key: cord-0034760-ss2uea48
authors: Kullberg, B. J.; van der Meer, J. W. M.; Warris, A.
title: Infectieziekten
date: 2014-12-15
journal: Codex Medicus
DOI: 10.1007/978-90-368-1629-8_10
sha: 9ce7d47fb8fc1f1391d59815ec1f49abe3198640
doc_id: 34760
cord_uid: ss2uea48

Infectie ontstaat bij een stoornis in de interactie(s) tussen gastheer en microorganisme (zie fig. 10.1). Bij gezonde personen is er evenwicht tussen de gastheer en de micro-organismen op huid en slijmvliezen en in het omringende milieu. Dit evenwicht kan worden verstoord: 1. doordat de gastheer in contact komt met micro-organismen die nieuw voor hem zijn en waartegen hij zich (nog) niet voldoende kan verweren, 2. doordat het aantal micro-organismen is toegenomen en 3. doordat de weerstand van de gastheer is verminderd. Infectie kan men dus definiëren als het samenspel van de reacties van de gastheer op micro-organismen.

therapie en preventie infectie gastheer micro-organisme De eerste linie in de verdediging van de gastheer tegen micro-organismen wordt gevormd door intacte huid en slijmvliezen. Dit oppervlak vormt niet slechts een mechanische barri ere; de vetzuren uit talg en melkzuur in het zweet beperken de kolonisatie van micro-organismen op de huid, slijmsecretie en trilhaarbeweging houden onder normale omstandigheden bijholten en luchtwegen onder het niveau van de glottis steriel, maagzuur en darmmotiliteit beperken de bacteriële groei in de tractus digestivus. Tevens zijn stoffen werkzaam die deel uitmaken van de zogenaamde humorale afweer. De belangrijkste zijn immunoglobulinen (IgA, IgG en IgM) en complementfactoren. De specifieke antilichamen (immunoglobulinen) en complementfactoren werken in het afweersysteem nauw samen met de cellulaire afweer, die bestaat uit de fagocyterende cellen (granulocyten en mononucleaire fagocyten en de zogenaamde cell-mediated immunity, waarbij lymfocyten en macrofagen door de productie van boodschapperstoffen (cytokines) leiden tot het doden van micro-organismen; dit type reactie is onder meer van belang voor de afweer tegen infecties veroorzaakt door (facultatief) intracellulaire bacteriën (bijv. Salmonella, Listeria, Brucella en mycobacteriën). Achter verschillende infectieziekten in dit deel staat de aangifteplicht voor Nederland (zoals neergelegd in de Wet publieke gezondheid (wpg) van 1 december 2008) als volgt gemarkeerd.

[A]: een vermoed of vastgesteld geval van een ziekte uit groep A moet direct telefonisch worden aangegeven bij de arts infectieziekten van de GGD.

[B]: een vastgesteld geval van een ziekte uit groep B moet binnen vierentwintig uur worden aangegeven. [C] : een vastgesteld geval van een ziekte uit groep C dient te worden aangegeven. De meldingsplicht geldt zowel voor de behandelend arts als het laboratorium. Ziekten uit groep A of B kunnen leiden tot het opleggen van vrijheidsbeperkende maatregelen. Binnen groep B wordt onderscheid gemaakt tussen ziekten waarbij alle in de wet te noemen vrijheidsbeperkende maatregelen opgelegd kunnen worden (groep B1) en ziekten waarbij alleen een (tijdelijk) verbod op beroepsuitoefening opgelegd kan worden (groep B2). Voor België is de aangifteplicht aangegeven met y. Bovendien staat per ziekte aangegeven welke isolatiemaatregelen voor de ziekte geïndiceerd worden geacht. Voor details wordt verwezen naar het Advies inzake herziene richtlijnen ter preventie en bestrijding van ziekenhuisinfecties van de Stichting Werkgroep Infectiepreventie, 2008 (www.wip.nl) .

[Bv]: barri ereverpleging, de patiënt in een hoek van de kamer of zaal plaatsen. Beschermende kleding en handschoenen worden gedragen bij direct contact met geïnfecteerd gebied of materiaal, bijvoorbeeld bij huid-of wondcontact bij besmettelijke huidafwijkingen, resp. bij contact met het anale/urogenitale gebied of hanteren van braaksel, urine of feces bij aandoeningen van darm of urinewegen. Bij het verlaten van de patiënt worden de handen gedesinfecteerd met handalcohol; de beschermende kleding wordt uitgetrokken en de handen worden nogmaals gedesinfecteerd.

[Sd]: standaardisolatie, de patiënt bevindt zich in een isolatiekamer, artsen, verpleegkundigen en bezoek dragen in de kamer een neus/mondmasker en bij direct contact met de patiënt beschermende kleding en handschoenen. Bij verlaten van de kamer worden de handen gedesinfecteerd; de beschermende kleding wordt uitgetrokken en de handen worden nogmaals gedesinfecteerd. [St] : strikte isolatie, een strikte vorm van standaardisolatie. De isolatiekamer dient voorzien te zijn van een sluis; er worden altijd beschermende kleding, handschoenen en (bij ziekten die aerogeen worden overgebracht) een neus/mondmasker gedragen. Deze vormen van isolatie zijn er op gericht verspreiding van een besmettelijke ziekte te voorkomen. Bij patiënten met ernstige granulopenie (<500 granulocyten per mm 3 ) en bij patiënten met uitgebreide brandwonden is zogenaamde beschermende isolatie geïndiceerd. De praktische uitvoering hiervan komt overeen met strikte isolatie; deze vorm van isolatie is echter gericht op het voorkomen van exogene infecties bij deze patiënten met ernstig verminderde weerstand.

Aet. Actinomyces israelii (vooral bij de mens) en A. bovis (meestal bij vee), anaerobe bacteriën die grampositieve draden vormen die zich vertakken. In de pus vindt men vaak klompjes van micro-organismen, die soms macroscopisch te zien zijn als gele korrels. Het organisme komt bij velen in de mond (tonsillen en gebit) voor. Cervicofaciale actinomycose Komt het meest voor; vaste zwelling aan de kaak met induratie van de huid en later eventueel multipele fistels of botlokalisatie, soms koorts; de porte d'entr ee bestaat waarschijnlijk uit slijmvliesverwondingen (gebitsextractie, kaaktrauma), slecht gebit e.d. Zie ook hoofdstuk 32: Actinomycose, cervicofaciale. Longactinomycose Meestal optredend na aspiratie: chronische hoest, soms purulent sputum, koorts. Een thoraxfoto toont een infiltraat, soms bilateraal (vooral in de ondervelden). Vaak ontstaat uitbreiding naar pleura, pericard en thoraxwand met fistelvorming. Abdominale actinomycose (zeldzaam); de meest frequente lokalisatie is de ileocaecale streek. In de buik bevindt zich een chronisch vast infiltraat. Ook hier ontstaan vaak uitbreiding naar oppervlaktelagen en fistelvorming (eventueel uitbreiding naar de lever). Lab. Vaak leukocytose, verhoogde CRP; het organisme is in pus aan te tonen (grampreparaat, kweek) en in histologische preparaten. Diff. Met tuberculose en mycosen. Cervicofaciale vorm: met stafylokokkeninfectie. Pulmonale vorm: met carcinoom, aspergillose, nocardiose. Abdominale vorm: met maligniteiten of inflammatoire darmziekten. Th. Penicilline is het meest werkzaam (6 miljoen E of meer per dag gedurende ten minste zes weken); alternatief: erytromycine, clindamycine of tetracycline. Voorts chirurgische drainage. Bij de thoracale en abdominale vormen komen uitgebreider ingrepen (lobectomie, darmresectie) in aanmerking indien met antibiotica onvoldoende resultaat wordt verkregen. Secundaire bacteriële infectie met andere microorganismen kan ontstaan via een fistel.

Aet. Adenovirus, DNA-virus. Adenovirussen veroorzaken infecties in diverse organen en *gastro-enteritis. Transmissie via aerosol, contact met respiratoire secreten, maar ook feco-oraal. Sympt. Typische ziektebeelden zijn rinofaryngitis en tonsillofaryngitis, acute pneumonie bij jonge kinderen (soms ernstig verlopend met blijvende longbeschadiging). Bij jonge volwassenen in gesloten gemeenschappen (kazernes) epidemieën vooral van pneumonie en tracheobronchitis. Adenovirus veroorzaakt sporadisch verkoudheden, laryngitis subglottica, bronchiolitis en een kinkhoestachtig beeld. Ander ziektebeelden: conjunctivitis, keratoconjunctivitis (epidemisch), acute hemorragische cystitis en hepatitis. Diagn. Virusisolatie of PCR: o.a. uit keel, feces, urine, conjunctiva-uitstrijk. Aantonen van titerstijging of specifiek IgM. Th. Geen specifieke behandeling. Progn. Gunstig behalve bij zeer jonge kinderen (pneumonie) en bij patiënten met verminderde afweer.

Agamma-en hypogammaglobulinemie, zie hoofdstuk 9: Agamma-en hypogammaglobulinemie.

Aids (acquired immunodeficiency syndrome), zie *Humane immunodeficiëntievirus (hiv).

Aids bij kinderen, zie hoofdstuk 20: Aids bij kinderen.

Amoebiasis, zie tabel 10.1 en hoofdstuk 14: Amoebiasis.

Angina van Plaut-Vincent (necrotiserende gingivitis) Aet. Fusobacteriën, spirocheten en ook andere anaeroben uit de mondholte. Komt voor bij mononucleosis infectiosa, parodontose, agranulocytose en leukemie. Begint vaak acuut met malaise met of zonder koorts. Vaak zijn er alleen lokale verschijnselen van stomatitis: pijn in de mond, foetor, slikklachten, tandvleesbloedingen. In de mond bestaan ulcerende afwijkingen, diffuus, oppervlakkig, met pseudomembranen. Het onderliggende weefsel bloedt gemakkelijk. Vaak vindt men tevens tonsillitis (zie hoofdstuk 31: Tonsillitis van Plaut-Vincent). Lab. Keeluitstrijk (grampreparaat): mengflora van fusiforme bacillen en spirocheten. Diff. infecties door hemolytische streptokokken of virussen; gingivostomatitis door herpes simplex. Th. Frequente mondspoelingen met 3%-waterstofperoxide. Vaak treedt spontaan genezing op. In ernstige gevallen penicilline G of metronidazol. Gebitssanering is vaak nodig. Zie ook hoofdstuk 32:Gingivoparodontitis.

Aet. Bacillus anthracis, een grampositieve sporenvormende bacterie. Sporen kunnen tientallen jaren overleven onder ongunstige omstandigheden (in de grond of opslagplaatsen). De sporen zijn gebruikt als bioterroristisch agens. Antrax is een acute infectieziekte van paarden, schapen en ander vee.

Overbrenging op de mens (vooral boeren, veeartsen, slagers) geschiedt door direct contact of door contact met geïnfecteerde dieren. Porte d'entr ee zijn de huid of de luchtwegen: inhaleren van sporen, bijv. bij huidensorteerders of Infectieziekten 10 moedwillige verspreiding. Incubatietijd: enkele dagen. Sympt. Men onderscheidt een lokale (huid en longen) en een algemene vorm. Huidlokalisatie Op de geïnfecteerde plaatsen ontstaan aanvankelijk papels, later blaasjes, ten slotte ulcera met een verheven rand, zwarte korst en vaak collateraal oedeem en roodheid (pustulae malignae) met lokale jeuk (geen pijn) en regionale klierzwelling. In gunstige gevallen treedt na een week herstel in; de algemene reactie (koorts enz.) is meestal matig. Longlokalisatie Door inhalatie van sporen. Aanvankelijk aspecifieke symptomen (koorts, malaise). Mediastinumverbreding met regionale klierzwelling, gevolgd door mediastinitis, hemorragische pleuritis en hematogene disseminatie met fulminante sepsis en metastatische infectie van andere organen (o.a. meningen). Intestinale vorm is zeldzaam, voornamelijk in ontwikkelingslanden. Lab. Uitstrijk uit wondexsudaat en kweek. PCR. Gedissemineerde vorm: bloedkweek. Th. Klassieke vormen: penicilline G. Bioterroristische stammen zijn vaak gemanipuleerd en penicillineresistent. Therapie van keuze ciprofloxacine, in ernstige gevallen gecombineerd met penicilline G en rifampicine. Prev. Vaccin is in Nederland niet beschikbaar. Desinfectie van besmet materiaal met formaldehyde of hypochloriet. Profylaxe met ciprofloxacine.

Een epidemische ziekte bij vogels en pluimvee. Aet. Wordt veroorzaakt door *influenzavirus. Ook andere dieren kunnen asymptomatisch besmet worden. Mensen kunnen door contact met besmette dieren geïnfecteerd raken.

Overdracht van mens op mens is niet aangetoond. Aviaire influenzavirus kan door mutaties waarschijnlijk in belangrijke mate bijdragen aan de ontwikkeling van nieuwe pandemische influenzastammen. Incubatietijd 3-7 dagen. Sympt.

Besmetting met vogelinfluenza kan bij de mens leiden tot conjunctivitis en/of griepachtige klachten. Diagn. Bij personen met influenza-achtige klachten en/of conjunctivitis en blootstelling aan mogelijk besmet pluimvee dient zo snel mogelijk diagnostiek plaats te vinden door middel van een neus-, keel-en ooguitstrijk. Bij positieve uitslag verdere analyse door het Nationaal Influenza Centrum (NIC) te Rotterdam. Th. Oseltamivir of zanamivir, ook profylaxe tijdens epidemie bij (beroeps)expositie. Prev. Vaccinatie is niet mogelijk.

Bartonella, zie *Kattenkrabziekte.

Bof [C] [Sd], zie *Parotitis epidemica.

