key: cord-0035099-pq6tintr authors: Sesink, Everie title: Zorgvuldig en verantwoord handelen in de basiszorg date: 2013-06-14 journal: Basisverpleegkunde DOI: 10.1007/978-90-368-0360-1_1 sha: e40cf8cb71c38d99fb78753c487d6cfe87633824 doc_id: 35099 cord_uid: pq6tintr Basisverpleegkunde of basiszorg is de meest omvangrijke vorm van zorgverlening in de gezondheidszorg. Verpleegkundigen, verzorgenden, helpenden en mantelzorgers helpen dagelijks mensen met hun lichamelijke verzorging, hun toiletgang, het verschonen van hun kleding en het opruimen en schoonmaken van hun omgeving. Hun aandacht gaat daarbij ook uit naar het psychisch welzijn van degenen die zij helpen, in de vorm van een gesprek, een troostend of opbeurend woord of een aardig gebaar. Het een hoeft niet belangrijker te zijn dan het ander, afhankelijk van welke gewoonten en wensen de patiënt zelf heeft voor zijn verzorging. Zo wil de een elke dag twee keer onder de douche en een ander wil zichzelf liever elke dag aan de wastafel wassen. Everie Sesink Basisverpleegkunde en basiszorg - 3 Valdefinities en typen valincidenten -22 1.5.4 Valomstandigheden -23 1.5.5 Valscenario's -24 1.5.6 Valrisico's -24 1.5. 7 Gegevens verzamelen over valincidenten (valrisico-identificatie) -25 1.5.8 Preventie van valincidenten -31 1.6 Vrijheidsbeperkende maatregelen - 33 1.6.1 Aanleiding tot het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen -34 1.6.2 Wetgeving op het gebied van vrijheidsbeperkende maatregelen -35 1.6.3 De rol van de verpleegkundige -36 1.6.4 Verantwoord en zorgvuldig handelen -36 1.6.5 Alternatieven voor fixerende middelen -40 1.6.6 Registratie en evaluatie van het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies -40 1.7 Ergonomisch werken en de Arbowet - 41 1.7.1 Zitten en staan bij handelingen -42 1. 7.2 Bureauwerkzaamheden -42 1. 7.3 Beeldschermwerk -43 1. 7.4 Werkklimaat in de kamer van de patiënt -45 1. 7.5 Tillen en verplaatsen -45 1. 7.6 Lopen -48 1. 7.7 Gebruik van materialen en apparatuur -49 1.8.1 Gevaarlijke micro-organismen en virussen -50 1.8.2 Ziekenhuisinfecties -53 1.8.3 Infectiepreventie -53 In dit hoofdstuk besteden we aandacht aan zorgvuldig en verantwoord handelen, veiligheid, onvoorziene en crisissituaties, valpreventie, vrijheidsbeperkende maatregelen, hygiëne en infectiepreventie en ergonomisch werken. Deze belangrijke onderwerpen zijn van toepassing op zorgsituaties die in de verschillende hoofdstukken van dit boek aan de orde komen. Kennis hiervan is van belang voor de basisverpleegkunde. Enerzijds gaat het om de veiligheid van patiënten en de hygiëne en anderzijds om het veilig en ergonomisch werken van de zorgverleners. Allereerst wordt een uitleg gegeven over basisverpleegkunde en basiszorg. Hierbij komen verschillende zorgfuncties aan bod. Het zijn functies waarmee je de soort zorg die iemand nodig heeft kunt inschatten en de juiste zorg kunt geven. Voor de verschillende zorginstellingen wordt aangegeven welke zorg daar plaatsvindt. Basisverpleegkunde of basiszorg is de meest omvangrijke vorm van zorgverlening in de gezondheidszorg. Verpleegkundigen, verzorgenden, helpenden en mantelzorgers helpen dagelijks mensen met hun lichamelijke verzorging, hun toiletgang, het verschonen van hun kleding en het opruimen en schoonmaken van hun omgeving. Hun aandacht gaat daarbij ook uit naar het psychisch welzijn van degenen die zij helpen, in de vorm van een gesprek, een troostend of opbeurend woord of een aardig gebaar. Het een hoeft niet belangrijker te zijn dan het ander, afhankelijk van welke gewoonten en wensen de patiënt zelf heeft voor zijn verzorging. Zo wil de een elke dag twee keer onder de douche en een ander wil zichzelf liever elke dag aan de wastafel wassen. Voor zorgverlening afgestemd op de zorgbehoeften van patiënten is het noodzakelijk indicaties te stellen. Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) kijkt op basis van de persoonlijke, medische en verpleegkundige gegevens naar de mogelijkheden en beperkingen van de patiënt op het gebied van zelfzorg, zelfredzaamheid en specifieke zorgvragen. Op basis van de indicatietoewijzing kan de zorgverlening bestaan uit verschillende zorgfuncties zoals vastgelegd in de AWBZ (zie kader AWBZ-functies). Afhankelijk van de zorgfunctie kan de zorg verleend worden door een helpende, verzorgende of verpleegkundige. Ook zorgassistenten worden hiervoor ingezet. Zorgfuncties waar vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten aanspraak op gemaakt kan worden zijn: persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding, verblijf en behandeling. Indicatiestelling voor deze functies wordt uitgevoerd door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). van het dagelijks leven (adl) door te helpen bij het douchen, aankleden en eten. Andere zorg kan zijn het begeleiden van iemand met een dwarslaesie die hulp nodig heeft bij de lichamelijke verzorging en ook zijn urine en ontlasting niet op kan houden. De verzorgende in de thuiszorg verleent veelal de basiszorg, de (wijk)verpleegkundige verleent de verpleegkundige en specialistische verpleegkundige zorg. De geestelijke gezondheidszorg (GGZ) omvat verschillende behandelmogelijkheden. Zo is er het algemeen psychiatrisch ziekenhuis, waar mensen acuut of langdurig worden opgenomen. Er zijn PAAZ-afdelingen in een aantal ziekenhuizen voor acute zorgverlening. Verder bestaat er in de GGZ ambulante hulpverlening. Dat kan poliklinisch zijn in een kliniek en/of in de thuissituatie, bijvoorbeeld bij beschermd wonen. In het psychiatrisch ziekenhuis en op een PAAZ-afdeling richt de basiszorg zich op het functioneren van de patiënt in de leefgroep, zijn stemming, gedrag en ook de lichamelijke en uiterlijke verzorging. In de thuissituatie wordt ondersteuning geboden aan gezinnen waarvan de ouders bijvoorbeeld een psychiatrische stoornis hebben of verslaafd zijn. De basiszorg is dan niet alleen gericht op de ouders, maar ook op de kinderen. In de GGZ zijn psychiatrisch verpleegkundigen en sociaal psychiatrisch verpleegkundigen werkzaam, zowel voor de basis-als voor de verpleegkundige zorg. Verzorgenden verlenen in de GGZ de basiszorg. In instellingen voor mensen met een verstandelijke beperking bestaat basiszorg vaak uit de zorg voor de adl en het helpen bij de maaltijd. Complexere zorg kan onder meer bestaan uit levensreddende handelingen, zoals de ademhalingsweg vrijmaken bij dreigende verstikking of handelen bij een epileptisch insult en spasticiteit. De verpleegkundige en de verzorgende richten zich ook op het dagelijkse leven, huishouden, werken en (beschermd) zelfstandig wonen. Specifieke verpleegtechnische handelingen komen ook voor, zoals het toedienen van sondevoeding en het verzorgen van een tracheacanule (buisje via een opening in de luchtpijp). Zowel in het verpleeg-als in het verzorgingshuis wonen veelal ouderen met meerdere gezondheidsproblemen. Dat kunnen bewegingsbeperkingen zijn in combinatie met slechtziendheid, slechthorendheid, maar ook dementie en somatische ziekten, zoals hartfalen. Deze problemen vragen ondersteuning bij de toiletgang, hygiënische verzorging, het inbrengen van een hoortoestel/-apparaatje, hulp bij het aantrekken van steunkousen, verzorging van wonden en preventie van decubitus. De zorg in het verpleeghuis kan specifieker en intensiever zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met meerdere ziekten (multimorbiditeit), zoals hartfalen, diabetes mellitus en slechte mobiliteit. Niet alleen zorgbehoeftige ouderen wonen in deze zorginstellingen, er verblijven ook patiënten voor revalidatie, bijvoorbeeld na een heupoperatie in het ziekenhuis of na een ernstig ongeval. Voor bewoners in deze instellingen stelt een verpleegkundige of eerstverantwoordelijke verzorgende (EVV) het zorgplan op en evalueert de zorgverlening. De uitvoering van de zorg vindt veelal plaats door helpenden. Een verpleegkundige of EVV heeft hierbij de regie over de zorg. Hoe zorgen mensen voor zichzelf? Wat doen zij om veilig en gezond te leven? Hoe zorgen zij voor hun fysieke, psychische, sociale en spirituele welzijn? En wat gebeurt er wanneer mensen daar door omstandigheden niet meer zelf voor kunnen zorgen? Of wanneer mensen niet meer inzien dat hun zelfzorg niet toerijkend is en er mogelijk schade aan hun gezondheid ontstaat? De officiële termen om de zorg die mensen zelf verrichten te inventariseren zijn: 4 zelfzorg: alle handelingen die een mens bewust verricht ter verbetering van zijn eigen gezondheid; het betreft zowel preventieve handelingen als behandeling met bijvoorbeeld zelfmedicatie; 4 zelfverzorging: het geheel van verzorging door iemand zelf, zoals lichaamsverzorging, toiletgang en aandacht voor de kleding; 4 zelfredzaamheid: het vermogen om dagelijkse algemene levensverrichtingen zelfstandig te doen, bijvoorbeeld wassen, aankleden, koken, en het vermogen om sociaal te functioneren. Bij fysieke, geestelijke en/of sociale beperkingen is het ondersteunen of overnemen van de zelfzorgactiviteiten aan de orde. Alle drie de begrippen zijn uitgangspunt voor de basiszorg die verleend wordt (7 www.thesauruszorgenwelzijn.nl) . In alle zorgsettings is het van belang het handelen steeds af te stemmen op de zelfzorgbehoeften van de patiënt en het netwerk waarin deze zich bevindt. Dat gebeurt methodisch met behulp van de stappen van het verpleegkundig proces. Het is van belang de juiste gegevens te verzamelen door de verpleegkundige anamnese af te nemen. De systematiek van de gezondheidspatronen van Gordon kan hierbij een hulpmiddel zijn. Daarnaast zijn er ook andere hulpmiddelen te gebruiken om de zelfzorg voor wat betreft de adl van patiënten te meten of gezondheidsrisico's in kaart te brengen. Zorginstellingen ontwikkelen meestal zelf een verpleegkundig dossier waarin de verpleegkundige anamnese is opgenomen. Voor bijvoorbeeld ouderen zijn er lijsten met vragen die gericht zijn op specifieke problemen bij ouderen, zoals medicijngebruik maar ook valrisicio's of het risico van verwardheid en delier. Hulp nodig hebben bij de lichaamsverzorging, het verplaatsen van jezelf of gewassen worden op bed kunnen mensen als vernederend ervaren. Het kan ontluisterend zijn om in bed te liggen en afhankelijk te zijn door beperkingen of handicaps. Het verlies van controle over urine en ontlasting lijkt voor veel mensen wel het ergste dat hun kan overkomen. Maar ook verlies van controle over het functioneren als 'volwaardig' mens, niet meer kunnen praten, 7 dreigend verlies van het bewustzijn, overspannen raken door stress, roepen gevoelens van onzekerheid en angst op. Zorgvuldig handelen moet het uitgangpunt zijn bij alle verpleegkundige zorg, zowel bij de instrumenteel technische zorg als bij de primair verzorgende handelingen. Als je niet zorgvuldig handelt, kun je de negatieve ervaringen van de patiënt met zijn afhankelijkheid verergeren. De patiënt kan angstig worden en het vertrouwen in de hulpverleners verliezen. Fysieke schade kan ontstaan wanneer de verpleegkundige zich niet houdt aan vastgestelde richtlijnen voor de kwaliteit van zorgverlening. Bewust zorgvuldig handelen betekent aandacht hebben voor de behoeften van de patiënt en de afstemming van de zorgverlening op zijn mogelijkheden en beperkingen en de aanwezige risico's voor zijn gezondheid. Zorgvuldige zorgverlening houdt in: serieuze aandacht, betrokkenheid, het bieden van hulp, het leren kennen van de patiënt (Scotto, 2004) . De bereidheid en het vermogen van verpleegkundigen tot zorgen moeten volgens Scotto blijken uit hun gedrag, zoals het inzetten van intellectuele, psychologische, spirituele en lichamelijke aspecten om zichzelf te geven ('offering of self '). Zorgvuldig handelen wordt in belangrijke mate bepaald door de motivatie voor het beroep. Waarom kiest iemand voor het beroep van verpleegkundige of verzorgende? Ligt de motivatie vooral in de behoefte om voor andere mensen te zorgen, de zorgmotivatie? Of ligt de motivatie meer bij de technische kanten van het beroep, bijvoorbeeld het verrichten van handelingen zoals injecties en wonden verzorgen? De motivatie kan ook gericht zijn op het ontwikkelen van een verpleegkundige carrière, bijvoorbeeld de wetenschappelijke of managementrichting. Een zorgmotivatie hoeft deskundig technisch handelen niet uit te sluiten en andersom ook niet. Ervaring met zorgsituaties en het leed van ziekte en ontluistering kan de motivatie voor de primaire zorg verhogen en een carrièremotivatie staat goede zorgverlening niet in de weg. Via die richting kan de verpleegkundige mogelijk de kwaliteit van de primaire zorg verbeteren of er betere voorwaarden voor creëren. Voor zorgvuldig handelen is echter essentieel dat technisch handelen en het menselijk handelen met elkaar in evenwicht zijn. Veel patiënten hebben moeite met een onpersoonlijke benadering waardoor zij zich niet benaderd voelen als mens, maar eerder als een object van bijvoorbeeld medisch-technisch en verpleegtechnisch handelen. Zie ook het kader De mens als object van medisch-technisch handelen. Niet de neuroloog met zijn eeuwig geruststellende glimlach heeft me onderzocht. Het waren de machines; de robotten. Als ergens het schrikbeeld van de door machines verdrongen mens werkelijkheid geworden is, dan is het wel in dit specialistisch medisch gebied. Het is een benauwend beeld, omdat een aantal artsen de machine niet meer ziet als een nuttig hulpmiddel bij de diagnostiek, maar blindelings op de machinaal verkregen informatie afgaat. Zij laten de machines de diagnose stellen. Zij hebben de machines verheven tot een feilloze grootheid. Een jaar lang zat ik elke vier weken tegenover die neuroloog. Tussen hem en mij lagen letterlijk en figuurlijk de uitkomsten van die machines. (Uit: Hans Berkhout, Van patiënt tot klant, 1991.) Zorgvuldig handelen houdt ook in respectvol omgaan met patiënten. Een grondhouding voor verpleegkundigen houdt in respect voor de eigenheid, de autonomie, het recht op zelfbeschikking en de bescherming van de fysieke en emotionele privacy van de patiënten. Speciaal wanneer mensen ziek zijn of een ernstige handicap hebben, is het van belang om respect te blijven tonen, ook als de reactie van de patiënt op afhankelijkheid of een slechte prognose zich uit in machteloos, onhandig en vervelend gedrag. Helaas komt in de zorgverlening nogal eens grensoverschrijdend gedrag voor, bijvoorbeeld intimidatie, machtsmisbruik, ongewenste of seksuele intimidatie. Het spreekt voor zich dat dit tegen alle professionele regels van het beroep indruist. Basiszorg heeft vaak met lichamelijke verzorging te maken. De grens tussen professioneel en (al te) persoonlijk handelen wordt echter gemakkelijk overschreden. Opmerkingen, grapjes, seksueel getinte gedragingen horen daarin niet thuis. Mogelijk kom je zelf voor een dilemma te staan wanneer je op de hoogte raakt van seksueel misbruik door een collega. Een gesprek met een vertrouwenspersoon van de instelling kan dan uitkomst bieden. Steeds moet elk grensoverschrijdend gedrag en seksueel misbruik zo snel mogelijk stoppen. Seksueel misbruik komt vaak voor in zorginstellingen, zo blijkt uit onderzoek door de commissie-Samson (Rapport commissie-Samson, 2012) naar seksueel misbruik in de jeugdzorg, zoals pleegzorg en residentiële instellingen, waaronder instellingen voor jongeren met een licht verstandelijke beperking. Het misbruik, zo blijkt uit het rapport, kwam en komt vaak voor bij