key: cord-0034752-2njg9216
authors: Forster, J.; Schuster, V.; Kreth, H. W.; Nadal, D.; Schmitt, H. -J.
title: Virale Infektionen
date: 2007
journal: Pädiatrie
DOI: 10.1007/978-3-540-76460-1_100
sha: 84815eea302f8859ac5a6f46a1740716de9c4702
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Adenoviren verursachen im Kindesalter Krankheiten der Atemwege und des Darms, aber auch Krankheiten der Harnwege, der Lymphorgane und kardiologische und neurologische Manifestationen werden beobachtet. Einige typische Krankheitsbilder können klinisch diagnostiziert werden.

In dieser Zeit sind die Viren aus dem Rachen isolierbar, gegen Ende beginnt dann die Ausscheidung über den Stuhl, die einige Wochen, selten wenige Monate dauert. Dauerausscheider werden nicht gefunden.

In der ersten Krankheitsphase gelangen Viren über das lymphatische System ins Blut. Hierüber erreichen sie ihre Zielorgane. Eine Liste der Viren, die häufi g für die betreff ende Organmanifestation verantwortlich gemacht werden können, enthält . Tab. 100.2.

In der zweiten Phase kommen auch seltene neurologische Manifestationen wie Guillain-Barré-Syndrom, zerebellare Ataxie sowie Orchitis und Nephritis vor. Der epidemiologische Zusammenhang von Coxsackie-Virus-Infektionen und Diabetes mellitus Typ I ist nicht durch direkten Organotropismus allein zu erklären. Alle Enteroviren haben eine gewisse Neurotropie.

Poliomyelitis. Nach dem Initialstadium mit allgemeinen Krankheitszeichen wie Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Obstipation und Bauchschmerzen folgt ein meningitisches und präparalytisch-adynamisches Stadium, dem das paralytische Stadium folgt. Dieses klassische Krankheitsbild wird seltener als 10-mal pro Jahr in Deutschland gesehen. In der augenblicklichen Situation ist die Sammlung und Bewertung aller schlaff en Paresen eminent wichtig. Das deutsche WHO-Meldezentrum befi ndet sich im Landesgesundheitsamt Hannover.

Neben dieser typischen Krankheit sind nur wenige andere Krankheitsbilder klinisch mit hoher Sicherheit Enterovirus-Infektionen zuzuordnen:

Herpangina. Typisch ist plötzlich einsetzendes hohes Fieber mit 1-2 mm im Durchmesser messenden Bläschen, spä-ter Geschwüren am harten und weichen Gaumen mit einem umgebenden Erythem. Gleichzeitig bestehen im Bereich der Effl oreszenzen deutliche Schmerzen. Die Krankheit dauert 4-6 Tage.

Hand-Fuß-Mund-Krankheit. Im Mund werden Ulzera von einigen Millimetern Durchmesser mit einem roten Hof gefunden, Wangenschleimhaut und Zunge sind gleichermaßen befallen. An den Palmarseiten von Händen und Füßen werden Papeln, nach wenigen Stunden Pusteln von 3-5 mm gefunden. Es bestehen Juckreiz und ein leichtes lokales Ödem.

Pleurodynie. Die Pleurodynie (Bornholmer Krankheit, Myalgia epidemica) beginnt mit hohem Fieber und ist gekennzeichnet durch schwerste krampfartige Schmerzen in der oberen Bauchmuskulatur. Im Deutschen wird der Schmerz auch beschrieben als »Teufelsgriff «.

Akute hämorrhagische Konjunktivitis. Epidemien betreff en eher ältere Erwachsene, schließen jedoch auch Kinder ein. Die Krankheit beginnt fulminant mit deutlicher Beeinträchtigung des Sehens (Tränenfl uss, Keratitis und Fremdkörpergefühl durch Konjunktivalfollikel).

Die masern-oder rötelnartigen Hauterscheinungen treten meist in sommerlichen Epidemien auf, desgleichen grippeartige oder pharyngeale Verlaufsformen, die ZNS-Krankheiten, wie seröse Meningitis, Enzephalitis, Paralyse, sowie die schwer verlaufende Myokarditisform kommen eher sporadisch vor.

Diagnose. Akute tiefe Luft wegsinfektionen im Alter bis zu 4 Jahren werden zu etwa 20% durch Enteroviren verursacht. Klinisch stellen sie keine Besonderheiten dar. Spezifi sch ist der Nachweis von Virus (PCR, Anzüchtung) an üblicherweise virusfreien Körperstellen. Ausscheidung von Virus mit dem Stuhl ist nicht beweisend für die Krankheitsursache, außer bei gleichzeitigem Anstieg des neutralisierenden Serumantikörpertiters aus einem Serumpaar des Patienten.

Diff erenzialdiagnose. Für die ZNS-Symptome, insbesondere Lähmungen, kommen in Frage: Guillain-Barré-Syndrom oder periphere Neuritis. Auch für die anderen Organmanifestationen müssen diff erenzialdiagnostisch toxische, parainfektiöse und vaskulitische Ursachen in Betracht gezogen werden.

Therapie. Luft wegs-und Darminfektionen werden symptomatisch behandelt. Für die Poliomyelitis konnte gezeigt werden, dass eine Ruhigstellung des Patienten die Prognose verbessert. Pleconaril kann bei lebensgefährlicher Erkrankung eingesetzt werden.

In den sehr seltenen Fällen von chronischer Meningitis bei antikörperdefi zienten Patienten war die intrathekale Gabe von Antikörpern (7s-IgG) hilfreich.

Verlauf und Prognose. Die Prognose für das allgemeine Kranksein zu Beginn der Enterovirus-Infektion und für die Verläufe mit leichten Symptomen an Atemwegen und Gastrointestinaltrakt ist sehr gut.

Bei der Polio wie bei den schweren Organmanifestationen der übrigen Enterovirus-Infektionen ist die Prognose am ehesten aus dem persönlichen Krankheitsverlauf ablesbar. Ledig-lich bei den systemischen Enterovirus-Infektionen von Neugeborenen ist eine hohe Letalität von etwa 50% voraussagbar.

Prophylaxe. Gegen die Polioviren stehen wirksame Impfstoff e zur Verfügung. 

Infl uenzaviren rufen Krankheiten der Atemwege hervor mit hoher Morbidität und auch im Kindesalter bedeutsamer Letalität.

Epidemiologie. Infl uenza ist eine hoch kontagiöse Krankheit, die hauptsächlich durch Tröpfcheninfektion übertragen wird. Dies geschieht im gemäßigten Klima überwiegend in der Winterzeit. Dabei verlaufen Krankheiten des Typs A nach Antigenshift pandemisch, nach Antigendrift ebenso wie die des Typs B epidemisch, Typ C tritt überwiegend sporadisch auf. Die Pandemien nehmen wahrscheinlich im ostasiatischen Raum ihren Anfang, wo bei Koinfektionen in Warmblütlern (Schwein, Gefl ügel) das geänderte Virus entsteht. Nach einer ersten winterlichen Pandemie erfolgt meist während eines guten Jahrzehnts die nahezu vollständige Durchseuchung der Weltbevölkerung, sodass der Stamm letztlich einen solchen Selektionsnachteil hat, dass sein Umlauf endet.

Ein Netz von WHO-Laboratorien überwacht das Auft auchen neuer Stämme und gibt jeweils im Herbst anhand der Einschätzung der kommenden Virusentwicklung eine Empfehlung zur Zusammenstellung der aktuellen Impfstoff e.

Ätiologie. Infl uenzaviren sind Orthomyxoviren. Die RNA liegt als negativer, segmentierter Einzelstrang vor, von einem Schlauch des Nukleokapsidproteins eingehüllt. Zwischen Nukleokapsid und Hülle sitzt das M-Protein, das immunologisch typenspezifi sch reagiert. Die eigentliche polymorphe Hülle des Virus enthält das Hämagglutinin sowie die Neuraminidase. Das Kapsidantigen bestimmt den Typ (A, B, C), die Eigenschaft en der Hülle den Subtyp und seine Varianten (Hämagglutinin=H, Neuraminidase=N).

Der Antigenwandel bei Typ A geschieht langsam durch Punktmutationen (Antigendrift ) oder durch Austausch des gesamten Gens (Antigenshift ). Bedeutsam ist, dass menschenpathogene Viren ihre Gene mit denen anderer Warmblütler austauschen können. Die Bezeichnung der Viren erfolgt nach einer Formel, z. B. A/Hongkong/1/68 (H3N2). Dabei ist A der Typ, der Ortsname der Fundort, die Ziff er 1 die laufende Nummer des Isolierungsjahres (68), H3N2 gibt die Subtypenkomposition wieder. Bislang sind 14 H-und 9 N-Varianten bekannt.

Pathogenese. Die Inkubationszeit beträgt 2-3 Tage. Die Infektion betrifft die Epithelien der Atemwege und ist zytotoxisch. Damit verschwindet die Zilienfunktion in der obersten Zellschicht, und bakterieller Superinfektion wird der Weg bereitet. Virusausscheidung besteht für etwa 1 Woche bei Typ A und für 2 Wochen bei Typ B und C.

Klinische Symptome. Die Virusgrippe beginnt schlagartig mit hohem Fieber und Zeichen der Atemwegsinfektion wie Schnupfen, Pharyngitis und Husten. Das schwere allgemeine Kranksein ist eher ein Ausdruck der virusbedingten Interferonproduktion als der eines allgemeinen Organbefalls. Myokarditiden, Myositis und ZNS-Infektion sind selten.

Zwar sind in der Epidemiezeit bis zu 25% der hospitalisationspfl ichtigen Pneumonien durch Infl uenza bedingt, die primäre hämorrhagische und die schwere bakterielle Sekundärpneumonie sind im Kindesalter jedoch selten.

