key: cord-0036988-1kg6olbu authors: Weißgerber, P. title: Mikrobiologische Diagnostik und Infektiologie date: 2013-07-31 journal: Repetitorium Krankenhaushygiene und hygienebeauftragter Arzt DOI: 10.1007/978-3-642-36864-6_8 sha: 9716b913a95c609768ded3c02c4409c20ec8296f doc_id: 36988 cord_uid: 1kg6olbu Die Gewinnung mikrobiologischer Proben ist ein wichtiger Schritt in der Diagnostik und Therapie von Infektionskrankheiten. Fehler, die bei der Probengewinnung gemacht werden, kann auch das beste Labor nicht ausgleichen. Dieses Kapitel beschreibt Indikationen für, Abnahme und richtigen Umgang mit, und die Bewertung von mikrobiologischen Proben. Die erfolgreiche Therapie von Infektionskrankheiten setzt in vielen Fällen eine sachgerecht durchgeführte mikrobiologische Diagnostik voraus. Dabei werden die diagnostischen Möglichkeiten im klinisch-mikrobiologischen Labor entscheidend von der Präanalytik beeinflusst. Sie wird ergänzt durch die Bestimmung klinisch-chemischer Parameter, die häufig erst den Anlass für eine entsprechende weitere Diagnostik geben. Im Rahmen der Infektionsprävention und zur Dokumentation einer einwandfreien Medizinprodukteaufbereitung werden Untersuchungen von unbelebten Materialien wie Wasser, Luft, Oberflächen oder kontaminierten Prüfkörpern durchgeführt. In allen Fällen sollte auf eine standardisierte Probenentnahme geachtet werden. Dies beginnt bei der Auswahl geeigneter Transportgefäße, setzt sich fort in der korrekten Entnahme und -falls notwendig -Lagerung des Materials und endet mit dem möglichst raschen Transport in das Labor. Die Gewinnung mikrobiologischer Proben ist ein wichtiger Schritt in der Diagnosti k und Therapie von Infektionskrankheiten. Fehler, die bei der Probengewinnung gemacht werden, kann auch das beste Labor nicht ausgleichen. Nicht selten werden im klinischen Alltag Proben eingeschickt, die keinen diagnostischen Wert haben, z. B. oberflächliche Abstriche von chronischen Wunden. Grundsätzlich sollten die Angaben des Labors, in das die Proben versandt werden, beachtet werden. Dieses sollte detaillierte Angaben zu Probengewinnung, -lagerung und -transport in einem Kompendium zur Präanalytik zur Verfügung stellen. In Zweifelsfällen sollte, insbesondere bei schwer zu gewinnenden Proben, bereits vor Entnahme Kontakt mit dem Labor aufgenommen werden. Beachtet werden sollten insbesondere Hinweise zu folgenden Punkten (Schoerner et al. 2009 Das Anforderungsformular sollte sorgfältig ausgefüllt werden und neben den persönlichen Daten des Patienten auch folgende Informationen liefern (Schoerner et al. 2009 , Rüden et al. 1989 : 5 Art der Probe 5 Angaben zum Einsender, v. a. bei Notfallproben inkl. Telefon-oder Funkernummer 5 Entnahmeort 5 Entnahmezeitpunkt 5 Klinische (Verdachts-)Diagnose bzw. Symptome 5 Infektiologisch relevante Angaben zum Patienten, z. B. Fieber, Immunsuppression, Schwangerschaft, Therapie mit Antiinfektiva, Immunglobulinen oder Zytostatika 5 Fragestellung, gewünschte Untersuchungen 5 Bei hygienisch-mikobiologischen Untersuchungen z. B. Angaben zur Aufstellung von Sedimentationsplatten oder Luftkeimsammlern, Entnahmeort von Trinkwasserproben, ggf. gemessene physikalisch-chemische Parameter wie pH-Wert oder Temperatur. Es muss an dieser Stelle darauf hingewiesen werden, dass das korrekte Ausfüllen der Anforderungsformulare keine bürokratische Fleißaufgabe ist. Vielmehr beeinflussen die Angaben auch die Verarbeitung des Materials, die Beurteilung der Untersuchungsergebnisse sowie die Erstellung der Befundinterpretation. Mikrobiologische Proben sollten vor Beginn einer antibiotischen Therapie entnommen werden. Hierdurch darf es jedoch nicht zur Verzögerung