key: cord-0036679-zx0ra96w
authors: Scholz, H.; Jüngst, B. -K.; Huppertz, H. -I.; Schmitt, H. -J.; Keller, K. -M.; Hufnagel, M.; Christen, H. -J.; Eiffert, H.; Heininger, U.; Nadal, D.
title: Bakterielle Infektionen
date: 2007
journal: Pädiatrie
DOI: 10.1007/978-3-540-76460-1_99
sha: 9053273876cdd9e3f64d460e0439b0c964365bb5
doc_id: 36679
cord_uid: zx0ra96w

Definition. Durch Staphylokokken verursachte Krankheiten können lokal begrenzt bleiben, generalisiert auftreten oder sich als Intoxikation äußern. Die frühere Einteilung der Staphylokokken nach der Produktion eines gelben Pigmentes in S. aureus und S. albus ist weitgehend verlassen worden. Wegen der Korrelation mit klinischen Krankheitsbildern hat sich dagegen die Einteilung der Staphylokokken in koagulasepositive (KPS) und koagulasenegative Staphylokokken (KNS) bewährt.

frühzeitiges chirurgisches Débridement, evtl. mit Amputation, erfolgen. Zur Antibiotikatherapie wird bei unbekanntem Erreger eine Kombination aus Ampicillin oder Cephalosporinen der 3. Generation plus Aminoglykosid plus Clindamycin empfohlen. Die Hinzunahme von Clindamycin leitet sich aus folgenden Überlegungen ab: 1. Wirksamkeit auch gegen Bakterien in stationärer Wachstumsphase (liegt beim toxischen Schocksyndrom vor), 2. Inhibition der Proteinbiosynthese und somit Unterdrückung der Toxinproduktion, 3. erleichterte Phagozytose, 4. Suppression der TNF-α-Sekretion von Monozyten/Makrophagen, 5. längerer postantibiotischer Eff ekt.

Nach Erregerisolation kann nach Antibiogramm gezielt behandelt werden, Clindamycin sollte jedoch aufgrund der oben beschriebenen Eigenschaft en beibehalten werden.

Die Supportivtherapie entspricht der des septischen Schocks. Der Einsatz von Immunglobulinen (0,2-0,5 g/kgKG für bis zu 5 Tage) erscheint beim STSS sinnvoll. Eine aktuelle, kontrollierte Th erapiestudie konnte eine Halbierung der Letalität durch den Einsatz von Immunglobulinen nachweisen, allerdings war der Unterschied in der Letalität zwischen der immunglobulinbehandelten Kohorte und der Placebokohorte statistisch nicht signifi kant. Beim TSS scheint der Einsatz von Immunglobulinen aus theoretischen Überlegungen (Transfer von toxinneutralisierenden Antikörpern) in Einzelfällen bei folgenden Indikationen sinnvoll: 1. persistierende arterielle Hypotonie trotz adäquater Flüssigkeitstherapie, 2. Notwendigkeit einer medikamentösen Th erapie mit Vasopressiva zur Kreislaufstützung, 3. Verbrauchskoagulopathie und 4. Organversagen.

Ein routinemäßiger Einsatz von Immunglobulinen beim TSS sollte unterbleiben, da die Immunglobulingabe potenziell die Bildung protektiver Antikörper unterdrückt und möglicherweise das Risiko eines Rezidives, v. a. beim menstruellen TSS erhöhen kann.

Prophylaxe. Lediglich beim menstruellen TSS sind prophylaktische Maßnahmen nützlich: keine Verwendung hoch absorbierender Tampons, keine Tampons nach TSS-Krankheit, Tampons maximal 12 h belassen. Sekundäre Fälle von STSS-Rezidiven sind ebenfalls beschrieben worden, jedoch handelt es sich um sehr seltene Einzelfälle. Eine Isolation von Patienten ist nicht notwendig. Bei Kontaktpersonen von STSS-Patienten mit Windpocken, Leukämie oder Verbrennungen erscheint eine Antibiotikaprophylaxe (Penicillin, Erythromycin oder Clindamycin) sinnvoll.

Literatur Darenberg J, Ihendyane N, Sjölin J et al. and the StrepIg Study Group (2003) Intravenous immunoglobulin G therapy in streptococcal toxic shock syndrome: Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Mit einem Gram-Präparat kann die Staphylokokken-Infektion vermutet werden. Die kulturelle Anzucht gelingt auf vielen Nährmedien innerhalb von 24 h. Der Toxinnachweis ist in der Praxis meist überfl üssig. Für epidemiologische Fragen können Staphylokokken mit klassischen (Lysotypie, Antibiogramm etc.) und molekularen Methoden (PCR zum Nachweis des Resistenzgens mecA) weiter diff erenziert werden. Diff erenzialdiagnostisch ist daran zu denken, dass die genannten Krankheitsbilder auch durch andere Erreger hervorgerufen werden können.

Die Diagnose des toxischen Schocksyndroms wird klinisch gestellt: Fieber, diff uses, makulöses Exanthem und Funktionseinschränkung von mindestens 3 Organen. Diff erenzialdiagnostisch sind Scharlach und andere A-Streptokokken-Infektionen, medikamentös bedingtes Lyell-und Stevens-Johnson-Syndrom, Kawasaki-Krankheit und Rickettsiosen abzugrenzen.

Die Dermatitis exfoliativa wird durch die histologische Untersuchung einer Blase bewiesen (intraepidermale Blasenbildung ohne Nekrose der Epidermis), evtl. lässt sich auch das Toxin (Exfoliatin) nachweisen. Die Isolierung von Staphylokokken reicht für die Diagnosestellung nicht aus. Die wichtigsten Diff erenzialdiagnosen sind Scharlach, medikamentös bedingtes Lyell-Syndrom (subepidermale Blasenbildung mit Nekrose der Epidermis) und Stevens-Johnson-Syndrom.

Für die Diagnose einer Staphylokokken-Enteritis ist die Anamnese besonders wichtig. Der Nachweis desselben Phagentyps im Stuhl und in den kontaminierten Nahrungsmitteln bzw. im Wund-oder im Nasenrachenabstrich der Person, die die Speise zubereitet hat, bestätigt die Diagnose.

Therapie. Oberfl ächliche Staphylokokken-Infektionen können meist topisch mit Antiseptika (Chlorhexidin, Polyhexanid, Octenidin etc.) oder Antibiotika (Mupirocin, Fusidinsäure) behandelt werden. Manchmal ist eine chirurgische Behandlung erforderlich. Tiefe Infektionen bedürfen einer systemischen Antibiotikatherapie. Für banale Infektionen reicht eine Th erapie per os aus. lung allen Ansprüchen genügt, unterscheidet man gegenwärtig am besten zwischen β-hämolysierenden und nicht-β-hämolysierenden Streptokokken. Zur ersten Gruppe gehören u. a. St. pyogenes (A-Streptokokken) und St. agalactiae (B-Streptokokken) . Die zweite Gruppe besteht aus Streptokokken der Viridansgruppe, Pneumokokken und Darmstreptokokken.

Streptokokken sind in der Natur weit verbreitet, so im Wasser, im Boden, in Milch und Milchprodukten und im Gastrointestinaltrakt von Mensch und Tier. Streptokokken können eine Vielzahl von Infektionskrankheiten verursachen. Als Erreger sind v. a. β-hämolysierende Streptokokken der Gruppen A und B, Streptokokken der Viridansgruppe und Pneumokokken bedeutungsvoll.

Epidemiologie. Infektionen durch β-hämolysierende Gruppe-A-Streptokokken (GAS) können in jedem Alter auft reten, besonders häufi g sind sie im Alter von 4-10 Jahren. Zusammenleben auf engem Raum erhöht die Morbidität. Scharlach gehört hierzulande zu den häufi gsten bakteriellen Infektionskrankheiten. Etwa 10(-20)% der Tonsillopharyngitiden sind durch GAS bedingt. Der Häufi gkeitsgipfel liegt in den Wintermonaten. Da die Immunität typenspezifi sch ist, sind wiederholte Infektionen möglich.

Die Streptokokken werden am häufi gsten durch Tröpfchen von Kranken und bei Hautinfektionen durch Kontakt übertragen. In Endemiezeiten tragen bis zu 25% der Menschen die Keime im Nasen-Rachen-Raum. Die Wahrscheinlichkeit, dass diese Streptokokkenträger andere Personen mit GAS anstecken, ist gegenüber vaginalen und analen Keimträgern eher gering. Auch das Risiko, dass ein Streptokokken-Träger selbst an Folgekrankheiten oder an einer invasiven Infektion erkrankt, ist gering. Vereinzelt kann eine GAS-Infektion auch von kontaminierten Lebensmitteln (Milch) ausgehen. Haustiere sind nur ausnahmsweise Vektoren. Kausal behandelte Patienten sind nach 24 h nicht mehr kontagiös.

Das rheumatische Fieber ist in den Industrieländern selten geworden. Man sollte aber immer damit rechnen, dass lokal die Inzidenz des rheumatischen Fiebers ebenso wie die der schweren invasiven GAS-Infektionen plötzlich ansteigen kann. Weitere ernst zu nehmende Folgekrankheiten sind die sog. poststreptokokken-reaktive Arthritis und neuropsychiatrische Krankheiten wie Tics, Zwangsvorstellungen und Tourette-Syndrom, die unter dem Begriff »PANDAS« zusammengefasst werden.

Die Inkubationszeit beträgt 2-4 Tage, für Impetigo etwa 1 Woche.

Ätiologie und Pathogenese. Es gibt mindestens 24 Streptokokken-Gruppen. Von den grampositiven, in kurzen Ketten angeordneten, β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A (GAS) sind über 80 verschiedene M-Protein-Typen bekannt. M-Proteine sind der wichtigste Virulenzfaktor. Sie behindern die Phagozytose durch Monozyten und Granulozyten. M-Protein-Antikörper vermitteln nur eine Immunität gegen den entsprechenden M-Typ. Gegen die anderen M-Typen ist der Infi zierte infolge der Phagozytoseresistenz nicht immun. Ein vermeintliches Rezidiv lässt sich somit nicht selten als Neuinfektion durch einen anderen M-Typ erklären.

Gruppe-C-und Gruppe-G-Streptokokken sind selten Erreger einer Tonsillopharyngitis. GAS bilden Hämolysine (Streptolysine), Enzyme (Streptokinase, Hyaluronidase, Desoxyribonuklease) und, wenn sie mit einem bestimmten Phagen infi ziert sind, pyrogene Exotoxine, die früher als erythrogene Toxine bezeichnet wurden. Die pyrogenen Exotoxine sind für den Scharlach verantwortlich. Von ihnen gibt es wenigstens 4 (SPE-A, -B, -C und -D), die zudem keine lebenslange Immunität ausbilden. Ein Mensch kann somit mehrfach an Scharlach erkranken. Das pyrogene Toxin A ist in den USA mit dem streptokokkenbedingten toxischen Schocksyndrom assoziiert, in Europa sind es die Toxine SPE-B und -C.

Die komplizierten Wechselwirkungen zwischen Bakterien und Wirtzellen, die zu den lebensbedrohlichen Krankheitsbildern des toxischen Schocksyndroms und seiner Untergruppen führen, sind heute ansatzweise bekannt. Bakterienzellwandprodukte und mikrobielle Proteine (Superantigene) bedingen eine überschießende Ausschüttung von Zytokinen und freien Radikalen (Stickoxid) und damit letztendlich den Schock.

Die nekrotisierende Fasziitis wird außer durch GAS manchmal auch durch andere Streptokokken, durch Staphylokokken, Vibrionen und Anaerobier verursacht. Nicht selten liegt eine Mischinfektion vor.

Nekrotisierende Fasziitis: Die Haut über dem betroff enen Areal verfärbt sich bläulich-rot bis bläulich-grau, und es bilden sich konfl uierende Blasen mit visköser, rötlicher Flüssigkeit. Die Risikofaktoren ähneln denjenigen des toxischen Schocksyndroms. Die Hälft e der Kinder leidet an Varizellen.

Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Ein charakteristisches klinisches Bild reicht für die Diagnose der Tonsillopharyngitis gewöhnlich aus. Die Diff erenzierung zwischen bakterieller und viraler Ätiologie ist aber nicht immer leicht. Ein Streptokokken-Schnelltest und/oder ein Abstrich für eine Kultur klärt die Streptokokken-Ätiologie, lässt aber keine Diff erenzierung zwischen bakterieller Tonsillitis und Virustonsillitis bei Streptokokken-Trägern zu. Der Nachweis von Antikörpern gegen Streptolysine und andere Antigene kann hilfreich sein, seine Bedeutung für die Praxis ist jedoch begrenzt. Weiterhin ist differenzialdiagnostisch an Herpangina durch Coxsackie-Viren, infektiöse Monukleose, Leukämie, Agranulozytose und, auch heutzutage, an die Diphtherie zu denken. Bei einem vermeintlichen Rezidiv ist auch an einen chronischen Trägerstatus (kann über 1 Jahr andauern) und an eine Neuinfektion durch einen anderen M-Typ zu denken.

