key: cord-0035531-eeq8lyog authors: Hartwig, N. G.; Wolfs, Th. F. W. title: Infectieziekten date: 2017-06-26 journal: Compendium kindergeneeskunde DOI: 10.1007/978-90-368-1792-9_29 sha: 173266abf950db7c45645aa97533f0daf188a773 doc_id: 35531 cord_uid: eeq8lyog In dit hoofdstuk komen kliniek, diagnostiek en behandeling van de belangrijkste infectieziekten bij kinderen aan de orde. Convulsies, subdurale effusie, subduraal empyeem, langdurig ( > 10 dagen) koorts, focale neurologische afwijkingen, neurologische of neuropsychologische afwijkingen, gehoorverlies. Empirisch: 4 < 1 maand: derdegeneratiecefalosporine + amoxicilline; 4 > 1 maand: derdegeneratiecefalosporine. Chemoprofylaxe bij meningokokken: 4 indexpatiënt: bij gebruik ceftriaxon niet nodig; anders rifampicine; 4 gezinsleden: rifampicine p.o. of 1 gift ceftriaxon i.m. De etiologie is meestal viraal (HSV, enterovirussen, arbovirussen). Bij HSV-infecties van het oudere kind betreft het vaak een endogene reactivatie vanuit het ganglion trigeminus. Dit verklaart de temporale lokalisatie van de infectie in het brein. Bij een specifieke reisanamnese kunnen ook andere verwekkers worden gevonden (bijv. Frühsommerencefalitis (Alpengebied), Western equine encephalitis (VS), Japanse encefalitis (verre oosten)). Hoofdpijn, meningeale prikkeling met gestoord bewustzijn, vaak convulsies. Prodromale klachten vooraf waaronder keelpijn, koorts en verkoudheidsklachten. Enterovirale en arbovirale encefalitis vertonen vaak een seizoensgebonden clustering (midzomer en herfst). Typisch klinisch beeld: ronde en rode zwelling in het ooglid. Kweek. Warme kompressen, lokale antibiotica na afname kweken (zie conjunctivitis). Indien geen verbetering na 48 uur: incisie. Bacteriële meningitis, primaire neurologische aandoeningen, postinfectieuze encefalopathie. Overige infecties van de bovenste luchtwegen. Diagnostiek X-sinus (let op leeftijd), eventueel CT-scan. Uitbreiding naar bot en omliggende weke delen: cellulitis orbitalis, osteomyelitis met abcesvorming, trombose van de sinus sagittalis. Uitbreiding infectie naar onderste luchtwegen, otitis media. Neusspoelen met NaCl 0,9 %, zo nodig xylometazoline (max. zeven dagen). Meer dan 80 % is van virale oorsprong, soms bacterieel: pneumokokken, Haemophilus influenzae en Moraxella catarrhalis. In chronische gevallen ook Staphylococcus aureus en Pseudomonas aeruginosa. Koorts, heftige oorpijn, grijpen naar de oren, malaise, huilen, gehoorverlies vooral bij kinderen < 5 jaar. Otoscopie: rood, bomberend trommelvlies met afwezige lichtreflex. Mastoïditis, meningitis, hersenabces, labyrintitis. 4 Neusspoelen met NaCl 0,9 %, pijnstilling (paracetamol). 4 Antibiotica (amoxicilline) is alleen geïndiceerd als een van onderstaande gegevens positief is: 5 leeftijd kind < 6 maanden; 5 leeftijd kind > 6 maanden en klachten duren > 48 uur; 5 risicofactoren voor complicaties; 5 OMA en forse algemene ziekteverschijnselen. 4 Overweeg een oraal antibioticum bij: 5 leeftijd kind < 2 jaar met dubbelzijdige OMA; 5 kind dat bij eerste presentatie een loopoor heeft in combinatie met koorts en/of pijn. 4 Soms is paracentese geïndiceerd (bijv. bij aanhoudende pijn). Meestal bacterieel als complicatie van otitis media. Etiologie Meestal viraal, sporadisch bacterieel: groep-A-streptokok (GAS), Haemophilus influenzae, pneumokokken. Kan op elke leeftijd voorkomen. Koorts, keelpijn, malaise, slikklachten, foetor ex ore, rode gezwollen tonsillen met puskoppen, rode farynxboog, pijnlijke gezwollen halsklieren. Mononucleosis infectiosa (EBV-infectie), angina van Plaut-Vincent (fusiforme anaerobe bacteriën), difterie (Corynebacterium diphtheria), mycosen. Keelkweek, streptokokkenserologie (indien GAS wordt vermoed). Milde temperatuurverhoging, rinitis, keelpijn, slikklachten, rode hyperemische farynxbogen, soms met beslag. Mononucleosis infectiosa (EBV-infectie). Zie adenoïditis/tonsillitis. Retrofaryngeaal abces, otitis media. Feneticilline of amoxicilline. Reactie op erytrogeen toxine geproduceerd door groep-A-streptokok (GAS). Incubatietijd: 1 tot 5 dagen na faryngitis, impetigo. Diffuus, vurig rood exantheem met fijne papels (schuurpapierstructuur) en soms petechiën. De periorale huid is vaak opvallend bleek (narcosekapje). De tong vertoont eerst vergrote rode papillen te midden van een wit tongbeslag (aardbeientong). Later verdwijnt het beslag, waarbij de vergrote papillen nog wel zichtbaar zijn (frambozentong). De uitslag begint Afstaand rood oor, zwelling achter het oor, pijnklachten, gehoorverlies. Diagnostiek 4 In overleg met KNO-arts. 4 X-aangezicht (schülleropname) of CT sinussen. Meningitis, hersenabces, uitval nervus facialis (Bell's palsy), sinustrombose. 