key: cord-0035760-n0far5vo
authors: Forster, J.
title: Tracheobronchitis und Bronchiolitis
date: 2007
journal: Pädiatrie
DOI: 10.1007/978-3-540-76460-1_138
sha: 79c054cc141ff937d4829fd22599247f9b3d4925
doc_id: 35760
cord_uid: n0far5vo

Definition. Bronchitis im Kindesalter ist eine durch Infektionserreger ausgelöste entzündliche Krankheit der Bronchien, bei der durch den gleichen Erreger häufig auch weitere Teile der Luftwege mitbefallen sind. Die chronische Bronchitis ist im Kindesalter nicht definiert und kommt entsprechend der Definition für Erwachsene (3 oder mehr Monate mit produktivem Husten über 2 oder mehrere aufeinanderfolgende Jahre) nicht vor. Kinder mit häufigen Bronchitiden (mehr als 6 pro Jahr) werden jedoch häufig gesehen.

Tracheobronchitis Defi nition. Bronchitis im Kindesalter ist eine durch Infektionserreger ausgelöste entzündliche Krankheit der Bronchien, bei der durch den gleichen Erreger häufi g auch weitere Teile der Luft wege mitbefallen sind. Die chronische Bronchitis ist im Kindesalter nicht defi niert und kommt entsprechend der Defi nition für Erwachsene (3 oder mehr Monate mit produktivem Husten über 2 oder mehrere aufeinanderfolgende Jahre) nicht vor. Kinder mit häufi gen Bronchitiden (mehr als 6 pro Jahr) werden jedoch häufi g gesehen. Pathogenese. Die Virusinfektion ist im Wesentlichen auf die Bronchialepithelien beschränkt. Allerdings führen die z. T. antikörpervermittelten Entzündungsvorgänge zu einem Anschwellen der Schleimhaut und der Bronchialwände insgesamt mit der Folge einer Belüft ungsstörung, die vollständig sein kann (Atelektasenbildung) oder, was häufi ger der Fall ist, einen Ventilcharakter hat. Bronchien und Bronchiolen werden bei der Inspiration weiter eröff net als in der Exspiration. Durch diesen Ventilmechanismus entsteht eine Überblähung. Die Bronchialmuskulatur hat in diesem Zusammenhang nur eine untergeordnete pathophysiologische Rolle. Bezüglich des Gasaustauches ist zunächst die Sauerstoff aufnahme beeinträchtigt (Ventilations-, Perfusionsimbalanzen und ansteigendes funktionelles Residualvolumen). Erst später -bei weiter angestiegenem intrathorakalem Gasvolumen und Verkleinerung der Atemzugvolumina -entsteht auch eine Hyperkapnie.

Bei Neugeborenen und Säuglingen unter einem Jahr treten unabhängig von den pulmonalen Krankheitserscheinungen Apnoen und Bradykardien auf. Welche Rolle die bei einigen Kindern gefundene (RSV-) Virämie dabei spielt, steht noch nicht fest.

Aus der Beschreibung der Anatomie ist klar, dass beim schwer erkrankten Kind weder eine antiinfl ammatorische noch eine antiobstruktive Th erapie in allen Fällen zum Erfolg führen wird.

Klinische Symptome. Bei der Bronchiolitis im strengen Sinne sind auskultatorisch feinblasige Rasselgeräusche oder gar keine Nebengeräusche zu hören. Geringe Dyspnoe und Zyanose können die einzigen Krankheitszeichen sein. Die Kinder sind bisweilen nur auff ällig durch ihre Unfähigkeit zur Nahrungsaufnahme. Gewöhnlich wird die Überblähung fassbar am Tiefertreten des Zwerchfelles mit im Abdomen deutlich palpabler Leber und Milz. Bei der Bronchiolitis im weiteren Sinne, d. h. stets auch nach dem 1. Lebenshalbjahr, ist ein Giemen zu auskultieren oder mit bloßem Ohr zu hören. Die übrigen Auskultationsbefunde sind von der allgemeinen bzw. pulmonallokalen Bronchialwandschwellung und Schleimansammlung bestimmt: Verschärft es Atemgeräusch, inspiratorisches Knistern, fein-und mittelblasige Rasselgeräusche wechseln an Ort und Intensität oft binnen kurzer Zeit ab. Husten, Nasenfl ügeln und interkostale sowie subkostale Einziehungen werden eher in der älteren Altersgruppe gesehen. Eine Verlängerung der Exspiration ist ebenfalls in dieser Altersgruppe häufi ger, wäh-rend bei den jungen Säuglingen eher eine Tachypnoe eintritt. Fieber jedweder Größenordnung tritt in den ersten Krankheitstagen auf, ist aber für den Verlauf nicht prädiktiv.

