key: cord-0036598-f29nmnhm
authors: van Noord, T. J. C.
title: Openbare gezondheid en preventie
date: 2016
journal: Recht en gezondheidszorg
DOI: 10.1007/978-90-368-1230-6_11
sha: fa2318e3d0c2345a58e8380e1fa731beb90ef808
doc_id: 36598
cord_uid: f29nmnhm

In dit hoofdstuk staat de wetgeving op het gebied van de openbare gezondheidszorg en gezondheidspreventie centraal. Het zal duidelijk worden dat openbare gezondheidszorg een heel scala van activiteiten omvat. Dit varieert van bevolkingsonderzoeken tot aan de bestrijding van infectieziekten.

sche) maatregelen om infectieziekten te voorkomen, en hij gebruikte geboorte-en sterftestatistieken om de effecten hiervan te laten zien. De Hongaarse verloskundige Ignaz Semmelweiss (1818-1865) toonde met Franks methoden het verband aan tussen gebrekkige hygiëne bij de bevalling en het ontstaan van een bloedvergiftiging.

Frank was een van de eersten die meende dat gezondheidsproblemen op een internationaal niveau aandacht moeten krijgen. Hij zag ook een belangrijke rol voor de staat bij het beschermen van de gezondheid van de burgers. Franks verwachtingen van de staat waren hooggespannen. De staat kan deze rol echter alleen waarmaken als de burger niet alleen is voorgelicht, maar ook zijn gedragspatroon heeft aangepast. De overheid werd zich ondertussen bewuster van haar verantwoordelijkheid, terwijl ook particuliere initiatieven opbloeiden om misstanden te bestrijden.

Om te weten hoe we het begrip public health of publieke gezondheid vandaag de dag moeten verstaan, moeten we eerst bedenken wat we onder gezondheid verstaan. De World Health Organisation (WHO) defi nieert gezondheid als 'een toestand van lichamelijk, geestelijk en sociaal welbevinden'. Gezondheid is dus meer dan de afwezigheid van ziekte of gebrek, en heeft bovendien niet alleen betrekking op het individu zelf, maar ook op de sociale en fysieke omgeving waarin hij of zij functioneert. Dat zien we ook terug in het rapport Keuzen in de zorg van de commissie Dunning uit 1991, waarin gezondheid wordt omschreven als 'het vermogen tot normaal functioneren in de samenleving'.

In 1974 schreef de Canadese minister van Volksgezondheid en Welzijn, Marc Lalonde, een beleidsnotitie ( A new perspective on the health of Canadians ) waarin hij stelde dat de meeste gezondheidswinst buiten de gezondheidszorg kan worden behaald. In de notitie lag het zwaartepunt bij preventie.

Openbare gezondheidszorg is, ongeacht welke defi nitie wordt gehanteerd, gericht op het beïnvloeden, namelijk het verbeteren, van de gezondheid van de bevolking, en daarmee van de mensen die deze bevolking vormen. Het model van Marc Lalonde gaat uit van vijf factoren die van invloed zijn op de gezondheid van mensen. 1 biologische factoren van het individu; 2 fysieke omgeving; 3 sociale omgeving; 4 leefstijl en gedrag; 5 gezondheidszorg en de toegankelijkheid en kwaliteit daarvan.

Op de biologische factoren heeft de overheid geen invloed. Met deze factoren kan men echter wel rekening houden wanneer wordt geprobeerd ziekten en aandoeningen te voorspellen of voor te zijn. Het beïnvloeden van de leefstijl, de sociale en fysieke omgeving en de gezondheidszorg kan de gezondheid van burgers bevorderen.

Dit neemt niet de vraag weg wat er onder het begrip openbare gezondheid moet worden verstaan. De Raad voor de Volkgezondheid en Zorg (RVZ) wees er in 2005 in de publicatie Het Preventieconcert op dat de defi nities van openbare gezondheid sterk uiteenlopen. Aan de ene kant staat een heel brede omschrijving waar alle inspanningen voor een betere gezondheid vallen: inclusief de hele gezondheidszorg. Aan de andere kant staat een smallere defi nitie die public health beperkt houdt tot de uitvoerende overheidstaken op dit terrein.

De Raad citeerde in de publicatie een internationaal aanvaarde defi nitie, uit het Acheson Committee Report (1988) :

Public health is the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through the organised efforts of society.

Daarmee kunnen we openbare gezondheidszorg opvatten als het geheel van overheidsinspanningen met als doel het verbeteren van de gezondheid van individuen en de bevolking als geheel. Johann Peter Frank, van wie we zagen dat die een grote rol toekende aan de overheid, zou hier tevreden mee zijn.

Als we uitgaan van dit ruime begrip, valt ook de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) binnen het domein van de openbare gezondheidszorg. De regeling bevat elementen die het welzijn en daarmee de gezondheid van burgers dienen te ondersteunen, zoals de op deze wet toe te kennen traplift voor een mindervalide. Naast het verbeteren van de mobiliteit van de betrokkene is toekenning van dit hulpmiddel gericht op het voorkomen van valaccidenten.

J.J. van der Kaaden beschrijft in het Infectieziektebulletin (2003, p. 388-393) het volgende:

Een epidemie onder het Engelse expeditieleger in 1809 dat op Walcheren landde, heeft zeker ook bijgedragen aan de slechte naam betreffende de gezondheidstoestand in Zeeland. Op 29 en 30 juli 1809 vond de Engelse invasie van 40.000 man plaats. De soldaten legerden zich om Middelburg en later op heel Walcheren en Zuid-Beveland. Onder de 15.000 man die op Walcheren gelegerd waren, waren voordat er één maand om was al 3000 zieken en 10.000 zieken voor de maand september om was. Aan het eind van de expeditie was 40% ziek geweest en waren er bijna 4000 doden. Opmerkelijk hierbij was dat onder de burgerbevolking zeer weinig slachtoffers gemeld werden en zeker niet meer dan in andere jaren, waarbij de natuurlijke immuniteit een rol zal hebben gespeeld. Gezien de fatale afl oop van deze koortsende ziekte moesten er andere infecties, zoals buiktyfus en dysenterie, veel belangrijker zijn geweest dan de 'tussenpozende' koorts die later geïdentifi ceerd werd met goedaardige malaria.

In Nederland werd in 1896 het Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling opgericht. Deze instantie organiseert nog steeds jaarlijks (met andere instanties) een congres over de openbare gezondheidszorg. Dit heeft voor een deel zijn wortels in de industriële revolutie met zijn zeer slechte arbeidsomstandigheden. Een deel van de openbare gezondheidszorg vindt dus zijn oorsprong in pogingen de arbeidsomstandigheden te verbeteren. Een andere basis is die van de toegenomen kennis over infectieziekten en epidemieën en de mogelijkheden deze te bestrijden en te voorkomen. In samenhang daarmee nam de kennis over hygiëne en de toepassing daarvan snel toe.

Halverwege de negentiende eeuw namen beroepsbeoefenaren die zich met hygiëne bezighielden, het initiatief om te komen tot openbare gezondheidszorg. In samenwerking met de toenmalige liberaal Thorbecke werd in 1865 het staatstoezicht op de gezondheidszorg opgericht. Het Rijk nam daarbij dus het initiatief, aangezien op lokaal en gemeentelijk niveau weinig werd gedaan. De inspecteurs kregen op basis van de Wet Regelende het Staatstoezicht tot taak onderzoek te doen naar de gezondheidstoestand van de bevolking en aan de hand daarvan aanbevelingen te doen. Om dit in kaart te brengen pasten de inspecteurs destijds nog nieuwe methodieken toe, zoals statistisch onderzoek. Daarmee werden data verzameld over sterfte en de verspreiding van besmettelijke ziekten. De overheid verkreeg aldus enig zicht op de gezondheidstoestand van de bevolking. De inspecteurs kregen daarop aandacht voor hygiëne en de kwaliteit van het drinkwater en vervuiling, alsook de woonomstandigheden. Het waren echter de gemeenten die deze adviezen moesten uitvoeren. In 1872 kwam de Besmettelijke ziektenwet tot stand. Deze wet had zijn bestaan te danken aan destijds heersende ziekten zoals cholera (1866), tyfus (1869-1871) en pokken (1870) (1871) (1872) . Dit was de eerste wet die gemeenten opdroeg actie te ondernemen tegen deze ziekten. De bevolking werkte echter lang niet altijd mee: men weigerde inspecteurs in huis binnen te laten of naar een ziekenhuis te gaan als men een besmettelijke ziekte onder de leden had. Ook veel gemeenten verzaakten hun taken. Sinds 1880 begonnen ook gemeenten hun taak meer serieus te nemen, mede vanwege de in Nederland dan sterk opkomende industrialisatie met haar uitwassen in arbeidsomstandigheden. Er werd waterleiding aangelegd en voorzien in woningbouw. Rond de eeuwwisseling beschikte 40% van de bevolking over schoon drinkwater. Ook vuilophaal werd door de gemeente geregeld. In 1901 werd de Gezondheidsraad ingesteld op basis van de Gezondheidswet. Deze moest de regering adviseren over bevolkingsgezondheid.

Rond 1920 verdwenen de oorspronkelijke aandachtspunten van de openbare gezondheidszorg, zoals de drinkwatervoorziening, woningbouw en hygiëne, terwijl juist het opzetten van een sluitend stelsel van gezondheidszorg en tuberculose alle aandacht vroeg. Gemeenten dienden medische zorg aan de armen en kinderen te verzorgen op basis van de Armenwet 1912. Die zorg was aanvankelijk in handen van charitatieve instellingen van meestel religieuze oorsprong.

Grote steden zetten daarop hun eigen publieke gezondheidsdienst op. Naast het aanbieden van gezondheidszorg aan de minderbedeelden werden ook kinderen en werknemers onderwerp van gezondheidszorg.

Parallel aan ontwikkelingen binnen de overheid werden particuliere initiatieven genomen na uitbraak van de cholera-en de pokkenepidemie. Zo werden in 1875 het Witte Kruis en later in 1900 het Groene Kruis opgericht. Beide waren organisaties zonder religieuze grondslag. Echter, ook vanuit religieuze hoek werden daarna instanties opgericht.

Door lid te worden kon men basiszorg krijgen. Ook armen en mensen met infectieziekten werden geholpen. In 1957 was 57% lid van een van deze organisaties. Die particuliere initiatieven op het gebied van de gezondheidszorg hebben ertoe bijgedragen dat in Nederland ziekenhuizen zich vooral in de private sector ontwikkelden als stichtingen zonder winstoogmerk. Dit kenmerkt tot op heden ons ziekenhuis-en verzorgingshuissysteem.

Tussen overheid en deze particuliere organisaties heeft zich jarenlang een zekere concurrentie voorgedaan. Deze duale ontwikkeling heeft er wellicht mede toe bijgedragen dat het werkgebied van de openbare gezondheidszorg nooit duidelijk is afgebakend. Ook ontbreekt een centrale wet die de openbare gezondheidszorg regelt, zoals in Frankrijk bijvoorbeeld de Code de la Santé Publique. Ook de inmiddels vervallen Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV), waarvan de bepalingen nu zijn terug te vinden in de Wet publieke gezondheid, mist een algemeen karakter. Dat heeft tot gevolg dat in bepaalde opzichten individuele en openbare gezondheidszorg enigszins in elkaar overlopen.

Samuel Senior Coronel was wellicht een van de eerste artsen die zich geheel wijdde aan de openbare gezondheidszorg. Hij werd in 1860 tot stadsgeneesheer benoemd bij de gemeente Amsterdam. Hier publiceerde hij in 1861 zijn grote boek Gezondheidsleer toegepast op de fabrieksnijverheid. Een handboek voor industriëlen, genees-en staathuishoudkundigen . Dit boek bestreek een breed terrein: beroepsziekten, woningtoestanden, kwaliteit van levensmiddelen, ziekenfondsen, kinderarbeid en hygiëne der fabrieken. Hij zag de gezondheidssituatie van de arbeiders als een sociaal-medisch probleem met een geheel eigen karakter. In zijn onderzoek naar de gevolgen van de tapijtindustrie te Hilversum voor de gezondheid van arbeiders baseerde hij zich mede op statistische analysen. Coronel stond echter vrijwel alleen in zijn streven een sociologie van sterfte-en ziekteverschillen te ontwikkelen. Hij relateerde deze verschillen aan sociale klassen en trachtte op grond van statistieken die een klassenspecifi eke analyse nog nauwelijks mogelijk maakten, te kwantifi ceren. Wellicht werd dit in het toenmalige liberaal georiënteerde Nederland te politiek gevonden. Toch laat juist dit de oorsprong van de openbare gezondheidszorg en de samenhang tussen milieu, arbeids-en woonomstandigheden en gezondheid goed zien.

Openbare gezondheidszorg en milieuhygiëne zijn in ons land tot in de jaren zestig van de vorige eeuw nauw met elkaar verbonden gebleven. Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling organiseert nog steeds jaarlijks een grote bijeenkomst om relevante onderwerpen te bespreken.

Aan het eind van de jaren zestig van de vorige eeuw werden voor het eerst vanuit wetenschap en maatschappij zorgen geuit over de uitputting van de aarde. In april 1968 kwam voor het eerst de zogenoemde Club van Rome bijeen om deze kwesties te bespreken. Sindsdien zijn deze discussies elk jaar in een ander land voortgezet. De Club van Rome heeft onder andere het bekende rapport De grenzen van de groei (1972) uitgebracht. Van dit veelbesproken en ook veelbekritiseerde rapport is in 2004 een geactualiseerde versie gepubliceerd.

Aanvankelijk waren milieuregels geheel gericht op gezondheid van de mens, namelijk op een schoon en leefbaar milieu, vandaar de term milieuhygiëne . Deze wetgeving maakte in feite deel uit van het beleid gericht op bescherming en verbetering van de bevolkingsgezondheid. De bekendste is wellicht de Hinderwet (later opgevolgd door de Wet milieubeheer). Natuurbescherming was aanvankelijk een aparte tak met als belangrijkste wet de Natuurbeschermingswet. Milieuhygiëne en natuurbescherming zijn sinds de jaren naar elkaar toe gegroeid en vormen thans het milieurecht.

In 1987 verscheen het rapport Our common future van de World Commission on Environment and Development (WCED). Dit rapport is beter bekend als het Brundtlandrapport. Deze naam verwijst naar Gro Harlem Brundtland, die destijds premier van Noorwegen en voorzitster van de commissie was. Dit rapport draait om de samenhang tussen de milieu-en ontwikkelingsproblemen in de wereld. Dit rapport bevat ook de eerste oproep om over te gaan tot duurzame ontwikkeling. Ook de fi lm An inconvenient truth (2006) van Al Gore heeft het leefmilieu van de mens nogmaals op de agenda gezet.

Uit steeds meer onderzoek wordt duidelijk dat de klimaatverandering ook belangrijke gevolgen zal hebben voor de volksgezondheid over de hele wereld.

Naar verwachting zullen in Nederland in de komende decennia jaarlijks honderden mensen meer overlijden, en enkele duizenden mensen meer ziek worden, door het opwarmen van het klimaat. Oudere en zwakkere mensen zullen tijdens hittegolven eerder overlijden.

Huidkanker en grijze staar zullen, ook door de (nog) niet herstelde aantasting van de ozonlaag, meer voorkomen. Ook zullen meer mensen worden gebeten door met de ziekte van Lyme besmette teken. Andere ziekteverspreiders die goed gedijen bij warm weer, zullen hun verspreidingsgebied noordwaarts uitbreiden. Wanneer we verder kijken dan ons eigen land, zullen we zien dat de problemen in bijvoorbeeld Afrika en Azië veel groter zijn, terwijl de mensen daar vaak nauwelijks toegang hebben tot zorg.

In maart 2008 heeft minister Verhagen van Buitenlandse Zaken zijn zorg uitgesproken over de huidige situatie, waarin wereldwijd al ongeveer 1,8 miljard mensen slecht toegang hebben tot water.

Volgens onderzoek van de Verenigde Naties (VN) is het zorgen voor schoon drinkwater, en het beschermen van het aanwezige drinkwater door te zorgen voor voldoende toiletten, in ontwikkelingslanden de snelste manier om armoede te bestrijden en de gezondheid wereldwijd te verbeteren. De toiletten en het schone drinkwater verdienen zichzelf terug doordat ze geld besparen dat anders zou worden uitgegeven aan de behandeling van ziekten. Daarnaast neemt de productiviteit toe, omdat die in veel mindere mate verloren zal gaan door ziekten. De installatie van sanitaire voorzieningen zorgt bovendien voor werkgelegenheid.

De zorgen van de VN om het drinkwater in arme landen zijn er niet voor niets. Wereldwijd hebben meer dan 900 miljoen mensen hebben geen toegang tot schoon drinkwater en 2,5 miljard mensen moeten het stellen zonder goede sanitaire voorzieningen. Het drinken van of het bereiden van voedsel met vervuild water is een belangrijke oorzaak van een slechte gezondheid en hoge sterftecijfers. Minister Verhagen heeft aangekondigd dat Nederland toegang tot schoon water als mensenrecht zal erkennen. Ook de toegang tot water zal onder invloed van de klimaatveranderingen een groeiend probleem zijn. De ontwrichting van waterpatronen zal er naar verwachting voor zorgen dat in 2080 de helft van de wereldbevolking te kampen heeft met een tekort aan schoon drinkwater. Azië, het dichtstbevolkte werelddeel, loopt het grootste risico.

Ook op veel kleinere schaal is er samenhang tussen milieu en gezondheid. Milieurecht is in deze bijdrage niet de hoofdzaak, maar milieuwetgeving kan ook niet los worden gezien van de openbare gezondheidszorg.

Momenteel speelt bijvoorbeeld de discussie rond fi jnstof in de lucht. Het is milieuvervuiling, maar het tast -zo blijkt uit recent onderzoek -ook de gezondheid van mensen aan die in de nabijheid van doorgaande, drukke wegen wonen, waardoor we toch weer terug zijn bij de milieuhygiëne en de gezondheid van de bevolking. Maatregelen om bijvoorbeeld de door dieselauto's uitgestoten roetdeeltjes terug te dringen zijn gericht op bescherming van de volksgezondheid. GGD'en laten metingen verrichten, vragen gegevens op bij huisartsen en instellingen en stellen aan de hand van de verkregen resultaten vast dat de gezondheid onder deze uitstoot te lijden heeft. Hetzelfde verhaal geldt voor blootstelling aan overmatig geluid of licht.

Als beschermen van de volksgezondheid tot de openbare gezondheidszorg moet worden gerekend, behoort mogelijk ook veel milieuwetgeving tot dit domein. De doelstelling om bijvoorbeeld de hoeveelheid fi jnstof langs de snelwegen te reduceren kan worden beschouwd als een combinatie van milieubescherming en het beschermen van de openbare gezondheid.

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is betrokken bij internationaal onderzoek naar de invloed van luchtverontreiniging op hart-en vaat-ziekten en op hersenaandoeningen zoals de ziekten van Alzheimer en Parkinson. Onlangs is ontdekt dat de gezondheidsrisico's van ultrafi jnstof zelfs nog groter zijn dan van fi jnstof. De Harvard School of Public Health in Boston legt op basis van tussen 1995 en 2005 uitgevoerd onderzoek een verband tussen langdurige blootstelling aan luchtverontreiniging en het ontstaan van trombose. In eerdere studies was al een verband aangetoond tussen de concentratie aan fi jnstof en de prevalentie van harten vaataandoeningen zoals herseninfarcten.

De universiteit van Harvard heeft onderzoek gedaan naar het gezondheidseffect van luchtvervuiling op de intelligentie van kinderen. De onderzoekers vonden een duidelijk verband: hoe meer uitlaatgassen de kinderen inademen, des te lager is hun intelligentie. Ook het geheugen en de taalvaardigheid zijn slechter dan die van kinderen die vooral schone lucht inademen. Zoals in het model van Lalonde wordt hier een verband gelegd tussen de leefomgeving, de gezondheid en de gevolgen ervan voor het dagelijks leven van de betrokkenen.

Het is gezien het bovenstaande dan ook te verdedigen een maatregel om bomen en struiken langs een snelweg te zetten, om te onderzoeken of hierdoor de luchtkwaliteit verbetert, en het invoeren van een fi jnstoftaks op vervuilende auto's, te rekenen tot het domein van de openbare gezondheid. Soortgelijke redeneringen kunnen opgaan voor bijvoorbeeld het beschermen van de kwaliteit van het oppervlaktewater.

Wij defi niëren openbare gezondheidszorg als: 'activiteiten die direct gericht zijn op bescherming en verbetering van de gezondheid van de bevolking op initiatief van de overheid'. Op deze wijze sluiten we aan bij de defi nitie die werd gegeven in het in 2001 verschenen visiestuk Nationaal Contract Openbare Gezondheidszorg dat is opgesteld door de ministers van VWS en Binnenlandse zaken, GGD Nederland en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG). Zij verstaan onder openbare gezondheidszorg 'die delen van de gezondheidszorg en het openbaar bestuur die zich doelbewust richten op ziektepreventie en het beschermen en bevorderen van de volksgezondheid'.

Zoals gezegd, gaat het gezondheidsmodel van Lalonde uit van vijf factoren die van invloed zijn op de gezondheid van mensen. Met dit model in gedachten kijken we nog eens naar de vijf belangrijkste determinanten voor de volksgezondheid.

Kennis over de etnische afkomst van mensen wordt steeds vaker gebruikt. De Gezondheidsraad adviseerde na te gaan wat de mogelijkheden en wenselijkheden zijn om al voor een zwangerschap bij de aanstaande ouders te onderzoeken of zij mogelijk drager zijn van specifi ek in hun etnische groep voorkomende erfelijke ziekten. Phillis Lakeman, die in 2008 bij het VU Medisch Centrum promoveerde, bood gedu-rende haar onderzoek paren met een kinderwens al voor de zwangerschap dergelijke screenings aan.

In april 2009 sprak een meerderheid van de Tweede Kamer zich er naar aanleiding van een oproep van ZonMw over uit dat gegevens over de etnische van de patiënt relevant kunnen zijn om onder allochtonen meer voorkomende ziekten te kunnen opsporen. De partijen benadrukken wel dat dit zorgvuldig moet gebeuren, en dat er geen misbruik van gegevens mag worden gemaakt. Gezien de waarborgen die onder andere de WGBO biedt, zou dit laatste vanzelfsprekend moeten zijn.

Denk bij de fysieke omgeving aan lucht, water, bodem, geluid, geur en dergelijke in de woon-en werkomgeving. Dit kan ook worden aangeduid als het leefmilieu . Hiervoor bestaat aandacht in de milieuwetgeving, zoals de Wet milieubeheer, waarin regels staan voor het behouden van de kwaliteit van het milieu. Op milieufactoren zijn we hierboven al uitgebreid ingegaan.

Bij de sociale omgeving kunnen we denken aan de invloed van familie, arbeidsomstandigheden en andere groepsverbanden. Deze factor is wat arbeidsomstandigheden betreft uitgewerkt in de Arbowet met eisen die aan de werkomgeving worden gesteld. Dit betreft niet alleen het voorkomen van (ernstige) beroepsziekten, maar ook het verbeteren van werkomstandigheden, met soms eenvoudige middelen, zoals een tent of scherm om mensen die anders in de volle zon zouden moeten werken wat schaduw te geven.

Leefstijl en gedrag betreft bijvoorbeeld roken, voeding, beweging en alcoholgebruik. Bij deze factor kan bijvoorbeeld worden gedacht aan de Tabakswet, de Warenwet en daarop gebaseerde regelgeving (voeding). Ook leefstijlinterventies door de huisarts, die let op rookgedrag of alcoholgebruik, zijn van belang.

Hiertoe behoren ziektepreventie, genezing, rehabilitatie en verzorging. Dit is het wellicht herkenbaarste deel met wetten zoals de Wet publieke gezondheid en de Wet op het bevolkingsonderzoek . Hygiënisch en zorgvuldig werken in de zorg en het vermijden van overmedicatie met bijvoorbeeld antibiotica zijn niet alleen van invloed op de gezondheid van individuele patiënten, maar zijn ook van belang voor de volksgezondheid.

Het zal duidelijk zijn dat deze factoren elkaar onderling kunnen beïnvloeden. De sociale en fysieke omgeving zullen bijvoorbeeld van grote invloed zijn op de feitelijke en ervaren bewegingsvrijheid van het individu, en daarmee mede diens leefstijl en gedrag bepalen.

Een factor die bovenstaande determinanten voor een deel in zich verenigt, is het opleidingsniveau van mensen. Mensen die niet of slechts met moeite kunnen lezen, lopen bijvoorbeeld grotere gezondheidsrisico's als zij hierdoor gezondheidsvoorlichting missen, of wanneer zij geneesmiddelen en andere producten niet volgens de voorschriften gebruiken.

Onbereikbaarheid voor voorlichting zou mede oorzaak kunnen zijn van het vaker voorkomen van baarmoederhalskanker bij vrouwen uit lagere sociaaleconomische klassen. Baarmoederhalskanker komt meer voor in gemeenten met veel immigranten en mensen met een uitkering. Als uiteindelijk de diagnose wordt gesteld, is de ziekte gemiddeld verder gevorderd. Omdat deze vrouwen vaak niet deelnemen aan het bevolkingsonderzoek, wordt de aandoening later of zelfs te laat ontdekt.

In Nederland leven hoogopgeleide mensen gemiddeld langer dan laagopgeleiden. Het aantal gezonde levensjaren is ook aanmerkelijk hoger. Over de oorzaken zijn de onderzoekers het met elkaar eens: laagopgeleiden doen vaker zwaar lichamelijk werk, roken en drinken meer en eten ongezonder.

In Europa komt longkanker het meest voor bij mensen met de laagste schoolopleiding. Dit zou, volgens onderzoekers van het RIVM en het UMC Utrecht, worden verklaard door verschillen in rookgedrag. Voedingsgewoonten zouden hierbij niet bepalend zijn.

De gezondheidsverschillen zijn ook te zien aan het aantal lichamelijke beperkingen dat door ouderen wordt ervaren. Ouderen met een lage opleiding of een laag inkomen hebben hier vaker last van dan hoogopgeleide of rijkere leeftijdgenoten. Mensen met een hogere opleiding worden ook later dement dan lageropgeleiden. Echter, eenmaal dement overlijden hoger opgeleiden wel eerder.

Uit het voorgaande bleek al dat een eenduidige defi nitie van openbare gezondheidszorg ontbreekt. Daarmee is er ook geen precieze afdamming van wat nu wel en niet tot de openbare gezondheidszorg mag worden gerekend. Om tot een werkbare precisering te komen kunnen we beter niet uitgaan van defi nities, maar kijken wat er in de praktijk gebeurt. We hebben het dan over wetgeving en het concrete handelen van beleidsmakers. Aan de hand daarvan kunnen we afl eiden dat tot de openbare gezondheidszorg mag worden gerekend: 1 bestrijding van infectieziekten, het voorkomen dat deze uitbreken ofwel preventie; 2 indammen van epidemieën; 3 jeugdzorg; 4 voorlichting aan de bevolking op het gebied van gezondheid en hygiëne; 5 controleren van hygiëne bij zorgaanbieders, bij de horeca en bij etenswaren en dranken.

Dat neemt niet weg dat, afhankelijk van de gehanteerde uitgangspunten, openbare gezondheidszorg zodanig zou kunnen worden omschreven dat ook heel andere terreinen hiertoe worden gerekend. Het zou niet eens zo vergezocht zijn ook zorg voor milieu en natuur, regelgeving op het gebied van arbeids-en woonomstandigheden en ondersteuning van armlastigen (deels) tot de openbare gezondheidszorg te rekenen. Financiële ondersteuning maakt het mensen immers mogelijk om zich voedsel en drank van voldoende kwaliteit te veroorloven. Torenhoge schulden en het niet meer kunnen betalen van woonlasten kunnen ook een serieuze bedreiging vormen voor gezondheid en welzijn. Meestal worden deze terreinen niet of niet meer gerekend tot de 'echte' openbare gezondheidszorg. Het is veel meer gebruikelijk aan te sluiten bij de taakstelling: de gemeenten hebben de eerste verantwoordelijkheid voor de openbare gezondheidszorg waarbij direct met mensen contact wordt gezocht. De Gemeentelijke Gezondheidsdienst, de GGD of GG&GD, speelt hierin een centrale rol.

Bij het bepalen van wat wel of niet tot de openbare gezondheidszorg kan worden gerekend, zullen we ons in dit boek beperken tot activiteiten die direct gericht zijn op bescherming en verbetering van de gezondheid van de bevolking op initiatief van de overheid. Sommige wetten op dit gebied zijn op andere plaatsen in dit boek al aan de orde geweest, zodat deze nu buiten beschouwing kunnen blijven.