des Therapiebeginns bei kritisch Kranken, insbesondere bei schwerer Sepsis und septischem Schock, kommen. Proben sollten stets so schnell wie möglich ins Labor transportiert werden, idealerweise innerhalb von 2 h. Der Transport erfolgt grundsätzlich bei Raumtemperatur. Es werden immer kürzere Turnaround-Zeiten durch den Einsatz moderner diagnostischer Verfahren gefordert, die oft hohe Kosten verursachen. Die Transportdauer von mikrobiologischen Proben, die erheblich zur Gesamtdauer der Diagnostik beiträgt, sollte jedoch ebenfalls immer wieder kritisch beurteilt werden. Proben sollten an zentralen Orten, z. B. am Pflegestützpunkt, gesammelt werden. Für den Transport sind die Proben so zu verpacken, dass eine Kontamination der Umgebung oder eine Gefährdung des Transportpersonals ausgeschlossen werden kann. Erforderlich sind neben einem stabilen, auslaufsicheren Probengefäß (Primärverpackung) ein Schutzgefäß (Sekundärverpackung) sowie eine Außenverpackung, davon muss eine ebenfalls auslaufsicher und mit einer saugfähigen Einlage ausgestattet sein. Für den Postversand von klinischen Proben zur mikrobiologischen Diagnostik ist gemäß der Verpackungsanweisung P650 für den Transport diagnostischer Proben nach UN-Nr. 3373 neben dem Probengefäß und dem Schutzgefäß mit saugfähiger Einlage ein Transportkarton mit entsprechender Kennzeichnung erforderlich: »Biologischer Stoff, Kategorie B« oder »Biological Substance, Category B« und die Bezeichnung »UN 3373« in einer Raute (Europäisches Übereinkommen über die internationale Beförderung gefährlicher Güter auf der Straße). Eine längere Lagerung der Probe sollte nur dann stattfinden, wenn ein rascher Transport nicht möglich ist. Die Lagerung führt zur Verfälschung von Untersuchungsergebnissen durch das Absterben besonders empfindlicher Keime und durch Änderungen der quantitativen Zusammensetzung der vorgefundenen Keime. Daraus können sowohl falsch-negative als auch falsch-positive Befunde entstehen. Zur richtigen Lagerung der Proben gibt es nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen, weshalb dem schnellen Transport ins Labor unbedingt Vorrang einzuräumen ist. Generell können die in . Tab. 8.1 aufgeführten Lagerungsbedingungen empfohlen werden. Primär sterile Materialien, die auch anspruchsvolle und empfindliche Keime enthalten können, sollten bei Raumtemperatur aufbewahrt werden. Materialien, bei denen mit einer Überwucherung durch Flora zu rechnen ist, sollten dagegen gekühlt gelagert werden. Bei klinischer Symptomatik (Pollakisurie, Dysurie, Flankenschmerzen, Fieber) mit Verdacht auf Harn-wegsinfekt. Zusätzlich bei rezidivierenden und nosokomialen Harnwegsinfektionen, bei ausbleibender klinischer Besserung unter Antibiotikatherapie sowie bei Fieber und Sepsis unklarer Genese, insbesondere bei Kindern unter zwei Jahren. Ein generelles »Urin-Screening« klinisch unauffälliger Patienten ist nicht gerechtfertigt. Ausnahmen sind Schwangere oder Patienten vor interventionellen Eingriffen der Harnwege. Gelegentlich wird zwei bis drei Tage nach Beginn der antimikrobiellen Therapie eine Routinekontrolle des Urins zur Überprüfung der Wirksamkeit veranlasst. Dies ist nicht sinnvoll und sollte unterbleiben. Die Beurteilung der Therapieeffektivität erfolgt aufgrund klinischer Kriterien. Antigen-ELISA weist jedoch einige Schwächen bei der Sensitivität auf. Daher sollte als Suchtest im Antigen-ELISA der Glutamatdehydrogenase-(GDH-)Nachweis erfolgen, der eine hohe Sensitivität aufweist. Ist dieser Test positiv, muss jedoch ein Toxin A/B-ELISA oder eine entsprechende PCR angeschlossen werden, da die GDH als gemeinsames Antigen auch bei nicht toxinproduzierenden