key: cord-0035713-f2bc7rns authors: Gillissen, Adrian; Zielen, Stefan title: Bronchitis, Bronchiolitis und Lungenemphysem date: 2007 journal: Medizinische Therapie 2007 | 2008 DOI: 10.1007/978-3-540-48554-4_105 sha: 2eaaf98bbe9b1e1099e433aa14a6ad45fa29e2c5 doc_id: 35713 cord_uid: f2bc7rns Die Bronchitis wird in die akute und die chronische Erkrankungsform eingeteilt. Bei der chronischen Form müssen zusätzlich das Vorhandensein einer zusätzlichen Atemwegsobstruktion und Sekundärveränderungen, insbesondere das Lungenemphysem, berücksichtigt werden. Die Bronchitis wird in die akute und die chronische Erkrankungsform eingeteilt. Bei der chronischen Form müssen zusätzlich das Vorhandensein einer zusätzlichen Atemwegsobstruktion und Sekundärveränderungen, insbesondere das Lungenemphysem, berücksichtigt werden. Die akute Bronchitis ist pathophysiologisch durch eine tracheobronchiale Entzündung charakterisiert, die meistens mit einer Infektion der oberen und/oder unteren Atemwege einhergeht. Sie tritt gehäuft in den Wintermonaten auf und wird durch Viren einschließlich Infl uenza-, Adeno-, RS-(»respiratory syncytial«), Rhino-und Coronaviren, aber auch durch Bakterien, wie Mykoplasmen, Chlamydien und Bordetella pertussis hervorgerufen. Sekundärinfektionen mit Haemophilus infl uenzae und Streptokokken kommen vor (Ball et al. 1995) . Klinisch imponiert ein oft als sehr unangenehm empfundener Husten, der zu Beginn unproduktiv ist, später aber durchaus putride werden kann. Weitere von den Patienten beschriebene Symptome sind retrosternales Brennen und Th oraxschmerzen als Zeichen einer bestehenden Tracheitis. Bei der Diagnostik der akuten Bronchitis imponieren lediglich in der Auskultation grobblasige Rasselgeräusche. Unauff ällig sind die Lungenfunktionsprüfung, die Blutgasanalyse sowie das Röntgenthoraxbild. Die meisten Fälle müssen daher nicht oder allenfalls vorübergehend mit Antitussiva behandelt werden. In Deutschland sind die in . Tabelle 105.1 genannten Antitussiva verfügbar. Codein, Dextromethorphan, Noscapin, Eprazinon, Levodropropizin und Clobutinol sind in der Lage, die Hustenintensität und -frequenz zu senken und werden daher zumindest partiell zur unspezifi schen antitussiven Th erapie empfohlen (Bolser 2006 , Irwing et al. 1998 , Kardos et al. 1995 . Im Gegensatz dazu gibt es kaum oder gar keine kontrollierten Untersuchungen, die den Einsatz von Pentoxyverin, Menadioldiphosphat, Pipacetat, Benproperin sowie von pfl anzlichen oder homöopathischen Präparaten rechtfertigen könnten, obwohl diese als auch Salben, Riechlösungen etc. zur externen Anwendung zur Verfügung stehen und von den Patienten oft als angenehm empfunden werden (. Tabelle 105.2). Substanzen wie Antihistaminika (z. B. Diphenhydramin), inhalativ zu applizierende 2-Adrenergika, Parasympatholytika oder lokal wirksame Lokalanästhetika (z. B. während der Bronchoskopie) werden ebenfalls antitussive Eff ekte zugesprochen (Braman 2006; Gillisen et al. 2001 ). Auch die chronische Bronchitis wird klinisch definiert. Die gebräuchlichste Defi nition der chronischen Bronchitis wurde von der WHO 1961 formuliert: »Die chronische Bronchitis ist eine Erkrankung, die gekennzeichnet ist durch übermäßige Schleimproduktion im Bronchialbaum und die sich manifestiert mit andauerndem oder immer wieder auftretendem Husten, mit oder ohne Auswurf an den meisten Tagen von min-destens drei aufeinander folgenden Monaten während mindestens zwei aufeinander folgender Jahre«. Die chronische Bronchitis wird nahezu immer durch inhalative Agenzien