Het doel van de openbare gezondheidszorg is in eerste instantie het verbeteren van de volksgezondheid en het beschermen tegen gevaren die de volksgezondheid bedreigen. In het genoemde visiestuk wordt ook wel gesproken van: In 2007 kwam daar nog bij het Centrum Gezond Leven . Dat is een samenwerkingsverband van het RIVM en gezondheidsbevorderende organisaties. Doel is het gebruik bevorderen van landelijk ontwikkelde leefstijlinterventies . Het centrum ondersteunt de professionals werkzaam bij GGD-en en andere lokale organisaties, door beschikbare interventies inzichtelijk te presenteren en te beoordelen op kwaliteit en samenhang. Met leefstijlinterventie wordt bedoeld dat de professional mensen probeert te motiveren tot een meer gezonde leefstijl.

Op 23 mei 2005 werd door de Wereldgezondheidsvergadering van de Wereldgezondheidsorganisatie de Internationale Gezondheidsregeling aangenomen. Deze regeling was de opvolger van de Gezondheidsregeling van 1969. De nieuwe versie van de internationale afspraken was nodig om wereldwijde dreigingen van grootschalige uitbraken van infectieziekte in internationaal verband het hoofd te kunnen bieden. De nieuwe regeling omvat veel meer ziekten, er staan in de regeling meer informatieverplichtingen voor de partijen en de WHO heeft meer bevoegdheden. Hierdoor ontstond de noodzaak om de Wet collectieve preventie volksgezondheid, de Infectieziektewet en de Quarantainewet aan te passen.

De wetgever heeft er echter voor gekozen het in overeenstemming brengen van de Nederlandse wetgeving met de internationale verplichtingen uit te voeren door het invoeren van een nieuwe wet, de Wet publieke gezondheid , die de Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV), de Infectieziektenwet en de Quarantainewet vervangt. Doel hiervan was de toen bestaande, versnipperde wetgeving op het gebied van de openbare gezondheid te stroomlijnen en te moderniseren. Er zijn wettelijk heel wat instanties en hulpverleners betrokken bij (aspecten van) de openbare gezondheidszorg. Het gaat dan om toezicht op een goede uitvoering van de gezondheidszorg door de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de betrokkenheid van overheden en de plichten en taken van hulpverlenende instanties. Net zo min als het begrip openbare gezondheidszorg zich goed laat afbakenen, laat zich het betrokken zijn bij openbare gezondheidszorg zich precies afbakenen. Niet alle sectoren en beroepsbeoefenaren worden hierna genoemd, maar in wezen zou men zelfs onderwijzend personeel en instellingen voor in het bijzonder basisonderwijs en voortgezet onderwijs kunnen rekenen tot instellingen die een rol spelen bij de openbare gezondheidszog. Hieronder worden echter alleen instanties uitgelicht die in meer direct en op wetgeving gebaseerd opzicht een rol spelen.

De GGD heeft als wettelijke taak te zorgen dat in haar werkgebied activiteiten worden ontplooid gericht op preventie en verbetering van de volksgezondheid. De GGD wordt in de regel door meerdere gemeenten gezamenlijk, op basis van een gemeenschappelijke regeling, in stand gehouden. De GGD-en variëren in grootte. In het westen van het land is het werkgebied vaak veel omvangrijker dan in dunner bevolkte gebieden.

Er bestaat grote vrijheid als het gaat om verwezenlijking van de algemene taakstelling. Zo kan de GGD inspelen op specifi eke omstandigheden, bepaalde in de regio aanwezige doelgroepen en handelen op actualiteiten. Naast de aloude taken rond hygiënevoorlichting, richten de activiteiten zich steeds meer op doelgroepen, bijvoorbeeld de schooljeugd, groepen met bepaald risicogedrag of specifi eke leeftijdsgroepen. De aandacht kan ook gericht zijn op bepaalde wijken of beroepsgroepen. In Rotterdam bijvoorbeeld -hier huist de grootste GGD van Nederland -worden in samenwerking met de betrokken gemeenten speciale plannen en programma's opgesteld.

De GGD handhaaft onder meer een Advies-en Meldpunt Kindermishandeling, waar iedereen vrijelijk contact mee kan opnemen, ook plegers van dit geweld.

Schoolgaande kinderen krijgen vijf keer te maken met een onderzoek naar lichamelijk en psychisch welzijn. Kinderen worden voor een preventief gezondheidsonderzoek opgeroepen. Dat kan zich beperken tot bepaalde basisscholen. Er is geen wettelijke plicht aan dit onderzoek mee te werken. Slechts via de Wet publieke gezondheid bestaan er bepaalde verplichtingen. In de regel is de medewerking, omdat het onderzoek via school loopt, meestal groot.

Het onderzoek kan er bijvoorbeeld toe leiden dat leerlingen en wellicht ook leerkrachten worden begeleid naar aanleiding van de resultaten. Er kunnen bijvoorbeeld adviezen worden gegeven over gezondheid of specifi eke activiteiten op dat vlak worden ontwikkeld. Verder stelt men rapporten op waarin de gezondheids-en welzijnstoestand van bepaalde groepen jongeren of andere doelgroepen worden beschreven.

In de Wet publieke gezondheid is wel vastgelegd over welke kennis en deskundigheid een GGD in elk geval behoort te beschikken.

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) is het onderzoeksinstituut van de overheid op het gebied van volksgezondheid en milieu. Het RIVM doet zelf onderzoek en verzamelt daarnaast wereldwijd kennis. De kerntaak van het RIVM is het functioneren als kennis-en adviescentrum. Vooral beleidsmakers en professionals maken gebruik van het RIVM. Er worden bijvoorbeeld voortdurend data verzameld over elders in de wereld uitgebroken infectieziekten en epidemieën. In het ook online aanwezige Nationaal Kompas Volksgezondheid is veel informatie bijeengebracht over allerlei gezondheidsaspecten, ziekten, risicofactoren, zorg en preventie. In dit kompas is bijvoorbeeld informatie te vinden over beroepsziekten, diverse vormen van kanker, diabetes en diverse andere aandoeningen. Ook zwangerschap en geboorte en sterftecijfers zijn in dit kompas terug te vinden. Zo wordt bijvoorbeeld duidelijk hoe het in ons land is gesteld met de kindersterfte of overgewicht, ook in vergelijking met andere landen. GGD-en en landelijke beleidsmakers kunnen hun (preventie)beleid dan mede aan de hand van dergelijke gegevens bepalen. Ook worden allerlei ontwikkelingen geschetst. Zo is er per provincie informatie te vinden over de bevolkingsopbouw en groei en krimp van de bevolking.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) houdt toezicht op de kwaliteit van en toegang tot de gezondheidszorg. De IGZ ziet erop toe dat beroepsbeoefenaren, instellingen en bedrijven op vijf toezichtvelden binnen de gezondheidszorg de wet-en regelgeving naleven. Een van die velden is Preventie, Public Health en Rampengeneeskunde (PPR). Jaarlijks inspecteert de IGZ bij een steekproef van GGD-en hoe ze de taken epidemiologie en jeugdgezondheidszorg uitvoeren. Ook houdt de IGZ toezicht op het gemeentelijk gezondheidsbeleid en de rampengeneeskunde. Tevens vallen de centra bij het RIVM onder het toezicht van de Inspectie.

De inhoudelijke informatieverstrekking aan de GGD-professionals vindt steeds vaker plaats vanuit het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Daar worden centra voor de verschillende onderdelen opgezet. Zo is er al een Centrum Infectieziektebestrijding, een Centrum Jeugdgezondheidszorg, een Centrum voor

Bevolkingsonderzoek en een Centrum voor Veiligheid en Milieu. Onlangs is een centrum voor gezondheidsbevordering opgericht: het Centrum Gezond Leven.

Preventieve activiteiten behoren sinds 1983 offi cieel tot het basistakenpakket van de huisarts. Dit betreft zowel op de persoon gerichte preventie als gestructureerde preventieve zorg en het in de gaten houden van risicogroepen. Ook signalering van gezondheidsbedreigende factoren, zowel ten aanzien van de individuele patiënt als ten aanzien van de samenleving, behoort hiertoe. Voorbeelden van preventie op basis van door de GGD opgezette campagnes zijn:

bevolkingsonderzoek op baarmoederhalskanker; r vaccinatiecampagne tegen infl uenza. r De Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), die de belangen van huisartsen behartigt, en de medisch-wetenschappelijke organisatie van de huisartsen, het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), hebben huisartsen gestimuleerd deze openbare gezondheidszorgtaak op zich te nemen.

Huisartsen voeren deze taak uit door bijvoorbeeld de patiënt gericht te adviseren over gezond leven. Denk aan adviezen om te stoppen of te matigen met roken, te letten op overgewicht, meer aan lichaamsbeweging te doen, beter op de cholesterol te letten en aandacht te hebben voor seksueel overdraagbare aandoeningen (soa).

Ook bij de follow-up van screenings in de jeugdgezondheidszorg speelt de huisarts een centrale rol, omdat het de huisarts is die doorverwijst of om diagnostiek verzoekt. De huisarts vermoedt bijvoorbeeld dat een kind slecht hoort.

De rol van het NHG is erin gelegen dat deze organisatie als gezaghebbend geldt voor huisartsen en uit dien hoofde behandelingsrichtlijnen (door hen steevast Standaarden genoemd) opstelt en uitvaardigt. Huisartsen zijn wettelijk weliswaar niet verplicht deze Standaarden te volgen, maar zijn daartoe in beginsel wel gehouden, tenzij er redenen van medische aard zijn om daarvan af te wijken. Wanneer het gaat om preventief onderzoek, zal er in de regel weinig reden zijn van de Standaard af te wijken. Op deze wijze is de rol van het NHG om huisartsen bij de preventieve gezondheidszorg te betrekken, behoorlijk belangrijk. Zo zal de huisarts tegenwoordig bij constatering van overgewicht meestal een folder van de Hartstichting uitreiken waarin adviezen over gezonder leven zijn opgenomen.

Verder zal het veelal de huisarts zijn die als eerste een infectieziekte ontdekt bij een patiënt. Op dat moment kan op grond van de Wet publieke gezondheid, afhankelijk van de aard van de ziekte of de mate van zekerheid waarmee deze wordt vastgesteld, een meldingsplicht ontstaan.

Tandartsen en mondhygiënisten geven de patiënt adviezen om (verder) tandbederf te voorkomen en verrichten waar nodig preventieve handelingen, zoals een fl uorbehandeling. De Wet collectieve preventie volksgezondheid verlangde van de GGD tandheelkundige kennis in huis te nemen en preventieve activiteiten voor kinderen uit te voeren. In de Wet publieke gezondheid is deze bepaling vervallen.

Speciale instellingen voor Jeugdtandverzorging bestaan er overigens wel, en deze kunnen ook door samenwerking met het onderwijs als 'schooltandarts' optreden.

Tandzorg voor jongeren wordt verder met een fi nanciële prikkel bevorderd door het speciale jeugdpakket dat de Zorgverzekeringswet kent voor jongeren tot en met 21 jaar. Kinderen en jongeren krijgen de meeste normale tandheelkundige verrichtingen door de tandarts vergoed. De kosten van deze behandelingen vallen bovendien, voor zover van toepassing, buiten het verplichte eigen risico. Jeugdigen kunnen mede hierdoor ertoe worden aangezet tijdig en geregeld naar de tandarts te gaan.

Ook ziekenhuisspecialisten, fysiotherapeuten, oefentherapeuten, diëtisten en verloskundigen dragen bij aan preventieve zorg door adviezen te geven. In vergelijking met de huisarts is hun bijdrage hieraan wat beperkter, omdat de patiënt in de regel het meest en het eerst contact heeft met zijn huisarts.

Er zijn verder op preventie gerichte activiteiten, zoals zwangerschapsgymnastiek, genetische advisering, screening van zwangere vrouwen, opvoedings-en oudercursussen, ouderengymnastiek en meer bewegen voor ouderen, tilcursussen en ruggenscholen door fysiotherapeuten en oefentherapeuten, en voedingsvoorlichting aan ouderen of andere groepen door diëtisten.

Ziekenhuizen en Riagg's voeren ook preventieve activiteiten uit door patiënten te blijven volgen ( follow-uponderzoek ) om aldus tijdiger te kunnen vaststellen of er gezondheidsgevaren kunnen optreden. In de praktijk is het toch echter de behandelend specialist die zijn patiënt nog een keer wil terugzien. Sommige ziekenhuizen ontplooien bijzondere activiteiten. Het Rotterdamse Havenziekenhuis kent de Travel clinic , waar mensen vaccinaties kunnen krijgen als ze naar bepaalde landen reizen. Ook zetten sommige ziekenhuizen zogeheten mammapoli's op om borstkanker vroegtijdig te kunnen herkennen.

Binnen het kader van behandeling wordt ervoor gewaakt dat er geen overmedicatie plaatsvindt, bijvoorbeeld te veel voorschrijven van antibiotica. Antibiotica zijn medicijnen die de bacteriegroei remmen. Als antibiotica te veelvuldig en onzorgvuldig worden gebruikt, kunnen bacteriën er resistent (ongevoelig) voor worden. Dit kan ook gebeuren als patiënten een kuur niet afmaken. De bacteriën die het minst gevoelig zijn voor het geneesmiddel, zijn dan nog niet bestreden. Het gevolg is dat de infectie ook bij andere patiënten die met deze variant besmet raken, nauwelijks kan worden bestreden.

Ook deze instellingen zullen wel eens als eerste een infectieziekte vaststellen die onder de Wet publieke gezondheid valt. De instelling of de behandelend arts van dat moment heeft volgens de genoemde wet de plicht de ziekte aan de directeur van de GGD te melden.

Preventieve gezondheidszorg wordt verder verricht door organisaties die rond een bepaalde ziekte zijn opgericht, zoals de Hartstichting. Deze geeft foldermateriaal uit met adviezen voor gezonder leven om hartfalen te voorkomen. Deze organisaties spelen niet alleen een rol in de preventieve sfeer, maar helpen ook om ziekten tijd te herkennen, om zo snel mogelijk met behandeling te kunnen beginnen. KWF Kankerbestrijding heeft onder de titel Ken de 9 signalen campagne gevoerd om mensen tot tijdige actie te brengen als zij een klacht hebben die op kanker duidt. Ook de Nierstichting en het Diabetesfonds voerden campagne om de ontdekking van ziekten te bespoedigen. Ook stichtingen als de Nederlandse Federatie van Instellingen voor de Ongehuwde Moeder en haar kind (FIOM) dragen bij aan preventieve zorg.

Van oudere datum zijn de al eerder genoemde kruisverenigingen, die thans als thuiszorgorganisaties verdergaan. Deze organisaties worden nu beheerst door de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), volgens welke de gemeenten verantwoordelijk zijn voor de ondersteuning van hulpbehoevenden. Thuiszorgorganisaties werken tegenwoordig als bedrijf en moeten meedoen bij de openbare aanbesteding die gemeenten nu moeten doen.

Toch vormt de preventieve zorg nog steeds geen voltooid samenhangend geheel. De GGD-en hebben een taak in deze om andere hulpverleners en instellingen te betrekken bij het uitoefenen van preventieve zorg, maar wettelijk gezien is er geen samenwerkingsplicht.

Net als in de ingetrokken Wet collectieve preventie volksgezondheid (WCPV), worden ook in de Wet publieke gezondheid hoofdlijnen gegeven voor bestuurlijke verhoudingen in de openbare gezondheidszorg. De inhoud van de WCPV is vrijwel onveranderd overgenomen in de Wet publieke gezondheid.

Het Rijk functioneert vooral als toezichthouder en de gemeenten functioneren als uitvoerders van het beleid. Een diversiteit van gemeentelijke nota's toont dat gemeenten in deze zelf kunnen besluiten over te leggen accenten. De keuze voor speerpunten in het beleid hangt af van de belangrijkste problematiek in de desbetreffende gemeente.

De gemeenten vervulden op grond van de WCPV al een grote rol op twee belangrijke deelgebieden in de openbare gezondheidszorg: infectieziekten en jeugdgezondheidszorg. De taken van de gemeente vinden we terug in artikel 2 van de Wet publieke gezondheid. Dit artikel komt, in een andere redactie, inhoudelijk overeen met artikel 2 van de WCPV.

Artikel 2 behelst het volgende. 1 Het college van burgemeester en wethouders bevordert de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen de publieke gezondheidszorg en de afstemming ervan met de curatieve gezondheidszorg en de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen. 2 Ter uitvoering van de in het eerste lid bedoelde taak draagt het college van burgemeester en wethouders in ieder geval zorg voor: a het verwerven van, op epidemiologische analyse gebaseerd, inzicht in de gezondheidssituatie van de bevolking; b het elke vier jaar, voorafgaand aan de opstelling van de nota gemeentelijke gezondheidsbeleid, bedoeld in artikel 13, tweede lid, op landelijk gelijkvormige wijze verzamelen en analyseren van gegevens over deze gezondheidssituatie; c het bewaken van gezondheidsaspecten in bestuurlijke beslissingen; d het bijdragen aan opzet, uitvoering en afstemming van preventieprogramma's, met inbegrip van programma's voor de gezondheidsbevordering; e het bevorderen van medisch milieukundige zorg; f het bevorderen van technische hygiënezorg; g het bevorderen van psychosociale hulp bij rampen. 3 Bij algemene maatregel van bestuur kunnen nadere regels worden gesteld over de werkzaamheden, bedoeld in het tweede lid, en kunnen met het oog op de in het eerste lid bedoelde taak regels worden gesteld over de verstrekking van niet tot een persoon herleidbare gegevens aan het college van burgemeester en wethouders door personen en instellingen werkzaam op het terrein van de gezondheidszorg en kan deze verstrekking verplicht worden gesteld. Voor zover het de gegevensverstrekking door personen en instellingen aan het college van burgemeester en wethouders betreft, bevat deze algemene maatregel van bestuur regels over de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en de vergoeding van kosten.

In zijn algemeenheid moeten gemeenten:

[…] bevorderen de totstandkoming en de continuïteit van en de samenhang binnen collectieve preventie evenals de onderlinge afstemming tussen deze collectieve preventie en de curatieve gezondheidszorg.

Onder collectieve preventie wordt in dit verband verstaan: bescherming en bevordering van de gezondheid van de bevolking of van specifi eke groepen daaruit, evenals het voorkómen en het vroegtijdig opsporen van ziekten onder die bevolking. In de nota Samenwerken aan openbare gezondheidszorg (RVZ 1998) wordt onder openbare gezondheidszorg verstaan:

[…] interventies om de gezondheid van de bevolking of specifi eke groepen daaruit te beschermen en te bevorderen en om ziektes op (sub)populatieniveau te voorkomen.

Deze laatste defi nitie geeft wellicht beter het karakter van de openbare gezondheidszorg weer: er wordt geïntervenieerd op initiatief van de overheid, omdat er een bepaald gezondheidsprobleem is vastgesteld dat bij een wezenlijk deel van de bevolking voorkomt of dat een wezenlijk deel van de bevolking kan treffen. Dat is anders dan de individuele gezondheidszorg, die slechts in werking treedt op verzoek van een patiënt of diens vertegenwoordiger. Om die reden is de Wet Bopz aan te merken als een onderdeel van de openbare gezondheidszorg. Anderzijds bevat deze wet weer elementen uit de individuele gezondheidszorg, omdat bepaalde zorg enkel in werking mag worden gezet wanneer de patiënt die het aangaat, daarmee heeft ingestemd. Vanaf het moment dat de Wet Bopz -zoals momenteel ter discussie staat -de behandelend psychiater de mogelijkheid gaat bieden om de gedwongen opgenomen patiënt tegen diens wil te behandelen, zal de Bopz nog meer het domein van de openbare gezondheidszorg worden ingetrokken.

Deze taken worden volgens artikel 5 van de Wet publieke gezondheid als volgt uitgevoerd: a het op systematische wijze volgen en signaleren van ontwikkelingen in de gezondheidstoestand van jeugdigen en van gezondheidsbevorderende en -bedreigende factoren; b het ramen van de behoeften aan zorg; c de vroegtijdige opsporing en preventie van specifi eke stoornissen, met uitzondering van het perinatale onderzoek op phenylketonurie (PKU), congenitale hypothyreoïdie (CHT) en adrenogenitaal syndroom (AGS) en het aanbieden van vaccinaties voorkomend uit het Rijksvaccinatieprogramma; d het geven van voorlichting, advies, instructie en begeleiding; e het formuleren van maatregelen ter beïnvloeding van gezondheidsbedreigingen.

De belangrijkste terreinen van collectieve preventie zijn de infectieziektebestrijding, de jeugdgezondheidszorg (JGZ), de gezondheidsbevordering door voorlichting, de advisering en training (GVO), het bevolkingsonderzoek en de gezondheidsbescherming. Dat betekent dat voor deze taken de GGD wordt ingeschakeld. Niet elke ge-meente heeft een eigen GGD; alleen grote plaatsen beschikken over een eigen GGD. In Nederland zijn er 33 GGD-en in 443 gemeenten. De GGD heeft als wettelijke taak te zorgen dat in haar werkgebied activiteiten worden ontplooid gericht op preventie en verbetering van de volksgezondheid.

Er bestaat grote vrijheid als het gaat om verwezenlijking van de algemene taakstelling. Zo kan de GGD inspelen op specifi eke omstandigheden, bepaalde in de regio aanwezige doelgroepen en handelen op actualiteiten. Naast de aloude taken rond hygiënevoorlichting, richten de activiteiten zich steeds meer op doelgroepen, bijvoorbeeld de schooljeugd, groepen met bepaald risicogedrag of specifi eke leeftijdsgroepen. De aandacht kan ook gericht zijn op bepaalde wijken of beroepsgroepen. In Rotterdam bijvoorbeeld -hier huist de grootste GGD van Nederland -worden in samenwerking met de betrokken gemeenten speciale plannen en programma's opgesteld.

De GGD handhaaft onder meer een Advies-en Meldpunt Kindermishandeling, waar iedereen vrijelijk contact mee kan opnemen, ook plegers van dit geweld.

Schoolgaande kinderen krijgen vijf keer te maken met een onderzoek naar lichamelijk en psychisch welzijn. Kinderen worden voor een preventief gezondheidsonderzoek opgeroepen. Dat kan zich beperken tot bepaalde basisscholen. Er is geen wettelijke plicht aan dit onderzoek mee te werken. Slechts via de Wet publieke gezondheid bestaan er bepaalde verplichtingen. In de regel is de medewerking, omdat het onderzoek via school loopt, meestal groot.

Het onderzoek kan er bijvoorbeeld toe leiden dat leerlingen en wellicht ook leerkrachten worden begeleid naar aanleiding van de resultaten. Er kunnen bijvoorbeeld adviezen worden gegeven over gezondheid of specifi eke activiteiten op dat vlak worden ontwikkeld. Verder stelt men rapporten op waarin de gezondheids-en welzijnstoestand van bepaalde groepen jongeren of andere doelgroepen worden beschreven.

In de Wet publieke gezondheid is wel vastgelegd over welke kennis en deskundigheid een GGD in elk geval behoort te beschikken.

In artikel 15 van de Wet publieke gezondheid zijn dan ook enige deskundigheidseisen voor de GGD gesteld. De gemeentelijke gezondheidsdienst moet beschikken over deskundigen op de volgende terreinen: a sociale geneeskunde; b epidemiologie; c sociale verpleegkunde; d gezondheidsbevordering; e gedragswetenschappen.

Een verschil met de WCPV is dat hierin ook nog tandheelkunde als deskundigheidgebied werd genoemd. Aangezien de GGD-en niets meer met tandzorg doen, ook niet in de vorm van jeugdtandzorg, is deze eis vervallen.

Verder moet de gemeente maatregelen treffen -maar daarbij hoeft de GGD niet te worden ingeschakeld -in het kader van:

Wet ambulancevervoer (ambulancehulpverlening, centrale meldpost); r

Wet op de lijkbezorging (lijkschouwing); r Wegenverkeerswet (onderzoek alcoholmisbruik); r

Wetboek van Strafrecht (arrestantenzorg, onderzoek slachtoffers). r Op basis van de Wet publieke gezondheid worden algemene maatregelen van bestuur vastgesteld, waarin onder meer aandacht is voor de bescherming van de persoonlijke levenssfeer, maar ook het verstrekken van gegevens door personen en instellingen die werkzaam zijn binnen de sfeer van de gezondheidszorg. Dat houdt in dat in bepaalde bij algemene maatregel van bestuur en wetgeving gestelde onderwerpen huisartsen, ziekenhuizen, verpleeginstellingen, enzovoort, gehouden zijn bepaalde gegevens op verzoek van de GGD te verstrekken.

De publieke gezondheidszorg vindt zijn oorsprong in de strijd tegen infectieziekten. De arts Hippocrates (500 v.C.) beschreef in zijn boek Lucht, Water en Plaats verbazingwekkend nauwkeurig het verband tussen de koortsaanvallen en de aanwezigheid van moerasgebieden. Daarmee is hij waarschijnlijk de eerste arts die de verschijnselen van malaria zo precies heeft beschreven. Mogelijk kunnen we Hippocrates ook aanwijzen als de eerste deskundige op het gebied van openbare gezondheidszorg. Dat wil niet zeggen dat hij ook daadwerkelijk in de openbare gezondheid kon ingrijpen. Er zou nog veel tijd verstrijken voor de maatschappij in staat was infectieziekten collectief te bestrijden en voorkomen. Wel werden er verbanden gelegd tussen veranderingen en gebeurtenissen in de leefomgeving en ziekten. Bij droogleggingen van meren en als er overstromingen waren geweest, stelde men ook al vast dat daarna veel mensen ziek werden. Later zijn de grootschalig voorkomende ziekten beschreven.

Het waren vooral koortsen die opvielen. Zo sprak men bijvoorbeeld van rotkoortsen, hete en brandende koortsen, zweetkoortsen en vurige koortsen. Ook werd al door enkele auteurs uit de zestiende en zeventiende eeuw melding gemaakt van lever-en miltzwelling.

William H. McNeill laat in zijn boek Plagues and Peoples (1976) aan de hand van de Bijbel en andere oude geschriften zien dat mensen in de oudheid vertrouwd waren met epidemieën. Zo zouden een of meer van de tien plagen in Egypte die in de Bijbel worden beschreven, in feite epidemieën zijn geweest, met verschijnselen zoals zweren en puisten. In de oudheid werden dergelijke menselijke rampen echter gezien als straf van een hogere macht, van een god. Steeds ging het om grote sterfte. Zo breidde de pest zich vroeger af en toe epidemisch over de gehele wereld uit. Medio veertiende eeuw stierf naar schatting liefst een kwart van de Europese bevolking aan een epidemie. De Zwarte Dood, zoals mensen de pest noemden, leidde er waarschijnlijk toe dat een derde van de wereldbevolking in de middeleeuwen stierf.

Sporen van grootschalige uitbraken van infectieziekten komen we tegen in de literatuur en kunst van alle mogelijke perioden. In de Bijbel maken we bijvoorbeeld kennis met de melaatsen die uit angst voor besmetting streng afgezonderd werden.

In 1346 begon in Azië een pestepidemie, die twee jaar later Italië en daarna de rest van Europa bereikte. Boccaccio beschreef hoe de ziekte toesloeg in Florence. In Sienna kunnen toeristen bij het verhaal over de bouw van de grote dom in deze stad horen dat maar liefst twee derde van de bevolking tijdens de bouw in de veertiende eeuw stierf door een grote epidemie, die in 1348 uitbrak. Boccaccio signaleerde dat niet alleen mensen, maar ook dieren gemakkelijk besmet raakten. Hij zag ook hoe verschillend de mensen op de ziekte reageerden: waar één groep meende de pest van het lijf te kunnen houden door een uiterst kuise en bescheiden levenswijze, vond een andere dat juist overdaad de beste bescherming vormde.

Tot in de achttiende eeuw bleef de pest een onbedwingbare ziekte. Het is pas met moderne inzichten en vooral ook de opkomst van hygiëne dat grote epidemieën uitbleven. De loodgieter, zo leren artsen, is degene die het meest heeft bijgedragen aan de verlenging van de levensduur van de gemiddelde mens. Hoewel er daarvoor al een vage notie was van een verband tussen gebrekkige hygiëne en infectieziekten, heeft het tot het einde van de negentiende eeuw geduurd voor de belangrijkste maatregel in de strijd tegen de cholera tot stand kwam: de aanleg van de riolering en de drinkwaterleiding. Deze scheiding van afvalwater van drinkwater is van grote betekenis geweest voor de bestrijding van ziekten zoals de cholera, die ook in ons land in het verleden voorkwamen. In het stadsarchief van Amsterdam toont een schilderij hoe eenvoudig besmettelijke ziekten zich voordien konden verspreiden: een jongetje staat in de gracht te plassen, terwijl gelijkertijd mensen 'schoon' water uit diezelfde gracht halen.

