key: cord-0036181-7015uw9q
authors: van Nieuw Amerongen, A.
title: 25 Speeksel als diagnostische vloeistof
date: 2009-02-16
journal: Speeksel, speekselklieren en mondgezondheid
DOI: 10.1007/978-90-313-6317-9_25
sha: 7bcdef6c96326f41286963d7f8f7bda48d627f29
doc_id: 36181
cord_uid: 7015uw9q

Speekselonderzoek kan worden toegepast als hulpmiddel voor de diagnose van een aantal speekselklieraandoeningen, waaronder auto-immuunziekten zoals het syndroom van Sjögren. Verschillende ziektebeelden hebben ook invloed op speeksel en met geschikte parameters kunnen deze in de loop der tijd worden vervolgd, zoals cystische fibrose en enkele tumoren, onder andere borsttumoren. Screening van antimicrobiële afweersystemen in speeksel geeft een indicatie voor de ontvankelijkheid voor infectieziekten. Steroïdhormonen, zoals cortisol en de geslachtshormonen, kunnen nauwkeurig in speeksel worden bepaald. Van een groot aantal geneesmiddelen kunnen de kinetiek en het serumniveau doelmatig worden bestudeerd in speeksel. Drugsgebruik, het gebruik van doping en het rookgedrag kunnen betrouwbaar in speekselmonsters worden geanalyseerd. Voor forensische diagnostiek is speeksel een eenvoudig en gemakkelijk verkrijgbaar diagnosticum.

Door de snelle ontwikkeling van nieuwere en verfijndere detectietechnieken, zoals de nanotechnologie, is de analyse van speeksel op moleculair niveau mogelijk geworden (zie Vissink e.a., 2007 en hoofdstuk 27). Door de eiwitanalyse (proteomics) en mRNAen DNA-analyse (genomics) zal speeksel steeds meer als diagnosticum gebruikt gaan worden voor het opsporen en behandelen van een aantal ziektebeelden, waaronder auto-immuunaandoeningen en mondtumoren (Cohen-Brown en Ship, 2004; Pihlstrom en Tabak, 2005; Wong, 2006a Wong, en 2006b Fabian e.a., 2008) . Speeksel functioneert voor een aantal ziektebeelden als een spiegel van het lichaam (Hu e.a., 2007; Wong, 2008) . In dit hoofdstuk wordt aandacht geschonken aan deze nieuwe ontwikkelingen.

Een geneesmiddel verspreidt zich na inname via het spijsverteringskanaal en via het bloed over het gehele lichaam en kan in beginsel in alle weefsels en vloeistoffen worden aangetoond. Praktische factoren, zoals de farmacokinetiek, de stabiliteit en de concentratie van het product, de veiligheid en het gemak waarmee een lichaamsvloeistof wordt verkregen, spelen een rol bij de keuze voor een bepaalde vloeistof als diagnosticum.

Voordelen van het gebruik van speeksel als diagnostische vloeistof boven serum zijn onder andere: -gemakkelijke toegankelijkheid; -niet-invasieve en niet-pijnlijke methoden van verzamelen; -(voor een aantal verbindingen) een goede correlatie tussen speeksel-en serumgehalten (Wolff e.a., 1999; Streckfus en Bigler, 2002) .

Nadelen die kleven aan het gebruik van speeksel als diagnosticum zijn: -sterk wisselende samenstelling, waardoor standaardiseren bemoeilijkt wordt; -dag-en nachtritme; -verhouding tussen de serum-en de speekselwaarde moet voor elke nieuwe verbinding worden bepaald.

Ondanks de genoemde nadelen kunnen, bij goede standaardisering, zeer vele stoffen in speeksel betrouwbaar worden bepaald. Speekselbepalingen zijn onder andere goed bruikbaar bij het monitoren van drugsgebruik, het bepalen van de farmacokinetiek van een geneesmiddel, het vervolgen van hormoonspiegels en bij de diagnostiek van bepaalde infectieziekten en speekselklieraandoeningen. Voor diagnostische doeleinden wordt meestal totaalspeeksel gebruikt, dat verzameld wordt door speeksel uit te spugen, uit de mond te laten lekken of op te vangen met behulp van een in de mond geplaatste wattenrol (Salivette 1 ). Mechanisch gestimuleerd speeksel, dat verkregen wordt door bijvoorbeeld te kauwen op parafilm of paraffine, heeft de voorkeur boven rustspeeksel. Kauwen stimuleert de speekselsecretie. Dit is vooral belangrijk wanneer speeksel moet worden afgenomen bij patiënten met een verlaagde speekselsecretie, bijvoorbeeld als gevolg van drugsgebruik. Nadeel van het gebruik van parafilm is dat hydrofobe drugs aan de parafilm adsorberen, waardoor de gevoeligheid van de bepaling afneemt (Kintz en . Klierspeeksels worden vooral gebruikt voor de diagnostiek van aandoeningen waarbij de speekselklieren direct zijn betrokken (onder andere het syndroom van Sjö gren, zie hoofdstuk 16). In SM/SL-speeksel van sjö gren patiënten is bijvoorbeeld geanalyseerd op de aanwezigheid van MUC5 B , het hoogmoleculaire mucine (Hu e.a., 2004) . Zoals te verwachten, was in alle SL-speeksels MUC5 B aantoonbaar; MUC5 B was daarentegen in slechts vier van de negen SM-speeksels aantoonbaar (zie hoofdstuk 8). Evenzo was in acht van de negen SL-speeksels calgranuline B aanwezig, terwijl dit eiwit niet aantoonbaar was in acht van de negen SM-speeksels. Calgranuline B is een calciumbindend eiwit, dat behoort tot de S100-eiwitfamilie en een rol speelt bij de regulatie van caliumionen. De ontwikkeling van microchips voor de analyse van genexpressie in mondweefsels en voor aantoning van DNA, mRNA en eiwitten gaat in een hoog tempo (zie bijvoorbeeld Banerjee e.a., 2005; Wong, 2008) . Zo is bijvoorbeeld een lab-on-a-chip in ontwikkeling voor de bepaling van EGFR (epidermal growth factor receptor) voor de vroegdiagnostiek van mondtumoren (Weigum e.a., 2007) .