Die Diagnose des Scharlachs wird ebenfalls weitgehend klinisch gestellt. Da der Scharlach gegenwärtig oft abortiv auft ritt, sind Fehldiagnosen nicht immer zu vermeiden. Die Diff erenzialdiagnose des scarlatiniformen Exanthems umfasst u. a. Viruskrankheiten wie Röteln, Ringelröteln, Exanthema subitum, infektiöse Mononukleose, Exantheme durch respiratorische und enterale Viren und allergische Exantheme, z. B. durch Arzneimittel. Bei den Sonderformen sind auch Masern und Varizellen auszuschließen.

In der Diff erenzialdiagnose des Erysipels sind Erythema migrans, Erysipeloid, Insektenstich und Ekzem zu beachten.

Bei Hypotonie und Befall von mindestens 2 Organen und bei Nachweis von GAS aus normalerweise sterilem Gewebe und Ausschluss anderer Ursachen besteht begründeter Ver-• dacht auf das toxische Schocksyndrom. Diff erenzialdiagnostisch ist zwischen nekrotisierender Fasziitis, Gasbrand (Clostridien), Myositis, Erysipel und dem streptokokken-oder staphylokokken-bedingten toxischen Syndrom (7 Kap. 98) zu unterscheiden. Die Diagnose wird primär klinisch gestellt.

Die nekrotisierende Fasziitis ist diff erenzialdiagnostisch v. a. von der Phlegmone abzugrenzen. Mittels Sonographie lässt sich die Nekrose der Faszie erkennen. Histologisch fi ndet man am Ort des Geschehens eine massive Infi ltration von polymorphkernigen Granulozyten, Bakterien, ein Ödem, Th rombosen der Kapillaren und Nekrosen des befallenen Gewebes. Der Nachweis der Streptokokken oder anderer Erreger durch Abstriche und Punktion von Hautblasen gilt als mikrobiologische Notfalldiagnostik und darf nicht zur Verzögerung der kausalen Th erapie führen.

Therapie. Mittel der Wahl ist Penicillin. Bei der Behandlung der Tonsillopharyngitis mit Penicillin V ist die Versagerquote hoch, v. a. wegen schlechter Compliance und zu niedriger Gewebespiegel. Deshalb sollte Penicillin V mit 100.000 IE/ kgKG/Tag, max. 2 (Erwachsene 3) Mio IE/Tag, dosiert und in 2 Einzeldosen über 10 Tage verabreicht werden. Die Eltern sind darauf hinzuweisen, dass mit dem Verschwinden der Symptome noch nicht gesichert ist, dass auch die Bakterien eliminiert worden sind. Als Alternative gelten bei schlechter Compliance Depotpenicilline, Oralcephalosporine mit schmalem Spektrum und bei Penicillinallergie alle Makrolide (cave: Resistenz in Deutschland ca. 10%) und Clindamycin. Mit ausgewählten Oralcephalosporinen (z. B. Cefuroximaxetil, Loracarbef) und β-Laktamase-Hemmer-Kombinationen (Amoxicillin/Clavulansäure) ist eine Th erapiedauer von 5 Tagen ausreichend. Cotrimoxazol und Tetrazykline sind nicht zu empfehlen. Tonsillenabstriche nach der Behandlung sind außer bei Risikopersonen (s. unten) oder Patienten mit erneuten Symptomen nicht notwendig. Asymptomatische Personen mit erneutem Nachweis von GAS müssen kein zweites Mal behandelt werden (Ausnahmen s. unten).

Scharlach wird wie eine Tonsillopharyngitis behandelt. Bei einer Impetigo gebe man lokal Antiseptika oder Antibiotika, die gegen GAS und Staphylokokken wirksam sind (7 Abschn. »Th erapie« unter »Infektionen durch koagulasepositive Staphylokokken«). Schwere Infektionen durch GAS werden mit Penicillin G, 200.000 IE/kgKG/Tag, i.v. behandelt. Beim streptokokken-bedingten toxischen Schocksyndrom und seinen Unterformen ist die frühzeitige (7 Abschn. 99.4) Gabe von Penicillin G plus Clindamycin zu empfehlen, ein Kinderchirurg sollte konsultiert und intensivmedizinische Maßnahmen sollten eingeleitet werden. Manche Autoren glauben, dass eine hoch dosierte intravenöse Gabe von Immunglobulinen die Prognose verbessern kann.

Prophylaxe. Kinder mit einer akuten Streptokokken-Infektion können nach einer 24-stündigen antibiotischen Behandlung, wenn ihr Allgemeinzustand es erlaubt, wieder Gemeinschaft seinrichtungen besuchen. Asymptomatische Kontaktpersonen müssen nicht mikrobiologisch untersucht und nicht behandelt werden, außer wenn in der Gemeinschaft eine Person mit Zustand nach rheumatischem Fieber oder Glomerulonephritis oder ein immundefi zienter Patient lebt, sowie bei rezidivierenden Infektionen innerhalb einer Familie und bei Abb. 99.1. Beginnende Ausprägung einer Himbeerzunge bei einem 7-jährigen Jungen mit Scharlach (2. Krankheitstag)

. engem Kontakt (Haushaltskontakt) zu einer Person mit einer invasiven GAS-Infektion. Gleiches gilt für asymptomatische Träger.

Patienten mit einem rheumatischen Fieber sollten eine Chemoprophylaxe mit Penicillin V oder Benzathin-Penicillin erhalten (7 Abschn. »Rheumatisches Fieber«). Bei Kindern mit einem rheumatischen Herzklappenfehler ist bei einem invasiven Eingriff (Zahnarzt, Operation etc.) eine Endokarditisprophylaxe indiziert.

Prognose. Die meisten Infektionen durch GAS heilen bei einer kausalen Th erapie schnell und komplikationslos. Nach einer Tonsillopharyngitis können sich jedoch Peritonsillarund Retropharyngealabszess, purulente Lymphadenitis colli und Rezidive entwickeln. Die Letalität schwerer Streptokokken-Infektionen (toxisches Schocksyndrom, Fasziitis, Myositis) ist trotz antibiotischer Th erapie hoch.

Infektionen durch β-hämolysierende Gruppe-B-Streptokokken Epidemiologie. Die Vagina ist bei etwa 10% der Frauen mit β-hämolysierenden Gruppe-B-Streptokokken (GBS) kolonisiert. Das dadurch bedingte Erkrankungsrisiko direkt nach der Geburt (early onset) liegt bei reifen Neugeborenen bei 0,5-1%, bei Frühgeborenen bei 15-20% und bei extrem unreifen Frühgeborenen bei nahezu 100%. Die Spätinfektionen (late onset) sind mit etwa 0,5% wesentlich seltener. Es handelt sich hierbei vorwiegend um nosokomiale Infektionen, ausgehend von der Mutter, dem Pfl egepersonal und anderen Neugeborenen. Infektionen durch GBS kommen aber zunehmend auch bei Erwachsenen vor. Meist leiden diese Patienten an einer schweren Grundkrankheit, die Letalität ist hoch.

Ätiologie. Es gibt verschiedene Serotypen, die alle das Gruppenantigen B tragen. Gruppe-B-Streptokokken sind menschen-und tierpathogen. Streptococcus agalactiae ist der Erreger der Euterentzündung beim Rind (gelber Galt). Die humanen Stämme gehören meist anderen serologischen Typen an als die bovinen.

Infektionen des Genitaltraktes sowie der Mund-und Rachenhöhle, Wundinfektionen, Sepsis und Meningitis. Bedeutungsvoll sind die Infektionen des Neugeborenen (7 Kap. 51).

Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Der Nachweis von GBS in Abstrichen von Haut und Schleimhaut beweist eine Kolonisation; eine positive Blut-oder Liquorkultur beweist die Infektion. Schnelltests sind ohne großen Wert.

Therapie. GBS sind gegen β-Laktam-Antibiotika empfi ndlich, gegen Aminoglykoside sind sie resistent. Dennoch ist die Kombination von Penicillin G, Ampicillin oder einem Cephalosporin mit einem Aminoglykosid (Gentamicin etc.) zu empfehlen (Synergismus). Zusätzlich sind intensivmedizinische Maßnahmen erforderlich.

Prophylaxe. Ein generelles kulturelles Screening auf GBS aller Schwangeren ist sinnvoll. Die Abstriche vom Anorektum und Introitus vaginae sollten zwischen der 35. und 37. Schwanger-schaft swoche abgenommen werden. Bei GBS-Nachweis wird mit Beginn der Wehen oder nach Blasensprung eine Chemoprophylaxe begonnen: Penicillin G, 5 Mio. IE i.v., gefolgt von 2, 5 Mio. IE i.v . alle 4 h bis zur Entbindung, oder Ampicillin, 2 g i.v. und nachfolgend 1 g i.v. alle 4 h bis zur Entbindung; bei Penicillinallergie Cefazolin. Bei primärer Schnittentbindung ist keine Chemoprophylaxe notwendig. Liegt bei Beginn der Entbindung das Ergebnis der GBS-Kultur nicht vor, wird die Chemoprophylaxe bei folgenden Risikofaktoren durchgeführt: drohende Frühgeburt vor der 37. Schwangerschaft swoche, Dauer des Blasensprungs ≥18 h, Fieber bei der Mutter ≥38°C. Weiterhin erhalten alle Frauen mit einer GBS-Bakteriurie während der Schwangerschaft und Frauen, die schon ein Kind mit GBS-Infektion geboren haben, eine intrauterine Chemoprophylaxe. Das Kind muss postnatal intensiv beobachtet werden, eine antibiotische Behandlung ist i. Allg. nicht notwendig.

Bei Ausbruch von GBS-Infektionen auf einer Neugeborenenstation sind Händedesinfektion, Kohortierung und Pfl ege des Kindes mit Kittel und Handschuhen anzuordnen.

Prognose. Bei frühzeitiger und adäquater Th erapie ist die Prognose quoad vitam heute gut, quoad sanationem bei der Meningitis aber weiterhin schlecht -eine Wiederholung der Lumbalpunktion 24 (-48) h nach Th erapiebeginn ist deshalb dringend anzuraten.

Streptokokken der Viridansgruppe sind Teil der normalen Mundund Rachenfl ora. Die meisten von ihnen sind α-hämolysierende, einige auch γ-hämolysierende Streptokokken. Zu den Viridansstreptokokken rechnet man die oralen Streptokokken wie St. mitis und St. oralis (früher St. mitior) und die St.-milleri-sowie die St.-mutans-Gruppe. Die Streptokokken der Viridansgruppe sind an der Pathogenese der Karies beteiligt. Weiterhin verursachen sie Endokarditis -v. a. bei Patienten mit Herzklappenfehlern und implantierten Herzklappen -, Meningitis und systemische Infektionen, diese bevorzugt bei Patienten mit malignen hämatologischen Krankheiten, insbesondere in der neutropenischen Phase und bei Liegen eines zentralen Katheters. Die systemischen Infektionen durch Viridansstreptokokken scheinen an Zahl und Schwere zuzunehmen.

Therapie. Behandelt wird mit Penicillin G in Kombination mit Gentamicin. »Penicillin-resistente« Stämme erfordern eine länger dauernde Penicillin-Behandlung. Als Alternative sind Teicoplanin und Vancomycin geeignet.

Prophylaxe. Bewährt hat sich die Endokarditisprophylaxe. Zur Vermeidung einer Infektion durch Streptokokken der Viridansgruppe wird vor medizinischen Eingriff en in der Mundhöhle und im Respirationstrakt die einmalige Einnahme von Amoxicillin, 50 mg/kgKG p.o., oder Ampicillin, 50 mg/ kgKG (max. 2 g) i.v., empfohlen. Das Antibiotikum sollte 60 min (p.o.) oder 30 min (i.v.) vor dem Eingriff gegeben werden. Bei einem hohen Endokarditisrisiko sind die Antibiotikagaben mit der halben Dosis nach 6 h zu wiederholen. Bei Penicillinallergie gelten Clindamycin, 10-15 mg/kgKG (max. 300 mg) p.o. oder i.v., und Vancomycin, 20 mg/kgKG (max. 1 g) per infusionem, als Alternative.

Literatur Casey JR, Pichichero ME (2004) Ätiologie. Salmonellen sind gramnegative, begeißelte Stäbchen. Aufgrund der somatischen (O), Geißel-(H) und Virulenzantigene (Vi; nur bei wenigen Serovaren wie S. typhi vorkommend) werden etwa 2400 Serovare unterschieden, die in mehrere Serogruppen eingeteilt werden (. Tab. 99.5). Aus klinischer und epidemiologischer Sicht ist die Zuordnung zu einer Serogruppe nicht ausreichend. Vielmehr ist vom mikrobiologischen Labor die Identifi zierung des Serovars zu fordern, da die Serogruppe nicht die klinisch wichtige Unterscheidung erlaubt zwischen den Gastroenteritis-Salmonellen und den Salmonellen mit der Fähigkeit, Typhus oder ein typhoides Bild hervorzurufen. So fi ndet sich in der Serogruppe D1 sowohl der zur Zeit häufi gste Erreger der Gastroenteritis, der Serovar Salmonella enteritidis, als auch der Serovar Salmonella typhi, der Erreger des Typhus abdominalis. In . Tab. 99.5 fi ndet sich eine Aufstellung wichtiger oder in Deutschland häufi g isolierter Salmonellenstämme. Für epidemiologische Fragestellungen können zusätzlich biochemische und DNA-Analysen durchgeführt werden. Salmonellen sind auch außerhalb des tierischen Organismus sehr widerstandsfähig und können Aufb ewahrung im Eisschrank und ungenügendes Erhitzen leicht überstehen.

