key: cord-0035200-w1a6oyob
authors: Braunstahl, G. J.; in ’t Veen, J. C. C. M.; Rudolphus, A.
title: Afwijkingen van het respiratoire systeem
date: 2015-09-24
journal: Differentiële diagnostiek in de interne geneeskunde
DOI: 10.1007/978-90-368-0945-0_3
sha: 8850266a4f95c93343cdb6951c22e5ffee26cf0a
doc_id: 35200
cord_uid: w1a6oyob

Respiratoire afwijkingen komen zeer frequent voor als primaire aandoening of secundair aan een maligniteit, infectie of systeemziekte. Zoals voor veel inwendige aandoeningen geldt, is een goede anamnese en lichamelijk onderzoek onontbeerlijk bij de analyse van pulmonale aandoeningen. De eerste paragrafen van dit hoofdstuk zullen hier dieper op ingaan. Helaas zijn de klachten vaak weinig specifiek en noodzaken dikwijls tot verder beeldvormend onderzoek. De X-thorax is vaak het beginpunt van een dergelijk diagnostisch traject. In de latere paragrafen zullen specifieke bevindingen op de X-thorax verder worden uitgediept. In veel gevallen is naast laboratoriumonderzoek ook functieonderzoek en computertomografie van de thorax noodzakelijk om de differentiële diagnose verder te versmallen. Het verkrijgen van weefsel is bij interstitiële longaandoeningen, tuberculose en maligniteit vaak het sluitstuk van de diagnostiek. Nieuwe endoscopische echogeleide technieken komen steeds meer in de plaats van invasief onderzoek zoals mediastinoscopie of thoracotomie. Ook kan met behulp van PCR-technieken sneller en meer specifiek een juiste diagnose worden verkregen.

Bij de anamnese dient men zich in eerste instantie te richten op het objectiveren van de ernst van de kortademigheid door te vragen naar de aard van de activiteiten waarbij het gevoel van kortademigheid optreedt. Door onderscheid te maken in acute en chronische dyspnoeklachten kan de differentiële diagnose verder worden verkleind. De belangrijkste oorzaken van acute en chronische dyspnoe en hun anamnestische en fysisch-diagnostische bevindingen staan vermeld in . tab. 3.2 en . tab. 3.3. Vervolgens richt men zich op specifieke kenmerken van de klacht waarmee men een indruk kan verkrijgen of de klacht veroorzaakt wordt door een pulmonaal, cardiaal, neuromusculair dan wel psychogeen probleem.

Orthopnoe (toename van de kortademigheid bij platliggen) wijst meestal op een linksdecompensatie, maar ook patiënten met een ernstige bronchusobstructie zitten vaak rechtop. Het ondersteunen van de ademmusculatuur is bij rechtop zitten beter. Platypnoe is . 

Het lichamelijk onderzoek bestaat uit inspectie, percussie en auscultatie. In alle gevallen van dyspnoe dient standaard de ademfrequentie gemeten te worden, net zoals we de temperatuur, bloeddruk en de polsfrequentie meten. Bij inspectie let men op de vorm van de thorax, de bewegelijkheid en ademhalingsbeweging. Hierbij vergelijkt men links met rechts. Ook bij percussie en auscultatie worden links en rechts vergeleken. Patiënten met een chronische luchtwegobstructie hebben in de regel een toegenomen longvolume met laagstaande en weinig beweeglijke longgrenzen (hyperinflatie). Dikwijls wordt gebruikgemaakt van hulpademhalingsspieren en zijn piepende en brommende rhonchi hoorbaar. Ook kunnen intrekkingen en neusvleugelen zichtbaar zijn. Dit laatste fenomeen wijst op ernstige bronchusobstructie. Bij een ernstige bronchusobstructie kan het ademgeruis zelfs vrijwel geheel afwezig zijn (silent chest), dit is een levensbedreigende situatie. Bij interstitiële longaandoeningen en longoedeem treedt gewoonlijk een versnelde en oppervlakkige ademhaling op. Laatinspiratoire crepitaties bij een patiënt met orthopnoe wijzen op linksdecompensatie. Trommelstokvingers, cyanose en diffuse, gewoonlijk basale scherpe crepitaties zijn kenmerkend voor interstitiële longfibrose. Infiltraatsymptomen (demping, opgeheven of bronchiaal ademgeruis en crepitaties) kunnen aanwezig zijn bij pneumonie en longembolie. Tensiedaling en collapsneiging kunnen optreden bij longembolie, pneumothorax, hartinfarct, hyperventilatiesyndroom en een ernstige pneumonie met sepsisverschijnselen. Hyperventilatie kan gepaard gaan met tintelingen in de vingers en de mond. Een gedempte percussie van de thorax met afwezig ademgeruis wijst op pleuravocht, bij verscherpt ademgeruis of bronchiaal ademen past het bij een infiltraat. Hypersonore percussie bij eenzijdig verzwakt ademgeruis en pulsus paradoxus is verdacht voor pneumothorax. Subfebriele temperatuur, ritmestoornissen, pleurawrijven en pleuravocht kunnen passen bij een longembolie.

Bloedonderzoek is een hulponderzoek en kan richting geven om te komen tot een (differentiële diagnose). Ontstekingsparameters (Creactieve proteïne (CRP), leukocyten aantal) wijzen vaak in de richting van een infectie. Niet-pulmonaal-of cardiaalbepaalde oorzaken van de kortademigheid kunnen aan het licht gebracht worden zoals een anemie, hyperthyreoïdie, ketoacidose, cardiale oorzaak. Door bepaling van het NT-proBNP kan men het bestaan van een decompensatio cordis meer of minder waarschijnlijk maken. Bij een waarde hoger dan 500 µg/l wordt een decompensatio cordis zeer waarschijnlijk. Een waarde lager dan 100 µg/l heeft een hoge negatief voorspellende waarde.

Arteriële bloedgasanalyse, of minimaal een saturatie meting, is een obligaat onderzoek bij elke vorm van dyspnoe. Een verhoogde arteriële koolzuurspanning (hypercapnie) wijst op alveolaire hypoventilatie, zoals kan voorkomen bij ernstige vormen van obstructieve longaandoeningen, neuromusculaire aandoeningen en depressie van het ademcentrum. Een lage PaCO 2 (hypocapnie) in combinatie met een lage PaO 2 (hypoxemie) wordt gevonden bij ernstige pneumonie, longembolie, longfibrose en longoedeem. Bij deze aandoeningen is er sprake van een partiële respiratoire insufficiënte aangezien de ventilatie nog adequaat is en alleen de zuurstofopname (diffusie) tekortschiet (7 par. 3.2). Een lage PaO 2 is overigens niet gerelateerd aan de ernst van de dyspnoe. Bij een subpopulatie van COPD' ers (blue bloaters) is er sprake van een totale respiratoire insufficiëntie (PaCO 2 te hoog en PaO 2 te laag) terwijl de dyspnoeperceptie relatief gering is. Dit wordt veroorzaakt door een stoornis op het niveau van de centrale chemoreceptoren die een rol spelen bij de regulatie van de ademhaling. Het gevolg is een lage ademprikkel die niet getriggerd wordt door een oplopend pCO 2 zoals in de normale situatie maar door een gedaald pO 2 . Dit is de reden dat je voorzichtig moet zijn met het toedienen van O 2 in deze groep omdat je bij te veel O 2 -toediening de ademprikkel kan wegnemen wat kan leiden tot een hypercapnisch coma. Overigens is het verschijnsel cyanose afhankelijk van het absoluut circulerend deoxy-Hb en dus van de hoogte van het Hb. Hypoxemie kan een gevolg zijn van een shunt, gestoorde ventilatie-perfusieverhoudingen of een gaswisselingsstoornis. Dit kan voorkomen bij pneumonie, atelectase of cardiale problemen (shunt), COPD, longembolieën (VP-mismatch) of bij interstitiële longziekten, emfyseem, koolmonoxidevergiftiging (gaswisselingsstoornis). Anderzijds kan een normale PaO 2 worden gevonden bij ernstig longemfyseem met hoge ademarbeid (pink puffers). Bij patiënten met het primair hyperventilatiesyndroom worden karakteristieke afwijkingen gevonden zoals hoge pH (> 7,43), lage PaCO 2 (< 35 mmHg of 4,7 kPa) en hoge PaO 2 (> 90 mmHg of 12 kPa).

Aanvullend onderzoek is hulponderzoek dat richting geeft aan de (differentiële) diagnose.

