key: cord-0035727-196l22wa
authors: Kerstjens, H.A.M.; Postma, D.S.; Groen, H.J.M.; Nossent, G.D.; Koëter, G.H.; van der Werf, T.S.
title: 16 Longziekten
date: 2014-11-18
journal: Interne geneeskunde
DOI: 10.1007/978-90-313-7361-1_16
sha: 2a34f55b7ba19a3e7ab97bee4d9781ea166628bf
doc_id: 35727
cord_uid: 196l22wa

Longziekten komen zeer frequent voor. De meeste longaandoeningen ontstaan in de luchtwegen; voorbeelden hiervan zijn astma en COPD (chronic obstructive pulmonary disease).

De functie van de longen is het lichaam van zuurstof te voorzien en kooldioxide te verwijderen (gaswisseling). Om dit proces goed te laten verlopen, is aan-en afvoer van lucht noodzakelijk (ventilatie). Afhankelijk van de vraag van het lichaam kan de ventilatie oplopen van ongeveer 6 tot meer dan 100 liter per minuut. Door het intensieve contact met de buitenwereld worden veel ziekteprocessen van de longen, en vooral die van de luchtwegen, in sterke mate bepaald door expositie aan de ingeademde lucht, waarin zich antigenen, toxische stoffen en micro-organismen kunnen bevinden. De eigenlijke gaswisseling vindt plaats in de alveoli aan het einde van de luchtwegen. In de alveoli vindt het transport plaats van zuurstof uit de lucht naar de longcapillairen, waar zuurstof wordt gebonden aan hemoglobine in de erytrocyten. Tegelijkertijd wordt in de alveoli kooldioxide vanuit het bloed aan de lucht in de alveoli afgegeven en vervolgens uitgeademd.

De pulmonale circulatie wordt bepaald door drukopbouw in het rechterventrikel en de weerstand in het capillaire longvaatbed en wordt gekenmerkt door een hoge pulmonale bloeddoorstroming en een lage druk. Bij inspanning kan het vaatbed in de longen zich aanpassen aan de toegenomen zuurstofopname en koolzuurafgifte. Daarbij bestaat een afstemming tussen de toegenomen

Longziekten komen zeer frequent voor. De meeste longaandoeningen ontstaan in de luchtwegen; voorbeelden hiervan zijn astma en COPD (chronic obstructive pulmonary disease). Ook longkanker is een ziekte die vrijwel altijd in een van de luchtwegen begint. Aandoeningen die zich vooral in het longparenchym afspelen, zijn veel zeldzamer. Voorbeelden hiervan zijn sarcoïdose of longfibrose. Aandoeningen van de longvaten komen als geïsoleerde ziekte weinig voor. Een voorbeeld hiervan is primaire pulmonale hypertensie. Bij trombo-embolische processen, COPD of hartfalen zijn de bloedvaten in de longen wel betrokken.

Ziekteprocessen in de luchtwegen of in het longweefsel, of afwijkingen in de longcirculatie, hebben een groot effect op het functioneren van het lichaam. Een stoornis in de longfunctie leidt al snel tot een vermindering van de inspanningscapaciteit en wordt door een patiënt direct gevoeld als een beperking van zijn fysieke mogelijkheden door het ontstaan van kortademigheidsklachten. Deze kortademigheidsklachten worden gedefinieerd als een onaangename gewaarwording bij het ademen en beïnvloeden sterk de kwaliteit van het leven.

De longen staan in nauw contact met de buitenwereld doordat per dag meer dan 10.000 liter lucht wordt in-en uitgeademd. Ondanks de goede afweer van de longen kunnen door de expositie aan de buitenwereld veel ziekten ontstaan die worden bepaald door een verminderde of een afwijkende afweer tegen partikels en micro-organismen in de ingeademde lucht. Voorbeelden hiervan zijn veelvoorkomende ziektebeelden zoals astma, COPD en longontstekingen door toepassing van chemotherapie. Ook chronische blootstelling aan bijvoorbeeld sigarettenrook leidt, bij een deel van de rokers, tot ziektebeelden als COPD en longkanker.

Bij systeemziekten zijn verschillende organen aangedaan, maar staan symptomen, verschijnselen en functiestoornissen van de longen op de voorgrond (cystische fibrose) of kunnen een belangrijke rol spelen (reuma, ziekte van Wegener). Deze symptomen kleuren het klinische beeld en daardoor worden deze systeemziekten vaak tot de longziekten gerekend. en ze eindigen in de alveoli. Door deze splitsingen worden de luchtwegen dieper in de longen steeds nauwer, maar de totale diameter van de lagere luchtwegen neemt steeds verder toe, waardoor de stroomsnelheid van de lucht in de lagere luchtwegen steeds verder afneemt. In de alveoli is de stroomsnelheid van de lucht nul.

Bij de geboorte heeft de mens 25 à 30 × 10 6 alveoli; dit aantal neemt tot de puberteit toe tot 300 × 10 6 . Op volwassen leeftijd is de totale oppervlakte van de alveoli voor de gaswisseling ongeveer 100 m 2 . De alveoli zijn aan de binnenkant bedekt met surfactans, dat door zijn oppervlaktespanningverlagende werking de alveoli ontplooid houdt.

• Vanaf de trachea tot de alveoli neemt de totale luchtwegdiameter toe, terwijl de luchtstroomsnelheid afneemt.

ventilatie en circulatie, waardoor een optimale gaswisseling gewaarborgd blijft.

De longventilatie wordt onder meer bepaald door het zuurstof-en het kooldioxidegehalte in het bloed. Een hypoxemie of een hypercapnie leidt tot stimulatie van de ventilatie. Daarbij neemt vooral de ademdiepte toe. Door contractie van de ademhalingsspieren, waarvan het diafragma de belangrijkste is, worden de longen geventileerd (pompfunctie). Een aantal ziektebeelden wordt bepaald door het effect dat de ziekte heeft op de ademhalingsmusculatuur. Een bekend voorbeeld is poliomyelitis. Ook thoraxdeformiteiten, bijvoorbeeld scoliose, hebben een verstoring van de ventilatie tot gevolg (tabel 16.1).

• De functie van de longen bestaat uit: − opname van zuurstof; − afgifte van koolzuur; − handhaven van het zuur-basenevenwicht. • Hyperventilatie wordt gedefinieerd als een te lage arteriële pCO 2 .

• Hypoventilatie wordt gedefinieerd als een te hoge arteriële pCO 2 .

Het geleidende deel van de luchtwegen begint bij de neus en bestaat verder uit neusbijholten, keelholte en trachea. De trachea heeft een lengte van ongeveer 10 cm, met een gemiddelde doorsnede van 1,8 cm. De trachea ontleent haar stevigheid aan de voorzijde aan hoefijzervormige kraakbeenringen; aan de achterzijde bestaat de wand van de trachea uit glad spierweefsel met een dunne bindweefselmembraan. Vlak achter de trachea loopt de slokdarm; aan de voorzijde ligt de schildklier.

Aan het einde van de trachea ligt de splitsing naar de rechter-en de linkerlong, die hoofdcarina wordt genoemd. Na de hoofdcarina beginnen de hoofdbronchi, waarvan de rechter meer verticaal verloopt dan de linker. Dit verklaart waarom de rechterlong vaker bij een aspiratie is betrokken dan de linkerlong. De rechterlong is opgebouwd uit drie kwabben, de linkerlong uit twee. Twee centimeter na de hoofdcarina ontspringt vanuit de rechterhoofdbronchus de rechterbovenkwab. De hoofdbronchus gaat door als stambronchus. Aan de voorzijde van de stambronchus ontspringt de middenkwab. Direct onder de middenkwab ligt de rechteronderkwab. De linkerhoofdbronchus splitst zich na enkele centimeters in takken naar de linkerbovenkwab en de linkeronderkwab. Direct na de aftakking van de linkerbovenkwab ontspringt het lingulasegment, dat als een equivalent van de middenkwab kan worden beschouwd (figuur 16.1). De kwabbronchi splitsen zich in segmentbronchi die zich verder dichotoom splitsen. In totaal splitsen de luchtwegen zich meer dan twintigmaal Tabel 16. 1 Voorbeelden van een falende longfunctie.

vermindering van pompfunctie: − uitval of verminderde werking van het ademhalingscentrum, bijvoorbeeld door hersenletsel of door medicamenten zoals opiaten − stoornissen in zenuwen die de ademhalingsspieren innerveren, zoals bij het syndroom van Guillain-Barré of bij poliomyelitis − een geïsoleerd zenuwletsel, bijvoorbeeld bij een trauma van de nervus phrenicus − ziekten van de (ademhalings)spieren, zoals bij spierdystrofie − afwijkingen van De pleurale plexus draineert via de interlobaire septa naar de hilus. Het tweede systeem bevindt zich peribronchovasculair en draineert eveneens naar de hilus. De pulmonale lymfestroom zorgt voor 'reiniging' van het interstitium en verwijdert antigenen en partikels die de alveoli hebben kunnen bereiken. De lymfestroom is afhankelijk van de adembewegingen. Het bekende vlindervormige patroon dat bij longoedeem op een thoraxfoto te zien is, kan worden verklaard door grotere longexcursies van de perifere longdelen ten opzichte van de centrale longdelen. Door de grotere ademexcursies wordt de lymfe in de periferie van de longen sneller afgevoerd dan in de centrale longdelen. Bij langdurige stuwing van de lymfebanen in de longen, bijvoorbeeld bij lymphangitis carcinomatosa of chronische decompensatio cordis, kunnen de banen in de ondervelden van de longen röntgenologisch zichtbaar worden als horizontaal verlopende lijntjes, de zogenoemde kerley-B-lijnen.

De lymfeafvloed vanuit het longparenchym naar de hilus is medeverantwoordelijk voor het metastaseringspatroon bij longkanker.

• De lymfe stroomt van de buitenkant van de longen naar de hilus.

De innervatie van de longen wordt verzorgd door het cholinerge of parasympathische zenuwstelsel, het adrenerge zenuwstelsel en het non-adrenerge non-cholinerge zenuwstelsel (figuur 16.2).

De autonome cholinerge of parasympathische (vanuit de nervus vagus) innervatie van de longen is veruit het belangrijkst voor het begrip van verschillende ziektebeelden. De nervus vagus komt vanuit de hals de thorax binnen en loopt ter hoogte van de arteria carotis communis en de vena jugularis interna. Aan de rechterkant geeft de nervus vagus hoog in de thorax de nervus laryngeus recurrens af die de larynx innerveert. Aan de linkerkant geeft de nervus vagus pas ter hoogte van de ductus arteriosus Botalli de nervus laryngeus recurrens af. De linkernervus laryngeus recurrens loopt dus door de linkerhilus en kan door een kliermetastase van een bronchuscarcinoom worden aangetast waardoor een linkszijdige stembandverlamming ontstaat. De rechternervus laryngeus recurrens is slechts zelden betrokken bij een tumorproces. Stimulatie van de parasympathische of cholinerge zenuwbanen veroorzaakt een contractie van bronchiale gladde spieren en speelt dus een grote rol bij patiënten met een obstructieve longziekte.

Het rechterventrikel pompt zuurstofarm bloed door de arteria pulmonalis via het capillaire vaatbed van de longen naar het linkeratrium. Dit vaatsysteem wordt gekenmerkt door een hoog verplaatst bloedvolume bij een lage bloeddruk. Als bij inspanning de ventilatie toeneemt, neemt ook de pulmonale circulatie toe door een stijging van het hartminuutvolume, waarbij de verhouding tussen ventilatie en bloeddoorstroming van de longen zodanig op elkaar wordt afgestemd dat een optimale gaswisseling gewaarborgd is.

De longvenen voeren het bloed dat in de longcapillairen van zuurstof is voorzien af naar het linkeratrium. Van elke long monden twee venen uit in het linkeratrium. De longen worden door twee arteriële systemen van bloed voorzien. De arteria pulmonalis ontspringt uit het rechterventrikel en splitst zich in een rechter-en linkerarteria pulmonalis. Deze arterie vervoert zuurstofarm bloed naar de longen. De druk in de arteria pulmonalis is in vergelijking met de systemische bloeddruk laag. Bij chronische veranderingen in het longvaatbed, zoals bij emfyseem, bestaat wel enige mogelijkheid tot compensatie en kan zich een secundaire pulmonale hypertensie ontwikkelen.

De arteriae bronchiales, die zowel uit de arteriae intercostales, de arteriae mammariae internae als een arteria subclavia kunnen ontspringen, voorzien de longen van zuurstofrijk bloed. Het belang van de bronchiale circulatie neemt toe bij veel acute en chronische longaandoeningen en bij aangeboren hartafwijkingen. Longbloedingen zijn vrijwel altijd afkomstig uit de bronchiale circulatie en kunnen worden gestopt door de arteriae bronchiales, tijdens een katheterisatieprocedure, te emboliseren door kunststofmateriaal in de vaten te brengen. Merkwaardig is dat de longen zeer goed zonder arteriae bronchiales blijken te functioneren. Zo worden bijvoorbeeld bij een longtransplantatie de arteriae bronchiales niet ingehecht, terwijl dat geen merkbare gevolgen heeft voor de functie van het getransplanteerde orgaan.

• De longen worden op twee manieren van arterieel bloed voorzien: via de arteria pulmonalis (lage druk, zuurstofarm) en de arteriae bronchiales (hoge druk, zuurstofrijk).

• Longbloedingen zijn afkomstig uit de arteriae bronchiales.

In de longen kunnen twee lymfesystemen worden onderscheiden. Zo bevindt zich vlak onder de pleura een dicht netwerk van lymfebanen. Deze lymfebanen variëren sterk in grootte en het aantal neemt toe van boven naar beneden. 

De adrenerge zenuwvezels maken deel uit van de orthosympathische grensstreng en innerveren voornamelijk de bloedvaten. De bronchiale gladde spieren hebben geen adrenerge innervatie, maar wel β 2 -adrenerge receptoren die door circulerend adrenaline kunnen worden gestimuleerd. Bij de behandeling van een bronchusobstructie worden de β 2 -receptoren gestimuleerd door geïnhaleerde β 2 -agonisten, terwijl bètablokkers de obstructie kunnen verergeren.

De parasympathicus kan worden verdeeld in een afferent (sensibel) en een efferent (motorisch) deel.

Het afferente deel Het afferente deel van de nervus vagus bestaat onder meer uit 'irritant'-receptoren die na prikkeling via een reflex het efferente deel van deze zenuw kunnen stimuleren, waardoor een bronchusobstructie wordt opgewekt. Ook kan door prikkeling hoesten worden opgewekt.

Het efferente deel Stimulatie van de efferente banen van de parasympathicus leidt tot vrijmaking van de neurotransmitter acetylcholine in de postganglionaire vezels, die onder meer op de bronchiale gladde spieren eindigen. Stimulatie van muscarinereceptoren door acetylcholine geeft contractie van de bronchiale gladde spieren, waardoor een luchtwegobstructie ontstaat. Daarnaast ontstaat bij activatie van de parasympathicus een toename van de mucussecretie.

De laatste jaren is komen vast te staan dat er drie typen muscarinereceptoren zijn, namelijk de M 1 -, de M 2 -en de klachten kunnen berusten op een longaandoening, maar kunnen ook het gevolg zijn van metabole stoornissen, afwijkingen van het hart of van de ademhalingsspieren, of worden veroorzaakt door psychische stoornissen. Allereerst moet men zich echter realiseren dat kortademigheid een subjectieve gewaarwording is die onder meer berust op het gevoel dat men moeite moet doen om voldoende lucht binnen te krijgen. Hoe deze sensatie precies totstandkomt, is niet geheel bekend. Waarschijnlijk dragen chemische (pH), neurale (reflexen), metabole (kooldioxidespanning) en mechanische factoren (ademhalingsspieren) bij aan het gevoel van kortademigheid. Als patiënten met longaandoeningen met elkaar worden vergeleken, valt op dat ook de perceptie van de stoornis sterk kan wisselen. Zo is er geen duidelijke relatie tussen de ernst van de longfunctiestoornissen en de mate van de kortademigheid. Er zijn aanwijzingen dat bij astmapatiënten de perceptie van de luchtwegobstructie afneemt naarmate de ziekte ernstiger is. Ook ouderen lijken een minder goede perceptie te hebben voor een luchtwegobstructie, waardoor de ernst van de obstructie kan worden onderschat. Kortademigheid kent verscheidene karakteristieken die afhankelijk zijn van de oorzaak. De kortademigheid wisselt sterk bij astmapatiënten. Bij patiënten met emfyseem staat kortademigheid bij een geringe inspanning op de voorgrond. Patiënten met een pneumothorax of longfibrose hebben de sensatie van ernstige ademnood.

Een nauwkeurige anamnese van ernst, duur en karakter van de kortademigheid is gewenst en helpt bij het vinden van de mogelijke oorzaak. De meeste pulmonale oorzaken van kortademigheid zijn gemakkelijk op te sporen met behulp van anamnese, lichamelijk onderzoek, thoraxfoto, bloedgasanalyse en longfunctiemetingen.

Na een diepe inademing wordt, door het sluiten van de glottis en het sterk aanspannen van de ademhalingsspieren, een hoge intrathoracale druk opgebouwd. Door de glottis plotseling te openen, ontstaat een hoge, explosieve luchtstroom. Dit fenomeen noemt men hoesten. Hierdoor kan slijm uit de grotere luchtwegen worden verwijderd. Hoesten is het gevolg van prikkeling van de irritantreceptoren die in het luchtwegslijmvlies liggen. Hoesten is een zeer veelvoorkomende klacht die, indien tijdelijk, meestal op een intercurrente virale luchtweginfectie berust. In de meeste gevallen verdwijnen deze klachten spontaan en is behandeling niet nodig. Veel rokers hebben last van een rokershoest die het gevolg is van een chronische ontsteking van de lagere luchtwegen.

Hoesten kan echter ook berusten op chronisch longlijden. In die gevallen maakt hoesten deel uit van een veel uitgebreider symptomencomplex en is dan vaak een uiting van veranderingen in de luchtwegen. Bij COPDpatiënten is het hoesten, vooral in de ochtenduren, meestal productief. Bij een exacerbatie van COPD neemt het hoesten meestal toe en is het sputum taaier en groen, geel Het non-adrenerge non-cholinerge systeem Bij prikkeling van het non-adrenerge non-cholinerge systeem worden vasoactieve peptiden vrijgemaakt die een effect hebben op de tonus van de bronchiale gladde spieren en op de vaattonus. Het effect van dit zenuwstelsel op de luchtwegen, vooral bij obstructieve longaandoeningen, is zeer complex en slechts ten dele opgehelderd.

De borstkas en de ademhalingsspieren vormen samen de pomp waarmee de longen worden geventileerd. Het benige gedeelte van de borstkas bestaat uit de ribben, het sternum en de wervelkolom.

Van alle ademhalingsspieren is het diafragma, vooral in rust, het belangrijkst voor de ventilatie. Het verzorgt zo'n 70% van de ademhaling. Een laesie van de nervus phrenicus, die ter hoogte van C4 ontspringt, heeft een eenzijdige verlamming van het diafragma tot gevolg, hetgeen tot een ernstige stoornis van de ventilatie leidt. Een dwarslaesie boven het niveau C4 heeft dus ernstige consequenties voor de ademhaling. De intercostale spieren en de hulpademhalingsspieren (musculi scaleni, musculi sternocleidomastoidei, musculi pectorales) zijn vooral van belang bij grote inspanning en bij een grote ventilatoire behoefte.

• Het diafragma is de belangrijkste ademhalingsspier.

• Een dwarslaesie boven het niveau C4 heeft ernstige consequenties voor de ademhaling.

Het lichaam houdt onder normale omstandigheden de zuurstof-en kooldioxidespanning in het bloed binnen nauwe grenzen. In het glomus caroticum en in de aortaboog bevinden zich receptoren die reageren op veranderingen in de zuurstofspanning, terwijl zich in het verlengde merg receptoren bevinden die reageren op veranderingen in de kooldioxidespanning. Door een stijging van de kooldioxidespanning wordt de ademhaling gestimuleerd, waardoor de ventilatie toeneemt. Pas bij langer bestaande hypercapnie wordt de ademhaling ook aangedreven door hypoxemie.

Kortademigheid wordt gedefinieerd als een onplezierige gewaarwording bij de ademhaling. Kortademigheids-een voorwaarde voor een goede differentiële diagnose, waardoor veel onnodig onderzoek kan worden voorkomen. Mogelijke oorzaken zijn: − cardiaal (karakter van de pijn, reactie op medicatie); − longembolie (voorgeschiedenis, bedrust of operatie); − borstwand: ribfractuur, trauma; − pleura-afwijkingen: tumoren, infecties (pneumonie); − pneumothorax; − luchtwegen: tracheïtis; − mediastinitis; − aortadissectie; − slokdarm: refluxoesofagitis; − bovenbuik: ulcus, maagperforatie, galstenen.

De luchtwegen produceren continu een geringe hoeveelheid mucus. Samen met dit slijm worden ingeademde deeltjes naar de mond-keelholte getransporteerd en onbewust doorgeslikt. Bij een aantal ziekteprocessen ontstaat een disbalans tussen de productie en de afvoer van mucus, waardoor sputumretentie kan ontstaan. COPD is een van de meest voorkomende afwijkingen die kan leiden tot sputumretentie. Bij een overmaat aan sputum in de grote luchtwegen worden de irritantreceptoren geprikkeld en begint een patiënt te hoesten. Fysiotherapeuten leren de patiënten het sputum omhoog te brengen en pas te hoesten wanneer ze voelen dat het sputum in de grote luchtwegen zit.

Het sputum kan waterig, mucoïd of purulent zijn. Bij COPD-exacerbaties is het sputum purulent en geel of groen of soms bruin door bijmenging van pus. In het sputum kan zich een klein sliertje bloed bevinden, bijvoorbeeld bij een bronchuscarcinoom, het kan vermengd zijn met helder rood bloed, zoals bij een longinfarct, het kan schuimend roze zijn bij longoedeem, of bruin verkleurd bij een pneumonie.

Voor aanvullend onderzoek van het sputum is een grampreparaat een eerste vereiste. Met dit onderzoek kan een indruk worden verkregen over de aanwezigheid van bacteriën, ontstekingscellen en eosinofiele granulocyten.

• Kortademigheid is een onplezierige gewaarwording van de ademhaling.

• Er is geen duidelijke relatie tussen de ernst van de longfunctiestoornissen en de mate van de kortademigheid.

Inspectie Bij een patiënt met een longaandoening is de inspectie van groot belang. Daarbij moet vooral worden gelet op de voedingstoestand, de mate van cyanose en tekenen van of soms bruin gekleurd. Hardnekkige hoestklachten bij rokers of ex-rokers vragen extra aandacht, vooral als reeds bestaand hoesten duidelijk van karakter is veranderd of gepaard gaat met recidiverende luchtweginfecties. Dit kan een uiting zijn van een longcarcinoom.

Veelvoorkomende oorzaken van hoesten zijn: − viraal luchtweginfect; − COPD; − carcinoom; − longontsteking; − recidiverende aspiraties; − sinusitis.

Zeldzamer zijn: − linksdecompensatie; − longabces; − longfibrose; − longembolie; − medicamenteus.

Bij een patiënt die zich presenteert met hemoptoë, is een goede anamnese een voorwaarde. Allereerst moet de arts trachten te achterhalen of het bloed werkelijk uit de lagere luchtwegen afkomstig is. Een enkele maal is het opgehoeste bloed geaspireerd uit een bloeding in de neus of in de proximale tractus digestivus. Soms kunnen patiënten duidelijk aangeven uit welke long het bloed afkomstig is doordat ze het horen of voelen pruttelen.

De mogelijke oorzaken van hemoptoë zijn sterk afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, van zijn recente voorgeschiedenis en vroeger doorgemaakte ziekten, of van chronische aandoeningen zoals COPD. Uiteraard spelen ook rookgewoonten een belangrijke rol in de differentiële diagnose. Hemoptoë vraagt altijd nader onderzoek! Veelvoorkomende oorzaken zijn: − bronchiëctasieën; − longkanker; sterk afhankelijk van leeftijd en risicofactoren zoals COPD en rookgewoonten; − infecties, vooral bij COPD, schimmelinfectie (aspergilloom), tuberculose, cystische fibrose; − longembolus; bedenk dat veel embolieën niet gepaard gaan met hemoptoë; − aspiratie, corpus alienum; − cardiale afwijkingen (linksdecompensatie, mitralisstenose); − verhoogde bloedingsneiging als gevolg van medicatie.

Door de borstkas te bekloppen, ontstaat een trilling met een laagfrequent geluid door de natuurlijke resonantie van de met lucht gevulde longen. Het percussiepatroon kan veranderen als de luchthoudendheid is verminderd, met als voorbeeld een atelectase of een pneumonie. De sterkste demping van het geluid wordt verkregen bij pleuravocht. De toegevoegde waarde van percussie bij het lichamelijk onderzoek is nooit aangetoond.

Bij patiënten met veel secreet in de luchtwegen is dit vaak aan de buitenkant te voelen. Veel fysiotherapeuten maken daarvan gebruik bij de behandeling van longpatiënten. Door palpatie kan ook de plaats van de maximale hartactie worden vastgesteld.

Sinds de uitvinding van de stethoscoop door de Fransman Laënnec in 1819, wordt dit instrument voor het onderzoek van de ademhaling gebruikt. Bij het longonderzoek wordt de borstkas beluisterd met de membraanzijde van de stethoscoop, waarbij de patiënt wordt gevraagd met open mond diep in en uit te ademen. Door de Commissie Nomenclatuur Longgeluiden van de Nederlandse Vereniging voor Longziekten en Tuberculose zijn voorstellen gedaan voor het benoemen van de geluiden. In dit hoofdstuk is gebruikgemaakt van de door deze commissie gemaakte indeling (tabel 16.2). De longgeluiden kunnen worden onderverdeeld in ademgeruis en bijgeluiden.

• Bij het longonderzoek wordt de borstkas beluisterd met de membraanzijde van de stethoscoop, waarbij de patiënt wordt gevraagd met open mond diep in en uit te ademen.

rechtsdecompensatie, met onder meer oedemen aan de benen. Een belemmering van de veneuze afvloed van de bovenste lichaamshelft, zoals bij een vena-cava-superiorsyndroom bij een patiënt met longkanker, is eveneens van groot klinisch belang. Ook tekenen van een diepe veneuze trombose zijn uiterst relevant bij een patiënt die plotseling kortademig is geworden; de diagnose longembolie wordt dan zeer aannemelijk. Bij langdurige long-en hartaandoeningen, en soms bij longkanker, komen trommelstokvingers voor. Bij verdere inspectie wordt gelet op de manier van ademhalen (ademfrequentie, ademdiepte, gebruik van ademhalingsspieren, neusvleugelen) en op de ernst van de kortademigheid.

Bij inspectie van de borstkas wordt in de eerste plaats gelet op de vorm. Twee veelvoorkomende, maar verder onschuldige vormafwijkingen zijn de zogenoemde kippenborst (pectus carinatum) en de schoenmakersborst (pectus excavatum). Bij een klein aantal patiënten zijn op jonge leeftijd vormafwijkingen aan de wervelkolom ontstaan, met als gevolg een kyfoscoliose. Ook bij aangeboren spierziekten kan door verlies van stabiliteit van de wervelkolom een ernstige kyfoscoliose ontstaan. Op oudere leeftijd ontwikkelen deze patiënten soms een respiratoire insufficiëntie doordat de ventilatie als gevolg van de afwijkende vorm van de borstkas ernstig wordt belemmerd. Ook chronische longziekten leiden soms tot een afwijkende borstkas. Zo hebben de meeste patiënten met longemfyseem een grote longinhoud, waardoor een vergrote voorachterwaartse diameter van de borstkas is ontstaan. Eenzelfde afwijking is ook bij patiënten met een eindstadium van cystische fibrose te zien.

Asymmetrie van de borstkas komt voor bij de reeds genoemde kyfoscoliose en na longoperaties, bijvoorbeeld na een pneumonectomie. Bij een pneumothorax beweegt de aangedane zijde niet mee met de ademhaling en kan deze ook uitgezet zijn. Ook na een trauma kan asymmetrie van de borstkas worden gevonden. De aangedane zijde blijft vaak achter tijdens de ademhaling als gevolg van pijn, ribfracturen of een longcontusie. 

Pleurale bijgeluiden komen voor bij longontstekingen, longembolieën en andere aandoeningen waarbij de pleurabladen geprikkeld zijn. Deze afwijkingen zijn vaak zeer karakteristiek. Het geluid wordt meestal aangeduid met wrijven of kraken. Pleurawrijven is het duidelijkst aan het einde van de inademing. Omdat de meeste aandoeningen waarbij pleurawrijven wordt gehoord bij de patiënt een diepe ademhalingspijn veroorzaken, wordt aanbevolen de auscultatie te herhalen na goede pijnbestrijding, waarna de afwijkingen soms veel duidelijker naar voren komen dan in de acute fase van de ziekte. Pleurawrijven is soms moeilijk te onderscheiden van crepitaties. De bronchopulmonale bijgeluiden kunnen worden onderverdeeld in piepende en brommende rhonchi en crepitaties.

Piepende en brommende rhonchi zijn hoorbaar in de grote luchtwegen en zijn het gevolg van trillingen die ontstaan in vernauwde luchtwegen bij obstructieve longaandoeningen. Men onderscheidt hoogfrequente (piepend of fluitend) en laagfrequente rhonchi (brommend of zagend). De hoogfrequente rhonchi hoort men vooral bij astmapatiën-Ademgeruis Ademgeruis kan worden omschreven aan de hand van de volgende kwaliteiten: het karakter (frequentie of scherpte), de intensiteit en de tijdsverhouding tussen inen uitademing.

Normaal of vesiculair ademgeruis. Bij gezonde personen is het ademgeruis tijdens de inademing luider dan tijdens de uitademing, en het is blazend of ruisend van karakter. Het geluid wordt veroorzaakt door de luchtstroom in de luchtwegen van de longkwabben en hun segmenten. In de kleinere luchtwegen neemt de snelheid van de luchtstroom zodanig af dat hij met een stethoscoop niet meer te horen is. Daarom is de term vesiculair ademgeruis, hoewel vaak gebruikt, feitelijk onjuist omdat hiermee de suggestie wordt gewekt dat het ademgeruis afkomstig is uit de longblaasjes. In de longblaasjes is de luchtstroom echter geheel afwezig.

Verscherpt ademgeruis. Ter hoogte van de grote luchtwegen, hoog tussen de schouderbladen en parasternaal is het ademgeruis verscherpt. Bij kinderen is het ademgeruis verscherpt hoorbaar door de kleinere luchtwegen en de geringe luchtmantel tussen de stethoscoop en de luchtwegen.

Bronchiaal ademgeruis. Dit geluid is hoger en luider dan het verscherpte ademgeruis en kan worden vergeleken met het geluid dat gewoonlijk boven de trachea hoorbaar is. Het exspirium duurt iets langer dan het inspirium; beide zijn ongeveer even luid en hoog. Bronchiaal ademen komt voor bij een consolidatie van het longweefsel door een longontsteking, bloeding of compressie van het longweefsel door pleuravocht. Dit type ademhaling wijst erop dat de luchtwegen ter plaatse open zijn, waardoor het ademgeruis beter wordt voortgeleid, vooral de hogere frequenties. Het geruis krijgt daardoor een scherper karakter.

Intensiteit. De intensiteit van het ademgeruis is verminderd bij emfyseem omdat de luchtstroom sterk is vertraagd, vooral tijdens de uitademing. Bovendien zijn de longen van een emfyseempatiënt sterk luchthoudend; tussen de luchtwegen en de stethoscoop bevindt zich een grote luchtlaag waardoor het ademgeruis te zacht is. Bij neuromusculaire aandoeningen is de ademhaling vaak sterk beperkt door een verminderde werking van de ademhalingsspieren. Daardoor neemt de intensiteit van het ademgeruis af, zowel tijdens de in-als tijdens de uitademing. Een eenzijdige vermindering van het ademgeruis kan zich voordoen bij een paralyse van de nervus phrenicus. De intensiteit is ook verminderd als het geruis wordt tegengehouden door bijvoorbeeld pleuravocht of door een grote vetlaag bij adipositas.

Tijdsverhouding tussen in-en uitademing. Bij gezonde personen zijn de met de stethoscoop hoorbare akoestische eigenschappen van bronchopulmonale bijgeluiden tijdens het inspirium langer en luider dan de uitademing (figuur 16.4). Van 

• Bij het vervaardigen van een zogenoemde bedthorax bestaan geen standaardcondities en daardoor wordt de beoordeling van een thoraxfoto sterk bemoeilijkt. • Bij een aantal patiënten met emfyseem zijn bullae te zien, bij gewoon emfyseem dominant in de bovenvelden; bij α 1 -antitrypsinedeficiëntie juist in de ondervelden.

Bij een acute bronchitis zijn geen afwijkingen zichtbaar op een thoraxfoto. Bij patiënten die al jaren hoesten, zijn afwijkingen te zien die kunnen passen bij verdikte bronchuswanden. Door een overmaat aan taai slijm kan een afsluiting van een longkwab ontstaan, waardoor op de thoraxfoto atelectase zichtbaar is.

Bij een pneumonie is een onscherp begrensde densiteit in de longvelden zichtbaar, omdat de alveoli door de ontsteking niet meer luchthoudend zijn. Het is onmogelijk aan de hand van het afwijkende röntgenbeeld een goede voorspelling te doen over de aard van de verwekker. Een scherpe begrenzing van het infiltraat kan pleiten voor een pneumokokkenpneumonie, een centrale necrose voor een aspiratiepneumonie, en pleuravocht met vergrote lymfeklieren voor tuberculose.

Bij een bronchuscarcinoom geeft de thoraxfoto veel informatie over de grootte en de plaats van de tumor, alsmede een indicatie over de chirurgische mogelijkheden. Een beoordeling van het hilusgebied kan een indruk geven over de aanwezigheid van lymfekliermetastasen. Tumoren in ten met een luchtwegobstructie, de laagfrequente rhonchi vooral bij COPD-patiënten, in het bijzonder bij patiënten met verdikte luchtwegwanden en met sputumretentie. Bij patiënten met een zeer ernstige astma-aanval of bij patiënten met een ernstig emfyseem is de luchtstroom zo gering dat de rhonchi verdwijnen. Omdat bij auscultatie zo weinig afwijkingen worden gehoord, kan de ernst van de pulmonale toestand worden onderschat.

Crepitaties hebben een veel kortere duur dan rhonchi, terwijl het geluid een explosief karakter heeft. Crepitaties worden toegeschreven aan het borrelen van lucht in slijm in de grotere luchtwegen (grove crepitaties) en aan het openspringen van gecollabeerde kleinere luchtwegen (fijne crepitaties). Fijne crepitaties zijn hoorbaar bij: − diffuse interstitiële longaandoeningen; − longontstekingen (veelal in combinatie met bronchiaal ademgeruis); − decompensatio cordis links (vooral basaal en met name eindinspiratoir); − bedlegerige patiënten.

Grove crepitaties komen voor bij: − sputum, bloed of etter in de grote luchtwegen.

Veelal verdwijnen deze crepitaties door hoesten. Het is dan ook verstandig de patiënt na bovenstaande bevindingen bij auscultatie te laten hoesten en daarna het onderzoek te herhalen.

Een achtervoorwaartse thoraxfoto (zie ook paragraaf 2.1.2) wordt in staande positie tijdens diepe inspiratie gemaakt, waarbij de patiënt met de borst tegen de röntgenplaat staat. Op deze manier is de projectie van het hart, dat immers met name voor in de thorax zit, maximaal scherp op de gevoelige plaat. De verschillende organen en structuren in de borstkas kunnen op een conventionele thoraxfoto goed worden beoordeeld door een verschil in röntgenologische dichtheid (lucht, vet, bot, water). Aldus kunnen veel ziekteprocessen eenvoudig worden opgespoord. De laatste jaren zijn de thoraxfoto's in de meeste ziekenhuizen gedigitaliseerd, waardoor de opnametechniek is gestandaardiseerd. Bij het vervaardigen van een zogenoemde bedthorax gaan deze standaardcondities niet meer op en daardoor wordt de beoordeling van een thoraxfoto sterk bemoeilijkt. Zo kan bij een bedthorax de hartgrootte niet goed worden beoordeeld en is ook niet altijd aan te geven of er aanwijzingen zijn voor een decompensatio cordis.

Een thoraxfoto geeft bij veel longziekten belangrijke informatie (figuur 16.5), maar bij astma en COPD heeft een dergelijke opname slechts beperkte waarde. Bij astmapatiënten is een thoraxfoto niet of nauwelijks afwijkend, tenzij met hyperinflatie tijdens een 

• Het is onmogelijk aan de hand van het afwijkende röntgenbeeld een goede voorspelling te doen over de aard van een infectieuze verwekker.

• Door een atelectase worden de aangedane long of de longdelen kleiner, met als gevolg een hoogstand van het diafragma en verplaatsing van het mediastinum en het hart naar de aangedane zijde.

Bij een pneumothorax is op de thoraxfoto lucht zichtbaar buiten het longparenchym. De afwijking kan zich beperken tot een kleine luchtschil, een zogeheten randpneumothorax, of leiden tot een volledige collaps van de gehele long. Soms zijn er aanwijzingen voor een spanningspneumothorax, waarbij het hart en de mediastinale structuren zijn verdrongen naar de gezonde zijde.

Bij longfibrose is de densiteit van het longweefsel te groot en hebben de longvelden een wit korrelig aspect of ze conflueren sterker.

Cardiale afwijkingen. Door de beoordeling van de vorm van de hartschaduw kan een indruk worden verkregen welk deel van het hart vergroot is. Dat kan al een aanwijzing opleveren over de aard van het cardiale lijden. Een decompensatio cordis links veroorzaakt een vergroting van de hartschaduw ter hoogte van het linkerventrikel en het linkeratrium en vanuit het hilusgebied een toegenomen tekening vooral naar de bovenvelden.

CT-scanning wordt veel gebruikt voor de beoordeling van het mediastinum bij tumordiagnostiek. Voor de stagering van een bronchuscarcinoom is het maken van een CT-scan een voorwaarde voor een juiste beoordeling van de uitbreiding naar de regionale lymfeklieren. Dit is vooral van belang als chirurgie wordt overwogen (figuur 16.8). Met een CT-scan kan ook een goede indruk worden verkregen de grote luchtwegen kunnen op een thoraxfoto worden gemist omdat dit deel zich in de hartschaduw bevindt.

In het hilusgebied bevinden zich vooral bloedvaten en de grote luchtwegen. Afwijkingen daarin zijn vaak moeilijk te beoordelen door overprojectie van verschillende structuren. Bij een aantal ziekten is de beoordeling van de grootte van de hilusklieren van belang, zoals bij longkanker, hodgkin-of non-hodgkinlymfomen. Op een conventionele thoraxfoto kan men slechts een indruk krijgen van de omvang van de pathologie in het mediastinum; voor een goede beoordeling is een CT-scan gewenst.

Atelectase wordt gedefinieerd als volumeverlies van longdelen of een gehele long door een verminderde luchthoudendheid. Er worden twee vormen van atelectase onderscheiden.

Resorptieatelectase. Deze vorm van atelectase is het gevolg van resorptie van lucht uit longweefsel achter een afgesloten luchtweg. Veelvoorkomende oorzaken zijn tumoren in de grote luchtwegen of sputumretentie. De lucht verdwijnt in ongeveer 24 uur uit het afgesloten longdeel doordat hij naar het bloed wordt afgevoerd (figuur 16.6). De resorptie van lucht uit het longweefsel verloopt trager naarmate de collaterale ventilatie tussen acini en tussen segmenten groter is.

Door een atelectase worden de aangedane long of de longdelen kleiner, met als gevolg een hoogstand van het diafragma en verplaatsing van het mediastinum en het hart naar de aangedane zijde. Door een atelectase van longdelen is de grens tussen longdelen en aanliggende andere structuren zoals hart en diafragma op een thoraxfoto niet meer te zien. De niet-aangedane longdelen kunnen een overinflatie vertonen.

Passieve of compressieatelectase. Door compressie van longdelen van buitenaf ontstaat een verminderde luchthoudendheid van het longweefsel. Voorbeelden zijn een pneumothorax, een grote bulla of pleuravocht (figuur 16.7). Een spiraal-CT-scan van de borstkas, waarbij een contrastmedium wordt gebruikt, is van grote waarde gebleken voor het aantonen van longembolieën. Aanvankelijk konden alleen centraal gelegen longembolieën zichtbaar worden gemaakt, maar de huidige techniek lijkt ook geschikt om uitspraken te doen over meer perifeer gelegen longembolieën. Het andere voordeel van spiraal-CT is dat vaak ook een alternatieve verklaring voor de klachten kan worden gegeven, zoals een kleine pneumothorax die op een conventionele thoraxfoto niet kan worden waargenomen. Door het aantonen van een andere afwijking die een verklaring kan zijn voor de klachten, kan de waarschijnlijkheidsdiagnose longembolie worden verworpen.

De ernst van COPD wordt vastgelegd door het meten van de longfunctie. De laatste jaren kunnen dichtheidsmetingen van het longweefsel worden uitgevoerd met behulp van een CT-scan in de hoge-resolutie setting. Daardoor is het mogelijk de mate van emfyseem, dat kan worden beschouwd als een pathologische vergroting van de luchtruimten distaal van de terminale bronchioli, te berekenen. De correlaties van deze dichtheidsmetingen met longfunctiemetingen en histologisch onderzoek van de longen blijken heel redelijk te zijn.

• Bij een spanningspneumothorax zijn het hart en de mediastinale structuren verdrongen naar de gezonde zijde. 

De bekendste longfunctiemeting is de spirometrie die vroeger uitgevoerd werd met een waterspirometer. Deze is vrijwel geheel vervangen door de flowvolumemeter. Door de patiënt langzaam zo diep mogelijk te laten uitademen en daarna zo diep mogelijk te laten inademen, kan de inspiratoire vitale capaciteit (IVC) worden bepaald (figuur 16.12). Vervolgens wordt na een maximale inademing zo snel en zo krachtig mogelijk diep uitgeademd totdat de blazer niet verder kan. Hiermee wordt een aantal parameters bepaald, waaronder de expiratoire secondecapaciteit (ESC of FEV 1 ; forced expiratory volume in one second) en de maximale geforceerde expiratoire capaciteit (FVC).

Interpretatie van de spirometriegegevens geschiedt in de eerste plaats door de gemeten waarden te relateren aan de voor de patiënt geldende referentiewaarden, en ook door te kijken naar de verhouding FEV 1 /IVC of, in navolging van de Angelsaksische richtlijnen, naar FEV 1 /FVC. Zo kan men al snel een indruk krijgen of de spirometrie normaal uitvalt, dan wel of er een obstructieve stoornis (gedaalde ratio) bestaat of een restrictieve stoornis vermoed kan worden (gelijkelijk gedaalde FEV 1 en IVC of FVC). Spirometrisch onderzoek kan behalve voor het bovengenoemde ook worden gebruikt om het effect van medicamenten te testen en om de behandeling van een aandoening in de loop van de tijd te vervolgen. leiden tot een definitieve microbiologische diagnose. Tijdens een exacerbatie bij een patiënt met obstructief longlijden ontstaat vaak een periode met ernstige sputumretentie waardoor atelectase van een longkwab ontstaat. Met behulp van een bronchoscoop kan het ingedikte slijm uit de luchtwegen worden verwijderd. Een dergelijke procedure vindt ook vaak plaats in de postoperatieve periode, wanneer een atelectase ontstaat door sputumretentie omdat de patiënt door postoperatieve pijn het sputum niet goed kan ophoesten.

Longfibrose Bij de diagnostiek van longfibrose kan bronchoalveolaire lavage (BAL) worden uitgevoerd. Hierbij wordt de tip van een bronchoscoop zo ver opgeschoven tot hij vastloopt in een segmentale of subsegmentale bronchustak, meestal van de middenkwab of de lingula. Het achterliggende longdeel wordt gespoeld met een fysiologische zoutoplossing en de ingebrachte vloeistof wordt daarna zachtjes teruggezogen. Het materiaal, dat uit cellen (macrofagen, lymfocyten, neutrofiele cellen en eosinofiele cellen) en vloeistof bestaat, kan worden gebruikt voor verder onderzoek naar de ernst en de aard van de aandoening.

Bij longfibrose of sarcoïdose wordt vaak een transbronchiale biopsie uitgevoerd: onder röntgendoorlichting wordt via de bronchoscoop een biopsietang opgevoerd en wordt 'blind' een biopt uit het longparenchym genomen. Op de kleine biopten kan soms de aard van de aandoening worden vastgesteld, zodat een chirurgische biopsie via een thoracotomie niet meer nodig is. Vooral bij het vermoeden op sarcoïdose is de diagnostische opbrengst hoog.

Deze techniek is grotendeels verdrongen door flexibele bronchoscopie, maar wordt nog wel gebruikt bij grote biopsieën, bij het verwijderen van een corpus alienum of bij het plaatsen van een stent (zie paragraaf 16.4). 