Het verbeteren van de openbare hygiëne kan worden gezien als een van de grondslagen van publieke gezondheid, die waarschijnlijk meer mensen heeft behoed voor infectieziekten dan door de artsen en hun nieuwe geneesmiddelen geholpen hadden kunnen worden. Het bestrijden van infectieziekten begint met kennis over de oorzaak. Daarna volgt kennis over het voorkomen en bestrijden van deze ziekten, die een grote bedreiging kunnen vormen voor de volksgezondheid.

De pokken komen buiten het laboratorium niet meer voor, maar ook nu zijn we niet verschoond van zeer bedreigende ziekten. De overeenkomst van deze ziekten met de pest en de pokken is dat het veelal om infectieziekten gaat die ook gevaarlijk zijn voor dieren, of zelfs hun oorsprong vinden in een infectie die aanvankelijk al-leen bij dieren voorkwam. Bekende voorbeelden zijn: aids (hiv), verschillende griepgolven (Spaanse griep, Hongkonggriep, de recente uitbraken van vogelgriep en severe acute respiratory syndrome (SARS).

Waar de pest nog twee jaar nodig had om van Azië naar Europa te komen, kan een infectieziekte nu, mede door de moderne luchtvaart, in enkele uren grote afstanden afl eggen.

Door toeristisch en ander verkeer kunnen ziekten zich gemakkelijk en snel over de wereld verspreiden. De snelle uitbreiding van de Braziliaanse dengue-epidemie in 2008 vormde een groot risico in een bij toeristen populaire regio. De problemen liggen ook dichter bij huis. Zwitserland waarschuwde begin 2008 voetballiefhebbers en toeristen voor een mazelenepidemie, die sinds november 2006 heerste in Zwitserland, Oostenrijk en delen van Duitsland. Tussen november 2006 en het begin van het EK Voetbal van 2008 zijn er meer dan 2.500 gevallen van mazelen vastgesteld. De Zwitserse autoriteiten voerden een vaccinatiecampagne en waarschuwden ook bezoekers om maatregelen te treffen. Omdat bij het Europese kampioenschappen (EK) voetbal veel mensen op een kleine oppervlakte samenkwamen, kon het virus zich goed verspreiden. De Wereldgezondheidsorganisatie vreesde dan ook voor duizenden nieuwe besmettingen onder de supporters en teams.

Ook voor de Olympische Spelen in China waren er zorgen. Een zeer besmettelijk virus, het enterovirus 71, maakte vele duizenden mensen ernstig ziek en kon vooral bij kinderen tot de dood leiden. Hoewel het virus zeer gemakkelijk overgedragen kon worden, door niezen of hoesten, zag de Wereldgezondheidsorganisatie het virus niet als een bedreiging voor de Olympische Spelen. Dit zijn alleen nog maar voorbeelden. Bij grote evenementen en in vakantieregio's komen veel mensen samen. Het is dan ook niet vreemd dat er veel aandacht is voor infectieziekten die zich juist daar voordoen. Dat neemt niet weg dat de wereld wat infectieziekten aangaat, grotere zorgen kent. Ziekten zoals tuberculose en malaria worden door toenemende resistentie steeds moeilijker te bestrijden. Zelfs hoopvolle berichten over de ontwikkeling van een malariavaccin kunnen deze zorgen niet wegnemen. In januari 2008 waarschuwde het European Centre for Disease prevention and Control (ECDC) er al voor dat er griepvirussen waren gevonden, die resistent waren gebleken voor de meest gangbare virusremmer, Tamifl u (oseltamivir). De Nederlandse overheid had op grote schaal grondstoffen voor de bereiding van dit middel ingekocht om deze virusremmer bij het uitbreken van een grieppandemie (zo nodig profylactisch) te kunnen verstrekken. De resistente virussen, die in Nederland niet waren aangetroffen, lijken in Noorwegen te zijn ontstaan, en waren overigens niet gevaarlijker dan de normale seizoensgriep. Er was volgens deskundigen geen risico, dat dit resistente virus zou uitgroeien tot een opandemie van de 'Noorse' Griep.

Nadien heeft de wereld, en daar wordt hieronder nog verder op ingegaan, te maken gekregen met de zogenoemde 'Mexicaanse'griep, ofwel de Nieuwe H1N1 In-fl uenza. Ook bij deze griepvariant was de vraag, wanneer de eerste resistente virusstammen zouden worden waargenomen. In 2009 zijn er, ook in Nederland, meerdere gevallen waargenomen waarbij het nieuwe griepvirus ongevoelig was voor dit geneesmiddel. Daarbij melden de autoriteiten wel dat deze gevallen te geïsoleerd zijn om resistentie tegen Tamifl u als een gevaar voor de volksgezondheid te kunnen beschouwen.

Het ontstaan van nieuwe (varianten van) infectieziekten moet ons er wel aan herinneren dat, alle inspanningen en ontdekkingen ten spijt, niet te gemakkelijk gedacht moet worden dat het gevaar van deze ziekten snel zal afnemen. De noodzaak om op wereldschaal maatregelen te nemen om verspreiding van infectieziekten waar mogelijk te voorkomen, is overduidelijk.

De Wet publieke gezondheid is voor een belangrijk deel gericht op de bescherming van de bevolking tegen de gevaren die voortvloeien uit het optreden van een van de in de wet opgesomde infectieziekten. In deze wet worden ten aanzien van de bestrijding en beheersing van infectieziekten de taken en verantwoordelijkheden van medische beroepsbeoefenaren, GGD-en, burgemeesters en overheid vastgelegd die voortvloeien uit de signalering van een van de in de wet genoemde infectieziekten.

Het college van burgemeester en wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de algemene infectieziektebestrijding. Daarbij hoort in elk geval het nemen van algemene preventieve maatregelen op dit gebied, het bestrijden van tuberculose en seksueel overdraagbare aandoeningen (soa), waaronder aids, inclusief bron-en contactopsporing. Hiertoe kunnen ook worden gerekend het beantwoorden van vragen uit de bevolking en het geven van voorlichting en begeleiding.

De categorieën A, B en C uit de Infectieziektewet zijn vervangen door de groepen A, B1, B2 en C. Enkele ziekten zijn daarbij in een andere groep ingedeeld dan voorheen. De verdeling vindt plaats op grond van de ernst van de ziekte en het risico op verspreiding.

De ziekten behorende tot groep A, B1 en B2 worden nog steeds bij wet vastgesteld. De infectieziekten behorende tot groep C worden door middel van een algemene maatregel van bestuur aangewezen. Verder kan de minister een infectieziekte die in geen van de vier groepen is ingedeeld, of een ziektebeeld waarvan de oorzaak volgens de stand van de wetenschap niet bekend is, waarbij een gegrond vermoeden bestaat van besmettelijkheid en ernstig gevaar voor de volksgezondheid, aanmerken als behorend tot groep A, B1 of B2. Er is ook een aparte meldingsplicht voor de arts die een voor zijn praktijk ongewoon aantal gevallen vaststelt van een infectieziekte die niet tot groep A, B1, B2 of C behoort, maar die een gevaar vormt voor de volksgezondheid.

Als de volksgezondheid dat naar het oordeel van de minister van VWS vordert, kan een infectieziekte behorend tot groep B1 worden aangemerkt als behorend tot groep A, een infectieziekte behorend tot groep B2 worden aangemerkt als behorend tot groep A of B1, of een infectieziektebehorend tot groep C worden aangemerkt als behorend tot groep A, B1 of B2.

In groep A staan nog steeds polio, pokken en SARS. Dit is ook de groep ziekten waarvan de WHO heeft vastgesteld dat zelfs één (op het oog) losstaand incident altijd direct via de WHO aan de internationale gemeenschap moet worden gemeld. Ook nieuwe subtypen van het infl uenzavirus moeten in verband met het gevaar van een grieppandemie direct bij de WHO worden gemeld. Toch is er niet voor gekozen ook deze in groep A te plaatsen. Op grond van het voorgaande kan deze status alsnog aan de ziekte worden toegekend. Omdat het niet goed mogelijk is een nog onbekende griepvariant te omschrijven, vond de wetgever opneming in groep A ongewenst. Aangezien een vermoeden van het zich voordoen van een ziekte behorend tot groep A kan leiden tot het vergaand ingrijpen in burgerlijke vrijheden, zou het onwenselijk zijn als de vele jaarlijkse normale griepgevallen (de zogenoemde wintergriep) hieronder zouden vallen.

Groep B1 bevat een groter aantal ziekten. Het betreft difterie, humane infectie met aviaire infl uenza (vogelgriep bij de mens), pest, rabiës, tuberculose en virale hemorragische koorts (acute ziekten die worden veroorzaakt door de verwekkers Crimean-Congo haemorrhagic fever virus, lassavirus, ebolavirus en marburgvirus).

Groep B2 bevat een nog groter aantal ziekten, waaronder buiktyfus, cholera, hepatitis-A, -B en -C, kinkhoest, mazelen en voedselinfecties, voor zover vastgesteld bij twee of meer patiënten met een onderlinge relatie wijzend op voedsel als bron.

In groep C vinden we ziekten zoals bof, botulisme, malaria, Q-, tetanus en de ziekte van Creutzfeldt-Jakob. Een deel van de ziekten uit de C-groep behoorde voorheen tot de categorie B. Andere ziekten zijn op grond van de regelgeving van de WHO nieuw op de lijst verschenen.

De burgemeester geeft leiding aan de bestrijding van een epidemie van een infectieziekte. Hij is ook verantwoordelijk voor de directe voorbereiding daarop en draagt zorg voor de toepassing van de in de wet gegeven maatregelen. Een uitzonderingssituatie doet zich voor als er een epidemie van een groep-A-ziekte uitbreekt of dreigt uit te breken. In dat geval geeft de minister van VWS zelf de leiding aan de bestrijding hiervan.

Het college van burgemeester en wethouders geeft uitvoering aan de aanwijzingen van de minister voor preventieve maatregelen in het geval van een dreiging van een A-ziekte of als er een mogelijk tot een pandemie uitgroeiende nieuwe griepvariant verschijnt. De minister zal wanneer zich een concrete dreiging voordoet, bepaalde maatregelen aan de burgemeester opdragen. De gemeenten krijgen in dat van de GGD en de landelijke overheid de nodige informatie over de wijze waarop een epidemie zich ontwikkelt. Dit gebeurde ook bij de recente H1N1-pandemie, toen de gemeenten alle berichten over de uitbraak moesten volgen, en voorbereid moesten zijn om zo nodig over meer of vervangende hulpverleners te kunnen beschikken.

Zoals gemeenten ook een wettelijke taak hebben bij grootschalige crises en rampen, worden zij ook ingeschakeld wanneer zich een infl uenzaepidemie voordoet. De gemeenten worden onder meer ingezet om de inwoners voorlichting te geven, die verspreiding van het virus moet tegengaan.

De burgemeester kan er bij een uitbraak van een infectieziekte uit groep B1 of B2 ook zelf toe overgaan de centrale leiding over de bestrijding van de ziekte aan de minister over te dragen, als de ziekte zich ondanks maatregelen van de burgemeester tot zodanige proporties heeft uitgebreid dat de burgemeester moet vaststellen dat meer inzet van deskundigheid, coördinatie of maatregelen nodig is dan de gemeente kan leveren.

De burgemeester heeft een aantal wettelijke bevoegdheden: de bevoegdheid om een persoon besmet met een van de ziekten uit de groepen r A en B1 in bepaalde gevallen op te laten nemen ter isolatie en geneeskundig onderzoek in een door hem daarvoor aangewezen ziekenhuis; de bevoegdheid om een persoon besmet met een van de ziekten genoemd behor rend tot groep A, B1 of B2 in bepaalde gevallen een verbod op te leggen beroepsof bedrijfsmatig werkzaamheden te verrichten die een ernstig risico inhouden voor de verspreiding van die infectie.

Hier doorbreekt de Wet publieke gezondheid, net als voorheen de Infectieziektewet, dus zowel het beroepsgeheim dat de behandelend arts volgens de WGBO heeft als de zelfbeschikking van de patiënt. De wet verordonneert simpelweg dat iemand met een ziekte die is genoemd in de Infectieziektewet, zich moet laten behandelen, en dat zelfs moet laten doen in een door de burgemeester aangewezen ziekenhuis. De patiënt heeft hier dus geen keuzevrijheid. Waarschijnlijk wordt in geen andere wet duidelijker hoezeer het algemeen belang bepaalde wezenlijke patiëntenrechten als zelfbeschikking opzij zet, omdat het algemeen belang voorgaat. Immers, wanneer een besmette patiënt niet wordt geïsoleerd en behandeld, kan dit duizenden andere mensen treffen. De Infectieziektewet beschermt dus de lichamelijke integriteit van velen, die beschermd worden tegen het gevaar van besmetting, door de rechten van de besmette patiënt, waaronder de bescherming van diens lichamelijke integriteit, te beperken. Daar staat tegenover dat naar heersend medisch inzicht ook in het belang van de patiënt wordt gehandeld. Het blijft niet bij afzondering in het belang van de omgeving. Vanuit de medisch-ethische optiek is de inbreuk van de wet dus minder ingrijpend dan vanuit (grond)wettelijk opzicht.

De Quarantainewet diende ter voorkoming van verspreiding van besmettelijke ziekten als gevolg van internationaal verkeer. Als een gezagvoerder van een schip weet of vermoedt dat het schip besmet of verdacht is, volgt daaruit de verplichting om, als hij een Nederlandse haven wil aandoen, te voldoen aan de voorschriften die eerder in de Quarantainewet, en nu in de Wet publieke gezondheid zijn opgenomen. Deze verplichting geldt ook als het schip een haven in een besmette kring heeft aangedaan. Dit betekent dat onder andere de burgemeester van de gemeente waarin de haven ligt, in kennis moet worden gesteld van de wetenschap of het vermoeden van de besmetting.

In enkele gevallen is een andere burgemeester bevoegd. De luchthaven Schiphol ligt bijvoorbeeld op het grondgebied van de gemeente Haarlemmermeer, terwijl de taken van de gezondheidsautoriteit voor Schiphol door de burgemeester van Amsterdam worden uitgevoerd. Dat geldt ook voor schepen die in IJmuiden het land binnenkomen als deze schepen Amsterdam of Zaanstad als bestemmingshaven hebben. De wet bevat nadere regels over de wijze waarop de burgemeester een melding als deze dient af te handelen.

Eind mei 2008 bleek, naar aanleiding van een inventarisatie die het kabinet had laten uitvoeren, dat Nederland niet voldoende was voorbereid op de uitbraak van een wereldwijde grieppandemie. Een uitbraak van een nieuwe griepvariant zou volgens analisten een ernstige bedreiging vormen die de maatschappij ernstig kan ontwrichten. Er kunnen veel doden vallen, er kan grote economische schade ontstaan en de bevolking kan angstig of woedend reageren.

Een klein jaar later, eind maart 2008, vroeg het Nederlandse kabinet de gemeenten, provincies, waterschappen en de verschillende hulpdiensten om voorbereid te zijn op een uitbraak van een wereldwijde griepepidemie. De ministers Klink van VWS en Ter Horst van Binnenlandse Zaken waarschuwden dat bij het uitbreken van een pandemie veel mensen ziek zullen worden, of niet kunnen werken omdat zij thuis voor zieken moeten zorgen. Om het werk van vitale diensten door te laten gaan is een noodplan nodig. Na alle rapportages moet het kabinet begin 2010 aan de Tweede Kamer kunnen laten weten hoe goed de openbare diensten bestand zijn tegen een griepgolf.

In 2009 is het praktijkexamen al afgenomen. Al vroeg in het jaar hield de WHO er ernstig rekening mee dat het uitbreken van een nieuwe griepvariant, nu aangeduid als Nieuwe Infl uenza, die eerder bekend stond als 'Mexicaanse griep' of 'varkensgriep', het begin zou kunnen zijn van een grieppandemie. Deze griep blijkt zich daadwerkelijk zo te ontwikkelen, dat volgens de defi nitie van de WHO sprake is van een pandemie.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) hanteert de fasen 1 tot en met 6 om aan te geven in welke fase een griepuitbraak zich bevindt. Het internationaal bewaken van (het aantal) ziektegevallen, de verspreiding van de ziekte en de verwachtingen van virologen vanuit de gehele wereld bepalen bij elkaar de actuele fase. In fase 3 zijn er beperkte aantallen infecties bij mensen met een nieuw type griepvirus, maar is er geen duidelijke mens-op-mensoverdracht. In fase 4 zijn er groepen mensen tegelijk ziek door (beperkte) mens-op-mensoverdracht. Er is dan nog geen sprake van een optimale aanpassing van het virus voor menselijke overdracht. In fase 5 is het virus door verdergaande aanpassing nog beter in staat van mens op mens over te gaan, met als gevolg dat er grotere groepen zieken zijn in meerdere landen. Fase 6 is bereikt als de griep in veel landen van mens-op-mens wordt verspreid. Pas dan is er sprake van een grieppandemie.

Op 21 juni 2009 heeft de WHO offi cieel bekendgemaakt dat fase 6 voor de Nieuwe Infl uenza A (H1N1), met verspreiding op meerdere continenten, was bereikt. Ook in Nederland nam het aantal besmettingen toe, en werk begonnen met het nemen van maatregelen, waaronder het voorbereiden van een vaccinatiecampagne. Onder het motto "Grip of griep' werd voorlichting gegeven met als doel de verspreiding van de griep zoveel mogelijk te voorkomen.

Ook in Nederland zijn mensen, voornamelijk maar niet uitsluitend mensen die vanwege een onderliggende ziekte extra kwetsbaar waren, overleden. Toch wordt de epidemie zoals die zich uiteindelijk voordeed als 'mild' beoordeeld. Dit oordeel riep onmiddellijk discussie op over de vraag, of alle voorzorgen zoals vaccinatie wel nodig waren geweest. Daarover kunnen we zeggen dat dit soort discussies onvermijdelijk zijn. In het algemeen is er altijd discussie mogelijk over de vraag, of het gevreesde probleem meeviel, of dat de genomen voorzorgen zo goed waren. Het in de overgang van 1999 naar 2000 gevreesde millenniumprobleem kan als voorbeeld daarvan gelden. Daar staat tegenover dat het maatschappelijk en juridisch niet te verkopen is om vooraf te veronderstellen dat het zo'n vaart niet zal lopen, en op die idee de te nemen maatregelen af te stemmen.

Als vanzelf komen we daarmee terug bij de eerder in deze paragraaf gestelde vraag of Nederland klaar is voor het weerstaan van een eventuele pandemie. Hierbij speelt het RIVM in samenwerking met de GGD'en een coördinerende rol. Het RIVM, in het bijzonder het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), adviseert de minister over landelijke maatregelen, en volgt de ontwikkelingen door intensieve contacten met de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en door samenwerking met de andere landen die aangesloten zijn bij het Europees Centrum voor Ziektepreventie en -bestrijding (ECDC).

De voorbereidingen voor een grieppandemie zijn vergevorderd. Er zijn 4,5 miljoen kuren virusremmende middelen beschikbaar. Omdat niet iedereen tegelijk ziek zal worden, zijn dat er voldoende om tijdens een pandemie alle zieken te behandelen. Huisartsen zijn door het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) voorzien van een richtlijn voor hoe zij moeten handelen tijdens een grieppandemie. Verder zijn er draaiboeken waarin voor de 25 regio's de taken zijn vastgelegd.

Toch is nu al duidelijk dat de genomen voorzorgen hoe dan ook nodig zijn. Bij publieke gezondheidszorg hoort nu eenmaal ook voorbereid zijn op risico's waarvan vooraf niet zeker is dat deze zich zullen effectueren. Het is beter achteraf te discussiëren of de goede afl oop te danken is aan de goede voorbereiding, of dat het gewoon is meegevallen, dan dat er vooraf te licht over een ziekterisico wordt gedacht dat uitdrukkelijk niet bleek mee te vallen.

Een ziekte die met name in zuidelijk en oostelijk Nederland al langere tijd een ernstig probleem vormt is Q-koorts. Niet alleen werd in 2009 de aandacht vooral getrokken door de H1N1-griep, ook lijkt het erop dat het gevaar van de Q-koorts lange tijd is onderschat.

De ziekte wordt veroorzaakt door een bacterie (Coxiella burnetii), die vooral voorkomt bij wilde knaagdieren. Ook landbouwhuisdieren zoals runderen, schapen en geiten kunnen worden besmet. Besmetting kan plaats vinden door de lucht, door het drinken van rauwe melk, en door contact met lichaamsvochten bij dieren die wel zijn geïnfecteerd, maar zelf niet ziek zijn (traanvocht, urine, slijm, speeksel, melk, vruchtwater) . Lange tijd was Q-koorts een beroepsziekte van mensen die met vee werkten. De ziekte komt buiten deze risicogroepen echter steeds vaker voor.

Ongeveer zestig procent van de mensen die besmet raken merkt daar niets van. Ongeveer twintig procent vertoont na een incubatietijd van drie tot zes weken verschijnselen die aan griep doen denken. De patiënt herstelt meestal na een of twee weken. Twintig procent van de besmette patiënten wordt ernstig ziek met longontsteking of leverontsteking. Speciale risico's gelden voor mensen met vaatproblemen of een verlaagde weerstand, en voor zwangere vrouwen. Wanneer de ziekte chronisch wordt, kan dat onder meer leiden tot zeer langdurige vermoeidheid.

In Nederland worden mensen niet tegen Q-koorts gevaccineerd. Voor dieren is vaccinatie sinds april 2009 verplicht. Er zijn ook hygiënische maatregelen verplicht gesteld om de besmettingsrisico's te beperken. Verder is de overheid eind 2009 begonnen met het ruimen van besmette bedrijven. Aan deze bedrijven worden bovendien diverse beperkingen opgelegd met betrekking tot de bedrijfsvoering. Het voorbeeld laat duidelijk zien hoe moeilijk het kan zijn om op een goede manier een afweging te maken van de belangen van de veehouders enerzijds en de volksgezondheid, en daarmee ook de gezondheidsrisico's voor individuen, anderzijds.

Het Rijksvaccinatieprogramma is gericht op jonge kinderen en kent drie fasen voor vaccinaties aan kinderen. De eerste fase begint bij de geboorte tot het kind 14 maanden is. De tweede fase start als het kind 4 jaar is geworden. Rond het 9e levensjaar is fase 3 aan de beurt. In het Rijksvaccinatieprogramma wordt vastgesteld welke vaccinaties het kind zal ontvangen. Vaccineren is in Nederland geen wettelijke plicht, maar onderzoek wijst uit dat ongeveer 95% van de kinderen wordt ingeënt. Hiermee wordt het streven van de Wereld Gezondheids Organisatie (WGO), om een vaccinatiegraad van minimaal 95% na te streven, net bereikt. Hierboven werd al genoemd dat het aantal gevallen van mazelen sinds 2006, in het bijzonder in Duitsland, Engeland, Zwitserland, Italië en Roemenië, sterk is toegenomen. Het ziet er ook niet naar uit dat de gezondheidsautoriteiten dit in 2010 in de hand zullen krijgen. Nu blijkt dat juist in deze landen de vaccinatiegraad gedaald is naar een peil, onder de 90%. Dit wijst er op dat het op peil houden van de vaccinatiegraad van groot belang is om de zogenoemde 'kudde-immuniteit' van de populatie in stand te houden. Het risico, dat de vaccinatiegraad te laag is om 'kudde-immuniteit' te garanderen, kan ook op kleinere schaal ontstaan, bijvoorbeeld in gemeenschappen waar godsdienstig geïnspireerde bezwaren tegen vaccinatie bestaan. De minimale vaccinatiegraad die nodig is om de populatie als geheel te beschermen, hangt overigens per ziekte af van de wijze waarop deze wordt verspreid. Vaccinatie is niet verplicht, en ouders hebben de mogelijkheid om daar voor hun kinderen van af te zien. Een aantal ouders heeft principiele bezwaren tegen inenting om redenen van levensovertuiging, waaronder redenen van godsdienstige aard. Ook zijn er ouders die geen heil zien in vaccinatie en menen dat het kind daardoor juist ziek kan worden. Omdat de vaccinatieprogramma's zich afspelen bij kinderen voordat ze 12 jaar worden, beslissen op grond van de WGBO de ouders als wettelijk vertegenwoordiger van hun kind of hun kind wordt gevaccineerd. Kinderen kunnen om die reden niet zelfstandig om vaccinatie verzoeken. Ook is er geen wet die om een of andere reden ouders kan verplichten hun kinderen de mogelijkheid te geven een vaccinatie te ontvangen. Een en ander is in ons land terug te voeren op het respect voor de lichamelijke integriteit, dat in artikel 10 van de Grondwet is opgenomen en de daaruit afgeleide zelfbeschikking. Dit laatste is echter bij kinderen jonger dan 12 jaar vanwege de verplichte vertegenwoordigingsregeling in de WGBO geen werkbaar recht: immers, de ouders beslissen namens het kind en de WGBO laat enkel heftig verzet als reden toe dat een afgesproken behandeling niet wordt uitgevoerd. Vaccinatie is een vorm van preventieve geneeskundige zorg en daarom onderworpen aan de regels van de WGBO. Dat impliceert dat ouders en waar mogelijk het kind op zijn minst kunnen verzoeken om uitleg bij de reden tot vaccinatie.

Bekende vaccins die in het RVP worden gegeven, zijn DKTP (combinatievaccin tegen difterie, kinkhoest, tetanus, polio en Hib-ziekten, dat wil zeggen bepaalde vormen van griep) en vaccins tegen bof, mazelen (bekend als BMR) en rodehond en (in bepaalde situaties) tegen hepatitis-B. Verder wordt ingeënt tegen meningokokken groep C (een vorm van hersenvliesontsteking).

Het RVP wordt jaarlijks vastgesteld door de minister van VWS. Dat advies wordt ook gegeven wanneer er geen reden tot wijziging is. Het advies wordt opgesteld aan de hand van een medisch-wetenschappelijk advies van de Gezondheidsraad. Kosten en doelmatigheid wegen mee bij de vaststelling van het defi nitieve vaccinatieprogramma. Daarbij wordt naast de medische aspecten een afweging gemaakt tussen de te behalen gezondheidswinst en de kosten die ermee gemoeid zijn. Het RIVM speelt een belangrijke rol in het verzamelen van informatie en data over vaccineren en de doelmatigheid en medische noodzaak daarvan. 11.6.5.1 HPV In maart 2007 vraagt minister Klink aan de Gezondheidsraad om advies over de eventuele opneming van een preventief vaccin tegen het humaan papillomavirus (HPV) in een landelijk vaccinatieprogramma, als onderdeel van de optimale preventie van baarmoederhalskanker in Nederland. Ruim een jaar later, in april 2008, is de raad zo ver dat een advies kan worden uitgebracht.

De raad adviseert om alle meisjes van 12 jaar oud tegen het HPV te vaccineren. Voordat de reguliere vaccinatie begint, moet er volgens het advies eerst een inhaalprogramma worden uitgevoerd voor alle meisjes van 13 tot en met 16 jaar oud. Gaandeweg moet er onderzoek worden gedaan naar de effectiviteit en veiligheid van de vaccinatie. Volgens de Gezondheidsraad kan met deze vaccinaties, waarvan volgens de raad de medische risico's beperkt zijn, een belangrijke gezondheidswinst worden behaald. Vaccinatie zou het aantal door baarmoederhalskanker veroorzaakte doden met ongeveer honderd per jaar terugbrengen. Van kosteneffectiviteit is overigens, omdat de vaccins duur zijn om te produceren, geen sprake.

Wanneer blijkt dat er fi nanciële dekking is voor het aldus uitbreiden van het RVP, gaat de minister verder met het voorbereiden van de aanvang van het vaccineren van 12-jarige meisjes in het schooljaar 2009/2010 in het voortgezet onderwijs. Daaraan zal het inhaalprogramma voorafgaan.

Er is ook kritiek op de plannen. In augustus 2008 spreken onderzoekers en artsen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde hun twijfels uit over het nut van de vaccinatiecampagne. Het plan van minister Klink wordt overhaast en niet zinvol genoemd. Een reden om aan het plan te twijfelen is dat het vaccin nooit op 12-jarigen was getest. De auteurs menen zelfs dat de Gezondheidsraad met het advies om de vaccinatie in het RVP op te nemen afwijkt van door de raad zelf opgestelde en gehanteerde criteria waaraan publieke vaccinatieprogramma's moeten voldoen. Er is geen garantie dat het vaccin dezelfde werking heeft als bij volwassen vrouwen, bij wie het vaccin wel eerder is getest.