C. difficile und anderen Clostridien nachweisbar ist. Aus der Mitteilung, dass eine Blutkultur positiv geworden ist, und dem Ergebnis der Untersuchung des Grampräparats lassen sich häufig bereits erste Schlüsse auf die Ätiologie der Erkrankung des Patienten ziehen. Zudem kann eine Anpassung der Antibiotikatherapie vorgenommen werden, insbesondere bei Befunden, die in der empirischen Therapie nicht unbedingt berücksichtigt werden (z. B. grampositive Stäbchen bei Listerieninfektion). Die mikroskopischen Befunde werden durch zusätzliche Untersuchungsergebnisse, die direkt aus der bewachsenen Blutkultur gewonnen wurden, untermauert (z. B. Hinweis für MRSA oder N. meningitidis). Der gleichzeitige Nachweis desselben Erregers in einer Blutkultur und an der Katheterspitze gilt als Hinweis auf das Vorliegen einer katheterassoziierten Blutstrominfektion. Viele dieser Erkrankungen werden durch eine Bakterienart verursacht. Sie betreffen in der Regel definierte Hautschichten. Tiefe Infektionen sind nicht selten durch aerob-anaerobe Mischinfektionen bedingt, die durch den relativen Sauerstoffmangel ermöglicht werden. Eine Übersicht zeigt . Tab. 8.4. Toxische Reaktionen der Haut können durch bakterielle Toxine bedingt sein. Eine Übersicht zeigt . Tab. 8.5. Hauterkrankungen durch Viren treten entweder als lokalisierte Infektionen oder als Symptome systemischer Viruserkrankungen in Erscheinung. Eine Übersicht findet sich in . Tab. 8.6. Operationswunden werden im Rahmen des Eingriffs bzw. kurz danach mit Bakterien besiedelt. Einfache postoperative Wundinfektionen verzögern in der Regel die Wundheilung und zeigen Eine sachgerechte Entnahme und Hautdesinfektion vorausgesetzt, sind Erregernachweise aus primär sterilen Kompartimenten in der Regel ätiologisch bedeutsam. In der Kultur können typische Erreger unterer Atemwegsinfektionen wie Pneumokokken, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Enterobakterien oder Pseudomonas aeruginosa gut angezüchtet werden. Der Nachweis in potenziell kontaminierten Materialien korreliert häufig mit der Klinik, die Unterscheidung zwischen Infektion und Kolonisation muss jedoch in der Zusammenschau aller Befunde durch den Kliniker erfolgen. Beweisend ist hingegen der Nachweis aus primär sterilen Materialien, wie z. B. aus einem Pleurapunktat oder einer Blutkultur. Bei spezifischen Erregern, die physiologischerweise nicht im Respirationstrakt vorkommen, wie beispielweise Mycobacterium tuberculosis oder Legionella pneumophila, weist der Nachweis ebenfalls sehr sicher auf eine entsprechende Infektion hin. Serologische Verfahren beruhen auf dem Nachweis von spezifischen Antikörpern oder Erregerantigenen. Antikörper werden bei Kontakt mit entsprechenden Antigenen mit einigen Tagen bis Wochen Verzögerung gebildet, sodass sie in vielen Fällen für die akute Diagnostik nicht geeignet sind. Aufgrund der einfachen Materialgewinnung werden Antikörperuntersuchungen jedoch häufig durchgeführt und sind für die Beantwortung spezifischer Fragestellungen auch sehr hilfreich. Grundsätzlich kann beim Nachweis einmalig erhöhter Titer oder eines mindestens vierfachen Titeranstiegs von einem ersten oder erneuten Kontakt mit den Erregern ausgegangen werden. Auch die Antikörperklassen sind, abhängig von der jeweiligen Erkrankung, für die Differenzialdiagnostik von großer Bedeutung. In der Regel werden bei akuten Infektionen IgA oder IgM gebildet. Indikationen für Antikörperuntersuchungen sind: 5 Ätiologische Klärung von Infektionen, insbesondere auch nach Abklingen der entsprechenden klinischen Symptome 5 Nachweis bzw. Ausschluss von Folgeerkrankungen nach bakteriellen oder viralen Infektionen, z. B. bei reaktiver Arthritis, Guillain-Barré-Syndrom oder Erythema nodosum 5 Klärung epidemiologischer Fragestellungen Einige mikrobielle Antigene werden über den Urin ausgeschieden, sodass sie dort nachgewiesen werden können. Am häufigsten werden Tests zum Nachweis von Legionella-und Pneumokokken-Antigenen angewandt. 