Met behulp van de heliumverdunningsmethode kan de totale hoeveelheid gas die bij de ventilatie betrokken is, worden vastgelegd (figuur 16.13). Aan de lucht in de spirometer wordt helium toegevoegd, waarbij het volume van het gasmengsel en de heliumconcentratie in de spirometer wordt gebruikt voor de berekening. Na een rustige normale uitademing (FRC-niveau) sluit men de patiënt aan op de spirometer. Gedurende een aantal minuten ademt de patiënt het helium-luchtmengsel in. Doordat helium niet oplosbaar is in bloed, verdeelt het helium zich alleen over de longen en de spirometer. Als uiteindelijk een evenwicht is bereikt, wordt de heliumconcentratie opnieuw gemeten. Uit het bekende volume van de spirometer en de mate van verdunning van het helium kan de hoeveelheid gas in de longen op FRC-niveau worden berekend.

• Uit het bekende volume van de spirometer en de mate van verdunning van het helium kan de hoeveelheid gas in de longen op FRC-niveau worden berekend.

Door de bepaling van het expiratoire reservevolume (ERV: de maximale hoeveelheid lucht die na een normale uitademing nog kan worden uitgeademd) kan het residuale volume (RV) worden bepaald (FRC -ERV = RV). De vitale capaciteit (VC) en het residuale volume (RV) vormen samen de totale longcapaciteit (TLC). Aan de hand van de gevonden gegevens kan een onderverdeling in de longvolumina worden gemaakt. De interpretatie gebeurt ook nu weer aan de hand van 

Arteriële hypoxemie kan berusten op pulmonale en extrapulmonale afwijkingen, met respectievelijk een gestoorde en een normale alveoloarteriële gradiënt voor zuurstof.

Alveoloarteriële gradiënt voor zuurstof. De uitwisseling van zuurstof en koolzuurgas tussen lucht en bloed vindt plaats op alveolair niveau. De samenstelling van de alveolaire lucht is dan ook duidelijk anders dan die van de inademingslucht: de alveolaire zuurstofspanning is lager dan die in de inademingslucht en de arteriële koolzuurgasspanning is hoger. Daarbij spelen ook de per tijdseenheid opgenomen hoeveelheid zuurstof en de per tijdseenheid afgegeven hoeveelheid koolzuurgas een rol (de verhouding tussen koolzuurgasafgifte en zuurstofopname staat bekend als het respiratoir quotiënt, RQ ). Door de arteriële zuurstofspanning van de alveolaire zuurstofspanning af te trekken, ontstaat het alveoloarteriële zuurstofspanningsverschil: de A-a-gradiënt voor zuurstof. Deze bedraagt onder normale omstandigheden maximaal 10 à 15 mmHg (1-2 kPa). Op grond van de A-agradiënt voor zuurstof kan men al een indruk krijgen van de onderliggende oorzaak van arteriële hypoxemie: is de parameter normaal, dan ligt de oorzaak veelal buiten de long (bijvoorbeeld hypoventilatie). Is de A-a-gradiënt verhoogd, dan ligt de oorzaak van de hypoxemie op het niveau van de alveolocapillaire membraan. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen stoornissen in de ventilatie-perfusieverhoudingen en diffusiestoornissen.

Extrapulmonale afwijkingen (normale A-a-gradiënt voor zuurstof) Extrapulmonale afwijkingen die kunnen leiden tot hypoxemie worden als volgt onderverdeeld. − Centrale stoornissen. Door stoornissen in het ademcentrum kan een centrale hypoventilatie ontstaan. Een bekende oorzaak is een overdosis opiaten of slaapmiddelen, waardoor een ernstige ademhalingsdepressie kan ontstaan, met als gevolg hypercapnie en hypoxemie. − Zenuwaandoeningen. Door letsel van de nervus phrenicus als gevolg van een trauma, cervicale artrose of doorgroei bij een bronchuscarcinoom, wordt één helft van het diafragma niet meer geïnnerveerd. Doordat de aangedane helft van het diafragma niet meer bijdraagt aan de pompfunctie, ontstaat een minder sufficiënte ademhaling. Het gevolg hiervan is een minder goede gaswisseling. Andere voorbeelden van een verminderde ventilatie door stoornissen in de innervatie van de ademhalingsspieren zijn poliomyelitis en de ziekte van Guillain-Barré. − Spieraandoeningen. Spierdystrofieën zijn bekende oor-Het thoracale gasvolume (TGV), per definitie de functionele residuale capaciteit zoals met behulp van de lichaams plethysmograaf bepaald, wordt als volgt gemeten: op het moment dat de patiënt -die in de box zit en door het mondstuk ademt -na een normale uitademing weer gaat inademen, sluit de klep het mondstuk af, waardoor luchtverplaatsing wordt tegengegaan. Door de patiënt gedurende korte tijd tegen de klep afwisselend in-en uitademingsbewegingen te laten maken en box-en monddruk te registreren, kan het TGV worden berekend.

Normaal is het thoracale gasvolume gelijk aan de FRC die wordt bepaald met behulp van de heliummethode. Bij patiënten met een ernstig emfyseem, bij wie niet alle delen van de long even goed worden geventileerd en er zelfs delen zijn die niet of nauwelijks aan de ventilatie deelnemen, zal de FRC vaak lager zijn. Daardoor wordt ook het RV onderschat en de TGV te laag gemeten. Het verschil in meetwaarden tussen beide methoden (ΔTGV = TGV -FRC He ) wordt trapped air genoemd.

Voor het meten van de luchtwegweerstand (R aw ) worden tijdens rustig ademen, terwijl de eerdergenoemde klep open is, de boxdruk en de flow geregistreerd.

Het transport van zuurstof vanuit de alveoli naar het bloed in de longcapillairen vindt plaats door diffusie van gas over de alveolocapillaire membraan, gevolgd door een biochemische reactie tussen zuurstof en hemoglobine. Bij een aantal ziektebeelden is dit proces verstoord door een verdikking van de alveolocapillaire membraan (bijvoorbeeld bij longfibrose) of door destructie van het longvaatbed (bijvoorbeeld bij emfyseem). Door een patiënt koolmonoxide als tracergas te laten inademen, waarvan bekend is dat het zeer snel aan hemoglobine wordt gebonden, kan een goede indruk worden verkregen over mogelijke stoornissen in het zuurstoftransport van de alveoli naar het bloed.

Inspanningsonderzoek Vrijwel elk orgaan van het lichaam beschikt over een functionele reserve, waarvan bijvoorbeeld tijdens inspanning gebruik wordt gemaakt (longen, hart, circulatie). Met behulp van inspanningsonderzoek kan men hiervan een goede indruk krijgen. Wanneer men de weg van zuurstof uit de buitenlucht volgt tot in de weefsels, heeft men met een aantal processen te maken die zich in diverse organen afspelen: longen (ventilatie, diffusie), longcirculatie (recruitment en distension), bloed (binding van zuurstof aan hemoglobine, eventuele aanwezigheid van COHb of metHb), hart (frequentie, slagvolume) en lichaamscirculatie (transport van bloed naar de periferie, waar in de capillairen zuurstof wordt afgegeven aan de weefsels).

Koolzuurgas volgt precies de omgekeerde weg. In feite is het een soort lopende band, waarvan de zwakste schakel de uiteindelijke snelheid bepaalt. Aan de hand van de diverse parameters die tijdens inspanningsonderzoek ling is het nodig dat de ventilatie en de perfusie optimaal op elkaar zijn afgestemd. In rust bedraagt de alveolaire ventilatie ongeveer 4,5 liter per minuut, terwijl de cardiac output ongeveer 5 liter per minuut bedraagt. Voor de longen als geheel komt de ventilatie-perfusieverhouding dan gemiddeld uit op 4,5/5 = 0,9, met een range van 0,6 aan de longbasis tot 3,0 aan de longtoppen. Achtergrond hiervan is de door de zwaartekracht beïnvloede, enigszins ongelijkmatige verdeling van ventilatie en perfusie over de longen, waarbij de lager gelegen longdelen beter geventileerd en doorbloed worden dan de hoger gelegen delen. Wanneer zich pathologie voordoet waarbij de ventilatie en/of perfusie ongelijkmatiger worden, zal de range van de ventilatie-perfusieverhouding verbreden van bijvoorbeeld 0,1 tot 100. Dit heeft consequenties voor de doderuimteventilatie en de arteriële zuurstofspanning van het bloed (zie verder).

Voor een goed begrip van de ventilatie-perfusiewanverhoudingen is het van belang de extremen te definiëren (figuur 16.16).

• Met behulp van gedoseerde koolmonoxide-inhalatie kan een goede indruk worden verkregen over stoornissen in het zuurstoftransport van de alveoli naar het bloed.

• Door de arteriële zuurstofspanning van de alveolaire zuurstofspanning af te trekken, ontstaat het alveoloarteriële zuurstofspanningsverschil: de A-agradiënt voor zuurstof.

1. Doderuimteventilatie (V/Q-verhouding is ∞). Onder dode ruimte wordt verstaan het deel van de longen en de zaken van onvoldoende ventilatie, die vaak tot een ernstige respiratoire insufficiëntie leiden; de patiënt zal hieraan uiteindelijk overlijden. Andere spieraandoeningen die respiratoire insufficiëntie kunnen veroorzaken, zijn myasthenia gravis en spierzwakte door stoornissen in de kalium-, calcium-en magnesiumhuishouding. − Borstkasafwijkingen. Door afwijkingen aan de benige thoraxwand kan de pompfunctie van de spieren verstoord raken en de ventilatie bemoeilijkt zijn. Voorbeelden zijn thoraxtrauma met ribfracturen en kyfoscoliose. − Luchtwegobstructie. Bij een ernstige luchtwegobstructie, bijvoorbeeld bij een astma-aanval, verzorgen de luchtwegen het transport van lucht naar de alveoli zo slecht dat alveolaire hypoventilatie ontstaat. Dit zal dan kunnen leiden tot hypercapnie met tevens hypoxemie.

Bij een astma-aanval, en ook bij een kyfoscoliose, is er behalve een passageprobleem in de luchtwegen meestal nog een andere oorzaak van de stoornissen in de arteriële bloedgassen, namelijk een verstoring van de ventilatieperfusieverhoudingen (zie hieronder).

Pulmonale afwijkingen (toegenomen A-a-gradiënt voor zuurstof) De meeste leerboeken geven een strikte indeling van de verschillende stoornissen van de ventilatieperfusieverhoudingen en de diffusie. Hoewel elke longfunctiestoornis bij een bepaald ziektebeeld geïsoleerd kan voorkomen, is het van belang te bedenken dat bij veel ziektebeelden de longfunctie op verschillende niveaus gestoord kan zijn. Vooral bij stoornissen in de gaswisseling is het belangrijk bij de beoordeling van de gemeten waarden daarmee rekening te houden.

Ventilatie-perfusieverhoudingen. Voor een goede gaswisse- Emfyseem Het meest in het oog springend is de sterk verlaagde FEV 1 , ook in relatie tot de FVC, wat wijst op een expiratoire bronchusobstructie die vrijwel niet reversibel is. Overeenkomend hiermee is er een verhoogde lucht-luchtwegen dat wel geventileerd maar niet doorbloed wordt. Hierbij kan onderscheid worden gemaakt tussen de anatomische dode ruimte (de geleidende luchtwegen van mond en neus-keelholte tot en met de bronchioli terminales) en de alveolaire dode ruimte (alveoli die wel geventileerd maar niet doorbloed worden), die samen de fysiologische dode ruimte vormen. Bij gezonde personen bedraagt de fysiologische doderuimteventilatie in rust circa 30%. Tijdens inspanning treedt een duidelijke daling op, tot circa 15%. Dit is het gevolg van de gelijkmatigere verdeling van de doorbloeding, het opengaan van in rust niet of nauwelijks doorbloede vaatgebieden (recruitment) en het wijder worden van capillairen (distension). Samen met een toename van de ventilatie ontstaan door genoemde mechanismen recruitment en distension, een verbetering van de ventilatie-perfusieverhoudingen. In het longfunctielaboratorium kan de fysiologische doderuimteventilatie gemakkelijk worden bepaald aan de hand van de arteriële koolzuurgasspanning en de gemiddelde koolzuurgasspanning in de uitademingslucht, meestal tijdens ergometrisch onderzoek. Bij pathologie kan de fysiologische doderuimteventilatie verhoogd zijn, soms wel tot 60%. hoestklachten moeten uiteraard niet verklaard kunnen worden door andere ziekten, zoals tuberculose of cystische fibrose. De definitie beperkt zich tot een verschijnsel en zegt niets over de pathofysiologie die tot het verschijnsel geleid heeft. Chronische bronchitis kan overigens ook optreden zonder luchtwegobstructie. In dat geval is er per definitie ook geen sprake van COPD.

De definitie van emfyseem beperkt zich tot een anatomische afwijking die gekarakteriseerd wordt door een abnormale permanente luchthoudendheid distaal van de terminale bronchioli, in combinatie met destructie van het parenchym en zonder duidelijke fibrose. Emfyseem is een veelal langzaam progressieve ziekte. Klinisch veroorzaakt emfyseem een langzaam progressieve afname van de inspanningstolerantie. Emfyseem komt dan ook voornamelijk voor bij ouderen, die in vrijwel alle gevallen roken of gerookt hebben.

Verschillen en overeenkomsten tussen astma en COPD Lange tijd heeft vooral in Nederland het concept geleefd dat astma en COPD andere uitingen zijn van eenzelfde ziektebeeld met luchtwegobstructie (chronische aspecifieke respiratoire aandoening, CARA). Het gemeenschappelijke kernmerk van deze aandoeningen is dat er een luchtwegobstructie bestaat. Deze is vaak volledig reversibel bij astma, en nooit volledig reversibel bij COPD. Er bestaat dus overlap tussen de ziektebeelden in symptomatologie en in obstructie. Ook worden beide ziektebeelden gekenmerkt door een chronisch inflammatoir proces. Er bestaan echter ook grote verschillen tussen de ziektebeelden, en de afgelopen twintig jaar is veel duidelijker geworden dat de aard en de lokalisatie van de inflammatie verschillen. Een eerste klinisch handvat voor het verschil is dat astma doorgaans al op jeugdige leeftijd begint en bij de meerderheid van de patiënten gepaard gaat met allergie. COPD daarentegen begint zelden voor het veertigste levensjaar en is in Nederland in de overgrote meerderheid van de gevallen geassocieerd met roken. De expiratoire obstructie bij COPD is per definitie altijd aanwezig, terwijl die bij astma doorgaans episodisch is. Voor een meer gedetailleerde beschrijving, vide infra.

• De onderliggende pathofysiologie van astma en COPD is ook bij gelijke obstructie verschillend • Emfyseem komt voornamelijk voor bij ouderen, die in Nederland in 90-95% roken of gerookt hebben.

Astma wordt in de meest recente internationale richtlijn voor astma (Global Initiative for Asthma, GINA) omschreven als een chronische aandoening met ontsteking van de luchtwegen, waarbij vele celsoorten een rol spelen. De chronische ontstekingsreactie is geassocieerd met luchtweghyperreactiviteit die leidt tot aanvalsgewijze episodes met piepen, kortademigheid, beklemmend gevoel en hoesten, vooral 's nachts en vroeg in de ochtend. Deze episodes gaan doorgaans gepaard met uitgebreide, maar variabele luchtwegobstructie in de long, die vaak reversibel is, spontaan of na therapie.

COPD wordt in de meest recente internationale WHOrichtlijnen (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD) omschreven als een te voorkomen en behandelbare aandoening. De pulmonale component wordt gekenmerkt door luchtwegobstructie die niet geheel reversibel is. Deze luchtwegobstructie is meestal progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire respons van de long op schadelijke prikkels of gassen. De aard van de aandoening wordt mede bepaald door de eventuele aanwezigheid van extrapulmonale effecten. De genoemde schadelijke stoffen betreffen in de westerse wereld vooral sigarettenrook. COPD is eigenlijk een verzamelnaam voor verschillende uitingsvormen die doorgaans in een wisselende verhouding bij alle patiënten wel voorkomen; daarbij is chronische bronchitis het ene element van het spectrum en emfyseem het andere (figuur 16.18).

Chronische bronchitis wordt omschreven als een ontstekingsreactie van de (kleine) luchtwegen met chronische of telkens weerkerende hoest en slijmproductie. 'Chronisch' wordt in epidemiologisch onderzoek gedefinieerd als dagelijks voorkomend, gedurende minstens drie maanden van het jaar, en minstens in twee opeenvolgende jaren. De Op oudere leeftijd blijkt hoesten nogal eens als enige klacht te worden geuit. Het is bekend dat bij een deel van de astmapatiënten de longfunctie achteruit kan gaan met het ouder worden. Ook kan er in dat geval een irreversibele luchtwegobstructie ontstaan, tezamen wel aangeduid als astma met persisterende obstructie. Op dat moment is het soms moeilijk astma te onderscheiden van chronisch obstructief longlijden (COPD). In de meeste gevallen zal de diagnose astma echter wel op eenvoudige manier worden gesteld. Astma heeft een wisselend beloop waarbij periodes met piepen op de borst en kortademigheidsklachten worden afgewisseld door klachtenvrije intervallen. De ernst van de aandoening kan sterk wisselen: van vrijwel geen symptomen en verschijnselen tot ernstige astma-aanvallen die zonder ingrijpen tot een respiratoire insufficiëntie kunnen leiden.

Veel kinderen met astma hebben verschijnselen van een atopische dermatitis. Ongeveer een derde van de kinderen groeit over de klachten heen. Op de kinderleeftijd komt astma vaker voor bij jongens, terwijl op volwassen leeftijd de prevalentie bij vrouwen hoger is. Zeer ernstig astma, dat vrijwel niet te behandelen is, komt tevens vaker bij vrouwen dan bij mannen voor. Een oorzaak hiervoor is niet bekend.

• Astma heeft een genetische component. Kinderen van ouders met astma hebben een twee-tot driemaal zo grote kans zelf ook astma te krijgen.

• Op oudere leeftijd blijkt hoesten nogal eens als enige klacht bij astma te worden geuit.

Het is al jaren bekend dat in de longen van patiënten die overlijden aan astma een uitgebreid inflammatoir proces in de luchtwegwand bestaat. Astma is dan ook het gevolg van een chronische inflammatie van de lagere luchtwegen. Door de aanwezigheid van voornamelijk allergische ontstekingsprocessen, die een influx van cellen vanuit de bloedbaan veroorzaken met plaatselijk oedeemvorming en slijmproductie in de kleinere luchtwegen, raakt het lumen van de luchtwegen vernauwd en neemt de luchtweerstand toe. Bij het ontstekingsproces, dat complex van aard is, zijn geactiveerde cellen, cytokinen, vasoactieve mediatoren, leukotriënen en neurogeen actieve stoffen betrokken. Verschillende weefselcomponenten, zoals het gladde spierweefsel, zenuwen in de luchtwegwand, bronchiale vaten, bindweefsel en mucosaal oedeem, alsmede de afnemende epitheliale cellaag en slijm in het luchtweglumen dragen bij aan de potentieel levensbedreigende

Intermezzo 16.1

Astma bestaat waarschijnlijk al net zolang als de mensheid. Reeds in 1550 v.Chr. werd de behandeling van astma beschreven, die bestond uit toediening van kruiden en klysma's en toepassing van excreta van dieren. De Chinezen behandelden rond 1000 v.Chr. benauwdheid al met inhalaties van extracten van de plant Ephedra sinica, waarvan we nu weten dat deze het adrenerge middel efedrine bevat.

In 2006 waren er in Nederland volgens schatting 520.000 mensen met astma, waarvan 54% vrouwen. De sterfte in hetzelfde jaar bedroeg 68 personen (40 vrouw), hetgeen een duidelijke daling betekent ten opzichte van dertig jaar geleden. De totale zorgkosten werden geschat op 141 miljoen euro.

Het staat al lang vast dat er een genetische component voor het optreden van astma bestaat. Kinderen van ouders met astma hebben een twee-tot driemaal zo grote kans zelf ook astma te krijgen. Uit onderzoek blijkt dat de prevalentie van astma bij personen die geen allergische ouders hadden, 8% was. Was één ouder allergisch, dan was de prevalentie 15,8%, en wanneer beide ouders allergisch waren, was dit 28,6%. In recente onderzoeken is een aantal genen aangetoond die betrokken zijn bij astma. Dit heeft echter nog niet tot nieuwe therapie of preventie geleid.

De prevalentie van astmaklachten is momenteel ongeveer 5 tot 10% van de bevolking. Wereldwijd is de prevalentie van astma het afgelopen decennium verdubbeld. De kans dat een arts met een astmapatiënt in aanraking komt, neemt dus toe. Een sluitende verklaring voor de toename is niet gevonden, maar die is waarschijnlijk mede toe te schrijven aan de afwezigheid van infecties in de vroege jeugd (hygiënehypothese).

Het staat vast dat roken een risicofactor is voor het ontwikkelen van astma. Het mechanisme hiervan is nog onduidelijk, maar het is mogelijk dat expositie aan tabaksrook predisponeert voor het sneller ontstaan van luchtweginfecties en de ontwikkeling van allergie stimuleert. Vooral het roken van de moeder tijdens de zwangerschap en expositie aan tabaksrook in de eerste maanden van het leven vormen een groot risico voor het optreden van astma. Een epidemiologisch onderzoek liet zien dat wanneer ouders meer dan tien sigaretten per dag roken, het risico dat hun kinderen vóór de leeftijd van 12 jaar astma ontwikkelen 2,5 maal toenam.

Patiënten met astma worden gekenmerkt door aanvalsgewijze of meer aanhoudende kortademigheid of piepen op de borst. Bij astma op de kinderleeftijd staat meestal het hoesten op de voorgrond en bij jongvolwas-Door de productie van interleukinen worden verschillende ontstekingscellen geactiveerd en vanuit de bloedbaan aangetrokken naar de luchtwegen. Een kenmerkend verschijnsel in de bloedbaan is het optreden van eosinofilie, hetgeen tevens gepaard gaat met een eosinofiele influx in de luchtwegwand.

Het effect van allergeenexpositie op de luchtwegen is goed bestudeerd door allergeen te laten inhaleren onder laboratoriumomstandigheden. Uit deze onderzoeken is naar voren gekomen dat het vrijmaken van mediatoren ná allergeenexpositie binnen enkele minuten leidt tot een contractie van bronchiale gladde spieren, waardoor luchtwegobstructie ontstaat. Dit fenomeen wordt de vroege luchtwegobstructieve reactie genoemd (figuur 16.20); deze reactie reageert al goed op het eenmalig inhaleren van een β 2 -agonist en tevens op herhaald inhaleren van inhalatiesteroïden gedurende een langere periode.

• Astma heeft een wisselend beloop waarbij periodes met piepen op de borst en kortademigheidsklachten worden afgewisseld door klachtenvrije intervallen.

• Astma is dan ook het gevolg van een chronische inflammatie van de lagere luchtwegen.

De influx van ontstekingscellen vanuit de bloedbaan naar de luchtwegen en het ontstaan van oedeem kost enkele uren en leidt na allergeenexpositie tot de late luchtwegobstructieve reactie. Een dergelijke reactie reageert goed op toediening van corticosteroïden en matig op toediening van luchtwegverwijders. Dit geeft meteen aan waarom anti-inflammatoire therapie eerste keus is bij de behandeling van astma.

Een deel van de allergenen kan de submucosa bereiken, waar ze worden gepresenteerd aan dendritische cellen (gespecialiseerde, op macrofagen lijkende cellen in luchtwegvernauwing die vooral bij astma kan optreden. Door de chronische ontsteking verandert de opbouw van de bronchiale wand; dit proces wordt remodellering genoemd en veroorzaakt irreversibele veranderingen waardoor de longfunctie met behulp van medicamenten niet tot voor lengte, leeftijd en geslacht voorspelde waarden zijn terug te brengen.

De bronchiale gladde spieren kunnen bij astmapatiënten contraheren als gevolg van expositie aan geïnhaleerde niet-allergische prikkels, in een sterkte die bij gezonden geen aanleiding geeft tot een reactie. Dit fenomeen van versterkt reageren noemt men bronchiale hyperreactiviteit en kan in het laboratorium worden aangetoond door expositie aan fysische (koude en/of droge lucht, mist, hypo-of hypertoon zout), fysiologische (inspanning), chemische (SO 2 , ozon) en farmacologisch prikkels (histamine, metacholine, adenosinemonofosfaat, mannitol).

Bij meer dan 70% van de astmapatiënten speelt allergie een belangrijke rol. Allergie wordt gedefinieerd als een immunologische reactie op soortvreemd, in principe niet-infectieus materiaal. De specifieke IgE-antistoffen zijn gericht tegen geïnhaleerd organisch materiaal dat afkomstig is van huisstofmijten, katten, honden of boompollen. De IgE-moleculen bevinden zich op mestcellen, eosinofiele cellen, epitheelcellen en macrofagen. Als twee allergeenspecifieke IgE-moleculen het allergeen binden, ontstaat een snelle influx van calciumionen, met als gevolg dat mediatoren uit intracellulaire granula worden vrijgemaakt, waaronder histamine, heparine en tryptase. Daarnaast worden in de celmembraan van mestcellen lipide metabolieten geproduceerd, zoals prostaglandine en leukotriënen. De mediatoren die worden vrijgemaakt uit de granula en die worden gesynthetiseerd in de celmembraan na een allergeen-IgE-reactie, leiden tot vasodilatatie, contractie van bronchiaal glad spierweefsel, verhoging van de permeabiliteit van delijk van de epitheelcellen en de rol die ze spelen bij de allergische reactie bij astmapatiënten.

Naast allergeenexpositie kunnen ook virale infecties leiden tot een toename van de luchtwegobstructie bij astmapatiënten. Deze toename van de obstructie ontstaat enkele dagen na het begin van de klinische verschijnselen van de infectie. De onderliggende oorzaken van het klinisch goed herkenbare fenomeen dat virale infecties een trigger kunnen zijn voor exacerbaties van astma, zijn echter nog maar ten dele opgehelderd.

Bij patiënten met astma is het fysiologische diurnale ritme van de longfunctie versterkt. Oorzaken die daaraan kunnen bijdragen, zijn: verhoogde wisseling in cortisolen adrenalinespiegels, versterkte cholinerge activiteit gedurende de nacht, maar in het bijzonder een toename van de ontstekingsactiviteit gedurende de dag en nacht, waardoor de luchtwegverwijdende regulatiemechanismen vooral in de nacht tekortschieten. Dit verklaart waarom een astmapatiënt 's nachts zo kortademig kan zijn dat hij er wakker van wordt, of anders bij het opstaan nog relatief veel klachten bemerkt. het luchtwegepitheel). Deze dendritische cellen kunnen de allergenen omvormen tot kleine peptiden en deze aan T-cellen presenteren in lokale lymfeklieren. Daarbij worden Th2-lymfocyten geactiveerd tot allergeenspecifieke T-cellen die interleukinen gaan produceren. Als gevolg hiervan komt een meer chronisch ontstekingsproces op gang waarbij vooral de eosinofiele cel betrokken is. Deze cel kan stoffen vrijmaken die een sterk beschadigend effect hebben op de epitheellaag, waardoor lokaal epitheel van de onderliggende basale membraan loslaat. Daardoor kunnen de in het epitheel liggende irritantreceptoren gemakkelijk worden geprikkeld, waardoor neuropeptiden worden vrijgemaakt en een verhoogde activiteit van de nervus vagus ontstaat, met als gevolg een luchtwegobstructie. Tevens kunnen allergenen makkelijker penetreren in de luchtwegwand als het epitheel heeft losgelaten, waarbij deze epitheliale cellen ook geen relaxerende factor meer produceren, wat op zichzelf weer leidt tot een uitgebreidere luchtwegobstructie. Ten slotte maken epitheelcellen ook endopeptidasen aan die normaliter de inflammatoire mediatoren degraderen. Na loslaten van het epitheel kan dit proces niet meer plaatsvinden. Dit alles maakt het belang dui- Diagnostiek De diagnostiek van astma richt zich op de onderliggende factoren die leiden tot symptomen en verschijnselen van de aandoening. De ernst van de aandoening wordt eveneens vastgelegd.

De klachten van astmapatiënten kunnen variëren van licht tot ernstig, afhankelijk van de mate van luchtwegobstructie en hyperreactiviteit. Vooral een sterke wisseling van de luchtwegobstructie geeft aanleiding tot veel klachten. De waarde van de anamnese voor het vaststellen van de ernst van de afwijkingen is echter beperkt. Een anamnese geeft meestal alleen weer in hoeverre de klacht hinderlijk is voor de patiënt en niet hoe ernstig de klacht medisch gezien is. Wel kan een goede anamnese helpen bij het vaststellen voor welk allergeen een patiënt vooral gevoelig is. Vaak zijn de actuele klinische kenmerken onbetrouwbaar voor het inschatten van de ernst. Kortademigheid die de hele nacht heeft bestaan, kan tijdens het ochtendspreekuur weer verdwenen zijn. Op jonge leeftijd lokken virale luchtweginfecties ziekteverschijnselen uit die kunnen lijken op astma, maar ze lokken ook vaak daadwerkelijk astma-aanvallen uit. De prognose van de piepende en hoestende peuter is anders dan die van het schoolkind dat piept en hoest en bij wie objectief astma kan worden vastgesteld. Twee derde van de kinderen die op de peuterleeftijd last hebben van klachten van piepen, hoesten en/of kortademigheid, geneest volledig vóór het tiende levensjaar.

Allergie Het vaststellen van een allergie berust allereerst op een goede anamnese, waarbij zowel op pulmonale als op extrapulmonale klachten moet worden gelet. Aanvullend onderzoek berust op huidtests met inhalatieallergenen, waarbij een geringe hoeveelheid allergeen in de huid wordt gebracht en de reactie, die bestaat uit roodheid en infiltratie van de huid, wordt vastgelegd. Bij de diagnostiek naar een mogelijke allergie kan in plaats van de huidtest ook de serumspiegel worden bepaald van specifiek IgE tegen dezelfde allergenen. In de huisartspraktijk wordt frequent gebruikgemaakt van de phadiatopbepaling, waarbij bekeken wordt of een patiënt specifiek IgE heeft tegen een aantal veelvoorkomende allergenen. Als deze bepaling positief is, kan door het uitvoeren van aanvullende bepalingen worden vastgesteld tegen welk allergeen specifiek IgE wordt gemaakt.

Patiënten met astma klagen over aanvalsgewijze of meer aanhoudende kortademigheid of piepen op de borst. De kortademigheid is het meest uitgesproken in de nanacht en in de vroege morgen. Deze klachten verergeren ook door expositie aan exogene prikkels zoals kou, roken en mist, en na inspanning. Kenmerkend voor astma is dat de kortademigheid meestal niet tijdens inspanning ontstaat, maar kort erna. Ná inhalatie van een allergeen, bijvoorbeeld huisstofmijt of kattenhaar, ontstaan onmiddellijk klachten, die na een uur verdwijnen. Na ongeveer zes uur kunnen opnieuw klachten ontstaan, die uren kunnen aanhouden.

Astma bij kinderen onderscheidt zich van astma bij ouderen vooral wat betreft het klinische beeld. Bij jonge kinderen staan bronchitisverschijnselen op de voorgrond. Zij zitten vol en hoesten, maar kortademigheid en piepen op de borst komen ook veelvuldig voor. Vanaf de kleuterleeftijd treden de astma-aanvallen meer op de voorgrond. Ook op oudere leeftijd blijkt hoesten nogal eens als klacht te worden geuit. Vaak neemt de hevigheid van de astma-aanvallen af met de leeftijd. Bij een subgroep, in het bijzonder postmenopauzale vrouwen zonder allergie, kan echter een moeilijk behandelbaar astma bestaan.

Bij auscultatie is vooral bij (geforceerde) uitademing een piepende ademhaling te horen. Als de luchtwegobstructie toeneemt, is ook de inademing belemmerd en ook dan kan piepen hoorbaar zijn. Een piepende uitademing weerspiegelt turbulentie van de luchtstroom in de luchtwegen. De ernst van het piepen reflecteert echter maar matig de ernst van de luchtwegobstructie. Het ontbreken van piepen betekent dan ook niet dat er geen luchtwegobstructie bestaat. Bij zeer ernstige aanvallen hoort men vrijwel geen ademruis meer door de lage luchtstroomsnelheid als gevolg van de luchtwegobstructie. Het spreekt voor zich dat dan van een levensbedreigende situatie sprake is. De onmogelijkheid om te gaan liggen, het feit dat men slechts zeer korte zinnen of staccato kan spreken, het gebruik van hulpademhalingsspieren, tachypnoe, tachycardie en pulsus paradoxus zijn tekenen van een ernstige luchtwegobstructie.

• De ernst van het piepen reflecteert maar matig de ernst van de luchtwegobstructie.

Buiten een aanval vindt men bij een astmapatiënt vrijwel geen verschijnselen. In het verleden werd bij kinderen wel een intrekking ter hoogte van het middenrif gezien als gevolg van onderbehandeling. ander criterium is > 9% verbetering ten opzichte van de voorspelde waarde. Bij gebruik van de PEF-meter wordt wel aangehouden: > 15% verbetering (of bij volwassenen > 60 l/min), maar dit is niet erg specifiek voor het hebben van astma.

Luchtweghyperreactiviteit Bij alle patiënten met astma kan een verhoogde gevoeligheid voor prikkels worden aangetoond. Een verhoogde luchtweghyperreactiviteit wordt doorgaans gedefinieerd als een toegenomen gevoeligheid van de luchtwegen voor niet-allergische prikkels van fysische (koude en/of droge lucht, mist, hypo-of hypertoon zout), fysiologische (inspanning), chemische (SO 2 ) en farmacologische (histamine, metacholine, adenosinemonofosfaat, mannitol) aard. Naast deze verhoogde gevoeligheid bestaat vaak ook een versterkte reactie op een ingeademde prikkel, met als gevolg een sterke daling van de longfunctie. Het verschijnsel uit zich klinisch in het optreden van kortademigheid, vooral na expositie aan mist, koude lucht of sigarettenrook.

Een verhoogde luchtwegreactiviteit kan bij vrijwel alle patiënten met astma en bij twee derde van de mensen met COPD worden aangetoond. Ook inspanningsastma kan men beschouwen als een uiting van verhoogde luchtwegreactiviteit. Bij inspanningsastma ontstaat ongeveer tien minuten na een maximale inspanning kortademigheid met piepen op de borst.

In het laboratorium kan luchtwegreactiviteit worden vastgesteld door een inhalatieprovocatietest met een potentieel luchtwegvernauwende stof (figuur 16.21). Hierdoor kan een verhoogde luchtwegreactiviteit worden geobjectiveerd en gekwantificeerd. De bepaling van de luchtwegreactiviteit (met zoutoplossing of chemische prikkels) gaat als volgt. Men vernevelt een oplossing van een luchtwegvernauwende stof met een geijkte vernevelaar. Achtereenvolgens worden tijdens rustademhaling enkele in concentratie toenemende oplossingen van bijvoorbeeld histamine of metacholine ingeademd. De expositietijd per concentratiestap is in de meeste gevallen Vanaf de kleuterleeftijd beginnen inhalatieallergenen, en vooral het huisstofmijtenallergeen, een grote rol te spelen. Allergie kan evenwel ook bij jongere kinderen reeds manifest aanwezig zijn. Hoewel allergieonderzoek op elke leeftijd kan worden uitgevoerd, zijn de uitkomsten tot in het derde levensjaar vaak onterecht of fout-negatief. Een dergelijke negatieve uitslag bij het jonge kind heeft geen prognostische waarde.

Bij de diagnostiek naar een allergie bij astma heeft het uitvoeren van een inhalatieprovocatie met een verdacht allergeen vrijwel geen plaats.

• Diagnostiek naar een mogelijke allergie kan verricht worden met een huidtest of een serumbepaling van het specifiek IgE.

Longfunctie Bij astma wordt de ernst van de luchtwegobstructie bepaald door het meten van de luchtstroom tijdens maximale uitademing. Vooral de variabiliteit in luchtwegdiameter is een diagnostisch criterium voor astma. Spontaan optredende en voorbijgaande periodes van objectiveerbare luchtwegvernauwing gaan gepaard met symptomen van kortademigheid. Een luchtwegvernauwing kan op de volgende manieren worden vastgesteld. − Piekstroommeting in de thuissituatie. Met een eenvoudig, draagbaar apparaat kan de maximale luchtstroom worden gemeten die bij een geforceerde uitademing (PEF) kan worden gegenereerd. Om de wisseling van de luchtwegobstructie weer te geven, worden de ochtend-en avond-PEF gebruikt. Met behulp van de piekstroommeter kan het diurnale ritme in de luchtwegobstructie worden vastgelegd. Een variatie van 15% of meer pleit voor de diagnose astma. Ook een toename in de PEF van 15% of meer ná inhalatie van een β 2 -agonist wijst op astma. Bij kinderen geldt een daling van 15% of meer zes minuten na een inspanningstest ook als diagnostisch criterium voor astma (GINA Guidelines: www.ginasthma.com). De PEF-meter kan soms ook worden gebruikt voor het meten van de effecten van onderhoudsmedicatie of voor het vaststellen dat expositie aan prikkelende stoffen op het werk een rol speelt bij de ernst van het astma. Ten slotte wordt de piekstroommeter gebruikt als er vrijwel geen klachten zijn, terwijl men de sterke indruk heeft dat de patiënt de wisselingen in luchtwegobstructie niet percipieert. − Bepaling van de reversibiliteit van de luchtwegobstructie door verbetering van het volume lucht dat geforceerd in één seconde wordt uitgeademd (FEV 1 ) of van de PEF, nadat een kortwerkende β 2 -agonist geïnhaleerd is. Een significante respons wordt in het GINA-document uitgedrukt als > 12% verbetering in de FEV 1 ten opzichte van de uitgangswaarde en minstens 200 ml. Een is die concentratie waarbij de FEV 1 20% ten opzichte van de uitgangswaarde gedaald is. Deze is hier 8 mg/ml. een reeds bestaand ontstekingsproces met oedeemvorming en celinfiltratie kan een relatief kleine vernauwing van de luchtwegen door spiercontractie reeds een grote verandering in de weerstand tot gevolg hebben. Het gezwollen slijmvlies vouwt zich naar binnen, waardoor het effect van de spiercontractie op de luchtwegobstructie wordt versterkt. De laatste tijd wordt ook de verminderde steunfunctie van het longparenchym rond de luchtwegen als factor gezien voor een verhoogde luchtwegreactiviteit. Daarbij ondervindt de contractie van de bronchiale gladde spier minder weerstand, waardoor de respons op een prikkel groter wordt.

Luchtweghyperreactiviteit en kliniek De bronchiale gevoeligheid voor een inhalatieallergeen is groter naarmate een patiënt meer allergisch en meer hyperreactief is. Bovendien neemt zowel na een vroege als na een late obstructieve allergische reactie de ernst van de luchtwegreactiviteit toe. In het algemeen geldt: hoe ernstiger de 'late reactie', hoe groter de toename van de luchtwegreactiviteit en hoe langer de duur van deze toename. Zo kan een vicieuze cirkel ontstaan waarbij de luchtwegobstructie steeds ernstiger wordt. Door het meten van de luchtwegreactiviteit kan de ernst van de ziekte worden geobjectiveerd en vastgesteld. De afgelopen jaren zijn inhalatieprovocatietests met histamine of metacholine veel gebruikt om therapieeffecten te bepalen, vooral van inhalatiecorticosteroïden. Door een aantal onderzoekers is vastgesteld dat de mate van luchtweghyperreactiviteit een voorspellende waarde heeft voor de prognose van een obstructieve longziekte. Zo is bij kinderen aangetoond dat een sterke hyperreactiviteit geassocieerd is met ernstiger astmatische klachten op de volwassen leeftijd.

Het meten van de luchtweghyperreactiviteit is vooral van belang om de diagnose astma te versterken en in tweede instantie om de ernst van het astma op dat moment vast te stellen. De meting kan een indruk geven van de ernst van de ontstekingsprocessen in de luchtwegen.

Röntgenonderzoek Het röntgenologisch onderzoek van de thorax levert geen essentiële bijdrage aan de diagnose astma, noch aan de karakterisering van het ziektebeeld. Op oudere leeftijd moet men bij persisterende hoestklachten altijd bedacht zijn op een bronchuscarcinoom, tuberculose of sarcoïdose. In dat geval kan het nuttig zijn toch een röntgenfoto van de thorax in het diagnostisch proces op te nemen.

Bij astmapatiënten kunnen zich verscheidene complicaties voordoen. − Groei. Als gevolg van de ziekte en door behandeling met orale corticosteroïden kunnen kinderen met astma een groeiachterstand oplopen. Inhalatiecorticosteroïden in lage doseringen (< 200 μg per dag) hebben geen of weinig effect op de groei. twee minuten. Het effect van de inhalatie wordt kort na de inademing bepaald door het meten van de eensecondewaarde (FEV 1 ). De gemeten waarde wordt vergeleken met de waarde die vlak voor de inhalatieprovocatietest werd gemeten. De mate van luchtwegreactiviteit wordt uitgedrukt als de berekende concentratie van de aangeboden prikkel die 20% daling van de FEV 1 te zien geeft. De waarde, uitgedrukt als PC 20 , is een interpolatie van de log-dosisresponscurve. In plaats van het vernevelen van een vaste concentratie, kan men ook pufsgewijs een vaste dosis van het agens toedienen. Daarmee wordt een PD 20 gegenereerd.

• Met behulp van de piekstroommeter kan het diurnale ritme in de luchtwegobstructie worden vastgelegd. Een variatie van 15% of meer pleit voor de diagnose astma.

• Bij inspanningsastma ontstaat ongeveer tien minuten na een maximale inspanning kortademigheid met piepen op de borst.

Behalve histamine en metacholine worden, vooral bij wetenschappelijk onderzoek, ook andere prikkels gebruikt om de mate van luchtweghyperreactiviteit vast te stellen. Voorbeelden hiervan zijn adenosinemonofosfaat, mannitol, gedestilleerd water, hypo-en hypertoon zout, koude lucht en inspanning. Al deze prikkels hebben een luchtwegobstructie tot gevolg via een indirecte weg.

De mate van gevoeligheid van de luchtwegen voor nietallergische prikkels is van een aantal factoren afhankelijk. De ernst van de hyperreactiviteit neemt toe na expositie aan allergenen en neemt af als men in een allergeenarme omgeving verblijft (bijvoorbeeld het hooggebergte). Zo is bekend dat beschadiging van het epitheel leidt tot een grotere gevoeligheid voor farmacologische prikkels. Ook bij ontstekingsprocessen in de luchtwegen neemt de luchtwegreactiviteit toe. Zo is er bijvoorbeeld een associatie tussen het aantal eosinofiele cellen en de mate van luchtwegreactiviteit voor adenosinemonofosfaat. Ontstekingsreacties hebben ook een effect op neurale systemen; er zijn aanwijzingen dat de mate van luchtwegreactiviteit wordt beïnvloed door veranderingen in deze systemen.

Naast een verhoogde gevoeligheid voor prikkels, hebben vooral astmapatiënten een versterkte respons op deze prikkels. Dit betekent dat astmapatiënten niet alleen zeer gevoelig zijn voor een prikkel, maar dat de luchtwegobstructie die kan worden geïnduceerd ook veel sterker is dan bij gezonde personen. De verhoogde respons op een prikkel bij astmapatiënten is waarschijnlijk het gevolg van de grotere hoeveelheid glad spierweefsel in vergelijking met gezonde personen. Daardoor wordt een grotere contractiekracht opgebracht bij een vergelijkbare prikkel. Ook mechanische factoren zijn mogelijk van belang. Bij Therapie Algemene aspecten De behandeling van astma moet worden afgestemd op de ernst van de klachten, het opheffen van de luchtwegobstructie, het verminderen van de luchtwegreactiviteit en het voorkómen van afwijkingen op langere termijn. De behandeling moet bij voorkeur gericht zijn op onderliggende pathofysiologische mechanismen die verantwoordelijk zijn voor de ziekte, waarbij rekening moet worden gehouden met het chronische karakter van astma. In veel gevallen is een onderhoudsbehandeling noodzakelijk. De beslissing of onderhoudstherapie gewenst is, hangt af van de klachten, maar ook de geobjectiveerde afwijkingen spelen mee in de afweging. Vooral in de oudere leeftijdsgroep, maar ook bij jongeren, ziet men vaak vrij ernstige longfunctiestoornissen zonder veel klachten. Ook de frequentie waarin exacerbaties voorkomen wegen mee bij de keuze van onderhoudsmedicatie.