Pathogenese. Das Inokulum der Gastroenteritis-Salmonellen muss groß genug sein, um die unspezifi schen Abwehrmechanismen des Körpers zu überwinden, z. B. sauren Magensaft , schnellen Darmtransport, Lysozym und residente Darmfl ora. Bei Kindern und Risikopatienten ist das für eine Infektion notwendige Inokulum vermutlich niedriger als bei erwachsenen Freiwilligen. Risikofaktoren für einen bakteriämisch-septischen Verlauf der Infektion mit Gastroenteritis-Salmonellen sind:

hämolytische Anämie ( Einige Tage bis Wochen nach Ausbruch des Durchfalls kann es bei Adoleszenten zur reaktiven Arthritis kommen. Die Krankheit verschwindet meist nach einigen Monaten spontan, kann aber mit erheblichen Schmerzen und schwerer vorübergehender Behinderung einhergehen.

Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Die Diagnose kann nur nach Erregeranzucht gestellt werden, da die Manifestationen der Gastroenteritis uncharakteristisch sind. Gelegentlich kann man die Salmonellose aus dem epidemiologischen Zusammenhang vermuten. Je nach initialer Symptomatik kann differenzialdiagnostisch auch eine Peritonitis, eine entzündliche Darmkrankheit oder ein erhöhter Hirndruck vermutet werden. Bei der Gastroenteritis ist im Gegensatz zur septischen Verlaufsform mit und ohne metastatische Absiedelung und zum Typhus abdominalis die Erregeranzucht nicht obligat. Mittels Polymerasekettenreaktion auf Salmonellensequenzen kann die Diagnostik beschleunigt werden, die Angabe des Serovars ist dabei jedoch nicht möglich. Typhus, Ausbrüche infektiöser Gastroenteritis und der Nachweis von Salmonella sind meldepfl ichtig.

Therapie. Die Diarrhö erfordert die Substitution von Wasser und Elektrolyten. Antibiotika verkürzen nicht das Krankheitsbild der Gastroenteritis, aber verlängern die Ausscheidung der Keime. Antibiotika sollten gegeben werden bei septischem Verlauf mit und ohne septische Absiedelung und evtl. bei Patienten mit Risikofaktoren für einen schweren Verlauf. Die Behandlung erfolgt mit Ampicillin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol (TMP/SMZ), Cefotaxim, Ceft riaxon oder Ciprofl oxacin (7 Kap. 290).

Prophylaxe. Allgemeine hygienische Maßnahmen können das Infektionsrisiko deutlich senken. Man sollte Speisen nicht längere Zeit warm halten, beim Wiederaufwärmen von Speisen sollten mindestens 90°C erreicht werden. Besondere Gefahr besteht beim Verzehr roher Eier oder in der Mikrowelle unzureichend erwärmter Speisen. Muttermilch kann vor der Infektion schützen. Es gibt keine Immunität (auch keine serovarspezifi sche), und Reinfektionen sind möglich.

Prognose. Die Prognose der selbstbegrenzten Gastroenteritis ist sehr gut, es sei denn, es handelt sich um Risikopatienten. Die Prognose des septischen Verlaufs mit metastatischer Absiedelung ist abhängig vom rechtzeitigen Th erapiebeginn, einem zugrunde liegenden Immundefekt und dem Auft reten von Komplikationen. Meningitis und Endokarditis gehen mit hoher Mortalität einher.

Typhus abdominalis Defi nition. Der Typhus abdominalis ist eine schwere Allgemeininfektion mit Befall vieler Organe durch Salmonella typhi oder seltener S. paratyphi, sehr selten auch durch Gastroenteritis-Salmonellen.

Epidemiologie. Bei S. typhi ist der Mensch das einzige Reservoir. Die Übertragung erfolgt als Schmierinfektion durch Kontakt oder über Nahrungsmittel, kann aber auch über kontaminiertes Trinkwasser erfolgen. Die Inkubationszeit beträgt 1-3 Wochen. Im Gegensatz zur Infektion mit Gastroenteri-tis-Salmonellen wird S. typhi auch in Urin und Sputum ausgeschieden. Heutzutage ist die Infektion mit S. typhi in Deutschland fast immer eingeschleppt und in warmen Ländern erworben oder durch Dauerausscheider verbreitet.

Pathogenese. S. typhi kann dem Angriff von Komplement und Makrophagen durch die Ausstattung mit speziellen Virulenzfaktoren (Vi-Antigen und Lipopolysaccharide) widerstehen und wird nach Invasion der M-Zellen der Peyer-Plaques von Makrophagen in die mesenterialen Lymphknoten und an andere Stellen des retikuloendothelialen Systems transportiert, wo es zur weiteren Vermehrung und zur fokalen Nekrose kommt. Von hier aus kommt es zur lang dauernden Bakteriämie mit Absiedelung in verschiedene Organe, besonders in die Gallenblase und in den Darm. In betroff enen Organen kann es zu Hämorrhagie, Infarzierung, mononukleären Infi ltraten und Ulzeration, Abszessen oder Empyemen kommen.

Klinische Symptome und Verlauf. In der vorantibiotischen Ära wurde die Entwicklung des Typhus abdominalis in mehreren Stadien beschrieben. In der 1. Woche beobachtet man einen allmählichen Fieberanstieg mit zunehmendem allgemeinen Krankheitsgefühl und Obstipation, seltener Durchfall. In der 2. Woche fi ndet sich ein septisches Bild mit Fieberkontinua über 40°C mit relativer Bradykardie, Bronchitis, Nasenbluten, Milzvergrößerung, Roseolen, Kopfschmerzen, Schläfrigkeit und Bewusstseinstrübung oder zerebralen Krampfanfällen. Meist zeigen die Patienten nur einen Ausschnitt des klassischen kompletten Krankheitsbildes. Roseolen sind Ausdruck der septischen Hautinfektion; es sind in Gruppen stehende, 2-4 mm große, schwach rötliche, rasch abblassende und leicht erhabene Läsionen, besonders auf der Bauchhaut. Das Blutbild zeigt eine Granulozytopenie mit Linksverschiebung und Eosinopenie. In der 3.-4. Woche kommt es zur Entfi eberung mit breiigen Durchfällen. Eine verzögerte Rekonvaleszenz mit über Wochen anhaltendem Fieber ist möglich, und es können Komplikationen auft reten, z. B. schwere Blutung (bis 10%), Darmperforation (bis zu 3%) und septische Absiedelung, die meist mit Leukozytose einhergeht.

Unter antibiotischer Th erapie kommt es nach einigen Tagen zur Entfi eberung. Bei spätem Beginn der antibiotischen Th erapie kann es trotzdem zu septischen Komplikationen oder Darmperforation, meist des unteren Ileums, kommen. Die attack rate liegt zwischen 1-3/1000 in der Normalbevölkerung und 5-50/1000 in Kasernen. Kinder im Alter bis 3 Jahre entwickeln meist eine Infektion des oberen Respirationstraktes, 5-bis 20-Jährige meist eine Bronchitis oder eine Pneumonie. Die Inkubationszeit ist mit 6-32 Tagen (meist 2-3 Wochen) ausgesprochen lang.

Ureaplasma urealyticum und M. hominis kolonisieren den Genitaltrakt von bis zu 30% aller Frauen, die Erreger lassen sich auf der Nasen-oder Rachenschleimhaut von bis zu 15% aller Neugeborenen nachweisen. Selten persistiert diese Kolonisation über das 2. Lebensjahr hinaus. Nach der Pubertät refl ektiert die Kolonisationsrate die Anzahl der Geschlechtspartner.

In der Ordnung der Mycoplasmatales -Klasse Mollicutes -unterscheidet man die ausschließlich pfl anzenpathogenen Spironoplasmataceae, die tierpathogenen Acholeplasmataceae und die tier-und menschenpathogenen Mycoplasmataceae. Zu den Genera Mykoplasma und Ureaplasma zählen die in . Tab. 99.8 wiedergegebenen Subgruppen.

Mykoplasmen sind mit 150-200 nm Größe die kleinsten frei vorkommenden Lebewesen. Dies unterscheidet sie sowohl von den ebenfalls zellwandlosen bakteriellen L-Formen als auch von Viren. Sie haben komplexe Nährstoff ansprüche und lassen sich auf isotonen Nährmedien anzüchten, wo sie nach 2-8 Tagen oft typische »spiegeleiartige« Kolonien bilden.

Ureaplasmen sind assoziiert mit nichtgonorrhoischer Urethritis, Prostatitis, Epididymitis, Fieber unter der Geburt, Infertilität, Spontanabort und Totgeburt, Chorioamnionitis und niedrigem Geburtsgewicht.

Mycoplasma hominis ist assoziiert mit Pyelonephritis, Entzündungen des weiblichen Beckens und Fieber nach der Geburt.

Pathogenese. Als extrazelluläre Pathogene lagern sich Mykoplasmen an die Oberfl äche zilientragender und zilienfreier Epithelien an. Über die folgenden Schritte in der Pathogenese ist wenig bekannt. Es wird vermutet, dass direkte zytotoxische Eff ekte oder die induzierte entzündliche Reaktion mit Zytolyse Folgen der Infektion sind. Als Kontaminanten von Zellkulturen sind Mykoplasmen intrazelluläre Parasiten, die schwer zu beseitigen sind. Im Erwachsenenalter haben 50-75% der Bevölkerung Antikörper gegen C. pneumoniae. Die höchsten Titer werden in der Altersklasse der 5-bis 14-Jährigen gefunden -ein Indiz für das Hauptmanifestationsalter der Primärinfektion. Seroprävalenzdaten aus Deutschland decken sich mit den Angaben aus der internationalen Literatur (5% der unter 10-Jährigen, 64% der unter 18-Jährigen besitzen Antikörper gegen C. pneumoniae). Ambulant erworbene Pneumonien werden im Alter von 3-12 Jahren in 14% der Fälle (serologische Diagnose) durch C. pneumoniae verursacht. Untersuchungen mittels PCR hingegen weisen C. pneumoniae nur in sporadischen Fällen nach. Koinfektionen mit Mykoplasmen sind keine Seltenheit (20%, serologische Diagnose). Da keine lang andauernde Immunität besteht und die Durchseuchung in der Bevölkerung hoch ist, sind Reinfektionen die Regel.

Diagnose. Hinweisend auf eine respiratorische Infektion mit C. pneumoniae ist die Kombination aus erhöhter BSG und normaler Leukozytenzahl. Beweisend ist der Erregernachweis mittels Kultur, Antigen-/DNA-Nachweis oder die Serologie. Der Erreger kann aus Nasopharyngealsekret, Rachenabstrich, Rachenspülwasser, Sputum, Trachealsekret oder bronchoalveolärer Lavage isoliert werden. Für den kulturellen Nachweis benötigt man spezielle Transportmedien, bei nicht sofortiger Verarbeitung ist eine Lagerung der Probe im Kühlschrank angezeigt. Der kulturelle Erregernachweis im Dottersack von Hühnerembryonen oder in einer Zellkultur ist schwierig, wenig sensitiv und langwierig (3 Wochen). Schneller geht der spezifi sche Antigennachweis mittels ELISA im Untersuchungsmaterial, leider ist die Sensitivität der Methode schlecht (ca. 50%). Am sensitivsten und am schnellsten wird der Erregernachweis über den DNA-Nachweis in der PCR geführt. Neben den oben genannten Untersuchungsmaterialien können auch Biopsate (in Formalin oder Paraffi n fi xiert) verwendet werden.

Es stehen 2 serologische Verfahren zur Verfügung: Komplementbindungsreaktion (KBR) und Mikroimmunfl uoreszenz (MIF). Enzymimmunassays sind kommerziell erhältlich, aber bisher nicht ausreichend validiert. Mit der KBR können ganz allgemein Chlamydien-Infektionen nachgewiesen werden, eine Diff erenzierung der verschiedenen Spezies ist nur mittels MIF möglich. Der MIF gilt derzeit als einzig empfohlenes serologisches Verfahren, trotz einer niedrigen Sensitivität, einer Variabilität der Untersuchungsergebnisse zwischen unterschiedlichen Laboren und seines technischen Aufwandes (• folgende Übersicht). Falsch-positive IgM-Ergebnisse werden bei Rheumafaktor-positiven Patienten beobachtet. Eine serologische Unterscheidung zwischen einer Primärinfektion und einer Reinfektion ist nicht möglich. Einzelne IgG-Titer-Bestimmungen werden nicht empfohlen, nur Titeranstiege (innerhalb von 3-4 Wochen) beweisen eine Infektion. Eine chronisch-persistierende Infektion kann serologisch nicht eindeutig erfasst werden.