X-thorax, CT-thorax, high resolution CT-thorax: z Partiële of totale pneumothorax, pleuravocht, infiltraten, longoedeem, diffuse longafwijkingen, hyperinflatie en tekenen van longemfyseem kunnen op een thoraxfoto aan het licht komen. Bij patiënten met onverklaarde dyspnoeklachten en een normale thoraxfoto is, naast longfunctieonderzoek, een hoge-resolutie-CT-scan van de thorax geïndiceerd ter uitsluiting van interstitiele longafwijkingen dan wel longemfyseem. Hypoxemie en centrale cyanose (. tab. 3.4)

Onder hypoxemie wordt verstaan een verlaagde zuurstofspanning (PaO 2 ) in het arteriële bloed (normaal > 80 mmHg = 10,7 kPa, bij ouderen > 70 mmHg = 9,3 kPa). Centrale cyanose treedt op indien de totale hoeveelheid onverzadigd hemoglobine in het capillaire bloed ongeveer 50 g/l (3,125 mmol/l) bedraagt. Bij een normaal hemoglobinegehalte wordt centrale cyanose waargenomen indien de zuurstofsaturatie in het arteriële bloed minder is dan 80 %. Centrale cyanose is echter geen betrouwbare maatstaf voor de mate van hypoxemie. Een hypoxemie kan veroorzaakt worden door alveolaire hypoventilatie, door stoornissen in de ventilatie/perfusieverhoudingen, door diffusiestoornissen of door een verlaagde inspiratoire zuurstofspanning (hooggebergte). Klinisch wordt een onderscheid gemaakt tussen het type I respiratoir falen, waarbij de arteriële pCO 2 -waarde niet verhoogd en vaak zelfs verlaagd is, en een type II respiratoir falen. Hierbij is tevens sprake van een hypercapnie (. tab. 3.4). Uiteraard is bij het slaapapnoesyndroom de hypoxie met hypercapnie niet overdag in waaktoestand aanwezig. Als vuistregel kan gelden . Tabel 3.4 Oorzaken van hypoxemie.

-gestoorde ventilatie-perfusieverhoudingen waarbij shunteffecten op de voorgrond staan (astma exacerbatie, COPD, pneumonie, atelectase, longembolie)

-diffusiestoornissen (cardiaal en niet-cardiaal longoedeem, alveolitis, longfibrose)

-intra-en extrapulmonale rechts-linksshunt (arterioveneuze anastomosen, longembolie)

type II respiratoir falen of totale respiratoire insufficiëntie (met hypercapnie)

-ernstig COPD, kyfoscoliose, neuromusculaire aandoeningen -slaapapnoesyndroom -obesitas-hypoventilatiesyndroom dat bij iedere onbegrepen hypoxemie aan een longembolie moet worden gedacht.

Op grond van de anamnese kunnen cardiale en pulmonale oorzaken van hypoxemie gewoonlijk goed worden onderscheiden. In het bijzonder moet worden nagegaan of de patiënt klachten heeft passend bij hartlijden of chronisch obstructief longlijden (COPD). De specifieke klachten die optreden bij diffusiestoornissen, worden besproken bij de diffuse longafwijkingen (7 par. 3.6).

De mate van hypoxemie is niet gecorreleerd met de mate van dyspnoe. Patiënten met longemfyseem kunnen extreem dyspnoïsch zijn en toch een normale PaO 2 hebben (pink puffer). Omgekeerd kan een ernstige hypoxemie aanwezig zijn zonder dat de patiënt klaagt over kortademigheid (blue bloater). Bij patiënten met neuromusculaire aandoeningen zijn klachten als concentratiestoornissen, hoofdpijn en irritatie, die berusten op de hypercapnie, vaak eerder aanwezig dan klachten over kortademigheid.

Souffles over het hart of over de long kunnen een aanwijzing zijn voor de aanwezigheid van cardiale of pulmonale shunts. Crepitaties over de basale longvelden passen bij een linksdecompensatie, maar ook bij longfibrose en bronchiectasieën. Bij een chronische hypoxemie komen soms horlogeglasnagels en trommelstokvingers voor. Verzwakt ademgeruis, verlengd exspirium en piepende rhonchi wijzen op een chronische obstructieve longaandoening.

De thoraxfoto biedt de mogelijkheid te differentiëren tussen pulmonale en niet-pulmonale oorzaken van de hypoxemie. Longemfyseem, longfibrose, longoedeem, longinfiltraten, diffuse longafwijkingen, pneumothorax, pleuravocht en kyfoscoliose kunnen met be-hulp van een thoraxfoto worden aangetoond. Arterioveneuze anastomosen zoals bij Rendu-Osler-Weber kunnen worden aangetoond door middel van een CT-angio of een pulmonalisarteriografie.

Om te differentiëren tussen een intrapulmonale shunt en diffusiestoornissen wordt de bloedgasanalyse herhaald na inspanning. Bij het shunteffect stijgt de PaO 2 vaak tot normale waarden, bij diffusiestoornissen in engere zin treedt vrijwel altijd een daling van de PaO 2 op. Dit laatste is het gevolg van een kortere verblijftijd van de erytrocyt in het pulmonale vaatbed bij inspanning, waardoor de tijd voor het O 2 -molecuul om te binden aan het hemoglobine tekortschiet (toegenomen alveoloarteriële zuurstofgradiënt). Een lagere PaO 2 bij inspanning zal dan het gevolg zijn. Deze daling van de PaO 2 kan ook optreden bij ernstig longemfyseem op grond van het afgenomen diffunderend longoppervlak.

Het inademen van 100 % zuurstof gedurende ten minste 20 min leidt bij gezonden en bij patiënten met een diffusiestoornis tot een stijging van de PaO 2 naar meer dan 600 mmHg (80 kPa). Patiënten met een rechts-linksshunt tonen een te geringe stijging van de PaO 2 (per 20 mmHg ongeveer 1 % shunt). Een PaO 2 van < 450 mmHg (60 kPa) wijst op een klinisch relevante shunt. De methode is echter alleen geschikt bij patiënten met een normaal hartminuutvolume.

Pneumonieën worden al naargelang de plaats van ontstaan ingedeeld in pneumonieën die thuis (community acquired pneumonia (CAP)) en pneumonieën die in het ziekenhuis of een zorginstelling (nosocomiale pneumonia) worden opgelopen. Dit onderscheid is van belang, omdat bij een CAP meestal andere verwekkers gevonden worden dan bij een nosocomiale pneumonie hetgeen therapeutische consequenties heeft. In Nederland is de belangrijkste verwekker van een CAP de Streptococcus pneumoniae (30 %). Andere verwekkers zoals Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp. en Legionella pneumophila worden veel minder frequent aangetroffen (5-15 %). De belangrijkste verwekkers van een nosocomiale pneumonie zijn Staphylococcus aureus en de gramnegatieve bacteriën (. tab. 3.5).

Bij de work-up van patiënten met een pneumonie is een aantal aspecten van belang: ten eerste het beloop van de ziekte. Ontstaat de ziekte min of meer peracuut met koude rillingen, hoge koorts, het opgeven van gekleurd, soms roodbruin sputum (sputum rufum) en wordt er op de thoraxfoto een lobair infiltraat gezien, dan is een klassieke 'typische' pneumonie (veroorzaakt door Streptococcus pneumoniae) het meest waarschijnlijk. Is er echter sprake van een meer geprotraheerd beloop met algemene malaiseklachten, spierpijn, hoofdpijn, een prikkelhoest, matige koorts en wordt er op de thoraxfoto een meer discrete interstitiële tekening waargenomen, dan is een 'atypische' pneumonie (veroorzaakt door 'atypische' verwekkers zoals Chlamydia spp., Legionella pneumophila of Mycoplasma pneumoniae) meer waarschijnlijk (. tab. 3.5). De rol van de thoraxfoto in het onderscheid tussen typische en atypische pneumonie is echter beperkt. Klinisch is het echter wel van belang om onderscheid te maken tussen deze ziektebeelden omdat dit therapeutische consequenties kan hebben. Omdat echter uit onderzoek is gebleken dat het in de praktijk moeilijk is om dit onderscheid op klinische gronden te maken, wordt het gebruik van deze termen de laatste jaren afgeraden.

Het is van belang om na te gaan onder welke omstandigheden de pneumonie is ontstaan. Zijn er aanwijzingen voor een kort tevoren Daarnaast moet men zich afvragen of de pneumonie het gevolg kan zijn van een onderliggende aandoening zoals een bronchuscarcinoom. Aanwijzingen hiervoor kunnen verkregen worden bij anamnese, het lichamelijk en beeldvormend onderzoek. Men dient hier vooral aan te denken wanneer er tevens sprake is van hemoptoë, er bij lichamelijk onderzoek aanwijzingen zijn voor een afgesloten bronchus (inspiratoire wheeze, verkorte percussie met daarboven verminderd ademgeruis en verminderde bronchofonie) en/of wanneer er bij beeldvormend onderzoek aanwijzingen zijn voor een obstructie-atelectase dan wel een ruimte-innemend proces. Bij recidiverende pneumonieën, vooral als deze zich steeds in hetzelfde gebied voordoen, dient men rekening te houden met corpus alienum, bronchiëctasieën en eventueel onderliggende afweerstoornissen.