Aet. Clostridium botulinum, een grampositieve sporenvormer, anaeroob, die in aarde leeft en vaak als ongevaarlijk organisme in het maagdarmkanaal voorkomt; de sporen kunnen sterilisatie overleven. Onder gunstige omstandigheden, o.a. van temperatuur en pH (bijv. in besmette vleeswaren en conserven), treedt wel groei op en wordt een zeer giftig exotoxine geproduceerd, dat door tien minuten koken wordt geïnactiveerd. Er zijn enkele typen toxine: bij de mens zijn alleen A, B en E van belang, bij dieren (vee, kippen, eenden) de typen C en D. Het toxine verhindert prikkeloverdracht van zenuw op spiervezel. Komt meestal in kleine gezinsepidemieën voor. Bijzondere vormen zijn: wondbotulisme door toxineproductie in een wond en zuigelingenbotulisme. Incubatietijd: voedsel botulisme: 12-48 uur, zuigelingenbotulisme: 3-30 dagen, wondbotulisme: 4-14 dagen. Sympt. Geleidelijk begin: moeheid, hoofdpijn, misselijkheid, braken, vaker obstipatie dan diarree, geen koorts. Kort daarna spierzwakte en paralyse: symmetrische, afdalende verlamming die begint met een bulbaire paralyse (aangezichts-en keelmusculatuur), later over het gehele lichaam. In het begin vaak bradycardie, speekselvloed en zweten. Bij onderzoek opgeheven pupilreflexen, ptosis, strabismus, nystagmus; slikken, hoesten, kauwen en spreken 10 Infectieziekten zijn moeilijk of onmogelijk. De peesreflexen zijn laag, algehele spierslapte, darm-en blaasatonie, orthostatische hypotensie. Diagn. Aantonen van toxine in het bloed of in verdacht voedsel en kweken uit het voedsel. Diff. Indien de anamnese niet duidelijk is met poliomyelitis, M. Guillain-Barr e, encefalitis, myasthenia gravis, intoxicatie. Th. Bij stellen van de klinische diagnose moet toediening van antitoxine worden overwogen, in overleg met de dienstdoende arts van het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb, www.rivm.nl) (PM: voorzorgsmaatregelen bij injectie van een soortvreemd eiwit); voorts laxeren. Bij ademhalingsparalyse beademen, bij luchtwegobstructie, slikverlamming of onmogelijkheid tot hoesten tracheotomie. Progn. Ernstig, letaliteit meer dan 25%, door respiratoire insufficiëntie of door complicaties (aspiratiepneumonie). In gunstige gevallen treedt na ca. twee weken herstel in; dit duurt lang, tot een half jaar. Prof. Eigengemaakte worst en conserven zijn bronnen van C. botulinum (steeds tien minuten koken vóór gebruik). Na herkenning van e en geval moeten personen die hetzelfde voedsel gebruikt hebben, worden opgespoord. Zuigelingenbotulisme Beschreven bij zuigelingen in het eerste levenshalfjaar, niet door ingestie van toxine maar door intra-intestinale toxineproductie door C. botulinum na ingestie van sporen (zelfgemaakte honing en siropen Antiretrovirale middelen remmen de progressie van de hiv-infectie, vertragen het optreden van opportunistische infecties en verlengen de levensduur. Er zijn 6 groepen antiretrovirale middelen: nucleoside reverse-transcriptaseremmers, non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers, proteaseremmers, fusieremmers, integraseremmers en CCR5-blokkers (deze laatste twee groepen zijn in ontwikkeling). Nucleoside reverse-transcriptase remmers: zidovudine (AZT), didanosine (ddI), zalcitabine (ddC), stavudine (d4T), lamivudine (3TC), abacavir, tenofovir, emtricitabine. Veelvoorkomende bijwerkingen binnen deze groep zijn anemie, leukopenie, neuropathie, pancreatitis. Non-nucleoside reversetranscriptase remmers: nevirapine, delavirdine, efavirenz. Belangrijke bijwerkingen zijn rash en leverenzymstoornissen. Proteaseremmers: saquinavir, ritonavir, indinavir, nelfinavir, amprenavir. Belangrijke bijwerkingen zijn hyperglykemie en verstoring van het lipidenmetabolisme met lipodystrofie. Onderlinge interacties en interacties met andere geneesmiddelen (o.a. antibiotica) vormen een probleem. Fusie remmers: enfuvirtide (T20). Integraseremmers: raltegravir, elvitegravir. CCR5-blokkers: maraviroc, aplaviroc, vivriviroc. Het bijwerkingenprofiel van deze 3 groepen lijkt gunstig in vergelijking met de reverse-transcriptase en proteaseremmers. Deze nieuwe klassen dienen vooralsnog gespaard te worden indien voldoende behandelopties bestaan met de traditionele middelen. De behandeling van hiv-infecties is aanzienlijk verbeterd dankzij zogenaamde 'highly active antiretroviral therapy' (HAART), bestaande uit een combinatie van meestal 3 middelen, bijvoorbeeld 2 nucleoside RT-remmers en een proteaseremmer, of 2 nucleoside RT-remmers en een non-nucleoside RT-remmer. Hiermee is het vaak mogelijk de 'viral load' langdurig te onderdrukken en het aantal CD4-cellen zodanig te doen herstellen dat het risico op opportunistische infecties gering is en de profylaxemaatregelen achterwege gelaten kunnen worden. Prev. Van primaire besmetting door veilig seksueel contact, steriele naalden en andere instrumenten bij i.v. drugsgebruik, medische ingrepen en andere procedures (bijv. tatoeage). Screening van bloedproducten op hiv. Alle contact met bloed (wondverzorging, venapunctie, laboratoriumonderzoek) of bloedbevattende aerosolen (tandarts, operaties, laboratorium) dient te worden voorkomen. Isolatie van patiënten of speciale behandeling van servies, beddengoed enz. zijn zinloos. Als secundaire preventie van progressie en opportunistische infecties behandeling met antiretrovirale middelen (zie Th.) op geleide van 'viral load' en CD4-getal. Profylaxe tegen PCP met co-trimoxazol of pentamidine-aerosol bij <200 · 10 6 /l CD4-cellen. Bij recidiverende orale candidiasis miconazol of fluconazol.

Hyper-IgD-syndroom Aet. Een zeldzaam syndroom gekenmerkt door het optreden van periodieke koorts, meestal vanaf de peuterleeftijd, waarbij het immunoglobuline D (IgD) in het serum sterk verhoogd is. Berust op een mutatie in het gen voor mevalonzuurkinase. Sympt. Aanvallen van hoge piekende koorts die als regel iedere 4-8 weken optreden en 3-7 dagen duren. Voorts koude rillingen, buikpijn, braken, diarree, hoofdpijn, erythemateuze maculopapuleuze huidafwijkingen. Opgezette, pijnlijke lymfeklieren, vnl. in de hals. Soms splenomegalie of recidiverende artritis. Lab. Verhoogd CRP, leukocytose, verhoogd serum-IgD en meestal ook IgA. Diff. Familiaire mediterrane koorts, juveniele idiopathische artritis (M. Still). Th. colchicine is slechts bij weinig patiënten werkzaam, eventueel anakinra (interleukine-1 receptorantagonist).

Immunoglobulinen, zie hoofdstuk 9: Immunoglobuline.

Infecties bij immunodeficiënties, zie *Opportunistische infecties. 

Aet. Door Bartonella henselae, een gramnegatieve bacterie, overgebracht door krabben of likken van een kat, die overigens zelf niet ziek is van dit microorganisme. Sympt. Meestal chronische regionale lymfadenopathie, vanaf ca. 2 weken na de besmetting. Bij een deel van de patiënten wordt ter plaatse van het contact een primaire laesie opgemerkt, soms met pustel. Koorts, moeheid, malaise en hoofdpijn komen frequent voor; zeldzamer zijn splenomegalie, keelpijn of rash. E en of meer grote, pijnlijke lymfeklieren worden axillair of in de hals gevonden, soms inguïnaal, of epitrochleair. De lymfomen persisteren veelal gedurende 2-4 maanden, soms veel langer. Abcedering en spontane doorbraak kunnen optreden. Diff. M. Hodgkin, non-hodgkinlymfoom, toxoplasmose, lymfekliertuberculose, atypische mycobacteriën, andere bacteriële lymfadenitis. Diagn. Serologie, PCR van punctiemateriaal of een biopt uit een lymfeklier. De vroeger gebruikte huidtest is obsoleet. Compl. Persisterende of gedissemineerde infecties en endocarditis zijn zeldzaam. Th. Eventueel drainage van abcederende lymfeklieren. In het algemeen zijn antibiotica niet noodzakelijk; eventueel azitromycine of doxycycline. Legionellapneumonie (legionairsziekte) [C] y Aet. Legionella pneumophila, een staafvormige gramnegatieve bacterie (verschillende serotypen); geeft aanleiding tot sporadische ziektegevallen en epidemieën. Infectie vindt plaats via aerosolen (airconditioning) of drinkwater. Warmwaterleidingen van grote gebouwen (hotels, ziekenhuizen) kunnen besmet zijn, leidend tot infecties bij reizigers en patiënten, vooral bij personen met verminderde weerstand. Ook personen zonder onderliggend lijden lopen risico. Incubatietijd: 2-21 dagen. Sympt. In het prodromale stadium is er vaak hoofdpijn, soms gastro-intestinale klachten; daarna treedt koorts op (eventueel met koude rillingen) met verschijnselen van uni-of bilaterale pneumonie en hoest. Verwardheid kan op de voorgrond staan. De ernst van het klinische beeld is variabel. Lab. Hoog CRP, meestal leukocytose met linksverschuiving, soms nierfunctiestoornis, hyponatriëmie of leverenzymstoornissen. Diagn. Serologie en sputumkweek. Antigeendetectie in de urine met behulp van Elisa of een sneltest heeft een gevoeligheid van 60-80%, dus een negatieve sneltest sluit legionellose niet uit, maar een positieve test is vrijwel bewijzend. Th. Chinolonen (moxifloxacine, levofloxacine) of macroliden (claritromycine, azitromycine) Progn. Soms dodelijke afloop; meestal langzaam herstel, met langdurig persisterende afwijkingen op thoraxfoto of longschade. Aet. L. interrogans serovar. icterohaemorrhagiae, een spirocheet. Bij de rat veroorzaakt deze een chronische infectie; de leptospiren worden met urine uitgescheiden. Overbrenging op de mens vindt plaats door contact met water, besmet door rattenurine. Porte d'entr ee: huid of slijmvliezen. Overbrenging van mens op mens is zeldzaam. Vaak als beroepsinfectie (bijv. grondwerkers), verder bij zwemmers en drenkelingen. Incubatietijd: vier tot negentien dagen. Een ander L. interrogans-serotype hardjo geeft infecties bij runderen. Besmetting van mensen die werkzaam zijn in de veehouderij komt voor (melkerskoorts). Sympt. Acuut begin met koude rillingen en koorts, spierpijnen (rug, kuit), misselijkheid, braken, conjunctivale vaatinjectie, hoofdpijn en hypotensie. De lever is vergroot, de milt zelden. Nierafwijkingen (oligurie, soms terminale nierinsufficiëntie) ontstaan op basis van tubulusbeschadiging. Voorts: huid-en slijmvliesbloedingen door trombocytopenie, trombocytopathie en vasculitis, soms meningitis, myocarditis, pneumonie en veel later soms iridocyclitis. Na de tweede week ontstaat geregeld weer koorts gedurende enkele dagen. Lab. Leukocytose en trombocytopenie, verhoogd CRP, anemie. Gestoorde lever-en nierfunctie. ECG-veranderingen (myocarditis). Liquor: matige pleiocytose (voornamelijk lymfocyten) en verhoging van het eiwitgehalte. Diagn. Serologisch, eventueel kweek van urine, bloed of liquor (speciale media). Th. Penicilline G of doxycycline.

Aet. Listeria monocytogenes, een grampositieve staaf. Voornamelijk overgebracht door voedingsmiddelen, o.a. ongepasteuriseerde zuivelproducten (zachte buitenlandse kaas). Foetale vorm Transplacentaire infectie; bij de foetus ontstaan diffuus abcessen en granulomen vanuit bacteriëmieën (granulomatosis infanti septica). De kinderen komen dood of septisch ter wereld. Neonatale vorm Besmetting tijdens de baring; infectie wordt pas een à twee weken post partum klinisch manifest: meestal meningitis, kan verlopen onder een septisch beeld. Bij de moeder kan asymptomatische Listeria-infectie van de tractus genitalis bestaan. Koortsende ziekte Komt op latere leeftijd voor, meestal sepsis of meningo-encefalitis, vooral bij patiënten met gestoorde cellulaire immuniteit. Ook komt endometritis of sepsis voor tijdens de zwangerschap of in het puerperium. Soms subacute meningo-encefalitis (neuropsychiatrisch beeld). Lab. 1. Kweek van bloed, urine, placenta en liquor. 2. Het bloedbeeld bij meningitis of sepsis toont leukocytose met voornamelijk granulocytose; monocytosis komt alleen bij dieren voor. 3. Bij meningitis toont de liquor pleiocytose en een laag of normaal glucosegehalte. Diff. Met abortus, prematuritas, vruchtdood of neonatale sterfte door resusantagonisme, toxoplasmose, cytomegalie of syfilis. Voorts met meningitis, sepsis, endocarditis, polyserositis of conjunctivitis veroorzaakt door andere micro-organismen. Progn. Foetale listeriosis is bijna altijd dodelijk; ook de prognose van de andere vormen is ernstig. Th. Amoxicilline, eventueel gecombineerd met een aminoglycoside of met co-trimoxazol.

Lymeziekte (lymeborreliose) Aet. Borrelia burgdorferi, een spirocheet, komt voor in teken (Ixodes spp.) die leven op verschillende (kleine) zoogdieren en vogels. Ziekte wordt overgebracht door een beet van een teek. Komt o.a. voor bij personen die voor beroep (boswachters, veldwerkers) of ontspanning frequent verblijven in gebieden (bos, duinen) waar teken voorkomen. Sympt. Huidverschijnselen zijn karakteristiek (erythema migrans), treden op in de vroege fase van de ziekte bij ca. 80% van de patiënten en gaan soms gepaard met koorts, moeheid, hoofdpijn, myalgie, artralgie. Na enkele dagen tot maanden kunnen neurologische (meningitis, radiculitis, facialisparese, neuropathie) en cardiale verschijnselen (hartblock) en artritis optreden. Persisterende infecties komen voor, met voornamelijk moeheid, neuralgie en artralgie. Voork. Ziekte komt in bepaalde streken epidemisch voor; ook in Nederland. Lab. Aspecifiek. Diagn. Serologisch in bloed of liquor. Fout-positieve en fout-negatieve bepalingen komen voor. Immunoblot wordt vooral toegepast als confirmatietest bij mogelijk fout-positieve serologie. Th. In het vroege stadium (erythema migrans) doxycycline 2 maal daags 100 mg gedurende 10 dagen, bij ernstigere vormen (neuroborreliose) ceftriaxon intraveneus; bij chronische vormen langdurig doxycycline of eventueel ceftriaxon. Zie ook hoofdstuk 16: Neuroborreliose en hoofdstuk 8: Lyme-artritis. Prev. In risicogebieden het lichaam zoveel mogelijk bedekken en controleren op de aanwezigheid van teken.