In hoofdstuk 16 zijn enkele speekselklieraandoeningen beschreven, waaronder het syndroom van Sjö gren, die invloed hebben op speeksel. Met behulp van sialometrie kan met 80% zekerheid de diagnose syndroom van Sjögren worden gesteld. Vooral een ongestimuleerde secretiesnelheid die lager is dan 0,1 ml/min, in combinatie met een verlaagde mechanisch gestimuleerde secretiesnelheid, een latente periode in zuurgestimuleerde secretie van langer dan twintig seconden en een verhoogde natriumconcentratie, zijn kenmerkend voor het syndroom van Sjö gren (Vissink e.a., 1993; Van der Reijden e.a., 1996; Kalk e.a., 2001 Kalk e.a., en 2002 Pijpe e.a., 2003 Pijpe e.a., en 2007 . Evenzo is het enzym g-glutamyltransferase (GGT) in totaalspeeksel van patiënten met het syndroom van Sjö gren verhoogd van 3 U/l naar 17 U/l (Castro e.a., 2003) .

Een andere auto-immuunaandoening is pemphigus vulgaris, een bulleuze huid-en slijmvliesaandoening die gepaard kan gaan met de vorming van zeer fragiele blaasjes van de orale mucosa. De verankering van de epitheellaag is hier ter hoogte van de basaalmembraan gestoord. Pemphigus kan onder andere worden gediagnosticeerd door het aantonen van enkele specifieke autoantilichamen tegen desmogleïne-1 en -3 (Andreadis e.a., 2006) .

Ook systemische ziektebeelden, zoals cystische fibrose, hebben effect op de eigenschappen van speeksel, (zie hoofdstuk 17 en tabel 25.1). Bij cystische fibrose zijn de elektrolyten natrium, chloride, calcium en fosfaat in speeksel verhoogd, en is de visco-elasticiteit van speeksel en sputum toegenomen.

Andere ziektebeelden waarbij speekselanalyse behulpzaam is voor de diagnostiek zijn infectie-ziekten. In dat geval wordt vooral naar de specifieke immuunglobulinen tegen micro-organismen gekeken. Voorbeelden hiervan zijn antilichamen tegen hiv (aids), antilichamen tegen Borrelia burgdorferi (ziekte van Lyme) en antilichamen tegen Helicobacter pylori (maagzweren). Met OraQuick Advance 1 bijvoorbeeld kan een hiv-infectie binnen twintig minuten in een speekselmonster worden aangetoond (Glick, 2005) .

Enkele orale tumoren kunnen aangetoond worden in speeksel aan de hand van een verhoogde concentratie van vier mRNA-species voor de synthese van respectievelijk interleukine-1-b (IL1b), ornithinedecarboxylase antizym 1 (OAZ1), spermidine/ spermine N1-acetyltransferase (SAT) en interleukine-8 (IL-8) (Li e.a., 2004; Forde e.a., 2006; Xie e.a., 2008) . IL-8 neemt in speeksel van patiënten met een plaveiselcelcarcinoom van de mondholte toe van 250 pg/ml (30 pM) tot 720 pg/ml (86 pM) (Yang e.a., 2005) . Evenzo is CD44 in speeksel van patiënten met een oraal plaveiselcelcarcinoom verhoogd van 1,1 ng/ml tot 7,9 ng/ml (Franzmann e.a., 2005) .

In speeksel van vrouwen met een borsttumor is het oncogene eiwit c-erbB-2 (of HER-2/neu) verhoogd aantoonbaar (Streckfus e.a., 2000; Streckfus en Dubinsky, 2007) . Dit is een transmembraaneiwit, dat de celgroei stimuleert door activering van de activiteit van tyrosinekinase. Daarnaast worden CA125, CA15-3, cathepsine-D, p53, EGF en EGFR verhoogd aangetroffen in speeksel van patiënten met borsttumoren (Streckfus e.a., 2006) . Pickering e.a. (2007) rapporteerden een verhoging in de concentratie van endotheline-1 (ET-1) in totaalspeeksel van patiënten met een oraal plaveiselcelcarcinoom van 1,2 ± 0,3 pg/ ml naar 4,4 ± 1,4 pg/ml. ET-1 kan daarom dienen als een biomarker voor mondholtetumoren. ET-1 is een vasoactief peptide, normaal afkomstig uit keratino- Speeksel, speekselklieren en mondgezondheid cyten, dat bij een aantal tumoren verhoogd is. In speeksel van patiënten met lichen planus, waarbij een maligne transformatie is opgetreden (of lichen planus als een premaligne conditie mag worden beschouwd is echter nog niet geheel zeker), zijn aanwijzingen gevonden voor een verhoogde concentratie van de NK-kB-afhankelijke cytokines TNF-a, IL-1a, IL-6 en IL-8 (Rhodus e.a., 2005) . De ziekte van Alzheimer is gerelateerd aan de afname van de neurotransmitter acetylcholine (ACh). Dit heeft te maken met verhoogde activiteit van het afbrekende enzym acetylcholinesterase (AChE). De bepaling van de enzymatische activiteit van acetylcholinesterase (AChE) in speeksel zou mogelijk van nut kunnen zijn voor het vervolgen van het verloop in de cholinerge activiteit bij de ziekte van Alzheimer (Forde e.a., 2006) .

Elektrolyten spelen een belangrijke rol bij een aantal processen in de mondholte. Calcium-en fosfaationen zijn bijvoorbeeld noodzakelijk voor de remineralisatie van tandglazuur. Daarnaast zijn verschillende enzymen, onder andere alfa-amylase, voor hun activiteit afhankelijk van de aanwezigheid van calcium. Calcium speelt ook een essentiële rol bij de aggregatie van bacteriën in speeksel onder invloed van mucinen en agglutinine (zie paragraaf 6.10 en 10.2) (Ligtenberg e.a., 2000) . Een verhoogde speekselconcentratie van calcium-en fosfaationen vergroot echter de kans op tandsteenvorming, vooral bij hogere pH van speeksel.