Verder dient men na te gaan of er sprake is van significante comorbiditeit, zoals COPD, nierinsufficiëntie, leverfalen, status na splenectomie (cave infecties met gekapselde bacteriën, zoals streptokokken, meningokokken en Haemophilus), diabetes mellitus, . Tabel 3.5 Pneumonie. Indeling en belangrijkste verwekkers (vervolg).

alcoholisme, afweerstoornissen, neurologische problematiek waardoor er een neiging tot verslikken bestaat. Dit is vooral van belang omdat men dan rekening zal moeten houden met andere dan de gebruikelijke verwekkers van een longontsteking.

Ten slotte is het van belang om een goede inschatting van de ernst van de pneumonie te maken, zodat men op adequate wijze kan beoordelen of een patiënt nog thuis kan worden behandeld of opgenomen dient te worden. Hiervoor zijn verschillende criteria ontwikkeld waarvan de 'pulmonary severity index-' of PSI-score, in 1996 door Fine geïntroduceerd, het meest gebruikt is. Deze methode is vrij complex maar tegenwoordig zijn meerdere apps beschikbaar die behulpzaam kunnen zijn bij het berekenen van de PSI. Een ander scoresysteem is de CURB-65 (. tab. 3.6) dat dezelfde voorspellende eigenschappen blijkt te hebben als de PSI-score, maar gemakkelijker in het dagelijks gebruik is.

De uitgebreidheid van het verdere aanvullend onderzoek (. tab. 3.5) is mede afhankelijk van de ernst van het klinisch beeld. Over het algemeen zal dit ten minste bestaan uit een laboratoriumonderzoek inclusief bloedbeeld, elektrolyten, nierfunctie, leverfuncties, glucose-en C-reactieve proteïne-(CRP-)bepaling. Op indicatie wordt tevens een arteriële bloedgasanalyse verricht. Bij het klinisch vermoeden van een pneumonie dient dit verder bevestigd te worden door middel van een thoraxfoto. Bij patiënten met een klinische diagnose van pneumonie maar zonder afwijkingen op de initiële thoraxfoto, is het raadzaam de foto na 48 uur te herhalen. Dit onderzoek maakt de lokalisatie en de uitgebreidheid van de pneumonie, evenals het bestaan van eventueel complicerende factoren (abcedering, atelectase, ruimte-innemend proces, empyeem) duidelijk. In dergelijke gevallen is er vaak behoefte aan aanvullende beeldvorming met CT-thorax of echografie om verder te kunnen differentiëren.

Voor het starten van antimicrobiële therapie dient onderzoek te worden ingezet naar mogelijke verwekkers van de pneumonie door middel van bloedkweken, grampreparaat en banale sputumkweek, en eventueel serologisch onderzoek (IgM, Mycoplasma, virus-en legionellaserologie). Bij klinische verdenking op een legionella-infectie kan antigeendetectie in de urine aangevraagd worden. Een negatieve antigeendetectietest sluit een legionella-infectie echter niet uit aangezien niet elk serotype wordt gedetecteerd. Voor de diagnose Q-fever wordt bij voorkeur een polymerase chain reaction (PCR) verricht op serum of plasma. Is het klinisch beeld verdacht voor tuberculose dan wel een schimmelinfectie, dan dient men gericht onderzoek hiernaar in te zetten (. tab. 3.5).

Wanneer er sprake is van pleuravocht, wordt een pleurapunctie verricht voor bepaling van ten minste de pH en het inzetten van een cito gramkleuring en banale kweek. Is er sprake van een pH lager dan 7,2, dan is de kans op een complicerend empyeem dermate groot dat direct drainage geïndiceerd is. Is de pH hoger dan 7,2, dan kan worden afgewacht. Bij de aanwezigheid van pus kan de pH-bepaling achterwege worden gelaten en dient direct tot thoraxdrainage te worden overgegaan. Nog niet algemeen toegepast zijn de pneumokok-antigeendetectiemethoden in het sputum, bloed en urine, maar deze lijken voor de toekomst een veelbelovende aanvulling op de diagnostiek te kunnen worden. Bij pneumonieën die niet reageren op de gebruikelijke therapie en pneumonieën bij immuungecompromitteerde patiënten dient een bronchoscopie met bronchoalveolaire lavage en eventueel een 'protected specimen brush' overwogen te worden om specifieke verwekkers te kunnen identificeren.

Hemoptoë (. tab. 3.7)

Hemoptoë is het opgeven van bloed of bloederig sputum afkomstig uit de tractus respiratorius. Dit gaat meestal gepaard met hoesten. Het opgegeven bloed is vaak helderrood van kleur. Op grond hiervan kan hemoptoë worden onderscheiden van haematemesis, waarbij gewoonlijk donkerbruine maaginhoud wordt uitgebraakt. Eventueel kan de bepaling van de pH-waarde hierbij behulpzaam zijn. Bij blijvende twijfel over de herkomst van het bloed kan een oesofagogastroduodenoscopie en/of een KNO-heelkundig onderzoek geïndiceerd zijn. Er is geen verband tussen de hoeveelheid bloed die wordt opgegeven en de ernst van de aandoening.

Wanneer de hemoptoë gepaard gaat met orthopnoe en andere cardiale verschijnselen is er waarschijnlijk sprake van longstuwing. Chronisch hoesten, al of niet in combinatie met dagelijkse sputumproductie, wijst op COPD. Het dagelijks opgeven van grote hoeveelheden purulent sputum wijst op bronchiëctasieën. Wanneer de hemoptoë gepaard gaat met acute pijn op de borst en dyspnoe, moet aan een longembolie worden gedacht. Het ontbreken van deze verschijnselen sluit een longembolie echter niet uit. Het opgeven van vrij grote hoeveelheden bloed, zonder tekenen van algemeen ziek zijn of koorts, komt voor bij carcinoïd en aspergilloom. Verschijnselen van een veranderd hoestpatroon, vermagering en algemene malaise vindt men bij het bronchuscarcinoom. Acute ziekteverschijnselen die gepaard gaan met koorts en met het opgeven van bloederig sputum, kunnen voorkomen bij pneumonie en exacerbatie van COPD of tuberculose. Bij iedere hemoptoë moet worden gevraagd naar het optreden van een voorafgaande neusbloeding.

Horlogeglasnagels en trommelstokvingers (clubbing) worden wel gezien bij patiënten met bronchuscarcinoom, bronchiëctasieën, cyanotische hartziekten en leveraandoeningen. Gewrichtsklachten en pijn van armen en benen kunnen voorkomen bij het syndroom van Heinrich von Bambergen (Wenen 1822-1888), een paraneoplastisch verschijnsel bij longkanker. Bij longstuwing kan de patiënt niet goed plat liggen en worden eindinspiratoire crepitaties gehoord over de basale longvelden. Blosjes op het gelaat en een diastolische souffle met een 'openingssnap' wijzen op een mitralisstenose. Een COPD-patiënt is onder andere herkenbaar aan de laagstaande longgrenzen, tonthorax met hoge rug en schouders, en een verlengd en piepend expirium. Pleurawrijven bij hemoptoë moet aan longembolie doen denken. Lokale crepitaties zonder demping kunnen voorkomen bij bronchiëctasieen. Bij verschijnselen van obstructie-atelectase (opgeheven ademgeruis en gedempte percussie) bestaat de verdenking op een bronchuscarcinoom. Heesheid kan wijzen op een larynxcarcinoom of op een letsel van de n. recurrens zoals kan optreden bij een bronchuscarcinoom met klieren in het aortapulmonale venster. Een zachte systolische souffle lokaal over de long komt voor bij arterioveneuze anastomosen. De erfelijke vorm hiervan behoort tot de ziekte van Rendu-Osler, waarbij teleangiëctasieën worden waargenomen op de lippen, het wangslijmvlies en de huid.