Aet. Mazelenvirus, RNA-virus behorend tot de paramyxovirussen. Porte d'entr ee: slijmvlies van de nasofarynx. Hier vindt de eerste vermeerdering van het virus plaats, gevolgd door verspreiding naar de regionale lymfeklieren; primaire en secundaire viremie. De symptomen ontstaan tijdens de tweede viremie. Incubatietijd: acht tot twaalf dagen; besmettelijkheid (druppeltjesinfectie): e en tot drie dagen voor uitbreken van het exantheem tot vijf dagen erna. Transmissie door kleine druppeltjes (aerosol) of contact met respiratoire secretie van een patiënt. Sympt. Prodromale verschijnselen: algemene malaise, koorts, rinitis, conjunctivitis en hoesten door tracheobronchitis. Op het mondslijmvlies ontstaan soms koplikse vlekjes (kleine witte vlekjes op een iets te rood slijmvlies), omstreeks de veertiende dag na de besmetting verschijnen van exantheem (grofvlekkig met normale huid ertussen, achter de oren beginnend en zich snel uitbreidend op gezicht, nek, borst, rest van de romp en extremiteiten; na enkele dagen verbleekt dit). Door de conjunctivitis en de vaak tevens bestaande keratitis is de patiënt lichtschuw. Het beloop kan van kind tot kind, ook in hetzelfde gezin, sterk wisselen; bij volwassenen is het proces meestal vrij hevig. Diagn. Zelfs voor geroutineerden is de diagnose op grond van klinische verschijnselen niet altijd met zekerheid te stellen. In twijfelgevallen serologisch onderzoek. Diff. Exanthemateuze kinderziekten. Compl. Secundaire bacteriële infecties Otitis media, tracheobronchitis of bronchopneumonie (frequentie: ca. 5 tot 15%). Hemorragische mazelen Zeldzaam. Encefalitis Frequentie 0,5-1%; de kans op deze complicatie hangt niet samen met de hevigheid van de ziekte. De verschijnselen zijn hoofdpijn, desoriëntatie, onwillekeurige bewegingen gevolgd door convulsies en bewustzijnsstoornissen, soms coma. In de liquor lichte pleiocytose met verhoogd eiwit. Mortaliteit ca. 10% en restverschijnselen in 20-40% van de gevallen Subacute scleroserende panencefalitis (SSPE) is een zeer zeldzame complicatie, treedt op 7-10 jaar na mazelen, fataal in de loop van enkele jaren. Th. Specifieke behandeling is niet mogelijk; bedrust bij koorts, eventueel antipyretica en antitussiva. Gedempt licht wanneer de conjunctivitis hevig is. Voor de luchtwegverschijnselen bevordert vochtige lucht het comfort. Voor secundaire bacteriële complicaties: antibiotica (zie *Respiratoire virusinfectie). Bij ongecompliceerd verloop heeft antibiotische profylaxe slechts zin bij pre-existente longafwijkingen (o.a. mucoviscidose, ernstige astmatische bronchitis). Prof. Passieve immunisatie. Geïndiceerd tijdens mazelenepidemie of na contact bij kinderen die op grond van contra-indicaties niet gevaccineerd zijn. Actieve immunisatie Zie *Vaccinaties. Inenting met verzwakt levend mazelenvirusvaccin op 14 maanden in combinatie met bof en rubellavaccinatie (BMR). Herhaling op de leeftijd van 9 jaar. Inenting van kinderen met cellulaire immuunstoornissen (o.a. leukemie) is gecontra-indiceerd.

Meningokokkeninfecties [C] y * Aet. Neisseria meningitidis, een gramnegatieve kok. Asymptomatisch dragerschap komt frequent voor. Besmetting aerogeen (slaapzalen, scholen), daarna bacteriëmische fase. Deze kan fulminant verlopen in de vorm van meningokokkensepsis, of asymptomatisch, waarna een meningitis kan ontstaan. Sympt. Bij meningokokkenmeningitis koorts, hoofdpijn, nekstijfheid, convulsies, soms focale neurologische symptomen. Rash of petechiën kunnen voorkomen. Bij meningokokkensepsis koorts, purpura, zich uitbreidend tot grotere huidbloedingen en necrose (purpura fulminans). Ernstige shock. Bij meningokokkensepsis zijn nekstijfheid en meningitis meestal afwezig! Lab. Bij meningitis granulocytaire celreactie van de liquor met hoog eiwit en laag glucose. Bij meningokokkensepsis kan de liquor normaal zijn, dit is een prognostisch ongunstig teken. Bij sepsis voorts vaak leukopenie, trombopenie, nierinsufficiëntie, metabole acidose, diffuse intravasale stolling. Diagn. Meningitis: grampreparaat en kweek van de liquor, soms ook positieve bloedkweken. Sepsis: bloedkweken. Een grampreparaat en kweek van een huidbiopsie uit een purpuralaesie zijn vaak positief en kunnen snel de klinische diagnose bevestigen. Diff. Meningitis door andere verwekkers, o.a. pneumokokken (zie hoofdstuk 16: Meningitis purulenta). Andere verwekkers van purpura fulminans (Haemophilus influenzae, Streptococcus sp., Staphylococcus aureus, Capnocytophaga canimorsus) zijn zeer zeldzaam en het klinisch beeld is vrijwel pathognomonisch voor meningokokkensepsis. Th. Penicilline G intraveneus. Bij (verdenking op) meningokokkensepsis is zeer snel beginnen van antibiotische therapie aangewezen: 2 gram amoxicilline (kinderen 50 mg/kg) intramusculair vóór vervoer naar het ziekenhuis. Gezien de hoge mortaliteit in de vroege fase (60% overlijdt binnen 24 uur) is spoedopname in een (kinder)intensive care met beademingsfaciliteiten essentieel. Progn. Meningitis: meestal volledig herstel, soms hersenzenuwuitval (o.a. doofheid). Meningokokkensepsis: hoge mortaliteit door shock, nier-en leverinsufficiëntie, bijnierinsufficiëntie (waterhouse-friderichsensyndroom), respiratoire insufficiëntie (acute respiratory distress syndrome) en soms uitgebreide huidnecrose die amputaties noodzakelijk maakt. Prev. Alleen tegen meningokokken van groep A en C is vaccinatie mogelijk. Tegen de in Nederland meest voorkomende groep B is geen vaccin beschikbaar. Gezien de toename van de meningokok groep C als verwekker, worden sinds 2002 kinderen in Nederland hiertegen gevaccineerd. Gezinscontacten van patiënten met meningokokkenziekte krijgen rifampicine gedurende twee dagen.

Aet. Het humaan metapneumovirus (hMPV) behoort tot de familie der paramyxovirussen, waartoe ook het *respiratoir syncytieel virus (RSV) gerekend kan worden. Het virus is verwant aan een vogelvirus en werd in 2001 ontdekt. Serologische studies hebben aangetoond dat vrijwel alle kinderen in Nederland al geïnfecteerd zijn vóór de leeftijd van 5 jaar. Sympt. De klinische symptomen van infectie met hMPV zijn vergelijkbaar met de symptomen die veroorzaakt worden door RSV. Deze variëren van milde klachten van de bovenste luchtwegen tot ernstige bronchiolitis en pneumonie, vaak gepaard gaand met ernstig hoesten, spierpijn en braken. Bij patiënten die in het ziekenhuis voor een (ernstige) luchtweginfectie worden behandeld, bleek hMPV het op een na meest *Alleen voor meningokokkenmeningitis bestaat in België aangifteplicht.

voorkomende virus te zijn. Het virus werd voornamelijk aangetroffen bij zeer jonge kinderen en patiënten met een verzwakte afweer. Diagn. PCR of nasopharynxuitstrijk. Th. Geen specifieke therapie bekend.

Aet. Staphylococcus aureus-stammen die resistent zijn tegen meticilline/ oxacilline, (flu)cloxacilline, cefalosporines en in wisselende mate tegen aminoglycosiden (bijv. gentamicine). De frequentie van deze (multi)resistente stafylokokken neemt het laatste decennium toe. MRSA verspreidt zich snel, waardoor in ziekenhuizen epidemieën ontstaan. Naast healthcare-associated MRSA, in Nederland voornamelijk afkomstig uit buitenlandse ziekenhuizen, komt community-acquired MRSA (opgelopen buiten een ziekenhuis) in toenemende mate voor, waaronder de zgn. varkens-MRSA. In Nederland was in 2007 slechts circa 10% van de MRSA-isolaten healthcare-associated, 60% communityacquired van een onbekende bron en 30% varkens-MRSA. Healthcare-associated MRSA. In Nederland behoort circa 1% van de stafylokokken in ziekenhuizen tot de MRSA, in België circa 25%, in sommige Zuid-Europese landen tot 50%. Een hoog risico op besmetting met MRSA bestaat bij patiënten die terugkeren uit een buitenlands ziekenhuis en daar langer dan 24 uur opgenomen geweest zijn, geopereerd zijn, een drain of katheter hebben of open wonden, huidlaesies, abcessen of furunkels hebben. Bij deze patiënten wordt de indicatie tot opname in een ziekenhuis of verpleeghuis kritisch afgewogen en bij ziekenhuisopname wordt de patiënt strikt geïsoleerd totdat de uitslag van de inventarisatiekweken bekend is. Ook bij polikliniekbezoek worden maatregelen genomen. Bij opname in een verpleeghuis wordt de patiënt verpleegd in een eenpersoonskamer en de verpleegkundige handelingen vinden gescheiden plaats van de zorg voor de andere patiënten. Community-acquired MRSA komt recent ook in Nederland voor. Deze MRSA-stammen produceren vaak het panton-valentineleukocidine (PVL), een toxine dat ernstig verlopende infecties veroorzaakt. Het gaat om aandoeningen van de huid en van weke delen, zoals cellulitis en furunculosis; deze verlopen over het algemeen agressief en monden uit in necrotiserende huidinfecties met abcedering en fasciitis necroticans. Ook veroorzaakt community-acquired MRSA soms necrotiserende pneumonie, vaak bij jonge, immunocompetente personen. Varkens-MRSA of niet-typeerbare MRSA (NT-MRSA) komt voor bij veehouders. Een hoog percentage van de kalveren en varkens is met deze stam besmet. Tot 30% van de varkensboeren, 7% van slachthuismedewerkers, 5% van de dierenartsen en 1% van de dorpsbewoners in gebieden met intensieve veehouderij is drager van deze stam. Daarom is beroepsmatig contact met levende varkens of vleeskalveren toegevoegd aan de risicofactoren voor MRSA-dragerschap. Patiënten die nauw contact hebben met deze dieren moeten gescreend worden op MRSA-dragerschap en in geval van contact met varkens moet men ook preventief isolatiemaatregelen treffen. Diagn. Bij verdenking op of ter uitsluiting van besmetting met MRSA worden kweken genomen van neus en perineum. Bij tekenen wijzend op infectie worden gericht kweken van sputum, urine, huidlaesies en wonden genomen. Th. Bij dragerschap dagelijks desinfectie van haar en huid met povidonjodiumshampoo of chloorhexidinezeep. Neusdesinfectie met mupirocine neuszalf gedurende 5 dagen; daarna controlekweken. Bij manifeste infectie antibiotica op geleide van het resistentiepatroon, bijvoorbeeld vancomycine, teicoplanine of linezolid.

Aet. Veroorzaakt door diverse soorten ubiquitair voorkomende protozoa. Besmetting waarschijnlijk feco-oraal, mogelijk ook via aerosolen. Enterocytozoon bieneusi en E. intestinalis zijn belangrijke verwekkers van chronische diarree bij hiv-geïnfecteerde patiënten. Sympt. Bij E. bieneusi chronische waterige diarree zonder bloed of slijm. Algemene malaise, malabsorptie en gewichtsverlies. Soms buikpijn, nausea en braken. Cholecystitis door E. bieneusi is beschreven. Bij Encephalitozoon cuniculi systemische infectie met vooral tekenen van keratoconjunctivitis: rode ogen, tranen, pijn en fotofobie. Diff. Bij diarree Cryptosporidium (zie ook *Cryptosporidiose), Isospora belli, cytomegalovirus, Mycobacterium avium. Diagn. Microscopie van feces of darmbiopten resp. van een conjunctivaaluitstrijk bij conjunctivitis. Th. Antimicrobiële therapie is meestal weinig effectief. Albendazol is een middel van keuze bij E. intestinalis, bij E. bieneusi en E. cuniculi weinig effectief.

Aet. Epstein-barr-virus. Incubatietijd: 10 tot 21 dagen of langer. Sympt. Prodromen ca. een week: algemene malaise, koorts, keelpijn, stijve nek, langzaam stijgende temperatuur, cervicale (soms gegeneraliseerde) lymfadenopathie. Rode keel en oedeem van farynxbogen en palatum, soms beslag op tonsillen en stomatitis. Klinisch beeld zeer variabel. Morbilliform exantheem bij 5% van de patiënten. Patiënten met mononucleosis en behandeld met amoxicilline krijgen in ca. 90% van de gevallen exantheem. Miltvergroting in meer dan 50%; de milt is week. Lever meestal niet duidelijk vergroot; wel veelal lichte hepatitis zonder duidelijke icterus. Soms koorts, algemene malaise en ernstige hoofdpijn op de voorgrond. Neurologische verschijnselen (meningitis, encefalitis, polyneuritis) in 1 tot 2% van de gevallen. Compl. Hemolytische anemie, trombopenische purpura, miltruptuur, syndroom van Guillain-Barr e, n. opticus-of facialisuitval, peritonsillitis met oedeem, myocarditis, pericarditis. Diagn. In begin vaak leukopenie en neutropenie, na de eerste week doorgaans leukocytose met lymfocytose en atypische lymfocyten. Liquor vertoont soms pleiocytose (voornamelijk lymfocyten). In serum zijn heterofiele agglutinerende antilichamen aantoonbaar met de reactie van Paul-Bunnell of Monosticon Ò . Deze reacties zijn echter aspecifiek en kunnen ook positief zijn bij andere virale infecties. Bewijzend is serologie tegen het virale capside antigeen (EBV-VCA). Leverenzymen meestal licht gestoord; dit kan weken tot maanden blijven bestaan. In urine soms eiwit en erytrocyten. Diff. Met Plaut-Vincent-angina, banale tonsillitis, cytomegalovirusinfectie, toxoplasmose, hepatitis infectiosa en acute leukemie. Th. Symptomatisch. Progn. Goed. Vaak langzaam herstel en lange tijd moeheid en malaise. Chronische epstein-barrvirusinfecties treden vooral op bij aangeboren afweerstoornissen en zijn zeer zeldzaam. Zelden fataal verloop door miltruptuur of andere complicaties.

