key: cord-0035209-uumzl37q
authors: Mackenbach, J.P.
title: Gezondheid van de Nederlandse bevolking
date: 2013-03-07
journal: Volksgezondheid en gezondheidszorg
DOI: 10.1007/978-90-368-1088-3_3
sha: aebef55772b06e80d710bf0ddebe395c3e317e63
doc_id: 35209
cord_uid: uumzl37q

Na 1970: hernieuwde sterftedaling in Europa en Noord-Amerika: vierde fase van de epidemiologische transitie. Het tijdperk van delayed degenerativediseases, d.w.z. geen uitschakeling ziekten maar uitstel naar hogere leeftijden (zie paragraaf 3.2.1). Daling sterfte hart- en vaatziekten door afname roken, daling serumcholesterol, betere opsporing hypertensie, betere medische zorg. Daling verkeersongevallen door verkeersveiligheid (zie paragraaf 3.2.1). Ischemische hartziekte werd van managersziekte een 'volksziekte' (zie paragraaf 3.2.1). Terugkeer infectieziekten na 1970 door resistentie micro-organismen tegen antibiotica en nieuwe infectieziekten zoals hiv/aids, SARS (zie paragraaf 3.2.1). Levensverwachting Nederlanders neemt toe, maar minder snel dan andere Europese landen (zie paragraaf 3.2.1). In de twintigste eeuw vijf tot acht jaar winst in levensverwachting door verbeteringen gezondheidszorg (o.a. antibiotica, vaccinaties, combinatiechemotherapie, verbeteringen chirurgie) (zie paragraaf 3.2.2). infecties bovenste luchtwegen; nek- en rugklachten; acute urineweginfecties; privéongevallen; contacteczeem. nek- en rugklachten; contacteczeem; artrose; diabetes mellitus; coronaire hartziekten. Kwaliteit van leven: 11% van Nederlanders van 12 jaar en ouder heeft een of meer ernstige functionele beperkingen (zie paragraaf 3.3.1). Top-5 aandoeningen met grootste verlies kwaliteit van leven is ander rijtje dan top-5 aandoeningen met hoogste prevalentie. Angststoornissen en depressie staan hoog in rangorde want beperkt sociaal functioneren (zie paragraaf 3.3.1). Sterfte belangrijkste indicator volksgezondheid. Sterftegegevens betrouwbaar en registratie over het algemeen volledig (zie paragraaf 3.3.1). Door toename levensverwachting is het relatieve belang van sterfte als indicator volksgezondheid verminderd (zie paragraaf 3.3.1). Belangrijkste doodsoorzaken Nederland. Mannen: kanker. Vrouwen: hart- en vaatziekten (zie paragraaf 3.3.1). Levensverwachting wordt berekend met behulp van overlevingstafel en geboortecohort (zie paragraaf 3.3.1). gezonde levensverwachting; health-adjusted life expectancy; disability-adjusted life years (DALY's). : Anticonceptie en vruchtbaarheidsproblemen. Geboorteregeling in Nederland nagenoeg perfect. Keerzijde: uitstellen zwangerschappen. Perinatale sterfte en zuigelingensterfte. Sinds jaren tachtig verloopt daling in Nederland minder snel dan bijvoorbeeld Zweden en Finland, door o.a. meerlingzwangerschappen (door ivf), roken, allochtone herkomst zwangeren, verschillen in zorg. Barkerhypothese: groeivertraging foetus heeft langetermijngevolgen voor gezondheid. Foetale programmering: aanpassingen van metabole en endocriene systeem van foetus onder invloed van tekort aan voedingsstoffen zijn schadelijk op latere leven. Ongevallen, suïcide(poging) en geweld: ongevallen in de privésfeer zorgen voor meeste aantal gewonden en overledenen. Moord en doodslag in Nederland vrij zeldzaam. Alcoholgebruik speelt bij verschillende categorieën een rol (zie paragraaf 3.3.3). : Depressie. Prevalentie 5%. Kwetsbaarheid en uitlokkende factoren spelen rol. Schizofrenie. Prevalentie 7 gevallen per 1.000 personen. Openbaart zich vaak op jonge leeftijd, tussen 16 en 24 jaar. Combinatie kwetsbaarheid en omgevingsfactoren. Komt meer voor bij Marokkanen en Surinamers, waarschijnlijk door migratie-ervaringen en/of discriminatie. . Thuisloosheid: vaak oorzaak ernstige psychische problemen. : Ischemische hartziekte. Hoge incidentie komt o.a. door toegenomen welvaart en roken, hoge bloeddruk en hoog serumcholesterol. Beroerte. Een derde toe te schrijven aan verhoogde bloeddruk. Ook verhoogd serumcholesterol, roken, overmatig alcoholgebruik en lichamelijke activiteit. Westerse ziekte en gevolg van modern voedingspatroon (met veel zout). Kanker. Strijd tegen kanker geen succesverhaal. Vroegere opsporing, dus overlevingsverbetering is deels artificieel. Longkanker heeft hoogste sterfte. Huidkanker komt het meest voor. Borstkanker komt na longkanker het meest voor bij vrouwen. Bevolkingsonderzoek leidt tot verbetering opsporing en daling sterfte. : Vergrijzing. Beperkingen: chronische ziekten, mobiliteit, slechthorendheid, dementie. Ontwikkelingen van (gezonde) levensverwachtingen: meningen zijn verdeeld. Evolutiebiologen denken dat bovengrens misschien bereikt is. Euthanasie: vormt uiterste puntje op heel scala aan medische beslissingen rond levenseinde, zoals intensivering pijnbestrijding en palliatieve sedatie. Relatief risico (RR): de verhouding van de incidentie van een ziekte bij personen met en zonder blootstelling aan een bepaalde determinant (zie paragraaf 3.4.1). Populatieattributieve fractie (PAF): de proportie van de totale incidentie van een ziekte binnen de bevolking die toe te schrijven is aan de blootstelling aan een bepaalde determinant (zie paragraaf 3.4.1). Voor de berekening van PAF hoeft de incidentie van de ziekte niet bekend te zijn. Kan met behulp van RR. Voor formules voor berekening RR en PAF, zie paragraaf 3.4.1. : Infectieziekten. Omgekeerde samenhang tussen ernst infectie en besmettelijkheid. Verspreidingswegen. Meldingsplicht bij ziekten als bacillaire dysenterie, kinkhoest, legionellose, malaria en tuberculose. Maag-darminfecties. Voedselvergiftiging komt op grote schaal voor. Hepatitis. A: verspreiding langs fecaal-orale weg. B: via bloed en andere lichaamsvloeistoffen, C: via bloed en veel gezien onder hemofiliepatiënten. Vectorgebonden infectieziekten: Malaria (importziekte). Ziekte van Lyme (via tekenbeten, wel in Nederland). Klimaatverandering verhoogt risico's op vectorgebonden infectieziekten. Zoönosen: infectieziekten van dier op mens. Creutzfeldt-Jakob, hondsdolheid, ornithose/psittacose, Q-koorts, SARS, vogelgriep. Risico is vermoedelijk toegenomen door verstoring ecosystemen en klimaatverandering. Soa's: ook in Nederland neemt frequentie toe, vermoedelijk door toename onveilig vrijen. Komt ook door besef dat behandeling hiv/aids is verbeterd. : Omgevingstemperatuur: verhoging sterfte met hittegolven en koude wintermaanden. Vooral bij kwetsbare groepen. Lawaai. Op werk of thuis. Stress en slaapverstoring kan tot hoge bloeddruk leiden. Veel jongvolwassenen gehoorschade door popconcerten. Ultraviolette straling. Veroorzaakt huidkanker. Neemt erg toe laatste jaren door verandering gedrag bevolking en dunner worden ozonlaag. Chemische stoffen. Asbest, metalen, oplosmiddelen. Geen grote bron gezondheidsschade in Nederland. Luchtverontreiniging. 'Fijn stof' zorgt vermoedelijk voor flink aantal extra sterfgevallen, maar nog niet duidelijk waarop dat effect berust. EU-norm wordt in grote delen van Nederland overschreden. Klimaatverandering. Gevolgen grotendeels onbekend. . : Psychosociale stress. Life events en arbeidssituatie kan invloed hebben. Sociale steun heeft gunstig effect op psychosociale stress. Roken. Verhoogd risico hart- en vaatziekten, kanker en COPD. Tabakswet van 2002 is mijlpaal in antirookbeleid. Rokers in Nederland onder 30%. Middenmoter in Europa. Alcohol en drugs. Veel lichamelijke en psychische problemen en oorzaak huiselijk geweld en zinloos geweld. Comazuipen onder jongeren in Nederland probleem. Ecstasygebruik ook hoog. Voeding. Nederlanders eten te vet en te weinig fruit en groenten, wat risico hart- en vaatziekten vergroot. Lichaamsbeweging. Helpt beschermen tegen hart- en vaatziekten, diabetes, depressie, borst- en dikkedarmkanker. Helft van de Nederlanders beweegt te weinig. . Energiebalans en overgewicht. Obesitas in Nederland 11% onder volwassenen en neemt toe. : Genen versus omgeving en gedrag. Genen belangrijk bij gezondheid individuen, niet zozeer bij volksgezondheid. Genen en ziekte. Rol genetische factoren bij ontstaan ziekte varieert sterk. . Belang van preventie. Belangrijk om meer inzicht te krijgen in genetische determinanten van multifactoriële aandoeningen. Gezondheidsverschillen naar geslacht (zie paragraaf 3.5.1): vrouwen worden ouder maar groter aantal jaren met minder goede gezondheid. Gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat (zie paragraaf 3.5.1): gehuwden leven langer. : Arbeidsmarktpositie. Werkenden gezonder dan werklozen en arbeidsongeschikten. Sociaaleconomisch. Mensen met een lagere sociaaleconomische positie zijn vaker ziek. : Regionale verschillen. Verstedelijkte gebieden en aantal regio's in noordoosten hogere sterfte- en ziektecijfers. Brabant en Limburg hebben achterstand. Urbanisatiegraad. In grote steden sterfte hoger. Komt door veranderde bevolkingssamenstelling (gezonde bewoners vertrekken naar elders), niet door slechte levensomstandigheden.

Dokters hebben het heel erg druk. Jaarlijks leggen de bijna 17 miljoen inwoners van Nederland in totaal bijna 60 miljoen bezoeken af aan hun huisarts. Ook wordt jaarlijks 1 op de 16 Nederlanders in het ziekenhuis opgenomen, heeft 1 op de 2 een langdurige aandoening en ontvangen meer dan 800.000 mensen op grond van gezondheidsproblemen een arbeidsongeschiktheidsuitkering. Toch is Nederland op basis van objectieve indicatoren voor de volksgezondheid een van de gezondste landen ter wereld. De gemiddelde levensverwachting bij de geboorte ligt bij mannen ruim boven de 78 jaar en bij vrouwen op bijna 83 jaar. Halverwege de negentiende eeuw lag de levensverwachting in Nederland nog op zo'n 40 jaar. De spectaculaire toename van de levensverwachting die sindsdien in Nederland en elders is opgetreden, is misschien wel de belangrijkste verworvenheid van de economische, sociale, technische en medische vooruitgang sinds die tijd.

Zo veel ongezondheid in zo'n gezond land: niemand kent de precieze verklaring voor deze paradox. Misschien is het in landen met een goede toegankelijkheid van de gezondheidszorg en goede financiële regelingen bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid simpelweg gemakkelijker dan elders om uiting te geven aan gevoelens van lichamelijk onwelbevinden. Of wellicht is juist het enorme succes van preventie en medische zorg bij de bestrijding van levensbedreigende aandoeningen er de oorzaak van dat mensen langer leven en dus ook meer en langer last hebben van niet-levensbedreigende aandoeningen. Hoe het ook zij, er is zelfs in een van de gezondste landen ter wereld toch nog veel aan de volksgezondheid te verbeteren.

In dit hoofdstuk zal de gezondheid van de Nederlandse bevolking worden besproken en zal worden aangegeven waar de belangrijkste knelpunten én aangrijpingspunten voor preventie liggen. We beginnen met een kort overzicht van recente ontwikkelingen in de Nederlandse volksgezondheid (paragraaf 3.2) en gaan dan in op de belangrijkste gezondheidsproblemen van dit moment (paragraaf 3.3). Vervolgens bespreken we de belangrijkste determinanten van ziekte in de Nederlandse bevolking (paragraaf 3.4). Tot slot is er een analyse van de grootste gezondheidsverschillen (paragraaf 3.5).

Toen de epidemiologische transitie (zie paragraaf 1.2.1) rond 1970 was afgerond, heerste in Europa en Noord-Amerika de gedachte dat de ontwikkeling van sterfte en levensverwachting een plateaufase had bereikt. Verdere verbeteringen in de levensverwachting leken niet goed mogelijk vanwege het 'degeneratieve' en dus met verouderingsprocessen nauw verbonden karakter van de dominante ziekten in het sterftepatroon. Niets bleek echter minder waar: rond 1970 zette juist in veel Europese landen en in Noord-Amerika een hernieuwde sterftedaling in. Hierbij wordt wel gesproken van een vierde fase van de epidemiologische transitie: het tijdperk van delayed degenerative diseases. De naam van deze fase verwijst naar het feit dat van een uitschakeling van de 'degeneratieve' ziekten niet zozeer sprake is, maar wel van een uitstel naar hogere leeftijden. Ook ongevalletsel nam na 1970 in veel landen als doodsoorzaak af.

De daling van de sterfte aan hart-en vaatziekten berust voor een belangrijk deel op een daling van de sterfte aan ischemische hartziekte. Aan deze daling was een nog spectaculairdere stijging voorafgegaan, zoals in figuur 3.1 te zien is. Tot de daling van de ischemische hartziektesterfte hebben vermoedelijk meer factoren bijgedragen: een sterke afname in het roken van sigaretten, een lichte daling van het serumcholesterol en een verbeterde opsporing en behandeling van hypertensie hebben ervoor gezorgd dat de belangrijkste risicofactoren in de bevolking iets zijn teruggedrongen (zie ook paragraaf 3.3.5). Daarnaast heeft waarschijnlijk ook de betere medische zorg voor hartinfarctpatiënten een rol gespeeld -onder andere de toepassing van trombolyse bij het acute hartinfarct en het gebruik van acetylsalicylzuur en andere geneesmiddelen ter voorkoming van een volgend infarct.

Rond 1970, het moment waarop de daling van de ischemische hartziektesterfte inzette, houdt de ischemische hartziekte als het ware op een welvaartsziekte te zijn. Niet alleen daalt de sterfte aan ischemische hartziekte terwijl de welvaart verder toeneemt, maar daarnaast slaat de positieve samenhang tussen de sociaaleconomische status en ischemische hartziekte rond 1970 ook om in een negatieve samenhang. Van een managersziekte werd ischemische hartziekte een 'volksziekte' die evenals veel andere aandoeningen meer voorkomt in groepen met een lagere sociaaleconomische status. Zoals uit figuur 3.1 blijkt, heeft de ontwikkeling van de sterfte aan verkeersongevallen eenzelfde epidemisch verloop gehad als dat van de ischemische hartziektesterfte. Ook hier moet de verklaring van de daling na circa 1970 worden gezocht in een combinatie van ontwikkelingen. Allereerst nam tot 1970 het aantal autokilometers jaarlijks sterk toe, onder invloed van de sterke economische groei. De keerzijde van de medaille van deze economische vooruitgang was een aanzienlijke stijging van de verkeerssterfte. Na 1970 vlakt de groei van de mobiliteit echter af, onder invloed van de minder gunstige economische omstandigheden in de periode na de eerste oliecrisis (1973) . Bij gelijkblijvende ongevalcijfers per afgelegde autokilometer zou alleen deze ontwikkeling al tot een verandering in de trend hebben geleid. Daarnaast zijn aan het begin van de jaren zeventig evenwel verscheidene, zeer effectieve preventieve maatregelen genomen op het terrein van de verkeersveiligheid, zoals de wettelijke verplichting tot het dragen van de veiligheidsgordel dan wel de bromfietshelm, de alcoholwet en de snelheidsbeperking op wegen buiten de bebouwde kom.

1 Gestandaardiseerd naar de omvang en leeftijdssamenstelling van de bevolking in 1950. Bron: Centraal Bureau voor de Statistiek (2006b ). 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 Dankzij deze gunstige ontwikkelingen in de sterfte aan hart-en vaatziekten en ongevalletsels is de stagnatie van de levensverwachting bij de geboorte, zoals die het eind van de derde fase van de epidemiologische transitie kenmerkte, rond 1970 omgeslagen in een hernieuwde toename, in het bijzonder bij mannen.

Toch zijn niet alle ontwikkelingen sinds 1970 even gunstig geweest. Tijdens de epidemiologische transitie is de sterfte ten gevolge van infectieziekten sterk gedaald. Even heeft het erop geleken dat infectieziekten een probleem van weleer zouden worden. Dankzij sanitaire maatregelen, vaccinaties en antibiotica leken de risico's vrijwel geheel onder controle, in elk geval in westerse landen. Inmiddels is echter duidelijk dat dit zeker niet het geval is. Sommige 'oude' infectieziekten zijn teruggekeerd, nieuwe infectieziekten zijn opgekomen. Men spreekt in dit verband wel van emerging and re-emerging infections.

De terugkeer van 'oude' infectieziekten berust deels op een toenemende resistentie van micro-organismen tegen antibiotica. Dankzij veelvuldig en soms onoordeelkundig gebruik van antibiotica, niet alleen bij de mens maar ook bij vee, is resistentie een toenemend probleem, met name in de behandeling van tuberculose, malaria en stafylokokkeninfecties. Na decennia van effectieve tuberculosebestrijding, onder meer met combinaties van krachtige antibiotica, doken aan het begin van de jaren negentig van de vorige eeuw de eerste multi-drug-resistant stammen van Mycobacterium tuberculosis op (zie paragraaf 2.3.2). In Nederland zijn tot nu toe vooral multi-drug-resistant stafylokokkeninfecties een groot probleem, met name in ziekenhuizen.

Een nieuwe infectieziekte is bijvoorbeeld hiv/aids. De eerste gevallen werden onder homoseksuelen aan de Amerikaanse westkust waargenomen. Aanvankelijk verspreidde de ziekte zich in Noord-Amerika en Europa vooral via promiscue homoseksueel contact. Inmiddels zijn in deze landen ook heteroseksueel contact en intraveneus drugsgebruik belangrijk als verspreidingsroute. Na een periode van stijgende sterftecijfers voor deze aandoening, met name onder mannen tussen 20 en 40 jaar, is de sterfte met de introductie van effectieve geneesmiddelen in Noord-Amerika en delen van Europa inmiddels alweer dalende. Van de 40 miljoen mensen die wereldwijd met het virus zijn besmet, woont nu twee derde in Afrika (zie paragraaf 2.3.2).