Bij luchtvervuiling zijn zware metalen in de lucht aanwezig. Deze kunnen in speeksel worden gedetecteerd en als maat worden gebruikt voor vervuilde lucht, bijvoorbeeld lood en cadmium (Pesch e.a., 2002) . In Duitsland werd een maximale waarde gemeten van 4,5 ng kwik/ml. Deze waarde komt dicht bij de waarden > 5 ng/ml die schadelijk worden geacht. Pas bij concentraties vanaf 20 mg/ml treedt een risico van kwikvergiftiging op. Ook bij vergiftiging zijn zware metalen in speeksel te meten, waaronder kwik en lood. Het vrijkomen van kwik uit amalgaamvullingen kan goed worden gevolgd in speeksel (Zimmer e.a., 2002) .

In hoofdstukken 4 en 6 t/m 12 wordt van een groot aantal speekseleiwitten de rol bij de bescherming van de orale weefsels beschreven. Door steeds meer geavanceerde technieken voor eiwitscheiding is het aantal aantoonbare eiwitten in speeksel drastisch toegenomen. Inmiddels zijn er al meer dan 1400 verschillende eiwitten in totaalspeeksel aangetoond, waaronder 361 peptiden en kleine eiwitten van < 20 kDa (Fang e.a., 2007) . Het merendeel van deze eiwitten is in sporenhoeveelheden aanwezig, zoals een aantal hormonen en enzymen. Regelmatig wordt de enzymatische activiteit van hydrolytische enzymen die weefselpolymeren afbreken bepaald als maat voor ontstekingsprocessen, infecties of tumorontwikkeling. Bijvoorbeeld de toename van de enzymatische activiteit van heparanase kan gebruikt worden voor het monitoren van de ontwikkeling van tongtumoren (Nagler e.a., 2007) .

De inventarisatie van de hoofdbestanddelen is grotendeels afgerond, zodat van een aantal eiwitten eventuele afwijkingen onder pathologische omstandigheden kunnen worden bepaald. Een nieuwe ontwikkeling richt zich op eiwitten waarvan de expressie in ontstekingscellen en/of speekselkliercellen wordt gereguleerd door pathologische factoren, zoals infecties met micro-organismen. Voorbeelden zijn de antimicrobiële peptiden (defensinen en LL-37, zie hoofdstuk 7) en de ontstekingsmediatoren (zoals interleukinen). Zo is bijvoorbeeld de turnover van bot gecorreleerd met de afname van osteocalcine in speeksel, van 17 ng/ml bij gezonde personen tot 6 ng/ml bij patiënten met osteoporose (McGehee en Johnson, 2004) . Osteocalcine is het meest voorkomende niet-collagene eiwit in bot en tandbeen. Bij botafbraak komt osteocalcine niet alleen in serum verhoogd voor maar ook in de creviculaire vloeistof, en vervolgens ook in speeksel (Koka e.a., 2006) .

Voor de continue detectie van speeksel-alfa-amylase als biomarker voor stress en hartslag is een flatchip ontwikkeld (Yamaguchi e.a., 2005) . Deze chip met amylasesensor wordt bijvoorbeeld toegepast om vermoeidheid bij chauffeurs te volgen (Yamaguchi e.a., 2006).

De Oral Fluid Nanosensor Test (OFNASET) is een handzaam detectieapparaat dat met behulp van een nanosensor een aantal speekseleiwitten en mRNA's eenvoudig kan meten (Wong, 2006) . Deze onderzoeksgroep heeft inmiddels meer dan 300 speekseleiwitten geïdentificeerd in humaan speeksel. Het doel is om daarmee pathologische afwijkingen in een vroeg stadium op te sporen. In speeksel zijn ongeveer 3000 mRNA's aan te tonen, waarvan er 180 bij iedereen aantoonbaar zijn (Li e.a., 2004) .

Meer dan 90% van de IgA-moleculen in speeksel is aanwezig als S-IgA en is afkomstig uit de plasmacellen in de speekselklieren. Het aantonen van specifieke immuunglobulinen tegen een bepaald micro-organisme in speeksel kan voor heel veel microorganismen worden uitgevoerd, zowel voor virussen, schimmels als bacteriën. Voor de screening van hiv-infecties kunnen hiv-antilichamen in speeksel betrouwbaar en gemakkelijk worden aangetoond (Samaranayake, 2007) . Daarnaast kan speeksel gebruikt worden voor de diagnose van virale hepatitis A en B, gebaseerd op de aanwezigheid van anti-HBV-IgM. Speeksel bevat daarnaast ook antilichamen tegen andere virussen, zoals herpesvirussen, epstein-barr-virus, mazelenvirus en dergelijke. Ook kan de efficiëntie van immunisatie tegen mazelen, bof en rode hond en het SARS-virus gevolgd worden in speeksel (Samaranayake, 2007) .

Met speeksel kan DNA van Helicobacter pylori met behulp van PCR (polymerasekettingreactie) worden gekwantificeerd voor de bevestiging van infectie.

Ook van een aantal andere pathogenen kunnen specifieke antilichamen worden bepaald, wat een aanwijzing geeft of infectie heeft plaatsgevonden. j 25.4.2

Speeksel kan een bijdrage leveren aan de diagnostiek en het monitoren van het verloop van parodontale ziekten (Kaufman en Lamster, 2000) . Hiervoor zijn bepalingen in speeksel van de gehalten van specifieke proteïnasen en proteïnaseremmers bruikbaar (Henskens e.a., 1996) . Voor parotitis kunnen bijvoorbeeld metalloproteïnasen, zoals MMP-8, pro-inflammatoire cytokines, zols IL-1b, worden gebruikt als biomarkers in speeksel (Miller e.a., 2006; Herr e.a., 2007) . Ook zijn hiertoe immuunglobulinen in zowel speeksel als creviculaire vloeistof te analyseren (hoofdstuk 14). Daarnaast lijkt ook de karakterisering van lactoferrine in speeksel van belang te zijn voor bijvoorbeeld de screening op aan Actinobacillus actinomycetemcomitans gerelateerde parodontitis (Groenink e.a., 1999) .

Om patiënten met een verhoogd risico op mondinfecties op te sporen, is het belangrijk de verschillende afweermechanismen in speeksel te bepalen. De antimicrobiële peptiden (zie hoofdstuk 7) spelen hierbij een belangrijke rol. Zowel de histatinen, defensinen, als LL-37 kunnen in speeksel worden gekwantificeerd.

j 25.4.4

Mucinen zijn bij de meeste speekselfuncties betrokken (zie figuur 1.2 en hoofdstuk 8). Zij spelen in het bijzonder een cruciale rol bij de visco-elasticiteit van speeksel en bij de antimicrobiële bescherming van de mondweefsels. Daarom is de karakterisering van de speekselmucinen belangrijk, vooral in het kader van het analyseren van de functie van de (sero)muceuze speekselklieren. j 25.5

Eiwithormonen, zoals prolactinethyrotropine, zijn nauwelijks aantoonbaar in speeksel omdat ze niet vrij over de membraan kunnen diffunderen. Een aantal kleine peptidehormonen is echter wel in speeksel aanwezig. Steroïdhormonen zoals cortisol, dehydroandrosteron, testosteron, oestradiol, oestriol en progesteron, die onder andere door de bijnierschors en de geslachtsorganen worden geproduceerd, zijn door hun kleine afmetingen en hydrofobe eigenschappen in staat over celmembranen te diffunderen en kunnen daarom in speeksel worden gemeten, (Forde e.a., 2006; Chiappin e.a., 2007) . De concentratie van alle steroïdhormonen vertoont een hoge correlatie met die van serum, (R-waarde > 0,88) (Hofman, 2001) . De bepaling van de steroïdhormonen in speeksel heeft bovendien als voordeel dat deze waarde goed correleert met de vrije en dus actieve vorm van de steroïdhormonen in serum. j 25.5.1

Cortisolwaarden van speeksel en plasma correleren zeer sterk (R = 0,93). Hierdoor kan speeksel in principe worden gebruikt om veranderingen in plasmacortisol te monitoren. Cortisol vertoont in speeksel een dag-en-nachtritme, zodat het onder normale omstandigheden geen constante waarde heeft. Alleen onder omstandigheden waarbij extra cortisol wordt uitgescheiden, is bepaling in speeksel een betrouwbare maat voor veranderingen. De gevoeligheid van de cortisolbepaling is hoog, zodat cortisol in kleine hoeveelheden speeksel betrouwbaar kan worden bepaald (De Weerth e.a., 2003). Zo is bijvoorbeeld met behulp van metingen in speeksel aangetoond dat de speekselcortisolconcentratie van patiënten met het chronische-vermoeidheidssyndroom verlaagd is (Jerjes e.a., 2005) .

Emotionele prikkels, onder andere ten gevolge van psychische stress, stimuleren de bijnierschors tot afgifte van cortisol aan de bloedbaan. Deze verhoging in plasmacortisol leidt ook tot verhoging van de waarde van speekselcortisol. Vanwege de eerder genoemde voordelen van speeksel ten opzichte van bloed, onder andere de pijnloze en stressloze manier van verzamelen, is het gebruik van speeksel als diagnostische vloeistof wijdverbreid in studies naar de fysiologische effecten van psychologische stress. Behalve cortisol, kunnen ook alfa-amylase (paragraaf 25.4) en chromogranine A in speeksel bepaald worden als biomarkers voor stress (Koh en Koh, 2007) . Daarnaast heeft bepaling van cortisol in speeksel ook diagnostische waarde voor het cushing-syndroom en de ziekte van Addison (Raff e.a., 2003) , waarbij cortisolwaarden van > 50 nM in speeksel karakteristiek zijn. j 25.5.2

Melatonine wordt regelmatig voorgeschreven aan patiënten met slaapstoornissen. Om na te gaan in hoeverre er stoornissen zijn in het melatonine-dagen-nachtritme wordt, voordat de medicatie wordt gestart, de melatonineconcentratie bepaald in bloedmonsters. Stress kan gerelateerd zijn aan het optreden van symptomen van de ziekte van Ménière; deze relatie is geassocieerd met een dag-ennachtritmestoornis in melatonine (Aoki e.a., 2006); hierdoor is de concentratie van melatonine in speeksel 's nachts verlaagd. De hoogste concentratie melatonine treedt op gedurende de nacht en bedraagt in serum ongeveer 35 pg/ml en in speeksel ongeveer 9 pg/ml (Gooneratne e.a., 2003; Eriksson e.a., 2003) .

Met de ontwikkeling van nieuwe, accurate bepalingen kan melatonine inmiddels ook in speeksel betrouwbaar worden gemeten. Alleen bij oudere personen en bij patiënten met een droge mond geeft de bepaling van melatonine nog steeds problemen. j 25.5.3

De serum-en speekselconcentratie van geslachtshormonen zoals oestrogenen en testosteron vertonen een goede correlatie. Wanneer testosteron en androgenen als doping worden gebruikt, neemt hun concentratie in speeksel toe (Kintz en . De speeksel-testosteronconcentratie is sterk gecorreleerd met de concentratie van vrij, biologisch actief testosteron in serum (Arregger e.a., 2007) . Bepaling van de testosteronconcentratie in speeksel kan derhalve worden gebruikt voor de diagnose van mannelijke androgeendeficiëntie (Arregger e.a., 2007) en voor het vervolgen van behandelingen met testosteron, bijvoorbeeld bij hypogonadisme (Tschop e.a., 1998; Arregger e.a., 2007) . Er moet rekening gehouden worden met een dag-en-nachtritme: 's morgens vroeg is de concentratie van testosteron in speeksel tweemaal zo hoog als 's avonds (Arregger e.a., 2007) . Bij hypogonadisme is testosteron in speeksel gedaald tot ongeveer 25% van de normaalwaarde. Het meten van testosteron in speeksel lijkt ook bruikbaar voor het bestuderen van biologische aspecten van antisociaal gedrag, zich uitend in agressie, depressie, verslaving en gewelddadigheid (Dabbs, 1993; Granger e.a., 1999) . Testosteron in speeksel van jongens neemt vanaf ongeveer 9 jaar toe van 10 pg/ml tot 80 pg/ml bij 18 jaar. Bij meisjes blijft de concentratie beneden de 20 pg/ml.

Voor behandeling van erectiele disfunctie wordt Viagra 1 (sildenafilcitraat) toegepast. Na inname kan Viagra 1 binnen een half uur in speeksel worden aangetoond, met een piek na 1,5 uur. Viagra 1 blijft aantoonbaar in speeksel tot 5,5 uur na inname (Tracqui en Ludes, 2003) .

De progesteronconcentratie, als maat voor de corpus-luteumfunctie, kan betrouwbaar als een functie van de tijd worden gevolgd in speeksel voor screening van de menstruele cyclus in verband met de vruchtbaarheid (Ishikawa e.a., 2002; Grö schl e.a., 2003) . Oestrogenen kunnen worden gemeten voor de bepaling van de vruchtbaarheid (Braat e.a., 1998) . De bepaling van oestriol in speeksel geeft een sterke indicatie voor een risico van vroeggeboorte (Heine e.a., 1993) . Een waarde van > 2,1 ng/ml heeft voor vroeggeboorte een voorspellende waarde van 90%.

j 25.5.4 Neuropeptiden Neuropeptiden spelen een rol bij de pijngewaarwording. Bij mensen met chronische pijnen zijn de concentraties van neuropeptiden in speeksel veranderd (Fischer e.a., 1998) , onder andere van substance P (SP), calcitonine-gen-gerelateerd peptide (CGRP; calcitonine gene related peptide), vaso-intestinaal peptide (VIP) en zenuwgroeifactor (NGF). Verhoogde speekselconcentraties van neuropeptiden worden bijvoorbeeld waargenomen bij ziekten zoals reumatoïde artritis, osteoartritis en fibromyalgie. Bij spanningshoofdpijn is de concentratie van SP in speeksel duidelijk verhoogd, bij clusterhoofdpijn en migraine die van VIP (Dawidson e.a., 1997; Bellamy e.a., 2006) . Bij een migraineaanval is tevens CGRP verhoogd; dit niveau neemt na sumatriptanbehan-deling binnen enkele uren af. De neurotransmitter serotonine, waarvan een tekort kan leiden tot ernstige depressies, vertoont in speeksel een dag-ennachtritme, variërend van 0,3 tot 9,6 ng/ml. De concentratie in speeksel wordt beïnvloed door de gebruikte medicatie (Tan e.a., 2007) .

Opmerkelijk is dat recent in humaan speeksel een basisch pentapeptide gevonden is waarvan is aangetoond dat het de pijngewaarwording onderdrukt (Wisner e.a., 2006) . Dit peptide bestaat uit: Gln-Arg-Phe-Ser-Arg (in eenlettercode: QRFSR), opiorphin genoemd. Dit peptide zou een afbraakproduct kunnen zijn van een van de basische prolinerijke eiwitten in speeksel (hoofdstuk 10). j 25.6

In tabel 25.2 zijn enkele geneesmiddelen weergegeven die in speeksel gemakkelijk kunnen worden vervolgd. 

Speeksel kan worden gebruikt om de farmacokinetiek te vervolgen van topotecan (Boucaud e.a., 2003) , een topo-iosomerase-1-remmer die de DNA-replicatie en daarmee de groei van tumorcellen remt (Hu e.a., 2007) . Het wordt onder andere gebruikt bij de behandeling van ovariumtumoren. Andere geneesmiddelen waarbij de speekselconcentratie een goede afspiegeling is van de serumconcentratie zijn deferipron, een ijzerchelator (Pope e.a., 1997), carbamazepine, Tegretol 1 , een anti-epilepticum (Mennicken e.a., 2003) en theofylline (Chereches-Panta e.a., 2007). Theofylline kan gemeten worden in speeksel voor de behandeling van apnoe bij premature baby's. j 25.6.2

Urinezuur, als metaboliet van purinebasen, kan in speeksel worden bepaald. Het kan worden gebruikt voor de diagnose van jicht, van hyperuricemie en voor het syndroom van Lesch-Nyhan (Inoue e.a., 2003) . Ook kan urinezuur in speeksel worden gemeten voor het verloop van nieraandoeningen, hartziekte, hoge bloeddruk, cholesterolgehalte, obesitas en alcoholisme.

j 25.7

Speeksel kan worden gebruikt voor monitoring van cotinine, cannabinoïden, cocaïne, fencyclidine, opiaten, barbituraten, benzodiazepinen (kalmerings-middelen), amfetaminen en ethanol (alcohol) (Schramm e.a., 1992; Chiappin e.a., 2007; Dams e.a., 2007) . Bekend is dat gebruikers van amfetamine (en het van amfetamine afgeleide ecstasy) een droge mond ontwikkelen en dat zich bij hen vaak een snel voortschrijdende vorm van tandcariës ontwikkelt (Donaldson en Goodchild, 2006) . Van veel drugs is de concentratie in speeksel vergelijkbaar of gecorreleerd met die in serum. Een voorbeeld is amfetamine, dat in speeksel tien tot honderd keer gevoeliger kan worden gemeten dan in serum. Dit komt doordat de bepaling van amfetamine berust op de meting van een afbraakproduct. Speeksel bevat een enzym dat amfetamine snel omzet in deze metaboliet. Tot 17 uur na inname kan amfetamine nog in speeksel worden aangetoond. Van de andere drugs wordt marihuana nauwelijks in speeksel uitgescheiden. Na intraveneuze inspuiting is cocaïne snel aantoonbaar in speeksel (Dams e.a., 2007) . Heroïne wordt snel na toediening in serum weggevangen, gemetaboliseerd tot 6-acetylmorfine en vervolgens binnen enkele minuten omgezet in morfine, dat in speeksel enkele uren aantoonbaar is, met waarden die hoger liggen dan in serum ( (Dams e.a., 2007) . Codeïne is na orale opname gedurende 12-24 uur aantoonbaar in speeksel.

