key: cord-0036256-vqgktvbo
authors: Kortbeek, L.M.; de Vries, P.J.; Langelaar, M.
title: 18 Zoönosen
date: 2011
journal: Microbiologie en infectieziekten
DOI: 10.1007/978-90-313-7944-6_18
sha: ddd4c2cf558b7512c19129c4e2af19d76cc4cf1d
doc_id: 36256
cord_uid: vqgktvbo

Een zoönose is een ziekte die van dier op mens kan overgaan of andersom. Mensen komen op diverse manieren in contact met dieren.

Een zoönose is een ziekte die van dier op mens kan overgaan of andersom. Mensen komen op diverse manieren in contact met dieren. Zo heeft 55% van de Nederlandse gezinnen een of meer huisdieren, zijn er voedselproducerende landbouwhuisdieren en komen mensen in contact met dieren in het wild.

De contacten tussen mens en dier kunnen direct zijn, door aanraking, aanhoesten, likken of bijten, of indirect door contact met excreta, contaminatie van het milieu, het eten van besmet voedsel of via een vector.

De epidemiologie van zoö nosen wordt vooral bepaald door ecologische factoren, sociaal-economische condities en leefgewoonten van mensen en dieren. Mensen reizen meer en eten anders dan vroeger (rauw vlees, vlees van exotische diersoorten), waardoor de risico's op zoönosen kunnen toenemen. De veestapel in ons land is in de loop der jaren (bijna) vrij gemaakt van ziekten als tuberculose, brucellose en leptospirose. De verspreiding van Q-koorts en multiresistente bacteriën zijn waarschijnlijk mede het gevolg van de enorm intensieve wijze waarop veel dieren in Nederland gehouden worden. Om een infectieziekte van zoönotische oorsprong vast te stellen, is de anamnese van de patiënt van groot belang. Men moet daarbij onder andere vragen naar huidig verblijf, recente reizen, bijzondere omstandigheden, beroep (slager, boer), hobby's (tuinieren, boswandelen, jagen, vissen enz.), huisdieren en voedselconsumptie. Een deel van de zoönosen is aangifteplichtig volgens de Wet publieke gezondheid en een deel is veterinair aangifteplichtig volgens de Gezondheids-en welzijnswet voor dieren (GWWD). Voor een enkele zoönose is zelfs een aparte wet aangenomen, zoals de Haringwet, die is uitgebreid naar invriezen van alle rauw geconsumeerde vis. Alle Europese lidstaten melden elk jaar aan het ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) de bij mensen vastgestelde zoönosen. De veterinair aangifteplichtige zoönosen worden gemeld bij de European Food Safety Authority (EFSA).

Zoönosen voor speciale risicogroepen: zwangeren, chronisch zieken en immuungecompromitteerden Sommige infectieziekten verlopen anders bij zwangeren, mensen met een immuunstoornis of chronische ziekte (zie ook hoofdstuk 17). Dit geldt ook voor een aantal zoönosen, zoals infecties veroorzaakt door Toxoplasma gondii, Chlamydophila abortus, Listeria monocytogenes, Campylobacter, Salmonella, Yersinia pseudotuberculosis, Coxiella burnetii, Leptospira hardjo, brucellasoorten, border-disease-virus en schimmels (bron: GD-flyer: www.gezondedieren.nl). Daarom dienen mensen met een verminderde weerstand zoals jonge kinderen, ouderen en zwangere vrouwen rondom de partus geen direct én indirect contact met kleine herkauwers te hebben, ook niet wanneer zij ogenschijnlijk gezond zijn, omdat een deel van de besmettingen symptoomloos kan verlopen.

Het voorkomen van zoönosen heeft te maken met de diversiteit aan dierpopulaties in een bepaald gebied en is onder meer afhankelijk van klimaat, temperatuur, vochtigheidsgehalte, bodemgesteldheid en beschikbaar leefterrein. In een dichtbevolkt land als Nederland is de beschikbare ruimte voor dieren in het wild beperkt maar is de biodiversiteit in steden opvallend hoog. Naast reservoirdieren zoals vogels en plaagdieren (vaak ratten en muizen maar ook konijnen, katten of slangen) zijn insecten en spinachtigen belangrijk als vectoren. In Nederland zijn teken belangrijke vectoren voor zoönosen zoals de ziekte van Lyme. De aanwezigheid en activiteit van teken worden beïnvloed door temperatuur, vochtigheidsgraad, bodemgesteldheid en begroeiing en door de aanwezige gastheren. In de winter is de tekenactiviteit zeer laag.

Het samenspel tussen vector, gastheer voor de vector, pathogeen en reservoirdier voor het pathogeen, kan zeer ingewikkeld zijn; paarden kunnen bijvoorbeeld geïnfecteerd worden met het West Nile virus door de beet van een specifieke mug, maar de viremie is te laag om weer een volgende mug te besmetten. De mens raakt wel geïnfecteerd door muggen die zich op besmette vogels gevoed hebben. De mug, meestal van het geslacht Culex, voedt zich op mensen en vogels en de indruk bestaat dat bij warm weer de voorkeur voor de mens toeneemt.

Cultuur en woon-en leefomstandigheden hebben een sterke relatie met het bestaan en de verspreiding van zoö nosen. Door verandering van de sociaal-economische omstandigheden in onder meer de voormalige Oostbloklanden is in de Baltische staten een sterke toename te zien van tick born encephalitis (TBE), een tekenoverdraagbare infectieziekte. Mensen begeven zich meer in de leefomgeving van de teek (bossen) en worden vaker gebeten. Enerzijds zijn dit de mensen in slechtere economische omstandigheden, die meer paddenstoelen en bosvruchten zijn gaan verzamelen voor afnemers in het westen, anderzijds de rijkeren, die meer geld hebben voor vrijetijdsbesteding in de bossen.

(Trek)vogels kunnen via excreten aviaire influenza overbrengen (zie ook hoofdstuk 2). Honden kunnen hun opgedane teken na een boswandeling introduceren in een geheel nieuwe omgeving, bijvoorbeeld een stadspark. Vossen komen steeds meer het leefgebied van mensen binnen, zoals tuinen en parken, en kunnen de grond door hun feces besmetten met eieren van Echinococcus multilocularis (vossenlintworm). Import van zwerfhonden of puppies uit Oost-Europa of Marokko kan hondsdolheid (rabiës) met zich meebrengen (als deze dieren niet zijn gevaccineerd). Toename van transport van dieren en dierlijke producten leidt tot de consumptie van voeding uit andere landen, waar de controle op besmettingen mogelijk minder strikt is. Deze voeding kan besmet zijn en daardoor ook de niet-reizende mens besmetten. Niet alleen het voedingspatroon is veranderd maar ook de bereidingswijze van voedsel. Het (onvoldoende) opwarmen van kant-en-klaarproducten en het snel bereiden van zowel vlees als groente is onvoldoende voor het doden van eventuele pathogenen die in of op het voedsel zitten.

De overdracht van micro-organismen van dier op mens kan op verschillende manieren plaatsvinden: door direct en door indirect contact. In deze paragraaf wordt de overdracht via direct contact besproken, in de volgende paragraaf de overdracht door indirect contact. Directe overdracht bij contact tussen mens en dier vindt plaats bij brucellose, antrax, bartonella-infectie, rabiës, Q-koorts, psittacose, severe acute respiratory syndrome (SARS) en aviaire influenza.

Veel micro-organismen kunnen via direct contact met haren, huidschilfers, uitwerpselen, speeksel en bijtwonden gemakkelijk op de mens worden overgebracht. De portes d'entrée kunnen de huid, de tractus respiratorius, de tractus digestivus en, via een beet, diepere weefsels en bloed zijn (tabel 18.1).

Brucellose komt in Nederland niet (meer) voor maar wordt nog wel gezien als importziekte.

Brucellose wordt veroorzaakt door intracellulaire bacteriën van het geslacht Brucella. Dit gebeurt vrijwel altijd door het consumeren van besmette zuivelproducten zoals traditioneel bereide, rauwmelkse kaas. Brucellose bij mensen gaat gepaard met koorts in een golvend patroon ('febris undulans') later gevolgd door septische (oligo)artritis van vooral de grote gewrichten en de wervelkolom. De diagnose wordt bevestigd door serologisch onderzoek; een positieve kweek van bloed of punctiemateriaal is bewijzend.

