key: cord-0036935-y7prye3k authors: Just, Heinz-Michael; Ziegler, Renate title: Isolierungsmaßnahmen date: 2017-10-06 journal: Praktische Krankenhaushygiene und Umweltschutz DOI: 10.1007/978-3-642-40600-3_13 sha: 4ce08cb4ec6e9f596653362f25e26bfa692cff49 doc_id: 36935 cord_uid: y7prye3k Die Kenntnis des infektionsspezifischen Übertragungsweges einer Erkrankung ist die entscheidende Voraussetzung zur Festlegung sinnvoller, d. h. effektiver Präventionsmaßnahmen, zu denen auch heute noch die räumliche Isolierung von Patienten gehört. Die in der Vergangenheit empfohlenen pauschalen Maßnahmen, die weder den Übertragungsweg noch die Virulenz eines Infektionserregers angemessen berücksichtigten, führten oftmals zu erkennbarer Überisolierung, mit der Folge, dass in der täglichen Praxis notwendige Isolierungsmaßnahmen eher nachlässig gehandhabt wurden. Die Konsequenzen waren vermeidbare Kontaktinfektionen in Kliniken. Andererseits birgt die Unterbringung in einem Isolierzimmer die Gefahr einer schlechteren medizinischen wie pflegerischen Versorgung und damit einer Gefährdung des Patienten. Erreger- und maßnahmenbezogene Isolierkriterien mit disziplinierter Befolgung erforderlicher Verhaltensregeln seitens aller Beschäftigten, der isolierten Patienten und ihrer Besucher sind die Voraussetzung einer erfolgreichen Vermeidung von Infektionsübertragungen. Die Vermeidung unnötiger Isolierungsmaßnahmen spart erhebliche Kosten, reduziert die Belastung von Ärzten wie Pflegekräften und damit die Gefahr der Noncompliance bei essenziellen Präventionsmaßnahmen wie Händedesinfektion und andere Maßnahmen der Basishygiene. Isolierungsmaßnahmen waren in der Medizin seit jeher das Mittel, eine Weiterverbreitung von "ansteckenden" Krankheiten zu verhindern. Je schneller eine Erkrankung um sich griff und je weniger man über Ursache und Verbreitungsweg wusste, desto rigoroser waren die ergriffenen Absonderungsmaßnahmen ("Aussätzige"). Erst die Entdeckung der Mikroorganismen als Auslöser infektiöser Erkrankungen eröffnete die Möglichkeit einer genaueren Erforschung auch der Übertragungswege. In der modernen Medizin werden Isolierungsmaßnahmen eingesetzt, um einerseits eine Weiterverbreitung von Mikroorganismen auf andere Personen (Patienten wie Personal) zu verhindern (aktive Isolierung), andererseits um gefährdete (abwehrgeschwächte) Personen vor infektiösen Mikroorganismen zu schützen (passive oder protektive Isolierung, auch "Umkehrisolierung" genannt). Letztere ist kritisch zu diskutieren, da Studien die Wirksamkeit bei immunsupprimierten Patienten nicht sicher belegen konnten und deshalb in vielen großen Kliniken diese früher strenge Art der Isolierung nur noch bei hochgradiger Abwehrschwäche gezielt angewendet wird (▶ Kap. 29, "Immunsuppression: Hygienische Maßnahmen"). Aber auch für die aktive Isolierung, oft als Teil eines Bündels, bestehend aus mehreren Einzelmaßnahmen propagiert, erlauben die bis jetzt publizierten Studien nur selten Aussagen über die Effektivität dieser Einzelmaßnahme. Viele der Bündelmaßnahmen, insbesondere die Unterbringung in einem Einzelzimmer, behindern andererseits die Patientenversorgung im täglichen Routineablauf, binden Personal, sind materialaufwendig und somit kostenintensiv (z. B. Bettensperrung). Eine unterlassene notwendige räumliche Isolierung kann andererseits aber ebenso mit hohen Kosten verbunden sein, wenn es zum Beispiel zu einem Ausbruch kommt, Patienten an zusätzlichen Infektionen erkranken und aufgrund dessen kostenintensiv behandelt werden müssen. Der Kostendruck mit Einführung der "Diagnosis Related Groups" (DRGs) sowie die zunehmenden Vorgaben des Gemeinsamen Bundesausschusses (GB-A) im Rahmen der gesetzlichen Verpflichtung zur Qualitätssicherung zwingen die Kliniken, zum einen vermeidbare Komplikationen zu verhindern, zum anderen kostenintensive Maßnahmen nur dann anzuwenden, wenn sie in ihrer Wirksamkeit bewiesen sindein Spagat, der sehr schnell zu Lasten des Patienten und seines Behandlungsergebnisses ausgehen kann. Um Handlungsentscheidungen begründen zu können, geben daher