ausgelöst. Pathophysiologisch ist an erster Stelle der langjährige chronische Zigarettenabusus zu nennen. Weitere häufi ge Auslöser sind Organismen (z. B. Viren, Bakterien) oder Stäube (z. B. Kohlemischstäube bei Bergleuten). Ca. 10% aller Raucher reagieren mit einer zunehmenden Lungenfunktionsverschlechterung (FEV1 = Einsekundenkapazität). Kausaler und damit eff ektivster therapeutischer Ansatz in der Th erapie der chronischen Bronchitis ist die Elimination des auslösenden Agens. Patienten mit einer Bronchitis von der Notwendigkeit der Zigarettenabstinenz zu überzeugen, ist schwierig, denn selbst in der Lung-Health-Studie gaben trotz eines intensiven Trainings nur ca. 20% das Zigarettenrauchen auf (Scanlon et al. 2000) . Neuere Untersuchungen zeigen einen gegenüber Plazebo und Nikotinpfl aster signifi kant besseren Th erapieerfolg mit Bupropion (1-mal 150 mg an Tag 1-3, danach 1-mal 150 mg über 12 Monate; Abstinenzraten: Plazebo 15,6%, Nikotinpfl aster 16,4%, Bupropion 30,3%; p<0,001). Allerdings sind die Nebenwirkungen von Bupropion zu beachten (z. B. zerebrale Krampfanfälle) (Hurt et al. 1997 , Jorenby et al. 1999 . Nationale und internationale Th erapieempfehlungen zur Behandlung der chronischen obstruktiven Bronchitis äußern sich sehr zurückhaltend zum Einsatz von Mukoregulanzien, da es widersprüchli-che Studienergebnisse zur Eff ektivität dieser Substanzgruppe gibt (GOLD Executive Committee 2005, National Institute for Clinical Exellence 2004 , Worth et al. 2002 . Die . Tabelle 105.2 gibt eine Übersicht über die auf dem Markt befi ndlichen Präparate. Am meisten sind N-Acetylcystein, Carbocystein, Ambroxol und Bromhexin untersucht, während es von Präparaten, die auf pfl anzlicher Basis beruhen, keine gesicherten Studien gibt (Ausnahme: Cineole und Cineol-haltige Präparate) (Juergens et al. 2003) . Eine prophylaktische Gabe z. B. von N-Acetylcystein über die Wintermonate wird mangels gesicherter Daten nicht empfohlen. Eine kurzfristige Applikation (Wochen) wird oft von den Patienten, die über einen schlecht abhustbaren und zähen Bronchialschleim klagen, als angenehm empfunden, z. B. Ambroxol bis zu 3-mal 30 mg/Tag; Bromhexin 3-mal 16 mg/Tag, N-Acetylcystein 3-mal 200 mg/Tag, Carbocystein 2-mal 1000 mg/Tag, Cineol 3-mal 200 mg/Tag (Worth et al. 2002) . Eine N-Acetylcystein-Dauertherapie bei Patienten mit einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) hatte in Bezug auf die Lungenfunktion und die Exazerbationsrate den gleichen Eff ekt, wie Placebo (Decramer et al. 2005 ). Die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) defi niert die COPD als Erkrankung, die durch eine nicht voll reversible Atemfl usslimi-Tabelle .. Übersicht über die auf dem deutschen Markt befi ndlichen Präparate mit einer protussiven Wirkung (Stand 2006) . Andornkraut ( 3), ist i. d. R. progressiv, im Gegensatz zum Asthma bronchiale wenig variabel und nach inhalativer Gabe eines kurzwirksamen 2 -Agonisten (FEV 1 -Veränderung <15% soll und <200ml) wenig reversibel. Außerdem gehören folgende Symptome zu diesem Krankheitsbild: chronischer Husten, Auswurf sowie verschiedene Ausprägungsgrade einer chronischen Luftnotsymptomatik, deren Basis eine über Jahre zunehmende Reduktion des exspirativen Atemfl usses ist. Weitere Charakteristika dieser Erkrankung können eine Überblähung der Lunge, eine Reduktion der Diff usionskapazität oder eine bronchiale Überempfi ndlichkeit, die einzeln oder zusammen vorliegen können (Worth et al. 2002) . In der Behandlung der COPD muss zwischen der Pharmakotherapie der stabilen