key: cord-0035725-2sxl1bo6
authors: Oostenbrink, R.; Frenkel, J.; Koop, K.; Boele van Hensbroek, M.
title: Koorts en koortssyndromen
date: 2017-06-26
journal: Compendium kindergeneeskunde
DOI: 10.1007/978-90-368-1792-9_28
sha: a796416de0fdf7a0f7e7691d489e1181e7117577
doc_id: 35725
cord_uid: 2sxl1bo6

Ongeveer 25–40 % van de kinderen zoeken acute kindergeneeskundige hulp in verband met koorts. In dit hoofdstuk behandelen de auteurs: (1) alarmsymptomen en beleid van een ernstige of specifieke infectie (bijv. pneumonie en urineweginfectie); (2) febris e causa ignota (koorts e.c.i.), die zich kenmerkt door aanhoudende of recidiverende koorts; (3) kinderen met een tropische infectieziekte (waaronder malaria en dengue); dit is zeldzaam, maar er zijn veel mogelijke oorzaken van koorts na tropenbezoek. Een systematische benadering is van belang om de aandoeningen te identificeren die bedreigend, behandelbaar en/of besmettelijk zijn.

4 symptomen passend bij een specifieke infectieuze aandoening, zoals een meningokokkensepsis, meningitis, bovenste of lagere luchtweginfectie, urineweginfectie of septische artritis (zie ook 7 H. 24, Infectieziekten).

De hoogte van de lichaamstemperatuur wordt op zichzelf niet beschouwd als een alarmsignaal. De door ouders gerapporteerde perceptie van koorts (al dan niet gemeten) betekent dat het kind koorts heeft.

Op basis van voorspellers van de aan-of afwezigheid van ernstige infecties is de stoplichttabel in . fig. 28 .1 samengesteld. Deze vat de aandachtspunten bij anamnese en lichamelijk onderzoek samen en geeft de relatie weer met de kans op ernstige infecties. Voor de leesbaarheid zijn deze kenmerken gerangschikt onder subkopjes, maar ze zijn alle als afzonderlijke kenmerken te beschouwen. Tevens staan de Rochestercriteria vermeld, die aanvullend gelden voor kinderen jonger dan 60 dagen (zie . tab. 28.1). Alarmsymptomen zijn vooral bij jonge kinderen aspecifiek, of treden pas laat in het ziekteproces op. Aanwezigheid van het symptoom 'bezorgdheid ouder' omdat het kind 'anders ziek is dan anders' blijkt een belangrijke voorspeller voor een ernstige onderliggende aandoening.

In geval van ziektespecifieke kenmerken (o.a. . tab. 28.2) moet worden beoordeeld of de rest van de klinische presentatie van het kind met koorts (o.a. alarmsymptomen) voldoende kan worden verklaard uit het vastgestelde focus voor de koorts. De hieronder beschreven aanbevelingen gelden voor kinderen met koorts zonder focus en kinderen waarbij de aanwezige alarmsymptomen niet passen bij het gestelde focus.

Koorts is een rectale temperatuur boven 38,0 °C die het gevolg is van een verhoging van de hypothalamische thermostaat. Het is een uiting van ontsteking, dikwijls als gevolg van infectie. Snel oplopende koorts gaat vaak gepaard met koude rillingen. Zakt de koorts, dan treedt (nacht)zweten op. Tegelijk met koorts treden vaak constitutionele verschijnselen op als malaise, anorexie, hoofdpijn en myalgie. De bron van koorts wordt vaak duidelijk door lokaliserende verschijnselen.

