key: cord-0035195-kpjw7u4g authors: Abele-Horn, Marianne; Pitten, Frank-Albert title: Nosokomiale Pneumonie – Antibiotikatherapie und hygienische Interventionsstrategien date: 2015-04-30 journal: NeuroIntensiv DOI: 10.1007/978-3-662-46500-4_20 sha: 5c756ce19cf494feaf7a40f7258c997dff5a1303 doc_id: 35195 cord_uid: kpjw7u4g Die Pneumonie ist auch in unserer Zeit eine schwere Infektionskrankheit. Sie ist eine der häufigsten infektiösen Todesursachen der westlichen Industrieländer und steht an 3. Stelle unter den Infektionskrankheiten. Jede 4. ärztlich diagnostizierte Pneumonie ist nosokomial erworben. Nosokomiale Pneumonien führen neben einer verlängerten Morbidität und erhöhten Letalität zu einer Verlängerung der Krankenhausverweildauer und zu erheblichen Kosten. Die Pneumonie ist auch in unserer Zeit eine schwere Infektionskrankheit. Sie ist eine der häufigsten infektiösen Todesursachen der westlichen Industrieländer und steht an dritter Stelle unter den Infektionskrankheiten. Jede vierte ärztlich diagnostizierte Pneumonie ist nosokomial erworben. Nosokomiale Pneumonien führen neben einer verlängerten Morbidität und erhöhten Letalität zu einer Verlängerung der Krankenhausverweildauer und zu erheblichen Kosten. z Definition Nosokomiale Pneumonien sind Lungenentzündungen, die im zeitlichen Zusammenhang mit einer stationären oder ambulanten medizinischen Maßnahme stehen und davor weder bestanden noch sich in der Inkubationszeit befanden (Infektionsschutzgesetz, § 2). Sie treten frühestens 48 h nach Krankenhausaufnahme auf. Für epidemiologische Untersuchungen ist diese Definition zu global und bedarf der Spezifizierung. Deshalb werden heute überwiegend spezifische Definitionen mit genau festgelegten Begriffen verwendet. Am weitesten verbreitet sind die Definitionen der Centers for Disease Control and Prevention [4, 21] . Unabhängig hiervon haben sich in der Patientenversorgung klinische Diagnosekriterien herauskristallisiert, die sich an den Erfordernissen einer rationalen Diagnostik und adäquaten Therapie orientieren. Sie lehnen sich an vom Nationalen Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) und vom Robert-Koch-Institut (RKI) festgelegte Definitionen an [36] und sind in der AWMF-S3-Leitlinie "Epidemiologie, Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie" veröffentlicht [3] . Demnach soll die Diagnose der nosokomialen Pneumonie gestellt werden bei neuem oder progredientem Infiltrat in Kombination mit 2 von 3 weiteren Kriterien: Leukozyten > 10.000 oder < 4000/µl, Fieber ≥ 38,3 °C, purulentes Sekret. Differenzialdiagnostisch sind u. a. Atelektasen (Sekretverlegung), Herzinsuffizienz/Überwässerung, alveoläre Hämorrhagie, interstitielle Lungenerkrankungen, ARDS und Lungenarterienembolien abzugrenzen. Die Sensitivität dieser Kriterien liegt bei etwa 70 %, so dass die Diagnose, vor allem die der Beatmungspneumonie, eine Arbeitsdiagnose ist, die täglich kritisch überprüft werden muss [24] . Klinisch unterscheidet man Pneumonien invasiv beatmeter Patienten ("ventilator-associated pneumonia", VAP) und Pneumonien bei spontan atmenden oder nichtinvasiv beatmeten Patienten ("hospital acquired pneumonia", HAP), ferner Pneumonien bei Personen, die sich in regelmäßigem engen Kontakt mit stationären oder teilstationären Bereichen des Gesundheitssystems oder von Pflegeeinheiten befinden, aber nicht stationär aufgenommen werden ("healthcare-associated pneumonia", HCAP) sowie Pneumonien bei Patienten mit Immundefizit, die durch ein sehr breites Erregerspektrum charakterisiert sind. Röntgenuntersuchung des Thorax zeigt neues oder progressives und persistierendes Infiltrat, Verdichtung, Kavernenbildung oder pleuralen Erguss und mindestens eines der folgenden Kriterien: -Leukozytose (≥ 12.000/mm 3 [14] . In einer weiteren Studie beträgt bei Patienten mit invasiver Beatmung die Pneumonierate 5,4 pro 1000 invasive Beatmungstage, bei Patienten mit nichtinvasiver Beatmung 1,6 pro 1000 nichtinvasive Beatmungstage und bei Patienten ohne Beatmung 0,6 pro 1000 Patiententage. Die Raten der beatmungsassoziierten Pneumonien (VAP) unterscheiden sich