De Gezondheidsraad meent dat het commentaar geen nieuwe informatie of overwegingen bevat, en laat weten dat er geen sprake van is dat het advies zal worden heroverwogen. Om de ontbrekende kennis aan te kunnen vullen acht de commissie binnen de raad die het advies heeft uitgebracht, het wel noodzakelijk dat met invoering van de vaccinatie een programma wordt opgezet om de effectiviteit en de veiligheid van vaccinatie, de duur van de bescherming en de effectiviteit van de voorlichting te bewaken.

Het beeld van de HPV-vaccinatie wordt vervolgens nadelig beïnvloed door met invallen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) gepaard gaande beschuldigingen dat fabrikanten ten onrechte reclame voor hun vaccins zouden hebben ge-maakt. Uit de Tweede Kamer komt verder kritiek op de lobby van de farmaceuten die het vaccin kunnen maken, en de rechter moet eraan te pas komen om confl icten over de aanbesteding van de productie van het vaccin te beslechten.

Louwrens Boomsma, onderzoeker bij het Nederlands Huisartsengenootschap, uit in Medisch Contact nieuwe bezwaren tegen de vaccinatie. Hij bevestigt één ding dat de Gezondheidsraad heeft gezegd, namelijk dat vaccinatie niet kosteneffectief is. Over de met (hoge) kosten te realiseren gezondheidswinst is hij echter minder positief. In het gunstigste geval kost dat veel geld en wordt jaarlijks slechts één leven gered. In het ongunstigste geval zal de vaccinatie tot méér doden leiden, omdat vrouwen hierin zo veel vertrouwen hebben dat zij het bevolkingsonderzoek zullen overslaan. Omdat het vaccin niet altijd effectief is, doet het zo meer kwaad dan goed. In landen waar geen effectief bevolkingsonderzoek plaatsvindt, zou vaccinatie een goede aanvulling op de bestaande zorg kunnen zijn. Boomsma pleit ervoor de vaccinaties in te zetten zoals bij de griepprik, alleen bij mensen met een verhoogd risico.

In 2009 is begonnen met de vaccinatie. De inhaalcampagne voor alle meisjes die geboren zijn in 1993 tot en met 1996 is in maart 2009 gestart. Het aanvankelijke plan om vanaf september 2009 de meisjes die geboren zijn op of na 1 januari 1997 en vóór 1 september 1997, de eerste HPV-vaccinaties te geven, en meisjes die later zijn geboren, in de jaren daarop.

De ontwikkelingen rond de Nieuwe Infl uenza (H1N1) zorgden ervoor dat de plannen moesten worden gewijzigd. Na overleg met het RIVM en GGD Nederland heeft het ministerie van VWS de start van de campagne, voor meisjes die nog niet met de inentingen waren begonnen, uitgesteld tot het voorjaar van 2010.

Vanaf april 2010 starten de reguliere HPV-vaccinaties, op grond van het Rijksvaccinatieprogramma, en wordt het inhaalprogramma alsnog afgerond. Daarbij krijgen meisjes van 13 tot en met 16 jaar die aan de eerste oproep geen gehoor hebben gegeven de kans om zich alsnog te laten vaccineren.

De Gezondheidsraad had al aangegeven dat ook de effectiviteit van de voorlichting moest worden bewaakt. Op de voorlichting is, blijkt als de campagne in volle gang is, de nodige kritiek mogelijk. De voorlichting wordt door de meisjes en hun ouders als 'te populair' ervaren, waardoor zij het gevoel krijgen dat er geen volledige en eerlijke voorlichting wordt gegeven. Door dit gevoel ontstaat er volop ruimte voor geruchten, die via internet met grote snelheid circuleren. Deze geruchten voeden de angst die inmiddels voor het vaccin aan het ontstaan is. Meisjes denken dat ze met kanker worden geïnjecteerd, of denken dat het virus de kans op baarmoederhalskanker juist verhoogt als ze voor de eerste vaccinatie al geslachtsgemeenschap hebben gehad. De communicatie rond de inhaalcampagne heeft in negatieve zin een belangrijke rol gespeeld, die er mede voor heeft gezorgd dat de opkomst veel lager was dan vooraf werd gehoopt en geschat.

Vanuit het oogpunt van de aanbieders van de vaccinatie is het overigens voorstelbaar dat zij teleurgesteld zijn. Dat is echter niet het volledige verhaal. We mogen niet vergeten dat er slechts een aanbod wordt gedaan, of zo men wil een uitnodiging, om zich te laten vaccineren. Het staat het individu vervolgens volledig vrij om daar, liefst na een op juiste informatie gebaseerde afweging, al of niet gebruik van te maken.

Met dit laatste uitgangspunt, namelijk dat een op juiste informatie gebaseerde afweging moet worden gemaakt, komen we op de 'ruis' en de onrust die rond de HPVvaccinatie is ontstaan. Vooral via internet verspreide verhalen en geruchten hebben een rol gespeeld in het besluit van veel meisjes om zich niet te laten vaccineren.

De Vereniging tegen Kwakzalverij (VtdK) heeft uiterst kritisch gereageerd op de campagne van de Nederlandse Vereniging kritisch Prikken (NVKP), tegen de HPVvaccinaties, en kende de NVKP zelfs de Meester Kackadorisprijs 2009 toe. Deze prijs wordt jaarlijks uitgereikt aan personen of instellingen die naar het oordeel van de VtdK de kwakzalverij hebben bevorderd. Voornaamste punt van kritiek dat de VtdK hierbij naar voren bracht, is dat de NVKP zich niet liet leiden door de wetenschappelijk te beredeneren voors en tegens bij de HPV-vaccinatie, maar zonder meer tegen elke vorm van vaccineren is.

De Gezondheidsraad heeft in maart 2009 geadviseerd om alle baby's in te enten tegen hepatitis-B. Hepatitis-B is een ernstige virusinfectie van de lever. Vooral bij besmetting op jeugdige leeftijd is de kans op een chronische infectie (dragerschap) groot. Daarbij kunnen zich ernstige, zelfs tot de dood leidende, complicaties voordoen, zoals cirrose en leverkanker. Het hepatitisvirus kan worden overgedragen van moeder op kind bij de geboorte, door intensief contact met virusdragers in de huiselijke omgeving, door bloedcontact en door seksueel risicogedrag.

Nu worden alleen nog kinderen gevaccineerd van wie de moeder draagster van het hepatitisvirus is, of die een ouder hebben uit een land waar hepatitis-B veel voorkomt. Ook personen met gedragsgebonden risicofactoren en medisch en paramedisch personeel worden ingeënt. Volgens de Gezondheidsraad is tot heden al veel gezondheidswinst bereikt met het vaccineren van personen uit deze risicogroepen. De raad meent dat tegen naar verhouding geringe meerkosten aanzienlijk meer gezondheidswinst worden behaald door een algemene vaccinatie op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma. Vaccinatie tegen hepatitis-B is volgens het advies effectief en veilig; daarmee bestaat in binnen-en buitenland ruime ervaring.

In het advies wordt het huidige beleid vergeleken met algemene vaccinatie van zuigelingen of van pubers. Uit die vergelijkingen komt het vaccineren van alle kinderen op jonge leeftijd als het meest effectief naar voren. Als het vaccin wordt gecombineerd met de bestaande kindervaccinaties op de zuigelingenleeftijd, zijn geen extra prikken nodig.

In 2004 was het nog de bedoeling dat in 2006 de Wet maatschappelijke ondersteuning zou ingaan. Het zou uiteindelijk tot 1 januari 2007 duren voor de nieuwe wet zou worden ingevoerd. De wet moet ervoor zorgen dat mensen zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven wonen en mee kunnen doen in de samenleving, door ondersteuning op het gebied van welzijn, wonen en zorg. In de Wmo zijn de vroegere Wet voorzieningen gehandicapten, de Welzijnswet en het onderdeel huishoudelijke verzorging uit de AWBZ zijn samengebracht.

Wanneer men hoort praten over de Wmo, blijkt daaruit dat men nogal eens de indruk heeft dat de wet zich beperkt tot vervoersvoorzieningen en huishoudelijke zorg voor ouderen en gehandicapten. Dat dit beeld is opgeroepen, is niet zo verwonderlijk. Waar discussie was over de invoering of uitvoering van de Wmo, spitste die zich meestal toe op de uit AWBZ afkomstige huishoudelijke zorg.

De taken die de gemeenten in de Wmo opgedragen krijgen, zijn echter veel uitgebreider. De gemeente moet ervoor zorgen dat iedere burger volwaardig kan deelnemen aan de maatschappij. Ouderen en mensen met een beperking mogen daarbij geen extra belemmeringen (drempels) ten opzichte van andere mensen hebben. Anders gezegd: om deel te kunnen nemen aan de schaakclub moet je natuurlijk kunnen schaken, maar bijvoorbeeld een rolstoelgebruiker moet geen extra belemmeringen ondervinden die deelname aan de activiteiten belemmeren.

Los van de vraag aan welke activiteiten men wil deelnemen, kan worden gezegd: mensen met beperkingen moeten hulp krijgen om mee te kunnen blijven doen. De eerdergenoemde hulp bij het huishouden kan daar natuurlijk een rol bij vervullen. Verder kan worden gedacht aan aanpassingen in de woning, lokaal vervoer en aanpassingen waardoor het makkelijk wordt zich te verplaatsen in en rond de woning, zoals een traplift. Van de mensen in de samenleving wordt ook iets gevraagd. Zij zullen als mantelzorger of vrijwilliger een steentje moeten bijdragen om anderen zo veel mogelijk mee te laten doen. Het is aan de gemeente dat te stimuleren.

Zoals gezegd, zijn de gemeenten verantwoordelijk voor de regels en de uitvoering van de Wmo, en daarmee voor de keuzen die worden gemaakt en voor de wijze waarop de beschikbare middelen worden ingezet. Het Rijk stelt een vast budget beschikbaar.

De idee hierbij is dat de gemeente de behoeften van de inwoners kent, weet waar er in plaatselijke omstandigheden verbetering mogelijk is en bekend is met de plaatselijke organisaties waaraan de gemeente opdrachten kan geven om de Wmo-taken uit te voeren. De Wmo draagt de gemeenten negen taken op, op gebieden waar de gemeente voorheen op grond van de Wvg en de Welzijnswet taken had. Deze taken staan echter niet los van elkaar. Een keer in de vier jaar maken gemeenten in samenspraak met instellingen en burgers een plan. In dat plan worden deze taken omgezet in een samenhangend geheel van voorzieningen en arrangementen, die er samen toe moeten leiden dat de inwoners in de gelegenheid worden gesteld hun eigen weg te kiezen.

De volgende negen taken die de Wmo aan de gemeente geeft, moeten daartoe bijdragen. De opdracht die de gemeenten van de wetgever hebben meegekregen, is al met al een grote. Met een veelheid van mogelijke bestedingsdoelen en een even grote verscheidenheid van doelgroepen is het voor de gemeenten niet altijd eenvoudig keuzen te maken. Hoe concurreert een verbeterde toegang tot het gemeentehuis budgettair met een extra medewerker voor de verslavingsopvang? Het is dan ook niet vreemd dat belanghebbenden zich op gemeentelijk niveau gaan organiseren, om op die manier optimaal gebruik te maken van de inspraakmogelijkheden. Het zou een taak voor de gemeenten moeten zijn ook op te komen voor de groepen die zich hierin niet zo (kunnen) roeren. Het doel van de Wmo is immers meedoen? Dat geldt ook voor deze groepen. Laat er vooral iemand zijn die het overzicht over het geheel bewaart en niet alleen kijkt naar de zo diverse deelbelangen.

Het bovenstaande wekt waarschijnlijk al de indruk dat de Wmo in zijn doelstellingen een veelomvattende wet is. Aan de ene kant is de wet gericht op preventie, bijvoorbeeld doordat een in huis aangebrachte voorziening valpartijen en andere ongelukken kan voorkomen. Aan de andere kant moeten mensen die al een probleem hebben waardoor zij moeite hebben zichzelf te redden, op hulp kunnen rekenen.

We noemen de zorgen van de Amsterdamse hoogleraar Sociale gerontologie Theo van Tilburg, die meent dat gemeenten te weinig doen om eenzaamheid bij ouderen te bestrijden. We kunnen wel bedenken dat preventie en directe zorg soms samenkomen. Van Tilburg meent dat de welzijnskant van de Wmo wordt onderschat. Dit leggen we naast een onderzoek van de universiteit van Chicago, waarin wordt gezegd dat eenzaamheid even slecht voor de gezondheid is als roken of overgewicht. Het kost weinig verbeeldingskracht om te begrijpen dat in dit geval maatregelen die eenzaamheid tegengaan, en die onder punt 1 (De leefbaarheid van de gemeente vergroten) kunnen worden gevat, zowel een directe invloed hebben op het welzijn van de inwoners als een preventieve werking hebben voor hun (toekomstige) gezondheid.

De wet heeft ook diverse administratieve consequenties. Een deel van die consequenties heeft geleid tot een wetsvoorstel tot wijziging van de Wmo. In de huidige situatie realiseren cliënten zich niet altijd dat de huishoudelijke hulp wordt verleend door een alfahulp, waarvan zij zelf formeel gesproken de werkgever zijn. Alleen al in 2009 gaat het om zo'n 6000 huishoudelijke hulpen.

Zorgaanbieders kunnen de huishoudelijke hulp in natura niet meer via een alfahulp aan cliënten leveren. Mensen die juist een alfahulp willen (bijvoorbeeld omdat ze hun huidige hulp willen houden), kunnen kiezen voor een 'voorziening anders dan in natura'. Ze krijgen dan een bedrag van de gemeente waarmee zij de hulp zelf kunnen regelen.

Op 1 januari 2010 is een wijziging van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ingegaan, die het doel heeft te voorkomen dat burgers zonder hier zelf voor te kiezen werkgever zouden worden van hun alfahulp. Deze wetswijziging zorgt ervoor dat medewerkers van thuiszorginstellingen niet kunnen worden gedwongen over te stappen naar een alfahulpconstructie. Dit zou een achteruitgang in de arbeidsvoorwaarden tot gevolg hebben. Halverwege januari 2010 waren er al duizenden alfahulpen weer in loondienst genomen door de aanbieders van thuiszorg. Staatssecretaris Bussemaker van VWS levert fi nanciële ondersteuning door in 2009 en 2010 in totaal 17 miljoen euro ter beschikking te stellen aan zorgaanbieders. Branchebelang Thuiszorg Nederland verwacht dit in de loop van 2010 plusminus 10.000 alfahulpen weer een regulier dienstverband krijgen. Na de invoering van de Wmo in 2007 waren zij als zelfstandigen ingehuurd door zorgaanbieders, waar zij tot dan toe in loondienst waren. Door het weer in dienst nemen van deze mensen, zullen de zorgaanbieders ook over voldoende personeel beschikken om de gevraagde zorg in natura daadwerkelijk te leveren.

Medewerkers zullen ook beter worden beschermd bij nieuwe aanbestedingen. Nieuw gegunde thuiszorgaanbieders moeten in het vervolg met de oude 'verliezende' aanbieders van hulp bij het huishouden overleg voeren over mogelijke overname van personeel. Hierdoor kunnen na wisseling van aanbieders zo veel mogelijk medewerkers in de thuiszorg blijven werken.

Verder is in december 2009, na een debat over een initiatiefwetsvoorstel van de SP, gebleken dat een meerderheid van de Tweede Kamer van de verplichte aanbesteding in de Wmo afwil. In dit boek zullen we niet verder op deze discussie ingaan. Wel is van belang om te melden, dat deze wens van de Kamer in het licht van het Europese aanbestedingsrecht alleen kans van slagen heeft, als ook huishoudelijke zorg als zorgtaak wordt omschreven, en niet als schoonmaakwerk aan woningen. De artsen die bij een consultatiebureau werken, staan bekend als CB-arts. Consultatiebureaus vallen onder de stichting die in het kader van de Wet op de jeugdzorg door de provincie in stand wordt gehouden. Het consultatiebureau wordt als zodanig echter niet bij name in de Wet op de jeugdzorg genoemd, maar iedere ouder in ons land is er bekend mee. De taak van het CB is gericht op periodieke controle van de gezondheid van kinderen tot het vierde levensjaar. Daarna is het de bedoeling dat de schoolarts de taken overneemt.

Het CB adviseert en informeert ouders over voeding van hun kind, de verzorging en de opvoeding. Ook houdt het CB de lichamelijke en psychosociale groei en ontwikkeling van het kind bij en wordt bekeken of er bepaalde lichamelijke en geestelijke afwijkingen of problemen zijn. Door middel van kleine testjes bij het bezoek aan het CB worden ogen en oren getest alsook de (ontwikkeling van de) motoriek, spraak en taal. De meeste controles worden overigens gedaan door CB-assistenten. De CB-arts kan en mag uit hoofde van diens beroep meer handelingen verrichten, zoals lichamelijk onderzoek en medische diagnostiek. Wanneer de CB-assistente bijvoorbeeld gehoorproblemen vermoedt, wordt de ouder uitgenodigd voor een bezoek aan de CB-arts. Ook verricht de CB-arts bij de baby's en peuters tot hun 4e jaar de vaccinaties in het kader van het rijksvaccinatieprogramma.

De CB-arts is dus geen behandelend arts, maar signaleert slechts en adviseert vervolgens als dat nodig is de ouders om naar de huisarts of een andere hulpverlener te gaan. Ruim 95% van de ouders met jonge kinderen bezoekt het CB.

In artikel 5 van de Wet publieke gezondheid krijgt de gemeente de taak om de patiëntgegevens die ontstaan bij de uitvoering van de jeugdzorg, digitaal op te slaan. Dit elektronisch kinddossier (EKD) moet uniform worden opgeslagen om gegevensuitwisseling tussen zorgverleners mogelijk te maken. De informatieoverdracht moet worden verbeterd, zodat de gegevens toegankelijk blijven als het kind 4 jaar wordt, of als na een verhuizing de zorg door een andere behandelaar wordt overgenomen. Ook de al bestaande patiëntendossiers moeten worden gedigitaliseerd.

De colleges van burgemeester en wethouders dragen de verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat de jeugdzorginstellingen gebruikmaken van het EKD. Er zijn verschillende softwarepakketten verkrijgbaar om de dossiers vast te leggen.

De programmaminister voor Jeugd en Gezin stelt standaarden vast om een soepele uitwisseling van gegevens mogelijk te maken.

In de memorie van toelichting bij de wet werd benadrukt dat bij het hanteren van het EKD alle privacyeisen uit de WGBO en de Wet bescherming persoonsgegevens in acht moeten worden genomen. De mensenrechtenorganisatie Privacy International heeft echter grote zorgen geuit over het integrale kinddossier, en beschouwt de invoering ervan als weer een volgende stap in een reeks van in de persoonlijke levenssfeer ingrijpende maatregelen. Journalist Bart de Koning zei het in 2008 tijdens de introductie van het boek Alles onder controle, de overheid houdt u in de gaten kort en krachtig:

Een kind ligt nog in de wieg te huilen. Het eerste cadeau van Nederland is een dossier met een risicoprofi el.

Ter vergelijking: kinderrechters, de Raad voor de Kinderbescherming en het Amsterdamse Bureau Jeugdzorg gaan nog een stapje verder en dringen erop aan dat ongeboren baby's van vrouwen met een verslaving, een psychiatrische stoornis of een verstandelijke handicap, van wie wordt aangenomen dat zij niet in staat zullen zijn voor hun kind te zorgen, bij jeugdzorg moeten worden aangemeld. De Raad voor de Kinderbescherming in Amsterdam signaleert jaarlijks tien tot vijftien van deze risicozwangerschappen.

Het doel is door het kind tijdig onder toezicht te stellen, de levensstijl van de moeder te verbeteren. Een voogd kan de vrouw tot aan de geboorte in de gaten houden en eisen stellen aan haar gedrag. Ze moet gezonder leven en zich ook praktisch voorbereiden op de komst van haar kindje, bijvoorbeeld door een babykamer inrichten. De moeder wordt er dan op voorbereid dat de baby na de geboorte wordt weggehaald als zij haar manier van leven niet verandert. De baby kan bij een familielid worden geplaatst. Als de hulpverlening pas op gang komt als het kind is geboren, komt een dergelijke beslissing min of meer onverwacht, en dat kan traumatisch zijn.

De Wet op de jeugdzorg (WJZ) is geschreven voor interventiezorg. Er gaat iets mis in het welzijn of de gezondheid van het kind en ouders doen daar niet of niet voldoende aan, om welke reden dan ook. Deze wet is gericht op de aanpak van onder meer kindermishandeling.

De laatste jaren is Nederland opgeschrikt door een aantal schokkende zaken van kindermishandeling. Zo was er het meisje van Nulde, van wie in 2001 resten bij onder meer het Nulderstrand werden gevonden. Later werd zij geïdentifi ceerd als de 4-jarige Rowena. De ouders werden in 2003 veroordeeld voor doodslag. Het meisje stierf aan stelselmatige ernstige mishandeling.

Verder was er de moord op de 3-jarige Savanna, die dood in de kofferbak van de auto van haar moeder werd aangetroffen. Hierbij werd eind 2006 strafvervolging ingesteld tegen de gezinsvoogd. Deze wordt ervan beschuldigd ernstig nalatig te zijn geweest toen haar signalen bereikten dat Savanna in ernstig gevaar verkeerde. Jeugdzorg in Noord-Holland en de Raad voor de Kinderbescherming hebben volgens de Inspectie jeugdzorg gefaald.

Dan is er nog de zaak van het 'Maasmeisje'. Er werden in 2006 resten in de rivier de Maas gevonden, die later werden geïdentifi ceerd als Gessica. De inspecties voor Jeugdzorg, Openbare Orde en Veiligheid, Onderwijs en Gezondheidszorg maakten in 2007 gezamenlijk een rapport openbaar waaruit bleek dat coördinatie tussen jeugdzorg, huisarts en school ontbrak en dat er onderling geen informatie werd uitgewisseld. Eind augustus 2007 leverde de Inspectie voor de Gezondheidszorg ernstige kritiek op onder meer huisartsen die de thuissituatie kenden. De inspectie meldde te overwegen om tuchtzaken aan te spannen.

Inmiddels is de KNMG begonnen haar Meldcode Kindermishandeling te heroverwegen en zullen er interviews worden gehouden met beroepsbeoefenaren die beroepshalve in aanraking komen met kindermishandeling, zoals huisartsen, kinderartsen en sociaal werkers.

Ook speelden zich diverse ernstige gezinsdrama's af, waarbij de vader of moeder de kinderen heeft vermoord. In 2005 schoot te Hilversum een man zijn vrouw en hun drie jonge kinderen van 3, 6 en 8 jaar dood, waarna hij de hand aan zichzelf sloeg. In 2005 werd de vader van twee dochters van 3 en 5 jaar oud gearresteerd nadat hij dezen, alsook zijn vrouw in Zoetermeer, had omgebracht.

Soortgelijke dramatische gebeurtenissen dedeze zich bijvoorbeeld voor in februari 2008, in Roosendaal, waarbij twee kinderen van vier en zes jaar door de vader werden gedood, en in juni 2009 in Almere, waar een man zichzelf en zijn twee kinderen van drie en zeven jaar doodde.

De Wet op de jeugdzorg is van toepassing op minderjarigen, en daarnaast op jongeren die al te maken hadden met jeugdzorg voor ze meerderjarig werden en die niet ouder zijn dan 22 jaar. De wet defi nieert in artikel 1, sub c, jeugdzorg als:

Jeugdzorg gaat dus verder dan enkel de hulp aan het kind. Bij de verlening van hulp aan een jeugdige kan het hele gezin met de hulpverlening te maken krijgen.

Jeugdzorg is geen zorg die iemand op eigen houtje kan verkrijgen, zoals een patiënt die naar een dokter gaat wanneer hij iets meent te mankeren. Dit blijkt uit artikel 2, lid 3, waarin geregeld is dat een cliënt slechts aanspraak heeft op jeugdzorg zoals bedoeld in deze wet, wanneer een in deze wet bedoelde stichting voor jeugdzorg een besluit heeft genomen waaruit blijkt dat het kind op jeugdzorg is aangewezen. Dit is typisch een kenmerk van openbare zorg, die op initiatief en met goedkeuring van de overheid wordt verleend.

De jeugdzorg wordt in beginsel alleen verstrekt door de stichting die daarvoor van de provincie subsidie verkrijgt.

De wet regelt dat in elke provincie één Bureau Jeugdzorg functioneert. Een stichting houdt, gesubsidieerd door de provincie, het Bureau Jeugdzorg in stand en verleent jeugdzorg. De provincie heeft bij disfunctioneren van het Bureau Jeugdzorg de bevoegdheid om leden van de raad van toezicht en het stichtingsbestuur te schorsen. Daarmee is de provincie het overheidslichaam dat een toezichthoudende functie heeft op het functioneren van het Bureau Jeugdzorg. De wet geeft waarborgen voor een onafhankelijke taakuitoefening door het bestuur en de raad van toezicht door dezen te verbieden eveneens een functie te vervullen bij een zorgaanbieder van jeugdzorg in diezelfde provincie.

De stichting heeft ten doel te bepalen of bij een jeugdige zorg nodig is in verband met opgroei-, opvoedings-of psychiatrische problemen. De stichting bekijkt of dit kind of deze jongere jeugdzorg nodig heeft, waaronder ook geestelijke gezondheidszorg die op basis van de AWBZ wordt verleend. De reden om zorg aan te bieden is te bevorderen dat de jeugdige onbelemmerd zich kan ontwikkelen en opgroeien.

Als regel geldt dat de zorg niet ingrijpender is dan noodzakelijk en dat de zorg zo dicht mogelijk bij de plaats waar de jeugdige verblijft wordt aangeboden, alsook gedurende een zo kort mogelijke periode. Deze regel heeft veel te maken met de angst dat er te veel bemoeizorg wordt aangeboden. De zorg wordt in veel gevallen onder dwang aangeboden en betekent dus een inbreuk in het grondrecht van het gezinsleven ( family life ).

Als de stichting een besluit neemt waarbij wordt vastgesteld dat de jeugdige hulp nodig heeft, moet dit gepaard gaan met een beschrijving van de problematiek, de termijn waarvoor de zorg geldt en de termijn waarbinnen deze zorg moet aanvangen, alsook een advies wie die zorg zou moeten gaan verlenen. Aan het besluit dient een aanvraag van ouder, verzorger of jeugdige ten grondslag te liggen. Dit vereiste vervalt wanneer er vanuit redenen van kinderbescherming zorgverlening wordt toegekend.

De WJZ heeft dus een tweeledig zorgaanbod: 1 op aanvraag van ouder/verzorger of kind zelf; 2 op indicatie van huisarts, schoolarts, CB-arts. Dit is aan de orde wanneer het kind bedreigd is in zijn opvoeding, ontwikkeling of welzijn vanwege de gezinssituatie.

De stichting kan op basis van artikel 10 van de WJZ: 1 de (voorlopige) voogdij uitoefenen over de minderjarige; 2 toezicht houden op de minderjarige en diens ouder(s). Deze bevoegdheid is expliciet genoemd in het familierecht van artikel 1:257 van het BW; 3 in het kader van een strafrechtelijke veroordeling de minderjarige begeleiden.

Dit wordt expliciet gemeld in artikel 77f en volgende van het Sr; 4 de reclassering van jeugdige delinquenten verrichten.

De bekendste taak van de stichting is wellicht het dienen als Advies-en Meldpunt Kindermishandeling (AMK). Verder kan de stichting helpen bij het tot stand brengen van een goed hulpverleningsplan voor degene die een aanspraak heeft op jeugdhulpverlening. Ook wanneer de hulpverlening beëindigd is, kan de stichting nog begeleiding aanbieden.

Het AMK heeft wegens de WJV diverse taken toebedeeld gekregen. Bij een melding van kindermishandeling of het uitspreken van een vermoeden daarvan moet het AMK: 1 onderzoeken of deze melding of dit vermoeden juist is; 2 de melder van advies dienen over nader te nemen stappen; 3 bepalen of en zo ja welke stappen moeten worden ondernomen; 4 indien nodig de zaak overdragen aan de Raad voor de Kinderbescherming; 5 de melder meedelen wat er verder gebeurt; 6 een dossier over de zaak bijhouden; 7 preventieactiviteiten verrichten.

Particulieren kunnen zonder meer anoniem melden. Beroepsbeoefenaren, zoals politie, huisartsen en leerkrachten, kunnen indien gewenst of noodzakelijk anoniem blijven.

Professionele jeugdhulpverleners werkzaam bij instellingen zoals het Bureau Jeugdzorg en Riagg kunnen in beginsel niet anoniem melden. Dit geldt ook voor kinderpsychiaters. Alleen wanneer er grond bestaat voor ernstige dreiging, ligt dit anders.