Miltvuur wordt veroorzaakt door de miltvuurbacterie: Bacillus anthracis. De ziekte is bij mensen en dieren al heel lang bekend: het zou een van de tien plagen van Egypte in de tijd van Mozes zijn geweest. Bacillus anthracis kan op verschillende manieren op de mens worden overgedragen. Door het inademen van sporen na het opgraven van een besmet kadaver, via wondjes, of door het eten van onvoldoende verhit, besmet vlees kunnen mensen besmet worden. Het komt ook nog wel eens voor op de huid bij 'wolbewerkers'. De bacterie gaat onder bepaalde omstandigheden, bijvoorbeeld in een kadaver, sporen vormen.

In de eerste helft van de vorige eeuw kwam miltvuur nog regelmatig in Nederland voor, maar sinds de invoering van de destructiewet in de jaren vijftig is het aantal gevallen zeer drastisch afgenomen. In totaal zijn sinds 1976 (toen de ziekte aangifteplichtig werd) slechts zeven gevallen van miltvuur bij mensen gemeld. Cutane antrax is een zeldzame importziekte. Antrax is weer in de belangstelling gekomen in relatie tot bioterrorisme, waarbij sporen werden verspreid via 'poederbrieven'. 

Wanneer de mens geïnfecteerd wordt, ontstaat op de plek van de krab of beet na drie tot zes dagen een vesiculaire laesie, die na enkele dagen geneest (figuur 18.1). Een derde van de patiënten heeft lichte koorts, hoofdpijn en algemene malaise. Eén tot twee weken na de primaire laesie ontwikkelt zich een regionale lymfadenitis (hals, oksel, lies), waarbij meestal één maar soms ook meer lymfeklieren zijn aangetast. De lymfeklieren zijn groot, zacht en gevoelig en draineren soms naar de oppervlakte. Na enkele weken neemt de lymfadenitis meestal af en geneest spontaan, ook zonder behandeling. Wanneer men een preparaat maakt van een dergelijke lymfeklier, ziet men het beeld van een chronische granulomateuze lymfadenitis. Ongeveer 2% van geïnfecteerde patiënten heeft een ooginfectie met conjunctivitis, lymfeklierzwelling en koorts (oculoglandulair syndroom van Parinaud). Enkele patiënten (1 tot 3%) kunnen een meer gecompliceerd verloop vertonen waaronder ontstekingshaarden in bot (osteomyelitis), hart (endocarditis), lever, milt of longen en zelfs uitbreiding naar het centrale zenuwstelsel. Deze beelden worden voornamelijk gevonden bij patiënten met een verzwakte afweer. Vaak reageren deze vormen van kattenkrabziekte goed op behandeling met antibiotica. Vooral bij hiv-positieve patiënten verloopt een B. henselae-infectie anders. Bij hen ontstaat het ziektebeeld bacillaire angiomatose, waarbij op de huid of subcutaan tumorachtige noduli ontstaan met ulceratie en korstvorming. De laesies kunnen millimeters tot centimeters groot zijn met regionale lymfadenopathie. Deze tumoren kunnen ook op mucosae en in de darmen voorkomen. Uit deze tumorachtige laesies is B. henselae te isoleren.

In 1889 beschreef de oogarts Parinaud voor het eerst een typische ooginfectie met koorts en lymfeklierzwelling. In 1950 werd de relatie tussen lymfadenitis bij patiënten en een beet of krab van katten gelegd: 60% van de patiënten heeft inderdaad een verhaal van contact met een kat. Pas in 1983 werd B. henselae als verwekker van kattenkrabziekte geïdentificeerd. De ziekte kan op elke leeftijd optreden maar de meeste patiënten zijn kinderen en jongvolwassenen. Kattenkrabziekte komt wereldwijd voor en lijkt seizoengebonden. In Nederland doen de meeste gevallen -naar schatting zijn er 300-1000 gevallen per jaar -zich voor tussen augustus en Diagnostiek PCR. De gevoeligste methode voor antigeendetectie is de PCR op pus en bioptmateriaal. Kleuringen in preparaten en kweek. Bartonella spp. kunnen het best zichtbaar worden gemaakt met zilverimpregnatiekleuringen in weefsels maar zijn alleen zichtbaar in de acute fase van de infectie. Kweken zijn bij 98% van de patiënten negatief. Reden voor deze lage aantallen is dat B. henselae alleen op bijzondere voedingsbodems te kweken is. Daarnaast zijn tijdens de piek van de symptomen de bacteriën waarschijnlijk al dood en zijn de symptomen het gevolg van afweerreacties.

Serologie. IgM-en IgG-antistoffen in serum zijn aan te tonen met ELISA-of immunofluorescentietechnieken.

IgG-antistoffen zijn echter ook bij een deel van de gezonde mensen aantoonbaar en zijn daardoor minder goed bruikbaar voor het stellen van de diagnose.

Bij ontstoken lymfeklieren heeft behandeling met antibiotica bij immuuncompetente patiënten meestal weinig effect en is de ziekte uiteindelijk zelflimiterend. Het verwijderen van de pus uit de opgezette klieren leidt tot verlichting en verkorting van de klachten. Bij immuungecompromitteerde patiënten is de infectie niet zelflimiterend maar reageert over het algemeen goed op antibiotica. De middelen van eerste keus zijn op dit moment doxycycline of een van de macroliden.

Preventie bestaat uiteraard uit het vermijden van contact met besmette katten. Een dergelijk advies is moeilijk uitvoerbaar vanwege de relatie met de kat als huisdier. Het is praktischer om na een krab of beet het wondje direct te ontsmetten met jodium. Grondige vlooienbestrijding bij de kat kan mogelijk ook bijdragen aan het verminderen van het risico op overdracht naar de mens.

Hondsdolheid of rabiës wordt veroorzaakt door rabiësvirus, een negatief-strengs RNA-virus uit de familie van de rhabdovirussen, met een lipide-envelop en een helicale nucleocapside. Deze familie omvat nog vele andere, soms nauw verwante virussen die bij verschillende diersoorten voorkomen. Het klassieke rabiësvirus, dat met speeksel wordt overgedragen door een beet van een geïnfecteerd dier, komt voor onder diverse gastheren zoals vossen, honden, knaagdieren en sommige vleermuissoorten en veroorzaakt, behalve bij vleermuizen, een dodelijke encefalitis. Rabide dieren vertonen daarbij afwijkend gedrag: zij vallen andere dieren en mensen aan en vertonen zwerfneigingen. Na een beet van een geïnfecteerd dier moet een patiënt direct postexpositieprofylaxe krijgen. Dit bestaat uit een serie vaccinaties. De vaccinatiestatus vóór expositie bepaalt het aantal vaccinaties en tevens of er ook menselijk antirabiësimmunoglubuline (MARIG) wordt toegediend. Er is ooit één patiënt met symptomatische rabiës succesvol behandeld maar helaas is dit nog niet reproduceerbaar gebleken. Volgens de WHO sterven jaarlijks ongeveer 50.000 mensen aan rabiës, vooral in Azië. Mensen die beroepshalve risico lopen, wordt aangeraden zich te beschermen door vaccinatie (zie ook LCI-richtlijn).

Het klassieke rabiësvirus (genotype 1) circuleert niet meer in Nederland, maar het verwante European Bat Lyssa virus (EBLV) circuleert wel onder vleermuizen. Het oprapen van zieke, gewonde of dode vleermuizen kan gevaarlijk zijn en dient altijd met handschoenen te worden gedaan. Ook na contact met potentieel besmette vleermuizen dient een patiënt postexpositievaccinatie te krijgen. (www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten)

Een 62-jarige man werd verwezen door de huisarts in verband met koorts en buikpijn. Hij had sinds enkele weken progressieve pijn rond de navel met uitstraling naar de rug. De laatste drie dagen had hij bovendien koude rillingen gehad, maar hij had geen temperatuur gemeten. Hij vertelde naast een geitenstal te wonen in de regio waar vorig jaar Q-koorts veelvuldig was voorgekomen.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een weinig zieke man; de bloeddruk was 120/70 mmHg, de pols 60/min en de lichaamstemperatuur 37,4 8C. Over hart en longen hoorden wij geen afwijkingen. In de buik werd een drukpijnlijke pulserende zwelling gevoeld juist boven de navel.

