key: cord-0035416-x3crmv3m authors: Kuse, E. R. title: Intensivtherapie nach Organtransplantation date: 2008 journal: Die Intensivmedizin DOI: 10.1007/978-3-540-72296-0_80 sha: 986b6e182ff0614b180adf1e3844db6e45d4ce88 doc_id: 35416 cord_uid: x3crmv3m Nach langen Diskussionen bietet das Transplantationsgesetz, das seit 01.12.1997 in Kraft ist, Rechtssicherheit. Das Gesetz dient dem Schutz des Spenders und des Empfängers, und es bietet Rechtssicherheit für alle in der Transplantationsmedizin Tätigen. Das Gesetz legt die Rechte und Verpflichtungen der Beteiligten und die Wege der Organspende und -vermittlung fest. Das Gesetz unterscheidet zwischen der Organentnahme bei Lebenden und bei Verstorbenen und legt die Rahmenbedingungen fest. Die Umsetzung der Todesbestimmung soll nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft erfolgen und ist in den Richtlinien der Bundesärztekammer (3. Fortschreibung 1997) festgelegt worden. 80.1 Grund la gen 80. 1 Nach lan gen Dis kus sio nen bie tet das Trans plan ta ti ons ge setz , das seit 01. 12.1997 in Kraft ist, Rechts si cher heit. Das Ge setz dient dem Schutz des Spen ders und des Emp fän gers, und es bie tet Rechts sicher heit für alle in der Trans plan ta ti ons me di zin Tä ti gen. Das Gesetz legt die Rech te und Ver pflich tun gen der Be tei lig ten und die Wege der Or gan spen de und -ver mitt lung fest. Das Ge setz un terschei det zwi schen der Or gan ent nah me bei Le ben den und bei Verstor be nen und legt die Rah men be din gun gen fest. Die Um set zung der To des be stim mung soll nach den Er kennt nis sen der me di zi nischen Wis sen schaft er fol gen und ist in den Richt li ni en der Bun desärz te kam mer (3. Fort schrei bung 1997) fest ge legt wor den. Die Or gan ent nah me bei to ten Or gan spen dern ist nur zu lässig, wenn 4 der Or gan spen der in die Or gan spen de ein ge wil ligt hat te (Or gan spen de aus weis oder an de res schrift li ches Do kument), 4 der Tod des Or gan spen ders nach oben ge nann ten Richt li nien fest ge stellt wor den ist, 4 der Ein griff von ei nem Arzt vor ge nom men wird. Der Arzt hat den nächs ten An ge hö ri gen des Or gan spen ders über die be ab sich tig te Or gan ent nah me zu un ter rich ten. Liegt dem Arzt, der die Or gan ent nah me vor neh men soll, kei ne Ein wil li gung und kein Wi der spruch des mög li chen Or ganspen ders in schrift li cher Form vor, ist des sen nächs ter An ge höri ger zu be fra gen. Ist auch dem nächs ten An ge hö ri gen nichts von ei ner sol chen Er klä rung be kannt, so ist die Or gan ent nah me zu läs sig, wenn der nächs te An ge hö ri ge der Or gan ent nah me zuge stimmt hat. Er hat da bei den mut maß li chen Wil len des mögli chen Or gan spen ders zu be ach ten. Der nächs te An ge hö ri ge ist nur dann zu ei ner Ent schei dung be fugt, wenn er in den letz ten 2 Jah ren vor dem Tod des mög li chen Or gan spen ders zu die sem per sön li chen Kon takt hat te. Dem nächs ten An ge hö ri gen steht eine voll jäh ri ge Per son gleich, die dem mög li chen Or gan spen der bis zu sei nem Tode in be son de rer per sön li cher Ver bun den heit of fen kun dig na he ge stan den hat. Die Or gan ent nah me ist un zu läs sig, wenn die Per son, de ren Tod fest ge stellt wur de, der Or gan spen de wi der spro chen hat. Die Or gan ent nah me und alle mit ihr zu sam men hän gen den Maß nah men müs sen un ter Ach tung der Wür de des Or gan spenders er fol gen. Wich tigs te Vo raus set zung bei der Or gan ent nah me le ben der ver wand ter oder nicht ver wand ter Spen der ist die Ein wil li gung des Spen ders. Die se Per son muss voll jäh rig und ein wil li gungsfä hig sein, eine ge sund heit li che Ge fähr dung des Spen ders muss aus ge schlos sen sein, und es darf kein Or gan ei nes to ten Spen ders zur Ver fü gung ste hen. Durch ein ge eig ne tes Gre mi um muss festge stellt wer den, dass die Spen de frei wil lig ist und kein Miss brauch im Sin ne von Or gan han del vor liegt. Die Spen de darf erst er fol gen, wenn Spen der und Emp fän ger sich zur Teil nah me an ei ner empfoh le nen ärzt li chen Nach be treu ung be reit er klärt ha ben. Or gan über tra gun gen dür fen nur in Zen tren durch ge führt wer den, die für die se Ope ra tio nen zu ge las sen sind. Die Al lo kati on von Or ga nen to ter Spen der hat in Zu kunft nach den Richtli ni en der Bun de särz te kam mer zu er fol gen, die kurz fris tig ver öffent licht wer den. Die Ver tei lung der Or ga ne muss über eine zent ra le Ver mittlungs stel le er fol gen, die Re geln der Ver tei lung müs sen dem Stand der me di zi ni schen Wis sen schaft ent spre chen. Er folgs aus sich ten und Dring lich keit sind hier von zent ra ler Be deu tung. Wei te re Aspek te des Trans plan ta ti ons ge set zes re geln die Aufga be und Struk tur der Ver mitt lungs stel len, si chern den Da tenschutz und die Do ku men ta tion und stel len Straf-und Buß geldvor schrif ten bei Zu wi der hand lung auf. In Ös ter reich, Bel gi en, Frank reich, Por tu gal und Schwe den gilt die Wi der spruchs lö sung; falls der Ver stor be ne zu Leb zei ten einer Or gan spen de nicht wi der spro chen hat und dies ak ten kun dig ist, gilt er als Or gan spen der. In man chen Län dern kön nen An gehö ri ge Ein spruch er he ben. In Ir land, Eng land, Nie der lan de, Dä ne mark und Finn land wird nach der Zu stim mungs re ge lung ver fah ren. In man chen Län dern be rech tigt nur das Vor lie gen ei nes Spen de aus wei ses (enge Zu stim mungs re ge lung) zur Or gan ent nah me; sonst gilt wie in Deutsch land die er wei ter te Zu stim mungs re ge lung. Dann kön nen auch An ge hö ri ge die Ein wil li gung ge ben, wenn dies dem mut maß li chen Wil len des Ver stor be nen ent spricht und kein Spen de aus weis vor liegt. Der zent ra le Dis kus si ons punkt vor Ver ab schie dung des Transplan ta ti ons ge set zes um fass te die le ga len und ethi schen Aspek te des Hirn tod kon zepts. Es muss te ent schie den wer den, ob es le gal sei, eine Per son auf der Ba sis der Hirn tod dia gno se als tot zu er klären. Ju ris ten, Ärz te, Ethi ker, Wis sen schaft ler und Theo lo gen disku tier ten die Fra ge des Le bens en des. Das Kon zept des Hirn tods ist kei ne Fol ge der Trans plan ta ti ons me di zin, ob wohl na tür lich die De fi ni ti on eine wich ti ge Vo raus set zung dar stellt. Der wis sen schaft li che Bei rat der Bun de särz te kam mer führt aus: Hirn tod wird de fi niert als Zu stand des ir re ver si blen Er lo schen seins der Ge samt funk ti on des Groß hirns, des Klein hirns und des Hirn stam mes bei ei ner durch kon trol lier te Be at mung noch auf recht er hal te nen Herz-Kreis lauf-Si tu a ti on. Auch die Deut sche Bi schofs kon fe renz und der Rat der Evan ge lischen Kir che in Deutsch land ha ben in ih rer ge mein sa men Er klärung Stel lung be zo gen und den Hirn tod als Tod des Men schen fest ge schrie ben. Wei ter wird ge for dert, dass eine mög li che Or gan spen de die The ra pie oder den Ein satz, das Le ben des Pa ti en ten zu ret ten, nicht ein schrän ken darf. Der Tod des Spen ders muss vor ei ner Or gan ent nah me zwei fels frei fest ste hen, und die ge setz li chen Vorga ben müs sen er füllt sein. Wäh rend in Skan di na vi en 30-50% der Nie ren trans plan tatio nen mit ver wand ten oder nicht ver wand ten Le bend s pen dern durch ge führt wer den, liegt die Zahl in Deutsch land in den meisten Zen tren un ter 8%. Dis kus si ons wür dig bleibt, ob es ethisch ver tret bar ist, die Le bend s pen de zu pro pa gie ren, so lan ge nicht alle Mög lich kei ten der post mor ta len Or gan spen de aus ge schöpft sind. Die Vor-und Nach tei le sind in . Tabelle 80.1 auf ge führt. Das Ri si ko für den Spen der ist ab hän gig vom ge spen deten Or gan. Wäh rend bei ei ner Ne phrek to mie nur ein ge rin ges Ri si ko für pe ri ope ra ti ve oder post ope ra ti ve Kom pli ka tio nen be steht, ist das Ri si ko bei Le ber le bend s pen den grö ßer: Nachblu tung, Gal le leck und ggf. eine pas sa ge re Ein schrän kung der Le ber funk ti on mit all ih ren Kon se quen zen. Wenn nach vor sichti ger Eva lua ti on eine Ei ni gung für eine ge plan te Le bend s pen de er reicht wird, muss dem As pekt der Frei wil lig keit nach ge gangen wer den. Die Ein zel hei ten der Hirn tod dia gno s tik wer den in 7 Kap. 79 dar ge stellt. Bei der Vor be rei tung des zur Le ber trans plan ta ti on vor ge se he nen Pa ti en ten ist zwi schen elek ti ven und not fall mä ßi gen Trans plan tatio nen zu un ter schei den. Kon train di ka tio nen der Le ber trans plan ta ti on 5 Ab so lu te Kon train di ka tio nen -Ma ni fes te In fek ti ons er kran kung, bei de nen die Le ber nicht den Fo kus dar stellt -HIV (mit Aids) -Ex tra he pa ti sche ma lig ne Er kran kung -Ak ti ve Psy cho se -Al ko hol-oder Dro gen miss brauch 5 Re la ti ve Kon train di ka tio nen -Cho lan gio zel lu lä res Kar zi nom -Mul ti or gan ver sa gen ohne aku ten Le be r aus fall als Grund er kran kung -He pa to pul mo na les Syn drom mit ho hem Shun tan teil Die Vor be rei tung des Pa ti en ten für eine elek ti ve Trans plan ta ti on dient in der Re gel dem Aus schluss akut ein ge tre te ner Kon train dika tio nen. Zu die sen zäh