Bij de behandeling van allergische patiënten ligt allereerst de nadruk op het vermijden van expositie aan risicofactoren (tabel 16.5). Daarbij speelt vooral het zoveel mogelijk terugbrengen van de allergene belasting een rol. Dat kan door de patiënt goed voor te lichten. De maatregelen zijn in de meeste gevallen gericht op het terugbrengen van het aantal huisstofmijten. In het matras wonen zeer grote aantallen huisstofmijten. Uitwerpselen van huisstofmijten zijn sterke allergenen voor de meeste astmapatiënten. In het verleden werd aangenomen dat het terugbrengen van de allergene belasting tijdens de slaap door het aanbrengen van matrashoezen effectief was om de ernst van het astma te reduceren. In verschillende dubbelblinde onderzoeken is echter aangetoond dat dit niet het geval is. Voorlichtingsmateriaal over sanering van de woonomgeving is verkrijgbaar bij het Astma Fonds. Een aantal patiënten raakt gesensibiliseerd tegen stoffen in de werkomgeving, zoals tegen tolueen-diisocyanaat, en heeft een beroepsastma ontwikkeld. Vermindering van de prikkelbelasting is voor deze patiënten vaak moeilijk; daarbij is overleg nodig tussen de bedrijfsarts en de behandelend arts.

De laatste jaren is men volledig overgeschakeld van orale naar inhalatietherapie, die als voordeel heeft dat met veel lagere doseringen kan worden gewerkt en dat veel systemische bijwerkingen kunnen worden voorkomen. Uitzonderingen betreffen de leukotriënenblokkers (montelukast) per os, systemisch prednisolon en omalizumab subcutaan.

Veel patiënten met astma moeten vaak gedurende een groot aantal jaren onderhoudsmedicatie gebruiken. Daarom is een goede voorlichting over de aard van de ziekte en de werking van de medicijnen van groot belang, zodat de patiënt de medicijnen adequaat gebruikt en goed inspeelt op veranderingen in de symptomen. Vaak is herhaalde instructie van de inhalatiemedicatie noodzakelijk. De voorlichting omvat de techniek bij − Thoraxveranderingen. In het verleden werden als gevolg van astma op de kinderleeftijd wel veranderingen gezien van de thorax, maar bij de huidige goede behandelingsvormen komt deze complicatie niet meer voor. − Pneumothorax. Een pneumothorax komt bij astmapatiënten vaker voor dan bij gezonde personen. − Irreversibele luchtwegobstructie. Een beperkt deel van de astmapatiënten zal op oudere leeftijd een gefixeerde component van de luchtwegobstructie ontwikkelen. Hierbij lijkt het onthouden van anti-inflammatoire therapie een rol te spelen. Uit onderzoek bij patiënten met astma die nog niet waren behandeld met inhalatiecorticosteroïden, is gebleken dat bij degenen die twee jaar lang deze middelen niet kregen, de respons op inhalatiecorticosteroïden wat betreft de verbetering van longfunctie en hyperreactiviteit significant kleiner was (figuur 16.22). Ook rookgewoonten van de patiënt spelen een rol. Er zijn meerdere aanwijzingen dat patiënten die roken een minder gunstig effect van het gebruik van inhalatiesteroïden ondervinden. Welke factoren, naast roken, de ontwikkeling van een gefixeerde luchtwegobstructie beïnvloeden, is niet duidelijk. Een luchtwegobstructie bij astmapatiënten houdt niet impliciet in dat zij COPD hebben; het kan ook een gevolg zijn van remodellering van de luchtwegwand bij astma.

• Hoe ernstiger de late allergische reactie, hoe sterker de luchtwegreactiviteit. dosis van alle inhalatiemedicatie (70-85%) in de mondkeelholte terechtkomt, en daar lokale bijwerkingen kan geven, als ook na doorslikken systemische bijwerkingen. Fluticason en ciclesonide zijn inhalatiecorticosteroïden die ten opzichte van de oudere steroïden een hoog lokaal anti-inflammatoir effect hebben en geringere systemische bijwerkingen. De potentie is ongeveer 1,5 à 2 maal groter dan van budesonide en beclometason. Dit geldt zowel voor de gewenste effecten als voor de ongewenste bijwerkingen. De normale dosering ligt tussen 160 en 1000 μg per dag. Bij zeer ernstig astma kan, als men orale steroïden wil vermijden, een dosering tot 2000 μg worden overwogen.

Van de meeste preparaten zijn meerdere toedieningsvormen beschikbaar (dosisaerosol, poeder en als vloeistof voor verneveling). In het algemeen is een dosering tweemaal daags voldoende en hoeft niet viermaal per dag te worden gedoseerd. Bij stabiel astma kan soms ook met eenmaal daags volstaan worden. Bij instabiel astma of dreigende exacerbaties kan worden geadviseerd de dosering viermaal daags te nemen gedurende een aantal dagen. Op dit moment zijn ook inhalatiecorticosteroïden met kleine deeltjes voorhanden (beclometason; Qvar). Dergelijke middelen hebben een grotere longdepositie en een kleinere depositie in de mond-keelholte. Daarnaast is de depositie in de kleinere luchtwegen beter, hetgeen mogelijk bijdraagt aan de effectiviteit van de behandeling.

• In het algemeen is een dosering tweemaal daags voldoende en hoeft niet viermaal per dag te worden gedoseerd. Bij stabiel astma kan soms ook met eenmaal daags volstaan worden.

Bij patiënten met een volledig reversibele luchtwegobstructie zijn slechts zeer incidenteel orale corticosteroïden als onderhoudsbehandeling geïndiceerd. Voor deze therapie is plaats wanneer hoge doseringen inhalatiecorticosteroiden en toevoeging van langwerkende β 2 -agonisten, al of niet in combinatie met een leukotriënenantagonist en/of omalizumab, onvoldoende effect hebben op de klachten en wisselingen in luchtwegobstructie, en op de frequentie van exacerbaties. Een dosering van 7,5-15 mg prednison is meestal voldoende. In alle gevallen moet ook een inhalatiecorticosteroïd worden toegediend, omdat daardoor een lagere dosering van orale corticosteroïden kan worden bereikt. Bij een onderhoudsbehandeling wordt altijd getracht de dosering van orale corticosteroïden zo laag mogelijk te houden.

In zeer uitzonderlijke gevallen, indien zelfs hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden en orale steroïden onvoldoende effect hebben, wordt soms geadviseerd methotrexaat bij te geven. Van methotrexaat is gesuggereerd Kernpunten • Vanwege de chroniciteit van gebruik van medicatie is een goede voorlichting over de aard van astma en de werking van de medicijnen van extra groot belang.

• Bij astma is toediening van inhalatiemedicatie per vernevelaar alleen gewenst bij een zeer ernstige aanval.

inhalatiecorticosteroïden was een doorbraak in de behandeling van astma. Door hun anti-inflammatoire eigenschappen zijn inhalatiecorticosteroïden bij uitstek geschikt voor het afremmen van de late luchtwegobstructieve reacties; na allergeeninhalatie kunnen ze met één dosis deze late reactie blokkeren en bij langdurige toediening (langer dan twee weken) wordt ook de vroege reactie afgeremd. Inhalatiecorticosteroïden zijn effectiever dan langwerkende β 2 -agonisten. Cromoglicaat is vrijwel obsoleet geworden.

De inhalatiecorticosteroïden -beclometason, budesonide, fluticason, ciclesonide -hebben een sterke lokale werking in de luchtwegen wanneer ze per inhalatie worden toegediend. Daarnaast hebben ze een lage systemische werking, waarschijnlijk door hun geringe biologische beschikbaarheid in de darm en hun snelle inactivatie in de lever.

Inhalatiecorticosteroïden zijn al geïndiceerd bij klachten die vaker dan eenmaal per week optreden! Hun effect op de luchtwegklachten is binnen twee dagen merkbaar en neemt maanden na het begin van de behandeling nog steeds toe. Door het gebruik van inhalatiecorticosteroïden neemt de exacerbatiefrequentie en daarmee ook het aantal ziekenhuisopnamen sterk af en verbetert de kwaliteit van leven.

Bijwerkingen. Tot een dosering van 800-1000 μg per dag zijn bij volwassenen vrijwel geen systemische bijwerkingen te verwachten; doseringen tot 2000 μg per dag zijn bij ernstige vormen van astma niet ongebruikelijk, maar kunnen wel systemische bijwerkingen geven. Bij kinderen blijkt een dosering van 200 μg per dag geen bijwerkingen op de lange termijn te geven (groeiremming).

Als lokale bijwerkingen van inhalatiesteroïden worden vooral heesheid en orofaryngeale candidiasis (in incidentele gevallen) genoemd. Ter preventie van deze lokale bijwerkingen moet de mond na inhalatie worden gespoeld. De kans op lokale bijwerkingen is kleiner bij gebruik van een dosisaerosol met voorzetkamer en bij gebruik van fijne deeltjes beclometason (Qvar). Overige bijwerkingen die beschreven zijn, zijn blauwe plekken van de huid, die op oudere leeftijd vaker lijken op te treden, en er bestaat een risico op cataract en glaucoom (incidenteel).

Het is goed te realiseren dat het grootste deel van de subcutaan toegediend op geleide van lichaamsgewicht en totale IgE-spiegel in het bloed. Tot nu toe is het niet getest bij IgE-spiegels hoger dan 700, hetgeen een beperking is van de inzetbaarheid bij de ernstigste allergische mensen. Bijwerkingen treden lokaal op de injectieplaats op, maar gegeneraliseerde anafylactische reacties zijn ook beschreven.

• Patiënten met bewezen allergie die ondanks maximale conventionele therapie herhaalde exacerbaties hebben, kunnen behandeld worden met anti-IgE (omalizumab).

Bronchusverwijdende therapie Bronchusverwijdende therapie op zo-nodig-basis is geïndiceerd bij patiënten met wisselende kortademigheidsklachten met een volledig reversibele luchtwegobstructie die geringe klachten hebben, en als incidentele therapie bij patiënten die verder goed zijn ingesteld op inhalatiecorticosteroïden. Onderhoudstherapie met langwerkende middelen geeft ook nog extra reductie van exacerbatiefrequentie. β 2 -agonisten zijn de krachtigste bronchusverwijdende medicamenten. Deze middelen werken door stimulatie van het bètareceptor-adenylcyclasecomplex, hetgeen via een aantal intracellulaire stappen leidt tot verslapping van het bronchiale gladde spierweefsel. In de meeste gevallen worden de geneesmiddelen uit deze groep per inhalatie toegediend (dosisaerosol, poeder). Ondanks de lage dosering die dan wordt gegeven, zijn hartkloppingen of een tremor in de eerste dagen van de behandeling niet ongewoon. Het effect van β 2 -agonisten per inhalatie treedt onmiddellijk op en houdt maximaal vier tot zes uur aan bij kortwerkende en 12 tot 24 uur bij langwerkende. Wanneer een β 2 -agonist onvoldoende werkt, kan dat drie oorzaken hebben: de luchtwegobstructie berust niet op een contractie van bronchiaal glad spierweefsel (bijvoorbeeld late luchtwegobstructieve reacties of een virale infectie), of er is sprake van ernstige anatomische afwijkingen van de luchtwegen of van het longparenchym (COPD), of er is sprake van desensibilisatie van de β 2receptor. Het is omstreden of dit laatste ertoe kan leiden dat een β 2 -agonist onvoldoende werkt. Wel is aangetoond dat het plotseling staken van een β 2 -agonist kan leiden tot een toename van de luchtwegreactiviteit, vooral wanneer geen inhalatiecorticosteroïden worden gebruikt.

De β 2 -agonisten zijn vrijwel alle als dosisaerosol, poeder en vloeistof voor vernevelapparatuur beschikbaar. Onderhoudsmedicatie met behulp van een vernevelaar is slechts zelden nodig. Orale therapie met bronchusverwijdende middelen wordt vrijwel niet meer toegepast.

Kortwerkende (eigenlijk: snelwerkende) β 2 -agonisten worden voorgeschreven bij incidentele klachten (bij-dat het een corticosteroïdsparend effect kan hebben bij corticosteroïdafhankelijke astmapatiënten, maar het totale niveau van bewijs is niet erg hoog. Bij veel patiënten ontstaan in de loop van de behandeling echter leverfunctiestoornissen, waardoor de behandeling moet worden onderbroken.

Ook ciclosporine heeft incidenteel een plaats in de behandeling van patiënten met zeer ernstig astma die met orale corticosteroïden worden behandeld. Dit geneesmiddel is echter sterk nefrotoxisch en kostbaar.

Bij allergische patiënten komen zeer frequent extrapulmonale klachten voor. De oogklachten en rinitisklachten kunnen in het algemeen goed worden behandeld met een H 1 -blokkeerder (cetirizine, loratadine, desloratadine). In de acute fase van een allergische rinitis, wanneer de neus verstopt is, kan het best worden begonnen met xylometazolinehydrochloride om het slijmvlies te laten slinken. Daarna kunnen de neusklachten goed worden behandeld met lokaal toegediende corticosteroïden zoals beclometason, fluticason, budesonide of mometason.

Cromoglicaat is een medicament dat in het verleden frequent, maar nu minder vaak wordt gebruikt bij een allergische astmapatiënt met geringe klachten. Het is wezenlijk minder potent dan inhalatiecorticosteroïden en is daardoor grotendeels verdrongen.

Leukotriënenblokkers. Tijdens een allergisch ontstekingsproces worden mediatoren vrijgemaakt of ter plaatse gevormd. De bekendste mediator is histamine. Bij een (allergisch) ontstekingsproces worden door alveolaire macrofagen, mestcellen, basofiele en eosinofiele granulocyten mediatoren gevormd die cysteïnylleukotriënen worden genoemd (LTC 4 , LTD 4 en LTE 4 ). Deze stoffen worden, na stimulatie van cellen, gemaakt uit arachidonzuur en hebben een sterk bronchusvernauwend effect doordat ze bronchiale gladde spieren kunnen laten contraheren en de permeabiliteit van de vaten kunnen laten toenemen waardoor oedeem ontstaat. Ook hoge doseringen orale steroïden kunnen de afgifte van leukotriënen niet geheel blokkeren. Uit onderzoek blijkt dat bij gebruik van een leukotriënenblokker de dosering orale steroïden kan worden verminderd. Een leukotriënenblokker kan ook worden gebruikt bij patiënten die alleen klachten hebben bij inspanning (inspanningsastma). Het geneesmiddel wordt dan preventief dagelijks ingenomen. Vooral in Amerika wordt het bij mild astma ook ingezet als vervanging van inhalatiecorticosteroïden.

Anti-IgE-therapie. Patiënten met bewezen allergie die ondanks maximale conventionele therapie herhaalde exacerbaties hebben, kunnen behandeld worden met anti-IgE-monoklonalen (omalizumab). De antilichamen binden selectief aan humaan immunoglobuline E (IgE). Daarmee wordt binding van IgE aan de hoogaffiene FCεRI-receptor voorkomen, waardoor de allergische cascade niet of minder op gang komt. Het middel is werkzaam bij mensen met een bewezen allergie voor inhalatieallergenen. Het wordt eens per twee of vier weken Interne geneeskunde halatie wordt toegediend: ipratropiumbromide. Het is als dosisaerosol, poeder en vernevelvloeistof beschikbaar. De dosering is drie-à viermaal daags twee inhalaties à 20 μg. Eventueel kan een poederinhalatievorm worden gekozen; de dosering is dan drie-à viermaal daags 40 μg. Recent is het meer selectieve en langwerkende anticholinergicum tiotropium beschikbaar gekomen. Dit middel is nog niet voor astma geregistreerd, maar er zijn al wel studies met positieve resultaten. Er moet nog worden nagegaan of dit middel voor oudere patiënten toch een plaats heeft in de behandeling, gezien de toename van de cholinerge activiteit op de spiertonus bij het ouder worden.

Er is een beperkt indicatiegebied voor hyposensibilisatie. Deze therapie kan worden overwogen bij patiënten die allergisch zijn voor een enkelvoudig goed gedefinieerd allergeen, bijvoorbeeld bij patiënten met een wespenallergie. Bij een allergische reactie op verschillende inhalatieallergenen is het effect vaak zeer gering, terwijl de therapie wel zeer belastend is voor de patiënt en ook zekere risico's met zich meebrengt.

Combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden en langwerkende β 2 -agonisten Op dit moment zijn er combinatie-inhalatiepreparaten beschikbaar van langwerkende β 2 -agonisten en steroïden, zoals de combinatie van salmeterol en fluticason (Seretide), de combinatie van formoterol en budesonide (Symbicort) en de combinatie van beclometason met formoterol (Foster). Dit heeft het voordeel dat de patiënt slechts tweemaal per dag medicatie hoeft in te nemen, hetgeen naar verwachting de therapietrouw zal verhogen. Het nadeel is dat de dosering inhalatiecorticosteroïden niet kan worden verhoogd zonder dat ook de dosering langwerkende β 2 -agonisten moet worden opgehoogd. Op het moment van verschijnen van dit leerboek is nog niet uitgekristalliseerd wat de beste behandeling is: de patiënt de combinatie laten gebruiken op geleide van de klachten (Symbicort 'on demand' binnen een toegelaten maximale dosering per dag) of optimale controle bereiken (dat wil zeggen geen klachten, normale longfunctie, geen additioneel gebruik van een snelwerkende luchtwegverwijder en geen exacerbatie) met hogere doseringen steroïden in combinatie met een langwerkende β 2 -agonist (Seretide 2 dd). De eerste aanpak heeft het theoretische voordeel dat bij toenemende klachten die voornamelijk berusten op inflammatie, naast de symptoombestrijding met een β 2 -agonist tevens een ontstekingsremmer wordt gegeven. Bij de tweede aanpak heeft de patiënt een optimale controle, waardoor de kwaliteit van leven verbetert en mogelijk op den duur minder remodellering optreedt. Dit is echter nog niet onderzocht. Duidelijk is wel dat ter voorkoming van exacerbaties van astma het ophogen van de dosering steroïden effectief is, maar dat toevoegen van een langwerkende β 2 -agonist aan een inhalatiecorticosteroïd ook effectief is. Individueel moet dan worden afgewogen wat het effect van de medicatie is en welke bijwerkingen kunnen optreden. voorbeeld door blootstelling aan koude) en om lichte exacerbaties van de luchtwegobstructie (bijvoorbeeld door inspanning) op te vangen. Doorgaans is de patiënt eraan gewend dat een kortwerkende β 2 -agonist effectief is en dat de bronchusverwijding vier tot zes uur aanhoudt. Wordt de werking korter dan twee uur en moet het middel vaker dan vier-à vijfmaal per dag worden gebruikt, dan is er waarschijnlijk sprake van een exacerbatie die een aangepaste behandeling behoeft. Het is van groot belang dat de patiënt dit zelf ook weet.

Op dit moment zijn er twee soorten langwerkende β 2 -agonisten beschikbaar: formoterol en salmeterol. Deze middelen kunnen gedurende meer dan acht tot twaalf uur een luchtwegverwijding tot stand brengen, waarmee nachtelijke kortademigheid, die berust op contractie van bronchiaal glad spierweefsel, kan worden opgevangen. Daarbij moet men echter bedenken dat een nachtelijke luchtwegobstructie vooral voorkomt bij patiënten met een ernstige vorm van astma en dat de obstructie voor een deel berust op een toename van inflammatie van de luchtwegen. Om deze reden is dus een langwerkende β 2 -agonist niet het middel van eerste keuze bij nachtelijk astma. De langwerkende β 2 -agonisten zijn voorbehouden aan patiënten die met inhalatiecorticosteroïden hun klachten niet goed onder controle krijgen.

Het effect van het langwerkende middel formoterol treedt even snel in als dat van de kortwerkende β 2agonisten. Het kan veilig worden gebruikt op een zonodig-basis. Van belang is dat ondertussen aangetoond is dat bij vele ernstcategorieën van astma de toevoeging van een langwerkende β 2 -agonist aan het inhalatiecorticosteroïd additionele protectieve effecten heeft op de exacerbatiefrequentie. Daarmee wordt in de huidige richtlijnen onderhoudsbehandeling met langwerkende middelen eerder ingezet dan vroeger, maar steeds alleen in combinatie met inhalatiecorticosteroïden.

• Langwerkende β 2 -agonisten dienen bij astma alleen in combinatie met inhalatiecorticosteroïden genomen te worden.

Een anticholinergicum blokkeert competitief de muscarinereceptoren in de luchtwegen. Het bronchusverwijdende effect treedt pas na 30 à 45 minuten in. Deze medicamenten zijn bij allergische astmapatiënten minder effectief, omdat de contractie van bronchiaal glad spierweefsel slechts voor een deel berust op cholinerge activiteit. De bijwerkingen van anticholinergica per inhalatie zijn minimaal; de hoofdklacht is een droge mond. Een indrogend effect op het sputum is van deze medicamenten, in deze vorm gegeven, niet aangetoond. Op dit moment is er slechts één kortwerkend anticholinergicum verkrijgbaar dat per in-kunnen wijzen op een virale infectie, bij een verminderde werking van de inhalatie-β 2 -agonisten en bij het optreden van nachtelijke kortademigheid (in plaats van tweemaal, viermaal daags, en eventueel een hogere dosering gedurende enkele dagen). De dosering moet hoog worden gehouden tot de klachten verdwenen zijn. Bij ernstige klachten moet een korte orale stootkuur prednis(ol)on gegeven worden. Een dosis van 35 mg prednis(ol)on is gebruikelijk, bijvoorbeeld gedurende 5-7 dagen. Er is onderzoek dat aantoont dat het niet nodig is om de kuur in een afbouwschema te doseren. Het gebruik van inhalatiecorticosteroïden en van bronchusverwijdende middelen kan tijdens een exacerbatie onveranderd worden gecontinueerd of worden verhoogd. Bij een exacerbatie in deze patiëntengroep behoeven zelden antibiotica te worden voorgeschreven.

Een status asthmaticus wordt gedefinieerd als een levensbedreigende luchtwegobstructie die niet reageert op therapie. De term 'status asthmaticus' moet echter met enige voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een ernstige astma-aanval, omdat hij niets zegt over de pathofysiologie van de aanval. Vaak wordt een ernstige astmaaanval veroorzaakt door een toename in de allergeenexpositie of wordt hij uitgelokt door een virale infectie van de lagere luchtwegen. Daarnaast moet worden bekeken of de medicamenteuze interventie bij een aanval door de patiënt of door de professionele zorgverlener op tijd en adequaat is geweest.

Bij een ernstige astma-aanval is de ademhaling op afstand hoorbaar, zowel bij de in-als bij de uitademing, de patiënt kan zijn zinnen niet afmaken en de dyspnoe breidt zich uit. Als de luchtwegobstructie verder toeneemt, is het ademgeruis vrijwel afwezig. Bij een ernstige astma-aanval daalt eerst de pO 2 en daarna de pCO 2 . Verergert de aanval, dan stijgt de pCO 2 echter als uiting van uitputting en is een totale, levensbedreigende, respiratoire insufficiëntie nabij.

In de differentiële diagnose van een astma-aanval moet een pneumothorax, een bronchopneumonie of een linksdecompensatie worden overwogen (tabel 16.7).

• Bij astma moet niet alleen op verhogen van de medicatiehoeveelheid gelet worden, maar ook op het weer verminderen ervan (stap omlaag).

• Uitstel van therapie met inhalatiecorticosteroïden kan bij astma op den duur leiden tot een slechtere longfunctie met meer uitgesproken luchtweghyperreactiviteit.

• Inhalatiecorticosteroïden zijn de hoeksteen van de behandeling van astma. Streef naar een zo laag mogelijke dosis met een optimaal effect.

• De toevoeging van een langwerkende β 2 -agonist aan het inhalatiecorticosteroïd reduceert de exacerbatiefrequentie.

Met een andere nadruk op hoe de mate van controle van astma bepaald wordt, is ook het meest gangbare stappenplan van de behandeling veranderd. Bovenal is er een meer gebalanceerde nadruk op het feit dat niet alleen bij verminderde controle van het astma of bij exacerbaties de hoeveelheid onderhoudstherapie verhoogd moet worden (naar een hogere stap), maar in balans daarmee ook dat er bij goede controle na drie maanden geprobeerd moet worden de onderhoudstherapie weer te verminderen (een stap omlaag). Er wordt uitgegaan van een stappenplan met als doel controle te bereiken (zie tabel 16.6). Bij het bereiken van gedeeltelijke controle zal de afweging gaan over beschikbaarheid van extra therapeutische opties, het niveau (en acceptatie) van de bijwerkingen en algemene patiënttevredenheid op dat niveau. Bij ongecontroleerd astma en bij exacerbaties zal gepoogd worden additionele behandeling in te zetten. 

Astmapatiënten met een volledig reversibele luchtwegobstructie moeten zodanig worden geïnstrueerd dat zij de exacerbaties zelf kunnen herkennen en opvangen. Patiënten die reeds inhalatiecorticosteroïden gebruiken, wordt geadviseerd de onderhoudsdosering te verdubbelen of wellicht te verviervoudigen bij klachten die zouden een richtlijn opgesteld voor de diagnostiek en behandeling van COPD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease, GOLD). Hierin wordt de volgende definitie gehanteerd: COPD is een aandoening die gekarakteriseerd wordt door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. De luchtwegobstructie is doorgaans progressief en geassocieerd met een abnormale inflammatoire reactie van de longen op schadelijke partikels en gassen. Onder schadelijke partikels en gassen wordt vooral tabaksrook verstaan. Uit de gegevens van Stivoro (Stichting Volksgezondheid en Roken) blijkt dat ongeveer 70% van de sterfte aan COPD het gevolg is van roken.

Bedenk dat in de definitie van COPD twee ziektebeelden zijn samengevoegd: − chronische bronchitis met luchtwegobstructie, gedefinieerd als verschijnselen van hoesten en slijm opgeven gedurende minstens twee maanden per jaar in twee opeenvolgende jaren, waarbij andere oorzaken zijn uitgesloten; − emfyseem met luchtwegobstructie, waarbij anatomische veranderingen in het longweefsel ontstaan die worden gekenmerkt door vergroting van de luchthoudendheid distaal van de terminale bronchioli met destructie van de wanden. 

Het roken van sigaretten is de belangrijkste risicofactor voor het ontwikkelen van COPD. Ongeveer 90% van de gevallen van COPD is geassocieerd met het roken van sigaretten, actief of passief; men neemt aan dat 20-25% van de rokers COPD zal ontwikkelen. Andere risicofactoren voor COPD zijn luchtverontreiniging in het woonhuis of de werkomgeving, lage sociale status, virusinfecties, aanwezigheid van bronchiale hyperreactiviteit en van een allergie in de jeugd.

Over de oorzaken van COPD en de relatie met het roken van sigaretten is de afgelopen jaren veel discussie geweest. Aanvankelijk is veel onderzoek verricht naar de protease-antiproteasedisbalans als oorzaak van de ontwikkeling van emfyseem. Een gebrek aan het antiprotease α 1 -antitrypsine veroorzaakt immers al op jeugdige leeftijd emfyseem en steunt deze hypothese. Het merendeel van de patiënten met emfyseem heeft echter een normaal gehalte aan α 1 -antitrypsine, hetgeen suggereert dat ook andere afwijkingen de ontwikkeling van emfyseem bevorderen. Nadien is ook de verstoring van het evenwicht tussen oxidantia en antioxidantia genoemd als oorzaak van de ontwikkeling van emfyseem. Hierbij gaat men ervan uit dat het evenwicht tussen de productie van radicalen en het wegvangen daarvan niet optimaal is. De laatste jaren is ook onderzoek gedaan naar de disbalans tussen schade geïnduceerd door roken en het repareren van orgaanschade bij patiënten met COPD. α 1 -antitrypsinedeficiëntie is verantwoordelijk voor 1-5% van alle COPD-gevallen met emfyseem. Een α 1antitrypsinedeficiëntie kan tot COPD worden gerekend;

wegwand en door een verdikking van het spierweefsel rondom de luchtwegen. Het spierweefsel contraheert tevens snel bij externe prikkels die bij gezonden geen luchtwegobstructie veroorzaken (hyperreactiviteit). Daarnaast is de cholinerge tonus bij COPD-patiënten verhoogd. Ten slotte is bij emfyseem het longparenchym aangetast (zie verder), hetgeen bijdraagt aan de luchtwegvernauwing.

Inflammatie van de luchtwegen De luchtwegen van patiënten met COPD vertonen een sterke inflammatie, waarbij vooral neutrofiele cellen en CD8-lymfocyten betrokken zijn. In het longweefsel wordt een toegenomen aantal macrofagen gevonden, die beladen zijn met partikeltjes uit sigarettenrook. Na activatie komen uit deze cellen mediatoren vrij die op zichzelf weer cellen naar de luchtwegwand en het longweefsel kunnen aantrekken, waardoor schade ontstaat. De ernst van de inflammatie bij een patiënt met COPD wordt voor een belangrijk deel bepaald door rookgewoonten. Bij COPD is de mucusproductie veelal verhoogd en als gevolg van de gestoorde longfunctie en beschadigingen van het trilhaardragend epitheel kan de mucus slecht worden verwijderd uit de lagere luchtwegen. De disbalans tussen de productie en klaring kan de ziekte beïnvloeden en leiden tot sputumretentie. Vooral bij patiënten met een gestoorde longfunctie raken de luchtwegen gekoloniseerd met bacterien, hetgeen de inflammatie versterkt. Door de chronische inflammatie ontstaat een blijvende remodellering van de luchtwegen en kan de longfunctie zich nooit meer geheel normaliseren. 

Bij inspectie van de patiënt wordt gelet op de mate van dyspnoe, de ademhalingsfrequentie, het gebruik van hulpademhalingsspieren en de inspiratiestand van de thorax. Tevens wordt aandacht besteed aan de voedingstoestand. Vaak valt de kortademigheid niet op als de patiënt rustig in de stoel zit, maar bij aan-of uitkleden, of een aantal kniebuigingen of traplopen valt die wel meteen op. Een patiënt met een uitgesproken emfyseem heeft verschijnselen die passen bij hyperinflatie van de longen: vergrote voorachterwaartse diameter van de thorax, klein hart bij percussie, zachte harttonen, laagstaande longgrenzen en een palpabele lever. De ademfrequentie is te hoog en vaak wordt gebruikgemaakt van de hulpademhalingsspieren. Veel patiënten vertonen een pursed lip-ademhaling. Bij auscultatie is het ademgeruis te zacht met een verlengd exspirium. Expiratoir piepen en/ of brommen komen vaak voor, maar zijn geenszins obligaat.

Normale bevindingen bij lichamelijk onderzoek sluiten de diagnose COPD echter zeker niet uit. Een extra reden voor het verrichten van lichamelijk onderzoek is het opsporen van bijkomend hartfalen, wat op oudere leeftijd ook vaak voorkomt en eveneens dyspnoe kan veroorzaken.

Bij een ver voortgeschreden COPD zijn verschijnselen van een toegenomen belasting van de rechterharthelft te vinden: vergrote rechterhartimpuls vlak onder het sternum, verhoogde centrale veneuze druk, vergrote lever en perifere oedemen.

• De ernst van de luchtwegobstructie verklaart geenszins volledig de ernst van de symptomen.

• Normale bevindingen bij lichamelijk onderzoek sluiten de diagnose COPD zeker niet uit.

de aandoening berust op een ernstig emfyseem door een aangeboren enzymafwijking. α 1 -antitrypsinedeficiëntie is een autosomaal recessief erfelijke aandoening die op jonge leeftijd al tot zeer ernstig emfyseem leidt door de verstoring in de protease-antiproteasebalans. Van de α 1antitrypsinedeficiëntie zijn de volgende fenotypen bekend: MS, SS, MZ, SZ en ZZ, die alle gepaard gaan met een verlaagde bloedspiegel van het α 1 -antitrypsine. Daarnaast zijn er patiënten die in het geheel geen α 1 -antitrypsine maken in de lever. Het α 1 -antitrypsine wordt normaal in de lever gesynthetiseerd en heeft een molecuulgewicht van 54.000 dalton.

Het aantal patiënten met COPD in Nederland is niet goed bekend. In een rapport van het RIVM uit 2003 wordt, op basis van het gemiddelde van vier huisartsenregistraties, geconcludeerd dat in Nederland 2,4% van de mannen en 1,7% van de vrouwen bekend is met de diagnose COPD. Deze percentages zijn niet geheel betrouwbaar, omdat hierbij ook personen zijn opgenomen met chronische bronchitis zonder obstructie (en dus per definitie geen COPD). Uit dezelfde huisartsenregistraties blijkt de prevalentie van COPD toe te nemen met de leeftijd: van 1,3% bij mannen van 40-44 jaar, tot 5,7% bij mannen van 60-64 jaar en 16,8% bij mannen van 80-84 jaar. Ongeveer 14% van de volwassenen had bij deze registratie wel eens last van COPD-symptomen zoals chronisch hoesten en slijm opgeven. Door de vergrijzing van de bevolking in Nederland neemt het aantal patiënten met COPD toe. Daarbij moet worden vermeld dat de prevalentie vooral bij vrouwen toeneemt (met 0,4% per jaar over de periode 1993 tot 1997), terwijl die bij mannen stabiliseert. Dit loopt parallel met de toename van het aantal vrouwen dat rookt of dat gerookt heeft. Actief roken is de grootste risicofactor voor de ontwikkeling van COPD en verklaart voor 80 tot 90% het aantal ziektegevallen. Het effect van passief roken en luchtverontreiniging op de ontwikkeling van COPD is zeker aanwezig, maar de relatieve bijdrage is niet goed bekend. De sterfte werd in 2006 geschat op 6166 personen, van wie 58% mannen. De totale zorgkosten in hetzelfde jaar werden geschat op 280 miljoen euro.

De klachten van een COPD-patiënt worden, zoals reeds vermeld, grotendeels veroorzaakt door afwijkingen in de luchtwegen, het longparenchym en de ademhalingsspieren. De diagnostiek richt zich bij een individuele patiënt op het inventariseren van de verschillende factoren die bijdragen aan de klachten en de longfunctiestoornissen. Daarnaast zijn deze metingen van belang om het beloop van de ziekte in de tijd vast te leggen.

Veel patiënten met COPD bezoeken de huisarts in het begin alleen voor klachten over ogenschijnlijk kortdurende episodes van acute respiratoire klachten, zoals acute bronchitis of bovenste luchtweginfecties. Bij patiënten met COPD is de kortademigheid in de meeste gevallen continu is er geen sprake van COPD. Vroeger werd om deze reden wel een diagnostische steroïdtest aanbevolen, maar dat schema is verlaten gezien de bijwerkingen en de geringe negatieve voorspellende waarde van de test.

Mevrouw P. is een 55-jarige vrouw die altijd goed gefunctioneerd heeft in haar drukke huishouden. Zij komt bij de huisarts omdat zij de laatste tijd regelmatig sukkelt met verkoudheid en 'grieperigheid'.

Bij navragen heeft de patiënte meer last van kortademigheid sinds zij een maand geleden is gestopt met roken. Zij kan het huishouden de laatste tijd slecht aan, vooral omdat zij steeds kortademig is bij het traplopen en stofzuigen. Ook boodschappen dragen kost haar meer moeite. Zij hoest vrijwel dagelijks wat slijm op, maar heeft geen bloed opgegeven. Onlangs is zij weer begonnen met roken; vanaf haar zestiende verjaardag heeft zij wisselende hoeveelheden sigaretten gerookt. Haar vader had de 'rek uit de longen'.

Bij onderzoek ziet de huisarts een magere vrouw die in rust niet kortademig is. Na uitkleden is haar ademhalingsfrequentie 18 per minuut. Over de longen is er sonore percussie, verzwakt ademgeruis met een verlengd exspirium en verspreide rhonchi. Op de thoraxfoto (de arts is bang dat er toch kanker in het spel is) is hyperinflatie zichtbaar. De longfunctie laat een FVC van 70% van de voorspelde waarde zien en een FEV 1 van 40% van de voorspelde waarde; de FEV 1 verbetert tot 45% na inhalatie van een β 2 -agonist. Het α 1 -antitrypsine gehalte is normaal.

De arts diagnosticeert COPD en schrijft de patiënte luchtwegverwijders voor en stimuleert haar toch te stoppen met roken. Met een langwerkende luchtwegverwijder kan zij weer beter functioneren, maar bij de controles in het jaar daarop blijkt de patiënte toch viermaal een exacerbatie door te maken. Zij krijgt een combinatiepreparaat met inhalatiecorticosteroïden en een langwerkende luchtwegverwijder. Daarmee krijgt zij in het erop volgende jaar nog eenmaal een exacerbatie.

• α 1 -antitrypsinedeficiëntie is verantwoordelijk voor 1-5% van alle COPD-gevallen met emfyseem.

Door uitgebreider longfunctieonderzoek kan een indruk worden verkregen van de ernst van de mogelijke anatomische schade. Vooral de onderverdeling van de longvolumina is van belang, evenals de bepaling van de diffusiecapaciteit. In de eindfase van COPD ontstaan gas-

Longfunctie. Bij alle patiënten met COPD wordt een luchtwegobstructie gevonden. De FEV 1 is in deze gevallen te klein ten opzichte van de vitale capaciteit. Klassiek werd gezegd dat de longfunctie geheel niet verbeterde na toediening van een luchtwegverwijder (zie figuur 16.24), maar bij twee derde van de patiënten kan wel degelijk een verbetering worden waargenomen, die zelfs wel aanzienlijk kan zijn. Alleen is er per definitie, ondanks alle therapie, altijd obstructie aanwezig. Bij een FEV 1 /VC < 70% is er zeker sprake van een expiratoire luchtwegobstructie, terwijl bij een volledig fibrotische long (geen obstructieve longziekte) de FEV 1 flink gedaald kan zijn, maar de VC meestal in gelijke mate is afgenomen, zodat de ratio normaal blijft (tabel 16.8). In de GOLD-richtlijnen wordt de diagnose COPD dan ook gesteld met een FEV 1 /FVC-ratio < 70%, waarna de ernst van de COPD wordt bepaald aan de hand van de FEV 1 als percentage van de normaal verwachte FEV 1 (gebaseerd op leeftijd, lengte en geslacht). Stijgen de FEV 1 en FEV 1 /FVC tot in het normale gebied na inhalatie van een luchtwegverwijder, dan is er geen COPD en is er waarschijnlijk wel sprake van astma. Ook als de longfunctie normaliseert na een kuur prednisolon maar bij patiënten met COPD kan dit oplopen tot meer dan 200 ml per jaar. Er bestaat geen eenduidig patroon in de daling van de FEV 1 . Sommige patiënten verbeteren in het begin van de behandeling, maar de longfunctie daalt in de loop der jaren toch versneld ten opzichte van de gezonde bevolking. Andere patiënten verslechteren vrijwel doorlopend, met een vast longfunctieverlies per jaar. Ten slotte is er een groep patiënten die een sterk gestoorde longfunctie heeft en gedurende een groot aantal jaren stabiel slecht blijft. Stoppen met roken zorgt voor een aanzienlijke vermindering van de achteruitgang in longfunctie, waarschijnlijk tot vrijwel het jaarlijkse niveau van een gezonde persoon.

Exacerbaties Bij COPD-patiënten komen frequent exacerbaties voor die worden gekenmerkt door een toename van de kortademigheidsklachten en sputumproductie (acute on chronic). Vaak is het frequente hoesten ineffectief en vermoeiend. Het slapen gaat slecht en veel patiënten kunnen niet meer plat liggen. De oorzaak van de exacerbatie is vaak niet aan te geven; maximaal twee derde lijkt, ook met nauwkeurig meten, toe te schrijven aan microbiële verwekkers. Mogelijke oorzaken zijn: − virale infecties van bovenste en onderste luchtwegen, eventueel secundair gevolgd door een bacteriële infectie; − bacteriële infectie (bedenk dat bij veel patiënten met COPD de luchtwegen reeds zijn gekoloniseerd met potentieel pathogene micro-organismen); − expositie aan irritantia; − (micro)aspiratie; − cardiale complicatie; − longembolie (vooral bij patiënten met een hoge hematocriet als gevolg van een chronisch lage pO 2 ).

Bij een ernstige COPD leidt een exacerbatie gemakkelijk tot een respiratoire insufficiëntie.

Respiratoire insufficiëntie Bij patiënten met een eindstadium van COPD ontstaat tijdens een exacerbatie vaak een respiratoire insufficiëntie. In deze situatie kan een patiënt het taaie, etterige sputum niet meer ophoesten, de kortademigheid neemt toe en er ontstaat een respiratoire insufficiëntie. De volgende verschijnselen zijn alarmerend: − cyanose; − vol zitten; − sufheid; − tekenen van uitputting, vermoeidheid; − perifere vasodilatatie; − rode ogen; − tremoren; − tekenen van (toegenomen) rechtsdecompensatie.

Bij het onderzoek van de patiënt moet men vooral letten op het bewustzijn en tekenen van uitputting. De arteriële wisselingsstoornissen door alveolaire hypoventilatie, met als gevolg hypercapnie. Bij deze patiënten is ook vrijwel altijd de VD/VT-verhouding (doderuimteventilatie) te groot, hetgeen als consequentie heeft dat er ventilatieperfusiestoornissen zijn.

Voedingsstatus. Het wordt steeds duidelijker dat COPD ook een systemische component bevat. Ondergewicht kan hiervan een uiting zijn, evenals spierkrachtverlies. De prognose van een COPD-patiënt met ondergewicht is ongunstiger.

Röntgenonderzoek. Er is weinig relatie tussen de afwijkingen op een thoraxfoto en de ernst van de longfunctiestoornissen. Kenmerkende röntgenologische afwijkingen bij emfyseem zijn laagstaande longgrenzen, bullae, grote retrosternale ruimte, klein slank hart en grote pulmonale vaten. Om de anatomische schade in kaart te brengen en om de exacte locaties en mate van verminderde luchthoudendheid vast te stellen, wordt vaak een HRCT-scan gemaakt. De afwijkingen die hierbij worden gevonden, blijken redelijk te correleren met de stoornis in de diffusiecapaciteit. In de normale patiëntenzorg is het, naast de genoemde diagnostiek, niet noodzakelijk een HRCT-scan te maken voor het stellen van de diagnose.

Elektrocardiografie. Een ecg wordt gemaakt ter beoordeling van de rechtsbelasting als gevolg van COPD. Bij veel patiënten met COPD kan, mede als gevolg van rookgewoonten, ook coronarialijden worden vastgesteld. De beoordeling van het ecg is van belang in de differentiële diagnose van kortademigheidsklachten.

Een arteriële bloedgasanalyse geeft informatie over de mate van hypoxemie (pO 2 ), de alveolaire ventilatie (pCO 2 ) en de metabole compensatie van een eventuele respiratoire insufficiëntie (pH, bicarbonaat). Een hoog gehalte aan bicarbonaat in de bloedgasanalyse wijst op een reeds lang bestaande respiratoire insufficiëntie.

Bij een aantal patiënten is een hoog Hb en een verhoogde hematocriet aantoonbaar als uiting van een reeds lang bestaande hypoxemie.

Een indruk over het inspanningsvermogen van een patiënt met COPD kan worden verkregen door fietsergometrie of tijdens een looptest. Door de kortademigheid tijdens inspanning te scoren, kan een indruk worden verkregen van de ernst van de beperkingen.

• Er is weinig relatie tussen de afwijkingen op een thoraxfoto en de ernst van de obstructieve longfunctiestoornissen.

Behalve de bovengenoemde klachten is de daling van de longfunctie in de tijd kenmerkend voor COPD. Bij gezonde personen daalt de FEV 1 ongeveer 20 tot 30 ml per jaar, In tabel 16.9 zijn de principes van de therapie bij COPD weergegeven.

• Stoppen met roken zorgt voor een aanzienlijke vermindering van de achteruitgang in longfunctie, waarschijnlijk tot vrijwel het jaarlijkse niveau van een gezonde persoon.

• De oorzaak van een exacerbatie is vaak niet aan te geven; maximaal twee derde lijkt, ook met nauwkeurig meten, toe te schrijven aan microbiële verwekkers.

Stoppen met roken. De eerste stap van de therapie is altijd het advies te stoppen met roken en de patiënt daarbij te begeleiden. Dit is de enige methode waarvan bewezen is dat de achteruitgang van de longfunctie wordt geremd en mortaliteit wordt voorkomen. Het gunstige effect op de longfunctie treedt op bij zowel vrouwen als mannen, op elke leeftijd, bij zware rokers en bij elk stadium van COPD. Dit betekent dat stoppen met roken de beste optie is om versnelde achteruitgang van de longfunctie te voorkomen.

COPD-patiënten hebben een sterkere nicotineverslaving dan rokers zonder COPD. Daarom is het van groot belang een goede interventie te bieden. Er zijn programma's die daarbij kunnen helpen (Stivoro), maar het is belangrijk dat de patiënt zelf gemotiveerd is om te stoppen met roken. Er zijn aanwijzingen dat de confrontatie met de aandoening bijdraagt aan de slaagkans van de stoppoging. Daarnaast zijn er nog hulpmiddelen die het succespercentage enigszins verhogen, zoals nicotinevervangende middelen, antidepressiva (bupropion en nortriptyline) en de partiële nicotinereceptoragonist varenicline. Als deze hulpmiddelen worden gecombineerd met gedragsgerichte interventies, vergroten ze alle de kans dat de patiënt stopt met roken.