Laboratoriumdiagnostiek toonde alleen een verhoogde CRP-concentratie van 91 mg/l. Bij CT van het abdomen werd een aneurysmatische verwijding van de abdominale aorta gezien, met een maximale diameter van 7,6 cm; rondom dit aneurysma was er vetinfiltratie en lokaal waren er enkele mesenteriale lymfeklieren (zie figuur 18.2). De CTbevindingen, de koude rillingen en de verhoogde ontstekingsparameters wezen op een mycotisch aneurysma. Bloedkweken bleven negatief. Omdat het ging om een symptomatisch aneurysma werd een bifurcatiestent geplaatst. Vanwege de hoge incidentie van Q-koorts in de regio dachten wij aan een mycotisch aneurysma door Q-koorts. De PCR voor C. burnetii op bloed was positief en serologisch onderzoek gaf een IgG-titer van 1:4096 voor het fase-I-antigeen van Coxiella, wat past bij chronische Q-koorts. Vanwege het mycotische aneurysma op basis van Zoönosen C. burnetii behandelden wij de patiënt met doxycycline en hydroxychloroquine gedurende ten minste één jaar.

(Bron: Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A112.)

Microbiologie Q-koorts (zie ook hoofdstuk 3) wordt veroorzaakt door Coxiella burnetii. Dit is een obligaat intracellulaire bacterie die alleen gekweekt kan worden op levende weefsels zoals kippenembryo's. Het is een kleine, gramnegatieve coccobacillus van 0,3 tot 1,0 mm, die door de Centers for Disease Control (CDC) wordt aangeduid in de categorie (B) van organismen die potentieel gevaarlijk zijn als wapen voor biologische oorlogsvoering of bioterrorisme. De expressie van antigenen van C. burnetii varieert nogal en hierbij wordt onderscheid gemaakt in verschillende groeifasen. De infectieuze vorm in de gastheer wordt de fase-I-bacterie genoemd; deze overleeft in de fagolysosomen van macrofagen. Bij doorkweken op kippenembryo's ontstaan steeds meer fase-II-bacteriën. Buiten de gastheer overleeft de bacterie als een kleine spore. Deze spore is zeer goed bestand tegen wisselende omstandigheden van vochtigheid en temperatuur en zelfs tegen sommige ontsmettingsmiddelen.

Na inhalatie van C. burnetii ontstaat een lokale granulomateuze ontsteking die meestal (in 60% van de gevallen) symptoomloos verloopt. Afhankelijk van de gezondheidstoestand van de patiënt, virulentie van de pathogeen, transmissieroute en grootte van het inoculum breidt de infectie zich uit en ontstaan symptomen. De incubatietijd beloopt meestal twee tot drie weken maar extremen van drie tot dertig dagen zijn gemeld.

Onderscheiden worden acute en chronische Q-koorts. Acute Q-koorts geeft een griepachtig ziektebeeld. Koorts is het frequentste symptoom; deze verdwijnt meestal binnen twee weken maar kan tot acht weken aanhouden en gaat meestal gepaard met moeheid en soms koude rillingen. De longen zijn weliswaar meestal de porte d'entrée maar hoesten is een weinig frequent symptoom van Q-koorts. Een röntgenfoto van de longen is meestal niet afwijkend aan het begin van de ziekte. Als er een longontsteking ontstaat (zie figuur 18.2), is er meestal geen of weinig sputumproductie en is er bij auscultatie geen afwijking te horen. Een pneumonie wordt pathologisch gekenmerkt door interstitiële bronchoalveolitis, invasie van de alveolaire ruimtes door mononucleaire ontstekingscellen en fibroblastaire vernauwing van bronchioli. De longontsteking is meestal mild maar kan levensbedreigende vormen aannemen. Hepatitis kan ook voorkomen bij acute Q-koorts, is meestal asymptomatisch en wordt aangetoond door verhoogde concentraties van de lever-en galwegenzymen. Zeldzame complicaties zoals peri-en myocarditis, aseptische meningitis en encefalitis zijn ook beschreven. Het risico op Q-koorts en het ontwikkelen van symptomen is aanzienlijk hoger bij mensen met een immuunstoornis zoals aids.

Chronische Q-koorts kan jaren na de acute infectie manifest worden. De incidentie wordt geschat op 1 tot 5% van de acute infecties. Endocarditis is de meest voorkomende en ook meest bedreigende presentatie maar infectie van grote vaten en vaatprothesen en osteomyelitis komen ook voor. Mensen met een verlaagde cellulaire afweer, zwangerschap of hartklepafwijkingen hebben een verhoogd risico voor endocarditis.

Tijdens de zwangerschap verlopen C. burnetii-infecties vaak symptoomloos maar ze kunnen obstetrische complicaties veroorzaken; het risico op het ontwikkelen van chronische Q-koorts is verhoogd bij een infectie tijdens de zwangerschap. Q-koorts komt over de hele wereld voor, met uitzondering van Nieuw-Zeeland. De naam van de ziekte, query fever, werd in 1935 geïntroduceerd in Australië, bij de beschrijving van een uitbraak onder slachthuiswerknemers. Herkauwers (rundvee, schapen en geiten) vormen het belangrijkste dierlijke reservoir. Q-koorts veroorzaakt abortus bij dieren (abortusstorm) en hoewel de besmette dieren nauwelijks ziek zijn, kunnen zij de bacterie langdurig uitscheiden in urine en feces en ook in grote hoeveelheden in placentair weefsel en vruchtwater. Mensen raken meestal geïnfecteerd door het inademen van de sporen maar infectie door ingestie van rauwe melk of door direct contact met dieren komt ook voor.

De sterk toegenomen incidentie van humane Q-koorts in Nederland lijkt de laatste jaren samen te hangen met de enorme schaalvergroting van de geitenhouderij in ons land, vooral in de zuidelijke provincies. Verspreiding van sporen vindt vooral plaats in het voorjaar, kort na de geboorte van jongvee en na een periode van droogte.

Diagnostiek Het algemene bloedonderzoek is bij Q-koorts niet-specifiek. De diagnose is meestal gebaseerd op het aantonen van IgM-en IgG-antistoffen tegen fase-I-en -II-antigenen maar de polymerasekettingreactie (PCR) wordt steeds meer gebruikt en kan bacteriëmie aantonen in de eerste week van de acute ziekte of bij endocarditis. Het beloop van antistofconcentraties wordt ook gebruikt om het beloop van chronische Q-koorts te vervolgen.

Behandeling Q-koorts is meestal een zelflimiterende milde ziekte waarvoor geen therapie nodig is tenzij er sprake is van een onderliggende ziekte. Symptomatische ziekte wordt wel behandeld. Voor de acute infectie is doxycycline het middel van eerste keus, fluorquinolonen kunnen ook worden gebruikt. Tijdens de zwangerschap wordt langdurig co-trimoxazol voorgeschreven. Bij chronische infecties, zoals endocarditis, wordt behandeld met een combinatie van doxycycline plus ofwel hydroxychloroquine, een quinolon, rifampicine, of co-trimoxazol, gedurende twee jaar.

Preventie bestaat voornamelijk uit het bestrijden van infecties met C. burnetii in de veestapel en het beschermen van personeel dat beroepshalve in aanraking kan komen met mogelijk besmette dieren. Pasteuriseren van melkproducten voorkomt besmetting via de voedselroute. In Nederland worden melkschapen en -geiten op grote bedrijven in risicogebieden gevaccineerd.

Er is een humaan vaccin dat buiten Nederland wel wordt toegepast voor mensen met bijvoorbeeld klepvitia en een sterk verhoogd (beroeps)risico. In Nederland is dit vaccin niet beschikbaar. Q-koorts valt in groep C van de humane infecties met een meldingsplicht. Veterinair geldt ook een meldingsplicht in geval van abortusproblemen op melkgeiten en -schapenbedrijven.

Dit is een infectie veroorzaakt door Chlamydophila psittaci, een bacterie die veel voorkomt bij verschillende soorten vogels. Infecties bij mensen kunnen optreden in de context van contact met zieke vogels maar dit is niet altijd even duidelijk. Het ziektebeeld kan erg wisselen in presentatie maar koorts en hoofdpijn staan in het begin van de ziekte op de voorgrond. Een atypische pneumonie vergezeld van faryngitis, hepatosplenomegalie en lymfadenopathie kan een bont ziektebeeld vormen. De diagnose wordt bevestigd door het aantonen van antistoffen in serum, meestal met behulp van immunofluorescentie (IF) of door PCR in longspoelsel. Doxycycline (of tetracycline) is het middel van eerste keus voor de behandeling.

Luchtweginfecties die worden veroorzaakt door virussen met een dierlijk reservoir, zoals aviaire influenza (pluimvee, watervogels) en het severe acute respiratory syndrome (SARS, veroorzaakt door een coronavirus dat in civetkatten voorkomt), kunnen worden beschouwd als zoönosen. Deze onderwerpen worden elders in dit boek besproken (zie hoofdstuk 2).