amerikanische Guidelines (Siegel et al. 2007) wie auch die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut Evidenzkategorien für ihre Empfehlungen zur Infektionsvermeidung an, die auf wissenschaftlichen Daten basieren (KRINKO 2010b), um Handlungsentscheidungen begründen zu können. Evidenzkategorien der KRINKO (2010b) Kategorie IA: Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews oder einzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien. Kategorie IB: Diese Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertigen epidemiologischen Studien und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen. Kategorie II: Diese Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien/Untersuchungen und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen. Kategorie III: Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widersprüchliche Hinweise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht möglich. Beim Wort "Ausstattung" wird meist ausschließlich an Medien in den Wänden wie Wasser, Strom, Gasanschlüsse sowie an Mobiliar und Geräte gedacht. Mindestens genauso wichtig, wenn nicht sogar wichtiger, ist aberneben den Hygienemitarbeiterndie "Ausstattung" mit Pflege-und ärztlichem Personal, damit ausreichend Zeit für eine fachgerechte Patientenbetreuung unter Beachtung aller notwendigen Hygienemaßnahmen zur Verfügung steht (sog. Compliance). Ob die Autoren des IfSG die personelle Ausstattung in der Formulierung enthalten wissen wollten, ist unklar, letztlich aber zur Zielerreichung des im Gesetz Ausgeführten entscheidend. Entscheidend für die Vermeidung einer Infektionsgefährdung von Patientenaber auch Beschäftigteneiner Medizinischen Einrichtung ist neben einem adäquat aufgestellten Hygienemanagement ausreichend ärztliches und Pflegepersonal, um alle erforderlichen Präventionsund Isolierungsmaßnahmen mit der notwendigen Sorgfalt zuverlässig zu gewährleisten. Siehe auch ▶ Kap. 23, "Basishygienemaßnahmen im Krankenhaus". Die Basishygienemaßnahmen stellen die Grundlage allen "hygienischen" Handelns dar und sollten in allen Medizinischen Einrichtungen bei allen Handlungen am oder für jeden Patienten eingehalten werden, unabhängig von dem Verdacht auf eine Kolonisation oder Infektion mit bestimmten Erregern. Sie werden in den Abschn. 5 und 6 vorausgesetzt. Welche Maßnahmen zur Basishygiene zu zählen sind, wird unterschiedlich gesehen. Als Mindestanforderung (tätigkeitsunabhängige Maßnahmen) gehören auf jeden Fall dazu: • Um eine Infektion "nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft" zu vermeiden, müssten die Präventionsmaßnahmen sich primär am möglichen Infektionsrisiko ausrichten. Das wesentliche Risiko ist aber nicht eine Weiterverbreitung physiologisch vorkommender Mikroorganismen oder deren Resistenzentwicklung, sondern ärztliche wie pflegerische Handlungen am Patienten, die diesen Mikroorganismen erst ermöglichen, sich an Stellen im Körper anzusiedeln, wo dieser normalerweise keine bzw. keine ausreichende Abwehr vorhält. Dieser Logik folgend, wäre ein Patient also nicht zu isolieren, wenn er mit Bakterien besiedelt ist, sondern wenn an ihm Eingriffe (diagnostisch wie therapeutisch) vorgenommen werden, die seine natürlichen Abwehrmechanismen ausschalten, woraus ein Infektionsrisiko resultiert! Das würde ein Patient dann auch eher akzeptieren, da es für ihn erkennbar zu seinem Nutzen erfolgt. Des Weiteren sind auch nicht primär den Menschen kolonisierende Infektionserreger zu bedenken, die nicht selten Ausbrüche verursachen wie Noroviren, Adenoviren, respiratorische Viren, aber auch Ektoparasiten. Die Voraussetzung für eine Bettplatzisolierung ist ein genügend großes Zimmer, um alle erforderlichen Ausstattungsgegenstände so zu platzieren, dass sie einerseits zu den Arbeitsabläufen passen und unnötige Wege vermieden werden, andererseits die Arbeitsabläufe aber auch nicht behindert werden. Schutzkittel, Handschuhe, ggf. Mund-Nasen-bzw. Augenschutz, aber auch Händedesinfektionsmittel müssen in Reichweite stehen. Der Abstand zum nächsten Bett ist primär übertragungswegabhängig