Ongeveer 25-40 % van de kinderen die acute kindergeneeskundige hulp zoeken, heeft koorts. Bij 10-15 % wordt een bacteriële infectie vastgesteld. Pneumonie (50 %) en urineweginfectie (25-40 %) zijn de meest voorkomende bacteriële infecties, meningitis en sepsis komen slechts bij een klein deel voor (0,1-1 %) maar zijn wel het meest bedreigend. Daarnaast zijn er ernstige virale infecties die interventie behoeven, zoals HSV-encefalitis. Een aparte entiteit is de ziekte van Kawasaki. Het overgrote deel van de kinderen met koorts heeft een (onschuldige of self-limiting) virale infectie. Het overgrote deel van de kinderen met koorts is jonger dan 5 jaar; op deze leeftijdsgroep zal het vervolg van dit hoofdstuk zich dan ook concentreren. Bij een kind met koorts dienen factoren in de besluitvorming te worden betrokken die bijdragen aan een hogere kans op ernstige infecties of complicaties, zoals onvolledige vaccinatiestatus, (verworven) immuundeficiëntie of onderliggend pulmonaal of cardiaal lijden. kader van de klinische bevindingen. Vooral bij kinderen jonger dan 7 dagen is de rol van biomarkers niet doorslaggevend in de besluitvorming.

Voor het vaststellen van een ernstige infectie wordt aanbevolen de afkapwaarden > 80 mg/l voor CRP en > 2,0 ng/ml voor PCT aan te houden ('hoogrisico' alarmsymptoom). Voor het uitsluiten van ernstige infecties wordt aanbevolen < 20 mg/l voor CRP en < 0,5 ng/ml voor PCT aan te houden ('laag risico' alarmsymptoom). Geadviseerd wordt

Laboratoriumonderzoek CRP en procalcitonine (PCT) hebben een vergelijkbare diagnostische waarde en kunnen onafhankelijk worden gebruikt als marker voor infectie. Er is geen meerwaarde van de ene bepaling ten opzichte van de andere bij kinderen met koorts. Ook zijn biomarkers niet genoeg onderscheidend om ernstige bacteriële infecties bij kinderen met koorts volledig aan te tonen of uit te sluiten. De uitslagen moeten worden geïnterpreteerd in het De diagnostische waarde van het leukocytengetal is beperkt en bepaling van het leukocytengetal en differentiatie (staafkernigen) draagt bij kinderen > 2 maanden met koorts niet bij aan de inschatting van het risico op een ernstige bacteriële infectie.

Bij een vermoeden van een onderliggende (immunologische) aandoening, bijvoorbeeld congenitale agranulocytose, hebben het leukocytengetal en differentiatie wel toegevoegde waarde. Bij kinderen met koorts zonder focus of met symptomen van een urineweginfectie (UWI; 7 H. 29) moet een urinesticktest worden verricht. Bij een positief resultaat op leukocytenesterase of nitriet moet de diagnose UWI worden overwogen en een niet-gecontamineerde kweek te worden ingezet (katheterurine bij niet-zindelijke kinderen, midstream bij zindelijke kinderen). Bij kinderen jonger dan 3 maanden is de stick onvoldoende betrouwbaar als screeningsmethode en moet altijd een urinekweek worden ingezet.

. Tabel 28.1 Rochestercriteria voor kinderen < 2 maanden normale bevindingen bij klinische criteria -à terme geboren -geen onverklaarde hyperbilirubinemie -geen voorgaande antibioticabehandeling -geen comorbiditeit -niet eerder opgenomen geweest -klinisch niet zieke indruk (o.b.v. voedselinname, activiteit, alertheid, spiertonus, affect, perifere circulatie, ademhaling) -geen infectiefocus (huid, middenoor, weke delen, bot/gewrichten) geen afwijkingen bij aanvullend onderzoek -leukocytengetal 5-15 × 10 9 /l -staafkernige granulocyten < 1,5 × 10 9 /l -trombocytengetal > 150 × 10 9 /l -urinesediment bevat < 10 leukocyten per veld -urine-leukocytenesterasetest negatief -urinenitrietreactie negatief Bij kinderen jonger dan 3 maanden met koorts en verdenking van sepsis/meningitis (. tab. 28.2) of alarmsymptomen met een matig of hoog risico ten aanzien van circulatie of activiteit (. fig. 28 .1), moet ook de diagnostiek naar enterovirus/ parechovirusinfectie worden overwogen. Uit de men overeenkomstig handelen (. fig. 28 .1 en . tab. 28.1). Diagnostiek naar influenza ten tijde van het endemische influenzaseizoen heeft wel diagnostische waarde: bij jonge, niet ziek ogende kinderen met koorts is er in geval van een positieve influenzasneltest geen indicatie voor het routinematig afnemen van urine-en bloedkweken. fig. 28 .2 tot en met . fig. 28 .4) zijn de beslis-en handelmomenten bij literatuur is nog niet duidelijk of bij kinderen met een positieve entero-/parechovirusinfectie antibiotica achterwege kunnen worden gelaten.