5 Einfache Probengewinnung 5 Kurze Untersuchungsdauer von etwa 15 min 5 Antigene über mehrere Tage auch unter Antibiotikatherapie nachweisbar 5 Relativ einfache Handhabung, keine Laborausrüstung notwendig 5 Testkits meist lange haltbar. 5 Meist teurer als herkömmliche diagnostische Methoden 5 Liefern nur qualitative Ergebnisse. Das Lipopolysaccharid (LPS) aus der Zellwand der Bakterien ist bereits 24 h nach Infektion nachweisbar und wird über Wochen ausgeschieden. Aufgrund der langfristigen Ausscheidung ist der Test nicht zur Therapiekontrolle geeignet. Da das Antigen bei anderen Bakterien nicht vorhanden ist, ergibt sich für alle kommerziell erhältlichen Tests eine hohe Spezifität von über 99,9 %. In den meisten Tests werden jedoch nur Antikörper gegen L. pneumophila Serogruppe 1 verwendet, sodass für Infektionen mit dieser Serogruppe eine hohe Sensitivität von 80 % bis zu über 97 % besteht. Kreuzreaktionen zu anderen Serogruppen kommen gelegentlich vor, weisen jedoch eine niedrige Sensitivität auf. Ein Nachweis von Infektionen durch Non-pneumophila-Spezies ist nicht möglich. Infektionen durch L. pneumophila Serogruppe 1 geeignet. Sie verursachen mehr als 85 % der ambulant erworbenen und über 95 % der reiseassoziierten Erkrankungen. Nosokomiale Infektionen hingegen sind zur Hälfte durch andere Serogruppen bedingt, daher sollten in diesem Fall zusätzliche diagnostische Methoden wie kulturelle und PCR-Verfahren aus respiratorischen Proben veranlasst werden. Eine kulturelle Anzucht ist auch bei epidemiologischen Fragestellungen und gehäuftem Auftreten von Erkrankungen sinnvoll. Der Nachweis des Legionella-Antigens im Urin ist beweisend für eine Legionellenerkrankung. Der Test kann jedoch nicht nur bei einer Legionellenpneumonie, sondern auch in Fällen von Pontiac-Fieber positiv sein. Da die Antigenausscheidung variiert, ist eine Legionellose bei einem negativen Testergebnis nicht ausgeschlossen. Bei anhaltendem klinischem Verdacht sollte die Untersuchung daher wiederholt werden. Der Nachweis von Legionella-Antigen im Urin ist nach § 7 Infektionsschutzgesetz meldepflichtig. Das C-Polysaccharid von Streptococcus pneumoniae wird, vor allem bei bakteriämischen Erkrankungsverläufen, im Urin ausgeschieden. Es sind auch Testkits verfügbar, die den Nachweis von Pneumokokken in Liquor, nasopharyngealen Sekreten oder Pleuraflüssigkeiten ermöglichen. Der Test ist als zusätzliches, schnelles diagnostisches Verfahren bei der Diagnose der ambulant erworbenen Pneumonie von Erwachsenen sinnvoll, wird jedoch in den S3-Leitlinien zur ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) und zur nosokomialen Pneumonie nicht als Routinediagnostik empfohlen, da Pneumokokken im Spektrum der antibiotischen Therapie enthalten sind (Höffken et al. 2009 , Dalhoff et al. 2012 . Kinder und Kleinkinder sind in bis zu 20 % Pneumokokkenträger, daher sind Urin-Antigentests bei ihnen häufig falsch-positiv. Die Sensitivität beträgt 50-80 %, die Spezifität liegt bei über 90 %. Der Test ist damit als alleiniges Verfahren ungeeignet und sollte durch kulturelle Untersuchungen von respiratorischen Materialien und Blutkulturen ergänzt werden. Dies ist auch sinnvoll, um eine Resistenztestung durchführen zu können, da die Verbreitung Penicillin-resistenter Stämme zunimmt. Ein positiver Befund kann zur Fokussierung der antibiotischen Therapie