key: cord-0037265-tefkx87y authors: Grabein, Béatrice; Röhrig, Stefan title: Mikrobiologie und Antiinfektiva date: 2011-05-20 journal: Praxis der Intensivmedizin DOI: 10.1007/978-3-642-12448-8_24 sha: 525ba3a6165b18211405f141b820930da026d735 doc_id: 37265 cord_uid: tefkx87y Bei einem 38-jährigen Patienten wurde eine Analfistel operiert. Am 3. postoperativen Tag kommt es zur akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands mit hämodynamischer Instabilität und Fieber. Daraufhin wird der Patient in eine Klinik der Maximalversorgung verlegt. Beim Eintreffen im Schockraum ist der Patient somnolent und kaltschweißig. Der Blutdruck beträgt 70/40 mmHg, die Herzfrequenz 120/min und die Körpertemperatur 39,6°C. Das Hautkolorit ist blass-grau. Im Verlegungsbericht wird bei stark ödematös geschwollenem Skrotum der Verdacht auf eine Fournier-Gangrän nach Analfistel-OP gestellt. Der diensthabende Intensivmediziner muss nun parallel die hämodynamische Situation stabilisieren, mikrobiologisches Material gewinnen, eine kalkulierte antimikrobielle Therapie beginnen und weitere Maßnahmen zur Diagnosesicherung einleiten. Bei einem 38-jährigen Patienten wurde eine Analfistel operiert. Am 3. postoperativen Tag kommt es zur akuten Verschlechterung des Gesundheitszustands mit hämodynamischer Instabilität und Fieber. Daraufhin wird der Patient in eine Klinik der Maximalversorgung verlegt. Beim Eintreffen im Schockraum ist der Patient somnolent und kaltschweißig. Der Blutdruck beträgt 70/40 mmHg, die Herzfrequenz 120/min und die Körpertemperatur 39,6°C. Das Hautkolorit ist blass-grau. Im Verlegungsbericht wird bei stark ödematös geschwollenem Skrotum der Verdacht auf eine Fournier-Gangrän nach Analfistel-OP gestellt. Der diensthabende Intensivmediziner muss nun parallel die hämodynamische Situation stabilisieren, mikrobiologisches Material gewinnen, eine kalkulierte antimikrobielle Therapie beginnen und weitere Maßnahmen zur Diagnosesicherung einleiten. Infektionen gehören zu den häufigsten auf Intensivstationen behandelten Erkrankungen und sind mit erheblicher Morbidität, Letalität und Kosten verbunden. Ist die Infektion schon bei der Krankenhausaufnahme vorhanden, so spricht man von einer ambulant erworbenen Infektion. Eine nosokomiale Infektion liegt vor, wenn sich die Infektion während des Krankenhausaufenthalts entwickelt hat, also bei der Aufnahme weder vorhanden noch in der Inkubationsphase war. Auch die ambulant erworbenen Infektionen können so schwer verlaufen, dass eine intensivmedizinische Behandlung erforderlich ist. Beispielhaft sei hier die ambulant erworbene Pneumonie (CAP, »community acquired pneumonia«) genannt. Nosokomiale Infektionen machen nahezu 50% aller Infektionen auf Intensivstationen aus. Prädisponierende Faktoren des Intensivpatienten für eine nosokomiale Infektion sind die Schwere der Grunderkrankung, Begleiterkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus oder Alkoholabhängigkeit, ein hohes Lebensalter, eine Immunsuppression, Operationen, eine längere Dauer des Krankenhausaufenthalts, eine Vorbehandlung mit Antibiotika und invasive Maßnahmen wie z. B. Beatmung oder zentrale Zugänge. Besteht der Verdacht auf eine Infektion, so stehen die Diagnosesicherung mit Erregernachweis, möglichst die Sanierung des infektiösen Fokus und der sofortige Beginn einer antimikrobiellen Behandlung im Vordergrund. Da der verursachende Erreger zunächst meist unbekannt ist, muss die initiale antimikrobielle Therapie kalkuliert erfolgen und das mögliche Erregerspektrum in Abhängigkeit von Art und Schwere der Infektion sicher erfassen. Eine zu späte oder zu schmale antimikrobielle Therapie erhöht die Letalität schwerer Infektionen signifikant. Bei den Überlegungen zur Auswahl einer geeigneten kalkulierten Initialtherapie hat sich die sog. » Tarragona Dieses Kapitel soll Ihnen somit als praktischer Leitfaden bei der täglichen klinischen Arbeit auf der Intensivstation dienen, mit dem Sie die richtige kalkulierte antimikrobielle Therapie zu jeder Tages-und Nachtzeit schnellstmöglich auswählen und beginnen können. Im Vergleich zu Patienten auf der Normalstation haben Intensivpatienten ein 5-bis 10-fach höheres Infektionsrisiko. Die internationale Prävalenzstudie zu Infektionen bei Intensivpatienten (»extended prevalence of infection in intensive care«, EPIC II) hat gezeigt, dass 51% der Intensivpatienten eine Infektion hatten und 70% der Intensivpatienten Antibiotika und 16% Antimykotika erhielten. Mit Abstand am häufigsten wurden Pneumonien (64%) nachgewiesen, gefolgt von intraabdominellen Infektionen (20%), Blutstrominfektionen (15%) und Harnwegsinfekten (14%). Die deutsche Prävalenzstudie zur Sepsis geht von einer Inzidenz von mehr als 150.000 Fällen pro Jahr in Deutschland aus, dabei hatten 11% der Patienten eine schwere Sepsis oder einen septischen Schock. Die Letalität der Sepsis auf der Intensivstation lag bei 48,5%. Bei 56% der Patienten wurden gramnegative Mikroorganismen, bei 54% grampositive und bei knapp 18% Pilzen gefunden. Basierend auf Hochrechnungen des Krankenhaus-Infektions-Surveillance-Systems (KISS) sind etwa 8.000 der Sepsisfälle auf Intensivstationen ZVK-assoziiert, und etwa 20.000 nosokomiale Pneumonien sind beatmungsassoziiert. Damit spielen diese direkt mit der intensivmedizinischen Versorgung assoziierten Infektionen eine wichtige Rolle. Die hygienische Händedesinfektion ist die wichtigste Maßnahme zur Prävention von Infektionen auf der Intensivstation. Die Händedesinfektion ist vor und nach jeder Maßnahme am Patienten zwingend erforderlich. Die wichtigste Maßnahme zur Prävention von Infektionen ist das Einhalten einfacher Hygieneregeln und in erster Linie die regelmäßige hygienische Händedesinfektion vor -zum Patientenschutz -und nach -zum Eigenschutz und zum Schutz vor Weiterverbreitung von Erregern -jedem Patientenkontakt oder Kontakt mit z. B. Kathetern oder Infusionssystemen, Drainagen, Tubus, Beatmungssystem, Sekreten und Exkreten, vor Zubereitung von Injektionen oder Infusionen, vor und nach Verbandwechseln etc. (. Abb. 24.1). Vor allen invasiven Maßnahmen ist eine ausreichende Hautdesinfektion ebenso essenziell. Die mikrobiologische Diagnostik erfüllt den Zweck, für den einzelnen Patienten einen Erregernachweis zu führen, der eine gezielte Therapie ermöglicht; darüber hinaus werden so aber auch epidemiologische Daten zum Erregerspektrum und zur