De opkomst van steeds nieuwe infectieziekten, zoals die zich tijdens de menselijke geschiedenis heeft voorgedaan, is te begrijpen als een gevolg van steeds nieuwe overschrijdingen van 'microbiologische barrières'. Toen jagers-verzamelaars landbouw en veeteelt gingen bedrijven, werden de microbiologische barrières tussen dier en mens opgeheven en konden onder meer mazelen, pokken en influenza overspringen van mens naar dier. Toen de verdere economische en technische vooruitgang de handel tussen ver van elkaar gelegen menselijke populaties mogelijk maakte en bevorderde, werden de microbiologische barrières tussen Azië en Europa geslecht. Als gevolg daarvan konden grote epidemieën van pest (veertiende eeuw) en cholera (negentiende eeuw) zich naar Europa verspreiden. Op hun beurt brachten de Europeanen via een trans-Atlantische verovering en kolonisatie verschillende infectieziekten naar Amerika, waardoor de oorspronkelijke bevolking die hiertegen geen enkele immuniteit bezat, in korte tijd werd gedecimeerd. De opkomst van SARS (severe acute respiratory syndrome) in 2002 en later, die vermoedelijk het gevolg was van het overspringen van een virus van de in China als delicatesse geldende civetkat naar de mens, illustreert dat de samenvloeiing van de microbiologische reservoirs van verschillende menselijke en dierlijke populaties nog steeds voor verrassingen kan zorgen.

Per saldo is de levensverwachting bij de geboorte in Nederland de laatste decennia behoorlijk toegenomen, zij het minder snel dan in sommige andere Europese landen. De Nederlandse positie binnen West-Europa is daardoor minder gunstig dan enkele decennia geleden. Nederland behoorde in de jaren vijftig en zestig nog tot de absolute top, maar nu is dat niet meer het geval.

In de afgelopen 30 jaar is de levensverwachting van Nederlandse mannen minder snel gestegen dan het gemiddelde van de Europese Unie, terwijl er bij Nederlandse vrouwen zelfs gedurende tientallen jaren sprake was van stagnatie. Als gevolg daarvan ligt de levensverwachting van Nederlandse vrouwen nu zelfs onder het EU-gemiddelde. Deze relatief ongunstige trends in levensverwachting berusten vooral op een stagnatie van de sterftedaling onder de allerjongsten en de alleroudsten. De verdere achtergronden worden in de paragrafen 3.3.2 en 3.3.6 besproken.

Gelukkig neemt de gezonde levensverwachting de afgelopen jaren gestaag toe (figuur 3.2; voor een uitleg van deze maat, zie paragraaf 3.3.1). Vooral het aantal jaren zonder beperkingen is in de afgelopen vijftien jaar aanzienlijk gestegen. Deze ontwikkeling wordt ook in veel andere westerse landen gezien. De ontwikkeling berust op een daling van de prevalentie van (ernstige) beperkingen in de mobiliteit, het gehoor en het gezichtsvermogen. Ze is niet het gevolg van een dalende prevalentie van ziekten en aandoeningen in de bevolking: de levensverwachting zonder een of meer langdurige aandoeningen is zelfs achteruitgegaan, vermoedelijk mede door het steeds vroeger ontdekken van ziekten. De daling in het vóórkomen van beperkingen moet dus berusten op een vermindering van het 'invaliderende' effect van ziekten, vermoedelijk als gevolg van een betere behandeling en/of toegenomen gebruik van hulpmiddelen. De sterke groei in het aantal aangebrachte heupprotheses en uitgevoerde staaroperaties, ook of juist onder ouderen, wijst erop dat dit zeker tot de mogelijkheden behoort.

Sinds McKeown in 1976 zijn baanbrekende werk over de achtergronden van de grote sterftedaling sinds het midden van de negentiende eeuw publiceerde (zie paragraaf 1.2.1), is de rol van de gezondheidszorg bij verbeteringen van de volksgezondheid sterk toegenomen. De hoofdlijn van zijn betoog, namelijk dat verbeteringen in de gezondheidszorg nooit de belangrijkste verklaring voor de historische toename van de levensverwachting kunnen zijn, is overeind gebleven. Maar in de laatste decennia heeft de gezondheidszorg een belangrijke bijdrage geleverd tot een verdere toename van de levensverwachting.

Het duidelijkst is dat bij echte doorbraken in de behandeling van ziekten die daarvóór op grote schaal tot acute sterfte leidden. De invoering van antibiotica na 1945 is daarvan een voorbeeld. Niet alleen bij tuberculose (figuur 1.2), maar bij vele infectieziekten is tijdens de invoering van antibiotica een sterke (versnelling van de) sterftedaling opgetreden, die zonder twijfel op een therapeutisch effect berust. Zo'n sterftedaling heeft zich in de loop van de tweede helft van de twintigste eeuw bij verscheidene aandoeningen voorgedaan, bijvoorbeeld bij bepaalde vormen van kanker (testiskanker, leukemie, ziekte van Hodgkin, enzovoort) waartegen vanaf de jaren zeventig effectieve vormen van chemotherapie beschikbaar kwamen.

Tabel 3.1 bevat een overzicht van medische interventies die in de laatste vijftig tot honderd jaar zijn ontwikkeld en die tot een daling van de sterfte aan bepaalde aandoeningen hebben bijgedragen. Bij sommige van deze interventies, zoals antibiotica, vaccinaties, en combinatiechemotherapie bij bepaalde vormen van kanker, gaat het om revolutionaire vindingen die in één klap een grote gezondheidswinst mogelijk maakten. Andere interventies, zoals verbeteringen in de chirurgie/anesthesie en in ante-/perinatale zorg, kwamen meer geleidelijk of stapsgewijs tot stand.

De sterftedalingen die bij de in tabel 3.1 genoemde aandoeningen zijn opgetreden, hebben een duidelijke bijdrage geleverd tot de daling van de totale sterfte in de twintigste eeuw en tot de toename van de levensverwachting bij de geboorte. Uit berekeningen voor verschillende landen blijkt dat in de twintigste eeuw vijf tot acht jaar winst in levensverwachting is gerealiseerd door verbeteringen in de gezondheidszorg. Hoewel de totale winst in levensverwachting gedurende de twintigste eeuw maar liefst 30 jaar bedroeg, en de gezondheidszorg dus inderdaad niet het grootste deel van de overlevingswinst op zijn conto kan schrijven, gaat het toch niet bepaald om een verwaarloosbare bijdrage.

Bij de beschrijving van de volksgezondheid in Nederland zullen we gebruikmaken van de volgende indicatoren: ziekten en aandoeningen; r functioneren en kwaliteit van leven; r sterfte en doodsoorzaken; r levensverwachting en gezonde levensverwachting. r

Wanneer we in een zogeheten gezondheidsenquête aan mensen zelf vragen of ze een of meer (langdurige) aandoeningen hebben, blijkt dit te gelden voor ongeveer de helft van de ondervraagden. Er is uiteraard een sterke samenhang met de leeftijd. Jongeren hebben minder vaak last van langdurige aandoeningen, maar na het 45e leeftijdsjaar ligt het gemiddelde aantal aandoeningen boven de 1 per persoon; bij 85-jarigen is het zelfs bijna 2,5 per persoon.

Voor het krijgen van een goed beeld van de medische diagnose kunnen we beter gebruikmaken van registraties van contacten in de gezondheidszorg, bijvoorbeeld die met de huisarts. De belangrijkste ziekten in de Nederlandse bevolking, afgemeten aan het aantal mensen dat volgens zorgregistraties jaarlijks de ziekte krijgt (jaarincidentie), zijn infecties van de bovenste luchtwegen, nek-en rugklachten, acute urineweginfecties, privéongevallen en contacteczeem (tabel 3.2). Deze gezondheidsproblemen zijn gemiddeld niet zo ernstig en bovendien meestal van korte duur. Door dit laatste valt de top-5 van meest incidente aandoeningen niet samen met de top-5 van meest prevalente aandoeningen. Afgemeten aan het aantal mensen dat in de loop van een jaar volgens zorgregistraties de ziekte gedurende kortere of langere tijd heeft (jaarprevalentie), zijn de belangrijkste ziekten in Nederland: nek-en rugklachten, contacteczeem, artrose, diabetes mellitus en coronaire hartziekten. 

Wanneer we in een gezondheidsenquête aan mensen zelf vragen of ze last hebben van een of meer beperkingen in het functioneren ten gevolge van problemen met de gezondheid, blijkt dat te gelden voor veel kleinere aantallen mensen dan die rapporteren een of meer langdurige aandoeningen te hebben. Niettemin gaat het om aanzienlijke cijfers (tabel 3.3). De gemiddelde Nederlander van 12 jaar en ouder beperkt bijna 40 dagen per jaar zijn of haar normale activiteiten, verzuimt ruim vijf dagen per jaar van school of werk en brengt ruim vier dagen per jaar in bed door. 11% van de Nederlanders van 12 jaar en ouder heeft een of meer ernstige functionele beperkingen, waarvan 3% met horen, 5% met zien en 8% met bewegen (de percentages tellen op tot meer dan 11% doordat sommige mensen meer dan één beperking hebben). Mede door deze beperkingen in het functioneren leiden ziekten en aandoeningen ook tot een aanzienlijk verlies van de kwaliteit van leven. Zo zijn slaapstoornissen, depressieve gevoelens en het onvermogen te werken niet karakteristiek voor een bepaalde ziekte, maar ze zijn daar desondanks vaak wel het gevolg van. Deze algemenere aspecten worden vaak aangeduid met de term 'gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven'. Deze kwaliteit van leven kan met allerlei vragenlijsten worden vastgesteld. Een vast onderdeel van deze vragenlijsten is de ogenschijnlijk simpele vraag naar de subjectief ervaren gezondheidstoestand, bijvoorbeeld in de vorm van: 'Hoe is in het algemeen uw gezondheidstoestand? Zeer goed, goed, gaat wel, slecht of zeer slecht?' Het antwoord op deze vraag blijkt sterk samen te hangen met allerlei andere maten voor de gezondheidstoestand. Bovendien blijkt het een goede voorspeller te zijn van de sterfte in latere jaren, zelfs als rekening wordt gehouden met de specifieke aandoeningen die ten tijde van het vragenlijstonderzoek bekend waren. Van alle Nederlanders (bij kinderen beneden de 12 jaar wordt deze vraag door de ouders beantwoord) geeft circa 19% op een gezondheidstoestand te hebben die minder is dan 'goed' (tabel 3.3).

Veel (maar niet alle) functionele beperkingen en verminderingen van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven die in de bevolking vóórkomen, zijn rechtstreeks toe te schrijven aan de aanwezigheid van specifieke ziekten. De bijdrage van een specifieke ziekte aan een vermindering van het functioneren en van de kwaliteit van leven is niet alleen afhankelijk van haar prevalentie, maar ook van de ernst van de ziekte. De mate waarin ziekten gepaard gaan met lichamelijke en geestelijke klachten en met lichamelijke en sociale beperkingen, varieert sterk, zoals iedere arts uit eigen waarneming weet. De top-5 van aandoeningen met het grootste verlies van kwaliteit van leven in de bevolking is dan ook deels een ander rijtje dan de top-5 van aandoeningen met de hoogste prevalentie (tabel 3.3). Verrassend is dat angststoornissen en depressie nu veel hoger in de rangorde staan. Mensen met psychische stoornissen hebben door hun ziekte niet alleen veel subjectieve klachten, maar zijn ook vaak ernstig beperkt in hun dagelijkse bezigheden en sociaal functioneren. 

Sterfte is vanouds de belangrijkste indicator voor de volksgezondheid. Dat heeft te maken met het feit dat sterftegegevens al veel langer beschikbaar zijn dan gegevens over het vóórkomen van ziekte in de bevolking. De achtergrond daarvan is het grote belang van sterfte (en geboorte) voor de bevolkingsboekhouding.

Sterftegegevens zijn daarnaast ook relatief betrouwbaar. Over de vraag of iemand al dan niet overleden is, kan namelijk weinig discussie bestaan (over de doodsoorzaak overigens wel!). Bovendien is de registratie over het algemeen volledig, waardoor er geen vertekening kan optreden, iets wat bij gegevens over ziekte wel het geval kan zijn. Deze praktische voordelen zijn ook vandaag de dag nog onverkort van toepassing, maar met de toename van de levensverwachting is het relatieve belang van sterfte als indicator van de volksgezondheid wel duidelijk verminderd. Het sterftecijfer toont uiteraard een zeer sterke samenhang met de leeftijd, wat goed te zien is in figuur 3.3. Vanaf jonge leeftijd daalt de sterfte snel tot ongeveer het tiende jaar, om vervolgens sterk met de leeftijd toe te nemen. Omdat de sterftekansen aan het begin van het leven relatief hoog zijn, wordt de sterfte in deze periode van het leven gedetailleerd in kaart gebracht. Daarbij worden enkele specifieke begrippen (zoals perinatale sterfte) gebruikt, die in paragraaf 3.3.2 worden besproken. 

Terwijl het vaststellen van het overlijden zelf over het algemeen relatief eenvoudig is, is het aanwijzen van de doodsoorzaak vaak moeilijker. Om een sterftestatistiek tot stand te brengen die ook inzicht geeft in de oorzaken van sterfte, is het dan ook nodig nauwkeurige afspraken te maken over de classificatie van de doodsoorzaken en de manier waarop deze worden vastgelegd. Daarvoor is een doodsoorzaakverklaring in gebruik die de arts moet invullen bij een sterfgeval (kader 3.1).

In de figuur is het gedeelte van de B-brief afgebeeld dat handelt over de doodsoorzaak. Het geheel is gericht op het vaststellen van de 'onderliggende doodsoorzaak', ook wel de 'primaire doodsoorzaak' genoemd. Hieronder wordt verstaan de 'aan het overlijden ten grondslag liggende doodsoorzaak', dat wil zeggen 'de eerste in de reeks der gebeurtenissen welke tot de dood hebben geleid'. Om de arts de informatie te laten invullen op grond waarvan kan worden uitgemaakt wat de 'onderliggende doodsoorzaak' van de overledene was, maakt het formulier onderscheid tussen de ziekte die rechtstreeks de dood tot gevolg had (de hartstilstand, de hypoxie, de shock, enzovoort) -in te vullen onder 1a -en de aandoeningen die tot deze rechtstreekse doodsoorzaak hebben geleid -in te vullen onder 1b en 1c. Daarnaast kunnen aandoeningen worden aangegeven die weliswaar hebben bijgedragen aan het overlijden, maar niet in causaal verband staan tot die rechtstreekse oorzaak van overlijden (2 in de figuur).

Dit is een ingewikkelde redenering, maar voor een juiste invulling van het formulier is het toch van het grootste belang ermee vertrouwd te raken. Daarom worden nu eerst enkele voorbeelden gegeven van een juiste invulling van 1a, 1b en 1c. In deze voorbeelden is de rechtstreekse oorzaak van het overlijden onder 1a vermeld; het gaat hier om relatief oppervlakkige kenmerken van de situatie vlak voor het overlijden. Het gaat er nu om dat men vanuit de rechtstreekse oorzaak van het overlijden terugredeneert naar de 'eerste' oorzaak in de keten van oorzakelijke factoren. Bij de drie voorbeelden resulteert dit in het opgeven van respectievelijk multipele sclerose, cholelithiasis en maagcarcinoom als 'onderliggende doodsoorzaak'. Wanneer men van mening is dat behalve de onder 1a, 1b en 1c genoemde aandoeningen ook nog andere aandoeningen tot het overlijden hebben bijgedragen die echter niet met de bij 1 vermelde aandoeningen in een causaal verband staan, kunnen deze worden vermeld onder 2. Een voorbeeld van een dergelijke situatie is een patiënt met COPD, diabetes mellitus en hypertensie. Indien deze patiënt een pneumonie krijgt en ten gevolge van de bijbehorende ademhalingsproblemen overlijdt, wordt COPD de onderliggende doodsoorzaak. Wanneer men van mening is dat de suikerziekte en de hoge bloeddruk tot het overlijden hebben bijgedragen, bijvoorbeeld door een verslechtering >> >> De in Nederland belangrijkste doodsoorzaken zijn weergegeven in tabel 3.2. Bij mannen eist kanker jaarlijks de meeste doden op, terwijl bij vrouwen hart-en vaatziekten op de eerste plaats staan. Bij hart-en vaatziekten zijn een hartinfarct en een beroerte de belangrijkste oorzaken van overlijden; bij kanker zijn dit longkanker (mannen en vrouwen) en prostaatkanker (mannen) of borstkanker (vrouwen). Doordat de sterfte aan hart-en vaatziekten de afgelopen decennia veel sterker is gedaald dan de sterfte aan kanker, is het aandeel van hart-en vaatziekten in de totale sterfte sterk teruggelopen. Overigens geven absolute aantallen overledenen geen goed beeld van het belang van aandoeningen als doodsoorzaak. Er moet ook rekening worden gehouden met het aantal (potentiële) levensjaren dat met elk sterfgeval verloren gaat. Dan wordt het belang van bijvoorbeeld verkeersongevallen, die veel dodelijke slachtoffers van relatief jonge leeftijd eisen, aanzienlijk groter dan uit het absoluut aantal overledenen naar voren komt. Bij een juiste invulling van het formulier komt in de regel de aandoening die onder 1c vermeld staat, in de statistiek van doodsoorzaken terecht. Alle doodsoorzaakverklaringen in Nederland worden door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) bewerkt. Aan de ziekten worden volgens internationale afspraken bepaalde nummers toegekend aan de hand van de International Classification of Diseases and Causes of Death (ICD). Vervolgens wordt vastgesteld wat de 'onderliggende doodsoorzaak' was, dus de belangrijkste ziekte of gebeurtenis die uiteindelijk tot de dood heeft geleid, officieel geformuleerd: 'de eerste in de reeks der gebeurtenissen welke tot de dood hebben geleid'. Wanneer op basis van deze statistiek wordt gesteld dat 30% van de sterfgevallen ten gevolge van kwaadaardige nieuwvormingen plaatsvond, betekent dit dat in 30% van de sterfgevallen een aandoening uit deze groep werd geregistreerd als onderliggende doodsoorzaak. Daarnaast kan in een aantal sterfgevallen kanker nog een bijkomende doodsoorzaak zijn geweest. Uit sterftegegevens kan veel informatie worden verkregen over de volksgezondheid in een land.

De levensverwachting wordt afgeleid met behulp van een overlevingstafel, waarin we uitgaan van een groep van bijvoorbeeld honderdduizend pasgeborenen, een zogeheten geboortecohort. Voor elke leeftijd wordt vastgesteld welk deel van die groep nog in leven zou zijn wanneer de leeftijdsspecifieke sterftecijfers die in een bepaalde periode werden waargenomen, op die groep zouden worden toegepast. De berekening wordt hier geïllustreerd aan de hand van een tabel met zeer brede leeftijdsklassen. Voor een betrouwbare schatting moet gebruik worden gemaakt van vijfjaars-en bij voorkeur zelfs eenjaarsleeftijdsklassen.

