key: cord-0036696-jb8urqn7 authors: Drewes, Y. M. title: Preventieve gezondheidszorg date: 2017-08-25 journal: Leerboek Gezondheidsrecht DOI: 10.1007/978-90-368-1780-6_8 sha: 72492c351155517e757598d7d1f98ff85f86ecf1 doc_id: 36696 cord_uid: jb8urqn7 Het doel van preventie is enerzijds de gezondheid te bevorderen, anderzijds de gezondheid te beschermen. Dit kan bereikt worden door ziekten en aandoeningen te voorkomen of in een vroeg stadium op te sporen en door complicaties te voorkomen. De Wet publieke gezondheid (Wpg) regelt de taken en de bevoegdheden van de overheid op het terrein van infectieziektenbestrijding en collectieve preventie. In het kader van de publieke gezondheidszorg is ook de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) van belang. Belangrijke maatregelen zijn bijvoorbeeld vaccinatie, screening en preventieve medicatie. 4 Gezondheidsbevordering richt zich op het bevorderen en het in stand houden van een gezonde leefstijl en een gezonde sociale en fysieke omgeving om daarmee ziekten en beperkingen te voorkomen. Via gezondheidsvoorlichting of advies op maat kan een gezonde leefstijl worden bevorderd. Ook kan een goede sociale en fysieke omgeving gezond gedrag en gezondheid stimuleren. 4 Gezondheidsbescherming heeft als doel de bevolking te beschermen tegen gezondheidsbedreigende factoren zoals straling of chemische verontreiniging. Door het maken van wet-en regelgeving (bijvoorbeeld kwaliteitsbewaking van zwem-en drinkwater en aanscherping van de tabakswet met het verbod te roken in openbare ruimtes) en het handhaven daarvan worden mensen minder blootgesteld aan gezondheidsbedreigende factoren. 3 Met name bij de onderdelen gezondheidsbescherming en -bevordering wordt zichtbaar dat preventie het domein van de gezondheidszorg ruim overstijgt. Dit betekent dat de wetgeving inzake preventie dus niet alleen de gezondheidszorg raakt, maar de samenleving als geheel betreft. In dit hoofdstuk worden in hoofdlijnen de juridische aspecten van de preventieve zorg in Nederland beschreven. Hierbij komen eerst de reikwijdte en het domein van de preventieve zorg aan bod en daarna wordt uitgebreider ingegaan op de wettelijke kaders die dit veld beheersen. In het kader van preventie is er zowel sprake van collectieve activiteiten gericht op bevolkingsgroepen als van individuele gezondheidszorg die op medische indicatie plaatsvindt. Het eerste betreft een Inleiding Preventie heeft als doel ervoor te zorgen dat mensen gezond blijven door enerzijds de gezondheid te bevorderen en anderzijds de gezondheid te beschermen. Dit kan bereikt worden door ziekten en aandoeningen te voorkomen of in een vroeg stadium op te sporen en door complicaties van ziekten te voorkomen. Maar het bevorderen van gezondheid moet ook in de bredere context van de definitie van de World Health Organisation 1 van gezondheid gezien worden: preventie heeft als doel om te bevorderen dat mensen optimaal functioneren, zowel fysiek als mentaal als sociaal. De algehele kwaliteit van leven staat daarbij centraal. De overheid heeft de grondwettelijke taak 2 om maatregelen te treffen ter bevordering van de volksgezondheid. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) draagt hiervoor de systeemverantwoordelijkheid. Dit betekent dat hij verantwoordelijk is voor de ontwikkeling en uitvoering van het preventiebeleid in Nederland. Dit preventiebeleid valt in drie onderdelen uiteen. 4 Ziektepreventie omvat maatregelen die gericht zijn op het voorkomen of op vroeg signalering van specifieke ziekten bij een individu. die het terrein van de openbare gezondheidszorg reguleert, is van publiekrechtelijke aard. 7 Hoewel er duidelijke verschillen zijn tussen de openbare gezondheidszorg en de individuele zorg, is er de afgelopen jaren sprake van een trend waarbij beide terreinen naar elkaar toeschuiven en meer geïntegreerd raken. Dit is bijvoorbeeld duidelijk zichtbaar bij het zojuist genoemde uitstrijkje van de baarmoederhals: vrouwen in een bepaalde leeftijdscategorie krijgen een vanuit de openbare gezondheidszorg georganiseerd aanbod, terwijl het uitstrijkje zelf over het algemeen door de huisarts wordt verricht. Maar ook zorginhoudelijke factoren, zoals de toegenomen zorg voor chronisch zieken, zijn hier de oorzaak van en maken een nauwere samenwerking wenselijk en noodzakelijk. 