Diagnose. Goldstandard ist die Anzüchtung aus Rachenspülwasser. In Nichtepidemiezeiten wird die therapieleitende Diagnose durch PCR aus dem Nasopharynxsekret gestellt. In Epidemiezeiten genügt die typische Klinik.

Diff erenzialdiagnose. Aufgrund der ähnlichen klinischen Befunde kommen diff erenzialdiagnostisch Infektionen mit Parainfl uenzavirus, Adenovirus, RS-Virus, Rhinoviren, Mycoplasma pneumoniae (Multiplex-PCR) sowie Coronavirus (SARS) in Betracht.

Therapie. Eine spezifi sche antivirale Th erapie gegen Typ A ist mit Amantadin während der ersten beiden Krankheitstage möglich. In der symptomatischen Th erapie ist die Verwendung von Salicylaten wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms kontraindiziert. Die Neuraminidasehemmer Zanamivir (inhalativ) und Oseltamivir (oral) wirken gegen Typ A und B und können auch zur Prophylaxe eingesetzt werden.

Verlauf und Prognose. Bekannte, häufi g auft retende Komplikationen sind bakterielle Otitis media und Pneumonie. Diese und andere bakterielle Folgekrankheiten sind zu vermuten, wenn 3-4 Tage nach Krankheitsbeginn noch keine klinische Besserung zu beobachten ist. Seltene Komplikationen sind Myositis, Myokarditis und toxisches Schocksyndrom. Kinder mit Risiko für einen schweren klinischen Verlauf sind solche mit angeborenen Herzfehlern, bronchopulmonaler Dysplasie, zystischer Fibrose und neuromuskulären Krankheiten. Infl uenzaviren gehören zu den potentesten Auslösern von Asthmaanfällen bei Kindern mit Asthma bronchiale.

Obwohl funktionell der Mechanismus nicht bekannt ist, spielt die Infl uenzainfektion eine Rolle bei der Entstehung des Reye-Syndroms. Dies wird aus beobachtenden epidemiologischen Studien deutlich.

Bei nicht vorerkrankten Patienten, die die Krankheit ohne Komplikation durchmachen, ist eine Restitutio ad integrum zu erwarten.

Prophylaxe. Wegen des Wechsels der antigenen Eigenschaft en der Viren ist eine jährliche, bei Pandemien punktuelle Neuformulierung der Zusammensetzung der Vakzine unumgänglich. Die Neuraminidasehemmer stehen erst in der zweiten Reihe (u. a. bei Antigen-Shift ). Therapie. Eine virostatische Th erapie mit Ribavirin ist inhalativ möglich, hat aber wegen der geringen Effi zienz keine Indikation bei Kindern ohne Vorerkrankungen. Sie ist indizierbar bei Patienten mit Risiken für einen schweren Verlauf: Herzfehler, bronchopulmonale Dysplasie, Kinder in sich rasch verschlechterndem Zustand.

Die Th erapie der Bronchiolitis und der obstruktiven Bronchitis erfolgt ansonsten symptomatisch (7 Kap. 138). Die meisten der genannten Studien sind an Patienten durchgeführt worden, bei denen eine RSV-Ätiologie gesichert war. Die RS-Virus-Pneumonie, insbesondere bei immunsupprimierten Patienten, kann auch parenteral mit Ribavirin behandelt werden (30 mg/kgKG in 3 Dosen am 1. Tag, 15 mg/kgKG/Tag an den folgenden Tagen). Der monoklonale Antikörper Palivizumab ist zur Th erapie nicht geeignet. Prophylaxe. Alle Kinder mit Ausnahme von Patienten mit angeborenen oder erworbenen Störungen der zellulären Immunität sollten unbedingt 2-mal gegen Masern geimpft werden (7 Kap. 10).

Durch den Lebendimpfstoff kann auch der Ausbruch von Wildmasern wirksam unterdrückt werden, wenn die Impfung innerhalb der ersten 3 Tage nach Exposition erfolgt (Riegelungsimpfung).

Bei abwehrgeschwächten Patienten und chronisch kranken Kindern ist die Masernprophylaxe auch mit humanen Immunglobulinen möglich. Durch Gabe von 0,25-0,5 ml/kgKG Standard-Ig i.m. (oder 1-2 ml/kgKG eines i.v. zu verabreichenden normalen Immunglobulins) innerhalb von 2-3 Tagen nach Kontakt lässt sich mit relativ großer Wahrscheinlichkeit vermeiden, dass diese Patienten an Masern erkranken. Bei späterer Gabe bis zum 6. Tag In ca. 80% der Fälle fi nden sich charakteristische EEG-Muster (Radermecker-Komplexe): periodische, hochvoltige Slow-wave-Komplexe, die nach Intervallen von 3,5-12 s wiederkehren.

Die Krankheit führt meistens innerhalb von 3-5 Jahren nach Krankheitsbeginn zum Tode; es gibt jedoch auch sehr rasch progrediente und extrem langsame Verläufe. In ca. 5% der Fälle werden auch Spontanremissionen beobachtet.

Diagnose. Die Diagnose basiert auf der klinischen Symptomatologie, den charakteristischen EEG-Veränderungen und dem Nachweis hoher Titer masernvirusspezifi scher Antikörper in Serum und Liquor. Der Liquor zeigt eine normale Zellzahl und ein normales Gesamteiweiß, aber immer eine starke Zunahme der γ-Globuline. Das Liquor-IgG ist oligoklonal und besteht zu 70-80% aus masernvirusspezifi schen Antikörpern. Das Virus lässt sich weder im Serum noch im Liquor nachweisen.

Therapie. Es existiert bisher keine spezifi sche Th erapie. Der therapeutische Eff ekt von Isoprinosine und Interferon ist umstritten. Steroide führen meist zu einer Verschlechterung des Krankheitsbildes. Intrathekal verabreichtes Ribavirin kann möglicherweise zu einer klinischen Besserung führen.

Prophylaxe. Die Masernimpfung schützt mit großer Sicherheit vor dem Auft reten einer SSPE.

Es handelt sich um eine chronisch-progrediente, entzündliche Krankheit des ZNS, die als Folge einer konnatalen oder einer postnatal erworbenen Rötelninfektion auft ritt. Die Krankheit ist extrem selten mit nicht mehr als 10 publizierten Fällen in der Weltliteratur.

Aus welchem Grund das Rötelnvirus im ZNS persistiert und später reaktiviert wird, ist nicht bekannt. Ein spezifi scher Immundefekt liegt nicht vor.

Die neurologischen Symptome, die in der Regel 8-12 Jahre nach Infektion auft reten, zeigen große Ähnlichkeit mit denen einer SSPE. In Serum und Liquor lassen sich in Analogie zur SSPE hohe Titer rötelnvirusspezifi scher Antikörper nachweisen. Im Unterschied zur SSPE zeigt der Liquor meistens eine mäßige lymphozytäre Pleozytose.

Die Prognose der Krankheit ist ungünstig. Es existiert keine spezifi sche Th erapie.

Defi nition. Die PML ist eine stets tödlich verlaufende, subakute demyelinisierende Krankheit bei Patienten mit schwerer Immuninsuffi zienz. Die Krankheit wurde vereinzelt bei Kindern mit angeborenen Immundefekten beschrieben. Vor Einführung der hochaktiven antiretroviralen Th erapie trat sie hauptsächlich bei Kindern und Erwachsenen mit fortgeschrittener HIV-Infektion auf. Möglicherweise kann die Th erapie mit dem monoklonalen Antikörper Natalizumab, der bei der Behandlung der multiplen Sklerose erfolgreich eingesetzt wurde, die Entwicklung einer PML begünstigen (3 publizierte Fälle). Die Krankheit führt meistens innerhalb von 12-24 Monaten zum Tode.

Wenn bei einem Patienten mit schwerer Immuninsuffi zienz neurologische Auff älligkeiten auft reten, sollte immer an eine PML gedacht werden! Diagnose. Die Methode der Wahl ist der Nachweis Papovavirus-JC-spezifi scher Sequenzen im Liquor mittels PCR. Der Liquor ist ansonsten unauff ällig.

Wegen des hohen Durchseuchungsgrades sind serologische Nachweisverfahren in den allermeisten Fällen nicht aussagekräft ig.

Therapie. Es gibt keine spezifi sche Th erapie.

Defi nition. Übertragbare spongiforme Enzephalopathien (Prionkrankheiten) sind infektiöse, neurodegenerative Krankheiten des ZNS, die nach kurzem klinischem Verlauf innerhalb von 2 Monaten bis 2 Jahren zum Tode führen. Dazu gehören beim Menschen die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, Scrapie beim Schaf und die bovine spongiforme Enzephalopathie (BSE).

Epidemiologie. Die Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK) tritt mit einer Häufi gkeit von 1:1 Mio. Einwohner weltweit auf. Man unterscheidet zwischen einer sporadischen (ca. 90%) und einer familiären Form (ca. 10%). Bis auf wenige Ausnahmen sind ältere Menschen betroff en (Altersgipfel bei 65 Jahren). Die Inkubationszeit beträgt in der Regel 10 (-30) Jahre. CJK ist keine ansteckende Krankheit im üblichen Sinn. Der Erreger wird von den Erkrankten nicht ausgeschieden. Lediglich nach therapeutischen Eingriff en wie Dura-mater-oder Hornhauttransplantationen, nach Verwendung kontaminierter Instrumente und nach Th erapie mit erregerhaltigen Wachstumshormonen wurde von einer Übertragung berichtet. Infektionen durch Blut und Blutprodukte von Erkrankten sind bisher nicht bekannt geworden.