Bij een anonieme melding doet het AMK het volgende. 1 Het AMK noteert de gegevens van de melder en de melding en garandeert zijn of haar anonimiteit bij het gemelde gezin. Vervolgens wordt beoordeeld of de melding daadwerkelijk in onderzoek moet worden genomen. 2 Het AMK doet vooronderzoek via professionele informanten zonder toestemming van de ouders of het kind. 3 Verkregen vertrouwelijke informatie legt het AMK in overleg vast als open informatie. 4 Daarop besluit het AMK de melding al dan niet in behandeling te nemen. Zo ja, dan wordt contact gelegd met de ouders en/of het kind. 5 Het AMK stelt justitie in kennis wanneer de ernst van de situatie waarop de melding betrekking heeft, daartoe noopt.

Bij adviezen en consulten wordt vertrouwelijke informatie drie tot zes maanden bewaard. Dat gebeurt in situaties waarbij het AMK zelf geen verdere actie onderneemt. Wordt door de beller gemeld , dan worden privacygevoelige gegevens en vertrouwelijke informatie (adres-en persoonsgegevens alsook de problematiek) over het gezin in een speciaal dossier vastgelegd. Dit dossier is ter inzage voor de betrokkenen. Als het enkel om adviezen gaat, worden geen naam-en adresgegevens vastgelegd. De melder heeft dan enkel de rol van adviseur. Zowel melder als het gezin waar het over gaat, blijft anoniem.

Bij een melding is er geen sprake van anonimiteit en moet het AMK het betrokken gezin daarvan binnen enige weken op de hoogte stellen. Dat is alleen anders wanneer er reden is aan te nemen dat dit een bedreiging vormt voor het kind of de kinderen om wie het om gaat. Als de melder beroepsmatig meldt, wordt diens naam in beginsel bekend bij het gezin waarover de melding gaat, tenzij dit bedreigend is voor de melder.

Ingeval het AMK de situatie als ernstig beschouwt, schrijft de WJZ voor dat melding moet worden gedaan aan justitie. De wet gebruikt hier een verwarrend zinnetje voor door te spreken van het inschakelen van andere justitiële autoriteiten . Dat wekt de suggestie dat het AMK ook een justitiële autoriteit zou zijn. Vanuit hulpverlenersoptiek en -ethiek kan dit leiden tot meer schroom om te melden, omdat de hulpverlener in eerste instantie vraagt om hulpverlening en niet om justitieel ingrijpen. Zie hieronder bij de informatie over het beroepsgeheim.

Een heikel punt bij melding van kindermishandeling is het beroepsgeheim. Hierover bestaat veel onduidelijkheid. De WJZ zwijgt hier helaas over, zodat te rade moet worden gegaan bij de algemene regels rond beroepsgeheim van artsen. Bij onder meer de WGBO is ter sprake geweest dat de hulpverlener een beroepsgeheim heeft. Dit beroepsgeheim moet de patiënt beschermen. Bij kindermishandeling kan dit het belang van het kind ernstig benadelen. De hulpverlener heeft te maken met een afweging tussen het belang van het kind (lichamelijke integriteit en geestelijk welzijn) en het belang van de ouder(s) op handhaving van het beroepsgeheim. Tot nog toe wordt in de Meldcode Kindermishandeling zoals die is opgesteld door de KNMG, uitgegaan van het model van confl ict van plichten. Voor artsen maakt dit deel uit van de wijze waarop zij met een patiënt en geheimen dienen om te gaan. Dit model is bekend uit de euthanasieproblematiek. Het bestaat in feite uit het moeten kiezen tussen twee kwaden: het doorbreken van het beroepsgeheim moet worden afgewogen tegen handhaving en de daarbij doorgaande aantasting van het belang van het kind. De doorbreking van het beroepsgeheim kan echter ook worden bezien vanuit de plicht als goed hulpverlener te moeten werken (art. 7:453 BW en volgend uit de Wet BIG art. 88). Dat betekent dat moet worden opgekomen voor de belangen van het kind, omdat het diens integriteit en welzijn betreft. Dat belang mag van zwaarder gewicht worden gezien dan het belang dat in dit geval de ouders hebben bij handhaving van het beroepsgeheim. Een dergelijke zienswijze zou er -anders dan in het 'confl ict van plichten'-model -toe kunnen leiden dat wanneer er voldoende aanwijzingen bestaan dat sprake is van kindermishandeling in de zin van de WJZ, de arts of andere professionele hulpverlener zal moeten melden. Deze melding is in eerste instantie bedoeld om de hulpverlening op gang te kunnen brengen en te voldoen aan de termen van de WJZ en niet om justitie op de hoogte te stellen.

De WJZ zwijgt echter over dit onderscheid. Het is niet ondenkbaar dat de wet daarom verder zal worden aangepast.

Bedacht moet worden dat het AMK in eerste instantie een hulpverleningstaak heeft en niet de verlengde arm van justitie is. Bij het AMK werken artsen, die evenzeer aan de artseneed gebonden zijn, welke gebiedt te handelen in het belang van de patiënt .

De tegenkant is natuurlijk dat niet elke instantie tegen de wil of buiten het medeweten van de gezinsleden kan beschikken over gevoelige informatie. In de regel behoort een arts dan ook eerst te overwegen of hij toestemming gaat vragen voor de melding. Er kunnen echter goede redenen zijn om die toestemming vooralsnog niet te vragen: het kan bijvoorbeeld leiden tot agressie ten opzichte van het kind of tot agressie tussen de beide ouders of andere betrokkenen. Er is door een arrest uit 1997 van Europese Hof voor de Rechten van de Mens nogal wat onduidelijkheid ontstaan, die in de praktijk tot grote terughoudendheid heeft geleid ter zake van melding en bespreking met andere hulpverleners. Volgens dit arrest moet de doorbreking van het beroepsgeheim zonder meer gerechtvaardigd zijn en moeten andere wegen -zoals het vragen van toestemming -in redelijkheid niet mogelijk zijn.

In 1999 kende de Hoge Raad aan een AMK-arts geen verschoningsrecht toe in een strafzaak nu de melding kwam van een niet -professionele melder. Wel bleef het recht op anonimiteit van die melder overeind. Voor de professionele melder in het kader van de Wet BIG werkzaam liggen de zaken anders. A contrario is er dan wel sprake van handhaving van een beroepsgeheim van de AMK-arts. Deze is dan immers geconsulteerd of geconfronteerd in het kader van een vraag van de juiste hulpverlening.

Het beroepsgeheim van andere professionals zoals leerkrachten en medewerkers van crèches en buiten-en naschoolse opvang valt niet onder de typische medische ethiek rond het beroepsgeheim. Er is echter een algemeen strafrechtsartikel (art. 272 Sr) dat iedereen die beroepshalve geheimen onder zich krijgt, in beginsel tot geheimhouding verplicht is. Ook bestaat daar geen algemeen artikel voor de te handhaven beroepsstandaard, zodat het minder voor de hand lijkt te liggen in de (nabije) toekomst een meldings plicht te kunnen aannemen. Het is echter strafbaar hulpbehoevenden in levensbedreigende situaties in de steek te laten. Hier is in feite sprake van een hiaat in de wet. Vanuit het kinderbelang dient hierin helderheid te worden geschapen.

Het is bij wet mogelijk uitzonderingen te maken op de algemene regels van beroepsgeheim, zoals in het Wetboek van Strafrecht (Sr) en de WGBO. In andere wetten, zoals de Wet publieke gezondheid, zijn dergelijke uitzonderingen ook gemaakt. In de Wet publieke gezondheid zijn deze inbreuken zelfs vergaand.

De KNMG-code Kindermishandeling van 2002 is inmiddels geëvalueerd. Uit de evaluatie bleek dat er behoefte was aan een regeling die artsen bij verdenking van kindermishandeling minder ruimte gaf om zich met een beroep op het beroepsgeheim te kunnen verschuilen.

In september 2008 resulteerde dat in een aangescherpte meldcode, die de principes omkeert. Waar de oude code uitging van het zwijgen dat bij uitzondering kon worden doorbroken, is in de nieuwe code juist het spreken de norm, waarop een uitzondering mogelijk is. De code wijst artsen op hun zorgplicht voor kinderen die door kindermishandeling geestelijk en lichamelijk letsel kunnen oplopen. Bij deze zorgplicht is het voor de arts gepast om bij vermoeden van kindermishandeling actie te ondernemen.

In de regio Den Haag hebben twee locaties van het Medisch Centrum Haaglanden begin 2008 een proef gedaan, waarbij verpleegkundigen melding deden van elk geval van kindermishandeling dat zij vermoedden.

Alle vermoedens van kindermishandeling en situaties waarin de sociale omstandigheden van kinderen als zorgelijk werden beoordeeld, werden hierbij gemeld. De ouders werden van de melding op de hoogte gesteld, en de vertrouwensarts van het AMK beoordeelde de melding binnen vijf dagen. Het aantal meldingen is door het gebruik van dit protocol, dat samen met het Advies-en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) Haaglanden was ontwikkeld, aanmerkelijk verhoogd.

In 2007 deden medewerkers van de afdeling Spoedeisende Hulp van het Medisch Centrum Haaglanden ongeveer een keer per maand melding bij het AMK. In de testperiode zijn er binnen een half jaar 35 meldingen gedaan, waarvan het AMK er 34 gegrond achtte. Het nieuwe protocol is inmiddels geëvalueerd. Hierbij was de vraag of het grotere aantal meldingen terecht is, en er inderdaad meer aan de hand was in de gezinnen waar de ziekenhuismedewerkers tekenen van mishandeling zagen. Sinds augustus 2008 maken alle Haagse ziekenhuizen gebruik van het protocol, en het succes ervan leidde zelfs tot regionale en uiteindelijk landelijke uitbreiding, in samenwerking met de andere AMK's.

Staatssecretaris Bussemaker van VWS liet in maart 2008 weten met IGZ en betrokken beroepsgroepen afspraken te willen maken over hoe het gebruik van de meldcodes en protocollen kan worden vergroot en hoe kan worden gestimuleerd dat beroepsgroepen meewerken aan onderzoek van meldingen door het AMK. Ze wil hiermee de meldingsbereidheid bij deze beroepsgroepen zo veel mogelijk verhogen. In dit geval sprak zij specifi ek over het melden van vrouwelijke genitale verminking, het zogenoemde besnijden van meisjes. Huisartsen die (ernstige) vermoedens hebben van een (aanstaande) besnijdenis, moeten dit volgens de bewindsvrouw altijd melden en het liefst op één centraal punt, namelijk bij het AMK en eventueel de Raad voor de Kinderbescherming. Daarbij dient de KNMG-code als hulpmiddel bij het maken van de afweging of het beroepsgeheim doorbroken moet worden om het vermoeden te melden. De huisarts dient verder de ouder(s) van het meisje te wijzen op de strafbaarheid van deze ingreep en te informeren over de in Nederland heersende opvattingen over vrouwelijke genitale verminking.

De staatsecretaris spreekt over een recht voor iedere beroepsbeoefenaar met een ambts-of beroepsgeheim vastgelegd om kindermishandeling te melden. Beroepsgeheim en privacywetgeving mogen géén reden zijn voor beroepsgroepen om niets te doen.

Volgens artikel 18 van de WJZ is een zorgaanbieder een binnen de Europese Economische Ruimte gevestigde rechtspersoon met volledige rechtsbevoegdheid, die zich blijkens de statuten ten doel stelt het bieden van een of meer vormen van jeugdzorg waarop ingevolge deze wet aanspraak bestaat of het is een individuele zorgaanbieder die is ingeschreven als beroepsbeoefenaar op basis van een van de uitdrukkelijk in artikel 3 van de Wet BIG genoemde beroepstitels. Ook bijvoorbeeld een arts kan dus als jeugdhulpverlener in het kader van de WJZ optreden, als deze arts gespecialiseerd is in jeugdzorg.

De jeugdzorgaanbieder heeft volgens artikel 19 de plicht om de cliënt die een aanspraak op jeugdzorg tot gelding kan brengen, te accepteren, tenzij dit niet mogelijk is binnen de grenzen van de aan de zorgaanbieder verleende subsidie. Is de zorgaanbieder eenmaal begonnen met zorgverlening, dan houdt deze de stichting (zie 11.8.6) van het begin, de voortgang en de beëindiging daarvan op de hoogte en wordt meegewerkt aan evaluatie van de verleende zorg.

Een interessante bepaling is artikel 21. Volgens dit artikel meldt de zorgaanbieder van jeugdzorg bij wie bekend is geworden dat een bij hem werkzame persoon zich mogelijk schuldig heeft gemaakt aan kindermishandeling, dit onverwijld aan de stichting. Wanneer een persoon werkzaam bij de zorgaanbieder er weet van heeft dat een andere bij de zorgaanbieder werkzame persoon zich mogelijk schuldig heeft gemaakt aan kindermishandeling, dan meldt deze werknemer dat onverwijld aan de zorgaanbieder.

Een en ander impliceert dat in dat geval de zorgaanbieder direct daarna de stichting op de hoogte zal moeten stellen. Immers, er is dan sprake van een mogelijk schuldig maken aan kindermishandeling. Dit moet zo gaan, ook al heeft de werknemer die dit meldde aan zijn werkgever, het achteraf gezien bij het verkeerde eind.

Anders dan bij de verwarring rond het beroepsgeheim van de arts die kindermishandeling vermoedt en waarbij de meldcode van de KNMG behoorlijk terughoudend is als het gaat om het expliciet maken, geeft hier de wet zelf de plicht te melden en wordt het kinderbelang hoger ingeschat door de wet dan mogelijke aantasting van de eer en goede naam van de werknemer om wie het gaat.

De zorgaanbieder die de pleegzorg biedt, zorgt ervoor dat de verzorging en de opvoeding van de jeugdige geschieden op basis van een pleegcontract tussen hem en de pleegouder. Dit plan moet voldoen aan de eisen in de ministeriële regeling. Deze regeling geeft meer expliciete inhoud aan de pleegzorg. De pleegzorger krijgt voor zijn werk subsidie waaraan voorwaarden voor de te verstrekken pleegzorg gekoppeld zijn.

In de artikel 24 van de WJZ wordt de zorgaanbieder opgedragen zorg van goed niveau doeltreffend, doelmatig en cliëntgericht te verlenen afgestemd op de reële behoefte van de cliënt. Deze bepaling lijkt min of meer overgenomen te zijn uit de Kwaliteitswet zorginstellingen. De jeugdhulpzorgaanbieder wordt dus op zijn minst vanuit twee wetten opgedragen dergelijke verantwoorde zorg te verlenen.

De WJZ expliceert echter wat goede zorg is, namelijk dat de zorg gebaseerd is op het jeugdhulpverleningsplan dat gekoppeld is aan het besluit van de stichting. De zorgaanbieder moet ook met de stichting over de inhoud van het hulpverleningsplan overleggen. Als er meer zorgaanbieders zijn, dan moeten deze de zorg op elkaar afstemmen en bepalen wie de zorg coördineert en dit opnemen in het jeugdhulpverleningsplan, een en ander in overleg met de stichting.

Ook wordt de zorgaanbieder opgedragen systematisch de verleende zorg te controleren. Er is verder de plicht jaarlijks een openbaar verslag op te stellen.

Het hulpverleningsplan vereist instemming van de cliënt. Alleen wanneer de zorg is opgelegd bij wijze van kinderbeschermingsmaatregel, is overleg voldoende. Qua instemmingsbevoegdheid volgt de WJZ de leeftijdsgrenzen van de WGBO: dus tot en met 11 jaar is instemming door de wettelijke vertegenwoordiger nodig, van 12 tot en met 15 jaar is beider instemming nodig en vanaf 16 jaar geeft de cliënt zelfstandig instemming.

De cliënt heeft inzagerecht in zijn dossier. De zorgaanbieder houdt op basis van allerlei bepalingen in de WJZ een dossier van elke cliënt bij. Alleen het kind van 11 jaar of jonger moet inzage worden geweigerd, evenals het oudere kind dat niet in staat is tot waardering van zijn eigen belangen, ofwel wilsonbekwaam is. De wettelijke vertegenwoordiger heeft inzagerecht totdat het kind 16 jaar is, tenzij het belang van het kind zich tegen inzage verzet. Als het kind 16 jaar of ouder is, is inzagerecht van de wettelijke vertegenwoordiger alleen aan de orde wanneer dit kind wilsonbekwaam is. Stukken die de persoonlijke levenssfeer van derden betreft, worden buiten de inzage gehouden.

Qua inzagerecht volgt de WJZ min of meer de WGBO en op dat gebied ontstane rechtspraak.

Het dossier wordt minstens tien jaar bewaard (dat is korter dan de vijftien jaar die tegenwoordig in de WGBO is opgenomen), of zo veel langer als redelijkerwijs voor zorgvuldige hulpverlening noodzakelijk is. Bewaring geschiedt ook wanneer de stichting voogdij uitoefent of er sprake is van een justitiële maatregel. Pas als het jongste kind uit het betrokken gezin meerderjarig is geworden, wordt het dossier vernietigd. Deze laatste bepaling gaat alleen op wanneer een en ander nodig is om kindermishandeling of de dreiging daartoe te voorkomen.

Vernietiging van het dossier geschiedt binnen drie maanden na een verzoek van degene op wie het dossier betrekking heeft, tenzij aannemelijk is dat de bewaring van 'aanmerkelijk belang' is voor een ander dan de verzoeker of de wet zich tegen vernietiging verzet. De cliënt die jonger is dan 12 jaar of die wilsonbekwaam is, heeft geen recht op vernietiging.

De zorgaanbieder en de stichting verstrekken geen inlichtingen aan derden, tenzij de cliënt (of diens vertegenwoordiger) daarmee instemt en tenzij de Inspectie jeugdzorg inzage wil. Ook anderen die direct betrokken zijn bij de jeugdzorg, hebben inzagerecht.

De stichting heeft een uitdrukkelijk recht om zonder toestemming van de cliënt of diens vertegenwoordiger persoonsgegevens verwerken. Bijzondere persoonsgegevens zoals bedoeld in artikel 16 van de WBP mogen echter alleen worden verwerkt wanneer er uit een melding een redelijk vermoeden van kindermishandeling kan worden afgeleid of er sprake is van een uithuisplaatsingsmaatregel in de zin van artikel 7 van de WJZ of wanneer de stichting de voogdij over de cliënt uitoefent of er sprake is van een justitiële maatregel. Gedeputeerde Staten hebben de zorg voor het handhaven van een vertrouwenspersoon, die werkzaam is bij een rechtspersoon welke daartoe door Gedeputeerde Staten is aangewezen. In een algemene maatregel van bestuur (ministerieel besluit) zijn nadere regels gesteld over de vertrouwenspersoon.

De WJZ kent een eigen medezeggenschapsregeling, die overigens veel verwantschap vertoont met de algemene Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ). Het komt erop neer dat de stichtingen en instellingen die jeugdzorg aanbieden, een cliëntenraad instellen die de gemeenschappelijke belangen van de cliënten behartigt. Per zorgeenheid moet een cliëntenraad zijn ingesteld. In het reglement is aangegeven hoeveel leden de cliëntenraad heeft en de materiële middelen waarover de clientenraad kan beschikken. Ook moet de cliëntenraad voldoende representatief zijn voor de cliënten en moeten er in beginsel twee jeugdigen in zijn opgenomen.

De cliëntenraad moet door de stichtingen en zorgaanbieders in elk geval worden geraadpleegd voor de in artikel 59 van de WJZ opgesomde aangelegenheden, uiteenlopend van wijzigingen in de doelstelling of de grondslag, ingrijpende verbouwingen in de accommodatie of verhuizing, benoeming van hoofden en directieleden, voedingsaangelegenheden, kwaliteitsbeheersingsinstrumenten, vaststelling van een klachtenbehandelingsregeling, werkplannen en recreatievoorzieningen. De cliëntenraad mag hierover ook ongevraagd adviseren.

De stichtingen en zorgaanbieders mogen pas een van het advies afwijkend besluit nemen wanneer daarover met de cliëntenraad is overlegd. De cliëntenraad heeft recht op stukken die relevant zijn voor zijn adviestaak.

Ook bestaat er de mogelijkheid tot instelling van een vertrouwenscommissie ingeval er onenigheid bestaat over de wijze waarop klachten van cliënten moeten worden afgehandeld.

Ten slotte hebben de cliëntenraad en iedere cliënt bij de stichting of de zorgaanbieder het recht bij de kantonrechter te verzoeken de stichting of de zorgaanbieder te gebieden de medezeggenschapsbepalingen van de WJZ na te leven.

De WJZ heeft ook een eigen klachtenregeling, zodat de gewone Wet klachtrecht clienten zorgsector (WKCZ) niet van toepassing is. Dit gedeelte, opgenomen in de artikelen 67-68, regelt de wijze waarop stichtingen en zorgaanbieders een klachtenregeling opstellen en in stand houden. De klachtencommissie heeft minstens drie leden, die niet bij de stichting of zorgaanbieder werkzaam zijn. Daarmee geeft de WJZ betere garanties voor onafhankelijkheid dan de WKCZ. Verder geldt de gebruikelijke regeling voor hoor en wederhoor en de plicht van de stichting of de zorgaanbieder op de uitspraak te reageren.

Onderhoudsplichtige ouders zijn ook verplicht tot een bijdrage aan het Rijk voor de kosten van onderhoud van de jeugdige en de geboden jeugdzorg. Ook de jeugdige zelf heeft een bijdrageplicht al naar gelang zijn inkomen.

Als de ouder uit het ouderlijk gezag is ontzet of het kind door anderen is geadopteerd, houdt de verplichte bijdrage op. Ook in acute noodsituaties worden geen eigen bijdragen geïnd. Het Landelijk Bureau Inning Onderhoudsbijdragen int de ouderbijdragen. De eigen bijdrage door de cliënt wordt door de zorgaanbieder zelf geïnd.

Achterstallige bijdragen kunnen indien nodig worden ingevorderd met een dwangbevel van genoemd landelijk bureau, waarbij de regels van het Wetboek van burgerlijke rechtsvordering (Rv) in acht worden genomen. De bijdrageplichtige kan zich bij de rechtbank tegen het dwangbevel verzetten, hetgeen de uitvoering van dat bevel schorst.

Het is de provincie die wettelijk met de planning en het beleid betreffende jeugdzorg belast is, waarbij onder meer overleg plaatsvindt met gemeenten en in de provincie werkzame zorgverzekeraars. Eens in de vier jaar wordt een provinciaal beleidskader zorg opgesteld, waarin de hoofdlijnen van het beleid zijn opgenomen en gestreefd is naar een zo doelmatig en kort mogelijke jeugdzorg.

Het Rijk heeft de plicht elke vier jaar een landelijk beleidskader voor de jeugdzorg op te stellen, waarin onder meer opgenomen is een overzicht van de wijze waarop gemeenten voornemens zijn in de behoefte aan jeugdzorg te voorzien, maar ook wat de minister van Justitie zal doen. Het is de Ministerraad die jaarlijks bekijkt of het nationale beleidsplan bijstelling behoeft. Landelijke cliëntenorganisaties krijgen de gelegenheid op het ontwerp van het landelijk beleidsplan te reageren. Ook dienen de betrokken ministers jaarlijks een voortgangsrapportage jeugdzorg vast te stellen, waarin op zijn minst uitkeringen in het kader van verstrekte jeugdzorg en uitgevoerde jeugdzorg zijn opgenomen. Dit komt onder meer bij de Tweede en Eerste Kamer terecht.

De WJZ bevat verder tamelijk uitvoerige bepalingen over te verstrekken subsidies.

Het toezicht op de jeugdzorg waar het gaat om interventiezorg, is in handen van de Inspectie jeugdzorg (IJZ), ressorterend onder het ministerie van VWS. De IJZ bekijkt de kwaliteit van allerlei vormen van jeugdzorg, ook de zorg geboden aan asielzoekers en in justitiële inrichtingen. De IJZ heeft de bevoegdheid op eigen initiatief onderzoeken te starten, maar kan ook de opdracht daartoe krijgen van de ministers van VWS en Justitie of door de provincie. In bepaalde gevallen kan ook de minister van Vreemdelingenzaken en Integratie opdracht geven.

De zorgaanbieders zijn verplicht openheid van zaken te geven. Er is in artikel 48 geen beperking opgenomen ter zake van zorgdossiers, zodat mag worden aangenomen dat ook deze dossiers open zijn voor de inspecteur voor de jeugdzorg. Diens bevoegdheid reikt daarmee verder dan die van de Inspectie voor de Gezondheidszorg ter zake van patiëntendossiers. Daar ontbreekt een dergelijke bevoegdheid immers. Wel is het zo dat betrokken hulpverleners en andere betrokken medewerkers een verschoningsrecht hebben.

Het tegengaan van ongezond gedrag (zoals roken), het beschermen van de veiligheid van ons dagelijks voedsel en het tegengaan van verdere verspreiding van een ontdekte infectieziekte zijn gericht op het voorkomen van (verdere) gezondheidsschade.

Tot het domein van de publieke gezondheidszorg behoort ook het vroegtijdig opsporen van al aanwezige gezondheidsschade waarvan de patiënt zich op dat moment nog niet bewust is. Dit betreft vooral aandoeningen waarbij een succesvolle behandeling afhankelijk is van vroegtijdige ontdekking. Zo kan veel leed voor patiënten en hun sociale omgeving, en ook economische en maatschappelijke schade worden voorkomen.

In de voorgaande hoofdstukken ging de aandacht uit naar de gezondheidszorg die plaatsvindt als de patiënt zich tot een hulpverlener wendt om hulp in te roepen als zich gezondheidsklachten voordoen. Bij bevolkingsonderzoek ligt het initiatief aan de andere kant. Bijvoorbeeld bij de bevolkingsonderzoeken die worden uitgevoerd naar borstkanker en baarmoederhalskanker, ontvangen de vrouwen die voor deze onderzoeken in aanmerking komen, een oproep, of om met de wet te spreken: een aanbod. Het initiatief komt in het algemeen dus van een arts of een medische instantie. Het bevolkingsonderzoek wordt uitgevoerd op personen die geen klachten hebben die het gevolg zijn van de ziekte waarop het bevolkingsonderzoek is gericht.

Het doel van bevolkingsonderzoek is preventie of vroegtijdige opsporing van bepaalde ziekten, aandoeningen of risico-indicatoren. Dit is een kernpunt: het bevolkingsonderzoek wordt uitgevoerd op personen die geen klachten hebben die het gevolg zijn van de ziekte waarop het bevolkingsonderzoek is gericht. Er wordt dus onderzoek gepleegd aan patiënten van wie niet bekend is of ze de ziekte waarop onderzoek wordt verricht, al of niet onder de leden hebben. Dit dient een rol te spelen bij de afweging welke risico's, bijvoorbeeld risico's die ontstaan als gevolg van de gekozen onderzoekmethode, te rechtvaardigen zijn.

Hierin ligt een belangrijk verschil met de behandeling van een patiënt van wie bekend is dat deze een ziekte heeft en die ter verlichting of bestrijding van de aan-doening wordt behandeld. Zeker als een ingezette behandeling of een noodzakelijk geacht onderzoek het karakter draagt van een 'laatste redmiddel' bij een ernstig zieke patiënt, zijn risico's eerder gerechtvaardigd dan in een situatie waarin een tot dan toe gezond veronderstelde persoon wordt blootgesteld aan een onderzoek waarvan nog niet duidelijk is of de betrokkene daar zelf enig nut van zal hebben.

De impliciete belofte waarmee een bevolkingsonderzoek gepaard gaat, is min of meer: als er wat met u aan de hand is, zijn we er ruim op tijd bij en kunt u snel worden behandeld. Om dit doel te bereiken moeten wel vele mensen worden onderzocht om een enkeling te vinden die daadwerkelijk behandeling nodig heeft.

Het nut dat de overige deelnemende patiënten zullen ondervinden, is hooguit een gevoel van opluchting om het feit dat er niets gevonden is. Deelnemers aan het bevolkingsonderzoek kunnen in het ergste geval juist worden geconfronteerd met een gezondheidsprobleem waarvan zij eerder geen weet hadden, en waarvoor (nog) geen behandeling mogelijk is.

Aan een bevolkingsonderzoek kunnen gezien de grote belangen die voor de patiënten spelen, hoge eisen worden gesteld. Mensen bij wie (nog) geen ziekte is geconstateerd, doen er vrijwillig aan mee, en mogen verwachten dat het onderzoek perfect georganiseerd is.

Men mag verwachten dat de ziekte voldoende wordt opgespoord. Dit bepaalt niet alleen het nut van het onderzoek. We moeten ons namelijk ook realiseren hoe pijnlijk het is als een patiënt die aan het onderzoek deelnam, en die te horen heeft gekregen dat er niets verontrustend te zien was, de desbetreffende ziekte korte tijd later toch blijkt te hebben.

