartige Krankheitsbilder verursachen. Gehört zur normalen Hautflora, ist koagulasenegativ und ein harnstoffspaltender Erreger, der nicht selten Harnwegsinfekte verursacht. Die meisten Staphyllokokkeninfektion gehen von Erregern aus, die der Patient auf seiner Haut trägt. Ansteckungen kommen vor allem in Krankenhäusern vor, wo der S. aureus der häufigste Hospitalismuskeim ist. Die Übertragung erfolgt gewöhnlich durch kontaminierte Hände von Pflegepersonen. Die häufigsten nosokomialen Infektionen mit S. aureus sind Pneumonien und Wundinfektionen, gefolgt von Blutstrominfektionen über Ver-weilsysteme. An den letztgenannten hat der S. epidermidis noch einen höheren Anteil. Im Krankenhaus besteht insbesondere die große Gefahr der Verbreitung Penicillin-resistenter Stämme. Bei einigen der durch S. aureus verursachten Krankheiten stehen akute systemische Toxinwirkungen im Vordergrund, bei den anderen zur Abszedierung neigenden lokale Organ-und Gewebeläsionen durch die Erregerinvasion. Die Infektionen mit den koagulasenegativen Staphylokokken haben rein invasiven Charakter. Zur Herdsanierung sind Abszesse zu eröffnen, nekrotische Gewebe abzutragen und infizierte Verweilsysteme aller Art zu entfernen. Die Eradikation der Erreger durch nachfolgend aufgeführte Antibiotika gelingt sonst nur in wenigen Fällen. Antibiotika gegen S. aureus: Die meisten Stämme sind gegen das hochwirksame Penicillin G durch eine β-Laktamase (Penicillinase) resistent geworden. Mittel der Wahl sind deshalb die penicillinaseresistenten semisynthetischen Penicilline: Bakteriologisch: Diagnostisch beweisend ist der Erregernachweis im Blut, außerhalb von Endemiegebieten auch eine positive Stuhlkultur. Die Blutkultur ist in den ersten 7-10 Tagen in 80% der Fälle positiv, in der dritten Woche nur halb so oft. Etwas höher ist die Trefferquote von Knochenmarkkulturen, vor allem bei antibiotisch vorbehandelten Patienten. Die Stuhlkulturen sind bis zum Ende der 2. Woche nur selten, in der 3. und 4. Woche jedoch meistens positiv und können es über mehrere Wochen bleiben. Auch Urinkulturen werden positiv, wenn auch seltener. Die Quote der Dauerausscheider, bei denen die Typhusbazillen aus der Gallenblase stammen, beträgt 2-6%. Sie sind klinisch gesund, jedoch eine gefährliche Infektionsquelle für die Allgemeinheit, da die Bazillenausscheidung unbemerkt viele Jahre dauern kann. nal, bei Kleinkindern wohl auch durch Schmierinfektionen zustande. Obwohl meldepflichtig, werden die enteritischen Salmonellosen wegen ihres gewöhnlich leichten Verlaufes nur unvollständig erfasst. In Deutschland ist pro Jahr mit mehreren hunderttausend Fällen zu rechnen. Inkubationszeit: Dauer 1-2 Tage. In Phagosomen passieren die Enteritis-Salmonellen das Epithel des unteren Dünndarms ohne es zu zerstören. Sie vermehren sich in den Makrophagen der Lamina propria und induzieren, anders als die Typhus-Salmonellen, sofort eine lokale entzündliche Abwehrreaktion, die zusammen mit Erregertoxinen zu Störungen der Elektrolyt-und Wasserrückresorption und damit zu Diarrhöen führt. Eine flüchtige Bakteriämie ist nur in 5-40% der Fälle zu registrieren. Flüssigkeitsbeschränkung bei Oligurie, nötigenfalls Dialyse. Gegen die Anämie Infusion von Erythrozytenkonzentraten. Letalität 5%. Maßnahmen gegen Wasser und Salzverluste: Orale Rehydratation mit einer Lösung, die pro Liter 20 g Glukose, 3,5 g Natriumchlorid, 2,5 g Natriumbikarbonat und 3,5 g Kaliumchlorid enthält. Substitution der extrazellulären Flüssigkeit: Schneller, fortlaufender Ersatz der Wasser-und Elektrolytverluste. In schweren Fällen anfangs i.v. mit Ringerlösung + Laktat + Glukose (50 mMol/l). Anschließend orale Rehydratation (evtl. per Nasensonde), die bei weniger geschwächten Kranken als alleinige Maßnahme ausreicht. Die WHO hat dazu eine wässrige Lösung folgender Zusammensetzung empfohlen: 4 Glukose: 20,0 g/l 4 Na + -Bikarbonat: 2,5 g/l 4 Na + -Chlorid: 3,5 g/l 4 K + -Chlorid: 1,5. Aus dieser Lösung werden die Natriumionen im oberen Dünndarm durch Co-Transport mit der Glukose resorbiert. Antibiotika: Erwachsene erhalten als Einzelgabe 300 mg Doxycyclin oder 30 mg/kg Ciprofloxcin (maximal 1 g). Kindern gibt man für 3 Tage Cotrimoxazol (2×1 Tbl. pro Tag) oder Erythromycin (40 mg/kg pro Tag, verteilt auf 3 Einzeldosen). Verlauf und Prognose. Die unkomplizierte Cholera ist selbstlimitierend und klingt unter ausreichender Volumensubstitution nach 3-6 Tagen ab. Antibiotika sind zur Heilung nicht erforderlich. Sie reduzieren aber die Stuhlmengen um 50% und stoppen die Durchfälle nach 48 Stunden. Eine optimale Therapie senkt die Letalität unter 1%. Bei unzureichender oder zu spät einsetzender Behandlung kann sie bis auf 60% steigen. Therapeutische Probleme ergeben sich vor allem bei plötzlich auftretenden