key: cord-0035320-3mrte9ak
authors: Bölcskei, P. L.; Dreher, M.; Ellis, S.; Freitag, L.; Höper, M.; Kirsten, A.- M.; Haidl, P.; Köhler, D.; Kramm, T.; Magnussen, H.; Matthys, H.; Schäfers, H.-J.; Storre, J.; Welte, T.; Windisch, W.
title: Spezielle Therapieformen
date: 2008
journal: Klinische Pneumologie
DOI: 10.1007/978-3-540-37692-7_15
sha: 841d2a88af0d0e27b861049942e6d406f575a95b
doc_id: 35320
cord_uid: 3mrte9ak

Jede Sauerstoffgabe, die länger als 15 h/Tag über mehr als 3 Monate indiziert ist, bezeichnet man als Langzeitsauerstofftherapie (»long term oxygen therapy«, LTOT).

Lungentransplantation -667 15 Die Indikation zur Langzeitsauerstofftherapie ist gegeben, wenn nach adäquater Therapie und Vermeidung aller inhalativen Noxen eine chronische Hypoxämie nachweisbar ist (⊡ Abb. 15.2). Die Kooperation des Patienten sollte gegeben sein. Eine asymptomatische Hyperkapnie unter Langzeitsauerstofftherapie stellt keine Kontraindikation dar.

Eine behandlungsbedürftige chronische Hypoxämie liegt vor, wenn der arterielle Sauerstoffpartialdruck (P a O 2 ) unter Ruhebedingungen während einer stabilen Krankheitsphase von ca. 4 Wochen mehrfach (mind. 3-mal) unter 55 mmHg (7,3 kPa) lag. Die Indikation ist auch bei einem P a O 2 von 55-60 mmHg und gleichzeitigem Cor pulmonale oder einer Polyglobulie gegeben. Eine Indikation zur Sauerstofftherapie besteht weiterhin bei einem Abfall des P a O 2 unter 55 mmHg unter Belastung oder während des Schlafs.

Die Verordnung einer Langzeitsauerstofftherapie hat Folgendes zu berücksichtigen: ▬ Diagnose, ▬ Schweregrad der Hypoxämie und Hyperkapnie, ▬ Sauerstofffluss zum Erreichen eines P a O 2 ≥60 mmHg (8 kPa) oder Anstieg um mindestens 10 mmHg, ▬ Mobilität des Patienten, ▬ persönliche Präferenz für das Applikationssystems, ▬ stabile Phase der Erkrankung, ▬ Rauchverhalten, ▬ Bereitschaft zur >15-stündigen Anwendung, ▬ bei Belastungshypoxämie: Bereitschaft zur Anwendung des tragbaren Systems, ▬ Reevaluation in 3-6 Monaten.

Für die häusliche und mobile Sauerstofftherapie stehen als Quellen Sauerstoffkonzentratoren, Flüssigsauerstoffsysteme und Sauerstoffdruckflaschen zur Verfügung. 

Die Einführung eines treibgasbetriebenen Dosieraerosols im Jahre 1956 war der Katalysator für die Verbreitung der Aerosoltherapie in der Behandlung insbesondere obstruktiver Atemwegserkrankungen. Das Verbot der fluorierten Kohlenwasserstoffe (FCKW), 1987 im Montrealer Protokoll vorgeschlagen, führte zu einem weiteren Entwicklungsschub der Inhalationssysteme. In Deutschland betrug zuletzt das Verordnungsvolumen für Medikamente in Aerosolform über 400 Millionen Euro pro Jahr.

Entscheidende Vorteile einer topischen Therapie in den Atemwegen bestehen im raschen Wirkungseintritt bei einer im Vergleich zur oralen Gabe deutlich geringeren Dosis. Dies führt zu einer Senkung der Nebenwirkungsrate. Neben dem therapeutischen Einsatz werden Aerosole zu diagnostischen Zwecken (spezifische und unspezifische nasale und bronchiale Provokation, Lungenventilationsszintigraphie, Messung der mukoziliären und resorptiven Clearance) verwendet.

Aerosole stellen ein Zweiphasensystem dar, in dem sich feste oder flüssige Partikel mit einem aerodynamischen Durchmesser zwischen 1 nm und 100 μm in einem gasförmigen System (Luft) bewegen. In einem therapeutischen Aerosol liegen die Partikel in unterschiedlichen Größen vor (polydisperses Aerosol). Zur Kennzeichnung der Verteilung der Partikelgröße wird der massenbezogene mediane aerodynamische Durchmesser (MMAD) verwendet. Dies ist der Teilchendurchmesser eines Teilchenkollektivs, bei dem 50% der Masse aller Teilchen größer und 50% kleiner sind als dieser Wert. Zusätzlich wird die Streuung der Partikelgröße durch die geometrische Standardabweichung (GSD) beschrieben. Der MMAD der gängigen Inhalationssysteme bewegt sich zwischen 1 μm und 6 μm. Die Hersteller verzichten leider auf Angaben zum Partikelspektrum in der jeweiligen Produktinformation.

Partikel über 10 μm sind nicht lungengängig; sie werden in der Nase oder im Oropharynx abgeschieden. Die Wahrscheinlichkeit der Lungendeposition erreicht bei Teilchen um 0,5 μm ein Minimum, da diese Teilchen zum Großteil wieder exhaliert werden. Werden die Teilchen noch kleiner (z. B. ultrafeine Partikel), steigt die Depositionswahrscheinlichkeit wieder an.

Die Masse eines Aerosolteilchens ist abhängig von der dritten Potenz des Durchmessers. Das bedeutet, dass ein 5-μm-Partikel im Vergleich zu einem 1-μm-Partikel die 125-fache Medikamentenmasse tragen kann. Depositionsmechanismen Impaktion (Massenträgheit). Sie betrifft bevorzugt Teilchen über 5 μm. Große und damit träge Partikel können bei hoher Geschwindigkeit einer Richtungsänderung des Luftstroms nicht folgen und prallen auf die Atemwegswand. Die Impaktion ist der Hauptmechanismus der Deposition im Oropharynx und tracheobronchial. Die Deposition ist direkt proportional zur Geschwindigkeit und zum Quadrat der Teilchengröße des Aerosols. 

Aerosole können eine hohe inter-und weniger intraindividuelle Variabilität (»Hub zu Hub«) in Hinblick auf die Quantität und die Qualität der Lungendeposition aufweisen (⊡ Abb. 15.4). Diese Schwankungen können durch ein langsames und tiefes Einatmen vermindert werden. Dieses Atemmanöver eignet sich daher besonders für Dosieraerosole und Vernebler.

Eine Ausnahme hiervon stellen die meisten Pulverinhalatoren dar, die zur erforderlichen Desagglomeration des eingefüllten Pulvers eine rasche und forcierte Inhalation benötigen. Hintergrund ist dabei, dass während der ersten 200 ms der Inspiration ein Großteil des Aerosols aus dem System freigesetzt wird.

Da sich die Atemmanöver bei Dosieraerosolen und Trockenpulversystemen prinzipiell unterscheiden, sollten die Systeme nicht gleichzeitig bei einem Patienten verwendet werden. Anderenfalls besteht ein erhöhter Schulungsaufwand. Dagegen ist aber zu berücksichtigen, dass im akuten schweren Asthmaanfall oder bei akuter Luftnot eines COPD-Patienten mit deutlich reduzierten Inspirationsflüssen nur ein Dosieraerosol ggfs. mit Hohlraumsystem (» Spacer«) zuverlässig verwendet werden kann.

Bei Jugendlichen und Erwachsenen ist die Inhalation über die Nase grundsätzlich zu vermeiden, da die Nase als Filter 90% der Partikel zurückhält.

Die interindividuelle Variabilität der pulmonalen und oropharyngealen Deposition wird durch anatomische Unterschiede in der Rachen-und Glottisregion mitverursacht (⊡ Abb. 15.5). Bei einem Patienten z. B. mit einer schweren schlafbezogenen Atmungsstörung mit engem Hypopharynx und Hufeisenepiglottis wird mit hoher Wahrscheinlichkeit die Rachendeposition deutlich höher und die Lungendeposition niedriger ausfallen. Je kleiner die Aerosolpartikel sind (<3 μm), desto geringer wird allerdings die Bedeutung der anatomischen Unterschiede. Weiterhin beeinflusst die Atemwegserkrankung die regionale Verteilung der Lungendeposition. Mit zunehmender Bronchialobstruktion wird die Deposition nach zentral in die großen Atemwege verlagert; die Absolutmenge bleibt aber unverändert. In nicht ventilierten Lungensegmenten (z. B. mit Sekret verlegte Bronchien oder Emphysemblasen) werden keine Partikel abgeschieden.

Die Lungendeposition hängt von der Partikelgröße des Aerosols, dem Massenausstoß des Inhalationsgerätes, der Art der Lungenerkrankung, der individuellen Atemwegsgeometrie und als wichtigstem Faktor von dem Atemmanöver des Patienten ab. Die klinische Wirkung und die Nebenwirkungsrate bleiben der Maßstab, ob die einzelnen Einflussfaktoren erfolgreich zusammenwirken. 

Es stehen derzeit 3 verschiedene Gruppen an Inhalationssystemen zur Verfügung: ▬ treibgasbetriebene Dosieraerosole (pMDI, »pressurized metered dose inhaler«), ▬ Trockenpulverinhalatoren (DPI, »dry powder inhaler«), ▬ Düsen-und Ultraschallvernebler.

Das Prinzip besteht aus der Mischung eines Medikaments mit einem Treibgas (in der Regel Hydrofluoralkan HFA 134a und HFA 227) als Suspension oder Lösung in einem unter Druck stehenden Metallkanister. Bei Druck auf den Behälter gelangt der in einer Dosierkammer befindliche Wirkstoff in Kontakt mit der Austrittsdüse und das Aerosol wird mit unterschiedlich hoher Geschwindigkeit freigesetzt (bis 30 m/s). Diese hohe Geschwindigkeit sowie die anfangs noch nicht erfolgte Verdampfung des Treibgases sind für die meist hohe Rate der oropharyngealen Deposition (70-90% der etikettierten Dosis) durch Impaktion verantwortlich. Lösungsaerosole mit kleiner Partikelgröße von 1-2 μm reduzieren diesen Mechanismus. Gleichzeitig ist die korrekte Abfolge von Beginn der Inspiration und gleichzeitiger Sprühstoßauslösung von großer Bedeutung und bereitet einem relevanten Teil der Patienten Probleme.

Hohlraumsysteme mit Ventil ( holding chamber, auch als Spacer bezeichnet) sind in der Lage, sowohl die Koordination zu erleichtern als auch die Mund-Rachen-Deposition auf unter 10% der Dosis zu reduzieren. Nach Applikation jeweils eines Sprühstoßes in das Hohlraumsystem sollte der Patient innerhalb von 1-2 s aus diesem inhalieren. Hohlraumsysteme sollten bei der Inhalation von Kortikosteroiden zur Anwendung kommen, um die typischen Nebenwirkungen Mundsoor und Heiserkeit zu minimieren. Ausnahmen sind Inhalationssysteme mit kleiner Partikelgröße (1-2 μm) und Steroide, die als Prodrug wie Ciclesonide erst in der Bronchialschleimhaut aktiviert werden.

Vorteile der Dosieraerosole sind die Robustheit, die niedrigen Kosten und die hohe und konstante Dosisfreisetzung von über 90% der eingefüllten, etikettierten Dosis.

Die Dosis und das Partikelspektrum sind außerdem unabhängig vom Atemfluss des Patienten und können daher (insbesondere in Verbindung mit einem Hohlraumsystem) auch im schweren Asthmaanfall und bei Patienten mit schwerer Atemwegsobstruktion angewendet werden.

Eine weitere Option zur Umgehung der Koordinationsprobleme stellt das sog. Autohaler-Prinzip dar, die atemzuggetriggerte Freisetzung des Aerosols. Der Kanister wird unter eine Vorspannung gesetzt und der Patient beginnt zu inhalieren. Bei Überschreiten eines Inspirationsflusses von 30 l/min wird eine Klappe geöffnet und das Aerosol freigesetzt.

Eine Sonderstellung nimmt der Respimat® ein, der eigentlich ein mechanischer Vernebler für Flüssigkeiten ist und als Doppelstrahlimpaktionsinhalator bezeichnet wird. Mithilfe eines Federmechanismus wird die Medikamentenlösung unter hohem Druck durch zwei v-förmig angeordnete Siliziumdüsen gepresst. An der Spitze treffen die beiden Aerosolstrahlen aufeinander und erzeugen durch Impaktion ein sehr feines Aerosol. Auf eine sonst bei Verneblern verwendete Prallplatte kann dadurch verzichtet werden. Das Aerosol zeichnet sich durch eine niedrige Austrittsgeschwindigkeit (0,8 m/s) und eine lange im Raum stehende Sprühwolke (bis 1,5 s) aus, die die Koordination für den Patienten erleichtert.

Der Großteil der neu auf dem Markt eingeführten Inhalationssysteme sind Pulverinhalationssysteme, die auf Treibgase verzichten. Der entscheidende Faktor für die Freisetzung des Aerosols ist hier die Inspirationskraft bzw. der Atemfluss des Patienten. Der Wirkstoff liegt in Pulverform in einer Kapsel bzw. einem Blister oder in einem Reservoir vor. ⊡ Abb. 15.6 gibt einen Überblick über die derzeit erhältlichen Trockenpulverinhalatoren. ⊡ Abb. 15.5. Endoskopische Aufnahmen der Glottisregion, die die anatomische Variabilität zeigen Das Medikament in Pulverform bildet Agglomerate in nicht respirabler Größe. Durch die Inspiration wird über einen unterschiedlich ausgeprägten inneren Gerätewiderstand eine hohe Geschwindigkeit erzeugt, die zur Desagglomeration des Pulvers und der Abspaltung der zugemischten Laktose führt. Damit werden respirable Partikel (MMAD<5 μm) generiert. In der Folge variiert die Partikelgröße und die intrapulmonal deponierte Dosis in Abhängigkeit von der Stärke des Inspirationsflusses des Patienten, die über den »peak inspiratory flow« (PIF) abgeschätzt werden kann. Der in der Spirometrie gemessene PIF wird ohne Systemwiderstand erzielt. Um eine Vergleichbarkeit mit der Angabe »die Flussrate über das Inhalationssystem sollte 30-60 l/min betragen« zu erreichen, muss der individuelle Gerätewiderstand berücksichtigt werden. Beispielsweise bedeutet dies für den Turbohaler® mit hohem inneren Widerstand, dass spirometrisch ein PIF von ca. 280 l/min bzw. 4,3 l/s erreicht werden muss, um einen Atemfluss durch den Turbohaler von 60 l/min zu erzielen. Mit niedrigerem Gerätewiderstand wird der Korrekturfaktor kleiner.

Ein wichtiger Vorteil der DPI besteht darin, dass eine Koordination zwischen Inspiration und Bereitstellung des Aerosols nicht notwendig ist. Die Atempause am Ende der Inspiration spielt bei Pulvern (Inhalation von Steroiden) eine geringere Rolle als bei den pMDI, da das Pulver während der Inspiration hygroskopisch wächst und damit schneller sedimentiert.

Von Bedeutung ist, dass der Patient zunächst wie bei einem Vitalkapazitätsmanöver in der Lungenfunktion maximal exspiriert, um nachfolgend die Relaxationskräfte der Exspirationsmuskulatur zum Erreichen eines hohen Inspirationsflusses auszunutzen. Bei schwerer Überblähung oder Obstruktion sind hier aber Grenzen gesetzt. Der erforderliche maximale Inspirationsfluss muss möglichst innerhalb der ersten 200 ms der Inspiration erzielt werden. Nur in dieser Zeit wird das Aerosol aus dem System freigesetzt, d. h. nur dann führt der hohe Fluss zur Verbesserung der Desagglomeration mit nachfolgend erhöhter Zahl kleiner Partikel.