Resistenzsituation auf der eigenen Intensivstation gesammelt. Für den individuellen Patienten kommen die Ergebnisse der Diagnostik in der Regel zu spät, um diese für die initiale Therapieentscheidung nutzen zu können, hier bietet sich die Therapieoptimierung oder die Deeskalation bei plausiblem Erregernachweis an. Die epidemiologischen Daten ermöglichen die Anpassung der Empfehlungen oder Leitlinien für die kalkulierte Initialtherapie an die eigenen Verhältnisse. Wichtige Materialien sind insbesondere Blutkulturen, die grundsätzlich bei Verdacht auf Sepsis, Fieber unklarer Ursache oder Endokarditisverdacht entnommen werden sollen, aber auch bei allen anderen schweren Infektionen, die mit einer Bakteriämie einhergehen können, wie z. B. schwere Pneumonien, intraabdominelle Infektionen, Haut-Weichgewebe-Infektionen, Knochen-oder Gelenkinfektionen, katheterassoziierte Infektionen oder Meningitis. Die Entnahme von nur einer Blutkultur, bestehend in der Regel aus einem Set von 2 Blutkulturflaschen (»aerob« und »anaerob«), ist sicher zu wenig, da die Nachweisrate mit der zweiten und der dritten Blutkultur deutlich ansteigt und da beim Nachweis eines typischen Kontaminanten, wie koagulasenegativen Staphylokokken, der Nachweis in nur einer Blutkultur keine Entscheidung zwischen Kontamination und Infektion ermöglicht. Das korrekte Volumen pro Flasche -in der Regel 8-10 ml Blut beim Erwachsenen -hat ebenfalls entscheidende Bedeutung für die Nachweisrate. Der richtige Entnahmezeitpunkt wird nicht durch die Fieberhöhe definiert, sondern durch den Zeitpunkt, zu dem die Verdachtsdiagnose einer schweren Infektion gestellt wird. Es existieren keine klaren Regeln für das Intervall zwischen den Entnahmen. Beim kritisch kranken Patienten genügen hier wenige Minuten. Wichtig ist, dass die Blutkultur aus einem frisch punktierten Gefäß (periphere Vene, zentrale Vene bei ZVK-Neuanlage, Arterie bei Anlage eines arteriellen Zugangs) unter aseptischen Bedingungen entnommen wird und nicht aus einem liegenden Katheter, es sei denn, es geht um die Diagnostik einer katheterassoziierten Infektion, dann werden parallel Blutkulturen aus jedem Zugang und mindestens einem frisch punktierten Gefäß entnommen. Wichtig ist die 2-malige Hautdesinfektion vor Entnahme und eine ausreichende Einwirkzeit des Hautdesinfektionsmittels -bei peripherer Venenpunktion mindestens 1 min! ger als beim nicht vorbehandelten Patienten, trotzdem ist der Versuch sinnvoll, da resistente Erreger trotzdem angezüchtet werden können und sonst keine Möglichkeit der Erregersicherung besteht. Neue molekulargenetische Verfahren, die DNA von Mikroorganismen direkt im Blut nachweisen können, haben hier möglicherweise einen Vorteil, nachteilig ist, dass keine Empfindlichkeitsprüfung möglich ist. Beim schwer kranken Patienten immer mindestens 2, besser 3 Blutkulturen vor Beginn der antimikrobiellen Therapie entnehmen! Der richtige Zeitpunkt ist der, an dem man die Verdachtsdiagnose »Infektion« stellt, unabhängig von Fieberhöhe oder Schüttelfrost. Die Beschreibung der Antibiotika erfolgt hier nur sehr kurz und nur im Zusammenhang mit Infektionen beim Intensivpatienten. Viele neue Antibiotika sindim Gegensatz zu den alten Substanzen -aufgrund der verschärften Zulassungsbedingungen nur für sehr wenige Indikationen zugelassen. Wegen der problematischen Resistenzsituation auf Intensivstationen ist der Einsatz unterschiedlicher Antibiotikagruppen zur Verminderung des Selektionsdrucks aber dringend notwendig, sodass eine Off-label-Verordnung von mikro- Die Klasse der β-Laktam-Antibiotika umfasst die verschiedenen Penicilline, die Cephalosporine, Aztreonam sowie die Carbapeneme. Allen β-Laktamen gemeinsam ist ihr bakterizider Wirkmechanismus, der auf der Hemmung der bakteriellen Zellwandsynthese beruht, ihre sehr gute Verträglichkeit, ihre geringe Toxizität und die Tatsache, dass alle derzeit zugelassenen β-Laktam-Antibiotika unwirksam gegenüber methicillinresistenten Staphylokokken sind. Eine weitere Gemeinsamkeit ist ihre Pharmakodynamik. β-Laktame brauchen für ihre Wirksamkeit möglichst lang wirksame Konzentrationen im Serum oder Gewebe oberhalb der minimalen Hemmkonzentration der Mikroorganismen, sie haben also eine zeitabhängige Kinetik. Dies bedeutet, dass sie, bei der meist kurzen Halbwertszeit, in 3-6 Dosen oder als prolongierte Infusion, soweit die Stabilität der Substanzen dies zulässt, verabreicht werden. Die Penicilline werden anhand ihrer chemischen Struktur in Benzylpenicilline, Aminopenicilline, Acylaminopenicilline und Isoxazolylpenicilline eingeteilt, die sich im Wirkungsspektrum unterscheiden. Die Isoxazolylpenicilline sind per se stabil gegenüber β-Laktamasen, die anderen Penicilline können durch die Zugabe der β-Laktamaseinhibitoren Clavulansäure, Sulbactam oder Tazobactam geschützt werden. Benzylpenicillin oder Penicillin G hat ein schmales Wirkspektrum und wird im Bereich der Intensivmedizin nur zur gezielten Therapie schwerer Streptokok-ken-, Pneumokokken-oder Meningokokkeninfektionen eingesetzt. Hier ist es nach wie vor eines der wirksamsten Antibiotika. Oxacillin und Flucloxacillin werden nur zur gezielten Therapie von Infektionen durch methicillin-(oxacillin)empfindliche Staphylokokken eingesetzt. Die Plasmaeiweißbindung ist hoch, die Gewebepenetration geringer als bei anderen Penicillinen. Ampicillin und Amoxicillin werden ohne β-Laktamasehemmer nur zur Therapie von Infektionen durch Enterococcus faecalis verwendet. Amoxicillin/Clavulansäure (z. B. Augmentan) und Ampicillin/Sulbactam (z. B. Unacid) haben ein wesentlich breiteres Wirkungsspektrum, das β-laktamaseproduzierende grampositive und gramnegative Erreger sowie Anaerobier umfasst, sodass eine kalkulierte Therapie, v. a. ambulant erworbener Infektionen, möglich ist. Piperacillin ist der einzige im breiten Einsatz befindliche Vertreter dieser Gruppe. Piperacillin wird in der Regel nahezu ausschließlich in fixer Kombination mit Tazobactam (z. B. Tazobac) oder in freier Kombination mit Sulbactam verwendet. Das Wirkspektrum der Kombinationen ist breit und umfasst auch Pseudomonas aeruginosa, sodass sich diese Kombinationen auch zur kalkulierten Therapie schwerer nosokomialer Infektionen eignen. Für die fixe Kombination Piperacillin/Tazobactam sprechen gut dokumentierte Studien, praktische Vorteile in der Zubereitung und pharmakokinetische Aspekte, da bei niereninsuffizienten