len ma ni fes te In fek ti ons er kran kun gen. An die spon ta ne bak te ri el le Pe ri to ni tis des Zir r ho ti kers, die bei die sen Pa ti en ten im Er kran kungs ver lauf mit ei ner In zi denz von rund 30% auf tritt, muss im mer ge dacht wer den. Die prä ope ra tive Pro cal ci to nin be stim mung wäre aus die sem Grund wün schenswert, schei tert je doch meist an der knap pen Vor be rei tungs zeit. Al ter na tiv er mög licht die Be stim mung des C-re ak ti ven Prote ins eine gro be Ein schät zung, al ler dings muss da bei die Grunder kran kung (z. B. pri mär skle ro sie ren de Cho lan gi tis, Ca ro li-Syndrom) be rück sich tigt wer den, um nicht aus der In di ka ti on eine Kon train di ka ti on wer den zu las sen. Bei Pa ti en ten mit post in fek ti öser Le ber zir rho se muss im mer der Sta tus der He pa ti tis-B-Se ro lo gie be kannt sein, da ei ni ge Pa tien ten zum Zeit punkt der Trans plan ta ti on HbsAg-ne ga tiv sind -die 10.000 IE des Anti-He pa ti tis-B-IgG (He pa tect), das in der an he pa ti schen Pha se ge ge ben wird, kos ten ca. 6500 Euro. Die prä ope ra ti ve Plas ma phe re se zur Ver bes se rung der Gerin nung wird nicht mehr prak ti ziert. Dies gilt aus Zeit grün den auch für die an te gra de Darm spü lung, da sich der »Er folg« häu fig erst/noch wäh rend der Ope ra ti on ein ge stellt hat. Die wei te ren prä ope ra ti ven Vor be rei tun gen und La bor un tersu chun gen ent spre chen de nen an de rer großer ab do mi nal chir urgi scher Ein grif fe. In ten siv the ra pie bei Le ber ko ma Die Vor be rei tung des Ko ma pa ti en ten oder des be reits Trans plantier ten mit Trans plan tat ver sa gen er folgt nach den Richt li ni en der Be hand lung des Le ber ver sa gens. Je nach Grad der Le be r in suf fi zienz kann die in ten siv me di zi ni sche Vor be rei tung um fas sen: 4 Be at mung, 4 Dia ly se oder Hämo fil tra ti on (he pa to rena les Syn drom), 4 Hirn druck be hand lung, 4 Blut druck sta bi li sie rung (nied ri ger SVR), 4 Ge rin nungs sub sti tu ti on, 4 In fek ti ons be hand lung, 4 Be hand lung ga stro in tes tina ler Blu tun gen, 4 Ab führ maß nah men und Darm de kon ta mi na ti on (NH 3 -Reduk ti on), 4 voll stän di ge pa ren te r a le Er näh rung, 4 Kor rek tur des Was ser-und Elek tro lyt haus halts. Beim Pa ti en ten mit aku tem Le ber ver sa gen soll te nach Möglich keit eine Hirn druck son de ein ge setzt wer den. Ak zep tierte Min dest vor aus set zun gen da für sind: Quick 50%, PTT 50 s und Throm bo zy ten zahl 50.000/ l (Mer ke: »50-50-50«). Das Ko ma sta di um IV, ver bun den mit ei nem Null li ni en-EEG, stellt kei ne Kon train di ka ti on dar, da die EEG-Ver än de rung en ze pha lo pa thi scher Ge ne se sein kann. Der An teil der trans plan tier ten Ko ma pa ti en ten be trägt durchschnitt lich 3% im Eu ro trans plant be reich, der An teil al ler durch HU-Mel dung (»high ur gen cy«, höchs te Dring lich keits stu fe) Leber trans plan tier ter be trägt pro Jahr rund 15%. Die 1-Jah res-Über le bens ra te bei elek ti ver Trans plan ta ti on liegt ge gen wär tig zwi schen 80 und 90%, für not fall mä ßig durchge führ te Trans plan ta tio nen zwi schen 60 und 70%. Je der Le ber trans plan tier te be darf ei ner post ope ra ti ven In ten sivthe ra pie. Die Nach be at mung ist nicht zwin gend er for der lich; bei nicht dys tro phen Pa ti en ten (ty pi scher wei se Tu mor pa ti en ten) und of fen sicht lich gu ter Trans plan tat funk ti on kann die Ex tu bati on zum Ende der Ope ra ti on er fol gen. Die Dau er der In ten siv the ra pie ist ab hän gig von den int raund post ope ra ti ven Kom pli ka tio nen. Elek tiv Trans plan tier te mit gu ter ini ti a ler Trans plan tat funk ti on sind in der Re gel während der ers ten 6 h post ope ra tiv ex tu bier bar und be dür fen selten ei ner In ten siv the ra pie von mehr als 3 Ta gen Dau er. Lei der trifft dies je doch sel ten für mehr als 40% der Pa ti en ten nach OLTx zu. Grund zü ge der In ten siv the ra pie Eine Nach be at mung ist nicht zwin gend er for der lich, der PEEP soll te ini ti al nicht hö her als 8 mm Hg sein, um den ve nö sen Abfluss aus dem Trans plan tat nicht zu be hin dern. Der Vo lu me n er satz er folgt nach zen tra lem Ve nen druck, PAP bzw. PCWP und der Aus prä gung des in tra ope ra ti ven Trans plantat ödems. Der Vo lu me n er satz er folgt mit lak tat frei en Kris tal loiden. Als Aus nah me kann bei ho hen Aszi tes ver lus ten der Er satz von Al bu min er for der lich wer den. Die In di ka ti on zum Ein satz von FFP ist die un zu rei chen de Faktor-V-Syn the se bei ini ti a ler Dys funk ti on des Trans plan tats. Bei Fak tor-V-Wer ten von >25% ist die FFP-Gabe nicht in di ziert. AT III soll te eng ma schig be stimmt wer den, um Man gel zu stän de (<60%) kurz fris tig aus glei chen zu kön nen; die frü he post ope ra ti-ve ar te ri el le Throm bo se des Trans plan tats führt fast im mer zum Trans plan tat ver lust. Hier wird fol gen der ma ßen ver fah ren: Ohne Blu tung bei <20.000/ l, bei chi rur gi schen Blu tun gen Er satz zwi schen 20.000 und 50.000/ l. Da die meis ten OLTx-Pa ti en ten un ter ei nem Hyper sple nis mus lei den, soll te in je dem Fall die 1-h-Re co ve ry er mittelt wer den, um die Wirk sam keit der Throm bo zy ten trans fu si on zu be stim men. Der Ener gie be darf nach OLTx liegt wäh rend der ers ten 14 Tage zwi schen 30 und 34 kcal/kg KG/Tag. Die pa ren te r a le Er näh rung be ginnt am 1. post ope ra ti ven Tag mit Glu ko se und Ami no säu ren (Hälf te der an ge streb ten Non pro te in ka lo ri en). Un ter Be ach tung des Tri gly ce rid spie gels (täg li che Be stim mung) kön nen ab dem 3. post ope ra ti ven Tag Fet te mul sio nen ge ge ben wer den. Das Verhält nis Glu ko se: Fett soll te zwi schen 40 : 60 und 50 : 50 lie gen. MCT/LCT-Fet te mul sio nen ist we gen der ge rin ge ren Be einflus sung der RES-Funk ti on des Trans plan tats der Vor zug vor rei nen LCT-Emul sio nen zu ge ben. Die en te r a le Er näh rung ist frü hest mög lich zu be gin nen. Nach Mög lich keit soll te schon intra ope ra tiv, un ter ma nu el ler Kon trol le, eine Dünn darm son de ein ge legt wer den [1] . Eine Stres sul kuspro phy la xe ist im mer er for der lich (H 2 -An ta gonist, z. B. 2-mal 50 mg Ra nitidin i. v. kom bi niert mit 6-mal 1 g Sul cra fat p. o. oder über die Ma gen son de, al ter na tiv Pro to nenpum pen in hi bi tor i.v.). Die pe rio poe ra ti ve An ti bio ti ka pro phy la xe soll te 24-48 h nicht über schrei ten; sie rich tet sich nach den in di vi du el len Er for dernis sen (Cho lan gi tis bei PSC, ab ge lau fe ne spon ta ne Pe ri to ni tis beim Zir r ho ti ker) und den lo ka len Keim spek tren der ein zel nen In ten sivsta tio nen. Die se lek ti ve Darm de kon ta mi na ti on hat sich beim Le ber trans plan tier ten durch ge setzt und wird in der Re gel für 14 Tage bei be hal ten [2] . Die Im mun sup pres si on er folgt nach dem »Lo cal-best-Sche ma«, d. h. nach den Re geln des je wei li gen Zen trums. Häu fi ge Kom pli ka tio nen des Le ber trans plan tier ten sind: 4 Trans plan tat dys funk ti on oder in itia les Trans plan tat ver sagen, 4 In fek ti ons er kran kun gen, 4 Ab sto ßungs re ak tio nen, 4 pul mo na le Kom pli ka tio nen, 4 Nie ren funk ti ons stö run gen, 4 Blu tungs kom pli ka tio nen, 4 neu ro lo gi sche Kom pli ka tio nen. Bei der Le ber trans plan ta ti on scheint der Schlüs sel zum Er folg, ne ben der Pa ti en ten aus wahl, in der vor sich ti gen Trans plan ta t aus-wahl und da mit in der post ope ra ti ven Trans plan tat funk ti on zu lie gen. Üb li cher wei se er folgt die Be ur tei lung der Trans plan tat qua lität, ne ben dem bi op ti schen Be fund und der sub jek ti ven Ein schätzung des Ent nah me chir ur gen, durch die Be stim mung und Kombi na ti on der ge eig ne ten La bor pa ra me ter. Zur Ein schät zung des Ischämi e scha dens eig nen sich in her vorra gen der Wei se noch im mer GPT (= ALT), GOT (= AST) und GLDH. Die GPT und GOT er rei chen bei un kom pli zier ten Verläu fen wäh rend der ers ten 24-36 h ihr Ma xi mum und fal len während der ers ten 10 Tage auf Nor mal wer te. Die GLDH er reicht oft erst am 2. post ope ra ti ven Tag ihr Ma xi mum. Liegt der An stieg der GLDH deut lich über dem der GPT und GOT, so ist dies immer ver däch tig auf eine ar te ri el le Per fu si ons stö rung, die so fort ab ge klärt wer den muss. Dies ge schieht durch die Du plex so no graphie, so fern dies nicht mög lich ist, durch Com pu ter to mo gra phie oder An gio gra phie. Ein An stieg der Le ber en zy me bis 1000 U/l ist als ak zep ta bel und un be denk lich an zu se hen. Ein An stieg auf >2500 U/l be deu tet einen aus ge präg ten Ischämi e scha den und geht fast im mer mit einer deut li chen Funk ti ons ein schrän kung des Trans plan tats ein her. Eine Aus nah me bil det die iso lier te Per fu si ons stö rung ein zelner Le ber seg men te. Die se kann von ei ner ho hen Tran sa mi na senaus schüt tung ohne Funk ti ons ein schrän kung be glei tet sein. Die Di ag no se wird durch das CT ge stellt. Bei Le be ren zy maus schüttun gen von >2500 U/l über meh re re Tage mit deut li cher Funk tions ein schrän kung soll te die frü he Re trans plan