key: cord-0037140-7gqvbbw7 authors: Fitze, Guido; Kruppa, Christian title: Chirurgische Infektionen bei Kindern und Jugendlichen date: 2019-04-28 journal: Kinderchirurgie DOI: 10.1007/978-3-662-58202-2_9 sha: 64fc61d4c71fd21eb14a2b767b5dc5afb5b35ae8 doc_id: 37140 cord_uid: 7gqvbbw7 Der menschliche Organismus ist von einer unzähligen Menge von Mikroorganismen umgeben. Dringen diese Krankheitserreger in uns ein, dann laufen Wechselbeziehungen zwischen dem Eindringling und dem Wirtsorganismus ab. Krankheit resultiert, wenn die Mikroorganismen aufgrund ihrer verschiedenen Determinanten der Pathogenität und Virulenz den Wettlauf mit der Infektabwehr des Makroorganismus gewonnen haben. Mit diesem Problem hatten sich Chirurgen zu allen Zeiten auseinanderzusetzen und es hat bis heute nicht an Aktualität verloren. Eine intakte humorale und eine zelluläre Abwehr sind unbedingt zur Infektionsprophylaxe erforderlich. So gilt allgemein eine Verminderung der Granulozyten unter eine absolute Zahl von 0,5 Mpt/ml als infektionsgefährdend und bedingt eine systemische Antibiose als Infektionsprophylaxe. Da die Milz im Wesentlichen für die primäre Immunantwort verantwortlich ist, kann eine Infektion bei asplenischem Zustand zu einer schweren systemischen Infektion (OPSI-Syndrom) führen (Reid 1994 Bei kombinierten Immundefekten (SCID = "severe combined immunodefiency" und CVID = "common variable immunodeficiency") ist auch im Kindesalter ein Antikörpermangel vorhanden. Einige Patienten verfügen nur über Vorläufer und keine reifen B-Zellen. Die Ursache dafür liegt in Mutationen verschiedener Gene, die in der Entwicklung und Differenzierung der B-Zellen von Bedeutung sind. Klassische pathogene Erreger, die infektassoziierte Immundefekte auslösen sowie das Immunsystem modulieren können, sind häufig Viren, z. B. Masernvirus, Zytomegalie-Virus, Ebstein-Barr-Virus, Rötelnvirus und natürlich das HI-Virus. Bei bakteriellen Infektionen stehen die Borrelien, Pneumokokken und Streptokokken im Vordergrund, seltener dagegen die Tuberkulose-und die Lepra-Erreger. Auch Parasiten wie Plasmodien (Malaria), Leishmanien und Trypanosomen, d. h. sog. vektorassoziierte Erkrankungen, die im Rahmen der globalen Erwärmung zukünftig auch in Europa durchaus auftreten könnten, dürften zu Immundefekten führen. Bei der HIV-Infektion handelt es sich primär um einen T-Zell-Defekt, aber auch um ein sog. Antikörperparadoxon. In diesem Fall liegt trotz einer Hypergammaglobulinämie (IgG und IgA) eine humorale Immundefizienz vor. Diese Immunstörungen sind charakterisiert durch eine ungenügende Bildung von neutralisierenden Antikörpern gegen HIV und Zytomegalie-Virus, durch ein schlechtes Ansprechen auf Impfungen sowie durch eine gestörte De-novo-Immunantwort gegen neue Erreger. Eine Substitution mit IgG muss generell bei einer Serumkonzentration <200 mg/dl vorgenommen werden. Dabei sollte ein Plasmaspiegel von 600-800 mg/dl angestrebt werden (Bjorkander et al. 2006 Eine bakterielle Infektion erfolgt über eine Kontakt-oder Schmierinfektion, wesentlich seltener aerogen oder hämatogen. Je nach Bakterientypen unterscheiden wir pyogene, putride, anaerobe, bakteriell-toxische und spezifische Wundinfektionen. Diese gehen mit einer entsprechenden Eiterbildung mit typischer Farbe, Konsistenz und Geruch einher. (Raymond et al. 2000) . Im Wesentlichen werden im Kindesalter fünf verschiedene Typen von nosokomialen Infektionen beobachtet: • Bakteriämie, meist im Zusammenhang mit einem zentralen Venenkatheter (35 %), • Infektionen der unteren Atemwege (33 %), • Harnwegsinfekte (11 %), • postoperative Wundinfekte (7 %), • gastrointestinale