Massenerkrankungen in unterentwickelten Regionen. Der Nachweis spezifischer Antikörper im Serum sichert die Diagnose. In der akuten Phase sind 20-30% der Patienten seropositiv, 2-4 Wochen später auch die übrigen. Zuerst treten IgM-, nach wenigen Wochen auch IgG-Antikörper auf. Man beginnt mit dem ELISA auf IgM und IgG. Wenn nur IgM nachzuweisen ist, muss mit dem Westernblot (Präzipitation mit elektrophoretisch fraktioniertem Antigen) ein falsch positives Ergebnis ausgeschlossen werden. Bei positivem Resultat sind von den Banden 23, 39 und 41 mindestens 2 vorhanden. Erhöhte IgG-Titer bleiben auch nach der Abheilung bestehen; sie erlauben keine Rückschlüsse auf die Aktivität der Borreliose. Anzüchtung: Keine Routinemethode, gelingt nur mit niedriger Ausbeute aus Hautbiopsien und Gelenkflüssigkeit. Dagegen kann mittels der PCR in der Gelenkflüssigkeit und im Liquor sehr häufig Borrelien-DNA und damit lebender Erreger nachgewiesen werden. Jedes positive Ergebnis lässt auf einen aktiven behandlungsbedürftigen Krankheitsprozess schließen. Zeckenentfernung: Die Entfernung der Zecken innerhalb von Stunden schützt vor der Infektion. Nach einem Aufenthalt in Zeckengebieten ist daher eine gründliche Inspektion des gesamten Körpers anzuraten. Erst nach 24 Stunden steigt die Übertragungswahrscheinlichkeit deutlich an, weil die Spirochäten zunächst aus dem blutgefüllten Mitteldarm der Nymphen oder Zecken in deren Speicheldrüsen gelangen müssen. Man extrahiert die Zecken langsam mit einer dicht über der Haut angesetzten Pinzette ohne den Insektenkörper zu komprimieren. Von dem früher empfohlenen Ersticken der Zecken mit Klebstoff oder Öl ist abzuraten. Ein zurückgebliebener Kopf bedeutet keine Gefährdung. Er wird durch eine Entzündungsreaktion spontan abgestoßen. Antibiotika: In allen Stadien spricht die Lyme-Borreliose auf Antibiotika an: 4 Stadium 1: Doxycyclin oral (2×100 mg/Tag) für 10-21 Tage. Bei Kindern Amoxicillin oral (3×500 mg/Tag) für 10-21 Tage Diagnostik. Einfach zu verifizieren durch mikroskopischen Erregernachweis im Frischpräparat per Dunkelfeld oder in gewöhnlich gefärbten Blutausstrichen, die während des Fieberschubes anzufertigen sind. Anzüchtung und Differenzierung kann in Speziallabors erfolgen. Eine positive Weil-Felix-Reaktion des Serums stützt die Diagnose. Antibiotika: Schnell und sicher wirken Erythromycin und Doxycyclin. Bei Läuse-Rückfallfieber genügt die Einmalgabe. Bei Zecken-Rückfallfieber sind über 10 Tage Doxycyclin (tgl. 2×100 mg) oder Erythromycin (tgl. 4×500 mg) erforderlich. Jarisch-Herxheimer-Reaktion: Durch den plötzlichen, massiven Untergang der Spirochäten im Blut kommt es nach 1-4 Stunden in der Mehrzahl der Fälle zu einem Anfall mit hohem Fieber (41,5 °C und darüber), Schüttelfrost, Hyperventilation, Tachykardie und erhöhtem peripheren Gefäßwiderstand. Nach 10-30 Minuten fällt die Temperatur unter massivem Schweißausbruch und Auftreten eines Flush rapide ab. Peripherer Gefäßwiderstand und Blutdruck sinken schnell, so dass ein hypovolämischer Schock droht. Der Temperaturanstieg lässt sich durch vorbeugende Gabe von Hydrocortison und Paracetamol abschwächen. Die kardiovaskulären Störungen erfordern eine intensiv-medizinische Überwachung und Behandlung. Prognose. Die Mortalität des Läuse-Rückfallfiebers konnte durch die Therapie von 30-70% auf unter 5% gesenkt werden. Das Zecken-Rückfallfieber verläuft milder, auch mit einer schwächeren Jarisch-Herxheimer-Reaktion. Erreger. Treponema pallidum (Subsp. pallidum) aus der Familie der Spirochaetaceae. Einziger natürlicher Wirt ist der Mensch. Die erworbene Syphilis wird durch Sexualkontakt übertragen, die konnatale diaplazentar. In Blutkonserven sterben die Treponemen bei 4 °C in 24 Stunden ab, so dass Transfusionen kaum noch als Ansteckungsquelle in Betracht kommen. Drogenabhängige können sich durch kontaminierte Spritzen infizieren. Übertragung: Die Erreger durchdringen intakte Schleimhaut und Hautabschürfungen, nicht aber die unversehrte Haut. Sie erreichen schon nach Stunden die regionalen Lymphknoten und gelangen danach schnell in den ganzen Körper. Als primäre Reaktion entsteht an der Eintrittsstelle eine umschriebene ulzerierende Entzündung, zunächst mit granulozytärer, später mit lymphozytärer und plasmazellulärer Infiltration. Das anschließende sekundäre Stadium ist durch Hautreaktionen gegen hämatogen disseminierte Treponemen gekennzeichnet, die man in perivas-kulären Infiltraten aus Lymphozyten und Plasmazellen findet. Im Tertiärstadium nach jahrelanger klinischer Latenz manifestiert sich der Entzündungsprozess gegen verbliebene Erreger mit Gummen aus nekrotisierendem Granulationsgewebe und einer obliterierenden Endarteriitis am Zentralnervensystem und in der Wand großer Arterien, hauptsächlich der