und damit von der Art der Infektion und dem Infektionserreger. Ein Abstand von mindestens 2 m zum nächsten Bett ergibt sich als Orientierungswert aus den Anforderungen der publizierten Empfehlungen und Guidelines. Des Weiteren muss ausreichend Platz für die zur Versorgung erforderlichen Geräte vorhanden sein und für die erforderlichen Entsorgungsbehälter (wird oft vergessen!). Entscheidend ist aber die Compliance insbesondere aller am Patienten tätigen Mitarbeiter. Der Erfolg oder Misserfolg einer Bettplatzisolierung hängt von der Disziplin aller Beteiligter, primär der am Patienten Tätigen ab. Sie sollte deshalb nur im Ausnahmefall in Erwägung gezogen und seitens der Hygienemitarbeiter intensiv begleitet werden. "Das Isolierzimmer ist ein zur Einzelunterbringung nutzbares Zimmer mit einem eigenen Bad und einer Toilette mit entsprechenden Händedesinfektionsmittelspendern und einem ausreichend groß dimensionierten Eingangsbereich, in dem Schutzkleidung so abgelegt und vor Verlassen des Zimmers entsorgt werden kann, dass es nicht zur Kontamination kommt. Der Patient darf dieses Zimmer nur nach Rücksprache mit dem Personal verlassen" (KRINKO 2015, Abb. 1). Die Vorstellung der Wirkweise eines Einzelzimmers ist, dass durch den Nichtkontakt zu anderen Patienten eine Übertragung von Patient zu Patient erschwert oder verhindert wirdzumindest wenn dieser sein Zimmer nicht verlässt. Mitarbeiter, die zu ihm ins Zimmer kommen, müssen definierte Verhaltensregeln befolgen, sodass eine Weiterverbreitung eines Infektionserregers einem Hinweis auf möglicherweise mangelhafte Disziplin in der Befolgung dieser Verhaltensregel gleichkommt. Derartige Verhaltensregeln umfassen das Anlegen erforderlicher Schutzkleidung, Vermeidung einer Kontamination der Umgebung (Händehygiene, Flächendesinfektion), sichere Entsorgung kontaminierter Kleidung in den dafür bereitgestellten Behältern im Vorraum und Händedesinfektion vor Verlassen des Vorraums in Richtung Stationsflur. Werden Geräte oder Gegenstände aus dem Zimmer entfernt, müssen die Oberflächen vorher wischdesinfiziert werden, was im Zimmer oder im Vorraum geschehen kann, sofern der Infektionserreger über Kontakt übertragen werden kann. Gegenstände, die einer umfassenden Aufbereitung zugeführt werden (z. B. Medizinprodukte, Essgeschirr) sind in verschlossenen Behältern/Wagen direkt zur Aufbereitung zu transportieren. Gleiches gilt für Entsorgungsbehälter, wobei zu beachten ist, dass bei bestimmten Erregern für mit diesen kontaminierte Gegenstände gesonderte Entsorgungsvorschriften ("infektiöser Abfall") bestehen. Handelt es sich um eine Infektion, deren Erreger über die Luft übertragen werden (aerogener Übertragungsweg), so ist darauf zu achten, dass keine Luft auf den Flur entweicht. Bei Vorhanden-sein einer Raumlufttechnik (RLT-Anlage) ist diese in Unterdruck zu betreiben, wodurch der Vorraum die Funktion einer "Schleuse" bekommt. Die Abluft derart klimatisierter Patientenzimmer darf nicht als Umluft ins System gelangen. Bei der Konzeption eines Isolierzimmers sind deshalb die Funktionsabläufe in besonderer Weise zu berücksichtigen, beginnend bei der Ausstattung des Eingangsbereichs (Vorraum), der ausreichend groß dimensioniert sein muss, um alle für die ärztliche wie pflegerische Versorgung des Patienten erforderlichen Utensilien unterbringen zu können. Für die vor Betreten des Zimmers ggf. abzulegende Berufskleidung, wie auch zur Aufstellung der erforderlichen Entsorgungs-und Abfallbehälter (wird meist vergessen!) sollte ebenfalls ein ausreichend dimensionierter Bereich ausgewiesen sein (sog. unreiner Bereich). Vorraum, Patientenzimmer und Nasszelle sind mit Händedesinfektionsmittelspender so auszustatten, dass sie auch während der Patientenversorgung so erreichbar sind, dass es zu keiner vermeidbaren Kontamination der Umgebung kommt. Bei Neubauten wird es künftig notwendig sein, vorher den Bedarf an Isolierzimmern zu kalkulieren. Der British National Health Service hält je nach Patientenstruktur Isolierzimmeranteile von >10-20 % bis zu 50 % für erforderlich. Für