Ein sinnvolles Prinzip stellt das Überwinden eines Mindestflusses dar, bevor ein Federmechanismus mit Rückmeldung (optisch und akustisch) die korrekte Inhalation auslöst. Ansonsten könnte sich der Patient bei niedrigen Inspirationsflüssen (<30 l/min distal der gerätebedingten Stenose) in falscher Sicherheit wiegen. Laktosepartikel im Mund geben zwar das Gefühl einer erfolgreichen Inhalation. Ein großes Laktosemolekül erlaubt aber keine Aussage darüber, ob wirklich respirable Medikamentenpartikel die Lunge erreicht haben.

⊡ Tab. 15.1 listet die Vor-und Nachteile der Vernebler im klinischen Einsatz auf. Herauszuheben ist die Anwendung bei Substanzen, die nicht »von der Stange« in einem pMDI oder DPI verfügbar sind. Hierzu zählen insbesondere Ilomedin bei primär pulmonaler Hypertonie, Ciclosporin nach Organtransplantation, Pentamidin (Prophylaxe von Pneumocystis carinii), Substanzen zur Verbesserung der bronchialen Clearance ( Salzlösungen, ACC, Ambroxol) und Antibiotika, die bei der zystischen Fibrose und bei Patienten mit Pseudomonas-besiedelten Bronchiektasen zur Anwendung kommen.

Weiterhin haben Vernebler ihren Einsatzbereich bei Kindern und älteren Menschen mit Koordinationsproblemen oder neurologischen bzw. motorischen Defiziten (z. B. rheumatoide Arthritis, Tremor, Myopathie). Im akuten Asthmaanfall können β-Mimetika oder Adrenalin, bei einem Pseudokrupp Steroide und Adrenalin inhaliert werden.

Zudem werden modifizierte Vernebler mit Mess-und Steuereinrichtungen in der pneumologischen Diagnostik verwendet (z. B. spezifische oder unspezifische bronchiale Provokation, s. Kap Je nach Hersteller und Anwendungsdauer sollten die Vernebler alle 1-2 Jahre ausgetauscht werden. Durch die Desinfektion und die Materialalterung verändert sich die Beschaffenheit der Düse und die Zahl der respirablen Partikel nimmt ab. Je teurer die zu vernebelnde Substanz, umso bedeutsamer ist dieses Phänomen. Die Kompressoren haben eine Lebensdauer von deutlich über 5 Jahren.

Eine Alternative stellen Ultraschallvernebler dar. Ein Piezo-elektrischer Kristall erzeugt Schallwellen im MHz-Bereich, die an der Oberfläche wässriger Lösungen ein »Abreißen« von Wassermolekülen zur Folge haben. Durch dieses Prinzip kommt es auch zu einer Erwärmung des Aerosols während des Betriebs. Dies wird von einer Reihe Patienten als angenehm empfunden, andererseits kann dies bei der Inhalation von Proteinen (DNAse, Prolastin) zur Denaturierung führen. Die Lebensdauer der Ultraschallgeräte wird meist durch Kalkablagerungen auf dem Ultraschallschwinger begrenzt.

Ein drittes und neues Prinzip stellen die » vibrating mesh«-Vernebler dar (z. B. PARI e-flow®, Aeroneb®). Ein ringförmiger Piezo-elektrischer Kristall, auf dem eine perforierte Membran sitzt, wird elektronisch in Schwingung versetzt. Ein alternierendes Druckfeld wird aufgebaut, die Medikamentenflüssigkeit durch die feinen Poren gepresst und das Aerosol erzeugt.

Generell sollte der Patient zur topischen pulmonalen Therapie über ein Mundstück inhalieren. Nasenmasken senken über die Filterwirkung der Nase die Lungende-position drastisch. Die Angaben des Herstellers zur Füllmenge sind zu beachten.

In der Bewertung eines Verneblers ist sowohl der Massenausstoß pro Zeiteinheit als auch die Zahl der respirablen Partikel zu berücksichtigen (i. d. R. angegeben als Anteil der Partikel <5 μm); häufig wird ein Kompromiss zwischen beiden Größen erforderlich sein. 

Auf einer Intensivstation sind die 3 nachfolgenden Situationen zu unterscheiden, in denen eine Aerosoltherapie infrage kommen kann. Im Allgemeinen liegt die Lungendeposition, die mit einem pMDI mit Die Klinikroutine wird heute daher im Wesentlichen von der Positivdruckbeatmung (» noninvasive positive pressure ventilation«, NPPV) bestimmt. Diese wird vornehmlich über Gesichtsmasken durchgeführt. Eine Anwendung der NPPV findet dabei sowohl auf der Intensivstation (» intensive care«) als auch im häuslichen Bereich (» home care«) statt.

Die Beatmungszugänge bei der NPPV umschließen in der Regel die Nase und/oder den Mund und werden mittels Haltebändern am Kopf fixiert. Am häufigsten werden sogenannte Nasenmasken oder Mund-Nasen-Masken eingesetzt. Hier existiert mittlerweile eine Vielzahl industriell gefertigter Masken in unterschiedlichsten Größen, sodass für die meisten Patienten ein zufriedenstellender Beatmungszugang auch für die Langzeitanwendung gefunden werden kann. Im Bedarfsfall können die Masken jedoch auch individuell angefertigt werden, um die Beatmungsqualität zu optimieren.

Die Beatmungsmasken sollten möglichst dicht aufsitzen, um ein Entweichen der Luft (Leckagen) zu vermeiden. Dabei ist jedoch darauf zu achten, dass die Masken nicht zu fest auf dem Gesicht befestigt werden, da es insbesondere im Bereich des Nasenrückens zu Druckstellen bis hin zu Ulzerationen kommen kann, die eine Fortsetzung der NPPV unmöglich machen (⊡ Abb. 15.11). Die Auswahl der richtigen Beatmungsmaske ist essenziell für das Gelingen der Therapie und die Compliance der Patienten.

Nasenmasken. Nasenmasken umschließen lediglich die Nase (⊡ Abb. 15.12). Der Patient sollte in der Lage sein, den Mund geschlossen zu halten, um Leckagen über den Mund zu vermeiden. Nicht selten kann jedoch ein geöffneter Mund in Bezug auf Leckagen tolerabel sein, wenn der weiche Gaumen den oralen Luftweg weitgehend verschließt. Nasenmasken sind der dominierende Beatmungszugang bei der stabilen chronischen Atempumpinsuffizienz im Rahmen einer Heimbeatmungstherapie. Hierunter ist am leichtesten eine Kommunikation möglich und bei zunehmender Beatmungspflicht selbst eine Nahrungsaufnahme nicht ausgeschlossen. Weiterhin sind die Patienten in der Lage, unter der Beatmung Sputum abzuhusten. Die am häufigsten eingesetzten Nasenmasken umschließen die Nase vollständig. Es existieren jedoch auch Nasenmasken, die den Nasenlöchern aufliegen oder leicht in sie hineinragen ( Nasenpillows). Diese kleineren Beatmungsmasken verhindern Druckstellen auf dem Nasenrücken, sind aber in der Regel bei höheren Inspirationsdrücken nicht geeignet. Die NPPV hat jedoch seit Beginn der 90er-Jahre des letzten Jahrhunderts auch zunehmend Einzug in die Inensivstationen erhalten, wo sie auch bei akuter respiratorischer Insuffizienz eingesetzt wird. Ein wesentlicher Indikationsbereich besteht für die akut auftretenden Atempumpstörungen mit Hyperkapnie und respiratorischer Azidose. Die akut exazerbierte COPD stellt hier ein Paradebeispiel dar. Die NPPV kann jedoch auch bei primären Gasaustauchstörungen eingesetzt werden, die initial keine Hyperkapnie präsentieren. Die folgenden Kapitel stellen den Anwedungsbereich bei den unterschiedlichen Erkrankungen sowohl für die akute als auch für die chronische respiratorische Insuffizienz dar. Selbstverständlich besitzt die invasive Beatmung gegenüber der NPPV die Vorteile der Vermeidung von Leckagen und des sicheren, geblockten Atemwegszugangs mit daraus resultierender initial effektiveren Beatmung. Aus diesem Grund hat die invasive Beatmung bei schwerster ARI mit vitaler Bedrohung des Patienten weiterhin ihren festen Stellenwert. Somit muss immer abgewogen werden, ob ein nichtinvasiver Beatmungsversuch möglich oder ob eine lebensrettende Intubation unumgänglich ist.

In diesem Zusammenhang sei erwähnt, dass eine NPPV eine notwendige und unumgängliche Intubation nicht unötig hinauszögern darf. So sollte in den ersten 1-2 h der Akutanwendung einer NPPV der Therapieerfolg abgeschätzt werden. Kommt es in diesem Zeitraum zu einer Verbesserung der Symptome und der Blutgase, kann mit großer Wahrscheinlichkeit die Intubation vermieden werden, obwohl auch sogenannte Spätversager nach Tagen der primär erfolgreichen NPPV beschrieben sind. Kann in diesem Zeitraum jedoch keine Verbesserung der respiratorischen Situation erzielt werden, ist das Risiko für ein Scheitern der NPPV hoch, entsprechend sollte die Indikation zur Intubation erwogen werden.

NPPV und invasive Beatmung sind somit unterschiedliche Therapieverfahren, die sich gegenseitig ergänzen und deren Indikation in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung und der Erfahrung des Teams auf der Intensivstation gestellt werden sollte. Ebenso muss auch der zu erwartende Krankheitsverlauf in die Therapieentscheidung mit einbezogen werden. So ist z. B. verständlich, dass ein Patient mit schwerer Sepsis, ARDS und zu erwartendem langwierigem und schwierigem Beatmungsmanagement kein geeigneter Kandidat für eine NPPV ist.

! Invasive und nichtinvasive Beatmung sind keine konkurrierenden, sondern sich ergänzende Therapiestrategien.

Für den Anwender der NPPV ist es wichtig, die Vorteile der NPPV, aber auch ihre Grenzen eindeutig zu verstehen. Diesbezüglich müssen auch die Kontraindikationen für eine NPPV bedacht werden. Früher wurde zwischen absoluter und relativer Kontraindikation unterschieden. Eine absolute Kontraindikation war z. B. ein bewusstseinseingeschränkter Patient. Auch hier gibt es mittlerweile Arbeiten, die gezeigt haben, dass der Einsatz der NIV bei komatösen Patienten im Rahmen einer hyperkapnischen Enzephalopathie möglich und mit Erfolg durchführbar ist. Die meisten Kontraindikationen sind somit relativ. Die Grenze zwischen Indikation und Kontraindikation ist entsprechend stark abhängig von der Schwere der Erkrankung sowie von der Erfahrung des behandelnden Personals und der medizinischen Infrastruktur. So sei auch erwähnt, dass eine NPPV in Kombination mit intermittierendem bronchoskopischem Absaugen auch bei Patienten mit ausgeprägter Hypersekretion und eitriger Sekretbildung möglich ist. In der folgenden Übersicht wird daher keine Unterscheidung zwischen relativer und absoluter Kontraindikation getroffen. 60 30 jedoch weniger regelhaft. Das ARDS kann in der Hand eines erfahrenen Zentrums bei ausgewählten Patienten ebenfalls eine Indikation zur Anwendung der NPPV darstellen. In der Regel bedarf dieses Krankheitsbild jedoch der invasiven Beatmung sowie einer komplexen intensivmedizinischen Behandlung.

In Deutschland und anderen Ländern werden zunehmend mehr Patienten mit schwerer chronischer respiratorischer Insuffizienz einseitig oder doppelseitig lungentransplantiert. Nicht selten kommt es bei diesen Patienten während des Wartens auf ein passendes Organ zu einer klinischen Verschlechterung mit Ausbildung einer akuten oder zumindest rasch progredienten respiratorischen Insuffizienz, was die Dringlichkeitsstufe zur Lungentransplantation erhöht. In einer solchen Situation kann die NPPV zur Anwendung kommen und die Zeit bis zur Transplantation überbrücken (»bridging to transplantation«). Typische Krankeitsbilder sind hier neben der Lungenfibrose auch die Mukoviszidose und die COPD, sodass eine NPPV als Bridging sowohl bei der hypoxämischen als auch bei der hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz zum Einsatz kommen kann. 

Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen waren die ersten, die mittels NPPV auf eine häusliche Beatmung eingestellt wurden. Historisch leitet sich die Tradition bei diesen Patienten von der Beatmung in der »eisernen Lunge« ab, was insbesondere für Patienten mit Poliomyelitis in den 30er-bis 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts eine wichtige Therapieoption darstellte.

Es gibt eine Vielzahl von neuromuskulären Störungen, die im Verlauf der Erkrankung eine Insuffizienz der Atemmuskulatur entwickeln. Die wesentlichen sind in der ⊡ Tab. 15.5 dargestellt.

Die Vielzahl der neuromuskulären Erkrankungen und der unterschiedliche Zeitpunkt, an dem die Atemmuskulatur betroffen ist, machen es schwierig, einheitliche Richtlinien hinsichtlich des richtigen Zeitpunkts einer NIV-Einleitung zu definieren. Eine Konsensuskonferenz hat sich 1999 auf bestimmte Kriterien geeinigt, bei denen eine NIV eingeleitet werden sollte (⊡ Tab. 15.4). Aufgrund der unterschiedlich schnellen Progredienz muss diese allgemeine Definition der Einleitungskriterien heute mehr und mehr einer individuellen Betrachtungsweise weichen. Daher empfiehlt es sich, Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen frühzeitig in einem erfahrenen Zentrum zur Evaluation einer möglichen NPPV vorzustellen, um den individuell optimalen Zeitpunkt zur Einleitung einer NPPV zu finden.

Grundsätzlich muss bei neuromuskulären Erkrankungen berücksichtigt werden, dass neben der Schwäche der Inspirationsmuskulatur auch die Exspirationsmuskulatur in ihrer Kraft erheblich eingeschränkt sein kann. Neben der ventilatorischen Insuffizienz, die grundsätzlich der Beatmung zugänglich ist, kommt es bei diesen Patienten auch zu einem abgeschächten Hustenstoß, zu vermehrter Sekretretention und mitunter zu Aspirationen und Aspirationspneumonien. Aus diesem Grund muss bei neuromuskulären Patienten neben der NPPV auch die Notwendigkeit zur Physiotherapie oder maschinellen Hustenhilfe überprüft werden. Neuromuskuläre Patienten sollten daher immer in einem entsprechend erfahrenen Zentrum behandelt werden. 

Thorakal-restriktive Erkrankungen zeichnen sich durch eine Thoraxdeformität mit lungenfunktioneller Restriktion und eingeschränkter Compliance des respiratorischen Systems aus. Durch die Deformität kommt es aber auch zu einer Konfigurationsänderung der Atemmuskulatur und insbesondere des Zwerchfells. Die Folge ist eine ventilatorische Insuffizienz. Die Ursachen für eine Thoraxdeformität sind vielfältig. Am häufigsten sind ein posttuberkulöses Syndrom oder eine Kyphoskoliose Ursache der thorakal-restriktiven Erkrankung. Das posttuberkulöse Syndrom ist ein Sammelbegriff für die Residuen einer induzierten Defektheilung der Tuberkulose zum Zeitpunkt vor der Entwicklung der antituberkulösen Medikation. Thorakoplastische Eingriffe, extrapleurale Pneumolysen oder eine Phrenikusexhairese waren zur Behandlung der Tuberkulose weit verbreitet und führten in der Folge zu einer Thoraxdeformität mit konsekutiver ventilatorischer Insuffizienz, häufig allerdings erst viele Jahre nach der Therapie. Kyphoskoliosen enstehen idiopathisch im Wachstumsalter, kongenital sowie in der Folge neuromuskulärer Erkrankungen.