Aorta. Epidemiologie. Die Syphilis ist weltweit verbreitet, seit 1943 aber durch die Penicillintherapie stark zurückgedrängt worden. Am höchsten sind die Inzidenzraten in den Großstädten. Im Jahr 2002 wurden in Deutschland 2275 Fälle gemeldet. Männer erkranken häufiger als Frauen. Inkubationszeit: Je nach der Größe des Inokulums 10-90 Tage, im Durchschnitt 3-4 Wochen. Bevor die erste Läsion sichtbar wird, hat die Treponemenkonzentration im Gewebe 10 7 /g erreicht. Primärstadium (Lues I): Beginn mit einer harten, schmerzlosen Papel an der Eintrittsstelle, die sich schnell in eine Erosion (. Abb. 10.16) oder in ein schmerzloses Ulkus mit derbem Randwall umwandelt (Primäraffekt, harter Schanker). Innerhalb einer Woche indolente Anschwellung der regionalen Lymphknoten, die sich hart anfühlen und verschieblich bleiben. Zusammen mit dem Ulkus ergibt sie den Primärkomplex. Lokalisationen: Penis, bei homosexuellen Männern auch Anus und Rektum, bei Frauen Vulva, Zervix und Peroneum, bei orogenitalem Kontakt Lippen, Mund-und Rachenschleimhaut. Die Primärläsionen sind hochgradig kontagiös, da sie massenhaft Treponemen enthalten. In unbehandelten Fällen Abheilung innerhalb von 4-6 Wochen. Sekundärstadium (Lues II): Beginn 6-12 Wochen nach der Infektion. Schließt sich in 60-90% der Fälle an das Primärstadium an. Bei 15% der Patienten besteht noch ein abheilender Schanker. Symptome: Zum Auftakt manchmal Allgemeinerscheinungen (Fieber, Unwohlsein, Kopf-und Halsschmerzen, Anorexie, Gewichtsverlust). Die typischen Manifestationen sind Haut-und Schleimhautläsionen kombiniert mit einer generalisierten Lymphadenopathie (. Abb. 10.17). Initial treten symmetrische makulöse Exantheme auf mit linsengroßen Flecken (Roseolen) an den seitlichen Stammpartien, am Oberbauch und als Besonderheit auch an Fußsohlen und Handflächen. Seltener haben die Exantheme eine papulopustulöse oder psoriasiforme Note. Inguinal, genitokrural und perianal können Fluoreszenzen erodieren und nässen. Sekretreiz und mechanische Irritation lassen dann beetartig proliferierende Papeln (Condylomata lata) entstehen, die durch hohen Gehalt an Treponemen hochinfektiös sind. Kopfhautbefall kann zu umschriebenem Haarausfall (Alopecia areata) führen. Bei 10-15% der Patienten entwickeln sich oberflächliche Schleimhauterosionen (mucous patches), silbergraue, schmerzlose Flecken mit rotem Rand. Man sieht sie an Lippen, Mundschleimhaut, Tonsillen, Rachenwand, Larynx, Glans penis, Vulva und Vagina. Relativ seltene Manifestationen sind Uveitis, Periostitis, Arthritis, Hepatitis, Nephritis, hypertrophe Gastritis, Proktitis und Meningitis. Die Erscheinungen der Sekundärsyphilis klingen nach 3-12 Wochen spontan ab. 4 Frühlatenz: Beginnt nach Abklingen des Sekundärstadiums und dauert 2 Jahre. In dieser Zeit, gewöhnlich nur bis zu einem Jahr, können Symptome der sekundären Syphilis rezidivieren. Die Diagnose ergibt sich aus den positiven Seroreaktionen. Die Patienten sind noch potenziell kontagiös. Bis zum Ende der Frühlatenz genügt eine Kurztherapie, da sich die Teponemen bis dahin wahrscheinlich relativ schnell teilen. Erreger. In der Alten Welt: Leishmania tropica, Leishmania major, Leishmania aethiopica. In der Neuen Welt: Leishmania-mexicana-Komplex (L. mexicana, L. amazonensis). Alle sind obligat intrazelluläre Protozoen aus der Flagellatenfamilie, die in gleicher Weise wie L. donovani von weiblichen Sandmücken (Phlebotomen) übertragen werden und sich in Makrophagen nach der Transformation in geißellose Formen vermehren. Die klinischen Manifestationen bleiben auf Haut und regionale Lymphknoten beschränkt. Sie heilen unter Narbenbildung spontan ab. Mirazidien befallen bestimmte Wasserschnecken, die für jede Schistosomenart spezifisch sind, vermehren sich darin ungeschlechtlich und reifen zu motilen Gabelschwanzlarven (Zerkarien) heran → die Zerkarien werden von den Schnecken freigesetzt und noch über längere Perioden nachgeliefert → im Wasser nehmen sie keine Nahrung auf und überleben maximal 48 Stunden → auf menschliche Haut treffend, saugen sich die Zerkarien fest und durchdringen nach Freisetzung von Enzymen unbemerkt das Epithel → in der Haut werfen sie Gabelschwanz und Glykokalix (Kohlenhydratschicht) ab und werden damit zu Schistosomula → diese wandern mittels lytischer Enzyme in die subkutanen Venen und werden mit dem Blutstrom über das rechte Herz in die Lunge transportiert → nach Passage der Lungenkapillaren nehmen sie ihren Weg über das linke Herz, die Aorta, die Mesenterialarterien und die Darmkapillaren bis in die Pfortader und erreichen die Leber, in der sie ausreifen und sich paaren → die Egelpaare (Lebensdauer meistens 3-5 Jahre) wandern dann gegen den portalen Blutstrom in die Mesenterialvenen zurück, werden dort sesshaft und nehmen die Eierproduktion