nach der Art der Intensivstation und sind auf chirurgischen Intensivstationen am höchsten, auf pädiatrischen Intensivstationen am geringsten [32] . Für Pneumonien auf Normalstationen gibt es nur wenige Daten. In Deutschland wurde in der NIDEP-Studie eine Inzidenzdichte von 0,95 pro 1000 Patiententage ermittelt [38] . In den USA erkranken jährlich 250.000-300.000 Patienten [25] , in Deutschland wird die Zahl auf 80.000 Patienten geschätzt [15] . Von diesen Patienten sterben 10-47 % an den Folgen [33] Aufgrund des unterschiedlichen Keimspektrums unterschied man bisher zwischen der "Early-onset"-Pneumonie, die zu einem frühen Zeitpunkt -d. h. innerhalb von 4 Tagen nach der stationären Aufnahme -auftritt, und der "Late-onset"-Pneumonie, die ab dem 5. Tag nach der stationären Aufnahme auftritt. Diese Einteilung wird allerdings durch aktuelle Publikationen infrage gestellt [17] . Bei den durch KISS ermittelten beatmungsassoziierten Pneumonien war kein Unterschied im Erregerspektrum der "Early-onset"-Pneumonie und der "Late-onset"-Pneumonie zu verzeichnen. Die häufigsten Erreger waren in beiden Fällen S. aureus, P. aeruginosa, K. pneumoniae und E. coli. Potenzielle multiresistente Erreger traten in beiden Gruppen zu etwa einem Drittel der Fälle auf. Darüber hinaus gab es bei der "Late-onset"-Pneumonie Patienten, bei denen keine multiresistenten Erreger nachgewiesen wurden. Dies konnte auch in weiteren Untersuchungen bestätigt werden. Die S3-Leitlinie hat daher auf diese Unterscheidung verzichtet. Stattdessen wird in der Initialtherapie der nosokomialen Pneumonie unterschieden, ob Risikofaktoren für multiresistente Erreger (MRE) vorliegen oder nicht. Das Risiko für MRE einer beatmungsassoziierten Pneumonie (VAP) ist nicht abhängig vom Zeitpunkt der Beatmung (Intubation), sondern vom Zeitpunkt der stationären Aufnahme. Ab dem 5. Tag der stationären Aufnahme sind Risikofaktoren für MRE vorhanden, sodass die spät auftretende Pneumonie einen Risikofaktor für MRE darstellt. Des Weiteren sind zusätzliche Risikofaktoren als modifizierende Faktoren zu berücksichtigen. Wenn diese vorliegen, werden auch "Early-onset"-Penumonien als Risikofälle für MRE-Erreger angesehen. Man unterscheidet demnach in der Initialtherapie Pneumonien mit Risikofaktoren für MRE und Pneumonien ohne Risikofaktoren für MRE. -Antimikrobielle Therapie -Hospitalisierung > 4 Tage ("late-onset") -Invasive Beatmung > 4-6 Tage Bei Infektionen durch Pneumokokken mit eingeschränkter Sensibilität gegenüber Penicillin haben sich Cephalosporine der 2. Generation (z. B. Cefuroxim) weniger wirksam erwiesen als Cephalosporine der 3. Generation (Cefotaxim, Ceftriaxon) [20] . Alternativ können auch Levofloxacin oder Moxifloxacin zum Einsatz kommen, da diese Substanzen eine Wirksamkeit gegenüber Pneumokokken besitzen. Obwohl Levofloxacin eine gute In-vitro-Wirksamkeit gegen Pneumokokken aufweist, sind Therapieversager beschrieben [10] . Cephalosporine der 3. Generation sind aber zur Therapie von S. aureus nicht geeignet; Mittel der ersten Wahl zur Behandlung von S. aureus sind Flucloxacillin, Cephalosporine der 1. Generation (z. B. Cefazolin) oder Cephalosporine der 2. Generation (z. B. Cefuroxim). Eine Therapiedauer von 8 Tagen ist in den meisten Fällen ausreichend [3] . Bei der Therapie von Infektionen durch Pneumokokken scheinen je nach Verlauf ca. 7 [42] . Mittel der Wahl bei der Behandlung der Legionellose sind nach neusten Erkenntnissen Azithromycin oder Clarithromycin, alternativ können Fluorochinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin) eingesetzt werden. Bei einer Infektion durch ESBL-bildende Enterobacteriaceae und durch Acinetobacter spp. gelten die Carbapeneme als Mittel der ersten Wahl. Stenotrophomonas maltophilia sollte mit Cotrimoxazol oder Levofloxacin, alternativ mit Tigeyclin (schlechte Studienlage) therapiert werden. Für Carbapenem-resistente Erreger bleibt nur die intravenöse Therapie mit Colistin. Für die Inhalationstherapie mit Colistin oder Aminoglykosiden, die bei der Therapie von Mukoviszidose-Patienten gut etabliert ist, fehlt die Erfahrung [42] (. Tab. 