Die häusliche NPPV kann insbesondere bei Patienten mit thorakal-restriktiven Erkrankungen und CRI günstige Effekte haben. Neben einer Verbesserung der Blutgase und einer potenziellen Rückbildung einer sekundären pulmonalen Hypertonie kann die NPPV die Schlafqualität und Lebensqualität sowie das Langzeitüberleben verbessern. Die Wirksamkeit der NPPV ist sowohl in der klinischen Praxis als auch in unkontrollierten Studien so eindrücklich, dass sich kontrollierte Studien aus ethischen Gründen verbieten. Alle Patienten mit chronischer Hyperkapnie und Thoraxdeformität sollten daher in jedem Fall hinsichtlich der Möglichkeiten einer häuslichen Beatmung evaluiert werden.

Ein Obesitas-Hypoventilationssyndrom (OHS) ist gekennzeichnet durch eine Adipositas (BMI>30 kg/m 2 ) verbunden mit einer Tageshyperkapnie (P a CO 2 ≥45 mmHg). Dieses Krankheitsbild wird oft als Pickwick-Syndrom bezeichnet, in Anlehnung an die Romanfigur »little fat Joe« von Charles Dickens. Die Ursache des OHS ist noch nicht hinreichend geklärt. Sowohl atemmechanische Veränderungen mit verminderter Compliance, erhöhter Resistance und konsekutiv mit einer vermehrten Atemarbeit als auch Störungen des Atemantriebs werden ursächlich diskutiert. Viele, aber nicht alle Patienten mit OHS leiden gleichzeitig an einem Schlafapnoesyndrom. Entsprechend stehen symptomatisch neben der Dyspnoe und einer eingeschränkten Belastbarkeit Beschwerden einer schlafbezogenen Atemstörung wie erhöhte Tagesmüdigkeit im Vordergrund.

Ebenso wie bei thorakal-restriktiven Erkrankungen kann die NPPV eine deutliche Verbesserung der Blutgasanalyse mit Normalisierung der P a CO 2 -Werte bewirken. Auch wenn kontrollierte Studien fehlen, darf ähnlich wie bei Patienten mit thorakal-restriktiven Erkrankungen von einer Verbesserung des Langzeitüberlebens und der Lebensqualiät ausgegangen werden. Im Vergleich zu anderen Erkrankungen mit chronischem Hypoventilationssyndrom ist therapeutisch allerdings nicht nur ein ausreichend hoher Inspirationsdruck zur Augmentierung der alveolären Ventilation, sondern auch ein ausreichend hoher Exspirationsdruck (z. T. bis zu 10 cmH 2 O und mehr) zur Vermeidung eines Kollapses der oberen Atemwege insbesondere bei gleichzeitig bestehendem obstruktivem Schlafapnoesyndrom wichtig.

Der Einsatz der NPPV bei CRI infolge einer COPD ist sehr umstritten. Nationale und internationale Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der COPD empfehlen keinen Einsatz der NPPV zur Therapie der stabilen Hyperkapnie bei COPD-Patienten. Hintergrund ist eine Reihe von Studien, die durch den Einsatz der NPPV nur geringradige und inkonsistente Verbesserungen von Untersuchungsparametern wie Blutgasanalyse, Schlafqualität, körperliche Belastbarkeit oder globale Inspirationskraft erzielen konnten. Verbesserungen der Lungenfunktion ergaben sich ebenfalls nicht, was bei der strukturellen Lungenerkrankung COPD auch nicht zu erwarten war. Noch wichtiger ist allerdings die Erkenntnis, dass die zusätzlich zur Sauerstofflangzeittherapie initiierte NPPV keinen Überlebensvorteil im Vergleich zur alleinigen Anwendung einer Sauerstofflangzeittherapie bietet.

Diese wissenschaftlichen Erkenntnisse müssen jedoch vor dem Hintergrund der eingesetzten Beatmungsstragie sehr kritisch betrachtet werden. In den meisten Studien wurden nämlich nur assistierte Beatmungsverfahren mit relativ geringen Inspirationsdrücken (IPAP 10-18 cmH 2 O) gewählt. Bei Patienten mit normaler Lungenstruktur, wie z. B. bei solchen mit neuromuskulären Erkrankungen, kann mit diesen Inspirationsdrücken eine verbesserte alveoläre Ventilation mit konsekutiver Normokapnie erzielt werden, nicht aber bei der COPD. Jüngere Studien haben hingegen deutlich gezeigt, dass mit einer kontrollierten Beatmung und höheren Inspirationsdrücken (im Mittel zwischen 20 und 30 cmH 2 O) eine deutliche Abnahme des P a CO 2 erzielt werden kann. Interessanterweise führt diese Abnahme des P a CO 2 unter der intermittierenden NPPV auch zu einer Verbesserung der alveolären Ventilation mit Zunahme des Tidalvolumens und Abnahme des P a CO 2 auch im nachfolgenden Spontanatmungsintervall, sodass für diese Beatmungstechnik auch Verbesserungen für Outcome-Parameter zu postulieren sind. Deutliche Verbesserungen der Lebensqualität wie bei Patienten mit restriktiven Erkrankungen konnten kürzlich gezeigt werden. Allerdings fehlen noch kontrollierte Studien, die das Langzeitüberleben erfassen. Eine solche multizentrische Studie ist kürzlich in Deutschland gestartet worden. Ihre Ergebnisse werden mit Spannung erwartet.

Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass bei Anwendung einer NPPV im kontrollierten Modus und mit hohen Beatmungsdrücken mit dem Ziel einer deutlichen Reduktion des P a CO 2 oder sogar einer Normokapnie wesentliche klinische Besserungen bei Patienten mit stabiler hyperkapnischer COPD zu erzielen sind. Dies betrifft die Verbesserung der subjektiven Schlafqualität, der Symptome des Patienten sowie die Vermeidung einer Aufnahme auf die Intensivstation im Falle einer Exazerbation. Auch wenn kontrollierte Studien noch ausstehen, rechtfertigen diese Beobachtungen wie auch die Daten zahlreicher unkontrollierter Studien einen Therapieversuch mittels NPPV bei diesen Patienten. Eine Vielzahl epidemiologischer Daten aus Europa zeigen entsprechend, dass -wenn auch mit erheblichen nationalen Unterschieden -vergleichbar viele Patienten mit COPD einer NPPV zugeführt werden wie auch Patienten mit neuromuskulären oder thorakal-restriktiven Erkrankungen.

Der Nutzen einer Rehabilitationsmaßnahme mit körperlichem Training bei der fortgeschrittenen COPD ist unumstritten. Eine zunehmende Anzahl von Studien hat diesbezüglich auch den Stellenwert einer NPPV während der körperlichen Belastung im Zuge einer Rehabilitation untersucht. Dabei konnten Dyspnoe, Blutgase und körperliche Leistung unter Belastung verbessert werden. Jüngste Untersuchungen haben zudem dargelegt, dass bei Patienten mit sehr fortgeschrittener COPD und häuslicher NPPV die Awendung der NPPV beim Gehen zu einer Abnahme der Dyspnoe sowie zu einer Verbesserung der Blutgase und der Gehstrecke führt. Dies könnte als Palliativmaßnahme und zur Erhaltung der körperlichen Belastbarkeit bei COPD-Patienten, die auf eine Lungentransplantation warten, sinnvoll sein. Weitere Studien sind jedoch noch notwendig, um den Stellenwert der NPPV bei körperlicher Belatung beurteilen zu können. In der Übersicht sind Erkrankungen, die zu einem Oxygenierungsversagen führen können, zusammengestellt. Die bei komatösen Patienten häufig auftretenden Aspirationen sind meist nicht schwergradig, bakterielle Aspirationspneumonien treten in weniger als 10% auf, eine routinemäßige Antibiotikatherapie ohne einen sicheren Pneumonienachweis ist nicht notwendig. Eine (säurebedingte) Aspirationspneumonitis manifestiert sich in der Regel erst mit einer Verzögerung von 12-24 (48) h.

▬ ARDS ▬ Pneumonie ▬ Atelektase ▬ Pleuraerguss ▬ (Spannungs-)Pneumothorax ▬ Lungenödem (toxisch/kardial) ▬ Lungenkontusion

Durch die maschinelle Beatmung werden die Druckverhältnisse in der Lunge im Vergleich zur nicht unterstützten Spontanatmung umgekehrt, d. h. bei der Inspiration steigt je nach Respiratoreinstellung der Atemwegsdruck an. Die Exspiration erfolgt wie bei der Spontanatmung passiv. Die alveoläre Ventilation, die durch die Beatmung erreicht wird, hängt neben anatomischen und erkrankungsbedingten Faktoren von den am Respirator eingestellten Parametern ab. 

Während einer maschinellen Beatmung können verschiedene Komplikationen auftreten, manche akut und lebensbedrohlich, andere unbemerkt und schleichend.

Der positive Druck, der während der maschinellen Beatmung zyklisch schwankt, hat Auswirkungen auf das Herz-Kreislauf-System (s. oben). Hohe Beatmungsdrücke vermindern den venösen Rückfluss zum Herzen und veringern damit die rechtsventrikuläre Vorlast und somit das Herzzeitvolumen. Dies macht sich vor allem bei volumendepletierten Patienten bemerkbar. Bei Patienten mit einem schweren Cor pulmonale oder akuter Rechtsherzbelastung können aufgrund der erhöhten rechtsventrikulären Nachlast schon moderate Beatmungsdrücke deutlichen Einfluss auf das Herzzeitvolumen haben. Auf hohe PEEP-Werte oder hohe Druckspitzen sollte -wenn möglich -verzichtet werden.

Aufgrund des verminderten venösen Rückflusses zum Herzen kann es unter PEEP-Beatmung zum Anstieg des Drucks in den Vv. jugulares internae kommen. Bei Patienten mit erhöhtem Hirndruck kann dies zu einer weiteren Steigerung des Hirndrucks führen. Hohe PEEP-Werte sind bei diesen Patienten zu vermeiden. Die größte Bedeutung hat in diesem Zusammenhang allerdings eine Hyperkapnie: Die früher übliche Hyperventilation zur Hirndrucktherapie wurde zwar mittlerweile weitgehend verlassen, aber eine (akute) Hyperkapnie kann zu dramatischen Hirndruckanstiegen führen und sollte bei Patienten mit intrakranieller Druckerhöhung unbedingt vermieden werden. Gegebenenfalls ist eine Überwachung mittels Hirndrucksonde indiziert. 

Durch die maschinelle Beatmung ist es möglich, die inspiratorische Sauerstoffkonzentration der Atemluft (FiO 2 ) auf bis zu 100% zu erhöhen. Vor allem beim Oxygenierungsversagen ist dies gelegentlich erforderlich, um eine ausreichende Sauerstoffsättigung aufrechtzuerhalten. Aus Tierexperimenten ist bekannt, dass die Ventilation mit reinem Sauerstoff in wenigen Tagen schwere Schäden auch in gesunden Lungen verursachen kann. Es existiert jedoch kein gesicherter FiO 2 -Schwellenwert, unter dem gefahrlos beatmet werden kann. Im klinischen Alltag wird ein FiO 2 von 0,4 oder kleiner als unproblematisch angesehen.

Patienten, die invasiv beatmet werden, haben ein hohes Risiko, eine ventilatorassoziierte Pneumonie zu erleiden. Diese stellt eine Sonderform der nosokomialen Pneumonie mit deutlich erhöhter Morbidität und Letalität dar. Bezüglich der prophylaktischen Maßnahmen, die bei jedem invasiv beatmeten Patienten getroffen werden sollten, sei auf die Leitlinien des Robert-Koch-Instituts verwiesen (www.rki.de). In der Übersicht sind alle wesentlichen Komplikationen der maschinellen Beatmung zusammengefasst.

▬ Arterielle Hypotonie ▬ Barotrauma -(Spannungs-)Pneumothorax -(Spannungs-)Pneumomediastinum -Hautemphysem ▬ ventilatorassoziierte Pneumonie (VAP) ▬ ventilatorassoziierter Lungenschaden (VILI) ▬ Sauerstofftoxizität ▬ intubations-bzw. tubusassoziierte Schäden -Tracheallazeration/-ruptur -Trachealstenose -Glottisödem

Jeder maschinell beatmete Patient sollte aufgrund des geringen Aufwands und der einfachen Verfügbarkeit eine kontinuierliche plethysmographische Überwachung der Sauerstoffsättigung erhalten. Verschlechterungen der Oxygenierung können dabei unverzüglich erkannt werden. Nicht zuverlässig ist diese Methode bei zentralisierten Patienten im Kreislaufschock. Daher ist die Analyse des Sauerstoffsättigungssignals von Bedeutung, da eine unzureichende Signalqualität häufig mit nicht validen Sauerstoffsättigungswerten einhergeht.

Maßgeblicher Indikator der alveolären Ventilation ist der P a CO 2 , der über arterielle Blutgasanalysen bestimmt wird. Diese sollten in der Regel im 4-bis 6-stündigen Intervall durchgeführt werden.

Beatmungsbezogene Informationen, wie beispielsweise der Beatmungsdruck, das Atemminutenvolumen oder das Atemzugvolumen, sind bei jedem Respirator kontinuierlich ablesbar. Die Alarmgrenzen sollten im Vorfeld individuell definiert sein, damit wertvolle Informationen, wie z. B. ein Abfall des Atemminutenvolumens beim Pneumothorax, nicht verzögert erkannt werden.

Tägliche Routineröntgenaufnahmen des Thorax sind nicht zwangsläufig indiziert, auch wenn dies in einigen Arbeiten behauptet wird. Stattdessen sollte wie in anderen klinischen Bereichen jede Indikation zur radiologischen Diagnostik kritisch hinterfragt werden, um überflüssige Untersuchungen zu vermeiden. Die Bildqualität bei Röntgenthoraxaufnahmen auf der Intensivstation ist häufig unbefriedigend, sodass die Indikation nur mit entprechend konkreter Fragestellung gestellt werden sollte.

Bei ARDS-Patienten ist der routinemäßige Einsatz von Rechtsherzkathetern nicht empfehlenswert, da weder Letalität noch Morbidität günstig beeinflusst werden. Stattdessen können die katheterassoziierten Komplikationen den Patienten gefährden. Dies bedeutet allerdings nicht, dass man bei konkreten Fragestellungen auf diese Art des Monitorings verzichten sollte; ein Beispiel sind Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz und begleitender Sepsis. Alternativen zum Rechtsherzkatheter können einerseits die Messung der zentralvenösen Sättigung sein, die einfach bestimmbar ist (über einen zentralen Venenkatheter) und invers mit dem Herzzeitvolumen korreliert (Cave: ausgeprägte Hypoxämie und Anämie), andererseits der Einsatz des PICCO-Systems, dessen Effektivität in Studien bislang nicht geprüft worden ist.

Die Nomenklatur der Beatmungsformen ist auf den ersten Blick sehr unübersichtlich. Im Folgenden wird daher auf die Grundprinzipien der Beatmungsformen eingegangen.

Für spezifischere Informationen sei auf die Handbücher der jeweils verwendeten Beatmungsgeräte verwiesen.

Grunsätzlich werden 2 verschiedene Beatmungsmodi unterschieden: die kontrollierte Beatmung, bei der keine oder nur zum kleinen Teil Spontanatmung stattfindet, und die assistierte Beatmung, die eine Spontanatmung voraussetzt. 

Im Folgenden soll die Respiratortherapie bei 2 häufigen pulmonalen Erkrankungen auf der Intensivstation erläutert werden: das akute Lungenversagen (ALI/ARDS) und die schwere COPD bzw. der Status asthmaticus.

Das ARDS ist eine schwere akute Erkrankung der Lunge, die nahezu immer mit der Notwendigkeit zur maschinellen Beatmung einhergeht. Aufgrund der schweren Lungenschädigungen (s. Kap 

Vor allem beim ARDS und auch bei Pneumonien finden sich Störungen der Surfactantsynthese, sodass betroffene Lungenareale dys-oder atelektatisch werden können. Die Applikation von rekombinantem Surfactant bei ARDS wurde in einer großen multizentrischen Studie untersucht; ein Überlebensvorteil konnte nicht gezeigt werden. Die Subgruppenanalyse der Patienten mit primärem ARDS (Aspiration und Pneumonie) ergab jedoch einen leichten Letalitätsvorteil. Daher wird zurzeit eine Phase-III-Studie zur weiteren Klärung der Surfactantindikation durchgeführt. Gegenwärtig kann die Surfactantgabe nicht im Rahmen der Routinetherapie empfohlen werden.