auf (S. japonicum und S. mekongi in den Venolen der V. mesenterica superior, die den Dünndarm drainiert, S. mansoni und S. intercalatum in den Venolen der V. mesenterica inferior, die das Kolon drainiert, während S. haematobium hauptsächlich in den Venenplexus der Harnblase residiert) → die abgesonderten Eier (je nach Schistosomenart 100-3500 pro Tag) werden zum einen in den Venolen der intestinalen Submukosa bzw. der Blasenwand abgelagert, induzieren eine granulomatöse Entzündung und werden durch diese in das Darm-bzw. Blasenlumen ausgestoßen. Zum anderen werden sie über die Pfortader in die portalen Venolen der Leber eingeschwemmt und erzeugen dort Granulome. In fortgeschrittenen Fällen können Wurmeier durch erweiterte rektale, gastrale oder ösophageale portokavale Anastomosen über das rechte Herz in die Lungenkapillaren eindringen und über den vertebralen Venenplexus ins Rückenmark und Gehirn. Pathogenetische Effekte: Die Schistosomenwürmer vermehren sich im Organismus nicht und schädigen ihn kaum. Sie ernähren sich von Glukose und Blutprodukten, darunter auch von Erythrozyten. Vom Immunsystem werden sie nicht angegriffen, da sie ihre antigene Hülle nach der Zerkarieninvasion abgelegt haben und sich mit körpereigenen Antigenen bedecken. Die Symptome und pathologischen Gewebeveränderungen der Schistosomiasis gehen von den Eiern aus. Sie sezernieren Proteasen und Toxine und induzieren intensive Immunreaktionen. Erst nach 1-2 Wochen sterben die im Körper verbliebenen Eier unter Hinterlassung von Narben ab. Erreger. Enterobius vermicularis (Oxyuris, Madenwurm), ein 2-13 mm langer Nematode (Rundwurm). Vorkommen: Weltweit, besonders in warmen Ländern, aber auch in Mitteleuropa. Am höchsten ist die Prävalenz bei 2-5 Jahre alten Kindern. Lebenszyklus: Die adulten Oxyuren männlichen und weiblichen Geschlechts halten sich im terminalen Dünndarm und im Kolon auf. Lebensdauer 2 Monate. Gravide Weibchen wandern nachts in die Perianalregion aus und legen dort ihre Eier (10.000 pro Wurm) ab, die nach 6 Stunden infektös werden. Da sie Juckreiz auslösen, werden die Eier mit den Fingern abgekratzt, an denen sie besonders unter den Nägeln kleben bleiben und dann oft zum Mund geführt. Die perorale Aufnahme kann auch über kontaminierte Gegenstände (Spielsachen) und das Verschlucken kontaminierten Staubes erfolgen. Im Dünndarm schlüpfen aus den Eiern die Larven aus, die sich über mehrere Häutungen zu reifen Oxyuren entwickeln. Von der Infektion bis zur Ausscheidung von Eiern im Stuhl vergehen 5-6 Wochen. Es kann auch zur Retroinfektion kommen, indem Larven aus der Perianalregion ins Kolon zurückwandern. Klinik. Bedingt durch die einfache Übertragungsmöglichkeit von Person zu Person, breitet sich die Oxyuriasis leicht in Familien und unter Bewohnern von Gemeinschaftsunterkünften aus. Die Inkubationszeit beträgt 5-6 Wochen. Symptome: Nächtliches Afterjucken, perianale Kratzeffekte, manchmal auch Ekzeme. Bei Mädchen Fluor vaginalis. In manchen Fällen wurden Granulome um abgestorbene Würmer oder Eier in der Peritonealhöhle, Scheidenwand, Zervix oder im Endometrium gefunden. Im Vordergrund steht oft das Erschrecken der Eltern über den Wurmbefall der Kinder, von dem zwar keine Gefahren ausgehen, der aber zurecht als unhygienisch empfunden wird. Diagnostik. Bei der Inspektion des frischen Stuhls sind nach kurzer Zeit oft bewegliche kleine weiße Würmer zu sehen. Ansonsten gelingt der Eiernachweis im Stuhl oder in einem perianalen Klebestreifen, der abends zu applizieren und morgens auf einem Objektträger abzustreifen ist. Therapie. Mebendazol (100 oder 200 mg als Einmaldosis) oder Pyrantel (10 mg/kg als Einmaldosis). Prophylaxe. Nach dem Stuhlgang Hände waschen mit Seife und Nagelbürste, Nägel kürzen, Leib-und Bettwäsche 8 Tage lang häufig wechseln und auskochen. Erreger. Trichuris trichiura (Peitschenwurm), ein Nematode von 4 cm Länge, der weltweit vorkommt, am häufigsten in feuchtwarmen Gebieten mit niedrigem Hygienestandard. Lebenszyklus: Die reifen Peitschenwürmer halten sich im proximalen Dickdarm auf (Lebensdauer 1-3 Jahre). Der vordere Teil der Parasiten ist in das Kryptenepithel eingebettet, der hintere ragt frei in das Darmlumen. Das Weibchen legt pro Tag bis zu 20.000 Eier, die im Stuhl ausgeschieden und in der Erde nach 2-4 Wochen infektiös werden. Die Übertragung erfolgt durch Erde, Lebensmittel (Gemüse, Salate) und Gegenstände, die mit Wurmeiern kontaminiert sind. Aus den per os aufgenommenen Eiern schlüpfen im Dünndarm L1-Larven aus, die in den Dickdarm ge langen, sich ins Epithel bohren und nach 4 Häutungen zu adulten Würmern ausreifen. Von der Infektion mit embryonierten Eiern bis zur Eierausscheidung im Stuhl vergehen etwa 90 Tage. Erreger. Die Hakenwürmer Ancylostoma duodenale und Necator