leeftijdgenoten uit een woongroep of pleeggezin. In andere instellingen komt seksueel misbruik ook voor. Er bestaat een meldplicht voor zorgverleners en zorginstellingen over seksueel misbruik of een vermoeden daarvan. Sinds 1 oktober 2012 bestaat voor slachtoffers de Hulplijn Seksueel Misbruik, een initiatief van het Ministerie van Justitie en VWS (tel. 0900 9999 001 7 www.hulplijnseksueelmisbruik.nl). Een patiënt in de GGZ kan zijn klachten over grensoverschrijdend gedrag of seksueel misbruik bespreken met de patiëntenvertrouwenspersoon. Deze kan de patiënt informeren over het doen van een melding bij de IGZ en/of aangifte bij de politie als hulpverleners zich schuldig hebben gemaakt aan misbruik. Signaleren van misbruik en melding hiervan zijn van groot belang. Van belang voor zorgvuldig handelen is kennis (blijven) opdoen en gebruiken, vaardigheden oefenen en herhalen tot een niveau van beheersing en routine, leren door ervaring en reflectie daarop. Elke zorgsituatie kan een leermoment zijn door kritisch na te gaan tot welk resultaat de zorg geleid heeft en hoe de patiënt reageert op de verzorging. Voelde de patiënt zich veilig en correct bejegend, was er aandacht voor de eigen wensen en gewoonten, de privacy, voor het comfort en het voorkomen van pijn? Kon de patiënt zelf keuzes maken voor het moment en de wijze van verzorging? De verpleegkundige is tijdens verzorgingssituaties bijna altijd alleen met de patiënt, waardoor toetsing of je het goed doet moeilijk is. Vragen stellen kan soms leiden tot gewenste antwoorden. Daarom kan een (anonieme) schriftelijke vragenlijst voor de zorgevaluatie goede diensten bewijzen. Intervisie is een mogelijkheid om ervaringen of incidenten met de zorgverlening aan elkaar voor te leggen. Intercollegiale toetsing kan van pas komen bij het uitvoeren van technische handelingen. Een observerende collega kan aan de hand van een scorelijst van een voorgeschreven protocol nagaan of de verrichte handeling voldeed aan de eisen van zorgvuldigheid. Veel organisaties in de gezondheidszorg, zoals de Inspectie van de Gezondheidszorg (IGZ), kwaliteitsinstituten, zoals dat van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), en het Instituut voor de Nederlandse Kwaliteit (INK) hameren op het belang van patiëntveilig en verantwoord handelen. Een organisatie zoals Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland (V&VN) houdt zich eveneens intensief bezig met de kwaliteit van de zorgverlening, waarbij met name aandacht is voor het evidence-based handelen: het beroepsmatig handelen gebaseerd op resultaten van wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van de (be)handelingen. Aanleiding daarvoor zijn onderzoeken waaruit blijkt dat de veiligheid en de kwaliteit van de zorg niet altijd gewaarborgd zijn. De IGZ is verantwoordelijk voor het toezicht op de kwaliteit van zorgverlening in alle instellingen voor de gezondheidszorg. De inspectie bezoekt instellingen soms onaangekondigd maar ook aangekondigd. De aanleiding van dit bezoek kunnen meldingen over fouten of onvoldoende kwaliteit afkomstig van patiënten en/of hun familie zijn. Ook artsen en verpleegkundigen melden fouten of gevaarlijke situaties in hun instelling. Andere redenen voor de IGZ om in actie te komen zijn berichten in de media over risicovolle situaties, bijvoorbeeld een gevaarlijke infectie in een ziekenhuis. Na onderzoek plaatst de IGZ indien noodzakelijk verscherpt toezicht in. Dit wordt openbaar gemaakt op de site van de inspectie. Jaarlijks vermeldt de inspectie haar bevindingen in een jaarrapport. Ook het Centraal Medisch Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg geeft jaarlijkse rapporten uit met de tuchtuitspraken over zaken tegen zorgverleners, zoals artsen, verloskundigen, verpleegkundigen, fysiotherapeuten, psychotherapeuten en apothekers. Een onderzoek door de Universiteit van Maastricht (UM) dat al verschillende jaren plaatsvindt is de jaarlijkse Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ). De UM publiceert de bevindingen in een rapport. Bij deze meting worden in verschillende instellingen acht zorgproblemen gemeten op voorkomen en kwaliteit: decubitus, incontinentie, ondervoeding, vallen, vrijheidsbeperkende maatregelen, smetten en chronische wond. Uit dit onderzoek blijkt dat deze zorgproblemen nog steeds (te) vaak voorkomen. Andere aandachtspunten in de gezondheidszorg zijn medicijnfouten en ongevallen door de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen, zoals het gebruik van een Zweedse band om iemand in bed te fixeren en het separeren van patiënten in de psychiatrie. Een aantal van deze zorgproblemen en aandachtspunten komt in dit boek Basisverpleegkunde aan bod. Verpleegkundigen zijn uiteraard niet alleen verantwoordelijk voor de kwaliteit. Kwaliteit is onderdeel van het gehele kwaliteitsbeleid in zorginstellingen en gaat alle medewerkers van een zorginstelling aan. Verpleegkundigen zijn verantwoordelijk voor het eigen handelen zoals vastgelegd in de Wet BIG. Hierbij gaat het niet alleen om de zogenoemde voorbehouden handelingen, zoals injecties en katheterisaties, maar ook om de basiszorg en het geven van voorlichting en advies. Verantwoord en onderbouwd handelen is een ontwikkeling in de zorgverlening die al enige jaren aan de gang is. Werd tot voor kort uitgegaan van handelen op basis van eigen ervaring en kennis -en soms intuïtie -en op basis van traditie en gewoonten, in de huidige praktijk van zorgverlening ligt het accent steeds meer op onderbouwing door wetenschappelijk onderzoek. Deze ontwikkeling geldt de evidence-based medicine voor de medische discipline en de evidence-based practice voor de verpleegkundige discipline. Inmiddels is al veel verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek verricht. Toch is nog lang niet alle verpleegkundige zorgverlening wetenschappelijk te onderbouwen. Voor de basiszorg die in dit boek wordt behandeld, is gebruikgemaakt van de op dit moment voorhanden zijnde kennis en van de richtlijnen die op landelijk en internationaal niveau in de vakliteratuur en door erkende organisaties uitgegeven zijn. De verwoorde inzichten zijn echter nog lang niet allemaal onderbouwd met verpleegkundig wetenschappelijk onderzoek. Basiszorg is gebonden aan richtlijnen en protocollen. Onder richtlijn wordt verstaan een document met aanbevelingen, adviezen en handelingsinstructies voor de dagelijkse praktijkvoering in de gezondheidszorg. Een richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek met daarop gebaseerde discussie en aansluitende meningsuiting. Richtlijnen komen veelal op centraal landelijk niveau tot stand. Voorbeelden hiervan zijn de wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen Decubitus (CBO, 2011) en Smetten (LEVV en V&VN, 2011) . Protocollen geven specifiek aan hoe er in een bepaalde situatie gehandeld dient te worden. Een richtlijn geeft bijvoorbeeld het advies welke soort decubitusmaterialen effectief en veilig te gebruiken zijn bij bepaalde decubitusrisico's. Een protocol geeft weer hoe met het materiaal gehandeld dient te worden. Daarnaast bestaat ook nog het begrip standaard. Dit is een aanwijzing voor het optimaal handelen ten opzichte van een bepaald probleem. In deze paragraaf besteden we aandacht aan veiligheid in de gezondheidszorg. Allereerst gaan we in op wetgeving in verband met veiligheid en kwaliteitszorg. Vervolgens komen onvoorziene situaties aan de orde die in de gezondheidszorg vaak voorkomen. Deze situaties hebben allereerst te maken met de veiligheid van de patiënt. De verpleegkundige heeft op het gebied van veiligheid niet alleen belangrijke signalerende en preventieve taken. Zij verleent ook spoedeisende hulp en zorg aan mensen na een ongeval. Mensen staan in het dagelijks leven aan vele gevaren bloot, denk maar aan verkeersongevallen, ongelukken in en rond het huis en valpartijen. Gezondheidszorginstellingen zijn verplicht tot het instellen van een Melding Incidenten Patiëntenzorg (MIP)-commissie, voorheen FONA-commissie. Deze MIP-commissie heeft de taak alle incidenten met betrekking tot de patiëntenzorg te registreren, na te gaan wat de oorzaken van deze incidenten waren en vooral na te gaan hoe in de toekomst dergelijke incidenten voorkomen kunnen worden. Voor ieder incident moet de betrokken hulpverlener een MIP-formulier invullen. Instellingen hebben naast dit formulier nog andere meldingsformulieren, zoals formulieren voor signalering van onveilige situaties in de werksituatie en voor (bijna-)ongevallen die medewerkers overkomen. Deze laatste formulieren worden gezonden aan de arbocommissie van de instelling. Wanneer zich een gezondheidsstoornis voordoet, ben je extra kwetsbaar voor onveilige situaties. In een ziekenhuis of verpleeghuis is de omgeving anders ingericht dan thuis en zijn de omstandigheden vaak minder veilig. Patiënten krijgen te maken met allerlei apparatuur, krijgen vaak nieuwe medicijnen toegediend en ondergaan risicovolle medische onderzoeken en ingrepen. De zorg voor de veiligheid in de gezondheidszorg krijgt steeds meer aandacht door wetgeving op dit gebied, zoals de Arbowet en de Kwaliteitswet zorginstellingen. De marktwerking in de gezondheidszorg leidt ertoe dat instellingen onderworpen worden aan het kritisch oordeel van consumenten-en patiëntenorganisaties. Instellingen gaan uit concurrentiemotieven vaak over tot de publicatie van hun resultaten op internet. Verzekeraars sluiten contracten af met zorginstellingen en hulpverleners, niet alleen op basis van de kosten, maar zeker ook op basis van de kwaliteit en effectiviteit van de zorgverlening. Veilig betekent letterlijk 'vrij van gevaar' , beschermd tegen personen of gevaren die iemand bedreigen. Veiligheid is een toestand waarin iemand of iets beschermd is tegen gevaar. Het is een fundamentele behoefte van de mens, zowel in lichamelijk als in psychisch en sociaal opzicht. Bij ziekte of handicap is er extra bescherming nodig op dit gebied. We denken daarbij dan aan zeer uiteenlopende vormen van veiligheid: 4 Lichamelijke veiligheid: snelle herkenning van levensbedreigende situaties, zoals verstikkingsgevaar, hartstilstand, suïcidepoging, bescherming tegen infecties, voorkomen van complicaties van inactiviteit en bedrust zoals decubitus, contracturen, atrofie, bescherming tegen seksuele intimidatie en grensoverschrijdend handelen of mishandeling. Hoe zorg je voor die veiligheid en hoe voorkom je gevaren? Door methodisch te werk te gaan kun je tijdig problemen opmerken en incidenten voorkomen. De eerste stap is het verzamelen van gegevens. Het gebruik van risicoscorelijsten kan een hulpmiddel zijn om patiënten met een verhoogd risico op bijvoorbeeld vallen te identificeren. De volgende gegevens zijn van belang om veiligheidsrisico's te inventariseren: 4 Leeftijd van de patiënt. Ouderen hebben een hoger risico op vallen en andere incidenten dan jongeren. Baby's en jonge kinderen behoren ook tot de risicogroepen omdat zij minder goed voor zichzelf kunnen opkomen en gevaren onderkennen. 4 Mobiliteit. Hoe is het bewegingspatroon, zijn er loopstoornissen en/of evenwichtsstoornissen? Is er sprake van spierzwakte, coördinatiestoornissen, verlammingsverschijnselen? 4 Eerdere valpartijen. Is de patiënt al vaker gevallen en wat was de oorzaak? Waren er andere ongelukken (fracturen, snijwonden). 4 Bewustzijn en zintuiglijke functies. Is de patiënt helder en alert of is er sprake van desoriëntatie, verwardheid, psychose, dementie of bewustzijnsverlies? Zijn er stoornissen op het gebied van het gezichtsvermogen, het gehoor, de reuk of de tastzin? 4 Zelfzorg. Hoe zorgt de patiënt voor zijn veiligheid, bijvoorbeeld roken in bed, omgaan met medicijnen, voorkomen van ongevallen en risicosituaties. Is er sprake van risicogedrag? 4 Reactievermogen. Gebruikt de patiënt medicijnen, drugs die het reactievermogen beïnvloeden, of alcohol? 4 Incontinentie. Is er sprake van incontinentie? Moet de patiënt 's nachts vaak uit bed om te plassen? Verbrandingen in instellingen voor gezondheidszorg en in de thuiszorg ontstaan doorgaans door heet water, heetwaterkruiken, apparatuur, krulborstels, hete vloeistoffen zoals hete soep, en natuurlijk door brand. Vooral patiënten die bedlegerig zijn, verminderde tastzin hebben (bijvoorbeeld door neurologische uitval), gedesoriënteerd zijn of een verminderd bewustzijnsniveau hebben, behoren tot de risicogroepen. Soms zijn patiënten onhandig of zijn zij instructies vergeten. Het is belangrijk om steeds oplettend te zijn en informatie of instructies te herhalen zonder de patiënt te beschuldigen of te betuttelen. Preventieve maatregelen zijn opgenomen in het kader Preventie thermisch letsel. 5 Zorg voor een goede controle van de temperatuur van was-en badwater. 5 Gebruik bij voorkeur geen warmwaterzakken of flessen met een afschroefbare dop; deze kunnen gemakkelijk gaan lekken (ze zijn overigens in veel zorginstellingen verboden; beter is een extra deken of een voorverwarmde molton); wanneer je ze toch gebruikt, let dan goed op lekkages van de naden en afsluitdoppen. 5 Bewaak de temperatuur van warmtebronnen en apparatuur die dichtbij de patiënt staan, zorgvuldig. 5 Waarschuw patiënten voor hete koffie, thee en soep, en help hen zo nodig wanneer ze daar moeilijk mee kunnen omgaan. 5 Zorg voor een goede instructie 'hoe te handelen bij brand' . 5 Zorg voor een duidelijk zichtbare en goed te openen branduitgang en voor goed gecontroleerde blusapparatuur. 5 Zorg voor goede regels voor roken en gebruik van kaarsen (bijvoorbeeld met Kerstmis of verjaardagen). 5 Rook niet in de buurt van een patiënt die zuurstof gebruikt en gebruik in hun buurt ook geen brandbare stoffen. 5 Zorg voor het op een juiste wijze verwerken van ontplofbaar materiaal (bijvoorbeeld spuitbussen). Elektrische schokken komen steeds minder voor en zeker niet zo vaak als vallen en verbranden. Dit is te danken aan de strenge voorschriften voor elektrische apparatuur, elektriciteitsvoorziening in natte ruimten en vooral door het acuut uitvallen van de stroom bij kortsluiting. Dit laatste noemen we het in werking treden van de aardlekschakelaar. In nieuwbouwwoningen hoort deze schakelaar bij de standaarduitrusting. Om niettemin ongevallen met elektriciteit te voorkomen geldt een aantal regels. Je vindt ze in het kader Preventie letsel met elektriciteit. 5 Zorg voor het gebruik van geaarde stekkers. 5 Controleer elektrische apparaten voor gebruik en gebruik zeker geen apparatuur waarvan de stekker beschadigd is of de draad gebroken, of apparatuur die warm wordt of stinkt bij gebruik. 5 Trek de stekker niet uit het stopcontact door aan de draad te trekken. 5 Denk eraan dat water elektriciteit geleidt. Dit betekent dat je geen radio's in de badkamer moet gebruiken. Je moet erop letten altijd met droge handen elektrische apparaten in te schakelen of aan te sluiten. 5 Let altijd op specifieke aanwijzingen en waarschuwingen bij apparatuur. Geef aan patiënten die zuurstof gebruiken geen wollen dekens; dit voorkomt het ontstaan van statische elektriciteit. In toenemende mate worden we geconfronteerd met schade ten gevolge van radioactieve straling. Dit komt niet doordat mensen er slordiger mee omgaan, maar omdat steeds vaker radioactiviteit wordt toegepast voor diagnostiek en therapie. Een overdosis aan straling veroorzaakt schade aan sneldelend weefsel, zoals bloed, haar, slijmvlies, huid en geslachtscellen en -organen. Een aantal voorzorgsmaatregelen kan worden getroffen om nadelige gevolgen van straling zo veel mogelijk te beperken en te voorkomen. Je vindt ze in het kader Preventie stralingsletsel. 