Sterk verkorte overlevingstafel Nederland, mannen 1992-1996 De rijen beschrijven wat er gebeurt met de fictieve groep in het leeftijdsinterval waarvan de beginleeftijd in kolom 1 (x) staat. Kolom 2 bevat de leeftijdsspecifieke sterftecijfers (sterftequotiënten, q(x)), uitgedrukt als de sterftekans in het leeftijdsinterval. Het sterftecijfer wordt vermenigvuldigd met het aantal in leven zijnde personen van die leeftijd (kolom 3, l(x)). Dit resulteert in het aantal overledenen >>

De hoogte van de sterfte in een bevolking kan behalve met behulp van sterftecijfers (bijvoorbeeld het aantal overledenen per 1000 persoonsjaren) ook worden weergegeven met de levensverwachting. De berekening hiervan wordt toegelicht in kader 3.2. De levensverwachting bij de geboorte was in 2009 voor Nederland 78,5 jaar voor mannen en 82,6 jaar voor vrouwen. Dit betekent dat wanneer de leeftijdsspecifieke sterftekansen die in 2009 werden waargenomen, zullen blijven gelden, de in dat jaar in Nederland geboren jongens gemiddeld meer dan 78 jaar oud zullen worden. Wanneer de sterftekansen in de loop der tijd dalen (of stijgen), zullen dergelijke uitspraken echter een onderschatting (of overschatting) van de werkelijke levensduur van dit 'geboortecohort' betekenen.

in dat leeftijdsinterval. Kolom 4 van de tabel (d(x)) is derhalve het product van de kolommen 2 en 3. Het verschil tussen het aantal levenden en het aantal overledenen in een bepaald leeftijdsinterval resulteert in het aantal personen dat aan het begin van het volgende interval nog in leven is. Het is duidelijk dat de sterftekansen op hogere leeftijd sterk toenemen. Het aantal nog in leven zijnde personen van het oorspronkelijke geboortecohort neemt op hogere leeftijd dan ook snel af.

De berekening van de levensverwachting komt er nu op neer dat voor elk leeftijdsinterval wordt vastgesteld hoeveel jaren door alle aan het begin van het interval aanwezige personen worden geleefd. Wanneer we ervan uitgaan dat de overledenen ieder gemiddeld halverwege het leeftijdsinterval zijn overleden, wordt de algemene berekening van het aantal geleefde jaren in een interval: (duur interval) × (aantal personen aan het begin + aantal personen aan het eind)/2. Voor de 0-jarigen (leeftijdsinterval tot 1 jaar) komt dit neer op: 1 × (100.000 + 99.375)/2 = 99.687 (kolom 5, L(x)). Voor de 1-jarigen (met interval tot 50 jaar) bedraagt het aantal geleefde jaren 49 × (99.375 + 94.608)/2 = 4.752.585. Het totaalaantal te leven jaren naar leeftijd staat in kolom 6 (T(x)), die wordt berekend door het optellen van de L(x)-kolom. Voor 0-jarigen bedraagt het totaalaantal te leven jaren 7.324.812, wat met 100.000 0-jarigen resulteert in een levensverwachting van 73,25 jaar (kolom 7, e(x)). De levensverwachting voor 50-jarigen bedraagt 2.472.539 / 94.608 = 26,13 jaar. Ten slotte staat in kolom 8 de levensverwachting zoals berekend met eenjaarsleeftijdsklassen (e(x)*). Duidelijk is te zien dat brede leeftijdsklassen tot een vrij aanzienlijke onderschatting van de levensverwachting bij geboorte leiden. Dit komt doordat wij aannemen dat de mensen gemiddeld halverwege een leeftijdsklasse overlijden, terwijl bij stijgende sterftekansen naar leeftijd dit gemiddelde op een wat hogere leeftijd zal liggen. Daardoor onderschat de lineaire aanname bij brede leeftijdsklassen het aantal geleefde jaren in het leeftijdsinterval.

De overlevingstafel kan ook gemakkelijk grafisch worden weergegeven, zie de figuur in dit kader. De overlevingscurve geeft het percentage personen van het geboortecohort aan dat op een bepaalde leeftijd nog in leven is. De oppervlakte onder de curve vertegenwoordigt het aantal jaren dat in totaal door het betreffende geboortecohort is geleefd. Deze oppervlakte is dus een directe maat voor de levensverwachting in dat geboortecohort. De levensverwachting van vrouwen ligt in Nederland circa vijf jaar hoger dan die van mannen. Dit is in de figuur zichtbaar als de lichtblauwe oppervlakte tussen de curve voor mannen en die voor vrouwen.

Maten voor het functioneren en de kwaliteit van leven en maten voor de sterfte en overleving kunnen met elkaar worden gecombineerd tot 'samengestelde maten voor de volksgezondheid', zoals maten voor de gezonde levensverwachting (bijvoorbeeld levensverwachting vrij van beperkingen) en maten voor verlies van gezonde levensjaren (bijvoorbeeld disability-adjusted life years). Deze maten worden in kader 3.3 nader toegelicht. Het grote voordeel van deze maten is niet alleen dat ze een samenvattend beeld geven van de gezondheid van een bevolking, maar ook dat ze laten zien hoe ontwikkelingen in morbiditeit én mortaliteit samen doorwerken in de volksgezondheid. We kunnen er bijvoorbeeld niet zonder meer van uitgaan dat een verbetering in de behandeling van een ziekte gepaard zal gaan met een betere gezondheid van de bevolking. Immers, als patiënten door een betere overleving langer beperkingen van die ziekte ondervinden, is het netto-effect aanzienlijk minder gunstig dan wanneer restloze genezing niet alleen de overleving verbetert maar ook de chronische gevolgen van de ziekte wegneemt. Zo was aids in de eerste jaren na het ontstaan van de epidemie een tamelijk kortdurende ziekte met dodelijke afloop. Als gevolg van de beschikbaarheid van nieuwe geneesmiddelen die het ziekteproces effectief kunnen remmen maar niet tot genezing leiden, is aids inmiddels een chronische ziekte geworden. Ook ischemische hartziekten, die in de jaren zestig en zeventig van de vorige eeuw nog tot een hoge sterfte op middelbare leeftijd leidden, hebben mede dankzij een betere behandeling intussen een meer chronisch karakter gekregen. >> >> >> Zoals de oppervlakte onder de bovenste curve de levensverwachting weergeeft, zo geeft de oppervlakte onder de onderste curve de levensverwachting zonder beperkingen weer. Deze wordt berekend door in de overlevingstafel de getallen in de vijfde kolom (L(x)) te vermenigvuldigen met (1 -prevalentie van lichamelijke beperkingen). Vergelijkbare berekeningen zijn mogelijk voor andere gezondheidsmaten, zoals (de afwezigheid van) chronische aandoeningen, een als goed ervaren gezondheid, enzovoort.

Bij de eerder beschreven berekening van de gezonde levensverwachting worden jaren met lichamelijke beperkingen (of met chronische aandoeningen, een minder dan goed ervaren gezondheid, enzovoort) helemaal buiten beschouwing gelaten. Dat is een tamelijk primitieve methode, omdat de meeste mensen aan een levensjaar met enig ongemak een hogere waarde zullen toekennen dan 0. Daarom zijn meer verfijnde maten ontwikkeld, waarbij de levensjaren die in niet-volledige gezondheid worden doorgebracht, van een bepaalde wegingsfactor worden voorzien. Levensjaren die in volledige gezondheid worden doorgebracht, tellen in hun geheel mee, maar jaren die met ziekten of beperkingen worden doorgebracht, krijgen een waarde onder de 1. Deze waarde wordt kleiner naarmate de gezondheidstoestand (de kwaliteit van leven) in dat jaar slechter is. Zo krijgt men voor de kwaliteit van leven gewogen levensjaren (quality-adjusted life years, QALY's) en een voor de gezondheidstoestand gewogen levensverwachting (health-adjusted life expectancy, HALE). QALY's worden vooral gebruikt in het evaluatieonderzoek, bijvoorbeeld om de effecten van verschillende therapieën met elkaar te vergelijken. De HALE is te gebruiken als een globale volksgezondheidsmaat die vergelijkbaar is met de gezonde levensverwachting. In tegenstelling tot de gezonde levensverwachting geeft de HALE aan de jaren die met ziekten of beperkingen zijn doorgebracht een wegingsfactor die hoger ligt dan 0. De wegingsfactoren die in deze berekeningen zijn gebruikt, kunnen worden vastgesteld door daarover de mening van deskundigen, van de algemene populatie of van patiënten te vragen. Over het algemeen blijkt er tussen de verschillende beoordelaars een redelijke overeenstemming te bestaan over de ernst van een bepaalde ziekte of gezondheidstoestand. Daardoor bieden deze nieuwe maten een goede basis voor een genuanceerde beschrijving van de volksgezondheid.

Levensverwachting, gezonde levensverwachting en voor kwaliteit van leven gewogen levensverwachting zijn drie voorbeelden van 'verwachtingsmaten'. Die maten geven de verwachting aan voor de overleving en gezondheid van een gemiddelde persoon in een bepaalde populatie. De volksgezondheid kan echter ook normatief worden bekeken. Dan is de vraag hoe de actuele gezondheidstoestand in een bepaalde populatie zich verhoudt tot die in de gezondste populatie of tot een theoretisch gezondheidsideaal. Dergelijke volksgezondheidsmaten worden aangeduid als 'verliesmaten'. De meest gebruikte verliesmaat is het disability-adjusted life year (DALY). De berekening hiervan wordt geïllustreerd in de volgende figuur. Deze laat de berekening zien van DALY's voor één levensgeschiedenis. Een gezonde vrouw krijgt op haar 20e een auto-ongeluk dat haar een blijvende ernstige handicap (bijvoorbeeld een dwarslaesie) bezorgt, waardoor haar kwaliteit van leven daalt van 1,0 naar 0,6. Op haar 60e overlijdt ze aan nierfalen. Voor de periode tussen haar 20e en haar 60e rekenen we 40 jaar × 0,4 = 16 jaar als verloren ten gevolge van het verlies aan kwaliteit van leven. Wanneer we uitgaan van een 'ideale' levensverwachting van 80 jaar, heeft ze 20 jaar verloren als gevolg van voortijdig overlijden. In deze levensgeschiedenis zijn zodoende 36 DALY's verloren. Door alle levensgeschiedenissen in een populatie te combineren kan de volksgezondheid in termen van verloren DALY's in die populatie worden beschreven. Deze maat werd in 1993 geïntroduceerd in de Global Burden of Disease-studie (zie hoofdstuk 2). Daarin werd voor het eerst niet alleen de sterfte maar ook de ziekte voor alle wereldburgers op een gestandaardiseerde en dus vergelijkbare manier uitgedrukt. Sindsdien zijn DALY's de samengestelde volksgezondheidsmaat die de Wereldgezondheidsorganisatie als standaard hanteert.

>> >> >> Verliesmaten voor de volksgezondheid hebben twee belangrijke voordelen boven verwachtingsmaten. Het eerste is dat ze zich gemakkelijker laten uiteenleggen in de bijdragen van afzonderlijke ziekten. Het tweede voordeel is dat via die ziekten ook de relatieve bijdrage van determinanten aan volksgezondheidsproblemen kan worden geschat.

Maten voor de gezonde levensverwachting geven een goed samenvattend beeld van de volksgezondheid. Tabel 3.4 geeft hiervoor enkele varianten, samen met de totale levensverwachting in 2010. De levensverwachting in goede ervaren gezondheid bedraagt in Nederland ongeveer 64 jaar, zowel voor mannen als voor vrouwen. Het gaat bij deze maat om jaren die in een vlekkeloze gezondheid zijn doorgebracht. Dan is 64 jaar een prachtig getal, zeker wanneer we bedenken dat de totale levensverwachting pas rond 1920 de grens van 60 jaar overschreed. De levensverwachting zonder lichamelijke beperkingen bedraagt ongeveer 70 jaar. Dit geeft wel enige grondslag aan reclames voor pensioenverzekeringen, waarin drumspelende of op de motor rijdende bejaarden worden opgevoerd. Zowel bij de levensverwachting in goede ervaren gezondheid als die zonder lichamelijke beperkingen worden alleen volledig gezonde jaren meegeteld. Als we deze berekening verfijnen door respectievelijk de jaren met een minder dan goede gezondheid en de jaren met beperkingen gedeeltelijk mee te tellen, kunnen we een health-adjusted life expectancy berekenen (de laatste variant in tabel 3.4). Deze ligt net onder de 70 jaar bij mannen en rond de 70 jaar bij vrouwen. Hieruit blijkt dat vrouwen weliswaar beduidend langer leven dan mannen, maar dat een groot deel van deze extra jaren kennelijk opgaat aan jaren met een minder goede gezondheid.

Maten voor het verlies aan gezonde levensjaren, zoals DALY's, lenen zich erg goed voor de beantwoording van de vraag welke ziekten de meeste 'schade' aan de volksgezondheid toebrengen. Tabel 3.2 geeft hiervan een overzicht en vermeldt ook de ziekten met de hoogste incidentie en prevalentie, het grootste effect op de kwaliteit van leven, de meeste sterfgevallen en het meeste verlies van levensjaren. In Nederland gaan ischemische hartziekten gepaard met het grootste verlies van DALY's. Dat is de resultante van een hoog verlies van kwaliteit van leven (zelf weer het gevolg van een hoge prevalentie en een hoge ernstgraad) en van een hoge sterfte. Opmerkelijker is dat angststoornissen en depressie ook erg hoog in de rangorde van ziekten naar DALYverlies staan. Dit berust vooral op het verlies van kwaliteit van leven en veel minder op een hoge sterfte, hoewel suïcide voor een deel verband houdt met deze psychische stoornissen.

Na dit algemene overzicht zullen we nu aan de hand van vier indicatoren enkele groepen gezondheidsproblemen afzonderlijk belichten.

Geboorteregeling heeft in Nederland een hoge graad van perfectie bereikt. Van alle 18-tot 42-jarige vrouwen gebruikt 74% een methode van anticonceptie. In het merendeel van de gevallen gaat het daarbij om zeer veilige methoden zoals de pil en sterilisatie. Het grote belang hiervan voor de volksgezondheid staat buiten kijf. Ongeplande zwangerschappen hebben niet alleen een ongunstig effect op de perinatale sterfte en de zuigelingensterfte, maar ook op andere aspecten van de lichamelijke en geestelijke gezondheid van moeder en kind.

Toch heeft deze medaille een keerzijde: de geboorteregeling heeft het ook mogelijk gemaakt zwangerschappen uit te stellen tot steeds later in de vruchtbare levensfase. Mede als gevolg van de toegenomen arbeidsparticipatie van vrouwen en het ontbreken van ruimhartige regelingen voor ouderschapsverlof en kinderopvang ligt de gemiddelde leeftijd van de Nederlandse vrouw bij de geboorte van haar eerste kind op ruim 29 jaar. Het uitstellen van de geboorte van het eerste kind leidt tot een verhoogde kans op vruchtbaarheidsproblemen. De vruchtbaarheid wordt sterk beïnvloed door de leeftijd van de vrouw en neemt na ongeveer het 30e jaar tamelijk snel af. Dit heeft geleid tot een toename van de vraag naar technieken als in-vitrofertilisatie.

De daling van de zuigelingensterfte begon in Nederland rond 1880. De zuigelingensterfte bedroeg toen circa 190 per 1000 levendgeborenen; in 2009 bedroeg ze nog slechts 3,8 per 1000 levendgeborenen (tabel 3.5): een reductie van ruim 97%. Naast vele andere factoren hebben ook de dalende geboortecijfers bij deze daling van de sterfte een belangrijke rol gespeeld. In kleine gezinnen zijn de overlevingskansen van kinderen namelijk aanzienlijk groter, onder meer door kleinere infectiekansen.

De daling van de perinatale sterfte is eigenlijk pas goed begonnen rond 1940 en was vooral in de jaren zestig en zeventig zeer uitgesproken. Sinds de jaren tachtig is de daling van de perinatale sterfte in Nederland trager verlopen dan die in een aantal andere Europese landen, zoals Zweden en Finland. Hierdoor verloor Nederland zijn koppositie op dit terrein. Risicofactoren voor perinatale sterfte die in Nederland beduidend meer vóórkomen dan in Zweden en Finland zijn: meerlingzwangerschappen (waarschijnlijk ten gevolge van in-vitrofertilisatie en het terugplaatsen van verscheidene embryo's), roken tijdens de zwangerschap en de allochtone herkomst van zwangeren. Ook verschillen in zorg tijdens de zwangerschap, bij de bevalling en aan het kraambed lijken een duidelijke rol te spelen. In Nederland wordt een prenatale screening op congenitale afwijkingen gevolgd door zwangerschapsafbreking minder vaak toegepast. De zorg die vanwege de afwijking van de richtlijnen van de beroepsgroep als 'substandaard' wordt aangemerkt, komt vaker voor.

In 2009 lag de perinatale sterfte (gerekend vanaf de 24e week) in Nederland op 5,7 per 1000 geborenen. Alleen al vanwege de absolute aantallen (ongeveer 1000 gevallen per jaar) is dit nog steeds een belangrijk volksgezondheidsprobleem. Ongeveer twee derde van de perinatale sterfte bestaat uit doodgeborenen en een derde uit overledenen in de eerste levensweek. Belangrijke doodsoorzaken zijn aangeboren afwijkingen, ziekten van de moeder (met name zwangerschapshypertensie), vroeggeboorte en hypoxie. Hoewel de perinatale sterfte de laatste tien jaar flink is gedaald, komen uit systematische audits van perinatale sterfgevallen aanwijzingen dat een behoorlijk deel vermijdbaar zou zijn met betere zorg (bijvoorbeeld een betere afstemming tussen zorgverleners).

De oorzaken van ernstige aangeboren afwijkingen zijn nog grotendeels onbekend. Slechts in ongeveer 15% van de gevallen is er een aantoonbare afwijking van het genetisch materiaal (zoals in het geval van het syndroom van Down of cystische fibrose). Ook is in een klein percentage van de gevallen een duidelijke omgevingsinvloed aanwijsbaar, zoals een infectie van de moeder of het gebruik van bepaalde medicatie. Dit betekent dat de mogelijkheden voor primaire preventie tamelijk beperkt zijn. Belangrijke aangrijpingspunten zijn rubellavaccinatie ter voorkoming van het congenitale rubellasyndroom, beperking van alcohol-en medicijngebruik tijdens de zwangerschap en het gericht gebruik van foliumzuur tijdens de conceptiefase en vroege zwangerschap ter voorkoming van neuralebuisdefecten. Daarnaast nemen de mogelijkheden voor vroege opsporing snel toe door middel van prenatale diagnostiek (eventueel gevolgd door zwangerschapsafbreking). 

Er zijn aanwijzingen dat groeivertraging van de foetus belangrijke langetermijngevolgen heeft voor de gezondheid. De Engelse epidemioloog Barker heeft laten zien dat de risico's van verschillende ziekten op de volwassen leeftijd, waaronder ischemische hartziekten, een cerebrovasculair accident en diabetes mellitus, samenhangen met een foetale groeivertraging. Dit heeft geleid tot de theorie van de 'foetale programmering'. Deze theorie houdt in dat de aanpassingen van het metabole en endocriene systeem van de foetus die onder invloed van een tekort aan voedingsstoffen optreden en bedoeld zijn om de groei van vitale organen als de hersenen zo veel mogelijk te sparen, in het latere leven schadelijk zijn. Wereldwijd vindt veel onderzoek naar deze hypothese plaats, aangezien de potentiële implicaties voor de volksgezondheid groot zijn. Zo zouden de verbeteringen in de voedingstoestand van de foetus uit de afgelopen decennia zich kunnen vertalen in verdere verbeteringen van de gezondheid van volwassenen in de toekomst. Omgekeerd zullen populaties in de derde wereld die te maken hebben met ondervoeding tijdens de zwangerschap, daarvan mogelijk nog lang de nadelige gevolgen ondervinden.