8 Openbare gezondheidszorg is een verantwoordelijkheid van de (gemeentelijke) overheid. Dit betekent echter niet automatisch dat de overheid ook zelf zorg moet dragen voor de uitvoering van de openbare gezondheidszorg. Het overheidsbeleid is erop gericht particuliere instellingen (zorgverzekeraars en zorgaanbieders, zoals ggzinstellingen) te stimuleren tot het aanbieden van preventieve activiteiten. Deze trend is ook waarneembaar in de individuele gezondheidszorg en andere publieke sectoren, waar de overheid de uitvoering van publieke taken steeds vaker overlaat aan particuliere (markt)partijen. De overheid ziet daarbij toe op de blijvende toegankelijkheid voor de burger en bewaakt de kwaliteit. Medewerkers van de GGD voeren op het terrein van preventie, gezondheidsvoorlichting en gezondheidsopvoeding projecten uit die tot doel hebben gezondheid te bevorderen. Voorbeelden zijn voorlichtingsprogramma's en wijkgerichte programma's op scholen over roken en overgewicht. Bij de uitvoering van de projecten werken ze samen met hun doelgroep en met andere organisaties binnen hun regio. Op het individuele niveau van de uitvoering van openbare gezondheidszorg is de WGBO van Ook in de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015), een wet die ten doel heeft de participatie van burgers in de maatschappij te bevorderen, is indirect een preventiefunctie van de gemeentelijke overheid opgenomen. De Wmo 2015 streeft er immers naar chronisch zieken en gehandicapten tijdig de goede ondersteuning te bieden, zodat zij langer zelfstandig blijven wonen en de regie in eigen hand kunnen houden. Zorggerelateerde preventie ter voorkoming van verlies van zelfredzaamheid is daarbij een vereiste om deze maatschappelijke participatie te realiseren en te garanderen. Met de invoering van de Wmo 2015 als vervanging van de Wmo is de openbare geestelijke gezondheidszorg (de OGGz) niet meer expliciet als wettelijke taak van de gemeente benoemd. In de Wmo 2015 komt deze term namelijk niet meer voor. Desondanks is het een gemeentelijke verantwoordelijkheid gebleven om de OGGz vorm te geven. In de memorie van toelichting van de Wmo 2015 staat namelijk dat 'maatschappelijke ondersteuning' ook gaat over preventie van (ernstige) psychosociale problemen en het begeleiden van de betrokken personen. Gemeenten mogen zelf bepalen welke instanties zij inschakelen voor deze zorg, bijvoorbeeld de GGD. De wet-en regelgeving op het gebied van het beschermen en bevorderen van de gezondheid staat of valt met de handhaving ervan. De Nederlandse Voedsel-en Warenautoriteit (NVWA) en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) zijn de twee onderdelen van het staatstoezicht op de volksgezondheid 10 in ons land. De NVWA ziet erop toe dat de wettelijke regels worden nageleefd voor eet-en drinkwaren en consumentenproducten zoals die staan vermeld in de Warenwet, Tabakswet en Dranken horecawet. Ook moet de NVWA mogelijke gezondheidsbedreigende situaties signaleren. Bovendien creëert elk aanbod zijn eigen vraag en daarom kan worden verwacht dat patiënten in het kader van de individuele gezondheidszorg vaker zelf om preventief medisch onderzoek vragen. Deze individuele gezondheidszorg wordt in belangrijke mate gereguleerd door de wetgeving uit het burgerlijk recht, zoals de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO). Toename van preventieactiviteiten in de individuele zorg is ook nodig omdat, ondanks de toegenomen kennis over gezond gedrag, ongezonde gedragingen slechts in beperkte mate afnemen. Het boeken van gezondheidswinst op individueel en op collectief niveau vormt een gezamenlijke doelstelling van de individuele en openbare gezondheidszorg en is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van beide partijen. Ondanks deze trend vinden de meeste activiteiten op het gebied van preventie plaats in het publieke domein. Het verbeteren van de volksgezondheid is immers een grondwettelijke taak van de overheid, die met name door middel van preventie kan worden uitgevoerd. Naast samenwerking met de individuele zorg maakt de overheid voor de verwezenlijking van deze taak gebruik van belangrijke dwarsverbanden met andere publieke domeinen, zoals welzijn, onderwijs, milieu, openbare orde en wonen. Preventie