Neben der seit Langem bekannten klassischen Form wurde 1996 erstmalig eine neue Variante der Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (nvCJK) bei Patienten in England beschrieben. Unter den Betroff enen waren Jugendliche und junge Erwachsene. Es ist nicht auszuschließen, dass es sich bei dieser neuen Variante um eine durch Verzehr von prionenverseuchtem Rindfl eisch hervorgerufene BSE-Infektion beim Menschen handelt.

Ätiologie. Die übertragbaren spongiösen Enzephalopathien haben gewisse Ähnlichkeit mit Viruskrankheiten. Virale Nukleinsäuren wurden aber bisher in erregerhaltigen Präparationen nicht gefunden. Nach heutiger Auff assung handelt es sich bei den infektiösen Erregern um Prionen, infektiöse Eiweißmoleküle mit einem Molekulargewicht von 28.000 und der Fähigkeit zur Selbstreplikation ohne eigenes nukleinsäurehaltiges Genom.

Prionprotein oder Präamyloid ist bei Mensch und Tier in der »gesunden« Isoform ein normaler Membranbestandteil von Neuronen, Astrozyten und anderen Zellen. Die Prionhypothese geht davon aus, dass aus dieser Form durch Konformationsänderung eine infektiöse abnorme Isoform (Prionprotein vom Scrapietyp) hervorgehen kann. Mutationen scheinen diese Umlagerung zu begünstigen. Off enbar kann der »Erreger« seine pathologische Konformation auf normales Präamyloid weitergeben und so zur Pseudovermehrung des infektiösen und krankmachenden Prinzips führen. Die abnorm gefalteten infektiösen Prionproteine sind außerordentlich stabil. Sie weisen v. a. eine hohe Hitze-, Detergenzien-und Strahlenresistenz auf und lassen sich weder durch Formalin noch durch Alkohol inaktivieren.

Erregers im Gehirn kommt es zum Absterben von Neuronen, zu ausgeprägter astrozytärer Gliose und zur Bildung von Mikrovesikeln. Dadurch entsteht eine schwammartige Auflockerung des Hirnparenchyms. Charakteristisch sind ferner regional unterschiedliche Ablagerungen von Amyloid. In den Plaques lassen sich die abnormen Prionproteine mit monoklonalen Antikörpern immunhistochemisch nachweisen. Die neue Variante der CJK geht mit besonders auff älligen und extensiven Amyloidablagerungen einher. Im Gegensatz zur klassischen CJK wurde bei der nvCJK auch verändertes Prionprotein außerhalb des Gehirns im Körper nachgewiesen, z. B. in den Tonsillen und in der Milz. Bemerkenswert ist das Fehlen jeglicher lokaler (und systemischer) Entzündungsreakti-onen. Die Infektion führt off enbar zu keiner immunologischen Abwehrreaktion.

Klinische Manifestationen. Im Frühstadium der klassischen CJK stehen psychopathologische Symptome im Vordergrund: Gedächtnis-, Konzentrations-und Merkfähigkeitsstörungen, erhöhte Reizbarkeit und ängstlich agitierte oder depressive Zustandsbilder. Im weiteren Verlauf zeigt sich immer deutlicher eine progrediente Demenz. Hinzu kommen vielfältige neurologische Symptome wie Myoklonien, visuelle oder zerebellare Veränderungen, pyramidale und extrapyramidale Symptome. Mitunter fi nden sich typische EEG-Veränderungen in Form von periodischen scharfen Wellen. Das Gerstmann-Sträussler-Scheinker-Syndrom und die tödliche familiäre Insomnie sind besondere klinische Verlaufsformen der CJK.

Diagnose. Die Diagnose wird in der Regel nach klinischen Symptomen und dem EEG-Befund gestellt. Gestützt wird die Diagnose durch den Nachweis von neuronalen Destruktions-und glialen Aktivierungsmarkern im Liquor (neuronenspezifi sche Enolase, Proteine 14-3-3, S100-β-Protein). Die genannten Marker sind allerdings nicht spezifi sch für die CJK. Ansonsten ist der Liquor unauff ällig. Eine defi nitive Diagnose kann nur durch die Untersuchung von Hirngewebe gestellt werden. Bei Verdacht auf die neue Form der CJK sollte eine Tonsillenbiopsie erwogen werden.

Therapie. Es gibt bisher keine wirksame Th erapie.

Instrumente können durch adäquate Dekontaminationsmaßnahmen vermieden werden (7 Kap. 96).

Prionenverseuchte Nahrungsmittel dürfen auf keinen Fall in den Verkehr gebracht werden. Das kann nur durch rigorose Kontrollen von Tierhaltung und Futtermittelwirtschaft vermieden werden.

Belay ED, Holman RC, Schonberger LB (2005) Weitere Komplikationen sind die postinfektiöse, thrombozytopenische Purpura (Häufi gkeit 1:3000) und die akute Röteln enzephalitis in einer Häufi gkeit von 1:6000. In sehr seltenen Fällen wurde auch eine progressive Rötelnpanenzephalitis (PRP) als Folge einer postnatalen Rötelninfektion beobachtet (7 Abschn. 100.9).

Die Hauptkomplikation von Röteln bei Schwangeren ist die Rötelnembryofetopathie (7 Kap. 51).

Diagnose. Wegen der Ähnlichkeit mit anderen viralen und nichtviralen Exanthemen ist die klinische Diagnose oft schwierig. Charakteristische Blutbildveränderungen (Leukopenie mit relativer Lymphozytose und Auft reten von Plasmazellen) können von diagnostischer Bedeutung sein. Ansonsten muss die Infektion serologisch bestätigt werden. Beweisend ist ein 4-facher Titeranstieg im Hämagglutinationstest aus 2 Serumproben oder der Nachweis von rötelnspezifi schem IgM mittels Enzymimmunassay (ELISA). Je nach Empfi ndlichkeit der Testmethode sind spezifi sche IgM-Antikörper mitunter bis zu einem Jahr im Serum nachweisbar. Um zwischen einer primären Infektion und der seltenen Reinfektion bei Schwangeren zu unterscheiden, stehen spezielle Tests zur Verfügung. Bei der akuten Rötelnenzephalitis fi ndet man im Liquor eine leichte lymphozytäre Pleozytose. Das Liquoreiweiß ist normal. Virale RNA und oligoklonale Banden lassen sich in der Regel nicht nachweisen.

Diff erenzialdiagnose. Die klinischen Symptome der Röteln sind oft wenig charakteristisch und leicht mit anderen exanthematischen Krankheiten durch Parvo-, Masern-, Entero-, Adeno-, Epstein-Barr-Viren oder Mykoplasmen sowie mit Scharlach zu verwechseln.

Therapie. Es gibt keine spezifi sche antivirale Th erapie.

Prophylaxe. Alle Jungen und Mädchen sollten zweimal entsprechend den Empfehlungen der Ständigen Impfk ommission gegen Röteln geimpft werden (Rötelnimpfung 7 Kap. 10). Hinzu kommt die Überprüfung der Rötelnserologie bei allen Frauen im gebärfähigen Alter. Bei Seronegativen ist eine Impfung mit Erfolgskontrolle geboten. Ein Titer von >1:32 im Hämagglutinationshemmtest gilt als sicherer Schutz.

Ob eine Rötelninfektion durch passive Immunisierung (z. B. nach Rötelnkontakt in der Frühschwangerschaft ) verhindert werden kann, gilt als unsicher.

Kinder mit Röteln werden im Krankenhaus bis zum 7. Tag nach Exanthembeginn isoliert. Säuglinge mit konnatalen Röteln müssen bis zum Ende des 1. Lebensjahres als infektiös betrachtet werden. Epidemiologie. Das Herpesvirus Typ 6 kommt ubiquitär vor. Die Seroprävalenz in der Bevölkerung in Industrieländern schwankt zwischen 80 und 100%. Die meisten HHV-6-Infektionen treten bereits in den ersten 12 Monaten auf. Neutralisierende mütterliche Antikörper gegen HHV-6 bieten nur einen unvollständigen Nestschutz. Konnatale HHV-6-Infektionen treten in ca. 1% der Fälle auf. Für die immunologische Bewäl-tigung einer HHV-6-Infektion scheinen HHV-6-spezifi sche zytotoxische CD8 + -T-Zellen eine entscheidende Rolle zu spielen. Nach bewältigter HHV-6-Infektion besteht bei immunkompetenten Personen eine lebenslange Immunität. Die Übertragung erfolgt in den meisten Fällen über infektiösen Speichel von der Mutter zum Kind, möglicherweise auch aerogen durch Tröpfchen. Symptomatische HHV-6-Infektionen durch Muttermilch, Transfusion von Blutprodukten, Organtransplantation und Geschlechtsverkehr sowie prä-und perinatale HHV-6-Infektionen sind sehr selten. Die Inkubationszeit beträgt 5-15 Tage.

Ätiologie. Wie CMV und HHV-7 gehört HHV-6 zur Untergruppe der humanpathogenen β-Herpesviren. Es existieren 2 HHV-6-Varianten (HHV-6A und HHV-6B), von denen praktisch nur HHV-6B mit Krankheiten bei Kindern assoziiert ist. Während einer fl oriden Infektion kann HHV-6 v. a. in CD4 + -T-Zellen nachgewiesen werden. Später fi ndet sich das Virus nur noch in Makrophagen, wo es lebenslang im Organismus persistiert. Weitere Lokalisationen der Persistenz von HHV-6 sind wahrscheinlich die Speicheldrüsen im Rachenraum und möglicherweise auch das ZNS.

Bei Immunsuppression kann HHV-6 jederzeit reaktiviert werden.