Bij kinderen met koorts verdacht van meningitis (en in ieder geval in combinatie met focale neurologische symptomen of sufheid) moet ook de diagnose herpesencefalitis worden overwogen en moet hiernaar diagnostiek worden verricht. 

Het gebruik van antipyretica is alleen geïndiceerd bij kinderen met koorts die onwel overkomen, ofwel vanwege een circulatoire of pulmonale aandoening geen toegenomen cardiorespiratoire belasting aankunnen. Er is geen indicatie voor het routinematig voorschrijven van antipyretica met als enige doel de temperatuur te verlagen bij kinderen met koorts die niet ziek overkomen. Zowel paracetamol als ibuprofen kan worden gebruikt om de temperatuur te verlagen bij kinderen met koorts. Antipyretica voorkomen koortsconvulsies niet en antipyretica horen niet te worden gegeven ter preventie van koortsconvulsies. Alternatieve manieren, zoals het afsponzen met lauw water, werken niet om de temperatuur te verlagen; deze maatregelen vergroten bovendien het ongemak van de kinderen. Advies over kleding moet gericht zijn op comfort van het kind, niet op het beïnvloeden van de lichaamstemperatuur. Er wordt bij voorkeur één antipyretisch middel tegelijk gegeven. Er is geen indicatie voor routinematig alternerend voorschrijven van paracetamol en ibuprofen aan kinderen met koorts. Het geven van een ander antipyreticum kan worden overwogen als het antipyreticum van eerste keuze geen effect heeft. Alternerend gebruik van paracetamol en ibuprofen is echter wel veilig en kan op indicatie worden gebruikt wanneer de klinische presentatie persisteert, of recidiveert vóór de volgende dosis. kinderen met koorts uitgewerkt. In eerste instantie is het belangrijk een onderscheid te maken tussen kinderen met en zonder een focus voor de koorts. Een aantal focale infecties kent een gecompliceerd beloop met systemische verschijnselen. Bij het kind met koorts met een focus en normale bevindingen bij aanvullend onderzoek is heroverweging van de diagnostiek volgens 'geen focus' op zijn plaats.

Zie het stroomdiagram in . fig. 28 .2. Bij jonge zuigelingen is koorts zonder focus een diagnostisch probleem in verband met aspecifieke presentatie, een suboptimale immunologische respons en mogelijk andere pathogene verwekkers dan bij oudere kinderen. Tevens kunnen virale verwekkers in deze leeftijdsgroep levensbedreigend zijn. Bij kinderen jonger dan 7 dagen spelen voornamelijk perinatale verwekkers een rol.

Alle kinderen moeten worden opgenomen ter observatie. Aanvullend onderzoek omvat bloedbeeld, CRP en urineonderzoek, en ook wordt een kweek ingezet van bloed en urine. Bij afwijkend aanvullend onderzoek of aanwezige alarmsymptomen (. fig. 28 .1) wordt gestart met antibiotica parenteraal en dienen de indicatie tot liquoronderzoek (celgetal, chemie, bacterieel en viraal onderzoek) en starten van aciclovir te worden overwogen.

Zie het stroomdiagram in . fig. 28 .3. Kinderen onder de 3 maanden verschillen voornamelijk van oudere kinderen in hun immunisatiegraad tegen H. influenzae type b en S. pneumoniae. Klinische kenmerken zijn bij oudere kinderen betrouwbaarder te beoordelen. Vooral de combinatie van afwezigheid van kenmerken helpt bij het vaststellen van kinderen met een laag risico. Empirische antibiotica moeten laagdrempelig worden overwogen bij kinderen met alarmsymptomen met matig of hoog risico en/of verhoogde inflammatiemarkers. Vanwege verdenking herpesencefalitis moet aciclovir laagdrempelig worden overwogen bij kinderen met prikkelbaarheid/meningeale prikkeling/bomberende fontanel, verminderde bewustzijn, of focale convulsies/focale neurologische afwijkingen.