Ongevallen zijn 'gebeurtenissen die, onafhankelijk van iemands wil, door plotseling van buiten komende krachten worden veroorzaakt en die acuut lichamelijk letsel tot gevolg hebben', aldus de Wereldgezondheidsorganisatie. Ze kunnen worden onderverdeeld in verkeers-, bedrijfs-, sport-en privéongevallen. Deze laatste groep, die vooral ongevallen in en om de woning omvat, komt erg veel voor: in de top-5 van aandoeningen met de hoogste incidentie staan de privéongevallen op de vierde plaats (zie tabel 3.2). Acuut lichamelijk letsel ontstaat niet alleen door ongevallen, maar kan ook opzettelijk worden toegebracht. Bij letsel dat iemand zichzelf toebrengt, spreken we van suïcide of suïcidepoging, bij letsel dat aan andere personen wordt toegebracht van geweld.

Ongevallen, suïcide(poging) en geweld brengen niet alleen veel materiële schade teweeg, maar ook veel schade aan de volksgezondheid. Enkele kerncijfers zijn weergegeven in tabel 3.6. Ongevallen in de privésfeer vormen zowel wat betreft het aantal gewonden als wat betreft het aantal overledenen de belangrijkste categorie. Het gaat hierbij om ongevallen van zeer uiteenlopende aard (val, verdrinking, vergiftiging, verstikking, ongevallen door brand, enzovoort) bij zeer uiteenlopende activiteiten (zoals huishoudelijk werk, doe-het-zelfactiviteiten en spel). De overgrote meerderheid van de privéongevallen leidt tot letsel dat niet heel ernstig is; slechts 1 op de 10 op een EHBO-afdeling behandelde slachtoffers van privéongevallen wordt in het ziekenhuis opgenomen. Bij verkeersongevallen is deze verhouding 1 op 5. Het aantal overledenen ten gevolge van verkeersongevallen ligt dan ook veel dichter bij dat ten gevolge van privéongevallen dan men op grond van de aantallen gewonden zou verwachten. Aan suïcide sterven meer mensen dan aan verkeersongevallen en hun aantal is bijna tien keer zo hoog als het aantal mensen dat sterft aan geweld. Moord en doodslag zijn in Nederland gelukkig vrij zeldzaam, zeker in vergelijking met het buitenland, maar de laatste decennia zijn ze wel in frequentie toegenomen.

Tussen de verschillende activiteiten waarmee mensen zich bezighouden, bestaan enorme verschillen in ongevalkans. In het verkeer hebben bromfietsers per afgelegde kilometer de grootste kans om gewond te raken; het openbaar vervoer is de veiligste manier van verkeersdeelname. De bedrijfstakken met de hoogste mate van onveiligheid zijn de landbouw en visserij en de bouwnijverheid. In de privésfeer is doe-het-zelven de activiteit met verreweg het grootste aantal gewonden per miljoen uren tijdsbesteding. Binnen de sport geven vooral de zogenoemde contactsporten (zoals voetbal) een grote kans op blessures. Deze grote verschillen in ongevalkans tussen diverse activiteiten geven aan dat er nog veel aanknopingspunten zijn om door beveiliging van de omgeving waarin ofwel de hulpmiddelen waarmee deze activiteiten zich afspelen, ongevalletsel te voorkómen.

Alcoholgebruik speelt bij verschillende categorieën ongevallen een belangrijke rol. Bekend is de negatieve rol van alcohol in het verkeer. In Nederland is bij circa 9% van de geregistreerde verkeersongevallen sprake van alcoholgebruik bij een of meer van de betrokkenen; bij ongevallen met dodelijke afloop bedraagt dit percentage 15%. Dit is waarschijnlijk een onderschatting van het werkelijke percentage, doordat bij ernstige ongevallen de politie nog weleens afziet van alcoholregistratie. In de Verenigde Staten, waar de bloedproefprocedure bij dodelijke verkeersongevallen wettelijk verplicht is, wordt in de helft van alle dodelijke motorvoertuigongevallen alcoholbetrokkenheid vastgesteld. Buitenlandse onderzoeksgegevens wijzen ook op een substantiële bijdrage van alcoholgebruik aan (dodelijke) ongevallen in de privésfeer. 

In de psychiatrische epidemiologie wordt een zogeheten filtermodel gebruikt om orde aan te brengen in de vele gegevens uit verschillende bronnen (figuur 3.4). Dit model is gebaseerd op het pad dat de persoon met symptomen van psychische stoornissen moet volgen om uiteindelijk als patiënt in de intramurale geestelijke gezondheidszorg terecht te komen. De totale prevalentie van psychische stoornissen hangt sterk af van het niveau in dit model waarop men onderzoek doet. Schattingen van de prevalentie in de algemene bevolking lopen voor Nederland uiteen van 170 tot 300 gevallen per 1000 inwoners. De prevalentie van een verblijf in een instelling voor intramurale geestelijke gezondheidszorg bedraagt ongeveer 6 gevallen per 1000 inwoners. Vanzelfsprekend gaat het bij deze laatste gevallen om heel andere gezondheidsproblemen dan bij de eerste. In de algemene bevolking overweegt de psychosociale problematiek, zoals gevoelens van neerslachtigheid, angst en eenzaamheid. In psychiatrische ziekenhuizen verblijven vooral patiënten met schizofrenie, andere psychosen en ernstige neurotische stoornissen.

Over de oorzaken van psychische stoornissen is nog niet veel bekend, hoewel zich langzamerhand wel enkele hoofdlijnen beginnen af te tekenen. Ter illustratie zal kort worden ingegaan op twee belangrijke psychische stoornissen: depressie en schizofrenie.

Depressie, een stemmingsstoornis met somberheid en verlies van interesse, is een van de meest voorkomende psychische stoornissen. De schattingen van de prevalentie zijn sterk afhankelijk van de gevalsdefinitie. Depressie in engere zin, een ernstig beeld dat episodisch van aard is, heeft in de algemene bevolking een prevalentie van rond de 5%. Bij het ontstaan van depressies spelen vele factoren een rol. Deze worden wel geordend in een model dat aan de ene kant de kwetsbaarheid en aan de andere kant de uitlokkende factoren centraal stelt. Factoren die de kwetsbaarheid voor een depressie bepalen, zijn onder meer erfelijkheid, een gering gevoel van eigenwaarde en sociale factoren als geslacht (vrouwen hebben een grotere kans op depressies dan mannen) en burgerlijke staat (alleenstaanden hebben een verhoogd risico). Uitlokkende factoren zijn ingrijpende en bedreigende gebeurtenissen, en vooral zogeheten verliesgebeurtenissen.

Schizofrenie is een betrekkelijk zeldzame psychische stoornis met psychotische verschijnselen en een tamelijk ongunstige prognose. De incidentie is erg laag, maar doordat het beloop vaak chronisch is, komt de prevalentie in Nederland toch op circa 7 gevallen per 1000 personen. Schizofrenie openbaart zich vaak op jongere leeftijd, meestal tussen de 16 en 24 jaar. Schizofrenie gaat dikwijls gepaard met ernstig sociaal disfunctioneren. Evenals bij depressie worden de oorzaken bij schizofrenie gezocht in een combinatie van kwetsbaarheid en omgevingsfactoren. De kwetsbaarheid wordt onder meer bepaald door genetische factoren en door somatische en psychosociale factoren in de jeugd.

Uitlokkende omgevingsfactoren zijn belastende levensgebeurtenissen en drugsgebruik.

Onder sommige allochtone groepen, met name Marokkanen en (creoolse) Surinamers, komt schizofrenie veel meer voor dan onder autochtone Nederlanders. Omdat de incidentie hier waarschijnlijk ook veel hoger is dan in de landen van herkomst, is het aannemelijk dat de verhoogde incidentie van schizofrenie een gevolg is van migratie en ervaringen van migranten in een vreemde, soms vijandige omgeving. Een van de hypothesen is dat ervaringen van discriminatie of sociale uitsluiting bij mensen met een genetisch bepaalde 'schizoïde' persoonlijkheidsstructuur tot schizofrenie kunnen leiden.

Voor de public health is het voorkómen van thuisloosheid van mensen met ernstige psychische stoornissen een belangrijk aandachtspunt in hun behandeling. 'Thuislozen' zijn mensen die niet beschikken over zelfstandige, reguliere huisvesting. Een deel van hen leidt een zwervend bestaan en verblijft op straat of in passantenverblijven ('daklozen'); een ander deel verblijft langdurig in pensions, crisisopvangvoorzieningen of bij familie en kennissen. Ernstige psychische problemen zijn een van de oorzaken van thuisloosheid. Deze kunnen leiden tot het teloorgaan van sociale verbanden, het verlies van een regulier inkomen en het verlies van controle over het eigen bestaan.

De incidentie van en sterfte aan ischemische hartziekte zijn in Nederland en andere hoge-inkomenslanden sterk gedaald (paragraaf 3.2.1). Toch is dit nog steeds een van de belangrijkste ziekten. Door intensief epidemiologisch onderzoek zijn de oorzaken van ischemische hartziekte goed in kaart gebracht. Behalve de klassieke risicofactoren roken, hoge bloeddruk en hoog serumcholesterol zijn er inmiddels vele tientallen andere determinanten gevonden. De toegenomen welvaart en de daarmee samenhangende massaproductie en -consumptie van genot-en voedingsmiddelen spelen hierbij een belangrijke rol. In het verre verleden leefden jagers-verzamelaars op een gevarieerd dieet van fruit, groenten en wat vlees en vis; vetten maakten toen 10-20% van de totale energie-inname uit. Het moderne dieet bevat relatief veel dierlijke producten (met veel verzadigde vetten) en minder fruit en groenten. Het is ook veel 'energiedichter', met een vetgehalte oplopend tot 40%. Een van de gevolgen is een hoger serumcholesterolgehalte, dat een van de voorwaarden is voor atherosclerose. In Nederland heeft 14% van de mannen en 11% van de vrouwen een verhoogd totaalcholesterol (dat wil zeggen: > 6,5 mmol/l).

Overigens is niet iedereen even gevoelig voor deze dieetinvloeden op het serumcholesterol. Mensen met een Apo E4/4-genotype reageren met een veel sterkere stijging van het serumcholesterol op de inname van verzadigd vet dan mensen met andere Apo E-allelcombinaties. Een ander voorbeeld van gen-omgevingsinteractie is de verhoogde sterfte aan hart-en vaatziekten bij mensen die lijden aan familiaire hypercholesterolemie. Uit historisch onderzoek naar families met deze erfelijke aandoening bleek dat de oversterfte pas in de loop van de twintigste eeuw ontstond. Toen pas nam de vetinname zodanig toe dat ook het serumcholesterol omhoogging. Vóór die tijd gaf deze genetische 'afwijking' zelfs mogelijk een overlevingsvoordeel, omdat deze families beter bestand waren tegen periodieke voedseltekorten. Paragraaf 3.4.6 gaat uitgebreider in op de genetische determinanten van ziekte.

We onderscheiden drie typen beroerten (cerebrovasculaire accidenten). Het meest voorkomende type is het herseninfarct, terwijl ongeveer 15% op een intracerebrale bloeding berust en circa 5% op een subarachnoïdale bloeding. Beroerten kunnen zeer ernstige gevolgen hebben. De kans op overlijden is erg hoog. Afhankelijk van het type overlijdt 20-40% van de patiënten binnen een maand. Ook de kans op blijvende functiebeperkingen is bijzonder hoog. Na een jaar is ongeveer een derde van de overlevenden zorgafhankelijk.

Bij benadering is een derde van de dodelijke beroerten toe te schrijven aan een verhoogde bloeddruk; deze verhoogt het risico van alle drie de typen. Ook andere bekende cardiovasculaire risicofactoren verhogen de kans op een beroerte, zoals een verhoogd serumcholesterol, roken, overmatig alcoholgebruik en lichamelijke inactiviteit. Hoge bloeddruk is een echt 'westerse ziekte' en het gevolg van moderne voedingspatronen. Onder jagers-verzamelaars komt datgene wat wij een hoge bloeddruk noemen (bijvoorbeeld een diastolische bloeddruk boven 95 mmHg of een systolische bloeddruk boven 145 mmHg) maar weinig voor. Ook is de hele verdeling van bloeddrukwaarden in de bevolking 'naar links verschoven' ten opzichte van de verdeling in het westen (figuur 3.5). De hogere bloeddruk in het westen hangt vermoedelijk samen met het hogere zoutgehalte van de westerse voeding -een zoutgehalte dat nu al wel weer lager ligt dan aan het begin van de twintigste eeuw. Toen, vóór de komst van de koelkast, werden voedingsmiddelen nog vaak met zout geconserveerd. Naast deze afname van het zoutgebruik hebben sinds 1960 ook de opsporing en behandeling van hoge bloeddruk een bijdrage geleverd aan de daling van sterfte aan een beroerte.

Terwijl de bestrijding van hart-en vaatziekten een succesverhaal vormt, staat de strijd tegen kanker nog in de kinderschoenen. De incidentie van kanker is in de afgelopen decennia sterk toegenomen. Hoewel de sterfte een gunstiger beeld laat zien, blijft de daling van de kankersterfte (figuur 3.6) ver achter bij die van de sterfte aan hart-en vaatziekten. Het trendverschil tussen de kankerincidentie en de kankersterfte wijst Zuidoost-Nederland, 1960 Bron: Integraal Kankercentrum Zuid (2005 . erop dat de overleving is verbeterd. Daarbij moet echter worden bedacht dat een deel van de incidentiestijging van kanker berust op een vroegere opsporing en herkenning, en dat zowel de incidentiestijging als de overlevingsverbetering dus deels artificieel is. Gemeten aan het aantal overledenen zijn in Nederland longkanker, borstkanker, dikkedarm-/endeldarmkanker, prostaatkanker en maagkanker de vijf belangrijkste vormen van kanker. Voor de incidentie ligt dat heel anders: hier is huidkanker het meest voorkomend.

In Nederland is longkanker zoals gezegd de kanker met de hoogste sterfte. Daarnaast is de sterfte eraan hoger dan het Europese gemiddelde, zowel voor mannen als voor vrouwen. Longkanker verloopt vaak fataal: bij het belangrijkste type, het niet-kleincellige longcarcinoom, ligt de vijfjaarsoverleving beneden de 20%. Er is in de afgelopen 40 jaar nauwelijks een verbetering van de prognose opgetreden. Ruim 85% van alle gevallen van longkanker is het gevolg van roken, met name van sigaretten. Het roken van sigaretten geeft een zeer sterk verhoogd risico van longkanker. Zware en langdurige rokers hebben een risico van longkanker dat ten minste 20 keer hoger is dan dat van niet-rokers. Ook mensen die zelf niet roken, maar in ruimten verkeren waar gerookt wordt, hebben een 20% verhoogd risico van longkanker.

Bij de sterfte aan longkanker is er een groot verschil tussen de trends bij mannen en die bij vrouwen. Tot ongeveer 1980 is de longkankersterfte onder mannen toegenomen, maar daarna is een daling begonnen. Bij vrouwen is de sterfte aan longkanker nog steeds sterk stijgend. Longkanker heeft borstkanker als doodsoorzaak van de eerste plaats verdreven.

Borstkanker is na longkanker de meest voorkomende vorm van kanker bij vrouwen. Zowel de incidentie als de sterfte is in Nederland hoog in vergelijking met andere Europese landen. De incidentie van borstkanker is de afgelopen decennia toegenomen. De sterfte is aanvankelijk gelijk gebleven, maar sinds het midden van de jaren negentig van de vorige eeuw is deze gedaald. De gestegen incidentie houdt deels verband met de invoering van het bevolkingsonderzoek op borstkanker. Dit programma heeft tot een schijnbare verbetering van de overleving geleid en het heeft daarnaast de sterfte aan borstkanker in de bevolking laten dalen.

De stijging van de incidentie van borstkanker staat in verband met een aantal risicofactoren, waaronder de gestegen leeftijd van vrouwen bij de geboorte van het eerste kind (zie paragraaf 3.3.2). Over de oorzaken van borstkanker is nog relatief weinig bekend. De bekende risicofactoren kunnen lang niet alle gevallen verklaren. Risicofactoren liggen vooral op reproductief terrein: vrouwen zonder kinderen, vrouwen die op latere leeftijd hun eerste kind krijgen, vrouwen met een vroege menarche of late menopauze, vrouwen die geen borstvoeding geven, vrouwen die tijdens de menopauze oestrogeensubstitutie krijgen en vrouwen die hormonale anticonceptie gebruiken, hebben een verhoogd risico. Een deel van deze verbanden is vermoedelijk terug te voeren op verschillen in de hormonale stimulatie van borstklierweefsel: hoe groter het aantal (menstruatie)cycli dat een vrouw gedurende haar leven doormaakt, des te groter is de kans op borstkanker.

De mate van de vergrijzing van een bevolking wordt meestal uitgedrukt in het percentage 65-plussers en het percentage 85-plussers in die bevolking. In 2010 was 15,3% van de Nederlanders 65 jaar of ouder; 3,9% was 80 jaar of ouder. Naar verwachting zullen die percentages in 2030 zijn opgelopen tot respectievelijk 22,5% en 5,8%. De verklaring voor deze toekomstige vergrijzing is te zien in de bevolkingspiramide van Nederland (figuur 3.7). Direct na de Tweede Wereldoorlog steeg het geboortecijfer sterk, om vervolgens in de periode rond 1970 ook weer snel te dalen. Die naoorlogse geboortegolf was in Nederland groter en heeft langer geduurd dan in veel andere landen. Sinds 2010 bereikt de geboortegolf de 65-jarige leeftijd en zullen de percentages 65-plussers snel stijgen. Overigens zullen die percentages vanaf ongeveer 2035 ook weer gaan teruglopen, doordat dan de mensen uit de naoorlogse geboortegolf grotendeels zullen zijn overleden.

Van de meeste ziekten neemt de frequentie toe met de leeftijd. Als het gaat om de gezondheidsproblemen van ouderen, moeten we dus in de eerste plaats denken aan allerlei chronische ziekten. Daarnaast neemt ook de frequentie van lichamelijke beperkingen sterk met de leeftijd toe. Van de 75-plussers heeft zelfs bijna de helft grote problemen met de mobiliteit. Ten gevolge van deze en andere lichamelijke beperkingen hebben ouderen ook relatief vaak moeite met de persoonlijke verzorging en met dagelijkse huishoudelijke handelingen. Dit kan aanleiding zijn tot opname in een verzorgings-of verpleeghuis.