Een oriënterend stollingsonderzoek wordt bij iedere hemoptoë uitgevoerd, maar valt gewoonlijk normaal uit. Longbloedingen kunnen gemakkelijker ontstaan bij patiënten die worden behandeld met anticoagulantia. Indien een hemoptoë optreedt bij te sterke ontstolling moet desondanks aanvullend onderzoek worden verricht. Dit geldt eveneens bij primaire stollingsstoornissen. Bij langer bestaande hemoptoë kan een daling optreden van het hemoglobinegehalte. Asfyxie, en niet verbloeding, is echter het grootste risico bij massale hemoptoë. Een verhoogd CRP komt onder andere voor bij pneumonie, bronchuscarcinoom en tuberculose. Een positieve mantouxreactie of quantiferontest kan wijzen in de richting van een tuber-culose, maar is hiervoor niet bewijzend. Bij verdenking op 'cystic fibrosis' moet een zweetproef worden verricht: een chloridegehalte hoger dan 70 mmol/l is bewijzend voor cystische fibrose. Daarnaast kan met behulp van DNA-onderzoek naar bekende mutaties worden gezocht. Sputumonderzoek op banale micro-organismen, zuurvaste staven, kweek en PCR op mycobacteriën en schimmels wordt bij iedere hemoptoë ingezet. Precipiterende antilichamen tegen Aspergillus fumigatus zijn aanwezig bij een aspergilloom. De aanwezigheid van erytrocytencilinders en/of dysmorfe erytrocyten in het urinesediment bij longafwijkingen moet doen denken aan een auto-immuunaandoening waarbij de nieren en longen betrokken zijn (bijv. de granulomatosis met polyangiitis). Een sensitieve en specifieke marker voor granulomatosis met polyangiitis vormt de c-ANCA (antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen). De p-ANCA, antistoffen tegen proteïnase 3, myeloperoxidase (MPO) en elastase spelen een rol bij Churg-Strauss. Zeldzame oorzaken van hemoptoë zijn idiopathische pulmonale hemosiderose en het syndroom van Goodpasture. In het laatste geval is het onderzoek op antistoffen tegen de glomerulaire basale membraan in het serum positief. De diagnose wordt meestal bevestigd door biopsie van long of nier.

Bij iedere patiënt met hemoptoë wordt een thoraxfoto verricht. De thoraxfoto geeft informatie over de aanwezigheid van longstuwing (vergroot hart met vage hilusvaatcontouren door interstitieel longoedeem), ruimte-innemende processen, longinfiltraten, longabces (vloeistofspiegel), aspergilloom (. fig. 3 .1) (luchtsikkel), pleuravocht al of niet met hoogstand van het diafragma.).

Tenzij de diagnose op basis van de X-thorax duidelijk is, wordt een CT-thorax verricht voorafgaand aan een eventuele bronchoscopie. Een flexibele bronchoscopie is nodig, behalve wanneer er een verklarende diagnose of lokalisatie is verkregen op grond van de

CT-scan of wanneer er afwijkingen worden gezien op de CT-scan die niet geëvalueerd kunnen worden met bronchoscopie. Bronchoscopie dient bij voorkeur zo snel mogelijk te worden verricht. Wanneer er sprake is van een instabiele situatie, wordt eerst een bronchoscopie gedaan waarbij door endobronchiale behandeling getracht wordt de bloeding te stabiliseren, en kan in tweede instantie een CT-scan worden verricht.

Een carcinoïd manifesteert zich soms alleen door een centrale endobronchiale vaatrijke tumor zonder afwijkingen op de thoraxfoto. Cytologisch en histologisch onderzoek van abnormaal weef- sel leiden in de meeste gevallen tot de diagnose; in het algemeen betreft het een bronchuscarcinoom. Een met spoed verrichte bronchoscopie kan de plaats van de bloeding lokaliseren. Vervolgens kan de interventieradioloog proberen de bloeding te stoppen door de verantwoordelijke bronchiaalarterieën te coilen. Bij een massale hemoptoë wordt soms in uiterste nood ook besloten tot een spoedthoracotomie.

Angiografie van de longvaten wordt tegenwoordig zelden meer verricht. De bronchiëctasieën zelf kunnen worden aangetoond met behulp van hogeresolutiecomputertomografie (HRCT).

Pulmonale massa/noduli

Indien is vastgesteld dat zich op de thoraxfoto een massa in de long bevindt, kan deze afwijking berusten op een van de in . tab. 3.8 genoemde aandoeningen. Een tumor die geheel wordt omgeven die gepaard gaat met pleurale afwijkingen bij een patiënt zonder klachten, kan wijzen op een ronde atelectase (opgerold stuk pleura, vaak ontstaan na resorptie pleuravocht). Hemoptoë in de anamnese kan behalve op een bronchuscarcinoom ook wijzen op een carcinoïd of op tuberculose.

Klachten van koude rillingen, transpireren, opgeven van purulent en bloederig sputum zijn verschijnselen die kunnen passen bij een longabces en soms bij een longcarcinoom. Het begin van een longabces kan sluipend zijn, maar ook peracuut optreden met intermitterende hoge koorts. Predisponerende factoren zijn alcoholisme, diabetes mellitus, immuunsuppressie en aspiratie. Gevraagd moet worden naar verschijnselen van ontstekingen elders, obstetrisch/gynaecologische procedures, intraveneus drugsgebruik en in de bloedbaan verblijvende katheters die aanleiding kunnen geven tot septische embolieën. Navraag moet worden gedaan naar een recente aspiratie van maaginhoud.

Tenzij de haard zeer grote afmetingen heeft aangenomen, zijn fysisch-diagnostisch vaak geen verschijnselen waarneembaar. Uitvoerig lichamelijk onderzoek is vooral noodzakelijk om een eventuele primaire tumor elders of eventuele andere metastasen op te sporen; in het bijzonder moet aandacht worden besteed aan de schildklier, mamma, prostaat, de genitalia, nieren, abdominale tumoren en vergrote lever. Zorgvuldig moet worden gezocht naar huidafwijkingen zoals een fibroom, dat op de posterior-anterioropname van de thorax een ronde schaduw kan teweegbrengen.

Zeker bij een maligniteit in de voorgeschiedenis elders in het lichaam is het van belang te differentiëren tussen het bestaan van een primair longcarcinoom versus pulmonale metastasen van bijvoorbeeld prostaat, mamma of darm: onder andere te noemen zijn prostaatspecifiek antigeen (PSA), cancer-associated antigen 125 (CA-125), of carcinoembryonaal antigeen (CEA) (vaak meer geschikt voor monitoring dan diagnostiek). Een sterk verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten (BSE), CRP en een leukocytose met linksverschuiving zijn kenmerkende afwijkingen bij een longabces. Een verhoogde BSE kan natuurlijk ook passen bij de andere genoemde diagnosen. Precipiterende antistoffen tegen Aspergillus fumigatus worden gevonden bij een aspergilloom. Door middel van de bepaling van antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen (in het bijzonder c-ANCA) kan men granulomatosis met polyangiitis op het spoor komen.

Laboratoriumafwijkingen ontbreken niet alleen bij benigne afwijkingen als hamartoom en ronde atelectase, maar ook bij het carcinoïd en nogal eens bij maligniteiten.

Bacteriologisch onderzoek van het sputum, zowel op banale micro-organismen als op zuurvaste staafjes en schimmels, is de belangrijkste diagnostische procedure bij een longabces. Bij verdenking op een afweerstoornis zal daar nader immunologisch onderzoek naar moeten worden verricht en rekening moeten worden gehouden met minder voor de hand liggende verwekkers, zoals Nocardia, Actinomyces of bepaalde schimmels of gisten. Sputumcytologie wordt meer en meer vervangen door cytologisch onderzoek van door bronchoscopie (al dan niet onder doorlichting) verkregen materiaal uit de longhaard. Een positieve mantouxreactie of quantiferontest en de aanwezigheid van zuurvaste staafjes in het sputum of een positieve PCR voor Mycobacterium tuberculosis zijn bewijzend voor longtuberculose. Zijn alle onderzoeken echter negatief, dan kan wel degelijk toch tuberculose in het spel zijn. Een positieve kweek is nog steeds de gouden standaard aangezien een positieve Mantoux of Quantiferontest alleen wijzen op contact met de ziekte maar niet bewijzend zijn voor actieve ziekte. Ook de aanwezigheid van zuurvaste staven hoeft niet te wijzen op een M. tuberculosis, maar kan ook passen bij een atypische mycobacterie. Fout-positieve PCR's komen helaas ook nog steeds voor ten gevolge van kruiscontaminatie.