5 Het blootstellen van een patiënt aan röntgenstraling wordt tot een absoluut minimum beperkt. Steeds meer gebeurt de planning hiervan computergestuurd, zodat rekenfouten niet meer mogelijk zijn en de frequentie van het fotograferen afneemt. 5 Bepaalde lichaamsdelen van zowel de patiënt als de laboranten/verpleegkundigen worden beschermd door loodschorten, loodrokjes en voorzieningen om bijvoorbeeld de testes te beschermen. 5 Strenge regels en controlemaatregelen gelden voor vervoer en zorg van patiënten die volgens een bepaalde bestralingstechniek worden behandeld. Kamers voor radiotherapeutische patiënten worden beveiligd en vaak apart gebouwd. 5 Radioactief materiaal, hoe zwak dan ook, wordt bewaard, opgeslagen en vervoerd in daarvoor apart ontwikkelde containers. Het spreekt vanzelf dat daarvoor ook apart gereedschap en aparte procedures bestaan. Het betreft hier niet alleen therapeutisch materiaal, maar ook radioactieve ontlasting van patiënten. Verpleegkundigen zijn vaak in de directe omgeving van patiënten en hebben met hen intensief contact, zowel in intramurale als in extramurale instellingen. Zij moeten in staat zijn onvoorziene en crisissituaties vroegtijdig te herkennen en daar alert op reageren. Snel en adequaat handelen kan levensreddend zijn en de gevolgen van crisissituaties beperken. Onvoorziene situaties hebben betrekking op somatisch, psychosociaal, psychiatrisch gebied of grensoverschrijdend gedrag. Op somatisch gebied gaat het met name over risicovolle situaties van de vitale functies, ademhaling, circulatie, temperatuur, bewustzijn en vochtbalans. Er komen in dit boek onverwachte eerstehulpsituaties aan bod, zoals hartstilstand, verslikking/verstikking en bloeding. Crisissituaties kunnen het gevolg zijn van gedragsproblemen van psychosociale en psychiatrische aard of grensoverschrijdend gedrag. Hierbij kan gedacht worden aan agressie, delier, psychotische verschijnselen en suïcidaliteit. Deze crisissituaties hebben vaak somatische gevolgen. In de verschillende hoofdstukken waar de betreffende gezondheidsaspecten behandeld worden, komen de genoemde situaties aan bod (zie kader Onvoorziene en risicovolle situaties). Onvoorziene situaties kunnen zich overal in elke situatie voordoen, zowel in privésituaties als op straat en tijdens een feest en dergelijke. Met name in het ziekenhuis, de geestelijke gezondheidszorg, het verpleeghuis, zorginstellingen voor mensen met een verstandelijk beperking en de thuiszorg, krijgen mensen zorg en behandeling vanwege somatische, psychosociale of psychiatrische aandoeningen. Onvoorziene situaties komen bij patiënten in zorgsituaties vaker voor dan bij gezonde mensen. Een voorbeeld is de patiënt in het ziekenhuis die zich na een operatie niet goed voelt, erg bleek ziet en het koud heeft. Zo kan een shock als gevolg van een bloeding zich aankondigen of mogelijk is er iets anders aan de hand. Of de patiënt die opgenomen is na een ongeval met hersenletsel en een dalend bewustzijn vertoont. Het kan een teken zijn dat er een hersendrukverhoging ontstaat. Onvoorziene situaties op somatisch gebied omvatten onder andere bloeddrukdaling, plotselinge koude rilling, flauwvallen, epileptisch insult of allergische reactie op bijvoorbeeld medicijnen. Goed observeren en alert zijn op veranderingen zijn noodzakelijk. Belangrijk zijn tijdig signaleren en alarm slaan, zodat snel deskundige hulp geboden kan worden: dit kan levensreddend zijn. Vitale functies zijn lichamelijke functies voor het in stand houden van het voortbestaan/ leven (vita is Latijn voor leven). Zonder deze lichaamsfuncties is leven niet mogelijk. Wanneer een van de functies uitvalt, kan het totale lichamelijke functioneren bedreigd worden. Wanneer er een ernstige stoornis van de vitale functies optreedt, bijvoorbeeld door een shock, moet er direct ingegrepen worden. Daarnaast zijn er andere levensbedreigende situaties waarbij direct ingegrepen moet worden. De uitdrukking 'vitaal bedreigde patiënt' komt vooral voor in de ziekenhuizen waar vaker alarmerende situaties voor kunnen komen. Maar ook in andere zorgsettings, zoals in verpleeghuizen, de geestelijke gezondheidszorg en de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, kan een vitaal bedreigde patiënt voorkomen. Onder de vitale functies vallen: circulatie, temperatuur, ademhaling, bewustzijn en vochtbalans. De parameters (gemeten en geobserveerde waarden) van deze functies zijn de pols, bloeddruk, ademhaling, lichaamstemperatuur, bewustzijnsscore en opname en uitscheiding van vocht. Het bewustzijn is een belangrijk observatiepunt in combinatie met acute situaties, bijvoorbeeld bij een hart-en/of ademhalingsstilstand, valt het bewustzijn weg. Daarnaast kan door hersenletsel het bewustzijn dalen en een verhoogde schedeldruk optreden, waarbij de polsslag langzaam wordt en de bloeddruk hoger. Daarom is observatie van het bewustzijn in combinatie met andere observaties altijd van belang. Naast genoemde vitale functies wordt in het ziekenhuis bij kritieke situaties standaard de verzadiging van het HB (hemoglobine) met zuurstof (O 2 -saturatie) gemeten. De vitale functies worden op bepaalde momenten standaard gemeten, zoals bij opname in een zorginstelling (zie kader Momenten voor het observeren van de vitale functies). Het is van belang de basiswaarde van een zorgvrager te meten en te noteren op een observatielijst in het zorgdossier. Zie ook het onderwerp temperatuur in hoofdstuk 5, de vochtbalans in hoofdstuk 6 en de onderwerpen pols, bloeddruk, ademhaling en bewustzijn in hoofdstuk 7. 5 Bij opname van een patiënt in een zorginstelling voor de basiswaarden. 5 Bij veranderingen in de gezondheidssituatie van de patiënt, zoals duizeligheid, pijn op de borst, warmtegevoel, koude rilling, benauwdheid. 5 Voor en na een operatie en intravasale procedures, bijvoorbeeld röntgenonderzoek met contrastmiddel of hartkatheterisatie. 5 Voor en na het toedienen van medicijnen die van invloed zijn op de ademhaling en de circulatie. 5 Voor en na het mobiliseren (uit bed komen) van een patiënt na langdurige bedrust. Van groot belang bij de zorg voor mensen in een instelling of de thuiszorg is altijd oplettend te zijn en goed waar te nemen hoe de patiënt reageert op contact en vragen en hoe hij eruitziet. Is er sprake van klachten als pijn, misselijkheid, zich niet goed voelen? Veel zorgverleners ontwikkelen tijdens hun werk een kritische blik op basis van ervaring en kennis en signaleren dat er iets niet goed is met een patiënt. Dat moet altijd aanleiding zijn tot nader onderzoek. Het nauwkeurig meten van de pols, ademhaling, temperatuur, het bewustzijn en de urineproductie is in dergelijke acute situaties essentieel. Noteer de waarden en veranderingen op de observatielijsten in het verpleegkundig dossier. Druk bij vermoeden van acute ernstige situaties op de alarmbel, bel in het ziekenhuis indien aanwezig het Spoed Interventieteam of neem contact op met de dienstdoende arts. In elke soort zorginstelling, zoals het ziekenhuis, het verpleeghuis, de thuiszorg, zijn andere afspraken en mogelijkheden. Ga na hoe en bij wie gemeld moet worden. Om ervoor te zorgen dat de melding goed ingeschat kan worden, is het noodzakelijk goed aan de arts of het interventieteam uit te leggen wat de observaties en andere bevindingen zijn. Dit gebeurt in ziekenhuizen aan de hand van een meldformulier waarop je de gegevens kunt noteren. In ziekenhuizen wordt dit het SBAR meldproces genoemd. Een proces dat in Amerika is ontwikkeld en gebruikt wordt bij kritieke situaties om de communicatie tussen hulpverleners te optimaliseren. De afkorting staat voor Situation (Situatie), Background (Achtergrond), Assessment (Beoordeling) en Recommendation (Aanbeveling). Het voorbeeld in het kader Voorbeeld meldkaart acute situatie komt overeen met dit meldproces (zie ook 7 http://www.vmsveiligheid.nl). Ik bel over: (naam en afdeling en kamernummer patiënt) Het probleem is: Ik heb de patiënt zelf gezien. De verpleegkundige krijgt in de beroepspraktijk regelmatig te maken met crisis-en onvoorziene situaties op psychosociaal en/of psychiatrisch gebied. Denk maar eens aan een plotselinge opname, het verwerken van een ernstige ziekte of het niet eens zijn met de voorgestelde behandeling. We spreken ook wel van kritische incidenten. Het zijn gebeurtenissen waarop de volgende elementen van toepassing zijn: 4 het gaat om een eenmalige gebeurtenis; 4 de gebeurtenis vindt zeer plots en onverwacht plaats; 4 de persoon die de gebeurtenis meemaakt, voelt zich extreem machteloos; 4 het gaat gepaard met hevige emoties en/of intense angstgevoelens; 4 er is een ernstige aantasting van de fysieke integriteit van zichzelf of een ander, of de getroffene wordt op directe of indirecte wijze met de dood geconfronteerd. Een crisisontwikkelingsmodel vind je in . tabel 1.1. Voorbeelden zijn verbale en/of fysieke agressie van patiënten, psychotische reacties, zelfbeschadigend gedrag/automutilatie, (dreigende) suïcidaliteit en delier. In het kader Onvoorziene en risicovolle situaties is aangegeven in welk hoofdstuk meer informatie over deze situaties te vinden is. Naast inhoudelijke informatie wordt daar ook verwezen naar richtlijnen. De patiënt heeft zuurstof:… l/min Beoordeling: Ik denk dat u: nu langs moet komen om de patiënt te zien tussen nu en … langs moet komen om de patiënt te zien telefonisch mijn vraag kan beantwoorden Zijn er onderzoeken nodig? bloed, foto's enz. Als er verandering in beleid nodig is: hoe vaak wilt u dat de vitale functies gemeten worden? bij welke waarden moet u gewaarschuwd worden? hoe lang denkt u dat dit gaat duren? Als er geen verbetering optreedt, wanneer moeten we dan weer bellen? Verpleegkundigen zullen patiënten in crisissituaties adequaat moeten kunnen begeleiden. Behalve vaardigheden in gespreksvoering (bijvoorbeeld geweldloze communicatie), theoretische inzichten over crisis en crisissituaties, is ook kennis van een interventiemodel nodig. Zo'n model kan er als volgt uitzien. Evaluatie 4 Nagaan of de betrokkene een aanvaardbaar evenwicht heeft bereikt. 4 Nagaan of de gedane interventies adequaat waren. Voor het signaleren en beoordelen van risicovolle situaties en grensoverschrijdend gedrag bestaan er per instelling goede richtlijnen. Het is raadzaam hiernaar te vragen. Struikelen over een drempel, uitglijden in de badkamer, uit bed of van de trap vallen, een stoeprand niet zien en vallen met de fiets, het overkomt vele senioren en dat baart grote zorgen. Jaarlijks komen ongeveer 93.000 ouderen op de Spoedeisende Hulp (SEH) van een ziekenhuis terecht voor behandeling van letsel ten gevolge van een ongeval, waarvan 75.000 door een val. Een groot aantal van hen moet vanwege de ernst van het letsel, met name fracturen, in het ziekenhuis blijven. Valpartijen zijn de zesde doodsoorzaak onder ouderen boven de 65 jaar. Vallen komt het meeste voor bij thuiswonende senioren, maar ook in zorginstellingen zoals ziekenhuizen, verzorgingshuizen en verpleeghuizen is de valincidentie van deze groep hoog (. tabel 1.2). Valpartijen zijn een ernstig probleem voor de ouderen zelf. Behalve de fysieke gevolgen, zoals pijn door kneuzingen of fracturen en verminderde mobiliteit, zijn er vaak de psychische reacties. De schok van de val veroorzaakt angst om opnieuw te vallen met als gevolg minder bewegen en mogelijk sociale isolatie. De vele valpartijen onder senioren en de veelal ernstige gevolgen daarvan zijn aanleiding om breed aandacht te schenken aan preventieve maatregelen. Nationaal en internationaal is al veel geïnvesteerd in wetenschappelijk onderzoek naar risicofactoren, gevolgen en de effecten van preventie. Veel nieuwe en lopende projecten moeten uitwijzen of het grote aantal valincidenten drastisch kan verminderen. Jaarlijks vinden in Nederland 3,2 miljoen ongevallen plaats die medisch worden behandeld. Verpleegkundigen hebben een belangrijke rol als zorgverlener en regisseur bij het signaleren van valrisico's en het aansturen van preventieve interventies. De primaire hulp bij de dagelijkse verzorging en activiteiten biedt bij uitstek de gelegenheid tot observatie van de motorische en cognitieve functies van de patiënt. Met name de mobiliteit, zoals lopen, evenwicht en opstaan uit de stoel, geven al veel informatie over het risico op vallen. Daarnaast is het registreren en melden van valincidenten van individuele patiënten een belangrijke taak, zowel ter bevordering van de opsporing van risicopatiënten als ter wille van wetenschappelijk onderzoek. Op die manier draagt een zorgverlener bij aan het in kaart brengen van valincidentie en valscenario's. Verpleegkundigen nemen deel aan valpreventieprojecten in de thuiszorg of intramurale zorg. Bij valpreventie en valrisicoscreening is multidisciplinaire samenwerking tussen verpleegkundige, huisarts, geriatrisch arts, orthopeed, fysiotherapeut en ergotherapeut onmisbaar. Deze samenwerking voorkomt valpartijen en reduceert het aantal risicofactoren bij de individuele oudere patiënt. Ook deskundigen op het gebied van veiligheid in en rondom de woning of zorginstelling kunnen betrokken zijn bij de preventie. Bij preventieprojecten werken verpleegkundigen op instellingsniveau, regionaal of landelijk samen met andere disciplines en organisaties om het aantal valincidenten terug te dringen. Niet alle ouderen lopen evenveel risico op vallen. Wel staat vast dat, naarmate de leeftijd stijgt, het aantal valincidenten toeneemt. Voor het in kaart brengen van de risico's zijn ouderen te onderscheiden in vier risicogroepen: 4 de ouderen van 55 tot 74 jaar, zogenoemde best agers; 4 een incident waarbij een persoon ongewild op de grond of op een lager niveau terechtkomt (Soomers-Turlings, 1992); 4 een gebeurtenis die ertoe leidt dat een persoon onbedoeld op de grond of een ander lager niveau terechtkomt, niet als gevolg van een belangrijke intrinsieke gebeurtenis (zoals een CVA) of van een overweldigend gevaar (Tinetti e.a., 1988). Een andere onderzoeker (Morse, 1989) maakt een onderscheid in verschillende typen valincidenten. Het is een indeling die gebruikt kan worden om valincidenten te registreren en in kaart te brengen: 4 de voorspelbare fysiologische val die zich voordoet bij patiënten die afhankelijk zijn van hulp wat betreft de mobiliteit; deze valincidenten doen zich het meeste voor (78%); 4 een onvoorspelbare fysiologische val die zich voordoet bij patiënten met een normale oriëntatie en een normaal looppatroon, maar die bijvoorbeeld plotseling flauwvallen of last krijgen van duizeligheid (8%); 4 incidentele gevallen: patiënten die uitglijden of struikelen (14%). Valincidenten komen voor op verschillende plaatsen en onder verschillende omstandigheden. Ook het aantal valincidenten op bepaalde tijdstippen is opvallend. De Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (2004) vermeldt de hiernavolgende percentages uit diverse onderzoeken. Thuiswonende ouderen vallen naar verhouding vaker buitenshuis dan binnenshuis; 61,4% van de ouderen in de leeftijd van 65 tot 74 jaar valt buitenshuis, in de leeftijd van 75 tot 84 jaar is dat percentage 55% en bij de ouderen vanaf 85 jaar en hoger 48%. Binnenshuis zijn de percentages respectievelijk 24,8, 25 en 34%. In het verzorgingshuis bleek uit onderzoek dat van de oudere bewoners 79% binnenshuis gevallen was en 21% buitenshuis. De meeste valincidenten in het verzorgingshuis komen 's ochtends voor tussen 8.00 en 10.00 uur en 's nachts tussen 1.00 en 3.00 uur. In het verpleeghuis ligt de piek 's ochtends tussen 7.00 en 12.00 uur en in de namiddag en de vroege avond tussen 16.00 en 20.00 uur. De meeste valincidenten in het verpleeg-en verzorgingshuis vonden plaats in de slaapkamer, gevolgd door de huiskamer en de gang. In het ziekenhuis kwam uit onderzoek naar voren dat de meeste valincidenten plaatsvonden in en rondom het bed, daarna tijdens lopen en zitten in een stoel en tijdens wassen en baden. Piektijden voor vallen werden gevonden tussen 9.00 en 11.00 uur en 17.00 en 18.00 uur. 