De belangrijkste oorzaak van beperkingen op oudere leeftijd in de mobiliteit, zoals met het lopen, is gewrichtsslijtage of artrose. Volgens sommige schattingen is bij meer dan 80% van de personen van 65 jaar en ouder sprake van artrose in een of meer gewrichten. Vooral knieartrose, rugartrose en heupartrose komen veel voor en geven veel klachten. De oorzaken van artrose zijn nog goeddeels onbekend. Overgewicht en andere vormen van overbelasting van gewrichten, zoals in bepaalde beroepen en bij sommige sporten, verhogen het risico van artrose. Er zal nog veel epidemiologisch onderzoek nodig zijn voordat goede aangrijpingspunten voor primaire preventie beschikbaar zijn.

Zintuiglijke beperkingen, met name slechtziend-en slechthorendheid, zijn ook echte ouderdomskwalen. Sommige vormen van slechthorendheid zijn het gevolg van blootstelling aan lawaai. De meest voorkomende vorm van slechthorendheid is echter de zogenoemde ouderdomsslechthorendheid. Deze wordt toegeschreven aan het langzamer worden van allerlei fysiologische processen, waaronder de ontvangst en verwerking van geluid. Een hoortoestel en andere hulpmiddelen kunnen de gehoorbeperking vaak in enige mate opheffen, maar een bestrijding van de oorzaken is op dit moment nog niet goed mogelijk.

De incidentie en prevalentie van verschillende neurologische aandoeningen hangen sterk samen met de leeftijd. Het bekendste voorbeeld daarvan is dementie, waarvan de belangrijkste vormen de ziekte van Alzheimer en vasculaire dementie zijn. Dementie gaat gepaard met onder andere ernstige cognitieve stoornissen, waardoor de zelfredzaamheid erg kan afnemen. De prevalentie van dementie in Nederland onder personen van 80 jaar en ouder wordt geschat op 10 tot 15%. De meest voorkomende vorm van dementie, de ziekte van Alzheimer, heeft geen bekende oorzaken. Bij vasculaire dementie spelen waarschijnlijk dezelfde risicofactoren een rol als bij het cerebrovasculaire accident.

De sterke toename van de levensverwachting in de twintigste eeuw roept de vraag op of er nog een verdere stijging te verwachten is. Hierover zijn de meningen verdeeld. Evolutiebiologen hebben erop gewezen dat het voor het voortbestaan van soorten niet noodzakelijk is dat individuen langer leven dan de tijd die voor de voortplanting noodzakelijk is. De sterke toename van gezondheidsproblemen en sterftekansen op hogere leeftijd zou dan het gevolg kunnen zijn van het feit dat er geen natuurlijke selectie is op eigenschappen die bevorderlijk zijn voor een levensverwachting van meer dan 40 jaar. Dit suggereert dat de bovengrens van de levensverwachting in zicht zou kunnen zijn, maar waar deze dan precies zou liggen, is onbekend. Een verder terugdringen van gezondheidsrisico's uit de omgeving zou in combinatie met doorbraken in de behandeling van fatale ziekten in de komende decennia nog tot een substantiële verdere toename van de gemiddelde levensverwachting kunnen leiden.

Dit roept onmiddellijk de vraag op of deze extra jaren gezonde of ongezonde jaren zullen zijn. Bij een afname van het gemiddeld aantal jaren dat mensen kunnen verwachten in een slechte gezondheid (bijvoorbeeld met lichamelijke beperkingen) te leven, spreekt men van compressie van morbiditeit; bij een toename wordt gesproken van expansie van morbiditeit. Als de toename van de levensverwachting vooral berust op een verbetering van de overleving van mensen met ziekten en beperkingen, zal expansie optreden. Als de toename van de levensverwachting vooral berust op een verhoging van de gemiddelde leeftijd waarop mensen met ziekten en beperkingen te maken krijgen, kan compressie optreden. In het recente verleden heeft, zoals uit figuur 3.2 blijkt, zowel compressie als expansie plaatsgevonden. Terwijl de gemiddelde levensverwachting toenam, daalde de gemiddelde leeftijd waarop mensen werden geconfronteerd met een chronische ziekte (expansie van ziekte), maar steeg de gemiddelde leeftijd waarop deze mensen beperkingen kregen (compressie van beperkingen).

In Nederland wordt sinds kort onder 80-plussers weer een toename gezien van de levensverwachting. In de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw was die toename vrijwel tot stilstand gekomen, terwijl in veel andere Europese landen wel een duidelijke toename optrad. Een deel van de verklaring was dat onder Nederlandse ouderen doodsoorzaken die aan roken zijn gerelateerd (verschillende kankers, hart-en vaatziekten, COPD) ongunstige trends lieten zien. Inmiddels daalt de sterfte onder ouderen weer, deels onder invloed van verbeteringen in de gezondheidszorg.

De toegenomen effectiviteit van public health en van de gezondheidszorg heeft niet alleen het tijdstip van overlijden verlegd en daarmee de levensverwachting verlengd, maar ook de 'spontane' dood voor een belangrijk deel uitgeschakeld. De geneeskunde beschikt tegenwoordig over zulke krachtige interventiemogelijkheden dat een bewuste beslissing of handeling van een arts vaak (mede)bepalend is voor het moment van overlijden. Zoals uit tabel 3.7 blijkt, wordt in ruim 40% van alle sterfgevallen in Nederland een handeling uitgevoerd die op de een of andere wijze het levenseinde kan bespoedigen. In 20% van de gevallen gaat het om het niet instellen of het staken van een mogelijk levensverlengende behandeling. De overige handelingen lopen uiteen van het intensiveren van pijn-en/of symptoombestrijding tot het voorschrijven of verstrekken van een middel met het uitdrukkelijke doel het levenseinde te bespoedigen. Euthanasie, het 'opzettelijk levensbeeindigend handelen door een ander dan de betrokkene op diens verzoek', vormt slechts het uiterste puntje op een heel scala aan medische beslissingen rond het levenseinde.

Het belang van een risicofactor voor een bepaalde aandoening wordt in de epidemiologie veelal uitgedrukt met het relatief risico (RR). Dit is de verhouding tussen de kans op de ziekte mét en die zónder de risicofactor. Vanuit volksgezondheidsperspectief geeft het relatief risico echter niet voldoende informatie. Het relatief risico kan immers hoog zijn, terwijl toch maar weinig ziektegevallen door blootstelling aan de betreffende factor worden veroorzaakt doordat de risicofactor weinig voorkomt. Het totaalaantal ziektegevallen dat met de risicofactor in verband staat, kan worden geschat met de populatieattributieve fractie (PAF). Deze wordt berekend uit het relatief risico én de prevalentie van de risicofactor (zie kader 3.4).

De kans op het optreden van een ziekte of andere ongewenste gebeurtenis, zoals een ongeval, wordt in de epidemiologie meestal uitgedrukt met een frequentiemaat, zoals de incidentie. Om de invloed uit te drukken die een determinant heeft op de kans op het krijgen van de ziekte wordt meestal gebruikgemaakt van het relatief risico (RR). Dit risico geeft de mate weer waarin de kans om de ziekte te krijgen verhoogd is bij degenen die aan de betreffende factor zijn blootgesteld. Dit berekent men door de incidentie bij blootgestelden te delen door de incidentie bij niet-blootgestelden. Hoe hoger het RR is, des te schadelijker is de blootstelling aan die determinant. Wanneer een gedragsfactor of ander kenmerk juist gezondheidsbeschermend werkt, zal dit leiden tot een RR dat kleiner is dan 1,0. Hoe lager in dat geval het RR is, des te sterker is het gezondheidsbeschermende effect.

Het RR is een goede maat voor de sterkte van het effect van een determinant, maar het zegt weinig over het belang van een determinant voor de volksgezondheid. Daarbij is nog een tweede factor van belang, namelijk de prevalentie van de determinant in de bevolking: hoe hoger de prevalentie, des te groter de bijdrage van de determinant aan het vóórkomen van de ziekte in de bevolking. Zo is het relatief risico van longkanker bij personen die aan asbest zijn blootgesteld vrijwel even groot als het relatief risico van rokers. Echter, de prevalentie van roken is in de Nederlandse bevolking vele malen hoger dan de prevalentie van asbestblootstelling. Dat betekent dat in Nederland een veel groter deel van de longkankergevallen te wijten is aan roken dan aan blootstelling aan asbest. Het belang van een determinant voor de volksgezondheid wordt in de epidemiologie uitgedrukt met de populatieattributieve fractie (PAF). Deze maat, ook wel de etiologische fractie genoemd, geeft aan welk deel van de incidentie van de ziekte in de bevolking toe te schrijven is aan blootstelling aan een bepaalde determinant. De PAF kan op verschillende manieren worden berekend. De eenvoudigste berekening (de eerste formule in de tabel) trekt simpelweg de >> incidentie van de ziekte onder niet-blootgestelden af van de incidentie van de ziekte in de bevolking als geheel: dit geeft het deel van de incidentie dat toe te schrijven is aan de blootstelling aan de determinant. Door vervolgens te delen door de incidentie in de bevolking als geheel krijgt men de proportie van de incidentie in de totale bevolking die toe te schrijven is aan blootstelling aan de determinant. Om de PAF te berekenen hoeft de incidentie van de ziekte echter niet bekend te zijn. Wanneer we de RR's uit epidemiologisch onderzoek en de prevalentie van de determinant in de bevolking kennen, kan de PAF ook worden berekend. Uit de eerste formule kan door eenvoudige substitutie namelijk een andere formule worden afgeleid die aangeeft hoe de PAF afhangt van de prevalentie van de determinant en het relatief risico (de derde formule in de tabel). Aangezien de prevalentie van determinanten sterk kan variëren tussen populaties, kan de PAF van de ene populatie niet zonder meer worden gebruikt om het belang van een risicofactor voor de volksgezondheid in een andere populatie aan te geven.

Relatief risico (RR) Definitie: de verhouding van de incidentie van een ziekte bij personen met en zonder blootstelling aan een bepaalde determinant.

Formule: RR a = I a / I o waarbij RR a = relatief risico; I a = incidentie onder personen blootgesteld aan determinant a; I o = incidentie onder personen zonder blootstelling aan determinant a.

Definitie: de proportie van de totale incidentie van een ziekte binnen de bevolking die toe te schrijven is aan de blootstelling aan een bepaalde determinant. Tabel 3.8 geeft een overzicht van de populatieattributieve fracties van acht belangrijke determinanten van sterfte, verlies van kwaliteit van leven en verlies van disability-adjusted life years (DALY's). Verlies van kwaliteit van leven is in de tabel uitgedrukt als 'ziektejaarequivalenten'. Dit zijn jaren met ziekte doorgebracht, waarbij gewogen is voor de ernst van de ziekte. Roken is de belangrijkste oorzaak van verloren levensjaren en van verloren DALY's, maar niet van het verlies van kwaliteit van leven. Roken is een belangrijke veroorzaker van enkele veelvoorkomende, ernstige én fatale aandoeningen, zoals coronaire hartziekte (PAF 43%), cerebrovasculaire aandoeningen (PAF 56%), longkanker (PAF 86%) en COPD (PAF 78%; COPD = chronic obstructive pulmonary disease, een verzamelnaam voor chronische bronchitis en longemfyseem).

Overgewicht is de belangrijkste oorzaak van verlies van ziektejaarequivalenten, doordat deze risicofactor behalve met een aantal potentieel fatale aandoeningen ook samenhangt met aandoeningen die niet fataal zijn (zoals gewrichtsslijtage). Veel van de andere factoren in de tabel staan eveneens in verband met coronaire hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen, en daarnaast onder meer met diabetes mellitus (lichamelijke inactiviteit, overgewicht), dikkedarmkanker (te weinig groente en fruit, lichamelijke inactiviteit), borstkanker (overgewicht) en psychische stoornissen (overmatig alcoholgebruik). In tabel 3.8 staan vooral leefstijlfactoren, plus enkele persoonskenmerken die door leefstijlfactoren worden beïnvloed. Deze factoren spelen zonder twijfel een belangrijke rol in het ontstaan van vele aandoeningen. Toch geeft deze tabel een eenzijdig beeld. Doordat leefstijlfactoren in epidemiologisch onderzoek zo gemakkelijk te onderzoeken zijn, is het veel eenvoudiger daarvan de gezondheidsrisico's te meten dan van andere typen determinanten, bijvoorbeeld aspecten van de fysieke en sociale omgeving. Ook moet niet worden vergeten dat deze leefstijlfactoren zelf weer in verband staan met omgevingsfactoren. Het collectieve karakter van ongezonde voeding, van het gebrek aan lichaamsbeweging en van het gebruik van tabak en alcohol maakt duidelijk dat het hierbij niet om hoogst individuele gedragskeuzen gaat, maar om gedragspatronen die sterk sociaal zijn bepaald. We zullen hiervan nog enkele voorbeelden geven, onder andere in paragraaf 3.5, waarin uitgebreid aandacht wordt besteed aan de invloed van sociale factoren.

In Nederland zijn aspecten van de fysieke omgeving direct verantwoordelijk voor 2 tot 5% van de totale ziektelast (verlies aan DALY's). De belangrijkste boosdoeners zijn: luchtverontreiniging (met name fijn stof en ozon, leidend tot COPD en hart-en vaatziekten), lawaai van verkeer, luchtvaart, buren en harde muziek (leidend tot hart-en vaatziekten, slaapverstoring en gehoorschade), binnenhuismilieu (vocht via huisstofmijt leidend tot cara, en radon in bouwmaterialen leidend tot longkanker) en microbiologische voedselverontreiniging (diarreeziekten).

Zoals in paragraaf 3.2.1 al aan de orde kwam, vormen de blootstelling aan microorganismen en de daarmee gepaard gaande infectieziekten nog steeds een flink volksgezondheidsprobleem. Volgens gegevens verzameld in de Nederlandse gezondheidszorg zijn, ook zonder dat 'verkoudheid' wordt meegeteld, luchtweginfecties veruit de meest voorkomende infectieziekten. Hiervoor zoeken jaarlijks vele honderdduizenden Nederlanders medische hulp. Luchtweginfecties worden op ruime afstand gevolgd door infectieziekten van het maag-darmkanaal, die overigens ook grote aantallen ziektegevallen met zich meebrengen. Gelukkig gaat het in de meeste gevallen om minder ernstige of goed behandelbare aandoeningen, waardoor het aantal sterfgevallen of andere ernstige gevolgen relatief beperkt is.

Er is over het algemeen een omgekeerde samenhang tussen de ernst van een infectie en haar besmettelijkheid. Als de symptomen van de infectie niet erg ernstig zijn en het slachtoffer zijn of haar bezigheden geheel of grotendeels kan voortzetten, kan het micro-organisme zich veel gemakkelijker verspreiden dan wanneer de infectie snel fataal verloopt of met bedlegerigheid gepaard gaat. Door hetzelfde, evolutionair bepaalde verschijnsel zien we vaak dat een nieuwe infectieziekte aanvankelijk ernstige ziekteverschijnselen geeft, maar later mildere vormen aanneemt. Dit berust niet alleen op het ontstaan van immuniteit bij de gastheer, maar ook op de selectie van varianten van het micro-organisme die zich dankzij een milder ziekteverloop gemakkelijker binnen de bevolking verspreiden.

Micro-organismen kunnen zich op meer manieren verspreiden: van persoon tot persoon (direct, bijvoorbeeld via geslachtsverkeer, of indirect, r bijvoorbeeld via kleine druppeltjes in de uitademingslucht); via een gemeenschappelijke drager (water, voedsel, lucht, bloed, enzovoort); r via een vector (bijvoorbeeld insecten waarin zich een deel van de levenscyclus r van het micro-organisme afspeelt); van dier tot mens (in dit geval spreekt men van een 'zoönose'); r op andere manieren (bijvoorbeeld via contact met de bodem). r Dankzij een breed scala aan hygiënische maatregelen zijn allerlei verspreidingsroutes in de loop der tijd afgesneden of sterk versmald, maar toch zien microorganismen steeds weer kans hun weg naar een menselijke gastheer te vinden. Welke micro-organismen in Nederland de belangrijkste ziekteverwekkers zijn, is minder goed bekend, omdat er slechts bij een beperkt aantal infectieziekten vanwege een acuut gevaar voor de volksgezondheid sprake is van een meldingsplicht (zie paragraaf 8.2.4). Kwantitatief belangrijke ziekten waarbij een aangifteplicht geldt, zijn in elk geval bacillaire dysenterie, virale hepatitis, kinkhoest, legionellose, malaria, meningokokkose en tuberculose.

Maag-darminfecties zoals bacillaire dysenterie waren een groot probleem in de negentiende eeuw, maar ze zijn nog bepaald niet van het 'public-health-menu' verdwenen. 'Voedselvergiftiging', in de vorm van contaminatie van voedsel met bacteriën of hun toxinen, komt nog op grote schaal voor. Belangrijke oorzaken zijn de grootschalige industriële productie van voedingsmiddelen (waardoor eenmaal binnengedrongen micro-organismen zich wijd kunnen verspreiden) en de zeer lange en complexe ketens van productie tot consumptie (waardoor een perfecte beveiliging moeilijk te realiseren is). Micro-organismen die veel bij 'voedselvergiftiging' zijn betrokken, zijn Salmonellaen Campylobacter-bacteriën (besmetting van kip, ei, vlees, melk en andere voedselproducten) en stafylokokken (op en in de mens levende bacteriën die bij besmetting van voedingsmiddelen grote hoeveelheden toxische stoffen kunnen produceren).

Virale hepatitis verspreidt zich op verschillende wijzen. Hepatitis A (oorspronkelijk 'infectieuze hepatitis' geheten) verspreidt zich langs fecaal-orale weg en is endemisch in grote delen van de wereld, onder meer in de gebieden waaruit veel Nederlandse immigranten afkomstig zijn. Hepatitis B (vroeger 'serumhepatitis' geheten) verspreidt zich via bloed en andere lichaamsvloeistoffen. Deze hepatitis wordt onder andere overgedragen via slecht gesteriliseerde naalden (waardoor drugsverslaafden een risicogroep zijn), maar ook via geslachtsverkeer (waardoor homoseksuele mannen een risicogroep zijn). Hepatitis C (voorheen 'hepatitis non-A non-B') wordt eveneens via bloed overgedragen en wordt onder meer relatief veel gezien onder hemofiliepatiënten die frequent bloedtransfusies hebben ondergaan.

Malaria is een voorbeeld van een ziekte die zich via een vector verspreidt, in dit geval via bepaalde typen muggen. Malaria was vroeger endemisch in Nederland, maar sinds de drooglegging van moerassen is dat verleden tijd. Malaria komt nu als importziekte voor, onder reizigers en immigranten die zonder adequate profylaxe in tropische gebieden hebben verbleven. Een vectorgebonden infectieziekte die in Nederland wél met een behoorlijk hoge frequentie voorkomt, is de ziekte van Lyme: een virale infectie die wordt overgedragen via tekenbeten. Deze ziekte is de laatste jaren in Nederland en andere westerse landen sterk in frequentie toegenomen. Naast het feit dat mensen meer wandelen in natuurgebieden wordt deze toename ook toegeschreven aan de door hogere temperaturen sterkere voortplanting van teken. Klimaatverandering, vooral de temperatuurstijging op aarde, verhoogt de risico's van verschillende infectieziekten, maar met name die van vectorgebonden infectieziekten (zoals malaria, waarvan het verspreidingsgebied zich geleidelijk naar meer gematigde streken uitbreidt, ook in Europa), dengue ('knokkelkoorts', een gevaarlijke tropische infectieziekte die zich evenals malaria via een bepaald type mug verspreidt) en dus mogelijk ook de ziekte van Lyme.