Gesicherte akute Infektion: -MIF-IgM: ≥1:16 (ab 2.-3. Woche) -MIF-IgG: ≥4-facher Titeranstieg Verdacht auf abgelaufene Infektion: -MIF-IgG: ≥1:16 • • Therapie. Kontrollierte Studien zur klinischen Wirksamkeit von Antibiotika existieren nicht. Th erapieempfehlungen basieren auf dem Nachweis der In-vitro-Aktivität, der mit folgenden Substanzen gelingt: Erythromycin, Clarithromycin, Azithromycin, Tetrazykline, Doxycyclin, Fluorchinolone. Die Th erapiedauer für Standardpräparate (Erythromycin bei Kindern unter 9 Jahren und Tetrazykline bzw. Doxycyclin bei Kindern über 9 Jahren) liegt bei mindestens 14 Tagen, zu Dosierungen 7 Kap. 290. Sollten nach einem Th erapiezyklus weiter Symptome bestehen und der DNA-Nachweis erneut oder immer noch positiv sein, wird ein zweiter Th erapiezyklus, ggf. mit einem alternativen Medikament, angeschlossen. Die Isolierung stationärer Patienten ist nicht notwendig.

Maßnahmen noch eine Impfung. Die Durchseuchung der Zecken mit B. burgdorferi ist regional unterschiedlich und beträgt in Mitteleuropa bis zu 30%. Die Infektionsrate (Serokonversion) nach dem Stich einer infi zierten Zecke wird auf 10% geschätzt. Die Prävalenz von Antikörpern gegen B. burgdorferi bei Kindern steigt ab dem 6. Lebensjahr an und beträgt im Schulalter ungefähr 5%. Mit einer klinischen Manifestation muss bei nur 2-4% der Infizierten gerechnet werden. Dies bedeutet in endemischen Regionen ungefähr einen Erkrankungsfall auf 1000 Zeckenstiche.

In der jahreszeitlichen Verteilung der Lyme-Borreliose besteht eine saisonale Häufung im Frühsommer und Herbst für die dermatologischen Manifestationen (Erythema migrans, Borrelien-Lymphozytom) und die akute Neuroborreliose. Das Auft reten der Lyme-Arthritis ist nicht jahreszeitlich gebunden.

Ätiologie. Der Erreger, B. burgdorferi sensu lato, wird auf der Basis der 16S-rRNS in folgende humanpathogene Genospezies unterteilt: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii. In Europa sind alle 3 Spezies für die Lyme-Borreliose verantwortlich, während in den USA nur B. burgdorferi sensu strictu gefunden wurde. Eine Krankheitsspezifi tät besteht nur für die Acrodermatitis chronica atrophicans, die ausschließlich durch B. afzelii verursacht wird. Dagegen sind bei den anderen dermatologischen Manifestationen ebenso wie bei der Neuroborreliose und der Lyme-Arthritis alle 3 Spezies nachweisbar.

Makrophagen. Eine hämatogene Disseminierung mit multiplem Organbefall kann folgen. Bei der Neuroborreliose besteht ein klarer topographischer Zusammenhang zwischen der Lokalisation des Zeckenstichs und der nachfolgenden neurologischen Symptomatik. So manifestiert sich die Fazialisparese in der Regel ipsilateral auf der Seite eines vorausgegangenen Zeckenstichs im Kopf-Hals-Bereich. Neben einem hämatogenen Infektionsmodus wird deshalb bei der Neuroborreliose auch eine lokale Erregerinvasion postuliert, die initial eine periphere Neuritis verursacht und sekundär retrograd zu einer Meningoradikulitis führt. Borrelia burgdorferi weist eine hohe Affi nität zu den Endothelzellen auf, sodass die bakteriämischen Phasen kurz sind. Dies erklärt auch den wechselhaft en Verlauf der Krankheit mit aktiven Perioden und Remissionsphasen. Die entzündlichen Organveränderungen sind durch eine Perivaskulitis charakterisiert. Chronische Verläufe, wie die Acrodermatitis chronica atrophicans, lassen sich möglicherweise durch eine verminderte Expression von HLA-Klasse-II-Molekülen auf infi zierten Zellen erklären, die somit der Immunabwehr entgehen. Bei therapierefraktären Verläufen der Lyme-Arthritis fi nden sich Hinweise auf autoaggressive T-Zell-Aktivitäten.

Klinische Symptome und Verlauf. In der Systematik der vielfältigen Manifestationen der Lyme-Borreliose wird zwischen einem frühen und einem späten Krankheitsstadium diff erenziert (. Tab. 99.9). Symptome der Haut, des Nervensystems und der Gelenke prägen das klinische Spektrum der Lyme-Borreliose und können in jedem Stadium vorkommen. Dermatologische Manifestationen, insbesondere das Erythema migrans, sind am häufi gsten, sie treten bei ungefähr 90% der Krankheitsfälle auf. Der Anteil der neurologischen Symptome und der Gelenkmanifestationen beträgt jeweils ungefähr 5%. Der Verlauf ist variabel, meist beschränkt sich die Erkrankung jedoch auf ein Organsystem. So wird eine Neuroborreliose nicht selten ohne vorausgegangene dermatologische Frühsymptome beobachtet.

Erythema migrans. Das Erythema migrans ist das lokale Leitsymptom der Lyme-Borreliose im Frühstadium. Mit einer Latenz von 1-3 Wochen entwickelt sich diese Effl oreszenz an der Zeckenstichstelle, breitet sich zentrifugal aus und zeigt dann eine zentrale Abblassung oder eine livide Verfärbung (. Abb. 99.5). Das Erythema migrans geht nur selten mit Allgemeinsymptomen wie Fieber oder Kopfschmerzen einher. Eine Spontanremission ist häufi g, aber Rezidive an gleicher Stelle oder anderen Körperregionen werden beobachtet.

Das Borrelien-Lymphozytom wird bevorzugt bei Kindern und Jugendlichen beobachtet, ist jedoch wesentlich seltener als das Erythema migrans. Es handelt sich um solitäre Tumoren der Haut mit Prädilektion des Ohrläppchens, der Mamillen und des Skrotums. Die Effl ores-zenz imponiert mit einer Rötung und einer derben Infi ltration (. Abb. 99.6), der histopathologisch eine gutartige lymphoretikuläre Gewebsproliferation zugrunde liegt. Im Unterschied zum Erythema migrans persistiert das Lymphozytom häufi g über Wochen und Monate.

Acrodermatitis chronica atrophicans. Die Acrodermatitis chronica atrophicans wurde bei Kindern bislang nur kasuistisch beschrieben. Sie wird dem Spätstadium der Lyme-Borreliose zugerechnet und manifestiert sich nach einer langen Inkubationszeit von Monaten bis Jahren. Prädilektionsstellen sind die Akren und die Haut über den großen Gelenken. Nach einer initialen akut-entzündlichen Hautveränderung entwickelt sich eine Atrophie der Epidermis (»gefältetes Zigarettenpapier«).

Neuroborreliose. Die akute periphere Fazialisparese und die lymphozytäre Meningitis prägen mit einem Anteil von über 80% der Krankheitsfälle das klinische Spektrum der Neuroborreliose im Kindesalter (. Abb. 99.7). Die Lyme-Borreliose ist die häufi gste Ursache der akuten peripheren Fazialisparese Tab. 99.9. Klinische Systematik der Lyme-Borreliose . Lyme-Arthritis. Die Systematik der Gelenkmanifestationen der Lyme-Borreliose unterscheidet zwischen Arthralgie, akuter Arthritis und chronischer Arthritis. Intermittierende Arthralgien wechselnder Lokalisation mit Beteiligung gelenknaher Strukturen sind im frühen Stadium der Lyme-Borreliose häufi g. Die eigentliche Lyme-Arthritis besteht in einer Monarthritis oder Oligoarthritis mit intermittierendem Verlauf. Sie manifestiert sich am häufi gsten an den großen Gelenken, bevorzugt am Kniegelenk. Klinisch stehen Gelenkschwellung und Ergussbildung im Vordergrund, während schmerzhaft e Bewegungseinschränkungen eher gering ausgeprägt sind. Der Verlauf ist häufi g monophasisch. Die Arthritis sistiert nach 1-2 Wochen, kann aber nach Monaten rezidivieren. Der Übergang in eine chronische Arthritis wird bei ungefähr 10% der Patienten beschrieben. In diesen Fällen können sich irreversible Gelenkveränderungen mit destruktiven Erosionen und funktionellen Defi ziten ausbilden. Die relative Häufi gkeit der Lyme-Borreliose als Ursache der Arthritis im Kindesalter ist in Europa gering und wird mit 3-5% angegeben.

Manifestationen der Lyme-Borreliose sind sehr selten. Die Lyme-Karditis manifestiert sich am häufi gsten mit Herzrhythmusstörungen, typischerweise einer atrioventrikulären Reizleitungsstörung mit rasch wechselnder Ausprägung. Auch eine Myokarditis und ein Perikarderguss werden als Komplikationen berichtet. Klinisch kann sich die Lyme-Karditis in unspezifi schen Allgemeinsymptomen, synkopalen Anfällen, Schwindelgefühlen und Palpitationen äußern.

Eine Myositis als führendes Symptom einer Lyme-Borreliose wurde in Einzelfällen beobachtet. Histopathologisch handelt es sich um eine fokale noduläre Myositis, die mit einer Erhöhung der Kreatinkinase einhergehen kann.

Ophthalmologische Manifestationen der Lyme-Borreliose, die kasuistisch mitgeteilt wurden, sind Chorioretinitis, Uveitis, Papillitis und Optikusneuritis. Der Titerverlauf der spezifi schen Antikörper erlaubt keinen Rückschluss auf die Infektionsaktivität oder die Eff ektivität der antibiotischen Th erapie. Nicht nur IgG-, sondern auch IgM-Antikörper sowohl im Serum als auch im Liquor können nach einer eff ektiven antibiotischen Th erapie über Monate bis Jahre persistieren. Aus diesem Grund ist eine Verlaufsuntersuchung der Antikörper nach Abschluss der Th erapie einer Neuroborreliose weder im Serum noch im Liquor erforderlich, sofern die Patienten beschwerdefrei sind.

Neben den spezifi schen Antikörperbefunden ist bei der Neuroborreliose der Liquorbefund diagnostisch wegweisend. Entzündliche Liquorveränderungen (lymphozytäre Liquorpleozytose, Störung der Blut-Liquor-Schranke und intrathekale IgM-Synthese) sind mit nur wenigen Ausnahmen ein obliga-ter Befund, sodass dies in der Routinediagnostik eine conditio sine qua non für die Diagnose einer Neuroborreliose darstellt und als Plausibilitätskriterium genutzt werden kann. Dies gilt auch für jene Krankheitsfälle, bei denen jegliche klinischen Hinweise auf eine Meningitis fehlen. Obwohl nur ein Viertel der Kinder mit Fazialisparese infolge einer Borrelien-Infektion meningitische Begleitsymptome bietet, sind fast ausnahmslos entzündliche Liquorveränderungen nachzuweisen. Bei Nachweis einer Liquorpleozytose ist eine Lyme-Borreliose bis zum Beweis des Gegenteils anzunehmen. Um die Möglichkeit einer kausalen antibiotischen Th erapie zu wahren, zählt die Serumund Liquoruntersuchung auf spezifi sche Borrelien-Antikörper heute zur Routinediagnostik bei der lymphozytären Meningitis im Kindesalter.

Der serologische Befund bei der Lyme-Arthritis zeichnet sich durch in der Regel sehr hohe spezifi sche IgG-Antikörper-Titer aus.

Diff erenzialdiagnose. Beim Erythema migrans besteht die Möglichkeit der Verwechslung mit Granuloma anulare, Hautmykosen mit anulären Effl oreszenzen, Erysipel, Dermatomyositis und Lupus erythematodes. Abzugrenzen ist ferner eine mögliche lokale Reaktion der Haut auf den Zecken-oder Insektenstich, die jedoch im Unterschied zum Erythema migrans innerhalb der ersten 48 h auft ritt und selten die Größe eines 1-Euro-Stückes überschreitet. Ein Fremdkörpergranulom bei in situ verbliebenem Zeckenkopf kann ein Borrelien-Lymphozytom imitieren.

Die Lyme-Arthritis betrifft v. a. große Gelenke, insbesondere das Kniegelenk, und lässt sich deshalb schwer von der oligoartikulären Manifestation der juvenilen chronischen Arthritis abgrenzen.

Therapie und Prognose. Die Prognose einer Lyme-Borreliose ist umso günstiger, je frühzeitiger die antibiotische Th erapie begonnen wird. In-vitro-und In-vivo-Studien belegen eine gute antimikrobielle Wirksamkeit gegen B. burgdorferi für Doxycyclin, Cefotaxim, Ceft riaxon, Penicillin, Amoxycillin und Azithromycin.

Für die Behandlung des Erythema migrans und des Borrelien-Lymphozytoms hat sich die orale Th erapie mit Amoxycillin, Cefuroxim oder -bei Kindern über 8 Jahren -mit Doxycyclin für die Dauer von 10 Tagen bewährt (zur Dosierung 7 Kap. 290). Eine Persistenz oder Rezidive dieser dermatologischen Manifestationen sind möglich und können einen zweiten Behandlungszyklus erfordern.