Indirect kunnen pathogenen worden overgedragen via: -consumptie van producten afkomstig van een dier: Salmonella, Campylobacter, Toxoplasma; -contaminatie van het milieu of water met excreta van een dier: hantavirus, Toxocara canis/cati, Echinococcus multilocularis, Leptospira; -een vector, een insect of teek: Lyme, kattenkrabziekte.

Consumptie van besmet voedsel van dierlijke oorsprong is een belangrijke oorzaak van zoönosen. Veel zogenoemde voedselinfecties zijn zoö nosen; de meest voorkomende in Nederland zijn de salmonellosen en campylobacteriosen (zie hoofdstuk 5). Ook Toxoplasma gondii is een belangrijk pathogeen dat deels door voedsel wordt overgedragen, deels via kattenfeces in het milieu. Bij deze infectie vormen congenitale infecties het grootste probleem (zie hoofdstuk 15). Trichinose wordt vooral in

Oost-Europa nog veelvuldig gezien door het eten van niet goed verhit varkens-of paardenvlees. In West-Europa is het een importziekte geworden maar zijn er af en toe kleine uitbraken door import van besmet vlees (bijv. chorizoworst uit Spanje, paardenvlees uit de VS).

Microbiologie Toxoplasmose wordt veroorzaakt door Toxoplasma gondii, een intracellulair protozoö n uit de orde der Eucoccidia. Het organisme is al sinds het begin van de twintigste eeuw bekend maar de volledige levenscyclus werd pas in de jaren zeventig ontrafeld. DNA-onderzoek heeft aangetoond dat er verschillende stammen voorkomen met verschillen in virulentie. Deze eencellige parasiet kent een geslachtelijke en een niet-geslachtelijke voortplanting en verschillende stadia: de oöcyste (de geslachtelijke vorm, met twee sporocysten en twee tot vier sporozoïeten), de tachyzoïet (snel delend en boogvormig) en de weefselcyste met daarin de bradyzoïet (zeer traag delend). Geslachtelijke vermenigvuldiging vindt plaats in het epitheel van de dunne darm van de kat na orale besmetting met infectieuze oöcysten in gecontamineerde aarde of water, of door het opeten van weefselcysten uit een tussengastheer (bijv. de muis). Hierbij worden oöcysten (circa 10-12 mm) gevormd die met de feces worden uitgescheiden en afhankelijk van het externe milieu in twee tot vijf dagen uitrijpen tot infectieuze oöcysten. Daarbij spelen temperatuur en vochtigheid een rol. De grootste aantallen oö cysten worden uitgescheiden door jonge katten die een primaire infectie doormaken. Deze oöcysten kunnen tot anderhalf jaar infectieus blijven. Bij de kat kan zowel een geslachtelijke als een niet-geslachtelijke cyclus optreden.

Bij de mens vindt besmetting plaats door consumptie van onvoldoende verhit vlees of door direct contact met oö cysten (kattenfeces, tuinieren, gecontamineerde grond of water). Na orale besmetting met oöcysten of weefselcysten dringen de vrijkomende tachyzoïeten door de darmwand. Deze tachyzoïeten kunnen zich snel vermenigvuldigen in allerlei soorten kernhoudende cellen. Er vindt ook hematogene verspreiding plaats. Eén tot twee weken na infectie komt de vorming van weefselcysten (met daarin bradyzoïeten) tot stand. De cysten kunnen zich in elk weefsel bevinden en handhaven, maar de organen die het meeste worden aangedaan zijn hersenen, retina, spierweefsel en hartspier. Deze weefselcysten zijn vrijwel rond, kunnen tot 200 mm groot zijn, bevatten vele honderden bradyzoïeten en veroorzaken geen ontstekingsreactie in de omliggende weefsels. Het aantal en de lokalisatie van de weefselcysten kan variëren, evenals de schade die ze kunnen teweegbrengen. Infectie van een cel met tachyzoïeten leidt aanvankelijk tot lysis van de cel en infectie van de om-liggende cellen. Bij de afweer speelt fagocytose door geactiveerde macrofagen van antistof-beladen tachyzoïeten een belangrijke rol. Deze macrofagen worden geactiveerd door gamma-interferon, dat wordt geproduceerd door cytotoxische T-cellen. Mogelijk onder invloed van deze immuunrespons gaat de lytische fase van de replicatie over in een fase waarbij binnen een stevige cystewand vertraagde deling optreedt. Dit resulteert in de vorming van weefselcysten met bradyzoïeten, die vrijwel inert zijn bij een gastheer met normale afweer. Cellulaire immunodeficiëntie resulteert in activatie van deze weefselcysten, waarbij klinische symptomen vooral worden veroorzaakt door de ontstekingsreactie op desintegrerende cysten. Bij personen met een ongestoorde afweer verloopt een postnataal verworven infectie met T. gondii in 80-90% van de gevallen geheel asymptomatisch. Bij ongeveer 20% komt één tot drie weken na besmetting een nietpijnlijke lymfadenitis van vooral de cervicale lymfeklieren voor. Bij ongeveer de helft van deze patiënten treden griepachtige verschijnselen op met eventueel splenomegalie en/of een kortdurende rash. De symptomen kunnen op en af gaan en tot enkele maanden aanhouden. In sommige gevallen kan het beeld klinisch lijken op een vroeg stadium van de ziekte van Hodgkin of een lymfatische leukemie.

Oculaire toxoplasmose met chorioretinitis kan een (laat) gevolg zijn van een infectie tijdens de zwangerschap (zie hoofdstuk 15). De meeste symptomen worden manifest tussen de leeftijd van 10 en 30 jaar. Als er geen behandeling heeft plaatsgevonden, is er meestal sprake van meerdere laesies en kunnen beide ogen zijn aangetast.

De verworven vorm komt vaker voor dan vroeger werd gedacht. Vooral in Latijns-Amerika worden ernstige ooginfecties gezien bij postnataal verworven infecties. Ook in Nederland wordt verworven oculaire toxoplasmose gezien. Ondanks therapie ontwikkelt 25% van de mensen met oculaire toxoplasmose een blind of slechtziend oog.

In Frans Guyana en Suriname wordt sinds een aantal jaren een ernstige vorm van toxoplasmose gezien met een totaal ander ziektebeeld dan elders in de wereld, namelijk met koorts en longproblemen (acute respiratory distress syndrome, ARDS). Er lijkt een relatie te bestaan met het eten van onvoldoende verhit vlees van dieren uit het oerwoud.

Een congenitale infectie ontstaat als een foetus intrauterien wordt geïnfecteerd. Alleen als een vrouw tijdens de zwangerschap voor het eerst in contact komt met Toxoplasma en een infectie oploopt (primaire infectie), bestaat er een risico op congenitale toxoplasmose. Dit kan ernstige gevolgen hebben, vooral als de infectie ontstaat in de eerste drie maanden van de zwangerschap. Dan treedt geen adequate immuunrespons op en wordt de infectie bij het kind niet bedwongen. De kans op transmissie neemt toe met de duur van de zwanger-schap van ongeveer 6% bij 10 weken naar meer dan 80% bij 38 weken. De klinische verschijnselen van congenitale infecties zijn sterk afhankelijk van het trimester waarin de moeder geïnfecteerd is geraakt. Bij infectie van het kind in het eerste trimester is de schade het grootst, met grote kans op ernstige pathologie. Een deel van deze zwangerschappen zal voortijdig eindigen door intra-uteriene vruchtdood (spontane abortus). Bij een infectie in het tweede en derde trimester van de zwan-gerschap is de kans op schade aan het kind kleiner (zie hoofdstuk 15).

Bij patiënten met een gestoorde afweer zoals transplantaties, leukemie, lymfomen, of behandeling met cytostatica of corticosteroïden, of onbehandelde hiv/ aids, kan een ernstiger verloop van toxoplasma-infecties worden gezien. Cerebrale toxoplasmose was, voordat er behandeling mogelijk was, bij hiv/aidspatiënten de meest voorkomende neurologische aandoening met in Zoönosen het algemeen een subacuut verloop. Ten gevolge van de massawerking treedt meestal eerst focale uitval op (hemiparese, spraakstoornissen). Dit kan worden gevolgd door desoriëntatie en een verlaagd bewustzijn. Op de CT-scan worden meestal multipele bilaterale laesies gezien.

Primaire toxoplasma-infectie bij patiënten met afweerstoornissen kan resulteren in een gedissemineerd, snel progressief beeld met hoge koorts, rash, pneumonie, hepatosplenomegalie, myocarditis en diffuse meningo-encefalitis. Bij deze vorm treedt vaak geen lymfadenopathie op.