20.6). Zur Therapie von Aspergillosen sollte Voriconazol oder liposomales Amphotericin B eingesetzt werden. Die genannten Empfehlungen sollten so modifiziert werden, dass die Schwere der Infektion, vorbestehende Risikofaktoren oder Grunderkrankungen sowie der Allgemeinzustand der Patienten berücksichtigt werden. Ferner muss der lokalen Resistenzsituation sowie dem üblicherweise beobachteten Keimspektrum Rechnung getragen werden. Die Therapiedauer richtet sich nach dem klinischen Bild des Patienten. In der Regel sind bei raschem Abklingen der Symptome und deutlichem Rückgang der Entzündungsparameter 8 Tage ausreichend, auch wenn im Röntgenbild noch ein Infiltrat zu sehen ist. Zur Therapie von P. aeruginosa oder Acinetobacter spp. werden 14-21 Tage Der Therapieerfolg hängt sowohl von der Pathogenität der Erreger als auch vom Allgemeinzustand der Patienten ab. Immunsuppression, Bakteriämie, schwere Grunderkrankungen und Befall großer Lungenareale verzögern die rasche Heilung. Eine effektive Prävention nosokomialer Pneumonien muss das Erregerreservoir und den Infektionsweg aufdecken und die Übertragung von Keimen auf den Patienten sowie die Penetrationsmöglichkeiten für Mikroorganismen in das Lungengewebe unterbinden oder reduzieren [28] . Das größte Präventionspotential ist bei den exogenen Infektionen gegeben, aber auch endogene Infektionen können durch entsprechende Maßnahmen reduziert werden. Dies konnte durch die SENIC-Studie (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control; [19] ) bewiesen werden. Durch Ausschöpfung geeigneter Präventions-, Surveillance-und Kontrollprogramme wurden 13 % der nosokomialen Pneumonien bei internistischen und 27 % bei chirurgischen Patienten verhindert [19] . Das Augenmerk muss sich bei der Prävention von nosokomialen Infektionen insbesondere auf die Vermeidung einer Fehlbesiedlung des Oropharynx und des oberen Gastrointestinaltrakts, die Reduktion von Makro-und Mikroaspiration sowie die konsequente Einhaltung hygienischer Basismaßnahmen richten. Eine ausführliche Darstellung und Bewertung unterschiedlicher Maßnahmen zur Prävention der nosokomialen Pneumonie findet sich in der entsprechenden Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) am Robert Koch-Institut [28] . Die nachfolgende Darstellung der krankenhaushygienischen Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe orientiert sich eng an dieser Empfehlung, zumal diese nach wie vor in allen wesentlichen Punkten noch aktuell ist. Für die nosokomiale beatmungsassoziierte Pneumonie wurde von der KRINKO 2013 eine eigene Empfehlung publiziert [29] . Grundsätzlich ist zwischen der postoperativen und der beatmungsassoziierten Pneumonie als den beiden Hauptgruppen der nosokomialen Pneumonien zu unterscheiden. Bei beiden Pneumonien gilt, dass die hygienische Händedesinfektion -als zweifellos wichtigste grundlegende Präventivmaßnahme -insbesondere in folgenden Situationen durchzuführen ist: vor und nach jedem Kontakt mit Trachealtubus, Tracheostoma oder Beatmungszubehör, vor und nach Kontakt mit Schleimhäuten, nach Kontakt mit respiratorischem Sekret oder Gegenständen, die mit diesem Sekret in Berührung kamen. Hier kann, wie in der KRINKO-Empfehlung dargestellt, zwischen prä-, peri-und postoperativen Maßnahmen unterschieden werden. Präoperative Maßnahmen zielen auf grundsätzliche Risikofaktoren ab, deren Bedeutung zweifellos belegt ist, die aber in der Regel nur schwer zu beeinflussen sind. Hier sind insbesondere chronische Erkrankungen der Atemwege, Rauchen, die immunsuppressive Therapie sowie ein schlechter Ernährungsbzw. Allgemeinzustand zu benennen. Vor allem bei großen operativen Eingriffen ist es empfehlenswert, diese präoperativen Maßnahmen bereits ambulant im Vorfeld der Operation durchzuführen. Allerdings können diese Risikofaktoren bei kritischer Betrachtung ambulant nur in seltenen Fällen kurzfristig beeinflusst werden. Am ehesten erscheint hier das präoperative physikalische Atemtraining bei Patienten mit Einschränkungen der Lungenfunktion realisierbar zu sein. Die perioperativen Maßnahmen umfassen insbesondere die