Bei der Neuroborreliose ist eine parenterale antibiotische Th erapie indiziert. Dies gilt auch für die monosymptomatische akute periphere Fazialisparese. Penicillin G und Cephalosporine der 3. Generation für eine Dauer von 14 Tagen haben sich in der klinischen Praxis als gleichwertig bewährt und führen zu einer raschen Remission der meningealen und radikulären Schmerzsymptomatik innerhalb weniger Tage (zur Dosierung 7 Kap. 290). Das häufi gste Symptom, die Fazialisparese, kann dagegen für mehrere Wochen persistieren, wenn die Funktionsstörung nicht auf einer Neurapraxie, sondern einer Axonotmesis beruht. Der Nachweis einer Liquorpleozytose bei einer Fazialisparese rechtfertigt den Beginn der antibiotischen Th erapie noch vor Erhalt der Antikörperbefunde. Analog zu Erfahrungen bei erwachsenen Patienten bildet bei der akuten unkomplizierten Neuroborreliose möglicherweise die orale Doxycyclin-Th erapie zukünft ig eine Behandlungsalternative, sie ist jedoch bislang bei Kindern und Jugendlichen noch nicht systematisch untersucht worden.

Die größten Probleme bestehen in der Behandlung der Lyme-Arthritis, bei der primär eine parenterale Th erapie mit Cephalosporinen der 3. Generation über mindestens 14 Tage indiziert ist. Alternativ kann ein Behandlungsversuch mit Doxycyclin über 4 Wochen erwogen werden.

Die Lyme-Borreliose im Kindesalter ist eine Krankheit mit meist akutem Verlauf und guter Prognose. Wenngleich die Rate der Spontanremissionen hoch sein dürft e, ist eine individuelle Abschätzung des Risikos für chronisch-rezidivierende Verläufe nicht möglich, sodass bei jedem Erkrankungsfall eine frühzeitige und konsequente antibiotische Th erapie indiziert ist. Der Th erapieeff ekt ist allein anhand der klinischen Symptomatik zu beurteilen, während Verlaufsuntersuchungen der Antikörper keine prognostischen Rückschlüsse zulassen. Eine Persistenz erhöhter Antikörpertiter nach Abklingen der Symptomatik rechtfertigt keine Wiederholung der antibiotischen Th erapie.

Eine Infektion mit B. burgdorferi hinterlässt keine bleibende Immunität. Gesicherte Reinfektionen nach einem mehrjährigen Intervall wurden beschrieben.

Prophylaxe. Die Haft zeit der Zecken bestimmt maßgeblich das Infektionsrisiko, das jenseits von 24 h ansteigt. Die eff ektivste Vorsorge besteht damit im täglichen Absuchen der Haut auf Zecken am Abend und ihrer sofortigen Entfernung. Dabei ist insbesondere auf intertriginöse Hautregionen und auf die behaarte Kopfh aut zu achten. Nymphen, die als Hauptvektor für den Menschen gelten, sind vor der Blutmahlzeit nicht größer als 1 mm und können häufi g nur durch Abtasten der Haut entdeckt werden. Für die Entfernung der Zecke ist eine Pinzette am besten geeignet, mit der die Zecke am Kopf gefasst und unter kontinuierlichem Zug herausgezogen wird.

Eine prophylaktische antibiotische Th erapie nach einem Zeckenstich ist nicht indiziert.

Aguero-Rosenfeld ME, Wang G, Schwartz I, Wormser GP (2005) Leprabakterien können weder auf unbelebten Medien noch in Zellkulturen angezüchtet werden: Es gelingt hingegen, sie in Spezialkulturen für eine gewisse Zeit metabolisch aktiv zu halten. Vitale Leprabakterien färben sich klar und einheitlich an, während sich abgestorbene Erreger nur irregulär darstellen. Die Diagnose Lepra wird unverändert histopathologisch gestellt. Der »morphologische Index« gibt die Prozentzahl der gleichmäßig angefärbten Leprabakterien an und erlaubt so eine Aussage über die Zahl der lebenden Bakterien im Gewebe. Mycobacterium leprae wächst am besten bei Temperaturen <37°C, daher liegt die Prädilektionsstelle von Lepraläsionen im Bereich der kälteren Köprperregionen. Es vermehrt sich außer im Menschen nur noch im Armadillo und in den distalen Extremitäten von Nagern.

Mikroskopie. Der Nachweis der Säurefestigkeit erfolgt mit der Ziehl-Neelsen-Färbung und/oder mit dem Fluorochrom Auramin. Der wichtigste Vorteil der Mikroskopie ist die rasche Verfügbarkeit des Ergebnisses. Nachteile sind die niedrige Sensitivität -Erregernachweis erst ab 104 Bakterien/ml -und die fehlende Aussage über die nachgewiesene Spezies.

Klassische Kultur. Diese erfolgt auf Spezialnährböden, benötigt 4-8 Wochen und ist weniger sensitiv als neuere Verfahren. Hinzu kommen weitere 1-3 Wochen für die biochemische Diff erenzierung und Resistenztestung.

Schnellkultur. Die Anzüchtung in speziellen Flüssigmedien erlaubt den frühzeitigen Erregernachweis durch halbautomatische Bestimmung von mykobakteriellen Stoff wechselprodukten innerhalb von 1-3 Wochen. Ist Stoff wechselaktivität nachweisbar, so erlauben DNA-Sonden die Speziesdiff erenzierung innerhalb von Stunden. Auch die Empfi ndlichkeitsprüfung ist mit Hilfe der »Schnellkulturverfahren« möglich.

PCR aus klinischem Untersuchungsmaterial. Entsprechende Verfahren stehen zur Verfügung, sind aber derzeit (noch?) als experimentell zu betrachten: Insbesondere falsch-positive Befunde kommen vor. In den industrialisierten Ländern ist die Tuberkulose durch Migration wieder in das Blickfeld der Öff entlichkeit gerückt. Immigranten haben weltweit ein erhöhtes Tuberkuloserisiko. Auch die AIDS-Pandemie hat einen -regional stark unterschiedlichen -Beitrag zur weltweiten Zunahme der Tuberkulose geleistet.

Epidemiologen schätzen, dass nach Kontakt mit Tuberkulosebakterien rund 10% der Infi zierten erkranken. Etwa die Hälft e davon wird dann selbst zur potenziellen Infektionsquelle. Dies sind praktisch ausschließlich Erwachsene mit kavernöser Lungentuberkulose. Um die Durchseuchung konstant zu halten, müsste ein Tuberkulosekranker daher wenigstens 20 empfängliche Personen infi zieren. Liegt die Zahl der Infi zierten niedriger, so nimmt die Tuberkulose weiter ab. Frühzeitige »Fallfi ndung« und ein intaktes, rasch und konsequent handelndes öff entliches Gesundheitssystem sind daher die wichtigsten Maßnahmen zur Eindämmung der Tuberkulose.

Tuberkulosebakterien werden vorwiegend durch Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch übertragen. Milch (M. bovis), kontaminierte Kleidung, Bronchoskope und andere Gegenstände spielen hierzulande eine untergeordnete Rolle. Kinder infi zieren sich vornehmlich bei Erwachsenen oder älteren Geschwistern. Kleinere Endemien wurden beschrieben, in denen Babysitter, Lehrer, Schulbusfahrer, Pfl egepersonal, Gärtner oder Süßwarenverkäufer die Infektionsquelle waren. Gelegentlich erkrankten Kinder nach dem Besuch ihrer Großeltern in einem Altersheim. Gefährdet sind v. a. Säuglinge, Kleinkinder und Teenager, während 6-bis 12-Jährige meist nicht krank werden.

Pathogenese. Dreh-und Angelpunkt der menschlichen Tuberkulose ist die Lungenkaverne. Aus ihr kann ein Kranker bei einem einzigen Hustenstoß mehr als 3000 erregerhaltige Tröpfchen expektorieren. Diese können stundenlang in der Luft suspendiert bleiben. Ein Infektionsrisiko besteht somit selbst dann noch, wenn der Kranke den Raum schon lange verlassen hat. Im Vergleich zur Infektion über die Lungen ist in den Industriestaaten heute eine Erstinfektion über den Gastrointestinaltrakt sehr selten geworden.

Nach erster Infektion kommt es zu einem Wettlauf zwischen M. tuberculosis und dem Immunsystem des Menschen. Der Erreger kann sich zunächst ungehemmt im Makroorganismus vermehren und in alle Organe verstreut werden. Diese »frühe Aussaat« im Rahmen der Erstinfektion ist die Grundlage dafür, dass im Rahmen einer relativen Abwehrschwäche im späteren Leben eine Organtuberkulose entstehen kann. Etwa 3-8 Wochen nach erster Infektion setzt die zelluläre lmmunität gegen M. tuberculosis ein, nachweisbar durch eine Hypersensitivitätsreaktion gegen das Erregerprotein Tuberkulin, die mit Hilfe eines Hauttests festgestellt werden kann.

Spezifi sche T4-Lymphozyten aktivieren Makrophagen über Zytokine (z. B. IFN-γ), intrazelluläre Mykobakterien können jetzt abgetötet werden. Spezifi sche T8-Lymphozyten können Tuberkelbazillen enthaltende Zellen (z. B. Alveolarzellen) zerstören und fördern Aufnahme und Abtötung der Erreger durch Makrophagen. Die verschiedenen immunologischen Mechanismen führen histologisch betrachtet zur Bildung von Granulomen. Diese können schließlich vernarben und verkalken -die Infektion bleibt klinisch ansonsten »stumm«.

Die pathologisch-anatomischen Veränderungen und Vorgänge hängen entscheidend ab von der Menge des vorhandenen Erregerantigens und von der Immunitätslage des Wirtes. Bei guter Immunitätslage und geringen Mengen an Antigen entsteht ein Granulom (proliferative oder produktive Form). Bei Infektion mit großen Mengen an Antigen und gleichfalls guter Immunitätslage ist die entzündliche Reaktion weniger gut organisiert, durch lytische Enzyme von degenerierenden Makrophagen entstehen Nekrosen. Diese haben ein charakteristisches käseartiges Aussehen, man spricht von »Verkäsung«. Bei schlechter Abwehrlage des Wirtes fi nden sich nur wenige Granulozyten und Makrophagen, man spricht von nichtreaktiver Tuberkulose.

Lungentuberkulose im Kindesalter. Nach Inhalation gelangen infektiöse Tröpfchen vorwiegend in die vorderen Segmente der Oberlappen, den Mittellappen und die Lingula sowie in den unteren Anteil der Unterlappen (Gohn-Fokus). In den Alveoli werden die Mykobakterien von Makrophagen ingestiert, können aber nicht abgetötet werden. Infi zierte Makrophagen transportieren die Tuberkelbakterien zu den regionalen Lymphknoten. Radiologisch sieht man ein »hantelförmiges Infi ltrat« aus parenchymatösem Herd und vergrößertem Hilus, den Ranke-Komplex. Erstinfi zierte ohne aktivierte zelluläre Abwehr können die Infektion auch an dieser Stelle noch nicht stoppen, es erfolgt eine lymphohämatogene Dissemination mit metastatischer Absiedlung v. a. in apikalposteriore Lungenanteile (Simon-Spitzenherde), Lymphknoten, Nieren und Meningen. Eine lymphohämatogene Streuung nach Erstinfektion ist besonders bei Säuglingen häufi g und kann zum Bild der »Miliartuberkulose« führen, mit einer Vielzahl von Herden in allen Organen (. Abb. 99.8). Zu jeder Zeit im späteren Leben können solche Herde im Rahmen einer Abwehrschwäche gleich welcher Ursache reaktiviert und Ausgang einer »aktiven Tuberkulose« werden.

Am primären Infektionsherd können sich die Mykobakterien gerade im frühen Kindesalter bei unzureichender zellvermittelter Immunität oft weiter ausbreiten, es entsteht eine »primäre progrediente Pneumonie«. Röntgenologisch imponiert diese mit massiver mediastinaler Lymphadenopathie und einer Infi ltration meist in den unteren oder mittleren Lungenabschnitten (. Abb. 99.9). Hilus und Mediastinallymphknoten können extrem groß werden und zum Bronchialkollaps mit distaler Atelektase führen. Aus dem Einbruch von infi zierten Lymphknoten in das Bronchialsystem kann eine schwere Pneumonie in den sekundär infi zierten Lungenbezirken resultieren.

Jenseits des Säuglings-und Kleinkindesalters sind Kinder relativ resistent gegenüber einem Fortschreiten der Krankheit. Die Herde werden durch Rückbildung, Einkapselung und Kalzifi zierung eingedämmt, eine antituberkulöse Chemotherapie scheint diesen Prozess nicht zu beschleunigen. In den allermeisten Fällen persistieren die Erreger jedoch latent in den primär infi zierten Herden, ohne dass eine klinisch erkennbare Krankheit manifest wird. Die wesentliche Bedeutung der Infektion mit Tuberkulosebakterien in der Kindheit resultiert aus der Entstehung von Infektionsherden, von denen im späteren Leben eine »aktive Tuberkulose« ausgehen kann. 

Früher fanden die meisten Erstinfektionen mit M. tuberculosis während der Kindheit statt. Mit Abnahme der Häufi gkeit einer primären Tuberkuloseinfektion in der Kindheit wird in den Industrienationen auch bei Jugendlichen und Erwachsenen häufi ger eine Erstinfektion beobachtet. Noch immer ist aber die Tuberkulose in dieser Altersgruppe meist eine »postprimäre Tuberkulose«, d. h. die Folge der Reaktivierung einer früher erworbenen Infektion. Bedingungen, die das Entstehen einer klinisch manifesten (reaktivierten) Tuberkulose fördern, sind: alle Formen von Stress, konsumierende Krankheiten, Krankheiten mit T-Zell-Defekt (z. B. Morbus Hodgkin, AIDS), Krankheiten des RES, Kortikosteroide, Virusinfektionen (Masern, Varizellen), Schwangerschaft , Krebstherapie, Gastrektomie, ileojejunaler Bypass, terminale Niereninsuffi zienz, destruierende Lungenkrankheiten, Trauma.