is een onderwerp waarop veel wetgeving van toepassing is. Voor de preventie die binnen de openbare gezondheidszorg wordt aangeboden, zijn de belangrijkste kaders neergelegd in de publiekrechtelijke wetgeving. In deze wetgeving worden de overheidstaken beschreven om de volksgezondheid te bevorderen. Naast de algemene bepaling in de Grondwet kent Nederland verschillende wetten die erop zijn gericht de gezondheid van de bevolking te beschermen of te bevorderen. De belangrijkste hiervan zijn de Wet publieke gezondheid en de Wet op het bevolkingsonderzoek, de Tabakswet, de Drank-en horecawet en de Warenwet. De eerste twee wetten betreffen de gezondheidszorg, terwijl de overige wetten regelgeving voor de gehele samenleving betreffen. 10 Deze wettelijk gereguleerde meldingsplicht verplicht de arts, ook zonder toestemming van de patiënt, bij de GGD een melding te doen en daarmee het beroepsgeheim te doorbreken, maar slechts zover het de in de wet omschreven ziekten en gegevens betreft. Deze verplichting is ook van toepassing op het hoofd van het laboratorium als hij de verwekker van deze A-, B1-, B2-of C-ziekte vaststelt. 16 Behalve dat in de wet is vastgesteld welke infectieziekten gemeld moeten worden, is ook geregeld binnen hoeveel uur de melding moet plaatsvinden 17 en welke gegevens de melding moet bevatten. 18 De GGD geeft de meldingen van infectieziekten vervolgens door aan de burgemeester en aan het RIVM. Voor de A-ziekten, de ernstigste ziekten zoals pokken en polio, geldt dat naast deze meldingsplicht zo nodig tegen de wil van de patiënt de zwaarste inbreuken op de individuele grondrechten zijn toegestaan. Met betrekking tot deze patiënten zijn quarantainemaatregelen mogelijk; ze kunnen gedwongen onderzocht worden, in gedwongen isolatie opgenomen worden 19 en een verbod op de beroepsuitoefening kan opgelegd worden. 20 De burgemeester heeft onder voorwaarden de bevoegdheid tot het opleggen van deze gedwongen maatregelen. Deze beschikking wordt via de officier van justitie ter toetsing aan de volksgezondheid 12 en de individuele grondrechten op het gebied van privacy, lichamelijke integriteit en bewegingsvrijheid. 13 Inbreuk op deze individuele grondrechten is alleen mogelijk 'bij of krachtens de wet' . Voor een dergelijke inbreuk gelden de voorwaarden: noodzakelijkheid, proportionaliteit en subsidiariteit. Dit houdt in dat de overheid bij infectieziekten alleen een inbreuk mag maken op de individuele grondrechten als hiervoor een wettelijke grondslag is, als het noodzakelijk is, als de inbreuk in verhouding staat tot het af te wenden gevaar ('proportionaliteit') en als gekozen wordt voor de minst ingrijpende maatregel ('subsidiariteit'). Omdat de bestrijding van infectieziekten start met de herkenning van een infectie bij een patiënt, is in de Wpg vastgelegd dat onder omstandigheden voor bepaalde ziekten specifieke inbreuken op de individuele grondrechten toegestaan zijn. Zo is in de Wpg bepaald dat artsen bij de GGD een melding moeten doen indien zij bij patiënten bepaalde infectieziekten vaststellen of vermoeden of indien zij een ongewoon aantal gevallen van een niet nader omschreven infectieziekte constateren. De Wpg heeft vier groepen met specifiek omschreven infectieziekten gedefinieerd, aflopend naar ernst: de A-, B1-, B2-en C-ziekten. 14 De uitgangspunten die het kabinet in de vorige landelijke nota gezondheidsbeleid Gezondheid dichtbij had verwoord, blijven van kracht. In de huidige nota wordt vastgehouden aan de doelen uit die vorige nota: 1. de gezondheid van mensen bevorderen en chronische ziekten voorkomen door een integrale aanpak in de omgeving waarin mensen wonen, werken, leren en leven; 2. preventie een prominente plaats geven in de gezondheidszorg; 3. gezondheidsbescherming op peil houden en nieuwe bedreigingen het hoofd bieden; 4. stabiliseren of terugbrengen van gezondheidsverschillen tussen laag-en hoogopgeleiden. Preventiebeleid is een onderwerp waarover maar weinig jurisprudentie is. In 2012 is een interessante uitspraak verschenen over de verantwoordelijkheid van ouders om kinderen gezond te laten opgroeien. In deze uitspraak was het hof van oordeel dat het niet adequaat (met resultaat) aanpakken door ouders van het overgewicht van hun kinderen een bedreiging kan vormen voor hun gezondheid. De ouders deden in casu weliswaar zeer hun best en waren zeer betrokken bij hun kinderen, maar dat was onvoldoende voor afwending van de ernstige bedreiging in de lichamelijke 4 bevorderen van technische hygiënezorg; 24 4 bevorderen van psychosociale hulp bij rampen; 4 het geven van prenatale voorlichting aan ouders; 4 uitvoeren van de infectieziektebestrijding; 4 uitvoeren van de jeugdgezondheidszorg; 25 4 uitvoeren van de ouderengezondheidszorg. 