's Nachts bleek de piek voor uit bed vallen te liggen tussen 24.00 en 1.00 uur en tussen 3.00 en 4.00 uur. Uit ander vergelijkbaar onderzoek kwamen percentages valincidenten naar voren van 45% overdag en 30% in de avond. De valplaats was meestal de ziekenkamer 51%, gevolgd door het toilet 13%, de badkamer 7% en de gang 7%. Met valscenario wordt de aard van de val bedoeld. Het is van belang om het valscenario van de individuele patiënt te rapporteren en in de registraties van valincidenten te vermelden. De aard van de val zegt iets over het individuele valrisico, op grond waarvan een toekomstige val voorkomen kan worden. Vallen van een trap komt in 18% van de gevallen voor; de meeste valpartijen komen voor bij het naar beneden lopen van de vaste trap, maar ook vallen van een keukentrap komt voor. Van de trap vallen komt vooral voor bij best agers. Mogelijk omdat deze groep ouderen nog thuis woont zonder woningaanpassingen. Kwetsbare thuiswoners hebben mogelijk aanpassingen in de woning, zoals een traplift, of wonen net als ouderen in het verpleeg-en verzorgingshuis gelijkvloers. Struikelen komt bij een op de zeven senioren voor (16%, n = 5700), bijvoorbeeld struikelen over een drempel, losse snoeren of vloerbedekking. Uitglijden is de oorzaak van 8% (n = 2900) van de valongevallen in of om huis, bijvoorbeeld op een gladde of natte vloer of bij gladheid buiten. Een val door ziekte of onwel worden komt in 5% (n = 1900) van de gevallen voor. Er bestaan vele risicofactoren voor valincidenten. In de onderzoeksliteratuur is de meest gebruikte indeling die in intrinsieke en extrinsieke factoren. Intrinsieke factoren, ook wel patiëntgebonden factoren genoemd, gaan over de fysieke en psychologische toestand van de oudere patiënt. Extrinsieke risicofactoren betreffen de omgeving en de activiteiten van de oudere. Beide factoren dienen na een val geëvalueerd te worden, omdat er niet vaak een oorzaak aan te wijzen is. Iemand struikelt makkelijker over een losliggend snoer (extrinsiek) wanneer hij schuifelend loopt en een slecht evenwicht heeft (intrinsiek). Vallen is veelal multifactorieel, dat wil zeggen een combinatie van meerdere factoren. Een gegeven dat van belang is bij de preventie van valrecidieven. Zoals uit de statistieken over vallen blijkt, neemt de kans op vallen toe op hogere leeftijd. Ook de kans op ernstig letsel neemt door een val op hogere leeftijd toe. Het verouderingsproces op zich veroorzaakt fysieke veranderingen waardoor het moeilijker wordt het evenwicht te bewaren en controle te hebben over de lichaamshouding. Er is sprake van afname van de spierkracht, tragere reflexen, vermindering van de reactietijd en verminderde weefseldoorbloeding. Bij ouderen uit zich dit in trager lopen met de benen uit elkaar, minder goed optillen van de voeten en een onzekere gang. Veelal zakken oudere mensen onderuit of opzij in de stoel of het bed. Ook het gezichtsvermogen en het gehoor gaan bij het ouder worden achteruit, met name slecht zien kan het risico op vallen vergroten. Chronische ziekten kunnen eveneens bijdragen aan een hoger valrisico. Cardiovasculaire aandoeningen zoals orthostatische hypotensie, neurologische ziekten, aandoeningen van het bewegingsapparaat zoals artrose, en geheugenstoornissen, veroorzaken op zichzelf geen valincidenten. Zij kunnen echter samen met andere factoren evenwichtsstoornissen Hoofdstuk 1 • Zorgvuldig en verantwoord handelen in de basiszorg en loopstoornissen verklaren. Medicijngebruik, met name slaap-en kalmeringsmiddelen en antidepressiva, blijken het valrisico ook te verhogen. Risicofactoren die behoren tot de intrinsieke factoren zijn eerdere valpartijen. Eenmaal gevallen, vaker vallen geldt zeker als de val recentelijk heeft plaatsgevonden. Andere in de literatuur en bij preventieprojecten genoemde intrinsieke oorzaken van vallen zijn incontinentie, met name urge-of aandrangincontinentie. Ouderen haasten zich hierdoor vaak naar het toilet, of gaan 's nachts hun bed uit om snel het toilet te halen. Mogelijk veroorzaakt dit, in combinatie met andere factoren, een val. Onder deze risico's vallen de omgeving en de activiteiten van de oudere. Voor de thuiswonende ouderen kan bij het ouder worden de normale leefomgeving, waarin de persoon altijd veilig heeft gewoond, een risicovolle omgeving worden. Met het verouderen kan er zich, door verminderd evenwicht, slechtere loopfunctie of een verminderend gezichtsvermogen, onverwacht een gemene val voordoen. De gevolgen kunnen ernstig zijn, waardoor de fysieke conditie nog verder achteruitgaat. Omgevingselementen in de thuissituatie die een val kunnen veroorzaken, zijn: drempels en opstapjes, natte en gladde vloeren, slechte verlichting, obstakels in de gang of op de trap, het ontbreken van een trapleuning of van handgrepen in de douche, losse vloerkleedjes enzovoort. Slecht schoeisel geeft onvoldoende steun bij het lopen en staan. Ook loophulpmiddelen, zoals een loopstok, rollator of looprek, kunnen bij verkeerd gebruik of door gebreken (bijvoorbeeld een kapotte rem op de rollator) aanleiding zijn tot vallen. Valincidenten met rolstoelen ontstaan doordat bij transfers in of uit de rolstoel de remmen niet vastgezet zijn en de rolstoel wegglijdt. Kleding, zoals een te lange broek of rok, kan de oorzaak zijn van struikelen of van de trap vallen; tevens is het met sokken of gladde zolen lopen over een gladde vloer of trap een groot valrisico. Ook in de ziekenhuisomgeving zijn er valrisico's in de directe omgeving van de patiënt te vinden. Zo is het hoog-laagbed gevaarlijk wanneer het op een hoge stand staat; ouderen kunnen de hoogte soms slecht inschatten en vallen bij het uit bed stappen. Een te lage stand kan problemen geven bij het opstaan uit bed. Niet-stabiele steunpunten, zoals het verrijdbare nachtkastje, een bed of de eerdergenoemde rolstoel die niet op de rem staat, kunnen door wegglijden een val veroorzaken. Ongeacht de zorgsetting waarin de verpleegkundige een val van een patiënt direct of indirect meemaakt, is het van belang daar melding van te maken in het zorgdossier. Van elk valincident dient een MIP-formulier ingevuld en verstuurd te worden aan de desbetreffende commissie in de instelling. Om recidieven te voorkomen, is het aan te raden de val te evalueren met de patient en de evaluatiegegevens vast te leggen op een evaluatieformulier. Voor mensen die thuis wonen gebruikt de wijkverpleegkundige het valevaluatie-instrument thuiswonenden (. tabel 1.3). Dit is een uitgebreide lijst met aandachtspunten. Deze aandachtspunten betreffen eerdere valpartijen, valangst, mobiliteit en balans, spierfunctie, duizeligheid, syncopes, lichamelijke ziekten zoals hart-en neurologische ziekten, en ziekten van het bewe- Bij de zorg voor ouderen in de thuissituatie verdient het aanbeveling bij het eerste contact standaard te vragen naar valincidenten. Wanneer iemand blijkt te zijn gevallen, ga dan na hoe kort (of hoe lang) geleden dat is gebeurd, hoe vaak, onder welke omstandigheden en wat het opgelopen letsel was. Zet de gegevens in het zorgdossier en verwijs zo nodig door naar de huisarts voor lichamelijk onderzoek naar risicofactoren, zoals mobiliteitsstoornissen, balans en spierkracht. In overleg kan afgesproken worden dat de patiënt adviezen nodig heeft of hulp moet krijgen bij het nemen van preventieve veiligheidsmaatregelen in huis. Een mogelijkheid om in de thuiszorg de patiënt met valrisico op te sporen is 'casefinding' . Hiertoe kan het zorgdossier van de patiënt een bron zijn, maar ook gerichte vragen stellen bij de medische of verpleegkundige anamnese levert informatie op. Met name vragen naar een of meer valincidenten gedurende het afgelopen jaar kan een voorspeller zijn van mogelijke nieuwe valincidenten. Verschillende methoden, risicoformulieren en tests worden aanbevolen om de risicoouderen te vinden en bij ouderen risico's te onderzoeken. In het verzorgingshuis en verpleeghuis wordt uitgegaan van het gegeven dat elke bewoner risicofactoren heeft voor valincidenten. Aanbevolen wordt om bij elke patiënt de risicofactoren goed in kaart te brengen en interventies toe te passen die zijn gericht op alle risicofactoren van de individuele oudere. Een voorbeeld van een risicoscorelijst die voor dit doel gebruikt kan worden, is de Tinetti-test (. Voor de identificatie van risico-ouderen in het ziekenhuis wordt in de Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen (2004) de 'STRATIFY risk assessment tool' aangeraden (zie . tabel 1.5). Zoals beschreven bij de risico's voor vallen zijn mobiliteitsstoornissen een groot risico. Het gaat dan om stoornissen in de balans, loopstoornissen en verminderde spierkracht, alle geassocieerd met vallen. Wanneer risicopatiënten geïdentificeerd zijn, kunnen verschillende tests duidelijkheid geven over de mate van mobiliteit, balans en spierkracht. De tests kunnen plaatsvinden bij de huisarts, in het ziekenhuis of bij de fysiotherapeut. De metingen voor mobiliteitsstoornissen bestaan uit de volgende tests: Hoofdstuk 1 • Zorgvuldig en verantwoord handelen in de basiszorg De verpleegkundige is de belangrijkste spil in de preventie van valincidenten. In instellingen is er 24 uur verpleegkundige zorg, waardoor er alle mogelijkheden zijn om valrisico's te signaleren, preventieve maatregelen te nemen en patiënten te beschermen bij gevaren. Van verpleegkundigen mag waakzaamheid verwacht worden. Door hun aanwezigheid en oplettendheid kunnen ze veel valleed voorkomen. Bij de zorgverlening gaat het vooral om anticiperend verplegen (Milesen e.a.). Dit houdt in dat bij patiënten met een valrisico niet wordt afgewacht tot zij om hulp vragen, maar routinematig hulp wordt geboden bij het wassen, aankleden, de toiletgang en andere zelfzorgactiviteiten. Met een oogje in het zeil houden en er een gewoonte van maken om de cognitieve functies van ouderen te observeren, kun je vallen ook voor zijn. Individuele preventie van patiënten met valrisico's is zinvol wanneer goed in beeld is gebracht wat de risicofactoren zijn. Vaak zijn er meerdere risicofactoren en bestaat preventie daarom ook uit multifactoriële interventies. Zo kan er iets gedaan worden aan het gezichtsvermogen met een oogonderzoek (andere brillenglazen of bijvoorbeeld een staaroperatie). Ook goed schoeisel (met stroeve zolen) kan ouderen helpen bij het staan of lopen en vermindert de kans op uitglijden. Kritische evaluatie van het medicijngebruik is een mogelijkheid. Misschien kan de oudere met minder bloeddrukverlagende of bewustzijnsbeïnvloedende medicijnen toe. Bij chronisch zieken leidt een medische evaluatie mogelijk tot verbeteringen, bijvoorbeeld doordat gerichte behandeling bijdraagt aan het beter instellen van de glucosespiegel bij een patiënt met diabetes mellitus. Training van de mobiliteit geeft goede resultaten. Met name loop-, balans-en spierkrachttraining zijn van groot belang, omdat blijkt dat het percentage valincidenten bij ouderen die meer bewegen en deelnemen aan preventieprogramma's lager is dan bij ouderen die dat niet doen. Uit Nederlands onderzoek (De Vreede, 2006) blijkt dat wanneer ouderen functiegerichte training krijgen in het traplopen, opstaan uit een lage stoel en coördinatieoefeningen, zoals op een trap staan en iets uit een hoge kast pakken, zij hoog scoren op een test voor algemene dagelijkse vaardigheden (NRC, 2006) ; hoger dan mensen die bijvoorbeeld alleen krachttraining kregen en hoger dan een controlegroep die geen training kreeg. In de instelling, zoals het ziekenhuis met veel valincidenten rondom het bed, zijn verschillende zaken van belang. Zo zal een nieuwe patiënt die op leeftijd is ruimschoots de gelegenheid moeten krijgen om te wennen aan de nieuwe omgeving. Neem de tijd voor uitleg van het bed en het nachtkastje aan zowel patiënt als familie; oefen met de patiënt het uit en in bed stappen, het gebruik van de bel, toiletbezoek enzovoort. Oefen meerdere keren, zodat de patiënt zich alle nieuwe dingen rustig eigen kan maken. Veel ouderen willen niet afhankelijk zijn en vragen niet om hulp. Bespreek dit met de patiënt en zijn familie en benadruk het belang van het vragen om hulp om vallen te voorkomen. Zet bij ouderen met valrisico's die vaak naar de wc moeten, een urinaal en/of postoel onder handbereik, zodat ze zich niet hoeven haasten naar een toilet. Zorg ervoor dat ouderen altijd bij de bel kunnen, ook wanneer ze in de stoel zitten. Let erop dat ze goed weten hoe de bel gebruikt moet worden en reageer altijd direct op een belsignaal. Speur dagelijks de omgeving van de oudere af op onveilige situaties en ruim obstakels op. Ga na of de patiënt zich kan vasthouden aan veilige handgrepen in de douche, het toilet en aan leuningen langs de muren. Zorg voor voldoende verlichting, ook 's nachts. Beperk het gebruik van fixatiemiddelen, zoals de Zweedse band, bedhekken enzovoort. In een instelling zoals een ziekenhuis of verpleeg-of verzorgingshuis, zijn ze eerder een gevaar voor de oudere patiënt dan een bescherming. Er gebeuren veel ongelukken mee. Ouderen kunnen bekneld raken tussen de rails, over de bedhekken heen vallen enzovoort. In verpleeg-en verzorgingshuizen kan een bedalarmeringssysteem overwogen worden, waarbij er een alarm gaat als de patiënt uit bed stapt, waardoor tijdig hulp verleend kan worden. In de thuiszorg bestaat de preventie, naast de verbetering van de intrinsieke factoren, uit voorlichting over valrisico's. Er zijn goede informatiebronnen voor ouderen in de vorm van folders over valpreventie en ook op internet is veel informatie te vinden die mogelijk door de oudere zelf opgezocht kan worden of eventueel door familie. Zie hiervoor de internetsites bij de literatuuropgaven van dit hoofdstuk. Bij gebruik van schriftelijke informatie kan het samen doornemen van de folder de patiënt helpen de informatie beter te onthouden. Van belang is in een onveilige thuissituatie met veel omgevingsrisico's een ergotherapeut te laten nagaan welke verbeteringen of aanpassingen nodig zijn om de woonsituatie veiliger te maken. Hierbij kan gedacht worden aan drempels verwijderen, de trap stroever maken, zo nodig een traplift indiceren, betere verlichting, aangepaste loophulpmiddelen, handgrepen of een andere stoel. De verpleegkundige in de thuiszorg kan zelf al onveilige situaties in overleg met de patiënt oplossen met hulp van bijvoorbeeld familie of vrijwilligers. Denk aan losse snoeren wegwerken, losliggende tapijtjes vastmaken met klittenband, het gebruik van antislipmatten en handgrepen in de douche plaatsen. Het blijkt moeilijk voor een oudere, zeker een oudere op hogere leeftijd, om na een val weer omhoog te