Bij transplantatiepatiënten kan reactivatie van een oude toxoplasma-infectie maar ook de overdracht van de parasiet uit het donororgaan tot een actieve infectie leiden met ernstige gevolgen zoals cerebrale of gedissemineerde infecties en sterfte.

In zeldzame gevallen treedt infectie op door transfusie van bloed geïnfecteerd met tachyzoïeten.

Toxoplasma komt wereldwijd voor en heeft een scala van gastheren, zowel zoogdieren als vogelachtigen. De seroprevalentie van toxoplasmose vertoont wereldwijd schommelingen die primair gerelateerd zijn aan de geschiktheid van de klimatologische omstandigheden voor de overleving van toxoplasma-oöcysten in de bodem en aan eetgewoonten. Er is in Europa een noordzuidgradiënt, met lage prevalenties in Noord-Europa en hoge in Zuid-Europa. In heel Europa is er een trend van afname van seroprevalentie te zien in de tweede helft van de twintigste eeuw. Ook in Nederland is dat het geval. De seroprevalentie is in Nederland afgenomen van 40% in de totale bevolking in 1996/1997 naar 26% in 2006/2007. Voor vrouwen in de vruchtbare leeftijd is die van 35,2% in 1995/1996 gedaald naar 18,5% in 2006/2007. Seropositiviteit is in Nederland geassocieerd met de regio waar men woont (hoger in het noordwesten), leven in een stedelijk gebied, consumptie van rauw varkensvlees, het hebben van een kat en een laag opleidingsniveau. Bij kinderen was het geassocieerd met het eten van rauwe, ongewassen groenten en het in de mond stoppen van zand.

In de acute fase van de infectie kan de parasiet worden gekweekt uit lichaamsvloeistoffen, biopten of buffy coat door inoculatie van patiëntenmateriaal in de peritoneale holte bij muizen. Dit wordt echter bijna niet meer gedaan. Ook kunnen door histologisch onderzoek necrotiserende cysten worden aangetoond in biopsiemateriaal. Met behulp van moleculaire technieken (PCR) kan toxoplasma-DNA worden aangetoond in verschillende materialen. De parasitemie is echter meestal van korte duur (enkele weken) waardoor bij personen met een ongestoorde afweer meestal geen DNA aantoonbaar is in bloed.

In de klinische praktijk wordt de diagnose bij verdenking op toxoplasmose meestal gesteld met behulp van serologisch onderzoek, dat wil zeggen het aantonen van IgG-, IgM-en IgA-antistoffen. Er zijn veel serologische methoden beschikbaar, zoals immunofluorescentie, ELISA en immunoblot, al dan niet geautomatiseerd. De gouden standaard was van oudsher de sabin-feldmantest. Deze berust op de inactivatie van levende tachyzoïeten door positieve sera, waardoor de parasieten niet meer aankleuren met een basische methyleenblauwoplossing. Aangezien levende tachyzoïeten nodig zijn, die moeten worden opgekweekt in proefdieren, is de test niet meer algemeen beschikbaar.

Het verschijnen van antistoffen bij een eerder seronegatief individu (seroconversie) wijst erop dat de infectie in de tussenliggende periode is opgelopen. Seroconversie of een viervoudige titerstijging is bewijzend voor een acute infectie. Enkelvoudige metingen kunnen worden gebruikt om een doorgemaakte infectie aan te tonen (bijv. in het kader van zwangerschapscreening), maar doorgaans niet om acute infectie te bewijzen, tenzij extreem hoge titers gevonden worden. Vooral IgM-antistoffen kunnen ook na de acute infectie langdurig (afhankelijk van de methode tot langer dan 8 jaar) aantoonbaar blijven. IgA-antistoffen komen tijdens de pri- maire infectie voor en zouden minder lang persisteren dan IgM-antistoffen. Zij worden echter weinig gebruikt voor de diagnostiek. Verder kan er gebruik worden gemaakt van de IgG-aviditeit. In het begin van een infectie is de aviditeit laag en deze neemt toe gedurende het beloop. Bij een hoge aviditeit bestaat de infectie in ieder geval langer dan vier maanden. Nadeel is dat een aantal patiënten geen hoogavide antistoffen ontwikkelt: deze patiënten worden daardoor ten onrechte verdacht van een recente infectie. Daarnaast is bij lage IgG-titers (< 10 E) de methode niet bruikbaar. Belangrijk is ook dat zwangerschap en behandeling met spiramycine de ontwikkeling van aviditeit beïnvloeden. Voor de diagnose van congenitale toxoplasmose tijdens de zwangerschap kan bij een seroconversie of andere serieuze verdenking gebruikgemaakt worden van een PCR van vruchtwater. Als hierin toxoplasma-DNA wordt aangetoond, is de foetus vrijwel zeker geïnfecteerd. Een negatieve PCR sluit een diagnose niet altijd uit. Er dient rekening te worden gehouden met de invloed van therapie op de sensitiviteit van zowel PCR als serologie. Als een kind een jaar na de geboorte nog IgG-positief is, is het per definitie congenitaal geïnfecteerd.

De serologische diagnose van toxoplasma-infectie bij patiënten met afweerstoornissen zoals aids is moeizaam, tenzij men weet dat zij tevoren seronegatief voor toxoplasmose waren. Bij aidspatiënten met een gereactiveerde toxoplasmose kunnen de antistoftiters laag zijn.

Bij transplantatiepatiënten is het van belang de serostatus van zowel de donor als de ontvanger te weten om eventueel profylaxe te kunnen voorschrijven.

De standaardbehandeling van toxoplasmose bestaat uit de combinatie van pyrimethamine en sulfadiazine, aangevuld met folinezuur. Behandeling is niet nodig bij niet-zwangere personen met een normale afweer, tenzij er uitgesproken of langdurige symptomen optreden. Voor de behandeling van toxoplasmose in de zwangerschap en congenitale toxoplasmose wordt de combinatie van pyrimethamine en sulfadiazine geadviseerd, aangevuld met folinezuur. Bij toxoplasmose bij patiënten met afweerstoornissen is meestal therapie wel noodzakelijk. Bij aidspatiënten is wegens de hoge recidiefkans levenslange secundaire profylaxe na behandeling nodig.

Preventie is vooral van belang voor zwangere vrouwen en seronegatieve patiënten met een gestoorde afweer. De maatregelen bestaan vooral uit het vermijden van contact met kattenfeces of mogelijk verontreinigde grond (zandbakken, tuinieren met blote handen) en het vermijden van de consumptie van onvoldoende verhit vlees. Diepgevroren producten zijn wel veilig, omdat de parasieten invriezen niet overleven. Bij aidspatiënten blijkt ook primaire profylaxe met bijvoorbeeld co-trimoxazol effectief.

Sommige bacteriën, virussen of parasieten kunnen lange tijd buiten de gastheer overleven. Daardoor is de leefomgeving van de mens een belangrijke bron van infectie met verschillende micro-organismen, ook al zijn de dieren die de pathogenen in het milieu gebracht hebben al lang verdwenen. Zo kunnen mensen zwemmen in water waarin Trichobilharzia voorkomt en op die manier zwemmersjeuk oplopen; kan men stro gebruiken waarin nog infectieuze Coxiella burnetii voorkomt en zo Q-koorts oplopen, of men kan besmet raken met een hantavirus, een veroorzaker van nier-of longziekte (zie hierna), zonder een muis gezien te hebben.

Hantavirussen zijn een groep virussen behorend tot de familie van de bunyavirussen. Hantavirussen circuleren in wilde knaagdieren. In Nederland en West-Europa komt vooral puumalavirus voor. Mensen besmetten zich vooral door het inademen van besmette stofdeeltjes van ingedroogde urine, speeksel en keutels, waarin het virus nog lang in leven kan blijven. De hantavirussen die in Europa circuleren, kunnen een meer of minder ernstig nierlijden (acute nierinsufficiëntie) veroorzaken. Meestal beperkt het beeld zich echter tot een vrij onschuldige griep: hoofdpijn, buikpijn, misselijkheid, koorts en spierpijn zijn de belangrijkste verschijnselen. De nieren kunnen licht ontstoken zijn maar dit leidt doorgaans niet tot complicaties. De ziekte gaat veelal vanzelf weer over.