Als een kind antipyretica heeft gekregen: 4 dienen zorgverleners, bij het maken van onderscheid tussen ernstige en niet-ernstige aandoeningen, niet te vertrouwen op (gebrek aan) temperatuurverlaging na 1-2 uur; 4 dient het beloop van alarmsymptomen met matig of hoog risico (. fig. 28 .1) bij kinderen te worden geëvalueerd.

Vanwege mogelijke verergering van huidcomplicaties is het advies NSAID's en acetylsalicylzuur te vermijden bij varicella-infecties (waterpokken of gordelroos). Acetylsalicylzuur moet worden vermeden bij waterpokken of influenza vanwege de kans op optreden van het syndroom van Reye. 

Bij de brede differentiaaldiagnose is het specifieke aanvullende onderzoek zeer divers. Bloedbeeld, differentiatie, albumine en transaminasen verschaffen informatie over oorzaak en/of gevolgen van de ontsteking. Het CRP tijdens of kort na koorts kan differentiëren tussen inflammatoire processen (zoals bacteriële infecties en auto-inflammatoire ziekten) en niet-inflammatoire processen (zoals hyperthermie). Er is echter overlap (virale infecties, auto-immuunziekten, maligniteit). Bij verdenking van occulte bacteriële infectie (osteomyelitis, occult abces, endocarditis, chronische meningokokkemie) zijn herhaalde bloedkweken aangewezen. Virale en auto-immuunserologie, thoraxfoto, buikecho en een Mantouxreactie kunnen in een aantal gevallen bijdragen. 18 FDG-PET-scintigrafie/CT lijkt een krachtig, zij het kostbaar instrument voor de lokalisatie van occulte koortsbronnen, infectieus, maligne of inflammatoir. Specifieke genetische tests voor de erfelijke periodieke koortssyndromen (. tab. 28.4) zijn alleen gerechtvaardigd wanneer er bij koorts ook ontsteking (hoog CRP) is én het klinische beeld inclusief etnische herkomst klopt. Als er evident een periodiek koortssyndroom is maar de kliniek is niet eenduidig, dan kan een panel van > 20 koortssyndroomgenen simultaan worden getoetst. Dat is goedkoper dan verschillende genen één voor één te testen.

De diagnose wordt afhankelijk van de aandoening gesteld door onder meer microbiologische bevestiging (infecties), histologie (maligniteiten), het aantonen van mutaties (erfelijke auto-inflammatoire ziekten of klinische criteria (systemische JIA, ziekte van Kawasaki). Ook het PFAPA-syndroom is een klinische diagnose, gebaseerd op recidiverende koorts met ontsteking (hoog CRP), gepaard met orale ulcera, pijnlijke halsklierzwelling en/of tonsillitis. 

Criteria voor diagnose: 4 obligaat: koorts gedurende ten minste vijf dagen, niet-reagerend op antibiotica; 4 plus ≥ 4 van onderstaande symptomen ( ≥ 3 indien er coronaire aneurysmata aanwezig zijn): 5 verschijnselen aan de extremiteiten: -acute fase: oedeem en/of erytheem aan de handen en voeten; -na circa twee weken: vervelling van vingertoppen en tenen; 5 polymorf exantheem; 5 non-purulente bulbaire conjunctivitis; 5 orolabiale verschijnselen: rode gebarsten lippen en/of rode mond-keelholte en/of aardbeientong; 5 cervicale (meest unilaterale) lymfadenopathie, doorsnede > 1,5 cm.

Het ontbreken van een of meer van deze verschijnselen, vooral bij zuigelingen, sluit de diagnose niet uit. Ook hoeft niet te worden gewacht tot de koorts vijf dagen heeft aangehouden. Bij zuigelingen met ten minste zeven dagen onverklaarde koorts én verhoogde ontstekingsparameters zonder andere verschijnselen van de ziekte van Kawasaki moet altijd een echocardiografie worden verricht. Bij voldoende verdenking moet worden gestart met therapie. Andere verschijnselen die de diagnose Kawasaki ondersteunen, zijn prikkelbaarheid, meningeale prikkeling, buikpijn en diarree, hydrops van de galblaas, steriele urethritis, asymptomatische uveïtis en oligoarticulaire artritis, pericarditis, myocarditis en endocarditis.