Exanthema subitum. Das Exanthema subitum ist eine Krankheit des Säuglings-und frühen Kleinkindesalters und wird in den meisten Fällen durch eine HHV-6-Primärinfektion, seltener durch HHV-7 verursacht. Der Verlauf ist charakterisiert durch hohes Fieber, das meist für 3-5 Tage persistiert. Bei Entfi eberung tritt häufi g ein makulöses oder leicht makulopapulöses Exanthem auf, das überwiegend im Bereich von Stamm und Nacken lokalisiert ist. Es kann konfl uieren und sich auf Extremitäten und Gesicht ausbreiten. Zu den Begleitsymptomen und Komplikationen, die meist schon im Frühstadium (Tag 1-4) auft reten, gehören Gastroenteritis (68%), Lidödeme (30%), Nagayama-Flecken (Papeln auf dem weichen Gaumen und der Uvula; 65%), Husten (50%), zervikale Lymphadenopathie (31%), vorgewölbte (gespannte) Fontanelle (26%) sowie Fieberkrämpfe (8%). Die Angaben über die Inzidenz eines Exanthema subitum nach einer Primärinfektion mit HHV-6 schwanken zwischen 10% und 98%. Primärinfektionen mit HHV-6 sind insgesamt häufi g die Ursache (14%) von hoch fi eberhaft en Infekten mit und ohne Exanthem bei Kleinkindern.

Fieberkrämpfe und andere klinische Manifestationen. Während einer HHV-6-Primärinfektion kommt es häufi g zu einer Invasion des Virus in das ZNS. Bei bis zu 40% der Kinder mit fl orider HHV-6-Infektion kann das Virus im Liquor nachgewiesen werden. Fieberkrämpfe treten bei bis zu 20% der HHV-6-Primärinfektionen auf. Zu den seltenen neurologischen Komplikationen gehören die HHV-6-Meningoenzephalitis und das Guillain-Barré-Syndrom. In seltenen Fällen kann eine HHV-6-Primärinfektion v. a. bei älteren Kindern auch mit einer mononukleoseähnlichen Symptomatik oder mit einem Hämophagozytosesyndrom (VAHS) assoziiert sein. Eine HHV-6-Reaktivierung bei immunkompetenten Kindern scheint klinisch stumm zu verlaufen.

Nach Organtransplantation kommt es in bis zu 80% der Fälle zu einer Reaktivierung von HHV-6, die möglicherweise zu einer vermehrten Transplantatabstoßung führt. Nach HHV-6-Infektion bzw. -Reaktivierung können folgende klinische Komplikationen auft reten: Fieber, Sinusitis, interstitielle Pneumonie, Graft -versus-host-Krankheit (GvHD) mit und ohne Exanthem, Enzephalopathie und Knochenmarksuppression. Ob diese Komplikationen tatsächlich nur durch HHV-6 oder möglicherweise erst in Verbindung mit zusätzlichen Infektionen (HIV, andere Herpesviren) hervorgerufen werden, ist letztlich nicht bekannt.

Assoziation von HHV-6 mit Neoplasien. In Tumorzellen verschiedener Lymphome und des Kaposi-Sarkoms lässt sich HHV-6 gehäuft nachweisen. Es ist allerdings unbekannt, ob HHV-6 überhaupt eine Rolle in der Tumorentstehung und/ oder -progression spielt.

Diagnose. Die Diagnose eines Exanthema subitum wird bei typischer Symptomatik klinisch gestellt. Im Blutbild fällt initial häufi g eine Leukopenie mit relativer Lymphozytose auf. Falls aus medizinischer Sicht überhaupt erforderlich, wird eine HHV-6-Primärinfektion durch den serologischen Nachweis von HHV-6-spezifi schen Antikörpern (Anti-HHV-6-IgMund/oder Anti-HHV-6-IgG-Serokonversion) mittels indirekter Immunfl uoreszenz oder ELISA bestätigt. Eine HHV-6-Reaktivierung bei immunsupprimierten Kindern kann bei akut ansteigenden Anti-HHV-6-Antikörpertitern vermutet werden. Mittels PCR kann HHV-6-DNA qualitativ und quantitativ aus Speichel, peripherem Blut, Urin oder Liquor nachgewiesen werden. Die Interpretation einer positiven HHV-6-Serologie und/oder -PCR kann sehr schwierig sein: Sie darf daher immer nur in Verbindung mit dem klinischen Bild gewertet werden.

Therapie. Die meisten HHV-6-Infektionen bei immunkompetenten Kindern und Jugendlichen erfordern keine Th erapie. Bei (immunsupprimierten) Patienten mit schweren HHV-6assoziierten Komplikationen wie Pneumonie oder Enzephalitis ist ein Th erapieversuch mit Foscarnet und/oder Ganciclovir, die auch in vitro wirksam sind, zu erwägen. Gegebenenfalls ist nach Organ-oder Stammzelltransplantation auch die Infusion von HHV-6-spezifi schen zytotoxischen T-Zellen (Lymphozyten des Organspenders, »adoptiver Immuntransfer«) erfolgreich. Eine Prophylaxe mit Ganciclovir vor und nach Stammzelltransplantation reduziert die Häufi gkeit von HHV-6-Reaktivierungen. Ätiologie. Wie HHV-6 und CMV gehört HHV-7 zur Untergruppe der menschenpathogenen β-Herpesviren. Es infi ziert CD4 + -T-Zellen. Nach durchgemachter Infektion persistiert HHV-7 lebenslang in mononukleären Blutzellen und Epithelien des Rachenraums.

Diagnose. Mittels PCR kann HHV-7 im Speichel und im peripheren Blut nachgewiesen werden. Der Nachweis von HHV-7-spezifi schen Antikörpern erfolgt mittels indirekter Immunfl uoreszenz oder ELISA. Zu berücksichtigen ist hierbei, dass Antikörper gegen HHV-7 z. T. auch mit HHV-6 kreuzreagieren können.

Therapie. Eine spezifi sche antivirale Th erapie existiert noch nicht. Ätiologie. Wie EBV gehört HHV-8 zur Untergruppe der menschenpathogenen γ-Herpesviren.

Diagnose. Mittels PCR kann HHV-8 im Speichel, im peripheren Blut sowie in betroff enem Tumorgewebe nachgewiesen werden. Der Nachweis von HHV-8-spezifi schen Antikörpern erfolgt mittels indirekter Immunfl uoreszenz. Ätiologie. Es existieren 2 humanpathogene Herpes-simplex-Viren, Typ 1 (HSV-1) und Typ 2 (HSV-2). Infektionen mit HSV-2 sind häufi g mit Krankheiten im Genitalbereich assoziiert, HSV-1-Infektionen sind i. Allg. oberhalb des Nabels lokalisiert. Beide HSV-Typen können allerdings -nach entsprechendem Kontakt -auch an praktisch jeder anderen Hautregion zu einer Infektion führen. Herpesinfektionen des Feten und des Neugeborenen werden meist durch HSV-2 verursacht.

Pathogenese und Immunreaktion. Das Herpes-simplex-Virus repliziert sich in Mukosazellen des Rachenraums, der Genitalschleimhaut und bei Immunsuppression auch im Respirations-und im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt. Anschließend dringt das Virus in die Nervenendigungen von peripheren sensorischen Nerven ein und wandert in ihnen retrograd bis zu den spinalen Hinterstrangganglien -bei HSV-1 meist zum Ganglion des N. trigeminus, bei HSV-2 häufi g zu den Sakralganglien. An diesem Ort liegt HSV überwiegend in latenter Form vor, also ohne Produktion von infektiösem Virus, und persistiert lebenslang im Wirt. Durch unterschiedliche »Stimuli« wie Immunsuppression, Stress oder andere Virusinfektionen kann das Virus über noch nicht genau bekannte Mechanismen jederzeit reaktiviert werden. Nach Reaktivierung »wandert« HSV anterograd von den infi zierten Ganglien über die peripheren sensorischen Nerven zur Mukosaoberfl äche des entsprechenden Dermatoms und führt dort zur Bläschenbildung mit aktiver Virusreplikation. Bei immunsupprimierten Patienten und bei Neugeborenen mit disseminierter HSV-Infektion kann HSV auch in mononukleären Zellen des Blutes nachgewiesen werden.

Entscheidend für die immunologische Bewältigung einer HSV-Infektion ist die zelluläre Immunität durch HSV-spezifi sche zytotoxische CD8 + -T-Zellen. Diaplazentar übertragene HSV-neutralisierende Antikörper können bei exponierten Neugeborenen eine HSV-Infektion u. U. verhindern oder zumindest ihren Verlauf mildern. Dagegen können HSV-spezifi sche Antikörper weder rekurrierende noch exogene HSV-Infektionen verhindern. In vorgeschädigten Hautarealen nach Verletzung oder Verbrennung und bei Neurodermitis kann es nach Kontakt mit infektiösem HSV-haltigem Material zu lokalen, unterschiedlich schweren Hautinfektionen mit Ausbildung von HSVtypischen, in Gruppen stehenden linsengroßen bläschenförmigen Effl oreszenzen kommen, die verkrusten, eintrocknen und meist innerhalb einer Woche verschwinden.

Bei bestehender Neurodermitis kann sich ein Eczema herpeticatum ausbilden. Die sich ausbreitenden Effl oreszenzen können einem lokalen oder auch generalisierten Zoster ähneln. Betroff ene Kinder sind häufi g schwer krank. Gefürchtet sind bakterielle Superinfektionen der Effl oreszenzen.

Die HSV-Keratokonjunktivitis geht klinisch einher mit vermehrtem Tränenfl uss, Chemosis und Lichtscheu. Gefürchtet ist v. a. die Mitbeteiligung der Hornhaut.

Eine primäre symptomatische HSV-Infektion im Genitalbereich, die klinisch mit Fieber, lokalen Bläschen und Ulzera sowie lokaler Lymphadenopathie einhergeht, betrifft überwiegend ältere Jugendliche und Erwachsene. Die Ansteckung mit HSV-2 erfolgt praktisch ausschließlich durch Geschlechtsverkehr. Bei genitalen HSV-Infektionen im Kleinkindesalter muss ein sexueller Missbrauch ausgeschlossen werden.

Herpesenzephalitis. Dieses äußerst schwere Krankheitsbild tritt nach einer HSV-Primärinfektion (ca. 30%) oder nach einer HSV-Reaktivierung (ca. 70%) auf. In den meisten Fällen handelt es sich um HSV-1, bei Neugeborenen auch um HSV-2.

Die Infektion beginnt mit unspezifi schen Symptomen wie Fieber, Kopfschmerzen und Krankheitsgefühl. Nach 1-7 Tagen kommt es zu einer schweren und progressiven neurologischen Symptomatik mit fokalen oder generalisierten Krampfanfällen, Verhaltensauff älligkeiten, Vigilanzstörungen bis hin zum Koma. Bildgebende Verfahren und EEG zeigen im »typischen« Fall fokale Veränderungen uni-oder bilateral v. a. im Bereich der Temporallappen. Der Liquor zeigt meist eine Pleozytose (überwiegend Lymphozyten) und eine starke Eiweißerhöhung. In bis zu 85% der Fälle ist der Liquor als Folge der ausgedehnten Nekrosen im ZNS hämorrhagisch. Im Frühstadium einer HSV-Enzephalitis kann der Liquor allerdings in bis zu 3% der Fälle vollkommen unauff ällig sein. Unbehandelt sterben über 70% der Patienten mit Herpesenzephalitis. Die Aciclovir-Th erapie hat die Letalilät auf ca. 29% gesenkt. Eine vollständige Ausheilung ohne Residualfolgen fi ndet sich bei 38% der mit Aciclovir behandelten Enzephalitispatienten, bei Kindern liegt der Prozentsatz höher. Bei unbehandelten Patienten mit einer Herpesenzephalitis kommt es dagegen nur in 2,5% der Fälle zu einer Restitutio ad integrum.

Rekurrierende HSV-Infektionen. Nach einer Primärinfektion persistiert HSV lebenslang im Wirtsorganismus in latent infizierten sensiblen Spinalganglien. Hier kann das Virus jederzeit reaktiviert werden. Diese Reaktivierung zeigt sich u. U. klinisch in Form eines Herpes labialis, einer Keratitis dendritica oder eines rekurrierenden Herpes genitalis.

Kindern mit zellulärer Immundefi zienz können HSV-Primä-rinfektionen, aber auch -Reaktivierungen schwer und disseminiert verlaufen. Häufi g sind auch Gastrointestinaltrakt, Respirationstrakt, ZNS und andere Organe wie Leber, Nieren, Milz oder Nebennieren betroff en. Die Schwere der Komplikationen scheint direkt mit dem Ausmaß und der zeitlichen Dauer der immunsuppressiven Th erapie zu korrelieren.

Diagnose. In den meisten Fällen wird die Diagnose einer Herpesinfektion der Haut oder der Schleimhäute aufgrund der typischen Herpeseffl oreszenzen klinisch gestellt. In Zweifelsfällen kann HSV relativ leicht aus Bläscheninhalt, Schleimhautabstrichen und bioptischem Material isoliert werden. Die Methode der Wahl für die Diagnose einer vermuteten HSV-Enzephalitis ist der HSV-Genom-Nachweis im Liquor mittels PCR. Der serologische Nachweis von spezifi schen HSV-Antikörpern in Serum oder Liquor spielt in der Frühdiagnostik von HSV-Infektionen nur eine sekundäre Rolle. Bei einer unklaren Enzephalitis kann der Nachweis von intrathekal produzierten HSV-Antikörpern am 7. bis 10. Tag nach Auft reten der Symptome die Krankheitsursache nachträglich beweisen.

Therapie. Das Mittel der Wahl bei HSV-Infektionen im Kindesalter ist das Nukleosidanalogon Aciclovir. Eine Aciclovir-Th erapie muss schnellstmöglich bei jedem Verdacht auf eine Herpesenzephalitis begonnen werden. Es darf nicht auf virologische Ergebnisse oder »typische« CT-oder MRT-Befunde gewartet werden! Zur Behandlung von neonatalen HSV-Infektionen sowie der Herpesenzephalitis wird Aciclovir in einer Dosierung von 3-mal 15 (-20) mg/kgKG/Tag i.v. (Frühgeborene nur 2-mal 10 mg/kgKG/Tag i.v.) für 21 Tage eingesetzt. Bei zu kurzer Aciclovir-Th erapie einer HSV-Enzephalitis (<14 Tage) kann es zu Rezidiven kommen. Nicht selten tritt als Nebenwirkung eine Neutropenie auf.

Bei einer ausgeprägten Gingivostomatitis wird die frühzeitige Th erapie mit Aciclovir in einer Dosierung von 5-mal 15 mg/kgKG/Tag p.o. für 7 Tage (maximale Tagesdosis 5-mal 200 mg) empfohlen. Zusätzlich erfolgt eine symptomatische Behandlung (z. B. mit Bepanthen-Lösung).

Ein Herpes labialis beim immunkompetenten Kind wird im Normalfall nur symptomatisch behandelt.

Bei allen komplizierten HSV-Infektionen einschließlich Herpes genitalis ist Aciclovir derzeit das Mittel der Wahl. Bei Patienten >18 Jahren kann ein genitaler Herpes auch gleichwertig mit Famciclovir oder Valaciclovir behandelt werden.

Für die topische Behandung einer HSV-Keratokonjunktivitis stehen verschiedene wirksame Medikamente zur Verfügung: Idoxuridin-Augensalbe, Trifl uridin-und Trifl urthymidin-Augentropfen und -salbe, Vidarabin-und Aciclovir-Augensalbe.

Prophylaxe. Bei Schwangeren mit aktiver genitaler Herpesinfektion am Geburtstermin sollte die Geburt per Sectio erfolgen, sofern der Blasensprung nicht länger als 4-6 h zurückliegt.

Mütter mit fl orider HSV-1-Infektion dürfen nur dann stillen, wenn die Brust frei von frischen HSV-Effl oreszenzen ist und andere aktive Läsionen abgedeckt sind.

Eine Langzeitchemoprophylaxe mit Aciclovir kann bei immunsupprimierten und transplantierten Patienten die Häu-fi gkeit (und Schwere) von HSV-Infektionen und -Reaktivierungen signifi kant senken.

Kimura H, Aso K, Kuzushima K et al. (1992) Eine Virämie mit VZV-infi zierten T-Zellen wird nicht nur bei fl oriden Varizellen, sondern v. a. bei immuninkompetenten Individuen auch im Rahmen eines Herpes zoster gefunden.

Für die immunologische Bewältigung und lebenslange »Kontrolle« einer VZV-Infektion ist das zelluläre Immunsystem mit VZV-spezifi schen CD8 + -und CD4 + -T-Zellen entscheidend -VZV-neutralisierende Antikörper können aber den Verlauf von Varizellen mildern und u. U. auch eine VZV-Infektion verhindern, insbesondere, wenn sie vor Eintritt der primären Virämie verabreicht werden.

Windpocken treten nur einmal im Leben auf. Zweitmanifestationen sind mit 1-2% sehr selten.

Varizellen (Windpocken). Windpocken manifestieren sich als typisches bläschenförmiges Exanthem mit nur leichtem Fieber in den ersten 2-3 Krankheitstagen. Bei immunkompetenten Kindern fehlen in den meisten Fällen weitere systemische Manifestationen.

Die Windpockeneffl oreszenzen treten zunächst meist im Gesicht, am behaarten Kopf und am Stamm auf, weniger häufi g kommt es zu einer zentrifugalen Ausbreitung auf die Extremitäten. Die Handinnenfl ächen sind ausgespart.

Frisch aufgetretene Bläschen, die klare virushaltige Flüssigkeit enthalten, trocknen rasch ein und bilden Krusten. Daneben treten immer wieder neue Bläschen auf. Diese Hautveränderungen entwickeln sich schubweise mit einer Dauer von bis zu 8 Tagen und sind von einem starken Juckreiz begleitet. Durch Kratzen kann es in betroff enen Hautregionen zu Exkoriationen und späterer Narbenbildung kommen. Charakteristisch für Varizellen ist das Nebeneinander von alten, eingetrockneten und frischen Effl oreszenzen unterschiedlicher Größe (»Sternenhimmelmuster«). Neben der Haut sind auch die Mund-und Genitalschleimhaut sowie die Konjunktiven betroff en.

Komplikationen Diagnose. Die Diagnose Windpocken bzw. Herpes zoster wird in den meisten Fällen anhand des typischen Exanthems klinisch gestellt. In Zweifelsfällen kann aus Bläscheninhalt oder virushaltigen Körperfl üssigkeiten VZV mittels PCR oder durch kulturelle Anzucht nachgewiesen werden. Die serologische Untersuchung auf VZV-spezifi sche Antikörper der Klassen IgM, IgA und IgG erfolgt meist mittels ELISA oder indirekter Immunfl uoreszenz.

Therapie. Gegen den Juckreiz hilft symptomatisch die lokale Anwendung einer Zinkschüttelmixtur oder Tannosynt-Lotio, falls erforderlich auch die Gabe eines Antihistaminikums. Während fl orider Varizellen darf wegen des erhöhten Risikos für ein Reye-Syndrom keine Acetylsalicylsäure verabreicht werden.

Wirksam bei VZV-Infektionen ist das Virostatikum Aciclovir. Aufgrund der geringen Bioverfügbarkeit von nur 15% muss die Substanz immer ausreichend hoch dosiert werden, d. h. 3-mal 10 (-15) mg/kgKG/Tag i.v. oder in Ausnahmefällen 4-mal 20 mg/kgKG/Tag p.o. für insgesamt 7 Tage.