En verder: is er een goede afweging gemaakt van voor-en nadelen van het onderzoek? Is vroege opsporing nuttiger dan wachten op klachten of symptomen, in die zin dat kans op genezing daardoor aanmerkelijk toeneemt?

Een bevolkingsonderzoek bestaat uit een reeks deelactiviteiten, zoals het oproepen van de betrokkenen, het geven van voorlichting, het uitvoeren van het onderzoek, eventuele nadere diagnostiek, behandeling en follow-up. Afstemming en kwaliteitsbewaking bij deze activiteiten zijn nodig om de beoogde doelen te realiseren en ongewenste effecten te minimaliseren.

Bevolkingsonderzoek heeft als doel het opsporen van risico-indicatoren en het opsporen van ziekten van een bepaalde aard. Een aansprekend voorbeeld van bevolkingsonderzoek dat onder de WBO valt, is de screening op borstkanker. Dit onderzoek is wellicht zelfs het eerste waar u aan denkt bij het begrip bevolkingsonderzoek. Dat is niet vreemd, want het gaat hier om een zeer grootschalig bevolkingsonderzoek (800.000 vrouwen per jaar). Er zijn echter ook heel andere vormen van bevolkingsonderzoek. Prenatale zorg, zoals bloeddrukmeting bij zwangere vrouwen, zuigelingenzorg, screening op tuberculose bij asielzoekers en vluchtelingen, en de zogenoemde sproetenbus waarbij de huid wordt nagekeken op kwaadaardige moedervlekken, kunnen ook als voorbeelden van bevolkingsonderzoek worden genoemd.

Artikel 1 van de WBO defi nieert bevolkingsonderzoek als:

[…] geneeskundig onderzoek van personen dat wordt verricht ter uitvoering van een aan de gehele bevolking of aan een categorie daarvan gedaan aanbod dat gericht is op het ten behoeve of mede ten behoeve van de te onderzoeken personen opsporen van ziekten van een bepaalde aard of van bepaalde risico-indicatoren.

Het begrip risico-indicatoren verdient enige toelichting. Dit betekent dat er niet alleen kan worden onderzocht op ziekten die zich al op de achtergrond manifesteren. Ook kan worden gezocht naar indicatoren die erop wijzen dat er een belangrijke kans is dat een ziekte zich later zal voordoen. Een dergelijk indicator kan bijvoorbeeld een gen zijn waarvan bekend is welke aandoening eraan gerelateerd is. De grootte van de onderzoeksgroep staat niet voorop. De WBO is weliswaar van toepassing op voornamelijk grootschalig bevolkingsonderzoek, maar kan ook worden gebruikt voor onderzoek binnen een kleinere onderzoeksgroep. Er wordt feitelijk onderzoek verricht aan de betrokken personen uit de onderzoeksgroep. Het laten invullen van een vragenlijst valt bijvoorbeeld niet onder deze wet.

Er wordt een aanbod gedaan. Dat is dus iets anders dan: doorgestuurd worden op een indicatie.

Een bevolkingsonderzoek is in eerste instantie gericht op individuele gezondheidswinst. Het is immers in het belang van deze betrokkene dat een sluimerend aanwezige aandoening wordt ontdekt en behandeld. Er kunnen daarnaast andere belangen in het geding zijn, zoals informatie in het kader van een baan of een verzekering. Het op de individu gerichte doel neemt niet weg dat de wet is geschreven met als oogmerk de bescherming van de volksgezondheid.

Bevolkingsonderzoek is tevens wetenschappelijk onderzoek. Het doel van het wetenschappelijk onderzoek kan bijvoorbeeld zijn te ontdekken hoe groot het nut voor de patiënt is van vroegtijdige ontdekking van de ziekte. De WBO is echter niet van toepassing op bevolkingsonderzoek met uitsluitend een wetenschappelijk oogmerk, waarbij de betrokkenen niets vernemen over de uitkomsten van het onderzoek en zelf geen belang bij het onderzoek hebben.

Bevolkingsonderzoek is toegestaan, met uitzondering van bepaalde bevolkingsonderzoeken waarvoor een vergunning is vereist. De wet geeft een ruime defi nitie, maar de normstelling van de wet is alleen van toepassing op vergunningsplichtige bevolkingsonderzoeken. Deze worden omschreven in artikel 2 van de wet.

Artikel 2 luidt als volgt.

1 Bevolkingsonderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, bevolkingsonderzoek naar kanker en bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is, moeten met de waarborgen bedoeld in artikel 3 worden omgeven. 2 Indien vanwege de aard van de toe te passen onderzoeksmethode of vanwege de aard van de op te sporen ziekte of risico-indicator naar het oordeel van Onze Minister het belang van de volksgezondheid een onverwijlde voorziening vordert, kan hij bevolkingsonderzoek aanwijzen dat met de waarborgen, bedoeld in artikel 3, moet worden omgeven. 3 Binnen twaalf maanden na inwerkingtreding van een besluit als bedoeld in het tweede lid, wordt bij de Tweede Kamer der Staten-Generaal een voorstel van wet tot regeling van het onderwerp van dat besluit ingediend. Indien het voorstel van wet wordt ingetrokken of door een der Kamers der Staten-Generaal wordt verworpen, wordt het besluit onverwijld ingetrokken.

Criteria voor een vergunningsplichtig bevolkingsonderzoek zijn: gevaar voor de lichamelijke of geestelijke gezondheid van het individu vanwege r de risicovolle methode voor onderzoek; of de belastende aard van de ziekte of risico-indicator waarnaar wordt gezocht. r

In lid 1 van het artikel vinden we de criteria: 1 bevolkingsonderzoek met gebruik van ioniserende straling; 2 bevolkingsonderzoek naar kanker; 3 bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is.

Uit artikel 1 weten we nog dat het bevolkingsonderzoek ook kan inhouden dat er wordt gezocht naar risico-indicatoren. Daaruit volgt de toevoeging: 4 bevolkingsonderzoek naar risico-indicatoren voor kanker; 5 bevolkingsonderzoek naar risico-indicatoren voor ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is.

Als de wetenschap van een aangetroffen ziekte of risicofactor niet kan leiden tot behandeling, omdat er (nog) geen behandeling mogelijk is, is de opgedane kennis vooral belastend. Deze kennis kan ook maatschappelijke gevolgen hebben, bijvoorbeeld als bij de aanvraag van een verzekering of hypothecaire lening medische selectie plaatsvindt.

Of een aandoening wel of niet behandelbaar is, is dus een belangrijk criterium bij de bescherming die de wetgever heeft willen bieden aan mensen die meedoen aan bevolkingsonderzoek of een medische keuring ondergaan.

In 2006 wilde de staatssecretaris van VWS van de Gezondheidsraad weten of voldoende duidelijk is hoe het criterium onbehandelbaar moet worden uitgelegd. De Gezondheidsraad achtte het niet noodzakelijk het begrip onbehandelbaar nader te defi niëren, omdat de inhoud van het criterium het probleem niet is. De Gezondheidsraad wijst er verder op dat naar aanleiding van de evaluatie van de WBO al een voorstel is gedaan voor een andere opzet, waarbij behandelbaarheid als wettelijk criterium komt te vervallen.

In artikel 3 staat het volgende. 1 Het is verboden een bevolkingsonderzoek als bedoeld in artikel 2, eerste lid, of dat krachtens artikel 2, tweede lid, is aangewezen, te verrichten zonder vergunning van Onze Minister. 2 Bij algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld die noodzakelijk zijn voor de bescherming van de te onderzoeken personen tegen de risico's van bevolkingsonderzoek als bedoeld in artikel 2, eerste lid, dan wel bevolkingsonderzoek dat krachtens artikel 2, tweede lid, is aangewezen. Deze regels kunnen verschillen voor de onderscheidene categorieën van bevolkingsonderzoek. 3 Met betrekking tot bevolkingsonderzoek als bedoeld in artikel 2, eerste lid, dan wel bevolkingsonderzoek dat krachtens artikel 2, tweede lid, is aangewezen, en dat tevens wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de geneeskunst is, kunnen bij algemene maatregel van bestuur regels worden gesteld met betrekking tot de wijze waarop toestemming wordt gegeven en betrokkenen worden ingelicht over het doel, de aard en de gevolgen van het onderzoek en de bescherming van de persoonlijke levenssfeer van te onderzoeken personen. 4 Een vergunning kan onder beperkingen worden verleend en aan een vergunning kunnen voorschriften worden verbonden; een en ander ter bescherming van de te onderzoeken personen tegen de risico's of ter verzekering van een voldoende nut van het desbetreffende bevolkingsonderzoek, en uitsluitend voor zover noodzakelijk in verband met de aard van het bevolkingsonderzoek waarvoor de vergunning wordt verleend. 5 Bij een aanwijzing als bedoeld in artikel 2, tweede lid, kan Onze Minister regels stellen als bedoeld in artikel 3, tweede en derde lid; die regels vervallen, behoudens eerdere intrekking, twaalf maanden na hun inwerkingtreding.

Een vergunningaanvraag wordt ingediend bij de minister van VWS. De wet en het besluit geven aan welke dossierstukken daarbij dienen te worden overgelegd.

Artikel 4 omvat het volgende. 1 Een aanvraag om een vergunning als bedoeld in artikel 3, eerste lid, bevat een nauwkeurige beschrijving van: a de toe te passen onderzoeksmethoden; b de op te sporen ziekten of risico-indicatoren; c de te onderzoeken categorie van de bevolking; d de organisatie van het bevolkingsonderzoek; e de maatregelen die worden genomen om de kwaliteit van het bevolkingsonderzoek te waarborgen. 2 Bij algemene maatregel van bestuur kunnen regels worden gesteld betreffende andere gegevens die bij een aanvraag worden overgelegd. Deze regels kunnen verschillen voor de onderscheidene categorieën van bevolkingsonderzoek.

Bij de procedure is niet alleen de WBO, maar ook de Algemene wet bestuursrecht (Awb) van belang. Bij de behandeling van een vergunningaanvraag moet niet alleen worden voldaan aan de eisen uit de specifi eke wet, maar ook aan de voorwaarden die het algemene bestuursrecht stelt. De minister kan bijvoorbeeld nadere gegevens opvragen die de aanvrager in redelijkheid verplicht is te verschaffen. Ook kan de minister, indien nodig, een Nederlandse vertaling wensen van de voorgelegde stukken, evenals een samenvatting. Deze eisen die uit artikel 4:4 van de Awb kwamen, stonden ook vermeld in artikel 5 van de WBO. Omdat een dergelijke dubbele bepaling overbodig is, is artikel 5 van de WBO komen te vervallen. Artikel 4:4 van de AWB maakt het mogelijk een standaardformulier te gebruiken bij de vergunningaanvraag. Het ligt in de lijn der verwachting dat het ministerie daar gevolg aan zal geven. De minister kan besluiten de aanvraag niet te behandelen als de aanvrager, in de gelegenheid gesteld binnen een zekere termijn de gegevens aan te vullen, daar geen of onvoldoende gebruik van maakt. Binnen vier weken nadat de gestelde termijn verstreken is, maakt de minister het besluit de aanvraag niet te behandelen bekend; deze procedure wordt wel de vereenvoudigde afdoening genoemd. Als de minister deze termijn laat verlopen, moet de minister inhoudelijk op de aanvraag reageren. Als bij een (gedeeltelijk) nieuwe aanvraag nieuwe feiten of omstandigheden aan de orde zijn, moet de aanvrager deze expliciet aangeven. Als de aanvrager dit nalaat, volgt een vereenvoudigde afdoening.

Alvorens te beslissen over een vergunningaanvraag is de minister verplicht advies in te winnen bij de Gezondheidsraad. Ook voorafgaand aan het intrekken van een vergunning of het verbinden van voorwaarden of beperkingen aan een aanvankelijk verleende vergunning moet de minister de Gezondheidsraad om advies vragen. Een (permanente) onafhankelijke commissie van deskundigen, benoemd door de voorzitter van de Gezondheidsraad, brengt de adviezen uit.

Een vergunning wordt geweigerd als het onderzoek naar wetenschappelijke maatstaven ondeugdelijk is, niet in overeenstemming is met de wettelijke eisen waaraan medisch handelen moet voldoen, of als het te verwachten nut niet opweegt tegen de gezondheidsrisico's die de te onderzoeken personen lopen (art. 7, lid 1, WBO).

In het advies en beschikking spelen ook de leden 2 en 3 van dit artikel mee. 2 Bij bevolkingsonderzoek als bedoeld in artikel 3, derde lid, kan een vergunning worden geweigerd indien het belang van de volksgezondheid een dergelijk onderzoek niet vordert. 3 Voor bevolkingsonderzoek naar ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling of preventie mogelijk is, wordt een vergunning slechts verleend indien bijzondere omstandigheden daartoe aanleiding geven.

Binnen welke termijn vindt de beoordeling plaats? Artikel 4:13 van de Awb schrijft voor dat de beslissing op de vergunningaanvraag, die de vorm heeft van een beschikking, binnen redelijke termijn moet worden gegeven. Dit betekent: acht weken tenzij de minister de aanvrager in kennis stelt van een andere, concrete, redelijke termijn. Als het om complexe onderzoeken gaat, waarbij ook de Gezondheidsraad als adviseur meer tijd nodig heeft om tot een goed advies te komen over praktische en ethische aspecten van de aanvraag, zal de termijn zeker moeten worden verlengd.

Andere bestuursrechtelijke aspecten zijn de volgende. Als de minister het voornemen heeft de aanvraag af te wijzen, moet de minister de aanvrager de gelegenheid geven de aanvraag toe te lichten. De beschikking (de vergunning met bijbehorende voorwaarden, of de afwijzing) moet deugdelijk gemotiveerd zijn. De minister kan bij zijn motivering gebruikmaken van het advies van de Gezondheidsraad.

In de beschikking moet de mogelijkheid en de procedure van bezwaar en beroep worden vermeld.

De beschikking moet worden toegezonden aan de aanvrager. De Inspectie voor de Gezondheidszorg ontvangt altijd een afschrift van de beschikking, de Gezondheidsraad in principe alleen als de minister van het advies van de Gezondheidsraad afwijkt (art. 3:43 Awb). De beschikking wordt bekendgemaakt in de Staatscourant (art. 8 WBO).

Zoals gezegd, moet de minister -als bestuursorgaan dat de beschikking afgeeft -aangeven welke rechtsmiddelen openstaan in het geval er bezwaar is tegen de inhoud van de beschikking. Dit is geregeld in het algemene bestuursrecht ofwel de Abw. Onderscheid moet worden gemaakt tussen bezwaar en beroep. De eerste stap is een bezwaarschrift in te dienen bij het bestuursorgaan dat verantwoordelijk is voor de beschikking, in dit geval de minister van VWS. Zie hiervoor de artikelen 6:13 en 7:1 van de Awb. Beroep wordt ingesteld op een besluit op bezwaar bij de administratieve kamer van de rechtbank in het rechtsgebied waar de indiener van het beroepsschrift woont (art 8:1 en art 8:7 Awb).

Iedere belanghebbende kan bezwaar of beroep aantekenen tegen een beslissing op een vergunningaanvraag binnen zes weken nadat de beslissing bekend is gemaakt (art. 6:7 Awb). Onder een belanghebbende wordt verstaan: degene wiens belang rechtstreeks bij een besluit is betrokken (art 1:2 Awb).

Het geschonden belang moet voldoende concreet zijn en er moet een duidelijk oorzakelijk verband zijn tussen de beschikking en het geschonden belang. Ook is er de mogelijkheid van bezwaar en beroep als de minister besluit de vergunningaanvraag niet te behandelen of als de minister niet tijdig een beslissing neemt op de vergunningaanvraag (art 6:12 Awb), de zogenoemde fi ctieve weigering .

De termijn waarop uitspraak wordt gedaan in bezwaar of beroep, is in beginsel zes weken. Hoger beroep is mogelijk bij de Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State (art. 37 Wet op de Raad van State).

Eerder werd het onderzoek naar borstkanker al genoemd als zeer grootschalig bevolkingsonderzoek, waarbij elk jaar 800.000 vrouwen op jaarbasis worden gescreend op borstkanker. Zoals gezegd, kan bevolkingsonderzoek tevens een wetenschappelijk doel dienen. In dit geval heeft het wetenschappelijk onderzoek als doel na te gaan of de screening op borstkanker ertoe leidt dat er beduidend minder sterfte onder vrouwen met borstkanker optreedt. De vooronderstelling is dat wanneer bij vrouwen in een vroeg stadium borstkanker wordt ontdekt, dit de sterfte aan borstkanker zal doen afnemen. Bij vroegtijdige constatering is de geneeskunde immers in staat is door middel van behandeling de sterfte daaraan te doen afnemen.

Daarmee staan doel en belang voor de individuele patiënt vast. Dit geldt ook het publieke belang dat wordt gediend, namelijk de volksgezondheid.

Borstkankeronderzoek valt onder de termen van art. 2, lid 1, van de WBO. Dat houdt in dat de speciale waarborgen van artikel 3 van de WBO van toepassing zijn. Deze waarborgen zijn, zoals hierboven is aangegeven: een nauwgezette beschrijving van onderzoeksmethodiek, de categorie van de bevolking die wordt onderzocht, de organisatie van het onderzoek, de op te sporen ziekten of risico-indicatoren en de te nemen maatregelen om de kwaliteit van het onderzoek te waarborgen.

Het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is aangewezen als een onderzoek zoals bedoeld in artikel 2 van het Besluit collectieve preventie volksgezondheid, wat inhoudt de totstandkoming en uitvoering van de samenwerking van instellingen en de totstandkoming van een oproepsysteem.

Een oproepsysteem, of eigenlijk een stelsel waarbij aan de betrokkenen persoonlijk een aanbod wordt gedaan, kan alleen functioneren als de doelgroep bij de organisatie bekend is. Vanuit de instantie van persoonsregistratie (de Gemeentelijke Basisadministratie; GBA) worden naam-en adresgegevens en geboortedata verstrekt van iedere vrouw die voor screening op borstkanker in aanmerking komt. Iedere vrouw tussen 50 en 75 jaar krijgt een oproep om zich te laten screenen op borstkanker.

Naar schatting geeft 15-20% van de vrouwen daaraan geen gehoor. Uitgedrukt in absolute getallen zijn er jaarlijks circa 150.000 tot 200.000 vrouwen die een oproep tot screening op borstkanker naast zich neerleggen. In een wetenschappelijk onderzoek wordt de groep gescreende vrouwen vergeleken met de groep niet-gescreende vrouwen. Dit gebeurt in een verhouding van circa 1 niet-gescreende op 4 tot 5 gescreende vrouwen. Deze verhouding komt immers overeen met de opkomstcijfers naar aanleiding van de oproepen.

Is het uit het oogpunt van privacy aanvaardbaar dat de GBA gegevens verstrekt? r Is er uit het oogpunt van privacy bezwaar tegen het maken van een vergelijking r tussen deelneemsters en niet-deelneemsters aan het onderzoek?

De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) is de kernwet waarin het gaat om de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. De uitvoering ervan moet leiden tot een zorgvuldige en behoorlijke verwerking van persoonsgegevens. Persoonsgegevens mogen uitsluitend voor welbepaalde, uitdrukkelijk omschreven en gerechtvaardigde doeleinden worden verzameld. Het moge duidelijk zijn dat de administratie van de voetbalclub dient te beschikken over de gegevens die nodig zijn om de leden te bereiken, maar ook vastlegt in welk elftal men speelt, welke verdere taken iedereen heeft, en wie er voor de volgende wedstrijd is geschorst. Dat is uiteraard niet te vergelijken met de massa gegevens die bijvoorbeeld een ziekenhuis beheert. Het voorbeeld laat wel zien dat gegevens en doel tot elkaar in verhouding moeten staan.

In beginsel vindt dergelijke verwerking (opslag) volgens artikel 8 van de Wbp alleen plaats na uitdrukkelijke toestemming van betrokkene, maar daarop bestaan een aantal uitzonderingen. Lid f noemt als uitzondering:

[…] als de gegevensverwerking noodzakelijk is voor de behartiging van het gerechtvaardigde belang van de verantwoordelijke of van een derde aan wie de gegevens worden verstrekt, tenzij het belang of de fundamentele rechten en vrijheden van de betrokkene, in het bijzonder het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer, prevaleert.

In de memorie van antwoord (MvA) staat dat er afstand wordt gedaan van de eerdere stellingname dat zou worden uitgegaan van het beginsel 'persoonsgegevens zijn geheim, tenzij'.

De minister schrijft:

Tot zo ver is er niets mis mee de gegevens in concreto in te zetten om na te gaan of borstkankerscreening inderdaad preventief werkt ten aanzien van de kans op overlijden aan borstkanker.

Lid 4, zo staat ook in de MvA te lezen, legt wel beperkingen op, namelijk wanneer geheimhouding uit hoofde van ambt, beroep of wettelijk voorschrift daaraan in de weg staat. Zoals hierboven reeds aangegeven, vormt de WGBO daarvoor in elk geval geen belemmering, omdat artikel 7:458 van het BW (WGBO) uitdrukkelijk een uitzondering maakt op de geheimhoudingsplicht van de hulpverlener: 1 In afwijking van het bepaalde in artikel 457, lid 1, kunnen zonder toestemming van de patiënt ten behoeve van statistiek of wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de volksgezondheid aan een ander desgevraagd inlichtingen over de patiënt of inzage in de bescheiden, bedoeld in artikel 454, worden verstrekt indien: a het vragen van toestemming in redelijkheid niet mogelijk is en met betrekking tot de uitvoering van het onderzoek is voorzien in zodanige waarborgen, dat de persoonlijke levenssfeer van de patiënt niet onevenredig wordt geschaad; of b het vragen van toestemming, gelet op de aard en het doel van het onderzoek, in redelijkheid niet kan worden verlangd en de hulpverlener zorg heeft gedragen dat de gegevens in zodanige vorm worden verstrekt dat herleiding tot individuele natuurlijke personen redelijkerwijs wordt voorkomen. 2 Verstrekking overeenkomstig lid 1 is slechts mogelijk indien: a het onderzoek een algemeen belang dient; b het onderzoek niet zonder de desbetreffende gegevens kan worden uitgevoerd; en c voor zover de betrokken patiënt tegen een verstrekking niet uitdrukkelijk bezwaar heeft gemaakt. 3 Bij een verstrekking overeenkomstig lid 1 wordt daarvan aantekening gehouden in het dossier.

De gecursiveerde onderdelen openen de mogelijkheid om zonder toestemming van de patiënt aan huisartsen te vragen uit de patiëntendossiers gegevens te verstrekken van vrouwen die niet gescreend zijn op borstkanker, maar daar wel aan zijn overleden. Als de vrouw is overleden, is het vragen van toestemming redelijkerwijs niet mogelijk. Nabestaanden nemen in deze niet automatisch alle rechten over van de overledene, integendeel, in beginsel hebben zij zelfs niet het recht uit dien hoofde het patiëntendossier in te zien.

Genoemd artikel 8, sub f, van de Wbp biedt openingen om zonder nadere toestemming van betrokkene wiens gegevens worden verwerkt, de databanken aan derden over te dragen. Verder is van belang artikel 9, lid 3, van de Wbp: volgens dit artikel mogen gegevens verder worden verwerkt voor onder meer statistische en wetenschappelijke doel-einden , wanneer de verantwoordelijke ervoor zorgt dat de verdere verwerking alleen voor deze doeleinden geschiedt . Dit houdt in dat de gegevens verstrekt door GBA aan de screeningsorganisatie zonder verdere toestemming van degenen wier data worden verwerkt, verder mogen worden verwerkt nu dit enkel voor statistische en wetenschappelijke doeleinden geschiedt.

Artikel 22, lid 12, van de Wbp laat verwerking van persoonsgegevens betreffende iemands gezondheid toe indien het onderzoek een algemeen belang dient, de verwerking voor het betreffende onderzoek of de betreffende statistiek noodzakelijk is, het vragen van uitdrukkelijke toestemming onmogelijk blijkt of een onevenredige inspanning kost, en er voldoende waarborgen ten aanzien van de persoonlijke levenssfeer zijn getroffen.

Uit beide artikelen blijkt dat er geen wettelijke belemmeringen zijn om de door GBA aangeleverde gegevens verder te verwerken. Er hoeft geen toestemming te worden gevraagd aan betrokkenen, ook niet ter zake van gezondheidsgegevens.

Dan is er nog artikel 8, sub e, dat meldt dat persoonsgegevens onder meer mogen worden verwerkt, indien dit noodzakelijk is voor de behartiging van het gerechtvaardigde belang van de verantwoordelijke of van een derde aan wie de gegevens worden verstrekt, tenzij het recht op privacy prevaleert. Dit prevaleren van het recht op privacy zou een belemmering kunnen zijn voor verwerking. Over het gerechtvaardigde belang hoeft geen twijfel te bestaan nu het gaat om preventieve geneeskunde in de zin dat wordt gezocht naar methodieken om vroegtijdig overlijden te voorkomen. De privacybescherming wordt naar de mening van de auteur echter al afdoende geregeld in de WGBO (zie boven) en de WGBO valt in deze te beschouwen als een bijzondere wet ( lex specialis ) ten opzichte van de Wbp. De conclusie luidt daarom dat de Wbp hier geen blokkades legt voor overdracht en gebruik van gegevens in het kader van het bevolkingsonderzoek screening op borstkanker en het onderzoek om na te gaan of screening bijdraagt tot daling van de sterfte aan borstkanker.

Het is van groot te belang te kunnen vertrouwen op de veiligheid van levensmiddelen, ongeacht of we die verkrijgen in een supermarkt, in een restaurant of uit een ziekenhuiskeuken. Zeker in een industriële samenleving als de onze maken levensmiddelen veel tussenstappen mee voor ze de consument bereiken (landbouw, bereiding in fabriek of grootkeuken, transport, opslag, enzovoort). Het bewaken van de voedselveiligheid betekent dan ook vooral: onderkennen welke risico's zich in iedere tussenstap kunnen voordoen. De verantwoordelijkheid wordt gedeeld tussen de overheid en de ondernemers die het voedselveiligheidssysteem hanteren.

Artikel 1, lid 1, van de Warenwet hanteert een wat merkwaardige omschrijving van het begrip waren :

[…] eetwaren, waaronder tevens worden begrepen kauwpreparaten, andere dan van tabak, en drinkwaren, alsmede bij algemene maatregel van bestuur aan te wijzen roerende zaken.

Het laatste deel van de defi nitie lijkt er wat aangeplakt te zijn. Dat is ook zo. Bij een wijziging in de Warenwet, in 1988, werd het gebied waarop deze betrekking heeft, uitgebreid met de zogenoemde non-foodproducten. Voordien had de Warenwet slechts betrekking op eet-en drinkwaren en slechts een beperkt aantal aangewezen waren die een gevaar voor de gezondheid kunnen vormen. Gezien de onderwerpen van de meeste aanvullende regelgeving kan echter worden geconcludeerd dat dit in de praktijk weinig verandering teweeg heeft gebracht, al is het doel van de wet breder geworden.

Het bevorderen van eerlijke handel was bij de introductie van de warenwetgeving in 1919 het hoofddoel. In de loop der tijd is de Warenwet gaan toezien op de bescherming van de volksgezondheid, veiligheid van producten en goede voorlichting over producten.

De Warenwet gaf aanvankelijk geen defi nitie van het begrip eet-en drinkwaren. Jurisprudentie sloot zich aan bij het algemene spraakgebruik, en benoemde datgene dat bestemd is om door de mens te worden gegeten en gedronken als eet-en drinkwaren. De memorie van toelichting bij de Warenwet bevestigt dit, en heeft het over eet-en drinkwaren als waren die geschikt of bestemd zijn om door de mens te worden genuttigd.

Inmiddels heeft de wetgever aansluiting gezocht bij Europese regelgeving, en worden eet-en drinkwaren omschreven als:

Artikel 2 luidt als volgt.

Defi nitie van 'levensmiddel'. In deze verordening wordt verstaan onder 'levensmiddel' (of 'voedingsmiddel'): alle stoffen en producten, verwerkt, gedeeltelijk verwerkt of onverwerkt, die bestemd zijn om door de mens te worden geconsumeerd of waarvan redelijkerwijs kan worden verwacht dat ze door de mens worden geconsumeerd.

Dit begrip omvat tevens drank, kauwgom alsmede iedere stof, daaronder begrepen water, die opzettelijk tijdens de vervaardiging, de bereiding of de behandeling aan het levensmiddel wordt toegevoegd. Het omvat water afkomstig van de plaats waar aan de kwaliteitseisen moet worden voldaan, in de zin van De begrippen levensmiddel in de verordening en het begrip eet-en drinkwaren in de Warenwet kunnen dus als synoniem worden beschouwd.