Patienten die Kinetik von Piperacillin und Sulbactam divergiert, während Piperacillin und Tazobactam weitgehend parallel aufgenommen, verteilt und ausgeschieden werden. Die Cephalosporine werden in 5 Gruppen eingeteilt, wobei in Gruppe 5 (Ceftobiprol, Ceftarolin) in Deutschland derzeit kein Vertreter zugelassen ist. Auch die Cephalosporine gehören zu den sehr gut verträglichen Antibiotika, ihr allergenes Potenzial ist geringer als das der Penicilline, Kreuzallergien mit anderen β-Laktam-Antibiotika kommen in weniger als 10% der Fälle vor. Die Cephalosporine werden allerdings häufiger mit »Kollateralschäden« wie Selektion von methicillin- Moxifloxacin (z. B. Avalox), der einzige Vertreter der Gruppe 4, hat eine strukturbedingt deutlich bessere Aktivität im grampositiven Bereich, auch gegenüber Pneumokokken, sowie gegenüber Chlamydien, Mykoplasmen und Legionellen. Es ist das einzige Fluorchinolon mit Anaerobieraktivität, hat aber dafür keine klinische Aktivität gegenüber Pseudomonas aeruginosa. Es wird v. a. zur Therapie schwerer ambulant erworbener Atemwegsinfektionen oder zur Therapie > von komplizierten Haut-Weichgewebe-Infektionen eingesetzt. Erythromycin, Clarithromycin (z. B. Klacid) und Azithromycin (z. B. Zithromax), das streng genommen ein Azalid ist, wirken hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese und sind von ihrer mikrobiologischen Aktivität her gleich zu setzen. Ihr Einsatzgebiet im Bereich der Intensivmedizin beschränkt sich weitgehend auf die Kombinationstherapie mit β-Laktamen bei der schweren ambulant erworbenen Pneumonie. Dies erklärt sich durch ihre Wirksamkeit gegenüber Legionellen, Mykoplasmen und Chlamydien, die hier als Erreger mit berücksichtigt werden müssen. Die Pneumokokkenwirksamkeit wurde in den letzten Jahren durch steigende Resistenzraten eingeschränkt, diese Tendenz scheint aktuell allerdings eher rückläufig zu sein. Clindamycin (z. B. Sobelin) wirkt ebenfalls hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese und hat eine hohe Aktivität gegenüber Staphylokokken, Streptokokken und verschiedenen Anaerobiern. Seinen Einsatz in der Intensivmedizin verdankt es der Tatsache, dass es aufgrund seines Wirkmechanismus die bakterielle Toxinproduktion hemmt, sodass es ein wichtiger Kombinationspartner bei Infektionen ist, bei denen die Toxinwirkung klinisch im Vordergrund steht, wie z. B. bei nekrotisierenden Haut-Weichgewebe-Infektionen. Aufgrund seiner guten Penetration in Knochengewebe ist es auch bei diesen Infektionen als Kombinationspartner im Einsatz. Gentamicin (z. B. Refobacin), Tobramycin (z. B. Gernebcin)und Amikacin (z. B. Biklin) wirken ebenfalls hemmend auf die bakterielle Proteinbiosynthese, aber auf andere Schritte als z. B. Makrolide oder Oxazolidinone. Sie haben zwar eine gute In-vitro-Aktivität v. a. gegenüber gramnegativen Erregern inklusive vieler Problemerreger, trotzdem hat ihre Bedeutung für die systemische Antibiotikatherapie deutlich abgenommen. Sie sind -wenn ihr systemischer Einsatz überhaupt sinnvoll ist -grundsätzlich nur als Kombinationspartner, v. a. für β-Laktam-Antibiotika, einzusetzen. Die Zurückhaltung in der Anwendung liegt in erster Linie an dem erheblichen nephro-und ototoxischen Potenzial der Aminoglykoside. Durch eine tägliche Einmalgabe und eine nur kurze Therapiedauer lässt sich dieses Problem zwar reduzieren, aber es resultiert dann eine ungenügende Gewebepenetration in die Lunge, sodass die Indikation Pneumonie praktisch wegfällt. Da die Aminoglykoside im sauren oder anaeroben Milieu ihre Wirkung verlieren, sind sie auch für intraabdominelle Infektionen nicht sinnvoll. Derzeit werden Aminoglykoside nur noch als Kombinationspartner bei der Enterokokken-und Streptokokkenendokarditis empfohlen, obwohl auch hier die Datenlage nicht eindeutig ist. Möglicherweise ergibt sich durch die inhalative Applikation eine Therapieoption bei Pneumonien. Vancomycin und Teicoplanin (z. B. Targocid) hemmen die bakterielle Zellwandsynthese, allerdings aufgrund eines anderen Mechanismus als die β-Laktame. Sie wirken ausschließlich im grampositiven Bereich, hier umfassen sie jedoch auch die Mehrzahl der multiresistenten Erreger wie MRSA, methicillinresistente koagulasenegative Staphylokokken, Enterococcus faecium, und Clostridium difficile. Allerdings werden steigende minimale Hemmkonzentrationen bei Staphylokokken, insbesondere bei MRSA-Isolaten mit Therapieversagen in Zusammenhang gebracht, außerdem gibt es eine Zunahme der glykopeptidresistenten Enterococcus-faecium-Stämme. Bei β-Laktam-Antibiotika-empfindlichen Erregern wirken die Glykopeptide deutlich schlechter als die β-Laktame, daher sollten sie nur bei Resistenz oder Allergien eingesetzt werden. Glykopeptide haben ein substanzabhängiges nephro-und ototoxisches Potenzial. Ein therapeutisches »drug monitoring« ist daher bei Vancomycin erforderlich. Bei Patienten mit Niereninsuffizienz ist es sinnvoll, andere Substanzen einzusetzen. Auch Linezolid (z. B. Zyvoxid) als einziger Vertreter der Oxazolidinone hemmt die bakterielle Proteinbiosynthese zu einem sehr frühen Zeitpunkt. Es wirkt nur gegenüber grampositiven Erregern, hier allerdings gegenüber allen multiresistenten Vertretern. Bisher kommen resistente Stämme nur sehr selten vor. Linezolid soll aufgrund möglicher Blutbildveränderungen, insbesondere einer Thrombozytopenie, nicht länger als 28 Tage eingesetzt werden. Daptomycin (z. B. Cubicin) ist ein zyklisches Lipopeptid mit Aktivität ausschließlich gegenüber grampositiven Erregern einschließlich aller multiresistenten Vertreter. Daptomycin wirkt schnell bakterizid und eignet sich damit auch für die Therapie der Endokarditis. Da es in der Lunge rasch inaktiviert wird, ist es keine Therapieoption für die Pneumonie. Tigecyclin Tigecyclin (z. B. Tygacil) ist ein Glycylcyclin, das wiederum eine Weiterentwicklung der Tetracycline darstellt. Die Tetracycline selber spielen in der Intensivmedizin keine Rolle mehr. Tigecyclin hat ein breites Wirkspektrum, das neben Anaerobiern, Chlamydien, Legionellen und Mykoplasmen viele grampositive und gramnegative Problemerreger umfasst. Dazu gehören MRSA, glykopeptidresistente Enterokokken, ESBL-bildende Enterobacteriaceae und auch Acinetobacter baumannii. Als relevante Wirklücke ist Pseudomonas aeruginosa zu betrachten, die Wirkung gegenüber der Proteusgruppe ist klinisch ebenfalls nicht ausreichend. Das Wirkspektrum