Bei therapierefraktärem Oxygenierungversagen, seltener auch beim Rechtsherzversagen, kann eine inhalative Therapie mit Stickstoffmonoxid (NO) erwogen werden. In der pädiatrischen Intensivmedizin hat die NO-Beatmung bereits einen festen Stellenwert, während die Datenlage in der Erwachsenenmedizin bislang keine klare Empfehlung für NO zulässt. In 6 kontrollierten Studien hatte inhaliertes NO bei ARDS keinen Einfluss auf Beatmungstage oder Letalität. In den Studien übereinstimmend ist das Ansprechen auf die NO-Therapie bei ca. 60% der Patienten im Sinne einer verbesserten Oxygenierung.

Aufgrund der relativ hohen Kosten und den erforderlichen technischen Voraussetzungen ist die NO-Therapie gegenwärtig nur beim therapierefraktären ARDS als Ultima ratio empfehlenswert.

Bei ARDS mit therapierefraktärer Hypoxämie kann eine Hochfrequenzoszillationsbeatmung (HFOV) erwogen werden. Die HFOV ermöglicht eine Verbesserung des Gasaustausches und eine homogenere Ventilationsverteilung. 

Eine Unterdrückung der Spontanatmung des Patienten ist nicht unbedingt erforderlich. Die erhaltene Spontanatmung führt zur verbesserten Ventilation dystelektatischer, vor allem zwerchfellnaher Lungenareale und damit zu einem günstigeren Ventilations-Perfusions-Verhältnis.

Unter protektiver Beatmung finden sich bei (permissiver) Hyperkapnie häufig spontane Atembemühungen des Patienten. Daher sollte mit einem entsprechenden Beatmungsmodus (z. B. BiPAP) ventiliert weden, ggf. auch mit einer Druckunterstützung. Eine Vertiefung der Analgosedation ist jedoch gelegentlich bei hohen Beatmungsdrücken und ausgeprägter Hyperkapnie unerlässlich. Zu den in der Beatmungsmedizin gebräuchlichen Abkürzungen vergleiche ⊡ Tab. 15.3.

Nach wie vor kommt es im klinischen Alltag zu Situationen, in denen die oben beschriebenen Beatmungsverfahren nicht ausreichen, um einen ausreichenden Gastaustausch zu gewährleisten, oder in denen ein kombiniertes kardiopulmonales Versagen vorliegt, das mit konventionellen Methoden nicht beherrschbar ist. In diesen Fällen können unter bestimmten Umständen extrakorporale Lungen-oder Herz-Lungen-Ersatzverfahren zum Einsatz kommen. Der folgende Abschnitt gibt einen Überblick über die technischen Möglichkeiten und potenzielle klinische Indikationen, aber auch über die Grenzen dieser Verfahren.

Die Terminologie der extrakorporalen Lungenersatzverfahren ist kompliziert und uneinheitlich. ⊡ Tab. 15.10 fasst die derzeit gebräuchlichen Begriffe zusammen, wobei einige dieser Begriffe in der Literatur unterschiedlich verwendet werden.

Experimente zur extrakorporalen Perfusion isolierter Organe wurden bereits Ende des 19. Jahrhunderts durchgeführt, aber erst in den 50er-Jahren des 20. Jahrhunderts standen Herz-Lungen-Maschinen zur Verfügung, mit denen Operationen am offenen Herzen und an den großen Gefäßen möglich wurden. Vor diesem Hintergrund wurde in den letzten Jahren ein pumpenloses arteriovenöses Lungenunterstützungsverfahren entwickelt, das unter anderem unter den Begriffen ECLA (»extracorporeal lung assist«), iLA (»interventional lung assist«) oder ECLS (»extracorporeal lung support«) bekannt geworden ist. Dieses Verfahren dient ebenso wie die ECCO 2 -R vorwiegend der CO 2 -Elimination und wird vor allem in Europa in zunehmendem Maße eingesetzt, obgleich hierzu noch keine kontrollierten Studien vorliegen.

Die venoarterielle Lungenunterstützung stellt das klassische Verfahren des extrakorporalen Lungen-bzw. Herz-Lungen-Ersatzes dar und wird häufig mit der extrakorporalen Membranoxygenierung (ECMO) gleichgesetzt. Der apparative Aufwand ist erheblich und die Zirkulation wird dabei partiell oder vollständig von einer extrakorporal arbeitenden Pumpe übernommen. Die venöse Blutentnahme erfolgt über großlumige Kanülen (ca. 28 G), die in der Regel über die Femoralvenen, gelegentlich aber auch über die Vv. jugulares oder Vv. subclaviae eingeführt und idealerweise bis an oder in den rechten Vorhof vorgeschoben werden, um einen ausreichenden Blutfluss zu gewährleisten. Die arterielle Kanülierung erfolgt fast ausnahmslos über eine Femoralarterie, wobei gelegentlich auch eine direkte Kanülierung der Aorta ascendens via Sternotomie erfolgt.

Während diese Form der ECMO historisch bei Patienten mit ARDS eingesetzt wurde, kommt sie heutzutage im Wesentlichen bei Patienten mit kardialem oder kardiopulmonalem Versagen zum Einsatz. Eine Indikation ist beispielsweise die schwere akute Myokarditis mit kardialem Pumpversagen, bei dem die ECMO als überbrückende Maßnahme eingesetzt wird. Beim reinen Lungenversagen wird heute eher auf die unten beschriebenen venovenösen oder arteriovenösen Verfahren zurückgegriffen.

Bei Ausfall der Herzfunktion übernimmt die ECMO vollständig die Pumpfunktion und tritt funktionell anstelle des Herzens. Der Blutfluss bleibt somit im Wesentlichen »physiologisch«. Bei vollständig oder partiell erhaltener kardialer Funktion sind die Strömungsverhältnisse im Bereich der Aorta und der großen Arterien unter Umständen kompliziert, je nachdem wo die Spitze der arteriellen Kanüle positioniert ist bzw. wo die Durchmischung des kardialen Blutflusses mit dem Echofluss erfolgt. Bei schwer gestörtem pulmonalem Gasaustausch kann es unter diesen Bedingungen trotz ausreichender ECMO-Funktion zu einer Versorgung des zentralen [107] . Aufgrund der Knappheit an geeigneten und verfügbaren Spenderorganen ist die Zahl der Lungentransplantationen in den letzten Jahren rückläufig [107] . Weiterhin noch nicht gelöst sind klinische Probleme der akuten wie auch der chronischen Transplantatdysfunktion [11, 95, 106] . Dennoch besitzt die Lungentransplantation heute einen akzeptierten und etablierten Platz in der Behandlung des terminalen pulmonalen Versagens, sei es auf dem Boden parenchymatöser oder vaskulärer Erkrankungen. [48, 55] . Bei der Mukoviszidose konnte eine drastische Verbesserung der Spontanprognose durch konsequente Physiotherapie und antibiotische Behandlung erreicht werden. Diese Behandlungsmaßnahmen sollten ausgeschöpft werden, bevor die Transplantation in Betracht gezogen wird. Ähnliches gilt für die immunsuppressive Behandlung der Lungenfibrose [96] .

Weniger eindeutig ist die Situation in der konservativen Behandlung des Emphysems. Es ist naheliegend und sollte selbstverständlich sein, dass ein Nikotinkonsum eingestellt sein muss, bevor eine Transplantation infrage kommt. Die muskuläre Rehabilitation bei der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung verbessert die Lebensqualität, hat jedoch einen nur geringen Einfluss auf die Prognose der Erkrankung [31] . Die Substitutionsbehandlung beim α-1-Antitrypsinmangel hat bislang keine Veränderungen der Spontanprognose bewirken können [93] . Mit der operativen Lungenvolumenreduktion besteht für ausgewählte Patienten mit einem apikal betonten Emphysem die Möglichkeit der funktionellen Verbesserung über mehrere Jahre, offensichtlich kann auch die Prognose der Grunderkrankung positiv beeinflusst werden. Letztendlich bleibt diese Option jedoch nur sehr wenigen Patienten vorbehalten [25, 38, 63] .

Die Berücksichtigung der voraussichtlichen Erfolgschancen nach einer Transplantation ist nicht nur sinnvoll, sondern auch von dem gültigen Transplantationsgesetz gefordert (BÄK 2000 Die prognostische Einschätzung der Grunderkrankung spielt eine zentrale Rolle und muss die Dynamik der jeweiligen Erkrankung berücksichtigen (s. Übersicht). Für die Mukoviszidose hat sich das Ausmaß der CO 2 -Retention als prognostisch wichtiger herausgestellt, als die Einschränkung der Lungenfunktionsparameter (FEV1, VK) [52] . Bei Auftreten eines Spontanpneumothorax oder relevanter Hämoptysen, die durch eine Infektbehandlung oder Embolisation nicht ausreichend stabilisiert werden kann, wird die Grunderkrankung zusätzlich prognostisch beeinflusst. In solchen Situationen kann die Entscheidung zur Transplantation trotz eines bis dahin noch relativ stabilen Krankheitsverlaufs notwendig sein [34, 111] .

Bei der pulmonalen Hypertonie sind die Symptome einer Herzinsuffizienz (NYHA-Stadium II-III) und die invasiv bestimmten Indikatoren für ein vermindertes Herzzeitvolumen (zentraler Venendruck, Herzindex, gemischt-venöse Sauerstoffsättigung) zurzeit die zuverlässigsten Prognosekriterien [27] . Schwierig ist die prognostische Abschätzung und therapeutische Entscheidung beim heute seltenen Eisenmenger-Syndrom. Die traditionell gefürchteten Hämoptysen und ventrikulären Arrhythmien sind relativ selten und das Ausmaß der begleitenden Zyanose ist kein Prognoseindikator. Am ehesten scheint das Auftreten von Symptomen einer Herzinsuffizienz entsprechend dem Stadium III der New York Heart Association (NYHA-Stadium III) die eingeschränkte Überlebenswahrscheinlichkeit vorherzusagen [2] .

Die prognostische Beurteilung der obstruktiven Lungenerkrankungen ist die schwierigste. Prinzipiell ist bei Verminderung der FEV1 unter 20% des Sollwerts die 5-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit eingeschränkt [10, 96] . Kritische Analysen der Überlebenswahrscheinlichkeit auf der Warteliste und nach Transplantation haben jedoch gezeigt, dass konventionelle Prognoseparameter keine ausreichende Diskriminierung erlauben [6] . Klinische Parameter (Zahl der Infekte, körperliche Leistungsfähigkeit mit 6-Minuten-Gehstrecke trotz optimaler Rehabilitation, Notwendigkeit der nichtinvasiven Beatmung) und auch das Ausmaß der respiratorischen Globalinsuffizienz sind wahrscheinlich bessere Indikatoren für das Vorliegen eines Terminalstadiums der Erkrankung [21] .

Die Lungenfibrose stellt eine seltenere Indikation zur Transplantation dar. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Parenchymdestruktion besteht zusätzlich eine moderate oder schwere pulmonale Hypertonie [106] . Diese Erkrankung weist eine variable Progredienz mit entsprechend hoher Letalität noch vor Transplantation auf [44, 92] . Eine progrediente Hyperkapnie ist ein Alarmsignal, das auch bei klinisch stabilen oder wenig symptomatischen Patienten auf eine Progredienz der Erkrankung hinweist (s. Übersicht) [2]. [26] . Zurzeit wird diskutiert, ob eine Zuordnung von Lungen von älteren Spendern für ältere Empfänger (»old for old«) ein akzeptabler Kompromiss ist [73] .

Die Konservierung der Lungentransplantate ist inzwischen weltweit weitgehend standardisiert. In den meisten Zentren hat sich die Verwendung einer extrazellulären Lösung ( Perfadex®) durchgesetzt, die antegrad in die Pulmonalarterien infundiert wird [53] . Die zusätzliche Gabe von Prostanoiden inhalativ oder parenteral hat einen weiteren positiven Effekt [82] . Mit diesen Konservierungsmöglichkeiten sind heute Ischämiezeiten von 6-8 h problemlos zu überbrücken. Das Auftreten einer initialen Transplantatdysfunktion korreliert in diesem Zeitraum nicht mit der tatsächlichen Dauer der Ischämie.

Die Operationstechnik ist ebenfalls weitestgehend standardisiert. Für die einseitige Lungentransplantation wird der betreffende Hemithorax durch eine antero-oder posterolaterale Thorakotomie eröffnet. Die native Lunge wird entfernt, Bronchus, Pulmonalarterie und linksatriale Manschette werden an die korrespondierenden Empfängerstrukturen anastomosiert. Zur Minimierung bronchialer Komplikationen hat sich die ausgeprägte Kürzung des Spenderbronchus bewährt [29] . In den letzten Jahren sind kürzere Inzisionen unter dem Schlagwort der »minimalen Invasivität« propagiert worden. Bislang steht der Nachweis eines Vorteils dieser limitierten Schnitte aus. Nachteil dieser begrenzten Zugänge ist sicherlich der eingeschränkte operative Spielraum, der bei Vorliegen von Verwachsungen oder ausgeprägten Kollateralgefäßen die Operation verlängert und an Exaktheit einbüßen lässt.

Für die bilaterale Transplantation wird meist eine bilaterale, transsternale Thorakotomie im 4. Interkostalraum verwendet, alternativ sind auch 2 getrennte anterolaterale Thorakotomien möglich. Die Technik der Entfernung der nativen Lunge und der Implantation des Transplantats ist identisch mit der Technik der Einzellungentransplantation [75] .

Komplexer ist die chirurgische Technik der kombinierten Transplantation von Herz und Lungen. Diese Operation wird unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine durchgeführt. Der operative Zugangsweg ist eine mediane Sternotomie. Nach Entfernung des Herzens auf der Ebene des rechten Vorhofs werden die Hilusstrukturen mobilisiert und die linke und rechte Lunge explantiert. Hierbei müssen auf beiden Seiten die Nn. phrenici und links zusätzlich der N. laryngeus recurrens am Ligamentum Botalli erhalten werden. Die Implantation der Spenderorgane erfolgt en-bloc durch Anastomosierung von Trachea, rechtem Vorhof und abschließend der Aorta [45, 54] Bei der Lungenfibrose ist eine unilaterale Transplantation funktionell adäquat [104] . Zurzeit ist noch unklar, ob die Fibrose eine prämaligne Erkrankung darstellt, bei der nach einseitiger Transplantation ein erhöhtes Risiko einer malignen Entartung der verbliebenen, nativen Lunge zu erwarten ist [28, 109] . Die gegenwärtige Knappheit an Transplantatlungen lässt einen generellen Einsatz der bilateralen Transplantation bei obstruktiven und fibrosierenden Lungenerkrankungen als nicht gerechtfertigt erscheinen.

Bei der unilateralen Transplantation richtet sich die Wahl der zur transplantierenden Seite in der Regel nach der relativen Destruktion der nativen Lunge. In der Regel wird die stärker befallene ersetzt. Im Zweifelsfall bietet sich bei der Lungenfibrose die linksseitige Transplantation an, da sich hier ein überdimensioniertes Transplantat besser entfalten kann. Bei der obstruktiven Lungenerkrankung wird meist die rechte Seite bevorzugt, da so die Wahrscheinlichkeit einer Kompression des Transplantats und einer mediastinalen Verlagerung geringer sind.