Infekte (14 %). Dabei ist jedoch zu beobachten, dass die Frequenzen der jeweiligen Infektionen sowohl zwischen verschiedenen Krankenhäusern als auch zwischen den jeweiligen pädiatrischen Abteilungen eine große Variabilität zeigen (Raymond et al. 2000) . In einer retrospektiven Analyse einer kinderchirurgischen Abteilung, in der an 537 Kindern 575 Operationen durchgeführt wurden, lag die Rate der postoperativen Wundinfektionen bei 6,7 %. Aseptische Operationen hatten dabei eine Infektionsrate von 2,7 %, während diese bei den unsauberen Operationen auf 14,6 % anstieg. Interessanterweise war die Infektionsrate beispielsweise unabhängig von einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe. Es bestand lediglich ein signifikanter Zusammenhang mit der Länge der Operation, dem Kontaminationsgrad und dem Ausbildungsstand des Operateurs (Duque-Estrada et al. 2003 ). Als Erreger nosokomialer Infektionen werden in der überwiegenden Mehrzahl Bakterien nachgewiesen. Aber auch Viren (Rotavirus, respiratorisches Synzytial-Virus, Zytomegalie-Virus, Adenovirus, Norovirus) sind insbesondere bei pulmonalen und gastrointestinalen Infektionen zu finden. Außerdem gewinnt Candida albicans als Ursache für Mykosen eine zunehmende Bedeutung. Unter den bakteriell bedingten nosokomialen Infektionen werden bei den postoperativen Wundinfektionen in der überwiegenden Zahl Staphylococcus aureus nachgewiesen (12-37 %), aber auch koagulasenegative Staphylokokken, Enterobacter cloacae sowie Pseudomonas aeruginosa. Dagegen sind für die katheterassoziierten Bakteriämien in der Hälfte aller Fälle koagulasenegative Staphylokokken und für die Infektion der tieferen Atemwege in 35 % Pseudomonas aeruginosa verantwortlich. Eine in den letzten Jahren zunehmende Bedeutung haben gastrointestinale Infektionen durch Clostridium difficile, das in bis zu 20 % aller antibiotikaassoziierten Diarrhoen als ursächlich angesehen werden muss. Die Infektionsrate korreliert mit der Dauer der Antibiotikatherapie und prinzipiell stellt jedes Antibiotikum ein potenzielles Risiko für eine Clostridium-difficile-Infektion dar. Daher muss die Indikation Infektionen mit MRSA-Stämmen gewinnen rapide an Bedeutung. In den USA sind aktuell bereits 20 % aller nosokomialen Bakteriämien durch MRSA hervorgerufen. Dies erfordert neue Strategien insbesondere bei der adjuvanten Antibiotikatherapie, wobei die Frage nach dem optimalen Antibiotikum diskutiert werden muss. Aber auch die Einführung Antibiotika, Antiseptika oder Metallionen beschichteter Kathetersysteme wird diskutiert, wodurch beispielsweise katheterassoziierte Bakteriämien bis zu 90 % reduziert werden können. Analog zum MRSA existieren zunehmend multiresistente gramnegative Bakterienstämme (MRGN), die u. a. durch verstärkte Bildung von β-Laktamasen charakterisiert sind und daher früher als ESBL-Keime (Extended Spectrum Beta Laktamase) bezeichnet wurden. Aktuell werden sie entsprechend ihrer Resistenz auf die vier existierenden Antibiotikaklassen charakterisiert. Klinisch relevant sind dabei die 3MRGN und 4MRGN-Bakterienstämme, wobei letztere gegenüber allen Antibiotikaklassen resistent sind. Sie stellen für die Krankenhaushygiene ein zunehmendes Problem dar und sind häufig die Ursache für infektiöse Komplikationen insbesondere auf neonatologischen Intensivtherapiestationen (Laux et al. 2013) . Es gelten vergleichbare Hygienevorschriften wie für die MRSA-Infektionen, jedoch ist eine Isolation der Patienten nur auf Intensivtherapiestationen mit Nachweis der Erreger im Respirationstrakt oder in der Umgebung von immunsupprimierten Patienten notwendig. " " Letztlich sind