von Fosfomycin (z. B. Infectofos) ist breit und umfasst grampositive und gramnegative Erreger einschließlich MRSA, ESBL-bildende Enterobacteriaceae und Pseudomonas aeruginosa. Die Wirkungsweise ist bakterizid, die Penetration in viele Gewebe sehr gut. Fosfomycin ist nicht für die Monotherapie schwerer Infektionen geeignet, da es unter einer Monotherapie zu einer schnellen Resistenzentwicklung kommt, es kann aber mit einer Vielzahl anderer Antibiotika kombiniert werden. Auf den hohen Natriumgehalt ist zu achten. Rifampicin (z. B. Eremfat) wirkt nicht nur gut gegenüber Mykobakterien, sondern auch gegenüber Staphylokokken einschließlich MRSA, Streptokokken und Enterococcus faecalis. Da es bei einer Monotherapie zu einer raschen Resistenzentwicklung kommt, wird es sinnvollerweise nur als Kombinationspartner eingesetzt. Rifampicin hat eine hohe Gewebegängigkeit und reichert sich intrazellulär an. Aufgrund der starken In-duktion des Enzymsystems Cytochrom P 450 hat Rifampicin ein hohes Interaktionspotenzial. Cotrimoxazol ist die Kombination von Sulfamethoxazol mit Trimethoprim. Das Wirkungsspektrum ist breit und umfasst grampositive und gramnegative Erreger sowie einige Protozoen und Pneumocystis jiroveci (früher carinii). In der Intensivmedizin wird es sinnvoll bei Pneumocystispneumonie, Infektionen durch Stenotrophomonas maltophilia und bei Nocardiose eingesetzt. Colistin gehört zur Gruppe der Polymyxine und wird auch als Polymyxin E bezeichnet. Es wirkt nur gegen gramnegative Erreger und hier auch gegen multiresistente Stämme von Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii oder ESBL-oder carbapenemasebildenden Enterobacteriaceae. Es ist eine Substanz, die ausschließlich zur gezielten Therapie von Infektionen durch multiresistente gramnegative Erreger eingesetzt werden sollte, die Datenlage ist insgesamt sehr eingeschränkt. Colistin ist in Deutschland für die inhalative Anwendung, nicht aber zur intravenösen Therapie zugelassen. Es kann aber im Rahmen eines Heilversuchs über die internationale Apotheke beschafft und eingesetzt werden. Metronidazol (z. B. Clont) ist ein Nitroimidazol, dessen Wirkungsspektrum anaerobe grampositive und gramnegative Bakterien mit der Ausnahme von Propionibakterien und Aktinomyzeten umfasst. Metronidazol wird in der Regel in Kombination mit anderen Antibiotika im Rahmen von aerob-anaeroben Mischinfektionen eingesetzt. Kardiovaskulär-pneumologische Infektionen Die Entscheidung, einen Patienten mit CAP zu hospitalisieren, kann mittels CRB-65-Index getroffen werden. Der Index umfasst folgende Punkte: Bewusstseinstrübung, Atemfrequenz ≥30/min, systolischer Blutdruck <90 mmHg oder diastolischer Blutdruck ≤60 mmHg, Alter ≥65 Jahre. Bei einem CRB-65-Score von 1 sollte die stationäre Aufnahme erwogen werden, bei einem CRB-65-Score ≥2 ist häufig eine Intensivtherapie erforderlich. Die Antibiotikatherapie der CAP sollte so früh wie möglich eingeleitet werden, da eine Verzögerung von 8 h oder mehr mit einer erhöhten Letalität verbunden ist. Für die kalkulierte Therapie werden Substanzen mit breitem antimikrobiellem Spektrum bevorzugt. Makrolide werden für eine Monotherapie wegen der relativ hohen Makrolidresistenz der Pneumokokken nicht empfohlen, die Makrolide können aber als Kombinationspartner für β-Laktam-Antibiotika eingesetzt werden (. Tab. 24.4). In den ersten Tagen wird die parenterale Applikation bevorzugt. Die Fluorchinolone können aufgrund ihrer guten oralen Bioverfügbarkeit auch initial oral verabreicht werden, wenn die klinische Situation dies zulässt. Das Gleiche gilt für das Makrolid als Kombinationspartner zu einem β-Laktam-Antibiotikum. Die initiale parenterale Therapie kann auf eine orale Therapie umgestellt werden, wenn der Patient klinisch stabil und bewusstseinsklar ist, orale Nahrung aufnehmen kann und orale Medikamente sicher einnehmen kann. Die Therapie kann 48-72 h nach klinischer Besserung und Entfieberung, frühestens aber nach 5 Tagen beendet werden; eine Therapiedauer über 7 Tage ist kaum erforderlich. Neben dem herzchirurgischen Klappenersatz und dem Komplikationsmanagement ist die antimikrobielle Therapie eine der 3 Säulen der Endokarditistherapie. Hierfür werden bakterizid wirkende Antibiotika bevorzugt. Für die kalkulierte Initialtherapie, die bei der infektiösen Endokarditis in der Regel nur für wenige Tage bis zum definitiven Erregernachweis erforderlich ist, werden unterschiedliche Regime für Nativklappen und Klappenprothesen empfohlen (. Tab. 24.10; . Tab. 24.11): Eine orale Folgetherapie nach Abschluss der leitliniengerechten Therapie erscheint nicht sinnvoll. Blutkulturen dienen auch der Kontrolle des Therapieerfolgs, sie sollten daher auch nach Beendigung der Therapie abgenommen werden. Pro Jahr werden allein in Deutschland 150.000 Patienten mit einer intraabdominellen Infektion behandelt. Bei fast 90% dieser Patienten findet sich ein Fokus, der einer chirurgischen Intervention zugänglich ist. Als Beispiel seinen hier die Magenperforation oder die Appendizitis genannt. Somit stellt die operative Herdsanierung eine conditio sine qua non dar. Eine inadäquate Antibiotikatherapie oder eine zeitliche Verzögerung des Therapiebeginns verschlechtert das Outcome signifikant und erhöht die Behandlungskosten. Bringen Sie daher die Antibiotika zum Patientenin die Notaufnahme, in den OP -um keine wertvolle Zeit zu verlieren! Ein inflammatorischer Reiz (meist bakteriell oder chemisch) führt als häufigstes klinisches Symptom einer intraabdominellen Infektion zur Peritonitis. Es lassen sich 3 Formen der Peritonitis differenzieren, die sich in der Pathogenese, im Erregerspektrum, in der chirurgischen und in der kalkulierten antimikrobiellen Therapie unterscheiden. Die primäre (spontan bakterielle) Peritonitis ist sehr selten (ca. 1% aller Peritonitiden). Typischerweise wird diese durch nur einen einzelnen Erreger ausgelöst, ist also eine Monoinfektion. Bei jungen Patienten handelt es sich meist um eine hämatogen entstandene Infektion durch Streptokokken, Pneumokokken oder Haemophilus influenzae. Im Erwachsenenalter tritt eine primäre Peritonitis vorwiegend im Gefolge einer alkoholtoxischen Leberzirrhose mit Aszites (ca. 70%) oder bei Patienten mit einer reduzierten Abwehrlage anderer Genese (ca. 30%) auf. Beispielhaft sei hier die sog. »Zirrhoseperitonitis« bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose genannt. Die