Deutschland gibt es noch keine Anhaltszahlen; die KRINKO formuliert lediglich: "Aus der Perspektive der Infektionsprävention richtet sich der Bedarf an Einzelzimmern der jeweiligen Station nach dem Anteil der Patienten • von denen ein erhöhtes Übertragungsrisiko ausgeht, • mit kontagiösen Erkrankungen, die eine Einzelzimmerisolierung erfordern, • die mit bestimmten multiresistenten Krankheitserregern besiedelt sind und daher in einem Einzelzimmer isoliert werden müssen, • die protektiv (zu ihrem eigenen Schutz) isoliert werden müssen" (KRINKO 2015) . In stationären Einrichtungen (Nachsorge und Heime) sind prinzipiell dieselben Kriterien einer Risikoanalyse anzuwenden wie in Klinikenallerdings unter Berücksichtigung der jeweiligen spezifischen Situationen: Patienten mit übertragbaren Erkrankungen im infektiösen Stadium werden in Reha-Einrichtungen nur in Ausnahmefällen unter strikter Beachtung auch räumlicher Isolierungsanforderungen betreut werden können, in Heimen bedeutet dies keine Teilnahme an Gemeinschaftsaktivitäten, in Pflegeeinrichtungen eine dem Krankenhaus vergleichbare Vorgehensweise. Von übertragbaren Erkrankungen zu unterscheiden sind Besiedlungen mit antibiotikaresistenten Bakterien, deren Risikobewertung in der Regel in deutlich eingeschränkteren, die Abläufe kaum beeinträchtigenden (Isolierungs-)Maßnahmen münden (KRINKO 2005) . In ambulanten Einrichtungen sind aufgrund der eher kurzfristigen Kontakte allgemeine Isolierungsmaßnahmen von Bedeutung, um Infektionsübertragungen beispielsweise im Wartebereich zu vermeiden. Persönliche Compliance bei Basishygiene und der tätigkeitsbezogenen persönlichen Schutzausrüstung sind neben einem optimalen Impfschutz für den Schutz der Mitarbeiter entscheidend. Getrennte Wartebereiche sind nur scheinbar die Lösung, da nur in "Saisonzeiten" davon auszugehen ist, dass nahezu alle "infektiösen" Patienten an demselben Erreger erkrankt sind (respiratorische Infekte, Influenza). Hier ist entscheidend, die Patienten aufzufordern, sich gleich bei Betreten der Praxis am Empfang zu melden, wenn sie selbst vermuten, an einer infektiösen Erkrankung zu leiden. Händedesinfektionsmittel sollten in jedem Wartebereich für Patienten erreichbar sein. Risikoabwägung einer räumlichen Isolierung In diesen wie in vielen anderen Publikationen, die allerdings ausschließlich MRE-Patienten betreffen, wird auf einen wesentlichen, aber in Deutschland zu wenig beachteten Aspekt bei der Beurteilung der Notwendigkeit einer Kontaktisolierung aufmerksam gemacht: die über die Jahre dokumentierten Hinweise aufals unmittelbare Folge dieser Maßnahme festellbare -Nachteile und Gefahren für den isolierten Patienten (Abad et al. 2010; Zahar et al. 2013; Khai et al. 2014; s. Übersicht) . Aber auch für die Beschäftigten kann "Überisolierung" in einer Gefährdung münden, wie eine Multicenterstudie gezeigt hat (Huang et al. 2014) . Danach zeigte sich ein Anstieg der Noncompliance unter den Beschäftigten über die Zeit, wenn 40 % der Patienten räumlich isoliert waren (wobei insbesondere die Händehygiene betroffen war!). Diese wird besonders bedeutsam bei Patienten mit übertragbaren Erkrankungen, bei denen eine räumliche Isolierung für erforderlich gehalten wird. Räumliche Isolierungsmaßnahmen bedürfen deshalb der sorgsamen Abwägung zwischen zu erwartenden Nutzen und Gefahren für den Patienten. Deshalb bedarf es in jedem Fall einer strengen Indikationsstellung und genauen täglichen Überprüfung, ob eine räumliche Isolierung noch für erforderlich gehalten wird. Erfahrungsgemäß wird mehr über-als unterisoliert. Dies betrifft insbesondere Patienten, die mit multiresistenten Erregern kolonisiert oder infiziert sind. Mehrere Studien haben gezeigt, dass eine räumliche Isolierung nicht zwangsweise zu reduzierten Übertragungsraten oder verminderten Infektionsraten führt (Camus 2011; Hilty 2012; Tschudin-Sutter 2012 Dhar 2014; Derde 2014; Zahar 2015; Morgan 2015) . Räumliche Isolierungsmaßnahmen sind auch deshalb zu hinterfragen, weil in vielen Medizinischen Einrichtungen der weitaus größere Teil an mit MRE