elementare hygienische Maßnahmen die wesentlichste Grundlage zur Vermeidung von nosokomialen Infektionen. So sollten im Säuglingsalter nur hitzesterilisierte Sauger und Glasflaschen Verwendung finden. Zubereitete Flaschennahrung wird unverzüglich gefüttert. Reste werden verworfen, um einer Keimvermehrung und somit dem Infektionsrisiko vorzubeugen. Und schließlich konnte gezeigt werden, dass eine optimale Händedesinfektion auf Intensivstationen zur Reduzierung von katheterassoziierten Bakteriämien um 25 % geführt hat (Wenzel 2007 In der Therapie katheterassoziierter Infektionen werden die lokalen Infektionen mit Rötung, Induration und Exsudation an den Katheteraustrittsstellen von den sog. "Tunnelinfektionen" mit der Rötung entlang des subkutanen Kanals unterschieden. Bei ersteren reicht in der Regel eine lokale Wundbehandlung aus. Im Einzelfall muss über eine systemische Antibiotikagabe entschieden werden. Bei einer Infektion entlang des subkutan liegenden Katheters sollten generell systemische Antibiotika unter klinischer und laborchemischer Kontrolle, später entsprechend des Keimspektrums, verabreicht werden. Sind die o. g. Maßnahmen nicht erfolgreich, so muss der Katheter entfernt werden (Fätkenheuer et al. 2002; Mermel et al. 2001) . Mit der Implantation neu entwickelter, mit Silber oder Antibiotika imprägnierter Katheter, die die Adhärenz von Mikroorganismen und die Proliferation an der Katheterwand verringern sollen, könnte dagegen nach neueren Studien die Infektionsrate gesenkt werden. Außerdem hat eine aktuelle Metaanalyse gezeigt, dass ebenfalls die Blockung zentraler Katheter mittels Ethanol-oder Vancomycinlösung sowie die Verwendung von mit Chlorhexidin imprägnierten Wundverbänden als Infektionsprohylaxe effektiv sind (Carbon et al. 1999; Huang et al. 2011 ). Bei Liquor-Shunt-Operationen existieren derzeit keine gesicherten Studien, die zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe eindeutig Stellung beziehen. Eine englische Studie aus dem Jahr 1994 (Brown et al. 1994) Die zusätzliche konservative Therapie im Rahmen der postoperativen Phase beinhaltet eine intensivmedizinische Behandlung mit einer zunächst unspezifischen kombinierten Antibiotikagabe der in der Regel vorliegenden Mischinfektion von aeroben und anaeroben Keimen. Besonderes Augenmerk sollte auf die Antithrombin-III-Substitution gelegt werden. Nach Kenntnis des Erregerspektrums und des Resistogramms muss dann unverzüglich in eine gezielte Antibiotikagabe gewechselt werden. Als Komplikationen der Peritonitis sind zu nennen: • Abszedierungen der Bauchdecke und des Douglas-Raum, • Interenterische Abszesse (sog. Schlingenabszess), subphrenische und subhepatische Abszesse, • Nahtinsuffizienzen mit entsprechenden Stuhlfisteln. Ein wesentlicher Anteil der Antibiotikagabe in der Kinderchirurgie dient der Prophylaxe postoperativer Infektionen. Dazu gehören die präoperative, die perioperative sowie die postoperative Medikation, die in Abhängigkeit des vorgesehenen Eingriffs, der Lokalisation und des Alters der Patienten verabreicht werden muss. Im Vordergrund steht hierbei die perioperative Antibiotikagabe. Da im Kindesalter keine prospektiven Studien existieren, die eine Reduktion postoperativer Wundinfektionen zeigen könnten, werden wegen der ähnlichen Pathomechanismen des Auftretens von Wundinfektionen die bekannten Studien für Erwachsene berücksichtigt. Das Ziel einer solchen Antibiotikagabe soll die Reduktion bzw. Elimination von Keimen sein, die bei der Operation die Wunde kontaminieren und zu nachfolgenden Infektionen führen können. Nosokomiale Infektionen, die die Lunge bzw. die Harnwege