key: cord-0034775-k5l7aveu authors: Obertop, H.; Boermeester, M. A. title: 10 Acute bovenbuikpijn date: 2005 journal: Chirurgie DOI: 10.1007/978-90-313-8404-4_26 sha: 26cac6746987f1e0ac53ad8a733cdacf90dab60c doc_id: 34775 cord_uid: k5l7aveu Op de afdeling spoedeisende hulp wordt ’s nachts een 53-jarige vrouw binnengebracht met pijn in de bovenbuik, die acuut is ontstaan na de maaltijd. De huisarts heeft de patiënte met spoed ingestuurd. Zij is bekend met symptomatisch galsteenlijden (recidiverende kolieken) en staat op de opnamelijst voor een laparoscopische cholecystectomie. Op de afdeling spoedeisende hulp wordt 's nachts een 53-jarige vrouw binnengebracht met pijn in de bovenbuik, die acuut is ontstaan na de maaltijd. De huisarts heeft de patiënte met spoed ingestuurd. Zij is bekend met symptomatisch galsteenlijden (recidiverende kolieken) en staat op de opnamelijst voor een laparoscopische cholecystectomie. ➥ Wat zou u nog meer willen weten? De patiënte klaagt over een hevige, continue pijn in de bovenbuik, die via de flanken uitstraalt naar de rug. De pijn is heviger en houdt langer aan dan de koliekpijnen die ze kent. Ze vertelt tevens dat het vervoer per auto naar het ziekenhuis pijnlijk was, vooral wanneer de auto over een verkeersdrempel reed (vervoerspijn). Ze heeft een normaal defecatiepatroon en de feces hebben een normale kleur en consistentie. De laatste drie dagen heeft ze geen ontlasting gehad. Ze heeft geen mictieklachten, maar heeft sinds het begin van haar pijnklachten geen mictie meer gehad. Behalve galsteenkolieken is de patiënte altijd gezond geweest, ze gebruikt geen medicijnen, rookt twintig sigaretten per dag en gebruikt 'sociaal' alcohol. ➥ Welk specifiek lichamelijk onderzoek zou u als eerste willen verrichten? U ziet een zieke, adipeuze vrouw (gewicht 85 kg, lengte 1,67 m) die pijn heeft. Pols: 120 slagen per minuut RA, RR 95/70, temperatuur 38,5ºC, ademfrequentie 24 maal per minuut. Over de longen is links basaal verminderd ademgeruis aanwezig. Onderzoek van hoofd, hals en extremiteiten levert geen bijzonderheden op. Inspectie: oppervlakkige ademhaling, een opgezette buik, geen littekens of verkleuringen of abnormale vaattekening. Auscultatie: zeer spaarzame peristaltiek. Er is een duidelijke percussiepijn over de gehele buik. In verband met de pijn is de lever moeilijk te percuteren en het is onduidelijk of er leverdemping is. Er is druk-en loslaatpijn over de gehele bovenbuik. De onderbuik is goed palpabel en bevat geen abnormale weerstanden. Bij het rectaal toucher is de ampul leeg; verder zijn geen afwijkingen palpabel. Zonder nog de juiste diagnose te kennen is het duidelijk dat deze patiënte ernstig ziek is met verschijnselen van bovenbuikperitonitis (vervoerspijn, percussiepijn, druk-en loslaatpijn) en shock (RR 95/70, pols 120/min). Waarschijnlijk bestaat er een septische of toxische shock (temperatuur 38,5ºC in combinatie met peritonitis). De patiënte krijgt een infuus met kristalloïden (bijv. NaCl 0,9% of Ringer-lactaat) en/of colloïden (bijv. HAES 6% of Gelofusine) en wordt, afhankelijk van de klinische toestand, bewaakt met behulp van meting van de centraal-veneuze druk of (beter) wiggedrukmeting in de a. pulmonalis. Resuscitatie met vocht verbetert de cardiac output en de orgaanperfusie, waardoor vroeg orgaanfalen kan worden tegengegaan (tabel 10.1). Met kristalloïde en vooral met colloïde vloeistoffen kan men beter dan met bloedproducten de cardiac output verbeteren. Het verschillende effect dat kristalloïden en colloïden op de verhoging van pancreatitis ongeveer dezelfde waarde als CTscanning (Lecesne e.a., 1999) . Voor de diagnostiek ten behoeve van de differentiële diagnose is het verrichten van MRCP niet nodig. V/Q-scan. Bij klinische verdenking op een longembolie zou een ventilatie-perfusiescan (V/Qscan) gemaakt kunnen worden. Bij deze patiënte is een dergelijk onderzoek niet geïndiceerd. (Blamey, 1984) parameter afkapwaarde -leeftijd > 55 -art. pO 2 < 8 kPa (of < 60 mmHg) -albumine < 32 g/l -calcium (ongecorrigeerd) < 2 mmol/l -leukocyten > 15 × 10 9 /l -LDH > 600 E/l -glucose (niet bij DM) > 10 mmol/l -ureum (na infusie) > 16 mmol/l Bij onze patiënte werd de dag na opname een ERCP met sfincterotomie uitgevoerd waarbij galmodder en kleine steentjes