Erkrankung und der Notfallsituation unterschieden werden. Zudem sollten die medikamentöse, die nichtmedikamentöse konventionelle und die operative Th erapie voneinander diff erenziert werden. Medikamentöse Therapie der stabilen COPD Für die medikamentöse Th erapie der COPD stehen kurzund langwirksame 2 -Symathomimetika, Th eophyllin, Anticholinergika und Kortikosteroide zur Verfügung, die entsprechend der Erkrankungsschwere kombiniert eingesetzt werden (. Abb. 105.1). . Tabelle 105.4 gibt eine Übersicht der gebräuchlichsten Substanzen und deren Dosierungen. Basis der Pharmakotherapie sind die bronchodilatativ wirkenden Substanzen. Primär werden inhalative 2 -Sympathomimetika oder Anticholingergika eingesetzt. Diese können auch kombiniert verordnet werden, da sie gemeinsam zu einer besseren Bronchodilatation führen als einzeln (Noord et al. 2005) . In der inhalativen Dauertherapie ist die Gabe von langwirksamen Substanzen (Tiotropium, Formoterol, Salmeterol) der Vorzug gegenüber kurzwirkenden zu geben. Th eophyllin kann zusätzlich zu einer inhalativen Kombinationstherapie, z. B. bestehend aus Tiotropium und einem der langwirksamen 2 -Sympathomimetika gegeben werden. Wegen der hohen Nebenwirkungsrate ist Th eophyllin, das in der Dauertherapie in der retardierten, im Notfall in der nicht-retardierten Form gegeben wird, Medikament der 3. Wahl. Inhalative Kortikosteroide können den jährlichen Abfall der FEV1 nicht wesentlich reduzieren, senken aber die Exazerbationsrate (Burge et al. 2000 , Grunsven van et al. 1999 , Paggiaro et al. 1998 , Vestbo et al. 1999 (Calverley et al. 2003; Nannini et al. 2003; Szafranski et al. 2003; Vestbo et al. 2005) . In dieser IV Stufe (FEV 1 ≤30 % vom Sollwert mit oder ohne respiratorische Insuffi zienz, Cor pulmonale) sind die pharmakologischen Möglichkeiten weitgehend ausgeschöpft. Es bleiben daher nur noch supportive Th erapiemaßnahmen übrig. Bei einer Hypoxämie besteht die Indikation zu einer Langzeit-Sauerstoff therapie, die durch andere symptomatische Th erapiemaßnahmen (z. B. Behandlung des Cor pulmonale, nicht-invasiv durchgeführte Heimbeatmung) ergänzt wird (Magnussen et al. 2001) . Medikamentöse Therapie der COPD-Exazerbation Die Exazerbation ist ein Notfall und umschreibt eine akute Eskalation, die eine intensivere Betreuung des betroff enen Patienten erfordert. Die Exazerbation ist wie folgt defi niert (Gillissen et al. 2003 Neben der Intensivierung der schon bei der stabilen Erkrankungsform genannten Medikation (. Tabelle 105.4) können im Notfall 2 -Symathomimetika, Th eophyllin und Kortikosteroide auch intravenös appliziert werden (. Tabelle 105.5). Im Gegensatz zur stabilen COPD führt bei der Exazerbation eine initial hochdosierte Kortikosteroidtherapie zu einer beschleunigten Verbesserung der FEV 1 und zu einer Verkürzung der Krankenhausaufenthaltsdauer (Niewoehner et al. 1999) . Eine mehrwöchig hochdosierte Glukokortikosteroidtherapie (>100 mg/Tag und Ausschleichen nach >2 Monaten) unterschied sich in Bezug auf die klinischen Parameter (Lungenfunktionsverbesserung, Vermeidung der nächsten Exazerbation) gegen Placebo nicht und ist daher nicht indiziert ( Niewoehner et al. 2000) . Bei der hochdosierten systemischen Th eophyllin-Th erapie sind die typischen Nebenwirkungen (z. B. Palpitationen, Tachykardie) zu beachten. Eine intravenöse Th erapie mit raschwirksamen ß2-Sympathomimetika ist wegen des zwingend erforderlichen engmaschigen Monitorings nur stationären Patienten vorbehalten, sofern die anderen o. g. pharmakologischen Internventionen