4 BSE/CRP en bloedbeeld (leukocytose, anemie, trombocytose); 4 albumine, leverenzymen en nierfunctie; serologie (vóór toediening intraveneus immunoglobuline (IVIG)): virusserologie, streptokokkenserologie;

De behandeling is afhankelijk van de onderliggende ziekte. Bij FMF is onderhoudsbehandeling met colchicine geïndiceerd om aanvallen te reduceren en amyloïdose te voorkomen. De dosering is afhanke lijk van de leeftijd: 1 dd 0,5 mg tot 7 jaar, 2 dd 0,5 mg van 7-12 jaar en 3 dd 0,5 mg bij oudere kinderen. Als dit wordt verdragen, kan ook de dagdosis eenmaal daags worden genomen. Bij PFAPA is tonsillectomie bewezen effectief. Aanvallen kunnen gecoupeerd worden met met 1 mg/kg/dag prednisolon gedurende 1-2 dagen. Interleukine-1-blokkade is bewezen effectief bij CAPS, MKD/HIDS, TRAPS en SJIA, en bij colchicineresistente FMF-patiënten.

Ook de complicaties zijn afhankelijk van de onderliggende aandoening. Elke persisterende ontstekingsreactie kan echter leiden tot AA-amyloïdose. Daarbij slaat het ontstekingseiwit serumamyloïd-A neer in weefsels. Renale amyloïdose leidt tot nefrotisch syndroom en nierfalen. Omdat bij periodiekekoortssyndromen de ontsteking soms subklinisch persisteert, hebben kinderen met een dergelijke aandoening een verhoogde kans op amyloïdose. Daarom wordt bij follow-up ten minste twee keer per jaar de urine op eiwit gecontroleerd.

De etiologie is goeddeels onbekend. Immuunactivatie ontstaat na blootstelling aan een onbekend infectieus agens bij genetische predispositie. Waarschijnlijk spelen superantigenen een rol, microbiele producten die polyklonale T-cellen activeren.

medicatie staken, anders ten minste één jaar continueren. 

Dat een kind een tropische infectieziekte heeft is zeldzaam, maar er zijn veel mogelijke oorzaken van koorts na tropenbezoek. Een systematische en praktische benadering is daarom belangrijk, zodat de aandoeningen die bedreigend, behandelbaar en/of besmettelijk zijn, worden geïdentificeerd. In deze paragraaf bespreken wij een praktische benadering van koorts na tropenbezoek. Daarnaast komen twee belangrijke ziektebeelden (malaria en dengue) uitgebreider aan bod. Verder verwijzen we naar online hulpmiddelen om minder bekende tropische aandoeningen op het spoor te komen.

Er zijn weinig epidemiologische gegevens over koorts na tropenbezoek bij kinderen in Nederland. Het is belangrijk te bedenken dat ook na terugkeer uit de tropen alledaagse infecties waarschijnlijker zijn dan tropische. Naar schatting is in Nederland de verhouding ongeveer 4:1. Ook kunnen kinderen enkele importziekten veel dichter bij huis oplopen. Epidemieën van tropische infectieziekten (bijv. chikungunya in het Caraïbisch gebied, zikavirus in Zuid-Amerika) laten zich lastig vangen in algemene epidemiologische gegevens. Het is nuttig 4 hartevaluatie: 5 ECG (ischemie, aritmie); 5 echocardiografie: in ieder geval bij een incompleet beeld of cardiale verschijnselen in acute situatie; in ieder geval controle op coronaire aneurysmata één week na toediening van gammaglobuline. Aneurysmata kunnen ook in andere grote vaten voorkomen.

Viraal exantheem (mazelen, mononucleosis, rubella); roodvonk; initiële fase van staphylococcal scalded skin syndrome (SSSS), rickettsiose; leptospirose, toxischeshocksyndroom (TSS). Geneesmiddelenexantheem; erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse. Polyarteriitis nodosa. De ziekte van Kawasaki moet ook worden onderscheiden van de eerste presentatie van chronische/recidiverende koortsende ziekten zoals juveniele idiopathische artritis (. tab. 28.3).