Radiologisch sieht man meist (posteriore) apikale oder subapikale Infi ltrate mit oder ohne Kavitation und ohne Vergrößerung von Hiluslymphknoten. Die initialen Lungenherde der unteren und anterioren Lungenfelder und die Hiluslymphknotenvergrößerung sind nicht mehr nachweisbar. Nekrotische Lungenherde haben die Tendenz zur Verfl üssigung, ihr Inhalt kann schließlich nach Anschluss an das Bronchialsystem abgehustet werden. So entstehen Kavernen, aus denen sich M. tuberculosis in 5-6 Logarithmen höherer Konzentration isolieren lässt als aus anderen infi zierten Lungenabschnitten. Dies ist ein Grund dafür, weshalb Erwachsene mit Tuberkulose wesentlich infektiöser sind als Kinder. Durch Expektoration infektiösen Materials können im oberen Respirationstrakt und im Gastrointestinaltrakt weitere Tuberkuloseherde entstehen. Persistierende Kavernen können sekundär mit Aspergillusarten oder mit NTM (v. a. M. avium-intracellulare) kolonisiert werden.

Klinische Symptome und Verlauf. Bei der primären Tuberkulose im Kindesalter beobachtet man zum Zeitpunkt der Tuberkulinkonversion neben unspezifi schen Befunden wie Fieber und Abgeschlagenheit gelegentlich ein Erythema nodosum oder eine Keratoconjunctivitis phlyktaenulosa. Beide Krankheiten werden als allergische Reaktion auf Tuberkulosebakterien aufgefasst. Ein serofi brinöser Pleuraerguss ist die Folge von Nekrosen in der Lunge mit Einbruch in den Pleuraspalt. Bis zum 5. Lebensjahr sind primäre, progrediente Verläufe häufi g, Tuberkulose vor der Pubertät ist selten Folge der Reaktivierung einer »alten«, latenten Infektion. Die Reaktivierung eines Tuberkuloseherdes verursacht an sich keinerlei Symptome und kann nur zufällig entdeckt werden.

Patienten mit Tuberkulose klagen über Anorexie, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Schüttelfrost und/oder Nachtschweiß. Da diese Symptome erst langsam und schleichend auft reten, werden sie oft erstaunlich spät bemerkt und über lange Zeit vom Patienten toleriert. Beim Erwachsenen sind Husten und Sputumproduktion Folge einer Kavitation und einer Reizung der Bronchialschleimhaut. Das Sputum ist mukopurulent und weist keine Besonderheiten im Vergleich zum Sputum bei Pneumonie anderer Ursache auf. Gelegentlich wird fälschlicherweise die Diagnose »chronische Bronchitis« oder »chronischer Raucherhusten« gestellt.

Eine Hämoptoe kann durch endobronchiale Erosionen, Gewebeabriss aus einer Kaverne oder durch eine Arrosion der A. pulmonalis (Rasmussen-Aneurysma) entstehen. Eine Hämoptoe kann auch Folge einer Superinfektion mit Aspergillusarten sein. Brustschmerzen sind meist durch eine entzündliche Pleurabeteiligung bedingt. In der Nachbarschaft zu einer Kaverne entsteht eine »trockene Pleuritis« ohne Erguss. Ein serofi brinöses Exsudat tritt meist früh im Laufe der Infektion auf. Ein Tuberkuloseempyem ist selten. Sehr indolente Patienten suchen den Arzt oft erst auf, wenn ausgedehnte und nicht heilende Ulzera im Bereich des Pharynx, des Mundes oder der Zunge bestehen. Heiserkeit und Dysphagie weisen auf eine laryngeale Infektion hin. Späte Symptome sind auch Darmperforation, Bildung großer tuberkulöser Tumoren, perirektaler Abszess und Fistelbildung.

Bei der körperlichen Untersuchung gibt es keinen pathognomonischen Befund. Klopfschalldämpfung und verminderter Stimmfremitus weisen auf eine pleurale Verdickung hin. Rasselgeräusche treten oft erst kurz nach einem Hustenstoß auf. Über großen Kavernen lässt sich ein amphorisches Atemgeräusch auskultieren.

Auch alle Laborbefunde sind uncharakteristisch. Im Blutbild sieht man bei fortgeschrittener Krankheit eine normochrome, normozytäre Anämie. Die Leukozytenzahl liegt zwischen 10.000 und 15.000/µl. Eine Monozytose beobachtet man bei weniger als 10% aller Patienten. Sehr selten verursacht die Tuberkulose eine »leukämoide Reaktion« im Diff erenzialblutbild. Die BSG ist stark beschleunigt, sie eignet sich v. a. als Verlaufsparameter zur Kontrolle des Th erapieerfolgs. Hämaturie oder »sterile Pyurie« weisen auf eine Nierentuberkulose hin. Bei sehr starker Albuminurie ist an eine sekundäre Amyloidose zu denken. Eine Hyponatriämie kann Folge einer inadäquaten Sekretion von antidiuretischem Hormon sein. Diff erenzialdiagnostisch ist an einen tuberkulosebedingten Morbus Addison zu denken. In den ersten Wochen der Behandlung einer Tuberkulose beobachtet man gelegentlich eine Hyperkalzämie. Sehr selten resultiert daraus ein renaler Kaliumverlust.

Extrapulmonale Tuberkulose. Etwa jeder 7. Patient mit »aktiver« Tuberkulose leidet hierzulande an einer nichtpulmonalen Form. »Intrakanalikulär« entstandene Infektionen betreff en vorwiegend den Gastrointestinaltrakt. Sie waren früher eine häufi ge Komplikation der kavernösen Tuberkulose oder Folge einer Ingestion von M. bovis. Lymphohämatogen bedingte extrapulmonale Tuberkulosen sind Folge einer Reaktivierung von Herden, die zum Zeitpunkt der Erstinfektion entstanden. Sie machen derzeit die große Mehrzahl der nichtpulmonalen Lungentuberkulosen aus.

Miliartuberkulose. Die gewöhnlich transitorische und leicht verlaufende hämatogene Streuung bei Erstinfektion kann v. a. bei Säuglingen und Kleinkindern zu einer rasch progredienten Aussaat mit »Tausenden von Herden« führen. Die Kinder erkranken akut mit hohem, intermittierendem Fieber, Nachtschweiß und gelegentlich Schüttelfrost. Bei Erwachsenen ist das Krankheitsbild zumindest initial weniger dramatisch. Kopfschmerzen weisen auf eine Meningitis hin, Bauchschmerzen auf eine Peritonitis und Brustschmerzen auf eine Pleuritis. Der Röntgenbefund ist meist wegweisend (. Abb. 99.8). Der Tuberkulinhauttest ist bei wenigstens einem Viertel der Patienten negativ. Unter den Laborwerten kann eine Anämie, selten auch eine Neutrophilie auff allen. Direkt-präparat und Kultur von Sputum und Magensaft sind bei mehr als der Hälft e der Patienten negativ(!). Gut geeignet für einen raschen mikroskopischen Erregernachweis sind Biopsate von Lymphknoten, Leber oder Knochenmark.

Chronisch-hämatogene Tuberkulose. Diese Bezeichnung beschreibt die hämatogene Streuung lange Zeit nach Erstinfektion. Sie geht meist von extrapulmonalen, klinisch stummen Herden aus. Bei Patienten mit prädisponierender Grundkrankheit sowie im Alter wird oft die Diagnose »Fieber unbekannter Ursache« gestellt. Säuglinge und Kleinkinder fallen oft nur durch eine Gedeihstörung auf, bei älteren Patienten werden die Symptome fälschlicherweise auf eine Grundkrankheit des Patienten zurückgeführt. Selten wird die Diagnose ante mortem gestellt, obwohl bei 90% der Kranken eine Leberbiopsie diagnostisch beweisend wäre. Histopathologisch fi ndet man eine nichtreaktive Tuberkulose. Patienten mit hämatogener Aussaat einer Tuberkulose fallen gelegentlich wegen Panzytopenie, refraktärer Anämie, Leukopenie, Th rombopenie, Myelosklerose, Polyzythämie oder einer leukämoiden Reaktion auf. Eine Splenomegalie ist häufi g.

Regel Folge der Ruptur eines subdural gelegenen Herdes in den Arachnoidalraum, seltener Folge einer hämatogenen Aussaat. Drei Viertel der Kinder leiden gleichzeitig an einer pulmonalen Tuberkulose. Die meningeale Entzündung fi ndet sich v. a. an der Hirnbasis. Man fi ndet ein dickes, gelatinöses Exsudat, das später fast fi brösen Charakter annimmt und die Hirnnerven ummauert. Bei Beteiligung von Hirnarterien kann ein Infarkt entstehen, bei Beteiligung kleinerer Arterien ein variables neurologisches Bild, das an eine Enzephalitis erinnert.

Klinisch beobachtet man eine Vielzahl von Symptomen, die von leichten, Wochen andauernden Kopfschmerzen bis hin zum Bild einer akuten Meningoenzephalitis reichen. Eine Hyponatriämie ist Folge einer inadäquaten ADH-Sekretion; weitere Laborbefunde sind uncharakteristisch. Im Liquor fi ndet man überwiegend eine Pleozytose mit einer Zellzahl zwischen 100 und 500/mm 3 , vorwiegend Lymphozyten und einen Proteingehalt zwischen 100 und 500 mg/dl. Der Liquorzucker ist bei nur 17% der Patienten erniedrigt (<45 mg/dl). Mit CT oder MRT des Schädels lassen sich Tuberkulome, basale Meningitis, Hirninfarkt und ggf. ein (beginnender) Hydrocephalus internus diagnostizieren. Eine hochgradige basale Exsudation geht mit einer schlechten Prognose einher. Die tuberkulöse spinale Meningitis ist selten und kommt mit oder ohne intrazerebrale Tuberkulose vor. Tuberkulome können »lediglich« als raumfordernde Masse wirken und zu den Zeichen der Kompression des Rückenmarks oder der Nervenwurzeln führen.

Die Hälft e der Skeletttuberkulosen betrifft die Wirbelsäule, meist als Folge einer hämatogenen Infektion. Diese beginnt an den anterioren Teilen der Wirbelkörper, die zusammenbrechen. Es entsteht ein Gibbus. Tuberkulöses Material entleert sich in einen paraspinalen Abszess, der sich entlang dem M. ileopsoas ausbreitet. Die Tuberkulose peripherer Skelettabschnitte tritt klinisch meist als eine Kombination aus monartikulärer Arthritis und Osteomyelitis in Erscheinung, ohne dass Zeichen der Tuberkulose eines anderen Organs auffi ndbar wären.

Nierentuberkulose. Bei der Mehrzahl der Patienten mit Lungentuberkulose fi ndet man in einer Nierenbiopsie auch Herde in der Nierenrinde, die klinisch unentdeckt bleiben. Die Diagnose ist leicht zu stellen, wenn bei Patienten mit Dysurie, Makrohämaturie und ggf. Flankenschmerz eine Kultur für Mykobakterien angelegt wird. Eine »sterile Leukozyturie« gilt zwar als »klassisch« für eine renale Tuberkulose, doch hat ein beachtlicher Prozentsatz der Patienten gleichzeitig eine Harnwegsinfektion mit einem »gewöhnlichen« Erreger.

Gastrointestinale Tuberkulose. Ulzera, Perforation, Obs truktion, Fistelbildung, Blutungen und Malabsorption sind mögliche Symptome einer gastrointestinalen Tuberkulose. Die häufi gste Fehldiagnose ist ein Morbus Crohn. Typisch ist eine Infektion des Zäkums, oft wird hier ein Karzinom vermutet. Mycobacterium tuberculosis ist die häufi gste Ursache einer granulomatösen Hepatitis. Die tuberkulöse Peritonitis wird meist durch rupturierende Abdominallymphknoten verursacht. Häufi g klagen die Patienten über Fieber, Bauchschmerz, Gewichtsverlust und Anorexie. Die Diagnose wird häufi g erst intraoperativ vermutet.

Lymphknotentuberkulose. Die tuberkulöse Lymphadenitis tritt vorzugsweise bei sonst asymtomatischen Patienten auf. Fast immer sind die zervikalen oder supraklavikulären Lymphknoten betroff en. Die Diagnose wird durch Biopsie gesichert, die Th erapie ist ansonsten konservativ.

Tuberkulose bei Patienten mit AIDS. Die Tuberkulose ist nach der Pneumocystis-carinii-Pneumonie und der Infektion mit M. avium-intracellulare (MAI) vielerorts die dritthäufi gste Infektionskrankheit bei Patienten mit AIDS. Im Gegensatz zu HIV-negativen Patienten manifestiert sich die Krankheit bei etwa 50% der Patienten extrapulmonal. Nur durch eine aggressive Diagnostik -Knochenmarkpunktion; Lymphknotenbiopsie -lässt sich die Diagnose frühzeitig sichern, der Behandlungserfolg mit üblichen Medikamenten ist gut.

Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Zur Sicherung der Diagnose ist der Nachweis des Erregers unentbehrlich. Bei Erwachsenen und älteren Kindern kann dieses Ziel mit 3-5 Sputumproben erreicht werden. Die Aspiration von Magensaft ist eine adäquate Alternative, besonders bei jüngeren Kindern. Gelegentlich ist eine Bronchoskopie indiziert, sie erlaubt auch das Absaugen aufgestauten Sekrets. Bei Miliartuberkulose liefert die transbronchiale Lungenbiopsie den diff erenzialdiagnostisch wichtigen Hinweis der Granulombildung. In einem Drittel der Fälle mit tuberkulöser Meningitis lassen sich mikroskopisch säurefeste Stäbchen im Liquor nachweisen. Diese Zahl erhöht sich auf 87%, wenn der Patient 4-mal lumbalpunktiert wird.

Die Auseinandersetzung des Organismus mit Tuberkulosebakterien wird durch einen Tuberkulosehauttest nachgewiesen. Früher kommerziell verfügbare »Stempeltests« und »Pfl asterproben« hatten keine ausreichende Sensitivität und Spezifi tät und sind obsolet. Heute wird ausschließlich der Intrakutantest nach Mendel-Mantoux verwendet. Tuberkulin für den Hauttest war Ende 2005 in Deutschland nicht mehr verfügbar. Aktuell steht ein dänisches Produkt zur Verfügung. Nach Angaben des Herstellers werden damit 2 Einheiten (TU) in 0,1 ml streng intradermal appliziert. Diese Menge entspricht den früheren 10 Einheiten »gereinigtes Tuberkulin« (GT) und dieses wiederum entspricht 5 IE des z. B. in den USA verwendeten purifi ed protein derivative (PPD). Tuberkulin wird streng intradermal in die Volarseite eines Unterarmes injiziert. Das Ablesen -genauer gesagt: Abfühlen -erfolgt nach 72 h.

Eine maximale Induration (nicht Rötung!) bis 5 mm ist negativ, 6-14 mm positiv, und über 15 mm wird als »Starkreaktion« bezeichnet. Falsch-positive Befunde (bis 10 mm) können durch eine Infektion mit NTM bedingt sein, aber auch durch eine Tuberkuloseimpfung. Der Vorhersagewert des Tuberkulinhauttests hängt ab von der Prävalenz der Infektion in der Population (7 Kap. 95). Ist die Prävalenz niedrig, sind die meisten Fälle mit einer Induration von bis zu 10 mm falsch-positiv. Daher sollte in Gebieten mit niedriger Tuberkuloseinzidenz und bei Patienten mit niedrigem Tuberkuloserisiko ein Test erst ab 10 mm Induration als positiv bewertet werden.

Derzeit wird der Hauttest bei 8% der Infi zierten innerhalb eines Jahres wieder negativ. Diese Patienten kann man dennoch als »infi ziert« erfassen, wenn man sie eine Woche nach einem negativen Testergebnis erneut mit der gleichen Dosis GT prüft . Durch die »Boosterung« kommt es dann zu einer positiven Reaktion. In industrialisierten Ländern ist heute ein Tuberkulinhauttest demnach nur dann negativ, wenn 2 Testungen im Abstand von einer Woche negativ ausfallen. Literatur Frieden TR, Sherman LF, Maw KL et al. (1996) A multi-institutional outbreak of highly drug-resistance tuberculosis: epidemiology and clinical outcomes. JAMA 276: 1229-1235 Inselman LS (1996) Patienten mit Verdacht auf oder nachgewiesener Diphtherie sind bis zum Nachweis von 3 negativen Abstrichen streng zu isolieren. Jede Kontaktperson eines Diphtheriekranken sollte eine orale Penicillinbehandlung (alternativ: Erythromycin) über 7 Tage erhalten. Darüber hinaus erhalten enge Kontaktpersonen, deren letzte Diphtherieimpfung länger als 5 Jahre zurückliegt, eine Auff rischimpfung, ggf. in Kombination mit Tetanus-und Pertussiskomponente. Die aktive Schutzimpfung mit Diphtherietoxoid ist die beste und sicherste Prophylaxe der Diphtherie. Die Grundimmunisierung erfolgt im Rahmen von Kombinationsimpfungen ab dem Alter von 2 Monaten. Auff rischimpfungen werden im 2. Lebensjahr, mit 5-6 und 9-17 Jahren und dann lebenslang alle 10 Jahre (gemeinsam mit Tetanustoxoid) empfohlen.

Verdacht, Erkrankung und Tod durch Diphtherie sind namentlich meldepfl ichtig ( § 6 Infektionsschutzgesetz). Prognose. Die Letalität lag in der Vor-Antibiotika-Ära bei 30%, heute beträgt sie rund <4%. Jacobs RF, Narain JP (1983) Beim lokalen Tetanus sind nur die Muskelgruppen im Gebiet um den Toxineintritt betroff en, oft ist dies aber nur der Vorbote für einen generalisierten Verlauf.

Man nahm früher an, dass der Hirnnerventetanus mit einer schlechten Prognose einhergeht. In neueren Arbeiten wurden aber auch leicht verlaufende Fälle dokumentiert.

Der Neugeborenentetanus folgt aus einer Infektion des Nabelstumpfes, wenn die Mutter nicht adäquat immunisiert war und das Neugeborene daher über keine passive Immunität verfügt. Erste Zeichen sind Trinkschwäche und generalisierte Schwäche, dann treten Spasmen hinzu.

Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Die Diagnose wird allein durch die klinische Beobachtung des Patienten gestellt. Ein Versuch der Erregeranzüchtung aus der Wunde ist unsinnig, weil einerseits die Kultur oft negativ bleibt und weil andererseits der Erreger auch bei Gesunden nachgewiesen werden kann. Dystone Reaktionen nach Neuroleptika gehen oft mit einer Seitwärtsbewegung des Kopfes einher, was beim Tetanus selten ist. Auch lässt sich die Neuroleptikanebenwirkung durch Anticholinergika rasch aufh eben, was beim Tetanus nicht gelingt. Nach Zahninfektionen sollte man fahnden -diese können einen Trismus, nicht aber die weiteren Zeichen des Tetanus vortäuschen. Meningitis, Peritonitis, hypokalzämische Tetanie, Epilepsie, Dezerebration, Rauschgift entzug oder Rabies sollten selten diff erenzialdiagnostisch Schwierigkeiten bereiten. Die einzige Krankheit, die vom klinischen Bild her mit Tetanus verwechselt werden kann, ist eine Strychninvergift ung. Diese lässt sich durch eine Untersuchung von Urin und Serum ausschließen.

Therapie. Nach Diagnosesicherung eines generalisierten Tetanus steht die Aufrechterhaltung der Atmung im Vordergrund. Da bereits die erste Episode einer Atemwegsobstruktion letal sein kann, sollte der Patient frühzeitig nach Gabe eines Benzodiazepins und ggf. neuromuskulärer Blockade intubiert werden. Er erhält eine Magensonde. Zur weiteren Sedierung werden ebenfalls Benzodiazepine verwendet, weil sie GABA-Agonisten sind und als solche indirekt Tetanospasmin antagonisieren. Die Resorption von Medikamenten kann z. B. wegen gestörter Darmmotilität reduziert sein, weswegen eine intravenöse Th erapie vorzuziehen ist. Reichen Diazepine zur Kontrolle der Spasmen nicht aus, so ist zusätzlich eine neuromuskuläre Blockade indiziert. Einmal täglich sollte ein Auslassversuch unternommen werden, um den Zustand des Patienten und ggf. auch mögliche Komplikationen erkennen zu können.

Nach Sicherstellung der Atmung und Kontrolle der Muskelspasmen kann dann bei Bedarf die Wunde revidiert werden. Der Krankheitsverlauf lässt sich hierdurch aber nicht beeinfl ussen. Die passive Immunisierung mit Tetanusimmunglobulin verkürzt hingegen möglicherweise Krankheitsverlauf und -schwere (5000-10.000 IE i.m., gefolgt von 3000 IE an den folgenden Tagen). Eine aktive Immunisierung sollte gleichzeitig begonnen werden. In einer Studie war Metronidazol i.v.appliziertem Procain-Penicillin hinsichtlich Überlebensrate, Hospitalisierungsdauer und Krankheitsprogression überlegen. Eine autonome Dysregulation kann mit einer kombinierten α-und β-adrenergen Blockade unterbunden werden. Hypertension, (seltener) Hypotension und myokardiale Depression werden ebenfalls symptomatisch behandelt. Eine parenterale Ernährung ist angezeigt. Überlebende Patienten bedürfen einer psychotherapeutischen Behandlung.

Prophylaxe. Alle Formen des Tetanus lassen sich durch aktive und passive Immunisierung vermeiden (7 Kap. 10).

Prognose. Die Letalität leichter Fälle wird mit 6% angegeben, für schwere Fälle liegt sie bei 60%, beim Neugeborenentetanus sogar bei 90%. Überlebende Kinder zeigen oft eine Entwicklungsverzögerung. Die abdominale Aktinomykose geht mit wenigen Beschwerden einher, die Diagnose wird oft erst nach Monaten gestellt, wenn sich Fisteln aus der Bauchwand oder perirektal entleeren. Die Ileozökalregion ist eine Prädilektionsstelle. Eine Infektion abdomineller Organe ist selten. Die Beckenaktinomykose ist häufi g mit der Verwendung einer Intrauterinspirale assoziiert. Liegt der primäre Infektionsherd dagegen im Ileozökalbereich, so dehnt sich der entzündliche Prozess zu 80% auf die rechte Adnexe aus. Mit rund 75% der Fälle ist ein Hirnabszess die häufi gste Manifestation der ZNS-Aktinomykose. Daneben sind Meningitis, Meningoenzephalitis, subdurales Empyem, spinale und intrakraniale epidurale Abszesse beschrieben. Meist fi ndet man einzelne, bekapselte Läsionen, vorzugsweise temporal und frontal. Fieber als Hinweis auf eine Infektionskrankheit fehlt bei mehr als 50% der Patienten mit ZNS-Aktinomykose.

Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Jeder lokale, chronisch bestehende, raumfordernde Prozess sollte an eine Aktinomykose denken lassen, insbesondere wenn eine Fistelung nachweisbar ist. Diff erenzialdiagnostisch sind Tuberkulose, Malig-nom, andere pyogene Infektionen, bei ZNS-Aktinomykose Zysten, Cholesteatom, Basilararterienaneurysma, bei abdominaler Krankheit Amöbom, chronische Appendizitis und Morbus Crohn zu bedenken.

Bei der Materialgewinnung zur Sicherung der Diagnose ist zu beachten, dass Aktinomyzeten zur normalen Schleimhautfl ora gehören. Daher sollte nur Material aus infi ziertem, aber normalerweise sterilem Gewebe (z. B. durch Punktion oder Operation) untersucht werden. Optimal ist die Sicherung der Diagnose durch Mikroskopie und Kultur. Für Ersteres stehen in Speziallaboratorien artenspezifi sche monoklonale fl uoreszierende Antikörper zur Verfügung, die sogar noch nach Formalinfi xierung eine Diagnosesicherung gestatten. Die Kultur benötigt vergleichsweise viel Zeit und ist aufwendig -das Labor muss über die Verdachtsdiagnose informiert werden, damit entsprechende Spezialkulturen angelegt und über ausreichend lange Zeit bebrütet werden.

Therapie. Auch wenn kontrollierte Studien fehlen, gilt Penicillin unverändert als Medikament der ersten Wahl, selbst wenn neben Aktinomyzeten noch weitere Mikroorganismen isoliert werden. Diese verschwinden unter Penicillintherapie, entweder weil sie nur kolonisierenden Charakter haben oder aber weil der Synergismus mit Actinomyces für die Aufrechterhaltung der Infektion wegfällt. Alternativen mit extensiver Erfahrung sind Erythromycin, Doxycyclin und Clindamycin, während mit β-Laktamen, Imipenem oder Ciprofl oxazin deutlich weniger Erfahrung existiert.

Bei komplizierten Formen erhalten Erwachsene 18-24 Mio. IE Penicillin G über 4-6 Wochen in 4 ED i.v., gefolgt von 2-4 g Penicillin V p.o. für 6-12 Monate.

Ein chirurgisches Vorgehen ist bei komplizierten Manifestationen sinnvoll. Das Ausräumen großer Nekrose-und Eiterherde, die Exzision von Fisteln, die Drainage von Abszessen und Empyemen sowie die Kurettage des Knochens sind Maßnahmen, die den Heilungsverlauf beschleunigen. Ein allein operatives Vorgehen ist nicht kurativ.

Prophylaxe. Gute Mundhygiene kann die Kolonisationsdichte von Actinomyces reduzieren.

Prognose. Bei frühzeitiger adäquater Th erapie ist die Prognose gut, sofern nicht vor Th erapiebeginn bereits Schäden (Abszessruptur im ZNS, Peritonitis etc.) aufgetreten sind. Relapse kommen vor -daher sollte die antibiotische Th erapie über einen längeren Zeitraum hinweg erfolgen. Pathogenese. Nach Infektion resultiert zunächst lokal eine granulozytäre Reaktion mit eitriger Nekrose und Abszedierung. Granulozyten können den Erreger zwar in seiner Ausbreitung inhibieren, nicht aber abtöten. Hierzu werden Makrophagen und T-Zellen benötigt. Spezifi sche Immunglobuline spielen wohl zusammen mit Makrophagen eine Rolle bei der Abwehr fi lamentöser Nokardien-Formen.