Een verkalking in een, meestal solitaire, longhaard wijst vrijwel altijd op een langer bestaande, benigne afwijking, maar sluit een maligne aandoening niet uit. Vooral dient men op een maligniteit bedacht te zijn als de verkalking excentrisch is gelegen. Indien de haard glad begrensd is zonder uitlopers en niet gelobd, is er een grote kans op een benigne afwijking, bijvoorbeeld hamartoom, arterioveneuze fistel, een intrapulmonaal lipoom of ronde atelectase. Bij holtevorming moet worden gedacht aan een bronchuscarcinoom, granulomatosis met polyangiitis en een longabces. Een longabces wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een vloeistofspiegel in de long, gewoonlijk omgeven door infiltraat. De lucht-vloeistofspiegel ontbreekt gewoonlijk bij andere processen die gepaard gaan met uitholling, zoals de tuberculeuze caverne (gewoonlijk aanwezig in de longtop), bronchuscarcinoom en granulomatosis met polyangiitis. Een aspergilloom toont een typische luchtsikkel die van positie verandert bij verandering van de houding. Wanneer de solitaire haard verbinding heeft met vaatstructuren, moet worden gedacht aan een arterioveneuze malformatie.

Computertomografie van de thorax wordt bij voorkeur verricht om het solitaire karakter van de massa aan te geven. Met behulp van positron emissie tomografie in combinatie met CT-scan(PET-CT) kan op niet-invasieve wijze de waarschijnlijkheid van het al dan niet maligne zijn van een massa nader worden onderzocht. Dit onderzoek heeft een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 95 en 70 % met betrekking tot de vraag over het al dan niet maligne zijn van de afwijking. Fout-positieve uitslagen kunnen het gevolg zijn van inflammatoire processen en fout-negatieve uitslagen het gevolg van maligne tumoren met een relatief lage metabole activiteit (zoals het bronchoalveolair celcarcinoom en carcinoïd). Deze techniek is niet goed toepasbaar bij afwijkingen die kleiner zijn dan 0,5-1 cm aangezien dit beneden de detectiegrens van de PET valt.

Er zal eerst getracht worden met bronchoscopisch onderzoek gecombineerd met spoeling, brush, biopten en puncties, een diagnose te stellen. Lukt dit niet, dan kan gepoogd worden via EUS/EBUSdiagnostiek met punctie van mediastinale lymfeklieren en/of bijnier de diagnose te stellen. De linkerbijnier is namelijk met EUS goed te visualiseren en aan te prikken. Eventueel wordt dit nog gevolgd door een percutane punctie van de haard indien eerder onderzoek nog niet tot een diagnose heeft geleid. Soms zal -bij afwezigheid van metastasen -rechtstreeks worden overgegaan tot een proefthoracotomie om tot een diagnose te komen. De reden voor een dergelijke 'agressieve' benadering is gelegen in het feit dat de prognose van een patiënt met een curatief behandeld stadium I-longcarcinoom (vijfjaarsoverleving 70 %) zo veel beter is dan wanneer niet curatief kan worden ingegrepen (zie ook . tab. 3.10). Bij een sterk voor longcarcinoom verdachte massa kan ook gekozen worden voor stereotactische in opzet curatieve radiotherapie, met name bij patiënten bij wie het operatierisico hoog wordt ingeschat.

Momenteel wordt onderzocht of met behulp van low-dose-CT gescreend kan worden in hoog-risicopopulaties (rokers en ex-rokers). Alleen als de verdenking op een maligniteit laag kan worden ingeschat (< 10 %, zoals bij röntgenologische afwijkingen die in de afgelopen twee jaar stabiel zijn gebleken en bij 'benigne' vormen van calcificatie) is een afwachtend beleid gerechtvaardigd. De afwijking . Tabel 3.10 Longcarcinoom, indeling, prognose en neiging tot metastasering. zal dan regelmatig röntgenologisch gecontroleerd worden. Het is gebruikelijk om bij oncologische zorg de te nemen stappen regelmatig in bredere kring binnen een multidisciplinair overleg en met de patiënt te bespreken. De laatste jaren neemt de mutatieanalyse (EGFR, ALK, k-Ras) een steeds grotere vlucht en is het mogelijk om patiënten met een niet-kleincellig longcarcinoom meer gericht therapie te geven, waardoor een betere overleving kan worden verkregen. Bij een sterke verdenking op longtuberculose (positieve reactie van Mantoux, longinfiltraat, koorts, malaise en vermagering) wordt de patiënt behandeld met antituberculeuze medicatie (gewoonlijk met aanvankelijk vier middelen) in afwachting van de uitslag van de kweken op mycobacteriën, die pas na 2 maanden bekend kunnen worden. Het toevoegen van PCR-technieken op het kweekmateriaal heeft de diagnostiek, met name bij een positieve uitslag aanzienlijk versneld.

Diffuse longafwijkingen 3.6.1 Definitie Diffuse of fijnvlekkige longafwijkingen zijn longaandoeningen die op de thoraxfoto een diffuus patroon van versterkte longtekening teweegbrengen. Deze interstitiële afwijkingen kunnen een overwegend reticulair of nodulair patroon hebben. Er zijn meer dan 150 aandoeningen die een dergelijk beeld kunnen geven. Er is geen patroon dat kenmerkend is voor een bepaalde diagnose.

Voor de Nederlandse praktijk zijn de aandoeningen zoals vermeld in . tab. 3.11 de belangrijkste. Longoedeem op basis van linksdecompensatie is de meest voorkomende oorzaak van diffuse longafwijkingen. Bij longoedeem is de hoeveelheid vocht in het longweefsel toegenomen (perivasculair en peribronchiaal, interstitieel 3 . en alveolair longoedeem). In . tab. 3.12 zijn de oorzaken van interstitiële longafwijkingen samengevat. Bij de anamnese moet worden gevraagd naar het geregeld gebruik van medicamenten zoals nitrofurantoïne, amiodaron en bleomycine die aanleiding kunnen geven tot diffuse longafwijkingen. De beroepsanamnese en vragen betreffende de hobby's kunnen een extrinsieke allergische alveolitis (. fig. 3 .2) op het spoor doen komen, zoals inhalatie van duiveneiwitten bij duivenhouders. Interstitiële longafwijkingen kunnen de eerste manifestatie zijn van een auto-immuunaandoening.

Klachten en verschijnselen zoals vermagering, koorts, algehele malaise en kortademigheid kunnen zowel bij een extrinsieke allergische alveolitis als bij een maligniteit (bijv. lymphangitis carcinomatosa) optreden. Wanneer grote hoeveelheden slijm worden opgegeven moet worden gedacht aan een bronchoalveolair celcarcinoom. Verschijnselen van longoedeem, zowel cardiaal als niet-cardiaal, zijn dyspnoe, versnelde ademhaling (tachypnoe), diepe ademhaling (hyperpnoe) en cyanose. Een galopritme en basale laatinspiratoire crepitaties komen voor bij longstuwing. De afwezigheid van crepitaties pleit meer voor niet-cardiaal longoedeem. Roze schuimend sputum wijst op een alveolair oedeem, maar differentieert niet tussen cardiaal en niet-cardiaal oedeem. Hoge koorts en bloeddrukdaling passen bij een septische shock. De combinatie van dyspnoe, verwardheid en petechiën bij patiënten met fracturen van lange pijpbeenderen is verdacht voor vetembolieën. Horlogeglasnagels en trommelstokvingers (clubbing) komen voor bij idiopathische pulmonale fibrose, asbestose, bronchiectasieën, longfibrose ten gevolge van systeemziekten en alveolaire proteïnose. Deze aandoeningen gaan gewoonlijk ook gepaard met crepitaties (Velcro crackels). Een vergrote milt en lymfekliervergroting kan passen bij sarcoïdose. Karakteristieke huidafwijkingen zijn soms aanwezig bij sarcoïdose (erythema nodosum), sclerodermie, lupus erythematodes en dermatomyositis.

De karakteristieke afwijkingen aan de gewrichten zijn bij reumatoïde artritis gemakkelijk te herkennen, maar hoeven niet altijd aanwezig te zijn. In sommige gevallen zijn interstitiële longafwijkingen de eerste presentatie van een systeemziekte. Hoge koorts en algemeen ziek zijn komen voor bij miliaire tuberculose, opportunistische infecties zoals Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PJP) en een gegeneraliseerde mycose of mycobacteriose.

Verhoging van de cardiale enzymen, zoals troponine I, CK, CK-MB of NT-proBNP bij een acuut longoedeem wijst op myocardschade. Bij acuut longoedeem tijdens bloedtransfusie (transfusion related acute lung injury of TRALI) moet serum worden afgenomen voor het aantonen van antistoffen tegen erytrocyten of leukocyten.