kalkulierte Antibiotikatherapie der primären Peritonitis ist in . Tab. 24.12 dargestellt. a Kontrolle der Serumspiegel empfohlen: Talspiegel wenigstens 15-20 mg/l b wöchentliche Kontrolle der Serumspiegel und der Nierenfunktion empfohlen c hier optional wegen unzureichendem Nachweis eines klinischen Nutzens und erhöhter Nephrotoxizität d Der klinische Nutzen von Rifampicin ist in dieser Situation nicht stringent nachgewiesen, wird in der Regel wegen der mutmaßlich guten Biofilmpenetration dennoch empfohlen e oder 2 Wochen bei Kombination mit Gentamicin 3 mg/kg/Tag als Einzelgabe i.v. b f gilt nicht für E. faecium; Infektiologen oder klinisch tätigen Mikrobiologen kontaktieren g die zugelassene Dosierung beträgt 6 mg/kg. Eine höhere Dosierung ist möglicherweise wirksamer MHK = minimale Hemmkonzentration 24.6 · Intraabdominelle Infektionen aerob/anaeroben Mischinfektion mit einer sehr hohen Erregerzahl von über 10 5 /ml ausgegangen werden. Weiterhin ist bei der klinischen Einschätzung die Ausprägung der Peritonitis zu beachten. In der Frühphase nach einer Organperforation kommt es häufig zu einer lokal begrenzten Peritonitis. Die Patienten fühlen sich meist nicht schwer krank und sind vielfach noch hämodynamisch stabil. Anamnestisch wird oft ein plötzlich aufgetretener starker abdomineller Schmerz (»Zerreißungsschmerz«) berichtet. Von dem (noch) guten Allgemeinzustand des Patienten darf man sich hier nicht täuschen lassen, es müssen umgehend weitere Maßnahmen, wie z. B. Sonographie oder CT-Untersuchung, zur Diagnosesicherung durchgeführt werden. Die operative Sanierung eines Fokus hat auch hier oberste Priorität. Ein persistierender Fokus führt sonst zur abdominell getriggerten Sepsis. Intraoperativ findet sich bei lokal begrenzten akuten Peritonitiden, z. B. in den ersten Stunden nach einer Magenperforation, meist ein klares bis leicht trübes Exsudat. Eine antibiotische Therapiedauer von 1-2 Tagen reicht hier in der Regel aus (. Tab. Da es sich bei einer diffusen Peritonitis meist nicht um eine frische Perforation oder Leckage handelt, zeigt sich intraoperativ meist ein trübes, eitriges oder fäkulentes Exsudat. Hier müssen Antibiotika oder Antibiotikakombinationen mit einem breiten Wirkungsspektrum eingesetzt werden (. Tab. 24.14). Die Kombination eines Aminoglykosids mit einem anaerobierwirksamen Antibiotikum wird heute nicht mehr empfohlen, da Aminoglykoside im anaeroben oder sauren Milieu nicht wirksam sind. Bei der postoperativen Peritonitis handelt es sich um eine infektiöse abdominelle Komplikation, die im Zusammenhang mit einem operativen Eingriff auftritt, z. B. als Anastomoseninsuffizienz nach Sigmaresektion. Auch hier muss der Fokus schnellstmöglich ope-> j rativ saniert werden. Im Vergleich zur ambulant erworbenen sekundären Peritonitis ist die Prognose dieser Erkrankung deutlich schlechter, da es sich um eine Infektion in einem voroperierten Abdomen handelt und die Patienten häufig schon mit antimikrobiellen Substanzen vorbehandelt worden sind. Somit ist bei der postoperativen Peritonitis mit einem selektionierten Erregerspektrum inklusive gramnegativer Problemerreger zu rechnen. Aus diesem Grund sollten hier nur antimikrobielle Substanzen mit entsprechend breitem Wirkungsspektrum eingesetzt werden (. Tab. 24.15 ). Multiresistente Erreger inkl. vancomycinresistente Enterokokken (VRE) und ESBL-Bildner sowie Candida-Spezies müssen -in Abhängigkeit vom Risikoprofil des Patienten -kalkuliert mit behandelt werden. Im Gegensatz zur sekundären und postoperativen Peritonitis handelt es sich bei der tertiären Peritonitis um eine Infektion in der Abdominalhöhle ohne chirurgisch sanierbaren Fokus. Hier persistiert die Infektion nach einer chirurgischen Herdsanierung, ohne dass eine weitere operative Intervention sinnvoll wäre. Das betroffene Patientenkollektiv ist schwer zu identifizieren. Meist sind es schwerkranke Intensivpatienten mit hohem SAPS oder APACHE-Score und persistierend hohen CRP-Serumkonzentration, die aufgrund einer anhaltenden Abwehrschwäche und einer Erregerselektion durch eine oder mehrere vorhergehende Antibiotikatherapiezyklen von dieser Form der persistierenden Infektion bevorzugt betroffen sind. In der Regel ist hier schon primär eine gezielte Therapie möglich, da der Erregernachweis meist gelingt. Für eine kurzzeitige kalkulierte Therapie gelten die Empfehlungen für die postoperative Peritonitis, da das Erregerspektrum vergleichbar ist. Bei entsprechenden Risikofaktoren muss auch an eine Pilzinfektion gedacht werden. Septische Komplikationen sind mit ca. 80% die häufigste Todesursache einer akuten Pankreatitis. Die prognostisch bedeutsamste Komplikation ist die Pankreasnekrose. Die Letalität ist mit ca. 12% deutlich höher als bei den ödematösen Verlaufsformen (Letalität 1-5%). Kommt es zur Infektion der Nekrose, so führt dies gehäuft zu Spätkomplikationen wie Arrosionsblutung und Hohlorganperforation. Die Letalität steigt hierdurch auf fast 20% an. Die Indikationsstellung zur Antibiotikatherapie bei nekrotisierender Pankreatitis ist schwierig. Die prophylaktische Gabe von Antibiotika bei der nekrotisierenden Pankreatitis geschah früher aus der Sorge heraus, dass sich das nekrotische Gewebe infizieren > ! könnte und dann ein Abszess oder eine infizierte Pankreaszyste entsteht. Andererseits steht immer zu befürchten, dass allein durch die Antibiotikaprophylaxe resistente Erreger selektioniert werden oder einer Candidainfektion Vorschub geleistet wird, also die Infektion -wenn sie dann auftritt -schwieriger zu behandeln ist. Auch konnte eine große prospektive placebokontrollierte Multicenterstudie zeigen, dass die Kombination von Ciprofloxacin und Metronidazol gegenüber Plazebo keinen Vorteil bezüglich der Infektionsrate der Nekrosen, der Entwicklung septischer Komplikationen, eines Lungen-und Nierenversagens oder der Letalität bietet. Internationale Konsensuskonferenzen empfehlen derzeit »Keine Infektion -keine Antibiose« 3 . Der Einsatz von Antibiotika sollte also auf die Behandlung nachgewiesener Infektionen limitiert werden. Eindeutige Indikationen für eine Antibiotikatherapie bei der nekrotisierenden Pankreatitis sind: infizierte Nekrose, infizierte Pseudozyste, Cholangitis, intra-oder extrapankreatischer Abszess. Der Anteil resistenter Mikroorganismen hat in den letzten Jahren weltweit auch bei intraabdominellen Infektionen deutlich zugenommen. Bei