ta ti on in Be tracht ge zo gen wer den. Eine Le ber bi op sie zur Be stim mung des Ne krose aus ma ßes kann die Ent schei dung er leich tern. Die Be stim mung des Bi liru bins ist bei der Ein schät zung der Primär funk ti on we nig hilf reich, ein aus ge präg ter Ischämi e scha den führt se kun där im mer zur Schä di gung des Gal len gangsepi thels und da mit zur Hy per bi liru binämie. Eine frü he und er heb li che Hy per bi liru binämie (Bi liru bin >300 mol/l bzw. >18 mg/dl) bei nur mä ßi gem Ischämi e scha den soll te zum Nach den ken über ein me cha ni sches Gal len gangs pro blem an re gen und die Gal lengangs ne kro se (meist ar te ri el les Per fu si ons pro blem) nicht au ßer Acht las sen. Die Be stim mung von Quick-Wert, PTT, Fak tor II, Fak tor V (bes ser noch Fak tor VII, da kür ze re Halb werts zeit) dient nicht nur der Ab schät zung des Blu tungs ri si kos bzw. des Sub sti tu ti onsbe darfs, son dern er laubt einen Rück schluss auf die Ge rin nungs yn the se der trans plan tier ten Le ber. Bei ini ti a ler Nicht funk ti on (INF) des Trans plan tats liegt die Fak tor-V-Kon zent ra ti on un ter 10% und lässt sich auch durch die groß zü gi ge Sub sti tu ti on von FFP (2000 ml und mehr/Tag) nur sel ten auf über 15% an he ben. Die Sub sti tu ti on der Fak to ren des Prothrom bin kom ple xes ist in die ser Si tu a ti on im mer er for der lich. Lässt sich der Quick-Wert nur un zu rei chend be ein flus sen, so muss der Fak tor VII be stimmt wer den (meist nicht Rou ti ne). Zur Ein schät zung der Glu ko neo ge ne se ist wäh rend der ers ten Stun den die re gel mä ßi ge (1-bis 2-stünd lich) Blut zucker be stimmung un er läss lich. Wei te re Pa ra me ter zur Funk ti ons be ur tei lung des Trans plantats sind der Ver lauf der Lak tat-und NH 3 -Kon zent ra ti on als me ta bo li sche Ver laufs pa ra me ter und die Ke ton körper ra tio (Acetoa ce tat/3-Hy dro xy bu ty rat) als Maß stab des »ener gy char ge« der Mit ochon dri en der He pa to zy ten [3] . Je nach Zent rum und Se lek ti on der Pa ti en ten ent wi ckeln 40-50% der Pa ti en ten nach OLTx min des tens eine bak te ri el le In fek te piso de. Die Häu fig keit von Vi rus in fek tio nen wird mit rund 30% an ge ge ben. Da bei ent fällt auf die Zy to me ga lie vi rus in fek ti on mit über 90% der Haupt an teil. Die zweithäu figs te Vi rus in fek ti on ist die frü he Er kran kung durch das Her pes-sim plex-Vi rus. Mit der Ent wick lung von schwe ren Pilz in fek tio nen ist in 12-15% der Fälle zu rech nen [4] . Zu den Hauptri si ko fak to ren für die Ent wick lung ei ner schwe ren bak te ri el len oder Pilz in fek ti on zäh len: 4 Re trans plan ta ti on, 4 Zu stand nach to ta ler He pa to ek to mie von >24 h. In fek tio nen sind nach wie vor die Haupt to des ur sa che nach Leber trans plan ta ti on. In un se rem ei ge nen Pa ti ent kol lek tiv lag der An teil der an In fekt kom pli ka tio nen ge stor be nen Pa ti en ten bei 72% der ins ge samt ge stor be nen Pa ti en ten. Dies kann auch Ausdruck ei ner Über im mun sup pres si on sein -der Trans plan tier te stirbt nicht an der Ab sto ßung, son dern an der In fek ti on. Ein be son de res Keim spek trum, mit Aus nah me der Pil ze, hat sich in die sem Be reich nicht ent wi ckelt. Le dig lich bei den mehr fach re vi dier ten Pa ti en ten lie ßen sich in über 50% der Fälle in traab do mi nel le En tero kok ken kon ta mi na tio nen nach weisen. Für die pe ri ope ra ti ve Pro phy la xe exis tiert kein all ge meingül ti ges Sche ma, wir be vor zu gen Ce fo ta xim und Me tro ni da zol (für 24 h) in Kom bi na ti on mit se lek ti ver Darm de kon ta mi na ti on durch Co lis tin sul fat, kom bi niert mit Am pho te ri cin B. Bei Pa tien ten nach mehr fa cher Ab sto ßungs be hand lung und OKT 3 -Behand lung soll te eine Pneu mo cys tis-ca ri nii-Pro phy la xe mit tels Pen ta mi din in ha la ti on oder ora ler Gabe von Co tri moxa zol durchge führt wer den. Über 90% der Pilz in fek tio nen wer den durch Can di da spe cies verur sacht, der An teil der Asper gil lo sen liegt bei 3-5%. Mit tel der Wahl sind heu te in neu en Echi no can di ne (Cap so fun gin) oder Tria zo le (Vo r i ca na zol), die sich durch eine deut lich re du zier te Ne ben wir kungs ra te, spe zi ell in Hin blick auf die Ne phro to xi zi tät, aus zeich nen. Zy to me ga lie vi ru ser kran kun gen sind die häu figs ten Vi ru ser krankun gen des OLTx-Pa ti en ten; die In zi denz liegt zwi schen 25 und 35%. Es kann sich da bei um eine Re ak ti vie rung wie auch um eine Neu in fek ti on han deln. Die Di ag no se wird bei kli ni schem Ver dacht durch die Be stim mung des An teils CMV-pp65 (auch als Früh an ti gen be zeich net) po si ti ver Zel len (>4 von 400.000 Leuko zy ten) oder die ty pi schen hi sto pa tho lo gi schen Ver än de run gen im Bi op sie ma te ri al ge stellt. Das kli ni sche Bild ist au ßer or dent lich va ria bel und reicht von Krank heits ge fühl mit Fie ber über grip pe ähn li che Symp tome bis zur le bens be droh li chen CMV-Pneu mo nie, CMV-En zepha li tits, CMV-He pa ti tis oder CMV-Gast ri tis/-Ga stro en te ri tis. Die Di ag no se der so häu fig be schrie be nen CMV-Pneu mo nie ist oft nur durch die trans bron chia le Lun gen bi op sie zu stel len. Wir konn ten die Di ag no se bei den letz ten 1000 OLTx-Pa ti en ten nur 5-mal ve ri fi zie ren. Die Be hand lung be steht in der i. v.-Gabe von Gan cic lo vir, die der Nie ren funk ti on an ge passt wer den muss. Beim Aus bleiben des The ra pie er fol ges muss be rück sich tigt wer den, dass gan cic lo vir re sis ten te Wild stäm me exis tie ren. Dies er for dert das Um set zen der The ra pie auf Fos car net-Nat ri um. Die kom bi nier te Gan cic lo vir-Fos car net-Be hand lung zur Pri mär the ra pie wird derzeit un ter sucht. Die ad ju van te, ext rem teu re, und nicht we ni ger um strit te ne CMV-Hy pe rim munglo bu lin ga be scheint kei nen entschei den den zu sätz li chen The ra pie er folg zu er brin gen. Eine ge ne rel le CMV-Pro phy la xe mit tels Gan cic lo vir hat sich nicht durch ge setzt. Sie soll te der Ri si ko kon stel la ti on IgG-CMV-po si ti ver Spen der/IgG-ne ga ti ver Emp fän ger vor be hal ten blei ben. Die Gan cic lo vir-Pro phy la xe ist der Acic lo vir-Pro phy laxe über le gen. Er kran kun gen durch das Her pes-sim plex-Vi rus (HSV) sind selte ner, aber nicht min der schwer. Es han delt sich meist um In fektio nen der Früh pha se nach Trans plan ta ti on, die als Pneu mo nie oder En ze pha li tis auf tre ten. Durch die i. v.-The ra pie mit Acic lovir sind die se gut be herrsch bar [7] . Grund sätz lich muss beim Auf tre ten von In fekt kom pli ka tio nen nach der Trans plan ta ti on die Re duk ti on oder das Aus set zen der Im mun sup pres si on er wo gen wer den. Als Über wa chungs pa ra meter hin sicht lich In fek ti ons ver lauf und sich mög li cher wei se ent wickeln der Ab sto ßungs re ak tio nen hat sich die Kom bi na ti on aus täg li cher Be stim mung der Pro cal ci ton in ser um spie gel und die 3mal wö chent lich ent nom me ne trans ku ta ne Aspi ra ti ons zy to lo gie (trans ku ta ne Aspi ra ti on von Le ber ge we be mit tels 25-G-Spi nal nadel und Be stim mung ak ti vier ter Lym pho zy ten) be währt [8] . Rund 10-20% al ler Pa ti en ten nach OLTx ent wi ckeln heu te noch, je nach zen trums pe zi fi schem Im mun sup pres si ons sche ma, in der Früh pha se nach Trans plan ta ti on eine aku te Ab sto ßungs re ak ti on. Die In zi denz die ser Kom pli ka ti on ist ab hän gig von dem je weili gen Im mun sup pres si ons sche ma des be han deln den Zen trums. Die Pa ti en ten ent wi ckeln pri mär Fie ber, all ge mei nes Krank heitsge fühl, meist einen An stieg der GOT; GPT und GLDH und/oder einen An stieg des Bi liru bins. Der Satz »Kei ne Ab sto ßung ohne Er hö hung der Le ber en zy me« gilt si cher nicht mehr, da die Ab stoßung an fangs ohne Tran sa mi na sen an stieg ver lau fen kann, dann je doch als bi li är be ton te Ab sto ßung mit ei nem Bi liru bi n an stieg und Fie ber auf tritt. So wohl In fek ti on wie auch Ab sto ßung kön nen in der Früh pha se die glei chen Symp to me bie ten. Es ist wich tig, früh zei tig die rich ti ge Di ag no se zu stel len, da die se Kom-pli ka tio nen in Be zug auf die Im mun sup pres si on ein gegen sätz li ches Ver hal ten er for dern. Der ty pi sche Zeit punkt der frü hen aku ten Ab sto ßung liegt zwi schen dem 5. und 10. Tag nach Trans plan ta ti on. Wäh rend der ers ten 4 Wo chen nach Trans plan ta ti on er laubt die trans ku ta ne Aspi ra ti ons zy to lo gie, un ter Be rück sich ti gung der Pro cal ci ton in spie gel, eine zu ver läs si ge Di ag no se stel lung. Al terna tiv dazu bleibt noch die Mög lich keit der Le ber bi op sie, die jedoch mit ei ner Kom pli ka ti ons ra te von 0,6-1,6% be haf tet ist. Absto ßungs re ak tio nen, die zum frü hen Trans plan tat ver lust füh ren, sind un ter den heu te üb li chen Sche ma ta der Im mun sup pres si on eine Ra ri tät ge wor den (ca. 0,1-0,3%). Die Be hand lung der aku ten Ab sto ßung er folgt in der Re gel mit 500 mg Me thyl pred niso lon (i. v.) an 3 auf ein an der fol gen den Ta gen. Han delt es sich um eine ste ro idre sis ten te Ab