Myalgische encefalomyelitis (ME, chronisch vermoeidheidssyndroom) Aet. Met chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS) wordt een ziektebeeld aangeduid waarbij langbestaande, ernstige moeheid op de voorgrond staat, waarvoor geen aanwijsbare somatische of psychiatrische oorzaak is vastgesteld. Patiënten prefereren doorgaans de diagnose myalgische encefalomyelitis (ME), ofschoon tekenen van encefalomyelitis in neuropathologische zin ontbreken. De definitie van CVS in strikte zin omvat moeheidsklachten gedurende meer dan 6 maanden, leidend tot een daling van het prestatievermogen, niet verbeterend door rusten, gepaard gaand met afname van concentratie of inprentingsvermogen en meerdere van de volgende klachten: keelpijn, opgezette lymfeklieren, spierpijn, gewrichtsklachten, hoofdpijn, slaapproblemen of misselijkheid, waarbij de klachten niet kunnen worden toegeschreven aan een thans diagnosticeerbare somatische of psychiatrische aandoening. De hypothesen dat een somatische oorzaak aan CVS ten grondslag ligt (o.a. epstein-barr-virus, enterovirussen, retrovirussen, Candida albicans, hypoglykemieën) zijn tot nu toe in wetenschappelijk onderzoek niet houdbaar gebleken, terwijl ook immunologisch onderzoek geen aanwijzingen oplevert dat de afweer van CVS-patiënten gestoord is. Door het ontbreken van objectiveerbare parameters worden de soms ernstige klachten van patiënten vaak ten onrechte gebagatelliseerd. Diagn. Bij uitsluiting van onderliggende somatische oorzaken (anemie, infectie, maligniteit, auto-immuunziekte, schildklierziekte) en psychiatrische aandoeningen (depressie). Wanneer niet aan bovengenoemde criteria voor CVS (of ME) in strikte zin wordt voldaan, wordt liever gesproken van onverklaarde (idiopathische) vermoeidheid. Th. Cognitieve gedragstherapie is de behandeling van eerste keuze. Patiënten melden soms positief resultaat van diëten waarbij suikers en gisten worden vermeden, maar de samenstelling van deze diëten lijkt niet erg rationeel en geobjectiveerd onderzoek hiernaar ontbreekt. In deze gevallen is de reactie met het gewone PPD negatief of zwak positief. Een zekere diagnose kan alleen worden gesteld wanneer de mycobacterie bacteriologisch wordt geïsoleerd en geïdentificeerd door kweek of PCR. Th. De gevoeligheid van mycobacteriën voor de verschillende antimicrobiële geneesmiddelen is veelal slecht en moeilijk voorspelbaar. Een combinatie van 3 tot 5 middelen, o.a. claritromycine, azitromycine, rifampicine, ethambutol, ciprofloxacine, rifabutine, amikacine, clofazimine. De keuze wordt gemaakt aan de hand van de determinatie en het gevoeligheidspatroon. Bij cervicale lymfadenitis lijkt excisie van de klier de voorkeur te hebben gezien de slechte gevoeligheid voor antituberculeuze therapie en de neiging tot abcedering en fistelvorming.

Aet. Mycoplasma pneumoniae komt endemisch voor; soms epidemische verheffingen. Pneumonie komt eigenlijk alleen boven het vierde levensjaar voor. Sympt. Zeer variabel: soms slechts aandoening van de bovenste luchtwegen, myringitis, otitis, soms tracheïtis, bronchitis of pneumonie. Bij aandoening van de luchtwegen ontstaat prikkelhoest met gewoonlijk weinig sputumproductie. Mycoplasmapneumonie is klinisch niet goed te onderscheiden van andere pneumonieën. Soms bestaat (hoge) koorts, die gepaard kan gaan met relatieve bradycardie. Soms sprake van algemeen ziekzijn met hoofdpijn en anorexie. De fysisch-diagnostische afwijkingen zijn vaak zeer gering. Herstel kan lang duren maar de prognose is in het algemeen gunstig. Compl. Hemolyse door koude-agglutininen, pericarditis, myocarditis, meningo-encefalitis, ascenderende paralyse en een scala van huidafwijkingen (o.a. erythema exsudativum multiforme). Diagn. Serologisch onderzoek van gepaarde sera. PCR *Tuberculose en lepra moeten worden aangegeven. op liquor, pericardvocht enz. is mogelijk. Diff. Virale infecties van de bovenste luchtwegen (tracheobronchitis), virale en bacteriële pneumonieën (zie *Pneumonie), Chlamydia pneumoniae-infectie, legionellose, *psittacoseornithose, *Q-koorts en tuberculose. Th. Vaak spontaan herstel. Doxycycline of een macrolide (claritromycine, azitromycine) gedurende 10-14 dagen. Zonder therapie kan de ziekte verscheidene weken duren.

Aet. Nocardia asteroides, een grampositieve bacterie. Besmetting geschiedt via de luchtwegen. Sympt. Long-en pleura-afwijkingen; bij verminderde weerstand kan hematogene verspreiding, meestal naar de hersenen (hersenabces), optreden. Diagn. Grampreparaat, ziehl-neelsenpreparaat en kweek. Diff. Met longtuberculose, longactinomycose, carcinoom, hersenabces, hersentumor en andere *opportunistische infecties. Th. Co-trimoxazol is middel van keuze. Langdurige behandeling is nodig (eventueel ook chirurgisch). NB Voor tropische Nocardia, zie hoofdstuk 14: Importdermatosen: Mycetoma.

Infecties bij patiënten met verminderde weerstand, veroorzaakt door microorganismen die onder normale omstandigheden niet of nauwelijks ziekte veroorzaken. Afhankelijk van de aard van de afweerstoornis ziet men bepaalde micro-organismen tot bepaalde ziektebeelden aanleiding geven. 1. Bij beschadigd lichaamsoppervlak zijn het primair de huidbacteriën -zoals *stafylokokken, *streptokokken en eventueel difteroïden of bacteriën op de slijmvliezen (farynx, darm, vagina) -die tot infectie leiden. 2. Bij verblijf in het ziekenhuis en/of gebruik van (breed spectrum)antibiotica zijn (multi)resistente bacteriën (voornamelijk gramnegatieve staven) en schimmels de belangrijkste verwekkers. 3. Bij gestoorde humorale immuniteit zijn het voornamelijk gekapselde bacteriën die infecties geven; bij agammaglobulinemie treden vooral infecties van longen, luchtwegen en KNO-gebied op, veroorzaakt door pneumokokken, H. influenzae, streptokokken en stafylokokken. Voorts soms Campylobacterinfecties en Giardia-infecties van de darm (zie hoofdstuk 14: Giardiasis). Bij deficiëntie van de vroege complementfactoren (bijv. C3; zie hoofdstuk 9: Complement) ziet men vooral infecties veroorzaakt door grampositieve micro-organismen, terwijl deficiënties van latere factoren (C5, C6 enz.) worden gekenmerkt door gedissemineerde, recidiverende N. meningitidisen N. gonorrhoea-infecties. 4. Bij een tekort aan granulocyten, zoals voorkomt bij leukemieën, aplastische anemie, medicamenteuze granulopenie en cytostatische behandeling ziet men voornamelijk bacteriële infecties (huid en weke delen, sepsis) en door schimmels veroorzaakte infecties (candidasepsis, pulmonale aspergillose) (tabel 10.2). 5. Bij gestoorde cellulaire immuniteit (T-lymfocyten en macrofagen, zoals voorkomt bij maligne lymfomen, immunosuppressieve therapie, na beenmergtransplantatie en bij aids) vooral Candidainfectie van de slijmvliezen, pneumonie door Pneumocystis jiroveci en infecties door herpesvirussen (zie verder tabel 10.2). 6. Na splenectomie worden ernstige pneumokokkeninfecties, maar ook H. influenzaeen Salmonella-infecties gezien.

Paratyfus [B2] [Bv] , zie *Salmonellosen.

Aet. Bofvirus, RNA-virus behorend tot de paramyxovirussen. Overdracht door respiratoire secreties. Incubatietijd: twee tot drie weken; besmettelijkheid: enkele dagen voordat zwelling van de speekselklieren optreedt en zolang de zwelling aanwezig is. Sympt. Bij 30 tot 40% van de infecties treden geen ziekteverschijnselen op maar ontstaat wel een levenslange immuniteit; ook deze personen kunnen besmettelijk zijn. De meest voorkomende uiting van de ziekte is pijnlijke zwelling van de parotis (meestal bilateraal); ook andere speekselklieren kunnen meedoen. Voorts koorts, hoofdpijn, anorexie. De zwelling van de speekselklieren verdwijnt geleidelijk in ongeveer een week. Compl. Orchitis, meningo-encefalitis, pancreatitis. Soms is orchitis, meestal aan e en zijde, de enige uiting van de ziekte; treedt vooral op na de puberteit. De testikel is gezwollen en zeer pijnlijk. Volledige atrofie van het testisweefsel is zeldzaam; na bilaterale orchitis kan echter steriliteit voorkomen. Meningoencefalitis verloopt als lymfocytaire meningitis en heeft een goede prognose. Doofheid is een zeldzame complicatie. Diagn. Serologisch onderzoek m.n. zinvol in ongevaccineerde personen, virusisolatie uit keel, liquor en urine en PCR (meest sensitieve onderzoek bij gevaccineerde personen). Amylaseverhoging in serum en urine. Diff. Bacteriële parotitis of parotitis door andere virussen (bijv. coxsackie, para-influenza). Lymfadenitis. Th. Specifieke behandeling is niet mogelijk. Pijnstillende middelen en warm of koud verband geven soms enige verlichting. Verder vloeibare voeding en geen zure spijzen of dranken. Prof. Vaccinatie wordt routinematig toegepast op de leeftijd van 14 maanden, gecombineerd met rubella-en mazelenvaccin (zie *Vaccinaties) en herhaald op 9-jarige leeftijd.

Aet. Humaan parvovirus (HPV), DNA-virus. Infectie via de luchtwegen, gevolgd door viremie. Het virus vermenigvuldigt zich o.a. in het beenmerg. Een deel van de symptomen wordt mede veroorzaakt door de immuunrespons (huid, gewrichten). Sympt. Erythema infectiosum (vijfde ziekte) Exantheem ontstaat ongeveer 18 dagen na het begin van de infectie; eerst erytheem van de wangen gevolgd door maculopapuleuze rash op romp en ledematen. Bij het opklaren heeft de rash een reticulair patroon. Hierna kan het exantheem nog een tijd op en af gaan alvorens volledig te verdwijnen. Diverse andere typen exantheem zijn echter ook beschreven. De huidsymptomen worden voorafgegaan door een prodromale fase met koorts en aspecifieke symptomen. Tussenin ligt een symptoomvrij interval van een week. Artritis Meestal bilateraal, enkels, knieën en proximale interfalangeale gewrichten. Zelden bij kinderen. Frequenter bij vrouwen dan bij mannen. De ernst en de duur van de artritis is sterk wisselend. Diagn. Klinisch beeld in typische gevallen goed herkenbaar. Indien specifieke diagnose gewenst (artritis, beenmergaplasie, vermoeden intra-uteriene infectie): aantonen van het virus in de viremische fase of aantonen van specifieke antilichamen. Compl. Aplastische crisis Bij personen met chronische hemolytische anemie kan de tijdelijke reticulocytopenie leiden tot een zogenaamde aplastische crisis met verergering van de anemie. Congenitale infecties Kan bij de foetus hydrops veroorzaken met mid-trimester-abortus als gevolg. De frequentie waarmee dit gebeurt is nog onbekend. Th. Geen specifieke therapie. Bloedtransfusie bij aplastische crisis.

Aet. Bordetella pertussis; besmetting door inhalatie van bacteriën. Incubatietijd: een à twee weken; besmettelijkheid: ongeveer vier weken (vanaf het catarrale stadium). Sympt. Men onderscheidt drie klassieke stadia, die samen zes tot acht weken duren; catarrale (ontstekingsverschijnselen van de bovenste luchtwegen), paroxismale (hoestaanvallen met gierende inspiratie en opgeven van slijm) en reconvalescentiestadium. Voor zuigelingen is de ziekte ernstig door de hevige, uitputtende hoestbuien. De hoestbuien kunnen gepaard gaan met cyanose, uitpuilende ogen en tong, en worden gevolgd door braken. Soms ontstaat tijdens een hoestbui ademstilstand of convulsie (cerebrale hypoxie). Tevens kunnen bij zuigelingen door het niet goed weg te hoesten taaie slijm atelectasen ontstaan. Lab. Leukocytose door lymfocytose aan het eind van het catarrale stadium en gedurende het paroxismale stadium is kenmerkend. Diagn. Kweek van respiratoire secreta op speciale media; PCR op nasofaryngeaal materiaal, serologie. Diff. Met bronchitis, pneumonie, cystische fibrose. Lymfadenopathie met druk op de trachea kan ook hoestaanvallen veroorzaken. Adenovirus kan hoestaanvallen veroorzaken die niet te onderscheiden zijn van kinkhoest. Compl. Convulsies en bronchopneumonie (ook secundair door andere bacteriën), subcutaan emfyseem, pneumothorax, bronchiëctasieën. Verder subarachnoïdaal of subduraal hematoom, meningo-encefalitis, umbilicale en inguïnale hernia, voedingsproblemen met dehydratie. Bij zuigelingen bedraagt de mortaliteit 1%. Th. Een macrolide (bijv. claritromycine) elimineert de bacterie uit de farynx en verkort de besmettelijke periode. Toediening in het paroxismale stadium heeft geen klinisch effect meer. Prof. Kinkhoestvaccin is onderdeel van het DaKTP-vaccin (zie *Vaccinaties). Invoering van de kinkhoestvaccinatie in de jaren '50 heeft geleid tot aanzienlijke dalingen in het aantal gevallen (in de periode 1989-1995 tot ongeveer 300 gevallen per jaar). Sinds 1996 is het aantal kinkhoestgevallen echter weer gestegen tot 4.000 à 8.000 gevallen per jaar, waarbij elke 2 tot 3 jaar (1996, 1999, 2001 en 2004) een verhoging van het aantal gevallen waarneembaar is. Stamvariatie, in tegenstelling tot wegebbende immuniteit, lijkt een rol te spelen als oorzaak voor de recente epidemieën. Voor ongevaccineerden geldt: hoe jonger het kind, hoe ernstiger de ziekte. Na vaccinatie kan wel infectie plaatsvinden, maar het ziektebeloop is milder.

Pneumocystis jiroveci-pneumonie (PCP) Aet. Pneumocystis jiroveci (was P. carinii, vandaar nog de afkorting PCP), een schimmel (echter vroeger tot de protozoën gerekend). Besmetting aerogeen, veroorzaakt geen ziekteverschijnselen bij een normale afweer. Bij gestoorde cellulaire afweer (hiv, orgaantransplantatie, chemotherapie, ernstige congenitale immuunstoornis) levensbedreigende dubbelzijdige pneumonie. Zelden extrapulmonale infecties in lymfeklieren, lever, milt of andere organen. Sympt. Vooral bij hiv-geïnfecteerden soms sluipend begin gedurende weken tot maanden: dyspnoe, prikkelhoest, koorts. Bij acute manifestatie ernstige dyspnoe, tachypnoe, tachycardie, cyanose, niet-productieve hoest. Bij lichamelijk onderzoek meestal geen pulmonale afwijkingen. R€ ontgenonderzoek toont meestal bilaterale diffuus interstitiële longafwijkingen vanuit de hili, soms bestaat echter slechts een gelokaliseerd infiltraat. Lab. Toenemende hypoxie bij bloedgasanalyse. Diagn. PCP dient overwogen te worden bij iedere patiënt met cellulaire afweerstoornis en respiratoire symptomen. Gericht onderzoek door bronchoscopie met broncho-alveolaire lavage en aantonen van Pneumocystis jiroveci-cysten met specifieke kleuring. Th. Cotrimoxazol in hoge dosering gedurende 3 weken, gaat echter gepaard met veel toxiciteit (koorts, exantheem, neutropenie, trombopenie, hepatitis. Alternatief: intraveneus pentamidine, andere middelen (atovaquon, dapson, trimetrexaat) zijn minder effectief. Toevoegen van prednison in hoge dosering voorkomt mortaliteit door respiratoire insufficiëntie en destructie van longweefsel en is geïndiceerd indien de arteriële zuurstofspanning is verlaagd (diffusiestoornis). Hiermee is de overleving sterk verbeterd. Prev. Primaire profylaxe bij hivgeïnfecteerden met < 200 · 10 6 /l CD4-cellen (zie *Humaan immunodeficiëntievirus) en enkele andere groepen (o.a. na beenmergtransplantatie en tijdens behandeling van bepaalde hemato-oncologische aandoeningen) met co-trimoxazol of pentamidine-aerosol. Met inhalatie van pentamidine-aerosol wordt het optreden van extrapulmonale lokalisaties echter niet voorkomen. Zie ook *Humaan immunodeficiëntievirus.