Toxocara canis en Toxocara cati zijn spoelwormen van hond respectievelijk kat. In Nederland heeft 3 tot 5% van deze huisdieren toxocara-eieren in de feces. De eieren komen in het milieu terecht en moeten eerst gedurende enkele weken embryoneren. De eieren zijn resistent tegen weersomstandigheden. De zandbak is een bekende besmettingsbron. De symptomen worden veroorzaakt door larven die na ingestie van de eieren vrijkomen, de darmwand penetreren en door het lichaam zwerven tot ze vastlopen. Dit ziektebeeld wordt ook viscerale larva migrans genoemd. Symptomen kunnen afwezig zijn en zijn verder weinig specifiek zoals bronchitisachtige klachten en malaise; in het bloed kan eosinofilie aantoonbaar zijn. Soms treedt migratie naar het oog op, wat ernstige oculaire symptomen kan veroorzaken. Incidenteel komen de larven in de hersenen of het centrale zenuwstelsel terecht, met een neurologisch beeld als gevolg. De diagnostiek bestaat uit het aantonen van antilichamen in het serum. Slechts in uitzonderingsgevallen zal een larve aantoonbaar zijn in een biopt of het oog. Behandeling is afhankelijk van het klinische beeld. Als er antiwormmiddelen worden gegeven, moeten vaak corticosteroïden worden toegevoegd om een lokale reactie door een afstervende larve tegen te gaan.

Echinococcus multilocularis is een 6 mm kleine lintworm van de vos (niet te verwarren met Echinococcus granulosus (zie hoofdstuk 19). Ook de hond kan eindgastheer zijn. Hij veroorzaakt bij tussengastheren als de mens een Zoönosen ziektebeeld dat ook wel alveolaire echinokokkose wordt genoemd. De afwijking begint bijna altijd in de lever maar breidt zich uit als een maligniteit en kan ingroeien in andere organen. De mens lijkt geen erg geschikte tussengastheer omdat de infecties vaak abortief verlopen. De diagnose kan alleen worden gesteld als serologie gecombineerd wordt met beeldvorming (echo, CT-scan of MRI). De prevalentie van E. multilocularis onder vossen neemt toe in Europa en heeft ook Nederland bereikt. Er is aangetoond dat in het zuiden van Limburg meer dan 12% van de vossen E. multilocularis bij zich draagt. De eerste patiënt die in Nederland een infectie met E. multilocularis heeft opgelopen werd in 2008 in Zuid-Limburg gezien. Ook in Oost-Groningen zijn geïnfecteerde vossen gevonden. Binnen Europa wordt in Zuid-Duitsland (Beieren) en in Zwitserland E. multilocularis in hoge percentages gevonden bij vossen en wordt de infectie ook bij honden en in toenemende aantallen bij mensen vastgesteld.

Een 50-jarige man krijgt koorts, vijf dagen nadat hij is teruggekeerd van een vakantie in Zuidoost-Azië. Al snel krijgt hij daarbij spierpijn, wordt misselijk en moet braken. Op de vijfde ziektedag is hij erg ziek. Bij lichamelijk onderzoek wordt een zeer zieke en kortademige man gezien met een lage bloeddruk en andere tekenen van septische shock en een rode periferie van de beide sclerae.

Het laboratoriumonderzoek laat een leukocytose, lichte trombopenie, een fors verhoogd plasmacreatinine en een verhoogd serumbilirubine zien.

Hij wordt opgenomen op de intensive care. Kort hierna wordt hij snel toenemend kortademig en begint hij bloed op te hoesten. Op een röntgenfoto van de longen wordt een vlekkerig beeld gezien passend bij een hemorragische pneumonitis (zie figuur 18.5). Met behandeling van de shock, kunstmatige beademing en intraveneus penicilline knapt de patiënt langzaam op; na elf dagen wordt hij ontslagen. De diagnose leptospirose wordt serologisch bevestigd door een tweede serummonster dat was afgenomen een week na opname. Vier maanden later groeit in de bloedkweek die bij opname werd afgenomen Leptospira interrogans.

Dit ziektebeeld staat bekend onder de naam ziekte van Weil.

Leptospira zijn lange, dunne, spiraalvormige bacteriën, die aan het uiteinde omgebogen zijn (wandelstok). Zij behoren tot de familie van de Leptospiraceae. Humane leptospirose wordt veroorzaakt door stammen van de pathogene species Leptospira interrogans. De klassieke methoden om serogroepen te identificeren, de kruisag-glutinineabsorptietest en de microscopische agglutinatietest (MAT), worden gebruikt voor een indeling in serogroepen en serovars. Inmiddels worden binnen de species L. interrogans 25 serogroepen en meer dan 250 serovars onderscheiden. Naast deze indelingen worden monoklonale antistoffen gebruikt voor het bepalen van antigeenprofielen en worden Leptospira steeds vaker geclassificeerd op basis van het genoom.

Leptospira kunnen het lichaam binnendringen via kleine beschadigingen van de huid, of door de mucosa van mond, neus en ogen. Na een incubatieperiode van ongeveer een week begint de eerste leptospiremische fase, die drie tot zeven dagen kan duren. Afhankelijk van het serotype en gastheerfactoren herstelt de patiënt na enkele dagen of wordt zieker. Humane leptospira-infecties veroorzaken een breed scala van ziekten variërend van subklinische infecties, milde koortsende ziekten zoals melkerskoorts (veroorzaakt door serotype hardjo) en modderkoorts (serotype grippotyphosa), tot potentieel fatale ziektebeelden zoals de ziekte van Weil (vooral serotype icterohaemorrhagiae) en hemorragische pneumonitis. Leptospirose begint meestal met piekende koorts en (achter)hoofdpijn. Spierpijnen -klassiek is de pijn in de kuiten -komen vaak voor, evenals misselijkheid en braken. Bij lichamelijk onderzoek valt een perifere episcleritis op aan beide ogen. Het laboratoriumonderzoek laat een leukocytose met linksverschuiving zien. Hepatitis is afwezig, zelfs als de bilirubinewaarden torenhoog zijn. Creatinekinasewaarden zijn vaak verhoogd. De nierfunctie dient te worden geëvalueerd.

De ziekte van Weil is een acute, ernstig verlopende septische vorm van leptospirose met nierfunctiestoornissen en geelzucht, die opname op een intensivecareafdeling vereist. De nierfunctiestoornissen zijn het gevolg van een interstitiële nefritis. Hemorragische com- plicaties zoals neusbloedingen en hemoptyse zijn het gevolg van vasculitis. Zonder mogelijkheden tot kunstmatige beademing is hemorragische pneumonitis een belangrijke doodsoorzaak bij leptospirose.

Na de acute leptospiremische fase kunnen nog andere complicaties optreden zoals (aseptische) meningitis en uveïtis. Deze fase is een immunologische reactie op de infectie.

Het beloop van melkers-en modderkoorts is nogal wisselend, maar meestal milder dan dat van de ziekte van Weil. De koorts kan zeer hoog oplopen en het herstel van de patiënt kan erg lang duren.

Veel zoogdieren, vooral kleine knaagdieren, kunnen Leptospira dragen zonder ziekteverschijnselen. Infectie van grote huisdieren door Leptospira resulteert in abortus, vroeggeboorte en mastitis. Humane leptospirose is in Nederland zeldzaam. Mensen die beroepsmatig in contact komen met deze dieren lopen een verhoogd risico (dierenartsen, slachthuiswerkers, rattenvangers, boeren e.a.). Via de urine van besmette dieren kan oppervlaktewater worden besmet. Dit is tegenwoordig een belangrijke bron van besmetting tijdens recreatie zoals zwemmen en raften in tropische landen.

In Nederland worden ernstige vormen van leptospirose veroorzaakt door de serovars icterohaemorrhagiae en copenhageni van de serogroep Icterohaemorrhagiae. In Nederland komen nog twee andere, mildere vormen van leptospirose voor, de melkerskoorts veroorzaakt door serovar hardjo en de modderkoorts door serovar grippotyphosa. Het reservoir van serovar hardjo is ook de rat, maar de mens wordt meestal besmet door contact met geïnfecteerde urine of melk van een door L. hardjo besmette koe. Besmetting leidt in een minderheid van de gevallen tot een koortsende ziekte. Door screening en eventueel behandeling van vee is het aantal veterinaire en humane infecties door serovar hardjo sterk afgenomen. Het reservoir van serovar grippotyphosa is de veldmuis en de incidentie van humane infecties lijkt verband te houden met de grootte van de veldmuizenpopulatie.