In de acute fase kan zeer zelden een macrofaagactivatiesyndroom (hemofagocytose) of cardiogene shock ontstaan. Onbehandeld treden in circa 20 % van de gevallen cardiale complicaties op: myocarditis, pericarditis, ritmestoornissen, klepinsufficiëntie en in het bijzonder vasculitis van de kransslagaders (en soms andere middelgrote arteriën), met als gevolg coronaire aneurysmata met trombosering, eventueel myocardinfarct.

4 Intraveneus immunoglobuline 2 g/kg in 16-24 uur i.v. in combinatie met salicylaat (carbasalaatcalcium) p.o. met een aanvangsdosis 80-100mg/kg/dag verdeeld over vier giften, tot de patiënt ten minste 48 uur koortsvrij is en ontstekingsparameters normaliseren.

Het land dat het kind heeft bezocht, bepaalt de overwegingen over de oorzaak van de koorts. Zie . tab. 28.5 voor oorzaken van koorts in relatie tot geografie.

De tijd tussen de mogelijke blootstelling en het begin van symptomen is belangrijk om tot een specifieke differentiaaldiagnose te komen. P. falciparum (malaria tropica) heeft bijvoorbeeld een incubatietijd van tien tot veertien dagen, terwijl dengue en ook de meeste virale hemorragische koortsen binnen tien dagen optreden. Meer dan om de informatie van bekende organisaties (zoals het RIVM) te raadplegen.

De algemene benadering van een kind met koorts na tropenbezoek wijkt weinig af van de standaardbenadering bij koorts. Het belangrijkste verschil is het overwegen van exotische oorzaken (vooral malaria) en van isolatie (besmettelijkheid van de infectieziekte, MRSA-risico). Zie . fig. 28 .5 voor een stroomschema. Bij ernstig zieke kinderen moet empirische behandeling voor malaria worden overwogen. Neurologische symptomen kunnen voorkomen bij cerebrale malaria, buiktyfus en virale infecties als tekenencefalitis.

Huidafwijkingen kunnen een belangrijk aanknopingspunt zijn. Bij dengue is er vaak een exantheem. Bepaalde rickettsiosen veroorzaken een inoculatie-eschar, een oppervlakkige necrose van de huid op de insteekplaats (. fig. 28.6 ). Ook bij trypanosomiasis kan een eschar gevonden worden. Bij malaria zijn er in het algemeen geen huidafwijkingen.

Koorts met hoesten kan passen bij veel kosmopolitische luchtweginfecties. Een aantal tropische verklaringen zijn Katayamasyndroom (na een schistosomiasisinfectie), tuberculose en buiktyfus. In epidemieverband moet aan Middle-East respiratory syndrome (MERS) en severe acute respiratory bezocht (versus bijvoorbeeld vakantie), omdat dan vaker de lokale levenswijze wordt gevolgd. Zie . tab. 28.6 voor een aantal specifieke omstandigheden en exposities en de daarmee samenhangende ziektebeelden.

Zie . tab. 28.7 voor bevindingen bij lichamelijk onderzoek. Vaak wordt bij lichamelijk onderzoek geen duidelijk focus gevonden. Dit past onder andere bij malaria, dengue, buiktyfus, rickettsiosen, HIV, schistosomiasis en veel algemene infecties.

Koorts met bloedingsneiging kan voorkomen bij ernstige malaria (diffuse intravasale stolling), ernstige dengue (dengue-hemorragische koorts), rickettsiosen, leptospirose en zeldzame maar ernstige virale hemorragische koortsen. Er moet ook 