Inhalers. De toedieningsvorm van de medicamenten vraagt bij oudere patiënten met COPD veel aandacht. Dosisaerosolen zijn over het algemeen niet geschikt voor patiënten met een slechte hand-longcoördinatie. Gebruik daarom poederinhalatie of een dosisaerosol met een voor-bloedgassen vertonen een hypoxemie en een hypercapnie. Het zuur-basenevenwicht laat het patroon zien van een vaak slechts partieel renaal gecompenseerde ventilatoire acidose met een hoog bicarbonaat-en een laag chloorgehalte in het serum. Veel patiënten met een zeer ernstige COPD verdragen een hypoxemie en een hypercapnie redelijk goed en de arteriële bloedgassen moeten, indien mogelijk, worden vergeleken met waarden die van de patiënt bekend zijn. Hiermee kan de ernst van de situatie waarin de patiënt zich bevindt, worden ingeschat. In veel gevallen gebruiken patiënten met COPD ook diuretica, waardoor de interpretatie van het zuur-basenevenwicht moeilijker is; onder andere de pH wordt daar weer hoger van.

Pulmonale hypertensie Door het verlies aan longvaatbed en door een chronische respiratoire insufficiëntie kan er op den duur pulmonale hypertensie ontstaan, met als gevolg een rechtsbelasting, gevolgd door rechtshypertrofie en nadien rechtsdecompensatie.

Pneumothorax Bij patiënten met (bulleus) emfyseem als onderdeel van COPD wordt vaker dan bij gezonden een pneumothorax gezien. Een pneumothorax bij COPDpatiënten heeft de neiging lang te lekken als gevolg van de slechte kwaliteit van het longweefsel. Een enkele keer wordt een hematothorax gezien doordat bijvoorbeeld bij het ontstaan van een pneumothorax een bloedvat scheurt en er een bloeding ontstaat.

Onderhoudstherapie De bronchusobstructie bij COPD-patiënten is voornamelijk het gevolg van inflammatoire processen in de luchtwegen met luchtwegwandverdikking en luminale ophoping van sputum, verlies van elastische retractiekrachten van het longweefsel (emfyseem) en hypertrofie en contractie van bronchiaal glad spierweefsel. Tevens blijken de klachten te worden veroorzaakt door afwijkingen in de ademhalingsspieren wat betreft kracht en uithoudingsvermogen. De behandeling is gericht op verlichting van de klachten, verbetering van het inspanningsvermogen, voorkomen en behandelen van exacerbaties, verbeteren van de kwaliteit van leven en afremmen van toekomstige achteruitgang van de longfunctie.

Behandelingsprincipes bij COPD. Het geneesmiddel wordt oraal uitsluitend in een vorm met vertraagde afgifte gegeven. Men begint met een dosering van 250-300 mg 2 dd en bepaalt na vijf à zeven dagen de bloedspiegel van theofylline. Daarna kan de dosering eventueel worden aangepast. Bij ziekenhuisopname van een patiënt die met theofylline wordt behandeld, moet de serumconcentratie van theofylline worden gecontroleerd. Dit moet dagelijks gebeuren bij patiënten met rechtsdecompensatie.

Mucolytica en antioxidantia. De werking van middelen als N-acetylcysteïne en carbocisteïne berust op het verbreken van de S-S-bruggen in glycoproteïnen, waardoor het sputum in ieder geval in vitro minder taai wordt. Veel patiënten vinden het gebruik plezierig, maar in een grote studie werd geen effect op reductie van exacerbatiefrequentie of achteruitgang in longfunctie aangetoond, zodat het niet meer aanbevolen wordt.

Influenzavaccinatie. Alle patiënten met COPD behoren tegen influenzae gevaccineerd te worden. De vaccinatie reduceert bij ouderen het aantal ziekenhuisopnamen voor longontsteking met 52%, de sterfte met 70% en het aantal dokterscontacten voor respiratoire klachten met 11%. Influenzavaccinatie wordt aanbevolen voor mensen met chronische longziekten op alle leeftijden.

• Bij patiënten met frequente exacerbaties reduceren inhalatiecorticosteroïden het aantal exacerbaties met circa 25%. zetkamer. Slechts in enkele gevallen is een vernevelaar effectiever dan de andere gebruikelijke inhalatievormen.

Corticosteroïden. Inhalatiecorticosteroïden geven een kleine verbetering van longfunctie (FEV 1 ) in de eerste drie maanden van gebruik. Die winst wordt weliswaar behouden, maar uit de meeste grote onderzoeken blijkt geen effect op de jaarlijkse achteruitgang van longfunctie, hoewel de twee meest recente onderzoeken suggereren dat er mogelijk toch een kleine winst op dat gebied geboekt kan worden.

Bij patiënten met frequente exacerbaties hebben inhalatiecorticosteroïden wel een gunstig effect op het aantal exacerbaties; de middelen bewerkstelligen een afname van ongeveer 25%. Daarnaast verbeteren ze de kwaliteit van leven van de patiënt. Een recente grote studie liet een duidelijke trend tot verminderde mortaliteit zien met inhalatiecorticosteroïden in combinatie met langwerkende β 2 -agonisten, maar het verschil was net niet significant.

Het laatste woord over effecten van inhalatiecorticosteroïden op mortaliteit is nog niet gezegd.

Als belangrijkste lokale bijwerking moet heesheid en lokale Candida in de mond-keelholte genoemd worden. Systemisch is er sprake van een verhoogde kans op blauwe plekken. Uit grote series komen nu berichten over verhoogde kans op een pneumonie, die optreedt ondanks het gelijktijdige verminderen van exacerbatiefrequentie en de genoemde trend tot mortaliteitsreductie.

Anticholinergica. De contractie van bronchiaal glad spierweefsel wordt bij COPD-patiënten voor een belangrijk deel bepaald door cholinerge activiteit. Anticholinergica geven dan ook bij COPD gemiddeld een minstens even goede of betere bronchusverwijding dan β 2 -agonisten. De dosering van het kortwerkende ipratropiumbromide is op geleide van klachten maximaal 6-8 maal daags 40 μg per poederinhalator of per dosisaerosol. Er is geen goede reden onderhoudsdoseringen voor te schrijven. In het geval van frequenter gebruik is het namelijk rationeler het langwerkende tiotropium bromide voor te schrijven. Dat geeft een grotere 24-uurs bronchusverwijding dan ipratropium en dan langwerkende β 2 -agonisten. Het reduceert klachten en verbetert het inspanningsvermogen. Ten slotte reduceert het het aantal exacerbaties bij patiënten met COPD. Bij zeer ernstig zieke patiënten kan een anticholinergicum via een vernevelaar als onderhoudsbehandeling worden toegediend. De behandeling is tijdrovend, belastend en duur, zodat een scherpe indicatie moet bestaan. Het is niet noodzakelijk dat de behandeling met anticholinergica tijdens een exacerbatie wordt onderbroken. Het indrogende effect op het sputum is niet groot. Combineren van tiotropium met een langwerkende β 2 -agonist verbetert de spirometrie verder dan beide middelen apart. β 2 -agonisten zijn de meest effectieve bronchusverwijders bij astmapatiënten, maar blijken bij veel COPD-patiënten ook een goed effect te sorteren. Kortwerkende β 2 -agonisten kunnen acute klachten verminderen en worden ook wel preventief gebruikt ter bescherming tegen hyperreactieve hun exacerbatie en direct na initiële therapie een pH < 7,35 en/of een pCO 2 > 6,0 kPa hebben, moet beademing overwogen worden. Non-invasieve intermitterende ventilatie heeft in meerdere goede studies bewezen effectief te zijn indien patiënt het verdaagt met een mond/neuskap op aan het apparaat te liggen. Daarbij kan een reductie van de noodzaak tot intubatie bereikt worden, alsmede een reductie van de lengte van de ziekenhuisopname en een reductie van de mortaliteit. In een goed geoutilleerde setting is non-invasieve beademing de beademingsvorm van voorkeur.

• Non-invasieve intermitterende ventilatie is een bewezen effectieve interventie bij COPD-exacerbaties.

Er bestaan sterke aanwijzingen dat de voedingstoestand van patiënten met COPD invloed heeft op het functioneren en op de prognose van de aandoening. Het lijkt daarom van belang diagnostiek uit te voeren naar een verminderde voedingstoestand bij patiënten met matige, ernstige en zeer ernstige COPD (GOLD-stadium II-IV), bij wie ondergewicht, ongewenst gewichtsverlies en/of een tekort aan vetvrije massa (spiermassa) bestaat. Door de toegenomen ademarbeid en de recidiverende infecties is het rustmetabolisme van COPD-patiënten vaak verhoogd. Er zijn aanwijzingen dat voedingsinterventie in combinatie met revalidatie een gunstig effect heeft. Overigens kunnen patiënten met COPD ook juist een te hoge BMI hebben, die zowel metabool als qua inspanningsvermogen ongunstig is.

Patiënten met COPD worden fysiek steeds minder actief omdat zij hinder ondervinden van kortademigheid bij (geringe) inspanning. Daardoor worden de spieren steeds minder belast en ontstaat atrofie. Ook de voedselinname van COPD-patiënten is vaak te gering ten opzichte van het energieverlies. Al met al ondervinden veel patiënten met COPD meer beperkingen en handicaps dan strikt genomen aan de longfunctiestoornissen kunnen worden toegeschreven. Veel patiënten raken in een sociaal isolement en zijn op den duur tot minder in staat dan gezien de functiestoornissen mogelijk lijkt. Voor COPD-patiënten zijn effectieve programma's ontwikkeld ter verbetering van de klinische situatie. Daardoor kunnen de inspanningstolerantie en de kwaliteit van leven worden verbeterd en de kortademigheidsklachten worden verminderd. De programma's bestaan uit training, verbetering van de voedingstoestand en het aanleren van strategieën om kortademigheid te voorkomen (coping). Ook begeleiding bij het stoppen

Harde criteria voor een definitie van een exacerbatie en daaruit voortvloeiende noodzaak tot therapie blijken erg moeilijk te formuleren. In veel gevallen is de patiënt zeer goed in staat zelf te beoordelen of er sprake is van een exacerbatie met een indicatie voor corticosteroïden. Velen hebben instructies en middelen in huis om zonder hernieuwd overleg met een dokter met een kuur te beginnen. Bij een exacerbatie bij COPD-patiënten is een kuur prednisolon bewezen effectief. Die versnelt de verbetering van de longfunctie en van de symptomen bij een exacerbatie, voorkomt dat er snel opnieuw een exacerbatie optreedt en reduceert de ziekenhuisheropnamefrequentie. Twee weken behandeling blijkt even goed te zijn als acht weken, zodat doorgaans gedurende 10-14 dagen 30 à 40 mg voorgeschreven wordt. Intraveneuze prednisolontherapie biedt geen voordeel boven orale. Omdat vaak een bacteriële component aan de klachten bijdraagt, wordt geadviseerd patiënten met een slechte longfunctie of met hoge koorts een antibioticakuur voor te schrijven. De bronchusverwijdende behandeling kan doorgaans in dezelfde dosering worden voortgezet of geïntensiveerd.

Uit vele dubbelblinde onderzoeken is gebleken dat chronisch gebruik van langwerkende β 2 -agonisten, langwerkende anticholinergica, inhalatiecorticosteroïden en combinatiepreparaten van inhalatiecorticosteroïden en langwerkende β 2 -agonisten de exacerbatiefrequentie kan reduceren. Dit is onderzocht bij patiënten met COPD stadium II en vooral stadium III-IV. Of dit ook het geval is bij stadium I is zeer de vraag, omdat het aantal exacerbaties bij minder ernstige COPD kleiner is. Bij een chronische respiratoire insufficiëntie door COPD zijn de behandelingsmogelijkheden in de thuissituatie vaak beperkt. In de kliniek bestaat de behandeling meestal uit: Tijdens een exacerbatie in het ziekenhuis is aanvullende fysiotherapeutische behandeling vaak gewenst (houdingsdrainage, ademhalingsoefeningen, verbetering van de hoesttechniek), vooral wanneer een goede bronchusverwijding is bereikt.

Bij patiënten die respiratoir insufficiënt worden tijdens of virale infectie van de luchtwegen. Roken verhoogt de mucusproductie door prikkeling sterk. Een fysiotherapeutische behandeling is gericht op sputummobilisatie en expectoratie. Daarvoor is allereerst een goede hoesttechniek noodzakelijk. Het hoesten is vooral effectief bij een hoge expiratoire flow, waarbij het uit te hoesten sputum zich al in de hogere luchtwegen moet bevinden. Bij veel patiënten is een hoge expiratoire flow niet haalbaar als gevolg van obstructief longlijden. Deze patiënten wordt het huffen aangeleerd: een geforceerde uitademingsstoot met open glottis, waarbij er minder intrapulmonale druk wordt opgebouwd. Deze techniek wordt veelal ondersteund door houdingsdrainage, waarbij de patiënt gedurende langere tijd een bepaalde houding aanneemt, met als doel het sputum uit de lagere luchtwegen in de hogere luchtwegen te brengen, waarna het kan worden uitgehoest. Als aanvulling op het hoesten en het huffen worden ook vaak ademhalingsoefeningen gedaan.

Behalve aan het bevorderen van de sputumexpectoratie werkt de fysiotherapeut ook vaak aan het optimaliseren van de adembeweging. De laatste jaren heeft het verbeteren van de pompfunctie van de ademhalingsmusculatuur grote belangstelling. Aan de versterking van de spierpomp wordt vooral aandacht geschonken in longrevalidatieprogramma's.

Zuurstof. Het toedienen van zuurstof thuis aan patiënten met een chronische respiratoire insufficiëntie door COPD verlengt het leven, vermindert het aantal ziekenhuisopnamen en verbetert het inspanningsvermogen. Het verbetert mogelijk ook het psychisch functioneren en de kwaliteit van het leven. De effecten op de prognose bestaan echter alleen als de patiënt minimaal 15 uur per dag zuurstof gebruikt. Zuurstof thuis is kostbaar en heeft sociale en praktische consequenties (niet roken!) voor de patiënt en zijn omgeving. Een goede indicatiestelling is dan ook een vereiste. Bij een patiënt die goed op medicatie is ingesteld en een stabiele klinische conditie heeft (dus bij optimale behandeling), met een arteriële zuurstofspanning (pO 2 ) lager dan 8,0 kPa (circa 60 mmHg), wordt zuurstof thuis geadviseerd. Ook wordt zuurstof wel toegediend indien er tevens pulmonale hypertensie of perifeer oedeem bestaat, of bij een hematocriet > 0,55. Ten slotte wordt zuurstof toegediend bij een exacerbatie met hypoxemie. Dit verbetert de druk in de arteria pulmonalis, de cardiac output en de zuurstofafgifte aan het centrale zenuwstelsel en andere vitale organen. Tevens verbeteren de afweer en het mucociliaire transport in de long.

In Nederland is zuurstof in verschillende vormen beschikbaar: − zuurstof in flessen; − vloeibare zuurstof; − zuurstofconcentrator. met roken kan een belangrijk onderdeel van een revalidatietraject zijn.

Longvolumereductie COPD is een ziekte met een belemmering van de uitademing. Dit valt ook te definiëren als een te lange tijdsconstante: te veel tijd is nodig om genoeg uit te ademen alvorens weer ingeademd moet worden. Dit leidt tot hyperinflatie in rust, met een verdere verergering tijdens inspanning (respectievelijk statische en dynamische hyperinflatie). Dit geeft een sterke dyspnoesensatie. De laagstand van het diafragma geeft een ongunstige krachtlengteverhouding. Bij patiënten met COPD op basis van ernstig emfyseem kan een functionele verbetering worden verkregen door het verminderen van het longvolume. De bekendste vorm is chirurgisch, waarbij veelal de bovenvelden van beide longen gereefd worden. Uit een groot placebogecontroleerd onderzoek blijkt dat deze ingreep gepaard gaat met veel morbiditeit en mortaliteit, zodat de behandeling alleen zinvol lijkt als er een slechte inspanningstolerantie bestaat bij emfyseem dat voornamelijk is gelokaliseerd in de bovenvelden. Bij de laatste groep verbeteren de FEV 1 en de loopafstand.

Recentere technieken die grotendeels nog in de experimentele fase zijn, gebruiken minder invasieve, namelijk bronchoscopische technieken om volumereductie te bereiken. Hierbij worden segmenten of hele kwabben endobronchiaal afgesloten. Een alternatieve techniek is het creëren van extra luchtafvoer door middel van stents rechtstreeks door de bronchuswand naar het emfysemateuze weefsel.

Slechts in enkele gevallen wordt een longtransplantatie uitgevoerd. Het betreft dan patiënten met een eindstadium van COPD, die optimaal zijn behandeld, naast revalidatie en voedingssubstitutie, maar desalniettemin een slechte kwaliteit van leven en ernstige beperkingen blijven houden. Er mag uiteraard geen ernstige comorbiditeit bestaan. Hoewel de functionele situatie verbetert, leek uit onderzoek de levensverwachting niet gunstig beïnvloed te worden. Daarbij moet wel aangetekend worden dat de mediane overleving na longtransplantatie in de laatste jaren tot boven de zeven jaren gestegen is, zodat de overlevingswinst wellicht nu ook aanwezig zal blijken te zijn.

Fysiotherapie. De luchtwegen produceren continu mucus waarin ingeademde partikels worden gevangen die naar de orofarynx worden getransporteerd. Bij veel COPDpatiënten ontstaat een teveel aan sputum door een verstoord transport naar de orofarynx en een toegenomen mucussecretie in de luchtwegen. Een verhoogde accumulatie van mucus komt vooral voor bij een toename van de bronchusobstructie, meestal als gevolg van een bacteriële exacerbaties bekend te zijn wat de voor de patiënt normale saturatie is. Die is bij een aantal patiënten normaal in rust al 90% of lager.

• Ernstige chronisch-obstructieve longziekte bij jonge rokende vrouwen

Longkanker is de meest voorkomende kwaadaardige tumor bij mannen. Terwijl bij mannen sinds 1995 een geleidelijke daling van longkanker optreedt, neemt het aantal vrouwen met longkanker schrikbarend toe. Het is nog altijd een ziekte van de oudere man tussen 60 en 70 jaar, maar ook bij jongere mannen en vrouwen komt de ziekte voor. In Nederland stierven in 2008 6381 mannen en 3530 vrouwen aan longkanker (www.cbs.nl). Er is een duidelijke associatie tussen het vóórkomen van longkanker en het aantal sigaretten dat wordt gerookt. Ondanks de veranderingen van de rookgewoonten in de bevolking is de verwachting dat het aantal patiënten met longkanker tot diep in de 21e eeuw hoog zal blijven. De associatie tussen roken en longcarcinoom is vooral sterk bij het planocellulair-(ook wel genoemd plaveiselcel-), het adeno-, en het kleincellige anaplastische carcinoom.

• Ondanks de veranderingen van de rookgewoonten in de bevolking is de verwachting dat het aantal patiënten met longkanker tot diep in de 21e eeuw hoog zal blijven.

• Klinisch wordt longkanker ingedeeld in:

− kleincellig bronchuscarcinoom; − niet-kleincellig bronchuscarcinoom.

De sterk gestegen tabaksconsumptie na de Tweede Wereldoorlog is voor meer dan 90% verantwoordelijk voor de sterke toename van longkanker. Als andere oorzaken kunnen vooral worden aangemerkt expositie aan asbest, nikkel en chroom. Gechloreerde koolwaterstoffen en benzeen worden eveneens genoemd als oorzakelijke factoren voor het ontstaan van longmaligniteiten. Ook COPD is een onafhankelijke risicofactor voor het ontstaan van longkanker; vooral de combinatie roken en COPD heeft in een groot aantal gevallen longkanker tot gevolg. Roken veroorzaakt mutaties van het DNA in cellen van de luchtwegen. Een van de meest voorkomende genen met ver-

• Bij patiënten met COPD op basis van ernstig emfyseem kan een functionele verbetering worden verkregen door het verminderen van het longvolume. De bekendste vorm is chirurgisch, waarbij veelal de bovenvelden van beide longen gereefd worden.

• Het toedienen van zuurstof thuis aan patiënten met een chronische respiratoire insufficiëntie door COPD verlengt het leven, vermindert het aantal ziekenhuisopnamen en verbetert het inspanningsvermogen.

De verschillende vormen hebben hun eigen indicatiegebied dat afhankelijk is van de mobiliteit van de patiënt, de huiselijke omstandigheden en de prognose van de aandoening. Zuurstof in grote metalen flessen kan alleen worden gebruikt door patiënten die immobiel zijn of een zeer beperkte actieradius hebben. De zuurstofflessen zijn, ook afhankelijk van het gebruik, vrij snel leeg en moeten daarom regelmatig worden vervangen. Een alternatief voor deze groep patiënten is een zuurstofconcentrator die zuurstof uit de lucht haalt. Dit apparaat heeft de omvang van een koelkast en maakt een brommend geluid. Vloeibare zuurstof zit in een tank met een gewicht van 5 kg, die door de meeste patiënten goed te dragen is. Deze tank moet echter regelmatig worden gevuld uit een moedertank, die groot en zwaar is. De kosten van vloeibare zuurstof zijn hoger dan van de twee andere toedieningswijzen.

De indicatie voor zuurstoftoediening gaat op geleide van de arteriële bloedgassen of perifere saturatiemetingen door gebruik te maken van een pulse-oxymeter.

Gevaren van zuurstof. Patiënten met een chronische respiratoire insufficiëntie (pO 2 < 8 kPa, pCO 2 > 6,0 kPa) bij COPD hebben hypercapnie als gevolg van alveolaire hypoventilatie. De ventilatoire drive van deze patiënten is grotendeels afhankelijk van de pO 2 . De patiënt met een chronische respiratoire insufficiëntie neigt vooral tijdens een exacerbatie tot CO 2 -retentie. Als bij een respiratoire insufficiëntie veel zuurstof wordt toegediend, zal dit dus ten nadele gaan van de respiratoire drive, wat tot verdere verslechtering van de patiënt kan leiden. Deze patiënten mogen uitsluitend zuurstof krijgen onder strikte condities, waarbij de arteriële bloedgassen moeten worden gecontroleerd.

De laatste jaren wordt vaak gebruikgemaakt van zuurstofsaturatiemeters, waarmee via de huid de saturatie van het bloed kan worden bepaald. Dergelijke meters moeten bij patiënten met COPD met grote terughoudendheid worden gehanteerd, omdat door zuurstoftoediening weliswaar de saturatie toeneemt, maar de hypercapnie en acidose die het gevolg zijn van de zuurstof, door een saturatiemeter niet aangegeven worden. Ook dient bij het gebruik van een saturatiemeter bij de beoordeling van Interne geneeskunde Het niet-kleincellige longcarcinoom is alleen curabel door chirurgie (figuur 16.25). Inoperabele vormen van longkanker komen in aanmerking voor combinatietherapieën van chemotherapie, chirurgie en/of radiotherapie of alleen palliatieve chemotherapie. De kleincellige longtumoren zijn bij de klinische presentatie vrijwel altijd gemetastaseerd en worden behandeld met chemotherapie.

• Het niet-kleincellige longcarcinoom is alleen curabel door chirurgie.

Bijna alle longtumoren groeien in de grote of in de kleine luchtwegen. Alleen het adenocarcinoom groeit vaker in de periferie van de long. Het bronchoalveolairecelcarcinoom is een variant van het adenocarcinoom.

Een 56-jarige man heeft altijd goed gefunctioneerd in de bouw. Hij komt bij de huisarts omdat hij naast zijn rokershoest last heeft van een niet-productieve 'hoest'. Desgevraagd meldt hij dat hij een week tevoren eenmaal een draadje bloed heeft opgegeven. Op aandringen van zijn vrouw meldt hij zich nu. Hij vertelt dat hij vanaf zijn veertiende jaar shag rookt. Hij is niet kortademig in rust, maar merkt de laatste jaren wel dat inspanning tot kortademigheid leidt.

Bij onderzoek ziet de huisarts een goed gebouwde man die in rust niet kortademig is. Over de longen is er sonore percussie, normaal ademgeruis en een licht verlengd exspirium. Links supraclaviculair is een harde, pathologisch aanvoelende lymfeklier palpabel. De huisarts verwijst de patiënt naar de longarts, waarbij hij het vermoeden uitspreekt van een bronchuscarcinoom bij een patiënt met anamnestisch COPD.

Kliniek De longen kunnen worden beschouwd als betrekkelijk stille organen. Daardoor zijn longtumoren in het begin van hun levenscyclus in de meeste gevallen symptoomloos aanwezig. In veel gevallen presenteren patiënten zich met reeds grote tumoren waarvan men pas relatief kort last heeft. Oplettendheid is geboden bij personen die roken en COPD hebben en vervolgens een te lang bestaande verkoudheid hebben of een van de volgende alarmsymptomen: − veranderd hoestpatroon, continu hoesten, of bij COPD-patiënten een duidelijke verandering van het hoestpatroon; worven mutaties in het DNA is het p53, dat een rol speelt bij de regulatie van de celcyclus. Als p53 is gemuteerd, kan geen apoptose van cellen plaatsvinden en is een maligne ontwikkeling van cellen mogelijk. Een dergelijke mutatie van p53 kan bestaan naast zo'n twintig andere bekende genetische en epigenetische modificaties van het DNA, en verklaart het risico op het ontstaan van longkanker, ook nadat het roken is gestaakt. Het absolute risico voor het krijgen van longkanker blijft de rest van het leven bestaan, terwijl het relatieve risico afneemt omdat het risico bij voormalige rokers wordt vergeleken met een populatie waarin nog een substantieel aantal rokers voorkomt. Het relatieve risico voor longkanker bij voormalige rokers komt nooit meer terug op het niveau van een niet-roker.

In een aantal klinisch-epidemiologische onderzoeken is aangetoond dat een genetische predispositie kan leiden tot een verhoogd risico op longkanker.

Longcarcinomen kunnen histologisch worden onderverdeeld in vier groepen; procentueel is de indeling als volgt: − planocellulair carcinoom 30%; − adenocarcinoom 35%; − grootcellig bronchuscarcinoom 15%; − kleincellig bronchuscarcinoom 20%.

Door veranderingen in ons leefpatroon, met name ons rookgedrag, daalt het aantal planocellulaire carcinomen en stijgt het aantal adenocarcinomen. We zien steeds meer adenocarcinomen bij niet-rokers optreden. Deze tumoren hebben specifieke somatische mutaties, hetgeen leidt tot een apart biologisch gedrag. Vaak hebben deze patiënten meerdere kleine longtumoren.

De verdubbelingstijd van deze tumoren is afhankelijk van de histologische component: planocellulair carcinoom ongeveer 100 dagen, adenocarcinomen ongeveer 180 dagen, grootcellige carcinomen ongeveer 90 dagen en het snelgroeiende kleincellige bronchuscarcinoom ongeveer 30 dagen.

Voor de klinische praktijk wordt deze indeling vaak vereenvoudigd tot twee groepen: de kleincellige bronchuscarcinomen en de niet-kleincellige bronchuscarcinomen. Tot de laatste groep behoren het planocellulaire carcinoom, het adenocarcinoom en het grootcellige carcinoom. Metastasering van een longcarcinoom vindt vaak in eerste instantie lymfogeen plaats en later hematogeen. Lymfogene metastasering verloopt via de hiluslymfeklieren (N 1 ) naar de mediastinale klieren (N 2 ) rond de hoofdcarina en paratracheaal, en soms naar de supraclaviculaire klieren (N 3 ). Een tumor in de linkeronderkwab geeft in 60% van de gevallen een lymfekliermetastase aan de andere zijde (N 3 ) vanwege de anatomie van de lymfebanen. Hematogene metastasering komt bij het longcarcinoom frequent voor, met als voorkeurslokalisatie skelet, centraal zenuwstelsel, lever, bijnier en de andere long. Uiteraard hebben metastasen vaak klachten tot gevolg. In het bijzonder bot-en hersenmetastasen kunnen in een tamelijk vroeg stadium leiden tot symptomatologie. Hemoptoë Hemoptoë is vaak een van de eerste symptomen van een longcarcinoom. Hoewel een infectie -vooral bij patiënten met COPD of bronchiëctasieën -ook wel eens tot hemoptoë kan leiden, is het raadzaam dit symptoom altijd serieus te nemen en ervan uit te gaan dat een longcarcinoom tot de mogelijkheden behoort.

Kortademigheid Door partiële afsluiting van een van de grote luchtwegen kan in korte tijd ernstige kortademigheid ontstaan. Een COPD-patiënt kan soms vaststellen dat deze kortademigheid anders van karakter is dan de 'normale' benauwdheid. Ook is soms de partiële afsluiting op afstand te horen als een stridor, of met behulp van een stethoscoop als een wheeze of opgeheven ademgeruis bij lichamelijk onderzoek.

Recidiverende luchtweginfecties of pneumonie Bij rokers, en zeker bij rokers uit de COPD-groep, komen vaak luchtweginfecties voor. Wanneer een luchtweginfectie of een pneumonie kort na een antibioticakuur recidiveert, is het raadzaam met de mogelijkheid van een longcarcinoom rekening te houden.

Bij deze zogenoemde alarmsymptomen is het vaak verstandig aanvullend onderzoek te doen in de vorm van röntgendiagnostiek. Daarbij moet worden aangetekend dat een normale röntgenopname van de thorax een longcarcinoom zeker niet uitsluit. Vooral centrale tumoren zijn röntgenologisch soms moeilijk te ontdekken. Het verdere klinische beeld van een patiënt met longkanker wordt vooral bepaald door de lokalisatie van de tumor, door eventuele doorgroei of door metastasering op afstand.

• Een normale röntgenopname van de thorax sluit een longcarcinoom zeker niet uit. Interne geneeskunde bronchoscopie niet zichtbaar, maar kan vaak wel een cytologische diagnose worden verkregen. In de meerderheid van de gevallen kan door bronchoscopie een definitieve histologische diagnose worden gesteld door de beoordeling van het biopt. Ook kunnen somatische mutaties worden vastgesteld in gebiopteerd tumorweefsel. Daarnaast geeft een bronchoscopie ook een indicatie over de potentiële chirurgische mogelijkheden, omdat de plaats van de tumor in de luchtwegen exact kan worden bepaald. Het onderzoek draagt dus bij aan de stagering van de tumor.

Percutane longbiopsie In enkele gevallen wordt de diagnose verkregen door een directe transthoracale punctie. Een dergelijke punctie wordt altijd uitgevoerd onder röntgendoorlichting of op geleide van de CT-beelden.

Endoscopische echografie met naaldbiopsie In de slokdarm wordt een speciale endoscoop ingebracht, met aan de tip een echokop waarmee ultrageluiden worden uitgezonden. Op deze manier kunnen mediastinale structuren zichtbaar worden gemaakt. Tijdens de ingreep, die onder lokale anesthesie wordt uitgevoerd en weinig belastend is voor de patiënt, worden op geleide van het echobeeld, onder direct zicht, naaldbiopten uit verdachte lymfeklieren of mediastinale tumoren genomen.

• Voor het stellen van de diagnose longkanker zijn zowel het beeldvormende onderzoek van de longen als de bevindingen bij bronchoscopie van groot belang.

keer wordt op basis van ectopische hormoonproductie een lichamelijke afwijking gevonden, zoals een cushingoïd uiterlijk of clubbing van de vingers.

Laboratoriumonderzoek draagt veelal niet bij aan de stagering van het longcarcinoom.

Röntgendiagnostiek Bij een vermoeden van een longcarcinoom is het maken van een röntgenfoto het eerst aangewezen onderzoek. Een typisch röntgenbeeld van een longcarcinoom bestaat niet. Meestal is een longcarcinoom zichtbaar als een ronde haard, als een massa in een van de longvelden of als een vergroting van de longhilus (zie figuur 16.5). Wanneer de afwijking heeft geleid tot afsluiting van een van de grote luchtwegen, is op de röntgenopname het beeld van een atelectase te zien.

Bij het planocellulair bronchuscarcinoom treedt soms een centrale necrose op, waardoor het röntgenbeeld lijkt op een longabces of op een holtevormige afwijking zoals bij de ziekte van Wegener of bij tuberculose.

Computertomografie (CT) van thorax en bovenbuik met contrasttoediening om de vaten goed af te scheiden van de mediastinale lymfeklieren, is standaarddiagnostiek bij een longcarcinoom. Een van de doelen van het onderzoek is het vaststellen van de lokalisatie van de primaire tumor en het zo goed mogelijk beoordelen van de uitbreiding van de tumor, zowel lokaal als naar de lymfeklieren. Op deze wijze kan gericht een bronchoscopie worden uitgevoerd of een ander onderzoek om het vermoeden histologisch of cytologisch te bevestigen. Computertomografie is belangrijk voor de stagering van het longcarcinoom.

• Een tumor in de linkeronderkwab geeft in 60% van de gevallen een lymfekliermetastase aan de andere zijde (N 3 ) vanwege de anatomie van de lymfebanen.

Positronemissietomografie Positronemissietomografie (PET) is een beeldvormend onderzoek waarbij gebruik wordt gemaakt van radioactieve tracers (positronenemitters) zoals fluorodeoxyglucose. Hiermee kan de metabole activiteit van weefsels worden gemeten en in beelden worden omgezet. In tumoren wordt de hoogste activiteit gezien. Met behulp van PET kunnen ook metastasen worden opgespoord. Tegenwoordig wordt in toenemende mate de PET en CT als één gecombineerde beeldvormende techniek gebruikt (figuur 16.26).

Bronchoscopie Voor het stellen van de diagnose longkanker zijn zowel het beeldvormende onderzoek van de longen als de bevindingen bij bronchoscopie van groot belang. In ongeveer 30% van de gevallen is de tumor bij 

Als gevolg van longkanker kunnen in het beloop van het ziekteproces verschillende verschijnselen, symptomen en complicaties ontstaan, afhankelijk van de lokalisatie, aard en omvang van de tumor.

Kortademigheid is een veelvoorkomende klacht, in het bijzonder bij tumorgroei in de grote luchtwegen. Vooral als slechts een deel van de luchtwegen is afgesloten, kunnen door de grote weerstand die tijdens de ademhaling moet worden overwonnen ernstige kortademigheidsklachten ontstaan. Als de betreffende luchtwegen geheel afgesloten raken, kan de kortademigheid afnemen. Pleuravocht. In het beloop van longkanker wordt frequent

Voor de stagering van het longcarcinoom wordt gebruikgemaakt van de zogenoemde TNM-classificatie (tabel 16.10). De grootte van de primaire tumor wordt weergegeven door de T; de grootte kan worden bepaald met behulp van een thoraxfoto en bronchoscopie. De betrokkenheid van de hilaire lymfeklieren, die op de CTscan wordt vastgesteld, geeft men aan met N 1 . Heeft de ziekte zich verder uitgebreid naar het mediastinum, dan spreekt men van N 2 -ziekte. Als de klieren aan de contralaterale kant van de primaire tumor of als de supraclaviculaire klieren zijn aangedaan, spreekt men van N 3 -ziekte. Technieken om N 2 -of N 3 -ziekte aan te tonen, zijn in eerste instantie beeldvormende onderzoeken, zoals computertomografie, positronemissietomografie (PET) en endoscopische echografie. Afwijkingen moeten echter geverifieerd worden met behulp van weefselonderzoek. Dit weefsel verkrijgt men door bij endoscopische echografie naaldbiopten te nemen, carinapuncties via de bronchoscoop uit te voeren of door mediastinoscopie. De M-status moet worden vastgelegd met behulp van botscanning, PETscanning of aanvullend röntgenonderzoek van de predilectieplaatsen of van die lokalisaties waarover de patiënt klachten heeft.

Bij twijfel over de resectabiliteit van de tumor wordt in de meeste gevallen besloten tot een mediastinoscopie of een parasternale mediastinotomie voor het verkrijgen van materiaal uit lymfeklieren van de hilus en het mediastinum. Bij niet-kleincellige longcarcinomen wordt soms een hypercalciëmie gezien als gevolg van ectopische hormoonproductie.

Veel tumoren zijn bij de eerste klinische presentatie groot, soms doorgegroeid in omliggende structuren en vaak gemetastaseerd. Daardoor is chirurgische therapie veelal niet mogelijk. Daarnaast is de mogelijkheid van operatie uiteraard sterk afhankelijk van de pulmonale, cardiale en algemene lichaamsfuncties. Doordat veel patiënten met een longcarcinoom afkomstig zijn uit de COPD-groep, is te verwachten dat zij bij de eerste presentatie al longfunctiestoornissen hebben. Door een nauwkeurige analyse van deze stoornissen en een aanvullende bepaling van de bijdrage van de linker-en rechterlong aan ventilatie en perfusie kan de postoperatieve stoornis redelijk goed worden getaxeerd. Absolute getallen bij welke longfunctie een longresectie al of niet mogelijk is, kunnen niet goed worden gegeven.

Een berekende postoperatieve FEV 1 van minder dan 1 liter leidt tot een sterk verhoogd risico op postoperatieve complicaties en blijvende invaliditeit.

In het algemeen zijn hypoxemie en hypercapnie bij inspanning duidelijke contra-indicaties voor longchirurgie. Ook het beoordelen van de cardiale functie is van groot belang bij de preoperatieve screening van een patiënt. In het bijzonder de pompfunctie, bijvoorbeeld uitgedrukt in ejectiefractie, is een belangrijke maat voor het postoperatieve beloop. Ook de VO 2max (maximale zuurstofopnamecapaciteit), gemeten tijdens fietsergometrie, is een goede preoperatieve voorspeller voor postoperatieve problemen.

Chirurgie biedt kans op curatie bij een niet-kleincellig bronchuscarcinoom stadium I, II en soms bij IIIA. Patiënten met een T 1-2 N 0 M 0 -tumor hebben na chirurgie een vijfjaarsoverleving van ongeveer 50% (figuur 16.28). De overleving wordt verbeterd door na de ingreep chemotherapie te geven. Geschat wordt dat chemotherapie na chirurgie na vijf jaar een overlevingsvoordeel oplevert van ongeveer een pleuritis carcinomatosa gezien, waardoor kortademigheid ontstaat. Als behandeling met systemische chemotherapie niet geïndiceerd is of niet het gewenste resultaat oplevert, resteert slechts een beperkt aantal behandelingsopties, zoals: − puncteren op geleide van de klachten; − pleuradrain met klepsysteem en afloopzak; − plakken van de pleura via een drain door talkose (pleuradese).

Pericardvocht. Bij een aantal patiënten ontstaat in het beloop van de ziekte pericardvocht, waardoor de hartfunctie wordt belemmerd. De behandeling bestaat uit puncteren of chirurgisch draineren van het pericardvocht door middel van fenestratie.

Vena-cava-superior-syndroom. Bij een deel van de patiënten met een rechtszijdig longcarcinoom ontstaat als gevolg van doorgroei in de vena cava superior stuwing in de veneuze afvloed van hoofd en armen. De behandelingsmogelijkheden zijn beperkt en bestaan uit chemotherapie, bestraling en het plaatsen van een stent. Het effect van ontstollen ter vermindering van de klachten is niet bekend.

Bloeding. Een longbloeding is een ernstige complicatie in het beloop van de ziekte. Bij een geringe hemoptoë is veelal een expectatief beleid aangewezen. Een enkele maal ontstaat bij patiënten met longkanker een massale longbloeding; meestal overlijdt de patiënt binnen enkele minuten.

Obstructiepneumonie en longabces. Door afsluiting van de luchtwegen kan distaal van de obstructie een pneumonie ontstaan. Meestal reageert deze goed op corticosteroïden en antibiotica. Abcedering van het geïnfecteerde weefsel komt relatief weinig voor.

Pijn. Vooral bij doorgroei in de borstwand kan hevige pijn ontstaan door aantasting van botstructuren.

Metastasen op afstand. Bij de meeste patiënten met longkanker ontstaan in het beloop van de ziekte metastasen op afstand. Gedragsveranderingen, hoofdpijn, insulten of motorische stoornissen kunnen wijzen op hersenmetastasen. Naast hersenmetastasen komen frequent botmetastasen voor. Door radiotherapie kan worden geprobeerd pathologische fracturen in dragende botten te voorkomen. Chirurgische decompressie en radiotherapie zijn aangewezen bij een dreigende dwarslaesie.

Paraneoplastische syndromen. Bij een gering aantal patiënten met longkanker ontstaan neuropathieën of myopathieën. Dergelijke complicaties komen bij ongeveer 5% van de patiënten voor. Tot deze groep ziekten behoort het syndroom van Lambert-Eaton, waarbij verschijnselen worden gevonden die lijken op myasthenia gravis, met dit verschil dat de afwijkingen meer proximaal gelokaliseerd zijn.

In ongeveer 3% van de gevallen komt bij grootcellige en planocellulaire bronchuscarcinomen een hypertrofische pulmonale osteoartropathie voor. Deze aandoening is ook formancescore van 0-1, resulteert hogedosisradiotherapie (ten minste 60 Gy) in een langdurige locoregionale controle en een vijfjaarsoverleving van 5 tot 10%. Desondanks blijven in het bestraalde gebied in meer dan 80% van de gevallen tumorcellen aanwezig. Toevoeging van platinabevattende chemotherapie verbetert de overleving met nog eens 5 tot 10%. Gelijktijdige chemoradiotherapie verbetert de overleving nogmaals met 5 tot 10% ten opzichte van sequentiële chemoradiotherapie.

Chemotherapie wordt gegeven aan een geselecteerde groep patiënten met een gemetastaseerd niet-kleincellig longcarcinoom (stadium IV). Bij degenen met een goede performancescore verbetert de combinatie van goede ondersteunende zorg en chemotherapie de eenjaarsoverleving en de kwaliteit van leven. Deze behandeling wordt als kosteneffectief beschouwd. Chemotherapie bestaat uit platina (cisplatine of carboplatine) gecombineerd met een cytostaticum van de derde generatie zoals gemcitabine, pemetrexed, docetaxel, paclitaxel of vinorelbine. Cytostatica van de derde generatie zijn de nieuwste celdodende middelen en geven in combinatie met platina ten opzichte van oudere cytostatica van de tweede generatie, zoals etoposide of mitomycine, een duidelijk verbetering in overleving. Ook bij patiënten ouder dan 70 jaar met een goede conditie biedt chemotherapie meer voordelen dan alleen ondersteunende zorg. De optimale duur van de behandeling bedraagt vier kuren chemotherapie. Elke kuur duurt drie weken.

Vaak wordt palliatieve radiotherapie (vaak tot een totaaldosis van 30 Gy of in enkele fracties van 8 Gy) gegeven aan patiënten met klachten ten gevolge van (perifere) longtumoren die niet in aanmerking komen voor longchirurgie en/of chemotherapie. Tot nu toe is alleen van hogedosisradiotherapie (60 Gy of hoger) een duidelijk effect aangetoond op de overleving van patiënten met een longcarcinoom.

Soms veroorzaken centrale tumoren veel klachten, zoals recidiverende infecties, hoesten en ernstige hemoptoë. Ook is er vaak ernstige kortademigheid. Aanvullende palliatieve maatregelen bestaan dan uit lasertherapie, waarbij met behulp van laserstralen wordt getracht de obstruerende tumor te verkleinen. Ook is het mogelijk een stent te plaatsen, waarbij de tumor door een uitvouwbare plastic buis of metalen gaas wordt weggeduwd naar de wand van de bronchus. Intraluminale radiotherapie (= brachytherapie) is een andere mogelijkheid om de luchtweg te openen.

• Twee patiënten met gevorderd niet-kleincellig longcarcinoom (stadium IIIB) en toch een zeer goede reactie op gecombineerde chemo-en radiotherapie 10-15%. Stadium III-carcinomen worden behandeld met chemotherapie en radiotherapie. Deze behandelingen kunnen na elkaar of tegelijkertijd worden gegeven. In het laatste geval komen meer bijwerkingen voor, zoals een oesofagitis of een pneumonitis. Stadium IV-carcinomen worden behandeld met chemotherapie. Chemotherapie beschadigt niet alleen tumorcellen maar ook normale cellen, zoals bloed-, huid-of zenuwcellen. Dit resulteert in lage aantallen rode en witte bloedcellen, een verhoogd infectierisico, mucositis en doofheid of tintelingen in handen en voeten. Misselijkheid en braken kunnen goed worden bestreden met anti-emetica. Een speciale patiëntengroep vormen de niet-rokers met een adenocarcinoom, die in een groot aantal gevallen specifieke somatische mutaties in de epidermale groeifactorreceptor hebben. Zij reageren op specifieke biologische middelen zoals erlotinib of gefitinib. 

Het alveolairecelcarcinoom is een zelden voorkomende longtumor die, in tegenstelling tot de andere longcarcinomen, niet geassocieerd is met roken. Het carcinoom komt meestal bij oudere patiënten voor.

De tumor is verwant met het adenocarcinoom, groeit traag en ontstaat in het longparenchym en niet in de grote luchtwegen. Hij heeft de neiging zich langs de basale membraan van de alveoli en terminale bronchioli te verspreiden, waardoor het röntgenologische beeld lijkt op dat van een infiltraat in het longparenchym zoals ook bij een pneumonie te zien is. In de meeste gevallen is chirurgische therapie niet mogelijk.