Bij de patiënt die thuis een pneumonie ontwikkelt spelen de volgende verwekkers een rol. 1. a. Pneumokokken, b. Mycoplasma (zie *Mycoplasma-pneumoniaeinfecties), c. *Legionella, d. *Q-koorts (Coxiella burnetii), e. Chlamydia pneumoniae (zie *Chlamydia-infecties), f. Chlamydia psittaci (zie *Psittacose-(-ornithose), g. H. influenzae (zeldzaam), h. aspiratiepneumonie (gemengd anaerobe/aerobe flora), i. Staphylococcus aureus, secundair aan influenza (zie *Respiratoire virusinfectie), j. Klebsiella (zeer zeldzaam), k. virale pneumonie (zie *Respiratoire virusinfectie), l. Pneumocystis jiroveci-pneumonie (zie *Humaan immunodeficiëntievirus en *Pneumocystis jiroveci-pneumonie). Van de meest voorkomende pneumonieën hebben legionella-en pneumokokkenpneumonie de hoogste mortaliteit; herkennen hiervan en tijdige (empirische) behandeling gericht hiertegen is daarom van groot belang. Sinds 2007 is in Zuid-Nederland Q-koorts (door Coxiella burnetii) een frequente oorzaak van pneumonie. Th. Bij ambulante behandeling is doxycycline de eerste keus (bij kinderen: amoxicilline of macrolide). Bij chronisch longlijden amoxicilline-clavulaanzuur in verband met mogelijke H. influenzae. Bij verslikken amoxicilline-clavulaanzuur (verdenking aspiratiepneumonie). Primair ziekenhuisopname is noodzakelijk bij pneumonie na verblijf in hotel of buitenland of andere risicofactoren voor Legionella of bij ernstige pneumonie aansluitend aan influenza (verdenking stafylokokkenpneumonie), alsmede bij patiënten met afweerstoornissen (o.a. verdenking Pneumocystis jiroveci-pneumonie). Behandeling afhankelijk van de ernst van ziekte (vast te stellen met AMBU-65-of PSI-score): bij ernstige pneumonie een cefalosporine met macrolide, penicilline G met ciprofloxacine, of monotherapie met moxifloxacine. Bij matig ernstige pneumonie amoxicilline. In het ziekenhuis ontstane pneumonie kan veroorzaakt zijn door gramnegatieve bacteriën. Therapie dan baseren op de lokale flora en resistentie (meestal piperacillinetazobactam of cefalosporine met aminoglycoside) en aanpassen als kweek en resistentiebepaling bekend zijn. Bij de patiënt met sterk verminderde weerstand spelen ook andere pathogenen een rol (zie *Infecties bij immunodeficiënties). Aanvullende keuzen en de ernst van ziektescores staan vermeld in de richtlijn van de Stichting Werkgroep Antibioticabeleid (www.swab.nl). Zie ook hoofdstuk 4: Pneumonie.

Aet. Variola (pokkenvirus) behoort tot de orthopoxvirussen. Verwante virussen zijn o.a. het vacciniavirus (gebruikt voor vaccinatie) en koepokvirus. Deze kunnen ook en huidlaesies veroorzaken bij mensen, echter alleen pokken kan zich goed van mens tot mens verspreiden. Hoewel pokken formeel zijn uitgeroeid, zijn vermoedelijk in sommige landen voorraden pokkenvirus aanwezig voor bioterroristische doeleinden. Pokkenvirus hecht zich na inhalatie aan de mucosa van de mondkeelholte en luchtwegen. Na migratie naar de regionale lymfeklieren ontstaat na 3 tot 4 dagen een asymptomatische viremie. Er vindt daarna vermenigvuldiging plaats in milt, beenmerg en lymfeklieren. Na circa 8 dagen ontstaan koorts en ziekteverschijnselen. Via de bloedbaan komt het virus in huid en mucosa; daar ontstaan ulcera waaruit grote hoeveelheden virus vrijkomen. Incubatieperiode 7-17 dagen. Een patiënt is infectieus voor de omgeving vanaf het moment dat koorts optreedt. Sympt. Variola major Na de incubatieperiode acuut griepachtige symptomen, koorts, malaise, hoofdpijn, soms buikpijn, braken en verwardheid. Maculopapulaire uitslag op slijmvliezen (enantheem) en huid van het gezicht en de onderarmen (exantheem), later verspreidend naar de benen en romp. Binnen 2 dagen ontstaan er blaasjes en later pustels. Na indrogen blijven er littekens. Variola minor (alastrim) Bij variola minor zijn de huidlaesies kleiner en genezen sneller dan bij variola major. Ook het klinisch beloop is milder. Historisch gezien was de letaliteit in de gedeeltelijk gevaccineerde populatie van variola minor minder dan 1% terwijl de mortaliteit van variola major 30% was. Diagn. De ontdekking van een geval van pokken (mogelijk door bioterrorisme) moet behandeld worden als een internationale gezondheidscrisis waarbij de lokale en nationale gezondheidsinstellingen direct gewaarschuwd moeten worden. Diagnostiek in Nederland verloopt via het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb, www.rivm.nl). Lab. Het virus kan geïsoleerd worden uit de blaasjes/pustels, orofarynx, conjunctiva en urine, waarop elektronenmicroscopie en PCR plaatsvinden. Serologie en kweek worden niet toegepast. Th. Alleen symptomatisch. Mogelijk is er een plaats voor nieuwe antivirale middelen waaronder cidofovir. Prev. Vaccinatie met vacciniavaccin vindt niet meer plaats, maar er is een voorraad voor eventuele uitbraken.

Aet. Poliovirus behoort tot de *enterovirussen. Slechts 0,1 tot 1% van de infecties leidt tot paralytische poliomyelitis. Besmetting vindt plaats via het maagdarmkanaal. Het virus vermenigvuldigt zich in de slijmvliezen van monden keelholte en darmen. Van daar gaat het naar de lymfeklieren en kan viremie ontstaan. Daarna kunnen de motorische centra in het verlengde merg of in het ruggenmerg worden geïnfecteerd. Sympt. In 90-95% van de gevallen verloopt de infectie asymptomatisch. Abortieve poliomyelitis Begint vrij plotseling en duurt enkele uren tot dagen. De ziekteverschijnselen zijn mild en niet-specifiek. Bij de abortieve vorm ontbreken verschijnselen van het centrale zenuwstelsel en zijn er geen afwijkingen in de liquor. Niet-paralytische poliomyelitis (aseptische meningitis door poliovirus) Bij deze vorm bestaan dezelfde symptomen als bij de abortieve, maar meestal is de koorts hoger en de hoofdpijn duidelijker. De verschijnselen verdwijnen na enkele dagen, verlammingen treden niet op. Het virus kan aangetoond worden in de liquor. Paralytische poliomyelitis Deze vorm kan worden voorafgegaan door de genoemde ziekteverschijnselen, waarna met een interval van een of twee dagen verlammingen ontstaan. Soms ontbreekt dit duidelijke bifasische verloop en ontstaan de verlammingen vrij plotseling. Wanneer alleen de hersenzenuwen zijn aangetast spreekt men van bulbaire poliomyelitis. De verschijnselen hiervan zijn ernstig (slik-en ademhalingsstoornissen en soms circulatiestoornissen, waarvoor vaak beademing noodzakelijk is). De prognose is relatief gunstig en hangt af van de ernst van de verlamming in de acute fase. Compl. Vele jaren na doorgemaakte poliomyelitis kunnen nieuwe symptomen optreden, zoals spierzwakte en -atrofie, het zgn. postpoliosyndroom. Lab. Virusisolatie uit keel of feces en liquor. Serologisch onderzoek. Th. Specifieke behandeling is niet mogelijk. Prev. Actieve met geïnactiveerd virus (Salk) of verzwakt virus (Sabin). Poliovaccin (Salk) maakt deel uit van DaKTP-vaccin maar is ook als apart vaccin verkrijgbaar (zie *Vaccinaties). Buiten Nederland en bij epidemieën in niet-gevaccineerde gebieden wordt oraal vaccin volgens Sabin gegeven.

Indicaties voor profylaxe (zie ook *Endocarditis, profylaxe). Resistentievorming tegen antibiotica door overmatig gebruik is een grote bedreiging. De indicaties voor profylaxe zijn daarom zeer beperkt. Zowel toxiciteit als resistentievorming probeert men te beperken door bijv. peroperatieve profylaxe zo kortdurend als mogelijk (d.w.z. als e en dosis, en in ieder geval niet langer dan 24 uur) te geven. Antibiotische profylaxe bij operaties Profylaxe bij operaties moet gestart worden bij het begin van de ingreep en moet kortdurend (in de meeste gevallen alleen tijdens de ingreep) worden voortgezet. Profylaxe is niet geïndiceerd bij alle chirurgische ingrepen aangezien het infectierisico bij een operatieve ingreep sterk afhankelijk is van aard van de ingreep. Een zinvolle indeling is: 1. Schone ingrepen Voorbeelden hiervan zijn: herniotomie, middenooroperatie (bij tevoren intact trommelvlies), ovariëctomie enz. De incidentie van postoperatieve infecties is hierbij minder dan 5%. 2. 'Clean contaminated' ingrepen Voorbeelden hiervan zijn de meeste ingrepen aan de tractus respiratorius, de galwegen en de tractus urogenitalis. De incidentie van infecties is hierbij omstreeks 10% indien geen profylaxe wordt gegeven. 3. 'Contaminated' ingrepen Voorbeelden hiervan zijn ingrepen waar contaminatie met feces of ander geïnfecteerd materiaal optreedt, zoals bij colonchirurgie en bij vaginale uterusextirpatie. De incidentie van infecties bedraagt ongeveer 20%. 4. 'Vuile ingrepen' Dit zijn ingrepen waarbij pus, necrotisch materiaal of grote hoeveelheden feces in het operatiegebied terechtkomen. De incidentie van postoperatieve infectie in deze categorie bedraagt 30% of meer. Antibiotische profylaxe is in principe niet geïndiceerd bij schone ingrepen. Een uitzondering vormen die schone ingrepen waarbij optreden van een infectie catastrofaal is. Voorbeelden hiervan zijn implantatie van totale gewrichtsprothesen (vooral heup-en knieprothesen), hartklepprothesen, vaatprothesen, gehoorketenreconstructies en implantatie van ventriculo-cardiale of peritoneale drains. Doorgaans wegen bij 'clean contaminated' ingrepen de nadelen van antibiotische profylaxe niet op tegen de voordelen. Bij de gecontamineerde ingrepen is het voordeel van antibiotische profylaxe duidelijker. Optimaal resultaat bij ingrepen aan darm of vagina wordt verkregen bij profylactisch gebruik van antibiotica werkzaam tegen zowel anaeroben als aeroben. Bij geïnfecteerde wonden of abcessen is niet langer sprake van profylaxe, maar van therapie. Zonder microbiologisch onderzoek (grampreparaat en kweek) is er meestal geen verantwoorde therapie mogelijk. Niet-chirurgische antibiotische profylaxe Voor de preventie van het acuut reumarecidief, zie *Streptokokkeninfecties. Voor de preventie van bacteriële endocarditis, zie *Endocarditis, profylaxe en *Streptokokkeninfecties. Darmdecontaminatie ter preventie van infectie blijkt bij patiënten met ernstige neutropenie effectief. Voor selectieve decontaminatie op intensivecareafdelingen: zie *Selectieve decontaminatie. Antibacteriële profylaxe bij recidiverende urineweginfecties, zie *Urineweginfecties. Antibiotische profylaxe is niet geïndiceerd bij: catheter à demeure, intravasculaire katheter, decubitus, open wond, drains in situ, recente aspiratie. Bij geen van deze situaties worden door antibioticatoediening infecties voorkomen; doordat de gevoelige micro-organismen door de 'profylaxe' worden gedood, zullen de infecties die ontstaan over het algemeen worden veroorzaakt door micro-organismen welke ongevoelig zijn voor 'profylaxe'. Antibiotische profylaxe wordt ook toegepast bij patiënten met (primaire) immunodeficiënties, veelal gericht tegen luchtwegpathogenen.

Pseudokroep, zie *Laryngitis subglottica.

Pseudomembraneuze colitis, zie *Clostridium difficile.

Psittacose(-ornithose) [C] y Aet. Chlamydia psittaci. Het micro-organisme komt voor bij papegaaien, parkieten, duiven, kippen en andere vogels, die zelf niet ziek hoeven te zijn. Besmetting: via de luchtwegen, vaak door inhaleren van excreta van vogels, zelden door druppelinfectie van mens op mens. Incubatietijd: vier tot vijftien dagen. Sympt. Hoge koorts met hoofdpijn en malaise. Na enige dagen ontstaan onproductieve hoest met longinfiltraten die een wisselend aspect kunnen hebben. Vaak relatieve bradycardie, soms palpabele milt, conjunctivitis. De ernst van het ziektebeeld kan sterk wisselen. Lab. Verhoogd CRP, leukopenie, soms leukocytose. Diagn. Serologisch onderzoek van twee serummonsters, afgenomen met een interval van ten minste tien dagen. Diff. Met Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, virale en bacteriële pneumonieën (zie *Pneumonie). Th. Doxycycline gedurende 2 weken.