werden verwijderd. Acute endoscopische sfincterotomie, binnen 72 uur na de eerste symptomen, is de behandeling van keuze bij acute galsteenpancreatitis in combinatie met choledocholithiasis en cholangitis. Bij acute pancreatitis zonder obstructieve icterus kan men waarschijnlijk afwachten. De meeste galstenen die een episode van acute pancreatitis initiëren, passeren spontaan de papil van Vater en komen in het duodenum terecht. De cholangitis-component is herkenbaar aan de klinische en biochemische stuwingsparameters. In een van de onlangs uitgevoerde gerandomiseerde onderzoeken bleken patiënten met acute pancreatitis en een bilirubine < 90 μmol/l geen voordeel te hebben van vroege ERCP met sfincterotomie (Fölsch e.a., 1997) . Patiënten die een ERCP met sfincterotomie vanwege een choledochussteen hebben ondergaan, hebben een aanzienlijke kans op het ontwikkelen van galblaascomplicaties tijdens de follow-up. Tevens is er een kleine kans op recidiverende acute pancreatitis. Het verdient dan ook de voorkeur na herstel van de acute pancreatitis een (laparoscopische) cholecystectomie uit te voeren. In tabel 10.5 wordt de effectiviteit van de verschillende behandelingen van acute pancreatitis beschreven. De rol van antibiotica in het management van acute pancreatitis is controversieel. Op grond van de resultaten van enkele onderzoeken, waarbij sommige antibiotica een reductie in mortaliteit lieten zien, wordt tegenwoordig aanbevolen anti- -ERCP met sfincterotomie -cholecystectomie op termijn ondersteunende behandeling: -intraveneuze infusie, shockbestrijding en bewaking van de vitale functies -niets per os en eventueel een maagsonde -respiratoire ondersteuning (zo nodig met mechanische ventilatie) -pijnstilling (NB: morfine kan spasme van de papil van Vater veroorzaken) -correctie van metabole stoornissen (hypocalciëmie, hypofosfatemie, hyperglykemie) -voeding (bij voorkeur enterale voeding voorbij de maag, bijv. via een naso-jejunale sonde; anders parenterale voeding) -antibiotica biotica toe te passen bij patiënten met een acute necrotiserende pancreatitis. Het gaat hierbij om een min of meer profylactische toepassing -gebaseerd op de grote kans op secundaire bacteriële infectie van de pancreasnecrose -met een antibioticum waarvan bekend is dat het voldoende penetratie geeft in het pancreasweefsel. Voorbeelden hiervan zijn imipenem/cilastatine (Tienam), cefuroxim (Zinacef) en ceftazidim (Fortum). Overige antibiotische behandeling zal plaatsvinden op geleide van kweekresultaten. In 75% van de gevallen is acute pancreatitis geen ernstige ziekte, die zonder restverschijnselen kan genezen. Meestal betreft het de interstitiële/oedemateuze vorm die zich beperkt tot de alvleesklier. Bij ernstige vormen van pancreatitis, ook wel necrotiserende pancreatitis genoemd, zijn ook omgevende structuren en organen aangetast en kunnen tevens organen op afstand worden aangetast door vrijkomende ontstekingsmediatoren, hetgeen kan leiden tot multi-orgaanfalen (MOF). De mortaliteit van ernstige pancreatitis is hoog, ondanks agressieve en adequate therapie. Wanneer een patiënt de acute aanval overleeft, dreigt secundaire infectie van de pancreasnecrose met kans op bacteriëmie en sepsis. De georganiseerde, dikwijls geïnfecteerde, necrose kan leiden tot vorming van pseudo-cysten in en nabij de alvleesklier. De karakteristieken van interstitiële en necrotiserende acute pancreatitis zijn weergegeven in tabel 10.6. -galstenen (ca. 45%); -alcoholabusus (ca. 35%); -post-ERCP; -infectieziekten (Mycoplasma, mazelen, Coxsackie B, HIV, ascariasis); -hyperlipidemie; -postoperatief; -posttraumatisch (stomp buiktrauma); -aangeboren afwijking (pancreas divisum); -hyperparathyreoïdie (door hypercalciëmie); -medicamenteus (azathioprine, 6-mercaptopurine, asparaginase, pentamidine, didanosine, en mogelijk tetracycline, oestrogenen, sulfasalazine); -periampullaire tumoren (pancreaskopcarcinoom, distaal cholangiocarcinoom); -penetrerend ulcus duodeni; -overige (scleroserende cholangitis, choledochuscyste, vasculitis); -erfelijke vorm van acute pancreatitis; -idiopathisch (ca. 10%). Acute biliaire pancreatitis kan ontstaan als gevolg van bilio-pancreatische reflux bij obstructie van de exocriene secretie van het pancreas (galstenen, gal-sludge of