De behandeling van tropische infectieziekten is afhankelijk van de differentiaaldiagnose en de ernst van de klachten. Daarbij moet rekening worden gehouden met voor Nederland ongebruikelijke verwekkers en resistentiepatronen. Bij ernstig zieke kinderen moet empirisch worden gestart met behandeling volgens APLS. Wanneer het kind malaria zou kunnen hebben, moet empirisch worden gestart met artemisinine intraveneus (zie ook hierna). Sommige virale hemorragische koortsen, zoals ebola en lassakoorts, kunnen van mens op mens worden overgedragen. Het is daarom verstandig een kind met bloedingsneiging direct in isolatie te verplegen en te overleggen met ziekenhuishygiëne en infectioloog, vooral wanneer het kind minder dan twee weken geleden uit de tropen is teruggekomen en een endemisch gebied heeft bezocht. meestal niet nuttig. Parasitaire diarree veroorzaakt meestal geen koorts; wel moet aan amoebedysenterie worden gedacht. Bij buiktyfus staat diarree in het begin vaak niet op de voorgrond, maar kunnen de patiënten juist klagen over obstipatie en hoesten. Kinderen met malaria en dengue kunnen zich in de eerste fase ook presenteren met koorts en diarree.

Artralgieën en artritis kunnen wijzen op chikungunya, dengue of zikavirusinfectie, of op een intestinale bacteriële infectie.

Als eerste aanvullende onderzoeken worden een bloedkweek, malariadiagnostiek (zie hierna), bloedbeeld, CRP, leverenzymen, urineanalyse en eventueel een thoraxfoto geadviseerd. Neem ook direct spijtserum af. Afhankelijk van de anamnese moet bij oudere kinderen een HIV-test worden overwogen.

Veranderingen van het bloedbeeld kunnen bij tropische infectieziekten soms aanknopingspunten geven. Bij de meeste ernstige virale infecties wordt een leukopenie gevonden. Het leukocytengetal is bij viscerale leishmaniasis, buiktyfus, rickettsiosen en malaria vaak wat verlaagd of normaal. Leukocytose wordt gezien bij andere bacteriële infecties en ernstige malaria. Eosinofilie komt vaak voor bij worminfecties, zoals bij schistosomiasis. Trombocytopenie wordt gezien bij veel virale koortsende ziekten en bij malaria. Veel infecties, waaronder dengue, gaan gepaard met verhoogde aminotrans- 28.5 · Koorts na terugkeer uit de tropen gebied hebben gewoond, een zeker immuniteit hebben ontwikkeld voor malaria (premunition). Bij hen is een lage parasitemie niet altijd de verklaring van de koorts en moet ook aan andere oorzaken worden gedacht. Aanvullend onderzoek is doorgaans weinig specifiek; vaak is er geen leukocytose, wel trombocytopenie. Het CRP is verhoogd. Het glucose kan soms sterk verlaagd zijn.

Behandeling van P. falciparum-malaria is met artemisinine (of kinine) intraveneus of een combinatietherapie voor orale behandeling (zie SWAB-richtlijnen 7 swabid.nl). Als er is gestart met intraveneuze behandeling, wordt zodra dit mogelijk is overgegaan op orale behandeling met een combinatietherapie (bijv. artemisinine plus lumefantrine) voor in totaal drie dagen. Als malaria vroeg wordt behandeld, is het herstel snel en restloos. Alleen na cerebrale malaria kunnen er neurologische restverschijnselen optreden. Malaria is in Nederland niet besmettelijk en isolatie is niet nodig, maar het is wel een meldingsplichtige ziekte (groep C).

Dengue is een koortsende ziekte die wordt veroorzaakt door het denguevirus, waarvan vier serotypen bestaan. Het denguevirus is een arbovirus (arthropod-borne virus). De vectoren zijn Aedes-muggen, zoals de tijgermug (Aedes albopictus). Dengue komt in Nederland alleen voor als importziekte en is relatief zeldzaam, al wordt de incidentie waarschijnlijk onderschat (incidentiecijfers voor kinderen zijn er niet).

Klinisch presenteert dengue zich na een incubatietijd van drie tot maximaal veertien dagen met hoge koorts, retro-orbitale hoofdpijn en gewrichtspijnen ('knokkelkoorts'). Bij lichamelijk onderzoek wordt vaak een exantheem gevonden. Bij aanvullend onderzoek vindt men meestal leukopenie, trombocytopenie en stijging van de aminotransferasen. De diagnose kan worden gesteld door middel van serologisch onderzoek, PCR en antigeentest. In zeldzame gevallen kunnen ernstige complicaties optreden, waarvan vooral het dengue-shocksyndroom en dengue-hemorragische 28.6 Specifieke tropische ziektebeelden

Malaria blijft in voorkomen en ernst de belangrijkste oorzaak van koorts uit de tropen, en moet altijd worden uitgesloten. In Nederland wordt malaria ongeveer dertig keer per jaar bij kinderen gevonden. Er zijn vijf verschillende malariaparasieten. Malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum (malaria tropica) kan fataal verlopen, terwijl P. vivax, P. ovale, P. malariae en P. knowlesi vaak een milder ziektebeeld veroorzaken.