americanus sind 0,7-1,8 cm lange Nematoden. Vorkommen: In subtropischen und tropischen Ländern vor (Südeuropa, Afrika, Asien, südliche USA, Zentral-und Südamerika). Man rechnet mit 1 Milliarde infizierter Menschen. Nach Nordamerika und Mitteleuropa werden die Hakenwürmer von Tropenrückkehrern und Gastarbeitern eingeschleppt. In Australien wurde neuerdings auch der Befall des Menschen durch den Hakenwurm des Hundes (Ancylostoma caninum) beobachtet. Lebenszyklus: Die Parasiten beißen sich mit zahnähnlichen Mundwerkzeugen an den Dünndarmzotten fest. Ihre Lebensdauer beträgt mehrere Jahre. Aus den abgesonderten Eiern schlüpfen in feuchter Erde stäbchenförmige Larven, die nach 2 Häutungen in infektionstüchtige filiforme Larven übergehen. Die Infektion des Menschen erfolgt durch perkutanes Eindringen der filiformen Larven in kleine Venen oder Lymphgefäße der Haut. Über die Blutbahn werden sie bis in die Lunge transportiert, penetrieren in die Alveolen und wandern den Bronchien entlang in die Rachenhöhle, wo sie mit dem Sputum verschluckt werden. Nach Passage des Magens entwickeln sich die Larven im Dünndarm zu adulten Parasiten, die 5 Wochen nach der Infektion geschlechtsreif sind. Für Necator americanus ist der perkutane Infektionsweg obligatorisch. Die Infektion mit Anyclostoma duodenale kann auch durch orale Aufnahme fliliformer Larven stattfinden. Ansteckungsmöglichkeiten: Barfußgehen in der Nähe von Defäkationsplätzen oder auf fäkal gedüngten Feldern. Berühren von Gräsern und anderen Pflanzen, an denen Larven bei ausreichender Feuchtigkeit oft in großer Zahl emporwandern. Verzehr larvenverseuchter roher Gemüse und Früchte. Pathogene Effekte: Durch Andauen der Mukosa und Submukosa verursachen die Parasiten Blutverluste, die umso früher zur Eisenmangelanämie führen, je geringer die Eisenzufuhr mit der Nahrung und je stärker der Wurmbefall ist. Die Lungenpassage kann mit klinisch manifesten Entzündungsreaktionen einhergehen. Klinik. Schwacher Befall wirkt sich klinisch nicht oder nur geringfügig aus. An der Haut können rote Flecken oder juckende Quaddeln die Eintrittstelle der Larven anzeigen. Bei eisenarmer Nahrung verursachen schon Wurmzahlen ab 40 eine hypochrome Anämie, bei hoher Eisenzufuhr sind dafür 800 Würmer erforderlich. In Endemiegebieten ist ein massiver Wurmbefall mit ausgeprägter Anämie und ihren Folgeerscheinungen nicht selten. Kinder entwickeln sich langsamer und bleiben in der Schule zurück. Außer der Blutarmut treten Leibschmerzen und proteinverlierende Diarrhöen auf. Die Lungenpassage geht mit passageren eosinophilen Infiltraten einher. Therapie. Medikamente mit guter Wirksamkeit: Mebendazol (Vermox) und Albendazol. Dosierung wie bei Trichuriose (7 oben). Erreger. Strongyloides stercoralis und Strongyloides fuelleborni, zwei Zwergfadenwürmer mit einer Länge von 2-3 mm. Eine Besonderheit dieser intestinalen Nematoden besteht darin, dass sich aus ihren Eiern noch im Darm infektionstüchtige Larven entwickeln können, die zur Autoinfektion befähigt sind. Vorkommen: St. stercoralis bei Mensch, Hund und Affen in tropischen und subtropischen Gebieten; St. fuelleborni bei Affen, seltener bei Menschen in Afrika. Lebenszyklus: Invasion filiformer Drittlarven durch die menschliche Haut, von dort über die Blutbahn zur Lunge, wo sie in die Alveolen eindringen, dann ausgehustet und verschluckt werden. Besiedlungsort ist der obere Dünndarm, wo die Larven zu adulten Parasiten ausreifen. Parasitisch existieren nur Weibchen. Aus ihren parthenogenetisch erzeugten Eiern schlüpfen bereits während der Darmpassage Erstlarven (Länge 0,2-0,3 mm), die im Stuhl ausgeschieden werden und sich in feuchtwarmer Erde nach wiederholter Häutung zu infektiösen Drittlarven (Länge 0,55 mm) entwickeln. Hin und wieder findet die Häutung zu Drittlarven schon im Darmlumen statt. Die Larven dringen dann in die Darmgefäße ein, werden zur Lunge transportiert und durch Verschlucken in den Dünndarm zurückbefördert, wo sie zu adulten Würmern heranwachsen. Der Nachschub an Parasiten durch diese Autoinfektion kann sich fortlaufend wiederholen. Er führt zu einer Verstärkung und oft zur jahrelangen Dauer des Wurmbefalls. Außerhalb des Wirts gehen aus einigen Drittlarven adulte männliche und weibliche Würmer hervor, die sich geschlechtlich fortpflanzen und den Boden fortlaufend mit infektiösen Larven verseuchen. Pathogene Effekte: Entzündliche eosinophile Lungeninfiltrate bei der Larvenpassage. Gastrointestinale Reizerscheinungen, selten auch Blutungen. Die körpereigene Abwehr gegen die Parasiten ist hauptsächlich an die Eosinophilen, weniger an spezifi-sche Antikörper gebunden. Glukokortikoide führen zur Eosinopenie und deshalb zu massiver Larveninvasion in die Darmwand mit anschließender Dissemination. Zugleich kommt