Die frühe postoperative Betreuung muss die typischen Komplikationen berücksichtigen und möglichst vermeiden. Prinzipiell impliziert der Hirntod mit allen Begleitaspekten der Organspende ein erhöhtes Risiko einer bakteriellen Besiedlung oder einer beginnenden Pneumonie. Jede mikrobiologische Diagnostik ist jedoch automatisch von einer Latenz von mindestens 48 h begleitet, die erforderlich sind, um objektive Informationen über eine Keimbesiedlung und ein Antibiogramm zu erbringen. Möglicherweise begünstigen Konservierung und Ischämiereperfusionsschäden die Entwicklung einer Pneumonie aus einer ansonsten als wenig relevant eingestuften Keimbesiedelungen.

Prinzipiell hat es sich bewährt, jede frisch transplantierte Lunge als potenziell pneumonisch verändert zu betrachten und eine empirische Therapie zu beginnen. Diese Therapie kann dann nach Erhalt der mikrobiologischen Daten abgesetzt oder modifiziert werden. Das zu erwartende Keimspektrum entspricht dem einer nosokomialen Infektion. Die Kombination aus einem Breitspektrumpenizillin, Aminoglykosid und einem Antibiotikum gegen einen gram-positiven Erreger berücksichtigt die überwiegende Mehrzahl möglicher Keime. Liegt eine infizierte Grunderkrankung beim Empfänger vor (z. B. Mukoviszidose), sollte die Resistenzlage der vorliegenden chronischen Empfängerbesiedelung mit berücksichtigt werden [56, 90] .

Die Beatmung nach Lungentransplantation entspricht in ihren Grundprinzipien der postoperativen Intensivmedizin. Wichtig ist das Vermeiden eines Barotrauma. Dieses muss besonders für die Konstellation der unilateralen Transplantation bei Fibrose berücksichtigt werden. In dieser Konstellation wird aufgrund der unterschiedlichen Compliance-Verhältnisse meist mehr als 70% des Zugvolumens in das Transplantat gehen. Es empfiehlt sich somit die Einstellung eines Atemzugvolumens ähnlich wie nach einer Pneumonektomie.

Die Immunsuppression wird traditionell mit einer intraoperativ verabreichten Bolusgabe von Methylprednisolon begonnen (10-15 mg/kg). Postoperativ wird zusätzlich mit der Applikation eines Kalzineurininhibitors sowie eines Antimetaboliten begonnen. Trotz Entwicklung neuer Immunsuppressiva wird Cyclosporin weiterhin bei 40-50% der Lungentransplantation eingesetzt [107] .

Tacrolimus ist eine neuere und von manchen bevorzugte Alternative. Es scheint gegenüber Cyclosporin den Vorteil von weniger Abstoßungsreaktionen im postoperativen Verlauf zu haben [80, 85, 105] . Aufgrund der Tatsache, dass keine gute interindividuelle Korrelation zwischen Cyclosporin-bzw. Tacrolimusblutspiegeln und der spezifischen immunsuppressiven Wirkung besteht, ist die Interpretation der bisherigen Daten schwierig [13] .

Azathioprin ist auch weiterhin Teil der Routineimmunsuppression bei 40% der Transplantationen. Neuere Immunsuppressiva wie Mycofenolat-Mofetil oder Sirolimus und Everolimus werden zunehmend eingesetzt [40, 69, 100, 107] . Ob diese eindeutige Vorteile gegenüber Azathioprin haben, ist bislang nicht gut geklärt [42, 80] .

Die Gabe von spezifischen Antikörpern als Teil der initialen Immunsuppression wird nicht einheitlich gehandhabt [74] . Beim überwiegenden Teil der Lungentransplantationen werden keinerlei Antikörper eingesetzt; bei ca. 30% kommen ATG oder Interleukin-2-Antikörper zum Einsatz [50] .

Flüssigkeitsbilanz und Kreislaufmanagement entsprechen den gängigen intensivmedizinischen Prinzipien. Aufgrund der Neigung zur Ausbildung eines interstitiellen und alveolären Ödems hat es sich bewährt, einen pulmonalarteriellen Mitteldruck von weniger als 25 mmHg anzustreben.

Nach Entwöhnung von der Beatmung konzentriert sich die weitere Nachsorge auf fortgesetzte muskuläre Rehabilitation und engmaschige und subtile klinische Überwachung bezüglich des Auftretens von Infekten bzw. einer Abstoßungsreaktion.

Wie nach allen Organtransplantationen ist das Risiko von Infekten erhöht und die Lunge ist das am häufigste befallene Organ. Bakterielle Infekte sind besonders häufig innerhalb der ersten 2-3 postoperativen Wochen, prinzipiell sind alle Keime des Erregerspektrums mögliche Pathogene [33] . Mit viralen Infektionen ist zu diesem Zeitpunkt jenseits der 3. postoperativen Woche zu rechnen. Infekte mit atypischen Erregern sind überwiegend Probleme im langfristigen Verlauf. Die gefürchteten Infektion durch Pneumocystis carinii lassen sich durch die prophylaktische Gabe von Trimethoprim/Cotrimoxazol (875/125 mg alle 2-3 Tage) weitestgehend verhindern.

Unter den Pathogenen ist das Cytomegalie-(CMV-) Virus das quantitativ wichtigste, das durch Reaktivierung sowie Neuinfektion schwere Krankheitsverläufe induzieren kann. Klinische Beobachtungen legen nahe, dass auch durch virale Infekte eine chronische Transplantatdysfunktion (obliterative Bronchiolitis, s. dort) induziert werden kann [51, 97] . Für die Therapie von CMV-Infektionen stehen Ganciclovir und Valganciclovir zur Verfügung [35] . Umstritten ist der Wert einer direkt postoperativen Prophylaxe in Risikokonstellationen (z. B. CMV-negativer Empfänger, CMVpositives Organ). Die postoperative prophylaktische Gabe von Ganciclovir scheint im Wesentlichen den Zeitpunkt eines CMV-Infekts zu verschieben [101, 102] .

Die Diagnose der akuten Abstoßungsreaktionen ist weiterhin im Wesentlichen eine klinische. Radiologisch nachweisbares Infiltrat, eingeschränkte Oxygenierung, ein Anstieg der Leukozyten oder vermehrte Atemarbeit legen die Diagnose nahe. Der histologische Nachweis in einer transbronchialen Biopsie hilft bei der Diagnosestellung, ist jedoch in Anbetracht der heterogenen Ausprägung der abstoßungsbedingten Veränderung im Lungenparenchym nicht sensitiv. Die bleibende Besserung auf die höher dosierte Immunsuppression ist weiterhin der zuverlässigste, wenn auch nur retrospektive Beweis einer Abstoßungsreaktion. Hiervon zu trennen ist die chronische Form der Abstoßung, die als chronische Transplantatdysfunktion oder obliterative Bronchiolitis bezeichnet wird.

Diese spezifische Komplikation der Lungentransplantation war in der Frühphase eine der größten Hürden. Die Ursache für eine Dehiszenz der bronchialen Anastomose oder nekrotisierende und stenosierende Veränderungen der distalen Atemwege ist am ehesten in einer Ischämie der transplantierten Bronchien zu sehen. Mit der Transplantation wird die nutritive Blutversorgung der Bronchialarterien unterbrochen und die transplantierten Atemwege werden noch über bronchopulmonale Kollateralen aus dem pulmonalarteriellen Blutfluss ernährt. Durch pharmakologische Verbesserung der Mikrozirkulation und Aufrechterhalten eines adäquaten pulmonalarteriellen Drucks kann eine Verbesserung dieser Durchblutung erzielt werden. Von entscheidender Bedeutung ist die Kürze der transplantierten Atemwege.

Wichtig ist es zusätzlich, Ursachen für eine nekrotisierende Entzündung zu eliminieren. Hierzu hat sich die aggressive und unter anderem auch inhalative Behandlung von Bakterien und Pilzen, insbesondere Staphylokokken und Aspergillen, bewährt.

Unter Einsatz aller Maßnahmen sind diese Komplikationen heute selten geworden und werden mit einer Inzidenz von weniger als 2% beobachtet. Stenosen der transplantierten Atemwege können vorübergehend durch eine Dilatation behandelt werden. Der Einsatz endobronchialer Stents ist nur in wenigen Fällen langfristig erfolgreich gewesen [22, 91] . Die Resektion stenosierter Atemwege oder eine Retransplantation verbleiben als die langfristig besten Behandlungsoptionen.

Nach jeder Organtransplantation stellt die unumgängliche Immunsuppression einen tiefen Eingriff in die immunologische Kompetenz des Organismus dar. Dementsprechend kommt es als Langzeitkomplikation zur Entwicklung bösartiger Tumore [3]. Sie betreffen vor allem Haut, lymphatische Gewebe, den Gastrointestinaltrakt, aber auch Lunge und Urogenitaltrakt [79, 107] . Abhängig vom Zeitpunkt nach der Transplantation beträgt die Inzidenz von Malignomen 13% nach 5 Jahren und bis zu 20% nach 7 Jahren.

Zusätzliche Risikofaktoren stellen Alter und vormaliger Nikotinkonsum dar [5] . Die Letalität einer solchen Diagnose kann unter der nach Transplantation nur limitierten spezifischen Therapie bis zu 25% betragen [19, 78, 84] . Dementsprechend ist die Entwicklung eines Malignoms nach der Bronchiolitis obliterans und septisch verlaufenden Infektionen die dritthäufigste Todesursache im Langzeitverlauf nach Transplantation [107] .

Mit der Transplantation ist eine akzeptable oder normale Lungenfunktion erreichbar [60] . Die unilaterale Transplantation führt spirometrisch zu Funktionsdaten, die etwa 60% des Solls entsprechen. Nach bilateraler Transplantation ist eine annähernde Normalisierung der Spirometrie zu erreichen [62] . Der funktionelle Unterschied zwischen uni-und bilateraler Transplantation hat wenige Konsequenzen für die Leistungsfähigkeit der Patienten im normalen Leben [65] . Treten Komplikationen auf, beinhaltet die bilaterale Transplantation größere physiologische Reserven als die unilaterale [58] .

Der pulmonale Gefäßwiderstand ist in beiden Fällen normalisiert, nicht zuletzt durch die hohe Reservekapazität des Lungengefäßbetts. Während die bilaterale Transplantation zu einer Normalisierung des Perfusions-Ventilations-Verhältnisses führt, hängt dieses nach unilateraler Transplantation von der Grunderkrankung ab [39, 66] .

Sowohl bei obstruktiver Lungenerkrankung als auch pulmonaler Hypertonie kann ein erhebliches Missverhältnis in der Verteilung von Ventilation und Perfusion auftreten [39, 64, 110, 112] .

Die perioperative Letalität beträgt je nach Grunderkrankung und abhängig von Einzel-oder Doppellungentransplantation 8-21%. Die häufigsten Todesursachen sind septisch verlaufende Infektionen, CMV-Infektionen, Transplantatversagen, Herzversagen und Abstoßungsreaktionen. Die Mehrzahl der Patienten ist allerdings 6-8 Wochen nach der Transplantation, unterstützt von einer Anschlussheilbehandlung, wieder nahezu normal belastungsfähig und nicht mehr sauerstoffabhängig [24, 30, 103] .

Die Hauptproblematik bezüglich des Langzeitüberlebens stellt neben Infekten und rezidivierenden akuten Abstoßungsphasen die chronische Abstoßungsreaktion dar, die zur Entwicklung einer Bronchiolitis obliterans führt (⊡ Tab. 15.12) [23, 37] . Sie beeinflusst die Langzeitergebnisse nach Transplantation hinsichtlich Lebensqualität und Letalität relevant [18, 107] . Richtungweisend für die Klinik ist eine Abnahme der FEV1 und progrediente Luftnot [77] . Wichtig ist eine Bronchoskopie zum Ausschluss einer Atemwegstenose als Differenzialdiagnose [88] . Ergänzt wird die Diagnostik durch eine Computertomographie als Bildgebung [47, 68] . Eine Biopsie ist nicht erforderlich [20] .

Die Ursache für die Entwicklung einer chronischen Abstoßungsreaktion ist unklar. Ein Aspekt ist sicherlich die limitierte immunologische Abklärung vor der Transplantation, denn im Allgemeinen wird als Spenderkriterium neben der TLC nur die AB0-Kompatibilität berücksichtigt [49, 83] . Inwieweit eine genauere immunologische Differenzierung Erfolg verspricht, ist aus der aktuellen Daten-und Studienlage nicht abzuleiten. Inwieweit Organkonservierung, Häufigkeit von Infekten und akuten Abstoßungsreaktionen Einfluss haben, ist ebenfalls nicht in allen Punkten eindeutig [9, 23, 51, 97] . Eine mögliche Therapieoption besteht im Wechsel der Immunsuppression [61, 87] . Bei weiterer Verschlechterung muss die Indikation einer Retransplantation überdacht werden [71, 82] . Bei den nachfolgend aufgeführten Prozeduren bestehen erhebliche regionale und institutionelle Differenzen bezüglich der Einschätzung, in wessen Zuständigkeitsbereich die Eingriffe gehören. Vielfach kommt es zu Überschneidungen mit Tätigkeiten, die in einer Nachbarklinik vielleicht nur von operativen Hals-Nasen-Ohrenärzten, Thoraxchirurgen, Gastroenterologen oder Anästhesisten durchgeführt werden. Es ist nicht Ziel dieses Kapitels, die genannten Tätigkeiten grundsätzlich für die Pneumologie zu reklamieren. Prinzipiell sollte im Interesse des Patienten die Prozedur von demjenigen ausgeführt werden, der sie gelernt hat, der sie sicher beherrscht und der sie mit einem entsprechenden Team und ausreichendem Equipment risikoarm durchführen kann.

Die Geschichte der Bronchoskopie ist zugleich eine Geschichte der interventionellen Bronchoskopie. Als der Freiburger HNO-Arzt Gustav Killian vor 120 Jahren einen Fremdkörper aus der Luftröhre eines Landwirts entfernte, befreite er den Patienten damit zugleich von seinem quälenden Hustenreiz. In dem Beitrag der Münchner Medizinischen Wochenschrift vom September 1897 »Entfernung eines Knochenstücks aus dem rechten Hauptbronchus auf natürlichem Wege und unter Anwendung der directen Laryngoscopie« wurde erstmals eine interventionelle Prozedur an den Atemwegen beschrieben, die keine operative Eröffnung des Thorax erforderte.

Mit Killians Schule begann die geschickte Kombination von speziell entwickelten Instrumenten wie Rohren, Kathetern und Fasszangen mit elektrischen Lichtquellen. Viele technische Errungenschaften wurden für endoskopische Verfahren modifiziert. Zum heutigen Stand der Technik gehören der Umgang mit Dilatatoren, Mikrodebridern, Ballonkathetern, Lasern, Elektro-, Argonplasma-und Kryokoagulationssonden, Iridium-192-Kleinraumbestrahlungssonden, Ultraschallsonden und Platzhaltern. Über den Arbeitskanal des Bronchoskops werden zur Emphysemtherapie Ventile und Stopfen in die Bronchien eingelegt, zur Asthmabehandlung werden glatte Muskelzellen mit Radiofrequenzsonden zerstört und zur Gentherapie von Tumoren werden Vektoren transfiziert.

Untrennbar verbunden mit den technischen Entwicklungen der Endoskopie sind natürlich Weiterentwicklungen der Anästhesieverfahren. Ohne Rachenanästhesie wären selbst einfache Manöver undenkbar. Eine Laserrekanalisation mit anschließender Einlage eines Trachealstents wird schnell und risikoarm nur durch moderne Narkosebeatmungs-und Monitortechniken ermöglicht. 1966 begann der Siegeszug der Fiberbronchoskopie.