Longtumoren die neuro-endocriene peptiden produceren, bestrijken een breed spectrum van carcinoïden, kleincellig longcarcinoom en neuro-endocriene grootcellige longtumoren. Er bestaan typische en atypische carcinoïden. De laatste groep heeft een klinisch beloop dat lijkt op dat van het niet-kleincellige bronchuscarcinoom. De tumor bevindt zich in de grote luchtwegen en veroorzaakt symptomen als kortademigheid, hoesten en bij lichamelijk onderzoek afwijkingen die passen bij een obstructie van de grote luchtwegen. Typische carcinoïden zijn tumoren die gemakkelijk bloeden en op jonge leeftijd ontstaan. Ze kunnen voorts klachten geven zoals die bij astma of chronische bronchitis voorkomen. Het typische carcinoïd kan worden beschouwd als een tumor met een low-grade malignancy en kan het best chirurgisch worden verwijderd.

Veel tumoren, waaronder rectum-en coloncarcinoom, mammacarcinoom, cervixcarcinoom, testiscarcinoom, sarcoom, melanoom of een niertumor, metastaseren frequent in het longparenchym. Intrabronchiale metastasering komt soms voor bij het mammacarcinoom, maligne melanomen en het niercarcinoom. Het mammacarcinoom geeft vaak pleuritis carcinomatosa.

Primaire tumoren in het voorste mediastinum zijn betrekkelijk zeldzaam. De frequentst voorkomende tumoren zijn thymoom, teratoom, thyroïdcarcinoom en T-cellymfoom.

Een kleincellig longcarcinoom gedraagt zich duidelijk anders dan een niet-kleincellig bronchuscarcinoom. Deze tumor groeit sneller en bij de eerste klinische presentatie is er meestal sprake van metastasering, zowel lokaal als op afstand, waardoor resectie vrijwel nooit mogelijk is. De behandeling hangt af van het stadium van de ziekte. Wanneer het carcinoom zich beperkt tot de thorax, heeft chemotherapie gecombineerd met radiotherapie de voorkeur. Hiermee kan 10 tot 15% van de behandelde patiënten langer dan vijf jaar overleven. Zijn er buiten de thorax metastasen, dan is chemotherapie de standaardbehandeling. De tweejaarsoverleving is minder dan 10%. Veelgebruikte cytostatica zijn cyclofosfamide, doxorubicine, paclitaxel, etoposide, carboplatine en cisplatine. Ook in dit geval hebben platinabevattende combinaties de voorkeur. Een veelgebruikt schema is cisplatine en etoposide. In de meeste gevallen worden vijf kuren gegeven, waarna wordt afgewacht, omdat onderzoek heeft aangetoond dat deze aanpak de beste behandelingsresultaten geeft. Een recidief ontstaat meestal binnen één of twee jaar, waarbij de patiënt zich doorgaans presenteert met metastasen in het centrale zenuwstelsel.

Complicaties als kortademigheid, pijn en recidiverende luchtweginfecties komen vaak voor in het beloop van een longcarcinoom. Adequate palliatie is van groot belang voor de kwaliteit van leven van een patiënt die in de laatste fase van zijn leven is. Een actieve opstelling ter verlichting van de klachten is noodzakelijk. Zo kunnen recidiverende luchtweginfecties aanleiding zijn tot veel ziekte-episodes. Naast het toedienen van antibiotica kan men proberen de grote luchtwegen zo goed mogelijk open te houden door radiotherapie, laserbehandeling van de intrabronchiale tumor en het plaatsen van een stent. In de eindfase van het leven van een patiënt moet wel telkens de afweging worden gemaakt of de belasting van de behandeling opweegt tegen de mogelijke kwaliteitsverbetering bij een beperkte levensverwachting.

De intensiteit van de pijn bepaalt de pijnmedicatie. Deze kan met een visueel analoge score of een ander pijnscoresysteem worden geobjectiveerd. Adequate pijnbestrijding, waarmee tijdig wordt begonnen, is van groot belang om de kwaliteit van leven optimaal te houden. Bij pijn met een lage visueel analoge score kan worden volstaan met paracetamol, bij een intermediaire score met NSAID's zoals ibuprofen of diclofenac, en bij een hoge score met morfinomimetica. Een onderhoudsbehandeling met langwerkende morfinederivaten met daarbovenop escape-behandelingen met kortwerkende morfinepreparaten maken het mogelijk de pijnstiller individueel te titreren. Met behulp van een visueel analoge score kan gedurende de follow-up de dosering verder worden aangepast. De patiënt geeft bij ieder bezoek aan de arts aan hoe de pijnbeleving de afgelopen weken is geweest.

• Een 12-jarig meisje met een mogelijk empyeem van de thorax • Een jonge man met een obstruerende longtumor

Dit is een heterogene groep deels zeer zeldzame aandoeningen die worden gekenmerkt door een diffuse toegenomen tekening ('fijnvlekkig') van een of meer delen van de secundaire lobulus, te weten interstitium, terminale luchtwegen, terminale vaatjes en lymfebanen. De longfunctiestoornissen worden gekenmerkt door restrictie, stugheid (afname compliantie) en een gestoorde diffusiecapaciteit. Klinisch kenmerken de aandoeningen zich in eerste instantie door kortademigheid, vooral bij inspanning maar later ook in rust, en frequent een nietproductieve hoest. Recent is een nieuwe classificatie ingevoerd (figuur 16.29).

Ook sarcoïdose wordt geclassificeerd als ILD en is dan ook de meest voorkomende ILD. De term longfibrose is eigenlijk een beschrijving van een eindstadium van een ILD en als zodanig geen echte diagnose, hoewel de term onverminderd te pas en onpas gebruikt wordt. 

Na sarcoïdose is een idiopathische pulmonale fibrose (IPF), vroeger ook wel aangeduid met cryptogene fibroserende alveolitis (CFA), de meest voorkomende ILD en als zodanig eigenlijk de klassieke vorm van longfibrose. Het histologische patroon is dat van een UIP (usual interstitial pneumonia). IPF begint meestal tussen het vijfde en zesde decennium, maar er is een grote spreiding in de leeftijd waarop de ziekte kan beginnen. De prevalentie is 2 à 5 per 100.000 inwoners. Dit ziektebeeld heeft vermoedelijk een immunologische pathogenese als reactie op een onbekend Daarnaast zijn metastasen van een testiscarcinoom belangrijk (de vijf T's). − Thymoom (inclusief thymuscarcinoom). Deze tumoren in het voorste mediastinum bestrijken een spectrum van relatief benigne thymomen tot maligne thymuscarcinoom. Ongeveer 25% van de gevallen is maligne. In Nederland is de tumor zeldzaam, met ongeveer 80 gevallen per jaar. In een aantal gevallen gaat hij gepaard met verschijnselen van myasthenia gravis. De behandeling bestaat uit chirurgie met eventueel nabestraling. − Een massa in het mediastinum kan berusten op een hodgkin-of een non-hodgkinlymfoom. De behandeling bestaat in de meeste gevallen uit chemotherapie. Verwijzing naar een hematoloog is noodzakelijk. − Metastasen van een schildkliertumor kunnen in het mediastinum gelokaliseerd zijn. − Een teratoom dat ectodermaal, mesodermaal en endodermaal weefsel bevat, kan maligne degenereren en aanleiding geven tot tumorgroei in het mediastinum. − Testiscarcinoom. Tumormarkers voor het testiscarcinoom zoals β-HCG en α-foetoproteïne zijn belangrijk voor de differentiële diagnose. − Een pericardcyste is zeldzaam.

In het middelste mediastinum vindt men duplicatuurcysten van de voordarm, de ziekte van Castleman en lymfangioom. De diagnostiek bestaat uit CT-scanning of MRI van de thorax om de omvang rond de mediastinale structuren te beoordelen. Ook tumoren elders in het lichaam, zoals het mammacarcinoom, kunnen een vergroting van de mediastinale lymfeklieren veroorzaken, waardoor de differentiële diagnose met een zwelling in het mediastinum moeilijk wordt.

Tumoren van het achterste mediastinum zijn vooral neurogene tumoren.

• Het alveolairecelcarcinoom is een zelden voorkomende longtumor die, in tegenstelling tot de andere longcarcinomen, niet geassocieerd is met roken.

• De meest frequent voorkomende mediastinale tumoren zijn thymoom, teratoom, thyroïdcarcinoom, T-cellymfoom en testiscarcinoom.

Pleurale mesotheliomen worden met asbestexpositie in verband gebracht. Bij een combinatie van roken en asbestexpositie is het risico op een mesothelioom sterk verhoogd. Pijn is een belangrijk eerste symptoom. De behandeling van deze langzaam groeiende tumoren heeft heel matige resultaten. zeldzaam, en de juiste diagnose heeft belangrijke prognostische en therapeutische consequenties.

De meeste patiënten met een ILD zijn ouder dan 50 jaar. De ziekte begint gewoonlijk met kortademigheid bij inspanning, waarbij de patiënt het gevoel heeft dat hij volkomen buiten adem raakt. Deze kortademigheid is soms binnen weken tot maanden snel progressief. Een enkele keer gaat het beeld gepaard met koorts. Daarnaast hebben veel patiënten klachten over algemene malaise, vermagering en soms gewrichtsklachten. In vergevorderde stadia van longfibrose ontstaat een ernstige hypoxemie.

• Het beloop van idiopathische pulmonale fibrose is snel progressief en reageert niet of nauwelijks op agressieve immuunsuppressiva.

Onderzoek Lichamelijk onderzoek. Meestal hebben patiënten een snelle en oppervlakkige ademhaling. Vooral basaal zijn bij auscultatie klassiek fijne inspiratoire crepitaties te horen. Bij veel patiënten komen trommelstokvingers en horlogeglasnagels aan handen en voeten voor. Let bij het lichamelijk onderzoek ook op aanwijzingen voor een systeemziekte.

Histologie. Voor het stellen van de diagnose geldt histologisch onderzoek nog altijd als gouden standaard. In het geval van een ILD is de waarde van een transbronchiale antigeen. Het beloop is snel progressief en reageert niet of nauwelijks op agressieve immuunsuppressiva. De gemiddelde overlevingsduur bedraagt twee tot drie jaar. In geselecteerde gevallen is naast ondersteunende therapie (enkelzijdige) longtransplantatie een optie.

In het verleden werden veel vormen van longfibrose als idiopathische pulmonale fibrose geduid. Door een betere diagnostiek, waarbij wordt gezocht naar een mogelijke etiologie, wordt de groep patiënten met IPF relatief gezien steeds kleiner.

Extrinsiek allergische alveolitis, bijvoorbeeld de duivenmelkerslong, is een voorbeeld van een ILD met bekende oorzaak. Ook wordt steeds duidelijker dat roken en ook medicamenteuze longbeschadiging frequent aanleiding geven tot een ILD. Enkele beruchte medicamenten zijn bleomycine, nitrofurantoïne en amiodaron.

Een ILD kan eveneens het gevolg zijn van expositie aan stof. Hiervan is silicose het bekendste voorbeeld. De afwijkingen worden vooral gezien bij mijnwerkers; bij meer dan 20% van de (ex-)mijnwerkers worden röntgenologische en in mindere mate longfunctionele afwijkingen gezien. Andere oorzaken van een ILD als gevolg van de beroepsuitoefening zijn onder meer expositie aan beryllium, cadmium, nikkel, chroom en asbest. Door expositie aan asbest kunnen zich behalve longfibrose ook andere longafwijkingen ontwikkelen, bijvoorbeeld een bronchuscarcinoom of een mesothelioom.

Tot slot zijn longen en luchtwegen vaak betrokken in systeemaandoeningen, zoals reuma, sclerodermie en de ziekte van Wegener. Deze vormen van ILD zijn zeker niet 

Het doel van de behandeling is idealiter het voorkómen van verdere fibrosering door onderdrukking van de inflammatoire en immunologische reacties in een vroeg stadium van de ziekte. Of er een klinisch effect is, wordt meestal beoordeeld aan de hand van het klachtenpatroon, röntgenonderzoek van de longen en bepaling van de longfunctie (gaswisseling). De laatste jaren werd volgens de internationale richtlijnen een IPF minimaal drie maanden op proef behandeld met een combinatie van corticosteroïden (prednisolon 0,5-1 mg/kg), azathioprine (1-2 mg/kg) en N-acetylcysteïne 3 dd 600 mg. Bij gebrek aan een alternatief lijkt een duur van drie maanden redelijk, afgezet ook tegen de slechte prognose. Een goede evidence base hiervoor ontbreekt echter.

Gebrek aan objectiveerbaar effect en vele bijwerkingen van eerdere medicatie nopen tot een vooral palliatief beleid. Bij een beperkt aantal patiënten is een longtransplantatie (eenzijdig of dubbelzijdig) een mogelijkheid. Gezien de soms zeer snelle en vaak onvoorziene verslechtering moet al snel na het stellen van de diagnose worden overwogen of de patiënt voor een longtransplantatie in aanmerking zou kunnen komen.

Een ondersteunend en palliatief beleid omvat zuur-biopsie beperkt. Daarom wordt vaak overgegaan tot een open longbiopsie. Bij een IPF wordt een exsudaat van de alveoli gezien, met een sterke neiging tot fibrose. Op basis van het histologisch onderzoek kan een onderscheid worden gemaakt tussen bijvoorbeeld patiënten met een UIP en patiënten met een non-specific interstitial pneumonia (NSIP), waarbij de laatste meestal therapiegevoeliger is en vooral ook een betere prognose heeft.

Röntgenonderzoek. Op een thoraxfoto zijn nodulaire en reticulonodulaire verdichtingen zichtbaar, vooral in de ondervelden. Als de aandoening in ernst toeneemt, ontstaat het typische beeld van honeycombing (honingraatvormige destructie van de long). Een HRCT-scan is aanzienlijk sensitiever dan een conventionele thoraxfoto en kan eerder en gedetailleerder afwijkingen duidelijk maken.

Longfunctie. Bij een ILD zijn de longvolumina te klein ten opzichte van de voor leeftijd, lengte en geslacht voorspelde waarden. De diffusiecapaciteit is verlaagd en de longen zijn te stug, hetgeen betekent dat een grote druk moet worden geleverd om een kleine verandering in het longvolume te verkrijgen.

Arteriële bloedgassen. Een vroeg verschijnsel van longfibrose is een daling van de pO 2 bij inspanning. Fietsergometrie is voor het vastleggen van de ernst en aard van de inspanningsbeperking vaak nuttig.

Bronchoalveolaire lavage. De laatste jaren wordt veel gebruikgemaakt van de bronchoalveolaire lavagetechniek om de aard en de ernst van het immunologische ontstekingsproces vast te stellen. Voor enkele aandoeningen kan de celverhouding vrijwel diagnostisch of zeer suggestief zijn (sarcoïdose, extrinsiek allergische alveolitis, lymphangioleiomyomatosis). Ook is wel getracht een behandeling in te stellen op geleide van de gegevens die bij bronchoalveolaire lavage worden verkregen. Tot nu toe blijkt het echter moeilijk de reactie op therapie goed op basis van deze gegevens te voorspellen.

De nieuwe classificatie van ILD is mede bedacht en bedoeld om op grond van een (histologische) diagnose te komen tot een meer gedifferentieerde prognose (figuur 16.30).

• Voor het stellen van de diagnose diffuse interstitiële longziekte geldt histologisch onderzoek nog altijd als gouden standaard.

In het eindstadium van de ziekte overlijden de patiënten aan een respiratoire insufficiëntie met een ernstige hypoxemie, cyanose, tachypnoe en een grote zuurstofbehoefte. In dit stadium wordt een grote ademarbeid gevraagd, waar- 

De therapie bestaat allereerst uit het vermijden van het antigeen dat tot de ziekte heeft geleid. Daarnaast wordt vaak getracht het proces te beïnvloeden door het voorschrijven van corticosteroïden. Vaak is bij longfunctieonderzoek, röntgenonderzoek, bronchoalveolaire lavage en biopsie niet duidelijk of de afwijkingen berusten op een acuut immunologisch proces of op een uitgeblust ontstekingsproces c.q. fibrosering. Dit betekent dat men dikwijls op geleide van de ernst van de afwijkingen een therapie uitprobeert met orale corticosteroïden (0,5-1 mg/kg).

De prognose is wisselend. De ziekte kan leiden tot een ernstige respiratoire insufficiëntie, vooral in die gevallen waarbij de expositie aan het allergeen wordt gecontinueerd. Het klinische beeld is in dit chronische stadium vrijwel niet meer te onderscheiden van dat van een IPF.

• Een acute extrinsieke allergische alveolitis lijkt op een griep.

• Een astmatisch kind dat geen astma heeft

Door de uitgebreide vascularisatie en het hoge gehalte aan collageen zijn doorgaans bij systemische bindweefselziekten ook de longen aangetast (zie ook paragraaf 22.5). Afhankelijk van het specifieke ziektebeeld kunnen pleura, bloedvaten en het interstitium meer of minder in het proces betrokken zijn. Bij de meest voorkomende collageenziekten (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes (SLE), mixed connective tissue disease en sclerodermie) komen in 95% longafwijkingen voor. Door de verbeterde behandeling van de renale gevolgen wordt de pulmonale betrokkenheid bij SLE en sclerodermie een steeds belangrijkere prognostische factor.

Reumatoïde artritis kan een groot aantal longafwijkingen veroorzaken, zoals pleuritis, bronchiolitis obliterans, vasculitis, fibrose -die op zichzelf ook weer een gevolg kan zijn van de ingestelde therapie met methotrexaat -, bronchiëctasieën en (reuma)noduli. Vooral een pleuritis met pleuravocht komt vaak voor bij reumatoïde artritis. Het pleuravocht verdwijnt gewoonlijk spontaan binnen enkele maanden. Ook in het longparenchym kunnen afwijkingen voorkomen die passen bij reumatoïde artritis. Op de röntgenfoto zijn dan ronde haarden zichtbaar (noduli) die meestal perifeer gelokaliseerd zijn. De pulmonale no-stoftherapie om hypoxemie te corrigeren met soms verbetering van kwaliteit van leven, bestrijding van hoestklachten, soms diuretica bij rechtsfalen, palliatieve maatregelen ter bestrijding van dyspnoe, maar vooral ook counseling omtrent kwesties rond het levenseinde.

• Een HRCT-scan is de hoeksteen van de klinische diagnostiek van een ILD.

• Een histologische diagnose bij pulmonale fibrose is mede van belang vanwege de prognose.

Door het inademen van organisch materiaal kan een allergische alveolitis ontstaan. Zeer bekend zijn in dit kader de boerenlong, duivenmelkerslong, champignonkwekerslong en luchtbevochtigerslong. Het ontstaan van de ziekte is afhankelijk van de mate van expositie, de grootte van de deeltjes, de aard van het materiaal en de eigenschappen van de gastheer. Het immunologische proces berust op een type III-en een type IV-reactie op antigeenexpositie. Zo is de schimmelsoort Micropolyspora faeni, die vooral op beschimmeld hooi voorkomt, de veroorzaker van de boerenlong, en zijn de gedroogde en verstoven fecesdeeltjes van duiven de veroorzaker van de duivenmelkerslong. Het klinische beeld kan gemakkelijk worden verward met griep. De typische klachten worden vooral door duivenhouders niet altijd spontaan gemeld.

De acute vorm van extrinsieke allergische alveolitis wordt gekenmerkt door een droge hoest, kortademigheid, algemene malaise en koorts, ongeveer vier tot zes uur na expositie. In deze fase zijn bij het lichamelijk onderzoek crepitaties te horen. Tegelijkertijd kunnen röntgenafwijkingen ontstaan met een vluchtig infiltratief karakter. Bij het longfunctieonderzoek vindt men een lage vitale capaciteit en diffusiestoornissen. Een lage pO 2 is een uiting van het ontstekingsproces in de alveoli.

De meer chronische vorm presenteert zich als een ILD, sterk lijkend op een IPF (idiopathische pulmonale fibrose). Hierbij neemt de kortademigheid vooral bij inspanning zeer geleidelijk toe. Bij chronische extrinsieke alveolitis zijn doorgaans geen koortsreacties meer aanwezig. Klinische verdenking en nauwgezet aanvullend onderzoek kunnen de doorslag geven voor de uiteindelijke diagnose.

Bij de diagnostiek wordt verder vaak gebruikgemaakt van de bepaling van IgG tegen het verdachte antigeen. Een verhoogd gehalte aan antilichamen wijst op expositie en niet per definitie op een ziekteproces. Tevens kan een bronchoscopie worden verricht, waarbij een bronchoalveolaire lavage en transbronchiale biopsie worden uitgevoerd, eventueel na provocatie met het verdachte antigeen.

De longen zijn vaak betrokken bij ziektebeelden die het gevolg zijn van vasculitis. De meest prevalente is de ziekte van Wegener, waarvan de oorzaak niet bekend is. De aandoening kenmerkt zich door een necrotiserende, granulomateuze arteriitis, onder andere in de bovenste en onderste luchtwegen, met onder meer chronische ontstekingen van de neus en neusbijholten, longafwijkingen en nierfunctiestoornissen.

Klachten en symptomen De klachten en symptomen worden in het begin van de ziekte gekenmerkt door hoesten en kortademigheid. Daarnaast hebben veel patiënten met de ziekte van Wegener neus-en oogklachten. In een latere en meer agressieve fase van de ziekte ziet men ook algemene verschijnselen zoals koorts en gewichtsverlies. Hoesten en kortademigheid nemen in het beloop van de ziekte vaak in ernst toe en een enkele maal ontstaat (soms ernstige) hemoptoë door necrose van een pulmonale wegener-haard of alveolaire hemorragie. Een aantal patiënten presenteert zich met gewrichtsklachten en huidafwijkingen. Ook een neuropathie of mononeuritis kan bij lichamelijk onderzoek worden gevonden.

Onderzoek Histologie. Voor het stellen van de diagnose kan een longbiopsie of een nierbiopsie worden overwogen. In het preparaat zijn aanwijzingen te vinden voor een vasculitis en een necrotiserende granulomateuze ontsteking. Bij een chronische neus-of neusbijholteontsteking kan de diagnose in een aantal gevallen worden bevestigd door de KNO-arts.

Radiologie. De afwijkingen op de thoraxfoto kunnen sterk wisselen. Vaak zijn gebieden te zien met een verminderde luchthoudendheid (infiltraten) en een enkele maal solitaire of multipele grote ronde verdichtingen, soms met holtevorming ten gevolge van necrose.

Nierfunctieonderzoek. De nierfunctie is in 40% van de gevallen gestoord als gevolg van een nefritis.

Laboratoriumonderzoek. Voor de diagnostiek is bepaling van de ANCA (antineutrofiele cytoplasmatische autoantistoffen) van groot belang. De c-ANCA is meestal positief. Deze bepaling is zeer specifiek voor de ziekte van Wegener.

Differentiële diagnose De differentiële diagnose is afhankelijk van de presentatie van de patiënt. De volgende aandoeningen kunnen worden overwogen: − infectie (tuberculose, aspergillose); − sarcoïdose; − longcarcinoom; − auto-immuunziekten (lupus erythematodes); − syndroom van Goodpasture; − geneesmiddelenovergevoeligheid met longinfiltraten. duli komen meestal voor bij patiënten met seropositieve reumatoïde artritis die ook elders noduli hebben. De noduli verdwijnen soms spontaan. Een enkele maal ontstaat bij een reumapatiënt een alveolitis, die soms kan uitmonden in een interstitieel longbeeld (ILD). Een zeldzaam ziektebeeld bij reumatoïde artritis is een obliteratieve bronchiolitis. Dit beeld kan gemakkelijk worden verward met ernstig astma, omdat bij de patiënten ook een ernstige uitademingsstoornis in de longfunctie bestaat. Opvallend is dat dit ziektebeeld in het geheel niet reageert op luchtwegverwijders en inhalatiecorticosteroïden. Patiënten met reumatoïde artritis die worden behandeld met anti-TNF-α hebben een sterk toegenomen infectiegevoeligheid, zowel voor virale en bacteriële verwekkers als ook voor mycobacteriële (tbc) en nog andere, meer zeldzame verwekkers.

Bij SLE wordt een scala van interstitiële longafwijkingen gezien, variërend van een acute lupuspneumonitis tot een chronische diffuse interstitiële fibrose. Ook worden vaak dubbelzijdige pleura-afwijkingen gezien. Bij het vasculitisproces bij SLE zijn ook de longcapillairen betrokken. Bij SLE wordt een hoge incidentie van pulmonale infecties gevonden.

Sclerodermie wordt gekenmerkt door verharding van de huid, in het bijzonder van de handen en het gelaat. In de meeste gevallen zijn diverse orgaansystemen bij de aandoening betrokken, waaronder de nieren, het hart en de longen. Daarbij staan interstitiële afwijkingen op de voorgrond. Bij het CREST-syndroom -een vorm van sclerodermie met calcinose van de huid, het fenomeen van Raynaud, oesofageale motiliteitsstoornissen, sclerodactylie en teleangiëctasieën -spelen daarentegen vasculaire afwijkingen een belangrijke rol; ze uiten zich onder andere in het zeer frequent optreden van pulmonale arteriële hypertensie (PAH).

Het doel van de behandeling van longafwijkingen als gevolg van een collageenziekte is het voorkómen van verdere fibrosering en blijvende schade aan het longparenchym, waarbij wordt aangenomen dat de systemische inflammatie ook verantwoordelijk is voor de longbeschadiging. De behandeling, in samenspraak met internist, immunoloog en reumatoloog, bestaat vrijwel altijd uit corticosteroïden, vaak aangevuld met andere medicamenten met een immuunsuppressieve werking.

• Bij de meest voorkomende collageenziekten (reumatoïde artritis, systemische lupus erythematodes, mixed connective tissue disease en sclerodermie) komen in 95% van de gevallen longafwijkingen voor.

• Anti-TNF-α-behandeling bij RA vergroot de infectiegevoeligheid, onder ander voor tuberculose.

De ziekte die tegenwoordig wordt aangeduid met 'sarcoïdose' werd in 1889 voor het eerst beschreven door de huidarts Besnier uit Parijs. Naderhand werden vergelijkbare afwijkingen beschreven door de Noorse arts Boeck, terwijl Schaumann de ziekte als eerste definieerde als systeemziekte. Er zijn nog enkele andere eigennamen verbonden aan sarcoïdose, maar die worden tegenwoordig niet meer gebruikt.

Sarcoïdose (of ziekte van Besnier-Boeck-Schaumann) kan in alle organen en weefsels van het lichaam voorkomen, soms geïsoleerd, maar in 90% van de gevallen is er long-en/of mediastinale betrokkenheid. Hoewel de ziekte dus al meer dan honderd jaar geleden voor het eerst werd beschreven, is de oorzaak niet bekend. De ziekte wordt gedefinieerd als een systeemziekte die wordt gekarakteriseerd door niet-verkazende granulomen met een verhoogde T-celactivatie in de aangetaste organen. De granulomen verdwijnen, fibroseren of blijven jarenlang aanwezig. De cellulaire opbouw van de granulomen bij sarcoïdose is vergelijkbaar met die van immunologische granulomen zoals die voorkomen bij andere ziekten, en lijkt op een normale immunologische respons op een antigeen. Er zijn aanwijzingen dat het ontstaan van de ziekte mede wordt bepaald door een genetische predispositie.

Een 47-jarige vrouw vertelt dat ze sinds maanden bij het opstaan al doodmoe is. Ze heeft een lichte, niethinderlijke kriebelhoest zonder sputumproductie. Bij navraag heeft ze geen gewrichtsklachten, huidafwijkingen of oogklachten. Aanvullend onderzoek levert het volgende op: normale thoraxfoto, licht restrictieve longfunctiestoornissen en een lichte stoornis in de diffusiecapaciteit.

In het histologisch preparaat van een longbiopsie dat verkregen is bij bronchoscopie, zijn niet-verkazende granulomen te zien.

Klinische diagnose: sarcoïdose. Prognose De prognose van de ziekte van Wegener is goed: meer dan 80% van de patiënten overleeft de aandoening na langdurige behandeling. Wel bestaat een hoge recidiefkans van de ziekte, waarvoor opnieuw behandeling noodzakelijk is. Als gevolg van het gebruik van corticosteroïden en cyclofosfamide zal een aantal patiënten in de problemen komen door een (opportunistische) infectie.

De ziekte van Churg-Strauss is verwant met de ziekte van Wegener en kan worden beschouwd als een vorm van vasculitis waarbij de necrotiserende granulomateuze ontsteking ontbreekt. Vrijwel altijd is er een voorgeschiedenis van astma, meestal niet allergisch, maar wel met een eosinofilie. Op de thoraxfoto zijn vaak infiltraten te zien. Bij bloedonderzoek valt een extreme eosinofilie op. Vooral infiltratie van eosinofiele cellen in het myocard is berucht en kan aanleiding geven tot ritmestoornissen of pompfunctiestoornissen. Er kunnen ook tekenen zijn van een mononeuritis. Als gevolg van een vasculitis in het maagdarmkanaal kan gastro-enteraal bloedverlies optreden.

Bij histologisch onderzoek van longweefsel worden verschijnselen van vasculitis gevonden, die echter ook in andere organen kunnen voorkomen. De p-ANCA is meestal positief.

Bij de differentiële diagnose moeten naast de ziekte van Wegener de volgende aandoeningen worden overwogen: − astma; − eosinofiele longziekten; − auto-immuunaandoeningen.

De behandeling bestaat uit corticosteroïden in een hoge dosering.

• c-ANCA is zeer specifiek voor de ziekte van Wegener.

• Late onset astma en eosinofilie staan vaak in de voorgeschiedenis bij een churg-strauss-vasculitis.

• Longbloedingen met respiratoire insufficiëntie bij Henoch-Schönlein-purpura • Een jongen met churg-strauss-syndroom en trombose samenhangend met eosinofilie • De ziekte van Wegener bij 2 adolescenten Klachten en symptomen bij de chronische vorm Bij de chronische vorm van sarcoïdose is vermoeidheid doorgaans de belangrijkste klacht. Bij longbetrokkenheid is kortademigheid een gevolg van restrictieve en/of obstructieve longfunctiestoornissen en soms ook rechtsreeks van hypoxemie bij diffusieproblemen. Uitgebreide interstitiële afwijkingen op de foto geven vaak opvallend weinig fysisch-diagnostische afwijkingen. Een enkele keer doen fijne inspiratoire crepitaties nog wel eens aan een klassieke longfibrose denken (figuur 16.32).

Niet zelden presenteert sarcoïdose zich alleen buiten de long. Plotse hartdood op jonge leeftijd wordt herhaaldelijk in verband gebracht met een cardiale manifestatie van sarcoïdose. Uveïtis is eveneens een veelvoorkomende uiting. Ook neurosarcoïdose is niet zo heel zeldzaam.

Histologie Tot voor kort was voor het stellen van de diagnose het histologisch bewijs van een granuloom essentieel. Geavanceerde HRCT-technieken maken in de juiste klinische context een deel van deze invasief verkregen histologie overbodig.

De granulomen zijn vrijwel nooit verkazend, zoals bij tuberculose wel het geval is. Het vinden van een granuloom is echter niet bewijzend voor sarcoïdose, omdat onderzoek in het kader van keuringen. Onder de negroïde bevolking liggen de prevalentiecijfers aanzienlijk hoger en vaak verloopt de ziekte bij deze patiënten ook ernstiger.

Bij de acute vorm van sarcoïdose zijn er klachten over extreme vermoeidheid, temperatuurverhoging, gewrichtspijnen vooral in de enkels, en huidafwijkingen die worden aangeduid met erythema nodosum (syndroom van Löfgren). Deze huidafwijkingen zijn rode, pijnlijke verhevenheden op de strekzijde van de onderbenen (geen granulomen!). Op een röntgenfoto van de thorax worden vaak dubbelzijdige mediastinale en hilaire lymfekliervergrotingen gezien (figuur 16.31). Bij een uitgebreidere acute sarcoïdose komen ook afwijkingen in de perifere longvelden voor.

Het klinische beeld is vaak klassiek, blust in enkele weken tot maanden uit en heeft een goede prognose. In de juiste klinische context is geen histologisch bewijs vereist voor het stellen van de diagnose.

Het valt tot nu toe niet te voorspellen wie een chronische sarcoïdose zal krijgen. Elektrocardiografie Een enkele maal worden bij sarcoïdose op het ecg ritmestoornissen en geleidingsstoornissen gezien. In sommige klinieken wordt in de screening naar cardiale sarcoïdose, en vooral in verband met de ritmestoornissen, standaard een holter-ecg verricht.

Voordat therapie wordt ingesteld, moet eerst worden overwogen of er sprake is van een actieve ziekte of dat men te maken heeft met een uitgeblust ziekteproces met functionele en röntgenologische restverschijnselen. In de tweede plaats moet worden overwogen of de klachten en symptomen van de patiënt duiden op activiteit van sarcoidose of het gevolg zijn van een complicatie van de ziekte. Voorbeelden van complicaties van sarcoïdose zijn recidiverende infecties of bronchiëctasieën.

Een goede behandelaar realiseert zich het systemisch voorkomen van deze ziekte, verricht derhalve een orgaansgewijze screening en komt het liefst in een multidisciplinaire benadering tot diagnosestelling en therapieadvies.

In de vroege stadia van de ziekte treedt in 80 tot 90% van de gevallen spontane genezing op. De periode van herstel kan 2 tot 2,5 jaar duren; derhalve is in deze vroege stadia een afwachtend beleid vaak gerechtvaardigd. Zolang de longfunctie niet verslechtert en er geen extrapulmonale manifestaties zoals hypercalciëmie ontstaan, volstaat ook bij interstitiële longafwijkingen een afwachtend beleid.

Klachten, en longfunctionele en röntgenologische afwijkingen, kunnen heel goed reageren op corticosteroiden, die echter vaak niet meer ontwend kunnen worden, met alle bijwerkingen van dien. Het effect op lange termijn is zeer omstreden, vandaar dat voor verschillende organen inmiddels strenge aanbevelingen gelden alvorens met therapie te starten. Vaak wordt een combinatie met alternatieven zoals methotrexaat aanbevolen. Van anti-TNF-α-therapie worden incidenteel spectaculaire resultaten gemeld. granuloomvorming ook bij vele andere ziekten voorkomt. De patholoog zal zich in zijn conclusie, na het beoordelen van een biopt, beperken tot de opmerking dat de histologie goed kan passen bij het klinische vermoeden van sarcoïdose, maar dat andere diagnosen niet uitgesloten zijn.

Sarcoïdose en dus ook granulomen kunnen in alle organen (lever, hart enzovoort) en weefsels voorkomen. Het meest kenmerkend zijn de granulomen die bestaan uit een lokale verzameling mononucleaire epitheloïdcellen die kunnen samensmelten tot reuscellen, waarbij tevens lymfocyten, plasmacellen en fibroblasten kunnen voorkomen. De cellulaire immuniteit bij patiënten met een actieve sarcoïdose is veranderd. Daardoor is de tuberculinehuidreactie bij sarcoïdosepatiënten die in het verleden zijn besmet met tuberkelbacillen, negatief.

De presentatie van sarcoïdose is zeer variabel en lijkt afhankelijk van geslacht en ras; een typisch klinisch beeld van deze ziekte bestaat niet. De diagnostiek richt zich allereerst op het aantonen van niet-verkazende epitheloïde granulomen in weefsel. Omdat de longen vaak in het ziekteproces betrokken zijn en de diagnostische opbrengst (granulomen) van zowel slijmvlies-als van transbronchiale biopten hoog is, is bronchoscopie een goede methode om histologisch bewijs te verkrijgen. Daarnaast kan bronchoalveolaire lavage op grond van onder andere een verhoogde CD4/CD8-ratio een sarcoïdose zeer waarschijnlijk maken.

Zoals hierboven aangegeven, kunnen granulomen bij veel aandoeningen ontstaan; de bekendste ziektebeelden zijn: − tuberculose; − extrinsieke allergische alveolitis; − vasculitis (bijvoorbeeld ziekte van Wegener); − carcinomen, waarbij granulomen in het stroomgebied van de tumor kunnen voorkomen.

onderzoek van de thorax kunnen zeer divers zijn. Van oudsher werd de therapie vastgesteld met behulp van een indeling in verschillende röntgenologische stadia, maar dit is inmiddels volledig achterhaald.

Een HRCT kan diagnostisch zijn. In ieder geval geeft HRCT nauwkeurig aard en uitgebreidheid van de longafwijkingen aan, vele malen duidelijker dan met een conventionele thoraxfoto. Een MRI kan aanwijzingen geven voor sarcoïdose in hersenen, spieren en botten, en heeft vooral een rol bij cardiale betrokkenheid.

Vroeger werd met behulp van een galliumscan de mate van activiteit van sarcoïdose beoordeeld. Tegenwoordig lijkt ook onderzoek dat veel minder stralingsbelasting oplevert, zoals de positronemissietomografie (PET-scan), activiteitshaarden van sarcoïdose in het gehele lichaam (long, hart, hersenen) nauwkeurig te kunnen opsporen. Een positieve haard op de PET-scan kan leiden tot een plaats waar gebiopteerd kan worden. veroorzaken die gepaard gaan met een sterke eosinofilie en vluchtige infiltraten. Het bekendste voorbeeld hiervan is Aspergillus fumigatus, die een allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) kan veroorzaken. − Auto-immuunziekten. Bij enkele auto-immuunziekten zijn de longen betrokken. Indien dit tevens gepaard gaat met een eosinofilie, kan het ziektebeeld tot de eosinofiele longziekten worden gerekend. − Vasculitis. Ook een vasculitis kan gepaard gaan met eosinofilie en longinfiltraten; de ziekte van Churg-Strauss is hiervan het bekendste voorbeeld.

• Een eosinofiele pneumonitis is een beschrijvende term en geen diagnose.

• Een jongen met churg-strauss-syndroom en trombose samenhangend met eosinofilie

Deze zeldzame ziekte wordt gekenmerkt door een woekering van atypische gladde spiercellen in het longparenchym, de luchtwegen en rond de lymfebanen, gepaard gaande met cystevorming in beide longen. Op een echogram van de buikorganen of op een CT-scan zijn ook retroperitoneaal vaak afwijkingen te zien (bijvoorbeeld renale angiomyolipomen). Gedacht wordt dat deze ziekte het gevolg is van een genetische ontwikkelingsstoornis die verwant is met tubereuze sclerose. Deze laatste aandoening wordt gekenmerkt door epilepsie en mentale achterstand.

Lymfangioleiomyomatose komt alleen voor bij (jonge) vrouwen en is vaak progressief tijdens de zwangerschap.

Aan de ziekte moet worden gedacht bij jonge vrouwen met zowel kortademigheidsklachten en obstructieve longfunctiestoornissen als afwijkingen op de thoraxfoto. Pneumothorax, hemoptoë of chylothorax kan een eerste uiting zijn. De interstitiële afwijkingen met cystevorming op de HRCT worden dan of later pas zichtbaar. Na longtransplantatie is terugkeer van de oorspronkelijke ziekte in de getransplanteerde longen beschreven. 

Een aantal zeldzame longziekten wordt gekenmerkt door eosinofilie in het perifere bloed, in het longparenchym, of beide. Bij al deze ziektebeelden komen op de thoraxfoto wisselende infiltraten voor. Een indeling op basis van pathofysiologie is niet eenvoudig te maken; de genoemde ziekten zijn ingedeeld op mogelijke oorzaken. − Idiopathisch. Een acute eosinofiele pneumonie gaat gepaard met infiltratieve afwijkingen, soms vluchtig van karakter, en met een klinisch beeld dat lijkt op een infectie. Als de afwijkingen geen duidelijke oorzaak hebben, wordt dit ziektebeeld ook wel aangeduid als löffler-syndroom. Het klinische beeld wordt bepaald door kortademigheid, een niet-productieve hoest en soms een hemoptoë. De meeste vormen zijn self limiting; de afwijkingen verdwijnen binnen één tot twee weken. Enkele vormen zijn meer chronisch en worden ook wel aangeduid als hypereosinofiel syndroom. Bij deze vormen zijn ook meer orgaansystemen betrokken, waarbij vooral de invasie van het hart door eosinofiele cellen levensbedreigend kan zijn. − Drug induced. Enkele eosinofiele pulmonale syndromen worden veroorzaakt door medicamenten. De longafwijkingen als gevolg van medicijngebruik verdwijnen meestal binnen één tot twee weken na staken van het medicament. In de literatuur worden vele medicamenten genoemd als oorzaak van een dergelijk ziektebeeld (www.pneumotox.com). − Parasitair. Een aantal parasitaire aandoeningen kan leiden tot een eosinofiel syndroom. Voorbeelden hiervan zijn schistosomiasis en Ascariasis-infecties. − Schimmels. Ook een aantal schimmels kan ziektebeelden

Bij een afsluiting door een bloedstolsel van de arteria pulmonalis, of van één van haar zijtakken, spreekt men van een longembolie (zie ook paragraaf 7.5). De embolus is meestal een losgelaten stolsel van een veneuze trombus in een been-of bekkenvene. Ook bij boezemfibrilleren kan vanuit het rechteratrium een longembolie ontstaan. Daarnaast kan een embolus bestaan uit vet, vruchtwater, tumoren en parasieten. Dergelijke embolieën zijn zeldzaam en komen alleen voor onder speciale omstandigheden: vruchtwaterembolie bij solutio placentae, vetembolie na een trauma en parasieten na een (tropische) infectie.

Een longembolie en diepe veneuze trombose zijn uitingen van dezelfde ziekte (veneuze trombo-embolie). Zo worden frequent aanwijzingen voor een longembolie gevonden bij patiënten met diepe veneuze trombose, zonder dat zij symptomen hebben die in die richting wijzen. Omgekeerd worden bij patiënten met een longembolie vaak aanwijzingen gevonden voor diepe veneuze trombose.

Over het algemeen zal een afsluiting van een tak van de arteria pulmonalis niet leiden tot het afsterven van het weefsel in het stroomgebied, omdat dit gebied immers van bloed wordt voorzien uit de grote circulatie via de arteriae bronchiales.

De klassieke symptomen zijn plotselinge dyspnoe, pijn op de borst bij een perifere embolus met pleuraprikkeling van de pleura parietalis, hemoptoë, tensiedaling en eventueel collaps. Vaak zijn de klachten en verschijnselen evenwel zeer aspecifiek (zie hoofdstuk 7). In een minderheid van de gevallen, wanneer er verschillende kleinere embolieën zijn, kunnen de klachten ook sluipender ontstaan. De diagnose wordt in die gevallen vaak laat gesteld, met als gevolg soms blijvende schade die leidt tot pulmonale hypertensie.

Als een patiënt met een longembolie (tijdelijk) circulatieproblemen heeft, zal de bloeddruk in de arteriae bronchiales dalen, waardoor het longgedeelte waarin de embolie zich bevindt geïnfarceerd kan raken. In zeldzame gevallen kan in dit gedeelte daarna een infectie ontstaan.

De hemodynamische effecten van longembolieën worden vaak onderschat. De verhoogde afterload in het rechterventrikel door obstructie van het pulmonale vaatbed kan leiden tot rechterventrikeldilatatie, hypokinesie van het rechterventrikel en verplaatsing van het ventrikelseptum waardoor het linkerventrikel onvoldoende wordt gevuld. Door de hypoxemie ontstaan vasoconstrictie en een verdere verhoging van de pulmonale weerstand. Door deze circulatoire veranderingen kan de systemische bloeddruk vrij abrupt dalen. In veel gevallen kan bij presentatie geen duidelijke oorzaak voor een longembolie worden gevonden. Ook de anamnese is vaak onbetrouwbaar, omdat veel patiënten geen symptomen hebben die kenmerkend zijn voor een longembolie, zoals hemoptoë, pijn op de borst en plotselinge kortademigheid. Wel zijn 16.8.2 Pulmonale langerhanscelgranulomatose of histiocytose X Pulmonale langerhans-celgranulomatose werd in het verleden aangeduid met histiocytose X. De oorzaak van deze ziekte is niet bekend, maar gedacht wordt aan een niet goed afgewikkelde immuunrespons, waarbij langerhans-reuscellen betrokken zijn die in de monocyten-en macrofagenlijn thuishoren. De aandoening komt in verschillende organen voor, maar de voorkeursplaatsen zijn longen en skelet. De granulomen leiden tot een ernstige destructie van de longen, met uitgebreide holtevorming. Op een HRCT-scan ziet men een kenmerkend beeld met grote cysten in het longparenchym. De ziekte wordt meestal gediagnosticeerd door de bevindingen op een thoraxfoto. Een pneumothorax als eerste ziekteverschijnsel leidt ook vaak tot de diagnose. De aandoening komt vooral voor bij rokers, maar mogelijk speelt ook expositie in bepaalde beroepen een rol. Er is een verhoogd risico op een maligniteit in de longen.

• Emfyseem, lymfangioleiomyomatose en langerhans-celgranulomatose gaan gepaard met holtevorming en destructie van longweefsel.

Een voorbeeld van een stapelingsziekte is pulmonale alveolaire proteïnose (PAP). Bij deze aandoening is een teveel aan surfactant in de alveoli aanwezig, waardoor stoornissen in het gastransport ontstaan. Bij de congenitale vorm gaat het om mutaties in de genen die coderen voor surfactant (proteïne B of C, of de bètaketen van de receptor voor het GM-CSF; granulocyte-macrophage colony-stimulating factor).