es durch den Übertritt gramnegativer Bakterien in die Blutgefäße der von den Würmern perforierten Darmwand zu einer schweren Sepsis. ! In Endemiegebieten sollte vor jeder Therapie mit Glukokortikoiden der Stuhl auf Strongyloides-Larven untersucht werden. Klinik. Das Spektrum reicht vom asymptomatischen leichten Befall bis zur oft tödlichen fulminanten Strongyloidose mit gramnegativer Sepsis. Bei der kutanen Larvenwanderung können allergische Hautreaktionen auftreten, bei Lungeninfiltrationen Husten und Bronchospastik. Gastrointestinale Erscheinungen sind Anorexie, Übelkeit, Leibschmerzen und Diarrhöen, selten stärkere Blutungen. Es handelt sich um eine Gruppe von Erkrankungen durch die Familie der Filarien (Flariidae = Fadenwürmer), die zu den Nematoden gehören und durch Insekten (vor allem Mücken) übertragen werden. Die Länge der adulten Parasiten variiert zwischen 2 und 50 cm. Die Weibchen sind größer als die Männchen. Die Parasiten halten sich überwiegend im lymphatischen System oder in der Haut auf. Die Weibchen setzen embryonierte Eier ab oder gebären Larven, die als Mikrofilarien bezeichnet werden. Mikrofilarien sind 0,2-0,3 mm lange schlangenförmige Gebilde, die von der Eihülle umgeben bleiben (bescheidete Mf) oder aus dieser ausschlüpfen (unbescheidete Mf). Die Mikrofilarien erscheinen hauptsächlich im Blut und in der Haut. Die passenden Insekten nehmen die Mikrofilarien mit der Blutmahlzeit auf und lassen sie als obligate Zwischenwirte durch mehrere Häutungen zu infektiösen Larven ausreifen. Mit dem Insektenstich erfolgt die Übertragung der Larven auf den Menschen als Endwirt. Im menschlichen Körper findet dann an definitiven Lokalisationen die Entwicklung zu geschlechtsreifen Makrofilarien statt. Diagnostik. Basiert auf dem klinischen Bild, der starken Bluteosinophilie und dem mikroskopischen Nachweis von Mikrofilarien im Blut. Therapie. Diäthylcarbamazin ist effektiv gegen Mikrofilarien und großenteils auch gegen die adulten Parasiten. Kommen im tropischen West-und Zentralafrika vor. Adulte Filarien leben in der Subkutis von Schultergürtel und Oberarmen. Die Mikrofilarien (Länge 200 μm) halten sich in der Haut auf. Zwischenwirte und Überträger sind Stechmücken der Gattung Culicoides. Klinik. Klinische Manifestationen sind juckende papulöse Hautausschläge, Pigmentveränderungen und inguinale Lymphknotenschwellungen. Die Mehrzahl der Infizierten bleibt symptomfrei. Therapie. Diäthylcarbamazin ist gegen Mikro-und Makrofilarien wirksam. Kommen im tropischen West-und Zentralafrika und außerdem im Nordosten Südamerikas vor. Übertragung durch Mücken der Gattung Cilicoides. Die adulten Filarien (Länge 4,5-8 cm) besiedeln das Bindegewebe der Körperhöhlen. Die Mikrofilarien (Länge 190 μm) treten tagsüber und nachts im Blut auf. Klinik. Transitorische Angioödeme an den Armen, im Gesicht oder an anderen Körperstellen, Fieber, Kopfschmerzen, Arthralgien, Schmerzen im rechten Oberbauch, selten Hepatitis und Perikarditis. Die meisten Infektionen verlaufen asymptomatisch. Diagnostik. Durch Mikrofilariennachweis im Blut oder serösen Ergüssen. Therapie. Mebendazol ist gut wirksam (2-mal tgl. 100 mg für 30 Tage. Erreger. Coccidioides immitis, ein dimorpher Pilz, dessen Myzelform im Erdboden infektiöse Arthrokonidien (Sporen) bildet. Nach der Inhalation gehen die Arthrokonidien in den Alveolem nicht in typische Hefeformen über, sondern in große sphärische Zellen (Sporangien), in denen sich zahlreiche Endosporen bilden. Aus ihnen entstehen nach der Zellruptur neue Sporangien. Diese induzieren eine granulomatöse zur Einschmelzung neigende Entzündung, an der vor allem Makrophagen beteiligt sind. Bei intakter zellulärer Immunreaktion kommt es meistens zur Abheilung, bei Immunschwäche aus verschiedenen Ursachen verläuft die Infektion progredient. Epidemiologie. Endemisch verbreitet ist die Kokzidioidomykose in wüstenartigen Gebieten von Kalifornien, Arizona, Texas, Neumexiko und Utah. Insgesamt ereignen sich im Südwesten der USA jährlich etwa 100.000 Neuinfektionen. Von Mensch zu Mensch kommt keine Übertragung vor, doch besteht die Gefahr von Laborinfektionen mit Arthrokonidien. Inkubationszeit: Etwa 1 Woche. Primäre pulmonale Kokzidioidomykose: Nur in 40% der Fälle symptomatisch mit Fieber, Husten, Brustschmerzen und einem Lungeninfiltrat, das von einer Hilusdrüsenschwellung und Pleuritis begleitet sein kann. Als hyperergische Immunphänomene treten häufig Erytheme, Arthralgien, Arthritiden und Konjunktivitiden hinzu. In den meisten Fällen kommt es in wenigen Wochen zur Spontanheilung. Progrediente Kokzidioidomykose: Bei 5% der Infizierten entwickelt sich nach einigen Wochen oder Monaten eine progrediente kavernöse Lungenaffektion mit produktivem Husten, Gewichtsverlust und zunehmender Zyanose und