betreffen, werden dagegen nicht beeinflusst und sollten sowohl durch präoperative als auch postoperative Antibiotikagaben vermieden werden. Primär aseptische Eingriffe, bei denen der bakterielle Kontaminationsgrad durch Einhaltung aller Hygienestandards nicht negativ beeinflusst wird, erfordern im Kindesalter keine Antibiotikaprophylaxe. Der Erfolg einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe wird einerseits durch den Zeitpunkt und die Zeitdauer der Applikation und andererseits vom gewählten Antibiotikum und dessen Dosis beeinflusst. Das benutzte Antibiotikum sollte dabei die häufigsten Infektionserreger in Abhängigkeit des vorgesehenen Eingriffs erfassen, aber auch gut verträglich für das Kind und kostengünstig sein. In der Regel erfolgt die Gabe über einen intravenösen Zugang. Um eine effiziente Konzentration des Antibiotikums sowohl im Blut als auch im Gewebe zum Zeitpunkt des operativen Eingriffs zu erreichen, sollte dieses etwa 30 min vor dem Hautschnitt appliziert werden. Bei längerer Operationsdauer sollte alle 4 h eine weitere Gabe vorgenommen werden, in der Regel aber nicht länger als 24 h (Mangram et al. 1999) . Unter Umständen kann es aber durchaus sinnvoll sein, die Antibiotikatherapie in Abhängigkeit des klinischen Verlaufs und der Entzündungsparameter weiterzuführen. Es besteht die Hypothese, dass Bakteriämien, die im Rahmen medizinischer Eingriffe vorkommen, bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren zu infektiösen Endokarditiden führen können. Dabei wird angenommen, dass prophylaktische Gaben von Antibiotika diese Erkrankungen effizient verhindern können. Die bisherigen Empfehlungen beruhen auf diesen theoretischen Überlegungen, auf Tierversuchen und Kasuistiken, auch wenn bekannt ist, dass mit einer solchen Prophylaxe nicht in jedem Fall eine Endokarditis wirkungsvoll verhindert werden kann. Das Ziel der bisherigen Leitlinien zur Prophylaxe der infektiösen Endokarditis war es, möglichst bei allen Patienten mit einem erhöhten Risiko die Entstehung einer infektiösen Endokarditis durch Bakteriämien im Zusammenhang mit medizinischen Eingriffen zu verhindern. Für die Effektivität und Effizienz dieses Vorgehens liegt nur eine unzureichende Evidenz vor. In Anlehnung an die Empfehlungen der American Heart Association (AHA) orientieren sich die aktuellen Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe der Deutschen Gesell-schaft für Kardiologie und der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie allerdings mehr an der Frage, welche Patienten mit hoher Wahrscheinlichkeit von einer Antibiotikaprophylaxe profitieren werden. Unter diesem Aspekt ließe sich der bisherige Einsatz der Prophylaxe sinnvoll eingrenzen (Naber et al. 2007 ). Diesen aktuellen Empfehlungen kann jedoch zum jetzigen Zeitpunkt die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie nicht einheitlich folgen und so gelten momentan noch die bisherigen Standards. Danach werden Patienten mit einem erhöhten Risiko von Patienten mit einem hohen Risiko hinsichtlich einer bakteriellen Endokarditis unterschieden (s. Übersicht). • Patienten mit einem erhöhten Endokarditisrisiko: -Die meisten angeborenen Herzfehler (außer Vorhofseptumdefekt vom Sekundum-Typ) -Operierte Herzfehler mit einem Restbefund (ohne Restbefund 1 Jahr) -Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie -Erworbene Herzklappenfehler • Patienten mit einem hohen Endokarditisrisiko: -Zustand nach mikrobieller Endokarditis -Zyanotische Herzfehler -Zustand nach Implantation einer Herzklappe (aus Kunststoff oder Biomaterial) -Chirurgisch etablierte Shunts oder implantierte Konduits