sto ßung, wird in der Re gel von Cic los po rin auf Ta cro li mus (Pro graf) um ge stellt (Ziel kon zen tra ti on 12-15 ng/ml). Vas ku lä re Ab sto ßun gen werden mit OKT 3 oder durch Um stel lung auf Ta cro li mus be han delt. Eine deut li che Sen kung der Ab sto ßungs ra te ließ sich durch den pri mären Ein satz von IL-2-Re zep tor-An ti kör pern er rei chen. Die häu figs te pul mo na le Kom pli ka ti on nach Le ber trans plan tati on ist die Pneu mo nie, die mit ei ner In zi denz von ca. 10-15% auf tritt. Füh rend sind die bak te ri el len In fek tio nen, ge folgt von Can di da in fek tio nen. Vi ruspneu mo ni en der Früh pha se sind fast im mer Er kran kun gen durch Her pes sim plex. Die Zy to me ga lievi ruspneu mo nie ist eine sel te ne In fek ti on, die erst im spä te ren Ver lauf kli nisch in Er schei nung tritt (3-6 Wo chen post ope ra tiv). Die Di ag no se wird wie bei je dem an de ren In ten siv pa ti en ten gestellt (bron choal veolä re La va ge). Bei ein deu ti gen In fil tra ten im Rönt gen bild oder CT soll te die Di ag no se er zwun gen wer den, not falls durch die trans bron chia le Bi op sie. Bei schwe rem In fekti ons ver lauf ist im mer ein Ab set zen der Im mun sup pres si on in Be tracht zu zie hen. Der rechts sei ti ge Pleu raer guss tritt re gel haft nach OLTx auf. The ra pie der Wahl ist die Punk ti on zur Ent las tung oder die Ein lage ei ner Tho ra xdrai na ge. Eine Ent las tung soll te im mer er fol gen, da es durch den Er guss zur Aus bil dung von Ver drän gungs at e lekta sen kommt und so die Ent wick lung ei ner Pneu mo nie be günstigt wird. Das he pa to pul mo na le Syn drom (HPS) als Rechts-links-Shunt ist we ni ger eine Kom pli ka ti on als viel mehr eine In di ka tion zur Le ber trans plan ta ti on. Je doch bil det sich der Rechts-links-Shunt nicht so fort mit der Trans plan ta ti on zu rück. Das HPS ist ei ner der häu figs ten Grün de für post ope ra ti ve Oxy ge nie rungsstö run gen, so fern In fek tio nen aus ge schlos sen sind. Der An teil der lang jäh ri gen Zir rho se pa ti en ten, bei de nen mit ei nem mehr oder we ni ger aus ge präg ten HPS ge rech net wer den muss, liegt bei über 40% [9] . Die Ent wick lung ei nes ARDS wird nach Le ber trans plan ta tion fast aus schließ lich bei den Pa ti en ten ge se hen, bei de nen es ini ti al nicht zur Funk ti ons auf nah me (INF) des Trans plan tats kommt, die also funk tio nell an he pa tisch blei ben. Fast alle Pa tien ten, die in die ser Si tu a ti on bis zur Re trans plan ta ti on he pa tekto miert wer den, ent wi ckeln ein ARDS, das al ler dings eine gute Rück bil dungs ten denz hat, so fern die Re trans plan ta ti on hin sichtlich der Trans plan tat funk ti on er folg reich ist. Das post ope ra ti ve Nie ren ver sa gen nach OLTx ist eine Kom pli kati on, mit de ren Auf tre ten in ca. 10% der Fäl le ge rech net wer den muss. Die In zi denz ist da bei in den ver schie de nen Grup pen der Grund er kran kun gen un ter schied lich aus ge prägt. Bei Pa ti en ten mit ei nem lang jäh ri gen Zir rho se ver lauf fin den sich Nie ren funkti ons stö run gen im Sin ne ei nes he pa to rena len Syn droms häu fi ger als bei Pa ti en ten mit kur z em Krank heits ver lauf. Pa tho ge ne tisch we sent li che Fak to ren sind eine deut li che ar te ri el le Va so di la ta tion bei rena ler Va so kon strik ti on und gleich zei tig ver min der tem In tra va sal vo lu men. Die häu figs ten Grün de für das Nie ren ver sa gen nach OLTx sind: 4 Hy po ten si on mit se kun därem Tu bu lus scha den, 4 ne phro to xi sche Me di ka tio nen (Cic los po rin A, Ta cro li mus, Am pho te ri cin B, Ami no gly ko si de etc.), 4 Ein satz von Va so pres so ren, 4 Trans plan tat dys funk ti on mit post ope ra ti vem he pa to renalem Syn drom. Die Prog no se des Nie ren ver sa gen nach OLTx ist gut, so fern die Trans plant funk ti on zu frie den stel lend und die Ur sa che kau sal zu be he ben ist. Das Nie ren ver sa gen ist fast im mer re ver si bel (Ausnah me: Ama ni ta-phal loi des-In to xi ka ti on). Die Be hand lung ent spricht der üb li chen Nie re n er satz the rapie des In ten siv pa ti en ten; wir be vor zu gen die kon ti nu ier li che veno ve nö se Hämo fil tra ti on. Bei den neu ro lo gi schen Kom pli ka tio nen muss zwi schen der bleiben den und der pas sa ge ren zent ra len Schä di gung un ter schie den wer den. Ze re bra le Kom pli ka tio nen nach Le ber trans plan ta ti on wer den, je nach Zent rum, mit ei ner Häu fig keit von 27-90% ange ge ben. Die Pa let te der neu ro lo gi schen Auf fäl lig kei ten reicht dabei vom Durch gangs syn drom bis zur pon ti nen Mye li no ly se oder in tra ze re bra len Blu tung. Bei den zeit lich be grenz ten neu ro lo gi schen Stö run gen steht an ers ter Stel le das Durch gangs syn drom. Dies ist un ab hän gig von der Pri mär funk ti on des Trans plan tats und spricht gut auf Clo ni din oder Hal ope ri dol an. Das zent ral-an ti cho li ner ge Syndrom (ZAS) wird nach Le ber trans plan ta ti on häu fi ger ge se hen als nach je der an de ren Ope ra ti on. Es ist nicht aus zu schlie ßen, dass es sich da bei um Über la ge rung mit en ze pha lo pa thi schen Ver än de run gen han delt, die in der Früh pha se nach OLTx me tabo lisch be dingt sind. Die Di ag no se ist eine Aus schluss dia gnose. Die frü her so häu fig be schrie be nen Ver wirrt heits zu stän de, die auf Cic los po rin A oder Ta cro li mus zu rück ge führt wur den, wa ren si cher lich z. T. durch einen Er klä rungs not stand des Be handeln den be dingt; heu te sieht man die se Kom pli ka ti on sel te ner. Die Er klä rung ist viel leicht auch da rin zu se hen, dass die Ziel spiegel für Cic los po rin A und Ta cro li mus durch Ein füh rung ei ner Tri pel-oder Qua dru pe lim mun sup pres si on nied ri ger an ge setzt wer den. Vor sicht ist ge bo ten, wenn Pa ti en ten, die zur Im mun suppres si on mit Ta cro li mus ein ge stellt sind, zur In fek ti onsbe hand lung Chi no lo ne er hal ten; dann ist mit schwe ren Ver wirrt heits zu stän den zu rech nen. Krampf an fäl le un ter Cic los po rin A be ru hen fast im mer auf ei ner Über do sierung. Bei pro tra hier ten Ver wirrt heits zu stän den oder un kla rer Be wusstseinsein schrän kung emp fiehlt sich im mer ein Aus lass ver such des Cic los po rins oder Ta cro li mus, na tür lich nur un ter Sub sti tuti on durch Im mu sup pres si va mit ei nem an de ren Wirk me cha nismus. Eine Spie gel ab hän gig keit beim Cic los po rin A und Ta cro limus ist häu fig, je doch ist das Auf te ten der Neu ro to xi zi tät auch bei nied ri gen Spie geln nicht aus ge schlos sen. Bei al len un kla ren Be wusst seins trü bun gen ist der Aus schluss ei ner zent ra len Infek ti ons er kran kung zwin gend er for der lich, da es un ter der Immun sup pres si on ge häuft zu In fek tio nen mit sel te nen Er re gern kommt (z. B. Kryp to kok ken me nin gi tis). Die zen tral ner vö sen Kom pli ka tio nen, die am häu figs ten zu einer per ma nen ten Ein schrän kung oder zum Tod füh ren, sind die in tra ze re bra le Blu tung und die pon ti ne Mye li no ly se (PML). Zent ra le Ein blu tun gen ste hen fast im mer im Zu sam men hang mit schwe ren Ge rin nungs stö run gen und da mit mit ei ner ein geschränk ten Trans plan tat funk ti on [10, 11] . Die Ge ne se der nach Le ber trans plan ta ti on ge häuft auf tre tenden PML ist nicht ge klärt, wenn gleich der Aus gleich ei ner vor beste hen den Hy po na triämie als Er klä rungs ver such her an ge zo gen wird. In un se rem ei ge nen Pa ti en ten kol lek tiv stell ten wir bei 35 von 950 Pa ti en ten die Di ag no se, ohne die Hy po the se der Na tri um verän de run gen nach wei sen zu kön nen. Die ein zi gen Über ein stimmun gen bei die sen Pa ti en ten wa ren: Es er krank ten nur Zir rhose pa ti en ten mit län ge rer Er kran kungs dau er (kein Tu mor pa ti ent, kein Pa ti ent mit aku tem Le ber ver sa gen), bei 32 der 35 Pa ti en ten trat die Er kran kung in ner halb der ers ten 7 Tage auf, bis auf 3 wie sen alle Trans plan ta te eine aus ge zeich ne te Funk ti on auf. Zur voll stän di gen Er ho lung ist es nur bei we ni gen Pa ti en ten ge kommen; der grö ße re Teil der Pa ti en ten ist ent we der ge stor ben oder pfle ge be dürf tig ge blie ben. Die Blu tung nach Le ber trans plan ta ti on, die zu ei ner ope ra ti ven In ter ven ti on zwingt, ge hört heu te beim elek tiv Trans plan tier ten zu den sel te nen Kom pli ka tio nen (<10%). Nach blu tun gen tre ten et was häu fi ger bei Pa ti en ten auf, die im aku ten Le ber ver sa gen trans plan tiert wer den, oder bei den Pa ti en ten, de ren Trans plantat eine ini ti a le Nicht funk ti on zeigt. Die In di ka ti on zur Nie ren trans plan ta ti on ist die ter mi na le Nieren in suf fi zi enz. Die Trans plan ta ti on der Nie re ist die häu figs te Trans plan ta ti on so li der Or ga ne. Die 1-Jah res-Über le bens ra te liegt heu te zwi schen 90 und 100% für die Pa ti en ten und be trägt 75-90% für die Trans plan ta te. Im Eu ro trans plant be reich wer den 80.3 · Nie ren trans plan ta ti on (NTx) pro Jahr rund 3000 Nie ren trans plan ta tio nen durch ge führt, davon ca. 1900 in der Bun des re pu blik. Die Trans plan ta ti