Dyspnoe. Betroffen sind vor allem Patienten mit HIV-Infektion und anderen Ursachen einer Immunsuppression. In 1% der Fälle kommt es durch hämatogene Aussaat zur extrapulmonalen fokalen Infektionen in verschiedenen Organen: Haut, Subkutis, Knochen, Gelenke, Gehirn und Meningen. Direkter Erregernachweis: Mikroskopisch im Sputum, Eiter, in Exsudaten, Gewebeproben oder Hautgeschabsel. Hier finden sich die typischen mit Endosporen gefüllten sphäroiden Zellen. Kultureller Nachweis: Auf den Nährböden wächst der Pilz bei 25-30 °C in der Hyphenform. Da sich aus dem Myzel hochinfektiöse Arthrosporen ablösen können, ist im Labor große Vorsicht geboten. Serologie: Der Nachweis komplementfixierender Antikörper vom Typ IgG ist schon bei einem Titer von 1:4 beweisend für eine frische oder kürzliche Infektion. Im Liquor beweist er das Vorliegen einer ZNS-Beteiligung. Titer >1:32 sind auf Disseminierung der Infektion verdächtig. Therapie. Unbehandelte disseminierte Fälle verlaufen meistens letal, vor allem wenn die Meningen befallen sind. Eine Behandlung der primären Kokzidioidomykose bei Patienten mit normaler Abwehrlage ist unnötig. Leichte bis mittelschwere Infektionen werden mit Itraconazol oder Fluconazol behandelt, schwere Verlaufsformen mit Amphotericin B intravenös. Die Wirksamkeit ist aber nicht sehr befriedigend. Erreger. Blastomyces dermatitidis, ein dimorpher Pilz, der in der Erde in Hyphenform, im Körper hefenförmig wächst. Im Gewebe induziert der Pilz eine granulomatöse Entzündung, an der Neutrophile, Makrophagen und Riesenzellen beteiligt sind. Primär wird die Lunge befallen. Im Verlauf kann es zur hämatogenen Dissemination kommen. Epidemiologie. Die auch als nordamerikanische Blastomykose bezeichnete Krankheit kommt endemisch in den Einzugsgebieten des Mississippi-und Ohio-Flusses, im Süden Kanadas, vereinzelt auch in Südafrika, Mexiko, Mittel-und Südamerika vor. Männer erkranken zehnmal häufiger als Frauen. Eine berufliche Disposition besteht nicht. Inkubationszeit: 2-4 Wochen. Pulmonale Infektion: Bei den meisten exponierten Personen verläuft sie ohne Krankheitserscheinungen und wird selten bemerkt. Klinisch manifeste Infektionen beginnen akut mit Fieber, Husten, eitrigem Auswurf, Myalgien und Arthralgien. In der Lunge treten lobäre oder knotige Infiltrationen auf, oft mit Pleurabeteiligung. Die Erkrankung kann in wenigen Wochen abheilen oder einen chronischen progredienten Verlauf mit letalem Ausgang nehmen. Disseminierte Infektion: Die extrapulmonalen Manifestationen treten Wochen, Monate oder Jahre nach der primären pulmonalen Infektion auf, die zu diesem Zeitpunkt bereits abgeheilt sein kann. Es dominieren multiple Hautläsionen. Sie beginnen als subkutane Papeln oder Knötchen, die schließlich ulzerieren und sich zu erhabenen, verkrusteten Wucherungen aus Granulationsgewebe entwickeln. Im Zentrum der Läsionen kommt es zur nar- Entwicklung und Vermehrung der Plasmodien in der Mücke die innerhalb des Stammes der Plattwürmer zur Klasse der Saugwürmer (Trematoden) gehören. Es sind Pärchenegeln (Länge 6-22 mm), bei denen das fadenförmige Weibchen in der Bauchfalte des Männchens liegt Südostasien und Westpazifik, vor allem China Fokal in West-und Zentralafrika Afrika, Karibik, Länder an der südamerikanischen Ostküste Herd an indischer Westküste Lebenszyklus: Im Stuhl oder Urin ausgeschiedene Wurmeier gelangen ins Süßwasser → jedem Ei entschlüpft eine Wimperlarve (Mirazidium) männlichen oder weiblichen Geschlechts → die Direkter mikroskopischer und kultureller Erregernachweis im Abstrichmaterial, bei systemischen Mykosen mittels Blutkultur Direkter Erregernachweis nach Anfärbung oder mit monoklonalen Antikörpern. Materialgewinnung: Induziertes Sputum (nach Inhalation 3%iger Kochsalzlösung), Bronchoskopie mit Bronchiallavage oder transbronchialer Lungenbiopsie Epidemiologie. Nach serologischen Untersuchungen haben in den USA und einigen europäischen Ländern rund 2/3 der gesunden Kinder eine subklinische Infektion mit P. carinii durchgemacht. Die Erreger scheinen nach der Infektabwehr als Saprophyten in der Lunge zu verbleiben. Hauptmanifestation ist die an Defekte der zellvermittelten Immunität gebundene Pneumocystis-carinii-Pneumonie. Sie tritt bei AIDS, Morbus Hodgkin, akuter Lymphozytenleukämie, Knochenmarktransplantation, hochdosierter Therapie mit Glukokortikoiden und hochgradigem Eiweißmangel auf. Dabei dürfte es sich fast immer um eine endogene Reinfektion handeln. Beginnt bei AIDS-Patienten schleichender als bei den anderen immunsupprimierten Patienten.Klinik. Die Symptome treten in folgender Häufigkeit auf: Fieber (79-100%), Husten (59-91%), Dyspnoe (29-95%), Sputum (23-30%), Brustschmerzen (14-23%). Der Auskultationsbefund ist meistens unauffällig. Manchmal finden sich die Zeichen