postoperativen Peritonitiden, der tertiären Peritonitis, aber auch der nekrotisierenden Pankreatitis mit infizierten Nekrosen muss häufiger als früher mit dem Auftreten von MRSA, VRE, ESBL-Bildnern und resistenten Pseudomonas-Spezies gerechnet werden. Es liegen auch klinische Daten zur Behandlung intraabdomineller MRSA-Infektionen mit Linezolid und Daptomycin vor; beide Substanzen haben aber aktuell keine Zulassung für intraabdominelle Infektionen. Auch wenn die Rolle der Enterokokken als primär pathogener Erreger einer intraabdominellen Infektion kontrovers beurteilt wird, wird eine Therapie mit einem enterokokkenwirksamen Antibiotikum in folgenden Fällen empfohlen: Patienten mit schwerer Sepsis abdomineller Genese, bei postoperativer und tertiärer Peritonitis, bei Patienten nach Herzklappen-OP (Endokarditisgefahr!), nach Vorbehandlung mit einer enterokokkenselektionierenden Antibiotikatherapie. Alternativ kommen wegen ihrer In-vitro-Wirksamkeit auch Linezolid und Daptomycin in Frage, auch wenn die Datenlage derzeit unzureichend ist. Insbesondere bei Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae konnte in den letzten Jahren eine zunehmende Resistenz gegenüber Penicillinen und Cephalosporinen der Gruppen 3 und 4 nachgewiesen werden. Alternativ kann Tigecyclin zum Einsatz kommen. Bei nachgewiesener In-vitro-Empfindlichkeit sind auch die Fluorchinolone zur Therapie möglich. Fosfomycin ist eine Option als Kombinationspartner. Pseudomonaden können in knapp 10% aller Fälle bei einer intraabdominellen Infektion nachgewiesen werden. Auch wenn bei Pseudomonaden nicht immer klar zwischen Infektionserregern und Kolonisatoren unterschieden werden kann, sollten diese bei schwerkranken Intensivpatienten im Spektrum der Therapie berücksichtigt werden (. Tab. 24.19) . Bei Resistenz gegenüber allen bisher genannten Optionen steht Colistin zur Verfügung. Hier ist die Datenlage allerdings begrenzt. Colistin ist in Deutschland nur für die inhalative Anwendung, nicht aber für die systemische Therapie zugelassen, ist aber im Sinne eines Heilversuchs einsetzbar. Die Tagesdosis Colistin beträgt 3-mal 20.000-25.000 IE/kg. Da Colistin potentzell nephrotoxisch ist, muss die Nierenfunktion während der Therapie überwacht werden. Harnwegsinfektionen gehören mit einem Anteil von ca. 40% zu den häufigsten nosokomialen Infektionen. Zu 80% sind Blasenverweilkatheter die Ursache, zu 10% urologisch-endoskopische Eingriffe. Die Mehrheit der Erreger, die katheterassoziierte Harnwegsinfektionen verursacht, entstammt der patienteneigenen Darmflora und wurde somit quasi verschleppt. Der Prävention kommt in diesem Zusammenhang eine besondere Bedeutung zu. Das Robert-Koch-Institut empfiehlt, dass nur diejenigen Personen Blasenkatheterisierungen durchführen dürfen, die mit der korrekten Indikationsstellung, Technik und den Erfordernissen der Asepsis sowie der Katheterhygiene vertraut sind. Dosierung der Initialtherapie (pro Tag) höchst selten sind. Alle persistierenden Knocheninfekte können letztlich zu einer generalisierten Sepsis führen und benötigen ein interdisziplinäres Therapiekonzept. Eine Mediastinitis ist häufig die Folge einer Ösophagusperforation. In der Anamnese geben die Patienten oft ein plötzliches Vernichtungsgefühl mit heftigsten retrosternalen oder epigastrischen Schmerzen an. Auch kann eine Trachealverletzung z. B. im Rahmen einer schwierigen Intubation oder durch ein schweres Trauma ursächlich sein. Ist der Patient bei einer solchen Anamnese zusätzlich dyspnoeisch und zeigt ein Hautemphysem an Hals und Gesicht, muss zur Diagnosefindung sofort eine CT-Untersuchung des Thorax durchgeführt werden. Wird hierbei eine Mediastinitis diagnostiziert, so muss parallel zur sofortigen chirurgischen Sanierung eine kalkulierte Antibiotikatherapie begonnen werden. ger, die Letalität liegt deutlich unter 10%. Allerdings bleiben bei 20-40% der Patienten neurologischen Residuen (Hemiparese, epileptische Anfälle, neuropsychologische Auffälligkeiten). In den letzten 2 Jahrzehnten kam es zu einer weltweiten Zunahme von invasiven Pilzinfektionen bei operativen und nichtoperativen Intensivpatienten. Die am häufigsten nachgewiesene Gattung ist weiterhin Candida. Bei immunsupprimierten Patienten handelt es sich zunehmend um invasive Fadenpilzinfektionen, insbesondere Aspergillosen. Auffällig ist bei den invasiven Candidainfektionen die Zunahme der »Nicht-Albicans«-Arten. Trotz der Einführung neuer Antimykotika ist die Letalität dieser Infektionen weiterhin hoch, da sie häufig erst spät diagnostiziert werden. Es werden hier nur die Antimykotika beschrieben, die für die Behandlung invasiver Mykosen beim Intensivpatienten Bedeutung haben. Amphotericin B bindet an das Ergosterol der Pilzzellmembran und wirkt fungizid. Das Wirkungsspektrum ist breit und umfasst alle Candida-Spezies mit Ausnahme der seltenen Candida lusitaniae, Aspergillen mit Ausnahme von Aspergillus terreus und auch viele andere Pilzspezies wie Cryptokokken, Mucorazeen und die Erreger außereuropäischer Mykosen, die aber im Bereich der Intensivmedizin in Deutschland praktisch keine Bedeutung haben. Konventionelles Amphotericin B sollte wegen der Nephrotoxizität und der häufigen Unverträglichkeitsreaktionen, wie Fieber, Schüttelfrost und Erbrechen, nicht mehr eingesetzt werden. Liposomales Amphotericin B wird hauptsächlich bei lebensbedrohlichen Pilzinfektionen als Zweitlinientherapie bei Versagen oder Unverträglichkeit der Erstlinientherapie eingesetzt. Azole blockieren die Ergosterolsynthese der Pilze. Ihr Wirkungsspektrum unterscheidet sich erheblich, je nach Substanz. Fluconazol ist das älteste der neueren Triazolderivate, die zur Therapie systemischer Mykosen zur Verfügung stehen. Es hat nach wie vor eine gute Aktivität gegenüber vielen Candidaarten wie Candida albicans, Candida tropicalis oder Candida parapsilosis. Candida krusei ist primär resistent, Candida glabrata gilt als in vitro weniger sensibel, klinisch ist die Wirkung nicht ausreichend, sodass Candida-glabrata-Infektionen nicht mit Fluconazol therapiert werden sollen. Fluconazol wirkt auch gut gegenüber Cryptococcus neoformans. Fluconazol hat keine Aktivität gegenüber Aspergillen und anderen Schimmelpilzen. Voriconazol und Posaconazol erfassen ein wesentlich breiteres Spektrum von Pilzen als Fluconazol. Beide wirken gegenüber quasi allen Candidaspezies, auch gegenüber den