besiedelten Patienten unerkannt stationär versorgt wird, ohne dass es gehäuft zu Ausbrüchen kommt. Die Autoren eines erst kürzlich erschienenen Reviews kommen deshalb zu dem Schluss, dass nicht länger als überzeugend angesehen werden kann, dass eine Kontaktisolierung in solchen Fällen zielführend ist (Sprague et al. 2015) . Dies gelte gleichermaßen auch für andere "Problemkeime", wie C. difficile, mangels publizierter Studien derzeit auch für respiratorische Viren. Als Fazit bleibt festzuhalten, dass in jedem Fall einer räumlichen Isolierung hinterfragt werden muss, inwieweit diese (den zu erwartenden Gefährdungen gegenübergestellt) den bislang oft eher postulierten als wissenschaftlich nachgewiesenen Nutzen rechtfertigt (Sprague et al. 2015) . Isolierte Patienten haben dasselbe Recht auf eine professionelle Behandlung wie alle anderen Patienten auch. Eine psychische Isolation und Stigmatisierung muss so konsequent wie möglich vermieden werden. Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a systematic review Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege -TRBA 250 Red Book 2015 report of the committee on infectious diseases, 30. Aufl. American Academy of Pediatrics Stellungnahme des Arbeitskreises Viruzidie beim Robert Koch-Institut (RKI) sowie des Fachausschusses "Virusdesinfektion" der Deutschen Vereinigung zur Bekämpfung der Viruskrankheiten (DVV) und der Desinfektionsmittelkommission der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) Randomized comparison of 2 protocols to prevent acquisition of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: results of a 2-center study involving 500 patients Interventions to reduce colonisation and transmission of antimicrobial-resistant bacteria in intensive care units: an interrupted time series study and cluster randomised trial Contact precautions: more is not necessarily better Ebola and quarantine Deutsches Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose. Infektionsprävention bei Tuberkulose Transmission dynamics of extended-spectrum β-lactamase-producing enterobacteriaceae in the tertiary care hospital and the household setting Back to basics: hand hygiene and isolation Back to basics: hand hygiene and isolation Robert Koch-Institut: Empfehlungen zur Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1500 g Robert Koch-Institut: Anforderungen an die Hygiene bei der medizinischen Versorgung von immunsupprimierten Erkrankungen Robert Koch-Institut: Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention -Aktualisierung der Definitionen Prävention nosokomialer Infektionen bei neonatologischen Intensivpflegepatienten mit einem Geburtsgewicht unter 1.55 g Robert Koch-Institut: Hygienemaßnahmen bei Infektion oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillin-resistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen Robert Koch-Institut: Infektionsprävention im Rahmen der Pflege und Behandlung von Patienten mit übertragbaren Krankheiten Übersicht der Infektionserkrankungen und erforderliche Maßnahmen als Grundlage für Festlegungen im Hygieneplan Reconsidering contact precautions for endemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus and vancomycin-resistant enterococcus Isolation policies V3 Guidelines for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings Having and fighting ebola -public health lessons from a clinican turned patient Patient isolation precautions: are they worth it? Comparison of routine glove use and contactisolation precautions to prevent transmission of multidrug-resistant bacteria in a long-term care facility Rate of transmission of extended-spectrum beta-lactamase-producing enterobacteriaceae without contact isolation Prospective validation of cessation of contact precautions for extended-spectrum β-lactamase-producing Escherichia coli About the usefulness of contact precautions for carriers of extendedspectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli Impact of contact isolation for multidrug-resistant organisms on the occurence of medical errors and adverse events