beitragen, wobei die Möglichkeit falsch-positiver Befunde und polymikrobieller Infektionen zu bedenken sind. Auf der anderen Seite schließt ein negativer Test eine Pneumokokkenpneumonie nicht aus und sollte daher bei weiter bestehendem klinischem Verdacht ggf. wiederholt bzw. durch weitere Untersuchungen ergänzt werden. Die Diagnostik entzündlicher Prozesse umfasst die Analyse der Leukozytenzahl und des Differenzialblutbilds, der Blutkörpersenkungsgeschwindigkeit und bei Vorliegen septischer Erkrankungen die Analyse von Parametern der Gerinnungsaktivierung und Fibrinolyse. Darüber hinaus hat sich eine Reihe von Biomarkern zur Diagnostik mikrobieller Erkrankungen etabliert. Das C-reaktive Protein (CRP) ist ein Akute-Phase-Protein, dessen Plasmakonzentrationen bei systemischen Entzündungsreaktionen durch proinflammatorische Zytokine wie Interleukin-6 (IL-6) stimuliert wird. Es wird in der Leber synthetisiert und gelangt über das Plasma zum Ort der Entzündung. Dort nimmt es als Teil des angeborenen Immunsystems an der Immunabwehr teil. Es kann potenziell toxisches Material aus Gewebeschädigungen oder Strukturen von Mikroorganismen binden. Anschließend wird deren Abräumung veranlasst. Die CRP-Konzentrationen steigen im Rahmen von infektiösen Prozessen, aber auch bei Gewebeschädigungen wie z. B. operativen Eingriffen, bei malignen Tumoren oder malignen Systemerkrankungen sowie bei einigen Autoimmunerkrankungen an. Der Referenzwert des CRP liegt bei <5 mg/l und steigt innerhalb von 6 h nach Beginn der Infektion an. Der Maximalwert ist nach operativen Eingriffen meist nach 48 h erreicht und fällt dann mit einer Halbwertszeit von 24-48 h wieder ab. Bei Infektionskrankheiten können die Werte ohne adäquate Therapie für Tage bis Wochen erhöht sein. Je nach Infektionserreger bzw. Krankheitsverlauf werden unterschiedliche typische CRP-Anstiege beobachtet (. Tab. 8.9) . tät beobachtet werden (Bouadma et al. 2010 , Nobre et al. 2008 . Da der Gebrauch von Antibiotika als starker Trigger für die Entwicklung (multi)resistenter Bakterien gilt, ist dies ist aus krankenhaushygienischrt Sicht sehr positiv zu werten. PCT-basierte Algorithmen haben sich auch bei Infektionen der unteren Atemwege als sehr hilfreich erwiesen. Sie sind hier sowohl bei der Indikationsstellung als auch bei der Beendigung einer Antibiotikatherapie sinnvoll einsetzbar. Auch hier zeigen erste Studien, dass es zu einer Reduktion der Antibiotikaanwendung kommt, ohne dass Mortalität und Outcome sich verschlechtern (Schuetz et al. 2012 ). Das Lipopolysaccharid-bindende Protein (LBP) bindet den Lipid-A-Anteil des Lipopolysaccharids gramnegativer Bakterien. Erhöhte Werte finden sich bei bakterieller Sepsis und Pilzsepsis, aber auch bei schweren Traumata, nicht jedoch bei viralen Infektionen. Die Kinetik entspricht der des CRP. Die proinflammatorischen Zytokine Tumornekrosefaktor-α (TNF-α), Interleukin-6 (IL-6) und Interleukin-8 (IL-8) sind sehr frühe Marker für Entzündungsreaktionen. Sie sind diagnostisch wertvoll bei frühen Verlaufsformen einer Sepsis oder eines »systemic inflammatory response syndrome« (SIRS) und werden sehr oft auch in der Labordiagnostik einer schweren neonatalen Infektion angewandt. TNF-α ist der früheste Marker eines Entzündungsprozesses, wobei eine weitere Differenzierung bezüglich der Ätiologie nicht möglich ist. Es werden Gesamt-TNF-α sowie ein freies bioakti- Neben der Analyse zahlreicher physikalischer und chemischer Parameter muss Badewasser auch mi-krobiologisch untersucht werden. Die Anforderungen an Rein-und Beckenwasser sind in einer Norm zur Aufbereitung von Schwimm-und Badebeckenwasser (DIN 19643-1:2012-11) Nach den