fluconazolresistenten, allerdings sind Candida-glabrata-Infektionen auch mit den neueren Azolen nicht optimal zu behandeln. Voriconazol und Posaconazol wirken fungizid gegenüber Aspergillen und haben Aktivität gegenüber Fusarien und Scedosporium species. Der Unterschied im Wirkungsspektrum zwischen Voriconazol und Posaconazol besteht in der Aktivität gegenüber Schimmelpilzen aus der Gruppe der Mucorazeen (Mucor spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp.), die nur bei Posaconazol vorhanden ist. Voriconazol steht für die orale und parenterale Applikation zur Verfügung, Posaconazol nur oral. Voriconazol interagiert mit vielen anderen Medikamenten, insbesondere Immunsuppressiva, daher sind hier Dosisanpassungen erforderlich. Voriconazol gilt als Medikament der Wahl bei nachgewiesener Aspergillose. Mikrobiologisch sind die Echinocandine gleich, sie hemmen die Glucansynthese der Pilzzellwand und wirken fungizid gegenüber Candida. Sie wirken gegenüber allen wesentlichen Candidaarten, wobei die Wirkung gegenüber Candida parapsilosis schwächer ist als die der Azole, und sie wirken in vitro gegenüber Aspergillen. Klinische Studien zur Aspergilluswirksamkeit gibt es aber nur für Caspofungin, daher ist auch nur Caspofungin zur Therapie von Aspergillusinfektionen zugelassen. Alle Echinocandine haben keine Aktivität gegenüber Cryptokokken und Mucorazeen, Fusarien oder Scedosporien. Da die Echinocandine nicht in den Liquorraum penetrieren, sind sie nicht zur Therapie von zerebralen Mykosen geeignet. Die Echinocandine sind sehr gut verträglich und werden als Erstlinientherapie bei der Candidämie bei schwer kranken Patienten empfohlen. Die Echinocandine stehen nur für die parenterale Anwendung zur Verfügung. Die Diagnosestellung einer invasiven Pilzinfektion ist schwierig, da es keine eindeutigen klinischen Zeichen gibt. Der Erregernachweis in primär sterilen Materialien gelingt häufig nicht und der Nachweis der invasiven Pilzinfektion in der Histologie ist ebenfalls häufig nicht möglich, sodass die Diagnose einer invasiven Mykose auf einer Zusammenschau von klinischen Symptomen, radiologischen, laborchemischen und mikrobiologischen Untersuchungsbefunden sowie von Risikofaktoren beruht. Organ Die mikrobiologisch beweisende Diagnostik einer invasiven Candidamykose setzt den kulturellen Nachweis des Erregers in einer Blutkultur oder einem anderen primär sterilen Material (Pleurapunktat, Aszites, Gewebebiopsie etc.) voraus. Klinische Leitsymptome, die früzeitig eine invasive Candidiasis anzeigen, gibt es nicht. Von oberflächlichen Pilzinfektionen der Haut oder Schleimhäute ausgehende invasive Mykosen zeigen eher fließende Übergänge der klinischen Symptomatik. Eine Candidastomatitis (Mundsoor) kann auch beim Immungesunden nach Verlust des lokalen Kolonisationsschutzes der Standortflora durch eine Antibiotikatherapie auftreten und lokal begrenzt bleiben. Kommt es aber zu einem Verlust immunkompetenter Zellen, so kann sich hieraus eine Candidapharyngoösophagitis entwickeln. Die Abgrenzung zwischen oberflächlicher oder invasiver Infektion ist solange nicht möglich, bis eindeutige Symptome einer lebensbedrohlichen Infektion vorliegen. In Abwesenheit valider klinischer Symptome für eine invasive Candidiasis kommt der genauen Erfassung patienteneigener Risikofaktoren sowie einer schnellen Diagnostik ein großer Stellenwert zu. Der kulturelle Nachweis erfolgt auf spezifischen Nährböden und ist im Prinzip unproblematisch. Candidaspezies wachsen innerhalb von 18-72 h. Leider sind die Blutkulturmedien nicht für die Anzucht von Pilzen optimiert, sodass auch bei invasiven Candidainfektionen die Candidämie unentdeckt bleiben kann. Die Identifizierung der nachgewiesenen Isolate bis auf Speziesebene gibt wichtige Hinweise auf die Antimykotikaempfindlichkeit und ist für die Wahl des Therapieregimes bedeutsam. In primär nicht sterilen Materialien, z. B. Trachealsekret oder Bronchiallavageflüssigkeit, Stuhl oder Katheterurin, ist der Candidanachweis meist Zeichen einer Kolonisation und nicht einer invasiven Mykose. Auch wenn der Nachweis von Candida in Sekreten aus dem Respirationstrakt häufig gelingt, sind Candidapneumonien eine absolute Rarität. Daher rechtfertigt der alleinige Nachweis von Candida im Respirationstrakt keine antimykotische Therapie. Bei schwerkranken Intensivpatienten, z. B. Patienten mit schwerer Sepsis, Schwerbrandverletzten oder immunsupprimierten Patienten, kann der Nachweis von Candidaspezies im Urin in einer Keimzahl von >10 4 /ml der Ausdruck einer invasiven Candidiasis sein und einer positiven Blutkultur vorausgehen. Entzündungszeichen, die bei dieser Hochrisikogruppe anderweitig nicht erklärbar sind, sollten an eine Candidainfektion denken lassen. Der definitive Nachweis einer systemischen Candidainfektion ist der Erregernachweis im Blut. Beim Verdacht auf eine Candidainfektion müssen mindestens 3 Blutkultursets mit je 8-10 ml Blut pro Flasche beimpft werden. Ein Ergebnis ist frühestens nach 24-48 h zu erwarten. Eine weitere diagnostische Option sind nichtkulturelle Nachweisverfahren wie z. B. serologische Tests. Die serologischen Tests können über den Antigen-bzw. Antikörpernachweis einen frühzeitigen Hinweis auf eine invasive Infektion geben, da serologische Befunde teilweise schon vor den kulturellen Befunden vorliegen und bei einigen Patienten insbesondere der Antigennachweis der Fungämie zeitlich vorausgehen kann. Die Sensitivität liegt aber je nach Testverfahren bei nur 40-70%. Mittels molekulargenetischer Nachweisverfahren kann aus dem Untersuchungsmaterial (Blutkultur, Pleurapunktat, etc.) Pilz-DNA nachgewiesen werden, was die Detektionszeit gegenüber den kulturellen Methoden verkürzen kann. Die nichtkulturellen Nachweisverfahren spielen aktuell nur als Zusatzuntersuchung bei Hochrisikopatienten eine Rolle und können bei entsprechenden Verdachtsmomenten nur als Ergänzung zur konventionellen mikrobiologischen Diagnostik empfohlen werden. Die Gewinnung von Blutkulturen bei Verdacht auf eine invasive Candidiasis muss zum diagnostischen Standardprogramm auf jeder Intensivstation gehören. Auch wenn die Blutkultur keine 100%ige Sensitivität aufweist -die Sensitivität der nichtkulturellen Nachweisverfahren liegt noch deutlich niedriger! Nachteilig bei den kulturellen Nachweisverfahren ist zwar weiterhin die Dauer bis zum Vorliegen des Befundes, der große Vorteil ist aber die