Varizellen bei immunkompetenten Kindern werden i. Allg. nicht virostatisch behandelt.

Bei zu erwartenden schweren Varizellen kann der Krankheitsverlauf durch frühzeitige Behandlung mit Aciclovir innerhalb der ersten 24 h nach Auft reten des Exanthems deutlich gemildert werden. Durch »prophylaktische« Aciclovir-Gabe in der späten Inkubationszeit (6.-10. Tag) kann der Ausbruch von Varizellen u. U. unterdrückt werden, bzw. es treten nur noch mitigierte Varizellen auf.

Indikationen für eine Aciclovir- Die Durchseuchungsrate in der Bevölkerung ist abhängig von Alter und Lebensstandard. In Deutschland sind ungefähr 50% der erwachsenen Gesamtbevölkerung seropositiv für CMV.

Als Folge von Organtransplantationen treten CMV-Infektionen meist nach 4 Wochen bis 4 Monaten auf, als Folge einer Bluttransfusion bereits nach 3-12 Wochen.

Ätiologie, Pathogenese und Immunität. Wie HHV-6 und HHV-7 gehört CMV zur Untergruppe der β-Herpesviren. Es existiert nur ein Serotyp. Speziesspezifi sche Zytomegalieviren fi ndet man bei fast allen Vertebraten. Menschenpathogen ist allerdings nur das humane CMV und gelegentlich das CMV von Aff en.

Das Zytomegalievirus repliziert sich v. a. in epithelialen Zellen der Speicheldrüsen und der Nieren, bei schweren generalisierten Infektionen auch in Leber, Genitaltrakt, Lunge und anderen Organen. Die produktive CMV-Infektion führt in diesen Zellen zu charakteristischen intranukleären Einschlüssen (»Eulenaugenzellen«) und zu massiver Vergrößerung der betroff enen infi zierten Zellen (»Zytomegalie«). Nach der CMV-Infektion kann ein Kind noch für lange Zeit infektiöses CMV über Speichel oder Urin ausscheiden. Während der virämischen Phase fi ndet sich CMV überwiegend zellassoziiert in der Fraktion der polymorphkernigen Granulozyten. Nach überstandener Primärinfektion persistiert CMV lebenslang im Blut nur in Monozyten/Makrophagen (CD13 + , CD14 + ) sowie in anderen infi zierten Organen wie Speicheldrüsen, Nieren etc. Das Virus kann bei Immunsuppression jederzeit reaktiviert werden. Bei der immunologischen Bewältigung einer CMV-Infektion spielt die zelluläre Immunität durch CMVspezifi sche CD8 + -T-Zellen und natürliche Killerzellen eine entscheidende Rolle. Neutralisierende CMV-spezifi sche Antikörper können eine CMV-Infektion zwar nicht verhindern, sie können aber den Krankheitsverlauf mildern.

Bei Immundefekten oder Immunsuppression kann es abhängig vom Ausmaß der zellulären Immundefi zienz jederzeit zu einer CMV-Reaktivierung und damit zu schwerer, symptomatischer Erkrankung kommen.

Klinische Manifestationen. Die meisten CMV-Infektionen verlaufen bei immunkompetenten Kindern asymptomatisch oder subklinisch. In seltenen Fällen (1:1000) manifestiert sich eine CMV-Infektion als mononukleoseähnliches Krankheitsbild mit entsprechenden klinischen Symptomen und Blutbildveränderungen (Lymphozytose, atypische Lymphozyten). Heterophile Antikörper (Mononukleoseschnelltest) lassen sich in diesem Fall niemals nachweisen.

Bei Patienten mit eingeschränkter T-Zell-Reaktivität (immunsuppressive Th erapie, Organ-oder Stammzelltransplantation, primärer Immundefekt) führt eine CMV-Primärinfektion, aber auch eine CMV-Reaktivierung gehäuft zu schweren Krankheitsbildern mit Chorioretinitis, Enzephalitis, interstitieller Pneumonie, Hepatitis, Ösophagitis und Kolitis. Die Schwere des Krankheitsverlaufs korreliert dabei direkt mit dem Ausmaß der Immusuppression.

Eine akute Graft -versus-host-Krankheit (GvHD) erhöht das Risiko für eine CMV-Infektion und -erkrankung. Umgekehrt scheint eine CMV-Infektion nicht das Risiko für eine akute oder chronische GvHD zu erhöhen.

Konnatale symptomatische CMV-Infektionen. 7 Kap. 51.

Diagnose. Sensitive und spezifi sche Parameter für eine fl oride CMV-Infektion sind der quantitative Nachweis des »frühen« CMV-Antigens pp65 oder der quantitative CMV-DNA-Nachweis (PCR) im peripheren Blut oder anderen Körperfl üssigkeiten. Beide Methoden erlauben die Bestimmung der Viruslast und somit auch das Monitoring einer virostatischen Th erapie. Der Nachweis von freiem, nicht zellassoziiertem CMV im Plasma scheint ein Risikofaktor für die Entwicklung einer symptomatischen CMV-Infektion zu sein. Der klassische Nachweis von CMV besteht in der Isolierung aus Urin und Speichel. Die Diagnose einer CMV-Erkrankung erfordert den Nachweis einer aktiven CMV-Infektion (»Eulenaugenzellen«, pp65-Antigen, CMV-DNA) in Verbindung mit der klinischen Symptomatik.

Mithilfe von ELISA und indirekter Immunfl uoreszenz kann bei immunkompetenten Personen eine CMV-Primärinfektion anhand einer Serokonversion dokumentiert werden. Dies ist besonders wichtig bei Infektionen in der Schwangerschaft , da praktisch nur eine CMV-Primärinfektion, nicht aber die CMV-Reaktivierung zu einer schweren, symptomatischen Infektion des Feten führt. Aus diesem Grund sollten möglichst alle Frauen im gebährfähigen Alter bereits vor einer Schwan-gerschaft hinsichtlich ihres CMV-Antikörperstatus untersucht werden.

Konnatale Zytomegalie. Bei einer schweren, symptomatischen konnatalen Zytomegalie mit Beteiligung von Augen und ZNS sollte ein Th erapieversuch mit Ganciclovir (2-mal 4-6 mg/ kgKG/Tag i.v.) für insgesamt 6 Wochen unternommen werden. Danach sollte sich nach Möglichkeit eine Erhaltungstherapie anschließen. In einer neueren Studie konnte gezeigt werden, dass eine Ganciclovir-Th erapie bei 21 von 25 Kindern (84%) zu einer Verbesserung des Hörvermögens sowie zu einer Stabilisierung der Grunderkrankung führte.

Bei der Th erapie der CMV-Retinitis und gastrointestinaler CMV-Infektionen sind Ganciclovir und Foscarnet annähernd gleich wirksam. Die Prognose einer CMV-Pneumonie oder -Enzephalitis ist trotz Th erapie mit Ganciclovir und/oder Foscarnet mit und ohne zusätzlichem CMV-Immunglobulin meist sehr schlecht. Eine infektiöse Mononukleose tritt nur einmal im Leben auf, Zweitmanifestationen sind extrem selten. Konnatale EBV-Infektionen nach einer Primärinfektion einer Schwangeren sind eine Rarität. Diaplazentar übertragene mütterliche Antikörper gegen EBV bilden einen gewissen Nestschutz des Säuglings während der ersten 6 Lebensmonate.

Die intermittierende Ausscheidung von infektiösem EBV im Speichel kann auch nach Verschwinden der Krankheitssymptome noch Monate oder Jahre andauern. Die Inkubationszeit schwankt zwischen 10 und 50 Tagen.

Ätiologie. Das Epstein-Barr-Virus gehört zur Gruppe der humanpathogenen γ-Herpesviren. Man kennt zwei immunologisch unterscheidbare EBV-Typen, EBV-1 und EBV-2, die sich in vivo bezüglich ihrer Virulenz wahrscheinlich nicht voneinander unterscheiden; EBV infi ziert v. a. Rachenepithelzellen und periphere B-Lymphozyten, in seltenen Fällen auch NK-und T-Zellen.

Pathogenese. Eintrittspforte für EBV ist der Rachenraum, wo es zunächst zu einer sog. lytischen Infektion des lymphoepithelialen Gewebes (B-Zellen, Epithelzellen) mit Produktion von infektiösem Virus kommt. Später fi ndet sich in den im Blut zirkulierenden EBV-infi zierten B-Zellen nur noch eine latente Infektion, d. h. es werden nur wenige Virusantigene wie die Kernantigene EBNA1-6 und die Membranantigene LMP1 und -2 exprimiert. Diese B-Zellen werden u. a. durch Expression des Membranantigens LMP1 zu lymphoblastoiden Zellen »transformiert« und erwerben die Fähigkeit zur unbegrenzten Teilung und Vermehrung (Immortalisation).

Beim immunkompetenten Menschen werden nach einer EBV-Infektion sehr schnell aktivierte zytotoxische T-Zellen vom CD8 + -Typ gebildet, die selektiv nur die proliferierenden und expandierenden EBV-infi zierten B-Zellen weitestgehend eliminieren.

Diese aktivierten T-Zellen bilden einen großen Anteil der typischen »Pfeiff er-Zellen« (syn. atypische Lymphozyten, lymphatische Reizformen, »Virozyten«) und der teilweise extremen Lymphozytose im Blutbild von Patienten mit akuter infektiöser Mononukleose (. Abb. 100.1).

Nach durchgemachter EBV-Infektion persistiert EBV lebenslang in sog. ruhenden B-Zellen im Knochenmark. Diese Zellen, die meist nur noch ein einziges EBV-Antigen (EBNA1) exprimieren, werden vom Immunsystem nicht mehr als infi ziert erkannt und folglich auch nicht eliminiert. In diesen Zellen kann EBV jederzeit reaktiviert werden. Bei eingeschränkter zellulärer Immunität (z. B. nach medikamentöser Immunsuppression, AIDS) können diese B-Zellen -abhängig vom Ausmaß der Immunsuppression -expandieren und so zu schweren lymphoproliferativen Krankheitsbildern und Lymphomen führen.