Vorgaben der KRINKO-Empfehlung »Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten« (2012) muss eine technisch-physikalische Validierung erfolgen, die durch den Einsatz biologischer Indikatoren nach DIN EN ISO 17665 ergänzt werden kann. Eine mikrobiologische Untersuchung wird daher in der Regel nur noch bei speziellen Fragestellungen durchgeführt. Die desinfizierende Wirkung einer Waschmaschine, mit der Krankenhauswäsche aufbereitet wird, sollte mindestens halbjährlich überprüft werden. Dabei werden je Maschine 5 mit Enterococcus faecium kontaminierte Wäscheläppchen zur Schmutzwäsche gegeben und gewaschen. Bewertung/Anforderung: Bei allen Proben muss eine Reduktion um mindestens 5 log10-Stufen erfolgen. Die Reinigungs-und Desinfektionsleistung von Geschirrspülmaschinen sollte mindestens halbjährlich mithilfe von Edelstahlplättchen, die mit Rinderalbumin, Mucin und Maisstärke (RAMS) sowie Enterococcus faecium beschichtet sind, überprüft werden. In DIN 10510 sind für Mehrtanktransport-Geschirrspülmaschinen zusätzlich Abklatschuntersuchungen mithilfe von Rodac-Platten an mindestens 10 gespülten Spülteilen sowie eine Wasseranalyse des letzten Reinigertanks vor der Frischwasserklarspülung nach mindestens 30 min Betriebszeit vorgesehen. In der Praxis ist die Aussagekraft von Abklatschuntersuchungen deutlich eingeschränkt. Wichtig ist, dass das Spülgut optisch sauber ist und die Maschine regelmäßig gereinigt und nach Herstellerangaben gewartet wird. Da das Geschirr nach der letzten Reinigung mit 80°C heißem Wasser gespült wird, ist ein Keimnachweis in der letzten Reinigerflotte für die Praxis ebenfalls wenig relevant. 5 Keimreduktion des Prüfkeims um mindestens 5 log10-Stufen 5 Abklatschuntersuchungen (Rodac): <5 KBE/10 cm 2 5 Wasseranalyse: Trinkwasserqualität nach Trinkwasserverordnung Anlage zur Bekanntmachung der Neufassung der Anlagen A und B, Verpackungsanweisung P650 Use of procalcitonin to reduce patients' exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised control trial S3-Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie Hygieneleitlinie als Ergänzung zum Dialysestandard Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobielle Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen unteren Atemwegsinfektionen sowie ambulant erworbener Pneumonie -Update München: Elsevier Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) (2011) Anforderungen an die Hygiene bei Punktionen und Injektionen Bundesinstitut für Arzneimittel, und Medizinprodukte (BfArM) (2012) Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten Interpretative reading: recognizing the unusual and inferring resistance mechanisms from resistance phenotypes A Semiquantitative Culture Method for Identifying Intravenous-Catheter-Related Infection Molekulare Diagnostik: Typisierung von Mikroorganismen Use of Procalcitonin to Shorten Antibiotic Treatment Duration in Septic Patients Guide to Good Manufacturing Practice for Medicinal Products Annexes C-reactive Protein: a valuable marker of sepsis Kommission für Krankenhaus-und Praxishygiene der Sektion Hygiene und Gesundheitswesen (III) der DGHM (1989) Hygienische Abnahmeprüfung und hygienische Kontrollen nach DIN Procalcitonin to initiate or discontinue antibiotics in acute respiratory tract infections. Cochrane Database of Systematic Reviews MiQ 7 und 8, Infektionen der tiefen Atemwege Teil I und II Systemische Untersuchung von Trinkwasserinstallationen auf Legionellen nach Trinkwasserverordnung: Empfehlung des Umweltbundesamtes nach Anhörung der Trinkwasserkommission . Tab. 8.14 Luftpartikelkonzentrationen pro m 3 (Partikel ≥0,5 µm). (Adaptiert nach Rüden et al. 1989