nahezu uneingeschränkte Durchführbarkeit auf der Intensivstation. Zusammen mit der Speziesdifferenzierung und Empfindlichkeitsprüfung der Pilzisolate führt der kulturelle Nachweis letztlich zum korrekten und kostenoptimierten Einsatz der Antimykotika. Auch wenn in ausgesuchten Fällen, z. B. bei Patienten nach Knochenmarktransplantation, die prophylaktische Anwendung einer antimykotischen Therapie zur Reduktion der Letalität geführt hat, kann hieraus keine generelle Empfehlung zur prophylaktischen Therapie bei Intensivpatienten abgeleitet werden. Bei einer nachgewiesenen invasiven Candidiasis führt demgegenüber eine zeitnahe adäquate antimykotische Therapie zur signifikanten Letalitätsreduktion. Für die Auswahl des Antimykotikums bei dem Verdacht auf eine invasive Candidiasis ist der klinische Zustand des Patienten ausschlaggebend. Derzeit wird der hämodynamische Status des Patienten als wichtigstes Auswahlkriterium herangezogen. S3-Leitlinie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie, der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie und vom Kompetenznetzwerk CAPNETZ -Update Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock Therapy of ventilator-associated pneumonia. A patient-based approach based on the rules of »The Tarragona Strategy« International study of the prevalence and outcomes of infection in intensive care units Homepage des Robert Koch Institut www.qwrmf.org: Homepage der Arbeitgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. www.infektionsnetz.de: Homepage des Infektionsnetzes Deutschland Ampicillin a 3×5,0 g i.v. Gesamttherapiedauer mindestens 7 Tage bei Neisseria meningitidis; mindestens 10 Tage bei anderen Erregern. a initial mit Ampicillin kombinieren, weil Cephalosporine unwirksam gegenüber Listeria monocytogenes sind. b bei der nosokomialen Meningitis sind häufig methicillinresistente Staphylokokken beteiligt.Kann der Nachweis eines azolempfindlichen Erregers geführt werden, so kann auf Fluconazol deeskaliert werden.Wechseln Sie bei einer nachgewiesenen Candidämie alle intravasalen Katheter, da die Pilze am Kunststoffmaterial innerhalb eines Biofilms persistieren, der sie gegen die fungistatische oder fungizide Wirkung von Antimykotika schützt. Auch wenn Candidaspezies die dominierenden Erreger invasiver Mykosen bei Intensivpatienten sind, nehmen auch bei nicht neutropenischen Intensivpatienten invasive Aspergillosen zu. In der Intensivmedizin sehen wir Aspergillosen überwiegend als invasive pulmonale Aspergillose. Die klinischen Symptome sind relativ unspezifisch, z. B. Husten, evtl. Beim Verdacht auf eine disseminierte invasive Aspergillose sind Biopsien von Lunge, Gehirn, Leber, Myokard oder den Nasennebenhöhlen geeignete Materialien. Da Aspergillussporen ubiquitär vorkommen, ist eine Kontamination potenziell immer möglich. Bei immunsupprimierten Patienten gilt der kulturelle Nachweis aus Sputum oder Bronchiallavage aber trotzdem als hoch prädiktiv für eine pulmonale Aspergillose. Serologische Verfahren Der Nachweis von Antikörpern im Serum bei Patienten mit invasiver Aspergillose spielt in der Regel keine Rolle. Beim Antigennachweis wird Galaktomannan, ein Zellwandpolysaccharid von Aspergillus fumigatus, das frei im Serum zirkuliert, nachgewiesen. Der Test erreicht bei hämatoonkologischen Patienten eine Sensitivität von 60-70% und ist z. T. schon vor Auftreten klinischer und radiologischer Befunde positiv, bei Intensivpatienten ohne hämatoonkologische Grunderkrankung ist der Test bisher nicht ausreichend untersucht. Der Test wird daher nur für hämatoonkologische Hochrisikopatienten oder Patienten nach Leber-, Lungen-oder Herz-Lungentransplantation als Überwachungsparameter 2-bis 3-mal pro Woche empfohlen. Ein wiederholt positiver Nachweis von Galaktomannan spricht für eine invasive Aspergillose. Als Mittel der ersten Wahl bei einer invasiven Aspergillose wird Voriconazol (z. B. Vfend) empfohlen. Voriconazol sollte bei einer Kreatininclearance <30 ml/min nicht intravenös verabreicht werden; hingegen ist dann eine enterale Gabe möglich, z. B. als Saft über die Magensonde. Alternativ können liposomales Amphotericin B, Posaconazol oder Caspofungin gegeben werden (. Tab. 24.26). Die Sterblichkeit beträgt für alle invasiven Pilzinfektionen insgesamt über 50%. Die Letalität der invasiven Aspergillose ist auch bei nichtneutropenischen Patienten mit ca. 70% deutlich höher. Hochrisikogruppen wie z. B. stammzelltransplantierte Patienten weisen Letalitätsraten von bis zu 90% auf. Die neueren Antimykotika wie z. B. Anidulafungin, Caspofungin, liposomales Amphotericin B oder Voriconazol verursachen hohe Tagestherapiekosten. Daher muss die Indikationsstellung immer sehr sorgfältig erfolgen und bedarf einiger Erfahrung. Im deutschen DRG-System können die Ausgaben für die neuen Antimykotika durch die Anrechnung von Zusatzentgelten (ZE) oder NUBs (neue Untersuchungs-und Behandlungsverfahren) für innovative und teure Medikamente (teilweise) kompensiert werden. Hierzu müssen die verabreichten Mengen korrekt dokumentiert werden. Dies erfolgt häufig in Zusammenarbeit mit der Krankenhausapotheke; in Zweifelsfällen sollte gleichzeitig mit der Therapieanordnung das Medizincontrolling informiert werden. Um bei bestehendem septischem Schock keine Zeit verstreichen zu lassen, wird noch im Schockraum mit den intensivmedizinischen Erstmaßnahmen begonnen. Der j j Patient erhält 1000 ml kristalloide Lösung, einen Noradrenalinperfusor sowie einen transurethralen Dauerkatheter zur Überwachung der Diurese. Unter den therapeutischen Maßnahmen kann die hämodynamische Situation stabilisiert werden, der Patient klart auf. Gleichzeitig werden ein arterieller Katheter gelegt und Blutkulturen abgenommen.Eine initial kalkulierte Antibiotikatherapie mit 1 g Meropenem i.v. und 600 mg Clindamycin i.v. wird unverzüglich begonnen. Das Abdomen-CT ergibt einen regelrechten Befund ohne Abszedierung, Flüssigkeits-oder Luftansammlung, sodass zum jetzigen Zeitpunkt keine chirurgischen Maßnahmen indiziert sind. In den Blutkulturen werden Enterokokken und Escherichia coli nachgewiesen, sodass die Translokation von Bakterien aus dem Rektum als ursächlich für dieses schwere septische Krankheitsbild anzunehmen ist. Nach 5 Tagen intensivmedizinischer Therapie kann der Patient mit stabilen Kreislaufverhältnissen ohne neurologisches Defizit auf die Normalstation verlegt werden.