Ook cafeïne en zijn metaboliet theofylline kunnen eenvoudig bepaald worden (Fenske, 2007) . Een aantal drugs kan nog betrouwbaar bepaald worden in speeksel dat gedurende een week bewaard is bij kamertemperatuur, of tot enkele maanden wanneer de monsters gekoeld of diepgevroren zijn (Ventura e.a., 2007) . Dit houdt in dat voor de bepaling van amfetaminen, morfine, codeïne en analoga de speekselmonsters dus niet snel verwerkt hoeven worden voor een betrouwbare bepaling. Dit is van essentieel belang voor veldwerk en voor transport van monsters van de plaats van afname naar het laboratorium voor onderzoek.

Hoewel methadon in speeksel goed te meten is, is de correlatie tussen serum-en speekselconcentratie laag, zodat speeksel (nog) niet gebruikt kan worden voor een betrouwbare monitoring van methadon (Shiran e.a., 2005) . j 25.8

Roken heeft negatieve effecten op de mondgezondheid (Reibel, 2003) . Het geeft een verhoogd risico op mondaandoening, zoals parodontitis en mondtumoren, leidt tot verkleuring van de gebitselementen en van restauraties en het vermindert de smaakgewaarwording. Vandaar dat het belangrijk is om na te gaan of patiënten met mondaandoeningen hun rookgedrag hebben aangepast.

Rokers hebben in hun plasma en weefsels een verhoogd nicotinegehalte. De concentratie van nicotine in plasma heeft echter geen lineaire correlatie met die in speeksel. Nicotine heeft een halfwaardetijd van ongeveer twee uur en wordt in ons lichaam tamelijk snel omgezet in cotinine, een stabiele metaboliet die een plasmahalfwaardetijd heeft van elf (Jaakkola e.a., 2003) . Bij meer dan twintig sigaretten/dag neemt de cotinineconcentratie in speeksel gewoonlijk nauwelijks verder toe, hoewel bij sommige personen waarden van 800-1000 ng/ml worden gevonden (Blackford e.a., 2006) . Wanneer gestopt wordt met roken treedt een daling op van het cotininegehalte in speeksel. Na vijf dagen is cotinine niet meer in speeksel aantoonbaar (Shirtcliff en Marrocco, 2003) . Speekselbepalingen van cotinine geven dus informatie over het recente rookgedrag van patiënten en kunnen daarom worden gebruikt om te controleren of patiënten zich inderdaad houden aan een door de arts gegeven niet-rokenadvies (Jarvis e.a., 2003) . Monitoring van cotinine in speeksel kan tevens worden gebruikt voor het ontwikkelen van een geschikte ontwenningskuur (Rojas e.a., 1998). j 25.9

Weefselmateriaal speelt een steeds grotere rol in de moderne rechtspraak als bewijsmiddel om de schuld of onschuld van een verdachte vast te stellen. Biologische weefsels kunnen eenvoudig vanuit de mond genomen worden, zowel speeksel, wangschraapsel en uitademingslucht. Een aantal landen heeft het afnemen en gebruik van mondvloeistof en het gebruik van een monduitstrijkje ten behoeve van de forensische diagnostiek inmiddels wettelijk geregeld (Kadehjian, 2005) . Er wordt momenteel een Europese studie (DUID, Driving Under the Influence of Drugs) verricht naar de toepassing van speekseltests voor het opsporen van chauffeurs die onder invloed rijden (Verstraete, 2005) . De resultaten van dit onderzoek zullen naar verwachting binnenkort beschikbaar zijn.

Aangezien een aantal verslavende middelen als bijwerking een droge mond heeft, is ongestimuleerd totaalspeeksel soms onvoldoende te verkrijgen. Dit probleem kan veelal worden opgevangen door de 'patiënten' te laten kauwen op paraffine of parafilm (zie paragraaf 4.3.1, 18.4 en 26.2.2). Verder kan het verzamelen van speeksel ten behoeve van de forensische diagnostiek vaak gebeuren met eenvoudige hulpmiddelen, bijvoorbeeld een wattenrol (Salivette 1 of Omni-Sal 1 ). j 25.9.1

Langs-de-weg-en aan-de-stoelbepalingen (point-ofcare, POC) met speeksel als diagnosticum komen steeds meer in de belangstelling te staan (Malamud, 2006) . Wanneer bij verkeersongelukken een vermoeden bestaat dat er drugs of alcohol in het spel zijn, is kwantificering van deze roesmiddelen van groot belang. Voor het gebruik van drugs kan speeksel in veel gevallen gebruikt worden als diagnostische vloeistof. Voor alcohol kan een ademtest semikwantitatief worden uitgevoerd en vanuit een speekselmonster kan de alcoholconcentratie nauwkeurig worden bepaald. Ook voor screening van alcoholgebruik door chauffeurs is de ademtest goed toepasbaar. Alcohol blijft in een speekselmonster gedurende drie weken stabiel, mits bewaard bij 4 8C (Kadehjian, 2005) . Inmiddels loopt in zes Europese landen, waaronder Nederland, een test om door speekselanalyse ook het drugsgebruik van bestuurders op te sporen, vooral voor het opsporen van het gebruik van cannabis (marihuana) en benzodiazepinen (kalmeringsmiddelen) (Verstraete, 2005 