on er folgt in die Fos sa ilia ca un ter Anas tomo sie rung der Trans plan tat ge fäße mit den Ilia kal ge fäßen des Emp fän gers. Der Ure ter des Spen der or gans wird in die Bla senwand im plan tiert (. Abb. 80.1). Die Pa ti en ten vor be rei tung ent spricht der all ge mei nen prä ope ra tiven Vor ge hens wei se, zu sätz lich: 4 Dia ly se, falls K + >5,4 mmol/l oder Zei chen der Über wäs serung, 4 Be cken über sichts auf nah me, falls sich anam nes tisch oder bei der kör per li chen Un ter su chung Hin wei se auf eine AVK er ge ben (aus ge dehn te ar te ri el le Plaques ha ben schon manche Trans plan ta ti on ver hin dert), 4 Aus schluss von Kon train di ka tio nen: In fek ti ons er kran kungen oder ma lig ne Er kran kun gen zum Zeit punkt der ge planten Trans plan ta ti on. Nicht je der Nie ren trans plan tier te be darf ei ner In ten siv the ra pie bzw. -über wa chung. Die In di ka ti on ist wie bei an de ren post opera ti ven Pa ti en ten zu stel len, je doch ist die Rate der kar dia len Vor er kran kun gen in die ser Pa ti en ten grup pe hö her. Aus nah meindi ka tio nen für die In ten siv be hand lung kön nen das po ly u ri sche Nie ren ver sa gen mit ei ner Di ure se men ge von bis zu 40 l/Tag sein, ein aus ge präg ter Hy per to nus so wie die im mun sup pres si ve Thera pie mit OKT3. Fol gen de Pa ra me ter müs sen über wacht wer den: 4 Vi tal pa ra me ter, 4 Ka li um kon trol le, 4 Di ure se (30% ini ti a le Nicht funk ti on durch aku te Tu bu lus nekro se, post ope ra ti ve Di ure se kann auch sti mu lier te Rest diure se sein), 4 dopp ler so no gra phi sche Kon trol le der Trans plan tat ge fäße in ner halb der ers ten Stun de post ope ra tiv (die ve nö se Throm bo se ist die häu figs te Ge fäß kom pli ka ti on, dopp ler sono gra phisch als ar te ri el ler Pen del fluss zu er ken nen), 4 ge naue Bi lan zie rung, 4 stünd li che ZVD-Mes sung. Die The ra pie er folgt nach fol gen den Grund sät zen: 4 Im mun sup pres si on nach dem Lo cal-best-Sche ma, d. h. in den meis ten Fäl len auch Pred niso lon: re gel mä ßi ge Blutzucker kon trol len (4-bis 6-stünd lich) und Kon trol le der Cic los po rin-A-Spie gel (maß geb lich ist der sog. C2-Spie gel, der an fäng lich täg lich be stimmt wird und zwi schen 800 und 1200 ng/ml lie gen soll te. So bald der C2-Spie gel sta bil ist nur 3 Be stim mun gen/Wo che), 4 pe ri ope ra ti ve An ti bio ti ka pro phy la xe als »sin gle shot«, Aus nah me: po si ti ver bak te rio lo gi scher Urin be fund des Spen ders, 4 Flüs sig keits bi lanz nach ZVD (+8 bis +12 cm H 2 O), Aus nahmen: OKT3 zur Im mun sup pres si on so wie kar dia le Vor erkran kun gen, die eine Vo lu men be las tung ver bie ten, 4 Flüs sig keits sub sti tu ti on bei ini ti a ler Dys funk ti on als ka li umfreie Lö sung, 4 Ul kuspro phy la xe, da Kor ti kos te roi de zur Im mun sup pres sion ver wen det wer den, 4 oro pha ryn ge ale Pilz pro phy la xe mit Am pho te ri cin-B-Lutschta blet ten oder Ny sta tin-Sus pen si on, 4 Throm bo se pro phy la xe unter PTT-bzw. Anti-Xa-Kontrolle. Bei ini ti a ler Nicht funk ti on der Trans plan tat nie re wird fol gen des Vor ge hen emp foh len: 4 Aus schluss ei ner Throm bo se der Trans plan tat ge fäße durch Dopp ler so no gra phie (. Abb Si tu a ti on: nu kle ar me di zi ni sche Un ter su chung der Transplan tat per fu si on und -funk ti on. Bei ini ti a ler Nicht funk ti on soll te nach 6-8 Ta gen eine Nie ren biop sie zum Aus schluss ei ner Ab sto ßungs re ak ti on durch ge führt wer den. Eine Cic los po rin-To xi zi tät durch zu hohe Spie gel muss ver mie den wer den (an ge streb ter »C-2-Spie gel«, Voll blut spie gel 2 h nach p.o.-Ein nah me: 800-1200 mg/ml). Bei Ver dacht auf Cic los po rin-To xi zi tät kann die Do sie rung er nied rigt und das Me di ka ment mit an de ren Im mun sup pres si va kom bi niert werden. Ur sa che ist eine In suf fi zi enz der Bla sena nas to mo se oder eine dista le Ure ter ne kro se; die Häu fig keit liegt un ter 5%. Die Di ag no se wird durch die kör per li che, so no gra phi sche und/oder nu kle arme di zi ni sche Un ter su chung ge stellt. Fol gen de Ur sa chen sind mög lich: Ure ters te no se als chir ur gi sches Pro b lem, Bla sentam po na de durch Blu tung, ex tra rena le Nach blutung ins Trans plan tat la ger mit Kom pres si on des Ure ters. 20-30% der Pa ti en ten ent wi ckeln wäh rend der ers ten 30 post opera ti ven Tage eine Ab sto ßungs re ak ti on. Ers te An zei chen sind Diure serück gang und/oder Krea ti ni n an stieg. Die Di ag no se stel lung er folgt durch die Trans plan tat bi op sie [12] . Die pe ri ope ra ti ve Le ta li tät des Nie ren trans plan tier ten liegt un ter 1%. Bei den Pa ti en ten, die wäh rend der ers ten 60 Mo na te nach NTx ster ben, sind die 3 häu figs ten To des ur sa chen: kar diovas ku lä re Kom pli ka tio nen (38%), In fek tio nen (29%) und ma ligne Er kran kun gen (7,8%). Die Pan kre a strans plan ta ti on (PTx) er folgt in der Re gel als kom binier te Trans plan ta ti on des Pank re as und der Nie re beim Dia be ti-ker (Typ 1) mit Nie ren in suf fi zi enz oder als Ein zel trans plan ta ti on beim be reits nie ren trans plan tier ten Dia be ti ker. Bei der Ope ra ti on wird das exo kri ne Pan kre as se kret über ein Dünn darm seg ment des Spen ders, das am Dünn darm des Empfän gers anas to mo siert wird, en te r al drai niert. Die ve nö se Drai nage er folgt sys te misch oder über die Pfort ader (. Abb. 80.1). Die un mit tel bar prä ope ra ti ve Vor be rei tung die ser Pa ti en ten gleicht de nen zur Nie ren trans plan ta ti on, je doch wird bei al len Pa ti en ten, be vor sie auf eine Trans plan ta ti ons lis te ge mel det werden, eine Ko ro na ran gio gra phie durch ge führt. Im ei ge nen Pa ti enten gut wur de bei 29% der Pa ti en ten eine Ko ro nar skle ro se fest gestellt; 16% hat ten sich be reits ei ner Ko ro na r in ter ven ti on (By passope ra ti on oder PTCA) un ter zo gen. Pa ti en ten nach PTx sind wäh rend der ers ten 2 post ope ra ti ven Tage in ten siv me di zi nisch zu be treu en. Ne ben der Über wa chung der Nie ren funk ti on (7 Kap. 80.3.3) steht die eng ma schi ge Blutzucker kon trol le und da mit die Über wa chung der Pan kre as funkti on im Vor der grund. Bei un kom pli zier ten Ver läu fen nor ma lisiert sich der Blut zucker spie gel in ner halb we ni ger Stun den nach Re per fu si on. Jede se kun däre Blut zu cke rent glei sung im Sin ne ei ner Hy per glyk ämie ist ur säch lich zu klä ren, da je der Funk ti onsver schlech te rung eine Per fu si ons stö rung zu grun de lie gen kann, im schlimms ten Fall eine Trans plan tatthrom bo se. Die Ein schät zung des durch die Kon ser vie rung be ding ten Ischämi e scha dens und die sich da durch ent wi ckeln de Trans plantat pan krea ti tis er folgt durch Be stim mung der Se ru ma myla se und -li pa se; dies sind je doch keine Funk ti ons pa ra me ter. Durch die in traab do mi nel le Lage zwi schen den Darm schlingen ist die dopp ler so no gra phi sche Per fu si ons kon trol le oft nicht mög lich. Die Trans plan tat per fu si on kann mit tels MRT be stimmt wer den, so bald der Pa ti ent ex tu biert und trans port fä hig ist. Die He pa ri ni sie rung wird so fort post ope ra tiv ein ge lei tet (aPTT: 40-45 s; obe re Norm gen ze: 32 s), ab dem 3. post ope ra ti ven Tag Ace tyl sa li cyl säu re 100 mg/Tag. AT III wird re gel haft auf Wer te >80% sub sti tu iert. Die In fek ti ons pro phy la xe (2 Tage) be steht aus Cef tria xon 2 g/Tag und Me tro ni da zol 3-mal 500 mg/Tag. Flu co na zol wird an die Nie ren funk ti on an ge passt und für 5 Tage ge ge ben. Alle Pati en ten er hal ten eine Zy to me ga lie vi ruspro phy la xe (Gan cic lo vir i. v./ p. o. ent spre chend der Nie ren funk ti on in der Er hal tungs dosie rung). Eine Ul kuspro py la xe ist im mer er for der lich. Ein ein heitli ches Sche ma der Im mun sup pres si on exis tiert nicht, an un se rer Kli nik wird der zeit eine Kom bi na ti on aus Cic los po rin (Ziel spiegel 180 ng/ml), IL-2-Re zep to ran ti kör pern (Ba si li xi mab 20 mg an Tag 0 und 4), Pred niso lon (Start do sie rung 1 mg/kg KG/Tag, Do sis re duk ti on bis 7,5 mg/Tag) und My co phe nol atmo fe til (2mal 1,5 g/Tag) ein ge setzt. Eine der häu fi gen Kom pli ka tio nen ist die ve nö se Trans plantatthrom bo se [13] . Sie er for dert die so for ti ge Re vi si on und führt . Abb. 80.2. Re gist rie rung der Dopp ler so no gra phie bei ve nö ser Thrombo se ei nes Nie ren trans plan tats. Das Sig nal zeigt die Fluss ver hält nis se ei ner Ar te rie im Pa ren chym mit dem ty pi schen di as to li schen Fluss 80.4 · Pan kre a strans plan ta ti on (PTx) fast im mer zum Trans plan tat ver lust, bei in kom plet ter Ven enthrom bo se kann die Throm bek to mie er folg reich sein. Be steht kei ne Mög lich keit des Or ga ner halts, so ist die Pan krea tek to mie er for der lich, um se kun däre In fekt kom pli ka tio nen zu ver meiden. Bei der ve nö sen Throm bo se han delt es sich meist nicht um ein chir ur gi sches Pro b lem, son dern um eine Per fu si ons stö rung durch das is chä mie be ding te Ödem des Trans plan tats. Die Häufig keit die ser Kom pli ka ti on liegt nach An ga ben des In ter na tio nal Pan cre as Trans plant Re gis try (n>10.000) bei 5,5% für Trans planta tio nen mit exo kri ner Drai na ge über die Bla se und bei 11% für Pa ti en ten mit en te ri scher Drai na ge über ein Dünn dar min ter ponat (die der zeit fa vo ri sier te Tech nik). An de re häu fi ge Kom pli ka tio nen nach PTx sind [14] : in traabdo mi nel le In fek tio nen (In zi denz ca. 10%), in traab do mi nel le Blutun gen (In zi denz 6-8%) und Lecka gen der Bla sen-oder Dar manas to mo se (In zi denz 5%). Die In di ka ti on zur Herz trans plan ta ti on wird bei ei ner ir re versi blen, me di ka men tös the ra pie re frak tä ren Herz er kran kung im End sta di um (NYHA III/IV) mit ei ner ge schätz ten Le bens er wartung ohne Trans plan ta ti on von 6-12 Mo na ten, d. h. bei ei ner Über le bens wahr schein lich keit von <50% für die nächs ten 12 Mona te, ge stellt. Ty pi sche Symp to me und die hä mo dy na mi schen Ver än de rungen sind in der ei ner Über sicht dar ge stellt. -Her z in dex <2 l/min/m 2 -Ejek ti ons frak ti on <25% -links ven tri ku lä rer end dias to li scher Druck (LVEDP) >20 mm Hg -pa tho lo gi scher pul mo nal ar te ri el ler Druck -zen tral ve nö ser Druck >15 mm Hg Ak zep tier te In di ka tio nen und Kon train di ka tio nen für eine Herztrans plan ta ti on zeigt die Über sicht. 