Prämedikation, die keinesfalls zu einer erhöhten Aspirationsrate führen darf, sowie die Intubation und Narkoseeinleitung. Die Intubation ist nach hygienischer Händedesinfektion mit Einmalhandschuhen (nicht steril) auszuführen. Sowohl intraoperativ als auch postoperativ unmittelbar vor der Extubation müssen Atemwegssekrete, die sich im Pharyngx angesammelt haben, abgesaugt werden. Dies geschieht mit Hilfe von sterilen Absaugkathetern, die pro Patient mehrfach verwendet und zwischenzeitlich mit sterilem Wasser durchgespült werden. Auch wenn in einer Studie der Nutzen einer oropharyngealen Antiseptik mit Chlorhexidindigluconat gefunden wurde, gibt es diesbezüglich keine einheitliche Empfehlung. Die perioperative Antibiotikaprophylaxe ist in bestimmten Situationen geeignet, die Rate postoperativer Wundinfektionen zu senken; sie hat sich bisher jedoch nicht zur Reduktion der postoperativen Pneumonierate als geeignet erwiesen. Das Es sollte eine regelmäßige Mundpflege mit einem Schleimhautantiseptikum, beispielsweise auf der Basis von Chlorhyxidin, Octinidin, Dehytroclorid oder Polyvidoniod-Lösungen, durchgeführt werden. Trotz zahlreicher Studien konnte die Effektivität von Beatmungsfiltern zur Prävention der beatmungsassoziierten Pneumonien nicht eindeutig belegt werden. In der KRIN-KO-Empfehlung wird daher diesbezüglich keine klare Empfehlung gegeben. Da bekannt ist, dass jede Manipulation am Beatmungsschlauchsystem mit dem Risiko des Eintrags von Mikroorganismen verbunden ist, sollten Schlauchwechsel möglichst selten erfolgen. Zwischenzeitlich ist belegt, dass die Pneumonierate nicht erhöht ist, wenn die Schläuche nur wöchentlich gewechselt werden. Grundsätzlich sind hier die Herstellerempfehlungen zu berücksichtigen. Falls Kondenswasser in Schläuchen oder Wasserfallen anfällt, ist dieses aseptisch zu entfernen. Das Ausgießen dieser Wasserfallen ist mit einem erheblichen Kontaminationsrisiko der entsprechenden Umgebung verbunden; es darf keinesfalls im Patientenzimmer stattfinden. Von großer Bedeutung für die Pflege des Patienten ist das Absaugen des endotrachealen Sekrets. Hier finden zunehmend geschlossene Systeme Anwendung, die den Vorteil haben, dass sie mehrfach am selben Patienten ohne Kontamination der Umgebung verwendet werden können. Dennoch ist das strikte aseptische Arbeiten auch mit diesen Systemen zu trainieren. Selbstverständlich dürfen Spüllösungen, die zur Entfernung von Sekret in die Trachea gegeben werden, nur steril zur Anwendung kommen. Die Absaugkkatheter selbst können dagegen mit Leitungswasser durchgespült werden, wobei auf die entsprechende Qualität dieses Leitungswassers zu achten ist. Wenn eine Belastung des Leitungswassers z. B. mit P. aeruginosa nicht sicher ausgeschlossen werden kann, ist die entsprechende Entnahmestelle mit einem endständigen Sterilwasserfilter auszustatten. Absaugschlauch und Sekretauffangbehälter sind in der Regel als Einwegprodukte anzuwenden. Wird für die Absaugung verwendetes Zubehör aufbereitet, so darf dies keinesfalls im unreinen Arbeitsraum der Intensivstation (ITS) erfolgen, sondern muss unter Anwendung validierter Verfahren möglichst in der Zentralen Sterilgutversorgungsabteilung (ZSVA) durchgeführt werden. Die Stressblutungsprophylaxe erscheint bei enteral ernährten Patienten ohne spezifische Risikofaktoren (u. a. keine Ulkusamnamnese, keine ulkusfördernde Leitmedikation, keine Gerinungshämmung etc.) mit alkalisierenden Substanzen verzichtbar. Bei perenteral ernährten Patienten ist bei der Entscheidung für oder gegen die Stressblutungsprophylaxe das Risiko einer Ulkusblutung gegenüber dem Risiko einer Pneumonie abzuwägen. Aufgrund der seitens der KRINKO ausgewerteten Studien ergibt sich keine hinreichende Evidenz für die Effizienz der Oberkörperhochlagerung zur Pneumonieprophylaxe beatmeter Patienten. Die Lagerung des Patienten kann daher unter klinischen Gesichtspunkten festgelegt werden. Die selektive Darmdekontamination (SDD) mit lokal wirksamen Antibiotika (meist Applikation von Tobramycin, Polymyxin E, Amphotericin B in den Oropharynx und Gastrointestinaltrakt) und einer 