hypertoniciteit van de papil van Vater). De intra-acinaire activatie van trypsine is één van de initiële gebeurtenissen na obstructie van de ductus pancreaticus door een steen. De intracellulair vrijkomende trypsine activeert een reeks van systemen, waaronder cytokinen, complementfactoren, kinine-kallikreïne, en fosfolipase A 2 . Tijdens een acute pancreatitis is de microcirculatie van het pancreas verminderd, met capillaire stase van bloed door sludging van erytrocyten, vrijkomen van zuurstofradicalen en acinaire enzymen, hetgeen gepaard gaat met vasculaire beschadiging. De toegenomen capillaire permeabiliteit resulteert in een verlies van vocht naar het interstitium. De combinatie van interstitieel oedeem, capillaire stase, weefselanoxie en metabole acidose leidt tot een zichzelf versterkende spiraal van gebeurtenissen, die uiteindelijk kan eindigen in pancreasnecrose en multi-orgaanfalen (Steinberg en Tenner, 1994) . De symptomen die in tabel 10.7 zijn genoemd, zijn meestal niet gelijktijdig aanwezig en bij milde acute pancreatitis komen behoudens buikpijn soms weinig andere symptomen voor. Bij toenemende ernst van de pancreatitis kunnen de Pancreasnecrose, hetgeen zich uit als diffuse of focale gebieden van niet-vitaal pancreasparenchym. Gangreneus, necrotisch weefsel kan omgeven zijn door kleine hoeveelheden ontstekingsexsudaat of pus. Typerend is de associatie met vetnecrose, vaak begeleid door acute vochtcollecties. Een afgekapselde ontsteking ontstaat pas na zeven tot tien dagen. Pancreasnecrose raakt in 40 tot 60% van de gevallen secundair geïnfecteerd, veelal met Gram-negatieve darmbacteriën, en is geassocieerd met een hogere mortaliteit. Hierbij is chirurgische drainage noodzakelijk. Een pancreasabces is een goed omschreven collectie van pus, meestal in de nabijheid van het pancreas. Het bevat weinig tot geen necrotisch weefsel en is vaak geloketteerd en omgeven door een dikke wand. Een pancreasabces ontstaat meestal ten minste vier weken na de acute aanval. Een acute pseudo-cyste is een collectie van helder, vloeibaar pancreassap, rijk aan enzymen en omsloten door een uitgerijpte wand van fibreus weefsel of granulatieweefsel. De cyste bevat soms kleine hoeveelheden necrotisch débris en ontstaat ten minste vier weken na de acute aanval. Een pseudo-cyste kan in verbinding staan met een afgesloten ductus pancreaticus. In geval van infectie dient de afwijking als een pancreasabces te worden beschouwd. Drainage van een pseudo-cyste kan percutaan, endoscopisch (transgastrisch), of chirurgisch plaatsvinden. Pancreasfistels worden veroorzaakt door een onderbreking in de ductus pancreaticus en kunnen een verbinding hebben met colon, dunne darm, galwegen, peritoneale holte, pleuraholte of huid. Veelal sluiten deze fistels zich na lange tijd spontaan als de ontsteking geheel tot rust gekomen is. Bij persisterende fistels is soms chirurgisch ingrijpen noodzakelijk. Bacteriële infectie van de pancreasnecrose kan via de volgende wegen ontstaan: -ascenderende infectie vanuit het duodenum via de papil van Vater en ductus pancreaticus; -hematogeen via de circulatie; -vanuit de v. portae en vanuit de lever via het galwegsysteem; -migratie van bacteriën of bacteriële bestanddelen vanuit de darm naar de lymfebanen; een mechanisme dat bacteriële translocatie wordt genoemd. Ernstige acute pancreatitis heeft een mortaliteit van ongeveer 30%, die in 2 fases uiteenvalt. Vroege mortaliteit treedt op in de eerste twee weken na het begin van de pancreatitis en is veelal het gevolg van multi-orgaanfalen tijdens het acute stadium van de ziekte. Late mortaliteit wordt vooral veroorzaakt door de lokale en systemische gevolgen van een secundaire bacteriële infectie. Bij patiënten zonder secundaire infectie is de mortaliteit ongeveer 10%. Bij interstitiële, oedemateuze pancreatitis is de mortaliteit laag. CT diagnosis and staging of acute pancreatitis Prognostic factors in acute pancreatitis Group on Acute Biliary Pancreatitis. Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis Acute pancreatitis: inter observer agreement and correlation of CT and MR cholangiopancreatography with outcome Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum Acute pancreatitis United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis