key: cord-0037371-psjh0pij authors: Grabein, Béatrice; Röhrig, Stefan title: Mikrobiologie und Antiinfektiva date: 2013-04-04 journal: Praxis der Intensivmedizin DOI: 10.1007/978-3-642-34433-6_26 sha: 50b9f8e65aeedc37be0095538b8e86f05c6a8aee doc_id: 37371 cord_uid: psjh0pij Bei einem 38-jährigen Patienten wurde eine Analfistel operiert. Am 3. postoperativen Tag kommt es zur akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands mit hämodynamischer Instabilität und Fieber. Daraufhin wird der Patient in eine Klinik der Maximalversorgung verlegt. Beim Eintreffen im Schockraum ist der Patient somnolent und kaltschweißig. Der Blutdruck beträgt 70/40 mmHg, die Herzfrequenz 120/min und die Körpertemperatur 39,6°C. Das Hautkolorit ist blass-grau. Im Verlegungsbericht wird bei stark ödematös geschwollenem Skrotum der Verdacht auf eine Fournier-Gangrän nach Analfistel- OP gestellt. Der diensthabende Intensivmediziner muss nun parallel die hämodynamische Situation stabilisieren, mikrobiologisches Material gewinnen, eine kalkulierte antimikrobielle Therapie beginnen und weitere Maßnahmen zur Diagnosesicherung einleiten. Bei einem 38-jährigen Patienten wurde eine Analfistel operiert. Am 3. postoperativen Tag kommt es zur akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands mit hämodynamischer Instabilität und Fieber. Daraufhin wird der Patient in eine Klinik der Maximalversorgung verlegt. Beim Eintreffen im Schockraum ist der Patient som nolent und kaltschweißig. Der Blutdruck beträgt 70/40 mmHg, die Herzfrequenz 120/min und die Körpertemperatur 39,6°C. Das Hautkolorit ist blass-grau. Im Verlegungsbericht wird bei stark ödematös geschwollenem Skrotum der Verdacht auf eine Fournier-Gangrän nach Analfistel-OP gestellt. Der diensthabende Intensivmediziner muss nun parallel die hämodynamische Situation stabilisieren, mikrobiologisches Material gewinnen, eine kalkulierte antimikrobielle Therapie beginnen und weitere Maßnahmen zur Diagnosesicherung einleiten. Infektionen gehören zu den häufigsten auf Intensivstationen behandelten Erkrankungen und sind mit erheblicher Morbidität, Letalität und Kosten verbunden. Ist die Infektion schon bei der Krankenhausaufnahme vorhanden, so spricht man von einer ambulant erworbenen Infektion. Eine nosokomiale Infektion liegt vor, wenn sich die Infektion während des Krankenhausaufenthalts entwickelt hat, also bei der Aufnahme weder vorhanden noch in der Inkubationsphase war. Auch die ambulant erworbenen Infektionen können so schwer verlaufen, dass eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich ist. Beispielhaft sei hier die ambulant erworbene Pneumonie (CAP, »community acquired pneumonia«) genannt. Nosokomiale Infektionen machen nahezu 50% aller Infektionen auf Intensivstationen aus. Prädisponierende Faktoren des Intensivpatienten für eine nosokomiale Infektion sind die Schwere der Grunderkrankung, Begleiterkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus oder Alkoholabhängigkeit, ein hohes Lebensalter, eine Immunsuppression, Operationen, eine längere Dauer des Krankenhausaufenthalts, eine Vorbehandlung mit Antibiotika und invasive Maßnahmen wie z. B. Beatmung oder zentrale Zugänge. Besteht der Verdacht auf eine Infektion, so stehen die Diagnosesicherung mit Erregernachweis, möglichst die Sanierung des infektiösen Fokus und der sofortige Beginn einer antimikrobiellen Behandlung im Vordergrund. Da der verursachende Erreger zunächst meist unbekannt ist, muss die initiale antimikrobielle Therapie kalkuliert erfolgen und das mögliche Erregerspektrum in Abhängigkeit von Art und Schwere der Infektion sicher erfassen. > Eine zu späte oder zu schmale antimikrobielle Therapie erhöht die Letalität schwerer Infektionen signifikant. Bei den Überlegungen zur Auswahl einer geeigneten kalkulierten Initialtherapie hat sich die sog. » Tarrago Dieses Kapitel soll Ihnen somit als praktischer Leitfaden bei der täglichen klinischen Arbeit auf der Intensivstation dienen, mit dem Sie die richtige kalkulierte antimikrobielle Therapie zu jeder Tages-und Nachtzeit schnellstmöglich auswählen und beginnen können. Im Vergleich zu Patienten auf der Normalstation haben Intensivpatienten ein 5-bis 10-fach höheres Infektionsrisiko. Die internationale Prävalenzstudie zu Infektionen bei Intensivpatienten (»extended prevalence of infection in intensive care«, EPIC II) hat gezeigt, dass 51% der Intensivpatienten eine Infektion hatten und 70% der Intensivpatienten Antibiotika und 16% Antimykotika erhielten. Mit Abstand am häufigsten wurden Pneumonien (64%) nachgewiesen, gefolgt von intraabdominellen Infektionen (20%), Blutstrom infektionen (15%) und Harnwegsinfekten (14%). Die deutsche Prävalenzstudie zur Sepsis geht von einer Inzidenz von mehr als 150.000 Fällen pro Jahr in Deutschland aus, dabei hatten 11% der Patienten eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock. Die Letalität der Sepsis auf der Intensivstation lag bei 48,5%. Bei 56% der Patienten wurden gramnegative Mikroorganismen, bei 54% grampositive und bei knapp 18% Pilzen gefunden. Basierend auf Hochrechnungen des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) sind etwa 8.000 der Sepsisfälle auf Intensivstationen ZVK-assoziiert, und etwa 20.000 nosokomiale Pneumonien sind beatmungsassoziiert. Damit spielen diese direkt mit der intensivmedizinischen Versorgung assoziierten Infektionen eine wichtige Rolle. hen und je nach Situation Kittel, Mund-Nase-Schutz, Schutzbrille und Kopfhaube zu tragen. Das Tragen von Handschuhen entbindet nicht von der Pflicht zur hygienischen Händedesinfektion nach dem Ablegen der Handschuhe. Auch alle Gegenstände, die am Patienten zum Einsatz kommen wie Stethoskope, Blutdruckmanschetten, Ultraschallköpfe sind regelmäßig zu desinfizieren. Pneumonie Zur Prävention einer Pneumonie haben sich die Oberkörperhochlagerung, die Entfernung subglottischen Sekrets, die Einhaltung eines Cuff-Drucks von mehr als 20 mbar und die orale Dekontamination mit antimikrobiellen Substanzen als wirksam erwiesen. Ein routinemäßiger Wechsel von Beatmungsschläuchen ist hingegen nicht sinnvoll. Gefäßkatheter Sinnvolle Maßnahmen zur Prävention von Infektionen von Gefäßkathetern sind die Beachtung der Barrieremaßnahmen wie das Tragen von Schutzkittel, Mund-Nasen-Schutz und sterilen Handschuhen sowie eine großflächige sterile Abdeckung bei der Katheteranlage, aber v. a. auch der hygienische Umgang mit Zuspritzports und Konnektionsstellen sowie mit Parenteralia. Eine adäquate Katheterpflege trägt ebenso zur Infektionsprävention bei. Die fortlaufende, systematische Erfassung, Analyse und Interpretation mit Feedback, also die Surveillance nosokomialer Infektionen, schafft das Bewusstsein für Infektionsrisiken und führt ebenfalls zu einer Reduktion der Infektionshäufigkeit. Die Verpflichtung jedes Krankenhauses zur Surveillance der nosokomialen Infektionen sowie des Antibiotikaverbrauchs in Verbindung mit Erreger-und Resistenzstatistiken ist nun auch im Infektionsschutzgesetz explizit verankert. Die mikrobiologische Diagnostik erfüllt den Zweck, für den einzelnen Patienten einen Erregernachweis zu führen, der eine gezielte Therapie ermöglicht; darüber hinaus werden so aber auch epidemiologische Daten zum Erregerspektrum und zur Resistenzsituation auf der eigenen Intensivstation gesammelt. Für den individuellen Patienten kommen die Ergebnisse der Diagnostik in der Regel zu spät, um diese für die initiale Therapieentscheidung nutzen zu können, hier bietet sich die Therapieoptimierung oder die Deeskalation bei plausiblem Erregernachweis an. Die epidemiologischen Daten ermöglichen die Anpassung der Empfehlungen oder Leitlinien für die kalkulierte Initialtherapie an die eigenen Verhältnisse. Die Klasse der β-Laktam-Antibiotika umfasst die verschiedenen Penicilline, die Cephalosporine, Aztreonam sowie die Carbapeneme. Allen β-Laktamen gemeinsam ist ihr bakterizider Wirkmechanismus, der auf der Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese beruht, ihre sehr gute Verträglichkeit, ihre geringe Toxizität und die Tatsache, dass alle β-Laktam-Antibiotika mit Ausnahme von Ceftarolin, einem neuen Cephalosporin der Gruppe 5, unwirksam gegenüber methicillinresistenten Staphylokokken sind. Eine weitere Gemeinsamkeit der β-Laktame ist ihre Pharmakodynamik. β-Laktame brauchen für ihre Wirksamkeit möglichst lang wirksame Konzentrationen im Serum oder Gewebe oberhalb der minimalen Hemmkonzentration der Mikroorganismen, sie haben also eine zeit-abhängige Kinetik. Dies bedeutet, dass sie, bei der meist kurzen Halbwertszeit, in 3-6 Dosen oder als prolongierte Infusion, soweit die Stabilität der Substanzen dies zulässt, verabreicht werden. Die Penicilline werden anhand ihrer chemischen Struktur in Benzylpenicilline, Aminopenicilline, Acylaminopenicilline und Isoxazolylpenicilline eingeteilt, die sich im Wirkungsspektrum unterscheiden. Die Isoxazolylpenicilline sind per se stabil gegenüber β-Laktamasen, die anderen Penicilline können durch die Zugabe der β-Laktamaseinhibitoren Clavulansäure, Sulbactam oder Tazobactam geschützt werden. Die Cephalosporine werden in 5 Gruppen eingeteilt. Auch die Cephalosporine gehören zu den sehr gut verträglichen Antibiotika, ihr allergenes Potenzial ist geringer als das der Penicilline, Kreuzallergien mit anderen β-Laktam-Antibiotika kommen in weniger als 10% der Fälle vor. Die Cephalosporine werden allerdings häufiger mit »Kollateralschäden« wie Selektion von methicillinresistenten Staphylococcus aureus (MRSA) oder »extended-spectrum-β-lactamase 1 « (ESBL)-bildenden Enterobacteriaceae in Zusammenhang gebracht und gelten als häufige Auslöser Clostridium difficile-assoziierter Infektionen, sodass ihr breiter Einsatz für die kalkulierte Therapie zunehmend kritisch betrachtet wird. Die derzeit zugelassenen Cephalosporine sind alle grundsätzlich gegenüber Enterokokken und gegenüber Anaerobiern unwirksam. Moxifloxacin (z. B. Avalox), der einzige Vertreter der Gruppe 4, hat eine strukturbedingt deutlich bessere Aktivität im grampositiven Bereich, auch gegenüber Pneumokokken, sowie gegenüber Chlamydien, Mykoplasmen und Legionellen. Es ist das einzige Fluorchinolon mit Anaerobieraktivität, hat aber dafür keine klinische Aktivität gegenüber Pseudomonas aeruginosa. Es wird v. a. zur Therapie schwerer ambulant erworbener Atemwegsinfektionen oder zur Therapie von komplizierten Haut-Weichgewebe-Infektionen eingesetzt. Erythromycin, Clarithromycin (z. B. Klacid) und Azithromycin (z. B. Zithromax), das streng genommen ein Azalid ist, wirken hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese und sind von ihrer mikrobiologischen Aktivität her gleich zu setzen. Ihr Einsatzgebiet im Bereich der Intensivmedizin beschränkt sich weitgehend auf die Kombinationstherapie mit β-Laktamen bei der schweren ambulant erworbenen Pneumonie. Dies erklärt sich durch die Wirksamkeit der Makrolide gegenüber Legionellen, Mykoplasmen und Chlamydien, die hier als Erreger mit berücksichtigt werden müssen, aber vermutlich auch durch ihre immunmodulatorischen Eigenschaften. Die Pneumokokkenwirksamkeit war in den letzten Jahren wegen steigender Resistenzraten eingeschränkt; diese Tendenz ist aktuell aber eher rückläufig. Clindamycin (z. B. Sobelin) wirkt ebenfalls hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese und hat eine hohe Aktivität gegenüber Staphylokokken, Streptokokken und verschiedenen Anaerobiern. Seinen Einsatz in der Intensivmedizin verdankt es der Tatsache, dass es aufgrund seines Wirkmechanismus die bakterielle Toxinproduktion hemmt, sodass es ein wichtiger Kombinationspartner bei Infektionen ist, bei denen die Toxinwirkung klinisch im Vordergrund steht, wie z. B. bei nekrotisierenden Haut-Weichgewebe-Infektionen. Aufgrund seiner guten Penetration in Knochengewebe ist es auch bei diesen Infektionen als Kombinationspartner im Einsatz. Gentamicin (z. B. Refobacin), Tobramycin (z. B. Gernebcin) und Amikacin (z. B. Biklin) wirken ebenfalls hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese, aber auf andere Schritte als z. B. Makrolide oder Oxazolidinone. Sie haben zwar eine gute In-vitro-Aktivität v. a. gegenüber gramnegativen Erregern inklusive vieler Problemerreger, trotzdem hat ihre Bedeutung für die systemische Antibiotikatherapie deutlich abgenommen. Sie sind -wenn ihr systemischer Einsatz überhaupt sinnvoll ist -grundsätzlich nur als Kombinationspartner, v. a. für β-Laktam-Antibiotika, einzusetzen. Die Zurückhaltung in der Anwendung liegt in erster Linie an dem erheblichen nephro-und ototoxischen Potenzial der Aminoglykoside. Durch eine tägliche Einmalgabe und eine nur kurze Therapiedauer lässt sich dieses Problem zwar reduzieren, aber die ungenügende Gewebepenetration in die Lunge bedingt, dass die Indikation Pneumonie praktisch wegfällt. Da die Aminoglykoside im sauren oder anaeroben Milieu ihre Wirkung verlieren, sind sie auch für intraabdominelle Infektionen nicht sinnvoll. Derzeit werden Aminoglykoside nur noch als Kombinationspart-ner bei der Enterokokken-und Streptokokkenendokarditis empfohlen, obwohl auch hier die Datenlage nicht eindeutig ist. Möglicherweise ergibt sich durch die inhalative Applikation eine Therapieoption bei Pneumonien. Zu Einzelheiten 7 Rademacher u. Welte, Intensivmedizin up2date 2012. Vancomycin und Teicoplanin (z. B. Targocid) hemmen die bakterielle Zellwandsynthese, allerdings aufgrund eines anderen Mechanismus als die β-Laktame. Sie wirken ausschließlich im grampositiven Bereich, hier umfassen sie jedoch auch die Mehrzahl der multiresistenten Erreger wie MRSA, methicillinresistente koagulasenegative Staphylokokken, Enterococcus faecium, und Clostridium difficile. Allerdings werden steigende minimale Hemmkonzentrationen bei Staphylokokken, insbesondere bei MRSA-Isolaten mit Therapieversagen in Zusammenhang gebracht, außerdem gibt es eine Zunahme der glykopeptidresistenten Enterococcus faecium-Stämme. Bei β-Laktam-Antibiotikaempfindlichen Erregern wirken die Glykopeptide deutlich schlechter als die β-Laktame, daher sollten sie nur bei Resistenz oder Allergien eingesetzt werden. Glykopeptide haben ein substanzabhängiges nephro-und ototoxisches Potenzial. Ein therapeutisches »drug monitoring« ist daher bei Vancomycin erforderlich. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist es sinnvoll, andere Substanzen einzusetzen. Auch Linezolid (z. B. Zyvoxid) als einziger Vertreter der Oxazolidinone hemmt die bakterielle Proteinbiosynthese, und zwar zu einem sehr frühen Zeitpunkt. Es wirkt nur gegenüber grampositiven Erregern, hier allerdings gegenüber allen multiresistenten Vertretern. Bisher kommen resistente Stämme nur sehr selten vor. Linezolid soll aufgrund möglicher Blutbildveränderungen, insbesondere einer Thrombozytopenie, nicht länger als 28 Tage eingesetzt werden. Daptomycin (z. B. Cubicin) ist ein zyklisches Lipopeptid mit Aktivität ausschließlich gegenüber grampositiven Erregern einschließlich aller multiresistenten Vertreter. Daptomycin wirkt schnell bakterizid und eignet sich damit auch für die Therapie der Endokarditis. Da 371 26.5 · Kardiovaskulär-pneumologische Infektionen es in der Lunge rasch inaktiviert wird, ist es keine Therapieoption für die Pneumonie. Tigecyclin (z. B. Tygacil) ist ein Glycylcyclin, das wiederum eine Weiterentwicklung der Tetracycline darstellt. Die Tetracycline selber spielen in der Intensivmedizin keine Rolle mehr. Tigecyclin hat ein breites Wirkspektrum, das neben Anaerobiern, Chlamydien, Legionellen und Mykoplasmen viele grampositive und gramnegative Problemerreger umfasst. Dazu gehören MRSA, glykopeptidresistente Enterokokken, ESBLbildende Enterobacteriaceae und auch Acinetobacter baumannii. Als relevante Wirklücke ist Pseudomonas aeruginosa zu betrachten, die Wirkung gegenüber der Proteusgruppe ist klinisch ebenfalls nicht ausreichend. Das Wirkspektrum von Fosfomycin (z. B. Infectofos) ist breit und umfasst grampositive und gramnegative Erreger einschließlich MRSA, ESBL-bildende Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa. Die Wirkungsweise ist bakterizid, die Penetration in viele Gewebe sehr gut. Fosfomycin ist nicht für die Monotherapie schwerer Infektionen geeignet, da es unter einer Monotherapie zu einer schnellen Resistenzentwicklung kommt, es kann aber mit einer Vielzahl anderer Antibiotika kombiniert werden. Auf den hohen Natriumgehalt ist zu achten. Rifampicin (z. B. Eremfat) wirkt nicht nur gut gegenüber Mykobakterien, sondern auch gegenüber Staphylokokken einschließlich MRSA, Streptokokken und Enterococcus faecalis. Da es bei einer Monotherapie zu einer raschen Resistenzentwicklung kommt, wird es sinnvollerweise nur als Kombinationspartner eingesetzt. Rifampicin hat eine hohe Gewebegängigkeit und reichert sich intrazellulär an. Aufgrund der starken Induktion des Enzymsystems Cytochrom P 450 hat Rifampicin ein hohes Interaktionspotenzial. Cotrimoxazol ist die Kombination von Sulfamethoxazol mit Trimethoprim. Das Wirkungsspektrum ist breit und umfasst grampositive und gramnegative Erreger sowie einige Protozoen und Pneumocystis jiroveci (früher carinii). In der Intensivmedizin wird es sinnvoll bei Pneumocystispneumonie, Infektionen durch Stenotrophomonas maltophilia und bei Nocardiose eingesetzt. Colistin gehört zur Gruppe der Polymyxine und wird auch als Polymyxin E bezeichnet. Es wirkt nur gegen gramnegative Erreger und hier auch gegen multiresistente Stämme von Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii oder ESBL-oder carbapenemasebildenden Enterobacteriaceae. Colistin sollte ausschließlich zur gezielten Therapie von Infektionen durch multi resistente gramnegative Erreger eingesetzt werden und steht zur i.v.-und inhalativen Anwendung zur Verfügung. Metronidazol (z. B. Clont) ist ein Nitroimidazol, dessen Wirkungsspektrum anaerobe grampositive und gramnegative Bakterien mit der Ausnahme von Propionibakterien und Aktinomyzeten umfasst. Metronidazol wird in der Regel in Kombination mit anderen Antibiotika im Rahmen von aerob-anaeroben Mischinfektionen eingesetzt. Fidaxomicin ( Bei einem CRB-65-Score von 1 sollte die stationäre Aufnahme erwogen werden, bei einem CRB-65-Score ≥2 ist häufig eine Intensivtherapie erforderlich. Die Antibiotikatherapie der CAP sollte so früh wie möglich eingeleitet werden, da eine Verzögerung von 8 h oder mehr mit einer erhöhten Letalität verbunden ist. Für die kalkulierte Therapie werden Substanzen mit breitem antimikrobiellem Spektrum bevorzugt. Makrolide werden für eine Monotherapie wegen der relativ hohen Makrolidresistenz der Pneumokokken nicht empfohlen, die Makrolide können aber als Kombinationspartner für β-Laktam-Antibiotika eingesetzt werden (. Tab. 26.4) . In den ersten Tagen wird die parenterale Applikation bevorzugt. Die Fluorchinolone können aufgrund ihrer guten oralen Bioverfügbarkeit auch initial oral verabreicht werden, wenn die klinische Situation dies zulässt. Das Gleiche gilt für das Makrolid als Kombinationspartner zu einem β-Laktam-Antibiotikum. Die initiale parenterale Therapie kann auf eine orale Therapie umgestellt werden, wenn der Patient klinisch stabil und bewusstseinsklar ist, orale Nahrung aufnehmen kann und orale Medikamente sicher einnehmen kann. Die Therapie kann 48-72 h nach klinischer Besserung und Entfieberung, frühestens aber nach 5 Tagen beendet werden; eine Therapiedauer über 7 Tage ist kaum erforderlich. Neben dem herzchirurgischen Klappenersatz und dem Komplikationsmanagement ist die antimikrobielle Therapie eine der 3 Säulen der Endokarditistherapie. Hierfür werden bakterizid wirkende Antibiotika bevorzugt. Für die kalkulierte Initialtherapie, die bei der infektiösen Endokarditis in der Regel nur für wenige Tage bis zum definitiven Erregernachweis erforderlich ist, werden unterschiedliche Regime für Nativklappen und Klappenprothesen empfohlen (. Tab. 26.10; . Tab. 26.11): Eine orale Folgetherapie nach Abschluss der leitliniengerechten Therapie erscheint nicht sinnvoll. Blutkulturen dienen auch der Kontrolle des Therapieerfolgs, sie sollten daher auch nach Beendigung der Therapie abgenommen werden. Achten Sie darauf, dass intraoperativ mikrobiologisches Material, bevorzugt Flüssigkeit oder Gewebe, zumindest aber ein Abstrich, aus dem infizierten Bereich gewonnen wird. Nur so kann der Erreger rasch identifiziert und die antimikrobielle Therapie nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde anpasst werden. In der Regel handelt es sich um Mischinfektionen; meist sind die Leiterreger Escherichia coli, Bacteroides fragilis und Enterokokken beteiligt. Die Menge und das Spektrum der Erreger unterscheiden sich allerdings in Abhängigkeit vom Ort der Perforation. So sind die Erregerzahlen bei einer Perforation von Magen oder Duodenum eher gering (<10 3 /ml) und aerob/anaerobe Mischinfektionen eher selten, die mittlere Erregerzahl bei einer Perforation der Gallenwege oder des Jejunums ist mit bis 10 5 /ml hingegen deutlich höher und aerob/anaerobe Mischinfektionen mit etwa 50% der Fälle deutlich häufiger. Bei einer Perforation von Dickoder Dünndarm kann nahezu ausnahmslos von einer aerob/anaeroben Mischinfektion mit einer sehr hohen Erregerzahl von über 10 5 /ml ausgegangen werden. Weiterhin ist bei der klinischen Einschätzung die Ausprägung der Peritonitis zu beachten. Im Gegensatz zur sekundären und postoperativen Peritonitis handelt es sich bei der tertiären Peritonitis um eine Infektion in der Abdominalhöhle ohne chirurgisch sanierbaren Fokus. Hier persistiert die Infektion nach einer chirurgischen Herdsanierung, ohne dass eine weitere operative Intervention sinnvoll wäre. Das betroffene Patientenkollektiv ist schwer zu identifizieren. Meist sind es schwerkranke Intensivpatienten mit hohem SAPS oder APACHE-Score und persistierend hohen CRP-Serumkonzentrationen, die aufgrund einer anhaltenden Abwehrschwäche und einer Erregerselektion durch eine oder mehrere vorhergehende Antibiotikatherapiezyklen von dieser Form der persistierenden Infektion bevorzugt betroffen sind. In der Regel ist hier schon primär eine gezielte Thera pie möglich, da der Erregernachweis meist gelingt. Für eine kurzzeitige kalkulierte Therapie gelten die Empfehlungen für die postoperative Peritonitis, da das Erregerspektrum vergleichbar ist. Bei entsprechenden Risikofaktoren muss auch an eine Pilzinfektion gedacht werden. Eindeutige Indikationen für eine Antibiotikatherapie bei der nekrotisierenden Pankreatitis sind: 4 infizierte Nekrose, 4 infizierte Pseudozyste, 4 Cholangitis, 4 intra-oder extrapankreatischer Abszess. Ursächlich für eine sekundär infizierte Pankreasnekrose ist häufig die Translokation von Erregern aus dem Kolon in das peripankreatische Gewebe. Als Erreger werden am häufigsten Enterobacteriaceae, Enterokokken, Staphylokokken, Anaerobier und Candida-Spezies nachgewiesen. Neben der Erregerempfindlichkeit ist die Pankreasgängigkeit (»get to the point«) der antimikrobiellen Substanzen ausschlaggebend (. Tab. 26.17 Alternativ kann Tigecyclin zum Einsatz kommen. Bei nachgewiesener In-vitro-Empfindlichkeit sind auch die Fluorchinolone zur Therapie möglich. Fosfomycin ist eine Option als Kombinationspartner. Pseudomonaden können in knapp 10% aller Fälle bei einer intraabdominellen Infektion nachgewiesen werden. Auch wenn bei Pseudomonaden nicht immer klar zwischen Infektionserregern und Kolonisatoren unterschieden werden kann, sollten diese bei schwerkranken Intensivpatienten im Spektrum der Therapie berücksichtigt werden (. Tab. 26.19) . Bei Resistenz gegenüber allen bisher genannten Optionen steht Colistin zur Verfügung. Hier ist die Datenlage allerdings begrenzt. Die Tagesdosis Colistin beträgt 3-mal 20.000-25.000 IE/kg. Da Colistin potenziell nephrotoxisch ist, muss die Nierenfunktion während der Therapie überwacht werden. Harnwegsinfektionen gehören mit einem Anteil von ca. 40% zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. Zu 80% sind Blasenverweilkatheter die Ursache, zu 10% urologisch-endoskopische Eingriffe. In den letzten 2 Jahrzehnten kam es zu einer weltweiten Zunahme von invasiven Pilzinfektionen bei operativen und nichtoperativen Intensivpatienten. Die am häufigsten nachgewiesene Gattung ist weiterhin Candida. Bei immunsupprimierten Patienten handelt es sich zunehmend um invasive Fadenpilzinfektionen, insbesondere Aspergillosen. Auffällig ist bei den invasiven Candidainfektionen die Zunahme der »Nicht-Albicans«-Arten. Trotz der Einführung neuer Antimykotika ist die Letalität dieser Infektionen weiterhin hoch, da sie häufig erst spät diagnostiziert werden. Es werden hier nur die Antimykotika beschrieben, die für die Behandlung invasiver Mykosen beim Intensivpatienten Bedeutung haben. Zu den Echinocandinen gehören Anidulafungin (z. B. Ecalta), Caspofungin (z. B. Cancidas) und Micafungin (z. B. Mycamine). Mikrobiologisch sind die Echinocandine gleich, sie hemmen die Glucansynthese der Pilzzellwand und wirken fungizid gegenüber Candida. Sie wirken gegenüber allen wesentlichen Candidaarten, wobei die Wirkung gegenüber Candida parapsilosis schwächer ist als die der Azole, und sie wirken in vitro gegenüber Aspergillen. Klinische Studien zur Aspergilluswirksamkeit gibt es aber nur für Caspofungin, daher ist auch nur Caspofungin zur Therapie von Aspergillusinfektionen zugelassen. Alle Echinocandine haben keine Aktivität gegenüber Kryptokokken und Mucorazeen, Fusarien oder Scedosporien. Da die Echinocandine nicht in den Liquorraum penetrieren, sind sie nicht zur Therapie von Praxistipp Auch wenn der Nachweis von Candida in Sekreten aus dem Respirationstrakt häufig gelingt, sind Candidapneumonien eine absolute Rarität. Daher rechtfertigt der alleinige Nachweis von Candida im Respirationstrakt keine antimykotische Therapie. Bei schwerkranken Intensivpatienten, z. B. Patienten mit schwerer Sepsis, Schwerbrandverletzten oder immunsupprimierten Patienten, kann der Nachweis von Candidaspezies im Urin in einer Keimzahl von >10 4 /ml der Ausdruck einer invasiven Candidiasis sein und einer positiven Blutkultur vorausgehen. Entzündungszeichen, die bei dieser Hochrisikogruppe anderweitig nicht erklärbar sind, sollten an eine Candidainfektion denken lassen. Der definitive Nachweis einer systemischen Candidainfektion ist der Erregernachweis im Blut. Beim Verdacht auf eine Candidainfektion müssen mindestens 3 Blutkultursets mit je 8-10 ml Blut pro Flasche beimpft werden. Ein Ergebnis ist frühestens nach 24-48 h zu erwarten. Der Nachweis von Candida im Blut ist beweisend für eine Candidainfektion, die behandelt werden muss. Eine weitere diagnostische Option sind nichtkulturelle Nachweisverfahren wie z. B. serologische Tests. Die serologischen Tests können über den Antigen-bzw. Antikörpernachweis einen frühzeitigen Hinweis auf eine invasive Infektion geben, da serologische Befunde teilweise schon vor den kulturellen Befunden vorliegen und bei einigen Patienten insbesondere der Antigennachweis der Fungämie zeitlich vorausgehen kann. Die Sensitivität liegt aber je nach Testverfahren bei nur 40-70%. Mittels molekulargenetischer Nachweisverfahren kann aus dem Untersuchungsmaterial (Blutkultur, Pleurapunktat, etc.) Pilz-DNA nachgewiesen werden, was die Detektionszeit gegenüber den kulturellen Methoden verkürzen kann. Die nichtkulturellen Nachweisverfahren spielen aktuell nur als Zusatzuntersuchung bei Hochrisikopatienten eine Rolle und können bei entsprechenden Verdachtsmomenten nur als Ergänzung zur konventionellen mikrobiologischen Diagnostik empfohlen werden. Fazit Die Gewinnung von Blutkulturen bei Verdacht auf eine invasive Candidiasis muss zum diagnosti-talisierten Patien ten kann die Kolonisationsrate bis zu 80% betragen. Entwicklung einer invasiven Candidiasis zu werten, sie ist aber alleine kein Nachweis einer Infektion. Die mikrobiologisch beweisende Diagnostik einer invasiven Candidamykose setzt den kulturellen Nachweis des Erregers in einer Blutkultur oder einem anderen primär sterilen Material (Pleurapunktat, Aszites, Gewebebiopsie etc.) voraus. j Klinik Klinische Leitsymptome, die frühzeitig eine invasive Candidiasis anzeigen, gibt es nicht. Von oberflächlichen Pilzinfektionen der Haut oder Schleimhäute ausgehende invasive Mykosen zeigen eher fließende Übergänge der klinischen Symptomatik. Eine Candidastomatitis (Mundsoor) kann auch beim Immungesunden nach Verlust des lokalen Kolonisationsschutzes der Standortflora durch eine Antibiotikatherapie auftreten und lokal begrenzt bleiben. Kommt es aber zu einem Verlust immunkompetenter Zellen, so kann sich hieraus eine Candidapharyngoösophagitis entwickeln. Die Abgrenzung zwischen oberflächlicher oder invasiver Infektion ist solange nicht möglich, bis eindeutige Symptome einer lebensbedrohlichen Infektion vorliegen. In Abwesenheit valider klinischer Symptome für eine invasive Candidiasis kommt der genauen Erfassung patienteneigener Risikofaktoren sowie einer schnellen Diagnostik ein großer Stellenwert zu. j Mikrobiologische Diagnostik Der kulturelle Nachweis erfolgt auf spezifischen Nährböden und ist im Prinzip unproblematisch. Candida spezies wachsen innerhalb von 18-72 h. Leider sind die Blutkulturmedien nicht für die Anzucht von Pilzen optimiert, sodass auch bei invasiven Candidainfektionen die Candidämie unentdeckt bleiben kann. Die Identifizierung der nachgewiesenen Isolate bis auf Speziesebene gibt wichtige Hinweise auf die Antimykotikaempfindlichkeit und ist für die Wahl des Therapieregimes bedeutsam. Kolonisation oder invasive Mykose In primär nicht sterilen Materialien, z. B. Trachealsekret oder Bronchiallavageflüssigkeit, Stuhl oder Katheterurin, ist der Candidanachweis meist Zeichen einer Kolonisation und nicht einer invasiven Mykose. 395 26.10 · Pilzinfektionen schen Standardprogramm auf jeder Intensivstation gehören. Auch wenn die Blutkultur keine 100%ige Sensitivität aufweist -die Sensitivität der nichtkulturellen Nachweisverfahren liegt noch deutlich niedriger! Nachteilig bei den kulturellen Nachweisverfahren ist zwar weiterhin die Dauer bis zum Vorliegen des Befundes, der große Vorteil ist aber die nahezu uneingeschränkte Durchführbarkeit auf der Intensivstation. Zusammen mit der Speziesdifferenzierung und Empfindlichkeitsprüfung der Pilzisolate führt der kulturelle Nachweis letztlich zum korrekten und kostenoptimierten Einsatz der Antimykotika. j Therapie Auch wenn in ausgesuchten Fällen, z. B. bei Patienten nach Knochenmarktransplantation, die prophylaktische Anwendung einer antimykotischen Therapie zur Reduktion der Letalität geführt hat, kann hieraus keine generelle Empfehlung zur prophylaktischen Therapie bei Intensivpatienten abgeleitet werden. Bei einer nachgewiesenen invasiven Candidiasis führt demgegenüber eine zeitnahe adäquate antimykotische Therapie zur signifikanten Letalitätsreduktion. Für die Auswahl des Antimykotikums bei dem Verdacht auf eine invasive Candidiasis ist der klinische Zustand des Patienten ausschlaggebend. Derzeit wird der hämodynamische Status des Patienten als wichtigstes Auswahlkriterium herangezogen. Kann der Nachweis eines azolempfindlichen Erregers geführt werden, so kann auf Fluconazol deeskaliert werden. Wechseln Sie bei einer nachgewiesenen Candidämie alle intravasalen Katheter, da die Pilze am Kunststoffmaterial innerhalb eines Biofilms persistieren, der sie gegen die fungistatische oder fungizide Wirkung von Antimykotika schützt. Auch wenn Candidaspezies die dominierenden Erreger invasiver Mykosen bei Intensivpatienten sind, nehmen auch bei nicht neutropenischen Intensivpatienten invasive Aspergillosen zu. j Klinik In der Intensivmedizin sehen wir Aspergillosen überwiegend als invasive pulmonale Aspergillose. Die klinischen Symptome sind relativ unspezifisch, z. B. Husten, evtl. mit Hämoptysen, Luftnot, atemabhängigen Pleuraschmerzen oder Fieber. Daher sind zur Diagnose eine ausführliche Anamnese inklusive vorhandener Risikofaktoren, radiologische Befunde und die Untersuchung von Sekret-und Gewebeproben nötig. Bei ca. 30% der Patienten kommt es zu einer Dissemination der invasiven pulmonalen Aspergillose. Die disseminierte invasive Aspergillose betrifft verschiedene Organsysteme in unterschiedlichem Ausmaß: ZNS 10%, Herz 15%, Darm 40-50%, Leber 30%, Milz 30%, Nieren 30% sowie Haut 5%. Aspergillen haben eine ausgeprägte Angiophilie, sodass das klinische Bild der Mykose als thromboembolische Erkrankung imponieren kann. Bei Patienten mit ZNS-Manifestation ist bei ca. 50% der Fälle der Liquorbefund unauffällig. j Diagnostik Da sich invasive Aspergillosen am häufigsten in der Lunge manifestieren, gibt eine hochauflösende CT-Untersuchung des Thorax die entscheidenden Hinweise zur Diagnosefindung. Charakteristisch sind in der Frühphase noduläre, peripher gelegene Infiltrate mit Umkleidung durch eine milchglasartige Eintrübung (»halo sign«) und nach einigen Tagen eine Kavernenbildung mit Luftsichel (»air-crescent sign«). Der Patient erhält 1.000 ml kristalloide Lösung, einen Noradrenalinperfusor sowie einen transurethralen Dauerkatheter zur Überwachung der Diurese. Unter den therapeutischen Maßnahmen kann die hämodynamische Situation stabilisiert werden, der Patient klart auf Das Abdomen-CT ergibt einen regelrechten Befund ohne Abszedierung, Flüssigkeits-oder Luftansammlung, sodass zum jetzigen Zeitpunkt keine chirurgischen Maßnahmen indiziert sind. In den Blutkulturen werden Enterokokken und Escherichia coli nachgewiesen, sodass die Translokation von Bakterien aus dem Rektum als ursächlich für dieses schwere septische Krankheitsbild anzunehmen ist. Nach 5 Tagen intensivmedizinischer Therapie kann der Patient mit stabilen Kreislaufverhältnissen ohne neurologisches Empfehlungen zur kalkulierten parenteralen Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen -Update Use of antibiotics in severe acute pancreatitis Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study Mikrobiologische Diagnostik invasiver Pilzinfektionen bei Diagnose und Therapie von Candidainfektionen. Gemeinsame Empfehlungen der Deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft (DMYKG) und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie (PEG) Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic patients: Part I. Epidemiology and diagnosis Management of invasive candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic patients: Part II. Treatment Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009) Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektionen (akute Bronchitis, akute Exazerbation einer chronischen Bronchitis, Influenza und andere respiratorische Virusinfektionen) sowie ambulant erworbener Pneumonie. S3-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und vom Kompetenznetzwerk CAPNETZ -Update Impact of previous antibiotic therapy on outcome of Gram-negative severe sepsis Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospitalacquiredpneumonia in critically ill adults. Cochrane Database of Systematic Reviews Inhalative Antibiotika -eine Option für die Zukunft? Intensivmedizin up2date Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the rules of »The Tarragona Strategy« International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units Hier findet man die 2011 veröffentlichte S3-Leitlinie »Aszites, spontan bakterielle Peritonitis, hepatorenales Syndrom«. www.infektionsnetz.de: Homepage des Infektionsnetzes Deutschland Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen. www.p-e-g.org: Homepage der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. Hier kann man verschiedene aktuelle Leitlinien und Empfehlungen der PEG kostenlos herunterladen. www.rki.de: Homepage des Robert Koch Institut Auch wenn die Rolle der Enterokokken als primär pathogener Erreger einer intraabdominellen Infektion kontrovers beurteilt wird, wird eine Therapie mit einem enterokokkenwirksamen Antibiotikum in folgenden Fällen empfohlen: 4 Patienten mit schwerer Sepsis abdomineller Genese, 4 bei postoperativer und tertiärer Peritonitis, 4 bei Patienten nach Herzklappen-OP (Endokarditisgefahr!), 4 nach Vorbehandlung mit einer enterokokkenselektionierenden Antibiotikatherapie.> Wenn zusätzliche Risikofaktoren für vancomycinresistente Enterokokken vorliegen, wie eine bekannte Kolonisierung oder ein Ausbruch, ist Tigecyclin das Mittel der Wahl.Alternativ kommen wegen ihrer In-vitro-Wirksamkeit auch Linezolid und Daptomycin in Frage, auch wenn die Datenlage derzeit unzureichend ist. Insbesondere bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae konnte in den letzten Jahren eine zunehmende Resistenz gegenüber Penicillinen und Cephalosporinen der Gruppen 3 und 4 nachgewiesen werden.. Tab