Die infektiöse Mononukleose ist in Europa v. a. eine Krankheit des Adoleszenten und jungen Erwachsenen (Altersgipfel 15-19 Jahre, kissing disease), die das Allgemeinbefi nden für Wochen stark beeinträchtigen kann. In dieser Altersgruppe manifestiert sich die Krankheit nach einer häufi g ca. 2-wöchigen Inkubationszeit typischerweise durch hohes reoder intermittierendes Fieber für wenige Tage bis 2 Wochen, in seltenen Fällen auch bis zu 6 Wochen (. Tab. 100.5). Hinzu kommt immer eine generalisierte Lymphknotenschwellung, die im Halsbereich und im Kieferwinkel besonders ausgeprägt ist (bull neck). Die Lymphadenopathie bildet sich i. Allg. nach der 2. Krankheitswoche langsam zurück.

In 70-90% der Fälle tritt initial eine ausgeprägte Tonsillopharyngitis mit Fibrinbelägen auf, die in der 2. Krankheitswoche meist rasch abheilt. Eine Splenomegalie fi ndet sich bei 50-60% der Patienten in der 2. und 3. Krankheitswoche. Seltener (15-25%) ist eine Hepatitis mit und ohne Ikterus. In 5-10% der Fälle treten meist fl üchtige morbilliforme Exantheme auf. Bei bis zu 100% der Patienten mit Mononukleose, die mit Ampicillin behandelt werden, fi ndet sich ein meist sehr ausgeprägtes makulopapulöses Exanthem.

Komplikationen einer infektiösen Mononukleose können praktisch alle Organsysteme betreff en (. Tab. 100.6), das ZNS steht hier an erster Stelle (ca. 5%).

Die Ausprägung und die Dauer der klinischen Symptomatik bei einer infektiösen Mononukleose sowie von assoziierten Komplikationen ist in erster Linie von der mehr oder weniger heft igen Immunreaktion des Wirtes mit Expansion und Infi ltration von aktivierten T-Zellen sowie Ausschüttung von Zytokinen und anderen Entzündungsmediatoren abhängig. Bei Patienten mit eingeschränkter Immunität kann die Symptomatik daher schwächer ausgeprägt sein oder gänzlich fehlen.

Weiterhin ist die Symptomatik altersabhängig: Bei kleinen Kindern kann eine EBV-Primärinfektion wie ein hoch fi eberhaft er Infekt, monosymptomatisch nur mit Lymphadenitis colli oder Hepatitis oder auch klinisch völlig inapparent verlaufen. als Folge einer massiven Aktivierung von Makrophagen und Histiozyten. Sind Jungen betroff en, kann als Prädisposition für diese schwere Verlaufsform ein angeborener Immundefekt (XLP, X-chromosomales lymphoproliferatives Syndrom) vorliegen.

Dieses meist sehr schwere, insgesamt seltene Krankheitsbild einer EBV-Infektion betrifft v. a. Kinder und Jugendliche aus dem asiatischen Raum, der Verlauf ist häufi g letal. Klinisch imponiert eine chronische oder rezidivierende ausgeprägte Mononukleosesymptomatik mit Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie und persistierendem Fieber für mindestens 1 Jahr. Zusätzlich treten folgende z. T. ungewöhnliche Symptome und Laborbefunde auf: Überempfi ndlichkeit gegenüber Moskitostichen (43%), Exanthem (28%), Aneurysmen v. a. der Koronararterien (21%), Leberversagen (18%), maligne Lymphome, v. a. T-Zell-Lymphome (16%), Verkalkungen im Bereich der Basalganglien (18%), orale Ulzera (18%), Hydroa vacciniforme (14%), interstitielle Pneumonie (12%), EBV-assoziiertes Hämophagozytosesyndrom (bis 24%). Typischerweise fi ndet man bei den Patienten eine sehr hohe EBV-Last im Blut. Dabei sind praktisch ausschließlich T-und/oder NK-Zellen mit dem Virus infi ziert.

Lymphoproliferative Krankheitsbilder bei eingeschränkter zellulärer Immunität. Kinder und Jugendliche mit bestimmten angeborenen Immundefekten [z. B. schwerer kombinierter Immundefekt (SCID), common variable immundefi ciency disease (CVID), Ataxia teleangiectatica (AT), Wiskott-Aldrich-Syndrom (WAS), Chediak-Higashi-Syndrom, X-chromosomale lymphoproliferative Krankheit (XLP)], aber auch mit erworbener Immundefi zienz bei Organtransplantation, immunsuppressiver Th erapie oder HIV-Infektion zeigen eine eingeschränkte Immunkompetenz gegenüber EBV. Hierdurch kommt es zu einer Verschiebung des Virus-Wirt-Gleichgewichts zugunsten des Virus; EBV-immortalisierte B-Zellen können unkontrolliert auswachsen und zu polyoligoklonalen B-Zell-Lymphoproliferationen bis hin zu monoklonalen malignen Lymphomen führen. Die Inzidenz dieser Komplikationen ist direkt abhängig von der Schwere der Immunsuppression.

EBV-assoziierte maligne Krankheiten. Das Epstein-Barr-Virus fi ndet sich zu 100% in Tumorzellen des endemischen Burkitt-Lymphoms und des Nasopharynxkarzinoms. Darüber hinaus lässt sich EBV in geringerer Häufi gkeit auch in anderen Malignomen (Morbus Hodgkin, B-und T-Zell-Lymphome etc.) nachweisen. Bei Kindern mit AIDS können EBV-assoziierte Leiomyosarkome auft reten. Trotz intensiver Forschung ist die Rolle von EBV bei der Tumorentstehung und/oder -progression noch weitgehend unbekannt.

Mononukleose klinisch diagnostiziert werden (. Tab. 100.5). Im Blutausstrich lassen sich zu diesem Zeitpunkt meist zahlreiche aktivierte Lymphozyten (atypische Lymphozyten, Pfeiffer-Zellen) nachweisen. In Zweifelsfällen kann bei immunkompetenten Patienten die Diagnose serologisch durch indirekte Immunfl uoreszenz oder ELISA gesichert werden. Anhand des »serologischen Profi ls« kann meist relativ eindeutig bestimmt werden, ob eine akute, eine chronisch-aktive oder eine früher abgelaufene EBV-Infektion stattgefunden hat (. Tab. 100.7). Der Mononukleoseschnelltest zum Nachweis von heterophilen Antikörpern ist im Kindes-und Kleinkindesalter nur sehr wenig sensitiv und spielt in der Pädiatrie deshalb kaum eine Rolle.

In Einzelfällen (z. B. bei Verdacht auf eine chronische EBV-Infektion) kann es u. U. sehr schwierig sein, eine unklare Krankheit tatsächlich auf EBV zurückzuführen: Hier ist neben einer sorgfältigen klinischen Evaluation und einer virologischen Diagnostik u. U. auch eine immunologische Abklärung erforderlich. Der Nachweis von EBV mittels der sehr sensitiven PCR allein beweist nicht eine fl oride EBV-Infektion! von Rituximab (MabTh era, monoklonaler Anti-CD20-Antikörper) erfolgreich und lebensrettend sein. Eine etablierte Th erapie bei chronischer Mononukleose gibt es derzeit noch nicht. Bei angeborenen Immundefekten kann eine frühzeitige Stammzelltransplantation zu einer Immunrekonstitution führen und so spätere Komplikationen durch EBV verhindern. Bei EBV-Lymphomen unter immunsuppressiver Th erapie kann eine rechtzeitige Reduktion der Medikamentendosis zu einer Rückbildung der Tumoren führen.

Frühzeitig eingesetzt ist Rituximab derzeit das Mittel der Wahl zur Verhütung (präemptive Th erapie) und Behandlung des EBV-assoziierten lymphoproliferativen Syndroms bei transplantierten Patienten.

Bei organtransplantierten Patienten kann alternativ oder ergänzend die Infusion von EBV-spezifi schen zytotoxischen T-Zellen des Organspenders (sog. adoptiver Immuntransfer) EBV-positive Lymphome zur Rückbildung bringen oder die Neuentstehung von Lymphomen verhindern. Der Wert von Virostatika (Ganciclovir, Aciclovir, Cidofovir etc.) bei der Behandlung von EBV-assoziierten lymphoproliferativen Erkrankungen ist umstritten. Das anfängliche Exanthem wandelt sich um zum diff usen Erythem mit verstreuten aufgehellten Arealen (»weiße Inseln in einem roten Meer«). Lethargie, Anorexie und Nausea ebenso wie Hepatomegalie können auft reten. Splenomegalie liegt selten vor. Die Th rombozytenzahl kann vermindert (<100 G/l), die Serumwerte der Alaninaminotransferase können erhöht sein (<100 IE/l). Eine Abgrenzung gegenüber anderen viralen oder gar bakteriellen Infektionen und dem Kawasaki-Syndrom kann schwierig sein. Die Patienten erholen sich innerhalb von 7-10 Tagen.