Aet. Coxiella burnetii, een gramnegatieve bacterie, verwant aan de rickettsiae. Wereldwijd voorkomende zo€ onose. Dragers zijn vooral schapen en geiten, ook vee, honden, katten, vogels. Besmette dieren scheiden bacteriën uit in melk, urine en feces. Vooral de placenta is zeer besmettelijk. Infectie van de mens door inhalatie van besmet stof uit mest, stro, veewagens, werkkleding: soms door drinken van besmette melk of aanwezigheid bij partus van besmette dieren. Tot 2007 kwam Q-koorts slechts incidenteel in Nederland voor (10-20 gevallen/jaar, vooral bij boeren en veeartsen). Sinds 2007 bestaat een sterke toename van de incidentie (ca. 1000 gerapporteerde gevallen in 2008) onder de normale bevolking, vooral in regio's met geiten-en schapenhouderij. Het aantal patiënten met een gecompliceerd beloop van acute Q-koorts zal de komende jaren vermoedelijk verder toenemen. Het risico op ontstaan van Q-koortsendocarditis bij patiënten met een pre-existent kleplijden na acute infectie wordt geschat op 40-75%. Sympt. Acute Q-koorts: Meestal mild beloop als koortsende ziekte met griepachtige verschijnselen, spierpijn, hoesten, vaak hevige hoofdpijn, en spontaan herstel na 2-14 dagen. Pneumonie Pneumonie (zie ook *Pneumonie) met hoge koorts, vaak koude rillingen en hoofdpijn. Hoesten staat niet op de voorgrond; frequent spierpijn, buikklachten, braken, diarree. R€ ontgenonderzoek toont meestal infiltratieve afwijkingen. Beloop soms ernstig, met respiratoire insufficiëntie en mortaliteit. Chronische Q-koorts ontstaat bij 1-5% van de patiënten. Endocarditis is het meest frequent, met destructie van natieve hartkleppen of infectie van klepprothese, soms hepatosplenomegalie; koorts ontbreekt regelmatig. Aneurysmata en vaatprothesen zijn ook een potentiële lokalisatie van chronische Q-koorts (9%). Deze infecties gaan gepaard met een hoge mortaliteit (25%). Q-koorts in de zwangerschap verloopt vaak asymptomatisch, maar leidt tot abortus en neonatale sterfte. Van de symptomatische Q-koorts bij zwangeren wordt 50-80% chronisch, zodat langdurige therapie noodzakelijk is. Lab. Verhoogd CRP, meestal geen leukocytose, soms stijging leverenzymen. Diagn. Serologie, PCR op perifeer bloed of keeluitstrijk. Kweken van het organisme is niet mogelijk. Th. Eerste keus is doxycycline 2 dd. 100 mg gedurende 14-21 dagen. Alternatieven zijn moxifloxacine, levofloxacine of ciprofloxacine. Patiënten met pre-existent kleplijden of een vaatprothese krijgen langdurig (bijv. 1 jaar) doxycycline ter voorkoming van chronische intravasculaire infectie. In de zwangerschap langdurige therapie met cotrimoxazol. Bij endocarditis zeer langdurige behandeling (meerdere jaren) met combinatie van doxycycline met chinolon of van doxycycline met hydroxychloroquine, op geleide van antistofcontrole. Progn. Meestal (spontaan) herstel, mortaliteit 1-3%. Endocarditis is ondanks langdurige therapie vaak niet te genezen.

Aet. Neurotroop virus dat met speeksel van een besmet dier (bijv. hond) op de mens wordt overgedragen (alleen via verwonde, niet via intacte huid). Vandaar gaat het virus via een sensorische zenuw naar het CZS: bij een beet in armen of benen naar het ruggenmerg, vanuit het gezicht via de craniale zenuwen naar de hersenstam. Speekselklieren, pancreas, darmen en nieren worden geïnfecteerd via de autonome zenuwen; viremie kan voorkomen. Behalve de hond kunnen ook vossen, katten, ratten, veldmuizen en vleermuizen als virusbron optreden. Incubatietijd: tien tot meer dan negentig dagen (gemiddeld drie weken, afhankelijk van de plaats van infectie). Sympt. Hoofdpijn, pijn op en om de infectieplaats en paresthesieën, hyperesthesie en overgevoeligheid voor geluiden, vaak matige koorts, verwijde pupillen, hevige speekselvloed. Na ongeveer drie dagen begint het excitatiestadium met rusteloosheid, incoherente spraak en bewegingsdrang. Pijnlijke contracties van de farynxspieren, waarbij slikstoornissen en hydrofobie, later algemene convulsies en tremoren. Meestal overlijden drie tot vijf dagen na het begin van de ziekte. Lab. Pathognomonisch zijn insluitsels van Negri in cellen van het CZS in de acute fase van de ziekte (bij 10% van de dieren echter negatief); door immunofluorescentie en histochemie kan het virus snel in glandula parotis en CZS worden aangetoond (hond). Voorts virusisolatie uit CZS (ook bij de hond), liquor (zelden positief) en speeksel. Bij de patiënt is de liquor normaal of toont geringe pleiocytose en eiwittoename. Diff. Bulbaire poliomyelitis, syndroom van Guillain-Barr e, tetanus, delirium tremens en intoxicatie met parasympathicolytica. Th. Na uitbreken van de ziekte: symptomatische therapie (benzodiazepinen, vocht parenteraal). Het verloop is meestal dodelijk. Prof. Na beet van een verdachte of geïnfecteerde hond de wond goed uitspoelen en desinfecteren. Post-expositievaccinatie met rabiësvaccin, in combinatie met menselijk antirabiësimmunoglobuline, vindt uitsluitend plaats na overleg met het Centrum Infectieziektebestrijding (CIb, www.rivm.nl). Reacties op het vaccin komen nauwelijks voor. Het doel is dat voldoende antilichamen worden gevormd voordat het virus het CZS heeft beschadigd. Er moet dus zo spoedig mogelijk met vaccinatie worden begonnen, maar gezien de lange incubatietijd en de ernst van een eventuele rabiës is post-expositievaccinatie tot enkele maanden na een beet van een mogelijk rabide dier aangewezen. Pre-expositievaccinatie wordt aanbevolen voor laboratoriumpersoneel dat met rabiësvirus of met eventueel daarmee geïnfecteerde dieren werkt, dierverzorgers en personen die langdurig op het platteland in de tropen verblijven. NB Voor vragen in verband met behandeling en vaccinatie moet steeds contact worden opgenomen met de deskundige van het Centrum Infectieziektebestrijding.

Rabiësvaccin, zie *Rabiës.

Respiratoire virusinfectie* Aet. Vele virussen kunnen respiratoire infecties veroorzaken. Tot de zogenaamde respiratoire virussen rekent men *influenzavirussen, para-influenzavirussen, *adenovirussen, *respiratoir syncytieel virus, *humaan metapneumovirus, *aviaire influenzavirussen, coronavirussen en rinovirussen. Vele andere virussen: *enterovirussen, *adenovirussen en *mazelenvirus kunnen aandoeningen van de luchtwegen veroorzaken. Zij gaan echter veelal gepaard met andere symptomen en worden afzonderlijk besproken. Incubatietijd: meestal ongeveer twee dagen, soms ook korter. Sympt. Beeld van acute ontstekingsreactie van de bovenste luchtwegen (rinitis, faryngitis, eventueel tonsillitis) en soms ook van de lagere (bronchitis, eventueel met opgeven van niet-purulent sputum; minder frequent of zelden pneumonie). Vaak is er sprake van anorexie, malaise, spierpijn en koorts die in het algemeen niet langer dan vier à vijf dagen duurt. Infecties, vooral influenza, verlopen ernstiger bij patiënten met decompensatio cordis, chronische longafwijkingen (astma, chronische bronchitis, bronchiëctasieën, cystische fibrose, bronchopulmonale dysplasie bij ex-prematuren), diabetes mellitus bij bejaarden of zeer jonge kinderen en wellicht ook bij gravidae. Het cytopathische effect op het epitheel van de luchtwegen kan de basis vormen voor secundaire bacteriële infecties. In het bijzonder moet men hierop bedacht zijn indien de koorts lang aanhoudt of temperatuurstijging optreedt omstreeks de vierde ziektedag. (zie Th.). Afhankelijk van het oorzakelijke virus kunnen in meer of mindere frequentie ook andere symptomen optreden. Diagn. Meestal op het klinische beeld. Virologisch onderzoek is meestal niet nodig, echter in acute fase kan door kweek of PCR (sputum of keelspoelsel, neussecreet of uitstrijk van de nasofarynx, conjunctiva enz.) en verder door serologisch onderzoek van gepaarde sera (eerste monster in acute fase, tweede monster twee weken later) de verwekker vaak worden vastgesteld.

Het bloedbeeld toont soms lichte leukopenie en bij adenovirusinfectie lymfocytose. Th. Gerichte behandeling van respiratoire virusinfecties is niet mogelijk, behoudens bij *influenza. Secundaire bacteriële infecties kunnen antibiotisch worden behandeld; deze worden veroorzaakt door stafylokokken, streptokokken, pneumokokken en H. influenzae. Secundaire Staphylococcus-aureus-infectie verloopt meestal ernstig. Bij verdenking hierop is snelle ziekenhuisopname vereist. Prof. Alleen tegen influenza: neuraminidaseremmers (zanamivir, oseltamivir), zie *Influenza en *Vaccinaties.

Aet. Respiratoir syncytieel-virus (RS-virus), RNA-virus; behoort tot de paramyxovirussen. Freq. Wereldwijd verspreid, endemisch met jaarlijkse epidemische verheffing in de winter. Sympt. De primo-infectie: rhinitis, rinofaryngitis, pneumonie, soms laryngitis. Voornaamste verwekker van bronchiolitis (zie hoofdstuk 4: Bronchiolitis) bij kinderen <2 jaar. Herinfecties treden frequent op bij oudere kinderen en volwassenen en zijn oorzaak van verkoudheid en tracheobronchitis. Diagn. Virusisolatie, PCR en RS-antigeendetectie in nasofarynxaspiraat. Th. Ribavirine is actief tegen RS-virus in vitro. De klinische werkzaamheid is echter niet goed onderzocht. Prof. Bij patiënten met een hoog risico op RSV-infectie (1. Kinderen <6 maanden bij aanvang van het RSV-seizoen en geboren na een zwangerschapsduur = 32 weken; 2. kinderen <2 jaar met bronchopulmonale dysplasie waarvoor behandeling; 3. kinderen <2 jaar met hemodynamische significante aangeboren hartafwijking; 4. kinderen met een ernstige immuundeficiëntie) wordt geadviseerd in het RSV-seizoen profylaxe met palivizumab, een gehumaniseerd monoklonaal antilichaam tegen RSV (5 injecties per seizoen) toe te dienen.

Aet. Rubellavirus, RNA-virus. Incubatietijd: twee à drie weken. Transmissie via aerosol of contact met respiratoire secreties. Pasgeborenen met rubellaembryopathie kunnen maandenlang het rodehondvirus blijven uitscheiden. Sympt. Acuut begin: exantheem (duurt enkele dagen) en lymfeklierzwelling, vooral achter de oren en in de hals; de zwelling kan gering zijn, de ziekte kan ook zonder exantheem verlopen. In tegenstelling tot mazelen gaan aan het uitbreken van het exantheem bij kinderen geen prodromale verschijnselen vooraf. Bij volwassenen is dit wel het geval. Het exantheem is kleinvlekkig, komt vlugger en verdwijnt sneller dan dat van mazelen. Het begint in het gezicht en bedekt binnen vierentwintig uur de gehele romp. Op de tweede dag verbleekt het in het gezicht en breidt het zich uit naar armen en benen. Aan het einde van de derde dag is het exantheem meestal volledig verdwenen. De lymfeklierzwelling kan aan het exantheem voorafgaan en blijft langer bestaan. Bij volwassenen bestaan meestal meer algemene ziekteverschijnselen dan bij kinderen. Lab. Postnatale rubella: aantonen van specifiek IgM of aantonen van titerstijging in 2 serummonsters met interval van 2 weken. Congenitale rubella: kweek uit bloed, keel, neus, urine, liquor en biopsiemateriaal. Aantonen van specifiek IgM en persisteren van IgG langer dan 6 maanden na de geboorte. Compl. Artritis aan e en of meer gewrichten treedt soms op bij adolescenten en jonge volwassenen, begint meestal als het exantheem verdwijnt en gaat gepaard met koorts. Na e en tot twee weken zijn de verschijnselen geheel verdwenen. Encefalitis en purpura zijn zeer zeldzame complicaties. Zwangerschap en rubella De kans dat een moeder die in de eerste drie maanden van de graviditeit rodehond doormaakt een kind krijgt met aangeboren afwijkingen, varieert van 10-60% afhankelijk van het tijdstip van de infectie. De meest voorkomende afwijkingen: cataract, doofheid, ontwikkelingsstoornissen als gevolg van meningo-encefalitis en hartafwijkingen. Ook doormaken van rodehond tot 2 maanden voor de conceptie, kan ziekte van de vrucht tot gevolg hebben. Bij een niet-zwangere vrouw die rodehond doormaakt (of een bekend contact heeft) dient daarom ten minste gedurende twee maanden zwangerschap te worden voorkomen. Hetzelfde geldt ook na vaccinatie. In geval van twijfel kan door serologisch onderzoek worden vastgesteld of de aanstaande moeder als kind rodehond heeft doorgemaakt of kort geleden rodehond heeft gehad. Vaccinaties in het eerste trimester van de zwangerschap (per ongeluk) hebben niet geleid tot congenitale afwijkingen. Th. Niet mogelijk. Prof. Passieve immunisatie (gammaglobuline) is controversieel. Indien men toch aan een zwangere bijv. in de eerste vier maanden van de graviditeit gammaglobuline wil toedienen moet men dit doen binnen zeven dagen na het (vermoedelijke) contact met rubella. Actieve vaccinatie met levend geattenueerd rubellavaccin op 14 maanden (samen met mazelen en bof: BMR) en herhaling op de leeftijd van 9 jaar (zie *Vaccinaties).

Infectie door gramnegatieve bacteriën van de groep salmonellae, die zich als drie verschillende ziektebeelden kan manifesteren: 1. tyfeuze vorm (S. typhi en S. paratyphi B en soms andere salmonellae), 2. gastro-enteritische vorm (S. paratyphi B en vele andere salmonellae), 3. lokale infectie. De gastroenteritische vorm is de meest voorkomende (ten minste 80% van de Salmonellainfecties). Voedselinfecties worden frequent veroorzaakt door Salmonella. Septische of tyfeuze vorm (typhus abdominalis) Incubatietijd: drie tot vijfentwintig dagen. Aet. S. typhi en S. paratyphi B. Besmetting geschiedt meestal via water, melk of voedsel, gecontamineerd met feces van patiënten of bacteriedragers. Na besmetting vermenigvuldigen bacteriën zich in de darmen en verspreiden zich hierna hematogeen. In dit stadium bestaat bacteriëmie en zijn er klinische verschijnselen van buiktyfus. Sympt. Klassiek voor buiktyfus is een febris continua, die bij onbehandelde patiënten twee à drie weken blijft bestaan. Voorts hoofdpijn, opgezette buik, anorexie, misselijkheid, pijn in de onderbuik, obstipatie, miltvergroting, prikkelhoest en soms neusbloedingen. Verder zijn kenmerkend de relatieve bradycardie, soms sufheid en later delier of andere psychische verschijnselen. In het begin van de tweede week ontstaat (bij 10% van de patiënten) exantheem: roseolen (lichtrode, gemakkelijk wegdrukbare papeltjes van ca. 3 mm diameter), vooral op borst en buik. Lab.