Een verhoogde activiteit van het angiotensin-converting enzyme (ACE) komt in 70 % van de gevallen voor bij sarcoïdose, maar kan ook voorkomen bij silicose, asbestose en lymfangioleiomyomatose. Als het ACE verhoogd is, wordt het met name gebruikt om de ziekteactiviteit te monitoren. Bij sarcoïdose vindt men sporadisch hypercalciëmie en hypercalciurie. De diagnose extrinsieke allergische alveolitis wordt ondersteund door de aanwezigheid van precipiterende antilichamen tegen het betreffende organische materiaal (hooischimmels, duiveneiwitten). De ELISA-bepaling is bij sommige van deze aandoeningen zeer sensitief. Reumaserologie kan positief zijn bij auto-immuunziekten, maar soms ook bij idiopathische longfibrose. Een positieve ANA-test is niet pathognomonisch voor SLE, maar wordt ook bij andere auto-immuunziekten en zelfs bij gezonden aangetroffen. Een positieve test voor antidubbelstrengs DNA-antistoffen is betrekkelijk specifiek voor SLE. Bij mixed-connective-tissue disease (MCTD) zijn antistoffen tegen extraheerbare kernantigenen (anti-n-RNP) aantoonbaar. Een hoge sensitiviteit en specificiteit bij de diagnostiek van granulomatosis met polyangiitis biedt de aanwezigheid van antineutrofiele cytoplasmatische antilichamen gericht tegen het proteïnase-3 (c-ANCA). Een positieve p-ANCA met myeloperoxidase (MPO)-specificiteit wordt in 50-80 % van de patiënten met een churg-strausssyndroom en een microscopische polyangiitis gevonden. Virus-en mycoplasmapneumonieën worden aangetoond door een significante stijging van de betreffende antistoftiters in het serum.

De diffuse longafwijking heeft op de thoraxfoto geen kenmerkend patroon dat tot een diagnose kan leiden. Enkele karakteristieke afwijkingen zijn echter differentieeldiagnostisch van belang. Cardiaal longoedeem wordt op de thoraxfoto gekenmerkt door redistributie van longvaattekening in de bovenvelden, vervaging van de hiluscontouren en bronchiale 'cuffing' . Het cardiale oedeem ontstaat eerst rond de bronchi en longvaten, vervolgens in het interstitium en ten slotte in de alveoli. Chronisch longoedeem door longstuwing veroorzaakt karakteristieke lijnschaduwen. Het bekendst zijn de kerley-B-lijnen die in de basale longvelden horizontaal verlopen (7 fig. 2.7) . Deze lijnen komen ook voor bij lymfangitis carcinomatosa. Het acute cardiale longoedeem is dikwijls het sterkst waarneembaar in en rondom de hili, met een uitstralende tekening naar de periferie, het zogenoemde 'bat wing sign' . De hartschaduw is bij het cardiaal longoedeem dikwijls vergroot. De aanwezigheid van stuwingsinfiltraten, pleuravocht of interlobair vocht wijst eveneens op cardiaal longoedeem. Een diffuus, deels confluerend nodulair beeld bij een normale hartgrootte wijst gewoonlijk op niet-cardiaal longoedeem. Een beeld met verspringende alveolaire vullingsdefecten in random order 'crazy paving' is kenmerkend voor alveolaire proteïnose.

Dubbelzijdige aanwezigheid van klieren in de hilus en het mediastinum past goed bij sarcoïdose. Dit geldt ook voor verkalkte hilusklieren (eierschaalklieren), die echter ook bij silicose voorkomen. De combinatie van diffuse afwijkingen, hyperinflatie en pneumothorax komt voor bij histiocytose-X en lymfangioleiomyomatose (LAM). Histiocytose-X komt met name voor bij rokers en LAM bij vrouwen voor de overgang. Verkalkingen van de pleura, in het bijzonder van de pleura diaphragmatica, zijn kenmerkend voor asbestose. Een honingraatstructuur wijst op een idiopathische pulmonale fibrose, maar ook op histiocytose-X. Wanneer het diffuse longbeeld wordt gekenmerkt door zeer kleine vlekjes (gerstekorrelgroot), moet miliaire tuberculose (. fig. 3 .3) worden uitgesloten. Bij de aanwezigheid van pleuravocht moet worden gedacht aan lupus erythematodes, reumatoïde artritis en MCTD.

Röntgenonderzoek van schedel en bekken moet worden verricht bij verdenking op histiocytose-X. De high resolution computertomografie (HRCT) is een belangrijk onderdeel van het onderzoek bij 3.6 • Diffuse longafwijkingen patiënten met diffuse longafwijkingen. Op grond van het al dan niet aanwezig zijn van reticulaire afwijkingen, zogenoemde 'groundglass' patronen, cysteuze afwijkingen en/of fijne noduli die al dan niet bronchocentrisch gelokaliseerd kunnen zijn, kan de differentiële diagnose in belangrijke mate toegespitst worden. Een aantal interstitiële longziekten kunnen op een HRCT-thorax zodanig duidelijk afwijkingen geven dat de diagnose al op grond van de HRCT gesteld kan worden. Dit geldt vooral voor alveolaire proteïnose, usual interstial pneumonia (UIP) en sarcoïdose.

Longfunctieonderzoek is vooral van belang voor het in kaart brengen van de fysiologische consequenties van de ziekte. Interstitiële longaandoeningen karakteriseren zich vooral door het aanwezig zijn van een restrictieve longfunctie-en/of diffusiestoornissen. Deze laatste worden het beste aangetoond door middel van de bepaling van de diffusiecapaciteit voor CO (DLCO) en een maximale inspanningstest. Deze laatste test is het meest gevoelig voor het vaststellen van een klinisch relevante gaswisselingsstoornis. Indien bij maximale inspanning de PaO 2 daalt, is de diffusie gestoord. Goed gevalideerde inspanningstesten zijn de 6 min looptest en de fietsergometrie.

Wanneer er naast een restrictieve stoornis ook een obstructieve stoornis in het spel is, moet worden gedacht aan histiocytose-X en lymfangioleiomyomatose. De vitale capaciteit, de diffusiecapaciteit, en de afstand/desaturatie bij de 6 min looptest, zijn goede parameters om het beloop van de ziekte te vervolgen.

Bronchoalveolaire lavage (BAL) toont bij extrinsieke allergische alveolitis een sterk verhoogd percentage lymfocyten (normaal tot 15 %). De ratio tussen T-helper-en T-suppressorcellen (CD 4 /CD 8 ) is lager dan normaal (< 1). Ook bij sarcoïdose is het percentage lymfocyten in de BAL in de meeste gevallen matig verhoogd (15-40 %). Echter, de ratio tussen T-helper-en T-suppressorcellen (CD 4 /CD 8 ) is gewoonlijk hoger dan normaal (> 3,5) . Eosinofilie in de lavagevloeistof, al of niet gepaard gaand met een verhoogd percentage segmentkernigen, wordt aangetroffen bij longfibrose, zowel bij de idiopathische vorm als in latere stadia van sarcoïdose en bij autoimmuunziekten. Helaas is de BAL meestal niet diagnostisch, behalve bij alveolaire proteïnose (amorf eiwitrijk materiaal met een lamellaire structuur bij elektronenmicroscopie), histiocytose-X, asbestose (asbestvezels of -bodies), carcinoom en opportunistische infecties zoals Pneumocystis jerovecii-pneumonie.

Het sluitstuk van de diagnose bij diffuse longafwijkingen, met uitzondering van longoedeem, wordt verkregen door pathologisch onderzoek van longweefsel. Bij sarcoïdose kan de diagnose in 70-80 % van de gevallen worden gesteld door middel van een bronchoscopie waarbij de BAL wordt gecombineerd met het nemen van perifere longbiopten. Ook worden tegenwoordig goede resultaten verkregen met behulp van mediastinale lymfeklierpunctie via endobronchiale ultrasound (EUS/EBUS-)techniek.

Slechts bij hoge uitzondering wordt nog een mediastinoscopie verricht voor deze indicatie.

In de overige gevallen van diffuse longafwijkingen moet door middel van video-assisted-thoracoscopic-surgery (VATS) of via open chirurgie een longbiopt genomen om de diagnose te kunnen stellen. De preparaten dienen voor histologisch en microbiologisch onderzoek te worden ingestuurd.

Verbreed mediastinum 3.7.1 Definitie Het mediastinum is de ruimte tussen de beide longen. Deze wordt ingedeeld in het voorste (anterior), middelste (medium) en achterste (posterior) mediastinum (. fig. 3.4) . Het voorste mediastinum bevat onder andere de thymus en aorta ascendens. Het middelste mediastinum bevat de trachea, hoofdbronchi, oesofagus, longhili, aortaboog, hart, pericard en verder lymfeklieren en zenuwen. Het achterste mediastinum bevat de aorta descendens, sympathische ganglia en perifere zenuwwortels.