Zoönosen zijn infectieziekten die van dier op mens overdraagbaar zijn. Voorbeelden zijn de ziekte van Creutzfeldt-Jakob Variant (een ziekte die vanuit koeien met boviene spongiforme encefalopathie, BSE, wordt overgedragen), hondsdolheid oftewel rabiës, ornithose/psittacose (een ziekte van vogelhouders) en Q-koorts (zie kader 8.2). De aandacht voor zoönosen is de laatste tijd sterk toegenomen, onder meer vanwege de dreiging van wereldwijde epidemieën. Voorbeelden van zulke dreigingen zijn SARS en de vogelgriep (een influenza-infectie van vogels die incidenteel ook mensen besmet). Vermoedelijk is het risico van zoönosen toegenomen, door een verstoring van ecosystemen, door het toegenomen contact met dierlijke reservoirs, door toenemend verkeer van mensen en dieren over de hele wereld en mogelijk ook door de klimaatverandering.

In veel westerse landen, ook in Nederland, neemt de laatste jaren de frequentie van seksueel overdraagbare aandoeningen (soa's) toe (figuur 3.8). Deze stijging wordt zowel in de heteroseksuele als de homoseksuele bevolking waargenomen, maar ze is het sterkst onder mannen die seks hebben met mannen (MSM). Vermoedelijk berust de stijging op een toename van onveilig vrijen. Dit wordt in verband gebracht met het besef dat de behandeling voor de ernstigste seksueel overdraagbare aandoening -hiv/aids -de afgelopen jaren sterk is verbeterd. Chlamydia-infecties verlopen vaak symptoomloos, maar ze kunnen op latere leeftijd tot verminderde vruchtbaarheid leiden. Dit is de aanleiding geweest om in Nederland onder stedelijke jongeren een screeningsprogramma op deze ziekte op te zetten.

Zoals alle levende organismen is ook de mens voor zijn overleving afhankelijk van een continue uitwisseling van energie en materie met de omgeving. In die omgeving doen zich echter ook allerlei gezondheidsrisico's voor, sommige van biotische aard (competitie met andere levende organismen, zoals micro-organismen), andere van abiotische aard (potentieel schadelijke vormen van energie en materie). Voorbeelden uit de laatste categorie zijn hitte (te beschouwen als een teveel aan thermische energie), lawaai (geluidsenergie), verschillende vormen van straling (stralingsenergie), botsing (kinetische energie) en verontreiniging van lucht, water of voedsel met chemische stoffen die een schadelijke uitwerking op het lichaam hebben. We zullen deze factoren hier gemakshalve alle onder de titel 'fysieke omgeving' rangschikken.

Net als voor de biotische omgevingsfactoren geldt ook voor de abiotische omgevingsfactoren dat het in een welvarend en technologisch geavanceerd land als Nederland mogelijk is gebleken een groot aantal gezondheidsrisico's onder controle te krijgen, zonder dat deze echter geheel zijn uitgeschakeld. We zullen enkele van de belangrijkste voorbeelden bespreken.

Tussen de hoogte van de omgevingstemperatuur en het sterfterisico bestaat een U-of V-vormig verband (figuur 3.9). De temperatuur die vanuit gezondheidsoogpunt optimaal is, ligt ter hoogte van de temperatuur die de meeste mensen ook als het comfortabelst ervaren: in Nederland is dat een daggemiddelde van ongeveer 16 graden Celsius, in warmere landen ligt het optimum hoger. Doordat lagere temperaturen met een verhoging van de sterftecijfers gepaard gaan, ligt de sterfte in de wintermaanden doorgaans hoger dan die in de andere maanden van het jaar. Een andere factor die daartoe bijdraagt, is het feit dat influenza-epidemieën zich meestal in de koudere maanden van het jaar voordoen. De oversterfte in de winter is door verbeteringen in onder meer de verwarming van de huizen de afgelopen decennia geleidelijk afgenomen, maar toch niet geheel verdwenen. Ook hittegolven gaan met een duidelijke verhoging van de sterfte gepaard. In de uitzonderlijk warme zomer van 2003 vielen ten gevolge van de hitte in Nederland ruim duizend doden meer dan normaal; in heel Europa, met name in Frankrijk, waren er enkele tienduizenden doden extra. De oversterfte tijdens zeer koude en hete perioden doet zich overigens vooral voor bij kwetsbare groepen, zoals ouderen en chronisch zieken, met name mensen met hart-en vaatziekten en chronische longaandoeningen. Een deel van deze oversterfte is te beschouwen als een 'oogsteffect', waarbij mensen die nog slechts een beperkte tijd te leven hadden, enkele dagen of weken eerder overlijden dan anders het geval zou zijn geweest. Toch overlijden ook mensen met een langere verwachte levensduur tijdens zeer koude en hete perioden. Waakzaamheid is dus geboden.

Lawaai kan, bij geluidsniveaus boven de 115 tot 120 decibel, tot blijvende schade aan het gehoororgaan leiden. Deze schade manifesteert zich meestal het eerst in het hogetonengebied (geluidsfrequenties boven de 4000 tot 6000 Hz). Dergelijk hoge geluidsniveaus worden allereerst in sommige werksituaties aangetroffen. Naar schatting is 1 op de 5 werknemers zo nu en dan aan lawaai van een dergelijke intensiteit blootgesteld. Boven 90 decibel wordt het dragen van gehoorbeschermers geadviseerd of verplicht gesteld. Daarnaast worden ook bij popconcerten en in discotheken geluidsniveaus gemeten die tot gehoorschade kunnen leiden bij het publiek, de bands en het personeel; 2,5% van de jongvolwassenen heeft meetbare gehoorschade opgelopen door blootstelling aan deze harde muziek. De gezondheidsrisico's van blootstelling aan lawaai beperken zich echter niet tot gehoorschade bij zeer hoge geluidsniveaus: veel Nederlanders hebben last van het lawaai van het weg-en vliegverkeer, van de industrie en van buren. Verkeers-en industriegeluid leiden bij circa 11% van de Nederlanders tot ernstige slaapverstoring. Er zijn aanwijzingen dat een onvrijwillige blootstelling aan deze geluidsniveaus tot een hoge bloeddruk kan leiden.

Van alle vormen van straling leidt ultraviolette straling in Nederland tot de grootste gezondheidsschade. De blootstelling aan deze uv-straling is in de afgelopen decennia toegenomen, zowel door veranderingen in het gedrag van de bevolking als door de dunner geworden ozonlaag in de stratosfeer die daardoor meer uv-straling van de zon doorlaat. Zonnebankgebruikers, zonaanbidders en buitenwerkers zijn de belangrijkste risicogroepen. Uv-straling veroorzaakt DNA-schade in huidcellen en leidt daardoor tot huidkanker (zowel melanoom als plaveiselcel-en basaalcelkanker). Door het toegenomen zongedrag heeft zich in veel westerse landen, waaronder Nederland, in de afgelopen decennia een ware epidemie van melanoom voorgedaan (figuur 3.10).

Het aantal chemische stoffen dat met een of meer specifieke gezondheidsrisico's in verband kan worden gebracht, is enorm. Van een groot aantal stoffen die in industriële processen vrijkomen, is een carcinogene werking aangetoond. Een willekeurig maar belangrijk voorbeeld is asbest, dat lang als isolatiemateriaal in onder andere de scheepsbouw is toegepast en een sterk verhoogd risico van mesothelioom en longkanker geeft. Ook hebben vele metalen schadelijke gezondheidseffecten.

Een ander willekeurig maar belangrijk voorbeeld is de blootstelling aan lage doses lood in het drinkwater (afgegeven door loden drinkwaterleidingen) of in de lucht (door loodtoevoeging aan benzine). Deze blootstelling is lang een groot probleem geweest dat bij kinderen tot een verhoogd risico van verstandelijke beperkingen leidde. Door het gebruik van andere materialen behoort deze kwestie inmiddels grotendeels tot het verleden.

Ook vele door de mens vervaardigde, nieuwe chemische verbindingen brengen gezondheidsrisico's met zich mee. De snelheid waarmee nieuwe verbindingen worden ontwikkeld, overtreft veruit de snelheid waarmee ze op hun mogelijke giftigheid kunnen worden getest. Organische oplosmiddelen, pcb's (polychloorbifenyl) en , 1950-2005 dioxinen, en pesticiden zijn enkele belangrijke groepen potentieel (zeer) schadelijke chemicaliën. Kwantitatief gezien en ook in vergelijking met andere gezondheidsrisico's (zoals leefstijlgebonden factoren) lijkt de blootstelling aan chemische stoffen geen grote bron van gezondheidsschade in de gehele Nederlandse bevolking.

Luchtverontreiniging was en is nog steeds een belangrijk probleem. Verschillende vormen van luchtverontreiniging zijn echter sterk teruggedrongen: in de jaren zestig, zeventig en tachtig van de vorige eeuw is de uitstoot van zwaveldioxide en roet, die onder meer bij de verbranding van steenkool vrijkwamen, sterk teruggedrongen. 

Per saldo zijn behalve de luchtverontreiniging ook de verontreiniging van het water en die van de bodem in Nederland en andere hoogontwikkelde landen gedurende de laatste decennia afgenomen. Tegelijk is echter de gezondheidsdreiging van mondiale milieuveranderingen toegenomen. Menselijke activiteiten hebben wereldwijd geleid tot veranderingen in: de lucht (aantasting van de ozonlaag, hogere concentraties van broeikasgassen r met klimaatverandering als gevolg); het landgebruik; r de bodemerosie (grootschalige ontbossing, verwoestijning van voormalige land-r bouwgebieden); het watergebruik; r de waterverontreiniging (uitputting van zoetwatervoorraden in de bodem, wereld-r wijde verontreiniging van water met persistent organic pollutants); de biodiversiteit (leegvissen van de oceanen, het uitsterven van vele soorten op r het land).

De volksgezondheidseffecten van deze veranderingen zijn nog goeddeels onbekend, met uitzondering van enkele directe effecten (zoals meer sterfte door hittegolven bij een doorzettende opwarming van de aarde, zie figuur 3.9). De indirecte effecten, bijvoorbeeld via veranderingen in de verspreiding van micro-organismen of via een verminderde biologische opbrengst van land en water, zijn echter potentieel veel belangrijker.

Voor veel van deze effecten is Nederland gezien zijn economische en technologische voorsprong relatief weinig kwetsbaar, maar waakzaamheid is toch geboden.

Mensen zijn sociale dieren. Ze zijn voor hun overleving volledig afhankelijk van anderen, niet alleen gedurende hun uitzonderlijk lange kindertijd, maar ook als volwassenen, vanwege de psychologische noodzaak van intieme contacten en vanwege de economische noodzaak van samenwerken in grotere verbanden om in hun levensonderhoud te voorzien. Al deze relaties zijn een voorwaarde voor gezondheid, maar ze zijn ook een mogelijke bron van gezondheidsrisico's. 

Sociale relaties kunnen een bron zijn van psychosociale stress. In het onderzoek naar de gezondheidsgevolgen van psychosociale stress wordt gebruikgemaakt van lijstjes van ingrijpende levensgebeurtenissen (life events) die mensen kunnen hebben meegemaakt en die een negatief effect op de gezondheid kunnen hebben. Veel van die gebeurtenissen doen zich binnen sociale relaties voor: de dood van een partner of lid van de naaste familie, echtscheiding (of juist het sluiten van een huwelijk), opsluiting in de gevangenis, ontslag en pensionering, gezondheidsproblemen van de partner of naaste familie dan wel verandering van werk en inkomen. Maar ook meer alledaagse gebeurtenissen en omstandigheden kunnen een bron van psychosociale stress zijn. Hierin speelt de sociale omgeving opnieuw een dominante rol. Zo is de werkomgeving voor veel mensen een chronische bron van stress. Een veelgebruikt theoretisch model hiervoor, waarvan overigens diverse varianten bestaan, is het zogeheten demand-control-model. Dit houdt in dat stressvolle ervaringen in het werk de resultante zijn van hoge demands (job strain in de vorm van bijvoorbeeld een hoge werkdruk of conflicten met de leidinggevende) en lage control (geringe decision latitude, in de vorm van bijvoorbeeld weinig zeggenschap over de indeling van de eigen tijd). Beroepen met een dergelijk profiel leveren hoge ziekterisico's op, niet alleen in de vorm van frequent ziekteverzuim maar ook in de vorm van een hoger risico van ischemische hartziekte. Demand en control zijn voorbeelden van belastende factoren en regelmogelijkheden in het werk. Ze maken deel uit van het model belasting-belastbaarheid. Dit model, dat in de arbeids-en bedrijfsgeneeskunde veel wordt gehanteerd, wordt besproken in paragraaf 7.2. Tabel 3.9 geeft een overzicht van veelvoorkomende vormen van (psychosociale en andere) belasting in de arbeidssituatie. Er bestaan hierbij grote verschillen naar beroepsniveau. Werknemers met een functie op wetenschappelijk niveau moeten vaker in een hoog tempo en onder een hogere tijdsdruk werken, maar ze hebben minder vaak lichamelijk belastend of geestdodend werk en ze kunnen zelf vaker beslissen over de uitvoering en indeling van hun werk. De werkdruk is de afgelopen decennia in Nederland sterk toegenomen. Nederland behoort samen met Zweden tot de Europese koplopers op dit gebied. Vermoedelijk is het demand-control-model ook buiten de werksituatie van toepassing: een hoge psychische belasting zal in combinatie met weinig controlemogelijkheden ook in een andere sociale omgeving (bijvoorbeeld op school) eerder tot stress leiden. 

Behalve eigen controlemogelijkheden vormt ook sociale steun een belangrijke 'buffer' tegen de effecten van psychosociale stress. Steun van collega's maakt het gemakkelijker met een hoge werkdruk of een conflict met de leidinggevende om te gaan. Dit geldt evenzeer voor sociale steun en bronnen van psychosociale stress in de privésituatie. Hoewel ongeveer een kwart van de Nederlanders aangeeft zich weleens eenzaam te voelen, ondervinden veel mensen ook steun in hun 'sociale netwerken'de mensen met wie men relaties onderhoudt (gezin en familie, straat en buurt, werk en school, vereniging en kerk). Mensen met uitgebreidere sociale netwerken hebben gemiddeld genomen lagere sterftecijfers voor een reeks van afzonderlijke aandoeningen. Een effect van de gezondheid op het aangaan van sociale relaties is aannemelijk; daarnaast staat vast dat het hebben van sociale relaties ook een gunstig effect op de gezondheid heeft. Behalve op emotionele steun in stressvolle omstandigheden kan dit effect ook berusten op een ander belangrijk aspect van sociale steun, namelijk 'instrumentele steun', oftewel meer praktische hulp en adviezen (bijvoorbeeld financiële steun of aansporingen om bij gezondheidsproblemen tijdig naar de dokter te gaan). Zoals in het voorgaande al meermalen naar voren is gekomen, komen de belangrijkste positieve en negatieve effecten van de sociale omgeving op de gezondheid langs meer indirecte weg tot stand dan die van de fysieke omgeving. Veel van de gezondheidseffecten van de sociale omgeving verlopen via de interpretatie die mensen aan hun situatie geven en via het gedrag dat erdoor wordt gestimuleerd. Toch heeft psychosociale stress ook meer directe biologische effecten. Zowel uit onderzoek onder mensen als uit onderzoek onder in het wild of in gevangenschap levende dieren is gebleken dat blootstelling aan psychosociale stress tot fysiologische veranderingen kan leiden, in het bijzonder door de afgifte van stresshormonen zoals cortisol en adrenaline (epinefrine). Er zijn aanwijzingen dat deze en andere vormen van geest-lichaaminteractie onder meer kunnen leiden tot een onderdrukking van het immuunsysteem (wat een hoger risico van infectieziekten en wellicht kanker kan geven), tot hypertensie en atherosclerose (wat een hoger risico van hart-en vaatziekten geeft) en tot een ontregeling van de suiker-en vethuishouding (wat uiteindelijk tot diabetes mellitus kan leiden).

Rond de Tweede Wereldoorlog verschenen de eerste berichten over de relatie tussen longkanker en roken. Toen deze relatie in de loop van de jaren vijftig en zestig door gedegen epidemiologisch onderzoek werd bevestigd, kwam geleidelijk een steeds sterkere antirookbeweging op gang. In figuur 3.13 zien we hoe vanaf de jaren zestig het roken van sigaretten langzaam wordt teruggedrongen, maar grote weerstanden tegen een actiever antirookbeleid van de overheid beletten in Nederland en veel andere westerse landen een doortastender optreden -en daarmee ook een sterkere daling van het roken van sigaretten. De enorme economische belangen die met de productie en verkoop (accijnzen!) van sigaretten gemoeid zijn, speelden hierbij een grote rol. De belangrijkste reden voor het feit dat Nederland binnen Europa een halfslachtiger antirookbeleid heeft gevoerd dan veel andere landen, is dat ons land een grote en krachtige tabaksindustrie heeft, die zelf ook met een actieve lobby politici heeft beïnvloed.

Een mijlpaal in het antirookbeleid is de wijziging van de Tabakswet in 2002. Deze wijziging leidde onder andere tot een verbod op tabaksreclame en -sponsoring, de instelling van de leeftijdsgrens van 16 jaar om tabak te mogen kopen en de verplichting voor werkgevers om aan werknemers een rookvrije werkplek te bieden. Daarnaast zijn er ook meer in het oog springende gezondheidswaarschuwingen op tabaksverpakkingen geplaatst, is de accijns flink verhoogd en zijn de voorlichtingscampagnes geïntensiveerd. Mede dankzij deze maatregelen is het percentage rokers in Nederland onder de 30% gekomen (figuur 3.13). Nederland is met dit percentage een middenmoter in Europa, dus reden voor tevredenheid is er nog niet. Verscheidene landen hebben een beduidend lager rookcijfer. De Europese ranglijst wordt aangevoerd door Zweden, waar het percentage rokers rond de 18 ligt. Er blijkt een duidelijke samenhang te zijn tussen de hoogte van het percentage rokers en de mannen vrouwen totaal 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% kracht van het antirookbeleid: landen met een krachtiger en meer samenhangend antirookbeleid hebben over het algemeen een lager rookcijfer.

In wetenschappelijk onderzoek is een verband aangetoond tussen roken en een groot aantal aandoeningen. Nog steeds komen er nieuwe aandoeningen bij waarvan het risico onder rokers verhoogd is. Roken geeft niet alleen een verhoogd risico van hart-en vaatziekten, van verschillende vormen van kanker en van COPD, maar ook bijvoorbeeld van diabetes, maculadegeneratie (een ouderdomskwaal van de ogen) en depressie. Een op de twee sigarettenrokers zal voortijdig aan een tabaksgerelateerde ziekte overlijden.