In 1982 begon een groep medewerkers van de Keuringsdienst van Waren een onderzoek naar de mogelijkheden om hygiënecodes op te stellen. Dat zijn binnen een branche geldende richtlijnen waarin wordt aangegeven hoe veilig en hygiënisch er moet worden geproduceerd. Vooral in ambachtelijk werkende bedrijven viel veel aan de hygiëne bij de bereiding en behandeling van levensmiddelen te verbeteren. Zo'n code zou, zo bleek, veel voordelen hebben. De consument werd beter beschermd, naast effi ciëntievoordelen voor bedrijfsleven (stroomlijnen van productie en interne controles) en overheid (externe controle).

De eerste hygiënecode die verscheen, was die van de banketbakkerij, door de branche zelf opgesteld, en handelend over het hygiënisch bereiden van producten, hygiënisch werken en de inrichting van de bakkerij.

Sinds 1987 stimuleerde het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur al dat dergelijke codes door productschappen en bedrijfschappen worden opgesteld. In een brief van 23 juni verzocht de staatssecretaris het bedrijfsleven het opstellen van hygiënecodes in andere branches te bevorderen.

Vanaf 1991 begonnen keurmeesters naar de hygiënecodes te verwijzen. Bij controles wees de keurmeester op het bestaan van de voor de branche geldende code.

Ook in een proces-verbaal kon worden vermeld dat de keurmeester het bedrijf (al eerder) had gewezen op het bestaan van de hygiënecode, wanneer het bedrijf desondanks niet aan de warenwettelijke normen voldeed. Het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC, voorloper van het huidige VWS) moedigde het opstellen van hygiënecodes aan en de Keuringsdienst van Waren bood hier hulp bij. De codes waren op dat moment niet afdwingbaar, al was het toen al de bedoeling dat iedereen in de branche zich eraan hield. Het nut van hygiënecodes lag en ligt ook daarin dat bedrijven door de regeling van de branche eerder geneigd zouden zijn dergelijke regels te aanvaarden en uit te voeren.

De letterreeks HACCP (spreek uit: hessep) speelt overal waar met levensmiddelen wordt gewerkt, een belangrijke rol. In deze afkorting staan de letters voor: r hazard; r analysis; r critical control point .

Het systeem achter de afkorting is in de jaren zestig in de Verenigde Staten voor de ruimtevaart ontwikkeld door The Pillsbury Company in samenwerking met de NASA. Het voedsel aan boord van de Apollo moest absoluut veilig voor consumptie zijn, zodat de astronauten in de ruimte niet ziek zouden worden. Het af en toe controleren van het eindproduct door middel van steekproeven gaf echter te weinig waarborg dat het voedsel veilig voor consumptie zou zijn. De leverancier van het astronautenvoedsel besloot daarom een preventief systeem te ontwerpen: door aan te geven in het productieproces waar de eventuele risico's voor het eindproduct zouden kunnen ontstaan en deze vervolgens onder controle te houden, zou het eindproduct ook automatisch in orde moeten zijn.

Onder hazard verstaan we elk mogelijk gevaar of risico dat redelijkerwijs in het voedsel aanwezig zou kunnen zijn en een bedreiging zou kunnen vormen voor de gezondheid van de consument. Het gaat hierbij om alle mogelijke (micro)biologische bacteriën, virussen, schimmels, prionen (dat zijn ziekteverwekkende eiwitten; ze werden bekend bij de gekkekoeienziekte BSE die wordt veroorzaakt door prionen), chemische (zoals bestrijdingsmiddelen) of fysische gevaren (zoals steentjes, hout, glas, en dergelijke) die in de grondstoffen aanwezig kunnen zijn, of die zich voor zouden kunnen doen tijdens de bereiding, behandeling, verpakking en vervoer van levensmiddelen.

Analysis staat voor het analyseren van de geïdentifi ceerde risico's ( hazards ). Er moet een inschatting worden gemaakt van wat het gevolg voor de gezondheid van de consument zou zijn indien het risico zich daadwerkelijk zou voordoen in het eindproduct. Van belang hierbij is rekening te houden met de frequentie (hoe vaak doet het probleem zich voor) en de ernst (wat en hoe groot zijn de gezondheidsgevolgen) van het desbetreffende risico.

Na deze systematische analyse is er inzicht verkregen in alle reële gevaren die gezondheidsrisico's voor de consument met zich mee kunnen brengen. Deze risico's moeten vervolgens worden geëlimineerd of op dusdanige wijze worden teruggebracht dat ze geen reëel gevaar meer kunnen opleveren voor de consument. Die beheersing wordt verkregen door specifi eke punten in het behandelingsproces te controleren en te bewaken. Dit zijn steeds kenbare en meetbare kenmerken. Men kan denken aan een minimum-of maximumtemperatuur van een product. De maximale tijd dat een product op een saladebuffet mag staan voor het moet worden verwijderd, is ook een voorbeeld.

Het gaat hier om die punten in het behandelingsproces die absoluut noodzakelijk zijn voor de beheersing van de risico's. Een dergelijk bewakingspunt wordt een critical control point genoemd: een kritisch beheerspunt . De juiste vertaling van control is dus 'beheersing'. De vertaling 'controle' is niet juist! HACCP is een preventief systeem. De systematiek wordt verschoven van controle van alleen het eindproduct naar beheersing van het gehele proces van bereiding, behandeling, transport en verkoop. De gezondheidsrisico's in deze keten opsporen en deze vervolgens beheersbaar maken komen de veiligheid van het product ten goede.

Er waren bedrijven die in staat waren in 1995 snel een eigen HACCP-plan in te voeren, bijvoorbeeld omdat ze daar in andere landen al ervaring mee hadden. Zo maakten internationale ervaring, maar ook een vergaande standaardisering van de werkwijze het voor hamburgerketen McDonald's mogelijk voor het einde van 1995 een volledig instructieprogramma op te zetten, compleet met audiovisuele ondersteuning.

Het is onjuist te denken dat met de HACCP-regelgeving plotseling van alles is veranderd aan de wijze waarop in de instellingen met voedsel moet worden omgegaan. Fundamentele eisen op het gebied van hygiëne, temperatuurbeheersing en dergelijke waren er al, en zijn niet veranderd.

Het nieuwe aan HACCP is de systematisering van de werkwijzen en het concreet aanduiden van alle risico's, en de daarbij behorende beheersmethoden en acties bij afwijkingen, maar vooral ook de verplichting ervoor te zorgen dat alle processen terug zijn te traceren. Wanneer en door wie is een product bereid? Wanneer en door wie is product verpakt? Welke leverancier heeft dat product geleverd en wanneer?

Het vastleggen van al deze gegevens zal in de praktijk niet alleen dienen als instrument om de veiligheid van het product te beschermen. Andere gebruiksdoeleinden zijn bijvoorbeeld de volgende.

Controles van ingekomen goederen (= ingangscontroles) kunnen dienen r om de prestaties van leveranciers te evalueren. Met deze gegevens in de hand kan ook, zo nodig, aan leveranciers duidelijk worden gemaakt dat zij zich niet aan de afgesproken condities houden. Interne verantwoordelijkheden kunnen duidelijk worden vastgelegd en ger traceerd.

De procedures kunnen worden gebruikt om aan afnemers, externe en interne r auditors, inspecteurs en andere belangstellenden inzicht te geven in de werkwijze van de organisatie.

Sinds 1995 moeten bedrijven waar met levensmiddelen wordt gewerkt, een systeem hebben dat de veiligheid van de producten, en in het bijzonder de werkwijze, waarborgt. Dit kan een eigen ontworpen systeem zijn of een hygiënecode. De gestimuleerde praktijk van hygiënecodes is geformaliseerd in de toenmalige Warenwetregeling Hygiëne van levensmiddelen. Tot 1 januari 2006 waren deze codes gebaseerd op artikel 31 van de Warenwetregeling Hygiëne van levensmiddelen. De hygiënecodes blijven een goed hulpmiddel om te voorkomen dat ieder afzonderlijk bedrijf opnieuw het wiel moet uitvinden.

De codes moesten in elk geval aandacht besteden aan: de lay-out en inrichting van de bedrijfsruimten, en de inventaris; r de bereiding, behandeling en bewaring van grondstoffen, hulpstoffen, halfr fabricaten en eindproducten; fysische, chemische en microbiologische richtwaarden of streefwaarden die r als hulpmiddel kunnen dienen bij de beheersing van de bedrijfsprocessen; adviezen ten aanzien van reiniging en desinfectie; r hygiëne en hygiënische gedragsregels voor het personeel. r Artikel 31, lid 3, bepaalde dat de code eerst moet worden besproken binnen de Adviescommissie Warenwet en vervolgens ter goedkeuring moet worden voorgelegd aan de minister van Volksgezondheid, die de code al dan niet goedkeurt naar aanleiding van het voorgelegde advies.

In 1992 zijn, hierop vooruitlopend, de werkzaamheden begonnen om voor de instellingen in gezondheidszorg en ouderenzorg een hygiënecode op te zetten. Daaraan werd gewerkt door mensen van het Voorlichtingsbureau voor de Voeding, TNO-Voeding, de Keuringsdienst van Waren en vele andere deskundigen op het gebied van voedingshygiëne, zoals toegepast in deze sectoren, die waren verzameld in een Project-en een Werkgroep Hygiënecode. In 1995 werd het resultaat van al deze inspanningen gepubliceerd.

De Adviescommissie Warenwet voorzag het geheel op 20 november 1995 van een positief advies, waarna het werd goedgekeurd door de staatssecretaris.

Inhoudelijk moesten (en moeten) de codes uiteraard voldoen aan de wettelijk gestelde hygiënenormen. Meer specifi ek bepaalde artikel 31, lid 2, van de Warenwetregeling dat de codes succesvol moesten kunnen worden getoetst aan de regels van de Codex Alimentarius. Deze Codex is een voedselcode die is opgesteld door twee organisaties van de Verenigde Naties, de Food and Agriculturual Organization of the United Nations (FAO) en de World Health Organization (WHO), die in 1962 besloten een Voedsel Standaard Programma op te stellen. De commissie die de Codex opstelt, moet twee doelen realiseren: het bevorderen van de internationale handel en het beschermen van de consument. Daartoe bevat de Codex standaarden, praktijkcodes en handleidingen.

Subcommissies gaan in op de specifi eke onderwerpen, bepalen standaarden en geven aanbevelingen. Belangrijke subcommissies en hun gastlanden zijn: algemene principes met betrekking tot procedures en regels voor Codex Alir mentarius (Frankrijk); voedseletikettering (Canada); r voedseladditieven en -contaminanten (Nederland); r voedselhygiëne (Verenigde Staten); r residuen van pesticiden (Nederland); r residuen van diergeneesmiddelen (Verenigde Staten); r analysemethoden en monstername (Hongarije) r inspectie van voedselimport en -export en certifi catiesystemen (Australië). r Bekende praktijkcodes zijn de Hygiënecodes, niet te verwarren met wat wij daar in de Nederlandse verhoudingen onder verstaan, vandaar dat het woord hier met een hoofdletter is geschreven. Er is een algemene code (General Principles of Food Hygiene) en er is een aantal specifi eke productcodes. Sommige codes zijn heel specifi ek, voorzien van op de cijfer nauwkeurige normen, andere zijn heel globaal. Zoals de bovenstaande lijst laat zien, wordt ook aandacht besteed aan de wijze waarop monsters moeten worden genomen en geanalyseerd. Deze kunnen naast de Hygiënecodes aanknopingspunten bieden bij het opzetten van een HACCP-plan.

De Codex zelf is niet bindend. Onder de oude Warenwetregeling leek het daar in de praktijk wel op, omdat hygiënecodes die niet aan de eisen uit de Codex voldeden, niet konden worden goedgekeurd.

Toen het kabinet besloot de Adviescommissie Warenwet, die overigens 76 jaar heeft gefunctioneerd, op te heffen, moest er een nieuwe regeling komen voor de toetsing. Toen dit besluit werd genomen, was het beleid erop gericht het aantal adviesorganen sterk terug te brengen. Aangezien zowel het bedrijfsleven als consumentenvertegenwoordigers er bij de politiek op aandrongen dat hun stem bij Warenwettelijke kwesties gehoord zou blijven, is met ingang van 1997 het Regulier Overleg Warenwet (ROW) ingesteld. Het protocol waarop dit nieuwe overlegorgaan is gebaseerd, is in 1996 door de staatssecretaris van VWS vastgesteld.

In de Warenwetregeling was nu sprake van vertegenwoordigers van diverse belangengroepen en betrokkenen, waarmede in de praktijk geduid wordt op dit Regulier Overleg Warenwet. De codes moesten nog steeds ter goedkeuring worden voorgelegd aan de minister van VWS.

Sinds 1 januari 2006 zijn deze codes gebaseerd op artikel 8 van verordening (EG) 852/2004 en artikel 4 van het Warenwetbesluit Hygiëne van levensmiddelen.

Ook hygiënecodes die onder de Warenwetregeling waren goedgekeurd, voldoen nog steeds aan de eisen. De ontwerpen voor hygiënecodes worden nog steeds in het ROW besproken. In de praktijk gebeurt dit in het Deskundigenoverleg Hygiëne van levensmiddelen. Om de bespreking in het ROW zo soepel mogelijk te laten verlopen heeft de opsteller vooraf goed overleg met vertegenwoordigers van de Voedsel-en Warenautoriteit (VWA). Na bespreking in het ROW wordt de code ter goedkeuring voorgelegd aan de minister van VWS. In een enkele specifi eke gevallen wordt een code goedgekeurd door de minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit.

De minister van VWS vraagt dan offi cieel advies over deze defi nitieve versie aan de VWA. De goedkeuring wordt gemeld aan de aanvrager en bekendgemaakt in de Staatscourant . De minister van VWS zendt de code daarna ter kennisneming aan de Europese Commissie.

Roken, maar ook ander tabaksgebruik zoals pruimen en het gebruik van snuiftabak, vormt wereldwijd een groot probleem voor de volksgezondheid. Elke zes seconden sterft een mens aan de gevolgen van roken. Niet voor niets heeft de WHO roken aangemerkt als een verslavingsziekte en als de belangrijkste vermijdbare doodsoorzaak in de wereld.

In de twintigste eeuw heeft het roken het leven gekost aan 100 miljoen mensen, aldus het eerste Wereldtabaksrapport van de WHO, dat begin 2008 in New York werd gepresenteerd. Als de groei van de tabaksconsumptie geen halt wordt toegeroepen, kan die volgens de WHO leiden tot een miljard doden in de eenentwintigste eeuw.

Wereldwijd zijn er meer dan een miljard rokers. In de industrielanden daalt het aantal rokers, maar in de ontwikkelingslanden grijpen steeds meer mensen naar een sigaret. Volgens de WHO willen vier op de vijf rokers stoppen met deze gewoonte.

Door roken neemt het risico op hart-en vaatziekten, kanker en andere ziekten toe. Roken is ook schadelijk voor de ontwikkeling van het ongeboren kind. Kinderen van een rokende moeder hebben gemiddeld een lager geboortegewicht. De kosten als gevolg van roken liggen binnen de Europese Unie tussen de 98 en 130 miljard euro per jaar.

De belangrijkste wet is de Tabakswet. De Voedsel-en Warenautoriteit (VWA) houdt toezicht op de handhaving van de Drank-en Horecawet en de Tabakswet. Dat betekent dat de VWA controleert of bedrijven zich aan deze wetten houden, strafbare feiten opspoort en waar nodig maatregelen treft. ste tabaksproducent, hebben het verdrag ondertekend, maar nog niet geratifi ceerd. Naast individuele landen heeft ook de Europese Commissie het verdrag getekend Ook in het Wereldtabaksrapport komen deze maatregelen terug. De WHO pleit onder meer voor hogere accijnzen op tabak, een strikt verbod op tabaksreclame en hulp aan rokers die willen stoppen. 11.11.2 Fiscale en andere fi nanciële prikkels Tabak behoort in Nederland, en in de rest van de Europese Unie, tot de zogenoemde accijnsgoederen. Dat wil zeggen dat er onder de naam accijns een indirecte belasting wordt geheven bij de verkoop van deze goederen. Sinds 1991 zijn alle accijnzen samengebracht in één uniforme wet. De belasting, die wordt geregeld in de Wet op de accijns, is van groot belang bij de vaststelling van de prijs die wordt betaald voor goederen zoals alcoholische drank, brandstoffen en ook tabaksproducten. Onder tabaksproducten wordt in deze wet verstaan: 'tot verbruik bereide tabak in de vorm van sigaren, sigaretten en rooktabak'.

De vraag is of de accijnzen op de verkoop van tabakswaren een remmende werking hebben en daardoor bijdragen tot de preventie voor de volksgezondheid. In economische termen luidt de vraag: hoe hoog is de prijselasticiteit van de vraag naar sigaretten en andere tabaksartikelen? KWF Kankerbestrijding ziet accijnsverhogingen als een serieuze mogelijkheid om het verbruik van tabak te doen dalen, en gaat uit van een daling van de verkoop van 6% bij een accijnsverhoging van 10%.

Een geheel ander idee voor een fi nanciële prikkel komt naar voren in een advies van College voor zorgverzekeringen (CVZ) aan minister Klink van VWS om een stoppen-met-rokenprogramma in het basispakket van de ziektekostenverzekering op te nemen. Dit programma bestaat uit een combinatie van gedragsmatige begeleiding -zoals stopadviezen en coaching door een zorgverlener, in combinatie met (nicotinevervangende) geneesmiddelen.

Van dit programma zit nu alleen de gedragsmatige ondersteuning bij het stoppen met roken in het basispakket. De ondersteuning met geneesmiddelen valt nu voor het grootste deel niet onder de Zorgverzekeringswet. Door het integrale programma als een afzonderlijke aanspraak in de Zorgverzekeringswet te regelen kan een roker hierop aanspraak maken. Het college verwacht dat door uitbreiding van het pakket met een effectief stoppen-met-rokenprogramma meer rokers hulp zullen vragen om te stoppen met roken en dat er meer mensen zijn die daadwerkelijk erin slagen te stoppen met roken en dat er meer mensen zijn die daadwerkelijk erin slagen te stoppen met roken. De minister had aangekondigd in de loop van 2009 te besluiten of een vergoeding voor dit type 'stopondersteuning' vanaf 2010 in het basispakket komt. Er zijn geen aanwijzingen dat de minister het pakket nu in het pakket zal opnemen. De minister zal bij een besluit de resultaten betrekken van een in de provincie Utrecht uitgevoerde proef met het vergoeden van deze stopondersteuning.

Het beleid in de Europese Unie, en dus ook in Nederland, is gericht op ontmoediging van het roken bij de rokers, en bescherming van de niet-rokers om in een rookvrije omgeving te kunnen werken en ontspannen. De Europese Commissie is voorstander van een totaal rookverbod voor openbare ruimten, dus ook in de horeca. Een dergelijk verbod levert naar het oordeel van de Commissie het meest op voor het verbeteren van de gezondheid binnen Europa. De Commissie wil maatregelen op Europees niveau op gang te brengen. Nu is dat nog een zaak van de lidstaten afzonderlijk.

De Tabakswet verbiedt al sinds 1990 roken in de instellingen van de overheid. Er mag niet worden gerookt op plekken die bedoeld zijn voor gemeenschappelijk gebruik of die voor het publiek toegankelijk zijn. In andere instellingen die door de overheid worden gefi nancierd, zoals ziekenhuizen, jeugdhonken, bibliotheken, scholen en verpleeghuizen en voor soortgelijke instellingen, gelden dezelfde regels als voor overheidsinstellingen. Voorbeelden van ruimten waarin niet mag worden gerookt, zijn wachtruimten, hallen, gangen, leslokalen, vergaderzalen en kantines.

Het rookverbod voor de gesubsidieerde sportsector wordt apart genoemd. Het is immers van belang dat deze toegankelijk moet zijn voor iedereen en een gezonde omgeving moet bieden voor sporters, bezoekers en de jeugd. Sport trekt veel jongeren aan en heeft bovendien een voorbeeldfunctie als het gaat om gezond gedrag. Niet voor niets wil de KNVB niet meer dat trainers tijdens wedstrijden in de dug-out zitten te roken.

Er kan, en dat geldt voor alle hiervoor genoemde sectoren, een uitzondering worden gemaakt als er twee of meer wachtruimten, kantines of recreatieruimten beschikbaar zijn. In dat geval mag het roken in de kleinste ruimte worden toegestaan. Ook kan een speciale afgesloten rookruimte worden gemaakt. Voorwaarde is dat er geen hinder of overlast van roken ontstaat buiten deze ruimten.

Bovengenoemde instellingen die het rookverbod niet handhaven, kunnen een boete krijgen van € 300 voor de eerste overtreding tot € 2400 bij herhaling.

Volgens de Tabakswet moet iedereen rookvrij kunnen reizen. Dat geldt voor alle vormen van personenvervoer. Dat betekent bijvoorbeeld dat reizigers in de bus, taxi of trein geen hinder van rook mogen ondervinden. Er zijn nog wel uitzonderingen voor internationaal vervoer. Bedrijven die het rookverbod niet handhaven, kunnen een boete krijgen van € 300 voor de eerste overtreding tot € 2400 bij herhaling.

Sinds 2004 zijn werkgevers verplicht ervoor te zorgen dat hun werknemers geen hinder of overlast van roken ondervinden. Artikel 11a van de Tabakswet is er duidelijk over. Werkgevers zijn verplicht zodanige maatregelen te treffen dat werknemers in staat worden gesteld hun werkzaamheden te verrichten zonder daarbij hinder of overlast van roken door anderen te ondervinden.

Dit is overigens iets anders dan een absoluut rookverbod. Een goed afgesloten rookruimte, waarvan niet-rokers geen hinder ondervinden, of een rookabri op het terrein van het bedrijf is onder deze regelgeving toegestaan.

Tot 1 juli 2008 waren horecabedrijven (behalve bedrijfsrestaurants) uitgezonderd van het rookverbod, evenals instellingen voor podiumkunst en speelautomatenhallen. Aan deze uitzonderingssituatie is een einde gekomen.

Het rookverbod is bedoeld om werknemers in de horeca te beschermen tegen meeroken. In restaurants en cafés mag alleen nog worden gerookt in afgesloten gedeelten waar niet wordt bediend. Ook studentenverenigingen, coffeeshops en sportkantines vallen onder het verbod.

Horecaklanten die zich niet houden aan het rookverbod en zich niets aantrekken van een waarschuwing door de eigenaar, kunnen uit de zaak worden verwijderd door de politie. Justitie kan hen dan vervolgen voor lokaalvredebreuk. Het rookverbod in de horeca geldt niet voor blowers die een stickie roken met alleen cannabis. De Tabakswet geldt alleen voor het roken van sigaretten waarin tabak is verwerkt.

De discussies over het rookverbod in de horeca spitsen zich vooral toe op de economische gevolgen ervan. Het Centraal Planbureau (CPB) concludeerde daarover vooraf al dat de baten de kosten zouden overtreffen. Doordat horecamedewerkers niet langer passief meeroken, ontstaat er een aanmerkelijke gezondheidswinst die resulteert in een gemiddeld acht jaar langer leven voor mannen en zes jaar voor vrouwen. Het CPB heeft zelfs rekening gehouden met de kosten die deze extra levensjaren met zich meenemen.

Minder optimistisch waren de horeca, de rokers en een deel van de politiek. Misschien is het ook daarom dat er zo veel discussie was over wel of niet roken op terrassen (wel), in overdekte winkelcentra (niet), en in feesttenten die de reguliere horeca concurrentie zouden aandoen (ook daar mag het niet).

Ook de ervaringen in het buitenland verschilden op dat moment al. We noemen twee voorbeelden. In de Deense cafés is de omzet, in tegenstelling tot de verwachtingen, na het van kracht worden van rookverbod juist gestegen, omdat er meer bier wordt gedronken. De belangenbehartigers van de kroegbazen veranderden van tactiek en zijn voorstander geworden van het intrekken van de uitzonderingen op het rookverbod, waar zij eerder zelf voor streden. In Duitsland leidde het rookverbod tot lagere omzetten in de horeca. Vooral bars en discotheken hadden er last van. In restaurants viel het naar verhouding mee.

Zodra het rookverbod in Nederland was ingegaan, ontstond er een beeld van een voortdurende strijd tussen enerzijds de horeca en de rokers, en het ministerie en de VWA anderzijds.

De horeca zoekt naar juridische argumenten om het rookverbod onderuit te halen, terwijl weer anderen methoden bedenken om zo handig mogelijk gebruik te maken van de mogelijkheid om een aparte rookruimte in te richten. In de media ontstaat het beeld dat in de horeca vooral wordt gerebelleerd door het rookverbod aan de laars te lappen. De VWA spreekt dat laatste geregeld tegen. Ook de horecabedrijven die zich bekeerden tot de zogenoemde rokerskerk, en de 'besloten rookverenigingen' trokken enige tijd de aandacht.

Nadat in augustus 2008 de eerste boetes waren uitgedeeld, werden de controles geleidelijk intensiever. In de ogen van de horeca werd een dieptepunt bereikt toen controleurs zelfs undercover in carnavalskostuum hun werk gingen doen.

De mede met de economische crisis samenhangende problemen van de horeca en de niet-gehonoreerde oproep van de horeca om fi nanciële compensatie zal, zeker nu gebleken is dat niet alle rechtszaken in het nadeel van de horecaondernemer uitpakken, nog heel wat stof doen opwaaien. De horeca voelt zich daarin gesterkt door de versoepeling van het rookverbod die inmiddels in Duitsland is doorgevoerd.

Nadat in mei 2009 het Hof Den Bosch het Bredase café Victoria vrijgesproken, werd in juli van dat jaar door het Hof in Leeuwarden een arrest gewezen, waarin het Groningse café De Kachel werd vrijgesproken van het overtreden van het rookverbod. Kern van de redenering is, dat een wettelijke norm die uitdrukkelijk bedoeld is om werknemers te beschermen, niet van toepassing kan zijn op horecagelegenheden waar naast de ondernemer(s) zelf geen personeel werkzaam is.

Hoewel de rookcafés zonder personeel nadien min of meer met rust zijn gelaten, is hiermee de zaak nog niet rond voor de horeca. De Hoge Raad zal nog uitspraak gaan doen in cassatie, en advocaat-generaal Vegter adviseert in zijn conclusie om beide door de hoven gewezen arresten te vernietigen. Na analyse van de tekst en de wetsgeschiedenis van de Tabakswet komt hij tot het standpunt dat het rookverbod ook in kleine cafés zonder personeel gehandhaafd kan worden. De advocaten van genoemde cafés, en de brancheorganisaties van horeca en tabakssector noemen het een opmerkelijk advies, en wijzen erop dat de Hoge Raad niet altijd het advies van de advocaat-generaal volgt.

De Europese Commissie wil, zo zegt EU-commissaris Vladimir Spidla van Werkgelegenheid en Sociale Zaken, binnen de gehele EU een volledig rookverbod op plekken waar mensen werken. Uitvoering van dit idee zal betekenen dat ook landen als België, waar nu nog in cafés mag worden gerookt, dat een rookverbod in de horeca onvermijdelijk is. In 2010 is in België een rookverbod ingegaan in gelegenheden waar eten geserveerd wordt. Het lijkt erop dat een deel van de bedrijven liever alleen maar drank zal gaan serveren, dan het roken te moeten verbieden. Er wordt gestreden om details, zoals de mogelijkheid om wel te roken wanneer alleen verpakte pinda's worden verkocht, en er geen schaaltjes nootjes worden geserveerd.

Op de verpakking van sigaretten moet, om de consument te informeren, precies staan hoeveel teer, nicotine en koolmonoxide er in een sigaret zit. Op de verpakkingen van shag moet het teer-en nicotinegehalte worden vermeld voor een shagje van 750 mg.

Voor andere tabaksproducten zoals sigaren en pijptabak geldt nog geen verplichting om gehalten te vermelden.

Gebruikers van tabaksproducten moeten ook duidelijk worden geïnformeerd over de gezondheidsrisico's van roken door middel van waarschuwingsteksten op verpakkingen. Deze nieuwe waarschuwingen zijn voorgeschreven in een Europese richtlijn waarin ook de teksten zijn vastgelegd, en zijn verplicht op verpakkingen van sigaretten, shag, sigaren en pijptabak.

De waarschuwing op de voorkant, waarvan twee versies zijn, moet minimaal 30% van de oppervlakte van het pakje beslaan. De waarschuwingstekst op de achterkant moet minimaal 40% van het pakje beslaan. Daarvan zijn er veertien verschillende versies die elkaar moeten afwisselen.