De reproductie van de malariaparasiet in de mens speelt zich eerst af in de lever en daarna in de erytrocyten. Pas in het erytrocytaire stadium ontstaan de symptomen. De incubatietijd wordt dus bepaald door de reproductiefase in de lever, en is meestal tien tot veertien dagen. Parasieten van alle soorten (behalve P. falciparum) kunnen langere tijd inactief in de lever aanwezig blijven (hypnozoïeten) en kunnen (soms jaren) later vrij komen en tot ziekte leiden. Klinisch is malaria meestal een aspecifiek, griepachtig ziektebeeld, met koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn en malaise en ook wel braken en diarree. Een ernstig beloop kan gepaard gaan met hemolyse, nierfalen en neurologische verschijnselen (sufheid, convulsies en uiteindelijk coma: cerebrale malaria).

De diagnostiek richt zich op het aantonen van de parasiet met microscopisch onderzoek dan wel antigeentests (dikkedruppelpreparaat, uitstrijkje en rapid diagnostic test). Het is belangrijk zo snel mogelijk uitsluitsel te krijgen, en het is aan te raden te overleggen met het laboratorium op welke manier het bloed moeten worden afgenomen. Met een uitstrijkje kan het percentage geïnfecteerde erytrocyten worden bepaald. Deze parasitemie is tot op zekere hoogte gerelateerd aan de ernst van de infectie. Een parasitemie > 5 % is zeer ernstig, maar ook bij een lagere parasitemie kunnen kinderen al ernstig ziek zijn. Omgekeerd kunnen sommige kinderen bij hoge parasitemieën weinig symptomen vertonen. Daarnaast kunnen oudere kinderen die langere tijd in een endemisch

Werkboek kinderreumatologie

koorts fataal kunnen verlopen. Deze complicaties treden vooral op bij patiënten die al immuun zijn voor één serotype en geïnfecteerd worden met een ander serotype. De kans dat een kind op een reis besmet wordt met twee verschillende serotypen is heel klein. Bij patiënten die langere tijd in een endemisch gebied hebben gewoond of op plekken zijn geweest waar meerdere serotypen tegelijkertijd actief zijn, moet men wel bedacht zijn op de mogelijkheid van een ernstig verlopende infectie, maar meestal behoeft dengue geen opname of bewaking en gaan de klachten vanzelf over. Mochten er complicaties optreden (bloedingen en/of shock), dan is uitgebreidere ondersteunende zorg of intensive care nodig; een gerichte behandeling tegen het virus is er niet. Het is goed om te weten dat de gewrichtsklachten vaak langdurig blijven bestaan. Dengue is in Nederland niet besmettelijk en is geen meldingsplichtige ziekte. Het is belangrijk zich te realiseren dat chikungunya, een andere arbovirusinfectie, wat overdracht (ook door Aedes-muggen) en kliniek betreft vergelijkbaar is met dengue. Sinds 2014 is er in het Caraïbische gebied een chikungunya-epidemie. De presentatie bij kinderen is variabel en aspecifiek en bij kinderen met koorts uit een epidemisch gebied moet laagdrempelig op chikungunya worden getest. De behandeling is symptomatisch en de ernstige complicaties die kunnen optreden bij dengue zijn niet beschreven bij chikungunya.

Er zijn (online) hulpmiddelen voor het op het spoor komen van onbekende maar belangrijke ziektebeelden, bijvoorbeeld: 4 7 www.fevertravel.ch Met informatie verkregen uit anamnese en onderzoek, zoals hierboven beschreven, kan op deze website een differentiaaldiagnose worden opgesteld waarin ook minder bekende ziektebeelden worden opgenomen, met suggesties voor aanvullende diagnostiek en behandeling. 4 7 www.who.int > disease outbreak news