komen. Daarvoor bestaan tips. Ook bestaan er tips voor de manier waarop de oudere zich kan draaien op de grond en over de vloer naar de telefoon kan schuiven. De fysiotherapeut kan hierover aan de oudere instructie geven, maar een persoonlijk alarmsysteem, op het lichaam gedragen, is natuurlijk van groot belang om te zorgen dat het valslachtoffer snel (eerste) hulp krijgt en weer omhoog geholpen wordt. Wil je meer weten over participatie van ouderen in preventieprojecten, raadpleeg dan de websites voor ouderen die speciaal gaan over gezondheid en veiligheid, zoals 7 www. seniorgezond.nl, 7 www.veiligheid.nl, 7 www.knvs.nl. Zorgsituaties als onrust, dwalen, agressie, psychose, verwardheid en plukkerig gedrag komen in alle gezondheidszorginstellingen voor. Vaak is het moeilijk in te schatten waar de grens ligt tussen het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies of kiezen voor alternatieven. Voor patiënten en hun familie kan het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies traumatisch zijn, maar ook een gevoel van veiligheid geven. Het idee van bescherming weegt dan op tegen het risico van letsel door bijvoorbeeld vallen. Onder vrijheidsbeperkende maatregelen vallen alle maatregelen die het individu beperken in zijn persoonlijke vrijheid. Dat kunnen beperking van de bewegingsvrijheid zijn, zoals het niet kunnen verlaten van de afdeling of de kamer, of het niet zelfstandig uit het bed of de stoel komen. Middelen die instellingen gebruiken, zijn bijvoorbeeld de Zweedse band (een fixatieband met een slot die aan het bed vastgemaakt wordt), bedhekken, een 1.6 • Vrijheidsbeperkende maatregelen stoel met een blad waaruit de patiënt niet weg kan, pols-en enkelbanden en afzondering in een aparte ruimte. Ook het afsluiten van deuren of afdelingen, waardoor het niet mogelijk is de kamer of afdeling te verlaten, zijn vrijheidsbeperkende maatregelen. Andere maatregelen zijn het toedienen van medicatie zonder toestemming van de patiënt, soms onder dwang, maar ook gecamoufleerd, bijvoorbeeld door de medicatie met het eten te vermengen. Het tegen de wil van de patiënt toedienen van voedsel en vocht bij voedselweigering valt eveneens onder de vrijheidsbeperkende maatregelen. Gebruik van al deze middelen is niet toegestaan zonder toestemming van de patiënt of zijn familie en zonder toestemming van een arts. In de praktijk worden vrijheidsbeperkende maatregelen in verschillende situaties gebruikt. Bedoelde maatregelen worden toegepast in ernstige noodsituaties, wanneer iemand in een psychiatrisch ziekenhuis heel agressief wordt en medepatiënten en hulpverleners bedreigt, bijvoorbeeld door te gooien met een stoel, ruiten in te gooien, te schoppen, krabben, slaan of anderen te bedreigen met een mes. Onder de huidige Wet Bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen (Bopz) geldt dit als een noodsituatie waarin het mogelijk is om, in overleg met de psychiater, tijdelijk vrijheidsbeperkende maatregelen te nemen, zoals afzondering of separeren. Medicijngebruik onder dwang komt voor bij mensen met een verstandelijke beperking die heel erg in paniek raken bij een medisch onderzoek of tandartsbezoek. Kalmerende middelen worden indien mogelijk in overleg met de patiënt toegediend en wanneer toestemming niet mogelijk is, wordt toestemming aan de wettelijke vertegenwoordiger gevraagd (zie kader Risicosituatie: medicijngebruik onder dwang). Harrie Veenhoven woont al sinds zijn zesde jaar in een instelling voor zorg aan mensen met een verstandelijke beperking. De laatste vier jaar woont hij in een gezinsvervangend huis. Alles gaat eigenlijk goed en Harrie voelt zich prima. Maar Harrie is panisch voor de tandarts en nu is gebleken dat hij door slechte mondverzorging een abces in zijn bovenkaak heeft gekregen en dat medisch ingrijpen noodzakelijk is. Na overleg met zijn familie wordt besloten Harrie onder dwang medicatie te geven, zodat onderzoek door een kaakchirurg mogelijk is. Zo nodig zal hij ook verdoofd en gefixeerd worden om een operatie mogelijk te maken. (Bron: Het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies in de zorg. CBO-VWR, 2001.) In verpleeg-en verzorgingshuizen komen op de afdeling Psychogeriatrie situaties voor waarbij vrijheidsbeperkende middelen gebruikt worden bij mensen met dementie, vooral wanneer bescherming tegen vallen of weglopen nodig is bij onder meer dwaalgedrag. Hierbij is de reden of overweging de bescherming tegen gevaren voor de patiënt zelf. In ziekenhuizen komt het gebruik van middelen voor bij onrust of verwardheid, bijvoorbeeld na operaties of bij een delirium. Daarbij gaat het ook om bescherming van de patiënt zelf, bijvoorbeeld iemand die in zijn verwardheid de infuusslangen, katheters en dergelijke eruit dreigt te trekken. In de thuiszorg komt het gecontroleerd gebruik van vrijheidsbeperkende middelen niet of heel weinig voor. Vrijheidsbeperkende maatregelen kunnen het rechtsgevoel van patiënten ernstig aantasten. In het Europees Verdrag van de Rechten van de Mens zijn de zelfbeschikkingsrechten van de mens verankerd. In artikel 5 staat het volgende: 'Niemand mag zijn vrijheid worden ontnomen' behalve in een aantal met name genoemde situaties en 'overeenkomstig een wettelijke voorgeschreven procedure' . Zorgvuldig omgaan met de rechten van de patiënt vereist kennis van de wetgeving op dit gebied. Er zijn verschillende wetten waarin je kunt toetsen of de handelwijze voor een vrijheidsbeperking juist is. De Wet Bopz is van toepassing op mensen met een psychiatrische stoornis, met een verstandelijke beperking en op ouderen die bijvoorbeeld dementeren. Alleen wanneer iemand een gevaar vormt voor zichzelf, anderen of hun omgeving, en dat niet op een andere manier is af te wenden, kan die persoon zonder zijn eigen toestemming worden opgenomen. Mensen kunnen op basis van deze wet alleen opgenomen worden in gezondheidszorginstellingen aangemerkt door de Wet Bopz. Dit zijn onder meer algemeen psychiatrische ziekenhuizen, algemene zwakzinnigeninrichtingen en psychogeriatrische afdelingen van verpleeg-en verzorgingshuizen. De wet is niet alleen van toepassing op een onvrijwillige opname, maar geldt ook tijdens het verblijf in de instelling. Binnen de aangemerkte instellingen kunnen bij gevaarlijke situaties, zoals zelfverwonding, agressie tegenover anderen of het aanrichten van ernstige vernielingen, maatregelen of dwangbehandeling toegepast worden. Dat kan zijn opsluiting, vastzetten/fixeren en toedienen van kalmerende middelen. Hiervoor gelden de strikte zorgvuldigheidsregels van de Wet Bopz, waaronder registratie, melding, klachtrecht (bij het bestuur van de instelling) en toezicht. Algemene ziekenhuizen en somatische afdelingen van verpleeg-en verzorgingshuizen vallen niet onder de Wet Bopz. In deze instellingen is de Wet geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO) van toepassing en geldt de Wet klachtrecht cliënten zorgsector, die de mogelijkheid biedt een klacht in te dienen bij de klachtencommissie van de zorginstelling. De WGBO geeft aan dat de arts de patiënt dient te informeren en toestemming dient te vragen voor een behandeling. Dat geldt ook voor vrijheidsbeperkende maatregelen. Wanneer een vrijheidsbeperkende maatregel noodzakelijk is, geldt dat de arts nagaat en in het medisch dossier vastlegt of een patiënt wilsonbekwaam is. In geval van wilsonbekwaamheid dient de arts toestemming te vragen aan de wettelijke vertegenwoordiger van de patiënt. In geval van een acute noodsituatie, zoals dreigend letsel van de patiënt, dient de hulpverlener (ook de verpleegkundige) handelend op te treden. Volgens de WGBO dient de hulpverlener altijd te handelen naar 'goed hulpverlenerschap' . Wanneer de hulpverlener het acute handelen, bijvoorbeeld ter voorkoming van dreigend letsel, achterwege zou laten, zou hem later nalatigheid verweten kunnen worden. De Wet BIG geeft aan welke handelingen risico's voor de patiënt in kunnen houden, bijvoorbeeld de voorbehouden handelingen (injecties, katheters inbrengen). Vrijheidsbeperkende maatregelen zijn volgens deze wet geen voorbehouden handelingen. Wel zijn in de Wet BIG deskundigheid en bekwaamheid voor (risicovolle) handelingen van toepassing. Om vrijheidsbeperkende maatregelen toe te passen dien je kennis te hebben van de zorgvuldigheidsregels, veiligheidseisen en procedure, en is ervaring noodzakelijk om situaties goed in te schatten en de veiligheid van de patiënt te waarborgen. In de meeste situaties waarbij vrijheidsbeperkende maatregelen worden toegepast, is de verpleegkundige als zorgverlener betrokken. De verpleegkundige signaleert bij patiënten onrust, verwardheid, dwalen of uit bed klimmen, en overlegt met collega's en de arts over het besluit al of niet een fixatiemiddel toe te passen. Alle voors en tegens moeten afgewogen worden alvorens een middel toe te passen. Een van de afwegingen hierbij is onder meer: bescherm je de patiënt in deze situatie, of juist niet? En aan wie moet je toestemming vragen als de patiënt ernstig verward is en geen toestemming kan geven? Of wat te doen bij een psychotische patiënt die gevaar voor zichzelf en zijn omgeving oplevert. Kan deze wel toestemming geven? Kortom, veel vragen zonder altijd kant-en-klare oplossingen. Onontbeerlijk bij de afwegingen en de keuze voor inzet van vrijheidsbeperkende middelen is multidisciplinair overleg, waarbij de behandelend arts het besluit neemt na zorgvuldige overwegingen en de eindverantwoordelijkheid heeft. De betrokken teamleden dragen hierbij medeverantwoordelijkheid. Alvorens vrijheidsbeperkende maatregelen aan te wenden is een aantal voorwaarden en uitgangspunten van belang. Een belangrijke wettelijke bepaling is de toestemmingsvereiste. Vragen die daaraan voorafgaan zijn: is overleg met de patiënt mogelijk? Begrijpt de patiënt de uitleg over de maatregel? Stemt de patiënt in met de vrijheidsbeperking of is er sprake van verzet? Is de patiënt wilsonbekwaam? Bij wilsonbekwaamheid moet overleg plaatsvinden en toestemming gevraagd worden aan de familie of de wettelijke vertegenwoordiger. Wanneer geen toestemming verkregen wordt, kan (alleen in noodsituaties) dwangbehandeling toegepast worden en moeten het begin en de beëindiging van behandeling gemeld worden aan de Inspectie van de Gezondheidszorg. Achteraf vindt hierover een toetsing plaats. Bij toestemming van de patiënt en wanneer geen sprake is van verzet, is melding aan de inspectie niet nodig. Wel dient altijd een aantekening in het zorgdossier gemaakt te worden. In . figuur 1.2 is de toepassing van vrijheidsbeperkende maatregelen in een stroomschema weergegeven. Het zorgdossier is een belangrijk document, ook in verband met de evaluatie en toetsing achteraf van de maatregel en de gebruikte middelen. Bij zorgvuldigheid gelden de volgende overwegingen: 4 Is het risicovolle gedrag, zoals boosheid en agressie, te verminderen door andere interventies, bijvoorbeeld door communicatie of een andere omgeving? Zo kan de aanwezigheid van medepatiënten conflicten uitlokken, waardoor agressie zich opstapelt. 4 Zijn er voldoende zinvolle bezigheden waaraan de patiënt deelneemt waarmee het risicovolle gedrag voorkomen kan worden? Verveling kan leiden tot risicovol gedrag. 4 Zijn er omgevingsfactoren die invloed hebben op het onrustige gedrag, bijvoorbeeld lawaai, ruimten met meerdere mensen terwijl een eenpersoonskamer een kalmerend effect zou hebben. 4 Zijn er fysieke factoren die het onrustige gedrag beïnvloeden, zoals een volle blaas, pijn, angst of cognitieve stoornissen, zoals hallucinaties. Neem dan eerst maatregelen om die problemen op te lossen. Voorkomen van lichamelijk letsel bij de patiënt door te verhinderen dat de patiënt onverwachts uit bed stapt of valt. Algemene opmerkingen 5 De verpleegkundige mag deze handeling na overleg met de arts verrichten. 5 Wanneer er sprake is van een noodsituatie (acuut gevaar voor letsel, patiënt is wilsonbekwaam) is een opdracht van de arts niet vereist. Wel dient de behandelend arts zo snel mogelijk geïnformeerd te worden. 5 De Zweedse band kan zowel in bed als in een stoel worden toegepast. 5 Speciale bedden die gebruikt worden bij verpleging van patiënten met decubitus, zijn minder geschikt voor het gebruik van vrijheidsbeperkende maatregelen. Zie het protocol speciaal bed voor de keuze van het meest geschikte systeem. Indicaties 5 Patiënt vertoont motorische onrust; agitatie, uitputting. 5 Patiënt heeft een valrisico. 5 Fixatie met enkel-en/of polsbanden moet altijd in combinatie met rolonrustband (Zweedse band) gedaan worden in verband met risico op letsel. Contra-indicaties 5 Buikwond. 5 Buikomvang. 5 Lichamelijke aandoening ter hoogte van plaatsing van de onrustband. Benodigdheden 5 Onrustband (type rolonrustband) met twee zijbanden, afgestemd op de grootte van de patiënt, vijf priksloten en sleutels. 5 Er zijn drie type banden; small (46-76 cm tailleomvang), medium (68-108 cm tailleomvang), large (95-135 cm tailleomvang). Voorbereiding 5 Vertel de patiënt wat er gaat gebeuren, geef kort de reden van deze fixatie weer. 5 Vraag toestemming aan de patiënt en controleer bij wilsonbekwaamheid of de wettelijk vertegenwoordiger op de hoogte is. 5 Leg benodigdheden (+ eventuele medicatie) klaar. 5 Zorg voor aanwezigheid van voldoende personeel. Handeling 5 Gebruik in bed. 5 Leg de onrustband op bed met de tailleband naar boven. 5 Bevestig (bij losse zijbanden) de rolonrustband aan weerskanten van de bedbodem (NIET aan de bedhekken). 5 De onrustband behoort zo om het matras te liggen dat deze niet kan verschuiven. 5 Bevestig de zijbanden van de tailleband aan de onrustband. 5 Leg vervolgens de tailleband om het middel van de patiënt (boven het bekken en onder de ribben). 5 Stel de tailleband in op de omvang van de patiënt, voorkom snoeren (platte hand tussen band en buik bij inademing) en sluit de tailleband met prikslot. 5 Iedere zijband van de tailleband dient vastgezet te worden met een apart prikslot op de onrustband. 5 Voorkom dat de onrustband en zijbanden over het bedhek heen worden gespannen. Nazorg 5 Stel de patiënt gerust. 5 Bevestig het alarmsysteem binnen handbereik van de patiënt en zorg dat de patient kan alarmeren. 