26 In de wet is de taakstelling voor de ouderengezondheidszorg nagenoeg op dezelfde wijze omschreven als de taakstelling voor de jeugdgezondheidszorg. De uitwerking is echter heel anders; bij de ouderenzorg gaat het veel meer om een beleidsmatige aanpak van gemeenten, terwijl de jeugdgezondheidszorg voor een belangrijk deel in de consultatiebureaus en door schoolartsen wordt verzorgd. De jeugdgezondheidszorg omvat onder meer de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma. Dit Rijksvaccinatieprogramma regelt dat kinderen worden ingeënt tegen twaalf infectieziekten. Dankzij die vaccinaties komen deze infectieziekten in Nederland niet of nauwelijks meer voor. Deelname aan het vaccinatieprogramma is gratis voor het individu; het wordt gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport onder verantwoordelijkheid van het RIVM. De rijksoverheid heeft op basis van de Wpg de plicht om iedere vier jaar de landelijke prioriteiten (en een onderzoeksprogramma) op het gebied van de collectieve preventie vast te stellen. 27 Deze landelijke preventienota is onderdeel van het cyclische proces om de uitwerking en de uitvoering van het preventiebeleid in Nederland nader vorm te geven. In dit cyclische proces bouwen de volksgezondheidtoekomstverkenningen (VTV's) van Naast dit Nationaal Programma Bevolkingsonderzoek is er ook een scala aan bevolkingsonderzoeken dat door andere partijen aangeboden wordt, zoals het preventieconsult bij de huisarts of gehoortests bij audiciens. Omdat een bevolkingsonderzoek niet naar aanleiding van een gezondheidsklacht wordt verricht, is het moeilijk om van tevoren aan te geven welk voordeel een individu van deelname aan een bevolkingsonderzoek kan verwachten. Dit ligt anders bij het instemmen met een diagnostisch onderzoek waaraan een concrete klacht ten grondslag ligt, omdat in dat geval het verklaren van de ervaren klacht de doelstelling is. Daarom zullen bij een bevolkingsonderzoek de risico's verbonden aan een bepaalde onderzoeksmethode afgewogen moeten worden tegen het rendement voor de gehele te onderzoeken groep. De WBO is bedoeld om mensen te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor hun lichamelijke of geestelijke gezondheid. Deze bescherming biedt de WBO door middel van een vergunningenstelsel: voor bevolkingsonderzoek is een vergunning vereist indien gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, het bevolkingsonderzoek naar kanker betreft of naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is. 37 Het verrichten van andere typen bevolkingsonderzoek is dus in beginsel vrij. Indien een vergunning nodig is, kan deze worden aangevraagd bij de minister van VWS. Na advies van de Gezondheidsraad 47 De minister is voornemens hierover een voorstel tot wetswijziging in te dienen. In relatie met de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO) (zie 7 H. 9) is het tot slot van belang erop te wijzen dat in geval van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek de regels van de WMO niet van toepassing zijn. 48 Gezien de intensieve toetsing in het kader van de vergunningverlening in de zin van de WBO achtte de wetgever aanvullende medisch-ethische toetsing niet nodig. Betreft het nietvergunningplichtig bevolkingsonderzoek met een wetenschappelijke doel, dan is medisch-ethische toetsing in de zin van de WMO wel aan de orde. Acht invalshoeken op preventie en de verzekerde zorg College voor Zorgverzekeringen. Van preventie verzekerd. Diemen: CvZ Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks. Den Haag: Gezondheidsraad Wet op het bevolkingsonderzoek: NIPT als eerste test voor de syndromen van Down Hervorming publieke gezondheid nodig Preventief gezondheidsbeleid, Kamerstukken II 2010/11, 32793, nr Prenatale screening. Kamerstukken II /12, 32793, nr. 19, pag. 5 en Kamerbrief over vroegopsporing en gezondheidsrisico's 1-3-2012 Screening en de rol van de overheid. Den Haag: RVZ Screening: tussen hoop en hype. Den Haag: Gezondheidsraad Doorlichten doorgelicht: gepast gebruik van health checks. Den Haag: Gezondheidsraad Geraadpleegde literatuur Websites 17 7 www.rijksoverheid.nl/ministeries/vws (ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport) 18 7 www.gezondheidsraad.nl (Gezondheidsraad). 