Voor de routinediagnostiek wordt meestal gebruikgemaakt van serologie. De gouden standaard is de microscopische agglutinatietest (MAT). In deze assay wordt onderzocht of patiëntenserum agglutinatie (klontering) kan veroorzaken van verschillende leptospiraserovars. De agglutinatie wordt bepaald met donkerveldmicroscopie. De MAT is sensitief en tamelijk specifiek voor verschillende serovars maar wordt pas positief op de vijfde tot tiende dag van de ziekte en is dus voor vroegdiagnostiek vaak niet bruikbaar. Bovendien is het aanhouden van een groot aantal leptospiraserovars zeer specialistisch werk dat alleen door referentielaboratoria wordt uitgevoerd. In Nederland is dat het Nationaal Referentielaboratorium voor Leptospirosen (NRL) dat valt onder het Koninklijk Instituut voor de Tropen (KIT) in Amsterdam.

Een veelgebruikte en eenvoudige techniek is ELISA, waarmee IgM-antistoffen kunnen worden aangetoond. Helaas zijn commercieel verkrijgbare testkits lang niet altijd goed geëvalueerd.

Daarnaast wordt steeds meer gebruikgemaakt van DNA-amplificatie met PCR, maar deze methode is nog voorbehouden aan referentie-of onderzoekslaboratoria.

Voor de MAT en andere antistoftests geldt dat seroconversie, of een minstens viervoudige titerstijging in gepaarde serummonsters (uit de vroeg en laat acute fase), veel bewijskracht levert maar niet bruikbaar is voor de diagnostiek in het vroeg-acute stadium.

Het aantonen van Leptospira door het kweken van patiëntenmateriaal is bewijzend. Uit bloed of lichaamsvloeistoffen die worden afgenomen tijdens de eerste tien dagen en vó ór antibiotische behandeling kunnen Leptospira worden gekweekt. Daarna kunnen ze nog gedurende enkele weken aantoonbaar zijn in de urine. De kweek moet dan binnen twee uur worden ingezet omdat Leptospira snel doodgaan in urine. Het kan echter lang duren, zelfs weken tot maanden, voordat een kweek positief wordt. Door de beperkingen van de laboratoriumdiagnostiek is leptospirose in de acute fase vooral een klinische diagnose.

Leptospira zijn goed gevoelig voor antibiotica zoals penicilline, amoxicilline en doxycycline. Ernstige leptospirose wordt behandeld met intraveneus penicilline 4 dd 1,5 miljoen eenheden gedurende zeven dagen. Vanwege de betere biologische beschikbaarheid gaat bij orale behandeling de voorkeur uit naar amoxicilline. Het meeste effect wordt bereikt wanneer de behandeling vroeg wordt begonnen, dus meestal nog voordat de diagnose serologisch bevestigd kan worden. Ook later in de ziekte lijkt behandeling nog voordelen te bieden maar de immunologische complicaties (meningitis en uveïtis) worden daardoor nauwelijks beïnvloed.

Preventie van leptospirose is moeilijk. Ratten komen overal ter wereld voor. In landen met een hoge levensstandaard zijn controle op het rattenbestand, vaccinatie en behandeling van besmette huisdieren, monitoring van rundvee (in de melk of serologisch bij niet-melkgevende runderen) en controle van potentieel besmette wateren gangbaar. In ontwikkelingslanden zijn dergelijke maatregelen veel moeilijker te realiseren.

Mensen die buiten werken en in contact kunnen komen met rattenurine of besmet vee moeten hun huid beschermen door handschoenen en laarzen te dragen bij bepaalde werkzaamheden zoals grondwerk, 'sloten', oogsten, hanteren van dode foetussen en dergelijke. Wanneer blootstelling aan besmet water gedurende een korte periode verwacht wordt, zoals bij bepaalde mili-Zoönosen taire missies, kan profylaxe met eenmaal per week 200 mg doxycycline worden overwogen. In Nederland is een vaccin beschikbaar dat alleen voor honden wordt gebruikt. Er is geen vaccin voor humaan gebruik geregistreerd.

Bloedzuigende artropoden zoals muggen, vliegen, teken, vlooien, luizen en mijten zijn belangrijke vectoren voor overdracht van pathogenen. Hoe ingrijpend dit kan zijn, wordt bijvoorbeeld geïllustreerd door de epidemiologie van pest. De verwekker hiervan, Yersinia pestis, komt van nature voor bij kleine, in het wild levende knaagdieren en wordt door rattenvlooien overgedragen op de mens. In het verleden heeft de pest in Europa meer dan 250 miljoen slachtoffers geëist. Ook nu nog worden jaarlijks zo'n duizend gevallen van pest gemeld bij de World Health Organisation (WHO).

Een recenter voorbeeld van de grote omvang van een door vectoren overgedragen ziekte is de West Nile-virusinfectie, overgebracht door muggen. In enkele jaren tijd is vrijwel het hele Noord-Amerikaanse continent door deze infectie 'overspoeld'. Vogels zijn reservoirdieren voor het virus; paarden en mensen zijn zogeheten dead-end hosts, die wel ziek worden maar niet voor verdere verspreiding zorgen.

Een voorbeeld dicht bij huis is de ziekte van Lyme, veroorzaakt door de bacterie Borrelia burgdorferi die via teken, in Nederland van de soort Ixodes ricinus, wordt overgebracht. Het voorkomen van de ziekte van Lyme bij de mens is de afgelopen jaren enorm toegenomen.

Een belangrijke ziekte in de tropen is gele koorts, veroorzaakt door een flavivirus, dat onder meer bij apen voorkomt en op de mens wordt overgebracht door muggen. Ook leishmaniaparasieten worden van knaagdieren en honden op de mens overgebracht via kleine harige mugjes, die zandvliegjes worden genoemd. In verschillende oorlogen heeft vlektyfus, veroorzaakt door Rickettsia prowazekii en overgebracht via de luis, vele miljoenen slachtoffers geëist.

Het genus Borrelia behoort tot de familie van de Spirochaetaceae. Dit zijn gramnegatieve, kurkentrekkervormige, beweeglijke bacteriën die dun (0,1 mm) en relatief lang (5-250 mm) zijn. Er zijn ten minste twintig borreliaspecies bekend, waarvan B. recurrentis, de verwekker van febris recurrens of relapsing fever, en B. burgdorferi (figuur 18.6), de verwekker van lymeziekte, de bekendste zijn. Lymeborreliose is de meest voorkomende ziekte van het noordelijk halfrond die door teken wordt overgedragen. Binnen de groep van B. burgdorferi (sensu lato) worden drie pathogene groepen (genospecies) onderscheiden. B. burgdorferi sensu strictu, B. garinii en B. afzelii. In Noord-Amerika komt alleen B. burgdorferi s.s. voor en daardoor kan de klinische presentatie van lymeborreliose op de twee continenten iets verschillen.

Wanneer bij een tekenbeet B. burgdorferiwordt geïnjecteerd, vermenigvuldigt deze zich eerst in de huid. De incubatietijd varieert van 3 tot 32 dagen. De infectie roept een ontstekingsreactie op in de huid en dat leidt tot een zichtbare afwijking die vanuit het centrum groter wordt, het erythema chronicum migrans (figuur 18.7). Na dagen tot weken dissemineren de bacteriën door het lichaam en infecteren andere organen. Het aantal bacteriën in de weefsels is laag.

B. burgdorferi kan in inactieve staat persisteren in huid-, gewrichts-en zenuwweefsel, zelfs na antibiotische behandeling, en na geruime tijd (soms vele jaren) de kop opsteken. Dit is ook bekend van andere spirocheten (B. recurrentis, T. pallidum). Er zijn ook chronische ziektebeelden beschreven die niet reageren op antibiotica waarbij een auto-immuun ontstekingsmechanisme wordt verondersteld. De teek heeft een levenscyclus van twee tot drie jaar, waarin hij drie stadia doorloopt: larve (0,5-1 mm groot), nimf (1-1,5 mm groot) en volwassen teek (3-10 mm groot). In elk stadium voedt de teek zich -in de actieve periode van maart tot november -eenmaal met bloed van een gastheer.

Wanneer de teek op kleding terechtkomt, zal hij doorkruipen totdat hij zich aan huid kan hechten en een bloedmaal kan nemen. Een tekenbeet is pijnloos en kan onopgemerkt verlopen. Patiënten met lymeziekte weten daarom soms niet of en wanneer zij door een teek gebeten zijn.