5 In di ka tio nen: -Ma xi ma le O 2 -Auf nah me von <10 ml/kg KG/min -Ein schrän ken de Is chä mie, die eine nor ma le Ak ti vi tät un mög lich macht und nicht durch eine By passope ra ti on oder An gio plas tie the ra pier bar ist -The ra pie re frak tä re ven tri ku lä re Ar rhyth mi en (nach [15] ) 5 Kon train di ka tio nen: -Flo ri de In fek ti ons er kran kun gen -Fort ge schrit te ne Le be r in suffi zi enz (kom bi nier te Herz-und Le ber trans plan ta ti on er wä gen) -Fort ge schrit te ne, ir re ver si ble Nie ren in suffi zi enz (kom bi nier te Herz-und Nie ren trans plan ta ti on er wägen) -Aku te Lun gen em bo lie -Fi xier te pul mo na le Hy per to nie (PVR >240 dyn s cm -5 ) -Chro ni sche Pank re a ti tis -Ar te ri el le Ver schluss krank heit (pe ri pher/zent ral) im fort ge schrit te nen Sta di um (III/IV) -Nicht ku ra tiv the ra pier ba re ma lig ne Er kran kun gen -In ad äqua tes psy cho so zia les Um feld und ein geschränk te Com plian ce Die di rek te prä ope ra ti ve Vor be rei tung dient der noch ma li gen Über prü fung von Kon train di ka tio nen und dem Aus schluss akut auf ge tre te ner In fek tio nen. Die ge nann ten Kon train di ka tionen sind zum Zeit punkt der Ein be stel lung zur Trans plan ta ti on be reits ab ge klärt; zu die sem Zeit punkt geht es nur noch da rum, Ver än de run gen oder neu auf ge tre te ne Fol ge kom pli ka tio nen vorbe ste hen der be kann ter Er kran kun gen zu er fas sen. Bei not fall mä ßig zu ge wie se nen Pa ti en ten kann es er for derlich sein, zur Über brückung bis zur Trans plan ta ti on ein links ventri ku lä res oder bi ven tri ku lä res Un ter stüt zungs sys tem zu im plantie ren. Die Er geb nis se nach Herz trans plan ta ti on ohne oder mit vor he ri ger Un ter stüt zungs be hand lung un ter schei den sich in der 30-Tage-Le ta li tät (ca. 11%) nicht. Die di rek te post ope ra ti ve Über wa chung schließt ne ben der kon tinu ier li chen Rhyth mus über wa chung das in va si ve Mo ni to ring des sys te mi schen, des pul mo nal ar te ri el len, des linksa tria len und des zen tral ve nö sen Drucks ein, eben so die kon ti nu ier li che oder diskon ti nu ier li che Be stim mung des Her z in dex (HZV/m 2 ) und die Blut gas ana ly se. Zu den wei te ren Ver laufs kon trol len zäh len die regel mä ßi ge Echo kar dio gra phie und die Tho ra x rönt gen auf nah me. Die re gel mä ßi ge Pro cal ci to nin be stim mung (ein mal tgl.) hat sich beim In fekt mo ni to ring durch ge setzt. Die De ner vie rung führt durch den Weg fall der pa ra sym pa thischen Ein fluss nah me zu ei ner er höh ten Ru he fre quenz, meist zwi schen 90 und 110/min. Da auch die di rek te sym pa thi sche Erre gung nicht über tra gen wird, fehlt die schnel le Be las tungs an passung. Die se er folgt erst mit ei ner zeit li chen Ver zö ge rung über die se kun däre Frei set zung der Kat cho la mi ne aus der Ne ben nie re. Es ist zu be rück sich ti gen, dass Me di ka men te, die den Sym pa thi kooder Pa ra sym pa thi ko to nus be ein flus sen (wie z. B. Atro pin), keine Wir kung ent fal ten kön nen. In fol ge der Sym pa thi kus de ner vie rung kommt es zur ver stärkten Aus bil dung der Re zep to ren mit ei ner sog. De ner vie rungs hyper sen si ti vi tät des Trans plan tats für Ka te chol ami ne. Bei al len Pa ti en ten wer den be reits in tra ope ra tiv pas sa ge re Schritt ma cherka bel für die ers ten post ope ra ti ven Tage im plan tiert. Die Trans plan ta tischämie kann zu ei ner vor über ge hen den di asto li schen Com plian ce ein schrän kung wie auch zu ei ner her ab gesetz ten sy sto li schen Funk ti on auf grund ei ner ein ge schränk ten Kon trak ti li tät füh ren. Da her müs sen in der frü hen post ope ra tiven Pha se, selbst bei leicht er höh ten PCWP-Wer ten, oft ino tro pe Ka te chol ami ne ge ge ben wer den; ver wen det wer den Do but amin oder Ad re na lin für 3-5 Tage. Das am wei tes ten ver brei te te Kon zept um fasst eine Ba sis me dika ti on von Cic los po rin A oder Ta cro li mus in Kom bi na ti on mit Pred niso lon und ATG/ALG (ini ti al 3-5 Tage) und Aza thio prin oder My co phe nol atmo fe til. Die Pred niso lo n do sie rung wird in fes ten zeit li chen In ter val len re du ziert, die Cic los po rin-und Ta cro li mus-Do sie rung ori en tiert sich an den Blut spie geln (Zielkon zen tra ti on: 200-250 ng/ml für Cic los po rin, 12-15 ng/ml für Ta cro li mus; [16] ). Be son de res Au gen merk muss in der Früh pha se auf das Mo ni toring des pul mo na len Ge fäß wi der stands ge legt wer den, da das Trans plan tat nicht auf eine er höh te rechts ven tri ku lä re Nach last ein ge stellt ist und die Ge fahr des aku ten Rechts herz ver sa gens be steht. Echo kar dio gra phisch ma ni fes tiert sich die rechts ven triku lä re Pump stö rung in Ver bin dung mit ei nem Ab fall des Her z index un ter 2 l/min/m 2 und ei nem pul mo na len Ge fäß wi der stand >240 dyn s cm -5 bei gleich zei ti gem An stieg des recht sa trialen Drucks über 15 mm Hg. Die The ra pie be steht in der in o tro pen Un ter stüt zung und Sen kung der Nach last durch Pros tag landin de ri va te (Epo proste nol) oder NO-Be at mung. Bei feh len der Sta bi li sie rung ist ein rechts ven tri ku lä res Un ter stüt zungs sys tem in di ziert. Die Symp to me Hy po to nie, er nied rig tes Herz zeit vo lu men, ho her ZVD und prä rena les Nie ren ver sa gen kön nen in die ser Situ a ti on mit ei ner Pe ri kardtam po na de ver wech selt wer den. Die Dif fe ren zi al dia gno se er folgt durch die transö so pha ge ale Echokar dio gra phie. Lang sa me Si nus kno ten-oder AV-Kno ten funk ti ons stö run gen sind nach HTx häu fig, der vor über ge hen de Ein satz ei nes Schrittma chers ist bei bis zu 27% der Pa ti en ten er for der lich, der perma nen te Schritt ma cher ein satz bei bis zu 10% der Pa ti en ten. Bei Pa ti en ten, die vor dem Ein griff mit Amio daron be han delt wur den, tre ten re gel mä ßig 2-3 Tage nach Herz trans plan ta ti on Bra dy kar di en auf. Durch Um ver tei lung kommt es nach ei ni gen Ta gen zu ei ner An rei che rung im Myo kard mit Spit zen wer ten in der 2. post ope ra ti ven Wo che. Die me di ka men tö se Be hand lung bra dy kar der Rhyth musstö run gen be steht in Gabe von Or ci prena lin (10-30 g/min i. v. oder 30-60 mg/Tag p. o.), al ter na tiv kann Theo phyl lin ein ge setzt wer den (200-1000 mg/Tag). Ven tri ku lä re, meist ta chy kar de Herz rhyth mus stö run gen ha ben häu fig als Ur sa che eine fort geschrit te ne Trans plan tat vas ku lo pa thie mit end spre chen der myokar dia ler Is chä mie. Die Di ag no se wird durch Bi op sie ge klärt. Su pra ven tri ku lä re Tachy ar rhyth mi en sind meist Aus druck ei ner Ab sto ßungs re ak ti on und nach er folg rei cher Ab sto ßungs be handlung nicht mehr nach weis bar [17] . Un ter schie den wird zwi schen aku ter zel lu lä rer und vas ku lä rer Ab sto ßung. Ab sto ßun gen sind wäh rend der ers ten 2 Jah re nach HTx für ca 20% der To des fäl le ver ant wort lich. Das Ab sto ßungs ris ko ist da bei in di vi du ell un ter schied lich und hängt vom Emp fänge ral ter und Ge schlecht ab, es ist er höht bei Kin dern <5 Jah ren und bei Frau en. Wäh rend der ers ten 12 Mo na te nach der Trans plan ta ti on ist bei rund 40% der Pa ti en ten mit min des tens ei ner Ab sto ßungs episo de zu rech nen, bei 20% der Pa ti en ten wird wäh rend die ser Zeit mehr als eine Ab sto ßung di ag nos ti ziert. Die Di ag no se wird nach wie vor an hand ei ner Myo kard bi op sie ge stellt. Die Ein tei lung des Schwe re gra des er folgt nach dem his to lo gi schen Be fund an hand der Klas si fi zie rung der In ter na tio nal So cie ty for He art and Lung Trans plan ta ti on [18] . Die mitt le re Ab sto ßungs fre quenz in den ers ten 12 Mo na ten nach HTx liegt bei 1,3±0,7 Epi so den. Die kli ni schen Zei chen der Absto ßung sind Dys pnoe, Knö chel