Karakteristiek is leukopenie met linksverschuiving en aneosinofilie. (NB Bij perforatie of lokale ontstekingshaard: leukocytose). Vaak ontstaat normochrome anemie. Diagn. Door bloedkweken. Bij negatieve bloedkweken kan een beenmergkweek op Salmonella positief zijn. Feces-en urinekweken zijn niet altijd positief. Serologisch onderzoek speelt geen rol meer in de diagnostiek van S. typhi-infecties: de widaltest (agglutinerende antilichamen tegen O-en H-antigenen van Salmonella) is vaak foutpositief door kruisreactie met andere bacteriën, en heeft een sensitiviteit van slechts 40-60%. Diff. Geen van de klinische verschijnselen (hoofdpijn, koorts, malaise, anorexie, hoesten, buikpijn) is karakteristiek voor tyfus; daarom differentiëren van sepsis door andere micro-organismen; pneumonie, rickettsiose, brucellose, bacteriële endocarditis, systeemziekten enz. Compl. Darmbloeding (meestal in de tweede tot derde week). Darmperforatie met peritonitis ontstaat meestal door ruptuur van een ulcus in het laatste deel van het ileum. Verdere complicaties zijn lokale infecties zoals meningitis, osteomyelitis, artritis, cholecystitis, pyelonefritis, ontstaan door hematogene verspreiding van de bacteriën (zie hierna: Lokale infectie). Th. Ciprofloxacine of ander chinolon gedurende twee weken. Na klinisch herstel worden de feces (eventueel ook de urine) regelmatig gekweekt; indien deze drie weken achtereen negatief zijn is de patiënt als bacteriologisch genezen te beschouwen. Vaak zijn de feces echter nog maanden positief. Met goede instructie en fecale hygiëne is het niet nodig de patiënt te isoleren; zolang de feces echter positief zijn mag niet worden gewerkt in voedselindustrie, keukens en andere plaatsen waar gemakkelijk verspreiding zou kunnen optreden. Medicamenteuze behandeling van dragerschap met ciprofloxacine is meestal effectief. Wanneer feceskweek na een half jaar nog positief is moet de patiënt als chronische drager worden beschouwd. Onderzocht moet worden of de bron in de galblaas zit (echografie en kweek van duodenaalsondage); in dat geval is cholecystectomie geïndiceerd. Prof. Orale en parenterale tyfusvaccin geeft reizigers naar endemische gebieden een redelijke maar niet volledige bescherming. Zie *Vaccinaties. Gastro-enteritische vorm (paratyfus en andere salmonellosen) Incubatietijd: acht tot achtenveertig uur. Aet. S. paratyphi B en andere salmonellae, waaronder S. typhimurium. Dieren (varkens, runderen, pluimvee, muizen en ratten) zijn het belangrijkste reservoir. Overdracht geschiedt via besmet vlees, eieren of andere dierlijke voedingsmiddelen, of tijdens bereiding door een bacteriedrager. Na eten van besmet voedsel worden de meeste pathogene micro-organismen door het maagsap gedood; maagzuurremmers verhogen de kans op Salmonella-infectie. Sympt. Acuut begin met misselijkheid, braken, koliekachtige buikpijn, koorts en diarree (soms met bloed en slijm). Meestal volgt na twee tot vijf dagen spontaan herstel, soms echter een geprotaheerd verloop met geringe temperatuurverhoging en diarree gedurende twee weken. Lab. Kweek van feces of uitstrijk van het rectum. Bloedkweek is meestal negatief. Verrichten van de widalreactie is zinloos. Indien mogelijk kweek van voedsel(resten), vooral bij uitbraak; eventueel onderzoek naar een bacteriedrager onder het keukenpersoneel. Diff. Zie *Gastro-enteritis, infectieuze. Th. Rehydratie is meestal voldoende. Bij ernstig zieke patiënten, bij afweerstoornissen, bij patiënten met prothesemateriaal (vaat-of gewrichtprothese) en bij verdenking op bacteriëmie behandeling met ciprofloxacine. Bij ongecompliceerde diarree is azitromycine een alternatief. Lokale infectie Ontstaat als complicatie bij bacteriëmie, soms zonder voorafgaande symptomen van gastro-enteritis of ziekte. Lokale infectie kan door alle salmonellastammen worden veroorzaakt maar vaker door S. typhimurium. Er is voorkeur voor organen met al bestaande anatomische afwijkingen zoals galblaasafwijkingen, aneurysma, hematoom, tumoren, ovariumcyste. Verder komen veelvuldig osteomyelitis, artritis, spondylodiscitis en (vooral bij zuigelingen) meningitis voor. Lab. Bloedkweek, bacteriologisch onderzoek (grampreparaat en kweek van pus), leukocytose met linksverschuiving, verhoogde bezinking. Th. Ciprofloxacine, eventueel co-trimoxazol of amoxicilline (gevoeligheid in vitro bepalen). Eventueel chirurgische therapie. Het SARS-CoV is een RNA-virus. Dieren vormen het reservoir. Transmissie vindt plaats van mens op mens via druppels (tijdens praten, hoesten, niezen) of door direct contact met lichaamsvloeistoffen van een besmettelijke patiënt. Langer bekende coronavirussen veroorzaken neusverkoudheid net zoals rinovirussen. Het SARS-CoV onderscheidt zich van deze coronavirussen omdat het bij de mens een lagere luchtweginfectie kan veroorzaken. De incubatietijd varieert van twee tot tien dagen. Er is geen bewijs voor besmettelijkheid voordat er symptomen zijn. Sympt. De eerste ziekteverschijnselen zijn nietspecifiek en bestaan uit: koorts, spierpijn, hoofdpijn. Binnen twee tot zeven dagen ontstaat een droge hoest met dyspnoe. Bovenste-luchtwegklachten, als keelpijn en neusverkoudheid, ontbreken. Er kan ook sprake zijn van diarree. Verl. Tussen dag zeven en tien ontstaan er progressieve ademhalingsproblemen bij een deel van de patiënten. De X-thorax toont dubbelzijdige infiltratieve afwijkingen. De mortaliteit bedraagt 11-15% ten gevolge van respiratoire insufficiëntie. Diagn. PCR, virusisolatie en serologie. Th. Symptomatisch, hoge doses methylprednisolon leiden mogelijk tot een betere uitkomst. Prev. Vermijden van contact met een van SARS verdachte patiënt en diens lichaamsvloeistoffen. Patiënten kunnen lang virusuitscheider zijn; de handenen toilethygiëne moeten worden benadrukt.

Selectieve decontaminatie (SD, SDD, SOD) Selectieve decontaminatie is gericht op het terugdringen van de kolonisatie van de orofarynx en tractus digestivus met potentieel pathogene micro-organismen bij (voornamelijk) intensive care patiënten. Onder beademde intensivecarepatiënten vormt pneumonie (ventilator-associated pneumonia, VAP, of beademingspneumonie) een belangrijke complicatie. Deze ontstaat doorgaans door eigen en overgedragen microbiële flora die vanuit de mond-keelholte de lagere luchtwegen koloniseert. Naast hygiënische maatregelen en mondverzorging lijken profylaxe met antibiotica gecombineerd met selectieve (darm)decontaminatie (SDD of SD) of orale decontaminatie (SOD) effectief. In een grote Nederlandse studie leidde SOD, bestaande uit orofaryngeale applicatie van een pasta met tobramycine, colistine en amfotericine B tot een 11% lagere mortaliteit onder ernstig zieke intensive care patiënten. Kortdurende systemische profylaxe met cefotaxim gecombineerd met SDD, bestaande uit dezelfde pasta in orofarynx en maag, leidde tot een 13% lagere mortaliteit. Op grond van deze resultaten wordt toepassing van SOD of SDD aanbevolen voor ernstig zieke intensive care patiënten in Nederland. Aangenomen wordt dat de resultaten niet zonder meer van toepassing zijn in landen met een hogere prevalentie van MRSA (zoals België) of multiresistente gramnegatieve micro-organismen.

Klinisch syndroom veroorzaakt door micro-organismen, hun toxische producten of ontstekingsmediatoren in de bloedbaan; soms zijn er metastatische haarden (vooral bij sepsis door grampositieve kokken of Salmonella-species). De porte d'entr ee is soms niet aantoonbaar of al genezen op het moment dat verschijnselen van sepsis optreden. Primaire infectie kan vele lokalisaties hebben, bijv. urinewegen, tractus digestivus, huid, gebit. Vaak worden voor de diagnose sepsis formele criteria gebruikt: hartfrequentie >90/min; temperatuur <36 C of >38 C; tachypneu (>20/min) of PaCO 2 <4.3 kPa; leukocytengetal <4·10 9 of >12·10 9 /L. Sympt. Vaak is het begin acuut, met koorts, perifere vasodilatatie, tachycardie, hypotensie (shock), ernstig ziek zijn met soms verwardheid en eventueel symptomen van metastatische ontstekingen. Soms vindt men splenomegalie. Lab. Meestal leukocytose, hoewel bij ernstig verlopende vormen leukopenie mogelijk is. Tevens toxisch bloedbeeld met linksverschuiving, later anemie. Diagn. Het micro-organisme kan in bloed (door kweek) en in pus uit de porte d'entr ee (door grampreparaat en kweek) worden aangetoond. Th. Afhankelijk van de uitslag van kweek en resistentiebepaling alsmede van de lokalisatie van de porte d'entr ee en van metastatische ontstekingen. Aangezien niet op de uitslag kan worden gewacht dient met antibacteriële therapie te worden begonnen mits materiaal voor kweek is afgenomen. Antibiotica dienen bij sepsis intraveneus te worden gegeven en hoog gedoseerd. Bactericide preparaten hebben de voorkeur. Diff. Bij huidlaesies stafylokokkensepsis, bij ontstekingen in het KNO-gebied grampositieve micro-organismen en anaeroben, bij intra-abdominale en urogenitale afwijkingen gramnegatieve micro-organismen, anaeroben en enterokokken. Richtlijnen voor de initiële keuze van antimicrobiële middelen bij sepsis zijn weergegeven in tabel 10.3. De therapieduur wordt bepaald door aard van de porte d'entr ee en aanwezigheid van strooihaarden, bij ongecompliceerd beloop 10-14 dagen. Compl. Nierfunctiestoornissen door tubulusnecrose, diffuse intravasale stolling, respiratoire insufficiëntie (adult respiratory distress syndrome, zie hoofdstuk 4: ARDS) en multi-orgaanfalen (o.a. leverinsufficiëntie).

Aet. Gramnegatief staafje van de groep Shigella dysenteriae (S. flexneri, S. sonnei, S. boydii). Shigellae leven voornamelijk in de darm van de mens en zijn niet wijdverspreid onder dieren, in tegenstelling tot salmonellosen. De herstellende of asymptomatische bacteriedrager is het reservoir. Besmetting geschiedt door indirect fecaal contact via voedsel, gebruiksvoorwerpen, handdoeken en vliegen. Voor de verbreiding is van belang dat vele infecties vaak licht of onopgemerkt verlopen en dat na herstel vele patiënten nog lang bacteriën blijven uitscheiden. Treedt vaak op in kleine epidemieën in vakantiekampen, inrichtingen enz. De bacteriën vermenigvuldigen zich in de darm en veroorzaken diffuse enteritis, vooral van sigmoïd en rectum, in ernstige gevallen ook van het colon en het ileum. De ontsteking is meestal beperkt tot de mucosa. Incubatietijd: e en tot zeven dagen. Sympt. Acuut begin, soms met hoge koorts en koude rillingen, buikkrampen, tenesmi, frequente dunne ontlasting met bloed-en slijmbijmenging. Braken wordt in mindere mate gezien. In ernstige gevallen als gevolg van vochtverlies door diarree: dehydratie en shock (vooral bij jonge kinderen en zeer oude patiënten). De buik is drukgevoelig, er is echter geen d efense musculaire. Lab.

Kweek van feces of rectumuitstrijk op Shigella. Bloedbeeld: zelden leukocytose. Diff. Zie *Gastro-enteritis, infectieuze en tabel 10. Contra-ind. Bij een ziekte met koorts kan een vaccinatie beter worden uitgesteld. Een verkoudheid zonder koorts is geen reden om de vaccinatie uit te stellen. Bij onderbrekingen in het vaccinatieschema kan ongeacht het interval gewoon met de resterende vaccinaties worden doorgegaan. Levende vaccins (BMR, varicella zoster) zijn gecontra-indiceerd bij kinderen met congenitale cellulaire immunodeficiënties of onder immunosuppressieve behandeling (prednisonbehandeling van <2mg/kg per dag is geen contra-indicatie) en bij zwangeren. Bij tijdelijke toediening van immunosuppressie en cytostatica reguliere vaccinaties uitstellen tot ten minste e en maand na het staken van de therapie. Wanneer aan een kind plasma of immunoglobulines zijn toegediend, moet drie maanden worden gewacht vóór toediening van levende vaccins. Oraal poliovaccin mag niet worden toegediend aan broertjes of zusjes van kinderen met een immunodeficiëntie wegens het risico van feco-orale overdracht van het vaccinvirus. Specifieke contra-indicaties gelden verder ten aanzien van het kinkhoestvaccin: bij kinderen met convulsies in de anamnese, progressieve neurologische aandoeningen en die een collapsreactie vertoonden na eerdere DaKTP-vaccinatie wordt niet (verder) met kinkhoest gevaccineerd. Koorts en malaise na DaKTP-injecties vormen geen contra-indicatie. Kinderen met kippeneiwitallergie moeten na BMR-vaccinatie e en à twee uur geobserveerd worden.

Buiktyfusvaccin Immunisatie met het orale of parenterale vaccin geeft gedurende 3 jaar partiële bescherming tegen salmonellose en is aan te bevelen bij reizen naar landen waar buiktyfus veel voorkomt. Revaccinatie is iedere drie jaar noodzakelijk. Choleravaccin Geeft nauwelijks bescherming en is derhalve obsoleet. Gelekoortsvaccin Levend verzwakt vaccin, biedt zeer effectieve bescherming tegen gele koorts. Sterk aanbevolen (in vele landen verplicht) voor reizigers naar Afrika ten zuiden van de Sahara of Zuid-Amerika. Gecontra-indiceerd bij patiënten met cellulaire afweerstoornis.