Klinische Symptome und Verlauf. Bei Nokardien-Pneumonie klagen die Patienten über Anorexie, Gewichtsverlust, Husten, Brustschmerzen und Dyspnoe, auch ein ARDS ist beschrieben. Radiologisch kann man verschiedene Bilder wie konfl uierende Pneumonie bis zur Konsolidierung, Empyem, unscharf begrenzte Infi ltrate, einzelne oder multiple Abszesse mit Kavernenbildung oder miliare Infi ltrate beobachten. Remissionen kommen vor, sodass man den primären Herd oft nicht mehr fi ndet. Tracheitis und Bronchitis sind Folge einer initialen Infektion. Als Folge einer Dissemination kann es zur Abszessbildung in praktisch allen Organen kommen. Bei Kindern ist eine zervikofaziale Abszessbildung typisch. Ein ZNS-Befall kommt bei einem Drittel der Fälle vor, wobei solitäre wie auch multiple Abszesse gefunden werden.

Ist die Haut die Eintrittspforte, so imponieren Schwellung, Induration, Papeln, Pusteln, Ulzerationen und Fisteln, aus denen sich gelegentlich »Drusen« (unter 7 Abschn. 99.27, »Pathogenese«) entleeren können. Diese Befunde beschreiben das Bild des Myzetoms -früher hielt man Nokardien und Aktinomyzeten für Pilze. Der Verlauf ist gelegentlich remittierend mit nachfolgender Exazerbation, aber auch chronischprogredient.

Bei rund 50% der Patienten ist die Nokardiose mit einer Grundkrankheit, i.d.R. einem T-Zell-Defekt, assoziiert (Lymphome, Kortikoidtherapie, Lupus erythematodes, Morbus Crohn u.v.a.m.), doch auch Patienten mit einem B-Zell-Defekt (Hypogammaglobulinämie) oder einem Granulozytendefekt (CGD) haben ein erhöhtes Risiko.

Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Die Diagnose lässt sich durch mikroskopischen Nachweis des Erregers (Gram-Präparat plus modifi zierte Ziehl-Neelsen-Färbung) vermuten und durch Kultur sichern, wobei das Untersuchungsmaterial aus normalerweise sterilem Gewebe gewonnen werden sollte. Eine Kolonisation/Kontamination insbesondere der Haut und des Respirationstraktes kommt gerade bei Patienten mit reduzierter bronchialer Clearance (Mukoviszidose, Asthma etc.) vor. Diff erenzialdiagnostisch müssen pyogene Infektionen, Tuberkulose, Aktinomykose, Gewebemykosen (Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Penicillium marneffi i, Histoplasma, Coccidioides), Malignome und eine Wegener-Granulomatose der Lunge bedacht werden. Eine Grundkrankheit sollte ausgeschlossen werden.

Therapie. Ein alleiniges operatives Vorgehen führt nicht zu einer dauerhaft en Heilung. Sulfonamide sind Mittel der Wahl. Bei der Th erapie mit Sulfadiazin (120-150 mg/kgKG/Tag in 4-6 ED, maximal 6-8 g/Tag) ist auf ausreichende Hydrierung und ggf. Alkalinisierung des Urins zu achten. Bei Verwendung von Cotrimoxazol (15 mg/kgKG TMP-Anteil) sind Th erapieversager beschrieben. Werden andere Antibiotika angewendet, so ist dies nur nach vorheriger In-vitro-Testung mit Spezialmethoden möglich. Wegen der hohen Rezidivgefahr ist die Th erapie noch über viele Monate (>3!) nach der klinischen Heilung fortzuführen.

Prophylaxe. Prophylaktische Maßnahmen sind nicht be kannt. Diagnose. Der anamnestische Hinweis auf Tierkontakte ist wegweisend für die Diagnose. Die Diagnose wird serologisch mittels IFT oder ELISA gesichert, die beide sowohl spezifi sche IgM-als auch IgG-Antikörper erfassen, aber erst ab der 2. Krankheitswoche nachweisbar werden. Die Immunfl uoreszenz gilt als der Goldstandard. IgM-Titer ≥50 oder IgG-Titer ≥200 gegen das Phase-II-Antigen sprechen für eine akute Infektion (positiver Vorhersagewert 100%), IgG-Titer ≥800 gegen das Phase-I-Antigen für eine chronische Infektion (positiver Vorhersagewert 98%). Die KBR ist zwar hoch spezifi sch, aber wenig sensitiv, nur ein 4-facher Titeranstieg ist beweisend. Kreuzreaktionen mit Brucellen, Leptospiren, Bartonellen, Legionellen und Ehrlichia spp. kommen vor. Im Gewebe lässt sich Coxiella-Antigen mittels direktem IFT oder PCR nachweisen. Die Erregeranzüchtung auf Zellkulturen oder in Hühnerembryonen ist wegen der erforderlichen Sicherheitsvorkehrungen Speziallaboratorien vorbehalten.

Therapie. Doxycyclin (2-4 mg/kgKG in 2 ED für 2-3 Wochen) gilt als Mittel der Wahl bei akutem Q-Fieber. Alternativ werden Fluoroquinolone, v. a. bei ZNS-Befall, wegen der besseren Liquorgängigkeit empfohlen. Im Kindesalter unterhalb des 8. Lebensjahres sind aus anektodischen Berichten Cotrimoxazol oder Chloramphenicol eine mögliche Alternative. Die In-vitro-Aktivität von Makroliden ist variabel. Bei Endokarditis oder Herzklappenfehlern wird eine Th erapiedauer von 1 Jahr und die Hinzunahme von Hydroxychloroquin empfohlen, um den pH in den Phagolysosomen anzuheben und die Antibiotikawirksamkeit zu erhöhen. Klinische Nachuntersuchungen erfolgen alle 3-6 Monate, um chronische Verläufe rechtzeitig zu erfassen. Chronisches Q-Fieber sollte wenigstens für 1,5-3 Jahre mit einer bakteriziden Kombination unter Hinzunahme von Hydroxychloroquin behandelt werden (z. B. Doxycyclin plus Cotrimoxazol oder Rifampicin oder Chinolon). Im Rahmen der mindestens 3-monatlichen Kontrolluntersuchungen gelten abfallende Titer (IgG-Titer gegen Phase-I-Antigen <200 bzw. negativ werdende IgA-Titer) als Hinweis für eine Heilung. Ein operativer Klappenersatz ist nur bei hämodynamischen Problemen indiziert, da die Erreger häufi g auch im Gewebe außerhalb der Klappe sitzen und somit chirurgisch nicht zu eliminieren sind.

Prophylaxe. Ein praktikabler, sicherer Schutz vor Übertragung durch Aerosole existiert nicht. Der Umgang mit potenziell infektiösen Tieren kann gemieden werden, Milch sollte nur nach Pasteurisation konsumiert werden. Eine Isolierung von Patienten ist nicht notwendig. Nach dem Infektionsschutzgesetz ist der Nachweis von Coxiella burnetii durch Labore meldepfl ichtig. In Australien existiert ein gut wirksamer Impfstoff , der bei berufl ich exponierten Personen eingesetzt wird.

Tab. 99.13. Epidemiologie und klinische Manifestationen humanpathogener Bartonellen. (Mod. nach Maurin et al. 1997 

Diagnosis of Q fever

Changing epidemiology of Q Fever in Germany

Q fever

Treatment of Q fever endocarditis: comparison of 2 regimens containing doxycycline and ofl oxacin or hydroxychloroquine

Natural history and pathophysiology of Q fever

Reimer LG (1993) Q fever

Lymphadenitis mit schmerzlosem unilateralem Visusverlust

Sie gleichen Granulomen, Hämangiomen oder dem Kaposi-Sarkom. Histologisch fi ndet man proliferierende, mit plumpen Endothelzellen ausgekleidete Gefäße sowie Neutrophile mit Debris um eosinophile Aggregate. Die Silberfärbung zeigt Bazillen. Innere Organe können auch betroff en sein. Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß und Gewichtsverlust dominieren dann die Symptomatik. Die Abgrenzung gegenüber Mykobakterien-und Pilzinfektionen oder Neoplasien ist schwierig. Kommt es zu zystischer Vasoproliferation in der Leber, spricht man von Peliosis hepatis. Die blutgefüllten Räume sind von B. henselae enthaltendem fi bromyxoidem Stroma umgeben. Simultane kutane bazilläre Angiomatose muss nicht bestehen. Die Infektion mit B. henselae kann sich bei Immunkompromittierten ebenfalls als Fieber unklarer Ätiologie oder Endokarditis manifestieren

Endokarditis Immunkompromittierter Wirt -Bazilläre Angiomatose, Peliosis hepatis, rezidivierende Bakteriämie mit Fieber

Bartonella-host-cell interactions and vascular tumour formation

Bartonella henselae as a cause of prolonged fever and fever of unknown origin in children

Th e role of the host immune response in pathogenesis of Bartonella henselae

Recommendations for treatment of human infections caused by Bartonella species

KKK) gibt es 3 weitere Bartonellosen, von denen in Europa neben der KKK nur die durch B. quintana verursachte vorkommt (. Tab. 99.13). Allen gemeinsam ist die enge Assoziation zu Erythrozyten und zu Endothelien. Interessant ist, dass B. quintana, B. henselae und B. elizabethae häufi g bei HIV-Infi zierten, Obdachlosen oder Alkoholikern gefunden werden

Current knowledge of Bartonella species

Clarithromycin versus azithromycin in the treatment of Mediterranean spotted fever in children: a randomized controlled trial

Bartonella (Rochalimaea) quintana infections

Rickettsioses as paradigms of new or emerging infectious diseases

Defi nition. Die Katzenkratzkrankheit (KKK) ist eine mit Katzenexposition assoziierte bakterielle, lokalisiert oder mit Ausbreitung auf multiple Organsysteme verlaufende Krankheit.Epidemiologie. Die Isolation von Bartonella henselae aus Blut von meist asymptomatischen Katzen von Patienten mit B.henselae-Infektion weist auf die Rolle von Katzen als Reservoir für diesen Erreger hin. Jüngere (<12 Monate) Katzen sind häufi ger bakteriämisch als ältere. Der Übertragungsmodus von B. henselae auf den Menschen ist nicht geklärt. Katzenfl öhe scheinen eine wichtige Rolle zu spielen. Die Prävalenz von KKK beim Menschen hängt von folgenden Faktoren ab: Dichte der Katzenpopulation, Exposition mit Katzen, Alter der Katzen, Grad der Infestation der Katzen mit Flöhen, geographische Lage, Jahreszeit und Klima. Die Seroprävalenz der Katzen für B. henselae ist in Regionen mit warmem und feuchtem Klima mit bis zu 55% am höchsten. In den USA rechnet man jährlich mit 9,3 KKK-Fällen/100.000 Einwohner.Ätiologie. Die Ätiologie der 1931 erstmals beschriebenen KKK wurde 1983 durch den Nachweis von Bakterien in befallenen Lymphknoten mittels Silberfärbung ermittelt. Die Mikroorganismen wurden 1991 fälschlicherweise als Afi pia felis identifiziert. Seit 1992 gilt Bartonella (anfänglich Rochalimea genannt) henselae als der hauptsächliche Erreger der KKK.Pathogenese. Die Pathogenese der KKK ist unklar und hängt vom Immunstatus des Wirtes ab: Der Immunkompetente zeigt granulomatöse und eitrige Prozesse, der Immungeschwächte Vasoproliferation. Es gibt Hinweise, dass B. henselae ein intrazellulärer Erreger ist. Er dürft e ähnlich wie Salmonellen durch eine mittels Flagellen eingeleitete Endozytose in die Wirtszelle eindringen. Zu Beginn der Infektion entwickeln sich im befallenen Lymphknoten lymphoide Hyperplasie, arterioläre Proliferation, Erweiterung der Arteriolenwände und Hyperplasie der Retikulumzellen. Später bilden sich Granulome, manche mit zentraler Nekrose und mehrkernigen Riesenzellen. Multiple Mikroabszesse reifen heran und verschmelzen zu größeren Abszessen. Granulome und Abszesse können nebeneinander bestehen. Bei immunkompromittierten Patienten kann die Infektion zur bazillären Angiomatose oder Peliosis hepatis fortschreiten. Angiogene Zytokine produzierende Immuneff ektorzellen scheinen dabei eine pathogenetische Rolle zu spielen. Durch diaplazentar übertragene mütterliche neutralisierende Antikörper sind die meisten Kinder bis etwa zum 6. Lebensmonat vor klinisch schweren Manifestationen geschützt. Wenn Neugeborene und junge Säuglinge erkranken, verläuft die Infektion überwiegend sehr schwer. Die meisten klinischen Infektionen treten zwischen dem 6. Lebensmonat und dem 5. Lebensjahr auf. Mit 5 Jahren haben 70-80% der Kinder neutralisierende Antikörper gegen Typ 1 und 2, 50% gegen Typ 5.Insgesamt wird geschätzt, dass Adenoviren 25% der Atemwegsinfektionen und 10-15% der gastrointestinalen Infektionen im Kindesalter ausmachen.