5 Schakel de elektrische bedbediening uit. Registratie van de maatregel op een speciaal registratieformulier is van belang voor een eventuele melding aan de inspectie en kwaliteitsonderzoek op instellingsniveau, maar ook voor landelijk onderzoek naar het gebruik van vrijheidsbeperkende interventies. Evaluatie van situaties biedt de mogelijkheid om het effect van de maatregel na te gaan. De vraag dient gesteld te worden of het doel van de maatregel bereikt is, namelijk het voorkomen van een gevaarlijke situatie. Verder moeten bij de evaluatie de ervaringen van de patiënt en de familie na worden gegaan. Met evaluaties kan de afdeling eveneens het beleid en de afspraken omtrent middelen en maatregelen beoordelen. Terugdringing van het gebruik staat hierbij voorop. Een zorgvuldige procedure kan hulpverleners helpen bij het kritisch omgaan met het nemen van maatregelen en het gebruik van middelen, met als gevolg minder psychische en fysieke risico's voor de patiënt en zijn familie. Zowel hulpverleners als patiënten staan bloot aan fysieke risico's. Patiënten kunnen door de behandeling en verpleging ongemak en pijn ondervinden en staan bovendien bloot aan gevaren door gebruik van instrumenten, hulpmiddelen en bewegings-en verplaatsingsapparatuur. Hulpverleners gebruiken fysieke kracht en beweging om mensen te kunnen behandelen en verzorgen. Denk hierbij aan transfers van het bed naar de stoel, verplaatsen van de patiënt met bed of brancard, het aan-en uittrekken van steunkousen of andere hulpmiddelen, patiënten helpen in bad of onder de douche enzovoort. Daarbij is de kans groot op lichamelijke klachten, met name rug-en nekklachten. Voor beide groepen is het van belang dat bij de zorgverlening veilige en gebruiksvriendelijke materialen voorhanden zijn. Ergonomie richt zich in het algemeen op de relatie tussen mens, middel (bijvoorbeeld een voorwerp of apparaat) en organisatie. In het dagelijks leven hebben we te maken met ergonomisch ontworpen materialen, wat wil zeggen dat materialen, bijvoorbeeld de stofzuiger, de bureaustoel of het toetsenbord voor de computer, aangepast zijn aan het functioneren van het menselijk lichaam. De ergonomie is een vakgebied van verschillende deskundigen, zoals fysiologen, technici en psychologen. De volgende definitie van ergonomie is van de Nederlandse Vereniging voor Ergonomie (NVvE): » 'De Ergonomie tracht op basis van kennis omtrent de anatomische, fysiologische en psychologische kenmerken van de mens, om producten, technische systemen, taken en functies zodanig te ontwerpen dat de veiligheid, gezondheid en het welzijn van de mens gewaarborgd is en doelmatig functioneren wordt bevorderd. ' « De Arbowet bevat de verplichting voor de werkgever om de werkomstandigheden zo veel mogelijk aan te passen aan de eigenschappen van de werknemer. Besluiten en regelingen over arbeidsomstandigheden stellen nadere regels aan veilig en gezond werk. Ergonomie als vakgebied sluit aan bij wat de Arbowet met de uitvoeringsregelingen voorschrijft. In de zorg -intramurale, extramurale en thuiszorg -gaat het om het ergonomisch aanpassen van materialen, zoals bedden, rolstoelen, loophulpmiddelen, zit-, sta-en tilhulpmiddelen, en apparaten en verlichting, aan zowel patiënten als hulpverleners. Bij het ergonomisch werken in de zorgverlening gaat het om de werkzaamheden zelf en om de omgeving waarin die werkzaamheden worden gedaan: 4 zitten en staan bij handelingen; 4 bureauwerkzaamheden; 4 beeldschermwerk; 4 werkklimaat in de kamer van de patiënt; 4 tillen en verplaatsen van de patiënt; 4 lopen; 4 gebruik van materialen. Verschillende op het oog kleine handelingen kunnen belastend zijn doordat ze meerdere malen per dag plaatsvinden en dagelijks terugkeren, bijvoorbeeld het helpen bij eten, tandenpoetsen, scheren, aan-en uitkleden en steunkousen aan-en uittrekken. Veelal zijn het handelingen waarbij niet lang achter elkaar fysieke belasting plaatsvindt, maar wel kortdurende belasting met statisch gebogen of gedraaid lichaam. Dit zijn voor rug, benen en romp belastende houdingen waardoor chronische klachten kunnen ontstaan. Het is beter om bij deze handelingen een stasteun, zadelkruk, de hoog-laagverstelling van het bed of de zitvoorziening van de patiënt te gebruiken. Het aantrekken van steunkousen is een van de vier belangrijkste bronnen van fysieke belasting van verpleegkundigen. De combinatie van duw-en trekkrachten met daarbij de asymmetrische houding veroorzaakt een behoorlijke belasting voor rug, schouders, nek en handen. Uit onderzoek blijkt echter dat met hulpmiddelen voor het aantrekken van de kousen de fysieke kracht twee-tot driemaal minder is dan zonder hulpmiddelen (NIVEL, 1998). Langdurig stilzitten veroorzaakt klachten. Het is aan te raden niet meer dan twee uur aaneengesloten te zitten en niet meer dan in totaal vijf à zes uur per dag. Lang achter elkaar zitten komt bij verpleegkundigen en verzorgenden niet veel voor. Dat betekent echter niet dat je het zitten niet zo gezond mogelijk zou moeten doen. Regelmatig bewegen wanneer je lang zittend werk doet, is een oplossing. Je kunt ook vaker korte pauzes nemen in plaats van één lange pauze. De werkplek moet zo ingericht zijn dat regelmatige veranderingen van houding en werkbewegingen mogelijk zijn. Een goede stoel is belangrijk, deze moet: Hoofdstuk 1 • Zorgvuldig en verantwoord handelen in de basiszorg 1 43 4 stabiel zijn en met minstens vijf punten op de vloer steunen; 4 verstelbaar zijn: zowel de hoogte van de zitting als de hoogte van de hellingshoek van de rugleuning; 4 voldoende steun aan het lichaam bieden. Indien nodig of gewenst moet je over een voetsteun beschikken. Een nieuwe ontwikkeling is een stoel waarmee je dynamisch zit, ofwel zo min mogelijk stil zit. Je lichaamszwaartepunt balanceert bij een dergelijke stoel continu rond een evenwicht. Er is een Europese richtlijn opgesteld voor werken met beeldschermen. In Nederland is deze richtlijn opgenomen in de Arbowet. Verpleegkundigen in de directe zorgverlening zitten niet veel achter een bureau, maar beeldschermwerk komt zeker voor, bijvoorbeeld bij het invoeren van rapportages in het digitale zorgdossier, bij het registreren van onderzoeksgegevens, bij roosterplanning, bij het inzien van richtlijnen, protocollen of interne nieuwsrubrieken op het internet-of informatiesysteem van de instelling. Zeker tijdens hun opleiding maken studenten zeer veel gebruik van de computer. De richtlijn richt zich op het voorkomen van gezondheidsklachten, zoals repetitive strain injury (RSI), klachten die ontstaan bij langdurig in dezelfde houding werken of het maken van repeterende bewegingen. Deze klachten komen voor in de nek, schouders, armen, polsen en handen en kunnen zich uiten als pijn, vermoeidheid, irritatie van spieren en pezen, tintelingen, een doof gevoel of krachtverlies. De risicofactoren voor RSI zijn volgens een onderzoek van de Arbeidsinspectie: werken onder tijdsdruk, piekbelasting, langdurig beeldschermwerk, eentonigheid van het werk en het niet kunnen onderbreken en/of afwisselen van de werkzaamheden. De verlichting van de werkomgeving is van belang om vermoeidheid van de ogen te voorkomen. Kunstmatige verlichting moet zodanig zijn dat de informatie op het beeldscherm goed te lezen is. Ook moeten verblinding en spiegeling op het scherm worden vermeden. Zonwering moet daarom instelbaar zijn. Er wordt aangeraden om de ogen te laten testen, en eventueel een speciale bril aan te laten meten. Geluid, warmte en vochtigheidsgraad zijn ook van invloed op de gezondheid. Computers maken op zich niet veel lawaai, maar kunnen toch, zonder dat je het merkt, een storend geluid geven. In combinatie met het geluid van andere apparaten, zoals printers, kan dit vermoeidheid veroorzaken. Beeldschermen produceren ook nogal wat warmte, waardoor de omgevingstemperatuur kan stijgen. Het klimaat in de ruimte, temperatuur en vochtigheid, dient dan ook een aandachtspunt te zijn. Computersoftware dient voor de werknemer gebruiksvriendelijk te zijn, aangepast aan zijn taken en niveau. Om het risico op gezondheidsklachten te verminderen vermeldt de richtlijn ook een goede werksfeer en vermindering van de werkdruk als deze te hoog is. De Europese Arborichtlijn geeft bruikbare tips (zie . tabel 1.6). Een tekst op het beeldscherm moet zonder overbodige inspanning gelezen kunnen worden. Het prettigst leest een presentatievorm die lijkt op die van tekst op een blad papier (donkere letters op lichte achtergrond). Werken in ruimten zonder daglicht is uit arbo-overwegingen niet raadzaam. Daglicht is dus altijd belangrijk. Om patiënten goed te kunnen observeren dient voldoende verlichting aanwezig te zijn, hoewel voor sommige patiënten het licht soms gedempt dient te zijn, bijvoorbeeld na narcose, of bij ziekte en koorts. Verder heeft licht een sfeerfunctie; bedverlichting is prettiger dan sterke algehele verlichting. Ook temperatuur, vochtigheidsgraad en ventilatie zijn belangrijke aandachtspunten voor het klimaat. Een te warme omgeving is vermoeiend en een te koude omgeving onbehaaglijk. Te droge lucht is niet gezond voor de luchtwegen, de ogen en de huid. Tijdens perioden van grote hitte moet je voldoende drinken, en niet alleen jij, maar zeker ook de patiënt (met name in de thuiszorg is extra zorg nodig voor ouderen, die door vochttekort complicaties kunnen krijgen). Veel instellingen hebben tegenwoordig automatische ventilatiesystemen en klimatologische voorzieningen. De verpleegkundige moet een patiënt kunnen tillen zonder daarbij zelf schade op te lopen. Het begrip kracht speelt hierbij een belangrijke rol. Kracht betekent een druk of duw die een verandering teweeg kan brengen in een toestand van rust, of een beweging van een voorwerp kan veroorzaken. Als een bepaalde kracht gedurende een bepaalde tijd inwerkt op een voorwerp, zal deze een voorwerp kunnen voortbewegen dan wel ronddraaien. De wijze waarop je drukt, is bepalend voor het resultaat. Als je kracht moet gebruiken om gewichten te verplaatsen is het van belang om rekening te houden met het rotatieprincipe en de wet van de zwaartekracht. Deze wet kunnen we als volgt schetsen. Ieder voorwerp heeft een zwaartecentrum. Bij de mens ligt dat op de hoogte van de tweede sacrale wervel. Er kan een rechte lijn worden getrokken van dat zwaartepunt naar de basis (het steunpunt). Hoe breder de basis en hoe kleiner de afstand van het zwaartepunt tot de basis, des te groter is de stabiliteit (zie . figuur 1.3). Bij de mens treedt een basisverbreding vaak automatisch op als hij meer stabiliteit zoekt. Je moet de lijn onder het zwaartepunt zo veel mogelijk steun geven om 'het gewicht' met de minste kracht omhoog te tillen (. figuur 1.4). In . figuur 1.5 wordt geïllustreerd hoe je rotatiepunt en zwaartepunt combineert als je iemand helpt opstaan. Ten slotte speelt het contactpunt een belangrijke rol bij het tillen en verplaatsen of ondersteunen van een patiënt. Bij het omdraaien of verleggen van een patiënt in bed, houd je niet alleen rekening met het rotatie-en zwaartepunt, maar zul je ook een contactpunt zoeken waarlangs je tegendruk ervaart en je kunt afzetten. In . figuur 1.6 is dat behalve de grond ook de rand van het bed. Dit is van belang bij het instellen van hoogten en bij het voor langere tijd in een bepaalde stand houden van een gewicht. Uit de hiervoor genoemde drie principes kunnen we de volgende grondbeginselen voor het tillen en dragen afleiden (zie . figuur 1.7): 1. vergroot je stabiliteit door je basis te verbreden, door je voeten uit elkaar te plaatsen als je staande tilt en door je ellebogen uit elkaar te zetten als je met de ellebogen steunend iets draagt; 2. houd je rug recht: een recht bovenlichaam zorgt voor een evenwichtige belasting van je rugwervels; 3. gebruik je gewrichten waar je het zwaartepunt steun kunt geven, dus ga door je knieen en heupen; 4. span de juiste spieren aan; 5. zorg dat je het te tillen object zo dicht mogelijk tegen je aan draagt, zodanig dat je boven het zwaartepunt komt; 6. probeer het gewicht zo veel mogelijk gelijk te verdelen over rechts en links en wend je eigen gewicht aan als tegengewicht; 7. zorg voor een maximale steun, zowel onder het lichaam als, daar waar mogelijk, aan de zijkant van het lichaam of voor of achter het lichaam; 8. voorkom dat je tegelijk een gewicht optilt of neerzet en een draaiende beweging maakt; 9. kies voor trekken en schuiven van een voorwerp in plaats van tillen en dragen; 10. verplaats een voorwerp bij voorkeur over een gladde ondergrond in plaats van over een ondergrond die weerstand heeft. Het is van belang niet te schuiven en niet te trekken bij patiënten, want dit kan weefselbeschadiging veroorzaken (zie ook paragraaf 4.5.1 en 5.13). Het is een algemeen bekend gegeven dat veel verpleegkundigen op een verkeerde manier tillen of in de loop van de tijd slechter gaan tillen. Het is dan ook zaak om geregeld te oefenen onder leiding van een fysiotherapeut of verpleegkundig tilspecialist. Daarnaast is het van groot belang dat de verpleegkundige de patiënt stimuleert om actief mee te werken vanuit diens eigen mogelijkheden. Dit stimuleert de zelfzorg, betrokkenheid, en voorkomt onbewust tegenwerken van de patiënt. Maar het voorkomt bovenal onnodig tillen (zie ook Verplaatsingstechnieken van de Werkgroep klinische kinesionomie, 2012). Voor tillen en verplaatsen zijn in arboconvenanten (afspraken tussen werkgevers en instellingen) preventieve richtlijnen afgesproken om fysieke belasting en ziekteverzuim tegen te gaan. Belangrijke aanbeveling is om een transfer uit te voeren zonder je lichaam onnodig te belasten en alle mogelijkheden te gebruiken om een transfer te verlichten. Mogelijkheden om een transfer te verlichten zijn: 4 medewerking van de patiënt; 4 hulp van een collega; 4 gebruik van een hulpmiddel; 4 instellen van een goede werkhoogte; 4 goede werkhouding; 4 voldoende bewegingsruimte voor hulpmiddelen en voor knieën en voeten. In sommige instellingen zijn de afstanden zo groot dat er lange stukken gelopen moet worden, soms met de patiënt in rolstoel, op bed of brancard. Om overbelasting te voorkomen, is het nodig een bed met twee personen te verplaatsen. Dat geldt ook voor een brancard waaraan veel apparatuur vastzit of waarop een zware patiënt ligt. Het lopen zelf kan ook belastend zijn als dat vaak plaatsvindt. Voor lange afstanden adviseren ergonomen het gebruik van een speciale step. Goed schoeisel is van belang om klachten zoals vermoeidheid, pijn en overbelasting van het bewegingsapparaat, tegen te gaan. Zorg bij de aanschaf van schoenen voor deskundig advies bij een gespecialiseerde schoenenwinkel en raadpleeg bij voetklachten een podotherapeut. De verpleegkundige maakt gebruik van diverse apparaten en hulpmiddelen en komt in contact met verschillende stoffen. Bij alle apparatuur, en dat geldt ook voor bedden, bedhulpmiddelen, tilapparatuur en hulpmiddelen, dienen duidelijke gebruiksaanwijzingen aanwezig te zijn. Niet alle geleverde apparatuur is even veilig. Bij incidenten met hulpmiddelen of apparatuur dient een melding gedaan te worden bij de fabrikant. Fabrikanten dienen aangesproken te worden op onveilige middelen en ontbrekende of slechte gebruiksaanwijzingen. Steeds meer laten instellingen deskundigen apparaten die zij willen aanschaffen beoordelen op de vereiste veiligheid en kwaliteit. Het is belangrijk dat medewerkers zelf initiatief nemen wanneer een handleiding ontbreekt en dat zij instructies vragen aan hun werkgever. Dat kan ongelukken voorkomen. Ongelukken met bedden, bedhekken en tilapparaten komen nogal eens voor, vaak met ernstige consequenties voor de patiënt. De verpleegkundige komt dagelijks vele malen in contact met stoffen, die mogelijk een allergische reactie oproepen. Contact met water, zeep of desinfecterende middelen kan irritatie veroorzaken, met mogelijk handeczeem tot gevolg. Ook de latexallergie is een bekende veroorzaker van klachten; niet alleen verpleegkundigen (latex handschoenen), maar ook patiënten kunnen hierdoor getroffen worden, bijvoorbeeld bij gebruik van latex katheters. Latex kan zelfs ernstige reacties veroorzaken, waaronder shock. Preventie is belangrijk en bestaat uit het gebruik van minder allergene middelen. Een infectierisico is een dreigend probleem voor mensen met verminderde weerstand door ziekte, ondervoeding of andere oorzaken. Opname in een ziekenhuis of een andere zorginstelling betekent vaak dat er een kans bestaat besmet te raken met een micro-organisme of virus. Een ziekenhuis is een gesloten gemeenschap waar veel ziekteverwekkende micro-organismen aanwezig zijn en waar patiënten extra bevattelijk zijn voor infecties, vanwege wonden, blaaskatheters en verminderde weerstand. Ook in andere (zorg)instituten waar veel mensen bij elkaar zijn of wonen, kunnen gemakkelijk infecties optreden. De laatste ontwikkelingen schetsen een somber beeld betreffende infectieziekten. Niet alleen in onderontwikkelde (verre) landen, maar ook in welvaartslanden neemt het aantal infectieziekten toe. Ook infectieziekten waarvan we dachten dat deze uitgeroeid waren, bijvoorbeeld de pest, tbc of poliomyelitis. Nieuw zijn infecties met het ebolavirus, de vogelgriep en het 'severe acute respitory syndrome' (SARS). Ook zorgt het 'acquired immunodeficiency syndrome' (aids) voor de nodige bezorgdheid in de gezondheidszorg. Dat is echter niet het enige verontrustende. Er is steeds vaker sprake van resistente micro-1.8 • Hygiëne en infectiepreventie organismen, dat wil zeggen ziekteverwekkende bacteriën die niet meer reageren op medicijnen. Een voorbeeld daarvan is infectie met meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA). Zo zijn er ook bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) die gezondheidsinstanties veel zorgen baren. Wetenschappers buigen zich over de vraag hoe deze nieuwe bedreigingen van de gezondheid bestreden moeten worden. Voor gezondheidszorgwerkers is het een grote uitdaging zichzelf en de patiënt te beschermen tegen besmettingsrisico's. Dat kan onder andere door infectierisico's te inventariseren en volgens landelijke richtlijnen/protocollen te werken. Deze inventarisatie betreft dan zowel de zorgverlener als de patiënt. MRSA MRSA, de meticillineresistente Staphylococcus aureus, is een stafylokok die ongevoelig is voor gebruikelijke antibiotica. In Nederlandse ziekenhuizen komen ongeveer 1500 besmettingen per jaar voor. Besmetting vindt plaats door huidcontact, maar de bacterie verspreidt zich ook door hoesten, niezen en huidschilfers via de lucht. Hierdoor nestelt de MRSA-bacterie ook in beddengoed, gordijnen en kleding. Bij een opname-indicatie voor een MRSA-patiënt wordt deze in strikte isolatie verpleegd op een eenpersoonskamer met sluis en luchtbehandeling. Blijken de kweken positief (dus besmet met MRSA) dan blijft de patiënt geïsoleerd en wordt zo nodig behandeld totdat de kweken negatief zijn. Zowel zorgverleners als bezoekers moeten een chirurgisch mondmasker, een disposable muts, niet-steriele handschoenen en een isolatieschort dragen. Na gebruik worden alle disposables weggegooid, de handen worden gedesinfecteerd met handalcohol. Personeel dat in contact is geweest met de van MRSA verdachte patiënt wordt geregistreerd en moet kweken ondergaan. Wanneer zij ook besmet blijken te zijn, krijgen zij een werkverbod opgelegd tot de kweekuitslagen negatief zijn. De bedrijfsarts zal een behandeling afspreken, bijvoorbeeld douchen met een ontsmettende zeep en chloorhexidinezalf of een antibiotische zalf voor de neus. Clostridium difficile is een belangrijke veroorzaker van diarree in zorginstellingen, maar geeft bij dragers doorgaans geen klachten. Deze bacterie komt veel voor (aantoonbaar in de ontlasting van 80% van alle pasgeborenen en bij 9% van alle volwassenen), maar slechts enkelen worden er ziek van. De bacterie zit in de darm en richt daar geen schade aan. Clostridium difficile (CD) zal pas gaan uitgroeien en gifstoffen (toxines) produceren als iemand bepaalde antibiotica gebruikt en de weerstand ernstig afgenomen is, bijvoorbeeld bij mensen die om andere redenen ernstig ziek zijn, na grote operaties of door immuunonderdrukkende medicijnen. Wanneer een patiënt antibiotica krijgt of minder weerstand heeft, kunnen toxineproducerende stammen diarree veroorzaken. Dit wordt CDAD genoemd: Clostridium difficile associated diarrhee. De diarree gaat gepaard met klachten van misselijkheid, buikpijn, krampen en soms koorts. Bij sommige patiënten veroorzaakt deze bacterie ernstige darmcomplicaties, zoals een ontsteking van het darmslijmvlies (colitis), een passagestoornis van de darm (ileus) of een darmperforatie. Bij een besmetting met CD wordt een patiënt verpleegd in contactisolatie op een eenpersoonskamer met eigen toilet. Voor zorgverleners en bezoek van de patiënt is het van belang handschoenen te dragen bij contact met de patiënt en de handen te wassen met water en zeep: de CD is resistent tegen handalcohol. Wanneer de bacteriestammen van CD de omgeving besmetten, bijvoorbeeld via het toilet of handcontact, ontstaat een probleem. De bacterie is resistent tegen desinfectantia en schoonmaakmiddelen. Norovirussen zijn zeer besmettelijke virussen die zorgen voor een ontsteking van het slijmvlies van het maag-darmkanaal. In de volksmond wordt dit vaak 'buikgriep' genoemd. Per jaar krijgen ongeveer 4,5 miljoen Nederlanders buikgriep, waarvan ongeveer een half miljoen wordt veroorzaakt door het norovirus. Andere virussen die buikgriep kunnen veroorzaken, zijn onder andere het rota-en adenovirus. Braken en diarree zijn de meest voorkomende klachten. Het braken is vaak heftig en kan plotseling optreden. Daarnaast kan iemand ook last hebben van misselijkheid, buikpijn, buikkrampen, koorts en hoofdpijn. De klachten ontstaan een tot drie dagen nadat iemand het virus binnenkrijgt. Na maximaal vier dagen zijn de klachten meestal weer verdwenen. Bij jonge kinderen, ouderen en mensen met een verzwakte afweer kunnen de klachten langer aanhouden en zijn ze vaak ook heviger. Hierbij kan uitdroging ontstaan. Besmetting vindt plaats door contact met besmet eten en via de handen, vooral bij slechte handhygiëne na toiletbezoek. Ook minuscule druppeltjes in de lucht door braaksel kunnen iemand besmetten. Patiënten met het norovirus worden in contactisolatie op een eenpersoonskamer verpleegd. Zorgverleners en bezoek dragen handschoenen, een isolatieschort en bij braken een masker. Goede handhygiëne is van groot belang, handen wassen met water en zeep: handalcohol heeft weinig effect op het virus. De extended spectrum bètalactamasen (ESBL) zijn enzymen die door darmbacteriën gemaakt worden, met name Klebsiela en Escherichia coli (E-coli). ESBL zorgt ervoor dat bepaalde antibiotica niet meer werken. Deze ESBL-producerende bacteriën veroorzaken urineweginfecties en sepsisgevallen. Per jaar overlijden naar schatting honderd Nederlanders als gevolg van een infectie hierdoor. Besmetting vindt plaats via speeksel, urine, ontlasting of slijm. Ook is ESBL overdraagbaar via vlees, met name rauw vlees. Verhitting op een hoge temperatuur maakt ESBL onschadelijk. Patiënten met minder weerstand hebben een groter risico op besmetting met ESBL. Patiënten worden geïsoleerd verpleegd met contactisolatie. Ook hier is goede handhygiene noodzakelijk. Bij zichtbare verontreiniging van de handen, wassen met water en zeep. Wanneer de handen niet verontreinigd zijn, is desinfectie met handalcohol voldoende. (Zie ook 7 www.rijksoverheid.nl/ministerie/szw; Verstraten, 2012.) Woordenlijst hygiëne en infectiepreventie 5 Besmetting of contaminatie is de overdracht van levende micro-organismen, virussen of andere ziekteverwekkers. Een infectie is het binnendringen, handhaven en vermenigvuldigen van pathogene (ziekteverwekkende) micro-organismen, virussen, schimmels en parasieten. Hierop volgt een plaatselijke ontsteking of een ziekte van het hele lichaam. 5 Een micro-organisme of bacterie is het kleinste eencellige levende wezen dat zich razendsnel kan vermenigvuldigen. Er zijn veel nuttige micro-organismen die in de natuur belangrijk werk verrichten. Ziekteverwekkende micro-organismen vermenigvuldigen zich snel wanneer zij een voedingsbodem vinden in bijvoorbeeld het menselijk lichaam, of in een vochtige, warme omgeving. 5 Virus betekent letterlijk smetstof, de kleinste infectueuze deeltjes bij mensen, dieren, planten en bacteriën. Virussen dringen binnen in de cellen en kunnen zichzelf alleen vermenigvuldigen met behulp van het cellulaire systeem. 5 Immuniteit is de mate van bescherming tegen ziekten of infecties, ook wel onvatbaarheid voor ziekte genoemd. Door inentingen kan tijdelijke of blijvende immuniteit verkregen worden. Ook is het mogelijk dat micro-organismen bij een persoon langs endogene weg, via het bloed, op een andere plek terechtkomen en daar een infectieziekte veroorzaken. Ziekenhuisinfecties zijn infecties die iemand krijgt na opname in het ziekenhuis en waarvan voor de opname geen sprake was. Ook wanneer een infectie is opgelopen in het ziekenhuis, maar pas na ontslag uitbreekt, spreken we van een ziekenhuisinfectie. Er zijn geen exacte getallen van de prevalentie van ziekenhuisinfecties. Uit enkele onderzoeken blijkt 7-13% van de patiënten een infectie te krijgen. Het totale aantal per jaar (in Nederland) wordt geschat op honderdduizend mensen, van wie er vermoedelijk duizend overlijden. Voor patiënten betekent een ziekenhuisinfectie veelal een langere opname, intensieve behandelingen en gebruik van medicijnen om de infectie te bestrijden. Ziekenhuisinfecties, meestal urineweginfecties, wondinfecties, huidinfecties, luchtweginfecties en sepsis, kosten vermoedelijk per jaar enkele honderden miljoenen euro's. Ook in andere zorginstellingen en in de thuiszorg kunnen infecties optreden. Deze worden zorginfecties genoemd en worden onder andere bestreden met in het ziekenhuis gebruikte maatregelen voor infectiepreventie. Voor alle zorginstellingen zijn aparte online richtlijnen te downloaden op 7 www.wip.nl. 5 Raadpleeg handboeken voor hygiënische maatregelen en infectiepreventie. 5 Raadpleeg protocollen en online richtlijnen voor instructie aangaande het verpleegkundig handelen. 5 Raadpleeg de ziekenhuishygiënist bij vragen of twijfels en bij invoering van nieuwe maatregelen. 5 Raadpleeg de apotheek bij vragen over desinfecterende middelen. Infectiepreventie kan op verschillende manieren. Denk aan hygiëne, steriele materialen, disposables, desinfectie, reiniging en isolatie van besmettelijke patiënten. Onder hygiëne vallen allerlei simpele maatregelen die we dagelijks toepassen, maar die soms wel even tijd en inspanning kosten. Ze zijn echter van groot belang ter preventie van infecties. Voor verpleegkundigen en ook voor andere ziekenhuismedewerkers is het noodzakelijk de nodige discipline op te brengen en de voorschriften van de infectiecommissie op te volgen. Veel kruisinfecties kunnen worden voorkomen door alleen al goed de handen te wassen. Vaak gebeurt dat niet door haast, drukte of eenvoudigweg als slechte gewoonte. De belangrijkste hygiënische maatregelen zijn hand-en persoonlijke hygiëne, (steriele) handschoenen, beschermende kleding, maskers en brillen, reiniging, antiseptische en aseptische maatregelen en isolatie. Er bestaat een onderscheid tussen handreiniging (wassen) en handdesinfectie. Handreiniging is het verwijderen van vuil en transiënte flora op de handen. De handen worden gewassen met water en vloeibare zeep. Handdesinfectie betekent het reduceren van op de handen aanwezige transiënte en residente flora. Hierbij worden de handen gedesinfecteerd met handalcohol. Handreiniging of -desinfectie wordt beschouwd als de belangrijkste maatregel om het risico van transmissie (overdracht) van micro-organismen van de ene persoon naar de andere, of van het ene lichaamsdeel naar het andere, te verminderen. Handreiniging is nodig wanneer de handen zichtbaar verontreinigd zijn. Handdesinfectie vindt plaats wanneer de handen niet zichtbaar verontreinigd zijn na en voor contact met een patiënt. De handen moeten goed droog zijn alvorens ze te desinfecteren. Van belang is zowel handreiniging als handdesinfectie op de juiste manier toe te passen. Zie ook 7 www.skillslabonline.nl en op de website van de Werkgroep Infectiepreventie (7 www.wip.nl) vind je hiervoor de benodigde instructies. Handreiniging of -desinfectie is nodig: 5 na toiletgang; 5 na snuiten van de neus; 5 na hoesten en niezen. Handreiniging of -desinfectie is nodig: 5 voor en na contact (zoals een hand geven, pols tellen, het recht leggen van kussen of deken); 5 voor en na lichamelijk onderzoek; 5 voorafgaand aan en na kleine ingrepen waarbij huid-en/of slijmvliesbarrière wordt doorbroken, zoals het inbrengen van een infuus, blaaskatheterisatie, nemen van een biopt of een punctie; 5 voorafgaand aan en na wondbehandeling of -verzorging; 5 voor en na lichamelijk onderzoek; 5 voor en na contact met lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen of de nietintacte huid; Hoofdstuk 1 • Zorgvuldig en verantwoord handelen in de basiszorg 5 voor en na verpleegtechnische en verzorgende handelingen, zoals het wassen van de patiënt, evenals het afhalen en opnieuw opmaken van een bed. Handdesinfectie is nodig: 5 voorafgaand aan vluchtige contacten zoals een hand geven, pols tellen enzovoort; 5 voorafgaand aan lichamelijk onderzoek; 5 voorafgaand aan het wassen van de patiënt; 5 voorafgaand aan kleine ingrepen; 5 voorafgaand aan wondbehandeling of -verzorging. Handreiniging of -desinfectie is nodig: 5 na ieder lichamelijk onderzoek; 5 na contact met lichaamsvochten, secreta, excreta, slijmvliezen of niet-intacte huid; 5 na verpleegtechnische handelingen. Naast handen wassen en handdesinfectie is het van belang de handen goed te verzorgen. Door het vele wassen kan een schrale huid ontstaan en eventueel eczeem. De kans op binnendringen van micro-organismen en virussen is hierdoor groter. Je moet je handen dus regelmatig insmeren met crème of goede zeep gebruiken. Ook na een handeling met handschoenen aan moet je de handen wassen. Handalcoholgel bevat veelal een beschermende vloeistof voor de huid. Vloeibare zeep uit een dispenser is hygiënischer dan een stuk zeep. Papieren handdoekjes voor het drogen zijn beter dan handdoeken van textiel. Kleding, lichaamsverzorging, haarverzorging, baard-en nagelverzorging maken deel uit van de persoonlijke hygiëne. Dagelijks douchen, zorgen voor schone haren en korte nagels is vanzelfsprekend. Het dragen van ringen is in een ziekenhuis sterk af te raden. Onderzoek heeft uitgewezen dat een vinger met ring veel meer micro-organismen bevat dan een vinger zonder ring. Bovendien bestaat er meer gevaar voor huidbeschadiging bij de patiënt. Open wondjes aan je handen of huidbeschadigingen dien je af te dekken met een niet-vochtdoorlatende pleister. Draag eventueel handschoenen. Bij steriele ingrepen, zoals het inbrengen van een blaaskatheter of het verwisselen van infuussystemen, zijn steriele handschoenen voorgeschreven. Bij het verwijderen van verbanden, infuussystemen of verzorgende handelingen waarmee je met lichaamsvochten of bloed in contact komt, draag je niet-steriele handschoenen. Het is handig om te zorgen dat je handschoenen altijd bij je hebt, zodat je niet hoeft te zoeken. Ook bij ingrepen waarbij bloedcontact te verwachten valt of wanneer je in aanraking komt met lichaamsvochten moet je vooraf handschoenen aantrekken. Dit hoeven niet altijd steriele handschoenen te zijn. In de meeste protocollen staat aangegeven welk soort handschoenen je moet dragen en soms zijn dat er twee over elkaar. In alle gevallen waar sprake is van spattend bloed of andere lichaamsvochten, is het van belang jezelf te beschermen met een overschort, handschoenen, een mondneusmasker en een bril. Bloedspatjes kunnen anders op je huid, slijmvliezen van neus en mond of in je ogen komen. Deze bescherming is nodig bij alle patiënten en niet alleen bij patiënten van wie je vermoedt of weet dat zij besmet zijn met het hiv-virus of hepatitis. Bij