Hepatitis-A-vaccin Geïnactiveerd virusvaccin tegen hepatitis A dat na 2 of 3 injecties (afhankelijk van soort vaccin) 10 jaar bescherming biedt. De indicatie voor immunisatie is pre-expositie profylaxe (reizigers, beroepsblootstelling). Hepatitis-B-vaccin Recombinant vaccin van oppervlakte-antigeen hepatitis-B-virus. De Gezondheidsraad adviseert dat het vaccin wordt toegediend aan personen die grote kans lopen met hepatitis-B-virus te worden geïnfecteerd; dit zijn hemodialysepatiënten, patiënten die regelmatig bloedproducten ontvangen, geestelijk gehandicapten in instituten, medisch en paramedisch personeel en andere geëxponeerden (mensen die onder primitieve omstandigheden in gebieden met hoge hepatitis-B-prevalentie verblijven, seksuele partners van hepatitis-B-antigeen positieve personen, prostituees, i.v. druggebruikers, kinderen van positieve moeders). Basisimmunisatie 3 injecties i.m.; de eerste twee doses met een maand tussentijd, de derde dosis 5 maanden na de tweede. Neonaten van wie de moeder besmet is met het hepatitis-B-virus, krijgen direct nodig vanaf de leeftijd van zes weken. Er is nog geen gezondheidsraadadvies t.a.v. opname in het RVP in Nederland.

Aet. Varicellazostervirus is een herpesvirus. Het veroorzaakt waterpokken bij primo-infectie en *herpes zoster (gordelroos) bij reactivatie. Incubatietijd: twee tot drie weken; besmettelijkheid: vanaf een dag voor uitbreken van de eruptie tot alle blaasjes zijn ingedroogd (meestal na vijf tot tien dagen). Transmissie van mens tot mens door direct contact. Het virus is zeer labiel en overdracht via voorwerpen is zeer onwaarschijnlijk. Transplacentale overdracht is mogelijk. Neonatale waterpokken komt voor bij kinderen van moeders die rond de bevalling een primo-infectie doormaken. De ernst hangt dan af van het al of niet reeds aanwezig zijn van maternale antistoffen. Sympt. Lichte koorts, hangerigheid, slechte eetlust en hoofdpijn. Deze algemene ziekteverschijnselen, die een à twee dagen vóór uitbreken van de typische eruptie optreden, kunnen geheel ontbreken. De eruptie bestaat uit rode papels waarop na zes tot twaalf uur een blaasje ontstaat, dat opengaat en indroogt tot een korst die na enkele dagen afvalt. De eruptie is vooral gelokaliseerd op gezicht en romp, minder op de extremiteiten. Ook op de behaarde hoofdhuid, het slijmvlies van de mond en soms op de conjunctiva kunnen waterpokken voorkomen. Alle stadia van de eruptie komen gelijktijdig voor, het aantal kan sterk wisselen. In het algemeen is de patiënt zieker naarmate er meer erupties zijn, hetgeen bij volwassenen meestal het geval is. Lab. Het virus kan worden gekweekt uit de bodem van de blaasjes. Antistoffen zijn aantoonbaar, serologisch onderzoek is echter meestal niet nodig. Compl. Secundaire infecties van de huidlaesie met stafylokokken en streptokokken. Andere complicaties zijn zeldzaam. Aseptische meningitis, cerebellitis met gunstige prognose en de meer ernstige vormen van encefalitis. Idiopathische trombopenische purpura en purpura fulminans. Waterpokkenpneumonie is bij kinderen z e er zeldzaam. Bij kinderen met verminderde weerstand kan varicella progressief verlopen met orgaanaantasting en fatale afloop. Th. Bij waterpokkenpneumonie en bij varicella bij patiënten met sterk verminderde weerstand is behandeling met (val)aciclovir zinvol. Ter voorkoming van secundaire infectie wordt dagelijks baden aangeraden (krabben voorkomen, nagels kort houden). Prof. Passieve bescherming met immunoglobuline is geïndiceerd bij kinderen met verminderde weerstand die contact hebben gehad met waterpokken. Een levend verzwakt varicellavaccin is ontwikkeld. Doelgroep voor deze vaccinatie bestaat bijv. uit kinderen die geen waterpokken hebben doorgemaakt en een immunosuppressieve behandeling zullen krijgen. Er is nog geen consensus over gebruik hiervan.

Variola, zie *Pokken.

Voedselvergiftiging ([B2] y voor zover vastgesteld bij twee of meer personen met onderlinge relatie waarbij voedsel als verdachte bron), zie *Gastroenteritis, infectieuze.

Waterhouse-friderichsen-syndroom, zie *Meningokokkeninfecties. 

Een ziekenhuisinfectie is een infectie die ontstaat tijdens verblijf in een ziekenhuis. Aet. Het oorzakelijk micro-organisme kan verkregen zijn in het ziekenhuis (exogeen) of afkomstig zijn van de eigen flora van de patiënt (endogeen). Freq. Geschat wordt dat 5 tot 10% van de opgenomen patiënten een ziekenhuisinfectie ontwikkelt, vooral op de intensive care en chirurgische afdelingen, gevolgd door de hemato-oncologische afdelingen. Door de verhoogde vatbaarheid van deze patiënten voor infecties worden er naast infecties met bekende pathogene micro-organismen, ook infecties met primair nietpathogene (*opportunistische) micro-organismen gezien. Veelvuldig antibioticagebruik kan leiden tot een veranderende kolonisatie van de huid, slijmvliezen en tractus digestivus en het ontstaan van multiresistente bacteriën die ernstige infecties kunnen veroorzaken. Voork. Urineweginfecties zijn de meest voorkomende ziekenhuisinfecties (3-4% van alle opgenomen patiënten) en het gebruik van een blaaskatheter is de belangrijkste predisponerende factor. Verwekkers zijn vnl. enterobacteriën. Postoperatieve wondinfecties zijn verantwoordelijk voor 20 tot 25% van alle ziekenhuisinfecties en komen bij 5 tot 10% van de geopereerde patiënten voor. Stafylokokken zijn de belangrijkste verwekkers. Een gevreesde complicatie hierbij is het geïnfecteerd raken van geïmplanteerd vreemd lichaamsmateriaal. Lage luchtweginfecties bedragen 10% van alle ziekenhuisinfecties. Behalve de bekende luchtwegpathogenen spelen S. aureus, P. aeruginosa en enterobacteriën een rol. Aspiratie van bacteriën vanuit de farynx en de bovenste gastro-intestinale tractus spelen een belangrijke rol bij het ontstaan van een nosocomiale (broncho)pneumonie. Neutropenische patiënten en patiënten met een verminderde cellulaire immuniteit hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een invasieve pulmonale aspergillose. Sepsis als ziekenhuisinfectie is relatief zeldzaam m.u.v. de katheter-geassocieerde sepsis. De incidentie van deze infectieuze complicatie is sterk afhankelijk van de plaats van insertie, de geïnfundeerde vloeistoffen en van de onderliggende aandoening. Stafylokokken worden in 50 tot 75% als verwekker geïsoleerd. Candida en Enterobacteriaceae staan op de voorgrond bij parenterale voeding. Prev. Berust op het opsporen en bestrijden van bronnen, het herkennen en opheffen van besmettingswegen, en het beschermen (isolatie) van vatbare personen. Bij ernstig zieke patiënten in de intensive care vindt *selectieve decontaminatie plaats. Een restrictief antibioticabeleid draagt bij tot een daling van het aantal infecties met resistente micro-organismen. Surveillance uitgevoerd door een goed functionerende afdeling ziekenhuishygiëne en infectiepreventie is hiervoor een vereiste.

De bacterie zelf is ongevaarlijk; toxine verbreidt zich in het lichaam via zenuwvezels of bloedbaan. Incubatietijd enkele dagen tot weken, meestal zes tot vijftien dagen. Sympt. Soms lichte prodromen (hoofdpijn), daarna verschijnselen van spierspasmen: trismus (kauwspieren), risus sardonicus (mimische spieren), slikklachten (keelspieren), nekstijfheid en opisthotonus. Steeds meer spieren van romp en extremiteiten gaan meedoen. Het bewustzijn blijft helder, soms bestaat koorts. In sommige gevallen is de wond niet meer terug te vinden. De spasmen zijn zeer pijnlijk, de peesreflexen zeer levendig, met clonus. Verl. Op het hoogtepunt van de ziekte is de patiënt gevoelig voor geluid, licht en andere prikkels, die dan tonische convulsies teweegbrengen. Daarbij kan asfyxie (spasme van de ademhalingsspieren) tot de dood leiden. Na de tweede week volgt meestal langzaam herstel. Soms is sprake van een licht verloop

Antibiotica: metronidazol. 4. Toediening van menselijk antitetanusimmunoglobuline

Bij volledig geïmmuniseerde patiënten, bij wie de laatste vaccinatie niet langer dan vijftien jaar geleden werd uitgevoerd, wordt een boosterinjectie tetanusvaccin gegeven. Bij twijfel aan immunisatie en bij niet-geïmmuniseerden menselijk antitetanusimmunoglobuline i.m. Deze passieve immunisatie moet altijd worden gecombineerd met actieve immunisatie, die in de volgende maanden geheel moet worden voltooid

Toxischeshocksyndroom (tamponziekte)

De patiënten hebben in tegenstelling tot het grootste deel van de populatie geen antilichamen tegen het toxischeshocksyndroom-toxine en maken deze ook niet. Sympt. Deze zijn samengevat in de door de

Vervelling van speciaal handpalmen en voetzolen ongeveer na 9 dagen. II. Betrokken orgaansystemen (3 of meer van deze orgaansystemen): 1. Maagdarmkanaal: braken, diarree, buikpijn bij begin van de ziekte. 2. Slijmvliezen: conjunctivitis, faryngitis, vaginitis. 3. Spieren: ernstige myalgie met drukpijn of verhoogd creatininefosfokinase in bloed. 4. Nieren: verhoogd creatinine, sedimentafwijkingen zonder urineweginfectie. 5. Lever: stijging bilirubine en of transaminasen. 6. Bloed: trombopenie (<100 · 10 9 /l). 7. Centraal zenuwstelsel: desoriëntatie en bewustzijnswisselingen zonder focale verschijnselen. III. Met redelijke zekerheid is er geen andere oorzaak. Lab. Kweek van verdachte plaatsen

Shockbestrijding en symptomatisch. Tegen stafylokokken gerichte antibiotica (flucloxacilline) in de acute fase

Toxoplasmose (y indien CZS-infectie)

De ziekte kan bij deze patiënten zeer ernstig verlopen (cerebrale vorm). Bij hivgeïnfecteerden is intracerebrale toxoplasmose een frequent optredende infectie, met hoofdpijn, focale uitvalsverschijnselen, insulten. Lab. Leukocytose (lymfo-en monocytose), eventueel liquorafwijkingen. De parasiet is aantoonbaar (in liquor, amnionvocht of biopt) door microscopie of PCR. Serologisch onderzoek van bloed en eventueel van liquor. Diff. Bij de neonatale vorm: met Listeria-monocytogenes-infectie, cytomegalovirusinfectie, congenitale rubella, lues, herpesvirus en resusantagonisme (vruchtdood)

Besmetting vindt meestal plaats door contact met knaagdieren of via een beet van geïnfecteerde muggen, vliegen of teken. Incubatietijd: een tot tien dagen, afhankelijk van de plaats van besmetting. Sympt. Ulceroglandulaire vorm Komt het meest voor; op de plaats van infectie ontstaat ulcusvorming met regionale lymfadenitis. Oculoglandulaire vorm Ulceraties op conjunctiva en na de geboorte 300 IE hepatitis-B-immunoglobuline en binnen 48

Het humaan papillomavirus wordt via seksuele activiteiten overgedragen. In Nederland heeft de Gezondheidsraad een positief standpunt ingenomen t.a.v. opname van deze vaccinatie in het RVP voor meisjes van 12 jaar en ouder in

Influenzavaccin De vaccins worden jaarlijks aangepast aan de variatie van de antigene verschijningsvorm

Jaarlijkse vaccinatie wordt sterk aanbevolen bij: 1. Patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen. 2. Patiënten met hartfalen

Patiënten met chronische nierinsufficiëntie. 5. Patiënten met chronische stafylokokkeninfecties van de huid of elders. 6. Werkers in de gezondheidszorg

Japanse-encefalitisvaccin Voor werkers in endemische gebieden

Azië) te verkrijgen in de vier grote klinieken voor tropische geneeskunde in Nederland.Meningokokkenvaccin Polysacharide vaccins van meningokokkengroep A en -groep C zijn beschikbaar. Sinds 2002 worden alle kinderen volgens het rijksvaccinatieprogramma tegen groep C gevaccineerd. Er is geen vaccin voor immunoprofylaxe tegen meningokokkengroep B. Vaccinatie tegen groep A dient te worden overwogen bij bevolkingsgroepen en individuen bij wie grote kans bestaat op meningokokkenmeningitis (bijv. militairen, patiënten met bepaalde deficiënties van het complementsysteem en reizigers naar epidemische gebieden, o.a. Mekka). Pneumokokkenvaccin Tegen pneumokokken bestaan op kapselpolysachariden gebaseerde vaccins (de 'klassieke' ongeconjugeerde polysacharidevaccins en de modernere geconjugeerde vaccins). De ongeconjugeerde polysacharidevaccins bestaan uit kapselpolysachariden van 23 serotypen. Dit vaccin induceert antilichamen die maximaal 5 jaar aanwezig blijven, een herhalingsinjectie is daarom na 3 tot 5 jaar aan te raden. Kinderen jonger dan 2 jaar oud zijn nog niet in staat om op deze polysacharide-antigenen te reageren. Koppeling van de polysachariden aan dragereiwitten (conjugatie) leidt echter wel tot een adequate immuniteit met immunologische geheugenvorming. Het geconjugeerde vaccin (Prevenar Ò ) is opgenomen in het RVP sinds 1 april 2006. Bij enkele specifieke patiëntengroepen (kinderen en volwassenen) bij wie het risico op levensbedreigende pneumokokkeninfecties hoog is (anatomische of functionele asplenie, sikkelcelanemie, liquorlekkage), is vaccinatie geïndiceerd. Deze kinderen krijgen op de leeftijd van 2 jaar, maar ten minste 2 maanden na de laatste dosis conjugaatvaccin het polysacharidevaccin. Indien kinderen > 2 jaar niet via het RVP gevaccineerd zijn en indien de tijd het toestaat, eerst met het geconjugeerde vaccin (Prevenar Ò ) vaccineren (6 weken voorafgaand aan de Pneumovax Ò ), voor betere respons en langer durende bescherming. Pneumovax iedere 3 jaar herhalen. Men dient rekening te houden met het feit dat ondanks vaccinatie een pneumokokkensepsis kan optreden. Ook bij patiënten met hematologische aandoeningen, immunosuppressieve therapie of chronische nierziekten is vaccinatie te overwegen. Rotavirusvaccin Rotavirus is de meest voorkomende oorzaak van ernstige diarree en overgeven bij kinderen. Sinds 2006 is er een drinkbaar en veilig vaccin op de markt. Het vaccin is een oraal vaccin en kan toegediend worden samen met de andere inentingen voor kinderen. Er zijn slechts twee doses