De ziekte geeft wolkige afwijkingen op de thoraxfoto en een kenmerkend beeld van crazy paving op een HRCT. Bij het laboratoriumonderzoek valt een verhoogd LDHgehalte op. De laatste jaren is bekend geworden dat de ziekte kan reageren op behandeling met GM-CSF. De spectaculaire longwassingen om de overmatige hoeveelheid surfactant uit te wassen, zijn hierdoor wat naar de achtergrond verdwenen.

Bij alveolaire microlithiasis ziet men een typisch röntgenbeeld met kalkafzettingen in de alveoli. In de meeste gevallen hebben de patiënten weinig klachten.

Het syndroom van Goodpasture wordt veroorzaakt door antilichamen gericht tegen basale membranen. Deze zeldzame ziekte wordt gekenmerkt door hemoptoë, kortademigheid en alveolaire infiltraten op de thoraxfoto. Bij de klassieke vorm komen ook nierafwijkingen voor, maar de afwijkingen in de longen lopen niet altijd parallel met de afwijkingen in de nieren. de patiënten met een longembolie wordt een genetische afwijking gevonden, waardoor op z'n minst theoretisch een verhoogd risico op trombose en longembolie kan worden verondersteld. Pilgebruik geeft, ondanks de sterk verlaagde hormoondosering, nog altijd een verhoogd risico op een longembolie. De oestrogeenpillen van de tweede generatie (< 50 μg) hebben weliswaar een lager tromboserisico dan de (sinds de jaren zeventig niet meer gebruikte) eerste generatie 50+-pillen, maar verandering van het progestageentype in de anticonceptiva van de derde generatie (norgestimaat, desogestrel, norgestimaat) in plaats van het gebruikelijke levonorgestrel heeft weer geleid tot een viervoudige toename van het risico op een veneuze trombo-embolie.

Hormoonsubstitutie ter behandeling van menopauzale klachten verhoogt eveneens het risico op een trombo-embolisch proces. Tijdens de zwangerschap, maar vooral in het kraambed, met een nog extra verhoogd risico na een sectio caesarea, komen longembolieën frequenter voor dan daarbuiten.

Een trombo-embolisch proces kan tevens een eerste uiting zijn van kanker. Vooral bij adenocarcinomen ziet men dit relatief vaak. In het algemeen is uitputtende diagnostiek naar een mogelijke tumor bij een patiënt met een trombo-embolisch proces niet zinvol als de belasting voor de patiënt en de kosten en het effect tegen elkaar worden afgezet. Een CT-scan van het abdomen en de thorax zou volgens eerste onderzoeken mogelijk wel effectief zijn bij het vroeg opsporen van nog behandelbare maligniteiten.

Chirurgie wordt al lang als een risicofactor gezien voor het ontstaan van een embolie. Dit risico blijft verhoogd tot ongeveer een maand na operatie.

De symptomen van een longembolie zijn sterk afhankelijk van de grootte van de afsluiting en worden bij het bestaan van enkele kleine longembolieën tevens bepaald door de snelheid waarmee de embolieën ontstaan. Kortademigheid is de meest voorkomende klacht en tachypnoe het meest voorkomende symptoom. Een circulatoire collaps komt slechts zelden voor. Bij een acute grote longembolie wordt de patiënt meestal plotseling onwel; hij hoest en er is hemoptoë. De ademhaling is vaak snel en oppervlakkig, mede als gevolg van de pleurapijn. De lichaamstemperatuur is enkele dagen na het ontstaan van een longembolie meestal licht verhoogd en stijgt een enkele keer tot boven 38 °C.

Kortademigheid, hemoptoë of pleurapijn is echter niet altijd aanwezig. Vooral bij recidiverende longembolieën kunnen deze verschijnselen geheel ontbreken en wordt de diagnose vermoed bij onbegrepen klachten over een geleidelijk toenemende kortademigheid bij inspanning of tekenen van pulmonale hypertensie gevolgd door rechtsdecompensatie.

Door Wells et al. is een klinische beslisregel geïntroduceerd voor de diagnostiek van longembolieën. Voor een in de voorgeschiedenis onder meer van belang bedrust, operatie, zwangerschap, pilgebruik, overgewicht en de familieanamnese. Ook lange bus-of vliegreizen worden als risicofactor genoemd.

Omdat de anamnese zo weinig typerend is voor een longembolie, is aanvullend onderzoek noodzakelijk om tot een definitieve diagnose te komen, dan wel de diagnose longembolie met zekerheid uit te sluiten. Dit is van belang als men bedenkt dat een onbehandelde longembolie een mortaliteit kent van ongeveer 30%, terwijl een adequate therapie de mortaliteit terugbrengt tot vrijwel 0%. Overbehandeling heeft op het eerste gezicht de voorkeur omdat de mortaliteit daardoor sterk zou dalen, maar heeft als bezwaar dat het aantal bloedingscomplicaties zal toenemen en dat risico is alleen acceptabel als de diagnose met zekerheid is gesteld. Andere nadelen van overbehandeling zijn vooral de hoge kosten (trombosedienst).

Een acute grote embolie leidt in veel gevallen tot een levensbedreigende situatie door het ontstaan van ernstige hypoxemie en/of ernstige rechtsbelasting van het hart, met circulatoire problemen.

• Een longembolie en diepe veneuze trombose zijn uitingen van dezelfde ziekte (veneuze tromboembolie).

• Een onbehandelde longembolie kent een mortaliteit van ongeveer 30%.

Kortademigheid door chronische longembolieën Een 38-jarige politieagent die regelmatig wordt ingezet bij de ME, merkt dat hij bij het joggen kortademig wordt. Inhalatie van salbutamol, dat zijn vrouw als onderhoudsmedicatie gebruikt, gaf geen verbetering. De klachten namen in enkele maanden langzaam in ernst toe. Bij fietsergometrie bleek een hypoxemie bij een voor leeftijd en lengte verminderde inspanningstolerantie. Een nadien gemaakte CT-angio vertoonde beiderzijds arteriële vullingsdefecten.

Diagnose: chronische longembolieën.

In het algemeen zijn er drie situaties denkbaar die aanleiding kunnen geven tot een trombo-embolie, namelijk verandering van de samenstelling van het bloed, veranderingen van de stroomsnelheid en veranderingen van de vaatwand (trias van Virchow). De laatste jaren is een aantal genetische aandoeningen ontdekt die verantwoordelijk zijn voor een grotere stollingsneiging. Bij ruim 50% van Een negatieve test sluit trombose echter niet uit. Als de echodoppler aanwijzingen laat zien voor een trombo-embolisch proces, is daarmee de diagnose trombo-embolie gesteld en moet die als zodanig worden behandeld. CT-scan. Door de opkomst van verbeterde CT-technieken (multi-detector spiraal-CT met contrast) is het de laatste tijd mogelijk de proximale en ook meer perifere takken van de arteria pulmonalis in beeld te brengen. Deze techniek is inmiddels zo verfijnd en kan in een zo korte scantijd worden verricht, dat pulmonalisangiografie steeds meer achterwege kan blijven (figuur 16.34). Een bijkomend voordeel van de huidige CT-scan is dat ook aantal kenmerken worden punten toegekend. Bij in totaal meer dan vier punten is er een hoge verdenking; zie het algoritme hierna. De volgende punten worden toegekend: − klinische tekenen van trombosebeen (minimale zwelling en pijn bij palpatie): 3 punten; − longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose: 3 punten; − hartfrequentie groter dan 100 slagen/minuut: 1,5 punt; − immobilisatie of operatie in vier voorafgaande weken: 1,5 punt; − DVT of longembolie in voorgeschiedenis: 1,5 punt; − hemoptoë: 1 punt; − maligniteit (tot zes maanden na laatste behandeling, of tijdens palliatie): 1 punt.

Het lichamelijk onderzoek bij longembolieën is weinig specifiek en draagt meestal niet bij tot een definitieve diagnose. Een enkele keer is pleurawrijven te horen of zijn er tekenen van pleuravocht of rechtsbelasting. Uiteraard neemt het vermoeden van een longembolie sterk toe bij een diepe veneuze trombose aan de extremiteiten. In wezen is daarmee de diagnose trombo-embolie gesteld en moet deze als zodanig worden behandeld.

• Een trombo-embolisch proces kan tevens een eerste uiting zijn van kanker. Diagnostiek In tabel 16.11 zijn de aandoeningen vermeld die bij de differentiële diagnose moeten worden betrokken.

Voor het stellen van de diagnose is aanvullende diagnostiek noodzakelijk. Voor deze diagnostiek is door het Centraal Begeleidingsorgaan voor Intercollegiale Toetsing een aanbeveling opgesteld waarin een stappenplan voor aanvullend onderzoek is opgenomen (zie ook figuur 16.33). Veel ziekenhuizen hanteren een stroomdiagram voor de diagnostiek van longembolieën. Een dergelijk diagram is afgeleid van de consensus en is vaak aangepast aan de mogelijkheden in het betreffende ziekenhuis. In 2008 is de CBO-consensus herzien.

Perfusiescan. De perfusiescan heeft nog slechts beperkte waarde in de diagnostiek van longembolieën. Alleen bij een volstrekt normale thoraxfoto kan worden overwogen nog een perfusiescan te maken om een longembolie uit te sluiten.

Echodoppler.

Ultrageluidonderzoek van de beenvaten is zeer geschikt om trombose in de diepe venen op te sporen. MDCT: multi-detector CT-scan.

Verder onderzoek Bij een patiënt met pijn op de borst, kortademigheid of hemoptoë, bij wie ook gedacht wordt aan een longembolie, worden allereerst een thoraxfoto en een ecg vervaardigd. Tevens wordt een arteriële bloedgasanalyse uitgevoerd. Een thoraxfoto kan een aantal afwijkingen tonen die echter niet specifiek zijn voor een longembolie, zoals lokale atelectase, pleuravocht, hoogstand van het diafragma en een afwijkende vorm van de pulmonalisvaten. Ook een zekere mate van vaatleegte kan passen bij een longembolie. Op het ecg kunnen bij een longembolie veranderingen ontstaan met repolarisatiestoornissen als gevolg van overbelasting van de rechterharthelft. Bij een beperkt aantal patiënten met een longembolie komen afwijkingen op het ecg voor: bij 15% is er een (in)compleet rechterbundeltakblok. Een normale arteriële bloedgasanalyse mag niet leiden tot het verwerpen van de diagnose longembolie. Bij een klinische beslisanalyse lijkt een lage pO 2 met een normale thoraxfoto wel een combinatie om het vermoeden van longembolie te wekken. Met behulp van echocardiografie kan de diagnose rechtsbelasting worden gesteld op basis van de grootte van het rechterventrikel, de bewegingen van het septum en de functie van de tricuspidalisklep. Tevens kan een schatting worden gemaakt van de druk in de arteria pulmonalis als er een tricuspidalisinsufficiëntie bestaat. Ook een onvoldoende respiratoire collaps van de vena cava inferior is een bewijs voor een verhoogde rechtsbelasting. Met echocardiografie kan de oorzaak van de rechtsbelasting niet worden opgespoord.

Een lage pO 2 in de arteriële bloedgasanalyse kan het gevolg zijn van een longembolie. Hiervoor is een aantal verklaringen. − Doordat de perfusie door sommige vaten afgesloten is, neemt de perfusie over andere vaten onevenredig toe. vaker een alternatieve diagnose voor de klachten en verschijnselen van de patiënt kan worden gesteld.

MRI. De plaats van MRI in de diagnostiek is nog niet duidelijk, maar lijkt veelbelovend.

Flebografie van de benen. Dit röntgencontrastonderzoek wordt zelden of nooit gebruikt als aanvulling op echodoppleronderzoek voor de diagnostiek van trombose.

D-dimeertest. Bij een trombo-embolie worden door endogene trombolyse meer D-dimeren ofwel fibrinesplitsingsproducten gevormd, die met een snelle test zijn aan te tonen. Een normale waarde van D-dimeren (< 500) pleit sterk tegen de aanwezigheid van een tromboembolie (bij een lage klinische verdenking -eventueel met behulp van gevalideerde klinische beslisregelssluit een negatieve D-dimeertest een veneuze trombose met > 99% zekerheid uit). Een normale D-dimeertest bij een hoge klinische verdenking (wells-score > 4) sluit een embolie niet met voldoende zekerheid uit. Een verhoogd gehalte aan D-dimeren is een dermate aspecifieke bevinding dat de diagnose trombo-embolie niet kan worden gesteld. Er is dan dus reden voor nader onderzoek.

Pulmonalisangiografie was tot voor kort de gouden standaard voor het aantonen of uitsluiten van een longembolie. Het onderzoek kent geen hoge morbiditeit, maar kan in kleinere ziekenhuizen niet altijd worden uitgevoerd. In de nieuwste richtlijn is hiervoor door de komst van de multi-detector spiraal-CT nog maar weinig plaats.

• Als de echodoppler aanwijzingen laat zien voor een trombo-embolisch proces, is daarmee de diagnose trombo-embolie gesteld en moet die als zodanig worden behandeld.

• Bij een lage klinische verdenking -eventueel met behulp van gevalideerde klinische beslisregels -sluit een negatieve D-dimeertest een veneuze trombose met > 99% zekerheid uit. 

• Drie patiënten met massale longembolieën • Dilemma's rond de behandeling van patiënten met een centrale longembolie op de spiraal-CT-scan zonder tekenen van cardiogene shock • Diepveneuze trombose in een amputatiestomp Daarmee verslechtert daar uiteindelijk de oxygenatie. − Wanneer de druk in de arteria pulmonalis sterk oploopt, bestaat ook de mogelijkheid dat het foramen ovale opengaat, waardoor een rechts-linksshunt ontstaat. Hierdoor komt onverzadigd bloed in de systemische circulatie en daalt de pO 2 .

Bij een sterk vermoeden van een longembolie moet direct met de behandeling worden begonnen. Bij een grote embolie met ernstige respiratoire en/of circulatoire bedreiging begint men met medicijnen met een fibrinolytisch effect: vroeger streptokinase of urokinase, tegenwoordig rt-PA (recombinant-weefselplasminogeenactivator). In vrijwel alle protocollen en in de laatste grote klinische onderzoeken wordt rt-PA toegepast. De risico's op bloedingscomplicaties zijn bij deze therapie zeer groot en moeten worden afgewogen tegen de voordelen. In een aantal gevallen is behandeling met inotropica gewenst ter ondersteuning van het rechterventrikel. In het verleden werden grote embolieën in de acute fase wel chirurgisch verwijderd. Deze ingreep wordt door de opkomst van de therapie met trombolyse echter niet meer uitgevoerd.

Bij longembolieën zonder ventilatoire of circulatoire belemmeringen wordt begonnen met laagmoleculairgewichtheparine subcutaan. De behandeling wordt daarna voortgezet met orale anticoagulantia. Recent zijn derivaten van heparine op de markt gebracht met een laag molecuulgewicht. Het voordeel van deze preparaten is dat subcutane toediening, een-tot tweemaal daags, leidt tot een goede ontstolling. Daarnaast is geen titratie meer noodzakelijk om het effect te monitoren, waardoor het gebruik veel eenvoudiger is in vergelijking met normale heparine intraveneus. Deze laagmoleculairgewichtheparines hebben grotendeels de gewone (ongefractioneerde) heparine verdrongen.

Longembolieën kunnen blijvende schade aanrichten en leiden tot rechtsdecompensatie. In geselecteerde gevallen kunnen longembolieën die aanleiding geven tot een chronische rechtsbelasting, chirurgisch worden verwijderd (endarteriëctomie).

De laatste jaren is veel aandacht besteed aan de preventie van diepe veneuze trombusvorming in de perioperatieve periode en bij geïmmobiliseerde patiënten. Deze patiënten worden meestal preventief behandeld met laagmoleculairgewichtheparinepreparaten subcutaan.

Evenals bij een longembolie wordt bij een aantal andere ziekten in het beloop van de aandoening een verhoogde druk in de arteria pulmonalis gezien. Het rechterventrikel kan hierop reageren met een hypertrofie en naderhand een dilatatie, gevolgd door rechtsdecompensatie. neusdruppels fysiologisch zout aangeraden. In zeldzame gevallen is het beloop van een bacteriële sinusitis ernstig; hoge koorts en andere alarmsymptomen zoals dubbelzien, bewustzijnsveranderingen en periorbitaal oedeem moeten doen denken aan orbitaflegmone, meningitis of sinus cavernosus tromboflebitis. Bij chronische sinusitis moet gedacht worden aan onderliggende oorzaken zoals systeemziekten of vasculitis. De KNO-arts kan, meestal na neusendoscopie en CT-onderzoek, besluiten een fysiologische endonasale chirurgische bijholte-ingreep (functional endoscopic sinus surgery; FESS) te verrichten.

• Veel infecties van de bovenste luchtwegen worden aangeduid met een 'verkoudheid' of 'griep'. Samen vormen deze aandoeningen de meest voorkomende aanleiding tot onnodig voorschrijven van antimicrobiële therapie.

Als keelklachten op de voorgrond staan -bij faryngitis en eventueel tonsillitis -komen bacteriële verwekkers iets vaker voor, maar virale verwekkers vormen samen de belangrijkste groep van verwekkers. In 15% van de gevallen worden streptokokken groep A, C of G gevonden. Meestal is het ziektebeeld mild en treedt genezing spontaan op. Ook hier moeten alarmsymptomen aanleiding zijn om verder te kijken. Stridor (inspiratoir piepen), trismus (onvermogen de mond goed te openen) en koorts moeten in combinatie met keelpijn doen denken aan een peritonsillair abces. Septische tromboflebitis van de halsvenen (syndroom van Lemierre) kan vanuit een keelinfectie ontstaan; anaerobe micro-organismen (meestal Fusobacterium necrophorum) worden vanuit de v. jugularis naar de longen versleept, waardoor pneumonische infiltraten ontstaan. Ernstige stridor en speekselvloed door onvermogen tot slikken kunnen wijzen op epiglottitis, een ziektebeeld meestal veroorzaakt door Haemophilus influenzae; dit is een uiterst zeldzame ziekte op de kinderleeftijd geworden, die bij volwassenen nog weer minder vaak voorkomt. In de westerse wereld komen ernstige complicaties na streptokokkeninfecties in de keel, zoals reumatische hartziekte en poststreptokokkenglomerulonefritis, zelden meer voor. Van de virale verwekkers komen rinovirussen en adenovirussen het meest voor. Influenza gaat vaak gepaard met koorts; bij jonge volwassenen moet een primaire epstein-barr-virusinfectie overwogen worden. Vrijwel steeds ontstaan uitgebreide huidafwijkingen (rash) als deze patiënten met amoxicilline behandeld worden. Na orale seks kan in sporadische gevallen faryngitis door Neisseria gonorrhoeae (gonorroe) voorkomen. Door het landelijke vaccinatieprogramma zijn in onze streken difterie (Corynebacterium diphtheriae), mazelen en kinkhoest (Borde-

Infecties van de luchtwegen komen vaak voor, ook bij tevoren gezonde personen. De ernst van deze infecties kan variëren van mild, zoals bij een banale verkoudheid, tot levensbedreigend, zoals bij een pneumokokkenpneumonie.

Veel infecties van de bovenste luchtwegen (proximaal van de stembanden) worden -ook door patiënten -aangeduid met een 'verkoudheid' of 'griep'. Samen vormen deze aandoeningen de meest voorkomende aanleiding tot onnodig voorschrijven van antimicrobiële therapie. De ziektebeelden worden meestal niet door bacteriën veroorzaakt, en als de genese bacterieel is, wegen de voordelen van antimicrobiële therapie meestal niet op tegen de nadelen.

Bij 'verkoudheid' of rinitis bestaan de klachten meestal uit waterige neusuitvloed, neusverstopping en niezen. Meestal is de oorzaak een virus, veelal uit de rinovirusgroep. Ook adenovirussen, coxsackievirussen, influenzaen para-influenzavirussen, en het respiratoir syncytieel virus (RS-virus) kunnen dergelijke klachten veroorzaken. Bij slechts ongeveer 1% van de gevallen spelen bacteriën (streptokokken) een rol. Bij een acute virale bovenste luchtweginfectie zijn de neusbijholten bijna altijd betrokken. De klachten worden gekenmerkt door een verstopte neus, pijn in het aangezicht, hoofdpijn die kan verergeren bij vooroverbuigen, en een purulente neusuitvloed. Daarnaast kunnen patiënten met sinusitis koorts hebben, en pijn in de boventanden, malaise en hoestklachten. Bij astmapatiënten die allergisch zijn voor inhalatieallergenen, komt sinusitis vaker voor. Door de allergische ontsteking en zwelling van het neusslijmvlies is de drainage van de bijholten belemmerd, waardoor micro-organismen zoals Haemophilus influenzae en Streptococcus pneumoniae zich kunnen vermeerderen. Een chronische sinusitis kan ook berusten op systeemaandoeningen zoals het immotieleciliasyndroom, cystische fibrose of de ziekte van Wegener. De therapie is gericht op vermindering van klachten; bij acute (rino)sinusitis is antimicrobiële therapie niet geïndiceerd. Eventueel kan voor korte tijd (ten hoogste een week) een decongestivum worden voorgeschreven; door het slijmvlies te laten slinken door lokale toediening van medicijnen met een sterk vasoconstrictieve werking (xylometazoline) wordt drainage en beluchting van de sinussen verbeterd. Bij subacute (4-12 weken) of chronische sinusitis (> 12 weken) worden, vooral in de patiëntengroep met een allergie, lokaal corticosteroïden gegeven als spray of als nevel. Stomen met heet water waaraan kamille is toegevoegd, is verlaten; tegenwoordig worden meestal

Virale luchtweginfecties worden meestal overgebracht via gecontamineerde druppels uit mondholte of luchtwegen, maar ook orale overdracht door direct contact is mogelijk. Veel infecties komen het gehele jaar voor, maar influenzaen rinovirusinfecties zijn seizoensgebonden en komen vooral voor in de wintermaanden. Virusinfecties verlopen vaak subklinisch of met geringe klachten. Patiënten met een onderliggende luchtwegaandoening (astma, COPD of cystische fibrose) ondervinden dikwijls meer problemen dan gezonden, doordat de bronchusobstructie en de luchtwegreactiviteit toenemen. Virale infecties tasten gelijktijdig of na elkaar verschillende plaatsen in de luchtwegen aan. Slechts zeer zelden is het longparenchym bij de infectie betrokken. Een rinovirusinfectie uit zich meestal in een neusverstopping, waterige of mucoïde neusafvloed en een pijnlijke, opgezette keel. Heesheid en pijn achter het borstbeen zijn veelvoorkomende verschijnselen. Een deel van de symptomen blijft beperkt tot keel, stembanden (heesheid) en trachea. Een dergelijk beeld wordt ook wel aangeduid met angina (keelontsteking), laryngitis en tracheïtis. Hoesten is vaak een hinderlijk symptoom dat na een infectie soms wekenlang kan aanhouden. Het hoesten is meestal niet productief; na een infectie wordt het hoesten veelal geprovoceerd door temperatuurwisselingen, praten en expositie aan sigarettenrook.

Als de patiënt naast luchtwegklachten ook algemene verschijnselen heeft, zoals koorts, spier-en gewrichtspijn, spreekt men van griep; influenza A en B zijn de belangrijkste verwekkers. Infectie met seizoensgebonden influenza A-virus geeft wereldwijd de meeste morbiditeit en mortaliteit, zowel bij kinderen als volwassenen, vooral boven de leeftijd van 60 jaar. Na een infectie scheidt de patiënt vanaf een dag voor de ziekteverschijnselen tot een week na het ontstaan van de ziekte viruspartikels uit. Vooral bij patiënten met verminderde afweer wordt het virus trager geklaard en deze personen kunnen dan ook langer besmettelijk blijven. Meestal is het ziektebeloop betrekkelijk mild met koorts, hoesten, keel-en spierpijn. Door de virale infectie raakt het respiratoire trilhaardragende epitheel en daarnaast ook de lokale afweer in de lagere luchtwegen beschadigd, waardoor een bacteriële infectie kan ontstaan door bijvoorbeeld pneumokokken of stafylokokken. Vooral de stafylokok is berucht na een virale infectie, omdat de patiënt door dit micro-organisme levensbedreigend ziek kan worden.

Na de pandemische verheffing van de seizoensgriep in 1918 (Spaanse griep; influenza A/H1N1), 1957 (Aziatische griep: influenza A/H2N2) en 1968 (Hongkonggriep: influenza A/H3N1) ontstond in de zomer van 2009 een nieuwe grieppandemie met het influenza A/H1N1-virus, dat het eerst in april 2009 in Mexico werd gezien. Bij een uitwisseling van genetisch materiaal (RNA) van verschillende tella pertussis) sterk teruggedrongen als oorzaak van keelontsteking, maar de laatste jaren wordt kinkhoest weer wat vaker gezien. Mazelen komt slechts sporadisch voor; difterie komt in sommige gebieden van de voormalige Sovjet-Unie nog voor.

In het merendeel van de gevallen is de behandeling symptomatisch of expectatief; de plaats voor antibiotische behandeling is beperkt. Een uitzondering vormen personen met immuunstoornissen en personen met aangeboren afwijkingen van de hartkleppen of kunstkleppen; bij hen worden de richtlijnen voor antibiotische behandeling gevolgd. Hoge luchtwegobstructie met gevaar voor asfyxie kan zowel bij mazelen als difterie optreden. Gelet moet worden op stridor, vooral als die toeneemt. Bij mazelen kan ook pneumonie ontstaan met respiratoire insufficiëntie. Naast ondersteunende behandeling (IC-opname, intubatie of tracheotomie, beademing) is antibiotische therapie gericht op complicerende bacteriële verwekkers belangrijk.

Laryngitis leidt tot heesheid, en bij ernstige vormen, vooral bij ernstig verlopende mazeleninfectie, tot stridor. Bij acute tracheïtis en bronchitis zijn hoest en sputumproductie de belangrijkste klachten. Tracheïtis kenmerkt zich klinisch naast hoesten door pijn achter het borstbeen. Hoewel in de meeste onderzoeken geen verwekker wordt gevonden, gaat men ervan uit dat er doorgaans sprake is van een virale infectie. Vooral bij influenza treden er algemene ziekteverschijnselen en koorts op. Soms is er een bacteriële oorzaak (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae en Bordetella pertussis -kinkhoest). Zelfs dan is er geen dwingende noodzaak voor antimicrobiële behandeling; het beloop van kinkhoest wordt bijvoorbeeld nauwelijks veranderd door antimicrobiële therapie, doordat het toxine nog lang na het verdwijnen van B. pertussis de hoestprikkel veroorzaakt.

• Ernstige stridor en speekselvloed door onvermogen tot slikken kunnen wijzen op epiglottitis, een ziektebeeld meestal veroorzaakt door Haemophilus influenzae.

• Een man met unilaterale recidiverende sinusitis • Bacteriële tracheïtis als oorzaak van acute respiratoire insufficiëntie bij 2 tieners • Heesheid bij een tropenganger door infectie van de larynx met Histoplasma capsulatum Behandeling met inhalatiesteroïden of een korte prednis(ol)onstoot kan de toegenomen bronchiale hyperreactiviteit door een virale infectie verminderen. De dosering inhalatiecorticosteroïden kan worden verdubbeld tot de klachten zijn verdwenen, of men kan beginnen met een prednisolonstoot. Het is van groot belang dat de patiënten goed geïnstrueerd zijn over de noodzakelijke maatregelen bij een virale infectie, zodat de bronchusobstructie vroegtijdig wordt behandeld en ernstige exacerbaties kunnen worden voorkomen.

Bij patiënten met een volledig reversibele bronchusobstructie is het systemisch toedienen van antibiotica tijdens een exacerbatie als gevolg van een virale luchtweginfectie niet noodzakelijk ter voorkoming van een secundaire bacteriële luchtweginfectie. Bij ernstige virale infecties of bij patiënten met een gestoord immuunsysteem die niet gevaccineerd zijn, kan men overwegen bij een influenzainfectie in een vroeg stadium oseltamivir voor te schrijven. Ook andere factoren, zoals epitheelbeschadiging en vermindering van de fagocytenfunctie, spelen een rol in de ontwikkeling van een secundaire bacteriële infectie. De meest voorkomende bacteriën zijn Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae en Moraxella catarrhalis. Een Staphylococcus aureus-pneumonie na een influenza-infectie is berucht -zo snel mogelijk moet therapie tegen stafylokokken worden ingesteld.

• Secundaire bacteriële infecties na virale infecties kunnen dodelijk zijn. Dit geldt met name voor stafylokokken.

Acute bronchitis wordt gekenmerkt door een korte periode met hoesten en productie van al dan niet purulent sputum. De meeste patiënten zijn niet erg ziek en hebben geen koorts. De klachten kunnen voorkomen bij overigens gezonde personen, en de verwekker is doorgaans viraal (zie paragraaf 16.11.2); een enkele keer maar wordt Mycoplasma pneumoniae of Chlamydophila pneumoniae aangetroffen. Veel ziekteperiodes die met de term acute bronchitis worden aangeduid, zijn eigenlijk exacerbaties van COPD zonder dat daarbij krachtig een microbiële verwekker aannemelijk te maken is. Vooral bij patiënten met COPD die tevens roken, komen exacerbaties voor die soms berusten op een bacteriële infectie. De luchtwegen kunnen gekoloniseerd zijn met potentieel pathogene micro-organismen zoals Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis en Streptococcus pneumoniae. Bij patiënten die al jarenlang irreversibele longfunctiestoornissen hebben op basis van COPD, worden ook frequent Pseudomonasstammen gekweekt. griepvirussoorten ontstaat af en toe een totaal nieuw gereassorteerd virus; men spreekt van antigene shift. Bij zo'n nieuw influenzavirus worden veel meer mensen ziek dan bij een seizoensgriepvirus dat slechts geringe afwijkingen ten opzichte van eerdere circulerende varianten vertoont; deze geringere veranderingen staan bekend als antigene drift. Op het moment van schrijven lijkt de ernst en het beloop van deze grieppandemie meer op de betrekkelijk mild verlopende pandemieën uit 1957 en 1968. Een mild beloop wil niet zeggen dat alle gevallen van griep gunstig verlopen; ook de seizoensgriep eist jaarlijks in Nederland extra dodelijke slachtoffers.

Influenza is typisch gebonden aan het winterseizoen. Het klinische beeld is echter niet specifiek. De diagnose griep -of van een van de andere virale luchtweginfecties, zoals mazelen -kan worden gesteld door serologische bepalingen, viruskweken en antigeendetectie, bijvoorbeeld met directe immunofluorescentie op materiaal afgenomen uit de neus-keelholte. Meestal wordt een neus-keelwatuitstrijk gebruikt; een neusspoeling is ook een goede methode om een groot scala van respiratoire virussen aan te tonen. Met moderne semi kwantitatieve multiplex PCR (polymerasekettingreactie) kunnen veel monsters tegelijkertijd worden getest op een grote reeks respiratoire virussen. Het aantal cycli tot het moment van signaaldetectie is een maat voor de hoeveelheid in het oorspronkelijke materiaal aanwezige viruspartikels. Bij een lage drempel (cycle threshold; CT-waarde) was in de luchtwegen een groter aantal kopieën van het genmateriaal aanwezig dan wanneer de CT-waarde hoog is.

Bij een tevoren gezond individu is het beloop van griep gunstig; in de meeste gevallen zijn de symptomen in 1 à 2 weken verdwenen, al blijven de hoestklachten soms langer bestaan.

Al sinds de jaren zestig is het middel amantadine beschikbaar voor preventie en behandeling van influenza, maar als gevolg van bijwerkingen en resistentieontwikkeling heeft het middel geen plaats in de behandeling, in tegenstelling tot neuraminidaseremmers. Deze stoffen remmen de activiteit van neuraminidase, waardoor de uitstorting van nieuwe viruspartikels uit de gastheercel afneemt. Tot deze middelen behoren oseltamivir en zanamivir; ze werken tegen zowel influenza A als B. Beide middelen hebben weinig bijwerkingen, bekorten de ziekteduur één tot twee dagen en leiden tot een milder beloop van de ziekte. Voor het bereiken van een klinisch effect met deze middelen moet direct begonnen worden zodra de eerste ziekteverschijnselen zich voordoen. Het nadeel van zanamivir is dat het product alleen per inhalatie kan worden toegediend; het middel geeft helaas bronchusobstructieve klachten en wordt daardoor vaak niet goed verdragen. Door één enkele puntmutatie kan volledige resistentie tegen bijvoorbeeld oseltamivir ontstaan.

Bronchiëctasieën zijn vrijwel altijd gekoloniseerd met micro-organismen, zoals Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus of een Pseudomonas-stam.

Frequent voorkomende symptomen zijn hoesten, dagelijkse productie van purulent sputum, kortademigheid, hemoptoë en pleurale pijn.

De volgende oorzaken kunnen worden benoemd: − doorgemaakte longontsteking; − cystische fibrose; − primaire ciliare dyskinesie; − syndroom van Young; − allergische bronchopulmonale aspergillose; − immuundeficiënties; − reumatoïde artritis; − (recidiverende) aspiratie; − gastro-oesofageale reflux; − chronische sinusitis; − α 1 -antitrypsinedeficiëntie.

De diagnostiek bestaat allereerst uit beeldvormend onderzoek (hogeresolutie-CT) en sputumonderzoek. Het onderzoek kan daarna verder worden uitgebreid naar bovengenoemde oorzaken.

De behandeling bestaat vooral uit antibiotische therapie. Daarnaast is sputummobilisatie met fysiotherapeutische technieken belangrijk; het beste helpt om patiënten zich te laten inspannen, waarschijnlijk omdat daarbij automatisch grote teugvolumes zorgen voor bronchusverwijding en goede sputumklaring. Het voorschrijven van antibiotica kan beperkt worden tot periodes met toename van de sputumproductie en bij koorts; soms wordt gekozen voor continue supprimerende therapie. Inhalatiesteroïden en bronchusverwijders worden ook vaak toegepast. In uitzonderingsgevallen kan chirurgie met verwijdering van een aangedaan longdeel verbetering geven.

• Bronchiëctasieën ontstaan als gevolg van een ernstige ontsteking van de luchtwegen, vooral op de kinderleeftijd, en meestal als complicatie van kinkhoest, mazelen of influenza.

• Infectie met niet-tuberculeuze mycobacteriën bij 2 patiënten met bronchiëctasieën

Longontstekingen komen vaak voor en zijn nog altijd een belangrijke doodsoorzaak. Veel patiënten met een longontsteking worden thuis behandeld door hun huis-Het RS-virus zorgt vooral bij de heel jonge kinderen ieder najaar voor veel ziekenhuisopnamen; het ziektebeeld is vooral dat van bronchiolitis. Het RS-virus kan, zoals ook humaan metapneumovirus, Bocavirus, adenovirussen, enterovirussen en Mycoplasma pneumoniae, mede oorzaak zijn van astma-exacerbaties bij kinderen. Kinderen die bij een virale infectie reageren met piepen op de borst, hebben in de meeste gevallen ouders met astma. Ook bij oudere COPD-patiënten zijn virale infecties vaak de oorzaak van een exacerbatie.

• Een jongen met sluiering van de linker hemithorax

Bronchiëctasieën zijn blijvende verwijdingen van de grote of kleine luchtwegen, meestal diffuus verspreid door de bronchiale boom, met een voorkeur voor de onderkwabben (figuur 16.35). Een enkele keer zijn de bronchiëctasieën beperkt tot één longsegment of longkwab. Bronchiëctasieën ontstaan als gevolg van een ernstige ontsteking van de luchtwegen, vooral op de kinderleeftijd, en meestal als complicatie van kinkhoest, mazelen of influenza. Ook door recidiverende ontstekingen op basis van afwijkingen aan de luchtwegen, zoals bij astma en cystische fibrose, kunnen zich bronchiëctasieën ontwikkelen. Lokale bronchiëctasieën kunnen het gevolg zijn van een ontstekingsproces, bijvoorbeeld rond een corpus alienum, of door een stenose van een bronchustak door kliervergroting bij tuberculose.

Door vaccinatieprogramma's, een verbeterde behandeling van astma en COPD en een agressieve behandeling van luchtweginfecties is het aantal patiënten met bronchiëctasieën sterk afgenomen; bij jongeren worden ze nog zelden gediagnosticeerd.

Hogeresolutie-CT-scan van bronchiëctasieën (pijlen). wordt een varicellazosterpneumonie gezien; een enkele maal wordt pneumonie door de seizoensinfluenza A veroorzaakt of door een vogelinfluenzavirus. Herpessimplexpneumonie en cytomegaloviruspneumonie zijn beelden die vooral bij immuungecompromitteerden voorkomen. Varicellazosterviruspneumonie kan sporadisch optreden bij zwangeren die nooit als kind waterpokken hebben doorgemaakt. Het huidbeeld, met vesikels in verschillende fasen, is kenmerkend.

Bij een ziekenhuispneumonie -en pneumonie bij patiënten die in verpleeghuizen zijn opgenomen: health care associated pneumonia -is een gramnegatieve verwekker vaak de oorzaak van het ziektebeeld.

Bij personen met gestoorde afweer hangt de verwekker vaak af van de specifieke context; bij personen met hiv-infectie en een CD4-getal < 200/μl is bijvoorbeeld Pneumocystis jiroveci vaak de verwekker, evenals bij immuungesupprimeerde transplantatiepatiënten die geen Pneumocystis-profylaxe krijgen. Bij een nog veel lager aantal CD4-cellen kunnen ook zeldzamer verwekkers gevonden worden, zoals niet-tuberculeuze mycobacteriën en schimmels (Cryptococcus neoformans). Ongeacht het CD4getal moet bij personen afkomstig uit endemische gebieden ook altijd aan tuberculose gedacht worden. Soms zijn er dubbelinfecties; berucht is de combinatie van P. jiroveci en cytomegalovirus bij immuungecompromitteerden.

• Pneumokokken, H. influenzae en M. pneumoniae zijn de meest voorkomende verwekkers van thuis ontstane pneumonie.

De symptomen van een pneumonie ontstaan meestal binnen enkele uren en sporadisch binnen enkele dagen; de leeftijd van de patiënt evenals de verwekker kleuren mede het klinische beeld. Hoesten is in ongeveer 75% van de gevallen productief, vooral bij pneumokokkenpneumonie, en dan vooral als al enige dagen zijn verlopen. De koorts is hoog en gaat soms gepaard met koude rillingen. Vrijwel alle patiënten zijn kortademig en hebben (eenzijdige) pijn op de borst. Het hoesten is vaak pijnlijk, waardoor niet altijd sputum wordt geproduceerd. Een enkele keer wordt bloed opgehoest. Een beperkt aantal patiënten heeft ook algemene symptomen zoals braken, diarree en spierpijn; extrapulmonale verschijnselen zouden vooral bij Legionella-pneumonie optreden, maar ook bij pneumokokkenpneumonie kunnen zulke verschijnselen voorkomen. Oudere patiënten zijn bij een pneumonie soms in de war, of zijn alleen verzwakt waarbij zij door de benen zakken. Hierdoor kan het beeld soms worden verward met een psychiatrisch of neurologisch ziektebeeld. Altijd moet gevraagd worden naar ziekten en omstandigheden arts en voor slechts een klein deel van de patiënten is een ziekenhuisopname noodzakelijk. De pneumokok (Streptococcus pneumoniae) is de belangrijkste verwekker, en de pneumokokkenpneumonie vormt de grootste bedreiging bij kleine kinderen en ouderen.

Longontsteking komt bij tevoren gezonde personen voor, maar vooral ook bij patiënten met een gestoorde afweer. Immunosuppressieve medicatie die wordt voorgeschreven wegens reumatische aandoeningen of na een orgaantransplantatie, onderdrukt vooral de cellulaire afweer; dat is ook het geval bij hiv-infectie. Na chemotherapie bij kanker dalen vooral de neutrofiele granulocyten (neutropenie), waardoor gramnegatieve infecties dreigen; bij langer bestaande neutropenie vormen schimmelinfecties, vooral met Aspergillus, een bedreiging.

Ten slotte kunnen pneumonieën ook in het ziekenhuis ontstaan; vooral patiënten die worden beademd kunnen pneumonie oplopen, vaak door gramnegatieve micro-organismen. Ook aspiratie wordt vaker gezien bij patiënten in het ziekenhuis.

Bij een patiënt met een pneumonie moet altijd overwogen worden of naast bovengenoemde kenmerken ook nog een andere onderliggende oorzaak speelt. Vooral als de behandeling niet aanslaat, moet gezocht worden naar een lokale afwijking in de luchtwegen (tumor, corpus alienum, COPD), of een afweerstoornis (chemotherapie, hiv); bij aspiratiepneumonie en longabces kunnen nog weer andere predisponerende omstandigheden (alcohol, drugs, slechte dentitie) een rol spelen.

In meer dan de helft van de gevallen van pneumonie die thuis begint, is de pneumokok de verwekker bij patiënten die tevoren niet ziek waren (community acquired pneumonie). H. influenzae en M. pneumoniae zijn daarna de meest voorkomende verwekkers van thuis ontstane pneumonie. In meer dan de helft van de gevallen wordt de verwekker niet met zekerheid vastgesteld, mede doordat veel patiënten voor opname al op voorschrift van de huisarts gestart zijn met antibiotica.

Mycoplasma-infecties komen in kleine epidemieën vooral in de wintermaanden voor.

Een Legionella-infectie komt in Nederland sporadisch voor; hieraan moet gedacht worden als een patiënt besmette waterdruppels kan hebben geïnhaleerd. In 1999 heeft zich onder bezoekers van een bloemententoonstelling in Noord-Holland een grote epidemie voorgedaan met veel slachtoffers. In de meeste gevallen die zich daarna hebben voorgedaan, werd geen bron van besmetting gevonden. Coxiella burnetii (Q-koorts) wordt overgedragen via besmette barende dieren -met name jonge geiten. Naar aanleiding van een grote uitbraak van gevallen in Noord-Brabant in 2009 is de overheid actief geworden in de bestrijding bij besmette bedrijven.

Een viruspneumonie is een relatief zeldzaam ziektebeeld bij mensen met een normale afweer. Zeer zelden nie is deze test altijd aangewezen. De sneltest is alleen goed gevoelig voor serotype 1 -het meest voorkomende serotype bij Legionella pneumoniae-pneumonie. Ook bij pneumokokkenpneumonieën worden nu dergelijke sneltests ingezet; de bijdrage in de diagnostiek is echter nog beperkt.

PCR. De laatste jaren komen tests beschikbaar die gebruikmaken van de polymerasekettingreactie. Gegevens over de klinische bruikbaarheid ontbreken echter nog.

• Een scherp begrensde lobaire pneumonie wordt vooral gezien bij pneumokokkenpneumonie en Legionella-pneumonie, maar de radiologische beelden zijn onvoldoende specifiek.

Pleurapunctie. Is pleuravocht aanwezig, dan kan voor het vaststellen van empyeem en van de verwekker een pleurapunctie worden uitgevoerd. Hiervan kan een gramkleuring worden gemaakt en een kweek worden ingezet. Bij een pneumokokkenpneumonie heeft men de beschikking over een antigeenbepaling die van waarde kan zijn. Sommige verwekkers zijn berucht moeilijk aan te tonen in pleuravocht, zoals tuberculose.

Bronchoscopie. Voor het verkrijgen van materiaal voor bacteriologisch onderzoek kan een bronchoscopie worden verricht. Bij een bronchoalveolaire lavage wordt het aangedane longdeel tot op alveolair niveau gespoeld met fysiologisch zout voor onderzoek. Een dergelijk onderzoek is alleen onder bijzondere omstandigheden geïndiceerd; dit zal bij immuungecompromitteerde patiënten vaker het geval zijn.

Een aantal onderzoeken kan worden uitgevoerd om de ernst van de pneumonie vast te stellen: − een arteriële bloedgasanalyse geeft informatie over de mate van hypoxemie (pO 2 ) en alveolaire hypoventilatie (pCO 2 ). Daarnaast kan door het vaststellen van de pH een indruk worden verkregen over de stoornissen van het zuur-basenevenwicht als gevolg van de longfunctie-of de circulatiestoornissen; − een hoog ureum-en een laag natriumgehalte in het bloed zijn risicofactoren voor mortaliteit; − een leukocytengetal < 4 of > 20 × 19 9 /l duidt op een zeer ernstige infectie.

Bij een ernstige pneumonie kunnen de volgende complicaties ontstaan: − respiratoire insufficiëntie; − adult respiratory distress syndrome (ARDS); − sepsis met orgaanfalen zoals nierinsufficiëntie; die als risicofactor voor het ontstaan van een pneumonie van belang zouden kunnen zijn.

Een patiënt met een pneumonie is vrijwel altijd ernstig ziek, heeft hoge koorts en tachypneu. Hij is meestal cyanotisch en oudere patiënten ontwikkelen in de loop van de opname vaak een delier. Een enkele maal is een herpes labialis te zien. Bij percussie is soms een demping aan de aangedane zijde hoorbaar. De verdere verschijnselen die passen bij een infiltraat met open bronchus zijn versterkte bronchofonie, versterkte fluisterstem en bronchiaal ademen. In een vroege fase zijn nogal eens inspiratoire crepitaties hoorbaar.

Bij een pneumonie kunnen ook verschijnselen worden gevonden die wijzen op pleuravocht, zoals demping en een verminderd ademgeruis.

Onderzoek Thoraxfoto. Bij een pneumonie is een verminderde luchthoudendheid van longdelen te zien, klassiek zonder volumeverlies. De afwijkingen beperken zich niet altijd tot één kwab en 'typische' afwijkingen, die bij een bepaalde bacteriële verwekker horen, zijn er niet; lobaire pneumonie wordt vooral gezien bij pneumokokkenpneumonie en Legionella-pneumonie, maar de klinische en radiologische beelden tonen veel overlap.

Sputumonderzoek en sputumkweek. In Nederland is het gebruikelijk een grampreparaat te onderzoeken, aangevuld door een kweek en een resistentiebepaling. Vooral in de Amerikaanse literatuur wordt aan het sputumonderzoek veel minder waarde gehecht. Een extra moeilijkheidsgraad bij de interpretatie van het onderzoek is dat het sputum verontreinigd kan zijn met keelflora of dat de luchtwegen reeds eerder gekoloniseerd waren en het gekweekte micro-organisme niet de oorzaak is van het ziekteproces. Een Legionella-kweek moet apart worden aangevraagd omdat er een aparte voedingsbodem nodig is. Vanaf de derde dag kan de kweek positief worden.

Directe immunofluorescentie op sputum om Legionella aan te tonen kan binnen enkele uren worden verricht. De beoordeling vraagt echter speciale voorzieningen in het microbiologisch laboratorium.

Bloedkweek. Bij ernstig zieke patiënten is een bloedkweek aan te raden om een zekere diagnose te verkrijgen, maar de opbrengst valt vaak tegen. Vooral bij pneumokokkenpneumonieën zijn de bloedkweken regelmatig (tot 20%) positief.

Serologie. Van een aantal micro-organismen kan in het beloop van het ziekteproces een stijging in de antilichaamconcentratie worden vastgesteld, waardoor een mogelijke verwekker is aan te geven. Voorbeelden zijn virussen (zoals influenza), Chlamydophila, Mycoplasma, pneumokokken en Legionella. Een serologische bepaling heeft een beperkte waarde, omdat de definitieve uitslag pas na weken beschikbaar is.

Urine-antigeentest. Deze test wordt gebruikt voor snelle Legionella-diagnostiek; bij ernstig verlopende pneumo-

• Een community acquired pneumonie ontstaat buiten het ziekenhuis en kan zich openbaren tot 72 uur na opname in een ziekenhuis.

Bij het verrichten van een lichamelijk onderzoek zijn de aandachtspunten van tabel 16.15 van belang.

Bij belangrijke comorbiditeit en als patiënten tijdens behandeling achteruitgaan, is verwijzing naar een ziekenhuis aangewezen. Bij opname is het afnemen van materiaal voor diagnostiek een vereiste. Het verdient aanbeveling ten minste twee bloedkweken in te zetten, een grampreparaat van het sputum te bekijken, sputum te kweken en bloed af te nemen voor serologisch onderzoek, het liefst vóór het begin van de behandeling. Bij matig ernstige en ernstige pneumonie moet steeds een Legionella-sneltest uitgevoerd worden.

Bij het onderzoek van de patiënt met een community acquired pneumonie dient een risico-inschatting te worden gemaakt over het beloop van het ziektebeeld. Deze risico-inschatting -met behulp van de PSI (pneumonia severity index), of de AMBU-65-score (ademhalingsfrequentie, mentale toestand, bloeddruk, ureum en leeftijd > 65 − metastatische infecties: meningitis, osteomyelitis, artritis enzovoort; − longabces; − empyeem.

Een pneumonie kan worden overwogen op basis van het klinische beeld, het lichamelijk onderzoek en röntgenafwijkingen. Andere afwijkingen die kunnen worden overwogen bij een patiënt met verschijnselen die passen bij een pneumonie, zijn: − longinfarct; − een systeemziekte zoals sarcoïdose, ziekte van Wegener of een auto-immuunziekte, hoewel deze beelden vaak veel sluipender verlopen; − maligniteit zoals bronchuscarcinoom, alveolairecelcarcinoom of lymfangitis carcinomatosa; ook deze beelden verlopen minder acuut, tenzij een (obstructie)pneumonie als complicatie ontstaat; − immunologische afwijkingen zoals bij allergische alveolitis of overgevoeligheidsreactie als gevolg van medicijngebruik; − bestralingsreactie; − decompensatio cordis.

De plaats waar de longontsteking is ontstaan, thuis of in het ziekenhuis, en het onderliggende lijden zijn van invloed op de microbiële oorzaken van de pneumonie. Op grond van deze overweging is de volgende indeling gemaakt die behulpzaam kan zijn bij de therapiekeuze: − community acquired pneumonie; − ziekenhuispneumonie; hieronder tevens begrepen: health care associated pneumonia; − aspiratiepneumonie; − pneumonie bij de immune compromised host.

Community acquired pneumonie Kliniek. Een community acquired pneumonie wordt gedefinieerd als een acute infectie van het longparenchym die gepaard gaat met koorts, kortademigheid, hoesten met of zonder sputumproductie en/of verscherpt ademgeruis met of zonder crepiteren over de longen, pleurapijn, verwardheid en een leukocytose. Nieuwe afwijkingen op de thoraxfoto als gevolg van een verminderde luchthoudendheid van het longparenchym zijn het doorslaggevende criterium. Een community acquired pneumonie ontstaat buiten het ziekenhuis en kan zich openbaren tot 72 uur na opname in een ziekenhuis. De meest voorkomende verwekkers staan vermeld in tabel 16.13; bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek die enige steun kunnen geven om welke verwekker het gaat, staan in tabel 16.14. − extrapulmonale infectie (bijvoorbeeld meningitis, artritis); − leukocyten < 4,0 × 10 9 /l of > 30 × 10 9 /l of neutrofielen < 1,0 × 10 9 /l; − Hb < 5,6 mmol/l; − creatinine > 1110 mmol/l of ureum > 7 mmol/l; − PaO 2 < 8 kPa (60 mmHg) of PaO 2 > 6,7 kPa (50 mmHg; bij kamerlucht); − aanwijzingen voor orgaandisfunctie en/of sepsis (metabole acidose, trombopenie, stollingsstoornissen); jaar)-bepaalt waar de behandeling dient plaats te vinden (thuis, op de verpleegafdeling of op de intensive care). Risicofactoren die bij CAP gerelateerd zijn aan hogere mortaliteit en toename van complicaties: Minor criteria: − ademfrequentie > 30/min; − PaO 2 /FiO 2 < 33,3 kPa (250 mmHg); − bilaterale of multilobaire pneumonie; − systolische bloeddruk < 90 mmHg en diastolische bloeddruk < 60 mmHg. − X-thorax: infiltraat > 1 kwab, holtevorming, snelle toename infiltraten en pleuravocht; − noodzaak tot beademing.

• Bij het onderzoek van de patiënt met een community acquired pneumonie dient een risico-inschatting te worden gemaakt over het beloop van het ziektebeeld. Dat kan behulpzaam zijn bij de keuze over wel of niet opnemen.

Antimicrobiële therapie moet liefst binnen 4 uur en in elk geval binnen 8 uur na opname in het ziekenhuis worden gestart bij patiënten met een pneumonie. Binnen dat tijdsbestek is het doorgaans niet mogelijk om zekerheid te hebben over de verwekker. De keuze van de empirische antibiotische medicatie hangt af van het klinische beeld, een eventueel onderliggende aandoening, de eerste laboratoriumuitslagen en soms van het resultaat van het sputumonderzoek. Geregelde herbeoordeling binnen 24-48 uur is belangrijk. De verwekkers met het ernstigste risico op ongunstig beloop zijn S. pneumoniae en L. pneumophila, en in sporadische gevallen S. aureus.

Voor het antimicrobiële beleid voor de behandeling van een community acquired pneumonie zijn er grote internationale verschillen die worden veroorzaakt doordat resistentie bij veelvoorkomende verwekkers sterke regionale verschillen vertonen. In Nederland is de pneumokok nog vrijwel altijd gevoelig voor penicilline, maar dat is bijvoorbeeld in de Verenigde Staten, Spanje en in sommige gebieden in het Verenigd Koninkrijk niet het geval. Het is daarom belangrijk om bij de therapiekeuze rekening te houden met penicillineresistente pneumokokken bij personen die recent hebben gereisd buiten de landsgrenzen. Richtlijnen zijn dus niet mondiaal De antibiotische therapie bij een bekende verwekker bij een community acquired pneumonie is vermeld in tabel 16.18.

Bij COPD-patiënten met een longontsteking wordt in het sputum regelmatig Haemophilus influenzae of Moraxella catarrhalis gevonden, maar de luchtwegen van deze patiënten zijn ook vaak met deze bacterie gekoloniseerd als er geen pneumonie is. Ook kunnen COPD-patiënten drager van de pneumokok in de mond-keelholte zijn; dit maakt de interpretatie van deze kweekuitslagen lastig.

Van de macroliden kan alleen erytromycine IV toegediend worden; flebitis treedt vaak op. Pneumokokken zijn helaas niet altijd meer gevoelig voor macroliden. In de wintermaanden, wanneer veel influenza voorkomt, moet altijd aan de mogelijkheid van stafylokokkenpneumonie worden gedacht bij opname van een patiënt met longontsteking. Dit zeldzame ziektebeeld verloopt in korte tijd zeer ernstig en leidt soms binnen 24 uur tot de dood. Indien een stafylokokkenpneumonie wordt overwogen of tot de mogelijkheden behoort, is het wenselijk in elk geval (flu)cloxacilline te geven. Slechts zelden wordt een thuis verworven pneumonie veroorzaakt door een gramnegatieve bacterie zoals Klebsiella pneumoniae. Mocht dit microorganisme of vergelijkbare verwekkers worden gevonden, dan moet worden overwogen of er wellicht sprake is van een aspiratiepneumonie.

Naast de antimicrobiële therapie moeten ook andere aspecten bij de behandeling aandacht krijgen. Veel patiënten kunnen slecht drinken en zijn bij opname gedehydreerd; regelmatig treden elektrolytstoornissen op, die

• Vooral bij personen die recent hebben gereisd buiten de landsgrenzen is het belangrijk om rekening te houden met penicillineresistente pneumokokken.

• In de meeste gevallen daalt de temperatuur bij een pneumokokkenpneumonie binnen 24 uur na de eerste antibiotische gift.

Vroegtijdige causale therapie bij infectie met Legionella spp. vermindert de mortaliteit. Het is daarom wenselijk om een patiënt met ernstige CAP te behandelen met empirische combinatietherapie die gericht is tegen zowel S. pneumoniae als Legionella spp. Bij patiënten met CAP die Het beloop van psittacose of ornithose is meestal subklinisch of lijkt op een virale luchtweginfectie. De symptomen kunnen bestaan uit hoofdpijn, een niet-productieve hoest en soms ontwikkelt een besmetting zich tot een pneumonie, in enkele gevallen in combinatie met hepatitis en meningitis. Opvallend is de relatieve bradycardie gecorrigeerd moeten worden. Daarnaast kan hypoxemie en bronchusobstructie aanwezig zijn; patiënten kunnen verder septisch zijn of respiratoir insufficiënt. Extra zuurstof, behandeling van bronchusobstructie en fysiotherapie gericht op sputumdrainage zijn essentiële onderdelen van de behandeling.

Bij de behandeling van een patiënt met pneumonie is het belangrijk na te gaan of de infectie primair is of het gevolg van een lokale beschadiging van het bronchusslijmvlies, van een bronchusobstructie, of een complicatie van een onderliggende aandoening, of verminderde weerstand.

Infecties met Mycoplasma pneumoniae komen vooral voor bij adolescenten en volwassenen. De klachten lijken sterk op een virale luchtweginfectie met een niet-productieve hoest, koorts, algemene malaise, en ook systemische verschijnselen die sterk lijken op griep, met onder meer spier-en gewrichtspijnen. In een aantal gevallen zijn ook afwijkingen op de thoraxfoto te zien. De besmetting komt, net als bij virale infecties, tot stand door druppeloverdracht, meestal in kleine epidemieën om de drie of vier jaar. Evenals bij virale infecties betreft het hier een primaire infectie die bij iedereen kan voorkomen. De diagnose kan soms worden gesteld op kweken, maar aangezien voor de verwekker van de pneumonie. Meestal wordt echter een bronchoalveolaire lavage ('longwassing') verricht, omdat deze techniek een groter longvolume kan bemonsteren, en daarmee iets gevoeliger en zeker goedkoper is dan de protected brush.

Therapie. De behandeling van deze pneumonieën bestaat bij een onbekende verwekker uit het toedienen van cefalosporinen van de tweede en derde generatie (bijvoorbeeld cefuroxim driemaal 0,75-1,5 g i.v.), vaak in combinatie met een aminoglycoside (meestal tobramycine of gentamicine).

Respiratoire infecties met gramnegatieve bacteriën (vooral pneumonieën) komen vaak voor op intensivecareafdelingen. Ze moeten op een andere manier worden behandeld dan de community acquired pneumonieën. De meest geïsoleerde gramnegatieve bacteriën zijn E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp. en non-fermenters zoals Pseudomonas spp. en Acinetobacter spp. De antibiotische therapie heeft, zeker in eerste instantie, een vrij breed werkingsspectrum. Bij infecties door andere microorganismen dan Pseudomonas spp. bestaat de behandeling uit cefuroxim of een penicilline met een minder smal spectrum (piperacilline, ticarcilline), gecombineerd met een aminoglycoside. Pseudomonas-infecties zijn vaak mede het gevolg van de open verbinding met de keelholte door intubatie, intratracheale afzuiging van secreet (bronchoscopie), uitdroging van slijmvlies en luchtbevochtiging. De behandeling bestaat meestal uit een cefalosporine van de derde generatie (ceftazidim) of een penicilline met Pseudomonas-dekking (piperacilline). Het toevoegen van een aminoglycoside in combinatie met een cefalosporine of penicilline is omstreden. Enerzijds wordt gewezen op het feit dat het spectrum voor gevoeligheid daarmee veel zekerder is; anderzijds worden aminoglycosiden liever vermeden vanwege de bij deze patiënten vaak al bedreigde of fluctuerende nierfunctie. (NB: de vaak irreversibele gehoorschade is een minstens even ernstige bijwerking.) Omdat wetenschappelijk bewijs voor de meerwaarde van aminoglycosidetoevoeging ontbreekt, wordt als alternatief wel een chinolon zoals ciprofloxacine, dat intraveneus kan worden toegediend, of levofloxacine toegevoegd. Waarschijnlijk kunnen aminoglycosiden gedurende korte tijd veilig worden gegeven, mits de nierfunctie nauwlettend bewaakt wordt. Het werkingsspectrum is vooral gericht tegen gramnegatieve bacteriën, inclusief Pseudomonas. Respiratoire infecties met multiresistente micro-organismen (Acinetobacter spp., Pseudomonas spp. en meticillineresistente stafylokokken) zijn vooral een probleem bij patiënten die gedurende langere tijd op intensivecareafdelingen worden verpleegd. Naast isolatie en hygiënische maatregelen moet een adequate antibiotische therapie worden ingesteld op geleide van de kweekresultaten en de prevalentie van microbiële resistentie in het ziekenhuis. In ieder ziekenhuis is een antibioticacommissie die op basis van surveillancekweken en resistentiepatronen protocollen maakt en die regelmatig bijwerkt. die bij patiënten met een ornithose kan worden gevonden. De verwekker is Chlamydia psittaci. De besmettingsbron wordt gevormd door uitwerpselen van vogels. De diagnose kan worden gesteld door serologisch onderzoek, kweken of antilichaamdetectie. De behandeling bestaat uit toediening van een macrolide (bijvoorbeeld erytromycine) of een tetracycline (doxycycline of minocycline).

Q-koorts. Een infectie met Coxiella burnetii behoort tot de zoönosen. De overdracht vindt plaats via inademing van besmette deeltjes afkomstig van grote huisdieren, dat wil zeggen schapen en geiten. De ernst van de infectie kan variëren van subklinisch tot een ernstiger pneumonie. De diagnose wordt gesteld met behulp van serologisch onderzoek. De behandeling bestaat uit doxycycline; macroliden zijn ook werkzaam.

Grieppneumonie. De griep die tijdens het winterseizoen rondgaat, verloopt meestal mild. Sporadisch kan zich een ernstige pneumonie ontwikkelen waardoor zelfs tevoren gezonde personen kunnen overlijden. Ook kan zich een complicerende bacteriële pneumonie ontwikkelen; meestal door S. pneumoniae, soms door S. aureus. Bij reizigers terugkerend uit de tropen of van het zuidelijke halfrond kan griep ook gedurende onze zomermaanden ontstaan. Sterke blootstelling aan aviaire griepvirussen kan sporadisch bij mensen een heel ernstig verlopende grieppneumonie veroorzaken. Tijdige behandeling met een neuramidaseremmer (oseltamivir) kan het beloop gunstig beïnvloeden.

Varicellazosterpneumonie wordt behandeld met aciclovir; bij cytomegalovirusinfectie is ganciclovir of eventueel foscarnet aangewezen.

• Infecties met Mycoplasma pneumoniae komen vooral voor bij adolescenten en volwassenen.

Kliniek. Vooral op intensivecareafdelingen komen longontstekingen frequent voor (zie ook paragraaf 6.11). In vrijwel alle gevallen zijn gramnegatieve bacteriën de verwekkers. De diagnostiek en behandeling zijn dan ook allereerst op deze groep verwekkers gericht. Voor een goede diagnostiek en behandeling is nauw overleg tussen de clinicus en de arts-microbioloog belangrijk.

Het kweken van bloed, sputum en urine is een voorwaarde alvorens met een (andere) antibiotische therapie wordt begonnen. Als men bij een patiënt een afwijking op de röntgenfoto ziet die doet denken aan pneumonie, maar de patiënt geeft geen sputum op, kan met bronchoscopie materiaal voor bacteriologische diagnostiek worden verkregen. Bij bronchoscopie kan gebruikgemaakt worden van de protected brush-techniek om te voorkomen dat materiaal uit de orofarynx in de long wordt gebracht en wordt cine. Aminoglycosiden kunnen kortdurend toegevoegd worden totdat kweekresultaten bekend zijn. Corticosteroiden en bronchusverwijders zijn alleen geïndiceerd als de aspiratie leidt tot een bronchusobstructie.

Longabces. Een abces in de longen komt regelmatig voor. De volgende oorzaken kunnen worden overwogen: − aspiratie (vaak mengflora, waarin ook anaeroben); − bepaalde micro-organismen: S. aureus, K. pneumoniae, streptokokken, M. tuberculosis; − necrose van longparenchym door een longembolie.

Doordat aspiratie de meest voorkomende oorzaak is van een longabces, worden deze abcessen het meest frequent aangetroffen in de longdelen die in liggende houding het laagst gelegen zijn (posterior segment van de rechterbovenkwab, apicale segmenten van de onderkwabben). Bij aspiratie ontstaat een ontstekingsproces met necrose van het longweefsel en holtevorming.

De verschijnselen als gevolg van een abces zijn houdingsafhankelijke sputumproductie en een riekende ademhaling (anaeroben). Andere symptomen bij een longabces zijn koorts, zweten, gewichtsverlies en pijn op de borst als gevolg van pleuraprikkeling; vaak treedt perforatie op naar de pleura, waardoor empyeem kan ontstaan. Bij röntgenonderzoek wordt een typisch beeld gezien (zie figuur 16.37).

Therapie. De microbiële flora bij een longabces bevat meestal anaerobe bacteriën. Bij een aerobe flora moet worden gedacht aan Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae en E. coli. De behandeling bestaat uit drainage en antibiotica. Door de patiënt in een bepaalde houding te leggen, kan pus via de luchtwegen draineren en uitgehoest worden. Meestal is het niet nodig of wenselijk om een longabces te draineren; meestal volstaat antimicrobiele therapie. De keuze van het antibioticum hangt af van het resistentiepatroon; als dit nog niet bekend is, moet het Selectieve mond-en darmdecontaminatie kan de ontwikkeling van gramnegatieve pneumonieën tegengaan en de ligduur op de IC verkorten. Hierbij wordt gedurende enkele dagen intraveneus een cefalosporine gegeven aan alle patiënten die op de IC worden opgenomen. Het maag-darmkanaal wordt met een combinatie van tobramycine, amfotericine B en polymyxine E zoveel mogelijk ontdaan van gramnegatieve bacteriën (Enterobacteraceae). Het concept blijft enigszins omstreden vanwege de daarbij mogelijk optredende toename van antimicrobiële druk, waardoor theoretisch de kans op resistentie toeneemt. Een minder omstreden alternatief is om alléén de mond-keelholte plaatselijk met antimicrobiële pasta of chloorhexidine te ontsmetten. Ook hiermee kunnen luchtweginfecties en pneumonie aan de beademing uitstekend voorkomen worden. Mondpasta leidt tot meer resistentie, maar is volgens een recente Nederlandse studie effectiever.

• Patiënten met een Legionella-infectie kunnen ernstig ziek worden en hebben behalve symptomen van een pneumonie vaak ook andere (extrapulmonale) klachten, zoals buikpijn, diarree en braken.

• Bij ziekenhuispneumonieën zijn gramnegatieve bacteriën de meest frequente verwekkers.

Kliniek. Aspiratie van maaginhoud komt veel voor. De pulmonale gevolgen zijn afhankelijk van de hoeveelheid aspiraat en van de zuurgraad van de maaginhoud. Ook is het van belang of aspiratie in de kliniek of thuis heeft plaatsgevonden. Het beeld dat onmiddellijk in aansluiting op aspiratie ontstaat, is aanvankelijk meestal alleen een chemische pneumonitis; pas later spelen geaspireerde bacteriën een rol. Het is te verwachten dat bij ziekenhuispatiënten, zeker wanneer zij antibiotica gebruiken, vaker kolonisatie met gramnegatieve bacteriën in de mondkeelholte ontstaat; daarmee moet bij de behandeling van een aspiratiepneumonie rekening worden gehouden. Na aspiratie kan binnen enkele uren een respiratoire insufficiëntie ontstaan; soms is dat een gevolg van longoedeem veroorzaakt door een chemische pneumonitis, waarvoor beademing noodzakelijk is.

Therapie van aspiratiepneumonie. Door aspiratie ontstaat dikwijls een infectie met een mengflora van aerobe en anaerobe micro-organismen. De behandeling van een patiënt die thuis heeft geaspireerd, bestaat uit toediening van benzylpenicilline, eventueel kortdurend gecombineerd met een aminoglycoside. Voor aspiraties die in het ziekenhuis zijn ontstaan, wordt meestal amoxicilline met clavulaanzuur voorgeschreven. Eventueel kan anaerobe dekking worden gegeven met metronidazol of clindamy-Figuur 16.37 Longabces met drain. als bepaalde verwekkers zoals P. jiroveci worden vermoed, zal de diagnostiek worden aangevuld met bronchoscopie. Als de eerste diagnostische ronde geen verklaring voor het klinische beeld heeft opgeleverd, en de patiënt ondanks gestarte therapie achteruitgaat, kunnen percutane longpunctie of chirurgische longbiopsie (meestal via videoassisted thoracic surgery; VATS) nuttig zijn.

Bij het diagnostische proces is kennis van het defect in het immunologische systeem onontbeerlijk. Op grond van deze kennis kan gericht gezocht worden naar de verwekker van de infectie en kunnen de testuitslagen geïnterpreteerd worden. Bij patiënten met een cellulaire immuunstoornis zullen vooral intracellulaire pathogenen zoals salmonella, mycobacteriële en virale infecties ontstaan. Bij humorale immuunstoornis (bijvoorbeeld common variable immunodeficiency) zijn het vooral gekapselde micro-organismen (S. pneumoniae en H. influenzae) die luchtweginfecties veroorzaken.

Patiënten met een hiv-infectie met een CD4-getal > 350/ ml hebben nog geen indicatie voor antiretrovirale therapie, maar blijken wel verhoogd vatbaar voor infecties met gekapselde bacteriën (S. pneumoniae en H. influenzae) en M. tuberculosis; bij personen uit tuberculose-endemische gebieden zal dan een latente tuberculeuze infectie al vaak overgaan naar actieve tuberculose. Als het CD4-getal gedaald is onder 200/ml, neemt de kans op opportunistische infectie met Pneumocystis jiroveci sterk toe. Bij een CD4getal onder 50/ml kunnen vele laagpathogene verwekkers ernstige infecties veroorzaken. Aspergillus-pneumonie wordt ook, maar zelden, gezien.

Tabel 16.19 geeft een sterk vereenvoudigd schema voor de meest voorkomende opportunistische luchtweginfecties bij immuungecompromitteerde personen.

Therapie. Patiënten met aanwijzing voor luchtweginfectie tijdens neutropenie hebben vaak onvoldoende granulocyten om een infiltraat op de thoraxfoto te ontwikkelen. De behandeling is gericht op gramnegatieve en grampositieve micro-organismen; toevoeging van aminoglycoside was gebruikelijk bij toepassing van cefalosporinen van de derde generatie zoals ceftazidim, maar bij toepassing van anti-Pseudomonas-penicillinen (piperacilline) of carbapenems (meropenem) is dat niet meer nodig. CMV wordt met ganciclovir behandeld; een alternatief is foscarnet. HSV en VZV worden met aciclovir behandeld; bij influenza wordt oseltamivir gegeven. RSV kan met ribavirine behandeld worden, maar het effect is beperkt.

Aspergillus-pneumonie is levensbedreigend; helaas is de diagnostiek moeilijk. Aspergillus kan longstructuren en bloedvaten invaderen. Beeldvorming is belangrijk in de diagnostiek, evenals antigeendetectie met galactomannan. Een Aspergillus-pneumonie moet worden behandeld met voriconazol. Lipide en liposomale formuleringen van amfotericine B zijn een goed alternatief; de toepassing van echinocandinen is vooralsnog beperkt. gekozen antibioticum een goede werking hebben tegen anaerobe micro-organismen.

Pleura-empyeem, gecompliceerde parapneumonische effusie. Bij een pleura-empyeem worden in het pleuravocht bij een gramkleuring micro-organismen aangetroffen; het vocht kan ook purulent ogen als er een andere oorzaak van inflammatie is, bijvoorbeeld bij reumatoïde artritis. Een empyeem kan worden vermoed als in het pleuravocht neutrofiele leukocyten (> 1 × 10 9 /l) worden gevonden, en een laag gehalte aan glucose. De meest voorkomende oorzaak van een empyeem is een pneumonie, in het bijzonder een aspiratiepneumonie. Ook longchirurgie wordt een enkele maal als oorzaak van een pleura-empyeem gezien.

Men spreekt van parapneumonische effusie als in het exsudaat het LDH-gehalte > 0,45 van de bovengrens is van normaal voor de serumbepaling en tevens het eiwitgehalte ≥ 30 g/l is. Van een gecompliceerde parapneumonische effusie spreekt men als in het pleuravocht de pH < 7,20 is. Een gecompliceerde parapneumonische effusie en een pleura-empyeem worden behandeld met drainage, eventueel gecombineerd met spoelen van de pleuraholte.

• Na aspiratie kan binnen enkele uren een respiratoire insufficiëntie ontstaan.

• Longabcessen worden vooral gezien in de longdelen die in liggende houding het laagst gelegen zijn.

Kliniek. Patiënten met een afweerstoornis ontwikkelen gemakkelijk een longontsteking (zie ook paragraaf 6.10). De verhoogde gevoeligheid voor infecties is het gevolg van lokale schade aan het slijmvlies van de luchtwegen, een stoornis van het aangeboren (innate) immuunsysteem, met name de granulocyten-en macrofagenfunctie, maar ook de integriteit van het slijmvlies van de luchtwegen, en van veranderingen in het adaptive, het leerbare immuunsysteem, door een verminderde functie van T-en B-lymfocyten. De oorzaken van de verminderde afweer zijn velerlei en kunnen een gevolg zijn van de aandoening zelf, zoals hiv/aids, of het gebruik van medicamenten, zoals cytostatica bij hematologische en andere maligniteiten, en het gebruik van immunosuppressiva bij orgaantransplantaties.

Bij alle patiënten met een gestoorde afweer met koorts moet een infectie van de luchtwegen worden overwogen en een zorgvuldige diagnostiek worden ingezet, met sputumonderzoek, bloedkweken en serologische tests en een neus-keelwatuitstrijk voor detectie van virale verwekkers. Het grote scala van potentiële verwekkers omvat naast de bekende ook de opportunistische verwekkers van luchtweginfecties. Bij een ernstig zieke patiënt, en zeker voorkomende genetisch bepaalde vatbaarheid; in de Europese bevolking is ongeveer 10% van nature vatbaar om tuberculose te ontwikkelen. Men neemt aan dat een niet-behandelde tuberculosepatiënt in staat is ongeveer tien personen per jaar te besmetten. Dit is onder meer afhankelijk van zijn hoesthygiëne en van de sociale omgeving waarin de patiënt leeft. Na inademing van de besmette druppels bestaat de eerstelijnsverdediging van de longen uit alveolaire macrofagen waarin de bacteriën kunnen worden gedood. Als de bacteriën zich echter in de macrofagen kunnen vermenigvuldigen, worden ze daarna opgenomen in niet-geactiveerde macrofagen en monocyten die vanuit de bloedbaan zijn aangevoerd. Ook hierin kan vermenigvuldiging van bacillen plaatsvinden. Het ontstekingsproces, gekenmerkt door granuloomvorming waarin na enige weken een centrale necrose (verkazing) ontstaat, wordt ghon-focus genoemd. Dit ontstekingsproces kan, hoewel soms traag, nog genezen. Is dat niet het geval, dan worden de bacillen versleept via lymfebanen naar lymfeklieren in het hilusgebied, wat leidt tot een regionale lymfekliervergroting. De ghon-focus met de vergrote regionale lymfeklier worden samen primair complex genoemd.

Meestal zal deze zogenaamde primotuberculose spontaan genezen, maar ze kan ook direct uitmonden in een progressief ziektebeeld doordat de bacillen via de bloedbaan worden versleept. Daardoor kan een gegeneraliseerd ziektebeeld ontstaan dat miliaire tuberculose wordt genoemd. Overal in het lichaam ontstaan dan granulomen ter grootte van gerstekorrels, die ook op een thoraxfoto zichtbaar zijn. Ligt de ghon-focus direct onder de viscerale pleura, dan kan de haard doorbreken naar de pleuraholte en een pleuritis veroorzaken.

Na een latente periode of na herinfectie kunnen necrotiserende ontstekingshaarden met holtevorming (cavernes) in de bovenkwabben van de longen ontstaan. Dit beeld wordt postprimaire longtuberculose, longtering of ftisis genoemd. In de cavernes worden veel bacteriën aangetroffen die naar andere longdelen worden verstrooid of die door de patiënt worden opgehoest; de patiënt is nu zelf bron van mogelijke besmetting geworden.

Bij een beperkt aantal patiënten met tuberculose ontstaat een zogenoemde orgaantuberculose (zie ook paragraaf 6.5.2 en 6.5.3). Veelvoorkomende vormen van extrapulmonale tuberculose zijn: − pleuritis tuberculosa; − lymfekliertuberculose; − werveltuberculose; − gewrichtstuberculose; − miliaire tuberculose; − meningitis tuberculosa en cerebrale tuberculose; − darmtuberculose, abdominale tuberculose en peritonitis tuberculosa; − tuberculose van de tractus urogenitalis. bieden buiten Nederland. Tuberculose is een aangifteplichtige ziekte; de afdelingen tuberculose van de GGD houden na de melding contact met de behandelaar van de patiënt en starten bron-en contactonderzoek om verdere verspreiding tegen te gaan. Ongeveer de helft van de klinische gevallen van tuberculose wordt gediagnosticeerd door longartsen of andere specialisten; de overige patiënten worden door artsen van de afdelingen tuberculose van de GGD gezien.

Door de afname van het aantal patiënten met tuberculose dreigt de kennis en kunde over deze ziekte te verdwijnen. Er zijn in Nederland twee sanatoria voor tuberculose; daar worden patiënten opgevangen met specifieke problemen zoals geneesmiddelenresistentie, speciale uitingen van tuberculose zoals skelet-of andere vormen van extrapulmonale tuberculose, en comorbiditeiten, variërend van psychiatrische of verslavingsproblematiek tot infectieuze hepatitis of geneesmiddeltoxiciteit. Tuberculose is als besmettelijke ziekte ook een openbaar gezondheidsprobleem. Als een wilsbekwame patiënt weigert zich te laten behandelen, kan de burgemeester van de woonplaats van de patiënt een gedwongen opname in een daarvoor aangewezen afdeling gelasten. Een dergelijke 'inbewaringstelling', of 'rechtelijke machtiging' wordt dan gelast op grond van de Wet publieke gezondheidszorg.

• Patiënten met aanwijzing voor luchtweginfectie tijdens neutropenie hebben vaak onvoldoende granulocyten om een infiltraat op de thoraxfoto te ontwikkelen.

• Wereldwijd is de toename van tuberculosegevallen vooral te verklaren door de opkomst van hiv/aids.

Mycobacterium tuberculosis is een aeroob, langzaam groeiend micro-organisme met een sterk lipofiele celwand. De bacterie groeit vooral in de bovenste longdelen waar de pO 2 het hoogst is. Het reservoir van het micro-organisme is vrijwel alleen de mens, en de besmetting vindt plaats door het inademen van druppeltjes (aerosol) beladen met tuberkelbacillen. Een dergelijke aerosol wordt geproduceerd door hoesten of niezen door een patiënt met een zogenoemde sputumpositieve, meestal caverneuze longtuberculose. De kans dat iemand besmet wordt, hangt af van de mate van blootstelling: de nabijheid tot de bron, de tijdsduur van blootstelling, het ontbreken van voldoende ventilatie. Of een besmet persoon vervolgens ziek wordt, hangt af van de immuniteit. Afgezien van personen met een uitgesproken cellulaire immuunstoornis zoals patiënten met hiv/ aids, hangt die kans af van normaal in de populatie löwenstein-jensen-voedingsbodems gebruikt; dit zijn vaste voedingsbodems. Tegenwoordig worden snellere vloeibare kweekmedia gebruikt, waarbij door middel van CO 2 -detectie een aanzienlijke tijdwinst wordt bereikt. De uitslag van de kweek en het daarbij behorende resistentiepatroon kan tot acht weken op zich laten wachten, maar meestal zijn de eerste resultaten binnen na 2-3 weken. Zodra er groei wordt gedetecteerd, wordt met PCR bepaald of er sprake is van M. tuberculosis-complex; ook kan met sneldiagnostiek op basis van PCR-technologie gekeken worden of er sprake is van resistentie tegen de belangrijkste antituberculosemiddelen. Op grond van de uitslag kan de vaak al gestarte therapie worden bijgesteld.

Een positieve PPD-reactie in de huid wijst op een delayedtype hypersensitivity voor een antigeen afkomstig van Mycobacterium tuberculosis, of een van de vele andere Mycobacteriae. Een dergelijke huidreactie kan het beste 72 uur na het zetten van de huidtest afgelezen worden. Gelet moet worden op de induratie, niet op een eventueel waarneembaar rood hof; de test kan het beste met een ballpoint afgetast worden en de induratie wordt in twee richtingen afgelezen. Het gemiddelde van de twee waarden wordt in millimeters gedocumenteerd. Tussen 3 en 12 weken na besmetting kan de test positief worden. De sterkte van de huidreactie hangt af van de leeftijd, de immuunstatus van de patiënt en de gebruikte medicatie. Een induratie van ≥ 10 mm wordt als 'positief' beschouwd; als er een BCG-vaccinatie is geweest, geldt ≥ 15 mm als positief. Bij immuungecompromitteerden (hiv/aids enzovoort) geldt een afkapwaarde van ≥ 5 mm. Ongeveer 75% van de patiënten met een actieve tuberculose heeft een positieve tuberculinehuidtest. De test is dan ook niet geschikt om actieve tuberculose in of uit te sluiten. De waarde van de

• De ghon-focus met de vergrote regionale lymfeklier worden samen primair complex genoemd.

• Na een latente periode of na herinfectie kunnen necrotiserende ontstekingshaarden met holtevorming in de bovenkwabben van de longen ontstaan (postprimaire longtuberculose).

De symptomen bestaan uit hoesten, hemoptoë, koorts -zich vaak uitend als nachtzweten, waarbij het beddengoed letterlijk nat wordt -en vermagering. Een enkele keer komt erythema nodosum voor. De verschijnselen van tuberculose zijn niet erg specifiek.

De diagnose tuberculose moet op klinische gronden worden gesteld en soms moeten al op grond van een waarschijnlijkheidsdiagnose zonder diagnostische zekerheid behandelstappen genomen worden.

Een röntgenfoto is vaak een eerste stap in de diagnostiek van tuberculose. Op een thoraxfoto zijn vaak holten (cavernes) te zien. Vaak zullen deze patiënten een 'open' vorm van tuberculose hebben (figuur 16.38a en b). Het sputum kan microscopisch worden onderzocht op de aanwezigheid van tuberkelbacillen door middel van een directe kleuring (fluoresceïne: auramine-of een ziehl-neelsen-kleuring). Ook liquor, maaginhoud of uitvloed van een fistel kan voor dit doel worden gebruikt. Bedenk dat ook atypische mycobacteriën en bijvoorbeeld Nocardia-soorten 'zuurvast' kunnen aankleuren en zo een fout-positieve uitslag kunnen geven. De bacteriën groeien langzaam. Vroeger werden alleen b Dwarse foto van dezelfde patiënt, waarop een holte in de apex van de rechteronderkwab zichtbaar is.

deling niet adequaat, dat wil zeggen dat er in feite sprake is van monotherapie, dan zullen deze resistente bacillen verder uitgroeien en uiteindelijk de gehele populatie vormen; men spreekt van acquired drug resistance. Heeft een patiënt vroeger nooit tuberculose gehad en is hij besmet met een bacil die resistent is tegen een of meer geneesmiddelen, dan spreekt men van een initial drug resistance. Door een onjuiste combinatie van medicamenten te kiezen, kan eveneens resistentie ontstaan. Men spreekt van multi-drug resistance ofwel MDR-TB als de bacillen ongevoelig zijn voor zowel isoniazide als rifampicine. Deze twee middelen zijn de krachtigste, en als die niet kunnen worden toegepast, duurt de behandeling aanzienlijk langer, gewoonlijk anderhalf tot twee jaar; specialistische begeleiding vanuit een van de sanatoria is nodig om te voorkomen dat de therapie faalt. De WHO raadt aan om bij twijfel over de therapietrouw de behandeling volledig te superviseren: directly observed therapy of DOT. Als bij patiënten MDR-TB wordt vastgesteld, is vooral belangrijk om te weten voor welke middelen M. tuberculosis nog wel gevoelig is. Als tevens resistentie wordt vastgesteld tegen de tweedelijnsmiddelen (fluorochinolonen en tevens een van de injecteerbare middelen kanamycine, amikacine of capreomycine) spreekt men van extensively drug-resistant TB of XDR-TB. Hoewel dit nog steeds een heterogene groep is, is wel duidelijk geworden dat de kans op overlijden toeneemt en de kans op curatie afneemt naarmate minder geschikte middelen voor behandeling overblijven. In Nederland zijn nog maar enkele gevallen van XDR-TB vastgesteld. Ten slotte is er nu sporadisch melding gemaakt van panresistente tbc; patiënten met dergelijke infecties vormen ook voor de openbare gezondheidszorg een groot dilemma.

Er bestaat een klinische verdenking op resistentie wanneer: − een patiënt vertelt dat hij in het verleden voor tuberculose is behandeld; − de patiënt in contact is geweest met een patiënt die drug-resistant-tuberculose heeft; − de patiënt afkomstig is uit een land met veel resistentieproblemen; − de patiënt niet goed reageert op de ingestelde therapie; − het sputum van de patiënt tijdens de behandeling weer positief wordt. tuberculinehuidtest (mantouxtest) is vooral gelegen in de opsporing van personen die in contact zijn geweest met een besmettelijke bron. Bij een positieve huidtest is in Nederland de veronderstelling gerechtvaardigd dat er een nieuw contact is; de test wordt vooral door de afdelingen tuberculosebestrijding van de GGD gebruikt.

Recent zijn bloedtests beschikbaar gekomen die direct afgelezen kunnen worden en die niet gestoord worden door eerdere BCG-vaccinatie: de interferon gamma release assays (IGRA). Specifieke antigene epitopen gecodeerd door eiwitproducten van de region of difference-1 -ESAT-6 en CFP-10 -lokken bij personen met immunologische herkenning van deze specifieke epitopen een positief signaal op, gebaseerd op vrijmaking van interferon-γ. Deze tests zijn niet helemaal specifiek voor infectie met M. tuberculosis; als deze personen een infectie met M. kansasii, M szulgai of M. marinum hebben, ontstaat ook een positief signaal.

Bij normaal gevoelige M. tuberculosis is een zes maanden durende behandeling afdoende; bij volledige therapietrouw is de kans op een terugval minimaal. Door combinaties van middelen te geven, wordt resistentie voorkomen (tabel 16.20).

Deze vier middelen worden de eerste twee maanden gegeven tijdens de zogenoemde intensieve fase; de laatste vier maanden wordt alleen nog de combinatie van isoniazide en rifampicine gegeven.

De behandeling dient te worden aangepast bij: − vermoeden op of vaststellen van resistentie; − een (kort/langdurig) onderbroken behandeling.

• Een induratie van ≥ 10 mm wordt als 'positief' beschouwd; als er een BCG-vaccinatie is geweest, geldt ≥ 15 mm als positief. Bij immuungecompromitteerden (hiv/aids enzovoort) geldt een afkapwaarde van ≥ 5 mm.

• De uitslag van de kweek en het daarbij behorende resistentiepatroon kan tot acht weken op zich laten wachten, maar meestal zijn de eerste resultaten binnen na 2-3 weken.

• Recent zijn bloedtests beschikbaar gekomen die direct afgelezen kunnen worden en die niet gestoord worden door eerdere BCG-vaccinatie: de interferon gamma release assays (IGRA).

Van de aanwezige bacillen zal een aantal als gevolg van een spontane mutatie niet gevoelig zijn voor een van de gebruikte middelen. Als een behandeling wordt gegeven met minimaal twee geneesmiddelen waarvoor alle bacillen gevoelig zijn, zal er geen resistentie ontstaan. Is de behan- 

Bij veel patiënten met COPD kan tijdelijk Aspergillus fumigatus worden aangetoond in sputummonsters. De vraag is of er sprake is van een infectie of van een niet-klinisch relevante bevinding hangt af van de klinische context. Vaak zal men bij het ontbreken van duidelijke pulmonale pathologie kunnen besluiten tot een toevallige bevinding waarvoor geen therapie noodzakelijk is. Toch moet bij het vinden van Aspergillus fumigatus in de lage luchtwegen een nauwkeurige klinische follow-up volgen. Een bijzondere vorm van saprofytaire kolonisatie van de longen is het aspergilloom. Een zogenoemd mycetoom is opgebouwd uit celdebris, geïmpacteerd slijm, dode schimmeldraden en levende schimmelhyfen. Een dergelijk aspergilloom vindt men voornamelijk in pre-existente holten of grote bronchiëctatische cysten. De schimmelbal zelf bestaat vrijwel geheel uit dood materiaal; in de wand van de longholte, en soms in de verdikte pleura, bevinden zich vaak nog levende schimmelhyfen met een inflammatoire reactie van de gastheer.

Veel patiënten met een aspergilloom hebben tevoren tuberculose, sarcoïdose, bronchiëctasieën en/of bullae gehad. Op de thoraxfoto ziet men vaak een pleurale verdikking, een dunwandige holte met een radiopake massa; de massa is van de wand van de holte gescheiden door de pathognomonische luchtsikkel, ook wel het crescent (of Monod) sign genoemd (figuur 16.39).

In het afgelopen decennium is het percentage van de geteste tuberculosestammen in Nederland met monoresistentie rond 10% gebleven. De meest voorkomende resistentie is voor isoniazide (8,1%) en streptomycine (7,4%); rifampicineresistentie (< 1%) is ook relatief laag gebleven.

Coïnfectie met hiv is in Nederland beperkt, maar gezien het belang van de te verwachten problemen bij behandeling is in Nederland -niet anders dan elders in de wereld -het beleid om voor hiv te testen. Als de conditie van de patiënt dat toelaat (vooral als het CD4-getal boven 350/ml is), zal eerst de behandeling voor tuberculose opgestart worden; soms is het bij voortgeschreden hiv-infectie nodig om al spoedig met antiretrovirale therapie (ART) te starten. De behandeling hoort thuis in gespecialiseerde centra; er zijn interacties te verwachten tussen ART en antituberculosemiddelen. Meestal wordt getracht de combinatie van proteaseremmers bij rifampicinemedicatie te vermijden. Er kunnen door ART paradoxale reacties optreden door immuunherstel; men spreekt dan van immune reconstitution inflammatory syndrome of IRIS. Mits de standaard tuberculosebehandeling kan worden voorgeschreven, is de behandeling voor tuberculose binnen niet anders dan buiten de context van hiv/aids.

• Men spreekt van multi-drug resistance ofwel MDR-TB als de bacillen ongevoelig zijn voor zowel isoniazide als rifampicine.

• Bij de diagnose tuberculose dient op hiv getest te worden. 

Invasieve pulmonale aspergillose Een acute pulmonale infectie met Aspergillus fumigatus vormt een levensbedreigende aandoening voor patiënten met langdurige granulopenie. Patiënten met hemato-oncologische aandoeningen, vooral patiënten met acute myeloïde leukemie die een allogene perifere stamceltransplantatie ondergaan, lopen een hoog risico. In het beloop van de ziekte kan een disseminatie van de infectie vanuit de long naar andere organen, waaronder de hersenen, optreden; ook kan de infectiefocus primair in de neusbijholten liggen. Vaak overlijdt de patiënt door lokale progressie, onder het beeld van een respiratoire insufficiëntie, massale hemoptoë of septische shock. Deze groep patiënten wordt vaak profylactisch in speciale laminar flow-kamers verpleegd om het aantal schimmelsporen in de inademingslucht te beperken. Geregeld wordt in bloedtests galactomannan gemeten, een afbraakproduct van de wand van schimmels. Bij detectie van galactomannan wordt vaak direct profylactisch antifungale therapie gegeven. Bij persisterende koorts ondanks empirische antibiotische therapie wordt zo snel mogelijk een HRCT van de longen gemaakt om vroege veranderingen (halo sign) op te sporen die passen bij schimmelpneumonie.

• Ernstige, vaak levensbedreigende hemoptoë is de belangrijkste klinische complicatie van een aspergilloom.

• Een acute pulmonale infectie met Aspergillus fumigatus vormt een levensbedreigende aandoening voor patiënten met langdurige granulopenie.

Ernstige, vaak levensbedreigende hemoptoë is de belangrijkste klinische complicatie van een aspergilloom. Veel patiënten zijn jaren achtereen klachtenvrij, maar soms is er een klachtenpatroon met hoesten, opgeven van soms bloederig sputum en malaise, met of zonder gewichtsverlies. De diagnose kan vaak vrij eenvoudig worden gesteld op het typische röntgenologische beeld met de luchtsikkel. De afwijkingen zijn voornamelijk in de bovenkwabben of in de toppen van de onderkwabben gelokaliseerd.

In het sputum is niet altijd Aspergillus aantoonbaar, maar in het lab is IgG gericht tegen Aspergillus sterk verhoogd.

De therapie hangt af van het klachtenpatroon; als de afwijking bij toeval wordt gevonden, is een terughoudend beleid gerechtvaardigd. Als hemoptoë bedreigend is, kan met angiografie van de a. bronchialis gepoogd worden aanvoerende takken in het gebied van het aspergilloom te emboliseren. Bij malaise, hoesten en gewichtsverlies kunnen de klachten belangrijk verbeteren door antifungale therapie. Chirurgische resectie is moeilijk vanwege pleurale afwijkingen en kans op bloeding, maar bij recidiverende of levensbedreigende bloedingen is chirurgie de beste optie. Antifungale therapie rond de operatie is belangrijk om de kans op versleping van schimmel via de bloedbaan tegen te gaan.

• Aangetoonde Aspergillus fumigatus in het sputum duidt niet altijd op infectie.

Aspergilloom bij een patiënte met de ziekte van Wegener. me en aanwijzingen voor proximale bronchiëctasieën; − sterk verhoogd totaal IgE (> 1000 E/l); − positieve IgE-antilichamen tegen Aspergillus fumigatus; − Aspergillus in het sputum.

In de acute fase of bij exacerbatie zal kortademigheid optreden met ophoesten van soms 'klassieke' bruine, rubberachtige pluggen of afgietsels van de luchtwegen. Daarnaast is er koorts, algemene malaise, gewichtsverlies en soms pijn in de thorax. Bij acute exacerbaties zijn vaak systemische (orale) corticosteroïden nodig, maar onderhoudsbehandeling met inhalatiesteroïden en intermitterende kuren met antifungale middelen (vooral itraconazol, liefst als suspensie) geven duidelijk vermindering van het aantal exacerbaties en verbetering van klachten en longfunctieafwijkingen.

Overgevoeligheidspneumonie (hypersensitivity pneumonitis, extrinsieke allergische alveolitis) Na expositie aan een grote hoeveelheid schimmelsporen kan een granulomateuze interstitiële bronchoalveolitis optreden. De klinische verschijnselen zijn malaise, koorts en kortademigheid, typisch 6-8 uren na blootstelling. Bij chronische vormen kan longfibrose optreden. Voor meer details, zie paragraaf 16.5.2.

• Een hoestende vrouw met afwijkingen op de thoraxröntgenfoto • Pneumothorax als complicatie van chronische necrotiserende pulmonale aspergillose • Allergische bronchopulmonale aspergillose bij astma en cystische fibrose

Cystische fibrose (CF) (ook wel mucoviscidose of taaislijmziekte geheten) is de meest voorkomende genetische longaandoening, die op jeugdige leeftijd al tot de dood kan leiden. Vrijwel alle patiënten sterven als gevolg van respiratoire insufficiëntie op basis van recidiverende luchtweginfecties met progressieve destructie van luchtwegen (bronchiëctasieën) en het aangrenzende longparenchym. Dankzij verbeterde diagnostiek en behandeling is de levensverwachting in Nederland gestegen naar gemiddeld 40 jaar.

CF is een autosomaal recessieve aandoening in een groot gen op chromosoom 7 dat codeert voor het cystic fibrosis transmembrane conductance regulator (CFTR)-eiwit. Bij Europese personen is de prevalentie 1 op 3300; het aantal heterozygote dragers is ongeveer 1 : 25. De aandoening Chronisch-necrotiserende bronchopulmonale aspergillose Ook bij COPD-patiënten met langdurige corticosteroïd-en antibiotische medicatie maar overigens normale afweer, komt soms Aspergillus-pneumonie voor, vooral bij exacerbaties of, bij langduriger beademing op de IC. Het beloop bij die patiënten is vaak meer dat van chronisch-necrotiserende bronchopulmonale aspergillose. De galactomannantest is in die situaties minder goed gevalideerd en bronchoscopische longbiopten kunnen soms nodig zijn om meer zekerheid over de diagnose te krijgen.

Aspergillus-astma Dit astma is een type I-allergische reactie op inhalatie van Aspergillus-sporen en/of -hyfen. Het komt weinig voor, zeker als geïsoleerde allergie. Van alle in de lucht voorkomende schimmelsoorten ziet men bij Aspergillus echter het meest frequent positieve huidreacties en/of positief specifiek IgE. De inhalatieprovocatietest met Aspergillus-extract zal een werkelijk Aspergillus-astma bevestigen. Men moet bedacht zijn op een zich ontwikkelende allergische bronchopulmonale aspergillose bij elke patiënt met een positieve huidtest, specifieke IgE-antistoffen en uitgesproken eosinofilie. Aanvullende criteria, zoals een hoog totaal IgE en proximale bronchiëctasieën, moeten dit dan staven. De meeste patiënten met een geïsoleerd Aspergillus-astma blijken werkzaam te zijn of langdurig te vertoeven in een sporenrijke omgeving, bijvoorbeeld een agrarisch bedrijf. De klachten zullen vooral in de herfst en in de winter optreden, aangezien dan de meeste sporen in de lucht voorkomen.

De patiënten hebben wisselende bronchusobstructieve klachten, vooral na bezoek aan een sporenrijke omgeving, zoals plaatsen waar veel organisch materiaal is opgeslagen (hooi, stro of compost).

De diagnostiek bestaat uit een positieve huidtest, een positieve vroege inhalatieprovocatietest en specifieke IgEantistoffen. Er kan een matige verhoging van het aantal eosinofielen en het totale IgE bestaan. De behandeling bestaat uit saneren van de woon-werkomgeving, vermijden van de schimmelbron en daarnaast astmatherapie.

Allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA) Dit betreft een gecombineerde reactie van zowel longen als luchtwegen, met een type I-en een type III-reactie op expositie aan Aspergillus fumigatus. Het klinische beeld wordt bepaald door kortademigheid, koorts met malaise, infiltratieve afwijkingen op de thoraxfoto met een wisselend karakter, bestaande uit een geobstrueerde bronchus, en eventueel atelectase, oedeem en een eosinofiel infiltraat van het longparenchym. Voor de diagnose worden de volgende criteria gehanteerd: − wisselende bronchusobstructie; − eosinofilie; − positieve huidtests op Aspergillus fumigatus; − wisselende infiltratieve afwijkingen op de thoraxopna-luchtwegen en longen toeneemt, en mede als gevolg van het veelvuldige gebruik van antibiotica, treedt kolonisatie van de luchtwegen op met Pseudomonas-stammen. Op de volwassen leeftijd is meer dan 30% van de patiënten gekoloniseerd met Pseudomonas en deze bacterie verdwijnt niet, ook niet na gerichte behandeling met antibiotica. Een klein deel van de patiënten raakt gekoloniseerd met de multiresistente Pseudomonas-achtige bacterie Burkholderia cepacea.

In een laat stadium van de ziekte raken de longen vaak ook gekoloniseerd met Aspergillus fumigatus. Regelmatig leidt dit tot een allergische bronchopulmonale aspergillose (ABPA). Bij een aantal patiënten met CF kunnen niet-tuberculeuze mycobacteriën in het sputum worden aangetoond.

Longfunctiestoornissen. De longafwijkingen bij CF worden gekenmerkt door een obstructie in de kleinere luchtwegen, waardoor op termijn een ernstige bronchusobstructie ontstaat. Hierdoor kan de patiënt op den duur vrijwel geen sputum meer ophoesten omdat de luchtstroom onvoldoende is voor sputummobilisatie. Daarnaast zijn in de grote luchtwegen uitgebreide bronchiëctasieën aantoonbaar. Door tractie aan longdelen door littekenvorming kunnen ook bullae ontstaan. De flowvolumecurve toont een sterk verminderde eindexpiratoire luchtstroom met sterke stoornissen in de ventilatie-perfusieverhoudingen. In de eindfase van de ziekte is de pO 2 laag en de pCO 2 hoog.

Sputumretentie komt bij CF vaak voor en leidt een enkele maal tot een atelectase van een deel van de long. Een groot deel van de behandeling is gericht op een optimale mobilisatie van sputum met behulp van fysiotherapie in de zin van huffen en houdingsdrainage, naast vernevelen van mucolytica.

Hemoptoë. Bij ernstige longschade worden frequent periodes met hemoptoë gezien, afkomstig uit bronchiëctasieën. Het bloed, dat soms in grote hoeveelheden wordt opgehoest, is afkomstig uit de aa. bronchiales die vaak zeer sterk verwijd zijn ter plaatse van deze bronchiëctatische veranderingen. Vaak stopt de bloeding bij behandeling met antibiotica in combinatie met anti-inflammatoire medicamenten. Daarnaast is het soms noodzakelijk de desbetreffende tak van de a. bronchialis op te zoeken en te emboliseren.

Pneumothorax. Patiënten met CF hebben vaak een pneumothorax. Het herstel hierbij is meestal moeilijk en langdurig, onder meer ten gevolge van verlaagde compliance van de long; aangeraden wordt deze agressief te behandelen en een pleura-rubbing te overwegen.

Respiratoire insufficiëntie. In het eindstadium van de ziekte ontstaat vaak respiratoire insufficiëntie, in eerste instantie partieel met daling van de zuurstofspanning, daarna totaal met optreden van CO 2 -stijging. komt in andere rassen veel minder voor. In 1989 werd de eerste CFTR-mutatie gevonden: de ΔF508. Deze mutatie komt het meest voor en is aanwezig bij 66% van de patiënten met CF. Inmiddels zijn 1500 andere mutaties bekend, deels met een milder fenotype; de verschillende wijzen waarop het fenotype ontstaat, zijn ingedeeld in vijf verschillende klassen. Screening wordt daarom op fenotypeniveau in een tweetal stappen uitgevoerd, waarna genetische analyse kan volgen. Hoewel genotypering waarschijnlijk de prognose voor aangedane kinderen verbetert, is de test nog niet landelijk ingevoerd. In 2008 is in Nederland een onderzoek naar de waarde van toevoeging van CF-screening aan het hielprikonderzoek gestart.

CFTR is een glycoproteïne dat in de celmembraan is gelokaliseerd, tot expressie komt in epitheelcellen en dat verantwoordelijk is voor chloortransport vanuit de cel. Bij een defect in de functie van CFTR daalt de secretie van chloorionen en water vanuit de cel, waardoor mucus minder waterrijk en daardoor taai wordt. CFTR heeft mogelijk ook een nog onbegrepen effect op andere ionkanalen in het epitheel. De verschillende mutaties hebben alle een effect op de werking van CFTR, waardoor het klinische beeld van CF ontstaat. Een enkele maal wordt dit klinisch beeld pas op latere leeftijd zichtbaar en/of herkend.

• Bij Europese personen is de prevalentie van cystische fibrose 1 op 3300.

• De ΔF508-mutatie is aanwezig bij 66% van de patiënten met CF. Inmiddels zijn 1500 andere mutaties bekend.

Diagnostiek De diagnose kan worden gesteld door het uitvoeren van een zweettest, waarbij onder gestandaardiseerde omstandigheden de hoeveelheid Na en Cl in zweet wordt bepaald. Bij uitslagen van Cl > 60 mmol/l is de diagnose duidelijk; bij uitslagen tussen 30 en 60 mmol/l is de uitslag twijfelachtig en wordt nader onderzoek aanbevolen. Steeds wordt genetisch onderzoek uitgevoerd naar de onderliggende mutatie.

Longen en luchtwegen Infecties. Bij de geboorte zijn de longen van een kind met CF normaal. In de luchtwegen treden ten gevolge van het viskeuze slijm primair recidiverende infecties met Haemophilus influenzae op. Naast de lagere luchtwegen zijn steeds ook de hogere luchtwegen aangedaan, met ernstige en recidiverende pansinusitis; ook neuspoliepen (polyposis nasi) komen vaker voor. Naderhand treedt meestal kolonisatie op met Staphylococcus aureus op. Als de anatomische schade van de hogere bloedsuikers door insuline beperkt het energieverlies en vermindert het aantal luchtweginfecties.

Tractus genitalis. Azoöspermie en infertiliteit treden niet bij alle patiënten op. De prognose voor de fertiliteit is verbeterd door verschillende varianten van geassisteerde zwangerschap.

De prognose van cystische fibrose is de laatste jaren verbeterd; de mediane overleving ligt nu rond de 40 jaar. Deze verbetering is vooral te danken aan de agressieve behandeling van infecties en voorkómen van gewichtsverlies -vooral van de vetvrije massa -door hyperalimentatie.

• Ongeveer 90% van de CF-patiënten heeft een pancreasinsufficiëntie.

• Bij ongeveer 50% van de volwassenen met CF komt dan ook diabetes mellitus voor.

De behandeling is op het volgende gericht. − Bestrijding van de lagere luchtweginfecties en voorkomen c.q. beperken van longschade. Hiertoe wordt de patiënt op geleide van de sputumkweken bij een luchtweginfectie altijd met gerichte antibiotica behandeld. De laatste jaren worden de infecties thuis behandeld met antibiotica die intraveneus worden toegediend met behulp van een draagbare pomp. Bij een aantal patiënten wordt een VAP (venous access port) ingebracht voor de toediening van antibiotica in de thuissituatie. Vernevelen van antibiotica (tobramycine, polymyxine E) krijgt een steeds belangrijker plaats in de infectiebehandeling. Daarnaast zijn er de laatste jaren gunstige effecten van langdurige behandeling met macroliden beschreven, waarbij ondanks het feit dat het micro-organisme in de long niet gevoelig is voor dit antibioticum, toch een duidelijke afname van de bacterieload optreedt. − Een optimale mucociliaire klaring door fysiotherapie, sprayen van mucolytica en/of DNA-ase. − Belangrijk is ook veel aandacht aan bovenste luchtwegklachten te besteden. Spoelen met fysiologisch zout helpt om stase van secreet te voorkomen. Gericht KNOonderzoek bij klachten van hoofdpijn, neusobstructie en neusuitvloed, en eventueel neuspoliepectomie of bijholtechirurgie (FESS), zijn belangrijk. − Handhaving van een goed lichaamsgewicht; ter verbetering van de vetresorptiestoornissen wordt de patiënt behandeld met pancreasenzymen. Daarnaast, zoals genoemd, hyperalimentatie, mede vanwege het feit dat CF-patiënten een verhoogde ruststofwisseling hebben die deels veroorzaakt wordt door de verhoogde ademarbeid en het bestaan van een chronische infectie.

• De diagnose cystische fibrose kan worden gesteld door het uitvoeren van een zweettest, waarbij onder gestandaardiseerde omstandigheden de hoeveelheid Na en Cl in zweet wordt bepaald.

• Op de volwassen leeftijd is meer dan 30% van de patiënten gekoloniseerd met Pseudomonas en deze bacterie verdwijnt niet, ook niet na gerichte behandeling met antibiotica.

Andere orgaansystemen De longfunctiestoornissen staan bij CF meestal op de voorgrond, maar andere orgaansystemen functioneren vaak ook niet optimaal en moeten in de evaluatie worden betrokken. Eventuele afwijkingen moeten zo goed mogelijk worden behandeld.

Tractus digestivus. Gastro-oesofageale refluxziekte, meconium ileus bij pasgeborenen, en het later optredende distaal intestinaal obstructiesyndroom (DIOS), intussusceptie (vooral bij kinderen), bacteriële overgroei in de dunne darm, constipatie en rectumprolaps (vooral bij kinderen) komen vaker voor bij CF. De behandeling van de darmobstructie (DIOS) vraagt veel kennis van en ervaring met het ziektebeeld en bestaat uit oraal N-acetylcysteïne, polyethyleenglycol of olie. Om de fecesprop te mobiliseren, worden ook vaak klysma's gegeven. Een enkele keer treedt een volvulus van de darm op als gevolg van de obstructie. Vanwege de risico's van een laparotomie bij een vaak zeer marginale longfunctie is een goede afstemming tussen internist, chirurg en longarts noodzakelijk als chirurgische therapie wordt overwogen om de afwijking te verhelpen.

Bij ongeveer 5% van de patiënten met CF ontstaat een levercirrose. Bij sommige patiënten zijn de afwijkingen zo ernstig dat een levertransplantatie moet worden overwogen. De mogelijkheid voor levertransplantatie wordt mede bepaald door de longfunctiestoornissen. Als complicatie van de levercirrose komen een enkele maal varicesbloedingen voor.

Pancreas. Ongeveer 90% van de CF-patiënten heeft een pancreasinsufficiëntie. Op de kinderleeftijd is vooral de vetresorptie sterk verminderd als gevolg van een exocriene functiestoornis van het pancreas, met een verhoogde uitscheiding van vet bij de ontlasting tot gevolg. Door het calorieverlies als gevolg van de verhoogde vetuitscheiding en een verlaagde opname van vitaminen ontstaat bij kinderen met CF gemakkelijk een groeiachterstand. Suppletie van pancreasenzymen en in vet oplosbare vitaminen (A, D, E, K) behoort dan ook tot de normale behandeling van CF. Op oudere leeftijd neemt ook de endocriene pancreasfunctie af en bij ongeveer 50% van de volwassenen met CF komt dan ook diabetes mellitus voor. In het beloop van CF ziet men bij ongeveer 50% van de patiënten de bloedsuikers langzaam oplopen als gevolg van disfunctie van het pancreas. Vroegtijdige correctie van te hoge Bij een obstructie van de lymfebanen door tumorgroei wordt het pleuravocht onvoldoende geresorbeerd door de pleura visceralis en ontstaat een exsudaat. Ook bij ascites, bijvoorbeeld op basis van een ovariumcarcinoom of levercirrose, kan pleuravocht ontstaan.

Bij peritoneale dialyse ontstaat soms eveneens een geringe hoeveelheid pleuravocht. Hypoproteïnemie kan transsudaat veroorzaken door daling van de colloïdosmotische druk.

Exsudaat kan zeer verschillende oorzaken hebben.

Infecties. Een pneumonie is de meest voorkomende oorzaak voor het ontstaan van exsudaat. Bij bijvoorbeeld een pneumokokkenpneumonie wordt zeer frequent pleuravocht gevonden. Dit pleuravocht ontstaat meestal door de hogere permeabiliteit van de capillairen van de pleura visceralis als gevolg van de ontsteking en berust in de meeste gevallen niet op een infectie van de pleuraholte met Streptococcus pneumoniae. Bij een stafylokokkenpneumonie is het pleuravocht vaak wel geïnfecteerd met dit micro-organisme.

De pleuraholte kan door een micro-organisme worden geïnfecteerd, met als gevolg een pusophoping. In dat geval is sprake van een empyeem. Dit kan, zoals gezegd, het gevolg zijn van een pneumonie, maar ook van een infectie elders, bijvoorbeeld een subfrenisch abces.

In het verleden was tuberculose een van de bekendste oorzaken van pleuravocht. De afwijkingen ontstonden ongeveer een jaar na een primaire infectie. De tuberkelbacillen kunnen de pleura bereiken vanuit de hilusklieren, via lymfogene of hematogene weg, of zijn afkomstig uit een doorgebroken longhaard. Slechts zelden kunnen de tuberkelbacteriën met behulp van een kleuring in het pleuravocht worden aangetoond. In de meeste gevallen kan de tuberkelbacil wel uit het pleuravocht worden gekweekt.

Virale infecties van de longen zijn zelden aanleiding tot het ontstaan van pleuravocht. Een uitzondering hierop is een infectie met het coxsackie B-virus, een aandoening die ook wel wordt aangeduid als de ziekte van Bornholm. Bij deze infectie ontstaat een pijnlijke pleuritis.

Longinfarct. Bij een longinfarct is het pleuravocht bij punctie vaak licht bloederig. Een enkele keer raakt het infarct geïnfecteerd en ontstaat een empyeem.

Trauma. Ook bij een thoraxtrauma ontstaat doorgaans pleuravocht. De oorzaak is vaak een longcontusie of een bloeding bij een groot trauma, veelal in combinatie met ribfracturen. In dit laatste geval spreekt men van een hematothorax. Een dergelijke bloeding kan zo ernstig zijn dat een spoedthoracotomie moet worden uitgevoerd.

Auto-immuunziekten. Bij een aantal auto-immuunziekten ontstaat pleuravocht. Het bekendste voorbeeld is reumatoïde artritis. Bij ongeveer 5% van de patiënten met actieve reumatoïde artritis ontstaat pleuravocht. Bij andere auto-immuunziekten is pleuravocht een zeldzaam-

De pleura visceralis bedekt het longweefsel en bestaat uit een mesotheellaag, waaronder zich een bindweefsellaag bevindt met daarin lymfe-en bloedvaten. De pleura parietalis bedekt de binnenkant van de borstkas en het diafragma, en loopt door tot in de hilus. De beide pleurabladen liggen, gescheiden door een dunne vloeistoffilm, dicht tegen elkaar aan. Deze dunne vloeistoffilm wordt geproduceerd door de pleura parietalis en geresorbeerd door de pleura visceralis.

• Pleuritis tuberculosa bij 2 patiënten 16.14.1 Pleuravocht Een aantal aandoeningen gaat gepaard met het ontstaan van vocht in de pleuraholte. Zo ontstaat een overmaat aan pleuravocht bij een verhoogde druk in de capillairen van de pleura visceralis of parietalis, bijvoorbeeld ten gevolge van een links-of rechtsdecompensatie, van een verhoogde doorlaatbaarheid van de capillairen bij een ontsteking, of van een verminderde drainage van de lymfebanen door bijvoorbeeld tumorgroei. De klachten beperken zich meestal tot kortademigheid omdat longweefsel door het vocht wordt verdrongen. De verdere klachten zijn sterk afhankelijk van het onderliggende lijden. Bij pleuravocht onderscheidt men: − transsudaat. Dit vocht is meestal helder en lichtgeel van kleur. Het voldoet qua biochemische criteria niet aan een van de drie criteria van Light (zie bij exsudaat); − exsudaat. Dit vocht is vaak troebel en donkergeel of rood gekleurd, maar dat hoeft niet. Als aan een van de criteria van Light voldaan wordt, spreekt men van exsudaat: • ratio van eiwitgehalte in het pleuravocht ten opzichte van serum > 0,5; • ratio van LDH-gehalte in het pleuravocht ten opzichte van serum > 0,5; • pleura-LDH > twee derde van de bovenwaarde van normaal van serum-LDH.

Bij een transsudaat is vocht in de pleuraholte ontstaan, veelal op basis van veranderde drukverhoudingen in de capillaire circulatie in de pleura visceralis of de pleura parietalis. Belangrijke oorzaken zijn rechts-of linksdecompensatie, of een combinatie van beide. Het vocht bevindt zich meestal in de rechterpleuraholte. Is er vocht in beide pleuraholten, dan is de hoeveelheid vocht rechts meestal groter dan links. Andere oorzaken van pleuravocht op basis van drukstoornissen zijn overhydratie, een obstructie van de vena cava superior of een constrictieve pericarditis.

Een droge pleuritis, dat wil zeggen zonder pleuravocht, veroorzaakt pijn in de thorax die geassocieerd is met de ademhaling en kan worden veroorzaakt door bacteriële of virale infecties. Ook bij auto-immuunziekten ontstaat in een incidenteel geval een droge pleuritis.

Een pneumothorax wordt gedefinieerd als lucht in de pleuraholte, waarbij de lucht zich tussen de pleura visceralis en de pleura parietalis bevindt. De ademhaling is vaak snel en oppervlakkig door de pijn en het verlies van longfunctie. Bij een pneumothorax wordt de longfunctie sterk belemmerd, met als gevolg kortademigheid. Soms wordt via een defect in de pleura visceralis tijdens inspiratie lucht aangezogen die de pleuraholte tijdens expiratie niet kan verlaten. Zo kan een zogenoemde spanningspneumothorax ontstaan. De diagnose kan vaak op basis van een röntgenfoto worden gesteld. Bij een grote pneumothorax kan op het ecg een rechtsdraaiing in de afleidingen optreden. Ook een verlies van voltage behoort tot de mogelijkheden.

De incidentie van een pneumothorax is ongeveer 5 op 100.000 personen per jaar. De man-vrouwverhouding is ongeveer 5 : 1. Roken is voor een spontane pneumothorax een risicofactor. Een recidiverende pneumothorax ontstaat in 25% van de gevallen en is in 75% van de gevallen aan dezelfde zijde gelokaliseerd.

Een groot aantal longaandoeningen is mogelijk medeverantwoordelijk voor het ontstaan van een pneumothorax, zoals bulleus emfyseem, longfibrose en bronchuscarcinoom. Daarnaast zijn er vele andere longaandoeningen waarbij zich als complicatie een pneumothorax kan voordoen. Bovendien kunnen enkele medische interventies verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van een pneumothorax, zoals: − bronchoscopie met een transbronchiale biopsie (5% van de gevallen); − percutane longbiopsie (25% van de gevallen); − beademing; − reanimatie; − plaatsing van een maagsonde; − plaatsing van een katheter voor rechtsdrukmeting.

Patiënten met een pneumothorax klagen over pijn in de aangedane thoraxhelft en hebben last van kortademigheid. De ernst van de klachten is afhankelijk van de grootte van de pneumothorax, de druk in de pleuraholte en de mate van longfunctiestoornissen vóór het ontstaan van de pneumothorax.

De diagnose wordt vermoed in de anamnese, waarin de patiënt naast een plotseling ontstane kortademigheid meestal pijn aangeeft. Bij een grote pneumothorax wordt heid; in zeer zeldzame gevallen komt het voor bij sarcoïdosepatiënten.

Tumoren. Bij het bronchuscarcinoom ontstaat door doorgroei of door pleurametastasen vaak pleuravocht. Een goede analyse van dit vocht is noodzakelijk alvorens men de beslissing neemt dat een patiënt inoperabel is. Mocht het pleuravocht bij een bronchuscarcinoom berusten op een benigne pleura-effusie, dan is een patiënt immers niet uitgesloten van chirurgische therapie. Na jarenlange expositie aan asbest kan asbestose ontstaan. Op termijn ziet men bij veel van deze patiënten een mesothelioom. Deze slecht voor therapie toegankelijke afwijking gaat vaak gepaard met de productie van grote hoeveelheden pleuravocht. Pleuravocht kan ook berusten op pleurametastasen van tumoren elders in het lichaam. Het bekendste voorbeeld is het mammacarcinoom. Vaak is de prognose van een patiënt met een mammacarcinoom met pleuravocht op korte termijn slecht.

Zelden is een pancreatitis de oorzaak van pleuravocht.

• Belangrijke oorzaken van een transsudaat zijn rechts-of linksdecompensatie. Het vocht bevindt zich meestal in de rechterpleuraholte. • Een pneumonie is de meest voorkomende oorzaak van een exsudaat.

• Infectie met het coxsackie B-virus geeft frequent aanleiding tot een pleuritis (ziekte van Bronholm).

• Bij ongeveer 5% van de patiënten met actieve reumatoïde artritis ontstaat pleuravocht.

De diagnostiek van pleuravocht is sterk afhankelijk van het mogelijk onderliggende lijden. Meestal wordt op geleide van echografie een proefpunctie uitgevoerd. Allereerst wordt gekeken of het pleuravocht berust op transsudaat of exsudaat. Bij een vermoeden van een maligniteit is cytologie van het pleuravocht een belangrijk onderzoek. Eventueel kan worden besloten tot thoracoscopie om uit de pleurabladen materiaal te verkrijgen voor histologisch onderzoek. Bij een vermoeden van een infectie wordt allereerst een gramkleuring uitgevoerd om vast te stellen of er bacteriën in het pleuravocht aanwezig zijn. Bij tuberculose zijn in een kleuring slechts zelden tuberkelbacillen aantoonbaar. In de meeste gevallen is een kweek van het pleuravocht op microbacteriën wel positief.

• Een kind met dyspneu en overmatig pleuravocht • Pleuravocht bij chronische pancreatitis • Pleura-empyeem bij beademde patiënten met pneumonie Therapie De behandeling van een pneumothorax bestaat uit het verwijderen van lucht uit de pleuraholte. De lucht in de pleuraholte kan voor een deel verdwijnen door resorptie in de omliggende weefsels. Zo kan bij een kleine pneumothorax worden afgewacht of de lucht in enkele dagen spontaan verdwijnt zodat de long weer tegen de pleura parietalis komt te liggen. De meest gebruikte methode voor het verwijderen van lucht uit de pleuraholte bestaat echter uit het inbrengen van een thoraxdrain of een dunne katheter in de pleuraholte. De meest geschikte plaats voor het inbrengen van een drain of katheter is de vierde of vijfde intercostale ruimte, juist achter de voorste axillaire lijn. De slang wordt aangesloten op een pijpje in een fles met water, waarbij de lucht kan wegborrelen via een opening in de dop van de fles. Dit systeem wordt waterslot genoemd (figuur 16.41). Bij een luchtlek van de long ziet men bij ademen en hoesten de lucht wegborrelen via het waterslot. Bij een groot luchtlek wordt met een vacuüm tussen 5 en 10 cm waterdruk aan de pleuraholte gezogen. Na enkele dagen stopt de luchtlekkage spontaan en kan de drain of katheter worden verwijderd.

Een spanningspneumothorax vraagt een spoedinterventie, waarbij de lucht die zich onder spanning in de pleuraholte bevindt, wordt verwijderd. Het inbrengen van een naald met een groot lumen of het plaatsen van een drain resulteert in een drukdaling in de pleuraholte, waardoor de klachten vrijwel onmiddellijk minder worden en vooral de kortademigheid afneemt.

Bij een recidiverende pneumothorax kan tijdens thoracoscopie talk in de pleuraholte worden verstoven, waardoor een ontstekingsreactie ontstaat en de long met de pleura parietalis verkleeft. Ook kan bij een recidief tijdens thoracotomie zogenoemde pleura-rubbing worden uitgevoerd. Hierbij wordt de pleura parietalis opgeruwd, met als gevolg een ontstekingsreactie en verkleving van de long en de pleura parietalis. Soms wordt een pleurectomie uitgevoerd om verkleving te bewerkstelligen.

de patiënt ernstig kortademig, cyanotisch en ontstaat een tachycardie.

Onderzoek Bij lichamelijk onderzoek constateert men: − verminderde ademexcursie aan de aangedane zijde; − afgenomen ademgeruis; − hypertympanie; − symptoom van Hamman, waarbij bij een linkszijdige pneumothorax ter hoogte van het hart een geluid wordt gehoord dat het gevolg is van lucht; − sneeuwkraken door subcutaan emfyseem; − tekenen van spanningspneu: angst, forse pijn, hemodynamische problemen, eventueel uitgezette thorax aan de aangedane zijde.

In de differentiële diagnose moeten een slokdarmruptuur, een longembolie en een astma-aanval worden betrokken. De differentiële diagnose van een patiënt met een pneumothorax is sterk afhankelijk van zijn leeftijd, van eventueel bestaand longlijden en van de recente voorgeschiedenis.

Het lichamelijk onderzoek, aangevuld met een thoraxfoto, levert in de meeste gevallen de diagnose. Op de thoraxfoto (figuur 16.40) kunnen het hart en het mediastinum naar de gezonde kant verplaatst zijn door een sterke overdruk in de aangedane pleuraholte. Een enkele keer wordt een pneumothorax gecompliceerd door een bloeding in de aangedane pleuraholte. Dit gebeurt vooral bij die patiënten bij wie in het verleden vergroeiingen tussen de pleura parietalis en de pleura visceralis zijn ontstaan. lucht de beperkende factor in de uiteindelijke overleving. Door de sterke immuunsuppressie worden patiënten na een longtransplantatie bedreigd door opportunistische, virale, bacteriële en schimmelinfecties. Vooral een infectie met het epstein-barr-virus is berucht, omdat die kan leiden tot Bcelproliferatie en een posttransplantatielymfoom (PTLD).

Daarnaast zijn de bijwerkingen van de immuunsuppressiva bij toenemende overleving een steeds grotere bron van zorg. Bijwerkingen zijn diabetes, hypertensie, nierfalen en verhoogde incidentie van alle maligniteiten (en met name huidmaligniteiten).

• Een geslaagde longtransplantatie verbetert niet alleen de prognose, maar geeft ook een aanzienlijke verbetering van kwaliteit van leven.

• De beperkende factor in overleving na longtransplantatie is het optreden van chronische afstoting (BOS).

Asthma and COPD: basic mechanics and clinical management

Global strategy for asthma management and prevention

Global initiative for chronic obstructive lung disease. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease

preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose

A prediction rule to identify lowrisk patients with community acquired pneumonia

IASLC staging handbook in thoracic oncology, 7e druk

Clinical advances in the diagnosis and therapy of the interstitial lung diseases

Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study

Textbook of respiratory medicine

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose (NVALT)

Lung cancer: principles and practice

Hilvering C (red.). Leerboek longziekten

Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (SWAB)

Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer

Wereldwijd is tuberculose een van de belangrijkste infectieziekten; het is na aids de belangrijkste oorzaak van sterfte aan infectie. In Nederland is tuberculose onder de autochtone bevolking geleidelijk aan het verdwijnen; in toenemende mate is het een importziekte en aan risicogroepen gebonden aandoening geworden. In asielzoekerscentra, opvangcentra voor drugsverslaafden of asielzoekers, tehuizen voor daklozen en in gevangenissen worden nog regelmatig gevallen van tuberculose gevonden. Wereldwijd is de toename van tuberculosegevallen vooral te verklaren door de opkomst van hiv/aids. Daardoor is het aantal personen met een gestoorde T-celfunctie sterk toegenomen, waardoor mycobacteriële besmetting gemakkelijker kan leiden tot ziekte. Bij de diagnostiek van tuberculose is diagnostiek naar hiv-coïnfectie de standaard; uiteraard moet de patiënt toestemming verlenen, zoals gebruikelijk is bij hiv-diagnostiek.In Nederland worden jaarlijks nu minder dan 1000 nieuwe tuberculosegevallen gemeld. Slechts een bescheiden deel daarvan -minder dan 25% -heeft een besmettelijke vorm van tuberculose. Het merendeel van de nieuwe patiënten is afkomstig uit endemische ge- Veel patiënten kunnen worden behandeld door ze 's nachts te laten ademen via een goed afsluitende neuskap waarin continu een overdruk heerst van enkele centimeters water (CPAP; continuous positive airway pressure). Bij patiënten die een mild of matig OSAS hebben, is een mandibulair repositieapparaat (MRA) ook een effectieve behandeling.

Een andere vorm van het slaapapnoesyndroom berust veelal op afwijkingen in de centrale aansturing van de ventilatie (CSAS: centraal slaapapnoesyndroom). Deze afwijkingen zijn mogelijk gelegen in de medulla. Soms is dit op basis van letsels van de hersenstam, zoals na hersenstaminfarct, encefalitis of multiple sclerose. Bij een aantal van deze patiënten zijn bij obductie centrale hersenafwijkingen gevonden. Tevens kan hartfalen aanleiding geven tot het CSAS, waarbij het ademhalingspatroon meestal aangeduid wordt als de zogenoemde cheyne-stokesademhaling. Soms ook blijft de oorzaak onbekend.Terwijl bij CSAS op basis van hartfalen CPAP effectief Een deel van de behandeling van CF-patiënten is gericht op sputummobilisatie. Allereerst worden de patiënten gestimuleerd binnen hun beperkingen te sporten en te bewegen. Daardoor handhaven zij hun conditie en wordt de sputummobilisatie versterkt. Ook houdingsdrainage in combinatie met huffen wordt wel toegepast. Met geforceerde adembewegingen tijdens expiratie bij open glottis wordt het sputum naar de grote luchtwegen gebracht. Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw worden patiënten met cystische fibrose ook wel behandeld met een dubbelzijdige longtransplantatie. De resultaten zijn niet ongunstig, maar vooral bij kinderen beperkter dan bij sommige andere indicaties voor longtransplantatie. In de toekomst is mogelijk verbetering te verwachten van gentherapie.

• Van verminderd functionerend chloride-iontransport naar cystische fibrose

De typische patiënt met een obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) is adipeus, snurkt luid, waarbij door de partner ademstilstanden zijn waargenomen, er een ogenschijnlijk goede slaap is met toch slaperigheid overdag, al of niet gepaard gaande met ochtendhoofdpijn en dutjes overdag, waarbij tevens bij poly(somno)grafie een hoge apnoe-hypopnoe-index (AHI) wordt vastgesteld. De AHI is het aantal apnoes plus hypopnoes per uur slaap. OSAS komt echter ook voor bij niet-adipeuze patiënten, bij minder uitgesproken klachten en lagere AHI (NVALT/CBOrichtlijn Diagnostiek en behandeling van het obstructieveslaapapneusyndroom bij volwassenen (2009)).Pathofysiologisch is bij OSAS sprake van een toegenomen collapsneiging van de bovenste luchtweg op palatoen/of orofaryngeaal niveau, leidend tot herhaalde respiratoire events, gepaard gaande met tal van fenomenen, zoals kortdurende desaturaties, CO 2 -stijgingen, intrathoracale druk-en bloeddrukschommelingen, toegenomen hartslagvariabiliteit en kortdurende waakreflexen, zogenoemde eeg-arousals. Deze laatste zijn vooral maar niet volledig geassocieerd met het belangrijkste symptoom: toegenomen slaperigheid overdag.

• De typische patiënt met een obstructief slaapapnoesyndroom (OSAS) is adipeus, snurkt luid, waarbij door de partner ademstilstanden zijn waargenomen, en is slaperig overdag, al of niet gepaard gaande met ochtendhoofdpijn en dutjes overdag.Zo kan een toename van de ventilatie ook worden uitgelokt door pijn, bijvoorbeeld op basis van een hartinfarct.Bij een ketoacidotische ontregeling van diabetes mellitus of bij ernstige nierinsufficiëntie is een toegenomen ventilatie nuttig: de ademprikkel moet in die gevallen niet worden onderdrukt.

• De klachten van hyperventilatie kunnen doen denken aan een veelheid van ziektebeelden. Veel patiënten zijn bij verscheidene specialisten bekend, vooral bij cardiologen, internisten, longartsen en neurologen.• Beschouw het hyperventilatiesyndroom als een onderdeel van een angst-en paniekstoornis.

• Orthopneu: niet altijd cardiaal bepaald • Respiratoire insufficiëntie bij patiënten met progressieve neuromusculaire ziekte soms goed te behandelen door ademhalingsondersteuning kan zijn of eventueel zuurstof, is bij de overige vormen van CSAS veelal ademhalingsondersteuning tijdens de slaap via een neuskap of via een tracheostoma noodzakelijk. Daarbij worden de longen mechanisch beademd doordat de lucht cyclisch onder overdruk wordt aangeboden (NIPPV: nasal intermittant positive pressure ventilation, of TIPPV: tracheal intermittent positive pressure ventilation).Een bijzondere vorm van het slaapapnoesyndroom wordt aangeduid met 'de vloek van Ondine'. De naamgeving is afkomstig uit de mythologie, waar een vervloekte alleen de beschikking had over lichaamsfuncties als hiervoor een speciale opdracht werd gegeven. Vooral de ademhaling moest bewust worden aangestuurd. Dit betekende dat slapen niet mogelijk was. 'De vloek van Ondine' wordt waarschijnlijk veroorzaakt door autonome of metabole stoornissen waardoor de ademhalingsregulatie is verdwenen. In het bijzonder de automatische controle van de ademhaling is gestoord. De aandoening komt ook voor bij kleine kinderen bij wie de aansturing van de ademhaling door onderontwikkeling niet goed functioneert. Bewust ademhalen is bij deze aandoening goed mogelijk.

Het ademminuutvolume, opgebouwd uit ademfrequentie en ademdiepte, wordt bepaald door de metabole behoefte aan zuurstof en door de zuurgraad van het bloed. Men spreekt van hyperventilatie als er een discrepantie bestaat tussen de metabole behoefte en de ventilatie, met als gevolg een daling van de pCO 2 in het bloed. Bij een te grote ventilatie ten opzichte van de metabole behoefte ontstaat een stijging van de zuurgraad van het bloed en een respiratoire alkalose, tenzij de hyperventilatie een compensatie is voor een metabole acidose. Wanneer hyperventilatie wordt veroorzaakt door -al of niet bewuste -angsten en spanningen, ontstaan respiratoire alkalose en een complex van klachten dat men hyperventilatiesyndroom noemt (tabel 16.22). Door een aantal onderzoekers wordt hyperventilatie gezien als een onderdeel van een angst-en paniekstoornis.Een deel van de klachten berust op de lage pCO 2 in het bloed. Doordat de patiënt zich bewust wordt van zijn ademhaling, kan de angst toenemen, met als gevolg sterkere hyperventilatie, verdere daling van de pCO 2 en ten slotte bewustzijnsverlies. De klachten kunnen doen denken aan een veelheid van ziektebeelden. Daardoor zijn veel patiënten met een hyperventilatiesyndroom bij verscheidene specialisten bekend, vooral bij cardiologen, internisten, longartsen en neurologen. De waarde van rebreathing in een plastic zak is beperkt. Patiënten met het hyperventilatiesyndroom hebben baat bij een goede uitleg over het ontstaan van de klachten. Voorts moet aandacht worden besteed aan de psychische problemen.Als een patiënt zich presenteert met hyperventilatie, moet altijd een somatische oorzaak worden uitgesloten. 

Een longtransplantatie kan worden overwogen bij eigenlijk alle eindstadia van longziekten wanneer er geen andere therapeutische opties meer zijn. In de praktijk zijn er drie grote indicatiegebieden: COPD (longemfyseem) al dan niet op basis van een antiproteasedeficiëntie, interstitiële longziekten (ILD) en cystische fibrose (CF). Ook patiënten met aandoeningen die hebben geleid tot een pulmonale hypertensie kunnen worden getransplanteerd. Voorbeelden hiervan zijn primaire pulmonale hypertensie en pulmonale hypertensie op basis van multipele longembolieën. Een gecombineerde hart-longtransplantatie kan worden overwogen bij een eisenmenger-syndroom. Een longtransplantatie kan enkelzijdig, maar moet soms dubbelzijdig (infectieuze longaandoeningen).Het aantal patiënten dat een transplantatie ondergaat is vooral door donortekorten veel lager dan het aantal patiënten dat in aanmerking zou kunnen komen voor deze ingreep. In Nederland bedraagt het aantal longtransplantaties momentaan ongeveer zestig per jaar. Het beperkte aantal donororganen leidt tot steeds langere wachtlijsten en daarmee samenhangende wachtlijststerfte. Onmiskenbaar leidt een geslaagde longtransplantatie tot enorme verbetering van kwaliteit van leven, maar prioriteit heeft overlevingsvoordeel (mediane overleving na transplantatie 7-8 jaar). Na transplantatie worden de patiënten behandeld met een zware combinatie van immuunsuppressiva ter voorkoming van afstoting. De acute rejectieperiodes in het eerste jaar zijn in het algemeen goed te behandelen. Maar de op den duur vaak optredende chronische rejectie, die zich uit in bronchiolitis obliterans (BOS) en die leidt tot een expiratoire belemmering van de luchtstroom, is nog immer