eines Pneumothorax. Röntgenbefunde: Diffuse alveoläre oder interstitielle Lungeninfiltrate. Die Infiltrate können auch fleckförmig sein. Nach PcP-Prophylaxe mit aerolisiertem Pentamidin sind häufig die Oberlappen befallen, nicht selten mit dünnwandigen Zysten und Pneumothorax.Blutgase: Arterieller PO 2 erniedrigt, alveolar-arterielle O 2 -Druckdifferenz als Ausdruck einer Diffusionsstörung erhöht, pCO 2 durch kompensatorische Hyperventilation erniedrigt, Alkalose.Laborbefunde: CD4-Lymphozyten <200/mm 3 , Serum-Laktatdehydrogenase immer deutlich erhöht. Von der befallenen Lunge kann eine hämatogene Disseminiation in zahlreiche andere Organe erfolgen, die oft erst autoptisch festzustellen ist. Die häufigsten extrapulmonalen Lokalisationen sind Lymphknoten, Milz, Leber und Knochenmark. Eine vor 250 Jahren entdeckte übertragbare Krankheit der Schafe mit tödlichem Ausgang. Die Symptome sind Juckreiz, der durch Reiben an Bäumen (Scrapie = Kratzen) gelindert wird, Erregbarkeit, Gangstörungen und schließlich Lähmungen. Neuropathologisch entwickelt sich eine der CJD analoge spongiöse Enzephalopathie mit reichlichen Ablagerungen von fibrösen Plaques aus Prionprotein. Werden Lämmer in eine befallene Herde gebracht, enthalten lymphatisches und Darmgewebe nach einem Jahr infektiöses Material. Erst nach 2 Jahren ist auch die Gehirnsubstanz infektiös, was für eine Ansteckung über den Gastrointestinaltrakt spricht. Im folgenden Jahr setzen allmählich die Symptome der Krankheit ein. Menschen werden nicht angesteckt. Scrapie lässt sich aber auf Hamster und Mäuse übertragen. Sie dienten deshalb in den siebziger Jahren des letzten Jahrhunderts als Versuchstiere zur erstmaligen Isolierung und Charakterisierung von Prionenprotein. Diese übertragbare Rinderkrankheit ist erstmals im Frühjahr 1985 in England aufgetreten und hat sich dort in den folgenden Jahren endemisch ausgebreitet. Von 16 Fällen im Jahr 1986 stieg die Zahl der erkrankten Rinder auf 7000 im Jahre 1989 und erreichte 1992 mit 36.000 ihren Höhepunkt. Befallene Tiere werden anfangs ängstlich, dann aggressiv, schließlich auch rasend. Durch Ataxie kommt es zu einer Fallneigung. Abmagerung führt zum Kräfteverfall und schließlich zum Exitus. Der neuropathologische Befund ähnelt mit spongiformen Läsionen, Neuronenverlust, Plaques aus Prionen und Gliose dem bei Scrapie und CJD.Die Inkubationszeit beträgt 4-5 Jahre. Als Infektionsquelle wurde Tier-und Knochenmehl aus Schlachtabfällen und Kadavern von Schafen und Rindern erkannt. Die Übertragung auf Nagetiere und Affen gelang nur mit Material aus Gehirn, Rückenmark, Retina und Ileum der befallenen Rinder, nicht mit Muskelfleisch, Milch und Blut. Seit 1940 wurde in England Tiermehl an Rinder verfüttert. Ende der 1970er Jahre ging man bei der Produktion auf kürzeres Erhitzen über und verzichtete auf die Extraktion des Fettes mit Hydrokarbonsäuren. Das Tiermehl, ursprünglich mit Prionen aus Schafen oder sporadisch erkrankten Rindern, später auch mit Prionen aus massenhaft verendeten Rindern kontaminiert, ist danach offenbar infektiös geblieben. Es hat dann mit einer Inkubationszeit von 4-5 Jahren die Rinderseuche in Gang gesetzt. Im Jahre 1988 wurde die Verfütterung von Wiederkäuerabfällen an Rinder verboten. Vier Jahre später begann die Zahl der gemeldeten Fälle kontinuierlich zu sinken, jährlich etwa um 40% auf 5000 im Jahr 1997.Es kam natürlich die Befürchtung auf, dass Rinderprionen unter Durchbrechung der Speziesbarriere Menschen infiziert haben könnten. Viele Länder erließen deshalb vorsorglich ein Importverbot für britisches Rindfleisch. In England wurde 1990 eine Erfassungsstelle für alle Fälle von CJD eingerichtet. Von 1994-1997 wurden dieser Behörde 22 Patienten mit einer etwas ungewöhnlichen sporadischen CJD gemeldet. Mit einem Durchschnittsalter von 29 Jahren waren sie relativ jung. Initial dominierten Verhaltensanomalien, Ataxie und periphere Sensibilitätsstörungen, weniger ein Gedächtnisverlust. Die Überlebensdauer nach Symptombeginn war mit 7,5-22 Monaten überdurchschnittlich lang. Die neuropathologische Untersuchung ergab neben typischen spongiösen Veränderungen auffallend zahlreiche große prionenhaltige Plaques, ähnlich wie bei der Kuru-Krankheit. Genotypisch waren alle Patienten am Codon 129 mit Expression von Methionin homozygot. Inzuchtmäuse die mit Hirnmaterial von Patienten und von Rindern mit boviner spongiöser Enzephalopathie inokuliert wurden, erkrankten mit ähnlichem neuropathologischen Bild. Alle diese Indizien beweisen aber noch nicht, dass bei der neuen Variante der CJD eine Infektion mit Rinderprionen stattgefunden hat. Falls es diesen Ansteckungsweg gibt, hätte inzwischen wohl eine wesentlich größere Zahl von Menschen erkranken müssen und das auch im höheren Lebensalter.