19 7 www.ggdghorkennisnet.nl/ (GGD en GHOR) vng.nl (Vereniging van Nederlandse Gemeenten Historie, karakter, plaats en vorm van de publieke gezondheidszorg Preamble to the Constitution of the World Health Organization as adopted by the International Health Conference Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Screening en de rol van de overheid. Den Haag: RvZ Openbare gezondheidszorg, vitaal voor een gezonde samenleving. Utrecht: Landelijke Vereniging GGD'en Principles and practice of screening for disease Evaluatie Wet op het bevolkingsonderzoek. Den Haag: ZonMw 4 Er is sprake van een belangrijk probleem. Een voorbeeld van een niet-vergunningplichtig bevolkingsonderzoek is de hielprik bij pasgeborenen. Bij de hielprik is er geen sprake van toepassing van ioniserende straling; er wordt geen onderzoek naar kanker gedaan; de onderzoeksmethode is deugdelijk en de op te sporen aandoeningen zijn in beginsel behandelbaar.Bij elk bevolkingsonderzoek moet zorgvuldig worden gewogen of de potentiële voordelen van een bevolkingsonderzoek de nadelen zullen overtreffen. De discussie rond prostaatkankerscreening is hiervan een goed voorbeeld. Met screening kan vroegtijdige behandeling van prostaatkanker ingezet worden. Een deel van de mannen die dan worden behandeld, heeft hier baat bij, maar een ander deel zou zonder deze screening nooit behandeling hebben ondergaan, omdat zij aan iets anders zouden zijn gestorven voordat de prostaatkanker bij hen tot klachten zou hebben geleid. De vraag is dan wat zwaarder weegt: het voordeel van het vroegtijdig behandelen van sommige mannen versus het nadeel van overbehandeling van anderen. Bij bevolkingsonderzoek gaat het daarom om risico-en rendementsafwegingen zonder dat daarbij het belang van het individu uit het oog mag worden verloren. 40 Bij deze afweging gaat het om factoren als de omvang van het volksgezondheidsprobleem, risico's van de onderzoeksmethode, sensitiviteit en specificiteit van de onderzoeksmethode, beschikbaarheid van effectieve therapeutische opties en kosten-effectiviteitverhouding. Deze eisen zijn als eerste geformuleerd door Wilson en Jungner in 1968 en zijn, ondanks discussies, nog onverminderd van kracht.Sinds dit rapport is er een grote ontwikkeling geweest in screeningsmogelijkheden, zoals het groeiend aantal gezondsheidstests op de markt, het toenemende aanbod van preventieconsulten en check-ups. De minister van VWS heeft zowel de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) als de Gezondheidsraad verzocht een advies uit te brengen over screening. De RVZ hecht vooral waarde aan de keuzevrijheid van de burger. 43 Voor de Gezondheidsraad daarentegen weegt de beschermingstaak van de overheid zwaar, zwaarder dan de keuzevrijheid van de burger. 44 De Gezondheidsraad adviseert om meer te differentiëren en afhankelijk van de risico's die aan een bepaalde health check kleven te beoordelen welke beschermingsmaatregelen nodig zijn. Lang niet voor alle health checks zullen beschermingsmaatregelen nodig zijn. Wel meent de Gezondheidsraad dat de overheid mensen moet blijven beschermen tegen de risico's van total body scans. Omdat daarbij aandoeningen aan het licht kunnen komen die niet te voorkomen of te behandelen zijn, blijft een vergunningplicht noodzakelijk. 45 Anno 2017 vindt de minister het belangrijk dat mensen over de voor-en nadelen van screening geïnformeerd zijn en een eigen keuze kunnen maken. Mensen zijn zelf primair verantwoordelijk voor hun gezondheid en bescherming tegen gezondheidsrisico's. Gezondheidstests zouden moeten worden voorzien van een kwaliteitswaarborg, zoals kwaliteitscriteria en een keurmerk. 46 Het voornemen van de minister is om de vergunningplicht in te perken: alleen health checks die gericht zijn op ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is (niet te voorkomen onbehandelbare aandoeningen), de