4 Conservatief: antibiotica: empirisch amoxicilline/clavulaanzuur. 4 Operatief: mastoïdectomie. Klassieke vorm Haemophilus influenzae type b (Hib), die sinds 1993 nauwelijks meer wordt waargenomen bij het gevaccineerde kind. Koorts, inspiratoire stridor, kwijlen, slikklachten, niet hees, kin vooruitgestoken ('tilted' positie opdat maximale diameter van de luchtweg wordt verkregen). Laryngitis subglottica, aspiratie corpus alienum. Diagnostiek 4 Bij verdenking terughoudend zijn met diagnostiek en opwinding vermijden. 4 Niet in keel kijken voordat KNO-arts of anesthesie aanwezig is voor spoedintubatie. 4 Na intubatie verdere diagnostiek: bloedkweek, zo mogelijke lokale kweek. Apneu, verstikking. Aspiratie van corpus alienum, epiglottitis. Diagnostiek 4 Westley-kroepscore. 4 Laboratoriumdiagnostiek niet in acute fase bij stridor. 4 Eventueel neusspoelsel voor virale diagnostiek (PCR). Apneu, bacteriële laryngotracheobronchitis. Symptomatisch (dexamethason oraal, verneveling Pulmicort  , z.n. adrenaline), afhankelijk van de Westley-kroepscore. Roodvonk behoort tot de klassieke 'kinderziekten' ( = wordt slechts eenmaal doorgemaakt). Door productie van antistoffen tegen de toxine zal het klinische beeld zich in de toekomst niet meer voordoen, ondanks het feit dat GAS-infecties wel recidiveren. Acuut reuma (na circa 2-3 weken), glomerulonefritis (na 1 tot 2 weken). Feneticilline of amoxicilline. Meestal viraal (para-influenzavirus type 1-3, coronavirus), soms secundaire bacteriële infectie. Koorts, inspiratoire stridor (vooral toename in de avonduren), heesheid, blafhoest, soms levensbedreigende vernauwing van Tachypneu, dyspneu, koorts en hoesten. Aspiratie. Diagnostiek X-thorax, bloedbeeld en CRP, PCR op viraal neusspoelsel, bloedkweek op indicatie, sputumkweek (alleen bij oudere kinderen). Pleura-empyeem, bacteriëmie, SIRS/sepsis. 4 Empirisch: amoxicilline. 4 Gericht: op geleide van verwekker en antibiogram. Bacterieel: meestal pneumokokken, S. aureus, GAS. Diagnostiek 1. catarraal stadium: neusverkoudheid en prikkelhoest (duur 7 tot 10 dagen); 2. paroxismaal stadium: hoestbuien, gevolgd door een lange gierende inademing, vaak met braken en opgeven van kleurloos sputum; reageert op allerlei prikkels (duur 2 tot 6 weken, soms langer); 3. reconvalescentiestadium: de hoestbuien nemen geleidelijk af in ernst (duur 2 tot 6 weken). Sepsis lenta (vergroenende streptokokken): 4 sluipend begin met koorts, vermoeidheid, verminderde eetlust, veranderd of nieuw ontstaan hartgeruis, petechiën (huid, slijmvliezen, conjunctivae), splenomegalie, hematurie, anemie. Sepsis acuta (stafylokokken): 4 acuut begin met hoge piekende koorts, verminderde inspanningstolerantie, nieuw hartgeruis, snel decompensatio cordis, hematurie en anemie. Diagnostiek 4 Drie tot zes bloedkweken binnen 24 uur. 4 BSE/CRP, bloedbeeld, focusonderzoeken (gebit, huid, urinewegen en andere). 4 Echocardiografie (slechts in 50 % vegetaties; negatieve echo sluit endocarditis niet uit). 4 ECG: soms repolarisatiestoornissen of aritmie. Bewijs voor endocarditis volgens gemodificeerde dukescriteria: 4 2 major criteria OF 4 1 major en 3 minor criteria OF 4 5 minor criteria OF 4 positieve kweken en/of histologie van een vegetatie of intracardiaal abces. Gezien het brede scala van klinische presentaties kan Lymeziekte lijken op een groot aantal ziektebeelden. Diagnostiek 4 Geen serologie inzetten bij vage, niet passende klachten! 4 Tot 10 % van de populatie is seropositief zonder klinische ziekteverschijnselen. 