Für diese Patienten sollte bei allen chirurgischen Interventionen einschließlich Endoskopien am Oropharynx, des Respirations-und Gastrointestinaltrakts, des Urogenitaltrakts sowie bei Eingriffen an Haut und Weichteilgeweben eine antibiotische Endokarditisprophylaxe erfolgen. Bei Patienten mit einem besonders hohen Endokarditisrisiko wird die Prophylaxe bereits bei einer nasotrachealen Intubation sowie bei Herzkatheteruntersuchungen empfohlen. Eine Antibiotikaprophylaxe sollte generell 60 min vor einem Eingriff verabreicht werden (Tab. 1). Für Patienten mit einem erhöhten Endokarditisrisiko wird die einmalige präoperative Antibiotikaapplikation als hinreichend angesehen. Patienten mit einem hohen Endokarditisrisiko sollen bei Clindamycin 7,5 mg/kg) erhalten. Üblicherweise ist jeder der betroffenen Patienten im Besitz eines "Herzpasses für Kinder", aus dem alle Informationen für den behandelnden Arzt zu entnehmen sind. Die aktuellen Empfehlungen sind der Website der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie jederzeit aktuell zu entnehmen Eine Tollwut-Schutzimpfung ist nur bei entsprechendem Verdacht erforderlich. Eine Pneumokokken-sowie eine Haemophilus-influenza-Impfung sollen bei vorgesehenen Milzteilresektionen bzw. Splenektomien erfolgen. Diese werden auch nach einer akuten Milzteiloperation (z. B. nach Unfall) empfohlen. Eine entsprechende Titerbestimmung ist auf jeden Fall erforderlich. Dagegen können Kinder mit Immundefizienz (Abschn. 4.4) auf Schutzimpfungen nicht adäquat reagieren, da Patienten mit B-Zell-Defekten in ihrer Fähigkeit, spezifische Antikörper nach Impfungen zu bilden, beeinträchtigt sind. Diese Kinder sollten mittels passiver Immunisierung geschützt werden, wobei aber die Effizienz einer solchen Impfung bezweifelt werden muss. Eine aktive Immunisierung kann dagegen fatale Folgen für solche Kinder haben. Davon ausgenommen sind Kinder mit einem selektiven IgA-Mangel Prospective open-label study ofo pharmacokinetcs, efficacy and safety of a new 10 % liquid intravenous immunoglobulin in patients with hypo-or agammaglobulinemia Antimicrobial prophylaxis in neurosurgery and after head injury Reducing catheterassociated infections with silver-impregnated catheters in long-term therapy of children Wound infections in pediatric surgery: a study of 575 patients in a university hospital Clinical management of catheter-related infections The efficacy of silver-embedded polypropylenegrafted polyethylene glycol-coated ventricular catheters on prevention of shunt catheter infection in rats Strategies for the prevention of central venous catheter infections: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trial Committee systematic review Die ESID-Online-Datenbank für primäre Immundefekte. Erste Analyse mit Blick auf Deutschland und Europa Bedeutung der Eltern bei der Besiedlung von Neonaten mit multiresistenten gramnegativen Erregern (MRGN) Guidelines for prevention of surgical site infection The impact of Clostridium difficile on paediatric surgical practice: a systematic review Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections Prophylaxe der infektiösen Endokarditis Nosocomial infections in pediatric patiants: a European, multicenter, prospective study Splenectomy, sepsis, immunisation and guidelines Epidemiologische Bulletin. Mitteilungen der Ständigen Impfkommission am Robert-Koch-Institut Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, Handbuch der Dt Clostridium septicum infections in children: a case report and review of the literature Health care-associated infections: major issues in the early years of the 21st century