Een verbreding van het mediastinum wordt als pathologisch geduid wanneer de contouren gelobd zijn (een verbreding die berust op vaatcontouren of op vet is niet gelobd). De belangrijkste oorzaken van een verbreed mediastinum ingedeeld naar lokalisatie staan vermeld in . tab. 3.13. Bij de diagnostiek van mediastinale tumoren is de anamnese gewoonlijk van weinig waarde. Klachten als hoesten, kortademigheid en pijn op de borst kunnen voorkomen bij een teratoom, thymoom en lymfoom, maar zijn niet specifiek. Neurologische verschijnselen kunnen optreden bij neurogene tumoren of een thymoom (myasthenia gravis). Inspiratoire stridor en kortademig- Afwezigheid van klachten pleit meer voor een benigne aandoening, maar sluit maligniteit natuurlijk niet uit. Stuwing van het gelaat en een sterk verhoogde veneuze druk wijzen op een venacavasuperiorsyndroom dat meestal berust op een maligne aandoening. Een palpabele schildklier wijst op een struma met mogelijk intrathoracale uitbreiding die zowel in het voorste als in het middelste mediastinum kan plaatsvinden. De aanwezigheid van vele kleine lymfeklieren wijst in de richting van de ziekte van Hodgkin of een non-hodgkinlymfoom. Een myastheniesyndroom in aanwezigheid van een retrosternaal proces is sterk verdacht voor een thymoom. 

Verhoging van de waarden van alfa-1-foetoproteïne, en bèta-humaan choriongonadotrofine (β-HCG) wordt in 60-70 % van de gevallen gevonden bij de zeldzaam voorkomende teratomen. Bij een positieve bepaling van deze biomarkers kan de diagnose worden gesteld, tevens biedt het de mogelijkheid het beloop van de tumor tijdens de behandeling te controleren.

De lokalisatie van het proces op de thoraxfoto AP en lateraal geeft vaak een indicatie voor de aard ervan. Een proces in het voorste mediastinum achter het corpus sterni is dikwijls een thymoom. Een afwijking achter het manubrium sterni is verdacht voor een intrathoracaal struma. Evenals het thymoom bevindt een teratoom zich gewoonlijk in het voorste mediastinum, maar groeit vaak over de middenlijn heen naar de andere zijde, zowel hoog als laag in het voorste mediastinum. Een proces dat op de voor-achterwaartse thoraxfoto boven de clavicula zichtbaar is, bevindt zich in het dorsale segment van de bovenkwab. Daarbij is de kans op een neurogene tumor groot (schwannoom of neurofibroom). Gladde paracardiale afwijkingen berusten gewoonlijk op cysten, lipomen of een hernia diaphragmatica (Morgagni of Bochdalek). Een computertomogram (CT) met intraveneus contrast van de gehele thorax is eigenlijk altijd noodzakelijk bij een verbreed mediastinum. Door densiteitsmetingen kan op eenvoudige wijze onderscheid worden gemaakt tussen vetweefsel (−100 Houndfield Units (HU)) en solide tumoren (+15 tot + 45 HU). Water heeft een densiteit van 0. De meeste cysten hebben een densiteit van 0 tot 15 HU. De aanwezigheid van vloeistofspiegels in het mediastinum wijst op een mediastinitis. Door middel van CT kan in de meeste gevallen onderscheid worden gemaakt tussen primair mediastinale tumoren en mediastinale klieren. Vasculaire afwijkingen zoals anomalieën en aneurysmata worden ook met behulp van CT gediagnosticeerd. Jodiumhoudende contrastmiddelen worden bij voorkeur niet gegeven wanneer er verdenking is op schildklierpathologie, omdat daarmee de opvolgende maanden een schildklierscan (vaak noodzakelijk bij de diagnostiek van schildklierafwijkingen) en therapie met radioactief jodium onmogelijk wordt gemaakt. In deze gevallen wordt bij voorkeur primair gekozen voor magnetic resonance imaging (MRI) van het mediastinum. Dit geldt ook wanneer er verdenking bestaat op een neurogene tumor, omdat met een MRI een eventuele uitbreiding van de tumor in het wortelkanaal beter beoordeeld kan worden.

Onderzoek van de oesofagus door middel van scopie en/of een oesofagusfoto kan geïndiceerd zijn bij onderzoek naar afwijkingen in het middelste mediastinum. Enerzijds om oesofaguscysten te kunnen aantonen, anderzijds om eventuele compressie of verplaatsing van de oesofagus aan te tonen.

Soms kan echocardiografie geïndiceerd zijn, vooral bij verdenking op een pericardcyste.

Het histologische bewijs wordt bij klierzwellingen in het middelste mediastinum over het algemeen verkregen door middel van EUS/EBUS en steeds minder door mediastinoscopie. Bij verdenking op een cyste is een punctie via EUS/EBUS echter gecontra-indiceerd vanwege het risico op het ontstaan van een mediastinitis. De benadering van een intrathoracaal struma geschiedt chirurgisch via de kraagsnede. Een midsternale thoracotomie is de methode van keuze bij de benadering van een proces in het voorste mediastinum met verdenking op thymoom. Het benigne of maligne karakter van een thymoom wordt peroperatief vastgesteld aan de hand van eventuele doorgroei. Het verrichten van een incisiebiopsie, 'true cut'-biopsie of cytologische punctie uit een afwijking waarvan de mogelijkheid bestaat dat het gaat om een thymoom, moet als een kunstfout worden beschouwd vanwege verstoring van de architectuur en het ontstaan van entmetastasen.

Bij verdenking op een kiemceltumor, zoals een teratoom, wordt histologisch materiaal gewoonlijk verkregen door middel van een parasternale mediastinoscopie of een kleine anterieure thoracotomie. Op deze wijze kan een voldoende groot biopt worden verkregen voor uitgebreid pathologisch onderzoek. Het intrathoracaal gelegen gedeelte van neurogene tumoren wordt verwijderd via een thoracotomie.

Pleuravocht is vocht dat zich bevindt tussen de pleura parietalis en pleura visceralis. Het kan berusten op transsudaat, exsudaat, bloed (haematothorax), chylus (chylothorax) en pus (empyeem) (. tab. 3.14).

Patiënten met pleuravocht komen met de klacht dyspnoe. De dyspnoe ontstaat niet door hypoxemie maar door een verstarring van de thoraxwand door het vocht en een druk op het middenrif. Een acuut beeld met koorts en pijn op de borst wijst in de richting van een pleuropneumonie. Bij klachten over pijn in de borst, kortademigheid en bloed opgeven moet worden gedacht aan een longembolie. Een mesothelioom ontstaat gewoonlijk 20 tot 30 jaar na inhalatie van asbestvezels. Bij een positieve cardiale anamnese, zoals orthopnoe en paroxismale nachtelijke benauwdheid is links decompensatieo cordis waarschijnlijk de oorzaak van het pleuravocht. Verder moet nagegaan worden of een patiënt lijdt aan een lever-of nieraandoening. Pleuravocht kan ontstaan bij een longtumor maar ook ten gevolge van metastasering van een tumor elders: een maligne pleuritis kan zelfs nog 20 jaar na een mamma-amputatie ontstaan. Bij de tractusanamnese moet zorgvuldig navraag worden gedaan naar symptomen van een primaire longtumor of van een tumor elders. Ook moet bedacht worden dat een auto-immuunziekte een pleuritis kan veroorzaken. Niet zelden is een pleuritis, al dan niet maligne, de eerste symptomen van een systeemziekte of van een maligniteit vanuit een ander orgaan.

Bij de fysische diagnostiek is van belang of het pleuravocht gepaard gaat met een afgesloten bronchus. Het ademgeruis is in dat geval verzwakt tot opgeheven; bij een open bronchus dikwijls versterkt als gevolg van compressieatelectase. Een afgesloten bronchus wijst vaak op een maligniteit. Bij het lichamelijk onderzoek kan ook een primaire tumor elders aan het licht komen, zoals een ovariumtumor, een mammacarcinoom of een coloncarcinoom. Karakteristieke gewrichtsafwijkingen worden gevonden bij reumatoïde artritis. Verschijnselen van ascites worden gezien bij levercirrose en

. Tabel 3.14 Oorzaken van pleuravocht.