Rookwaren die niet aan de regels van de Tabakswet voldoen, bijvoorbeeld wat betreft de waarschuwingen en samenstelling, mogen niet worden verkocht. Dit geldt ook voor tabakswaren die uit het buitenland worden gehaald om hier te worden verkocht.

Het is ook niet toegestaan tabakswaren te verkopen zonder belastingzegel (banderol). Onder andere de douane controleert ook streng op parallelimport en import en productie van namaakproducten. Deze namaakproducten zijn over het algemeen extra schadelijk voor de gezondheid.

Sinds 1 januari 2003 is het verboden om rookwaren te verkopen in overheidsinstellingen en overheidsbedrijven. Het verbod op de verkoop van tabak voor instellingen die het publieke belang dienen, zoals ziekenhuizen, gesubsidieerde sportaccommodaties, jeugdhonken, bibliotheken en scholen, was al daarvoor van kracht. Ook de verkoop via tabaksautomaten is daar verboden. Justitiële instellingen (zoals gevangenissen) zijn overigens van het verkoopverbod voor de overheid uitgezonderd. Ook voor verpleeghuizen, revalidatiecentra, psychiatrische ziekenhuizen, zwakzinnigeninrichtingen, gezinsvervangende tehuizen voor gehandicapten en verzorgingshuizen geldt een uitzondering.

Het is niet toegestaan tabakswaren te verkopen aan personen van wie niet is vastgesteld dat zij 16 jaar of ouder zijn. De boete is € 450 voor de eerste overtreding en kan oplopen tot € 4500 voor de derde overtreding binnen vijf jaar.

Tenzij de betrokken persoon onmiskenbaar de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt, moet aan de klant om een leeftijdslegitimatie worden gevraagd. Voor het vaststellen van de leeftijd kan gebruik worden gemaakt van de documenten die worden genoemd in artikel 1 van de Wet op de identifi catieplicht.

Verder zijn er verboden op het gebied van reclame en te kleine verpakkingen (zo wordt een te lage prijs voorkomen en zal jeugd minder snel kopen). Op het bedrijfs-matig gratis verstrekken van tabaksproducten staat een boete van € 4500. Gratis verstrekken van tabak mag ook niet als daar een 'prestatie' van de ontvanger van de tabak tegenover staat, zoals meedenken over marketingideetjes, Tabaksautomaten moeten onder voortdurend toezicht staan van de exploitant en het personeel.

Veel beginnende rokers zijn tussen de twaalf en zestien jaar oud. Bijna negen van elke tien volwassen rokers en gestopte rokers hebben hun eerste sigaret opgestoken toen ze jonger waren dan achttien jaar. De meeste van hen rookten als tiener zelfs al dagelijks.

Het ministerie van VWS beschouwt het verbod voor jongeren onder de 16 jaar om tabak te kopen als een belangrijk onderdeel van het tabaksontmoedigingsbeleid, of anders gezegd: als een deel van het beleid met het doel jongeren niet-roker te houden. De Directie Voeding, Gezondheidsbescherming en Preventie, die verantwoordelijk is voor de uitvoering van dit beleid, wil dat veel minder jongeren beginnen met roken. Wie als jongere niet rookt, doet dat later waarschijnlijk ook niet. Beleid gericht op jongeren is daarom uiterst effectief. Ook blijken juist kinderen van rokende ouders dit gedrag te imiteren. Bovendien blijkt uit onderzoek dat vrouwen die tijdens hun zwangerschap roken, gemiddeld minder gezonde kinderen krijgen. Wellicht kunnen de centra voor jeugd en gezin hier een taak gaan vervullen.

De wetenschap dat roken schadelijk is, is niet voldoende om te voorkomen dat jongeren ermee beginnen. Hoewel tachtig procent van jongeren weet dat roken de gezondheid schaadt, worden zij hierdoor niet van het roken afgehouden. Dit is ook niet vreemd als we bedenken dat het voor jongeren nog moeilijk is om in te schatten welke gevolgen hun daden op langere termijn hebben. Het tonen van nadelen op kortere termijn, en wijzen op onmiddellijke nadelen van roken, en het beïnvloeden van de attitude tegenover roken hebben mogelijk meer effect.

Een ander punt dat mede bepalend is voor het rookgedrag van jongeren, zo stelt het RIVM in 2009, is de smaak van sigaretten. Jongeren zouden sneller gaan roken als de smaak van sigaretten als lekkerder wordt ervaren. Het opleggen van beperkingen aangaande het toevoegen van smaakstoffen, zoals vanille, zal in de visie van het RIVM voor jongeren minder verleidelijk maken om te beginnen met roken. Naast deze aan minister Rouvoet van Jeugd en gezin aanbevolen maatregel vindt het instituut het noodzakelijk om jongeren beter voor te lichten over de eigenschappen van sigaretten die roken in eerste instantie aantrekkelijk, en daarna verslavend maken.

In de populaire cultuur ontstaat, ook al beschouwen rokers dat als 'betutteling', een steeds minder positief beeld van tabaksgebruik. Tekenaar Morris kreeg zelfs erkenning van de WHO toen de hoofdpersoon uit de Lucky Lukestrips sinds 1983 een strotje in de mond kreeg in plaats van de tot dan toe voor hem kenmerkende sigaret.

Ook Hollywood kan als voorbeeld dienen. Helden in klassieke fi lms konden nog niet zonder rookwaar, in de fi lms uit de jaren dertig, veertig en vijftig stapte de held vaak vanuit een rookwolk het witte doek op. Fabrikanten hebben, naar recentelijk bleek, bovendien kapitalen aan de sterren betaald om ze in de fi lms en op promotiefoto's te laten roken.

In hedendaagse fi lms zijn helden tabaksvrij en herkennen we juist geboefte en nietsnutten aan hun rookgedrag. Disney heeft nu zelfs besloten helemaal geen rokende mensen meer in beeld te brengen, en roept dochterbedrijven Touchstone en Miramax op hetzelfde te doen. Mocht er in fi lms van deze dochterbedrijven wel worden gerookt, dan voegt Disney op de dvd een antirookreclame toe. Het besluit is waarschijnlijk genomen als gevolg van de sterker worden antirooklobby.

Zelfs oudere mediaproducten worden achteraf rookvrij gemaakt. De Britse mediatoezichthouder Ofcom heeft de kinderzender Boomerang opdracht gegeven oudere tekenfi lmseries zoals Tom & Jerry, The Flintstones en The Jetsons te gaan screenen op scènes waarin een positief beeld van roken wordt gegeven (bijvoorbeeld waar roken 'stoer' of 'volwassen' is.)

Tot in de jaren tachtig betaalden de sigarettenfabrikanten miljoenen dollars aan Hollywood om hun producten op het scherm te krijgen. In 1998 kwam er een verbod op tabaksreclame in de fi lm. Sigaretten die in beeld komen, zijn nu merkloos.

Hoe zwaar het negatieve imago van roken kennelijk is geworden, bleek nog eens toen Alicia Keys vlak voor haar concert in Indonesië, in juli 2008, haar excuses moest aanbieden voor het feit dat een van haar concerten werd gesponsord door een tabaksbedrijf. Op de posters was het logo van een fabrikant duidelijk te zien. Keys, die juist het imago heeft dat zij opkomt voor kinderen, en die zich inzet voor de bestrijding van hiv en aids in arme landen, kon om te voorkomen dat het concert niet zou doorgaan, weinig anders dan door het stof gaan. De meeste rokers in Indonesië zijn als kind of jongere begonnen. De betreffende fabrikant heeft moeten beloven tijdens het concert geen reclame te maken.

Zelfs president Obama komt er niet onderuit. Hij heeft begin januari 2009, na twintig jaar roken, moeten beloven dat hij in het Witte Huis, waar hij sinds 20 januari woont, niet zal roken. Obama gaf toe tijdens de campagne voor het presidentschap soms te hebben gerookt. Echter, vanwege de stressvolle situatie mocht dat volgens Obama wel af en toe. De Amerikaanse president heeft in het verleden meerdere pogingen gedaan om compleet te stoppen, maar dat is tot nog toe niet gelukt.

De WHO wil reclame voor tabaksproducten geheel verbieden, zo blijkt ook uit de kaderovereenkomst.

De eerste EU-richtlijn over tabaksreclame is op oktober 2000 vernietigd door het Europees Gerechtshof in Luxemburg, omdat de Europese Commissie de richtlijn niet had gebaseerd op de bescherming van de volksgezondheid, maar op de gedachte dat het laten verdwijnen van tabaksreclame in de hele EU het belang van de interne markt zou dienen. Het hof oordeelde dat een algemeen verbod op tabaksreclame helemaal niet bijdraagt tot de bevordering van de handel.

De beperkingen op tabaksreclame bleven echter van kracht in de lidstaten die al een dergelijke regeling hebben ingevoerd. De Europese Commissie werkte daarna een nieuwe richtlijn uit en op 2 december 2002 stemden dertien lidstaten (uitgezonderd Duitsland en Groot-Brittannië -omdat de richtlijn nu als handelsmaatregel is geformuleerd, is het niet nodig dat alle lidstaten instemmen) in met het verbod op tabaksreclame in kranten en tijdschriften, op internet en op internationale sportevenementen. De meeste maatregelen zijn ingegaan per 2005. Voor internationale sportevenementen zoals de Formule 1 was voorzien in een overgangsperiode tot oktober 2006.

Reclame voor tabak op de Nederlandse radio en televisie wordt in artikel 4 van de Tabakswet expliciet verboden. Reclames in tijdschriften, buitenreclame, op internet en in de vorm van bioscoopreclame kunnen echter ook worden genoemd als niettoegestane vormen van tabaksreclame. Alleen tabakszaken mogen nog reclame in hun zaak maken. Gedrukte reclame in bijvoorbeeld periodieken is wel toegestaan als deze gericht is op de tabaksvakhandel.

Sponsoring, van bijvoorbeeld evenementen en sportwedstrijden, door tabaksmerken is niet toegestaan. Een producent kan bijvoorbeeld naast tabakswaren ook schoenen, kleding of tassen met dezelfde merknaam of hetzelfde logo op de markt brengen. Als een tabaksmerk te goeder trouw (!) ook voor andere producten of diensten wordt gebruikt, en daarin duidelijk kan worden onderscheiden van het tabaksmerk, is sponsoring wel mogelijk. Het snel op de markt brengen van een gelijkluidende merknaam om langs een omweg sponsoring door een tabaksfi rma mogelijk te maken, kan niet worden aangemerkt als te goeder trouw .

Een nieuw tabaksproduct dat sinds 7 november 2002 op de markt is gebracht, mag geen merknaam of logo dragen van een ander product. Elk ander product dat na 7 november 2002 op de markt wordt aangeboden, mag geen merknaam of logo dragen van een tabaksproduct, behalve wanneer de merknaam of het logo van het product in een duidelijk andere vorm dan die van het tabaksproduct wordt gepresenteerd. Overtreders van het reclame-en sponsorverbod kunnen een boete krijgen van € 45.000 voor de eerste overtreding tot € 450.000 bij herhaling.

Van het gebruik van tabak kan zonder meer worden gezegd dat het schadelijk is. Bij alcohol ligt dat iets genuanceerder. Het beleid van het ministerie van VWS is gericht op matig alcoholgebruik onder de Nederlandse bevolking. Voor kinderen en jongeren jonger dan 18 jaar, die ernstige gezondheidsschade kunnen oplopen door het gebruik van alcoholische dranken, geldt dat zij tot 16 jaar in het geheel geen alcohol mogen gebruiken, en tussen de 16 en 18 jaar uitsluitend zwakalcoholische dranken.

Meer in het algemeen geldt dat onmatig alcoholgebruik kan leiden tot verkeers-en andere ongevallen en (ernstig) geweld.

De VWA is bestuursrechtelijk toezichthouder op de naleving van de Drank-en Horecawet en heeft daarnaast strafrechtelijke bevoegdheden. Naast het toezicht op de bedrijven controleert de VWA ook of de vergunningen door gemeenten volgens de regels worden verleend. De minister van VWS mag tot € 100.000 boete opleggen ingeval van overtreding. In ernstigere gevallen vindt echter strafvervolging plaats.

Aan personen van wie niet vastgesteld is dat zij minstens 16 jaar oud zijn, mag in de horeca geen alcoholhoudende drank worden verstrekt. Voor sterke drank geldt een leeftijdsgrens van 18 jaar. Dit moet, tenzij onmiddellijk duidelijk is dat de persoon oud genoeg is, worden gecontroleerd aan de hand van een geldige legitimatie. Bezoekers wordt met een duidelijk leesbare aanduiding op de beide leeftijdsgrenzen gewezen.

Er mag niet tegen betaling alcohol worden geschonken als redelijkerwijs moet worden vermoed dat dit tot verstoring van de openbare orde, veiligheid of zedelijkheid zal leiden. In de praktijk maken ook burgemeesters gebruik van hun bevoegdheid om noodverordeningen uit te vaardigen om steden tijdelijk 'droog te leggen' bij grote evenementen.

Er geldt een algemeen verbod op de verkoop van alcohol aan jongeren jonger dan 16 jaar. Dat geldt ook de gewone supermarkt voor zwakalcoholische dranken. Voor sterke drank geldt een dergelijk verbod voor jongeren tot 18 jaar.

Het is bovendien, ook buiten de horeca, op grond van artikel 252 van het Wetboek van Strafrecht, strafbaar om alcohol te verstrekken aan mensen die kennelijk dronken zijn. Het dronken voeren van een kind onder de 16 en iemand onder dwang alcohol laten drinken zijn in hetzelfde artikel strafbaar gesteld.

De Drank-en Horecawet is erop gericht de verkrijgbaarheid van alcoholhoudende dranken aan banden te leggen. De wet is behalve op ordehandhaving ook gericht op bescherming van de volksgezondheid. Dat blijkt al uit artikel 2, lid 1:

Bij algemene maatregel van bestuur kunnen in het belang van de volksgezondheid regels worden gesteld met betrekking tot de inhoud van reclame voor alcoholhoudende drank, de doelgroepen waarop zodanige reclame is gericht, alsmede de tijd en wijze waarop en de plaats waar reclame wordt gemaakt. Deze regels kunnen verboden, beperkingen van en voorschriften ten aanzien van reclame-uitingen bevatten. In de maatregel wordt een overgangsregeling getroffen ten aanzien van reclame-uitingen die al waren geopenbaard op het tijdstip van inwerkingtreding van die maatregel.

Horecabedrijven mogen geen drank voor gebruik elders verkopen: de horecaonderneming mag niet de rol van slijter gaan uitoefenen. Ook voor het overige worden deze bedrijven gemaand zich enkel met de horeca bezig te houden en niet te vermengen met andere (commerciële) activiteiten.

Ter bevordering van de verkeersveiligheid mag er in benzinestations, en winkels verbonden aan tankstations, geen alcoholhoudende drank worden verkocht. Dit geldt ook voor winkels in wegrestaurants. Alcohol mag ook niet worden verkocht in niet-levensmiddelenbedrijven (tenzij er sprake is van een gevarieerd aanbod van levensmiddelen en/of tabaksproducten) of vanuit kiosken.

Alleen een slijterij mag naast zwakalcoholische dranken ook sterke drank zoals whisky en cognac en sterke likeuren verkopen. Voor de exploitatie van een slijterij is een vergunning vereist. Aan deze vergunning mogen voorwaarden worden verbonden. Zwakalcoholische dranken zoals breezers, wijn, lichte likeuren en bier mogen gewoon in de supermarkt worden verkocht. Jongeren onder de 16 jaar mogen een slijterij slechts binnengaan onder begeleiding van iemand van 21 jaar of ouder.

Voetbalstadions kunnen worden 'drooggelegd' om alcoholgerelateerde vechtpartijen en het daarmee gepaard gaande letsel te voorkomen. Instellingen voor gezondheidszorg en zwembaden mogen evenmin alcoholische drank verkopen. In voorzieningen waar de cliënten feitelijk wonen, zoals in verpleeghuizen, ligt dit overigens genuanceerder. Gemeenten mogen in hun gemeentelijke verordening zaken nader regelen, zoals een alcoholverbod op bepaalde plaatsen.

Er gelden beperkingen voor het maken van reclame voor sterke drank. De wet geeft hier soepele bevoegdheden aan de minister om deze reclameverboden nader in te vullen. Het gaat daarbij om zaken zoals de media waarin reclame mag worden gemaakt en de bepaling vanaf welke tijdstippen reclame is toegestaan en de doelgroepen voor de reclame. Zo mag deze reclame niet op de jeugd gericht zijn.

Sommige winkels zijn wel heel erg streng. Als we de krant mogen geloven, kreeg een vrouw van 25 die er jonger uitzag, in het Britse Flitwick van de supermarkt geen Jack Daniel's barbecuesaus -met daarin 2% alcohol -mee omdat ze niet kon bewijzen dat ze oud genoeg was om alcohol te kopen. Haar zwager, die wel zijn leeftijd kon aantonen, mocht de saus niet kopen, omdat duidelijk was dat hij de fl es zou doorgeven. Hetzelfde bericht meldt overigens dat het verhaal eindigde met excuses. In oktober 2009 werd een vijftienjarige Britse scholier zelfs door een winkelmedewerker gevraagd om een zak winegums terug te geven, omdat er geen alcohol aan kinderen mag worden verkocht. De directeur van de betrokken winkelketen was het ermee eens dat dit veel te ver ging, temeer omdat winegums geen alcohol bevatten.

Zo bont zullen we het in Nederland waarschijnlijk niet maken, maar sinds maart 2009 is er in de supermarktbranche een afspraak om iedereen die er jonger uitziet dan 20 jaar, om een legitimatie te vragen als hij alcohol wil kopen. De praktijk wijst overigens uit dat het voor jongeren hierdoor niet veel moeilijker is geworden aan drank te komen.

Om het voor jongeren moeilijker te maken aan alcohol te komen zijn er vanuit het kabinet maatregelen in voorbereiding. De ministers Ter Horst (Binnenlandse Zaken), Rouvoet (Jeugd en Gezin) en Klink (VWS) hebben gewerkt aan een wetsvoorstel om dit te regelen. Burgemeesters krijgen dan de mogelijkheid om supermarkten, cafés en snackbars die aan te jonge klanten verkopen, in zo'n geval de verkoop tijdelijk te verbieden. Dit betekent dat de gemeente, naast de VWA, een rol krijgt in het toezicht op de verkoop van alcohol. De bewindslieden willen dat de sanctie kan worden opgelegd aan winkels die binnen een jaar drie keer worden betrapt bij de verkoop van bier, wijn en mixdrankjes aan jongeren.

Vanuit de optiek van ordehandhaving heeft de burgemeester nu al een grote inbreng in de verlening, intrekking of wijziging van een vergunning van een horecabedrijf. Ook het sluiten van de zaak kan om die redenen plaatsvinden.

Leidinggevenden in de horeca dienen, op grond van artikel 8 van de Drank-en Horecawet, allereerst te voldoen aan de volgende eisen. a Zij mogen niet onder curatele staan dan wel uit het ouderlijk gezag of voogdij ontzet zijn. b Zij mogen niet in enig opzicht van slecht levensgedrag zijn. c Zij moeten de leeftijd van 21 jaar hebben bereikt.

Voor hen geldt als extra eis ten aanzien van de vakbekwaamheid dat zij met succes een cursus Sociale Hygiëne hebben gevolgd. In ieder horecabedrijf in Nederland moet altijd iemand aanwezig zijn die aan deze eis voldoet. Bij niet-commerciële instellingen dienen twee personen in het bezit te zijn van het certifi caat Sociale Hygiëne. Er mag alleen alcohol worden geschonken op de (vaste en bekendgemaakte) tijden waarop minstens één persoon met de vereiste kwalifi catie aanwezig is.

De betekenis van het begrip hygiëne dient hier niet te worden verward met ideeën over 'goed schoonmaken'. Het gaat bij sociale hygiëne om een gezonde manier van met mensen omgaan, inspelen op de situatie, voorkomen dat confl icten escaleren, omgaan met gasten aan wie vanwege hun toestand geen drank meer mag worden geschonken. Eigenlijk heeft het veel te maken met goed gastheer-of gastvrouwschap.

Artikel 1 van het Besluit kennis en inzicht sociale hygiëne Drank-en Horecawet geeft aan welke kennis van zaken nodig is om op deze wijze als goed gastheer of gastvrouw te kunnen handelen. Dit betreft: a de invloed van alcoholgebruik en van alcoholgebruik in combinatie met het gebruik van soft-en harddrugs op het menselijk lichaam en de menselijke geest; b de invloed van het gebruik van alcohol in combinatie met bepaalde geneesmiddelen; c alcoholmisbruik, alcoholafhankelijkheid en de sociale gevolgen daarvan; d het gebruik van speelautomaten zoals bedoeld in de Wet op de kansspelen en de daaraan verbonden risico's van gokverslaving; e de Drank-en Horecawet en andere regelgeving die verband houdt met alcohol; f binnen de branche geldende codes voor alcoholhoudende dranken; g de technische, bouwkundige en ruimtelijke voorzieningen van de inrichting; h de verschillende bedrijfsformules en gedragskenmerken van de verschillende doelgroepen.

In artikel 2 van het besluit is verder de eis opgenomen dat de leidinggevende in staat is het beleid, rekening houdend met de maatschappelijke verantwoordelijkheid, af te stemmen op de doelgroep. De leiding moet dus voldoende kennis hebben van onder meer: gastvrijheid in de horeca, alcohol-en drugsverslaving, sociale vaardigheden, inrichtingseisen en veiligheid in de horeca. Dit valt immers onder de verantwoordelijkheid van de gekwalifi ceerde leidinggevende. Uit het lijstje is ook af te leiden dat de leidinggevende weet te voorkomen dat er in de zaak illegale dingen gebeuren, zoals het schenken van alcohol aan te jonge personen. Hij moet echter ook de regels kennen met betrekking tot gokken. Ook de inrichting moet aan bepaalde eisen voldoen. Dat zal niet alleen gaan om de eisen die bijvoorbeeld aan het sanitair worden gesteld. Er zal bijvoorbeeld ook worden gekeken of er geen (te) stille en afgezonderde hoekjes zijn waar heimelijk in drugs kan worden gehandeld of ander onwenselijk gedrag kan plaatsvinden. Hiernaast gelden ook de algemene regels uit het Besluit eisen inrichtingen Drank-en Horecawet, waarin onder meer eisen worden gesteld met betrekking tot vloeroppervlak, de hoogte van de ruimte, het sanitair en aanwezigheid van een voor het publiek toegankelijke telefoon. We hebben het al met al over een mengeling van ethiek en juridische regels. De leidinggevende moet bekend zijn met de relevante regelgeving, kan deze ook in lastige situaties toepassen, en is staat een eigen sociaal hygiënisch beleid op te stellen.

Op grond van artikel 27 van de Drank-en Horecawet zijn er mogelijkheden een vergunning te weigeren wegens onvoldoende garanties omtrent de integriteit van de leidinggevende of bedrijfsvoerder. De vergunning mag ook worden ingetrokken indien twijfel is ontstaan aan deze integriteit. In de praktijk leiden grote vechtpartijen en erger om die reden wel eens tot (tijdelijke) sluiting van de horecagelegenheid. Het is de gemeente die deze vergunning verstrekt en mag intrekken of schorsen. 

Meer aandacht voor risicofactoren baarmoederhalskanker

Positie huisarts in jeugdzorg nog niet ingevuld', Huisarts in praktijk, mei 2007 (jaargang 18

Gezond leven in gezond Amsterdam , Nota Volksgezondheidsbeleid Amsterdam

Rapport 'De gemeenten zijn nu veel meer betrokken bij de openbare gezondheidszorg, ze moeten nu meer zelf uitvoeren'. IGZ, Den Haag

Verdiepingsrapport IGZ, 31 augustus 2007 Zorgverlening door jeugdgezondheidszorg, GGZ en huisartsen aan Gessica vanuit het perspectief van een veilige ontwikkeling van het kind

Geschiedenis van de inheemse malaria in Nederland

Kindermishandeling ernstig onderschat'. In: Huisarts in praktijk

Onvoldoende gronden voor opname van vaccinatie tegen Human papillomavirus in het Rijksvaccinatieprogramma

Alles onder controle: de overheid houdt u in de gaten

Nouvelle perspective de la santé des Canadiens: un document de travail, Ottawa, avril 1974), Government of Canada

Plagues and Peoples

Rapport van de Club van Rome: de grenzen aan de groei

De grenzen voorbij: een wereldwijde catastrophe of een duurzame wereld

Limits to Growth, the 30-Year Update

Informatie over gezondheid, ziekte, risicofactoren

Site Inspectie voor de gezondheidszorg: www

Concreet voorstel van de Nederlandse Public Health Federatie . Bestuur NPHF, Februari

Honderd jaar schoolarts

Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Samenwerken aan openbare gezondheidszorg

WMO: meedoen of niet? Verslag van het congres Cliëntenparticipatie in de WMO, georganiseerd door het Leids Congres Bureau op 15 februari in Amsterdam

De vermaatschappelijking als uitdaging

Overzicht EEG-en Nederlands levensmiddelenbeleid en -recht

Site Programmaministerie Jeugd en Gezin: www.jeugdengezin.nl. Site RIVM: www.rivm.nl

Public health, private concern

Wat rookt de Nederlandse jeugd en waarom? (RIVM Rapport

Consultatiebureaus willen meer samenwerking met huisartsen', Huisarts in praktijk

Nieuw Nederlandsch Biografi sch Woordenboek IV

Zicht op eenzaamheid: achtergronden, oorzaken en aanpak

Gezien het advies. 75 Jaar Adviescommissie Warenwet . Adviescommissie Warenwet

The scientifi c basis to tobacco product regulation: report of a WHO Study Group, World Health Organization

Our common future (Brundtland Report, boekeditie)

Binnen de WHO is, na lang en intensief onderhandelen, de tekst vastgesteld van de Framework Convention on Tobacco Control , of vertaald: de Kaderovereenkomst van de Wereldgezondheidsorganisatie voor de bestrijding van tabaksgebruik . Dit verdrag is in mei 2003 door de 192 leden van de WHO goedgekeurd. Het verdrag was daarmee met algemene stemmen aangenomen, dus ook door de Verenigde Staten, 's werelds grootste producent van tabak. Dat wil overigens niet zeggen dat alle 192 landen het verdrag ook hebben ondertekend en geratifi ceerd. De overeenkomst biedt deelnemende landen reële mogelijkheden om tabaksgebruik effectief te bestrijden. De landen hebben daarbij veel vrijheid om de aangegane verplichtingen in de praktijk te brengen.In de doelstelling van de overeenkomst en de toekomstige protocollen vinden we vaste thema's terug die horen bij beperkingen van tabaksgebruik: het blijvend verminderen van tabaksgebruik, en gelijktijdig bescherming tegen de blootsteling aan tabaksrook. Beoogd wordt huidige en toekomstige generaties tegen de schadelijke gevolgen van tabaksgebruik te beschermen.WHO-directeur Gro Harlem Brundtland sprak van een historisch moment. 'Vandaag nemen we een stap om miljoenen levens te redden en de volksgezondheid te beschermen voor de volgende generaties', aldus Brundtland. Volgens het gezondheidsbureau van de Verenigde Naties overlijden wereldwijd jaarlijks ongeveer 4,9 miljoen mensen aan kanker en hart-en vaatziekten, veroorzaakt door roken. Waarschijnlijk zal dat cijfer in 2020 oplopen tot over de tien miljoen doden, waarvan 70% in ontwikkelingslanden.De rol van het verdrag is het scheppen van een kader dat de lidstaten kunnen gebruiken bij het invoeren van nationale maatregelen tegen tabaksgebruik. Ook bevat het verdrag bepalingen om samenwerking tussen de lidstaten te bevorderen. Consumptie van rookwaren en blootstelling aan rook moeten op nationaal, regionaal en internationaal niveau worden bestreden om het aantal gevallen van ziektes en vroegtijdige invaliditeit en sterfte veroorzaakt door de consumptie van tabak en de blootstelling aan tabaksrook te voorkomen.Het verdrag richt zich voornamelijk op: fi nanciële en fi scale maatregelen om de vraag naar tabak te doen verminderen; r bescherming tegen blootstelling aan tabaksrook; r verpakking en etikettering van de tabaksproducten; r reclame voor tabaksproducten, sponsoring en promotie; r onwettige handel in tabaksproducten; r verkoop aan en door minderjarigen. r Met de ratifi catie door Peru, in december 2004, was het vereiste aantal van veertig ratifi caties bereikt om het verdrag in februari in werking te laten treden. Nederland heeft in 2005 geratifi ceerd. De Verenigde Staten, eerder genoemd als 's werelds groot-