Ook 'meeroken' is schadelijk voor de gezondheid. Niet-rokende partners van rokers hebben een verhoogd risico van longkanker (20-30%), evenals verhoogde risico's van sommige andere vormen van kanker, hart-en vaatziekten en luchtwegaandoeningen. Kinderen van rokende ouders hebben een verhoogd risico van wiegendood, luchtweginfecties en astma.

Behalve roken doen Nederlanders nog aan veel andere vormen van gedrag dat slecht is voor de gezondheid (tabel 3.10). Overmatig alcoholgebruik is daarvan een belangrijk voorbeeld. Vooral Nederlandse mannen drinken (te) veel.

Overmatig alcoholgebruik brengt vele risico's met zich mee. Het gaat dan om gezondheidsproblemen die specifiek zijn voor alcoholmisbruik (zoals acute alcoholvergiftiging, alcoholafhankelijkheid, delirium tremens en levercirrose), maar ook om vele andere gezondheidsproblemen (depressie, suïcide, kanker van het maagdarmkanaal, diabetes, hypertensie, ischemische hartziekte, verkeersongevallen, enzovoort). Alcoholmisbruik is ook een groot sociaal probleem. Het is een oorzaak van huiselijk geweld en van zinloos geweld in de publieke ruimte.

Een potentieel groot probleem vormt ook het bijzonder hoge alcoholgebruik onder Nederlandse jongeren. Op de middelbareschoolleeftijd is het alcoholgebruik in de laatste decennia sterk toegenomen. Dat geldt ook voor het zogeheten binge drinking (comazuipen) waarmee Nederlandse jongeren in Europa vrijwel bovenaan staan. Hoewel de langetermijngevolgen van zwaar alcoholgebruik op jonge leeftijd nog niet goed zijn onderzocht, ligt het voor de hand dat de gevolgen zich niet zullen beperken tot een incidentele kater.

Ook wat betreft het gebruik van ecstasy horen Nederlandse jongeren tot de grootste gebruikers in Europa. Cannabisgebruik komt, ondanks het liberale softdrugsbeleid in Nederland, niet beduidend meer voor dan in Europese landen waarin het gebruik van softdrugs illegaal is. Het liberale Nederlandse beleid staat overigens de laatste jaren onder druk, niet in het minst omdat steeds duidelijker wordt dat cannabisgebruik grotere gezondheidsrisico's met zich meebrengt dan vroeger werd aangenomen (bijvoorbeeld cannabisafhankelijkheid en een verhoogd risico van een psychose).

Voor een uitgebreidere bespreking van alcohol-en drugsgebruik verwijzen we naar thema E.

Dankzij de invoering van verbeterde methoden van landbouw en veeteelt en dankzij meer mogelijkheden voor het transport van voedingsmiddelen is de beschikbaarheid van voldoende en gezond voedsel in de afgelopen 150 jaar enorm toegenomen. Afgezet tegen wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor een gezonde voeding eten Nederlanders te veel verzadigde vetzuren en transvetzuren en te weinig fruit en groenten (tabel 3.10). Verzadigde vetzuren en transvetzuren verhogen het serum-LDL-cholesterol (het 'slechte' cholesterol) en verlagen het serum-HDL-cholesterol. Ze hebben daardoor een risicoverhogend effect op hart-en vaatziekten. Door de opmars van magere en halfvolle zuivel-en vleesproducten en door de vervanging van transvetzuren door andere, gezondere vetten in margarines en bak-en braadmiddelen is de inname van verzadigde vetzuren en transvetzuren in de afgelopen jaren gedaald.

Bij fruit en groente zijn de trends ongunstig. Beide zijn belangrijke bronnen van vitaminen, mineralen, voedingsvezels en antioxidanten. Ze verlagen het risico van hart-en vaatziekten en van diverse vormen van kanker (met name fruitconsumptie is gerelateerd aan een lager risico van long-, maag-en borstkanker). De afname van de fruit-en groenteconsumptie is op het eerste gezicht merkwaardig, aangezien het aanbod van vers fruit en groente in de afgelopen decennia sterk is gegroeid. Vermoedelijk hangt dit samen met de sterke opkomst van gemaksvoedsel: voedsel dat kanten-klaar in de winkel of het afhaalrestaurant wordt gekocht of met weinig moeite thuis wordt klaargemaakt. Dit voedsel is gewoonlijk armer aan fruit en groente dan de traditionele Nederlandse maaltijd.

De helft van de Nederlanders voldoet niet aan de norm voor gezond bewegen: minimaal een halfuur per dag op minimaal vijf dagen per week (tabel 3.10). Toch zijn Nederlanders in vergelijking tot veel andere Europeanen relatief veel in beweging. Voldoende lichaamsbeweging helpt te beschermen tegen hart-en vaatziekten, diabetes, depressie en borst-en dikkedarmkanker. Een deel van dit effect wordt veroorzaakt doordat voldoende lichaamsbeweging overgewicht voorkómt en een deel komt tot stand via andere mechanismen (bijvoorbeeld via cardiovasculaire fitheid).

Een normale body-mass index (BMI) ligt tussen de 20 en 25 (kilogram lichaamsgewicht/lengte in meters in het kwadraat). Vanaf een BMI van 30 spreken we van ernstig overgewicht of obesitas. In Nederland is de prevalentie van obesitas onder volwassenen 11% en stijgend en de prevalentie neemt ook onder jongeren snel toe (figuur 3.14). In veel andere Europese landen en vooral in de Verenigde Staten zijn de prevalenties al veel hoger, zowel onder volwassenen als onder kinderen.

Er wordt wel gesteld dat de nog relatief gunstige situatie in Nederland verband houdt met het wijdverbreide gebruik van de fiets als transportmiddel voor geringe afstanden.

Obesitas gaat gepaard met metabole en fysiologische veranderingen die tot verschillende chronische ziekten kunnen leiden, waaronder hart-en vaatziekten, diabetes, vormen van kanker en gewrichtsklachten. Dit effect is sterker voor 'centrale' of 'appelvormige' obesitas (waarbij vetweefsel zich in en op de buik ophoopt) dan voor 'perifere' of 'peervormige' obesitas (waarbij vetweefsel zich op de dijen en billen vastzet). Ernstig overgewicht wordt wel als de epidemie van de eenentwintigste eeuw gezien, zoals het roken van sigaretten de epidemie van de twintigste eeuw was. Volgens sommige (Amerikaanse) schattingen kan de toename van ernstig overgewicht in de komende decennia zelfs tot een daling van de levensverwachting bij de geboorte gaan leiden, maar omdat de precieze mate van sterfteverhoging door ernstig overgewicht nog niet goed bekend is, is dit uiterst onzeker.

De stijging van de prevalentie van obesitas hangt samen met het feit dat steeds meer mensen meer energie innemen dan ze verbruiken. Een kleine verstoring van de energiebalans (bijvoorbeeld elke week een paar boterhammen of één glas bier meer consumeren dan datgene wat met de energiebehoefte van het lichaam overeenkomt) is al voldoende om op jaarbasis een of meer kilo's aan te komen. Deze disbalans wordt voornamelijk veroorzaakt door een afname in lichaamsbeweging en niet door een toename van de energie-inname (deze laatste categorie is juist gedaald). De verminderde lichaamsbeweging komt voort uit de toename van het autogebruik, televisiekijken en zittend werk. Er wordt in dit verband wel gesproken van een 'obesogene' omgeving, die mensen op individueel niveau niet veel mogelijkheid laat zich gezond te gedragen.

In onderzoek naar determinanten van de volksgezondheid ligt doorgaans de nadruk op omgevings-en gedragsfactoren. Dat is ook wel begrijpelijk, omdat het meestal niet zo voor de hand ligt veranderingen in de gezondheid van een bevolking over de tijd, of verschillen in gezondheid tussen delen van eenzelfde bevolking, aan genetische factoren toe te schrijven. Overgewicht heeft misschien genetische determinanten, maar toch is het onaannemelijk dat de sterke toename ervan in de laatste decennia aan genetische factoren kan worden toegeschreven: zo snel kan de prevalentie van genetische determinanten niet veranderen. Ook verschillen tussen bevolkingsgroepen, misschien met uitzondering van die tussen etnische groepen, zijn meestal niet aan genetische verschillen toe te schrijven; daarvoor is de mate van onderlinge menging doorgaans te groot. Voor de verklaring van variaties in gezondheid tussen individuen zijn genetische factoren echter wel degelijk van groot belang. Wanneer omgevingsrisico's steeds verder worden uitgebannen, zoals in de afgelopen anderhalve eeuw het geval is geweest, kan het relatieve belang van genetische factoren als bron van individuele variaties in gezondheid alleen maar toenemen.

De wetenschappelijke kennis over de rol van genetische factoren in het ontstaan van ziekte is in de laatste decennia sterk gegroeid. De vader van de moderne genetica en de ontdekker van de bekende wetten van overerving, Gregor Mendel (1822-1884), kon het materiële bestaan van genen alleen nog maar vermoeden. Sinds Watson en Crick in 1953 de moleculaire structuur van het DNA bepaalden, zijn de wetenschappelijke ontwikkelingen in een stroomversnelling geraakt. In 2003 culmineerden ze in de identificatie van alle drie miljoen basenparen van het menselijk genoom. Vermoedelijk heeft de mens circa 30.000 genen, dat wil zeggen: sequenties van basenparen die de code bevatten voor één bepaald eiwit. Omdat bij de reproductie van het DNA steeds kleine foutjes worden gemaakt, waardoor genmutaties ontstaan (ook in geslachtscellen), hebben mensen soms verschillende allelen (varianten) voor hetzelfde gen. Indien een allel op beide chromosomen aanwezig moet zijn om tot expressie te komen, wordt het recessief genoemd; indien de aanwezigheid op één chromosoom hiervoor voldoende is, noemen we het dominant. Frequent voorkomende genvariaties (dat wil zeggen: bij > 1% van de bevolking) heten polymorfismen. Deze variaties in 'genotype' (genetische kenmerken) kunnen allerlei variaties in fenotype (verschijningsvorm van het lichaam) geven en ze kunnen ook samenhangen met een hogere of lagere kans op het krijgen van een bepaalde ziekte. De penetrantie (oftewel de kans op ziekte bij aanwezigheid van de desbetreffende genvariatie) is echter meestal laag: hoogpenetrante genvariaties zijn vanwege de nadelige effecten op de overleving en voortplanting zeldzaam in de algemene populatie. Dit maakt al duidelijk dat niet zonder meer kan worden aangenomen dat het belang van genetische variaties voor het ontstaan van ziekte groot is.

De rol van genetische factoren bij het ontstaan van ziekte varieert sterk. Aan het ene uiterste van het spectrum staan monogene aandoeningen met een hoge penetrantie die, ongeacht de omgeving waarin het organisme verkeert, altijd tot ziekte leiden. Een voorbeeld daarvan is fenylketonurie. Bij deze zeldzame recessieve aandoening ontbreekt het enzym dat fenylalanine uit het dieet moet omzetten. Hierdoor ontstaan hoge serumconcentraties van fenylalanine die tot mentale retardatie leiden. (Helemaal zuiver is dit voorbeeld niet, omdat het mogelijk is het dieet dusdanig te wijzigen dat de ziekte niet tot ontwikkeling komt.) Aan het andere uiterste van het spectrum staan aandoeningen die volledig door blootstelling aan omgevingsfactoren ontstaan, zonder dat genetische factoren een rol spelen. Een voorbeeld daarvan is dood door blikseminslag. (Helemaal zuiver is ook dit voorbeeld niet, omdat de kans door blikseminslag te worden getroffen samenhangt met de lichaamslengte, die deels wordt bepaald door genetische factoren.)

Tussen deze zeldzame uitersten in ligt een heel scala aan meer en minder genetisch bepaalde aandoeningen, waaronder polygene aandoeningen (waarbij de ziekte alleen ontstaat als een combinatie van verscheidene genetische afwijkingen aanwezig is) en multifactoriële aandoeningen (waarbij de ziekte alleen ontstaat als een combinatie van een of meer genetische afwijkingen én een of meer omgevingsfactoren aanwezig is). Daarnaast wordt er nog onderscheid gemaakt in chromosomale aandoeningen, waarbij de afwijkingen zich niet op moleculair niveau voordoen maar op het (grovere) niveau van het aantal of de structuur van de chromosomen. Tabel 3.11 bevat een overzicht van enkele belangrijke monogene, chromosomale en multifactoriële aandoeningen en hun frequenties in de Nederlandse bevolking. Uit dit overzicht blijkt dat multifactoriële aandoeningen voor de ziektelast verreweg de belangrijkste groep zijn.

Het is van belang meer inzicht te krijgen in de genetische determinanten van multifactoriële aandoeningen. Er heeft de afgelopen jaren veel onderzoek plaatsgevonden naar mogelijke genetische determinanten van belangrijke chronische aandoeningen zoals ischemische hartziekte, cerebrovasculair accident, diabetes en diverse vormen van kanker. Dit is een onderzoeksterrein met vele voetangels en klemmen, dat onder andere gehinderd wordt door een geringe reproduceerbaarheid van de bevindingen: vaak worden de hoge risico's die in één onderzoek zijn gevonden, niet bevestigd in onderzoek in andere populaties. Dit komt vermoedelijk door een combinatie van enerzijds de grote toevalsvariatie die inherent is aan relatief kleine studies en anderzijds de werkelijke verschillen tussen populaties in het belang van bepaalde genen (bijvoorbeeld doordat ook andere genen of omgevingsinvloeden meespelen). Vooralsnog is het aantal als vaststaand aan te nemen relaties tussen veelvoorkomende genvariaties en belangrijke chronische aandoeningen beperkt. Ook is in veel gevallen nog onduidelijk welke ziektemechanismen in het spel zijn. Hierdoor zijn er op dit moment nog niet veel mogelijkheden deze kennis bij primaire preventie toe te passen.

De nu beschikbare informatie over genetische risicofactoren is over het algemeen ook nog niet bruikbaar voor secundaire preventie, althans voor de screening in de algemene bevolking (zie paragraaf 5.4.4). Dit ligt anders in families waarin de desbetreffende aandoening veel voorkomt. Dan kan screening wel degelijk aangewezen zijn, zoals in Nederland al plaatsvindt in het geval van familiaire hypercholesterolemie en familiaire vormen van borstkanker.

Er bestaan tussen mannen en vrouwen belangrijke verschillen in de gezondheidstoestand. Hierbij is opmerkelijk dat mannen korter leven, maar dat vrouwen een groter aantal jaren met een minder goede gezondheid en met lichamelijke beperkingen doorbrengen, zodat het bij nader inzien niet zo gemakkelijk is om uit te maken wat nu het 'zwakke geslacht' is. Tabel 3.12 geeft een samenvatting van de gezondheidsverschillen die tussen mannen en vrouwen worden waargenomen. Er wordt wel verondersteld dat de hogere prevalentie van subjectieve gezondheidsklachten onder vrouwen berust op het feit dat mannen minder geneigd zijn tot klagen, maar uit het schaarse onderzoek dat hiernaar is gedaan, blijkt eerder het omgekeerde: bij dezelfde onderliggende aandoening uiten mannen meer gezondheidsklachten dan vrouwen. Hoe het ook zij, voor de meeste langdurige aandoeningen geldt dat deze onder vrouwen meer voorkomen dan onder mannen. Hoewel dit op het eerste gezicht moeilijk te rijmen is met het feit dat mannen hogere sterftecijfers hebben, blijkt uit de weinige uitzonderingen (met name hart-en vaatziekten en ongevalletsel, die onder mannen vaker voorkomen) dat de discrepantie zich gemakkelijk laat verklaren. Kennelijk komen onder mannen ziekten die hogere sterftekansen met zich meebrengen, meer voor, terwijl onder vrouwen een groot aantal andere ziekten meer voorkomt.

Waarschijnlijk dragen in elk geval de volgende factoren bij tot de verklaring van gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen.

Gedragsfactoren r . Meer mannen dan vrouwen roken. Mannelijke rokers roken bovendien meer dan vrouwelijke rokers. Omdat dit patroon al vele decennia bestaat, is de longkankersterfte onder mannen beduidend hoger dan die onder vrouwen. Meer mannen dan vrouwen drinken alcoholhoudende dranken. Mannelijke drinkers drinken daarnaast meer dan vrouwelijke drinkers. Mede hierdoor is de sterfte aan verkeersongevallen onder mannen hoger dan die onder vrouwen. Over het algemeen zijn mannen wat meer dan vrouwen geneigd tot allerlei vormen van roekeloos gedrag, ook als dit tot gezondheidsschade kan leiden. Genetische factor r en. Op grond van de geslachtschromosomen zijn er tussen mannen en vrouwen biologische verschillen die medeverantwoordelijk zijn voor de hogere sterftekansen van mannen. Zo beschermen oestrogenen tegen ischemische hartziekte. Er wordt ook wel verondersteld dat de grotere bereidheid van mannen om gezondheidsrisico's te nemen evolutionaire wortels heeft: gedurende grote delen van de menselijke geschiedenis was de competitie om de schaarse middelen van bestaan (via de jacht en het voeren van oorlog) immers het typische werkterrein van de man.

Relatief risico (ten opzichte van de totale bevolking) Aan de gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen is goed te zien hoe gevoelig de volksgezondheid is voor allerlei maatschappelijke ontwikkelingen. De gedragsverschillen berusten mede op de traditionele sociale rollen die mannen en vrouwen tijdens hun jeugd aangeleerd krijgen. Mede als gevolg van de vrouwenemancipatie zijn deze verschillen bij jongere generaties wel kleiner dan bij oudere; de ermee samenhangende gezondheidsverschillen zijn ook afgenomen. Bij roken zijn de verschillen tussen mannen en vrouwen in de loop van de laatste decennia sterk gereduceerd: bij mannen is het roken afgenomen en bij vrouwen juist toegenomen. Terwijl bij mannen de longkankersterfte alweer op z'n retour is, neemt deze bij vrouwen nog steeds sterk toe.

Al naargelang van de burgerlijke staat bestaan er in Nederland en ook in de meeste andere landen belangrijke verschillen in zowel de sterfte als in de prevalentie van ziekte. Gehuwden (en ongehuwd samenwonende personen) leven langer dan de verschillende groepen niet-gehuwden, waarbij vooral de gescheiden personen in het nadeel zijn. Tabel 3.13 geeft hiervan een overzicht. Zo wordt ook zichtbaar dat de voordelen van het huwelijk (of de nadelen van het ongehuwd zijn) voor mannen groter zijn dan voor vrouwen. Vergelijkbare verschillen worden aangetroffen bij prevalentiecijfers voor allerlei gezondheidsproblemen. Hoewel de verklaring van deze gezondheidsverschillen in een aantal opzichten lijkt op die van de gezondheidsverschillen naar geslacht, is er ten minste één belangrijk verschil: bij de gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat en samenlevingsvorm kunnen ook zogenoemde selectie-effecten een rol spelen. Door ziekte kun je namelijk niet van geslacht veranderen, maar wel van burgerlijke staat of samenlevingsvorm.