öde me und Herz rhyth mus störun gen. Die Be hand lung be steht bei leich ten Ab sto ßun gen in der Er hö hung der Cic los po rin-oder Ta cro li mus-Do sie rung und/ oder der Er hö hung der Aza thio prin-Do sis. Alle schwe re ren Ab sto ßun gen wer den mit tels Me thy pred niso lon-Stoß the ra pie (500-1000 mg/Tag i. v. für 3 Tage) be han delt. Ste ro idre sis ten te Ab sto ßun gen oder sol che, die über den Schwe re grad 3 oder 4 hin aus ge hen, wer den mit lym pho zy to to xi schen An ti kör pern wie OKT3 be han delt. Das Be hand lungs kon zept wird in di vi du ell abge stimmt und von den Zen tren un ter schied lich fest ge legt. Die hu mo ra le Ab sto ßung tritt sel te ner auf als die zel lu lä re, ist aber von ei ner hö he ren Mor ta li tät be glei tet, da es zu ei ner se kun dären Kom ple ment ak ti vie rung, Va so kon strik ti on und Throm bo zy ten aggre ga ti on kommt. Die bi op ti schen Be fun de zei gen eine endo the liale Zell pro li fe ra ti on mit Schwel lung; die Ab la ge rung von Im munglobu lin kom ple xen ist mit tels Im mun fluo res zenz nach weis bar. Aus ge präg te hu mo ra le Ab sto ßun gen füh ren zum Trans plantat ver sa gen, so dass Ka te chol ami ne oder me cha ni sche Un ter stüt-80.5 · Herz trans plan ta ti on (HTx) zungs ver fah ren ein ge setzt wer den müs sen, ggf. ist die Re transplan ta ti on zu er wä gen. Die me di ka men tö se The ra pie be steht, neben dem Ein satz von Me thyl pred niso lon und an tilym pho zy tä ren An ti kör pern (OKT3), in der Be hand lung mit Cy clo phos pha mid oder Plas ma phe re se, um den Spie gel der zir ku lie ren den prä formier ten An ti kör per zu re du zie ren. Das Trans plan tat ver sa gen in der frü hen post ope ra ti ven Pha se ist eine sel te ne Kom pli ka ti on. Es er for dert den Ein satz me cha nischer Un ter stüt zungs ver fah ren und die Ent schei dung über die ggf. not wen di ge Re trans plan ta ti on. Das Trans plan tat ver sa gen kann sei ne Ur sa che in ei ner hy pe ra ku ten Ab sto ßung oder Is chämie des En do myo kards auf grund ei ner ver län ger ten Is chä mie bis zur Re per fu si on ha ben. Die Dif fe ren zie rung zwi schen Ischämi escha den und hy pe ra ku ter Ab sto ßung wird bi op tisch ge klärt. In fek tio nen in der Früh pha se sind bak te ri el le oder Pilz in fektio nen, die als Pneu mo nie, Ka the ter-oder Wund in fek ti on auf tre ten. In fek ti ons er kran kun gen sind nach wie vor eine der Haupt to des ur sa chen nach Herz trans plan ta ti on. Die In fek ti onspro phy la xe mit tels An ti bio ti ka und An ti my ko ti ka ist zen trumsspe zi fisch. Für die Dif fe ren zi al dia gno se zwi schen In fek ti on und Ab sto ßung bei Fie ber un kla rer Ge ne se (bei des geht ini ti al mit den glei chen kli ni schen Symp to men ein her) hat sich die täg li che Über wa chung von Pro cal ci to nin be währt (PCT-An stieg nur bei In fek ti on). CRP eig net sich für die se Dif fe ren zie rung nicht, da es so wohl bei In fek tio nen wie auch bei Ab sto ßung an steigt [19] . In fek ti ons er kran kun gen im spä te ren Ver lauf (>30 Tage) sind häufig durch Er re ger ver ur sacht, die beim Pa ti en ten ohne Im munsup pres si on sehr sel ten ge fun den wer den bzw. In fek ti ons er krankun gen ver ur sa chen. Ty pisch sind Zy to me ga lie vi rus in fek tio nen als Neu in fek ti on oder Re ak ti vie rung. In der Di ag nos tik hat sich die Be stim mung des CMV-pp65 (»im me dia te ear ly an ti ge ne«, es han delt sich aber nicht um ein An ti gen, son dern um ein Pro te in) durch ge setzt. Bei der An ti körper be stim mung muss be rück sich tigt wer den, dass Ti ter an stie ge auch durch Trans fu sio nen ver ur sacht sein kön nen. Die The ra pie be steht in der Be hand lung mit Gan cic lo vir, an ge passt an die Nie ren funk ti on. Bei aus blei ben dem The ra pieer folg wird auf Fos ca vir um ge stellt. Die pri märe Kom bi na ti onsbe hand lung scheint viel ver spre chend zu sein, ist aber noch nicht ab schlie ßend zu be ur tei len. An de re Spä t in fek tio nen wer den häu fig durch Pneu mo zys tis, Lis te ri en, No car di en, To xo plas men oder Le gio nel len ver ur sacht, ein Grund, der vie le Zen tren zu einer 6-wö chi gen Tri me tho prim-Sul fa me thoxa zol-Pro phy la xe veran lasst hat [20] . Nach Herz trans plan ta ti on ent wi ckeln 7-12% der Pa ti en ten ein Nie ren ver sa gen, das mit ei nem ent spre chen den Nie re n er satzver fah ren be han delt wer den muss. Ur säch lich liegt dem Nieren ver sa gen eine Kom bi na ti on aus prä ope ra tiv ein ge schränk ter Nie ren funk ti on, Cic los po rin-/Ta cro li mus-To xi zi tät, Kreis lau finsuf fi zi enz mit ent spre chend re du zier ter Nie ren per fu si on und hoch do sier ter Ka techo la min be hand lung zu grun de. Bei der Be hand lung wird der kon ti nu ier li chen Er satz the rapie (ve no ve nö se Hämo fil tra ti on) we gen ge rin ge rer kar dio zir kula to ri scher Ne ben wir kun gen der Vor zug vor den dis kon ti nu ier lichen Ver fah ren ge ge ben. Eine der Mög lich kei ten, das Ri si ko des Nie ren ver sa gens zu re du zie ren, be steht in der ein schlei chen den Cic los po rin-Do sie rung bei Be ginn der Im mun sup pres si on, unter Über brückung der im mun sup pres si ven Lücke mit IL-2-Rezep tor-An ti kör pern, ALG oder ATG [21] . Die In di ka ti on zur Lun gen trans plan ta ti on ist ge ge ben bei Lungen er kran kun gen im End sta di um, die -un ter Aus schöp fung al ler kon ser va ti ven The ra pie op tio nen -eine ra sche Pro gres si on im Krank heits ver lauf zei gen. Die Le bens er war tung der Pa ti en ten ohne Trans plan ta ti on be trägt bei In di ka ti ons stel lung ma xi mal 12-18 Mo na te. Bei den zu grun de lie gen den Er kran kun gen wird nach pa ren chy ma len und vas ku lä ren Lun gen er kran kun gen unter schie den. Den An teil der je wei li gen Er kran kun gen bei 6579 Trans plan ta tio nen zeigt . Tabelle 80.2 [22] . Kon train di ka tio nen für eine Lun gen trans plan ta ti on sind im mer dann ge ge ben, wenn Zu sat zer kran kun gen oder Fol ge er kran kungen vor lie gen, die den Trans plan ta ti ons er folg un wahr schein lich ma chen. 5 Schwe re sys te mi sche Zu sat zer kran kun gen 5 Flo ri de sys te mi sche In fek ti ons er kran kun gen 5 Pul mo na le In fek tio nen mit mul ti re sis ten ten Pseu do monas-ae ru gi no sa-Stäm men Lun gen fi bro se 20 7 Zys ti sche Fib rose 1 34 Pri märe pul mo na le Hy per to nie 6 1 0 Re trans plan ta ti on 3 3 An de re 14 18 6 5 Ma lig ne Er kran kun gen 5 Hoch do sier te Kor ti kos te ro id me di ka ti on über län ge re Zeit 5 Pa ti en ten ohne Re ha bi li ta ti ons fä hig keit 5 Ex tre me Ka che xie oder Adi po si tas 5 Schwe re Kno chen mark funk ti ons stö rung 5 Ko ro na re Herz krank heit/Kon trak ti li täts stö run gen 5 Hoch re pli ka ti ve, chro ni sche He pa ti tis B 5 Al ko hol-oder Dro gen ab hän gig keit 5 Anam ne se feh len der me di zi ni scher Com plian ce 80.6.2 Post ope ra ti ve Über wa chung, The ra pie und Kom pli ka tio nen Zum Stan dard mo ni to ring des Lun gen trans plan tier ten ge hö ren die kon ti nu ier li che ar te ri el le, zen tral ve nö se und pul mo nal ar tie riel le Druck mes sung, die Über wa chung der ge mischt ve nö sen und der puls oxy me tri schen O 2 -Sät ti gung so wie die kon ti nu ier li che oder dis kon ti nu ier li che HZV-Mes sung. Tho ra x rönt gen auf nahmen er fol gen an fäng lich 2-mal täg lich, spä ter ein mal täg lich. Sollte eine frü he Ex tu ba ti on nicht mög lich sein, so wird der Pa ti ent 1-bis 2-täg lich bron cho sko piert. Bei je dem Tem pe ra tur an stieg auf >37,9°C wird eine Blut kul tur ab ge nom men. Ab ge se hen von der hö he ren Bron cho sko pie fre quenz mit ent spre chen der Ma te ri al ge win nung zur mi kro bio lo gi schen Di agnos tik ent spricht das In fek ti ons mo ni to ring dem an de rer Or gantrans plan ta tio nen. Die Bron cho sko pie dient bei die sen Pa ti en ten nicht nur der In fekt über wa chung, son dern auch der Dif fe ren zierung zwi schen In fek ti on und Ab sto ßung (trans bron chia le Bi opsie) so wie der Be ur tei lung der bron chia len Anas to mo sen ver hältnis se (In suf fi zi enz, Ste no se) und der Bron chi al toi let te. Die meis ten Trans plan ta ti ons zen tren ver wen den der zeit eine Kom bi na ti on aus Cic los po rin oder Ta cro li mus, kom bi niert mit Pred niso lon und Aza thio prin oder My co phe nol atmo fe til. Die initi a len Ziel kon zen tra tio nen lie gen bei 300 ng/ml Cic los po rin bzw. bei 15 ng/ml Ta cro li mus. Die In duk ti ons the ra pie mit OKT3, ALG oder ATG wird noch von ein zel nen Zen tren ein ge setzt. IL-2-Re zep to ran ti kör per be fin det sich in Er pro bung [23] . Eine Ex tu ba ti on wäh rend der ers ten 36 h ist im mer an zu stre ben. Da bei gel ten die üb li chen Kri te ri en der Ex tu ba ti on. Ei ni ge Zentren be vor zu gen bei der Ein zel lun gen trans plan ta ti on die ini ti a le, sei ten ge trenn te Ven ti la ti on über einen Dop pel lu men tu bus. Hin ter grund ist die Über le gung, dass es bei Ver wen dung eines nor ma len Tu bus zu ei ner Ven ti la ti ons stö rung mit Über blähung des Tran plan tats kommt, da die ses in der Re gel die bes se re Com plian ce auf weist. Se kun där wür de es zu ei ner Me dias tinalver la ge rung mit Kom pres si on der Ge gen sei te wie auch ei ner Venti la ti ons-/Per fu si ons stö rung und Zu nah me des funk tio nel len Rechts-links-Shunts durch Ge fäß kom pres si on der über bläh ten Lun ge kom men. Zwi schen 10 und 20% der Lun gen trans plan ta te ent wi ckeln einen aus ge präg ten Re per fu si ons scha den, der mit ei ner er höh ten Ka pil lar per mea bi li tät, ei nem in ters ti ti el len Ödem und ei ner signi fi kan ten Dys funk ti on der Al veo lar p neu mo zy ten vom Typ II ein her geht und Hyp oxie, pul mo na le Hy per to nie und eine vermin der te Com plian ce zur Fol ge hat. Ein aus ge präg ter Re per fu sions scha den führt zu ei nem län ge ren In ten si v auf ent halt mit ei ner er höh ten Mor bi di tät und Mor ta li tät. Ra dio lo gisch zeigt sich wäh rend der ers ten 2 Tage eine re ti kulä res in ters ti ti el les In fil trat, das vor wie gend um den Lun gen hi lus und in den un te ren Ab schnit ten lo ka li siert ist und sei ne ma xi male Aus prä gung um den 3.