Bij misdrijven is bepaling van het DNA-profiel van een persoon vaak een doorslaggevend bewijs van schuld of onschuld. Een eenvoudig te verkrijgen bron van DNA zijn buccale epitheelcellen (afkomstig van het wangslijmvlies). Met een steriel gaasje of een wattenstaaf kan een uitstrijkje van de wangen worden gemaakt dat voldoende epitheelcellen bevat om een nauwkeurig DNA-profiel op te stellen: 5-15 mg. Een aanzienlijk gedeelte (tot 90%) hiervan is echter niet-humaan DNA (Quinque e.a., 2006) . Voor DNA-analyse kan ook ongestimuleerd of mechanisch gestimuleerd totaalspeeksel worden gebruikt, dat eveneens buccale epitheelcellen bevat ( Van Schie en Wilson, 1997) . Nog eenvoudiger is het om de mond te spoelen met 10 ml spoeldrank en dit uit te spugen. Dit bevat al voldoende DNA voor de analyse (Rogers e.a., 2007). Per ml totaalspeeksel zijn ongeveer 100.000 epitheelcellen aanwezig, waaruit ongeveer 10-40 mg DNA geëxtraheerd kan worden (Quinque e.a., 2006; Ng e.a., 2006) . j 25.7

Concluderende opmerkingen -Speekselonderzoek kan worden toegepast als hulpmiddel voor de diagnose van een aantal speekselklieraandoeningen, waaronder auto-immuunziekten zoals het syndroom van Sjö gren. -Verschillende ziektebeelden hebben ook invloed op speeksel en met geschikte parameters kunnen deze in de loop der tijd worden vervolgd, zoals cystische fibrose en enkele tumoren, onder andere borsttumoren. -Screening van antimicrobiële afweersystemen in speeksel geeft een indicatie voor de ontvankelijkheid voor infectieziekten. -Steroïdhormonen, zoals cortisol en de geslachtshormonen, kunnen nauwkeurig in speeksel worden bepaald.

-Van een groot aantal geneesmiddelen kunnen de kinetiek en het serumniveau doelmatig worden bestudeerd in speeksel. -Drugsgebruik, het gebruik van doping en het rookgedrag kunnen betrouwbaar in speekselmonsters worden geanalyseerd. -Voor forensische diagnostiek is speeksel een eenvoudig en gemakkelijk verkrijgbaar diagnosticum.

Sialochemistry: a diagnostic tool?

Salivary free concentrations of anti-epileptic drugs: an evaluation in a routine clinical setting

Detection of pemphigus desmoglein 1 and desmoglein 3 autoantibodies and pemphigoid BP180 autoantibodies in saliva and comparison with serum values

Disorder of the saliva melatonin circadian rhythm in patients with Meniere's disease

Salivary testosterone: a reliable approach to the diagnosis of male hypogonadism

Identification of genes and molecular pathways involved in the progression of premalignant oral epithelia

Salivary levels of CGHRP and VIP in rhinosinusitis and migraine patients

The potential use of saliva to detect recurrence of disease in women with breast carcinoma

Cotinine concentration in smokers from different countries: relationship with amount smoked and cigarette type

Modeling plasma and saliva topotecan concentration time course using a population approach

Saliva test as ovulation predictor

Salivary and serum b2-microglobulin and gammaglutamyl-transferase in patients with primary Sjö gren syndrome and Sjö gren syndrome secondary to systemic lupus erythematosus

Reliability of salivary theophylline in monitoring the treatment for apnoea of prematurity

Saliva specimen: A new laboratory tool for diagnostic and basic investigation

Diagnosis and treatment of salivary gland disorders

Saliva testing for drugs of abuse

Salivary testosterone measurements in behavioural studies

Oral fluid as an alternative matrix to monitor opiate and cocaine use in substance-abuse treatment patients

Theodorsson en B. Angmar-Manson. Neuropeptides in the saliva of healthy subjects

Determination of epirubicin and its metabolite epirubicinol in saliva and plasma by HPLC

Oral health of the methamphetamine abuser

Quantification of melatonin in human saliva by liquid chromatography-tandem mass spectrometry using stable isotope dilution

Salivary genomics, transcriptomics and proteomics: The emerging concept of the oral ecosystem and their use in the early diagnosis of cancer and other diseases

Comparison of electrokinetics-based multidimensional separations coupled with electrospray ionization-tandem mass spectrometry for characterization of human salivary proteins

Caffeine determination in human saliva and urine by TLC and ultraviolet absorption densitometry

Current diagnostic uses of saliva

A possible role for saliva as a diagnostic fluid in patients with chronic pain

Systemic assessments utilizing saliva: Part 1

General considerations and current assessments

Salivary soluble CD44: A potential molecular marker for head and neck cancer

Future applications of oral fluid specimen technology

Rapid HIV testing in the dental setting

Kapoor en A.I. Pack. The validity and feasibility of saliva melatonin assessment in the elderly

Salivary testosterone determination in studies of child health and development

Salivary lactoferrin and low-M r mucin MG2 in Actinobacillus actinomycetemcomitans-associated periodontitis

Dö rr. Relationship between salivary progesterone, 17-hydroxyprogesterone, and cortisol levels throughout the normal menstrual cycle of healthy postmenarcheal girls

The application of saliva, sweat and tear fluid for diagnostic purposes

Accuracy of salivary estriol testing compared to traditional risk factor assessment in predicting preterm birth

Veerman en A. van Nieuw Amerongen. Cystatins in health and disease

Microfluidic immunoassays as rapid saliva-based clinical diagnostics

Human saliva as a diagnostic specimen

Differentially expressed protein markers in human submandibular and sublingual secretions

Salivary proteomic and genomic biomarkers for primary Sjö gren's syndrome

Determination of uric acid in human saliva by high-performance liquid chromatography with amperometric electrochemical detection

The clinical usefulness of salivary progesterone measurement for the evaluation of the corpus luteum function

Determinants of salivary cotinine concentrations in Chinese male smokers

Measuring nicotine intake in population surveys: Comparability of saliva cotinine and plasma cotinine estimates