steriele ingrepen worden steriele handschoenen en steriele operatiekleding gedragen en uiteraard maskers om de verspreiding van micro-organismen van verpleegkundigen en artsen naar de patiënt te voorkomen, en beschermende brillen. Maskers worden ook gebruikt bij de kans op besmetting via de ademhalingswegen (aerogeen) bijvoorbeeld van open tbc. Hieronder valt het huishoudelijk schoonmaken van de omgeving, meubilair, wc's, vloeren enzovoort. Doorgaans zijn er voorschriften voor gebruik van reinigingsmiddelen en schoonmaakmaterialen. Dweilen en dweilwater zijn vaak een bron van infectie en het wordt dan ook geadviseerd om vloeren eerst schoon te maken met een wisdoek, een disposable geïmpregneerde doek die stof vasthoudt zodat er weinig stofverspreiding optreedt. Aansluitend worden vloeren nat gedweild. Het beste is dan om het dweilwater vaak te verwisselen of nog beter, een waterzuiger te gebruiken. Meubilair wordt doorgaans nat schoongemaakt om stofverspreiding te voorkomen. Reinigen kan met schoonmaakmiddelen gebeuren. Het hoeft niet noodzakelijkerwijs met (milieuonvriendelijke) desinfectantia. Wanneer wordt gemorst met patiëntenmateriaal, zoals bloed, wondvocht, ontlasting of urine, moet het materiaal met handschoenen en een disposable doek worden verwijderd. Daarna moet het oppervlak eerst huishoudelijk gereinigd worden en vervolgens gedesinfecteerd met een chlooroplossing (5%) of alcohol (70%). Desinfecterende middelen worden namelijk onwerkzaam gemaakt door de eiwitten in lichaamsvochten. Gebruik bij voorkeur verpakte met een desinfectans geïmpregneerde doeken. Antisepsis betekent het onschadelijk maken van ziektekiemen of rottingsprocessen. Desinfecteren of desinfectie betekent het ontsmetten of ziektekiemvrij maken en is een voorbeeld van een antiseptische maatregel. Voor desinfectie van de huid, zoals de handen, zijn verschillende middelen voorhanden. Desinfecterende middelen kunnen gezondheidsrisico's opleveren door bijvoorbeeld inademing of contact met slijmvliezen. Het is van belang bij gebruik van deze middelen en methoden de protocollen of werkinstructies van de instelling te raadplegen. Alcoholen zijn belangrijke desinfecterende middelen. Ethyl-en isopropylalcohol (ethanol respectievelijk isopropanol) zijn de meest gebruikte. Alcohol (handalcohol of handalcoholgel) wordt gebruikt als desinfectans voor de huid, bijvoorbeeld voor en na het contact met een patiënt. Alcoholpreparaten zoals ethanol of isopropanol werken snel (binnen 10 seconden) en effectief tegen bacteriën. Voor schimmels is een langere inwerktijd nodig. Alcoholen moeten een concentratie hebben van 60-90%. Doorgaans is in zorginstellingen alcohol 70% gebruikelijk. Handalcoholgel is minder geconcentreerd dan handalcohol en daarom niet geschikt om te gebruiken voor ingrepen of preoperatieve reiniging. Voor reguliere handdesinfectie moeten de handen 30 seconden wrijvend drogen. Alcohol is schadelijk voor slijmvliezen en wonden en het mag niet in het oor gebruikt worden. Povidonjodium is een speciaal soort jodium en zeker niet hetzelfde als jodiumtinctuur. Betadine bevat povidonjodium. Dit jodium is een desinfecterend middel dat bacterie-en schimmeldodend werkt. Het voordeel is dat het niet prikt (jodium wel) en dat het gebruikt kan worden op slijmvliezen en in een wond. Povidonjodium wordt ook gebruikt voor huiddesinfectie voor operatieve ingrepen. Chloorhexidine is een veelgebruikt huiddesinfectans. Het bevat 20% g/v chloorhexidinegluconaat in water. Het wordt opgelost in alcohol (0,5% in 70% ethanol) of in water (0,05-1,0%) of toegevoegd aan zeep (4% in vloeibare zeep). Verdunde oplossingen van de combinatie van chloorhexidine en cetrimide (een quarternaire ammoniumverbinding) worden gebruikt voor wondreiniging. Chloorhexidine hecht zich aan de huid en blijft chemisch lang (zes uur) actief. Het wordt daarom gebruikt voor preoperatieve handdesinfectie. Waterige oplossingen met chloorhexidine kunnen besmet raken. Het mag niet in aanraking komen met het oog en het oor, bijvoorbeeld voor operaties. Chloor en chloorverbindingen worden gebruikt om oppervlakken te desinfecteren, bijvoorbeeld een vloer, wastafel of bed. Er zijn verschillende chloorpreparaten in gebruik: Na-hypochloriet, Na-dichloorisocyanuraat en de N-chloorverbindingen monochlooramine en tosylchlooramide (chlooramine-T). Chloorpreparaten zijn geen reinigingsmiddel. Eerst moet het oppervlak gereinigd worden (met handschoenen en disposable doeken) en daarna gedesinfecteerd met de chlooroplossing. Naast de genoemde middelen worden aldehyden gebruikt voor desinfectie van instrumenten, zoals scopen voor kijkoperaties en -onderzoeken. Voorheen werd hiervoor formaldehyde gebruikt, tegenwoordig is dat glutaaraldehyde. Besmette materialen, zoals instrumenten, desinfecteer je door deze gedurende een voorgeschreven tijd ondergedompeld te laten staan in de juiste concentratie desinfecterende vloeistof. (Zie ook de Werkgroep Infectiepreventie, 7 www.wip.nl.) Asepsis betekent de preventie van besmetting met micro-organismen van levend weefsel, zoals bij operaties of andere ingrepen. Dit kan door vernietiging of uitsluiting van micro-organismen. Een voorbeeld hiervan is sterilisatie van instrumenten. Door steriliseren worden alle levende micro-organismen gedood. Steriliseren kan op verschillende manieren plaatsvinden. De meest voorkomende zijn: stoomsterilisatie, gassterilisatie en straling. Stoomsterilisatie en gassterilisatie worden als het meest effectief beschouwd voor het ziekenhuis. . Tabel 1.7 Vormen van isolatie Verpleging op een eenpersoonskamer. Voor patiënten met ziekten die zich via contact verspreiden, zoals patiënten met een wondinfectie na een operatie. Wanneer echter de wond goed is afgedekt, kan iemand ook op zaal of een tweepersoonskamer verpleegd worden. Ook diarree door onbekende oorzaak is een indicatie voor contactisolatie. Geen beschermende maatregelen tenzij voorgeschreven bij bepaalde infecties. Voor patiënten met ziekten die zich verspreiden via druppels over een afstand van circa 1,5 meter, zoals de bof en meningokokkenpneumonie. Handhygiëne, dragen van een schort en mondneusmasker. Bezoek instrueren, handdesinfectie na bezoek, dragen mondneusmasker. Voor patiënten met ziekten die zich langs aerogene weg (door of via de lucht) verspreiden, zoals open tuberculose. Instructie aan bezoek over dragen mondneusmasker, beschermende schort, muts en handschoenen Deze isolatie combineert de maatregelen bij contactisolatie en aerogene isolatie met elkaar. Bedoeld voor patiënten met een MRSA-infectie en waterpokken. Een vorm van isolatie om de patiënt te beschermen tegen infectieziekten, bijvoorbeeld voor patiënten met brandwonden of een sterk verminderde weerstand na leukemiebehandeling. Stoomsterilisatie vindt plaats onder hoge druk, meestal onder hoge temperaturen, en is geschikt voor de sterilisatie van instrumenten, operatietextiel, verband enzovoort. Gassterilisatie met waterstofperoxidegas vindt plaats bij een lagere temperatuur en is daardoor geschikter voor kunststoffen, latex en endoscopen. Sterilisatie door straling wordt alleen industrieel toegepast. Omdat in de meeste instituten centraal wordt gesteriliseerd en omdat veelal ook gebruik wordt gemaakt van steriele disposable (wegwerp)pakketten zal het niet zo vaak voorkomen dat de verpleegkundige de regels en gebruiksaanwijzingen moet kennen voor het steriliseren van materiaal met behulp van een autoclaaf. Uitkoken is geen geschikte methode voor sterilisatie. Niet alle micro-organismen worden hierdoor gedood en sporen kunnen het uitkoken overleven. Let bij gebruik van steriele materialen op de kleurindicator op de verpakking (heel en droog). Deze geeft aan of het setje gesteriliseerd is. Let ook op de vervaldatum. Isolatie wordt toegepast bij patiënten met een besmettelijke aandoening of bij patiënten die zélf bescherming nodig hebben tegen besmetting. Isolatie van besmettelijke patiënten wordt bronisolatie genoemd, namelijk: contactisolatie, druppelisolatie, aerogene isolatie en strikte isolatie (zie . tabel 1.7). Elke vorm van bronisolatie heeft een eigen specifieke indicatie en speciale richtlijnen, zoals de locatie van de geïsoleerde patiënt, het wel of niet dragen van een masker, gebruik van handschoenen, desinfecterende middelen enzovoort. Zo moet iemand met MRSA in strikte isolatie verpleegd worden, maar een patiënt met een abces niet. Een overzicht van alle indicaties voor isolatie zijn te vinden op de internetsite van de Werkgroep Infectiepreventie (7 www.wip.nl). Een aantal vormen van bronisolatie vind je in . tabel 1.8. Voor een isolatiekamer bestaan strenge bouw-en inrichtingseisen en ook aan een eenpersoonskamer die bedoeld is voor isolatieverpleging worden eisen gesteld. Speciale isolatiekamers zijn bedoeld voor strikte, aerogene, beschermende en universele isolatie. Deze isolatiekamers zijn alleen toegankelijk via een aparte sluis. Speciale luchtstroomsystemen moeten voorkomen dat overdracht van micro-organismen plaatsvindt naar andere afdelingen. Een andere vorm van isolatie is beschermende of omgekeerde isolatie. Deze vorm is bedoeld om een patiënt met (sterk) verminderde weerstand te beschermen tegen mogelijke besmetting vanuit de omgeving of van andere patiënten. Dit komt onder andere voor bij patiënten die een beenmergtransplantatie ondergaan en bij patiënten met brandwonden. Deze patiënten worden verpleegd op een isolatiekamer, met een hogere luchtdruk dan die in de gang. Dit veroorzaakt een zodanige luchtstroom dat micro-organismen niet via de lucht in deze ruimten binnen kunnen komen. Bij omgekeerde isolatie dragen de verpleegkundigen steriele operatiekleding, maskers, haarbedekking, steriele handschoenen en overschoenen. Alle materialen waarmee de patiënt in aanraking komt zijn gesteriliseerd. Deze vorm van verpleging is ingewikkeld en voor de patiënt erg belastend. Patiënten met verminderde weerstand lopen een extra infectierisico. Zij kunnen, afhankelijk van de ernst van de situatie, onder andere gemakkelijk schimmelinfecties, darminfecties en longontsteking krijgen. De schimmelinfectie Candida komt vaak voor in de mond, maar ook in de slokdarm, darmen en vagina. Ook wanneer een patiënt met verminderde weerstand een operatie ondergaat, bestaat een verhoogd risico op wondinfectie. De weerstand tegen infecties vermindert onder andere door langdurige stress, een ziekte zoals aids, gebruik van medicijnen bij kanker en een slechte voedingstoestand. Bij gezonde mensen krijgen micro-organismen meestal geen kans om een infectie te veroorzaken. Patiënten met verminderde weerstand zijn: 4 Ouderen. Op hoge leeftijd en afhankelijk van andere factoren krijgen zij makkelijker luchtweginfecties en blaasontsteking dan jongere mensen. Niet alle patiënten met verminderde weerstand krijgen beschermende isolatie. Alleen wanneer de weerstand zeer laag is (meetbaar via bloedonderzoek) wordt een dergelijke ingrijpende maatregel genomen. Andere maatregelen die de kans op infectie verminderen, zijn: 4 voorlichting aan de patiënt over preventieve maatregelen (bijvoorbeeld ten aanzien van mondverzorging, handhygiëne, toilethygiëne) Kozier & Erb's Fundamentals of Nursing. Concepts, Process, and Practice Strategieën voor het omgaan met moeilijke patiënten Het gebruik van zintuigactivering in de intramurale psychiatrische zorg: nieuwe alternatieven voor het gebruik van separatie en fixatie. Verpleegkundig Perspectief. 2005;6. Daar praat je niet over? Intimiteit en verpleging. Verpleegkunde Nieuws Preventie van heupfracturen in verpleeg-en verzorgingshuizen: de rol van de verpleegkundig specialist Kritisch denken aan het bed: een praktisch perspectief. Verpleegkundig Perspectief Ruim 50 alternatieven voor vrijheidsbeperkende maatregelen Goede zorgen kent grenzen. Professioneel omgaan met afwijkend gedrag Werken in een therapeutisch milieu. Houten: Bohn Stafleu van Lochum, 6e druk 2012 Dwang in de geestelijke gezondheidszorg: zorgprincipe met zo min mogelijk dwang. Verpleegkundig Perspectief Empathie: een cruciale component van de hulprelatie. Verpleegkundig Perspectief. 2001;1. Rosenberg MB. Geweldloze communicatie. 3e druk. Rotterdam: Lemniscaat Een praktische benadering ter bevordering van reflectie door verpleegkundigen. Verpleegkundig Perspectief Van roeping tot professie: het streven naar de professionalisering van de verpleegkunde. Verpleegkundig Perspectief Beruchte beestjes Werkgroep klinische kinesionomie Noord-Nederland. Verplaatsingstechnieken. 8e druk. Hardenberg: Paraad Uitgeverij, 2012. Literatuur: boeken en tijdschriftartikelen Richtlijnen en rapporten Rapport Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in de langdurige zorg volop gaande Repetitive Strain Injuries Reviewed. Rapportage naar het vóórkomen van RSI-gerelateerde klachten als gevolg van het verrichten van beeldschermwerk. Schaeps M, Ameele AN van den. Den Haag: Arbeidsinspectie Centraal Kantoor, afdeling Monitoring en Beleidsinformatie Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO Richtlijn Reiniging, desinfectie en sterilisatie Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie in samenwerking met het CBO. Alphen aan de Rijn: Van Zuiden Communications Zorg voor handeczeem, geen nattevingerwerk! Arbozorgsysteem ter preventie van handeczeem veroorzaakt door werkzaamheden in de Nederlandse ziekenhuizen en zorginstellingen Website van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Op deze website van de Inspectie Gezondheidszorg staan onder meer inspectierapporten over de kwaliteit van zorgverlening in de verschillende velden van de gezondheidszorg Deze website bevat links naar onder meer infectieziekten Doel van het kennisnetwerk is het stimuleren van uitwisseling van wetenschappelijke kennis en ervaring en 'good practice' tussen onderzoekers en praktijkmensen ter preventie van vallen bij ouderen Het Landelijk Expertisecentrum Verpleging en Verzorging biedt op deze website toegang tot richtlijnen, databanken en andere websites Website van het Ministerie voor Volksgezondheid Welzijn en Sport Website van de Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie Website Stichting PVP, vertrouwenspersonen in de zorg Deze website heeft als doelgroep senioren, mantelzorgers en hulpverleners Website met een digitaal trefwoordenbestand op het gebied van zorg en welzijn Website bedoeld voor hulpverleners die met valproblematiek te maken hebben. Ze wordt verzorgd door het Centrum voor Ziekenhuis-en Verplegingswetenschap van de KU Leuven Website van de Stichting Consument en Veiligheid, een landelijke organisatie die een aantal preventieprojecten heeft opgezet en geïmplementeerd in samenwerking met lokale organisaties Hier toolkits voor kwaliteitsverbetering en veiligheid Website van Werkgroep Infectie Preventie, bevat up-to-date informatie over richtlijnen voor onder meer infectiebestrijding ZonMw is een organisatie die werkt aan verbetering van preventie, zorg en gezondheid door het stimuleren en financieren van onderzoek, ontwikkeling en implementatie. Opdrachtgevers en financiers van ZonMw zijn het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) Dit online Informatiepunt dwang in de zorg richt zich op cliënten en directbetrokkenen met een eenvoudige uitleg van de wetten en procedures rondom dwang in de geestelijke gezondheidszorg Hoofdstuk 1 • Zorgvuldig en verantwoord handelen in de basiszorg