Diagnose. Wichtigste diagnostische Maßnahme ist die Feststellung der transkutanen Sauerstoff sättigung und beim deutlich kranken Kind die CO 2 -Konzentration im Blut. Die Bestimmung der Entzündungsparameter ist informativ bei längerem fi eberhaft en Verlauf, desgleichen die Anfertigung eines Röntgenbildes. Die Fragestellung ist dann, ob eine schleimbedingte Atelektase vorliegt oder eine der seltenen bakteriell bedingten sekundären Pneumonien.

Virusantigenbestimmungen sind möglich (Schnelltests für RSV, Adenovirus, Infl uenzavirus), Multiplex-PCR (Polymerasekettenreaktion) weisen die häufi gsten Erreger nach (auch Metapneumovirus).

Diff erenzialdiagnose. Die in Frage kommenden Diff erenzialdiagnosen sind bei typisch klinischem Krankheitsbild eher selten. In Betracht gezogen werden müssen: dekompensierende Herzfehler, Fremdkörper in der Trachea, Erstmanifestation zystischer Fibrose, sehr selten auch Pertussis und andere bakterielle Bronchopneumonien.

Therapie. Das einzig unstrittige Medikament, das allen betroffenen Kindern hilft , ist die bedarfsbezogene Sauerstoff gabe. Die Überblähung und klinisch hörbare Obstruktion führen regelmäßig zum Einsatz von Kortikoiden und β-Mimetika, welche jedoch für die Gesamtgruppe der Erkrankten nur minimale Verbesserungen bringt. Gleichwohl kann ein Behandlungsversuch, insbesondere mit inhalativen β-Mimetika gemacht werden. Die β-Mimetika-Gabe wird sinnvollerweise (Evidence aus einigen kleineren Studien) verknüpft mit der Gabe von Ipratropiumbromid. Dieses soll jedoch unter klinischer Aufsicht geschehen, da zwar ein Teil der Patienten davon profi tiert, ein kleinerer Teil sich jedoch verschlechtert. Auf alle Fälle müssen Flüssigkeitsdefi zite ausgeglichen und bei Kindern mit Apnoen ein Monitoring durchgeführt werden. Bei ansteigendem pCO 2 oder Sauerstoffb edarf über FiO 2 0,4 kann ein Versuch der Besserung der Ventilation über einen CPAP (continous positive airway pressure) gemacht werden.

Prognose und Verlauf. Die meisten Kinder bessern sich nach dem 2. oder 3. Krankheitstag spontan. Die Anwendung gegenwärtiger intensivmedizinischer Methoden hat zu einer Mortalität von unter 1% bei sonst gesunden und von etwa 1,5% bei kardiopulmonal vorgeschädigten Kindern geführt.

Je schwerer die Krankheit, desto länger die anschließende Phase bronchialer Hyperreagibilität, welche in der Regel jedoch keiner Behandlung bedarf (happy weezer). Besteht Behandlungsbedarf aufgrund unter Belastung absinkender Sauerstoffsättigung oder CO 2 -Anstieg, ist in der Regel eine kombinierte antiinfl ammatorische und bronchodilatatorische Th erapie nötig. In sehr seltenen Fällen kann nach einer Bronchiolitis jedweder Krankheitsschwere nach scheinbarem Beginn der Rekonvaleszens sich erneut ein Überblähungszustand einstellen, der dann verursacht ist durch eine Bronchiolitis obliterans. Die Bildgebung zeigt dann neben der Überblähung regelhaft schon auch kleine und mittlere Atelektasen. Die Diagnose wird durch Biopsie gesichert, die Behandlung kann mit Korti-

Pulmonale Defektzustände und Tod sind in gleicher Häufi gkeit der Ausgang

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Continious positive airway pressure by nasal prongs in bronchiolitis

Pathogenese. Eintrittspforte für die meisten Pneumonieerreger ist der Respirationstrakt nach Tröpfcheninfektion von Mensch zu Mensch. Nach initialer Infektion der oberen Luftwege entstehen Pneumonien vorwiegend durch Deszendenz der Infektionserreger aus den oberen Luft wegen in das Bronchialsystem und in die Alveolen. Seltener liegt eine hämatogene