nicht zum gewünschten Erfolg geführt haben. Bei einer Infektexazerbation werden folgende Keime am häufi gsten isoliert (Eller et al. 1998 Zu den ergänzenden Maßnahmen in Prophylaxe und Th erapie der COPD gehören außerdem die Rehabilitation und physikalische Maßnahmen. Eine Grippeschutzimpfung und die Pneumokokkenimpfung werden von der ständigen Impfkommission (STIKO) bei COPD-Patienten empfohlen. Der Impfstoff für die Grippeschutzimpfung muss die aktuelle von der WHO empfohlene Antigenkomponente enthalten. Beide Impfungen können simultan, sollten aber nicht an der gleichen Impfstelle erfolgen. Die Grippeschutzimpfung erfolgt jährlich, am besten im Herbst, die Pneumokokkenimpfung alle fünf bis sechs Jahre. Unter einer Bronchiolitis wird eine Entzündungsreaktion im Bereich des Bronchialepithels der kleinen knorpelfreien Atemwege verstanden. In Abhängigkeit vom Erkrankungsstadium kann der parallel zur Infl ammation einsetzende Reparaturmechanismus zu einer Verengung (konstriktive Bronchiolitis) und im Rahmen einer proliferativen Entzündungsreaktion zu einem Umbau der kleinen Atemwege führen (Bronchiolitis obliterans). Meist tritt dabei die Entzündungsreaktion auch auf den alveolären Bereich und das Lungenparenchym über (. Abb. 105.2). Die Bronchiolitis obliterans ist eine seltene Erkrankung. Etwa 1% der schweren Bronchiolitisfälle zeigt einen chronischen Verlauf. Dieser kann dem einer CF (zytischen Fibrose, Mukoviszidose) ähneln. Es gibt zahlreiche Verursacher einer solchen Entzündungsreaktion. Entsprechend vielfältig sind die zu beobachtenden histologischen Veränderungen, die klinischen Verläufe und die Nomenklatur. Bronchiolitiden werden entweder nach den histologischen Besonderheiten in die proliferative oder konstriktive Bronchiolitis oder, basierend auf der Ätiologie, nach klinischen Gesichtspunkten eingeteilt. Folgende Ursachen der Bronchiolitis sind beschrieben (Beispiele): Das Lungenemphysem ist pathologisch-anatomisch defi niert. Es ist charakterisiert durch eine dauerhafte und irreversible Überblähung der Atemwege distal der Bronchioli terminales, begleitet von einer Destruktion der Alveolarwände ohne wesentliche Fibrose. Die Diagnostik ist intra vitam, insbesondere bei leichten Erkrankungsformen, schwierig. Sie umfasst die klinische Untersuchung (charakteristischerweise hypersonorer Klopfschall, leises Atemgeräusch und leise Herztöne), die Lungenfunktion mit Zeichen der irreversiblen Überblähung und die bildgebenden Verfahren (z. B. Röntgenthorax, Computertomographie des Th orax). Da es sich beim Lungenemphysem um ein irreversibles Krankheitsbild handelt, stehen lediglich operative Verfahren für deren Beseitigung zur Verfügung. Die Bedeutung präventiver Maßnahmen (Elimination der a b c Abb. .a-c. a Peribronchiale Infi ltrationen und Überblähung nach schwerer Adenovirusbronchiolitis bei einem zwei Jahre alten Kleinkind. b Im HR-CT fi nden sich milchglasartige Eintrübungen mit überblähten Bezirken sowie infi ltrative Veränderungen re > li. c Die histologische Untersuchung zeigt neben der Bronchiolitis obliterans einen bronchiektatischen Umbau der Lunge. In der Langzeitfolge sind Gedeihstörungen und Thoraxdeformierungen nicht selten . Inhalationsnoxe, Substitution von 1 -Antitrypsin beim 1 -Antitrypsin-Mangelpatienten) ist daher besonders hervorzuheben (Köhnlein u. Welte 2003) . Indikationen zur Bullektomie, bei der einzelne Empyhsemblasen operativ entfernt werden, sind Atemnot, rezidivierende Pneumothoraces, Infektion der Bulla (Spiegelbildung), Perforation, Hämoptysen und