transsudaat (Light's criteria: totaal eiwitgehalte in pleuravocht/totaal eiwitgehalte in serum < 0,5 én LDH * in pleuravocht/LDH serum < 0,6 én LDH in pleuravocht < 0,66 × bovengrens van de normaalwaarde van het LDH in het serum) a. verhoogde hydrostatische druk: decompensatio cordis, pericarditis constrictiva b. verlaagde colloïdosmotisch druk in het serum: levercirrose, nefrotisch syndroom c. overige: peritoneaaldialyse, verkeerde route halsinfuus-subclavialijn exsudaat (óf totaal eiwitgehalte in pleuravocht/totaal eiwitgehalte in serum > 0,5 óf LDH in pleuravocht/LDH-serum > 0,6 óf LDH in pleuravocht > 0,66 × bovengrens van de normaalwaarde van het LDH in het serum) a. infecties: pneumonie, tuberculose b. maligniteit: mesothelioom, pleuritis carcinomatosa c. longembolie d. auto-immuunziekten: reumatoïde artritis, lupus erythematodes, syndroom van Dressler (post-CABG-pleuritis ** ) e. vocht in de buikholte: pancreatitis, peritonitis, subfrenisch abces, syndroom van Meigs bestraling haematothorax lekkend aneurysma aortae, spontane pneumothorax, trauma chylothorax thoraxtrauma, obstructie ductus thoracicus (bijv. door kliermetastasen, thoraxchirurgie) empyeem lang bestaande infectieuze pleuritis, fistel tussen tractus digestivus en pleura, mediastinitis, doorgebroken longabces, tuberculeus empyeem het syndroom van Meigs (trias van ascites, hydrothorax en ovariumtumor). Verder moet worden nagegaan of de patiënt een links-of rechtsdecompensatie heeft: orthopnoe, verhoogde centraalveneuze druk, perifere oedemen, galopritme, cardiale geruisen en eindinspiratoire crepitaties.

Een verhoogde BSE komt voor bij een infectieuze aandoening, auto-immuunziekten en een maligniteit. Bij levercirrose vindt men stoornissen van de synthesefunctie van de lever en bij het nefrotisch syndroom ziet men hypoalbuminemie en proteïnurie. Autoantistoffen zoals reumafactoren, antinucleaire factor (ANF), anti-dubbelstrengs-desoxyribonucleïnezuur (anti-ds-DNA) zijn positief bij de verschillende auto-immuunziekten. Bij verdenking op een verkeerde route van een hals-of subclavia-infuus wordt het infuus verwijderd en het pleuravocht onderzocht op de in het infuus aanwezige medicamenten en vloeistoffen zoals natrium en glucose.

Op de voor-achterwaartse thoraxfoto is pleuravocht pas waarneembaar indien meer dan ongeveer 200 ml vocht aanwezig is (. fig. 3 .5). Een meniscus (naar lateraal oplopende vochtspiegel) op de laterale thoraxopname komt overeen met ten minste 50 ml pleuravocht. Pleuravocht is herkenbaar aan de oplopende begrenzing en het egale, matglasachtige aspect. Soms lokaliseert het vocht zich tussen het diafragma en de longbasis (subpulmonaal vocht), waardoor de indruk wordt gewekt van een hoogstand van het diafragma. Bij twijfel over de aanwezigheid van pleuravocht kan het ook echografisch of met computertomografie zichtbaar worden gemaakt. Vergroting van het hart en een stuwingsbeeld op de thoraxfoto zijn kenmerkend voor linksdecompensatie. Wanneer gelijktijdig een pericarditis aanwezig is, moet worden gedacht aan lupus erythematodes of aan het syndroom van Dressler. Dit laatste geldt vooral indien de patiënt recentelijk een myocardinfarct heeft doorgemaakt of een hartoperatie heeft ondergaan. Er is dan eosinofilie in het vocht. Verbreding van het mediastinum met gelobde contouren wijst in de regel op een maligniteit. Het pleuravocht kan berusten op chylus of een maligne pleuritis. De aanwezigheid van een coin lesion kan zowel wijzen op een metastase als op een reumanodus. Pleuravocht bij een hoogstand van het diafragma is een van de kenmerken van een longembolie, maar kan ook voorkomen bij een subfrenisch abces.

. Figuur 3.5 Pleuravocht rechts.

Indien op de thoraxfoto ook een subclaviakatheter of een halsinfuus zichtbaar is, moet worden gedacht aan een 'fausse route' .

Een diagnostische pleurapunctie is vrijwel altijd geïndiceerd, behalve als er sterke verdenking bestaat op decompensatio cordis of een virale pleuritis. In deze gevallen kan het beloop eventueel na aanpassing van de behandeling worden afgewacht. Bij afname van het pleuravocht dient men in eerste instantie te letten op het aspect en de kleur van het vocht. Een melkachtig aspect wijst op een chylothorax, bloederig vocht op een haematothorax en troebel vocht dan wel pus op een empyeem. Ruikt het vocht naar ammonia dan dient men te denken aan de mogelijkheid van een urinothorax; wordt er een stinkende putride geur waargenomen, dan is een anaeroob empyeem waarschijnlijk.

Het pleuravocht dient vervolgens biochemisch, microbiologisch en cytologisch te worden onderzocht. Het biochemisch onderzoek is vooral van belang omdat hiermee onderscheid gemaakt kan worden tussen een transsudaat en een exsudaat. Dit is voor de differentiële diagnose van groot belang (. tab. 3.14). Hierbij dienen ten minste het glucose, het totaal eiwit (TE), het LDH-gehalte en de pH bepaald te worden. Indien én de verhouding tussen het TE in het pleuravocht en het TE in het serum kleiner is dan 0,5 én de verhouding tussen het LDH in het pleuravocht en het LDH in het serum kleiner is dan 0,6 én het LDH in het pleuravocht niet hoger is dan twee derde van de bovengrens van de normaalwaarde van het LDH in het serum is er sprake van een transsudaat. In alle andere gevallen is er sprake van een exsudaat. Gebruik van diuretica kan deze waarden beïnvloeden en in die gevallen wordt geadviseerd de albumine gradiënt te gebruiken. Als het serumalbumine min het pleuravochtalbumine > 12 g/l is, is sprake van een transsudaat, ongeacht de criteria van Light.

Indien men te maken heeft met een transsudaat zal er over het algemeen geen nadere pleurale diagnostiek meer noodzakelijk zijn. Indien het glucosegehalte in het pleuravocht bij een exsudaat kleiner is dan 3,3 mmol/l, dan wordt de differentiële diagnose beperkt tot een reumatoïde artritis, een parapneumonische effusie of empyeem, een tuberculeuze pleuritis, een maligne pleuritis, een lupus pleuritis of een oesofagusruptuur. De pH-bepaling is vooral van belang bij parapneumonische effusies. Is de pH-waarde kleiner dan 7,2, dan is de kans op een geïnfecteerde pleura dermate groot dat directe drainage (conservatief dan wel operatief, met name indien er sprake is van geloketteerd pleuravocht) geadviseerd wordt. Wordt er gedacht aan de mogelijkheid van een oesofagusruptuur of een pancreatitis als oorzaak van het pleuravocht, dan kan het amylasegehalte in het pleuravocht behulpzaam zijn. In deze gevallen is de verhouding tussen het amylasegehalte in het pleuravocht en het serum groter dan 1,0 of het amylasegehalte in het pleuravocht hoger dan de bovengrens van de normaalwaarde in het serum. De mogelijkheid van een chylothorax kan biochemisch bevestigd worden door bepaling van triglyceridenconcentratie en chylomicronen. Bij bloederig vocht wijst een hematocriet van > 50 % van de hematocriet in het bloed op een haematothorax.

Het cytologisch onderzoek kan doen wijzen in de richting van een mesothelioom of een pleurale metastase van een primaire tumor elders. Niet zelden valt het cytologisch onderzoek in deze gevallen echter negatief uit en zal verdere pleurale diagnostiek noodzakelijk zijn.

Het microbiologische onderzoek bestaat uit een gramkleuring, banale en anaerobe kweek, PCR en kweek op mycobacteriën. Onderzoek op zuurvaste staafjes in het pleuravocht is niet zinvol omdat dit bij een tuberculeuze pleuritis in de regel negatief is. Een hoog percentage lymfocyten (> 50 %), een verhoogde spiegel interferongamma en een hoge spiegel van adenosinedeaminase (ADA) zijn gevoelige markers voor de diagnose pleuritis tuberculosa. Pleuravocht met een pH > 7,4 maakt de diagnose pleuritis tuberculosa minder waarschijnlijk, maar sluit het niet uit.

Indicaties hiervoor zijn: parenchymafwijkingen, hemoptoë, atelectase, verdenking op endobronchiale afwijkingen en een niet-ontplooiende long na drainage 'trapped lung

The different types of dyspnea

Endosonography vs conventional bronchoscopy for the diagnosis of sarcoidosis: the GRANULOMA randomized clinical trial

Fundamentals of lung auscultation

Leerboek longziekten. 4e druk. Leuven: Universitaire Pers Leuven

A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia

Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea

Textbook of respiratory medicine. 3e druk. Philadelphia: WB Saunders Company

SWAB-richtlijn Community-acquired-pneumonia-in-adults