Shigeto Ikeda ließ zeitgleich von 2 japanischen Firmen (Machida und Olympus) flexible Endoskope herstellen und entwickelte die wesentlichen Techniken der Inspektion und Probeentnahme. Sein Slogan »More hope with the bronchoscope« erwies sich für eine große Zahl pneumologischer Erkrankungen als richtig. Während heute die diagnostische Bronchoskopie vorwiegend mit flexiblen Videochipgeräten in Lokalanästhesie erfolgt, sind noch immer viele therapeutische Techniken besser, wenn nicht sogar ausschließlich, mit ähnlichen starren Instrumenten durchführbar, wie sie von Killian, Brünings, Kleinsasser und Jackson vor mehr als einem Jahrhundert entwickelt wurden.

Therapeutische Bronchoskopien umfassen ein weites Spektrum von der einfachen Sekretabsaugung auf der Intensivstation über die Entfernung aspirierter Fremdkörper in der pädiatrischen Ambulanz bis zur Implantation von Endoprothesen bei maligner Obstruktion der Trachea. ⊡ Tab. 15.13 zeigt die Hauptindikationen für interventionelle Bronchoskopien in einer pneumologischen Klinik.

Das Mendelson-Syndrom und andere akute Aspirationen sind Indikationen für eine sofortige Absaugung. Nach kurzer Lokalanästhesie sollte mit einem flexiblen Bronchoskop mit großem Arbeitskanal so viel wie möglich abgesaugt werden. Um Zeit zu gewinnen, kann die Anästhesie sehr schnell mit einer transkrikoidalen Injektion von 5 ml Lidocain erfolgen. Finden sich größere Speisereste, muss man gegebenenfalls zur starren Bronchoskopie wechseln. Spülungen jeglicher Art sind obsolet, da man hiermit nur reizendes und möglicherweise bakteriell kontaminiertes Material in die periphereren Atemwege treibt. Es empfiehlt sich, zusätzlich ein β-Mimetikum (ggf. über das Bronchoskop) zu verabreichen. Damit wird die Hyperreagibilität gedämpft und die mukoziliare Clearance gesteigert.

Sekretverhalt kommt besonders bei Bronchitikern, in der postoperativen Phase und bei Beatmungspatienten vor. Brodelnde Atemgeräusche, Gasaustauschstörungen und Dystelektasen sind die klinischen und radiologischen Zeichen. Patienten mit diesen Symptomen sollten evtl. sogar mehrmals am Tag fiberoptisch abgesaugt werden. Zeigt das Röntgenbild ein Luftbronchogramm als Ausdruck einer Pneumonie, so profitieren die Patienten selten von einer bronchoskopischen Absaugung. Die gezielte Keimgewinnung kann dennoch eine Indikation für die Bronchoskopie sein. Auch bei Sekretverhalt sind Spülungen kaum sinnvoll. Allenfalls kann bei »mucoid impactions« körperwarme Kochsalzlösung über den Arbeitskanal gegeben werden. Die lokale bronchoskopische Applikation von Mukolytika wie Acetylcystein ist absolut unsinnig und sogar schädlich.

Eine anerkannte Indikation für eine therapeutische Lavage ist die symptomatische Alveolarproteinose. Man kann die Spülungen über den Absaugkanal eines flexiblen Bronchoskops durchführen. Erfahrungsgemäß muss Dabei muss man unbedingt vermeiden, einen Fremdkörper, den man nicht richtig fassen kann, noch tiefer in einen Segmentbronchus zu treiben. Spitze, scharfkantige und spießende Gegenstände sollte man, auch wenn man viel Erfahrung besitzt, nur in Narkose mit starrem Instrumentarium entfernen. Eine Bergung ist möglich, selbst wenn der Fremdkörper sehr groß ist. So kann man z. B. eine Nadel mit der optischen Zange fassen und zunächst bis an das distale Ende des Bronchoskoprohrs heranziehen. Nun kann man ohne Gefahr der Spießverletzung mit der gefassten Nadel im »Windschatten« des Bronchoskops extubieren.

Schwierig ist die Situation bei chronischen, eingewachsenen Fremdkörpern. Wegen der Perforationsgefahr sollte der bronchologische Eingriff nur in OP-Bereitschaft erfolgen. Man darf keinen falschen Ehrgeiz entwickeln. Eine weitere Gefahr besteht, wenn man einen großen Fremdkörper, um den sich schon Granulationsgewebe gebildet hat, zwar in die Trachea zurückziehen kann, ihn aber nicht durch die Stimmbandebene bringt. Falls er in diesem Augenblick zurückfällt, kann er in die zuvor nicht befallenen Bronchusabschnitte rutschen und diese verlegen. Es besteht die Gefahr einer Bolusasphyxie. Sicherheitshalber sollten die Patienten daher mit der befallenen Seite nach unten gelagert werden.

Fädchenförmige Blutbeimengungen im Sputum werden als Hämoptysen, das Abhusten von reinem Blut als Hämoptoe bezeichnet. Die Ursachen sind vielfältig und können durch Anamnese und Röntgenbefund meistens eingegrenzt werden. Die Gefahr bei einer Hämoptoe ist nicht der Blutverlust und eine damit verbundene Kreislaufdepression, sondern das mögliche Verstopfen der Atemwege mit Blut und Koageln (auch der primär nicht befallenen Lungenlappen) und die daraus resultierende Asphyxie.

Die Erstmaßnahmen müssen daher darauf ausgerichtet sein, den Gasaustausch aufrecht zu erhalten. Der Patient mit Bluthusten sollte als erstes eine Sauerstoffsonde bekommen und mit dem Oberkörper aufgerichtet oder, sofern die Blutungsquelle bekannt ist, mit der blutenden Seite nach unten halbschräg gelagert werden. Man verhindert damit zumindest teilweise, dass Blut in die gesunden Lungenareale läuft, sobald der Hustenreflex ausgeschaltet ist.

Bei einer massiven Hämoptoe sollte starr bronchoskopiert werden. Als Alternative kann eine Tubusbronchoskopie erfolgen. Über einen bronchoskopisch eingelegten 8,5er-oder 9er-Tubus kann man auch größere Blutmengen und Koagel entfernen, die nicht durch den Arbeitskanal eines Fiberbronchoskops abgesaugt werden können. Zunächst muss man die Atemwege so schnell wie möglich freisaugen, um die Hypoxämie zu verhindern. Hat man genügend Übersicht gewonnen und ist der Patient stabil genug, kann man eine Blutstillung versuchen.

Bei einer iatrogenen Blutung, z. B. nach transbronchialer Biopsie, kann man das sogenannte Zavala-Manöver versuchen. Das Bronchoskop wird in dem Bronchus, aus dem es blutet, in Wedge-Position gebracht und nun für mehrere Minuten maximal gesaugt. Der erzeugte Segmentbronchuskollaps führt fast immer zum Sistieren der Blutung.

Blutet es diffus, kann man eiskalte Kochsalzlösung oder vasokonstriktive Medikamente über den Kanal des Fiberbronchoskops geben. Adrenalinlösung ist wegen der β-stimulierenden Wirkung weniger sinnvoll als das mehr ⊡ Abb. 15.24. Therapeutische Lavage bei Alveolarproteinose über einen Doppellumentubus. Nach 20 l Spülung ist die zurückgewonnene Flüssigkeit ausreichend klar α-stimulierende Noradrenalin. Infrage kommen auch verdünnte Lösungen von Otriven®, Privin® oder POR 8. Vasopressin ( Glycilpressin®) ist am effektivsten, aber auch bei weitem am teuersten. Keinesfalls darf man wie im Gastrointestinaltrakt sklerosierende Substanzen in die Bronchusschleimhaut injizieren. Etoxysklerol kann beispielsweise eine Nekrose der Schleimhaut und sogar der Knorpel bewirken.

Bei Blutungen aus sichtbaren Tumoren oder Hämangiomen kann man mit dem Laser oder dem Elektrokauter koagulieren. Blutet es stärker, ist der Laser ungeeignet, da das Blut die Energie absorbiert, ohne dass man das zuführende Gefäß veröden kann. Ideal ist für diese Fälle die Argonplasmakoagulation (APC). Die APC wirkt im Vergleich zum Laser nur sehr oberflächlich. Da der HF-Strom aber dem Weg des geringsten elektrischen Widerstands folgt und Blut und Blutgefäße gegenüber Normalgewebe eine geringere Impedanz haben, ist die APC auch wirksam, wenn die Blutungsquelle nicht genau lokalisiert werden kann. Das preisgünstigste Verfahren ist noch immer die HF-Elektrokoagulation. Alle in der Chirurgie üblichen Elektrokautergeräte können verwendet werden, es sind aber elektrisch isolierte Fiberbronchoskope erforderlich.

Auch eine Brachytherapie mit 5-8 Gy ist innerhalb weniger Tage 

Obstruktionen der großen Atemwege lassen sich nach verschiedenen Gesichtspunkten einteilen. Für allgemeine Behandlungen ist es natürlich sinnvoll, zwischen malignen und benignen Verengungen zu unterscheiden. Neben dem Verengungsgrad bestimmt die Lokalisation, insbesondere die Frage, ob der singuläre Atemweg Trachea ⊡ Abb. 15.25a,b. In unseren pneumologischen Kliniken erfolgen die meisten endoskopischen Eingriffe wegen maligner Erkrankungen. Weitere Indikationen sind narbige Trachealstenosen, meistens als Folgen vorausgegangener Intubationsbeatmungen, und eher selten postentzündliche Verengungen (TBC, Sarkoidose, Morbus Wegener usw.).

Die Tumorobstruktion ist eine der quälendsten Manifestationen des zentralen Bronchialkarzinoms. Die endoskopische Therapie muss sich nach Grad und Art der Tumorausbreitung richten. Vorrangiges Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität (meistens Linderung der Luftnot) mit möglichst kurzer Hospitalisierungszeit des Patienten. Prinzipielle Empfehlungen zur Durchführung der einzelnen Maßnahmen wurden von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und von der Sektion Endoskopie erarbeitet. Es gibt international anerkannte Empfehlungen der ATS und der ERS.

Exophytisch wachsende Tumore in der Trachea und den großen Bronchien kann man endoskopisch verkleinern oder abtragen. Neben der mechanischen Abtragung mit dem starren Bronchoskop (»coring out«) haben sich verschiedene Verfahren mit gleichzeitiger Blutstillung bewährt. Am gezieltesten arbeitet man mit dem Laser.

Die HNO-Ärzte arbeiten vorwiegend mit Spiegelkonstruktionen und dem CO 2 -Laser bei 10.600 nm. Der Vorteil dieses Lasers ist die geringe Eindringtiefe, sodass das Risiko tieferer Gewebsschäden z. B. an den Stimmbändern vermieden wird. Seine Koagulationswirkung ist aber für endobronchiale Anwendungen unzureichend.

Zwar gibt es inzwischen verschiedene Diodenlaser, aber die größte Verbreitung in der Bronchologie und der Gastroenterologie hat noch immer der ND-YAG-Laser (⊡ Abb. 15.26a). Er arbeitet bei 1064 nm im nahen Infrarotbereich. Das energiereiche Licht wird über flexible Glasfasern meistens über den Arbeitskanal eines Fiberbronchoskops geleitet. Für bronchoskopische Anwendungen reicht ein luftgekühltes Gerät mit 40 W Leistung aus. Es gibt verschiedene Laserspitzen, sodass man entweder im Kontaktmodus oder berührungslos mit einigen Millimetern Abstand arbeitet. Bei niedriger Energie um 20 W (bis 1000 J) lassen sich auch stark vaskularisierte Exophyten sicher bis zu einer Tiefe von 10 mm koagulieren.

Der Effekt auf das Gewebe ist abhängig vom Abstand der Laserspitze, von der eingestellten Energie, von der Pulsdauer und von den Absorptions-und Streuungseigenschaften des Gewebes. Vaskularisierte Prozesse absorbieren stärker als blasses Gewebe. Bei größeren Energien karbonisiert und verdampft das Gewebe und man kann auf diese Weise bei niedriger Blutungsgefahr Tumore allein und vollständig mit dem Laser abtragen. Dabei wird allerdings viel reizender Rauch und Schmauch freigesetzt, der bei kaum vermeidbarer Rückatmung Entzündungsreaktionen der Lunge zur Folge haben kann. Die unvermeidbare thermische Reaktion am umgebenden gesunden Gewebe birgt zudem die Gefahr sekundärer Gewebsschäden. Lange Laserimpulse können dazu führen, dass glühende Gewebsteilchen gegen die Schleimhaut spritzen (Popcorn-Effekt). Auch sollte die inspiratorische Sauerstoffkonzentration während der Laserapplikation unter 0,5 gehalten werden, um Verpuffungen und Verbrennungen zu vermeiden.

Die meisten Endoskopiker koagulieren die Tumoren bis sie schrumpfen und räumen anschließend das denaturierte Gewebe mit Fasszangen aus. Dieses Verfahren hat sich als sicher und schnell in den meisten europäischen Ländern durchgesetzt. In Amerika wird vorwiegend fiberoptisch in Lokalanästhesie gearbeitet und auf mechanische Ausräumung verzichtet. Diese Tumorverkleinerungen dauern wesentlich länger. Eine endoskopische und klinische Response auf den Lasereingriff ist in ca. 75% der Fälle zu erwarten. Patienten, bei denen eine Wiedereröffnung gelingt, leben beschwerdefreier und im Mittel 4 Monate länger.

Argonplasmakoagulatoren und Elektrokauter können ebenfalls zur Rekanalisation verwendet werden. Ihnen ist gemeinsam, dass das Gewebe mit einem Hochfrequenzstrom koaguliert und geschnitten wird. Während man bei der gewöhnlichen Elektrokoagulation eine leitende Sonde oder eine Schlinge an den Tumor legen muss, arbeitet man mit der APC berührungslos (⊡ Abb. 15.26d). Über einen millimeterdicken Argongasstrahl gelangt die Energie auf das Gewebe. Im Gegensatz zum Laser geht dabei der Strahl nicht immer geradeaus sondern je nach elektrischem Widerstand (Wassergehalt, Blutgehalt) auch »um die Ecke«. Dies ist etwas gewöhnungsbedürftig und man kann nicht so sauber schneiden wie mit dem YAG-Laser, andererseits kann man mit dem APC auch in schwer erreichbaren Regionen (Oberlappenbronchus) und wie erwähnt bei stärkeren Blutungen arbeiten.

Das Gewebe verblasst und verdampft innerhalb von Sekunden. Die Eindringtiefe richtet sich nach der eingestellten Energie und der Zeit, sie ist in jedem Fall auf weniger als 5 mm begrenzt. Um größere Gewebemassen abzutragen, muss man daher Schicht für Schicht koagulieren und mechanisch ausräumen. Es gibt verschiedene APC-Sonden für starre und für flexible Bronchoskope mit und ohne Absaugkanal. APC-Geräte sind leicht transportabel, preisgünstig und sehr universell einsetzbar, z. B. für gastrointestinale Blutstillungen. Gegenüber allen anderen Verfahren wirkt die PDT wesentlich selektiver auf Tumorzellen und schont das Normalgewebe. Die Selektivität und die Stärke der zytotoxischen Reaktion hängen dabei von der Anreicherung des Sensitizers im Tumor sowie von der Qualität der Ausleuchtung ab. Neuere Sensitizer wie m-THPC (Foscan ® ), Chlorin-6 (Fotolan ® ) oder SnET2 (Purlytin ® ) sind potenter bezüglich der photochemischen Reaktion (»quantum yield«) und sie werden schneller aus der Haut geklärt. Da sie bei Wellenlängen über 650 nm absorbieren, ist die Eindringtiefe höher. Derzeit sind diese Substanzen für intrathorakale Anwendungen aber nicht zugelassen und stehen nur im Rahmen von Studien zur Verfügung.

Insgesamt ist die photodynamische Therapie exophytischer Tumore sehr aufwendig und teuer. In Vergleichsstudien erwies sich die PDT als etwas sicherer und es zeigten sich Überlebenszeitvorteile gegenüber der konventionellen Lasertherapie. Der hohe apparative Aufwand, die hohen Kosten des Sensitizers und die kutane Lichtempfindlichkeit stehen aber einer Verbreitung der Methode entgegen. Sequenzielle Therapien mit Nd-YAG-Laser plus PDT sowie PDT plus Brachytherapie erwiesen sich auch in unserem Krankengut allen Einzeltherapien überlegen. Sie sind aber maximal aufwendig und müssen auf wenige Patienten mit kurativem Ansatz beschränkt bleiben. 