-4. Tag nach Tran plan ta ti on fin det. Die The ra pie be steht in der Fort füh rung der ma schi nel len Be at mung mit er höh tem PEEP, bei pul mo na ler Hy per to nie in NO-In ha la ti on oder Pros tag lan din-E 1 -In fu si on so wie Flüs sigkeits re strik ti on bzw. Vo lu men ent zug, so fern dies hä mo dy namisch ver tret bar ist. Bei ca. 5% der Pa ti en ten nach Lun gen transplan ta ti on ist der Re per fu si ons scha den so aus ge prägt, dass eine Be hand lung mit der ex tra kor po ra len Mem bran oxy ge nie rung oder die Re trans plan ta ti on er for der lich wird [24] . Der Re per fu si ons scha den darf nicht mit dem Ödem ver wech selt wer den, das aus pe ri ope ra ti ver Flüs sig keits über la dung oder Pulmo nal ve nen ob struk ti on (»kin king« der Vene oder Throm bo se bei zu en ger Anas to mo se) re sul tiert. Die Di ag no se wird durch die transö so pha ge ale Echo kar dio gra phie oder per An gio gra phie ge stellt und er for dert die ope ra ti ve Re vi si on. Pa ti en ten nach Ein zel lun gen trans plan ta ti on kön nen ein Ven ti lati ons-Per fu si ons-Miss ver hält nis ent wi ckeln, das zu aus ge präg ten Gas aus tausch stö run gen führt. Bei Pa ti en ten, die we gen ei ner Erkran kung mit pul mo na ler Hy per ten si on trans plan tiert wur den, be ruht der zu grun de lie gen de Me cha nis mus da rauf, dass nach der Trans plan ta ti on der grö ße re An teil des Herz zeit vo lu mens das Trans plan tat per fun diert und sich ein funk tio nel ler Rechtslinks-Shunt aus bil det. Die hy pe ra ku te Ab sto ßung als eine durch Emp fän ge ran ti kör per ver mit tel te Re ak ti on ge gen das Endo thel des Trans plan tats führt zur Kom ple ment ak ti vie rung und da raus re sul tie rend zu Thrombo se und Trans plan tat ver sa gen. Die hy pe ra ku te Ab sto ßung stellt die sel tens te Form der Ab sto ßung dar. Zei chen der aku ten Ab sto ßung (zy to to xi sche T-Lym pho zy ten) sind Hus ten, Dys pnoe, Ver schlech te rung des Gas aus tauschs und Fie ber. Ra dio lo gisch stel len sich in ters ti ti el le In fil tra te mit pe ri hili ärer Lo ka li sa ti on dar. Die Di ag no se wird durch die trans bronchia le Lun gen bi op sie ge si chert. Die The ra pie be steht in der Bo lus ga be von 500-1000 mg/ Tag Me thyl pred niso lon über 3 Tage. Bei ste ro idre sis ten ter Absto ßung wird die Ba si sim mun sup pres si on von Cic los po rin auf Ta cro li mus um ge stellt, oder es wird für 7-10 Tage mit OKT3 (5 mg/Tag) the ra piert. Die chro ni sche Ab sto ßung wird sel ten vor Ab lauf der ers ten 2 Mo na te nach Trans plan ta ti on di ag nos ti ziert. Sie tritt als chronisch ob struk ti ve Bron chio li tis auf. Die Di ag no se wird bi op tisch 80.6 · Lun gen trans plan ta ti on (LTx) ge si chert. Das Tho ra x rönt gen bild bleibt un auf fäl lig; je nach Schwe re der Ab sto ßung kommt es zu ei ner Ein schrän kung der FEV 1 . Die The ra pie be steht in ei ner ma xi ma len Ver stär kung der Im mun sup pres si on. In die ser Si tu a ti on müs sen die Pa ti en ten bei ei ner CMV-Anam ne se oder Ri si ko kon stel la ti on (Emp fän ger CMV-IgG-ne ga tiv, Spen der CMV-IgG-po si tiv) eine Gan cic lo vir-Pro phy la xe er hal ten. Pha sen ma xi ma ler Im mu sup pres si on zur Sta bi li sie rung wer den häu fig durch se kun däre In fek tio nen kompli ziert. i Die chro ni sche Ab sto ßung ist die häu fi gs te Ur sa che der Spät le ta li tät [25] . Die häu figs te bak te ri el le In fek ti on der frü hen post ope ra ti ven Pha se ist die Pneu mo nie. Die an ti bio ti sche/an ti my ko ti sche Prophy la xe hat bei Lun gen trans plan ta tio nen einen hö he ren Stel lenwert als bei an de ren Or gan trans plan ta tio nen. Da bei rich tet sich das Pro phy la xe re gime nach der Grund er kran kung und der pulmo na len Be sied lung des Trans plan tats. Bei Lun gen er kran kun gen, die nicht mit ei ner In fek ti on verbun den sind, be steht die Pro phy la xe meist aus ei nem Ce pha lospo rin der 3. Ge ne ra ti on in Kom bi na ti on mit Clin da my cin. Die An ti bio ti ka the ra pie wird dann ge mäß Keim nach weis aus dem Trans plan tat und An ti bio gramm an ge passt. Pa ti en ten mit zys tischer Fib rose oder Bron chiek tasi en er hal ten eine An ti bio ti ka prophy la xe ent spe chend den prä ope ra tiv nach ge wie se nen Kei men. Da die Si nu si tis bei Pa ti en ten mit lan ger an ti bio ti scher Vor behand lung ein Re ser voir für re zi di vie ren de pul mo na le In fek tionen dar stel len kann, ist eine Sa nie rung un be dingt er for der lich. Bei Can di da-oder Asper gil lus nach weis (häu fig) sind Ec chi nocan di ne oder Tria zo le (Cas po fun gin, Vo r i co na zol) in di ziert. CMV-po si ti ve Emp fän ger er hal ten eine 3-bis 4-wö chi ge Gan ciclo vir-Pro phy la xe; bei CMV-ne ga ti ven Emp fän gern mit CMV-posi ti vem Or gan wird eine 3-mo na ti ge Pro phy la xe durch ge führt. Bei CMV-ne ga ti vem Emp fän ger und Trans plan tat ist kei ne Pro phy la xe er for der lich, je doch ist auf die Ver wen dung CMVne ga ti ver Blut pro duk te zu ach ten. Der Ein satz von CMV-Hy perim munglo bu lin ist eben so weit ver brei tet wie teu er und um stritten. Bei al len Lun gen trans plan tier ten wird eine Pneu mo zys tisprophy la xe (Co tri moxa zol, 3-mal wö chent lich) emp foh len. Be son der hei ten im Rah men der Transplan ta ti ons chir ur gie Se lec ti ve bo wel de con ta mi na ti on to de cre ase gram-ne ga ti ve ae ro bic bac te ri al and Can di da co lo ni za ti on and prevent in fec ti on af ter or tho to pic li ver trans plan ta ti on Eva lua ti on of he pa tic func ti on Bac te ri al and fun gal in fec ti ons af ter li ver transplan ta ti on: an ana ly sis of 284 pa ti ents Ring den O (1995) Li po so mal am pho te ri cin B pre vents in va si ve fun gal in fec ti ons in li ver trans plant re ci pi ents. A ran do mi zed, pla ce bo-con trol led stu dy Cy to me ga lo vi rus PP65 an ti ge ne mia mo ni to ring as a gui de for pre emp ti ve the ra py: a cost eff ec ti ve stra t egy for pre venti on of cy to me ga lo vi rus dis ease in adult li ver trans plant re ci pi ents Ma nage ment of her pes sim plex vi rus type 1 pneu mo nia fol lo wi ng li ver trans plan ta ti on Diff e ren tia ti on of li ver graft dys func ti on by trans plant aspi ra ti on cy to lo gy Long-term out co me of li ving re la ted li ver transplan ta ti on for pa ti ents with in tra pul mo na ry shun ting and stra t egy for com pli ca ti ons Neu ro pa tho lo gy of li ver trans plan ta ti on Neu ro lo gic com pli ca ti ons af ter or tho to pic li ver trans plan ta ti on in clu ding cen tral pon ti ne mye li no ly sis The as so cia ti on bet ween acu te re jec ti on and chro nic re jec ti on in kid ney trans plan ta ti on Ve nous graft throm bo sis in cli ni cal pan cre as trans plan ta ti on: op ti ons for a res cue treat ment In fec tious dis ease com pli ca ti ons of si mul taneous pan cre as kid ney trans plan ta ti on He art trans plan ta ti on: in di ca ti on, se lec ti on cri teria and pa ti ent ma nage ment Ad van ces in im mu no sup pres si on for he art trans plan ta ti on In ci dence and pro gno stic va lue of elec trocar dio gra phic ab nor ma li ties af ter he art trans plan ta ti on He art trans plan ta ti on: state of the art Pro cal ci to nin: a new mar ker for dia gno sis of acu te re jec ti on and bac te ri al in fec ti on in pa ti ents af ter he art and lung trans plan ta ti on Pro gno stic de ter mi nants of six-month morbi di ty and mor ta li ty in he art trans plant re ci pi ents. The Ita li an Stu dy Group on In fec ti on in He art Trans plan ta ti on Treat ment of end-sta ge renal fai lu re af ter he art trans plan ta ti on Lung trans plan ta ti on. A dis ease-spe cifi c ap proach Re view of im mu no sup pres si on for lung trans plan ta ti on. No vel drugs, new uses for con ven tio nal im mu no suppressants, and al ter na ti ve stra te gies Sur factant re pla ce ment in re per fu si on in ju ry af ter cli ni cal lung trans plan tati on Cy clo phos pha mi de res cue the ra py for chronic re jec ti on af ter lung trans plan ta ti on