nicht zuletzt die Abklärung maligner Verdachtsdiagnosen. Der Eingriff kann thorakoskopisch oder off en erfolgen. Lungenvolumenreduktion (LVR) und Lungentransplantation (LTx) sind weitere invasive Verfahren, die eine strenge Patientenselektion erfordern. Probleme bei der LVR sind postoperativ auftretende Leckagen und trotz Operation eine sich nach Monaten und wenigen (z. B. drei) Jahren wieder verschlechternde Lungenfunktion. Bisherige Erfahrungen bei der LTx zeigen, dass bei COPD-Patienten primär zwar die Lebensqualität, nicht jedoch die statistische Lebenserwartung zu verbessern ist (Fujimoto et al. 2003 , National Emphysema Treatment Research Group 2003 . Die LVR ist bei 1 -Antitrypsin-Mangelpatienten wegen fehlendem Th erapieerfolg nicht indiziert. Acute infective exacerbtions of chronic bronchitis Inhaled Corticosteroids are not benefi cial in chronic obstructive pulmonary disease Cough suppressant and pharmacologic protussive therapy: ACCP evidence-based clinical practice guidelines Chronic dough due to acute bronchitis: ACCP evidence-baed clinical practice guidelines Randomised, placebo-controlled study of fl uticasone propionate in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease; the ISOLDE trial Maintenance therapy with budesonide and formoterol in chronic obstructive pulmonary disease Eff ects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCHUS): a randomised placebocontrolled trial Infective exazerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Relation between bacteriologic etiology and lung function Longterm results of lung volume reduction surgery Management der akuten Exazerbation der chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) Internist ; : - GOLD Executive Committee. Global initiative for chronic obstructive lung disease S-Leitlinie zu Epidemiologie, Diagnostik, antimikrobieller Therapie und Management von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbenen tiefen Atemwegsinfektion A comparison of sustainedrelease bupropion and placebo for smoking cessation Managing cough as a defense mechanism and as a symptom. A consensus panel report of the Amercian Chest Physicians A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation Anti-infl ammatory activity of .-Cineol (eucalyptol) in bronchial asthma: a double-blind placebo-controlled trial Chronisch persistierender Husten (CPH): Therapie Alpha- Antitrypsin-Mangel Combined corticosteroid and longacting beta-agonist in one inhaler for chronic obstructive pulmonary disease :- National Institute for Clinical Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease: Management of adults with chronic obstructive pulmonary disease in primary and secondary care Relation of FEV to clinical outcomes during exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease Comparison of tiotropium once daily, formoterol twice daily and combinded once daily in patients with COPD Multicentre randomised placebo-controlled trial of inhaled fl uticasone propionate in patients with chronic obstructive pulmonary disease Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study Therapie der schweren Exazerbation bei chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation Heerwaarden van C. Eff ect of discontinuation of inhalaed corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the COPE study Early onset of eff ect of salmeterol and fl uticasone propionate in chronic obstructive pulmonary diasease :- Longterm eff ect of inhaled budesonide in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chro