4-tägigen systemischen Antibiotikatherapie (meist Cefotaxim), die zur Infektionspräventation neuerdings wieder eingesetzt wird, hat zu einer Reduktion der Letalität bei nosokomialer Pneumonie geführt. Die Methode ist aufgrund zunehmender Resistenzentwicklung umstritten [11, 42] . Der Cuffdruck sollte auf Werte zwischen 20 und 30 cmH 2 O eingestellt und überprüft werden. In der Pädiatrie werden üblicherweise 20 cm Wassersäule als geeignet zur Aspirationsprophylaxe angesehen, ohne dass ein relevantes Risiko für Drucknegrosen entsteht. Diagnostik und Therapie erwachsener Patienten mit nosokomialer Pneumonie Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia Ventilator-associated pneumonia The role of viruses in nosocomial pneumonia A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation Brun-Buisson C (1998) Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients Krankenhausinfektionen in einem Universitätsklinikum Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococcal pneumonia Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial Healthcare-associated pneumonia-ist diese neue Entität für die Diagnostik und Therapie von Pneumonien wichtig Guidelines and critical pathways for severe hospital-acquired pneumonia Nosokomiale Infektionen in Deutschland: wie viele gibt es wirklich A quality management project in 8 selected hospitals to reduce nosocomial infections: a prospective, controlled study Early-and late-onset pneumonia: is this still a useful classification Epidemiology of nosocomial pneumonia in intensive care unit patients the CDC SENIC Planning Committee (1980) Study on the efficacy of nosocomial infection control (SENIC Project): Summary of study design Management of communitiy-acquired pneumonia in the era of pneumococcal resistance: a report from the Drug-Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group CDC/NHSN surveillance 22 International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) (2010) INICC report, data summary for Prevalence and mortality associated with cytomegalovirus infection in nonimmunosuppressed patients in the intensive care unit Ventilator-assoziierte Pneumonie Ventilator-associated pneumonia: diagnosis, treatment, and prevention Pneumonia associated with invasive and noninvasive ventilation: an analysis of the German nosocomial infection surveillance system database The prevention of ventilator-associated pneumonia Prävention der nosokomialen Pneumonie Prävention der nosokomialen beatmungsassoziierten Pneumonie Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant S. aureus infections in adults and children: executive summary The role of anaerobes in patients with ventilator-associated pneumonia and aspiration pneumonia: a prospective study Nosocomial methicillin resistant Staphylococcus aureus pneumonia -epidemiology and trends based on data of a network of 586 German ICUs Mortality, attributable mortality, and clinical events as end points for clinical trials of ventilator-associated pneumonia and hospital-acquired pneumonia Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: respective impact of main characteristics at ICU admission and VAP onset using conditional logistic regression and multi-state models Vorwort zur 16. Lieferung der Loseblattsammlung: Richtline für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention RKI) (2011) Definitionen nosokomialer Infektionen (CDC-Definitionen) Clinical practice guidelines for hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults Nosokomiale Infektionen in Deutschland -Erfassung und Prävention (NIDEP-Studie) Healthcare-associated pneumonia-ist diese neue Entität für die Diagnostik und Therapie von Pneumonien wichtig Nosocomial pneumoniae: Pathogenesis and recent advances in diagnosis and therapy the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (1994) Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia the European HAP working group (2009) Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective Nosokomiale postoperative und posttraumatische Pneumonien Systemic antibiotic treatment of nosocomial pneumonia