Die Beschränkung auf einen Inhaltsstoff des Tabakrauchs -Nikotin -wird der Komplexität der biologischen und psychologischen Faktoren der Abhängigkeit der Raucher nicht gerecht. Daher sollte der Terminus »Tabakabhängigkeit« Anwendung finden.

In beiden relevanten diagnostischen Klassifikationssystemen (Internationale Klassifikation von Krankheiten der WHO 1991; Diagnostisches und Statistisches Manual der American Psychiatric Association 1996) findet sich die Diagnose »Tabakabhängigkeit« (ICD-10, F17.2) bzw. »Nikotinabhängigkeit« (DSM IV-305.10). In Deutschland wird nach ICD-10 kodiert.

Im ICD-10 werden 6 Kriterien genannt, von denen 3 in den letzten 12 Monaten gleichzeitig in Erscheinung getreten sein müssen, damit die Diagnose » Tabakabhän 

Tabakentwöhnungsinterventionen sind sowohl in den allgemeinärztlichen und fachärztlichen Praxen als auch in den Krankenhäusern in Deutschland, Österreich und der Schweiz bisher unterrepräsentiert, obwohl diese Maßnahmen leicht zu erlernen und in erheblichem Maße kosteneffektiv sind (Batra et al. 2006, Raupach et al. 2007 , ÖGAM 2007 ). Rauchen verursacht mehr gesundheitliche Schäden als z. B. arterielle Hypertonie oder Hypercholesterinämie, die in hausärztlichem Bereich viel häufiger erkannt und leitliniengerecht therapiert werden. Ein weites Angebot der Tabakentwöhnung kann eindeutig mehr Lebensjahre retten und kosteneffektiver sein, als die meisten einfach anwendbaren Interventionen in der Medizin.

Hört ein Patient bis zum 35. Lebensjahr mit dem Rauchen auf, büßt er an Lebenserwartung nicht wesent-lich ein. Raucht er weiter, muss er mit einem Verlust an Lebenserwartung von ca. 7 Jahren rechnen, das entspricht für einen mittelstarken Raucher umgerechnet eine Lebenszeitminderung von 11 min pro Zigarette. Raucher, die als Jugendliche mit dem regelmäßigen Tabakkonsum beginnen und als Erwachsene weiterrauchen, müssen mit einer Einbuße von bis zu 23 Lebensjahren rechnen. Grundsätzlich ist voraussehbar, dass 50% der Raucher vorzeitig an einer tabakassoziierten Erkrankung sterben.

Fletcher und Mitarbeiter wiesen bereits 1977 für die Patienten mit COPD nach, dass der endgültige Rauchstopp in jedem Alter die Gesundheit und die zukünftige Lebensqualität verbessert. Tashkin und Mitarbeiter (2001) wiesen in der Lung Health Study I nach, dass lediglich die absolute Rauchabstinenz in der Lage ist, die jährliche Reduktion der 1-sec-Kapazität zu normalisieren.

Wenn langjährige Raucher im mittleren Lebensalter aufhören, reduzieren sie immer noch deutlich das Risiko, an einem Bronchialkarzinom zu erkranken. Die Bronchialkarzinommortalität in der ersten Hälfte des 21. Jahrhunderts wird vielmehr durch die Erfolge der Tabakentwöhnung als durch Reduktion der Zahl der neustartenden jugendlichen Raucher bestimmt. Die Primärprävention gehört, obwohl sie erst mit erheblicher Verzögerung Benefit zeigt, uneingeschränkt zu den Eckpfeilern der Tabakkontrolle.

Die meisten Raucher hören nach der Schlusspunktvorgehensweise von einem auf den anderen Tag mit dem Rauchen auf. Bei diesem Vorgehen ist es unbedingt erforderlich, ein Rauchstoppdatum festzulegen und eine therapeutische Begleitung anzubieten, um einen Rückfall des Rauchers in die frühere Rauchgewohnheit zu verhindern.

Eine allmähliche Reduktion bevorzugten etwa 20% der Exraucher. Reduziertes Rauchen wird in den letzten Jahren für stark gefährdete Raucher empfohlen, die zu einem Rauchstopp nicht motiviert oder fähig sind, jedoch bereit, ihren täglichen Tabakkonsum um mehr als 50% zu verringern. Dieses Vorgehen wird mit einer erniedrigten Gefährdung infolge reduzierter Schadstoffinhalation begründet (»harm reduction«). Es ist jedoch bislang noch nicht gesichert, wie viele der Reduzierer irgendwann auch einen Rauchstopp unternehmen. Ebenso gibt es Hinweise darauf, dass die Vorteile des herabgesetzten Tabakkonsums durch »Kompensationsrauchen«, d. h. durch längeres Anhalten der Luft beim Rauchen und mehr und tiefere Züge an einer Zigarette, zum Teil zunichte gemacht werden (Stead u. .

Für den Nullkonsum als Goldstandard sprechen unter anderem die Ergebnisse von Tverdal und Mitarbeitern (2001 

Die Voraussetzung der Therapie der Tabakabhängigkeit ist die Identifizierung und Dokumentation der Raucher durch Befragung aller Patienten im Rahmen der üblichen Konsultationen. Dies sollte nach internationalen Empfehlungen mindestens einmal jährlich erfolgen. Aufzeichnungen über Rauchstatus sollten, damit sie gut erkennbar sind, unter den Vitalzeichen der Patienten angeführt werden. Es wird zwischen regelmäßigen Rauchern, Exrauchern, Nierauchern und Passivrauchern unterschieden. Wahre Gelegenheitsraucher betragen lediglich etwa 5% der Aktivraucher.

Die deutsche SNICAS-Studie zeigte, dass den Hausärzten ein Viertel ihrer rauchenden Patienten nicht bekannt waren. Dabei ist es nachgewiesen, dass Ärzte Ihren Patienten doppelt so häufig zum Rauchstopp raten, wenn ihnen deren Raucherstatus bekannt ist.

Um zeitsparend die Raucherberatung durchführen zu können, empfiehlt es sich, diese als wichtige Maßnahme im Team, d. h. in der Praxis gemeinsam mit den Praxisassistentinnen und im Krankenhaus unter Zuhilfenahme des entsprechend geschulten Pflegedienstes, durchzuführen.

Die Spannbreite der nichtmedikamentösen Maßnahmen reicht von einer 3-minütigen Beratung durch den Arzt bis zu Einzel-oder Gruppentherapie mit 6 oder mehr Kontakten und niederschwelligen Anwendungsformen (wie telefonische Raucherberatung, Raucherberatung im Internet u. a. Maßnahmen unterschiedlicher Intensität).

Die kurze Raucherberatung dauert nur wenige Minuten und umfasst folgende Punkte: ▬ Identifizierung der Raucher, ▬ Feststellung des Stadiums der Ausstiegsmotivation (Veränderungsbereitschaft), ▬ eindeutiger Rat zum Aufhören.

Kurze Raucherberatungsinterventionen können nach den internationalen Leitlinien auch in Praxen mit begrenztem Zeitbudget implementiert werden. Dazu sind in Praxisund Klinikablauf nur wenige Veränderungen notwendig. Auch wenn das Zeitmanagement in Klinik und Praxis den Einsatz von Kurzinterventionen erfordert, ist be-Gruppenprogrammen eine ebenso wirksame Therapiemaßnahme wie die Einzeltherapie darstellt. Wesentlicher Vorteil ist hier die intratherapeutische soziale Unterstützung durch die Gruppe. Diese ist insbesondere dann bedeutungsvoll, wenn Entwöhnungswilligen sonst keine Helfer zur Verfügung stehen. Nach neueren Untersuchungen ist die Gruppentherapie der Einzelbehandlung überlegen.

In jüngerer Zeit findet auch in Deutschland und der Schweiz die telefonische Raucherberatung als niederschwellige und doch gut wirksame therapeutische Maßnahme zunehmende Beachtung. Man unterscheidet proaktive und reaktive Beratung. Die proaktive Beratung wird nach vorheriger Vereinbarung vom Berater initiiert. Die reaktive Beratung erfolgt aufgrund des Anrufs des zu Beratenden. Die telefonische Raucherberatung kann als selbständige therapeutische Modalität nach festgelegter Vorgehensweise erfolgen. Zum anderen kann die telefonische Raucherberatung als ergänzende Maßnahme nach einer vorher durchgeführten Beratung durch den niedergelassenen Arzt oder den Klinikarzt bzw. nach einem Entwöhnungskurs z. B. in einer Reha-Klinik eingesetzt werden.

Die letzte Cochrane-Auswertung durch Stead und Mitarbeiter (2005) ergab signifikante Ergebnisse der telefonischen Raucherberatung in proaktiver Anwendung. Voraussetzung dafür war, dass die proaktiven Anrufe stets vom selben Berater erfolgten und aus mehr als 3 Beratersitzungen bestanden. Die telefonische Raucherberatung und Therapie hat eine wichtige Bedeutung für nicht mobile Entwöhnungswillige und für jene, die in ihrer Wohnortnähe über kein professionelles Entwöhnungsangebot verfügen. Für Jugendliche bietet sie einen zusätzlichen Anreiz durch die Sicherheit der Anonymität.

wäre. Eine Kombination eines kurzwirksamen Präparats (z. B. Kaugummi) mit einem langwirksamen (Pflaster) ist indiziert, wenn bei einer höhergradigen Tabakabhängigkeit tagsüber unregelmäßig stärkeres »craving« auftritt. Die Kombinationstherapie Nikotinkaugummi und Nikotinpflaster weist nach 12 Monaten eine signifikant höhere Abstinenzrate auf als eine der Applikationsformen alleine.

Eine längere und höher dosierte NET ist indiziert bei einer stärkeren Abhängigkeit, starken Entzugssymptomen bei vorausgehender Abstinenz, Gewichtszunahme bei vorausgehenden Abstinenzversuchen und einer Depression bei vorausgegangener Abstinenz. Im letzteren Fall sollte ausnahmsweise die Reduktionsvorgehensweise der Schlusspunktvorgehensweise vorgezogen werden.

Der Einsatz der schnellwirksamen Nikotinersatzpräparate ist eindeutig überlegen ▬ zur Gewichtskontrolle bei nichtakzeptabler Gewichtszunahme, ▬ für die Kombination mit Nikotinpflaster oder Bupropion, ▬ in rezidivierenden Krisensituationen infolge von »craving«.

Wechselwirkungen der NET, wie z. B. schnellere Metabolisierung von Salbutamol oder verlangsamte Metabolisierung von Theophyllin und Koffein, sind vor der Verordnung von NET zu beachten. Dieses gilt auch für die relativen Kontraindikationen von NET. NET ist sicher bei stabiler Angina pectoris. NET sollte bei instabilen kardiovaskulären Erkrankungen, in der Schwangerschaft, während des Stillens und bei Jugendlichen unter 18 Jahren nur dann verordnet werden, wenn ansonsten keine Abstinenz zu erzielen ist bzw. eine starke Entzugssymptomatik (z. B. auf Intensivstationen) vermieden werden muss. Für diese Indikationen sind kurzwirksame Nikotinersatzpräparate wie Nikotinkaugummi, Lutsch-, Sublingualtabletten, Nikotinnasenspray oder Nikotininhalator zu bevorzugen, da für den Fall, dass die NET nicht gut vertragen wird, ihre Resorption sehr schnell beendet werden kann. Nach Entfernen eines Nikotinpflasters wird jedoch aus dem Hautdepot noch eine Zeit lang Nikotin in die Blutbahn abgegeben.

Es gibt keine Beweise dafür, dass Patienten mit bestimmten Krankheiten besser oder schlechter auf NET ansprechen als andere. Nikotinkaugummi ist als medikamentöse Unterstützung beim reduzierten Rauchen zugelassen (s. oben).

! Bupropion ist verschreibungspflichtig und ebenfalls ein First-line-Therapeutikum in der Tabakentwöhnung.

Die Wirkungsweise besteht in der Hemmung der Wiederaufnahme von Noradrenalin und Dopamin und dadurch einer Imitation der Wirkung des Nikotins im Nucleus accumbens (vermuteter Wirkmechanismus). Die Entzugssymptomatik in der Abstinenzphase wird herabgesetzt. Die antagonistische Wirkung auf die nikotinischen Rezeptoren könnte den rückfallpräventiven Effekt von Bupropion erklären. Als zusätzliche Wirkung kommt es zu einer Herabsetzung der Gewichtszunahme während der Einnahme. Es wurde in den Studien auch ein »aversiver Effekt« in Bezug auf das Rauchen beobachtet.

Bupropion ist in den USA als atypisches Antidepressivum im Handel. Seine Wirksamkeit in der Tabakentwöhnung ist jedoch unabhängig von seiner antidepressiven Eigenschaft. Die Einnahme von Bupropion sollte nach Möglichkeit 8 Tage vor dem Rauchstopp beginnen. Eine maximale Einzeldosis von 150 mg und eine Tageshöchstdosis von 300 mg müssen eingehalten werden. Bei leichter oder mittelschwerer Leber-und/oder Nierenfunktionsstörung wie auch bei älteren Patienten wird die einmalige Einnahme von täglich 150 mg empfohlen.

Die Dauer der Anwendung ist individuell und richtet sich nach der Dauer der Entzugssymptomatik: Es wird jedoch ein Minimum von 7-9 Wochen Therapie empfohlen. Wird bis zur 7. Behandlungswoche keine Abstinenz erzielt, sollte die Behandlung abgebrochen werden.

Bupropion kann mit NET kombiniert werden. Über die Therapie mit Bupropion bei unter 18-Jährigen liegen bisher nicht ausreichende Daten vor. Bupropion ist für Schwangere und Stillende nicht zugelassen.

In Bezug auf die Wechselwirkungen von Bupropion ist zu beachten, dass es ein schwacher Inhibitor der Cytochromoxidase P450 (Isoenzym 2D6) ist. Deshalb ist die Anpassung der Dosierung von Medikamenten, die ebenfalls über CYP450 metabolisiert werden, notwendig.

An Nebenwirkungen sind Krampfanfälle (0,1% in der Dosierung von 300 mg/Tag), Schlafstörungen und abnorme Träume sowie Mundtrockenheit hervorzuheben. 48 h nach Rauchstopp kann es zu einer Erhöhung des Serumspiegels verschiedener Medikamente kommen, die mit einer Erniedrigung der Krampfschwelle einhergehen können (z. B. Theophyllin, Koffein, Kortison).

Die Kontraindikationen (u. a. Epilepsie, Essstörungen, medikamentöse Therapien, die zur Erniedrigung der zerebralen Krampfschwelle führen) sind unbedingt zu beachten. Bisher sind mehr als 40 Studien zu Bupropion publiziert worden. Bupropion zeigte sich auch außerhalb von Studien, wenn die Kontraindikationen streng eingehalten wurden, als ein First-line-Therapeutikum mit tolerabler Rate an unerwünschten Wirkungen. Es traten in einem großen Krankengut keine zerebralen Krampfanfälle auf. 

Das typische Probieralter für Jugendliche liegt derzeit zwischen dem 11. und 15. Lebensjahr. Vom ersten Zug über das Inhalieren bis zum Auftreten von Symptomen einer Tabakabhängigkeit sind es nur wenige Monate. Die ersten »Meilensteine« werden bei Mädchen früher erreicht als bei Jungen. Symptome der Abhängigkeit treten noch vor dem täglichen Rauchen auf -wenn ein regelmäßiger Konsum einsetzt, sind viele bereits süchtig. Ein früher Tabakkonsum führt zudem mit einer höheren Wahrscheinlichkeit zu einem Alkohol-und Drogenkonsum (Marihuana, Kokain). Bei Jugendlichen, Eltern und Gesundheitsexperten muss daher dringend ein Umdenken erfolgen: Die Behandlung der Altersgruppe der 11-bis 15-jährigen Raucher sollte auch ein Abhängigkeits-bzw. Entzugsmanagement beinhalten.