Diurnal patterns of salivary cortisol and cortisone output in chronic fatigue syndrome

Tharmacokinetic principles of drug distribution in saliva

Legal issues in oral fluid testing

Kallenberg en A. van Nieuw Amerongen. Sialometry and sialochemistry. Diagnostic tools in Sjö gren's syndrome

Sialometry and sialochemistry. A non-invasive approach for diagnosing Sjögren's syndrome

Analysis of saliva for periodontal diagnosis -A review

The diagnostic applications of saliva -A review

Use of alternative specimens: drugs of abuse in saliva and doping agents in hair

The use of salivary biomarkers in occupational and environmental medicine

Systemic assessments utilizing saliva: Part 2. Osteoporosis and use of saliva to measure bone turnover

RNA profiling of cell-free saliva using microarray technology

Salivary transcriptome diagnostics for oral cancer detection

Veerman en A. van Nieuw Amerongen. A role for Lewis a antigens on salivary agglutinin in binding to Streptococcus mutans

Salivary creatinine assays as a potential screen for renal disease

Saliva as a diagnostic matrix for drug abuse

Saliva as a diagnostic fluid

Salivary diagnostics. The future is now

Salivary diagnosis: promises, promises

Biomarkers of bone turnover can be assayed from human saliva

Development and validation of a method using instrumental planar chromatography for quantitative analysis of carbamazepine in saliva

Salivary biomarkers of existing periodontal disease. A cross-sectional study

Saliva analysis in the clinical setting: revisiting an underused diagnostic tool

Heparanase up-regulation in tongue cancer

Saliva as a viable alternative source of human genomic DNA in genetic epidemiology

Oral fluids as an alternative to serum for measurement of markers of immune activation

Mercury concentrations in urine, scalp hair, and saliva in children from Germany

Elevated salivary endothelin levels in oral cancer patients -A pilot study

The National Institute of Dental and Craniofacial Research

Clinical and immunological factors associated with low lacrimal and salivary flow rate in patients with primary Sjö gren's syndrome

Salivary measurement of deferiprone concentrations and correlation with serum levels

Stoneking en I. Nasidze. Evaluation of saliva as a source of human DNA for population and association studies

Steroid hormone analysis in saliva

New enzyme immunoassay for salivary cortisol

Tobacco and oral diseases -Update on the evidence, with recommendations

The feasibility of monitoring NK-kappa B associated cytokines: TNF-a, IL-1a, and IL-8 in whole saliva for the malignant transformation of oral lichen planus

Analysis of the concentration and output of whole salivary constituents in patients with Sjogren's syndrome

Haydel en T.N. Robinson. Nicotine dependence among adolescent smokers

Saliva as a diagnostic fluid

Analysis of drugs of abuse in saliva

On-site testing of saliva and sweat with Drug-wipe1 and determination of concentrations of drugs of abuse in saliva, plasma and urine of suspected users

The use of oral fluid and sweat wipes for the detection of drugs of abuse in drivers

Saliva: a convenient source of DNA for analysis of bi-allelic polymorphisms of Fc-g receptor IIA (CD32) and Fc-g IIIB (CD16)

Kidwell. Drugs of abuse in saliva: a review

Can saliva replace plasma for the monitoring of methadone?

Salivary cotinine levels in human tobacco smokers predict the attentional validity effect size during smoking abstinence

The role of saliva in drug monitoring

Towards molecularly based diagnostics for the oral cavity

alcohol test: a simple and quick method to detect ethanol in saliva of patients in emergency departments. Comparison with the conventional determination in blood

Saliva in health and disease: an appraisal and update

The use of whole saliva in the differential diagnosis of Sjö gren's syndrome

A preliminary study of CA15-3, c-erbB-2, epidermal growth factor receptor, cathepsin-D, and p53 in saliva among women with breast carcinoma. Cancer Invest

The use of surface-enhanced laser desorption/ionization timeof-flight mass spectrometry to detect putative breast cancer markers in saliva: a feasibility study

Saliva as a diagnostic fluid

Proteomic analysis of saliva for cancer diagnosis

Circadian rhythm of salivary serotonin in patients with major depressive disorders

HPLC-MS for the determination of sildenafil citrate (Viagra 1 ) in biological fluids. Application to the salivary excretion of sildenafil after oral intake

A time-resolved fluorescence immunoassay for the measurement of testosterone in saliva: Monitoring of testosterone replacement therapy with testosterone buciclate

An investigation into the relationship between salivary cortisol, stress, anxiety and depression

Stability studies of principal illicit drugs in oral fluid: Preparation of reference materials for external quality assessment schemes

Oral fluid testing for driving under the influence of drugs: history, recent progress and remaining challenges

Applicability of saliva as a diagnostic fluid in Sjö gren's syndrome

Veerman en A. van Nieuw Amerongen. Speekseldiagnostiek: wat toekomst leek, wordt realiteit

Saliva as a fluid for measurement of estrodiol levels

An evaluation of rapid point-of-collection oral fluid drug testing devices

Measurement of cortisol in small quantities of saliva

Cell-based sensor for analysis of EGFR biomarker expression in oral cancer

Human opiorphin, a natural antinociceptive modulator of opioiddependent pathways

A review of biological indicators of illicit drug use, practical considerations and clinical usefulness

Salivary diagnostics powered by nanotechnologies, proteomics and genomics

Towards a simple, saliva-based test for the detection of oral cancer

Proteomics analysis of cells in whole saliva from oral cancer patients via value-added three-dimensional peptide fractionation and tandem mass spectrometry

Flatchip microanalytical enzyme sensor for salivary amylase activity

Hand-held monitor of sympathetic nervous system using salivary amylase activity and its validation by driver fatigue assessment

Detection of picomolar of interleukin-8 in human saliva by SPR

Determination of mercury in blood, urine and saliva for the biological monitoring of an exposure from amalgam fillings in a group with self-reported adverse health effects