Kleine knaagdieren en andere in het wild levende zoogdieren zijn de belangrijkste reservoirs van de lymeborreliae, die geregeld bacteriëmieën veroorzaken bij deze dieren. Wanneer teken zich voeden met bloed van deze dieren, kunnen zij zichzelf besmetten en vervolgens een volgende gastheer besmetten (figuur 18.9). De teek maakt met zijn zuigsnuit een gaatje in de huid van de gastheer en spuit speeksel naar binnen dat antistollings-en ontstekingsremmende factoren bevat, zodat een minimale lokale reactie ontstaat. Een vastgezogen teek laat pas los wanneer zij volgezogen is. De borreliabacteriën migreren tijdens het bloedmaal naar de speekselklieren en komen via het speeksel in de gastheer terecht. Dit proces gaat niet snel. Wanneer de teek binnen 24 uur verwijderd wordt is het risico op infectie laag. Het risico op overdracht neemt toe naarmate de teek langer vastgezogen zit. Wanneer de overdracht slaagt, krijgt ongeveer 5% van de gastheren een klinische en 95% een subklinische infectie. Ook voor kleine en grote huisdieren is B. burgdorferi pathogeen; ook honden, katten, koeien en paarden kunnen lymeziekte oplopen, waarvan artritis het bekendste symptoom is.

De prevalentie van besmette teken varieert: er zijn streken in Europa met 100% besmetting van teken (nimfen), andere met 10%; in Nederland is de besmettingsgraad gemiddeld 23% maar kan zo hoog zijn als 50%. Wereldwijd stijgt de besmettingsgraad en dijt het verspreidingsgebied uit. Een klein deel van de onbehandelde patiënten ontwikkelt een chronische neurologisch ziektebeeld.

Ook na effectieve behandeling blijven vaak chronische, aspecifieke klachten over zoals moeheid, spier-en skeletpijnen en concentratiestoornissen. Dit wordt tegenwoordig ook wel het post-lymesyndroom genoemd.

De diagnose van lymeborreliose wordt gestuurd door de presentatie van de ziekte. Laboratoriumonderzoek dient ter ondersteuning van de klinische diagnose. Voor een pathognomonische aandoening zoals erythema migrans is geen aanvullende diagnostiek nodig. Zonder een redelijke klinische verdenking op lymeborreliose is er geen indicatie voor het inzetten van laboratoriumdiagnostiek. Bij een duidelijk klinisch beeld van de latere stadia volstaat meestal serologie. Bij twijfel of onduidelijkheid wordt getracht de bacterie aan te tonen met kweek of PCR.

De gewone gramkleuring is ongeschikt voor borreliabacteriën. De giemsakleuring wordt wel gebruikt voor liquor en weefsels, maar de borreliabacteriën zijn zo dun dat men ze in weefsel gemakkelijk over het hoofd ziet. Daarom maakt men wel gebruik van zilverimpregnatie. Met een dergelijke kleuring zijn de vorm en lengte van de bacterie te zien, maar dit is niet bewijzend voor B. burgdorferi.

Kweek en PCR. In elk stadium van de ziekte is B. burgdorferi te isoleren uit patiëntenmateriaal zoals huidbiopten, bloed, synovia en liquor. Het kweken van borreliaspirocheten uit huidbiopten bij EM of ACA wordt alleen in gespecialiseerde laboratoria gedaan en heeft daar een hoge sensitiviteit. Isolatie van Borrelia uit een klinisch specimen is echter tijdrovend en moeilijk door de geringe hoeveelheid spirocheten in de weefsels. Beter is de PCR-techniek, waarbij amplificatie wordt gebruikt om DNA van Borrelia in weefsels op te sporen. Deze techniek Tabel 18.2 Lymeziekte: klinische verschijnselen. Enkele symptomen die samenhangen met de organen die het vaakst zijn aangedaan bij lymeziekte. is vooral geschikt in de diagnostiek van lymeartritis, waarbij de sensitiviteit rond de 80% is. Voor bloed is de PCR niet geschikt. Serologie. Het belangrijkste hulpmiddel bij de diagnostiek is de serologie. Specifieke antistoffen zijn pas aantoonbaar na drie tot vier weken (IgM) en zes tot acht weken (IgA en IgG); de antistoffen zijn gericht tegen vele soorten celwandproducten en eiwitten van de spirocheet. Voor serologie worden ELISA-, ifa-en immunoblottechnieken gebruikt. Naast circulerende antistoffen worden ook intrathecaal antistoffen gevormd bij patiënten met neuroborreliose. Specifiek IgM verdwijnt doorgaans na enkele maanden; specifiek IgG tegen één of meer antigenen kan jaren na infectie en genezing aantoonbaar blijven. De aanwezigheid van antistoffen tegen B. burgdorferi geeft voorafgaand contact met borrelia-antigenen aan, maar zegt niets over het stadium of verloop van de ziekte, noch over bescherming ertegen. De seroprevalentie kan hoog zijn bij gezonde mensen die veel worden blootgesteld aan teken. Anderzijds kunnen patiënten chronische stadia van lymeziekte ontwikkelen of zelfs een tweede infectie oplopen ondanks aanwezigheid van circulerende antistoffen.

In streken waar de besmettingsgraad van teken groot is, is het aan te raden voorzorgsmaatregelen te nemen om een tekenbeet te voorkomen. Dit kan eenvoudig met beschermende kleding en dagelijkse controle op de aanwezigheid van teken na verblijf in bossen en struikgewas. Het is niet nodig om bij elke tekenbeet profylactisch antibiotica te gebruiken. Een groot deel van de teken zal onbesmet zijn, en van de besmette teken zal maar een klein deel in de gelegenheid zijn om ziekte over te dragen. In de VS zijn wél richtlijnen die een eenmalige dosis doxycycline adviseren bij beten van Ixodes in gebieden met een zeer hoge prevalentie van geïnfecteerde teken.

Er is nog geen vaccin beschikbaar tegen lymeborreliose, ondanks veel en uitgebreid onderzoek.

Hoewel de acute fase (EM) van de ziekte van Lyme ook zonder therapie kan genezen, is het verstandig EM antibiotisch te behandelen, vooral om de latere stadia te voorkomen.

Met antibiotica kan meestal de lymespirocheet wel worden geëlimineerd, maar eenmaal aangebrachte schade is niet altijd te herstellen. Chronische gewrichtsklachten die niet reageren kunnen het gevolg zijn van persisterende bacteriën, waarvoor een tweede kuur met antibiotica gegeven kan worden. Het kan ook een uiting zijn van auto-immuniteit. Als een tweede antibioticakuur geen herstel geeft, zal daarom lokaal of systemisch verder worden behandeld met anti-inflammatoire middelen.

-Bij de anamnese is het belangrijk om te denken aan een zoönose. Vraag gericht naar blootstelling (waar, wanneer, hoe) en denk daarbij ook aan diercontact, voedsel en blootstelling in het milieu. -Kattenkrabziekte verloopt meestal subklinisch of mild. De ernstig verlopende vorm bij niet-immuungecompromitteerde patiënten heeft diverse verschijningsvormen. -Q-koorts is een respiratoire zoönose maar kan een bont ziektebeeld geven. -Q-koorts kan chronisch worden, met vooral vasculaire en cardiale problemen. -Humane besmetting met toxoplasmose loopt via verschillende transmissieroutes (voeding, contaminatie milieu) waarna de parasiet zich in meerdere organen kan nestelen. -Klinische symptomen van toxoplasmose manifesteren zich vooral in patiënten met een gestoorde afweer of congenitale infectie. -Oogafwijkingen door toxoplasmose kunnen het gevolg zijn van zowel congenitale als verworven infecties. -Leptospirose is vooral een klinische diagnose en moet snel worden behandeld. -Bij besmetting met B. burgdorferi krijgt 5% van de gastheren een klinische infectie en 95% een subklinische. -Klinische infecties met B. burgdorferi kunnen vroeg of laat optreden; vele orgaansystemen kunnen worden betrokken. In Europa komt verhoudingsgewijs veel neuroborreliose voor. -De aanwezigheid van antistoffen tegen B. burgdorferi geeft voorafgaand contact met borrelia-antigenen aan, maar zegt niets over het stadium of verloop van de ziekte, noch over bescherming tegen de ziekte. De diagnose ziekte van Lyme wordt vooral gesteld op het klinisch beeld; serologie kan ondersteunend zijn.

Pan American Health Organization. Zoonoses and communicable diseases common to man and animals. 3th edition. Volumes I. Bacterioses and mycoses; II. Chlamydioses, rickettsioses, and viroses, and III. Parasitoses

Diagnosis and treatment of Lyme disease

Bartonella spp. in pets and their effect on human health

Q-koorts, een potentieel ernstig ziekte

Global zoonoses

Decreased prevalence and age-specific risk factors for Toxoplasma gondii IgG antibodies in The Netherlands between