In het laatste geval spreken we van 'selectie op gezondheid' bij verandering van de burgerlijke staat of samenlevingsvorm. De gezondheidstoestand heeft zowel invloed op de kans gehuwd te raken of samen te gaan wonen (gezonde personen zijn aantrekkelijkere partners op de relatiemarkt) als op de kans een relatie te beëindigen (gezondheidsproblemen belasten een relatie). Hoewel onderzoeksresultaten deze veronderstelling bevestigen, laten ze daarnaast zien dat ook een belangrijk deel van de verschillen wordt veroorzaakt door het feit dat gehuwden en samenwonenden juist door hun hechte relatie met een ander minder aan allerlei voor de gezondheid schadelijke factoren blootstaan dan ongehuwden en alleenstaanden. Hierbij wordt gedacht aan de volgende groepen van factoren.

Sociale omgevingsfactoren r . Tussen gehuwden en samenwonenden enerzijds en ongehuwden en alleenstaanden anderzijds bestaan grote verschillen in levensomstandigheden, samenhangend met de gemiddeld betere materiële positie van de eerste groep. Dit geldt vooral voor vrouwen: veel ongehuwde en alleenstaande vrouwen, in het bijzonder gescheiden vrouwen, moeten van een laag inkomen (bijvoorbeeld een bijstandsuitkering) rondkomen. Uit veel onderzoek komt verder naar voren dat sociale steun, of deze nu gegeven wordt door de partner of door een ander, een gezondheidsbevorderende werking heeft. Nog los daarvan is een echtscheiding of het verlies van de partner door overlijden een ingrijpende gebeurtenis die een negatief effect op de gezondheid kan hebben. Gedragsfactoren r . Mede dankzij de verschillen in materiële en psychosociale omgevingsfactoren zijn er ook belangrijke verschillen in gezondheidsgerelateerd gedrag naar burgerlijke staat en samenlevingsvorm. Zo roken gehuwden en samenwonenden minder dan ongehuwden en is onder gescheiden personen het alcoholgebruik relatief hoog.

Na de verschillen die naar geslacht en burgerlijke staat zijn gemaakt en die relatief sterk door psychosociale factoren en gedragsfactoren worden bepaald, komen we nu bij een type gezondheidsverschil met belangrijke sociaaleconomische en zelfs politieke dimensies. In een groot aantal onderzoeken is aangetoond dat er in alle ontwikkelde landen, ondanks hun hoge welvaartsniveau, sprake is van belangrijke verschillen in de gezondheid tussen mensen met een mindere en die met een betere sociaaleconomische positie. Hierbij gaat het zowel om de arbeidsmarktpositie (het al dan niet hebben van betaald werk) als de sociaaleconomische status (positie op de maatschappelijke ladder, geïndiceerd door opleiding, beroep of inkomen).

Gezondheid en werk staan soms op gespannen voet met elkaar. Betaald werk kan immers gezondheidsrisico's met zich meebrengen, zoals zware fysieke belasting, blootstelling aan toxische stoffen, ongevalrisico's en zware psychosociale belasting. In thema B worden enkele van deze risico's besproken. Toch zijn mensen mét betaald werk over het algemeen gezonder dan mensen met een andere positie op de arbeidsmarkt, zoals werklozen en arbeidsongeschikten (tabel 3.14).

In vergelijking tot werkenden hebben mensen met een arbeidsongeschiktheidsuitkering een veel hogere prevalentie van een gezondheid die als minder goed wordt ervaren, van een of meer langdurige aandoeningen en van een of meer langdurige beperkingen. Dat is weinig verrassend: zij krijgen immers een uitkering omdat ze vanwege gezondheidsproblemen beperkingen ondervinden bij het uitoefenen van betaald werk. Maar zoals uit de tabel blijkt, zijn ook degenen met een werkloosheidsuitkering gemiddeld behoorlijk wat ongezonder dan mensen met betaald werk. Uit andere onderzoeksgegevens blijkt dat de verschillen in psychische gezondheid nog veel groter zijn. Uit buitenlands onderzoek blijkt dat ook de sterftekansen van werklozen hoger zijn dan die van werkenden.

Zoals bij alle gezondheidsverschillen tussen groepen gedefinieerd op basis van sociale kenmerken, spelen ook hierbij verscheidene factoren een rol. Selectie op gezondheid bij werkloos worden of blijven is een van de verklaringen: werknemers met gezondheidsproblemen hebben een grotere kans werkloos te worden en werklozen met een slechtere gezondheid hebben een kleinere kans weer aan het werk te komen. Dit healthy-worker-effect is echter niet het hele verhaal: werkloos worden en/of zijn heeft ook een negatief effect op de gezondheid. Betaald werk is een bron van inkomen, van sociale contacten, van eigenwaarde en van een vaste dagstructuur. Verlies van werk kan via inkomensdaling, psychosociale stress en gedrag dat slecht is voor de gezondheid (roken, drinken) tot verschillende vormen van gezondheidsschade leiden.

Gezondheidsverschillen naar de sociaaleconomische status worden ook wel aangeduid met de term 'sociaaleconomische gezondheidsverschillen'. Ze zijn vrijwel steeds in het nadeel van mensen met een lagere positie op de maatschappelijke ladder. Een van de treffendste historische illustraties hiervan is dat zelfs tijdens het zinken van worden minder lang, zijn gedurende het hele leven vaker ziek, hebben op gevorderde leeftijd meer lichamelijke beperkingen en gaan uiteindelijk een aantal jaren eerder dood dan mensen die het door aanleg en milieu, inspanning en geluk maatschappelijk beter hebben getroffen. Het aantal chronische aandoeningen is ongeveer 50% hoger in de groep met het laagste opleidingsniveau dan in die met het hoogste opleidingsniveau. Worden deze globale gegevens uitgesplitst naar het type aandoening, dan blijkt dat de verschillen zich bij een hele reeks van ziekten voordoen, onder meer bij chronische longziekten (COPD), hart-en vaatziekten, suikerziekte, rugaandoeningen en reumatische klachten. Het is dan ook niet verwonderlijk dat mensen met een lagere sociaaleconomische status tevens een grotere kans op vroegtijdig overlijden hebben. Het verschil in levensverwachting bij de geboorte tussen de laagste en de hoogste opleidingsgroep wordt geschat op zo'n zeven jaar onder mannen en op circa zes jaar onder vrouwen. De combinatie van een hogere prevalentie van allerlei gezondheidsproblemen met een kortere levensduur zorgt ervoor dat het verschil in de gezonde levensverwachting tussen de laagste en de hoogste opleidingsgroep afhankelijk van de gebruikte gezondheidsmaat tussen de vijftien en twintig jaar bedraagt.

Voor de verklaring van sociaaleconomische gezondheidsverschillen moet, evenals voor die van de gezondheidsverschillen naar burgerlijke staat en de positie op de arbeidsmarkt, zowel aan 'selectie' als aan meer causale relaties worden gedacht. Gezondheidsproblemen in de jeugd kunnen leiden tot een minder succesvolle schoolcarrière, terwijl gezondheidsproblemen op volwassen leeftijd tot een minder succesvolle beroepscarrière kunnen leiden. Eventueel kan ziekte zelfs tot een verslechtering van de beroepspositie en/of het inkomen leiden, doordat men bepaalde werkzaamheden niet meer aankan of zelfs arbeidsongeschikt raakt. Hoewel selectie op gezondheid bij 'sociale mobiliteit' wel een rol speelt bij het ontstaan van sociaaleconomische gezondheidsverschillen, gaat het om een bescheiden bijdrage. Het grootste deel van de verschillen berust op een effect van de sociaaleconomische status op de gezondheid.

Net als bij de burgerlijke staat en de arbeidsmarktpositie gaat het niet om een rechtstreeks effect, maar om een indirect effect, via de verdeling van meer specifieke determinanten van ziekte over sociaaleconomische groepen in de bevolking. Meer specifieke determinanten die tot de verklaring van sociaaleconomische gezondheidsverschillen bijdragen, kunnen worden ingedeeld in een aantal groepen.

Fysieke omgevingsfactoren r . In de negentiende eeuw waren de hogere ziekte-en sterftekansen onder mensen met een lagere sociaaleconomische status vooral een kwestie van armoede en de onmogelijkheid in de primaire levensbehoeften (gezonde voeding, schoon drinkwater, adequate huisvesting, enzovoort) te voorzien. Dankzij de enorme welvaartsgroei tijdens de twintigste eeuw en door het feit dat progressieve belastingheffing en het vangnet van de sociale zekerheid de inkomensverschillen hebben verkleind, is armoede in Nederland niet langer een directe oorzaak van ziekte en voortijdige sterfte. Toch gaat een lager inkomen in Nederland nog steeds samen met een grotere kans op gezondheidsproblemen. Materiële factoren spelen daarbij bovendien nog steeds een rol. Een goede gezondheid is weliswaar niet te koop, maar het is met een goed inkomen wel gemakkelijker gezond te leven (in een veilige buurt te wonen, aan sport te doen, op z'n tijd ontspanning te zoeken, contacten te leggen, enzovoort). Ook zijn er nog steeds grote verschillen in fysieke arbeidsomstandigheden. Lichamelijk zwaar, vuil, lawaaiig en/of gevaarlijk werk komt onderaan op de maatschappelijke ladder veel meer voor dan halverwege of bovenaan. Sociale omgevingsfactoren r . Uit onderzoek blijkt dat personen met een lagere sociaaleconomische status meer psychosociale stress ondervinden, onder meer door financiële zorgen en door de combinatie van een hoge werkdruk en weinig eigen regelmogelijkheden. Het effect van deze omstandigheden wordt versterkt door het feit dat mensen met een lagere sociaaleconomische positie gemiddeld minder steun vanuit de sociale omgeving ondervinden, onder andere doordat ze een grotere kans hebben ongehuwd of alleenstaand te zijn. Andere psychosociale factoren die bij de gezondheidsachterstand van mensen met een lagere sociaaleconomische status een rol spelen, zijn een gevoel van gebrek aan controle over het eigen bestaan en depressiviteit (beide zowel oorzaak als gevolg van de minder gunstige levensomstandigheden). Gedragsfactoren r . Wat de leefwijzen betreft, is allereerst een belangrijk gegeven dat onder mensen met een lage sociaaleconomische status meer rokers worden aangetroffen dan onder mensen met een hoge sociaaleconomische status. Waarom wordt er onderaan op de maatschappelijke ladder meer gerookt? Is dit een kwestie van onverstandige gedragskeuzen of een reactie op ongunstige levensomstandigheden, bijvoorbeeld op de zojuist genoemde materiële en psychosociale factoren? Veel onderzoek wijst op het laatste. Een vaststaand feit is in elk geval dat de antirookcampagnes die vooral op voorlichting en overreding zijn gebaseerd, voornamelijk in de middenhoge en hogere sociaaleconomische groepen zijn aangeslagen. Andere gedragsfactoren die meespelen bij de verklaring van sociaaleconomische gezondheidsverschillen zijn voedingsgewoonten en een gebrek aan lichaamsbeweging. Mede als gevolg daarvan komt onder lager opgeleiden veel meer overgewicht voor dan onder hoger opgeleiden. Zoals in figuur 3.16 wordt benadrukt, versterken de verschillende groepen determinanten elkaar: slechtere materiële omstandigheden kunnen een bron zijn van psychosociale stress en dit kan weer de aanleiding zijn tot ongezonde leefgewoonten.

Samen met de belangrijke rol die de economische groei tijdens de epidemiologische transitie heeft gespeeld, wijst het bestaan van de hier besproken sociaaleconomische gezondheidsverschillen op de enorme betekenis van de economie voor de volksgezondheid. Daarmee wordt de volksgezondheid ook een onderwerp met politieke kanten, want de inrichting van de economie is een politieke kwestie. Zo zal het erg moeilijk zijn sociaaleconomische gezondheidsverschillen te verkleinen als tegelijkertijd de inkomensverschillen toenemen, iets wat de laatste jaren in Nederland het geval is. Hier geldt bij uitstek de in hoofdstuk 1 al aangehaalde uitspraak van Rudolf Virchow: 'Geneeskunde is een sociale wetenschap, en politiek niets anders dan geneeskunde op grote schaal.'

Hoewel dokters en andere gezondheidsprofessionals de ongelijkheid in de wereld niet kunnen wegnemen, hoeven ze zich daarbij niet neer te leggen. Ze kunnen veel te weten komen over de effecten ervan, want het lichaam van hun patiënten is de letterlijke 'belichaming' van de verhoudingen in de samenleving. En bovenal kunnen medici met goede preventie en zorg ertoe bijdragen dat de gezondheidsgevolgen van die ongelijkheid worden verminderd.

In Nederland bestaan al sinds jaar en dag interessante regionale sterfteverschillen. Deze vormden in de negentiende eeuw het onderwerp van medischgeografische studies waarmee de basis werd gelegd voor de eerste hygiënische maatregelen. Geïnspireerd op illustere voorgangers als Hippocrates, die in zijn werk Over lucht, water en bodem al veel aandacht besteedde aan de bijdrage van het klimaat, de bodemgesteldheid en voedingspatronen aan geografische verschillen in gezondheid, maakte men vele 'geneeskundige plaatsbeschrijvingen'. In die tijd was de sterfte in het westen van Nederland hoog, wat toentertijd werd toegeschreven aan de lage gebiedsligging, het brakke oppervlaktewater en de kleiige bodem. Latere studies, gebaseerd op hedendaagse etiologische inzichten, hebben gewezen op de rol van verontreinigd oppervlaktewater, dat gedurende een groot deel van de negentiende eeuw als drinkwater werd gebruikt, en op de rol van de toen vooral in westelijk Nederland opkomende verstedelijking, die de verspreiding van infectieziekten sterk bevorderde. Aan het einde van de negentiende eeuw ging de sterfte dalen, mede onder invloed van hygiënische maatregelen. Hierdoor ontstond een heel ander spreidingspatroon. Deze sterftedaling begon namelijk vreemd genoeg in de regio's die de hoogste sterfte hadden. Al snel kruisten de lijnen elkaar en hadden de regio's in West-Nederland een lagere sterfte dan die in de rest van het land (vooral de zuidelijke regio's, die aanvankelijk behoorlijk achterbleven). Vermoedelijk had het westen deze voorsprong te danken aan een snellere economische, culturele en technologische ontwikkeling. Hygiënische maatregelen werden daar bovendien eerder genomen dan in de rest van het land. Waarschijnlijk heeft hierbij ook het verschil in religieuze gezindte een rol gespeeld: geboortebeperking deed in het rooms-katholieke zuiden veel later haar intrede dan in het protestantse westen, en dat is een van de oorzaken voor de latere daling van de zuigelingensterfte in het zuiden.

Ook na het midden van de twintigste eeuw bleven deze verschillen nog lange tijd bestaan, ondanks de komst van een nieuw epidemiologisch 'regime' dat niet langer door infectieziekten maar door welvaartsziekten als hart-en vaatziekten en kanker werd gedomineerd. Toen rond 1970 de sterfte aan hart-en vaatziekten begon te dalen, gebeurde dat het eerst in het westen van het land, vermoedelijk doordat gunstige gedragsveranderingen, zoals stoppen met roken en een gezondere voeding, daar eerder ingang vonden dan in de rest van het land.

Er bestond tot in de jaren tachtig een samenhang tussen de religieuze gezindte en de sterfte: in overwegend rooms-katholieke regio's (ook die boven de grote rivieren) was de sterfte gemiddeld hoger dan die in merendeels protestantse regio's. Uit gezondheidsenquêtes bleek dat mensen met een rooms-katholieke achtergrond gemiddeld meer rookten, meer alcohol gebruikten en zelfs minder vaak in de auto de veiligheidsgordel omdeden dan mensen met een protestantse achtergrond. Deze kennelijk cultureel bepaalde verschillen in gedrag werden wel in verband gebracht met de typisch protestantse ('calvinistische') levensethiek die door hard werken en matiging werd gekenmerkt. Inmiddels lijken deze verschillen minder groot te zijn geworden, vermoedelijk door de steeds verder voortschrijdende secularisering.

Toch is in het patroon van regionale gezondheidsverschillen nog steeds wel een zekere achterstand te zien van de Brabantse en Limburgse regio's. Op dit moment hebben ook een aantal regio's in het noordoosten en sterk verstedelijkte gebieden in de Randstad hogere sterfte-en ziektecijfers (figuur 3.17). Door een combinatie van hogere sterfte en een hogere prevalentie van zelfgerapporteerde gezondheidsproblemen is daar de gezonde levensverwachting relatief kort. Dit patroon suggereert echter niet direct een samenhang met culturele factoren: het gaat bij de regio's met duidelijke gezondheidsachterstanden eigenlijk steeds om regio's waar ook de sociaaleconomische situatie relatief slecht is. In deze regio's wordt mede daardoor meer gerookt, is er meer overgewicht, enzovoort.

Gedurende een groot deel van de twintigste eeuw hebben inwoners van de grote steden een relatief gunstige gezondheidstoestand gehad, maar sinds ongeveer 1970 is die situatie veranderd. Sindsdien neemt de levensverwachting in de rest van Nederland sterker toe dan die in de vier grote steden. In de grote steden is de sterfte gemiddeld 11% hoger dan het Nederlands gemiddelde, en voor alle doodsoorzaken geldt dat ze daar een hogere tol eisen dan elders. Uit onderzoek dat naar de achtergronden hiervan is uitgevoerd, komt naar voren dat dit vooral moet worden toegeschreven aan de veranderde bevolkingssamenstelling van de grote steden en niet aan een verslechtering van de levensomstandigheden. Bij die veranderde bevolkingssamenstelling gaat het niet zozeer, zoals weleens wordt verondersteld, om de komst van grote aantallen allochtonen (zij hebben over het algemeen geen sterk verhoogde sterfte ten opzichte van Nederlanders, zie thema C), maar om het selectieve vertrek van relatief gezonde grotestadsbewoners naar elders. Hoger opgeleiden en mensen met een bovengemiddeld inkomen zijn in deze periode naar aantrekkelijker woonwijken in de voorsteden verhuisd, waardoor in de grote steden vooral mensen met hogere gezondheidsrisico's zijn achtergebleven. Voor wie de geografische ligging van achterstandsbuurten kent, is ook in het kaartbeeld van de sterfte binnen de grote steden een duidelijke samenhang te zien tussen het welstandsniveau van de buurt en de gezondheidstoestand van de bewoners (figuur 3.18). 

Figuur 3.13 Ontwikkeling van het percentage rokers in Nederland, naar leeftijd en geslacht

Gezondheid tussen politiek en biologie

Human frontiers, environments and disease. Cambridge etc

Trends in gezonde levensverwachting

Gezondheid en zorg in cijfers

Sociaal-demografische kenmerken en gezondheid: hun relatief belang en onderlinge relaties

End-of-life practices in The Netherlands under the Euthanasia Act

The impact of heat waves and cold spells on mortality rates in the Dutch population

Van gezond naar beter. Kernrapport van de Volksgezondheid Toekomst Verkenning

Gezondheid in de grote steden

McKeown en de bijdrage van de gezondheidszorg aan de sterfteontwikkeling

Mondiale milieuveranderingen en volksgezondheid

Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997, deel II. Gezondheidsverschillen

Volksgezondheid Toekomst Verkenning

Sick individuals and sick populations

Kijk voor verdere verdieping op www.studiecloud.nl