NET (Nikotinpflaster und -kaugummi) hat sich bisher bei jugendlichen Rauchern als gut verträglich erwiesen. Im Rahmen einer amerikanischen Kohortenstudie wurden Schüler der 11. Klasse nach dem Konsum von NET befragt. 5% der Jugendlichen haben Nikotinkaugummi oder -pflaster probiert oder zum Zeitpunkt der Befragung benutzt. Etwa 40% der jugendlichen Exraucher benutzten NET bei ihrem Entwöhnungsversuch. 75% der jugendlichen Aktivraucher wendeten NET aus anderen Gründen als Entwöhnung an (z. B. zum reduzierten Rauchen oder in Situationen, in denen nicht geraucht werden durfte).

Zur zukünftigen effektiveren Nutzung der verfügbaren Behandlungsmethoden der Tabakentwöhnung könnte die Kombination der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten beitragen. Eine bereits vor dem Rauchstopp einsetzende Behandlung und die Möglichkeit einer intensiveren Betreuung bei Bedarf sind weitere Eckpfeiler, um in der Zukunft die Effektivität zu steigern.

Qualitätsverbesserungen in der Tabakentwöhnung können zukünftig durch neue und billigere Medikamente und eine umfassendere verhaltenstherapeutische Behandlung erzielt werden. Die neu eingeführten gesetzgeberischen Maßnahmen zum Nichtraucherschutz werden ebenfalls dazu beitragen, bestehende Hilfsangebote zur Tabakentwöhnung besser zu nutzen.

Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. The SUPPORT investigators (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments)

Use of silicone stents in the management of airway problems

A working formulation for the standardization of nomenclature and for clinical staging of chronic dysfunction in lung allografts. International Society for Heart and Lung Transplantation

Results of single and bilateral lung transplantation in 131 consecutive recipients. Washington University Lung Transplant Group

Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema

Expanding the donor pool: lung transplantation with donors 55 years and older

Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry

Immunomodulatory agents for idiopathic pulmonary fibrosis

Complications following lung transplantation

Winton TL (1992) Pulmonary transplantation. Early and late results. The Toronto Lung Transplant Group

Lung transplant waiting list: differential outcome of type of end-stage lung disease, one year after registration

Lung transplantation after previous thoracic surgical procedures

The impact of pan-resistant bacterial pathogens on survival after lung transplantation in cystic fibrosis: results from a single large referral centre

Timing of referral for lung transplantation for cystic fibrosis: overemphasis on FEV1 may adversely affect overall survival

A comparison of ganciclovir and acyclovir to prevent cytomegalovirus after lung transplantation

Previous intrapleural procedures do not adversely affect lung transplantation

Bronchiolitis obliterans syndrome 2001: an update of the diagnostic criteria

Lung volume reduction surgery. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors

Single-versus double-lung transplantation for pulmonary hypertension

An update on clinical outcomes in heart and lung transplantation

Sildenafil for treatment of lung fibrosis and pulmonary hypertension: a randomised controlled trial

Conversion to sirolimus and mycophenolate can attenuate the progression of bronchiolitis obliterans syndrome and improves renal function after lung transplantation

Physiology, pathophysiology and clinical aspects of the pleural cavity. Revision of traditional models

Changes in pulmonary function test results after 1 year of therapy as predictors of survival in patients with idiopathic pulmonary fibrosis

Improved lung preservation using Euro-Collins solution for flushperfusion

Combination therapy with bosentan and sildenafil in idiopathic pulmonary arterial hypertension

Value of highresolution computed tomography in routine evaluation of lung transplantation recipients during development of bronchiolitis obliterans syndrome

Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases

Temporal relationship between the development of anti-HLA antibodies and the development of bronchiolitis obliterans syndrome after lung transplantation

Early experience with two-dose daclizumab in the prevention of acute rejection in cardiac transplantation

Cytomegalovirus serologic status and postoperative infection correlated with risk of developing chronic rejection after pulmonary transplantation

Prediction of mortality in patients with cystic fibrosis

The role of dextran 40 and potassium in extended hypothermic lung preservation for transplantation

Medium-term results of combined heart and lung transplantation for emphysema

Interventional and surgical modalities of treatment for pulmonary arterial hypertension

Lung transplantation for cystic fibrosis: special considerations

Concomitant coronary artery revascularization to allow successful lung 675

transplantation in selected patients with coronary artery disease

Ventilation-perfusion inequalities during graft rejection in patients undergoing single lung transplantation for primary pulmonary hypertension

Single lung transplantation in patients with systemic disease

Exercise performance after lung transplantation

Conversion to tacrolimus (FK506) from cyclosporine after orthotopic lung transplantation

Spirometry values in stable lung transplant recipients

Should lung volume reduction for emphysema be unilateral or bilateral?

Lung transplantation for pulmonary vascular disease

Single vs bilateral, sequential lung transplantation for end-stage emphysema: influence of recipient age on survival and secondary end-points

Impact of recipient age and procedure type on survival after lung transplantation for pulmonary fibrosis

Lung transplantation is warranted for stable, ventilator-dependent recipients

Bronchiolitis obliterans after lung transplantation: findings at chest radiography and high-resolution CT. The Toronto Lung Transplant Group

Introducing everolimus (Certican) in organ transplantation: an overview of preclinical and early clinical developments

Lung and heartlung transplantation. Guidelines for indications and preoperative diagnosis

Pulmonary retransplantation for obliterative bronchiolitis. Intermediate-term results of a North American-European series

Inhaled iloprost for severe pulmonary hypertension

International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 update -a consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation

Rabbit antithymocyte globulin decreases acute rejection after lung transplantation: results of a randomized, prospective study

Improved technique for bilateral lung transplantation: rationale and initial clinical experience

Technique of successful clinical double-lung transplantation

Physiologic definitions of obliterative bronchiolitis in heart-lung and double lung transplantation: a comparison of the forced expiratory flow between 25% and 75% of the forced vital capacity and forced expiratory volume in one second

Cancers complicating organ transplantation

Incidence and treatment of neoplasia after transplantation

Sirolimus and tacrolimus in clinical cardiac transplantation

Bilateral versus single lung transplantation for chronic obstructive pulmonary disease: intermediate-term results

Reliable thirty-hour lung preservation by donor lung hyperinflation

Does human leukocyte antigen matching influence the outcome of lung transplantation? An analysis of 3,549 lung transplantations

Posttransplant lymphoproliferative disorder: incidence, presentation, and response to treatment in lung transplant recipients

Overview of tacrolimus-based immunosuppression after heart or lung transplantation

Heart-lung transplantation: successful therapy for patients with pulmonary vascular disease

Conservation of small-airway function by tacrolimus/cyclosporine conversion in the management of bronchiolitis obliterans following lung transplantation

Early detection of airway involvement in obliterative bronchiolitis after lung transplantation. Functional and bronchoalveolar lavage cell findings

Bosentan therapy for pulmonary arterial hypertension

Antibiotic susceptibility of multiply resistant Pseudomonas aeruginosa isolated from patients with cystic fibrosis, including candidates for transplantation

The prevalence and management of bronchial anastomotic complications in lung transplantation

Determinants of progression in idiopathic pulmonary fibrosis

Survival of patients with severe alpha 1-antitrypsin deficiency with special reference to non-index cases

Long-term survival in lung transplant recipients after successful preoperative coronary revascularization

Development of bronchiolitis obliterans syndrome in recipients of heart-lung transplantation -early risk factors

Patient selection, evaluation, and preoperative management for lung transplant candidates

Effect of development of antibodies to HLA and cytomegalovirus mismatch on lung transplantation survival and development of bronchiolitis obliterans syndrome

Pseudomonas cepacia in lung transplant recipients with cystic fibrosis

Coronary artery disease in potential lung transplant recipients > 50 years old: the role of coronary intervention

Everolimus alters the bronchoalveolar lavage and endobronchial biopsy immunologic profile post-human lung transplantation

Impact of ganciclovir prophylaxis on heart-lung and lung transplant recipients

Efficacy and cost effectiveness of oral ganciclovir in the prevention of cytomegalovirus disease after lung transplantation

Pediatric lung transplantation for pulmonary hypertension and congenital heart disease

Survival benefit of lung transplantation for patients with idiopathic pulmonary fibrosis

Tacrolimus versus cyclosporine after lung transplantation: a prospective, open, randomized two-center trial comparing two different immunosuppressive protocols

Management of lung transplant rejection

Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-third official adult lung and heart-lung transplantation report

Heart-lung or lung transplantation for Eisenmenger syndrome

Current perspectives on the treatment of idiopathic pulmonary fibrosis

Acute native lung hyperinflation is not associated with poor outcomes after single lung transplant for emphysema

Lung transplantation in cystic fibrosis: consensus conference statement

Single lung transplantation for emphysema: predictors for native lung hyperinflation

Therapeutic bronchoscopy with immediate effect: laser, electrocautery, argon plasma coagulation and stents

Empfehlungen zur bronchoskopischen Behandlung tracheobronchialer Verschlüsse, Stenosen und muraler maligner Tumoren

Lehrbuch und Atlas der Bronchoskopie

Interventional bronchoscopic procedures

Bronchoskopie auf der Intensivstation

Entfernung eines Knochenstücks aus dem rechten Bronchus auf natürlichem Wege und unter Anwendung der directen Laryngoscopie

Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion

Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children

Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy

Acute espiratory failure in Pregnancy

Restrictive lung disease in pregnancy

Fertility and pregnancy in patients with cystic fibrosis

Self reported snoring in pregnancy. Association with fetal outcome

Respiratory diseases in women

Influence of Asthma in Pregnancy on Labor and the Newborn

Vergleich der Perfusions-Ventilations-Szintigraphie mit dem Spiral-CT bei akuter Lungenembolie

A population-based study of asthma drugs during pregnancy: changing the intensity of asthma therapy and perinatal outcomes

Dyspnoea during pregnancy distinguising cardiac from pulmonary causes

Obstetric complications in pulmonary and critical care medicine

Pneumonie complicating pregnancy

Pulmonary hypertension and pregnancy, a series of 8 cases

Asthma and pregnancy a prospective study of 198 pregnancies

Tabakabhängigkeit. In: Schmidt LG, Gaspar M, Falkai P, Gaebel W (Hrsg.) Evidenzbasierte Suchtmedizin. Behandlungsleitlinie Substanzbezogene Störungen. Deutscher Ärzteverlag

Tabakentwöhnung: Kritische Bestandsaufnahme und Chancen für die Zukunft

ABC of Smoking cessation

Nicotine receptor partial agonists for smoking cassation

Progress and Opportunities in Tobacco Control

Tabakentwöhnung 1. Teil: Wie es geht und was es bringt

Tabakentwöhnung 2. Teil: Empfehlungen für die tägliche Praxis

Passivrauchende Kinder in Deutschland -Frühe Schädigungen für ein ganzes Leben. DKFZ, Heidelberg Deutsches Krebsforschungszentrum (Hrsg.) (2003) Tabaksteuererhöhungen -Fakten und Argumente. DKFZ

Hrsg.) (2005) Passivrauchen -ein unterschätztes Gesundheitsrisiko. DKFZ

Treating Tobacco Use and Dependence. Clinical Practice Guideline, U.S. Department of Health and Human Services

The natural history of chronic airflow obstruction

Milestones in the natural course of onset of cigarette use among adolescents

Varenicline, an α 4 β 2 Nicotinic Acetylcholine Receptor Partila Agonist, vs Substained-Release Bupropion and Placebo for Smoking Cessation

Tabacco-related disease mortality among men who switched from cigarettes to spit tabacco

Ein neues Programm ist in über 50% erfolgreich

Antidepressants for smoking cessation

An update on therapeutics for tobacco dependence

Current status of immunologic approaches to treating tobacco dependence: vaccines and nicotine-specific antibodies

Gesundheitsgefahren durch Tabakrauchbelastung von Kindern

Vaccination against nicotine: an emerging therapy for tobacco dependence

Motivierende Gesprächsführung. Lambertus: Freiburg National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS) (2002) Smoking cessation -bupropion and nicotine replacement therapy. Guidance type: Technology Appraisal TA39

Mortality, morbidity and costs attributable to smoking in Germany: update and a 10-year comparison

Konsensus Statement: Raucherentwöhnung in der allgemeinmedizinischen Praxis. 2. erw

Österreichische Gesellschaft für Pneumologie (ÖGP) (2005) Standards der Raucherentwöhnung. Konsensus der ÖGP

In search how people change. Applications to addictive behaviors

Rauchen und pneumologische Erkrankungen, positive Effekte der Tabakentwöhnung

Nicotine replacement therapy for smoking cessation (Review)

Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence: a pre-post comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental illness

Group behaviour therapy programmes for smoking cessation

Smoking cessation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a double blind placebo-controlled randomised trial

Der Schalter zur Sucht: Neue Einblicke in die Tabakabhängigkeit

Health consequences of reduced daily cigarette consumption

Smoking reduction promotes smoking cessation: results from a double blind, randomized, placebo-controlled trial of nicotine gum with 2-year follow-up

Catastrophic« pathways to smoking cessation: findings from national survey

Wird beim Feststellen der Veränderungsbereitschaft deutlich, dass ein Raucher innerhalb der nächsten 2-4 Wochen das Rauchen aufgeben will, sollte ihm entsprechende Unterstützung in der Vorbereitung des Rauchstopps gewährt werden. Nach dem Rauchstopp sind weitere telefonische und/oder persönliche Termine zur stabilisierenden Nachbetreuung erforderlich.! Bereits eine 4-bis 6-wöchige Nachbetreuung je nach Bedarf mit 1-3 weiteren Kontakten kann die Erfolgsrate verdoppeln.

Die Grundprinzipien der motivierenden Gesprächsführung nach Miller und Rollnik sollte nicht nur jeder Tabakund Suchttherapeut, sondern auch jeder in der Patientenversorgung Tätige beherrschen. Die Art und Weise, in der man mit jemandem kommuniziert, macht es wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher, ob sich eine Person verändert. Benützt man einen reflektierenden, unterstützenden Stil, kann der Widerstand und das Argumentieren des Patienten gegen eine Veränderung verhindert werden.Insbesondere bei dissonanten Rauchern bietet die motivierende Gesprächsführung die geeigneten Techniken, um die häufigsten Hindernisse zu überwinden. Die 6 wichtigsten Hindernisse sind: ▬ Entzugssymptome in der Vergangenheit, ▬ Versagensängste, ▬ Befürchtungen bzgl. Gewichtszunahme, ▬ mangelnde soziale Unterstützung, ▬ Depression, ▬ Freude am Rauchen (meistens lediglich Notwendigkeit zur Linderung von Entzugsbeschwerden).

Je stärker die Tabakabhängigkeit, desto größer ist in der Regel der Bedarf der Entwöhnungswilligen an verhaltenstherapeutischer Hilfe. Die wichtigsten Säulen bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Tabakabhängig 

Es gibt laut Cochrane-Gruppe keinen eindeutigen Beweis, dass Akupunktur alleine eine effektive Methode zur Tabakentwöhnung darstellt.

Aufgrund sehr großer Unterschiede in Häufigkeit und Intensität der Anwendung in der Tabakentwöhnung liegen für die Effektivität bisher keine eindeutigen Belege vor.

Einzeltherapie ist eine auf gesicherte Weise wirksame, jedoch sowohl für die Patienten als auch für den Therapeuten nicht zeitökonomische und dadurch kostspielige Therapieform. Metaanalysen zeigen, dass die Tabakentwöhnung in

Beratungsmaßnahmen im Internet werden inzwischen in fast allen Ländern angeboten. Über Erfolgsraten lassen sich bisher keine Aussagen treffen.