4 Op indicatie serologie (IgG en IgM): 5 positieve serologie moet worden gevolgd door immunoblot ter bevestiging; 5 negatieve serologie bij kort bestaande klachten ( < 2 maanden) moet worden herhaald; Serologie. Congenitale infectie: pyrimethamine en sulfadiazine (voeg folinezuur toe voor reductie toxiciteit). Congenitale rubella: virus is vaak te kweken uit keel en urine (nog maanden na de geboorte) Antistoftiterstijging in gepaarde monsters (van moeder en kind) Bij intra-uteriene infectie: congenitaal rubellasyndroom bestaande uit groeiachterstand, cataract, doofheid, hepatosplenomegalie, icterus, trombopenie, hartafwijking, meningo-encefalitis, microcefalie, mentale retardatie en botafwijkingen Besmettelijkheid: vier dagen voor uitbreken van het exantheem tot vier dagen daarna Prodromale fase met koorts, conjunctivitis en lichtschuwheid, catarrale symptomen en Koplikvlekjes (witte stippen met rode hof op mondslijmvlies) beginnend in het gezicht, erythemateus/maculopapuleus (schuurpapiereffect) Virusisolatie (kweek/PCR) keel; antistoftiterstijging ( > viervoudig) in gepaarde monsters Bloedbeeld (soms lymfocytose), virusisolatie speeksel, virusserologie Bij verdenking op pancreatitis: amylase in serum en urine Bij verdenking op meningo-encefalitis: liquoronderzoek voor virusisolatie (PCR/kweek), celaantal, eiwit, glucose Profylaxe: BMR-vaccinatie Etiologie Epstein-Barrvirus. Incubatietijd: 30 tot 50 dagen Symptomen Algemene malaise, keelpijn, buikpijn, petechiën op palatum, enantheem in de mond EBV-screeningstest niet betrouwbaar bij kinderen < 12 jaar Virusdiagnostiek: serologie (EBV-VCA, EBV-EA en EBNA-antistoffen), PCR-serum Incubatietijd: 14-21 dagen. Besmettelijkheid: vrij gering (speeksel), 1-2 dagen voor speekselklierzwelling tot 5 dagen daarna Symptomen Soms koorts, pijnlijke, gezwollen speekselklieren, vooral de glandula parotidea Vanwege de complexiteit van de behandeling moet de patiënt voor behandeling worden doorverwezen naar een van de vier HIV-behandelcentra (AMC/AKZ Amsterdam, AZG/Beatrix Kinderziekenhuis Groningen Omschrijving 4 Neutropenie: neutrofielen < 0,5 × 10 9 /l (of, indien differentiatie nog niet bekend: leukocyten < 0,5 × 10 9 /l). Highly active antiretroviral therapy (HAART). Combinatie van medicatie uit verschillende klassen: 4 nucleosideanaloge reverse-transcriptaseremmers (NRTI); 4 non-nucleosideanaloge reverse-transcriptaseremmers (NNRTI); 4 proteaseremmers (PI); 4 entry-, fusie-en integraseremmers (FI); 4 maturatieremmers; Naast HAART symptomatische behandeling van mogelijke opportunistische infecties. Meer dan 80 % van de kinderen verkrijgt de infectie via verticale transmissie. De mogelijkheid bestaat om een profylactische behandeling te initiëren, waardoor een infectie kan worden voorkomen. Het belangrijkste aspect is de behandeling van de zwangere, waarbij moet worden gestreefd naar een niet detecteerbare viral load in de tweede helft van de zwangerschap. Post partum wordt het kind behandeld met zidovudine en lamivudine of eventuele andere medicatie als er sprake is van een resistent virus bij de moeder (zie NVK-richtlijn HIV-expositieprotocol neonaten, inclusief follow-up pasgeborene en kind ). 7 www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenoverzicht/Details/tabid/1558/articleType/ ArticleView/articleId/905/HIV-expositie-protocol-neonaten-inclusief-follow-up-pasgeborene-en-kind.aspx. Symptomatisch, afhankelijk van klinische toestand. Geen amoxicilline geven in verband met grote kans op exantheem. Aangiftekaarten kunnen worden aangevraagd bij de GGD en zijn te downloaden via: 7 www.RIVM.nl/Onderwerpen/M/Meldingsplicht_infectieziekten. Voor elk ziektegeval uit de groepen A, B1 of B2 moet een afzonderlijke aangiftekaart worden gebruikt.Op één aangifteformulier mogen meer gevallen uit groep C worden vermeld, zonder vermelding van naam en adres van de patiënt.Afhankelijk van uitbraken, WHO-richtlijnen en landelijke situaties kan de meldingslijst wijzigen. Voor de laatste gegevens verwijzen wij u naar bovenstaande internetlink.De GGD geeft de binnenkomende meldingen officieel door aan een Inspecteur die werkzaam is bij het Staatstoezicht op de Volksgezondheid. In de praktijk is dit gedelegeerd aan het Centrum Infectieziektenbestrijding (CIb), dat is ondergebracht bij het RIVM. Sinds enkele jaren worden meldingen geanonimiseerd gedaan via internet over een versleutelde verbinding. Ook de GGD moet binnen een bepaalde tijd de melding hebben doorgegeven aan het CIb.