Die Inkubationszeit des Dengue-hämorrhagischen Fiebers (DHF) ist nicht bekannt. Es beginnt mit hohem Fieber und vielen der Symptome von DF. Schwindel und Lethargie sind jedoch ausgeprägter. Erhöhte Gefäßpermeabilität und abnorme Blutgerinnung können zu Hypovolämie und Hypotension und in schweren Fällen zu hypovolämischem Schock und inneren Blutungen führen. Die hämorrhagischen Komplikationen manifestieren sich in der Regel in den ersten 3 Tagen als an Stamm, Gliedern und Axillae verstreute Petechien. Diese können auch durch einen Rumpel-Leede-Test ausgelöst werden. Blutungen an Punktionsstellen sind die Regel, Blutungen in Magen-Darm-Trakt, Nase und Zahnfl eisch sind möglich. Nach 2-7 Tagen kann Kreislaufi nsuffi zienz eintreten. Der Patient wird unruhig und zeigt Schweißausbrüche und kalte Extremitäten. Pleuraerguss und Aszites können entstehen. Diese klinischen Zeichen sind fast diagnostisch für DHF. Laboruntersuchungen zeigen Th rombozytenzahlen ≤20 G/l und -abhängig von Hämokonzentration und Schweregrad des Schocks -Erhöhung des Hämatokrits um ≥20%, Hypalbuminämie sowie leicht erhöhte Serumkonzentrationen von Alaninaminotransferase und Harnstoff . Die partielle Prothrombin-und die Th rombinzeit können verlängert sein. Hypofi brinogenämie und Komplementverbrauch korrelieren mit der Schwere des Krankheitsverlaufs. Bei adäquater Th erapie endet diese Phase innerhalb von 24-48 h.

Das Dengue-Schocksyndrom (DSS) ist die Folge des Austritts von Plasma in den extravaskulären Raum. Schneller und schwacher Puls, Hypotension, kalte Extremitäten und Unruhe stellen sich ein. Disseminierte intravasale Gerinnung kann auft reten.

Neuerdings werden vermehrt neurologische Manifestationen als eigenständige Entität beobachtet. Die Isolation von DV aus Liquor cerebrospinalis und Hirnparenchym deutet auf eine infektiöse Enzephalitis.

Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Die Diagnose der Infektion mit DV muss sich mangels spezieller Laboruntersuchungen vielerorts auf die Klinik stützen (. Tab. 100.9). Die Laboruntersuchungen beinhalten den Nachweis des DV im Blut während der Akutphase oder den Nachweis von spezifi schen Antikörpern. Die Identifi kation des Virus mit PCR oder Kultur ist möglich.

Die am häufi gsten angewendete serologische Untersuchung ist der Hämagglutinationshemmtest. Bei Primärinfektion liegen die Titer in der Akutphase in der Regel <1:20. Serokonversion oder ein 4-facher Titeranstieg innerhalb von 3-4 Wochen beweisen eine Primärinfektion. Im Gegensatz dazu sind sekundäre Infektionen durch einen raschen Anstieg der spezifi schen Antikörper in den ersten Krankheitstagen gekennzeichnet. Antikörpertiter >1:1280 bereits in der Akutphase sprechen für eine kurz zuvor erfolgte Infektion mit DV. Neuerdings können mittels verschiedener kommerziell erhältlicher Tests in der Akutphase spezifi sche IgM nachgewiesen werden.

Therapie. Die Behandlung des DF ist supportiv und besteht in Bettruhe, adäquater Flüssigkeitszufuhr sowie Kontrolle des Fiebers und der Schmerzen mittels Antipyretika bzw. Analgetika. Salicylate sind wegen möglicher Verstärkung der Blutungsneigung kontraindiziert. Bei DHF/DSS ist das Hauptproblem eher der Flüssigkeits-als der Blutverlust. Demnach sind therapeutische Maßnahmen auf die Erhaltung von Blutvolumen und -druck auszurichten. Dabei sind Ringer-Laktat-Lösung für Kinder mit mittelschwerem DSS und 6% Hydroxyethylstärke für Kinder mit schwerem DSS am besten geeignet.

Prophylaxe. Eine Impfung ist nicht bekannt. Deshalb kann bisher die Ausbreitung von DF und DHF einzig durch Kontrolle der Vektorpopulationen mittels Anwendung von Insektiziden und Eindämmung der Brutplätze für A. aegypti wie stehende Gewässer und Wasserbehälter eingeschränkt werden.

Prognose. Die Letalität von DHF variiert in Abhängigkeit von der Verfügbarkeit supportiver Maßnahmen zwischen 1% und 30%.

Epidemiologie. Infektionen mit dem Gelbfi ebervirus haben seit den 80er Jahren des letzten Jahrhunderts zugenommen und kommen vereinzelt endemisch in Südamerika und Afrika vor (. Tab. 100.8). Die WHO schätzt die Anzahl Fälle auf rund 200.000 pro Jahr. Es gibt 2 Typen von Übertragungszyklen. Im Dschungelzyklus wird das Gelbfi ebervirus zwischen Aff en durch verschiedene Vektoren übertragen. Menschen werden nur zufällig infi ziert. Dagegen wird im Stadtzyklus das Virus von infi zierten auf empfängliche Menschen durch die Mücke A. aegypti übertragen. Periodisch treten hyperendemische und epidemische Übertragungen bei empfänglichen Bewohnern von ländlichen Dörfern oder Städten auf.

Klinische Symptome und Verlauf. Nach einer Inkubationszeit von 3-6 Tagen treten Fieber, Ikterus, Kopfschmerzen, Nausea, Myalgien und Rückenschmerzen auf. In den meisten Fällen verläuft die Krankheit mild. Sie beschränkt sich auf die initialen Symptome und dauert nur wenige Tage. Rund 15% der Infi zierten zeigen schwerwiegendere Verläufe mit mehreren Phasen. Die akute dauert rund 3 Tage. Labortests zeigen Leukozytose, Proteinurie, abnorme Leberfunktionstests und erhöhte Prothrombinzeit. Nach einer kurz dauernden Remission kommt es bei einzelnen dieser Patienten zu einer Verschlechterung mit sich verstärkendem Ikterus, gastrointestinalen und generalisierten Blutungen, Enzephalopathie, Niereninsuffi zienz und Myokarditis.

Diagnose und Diff erenzialdiagnose. Die Vermutungsdiagnose muss aufgrund der Anamnese und der klinischen Symptome gestellt werden. Diff erenzialdiagnostisch müssen andere Virusinfektionen einschließlich Hepatitiden und hämorrhagischer Fieber sowie Leptospirose und Typhus in Betracht gezogen werden. Die Diagnose des Gelbfi ebers wird gesichert durch den Nachweis des Virus im Blut oder durch den Nachweis spezifi scher IgM während der Akutphase. Ein 4-facher Titeranstieg der Antikörpertiter im Häamagglutinationstest oder in der Komplementbindungsreaktion gilt auch als beweisend.

Therapie. Es gibt keine kausale Th erapie. Die intensive supportive Behandlung kann lebensrettend sein.

Prophylaxe. Die beste Prophylaxe ist die Impfung (7 Kap. 10).

Tab. 100.9. Diagnose der Dengue-Virus-Infektion . Prognose. Ein letaler Ausgang wird bei 5% aller symptomatischen Fälle und bei 25-50% der Fälle mit schweren Symptomen beobachtet. Kinder unter 10 Jahren zeigen fatale Verläufe in bis zu 84%. Späte Todesfälle ereignen sich aufgrund kardialer Komplikationen oder chronischen Nierenversagens.

H.-J. Schmitt Im Gegensatz zu den übrigen Mitgliedern der Familie der Bunyaviridae werden Hantaviren nicht über Vektoren, sondern über kontaminierte Aerosole auf den Menschen übertragen. Die 5 bekannten menschenpathogenen Hantaviren verursachen im Wesentlichen 2 Krankheiten, die unterschiedlich schwer verlaufen (. Tab. 100.10).

Das hämorrhagische Fieber mit renalem Syndrom (HFRS) beginnt mit akutem Fieber, Schüttelfrost, Myalgie und Krankheitsgefühl. In einer zweiten Phase treten Schock und Blutungen hinzu, im Blut fi ndet man Th rombopenie und Gerinnungsstörungen. Die dritte Phase ist durch eine Oligurie gekennzeichnet, Lungen-und Hirnödem, Kreatininanstieg und Elektrolytstörungen stehen im Vordergrund. Es folgt eine Phase der Polyurie und schließlich die Rekonvaleszenz, wobei eine chronische Niereninsuffi zienz persistieren kann. Die Nephropathia epidemica ist eine leichte Verlaufsform des HFRS, schwerste Formen werden durch Hantaviren in Ostasien und im ehemaligen Jugoslawien beobachtet.

Das Hantavirus-bedingte pulmonale Syndrom (HPS) wurde erstmals 1993 im Südosten der USA bekannt. Es beginnt mit Fieber und Myalgien, denen nach 4-5 Tagen eine Steigerung der vaskulären Permeabilität in der Lunge folgt. Es kann innerhalb weniger Stunden zum Lungenversagen kommen. Werden Schock und Hypoxie überlebt, kommt es innerhalb weniger Tage zur Restitutio ad integrum.

Besteht der Verdacht auf eine Hantavirus-Infektion, lässt sich die Diagnose oft serologisch (spezifi sches IgM) sichern. Neben einer intensivmedizinischen Supportivtherapie ist bei HFRS eine spezifi sche Th erapie mit Ribavirin indiziert (initial 30 mg/kgkG, dann 15 mg/kgKG alle 6 h für 4 Tage, schließlich 7,5 mg/kgKG alle 8 h für 3-6 Tage). Bei der leicht verlaufenden Nephropathia epidemica ist Ribavirin nicht indiziert. 

Pathogenesis of dengue virus diseases: missing pieces in the jigsaw

Hämorrhagische Fieber und Hantavirus-Infektionen. In: Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie (Hrsg) Handbuch. Infektionen bei Kindern und Jugendlichen, 2. Aufl . Futuramed, München

Pathogenesis of viral hemorrhagic fever

Exotic emerging viral diseases: progress and challenges

Dengue virus infection: epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis and prevention

Emerging fl aviviruses: the spread and resurgence of Japanese encephalitis, West Nile and dengue viruses

Prevention of yellow fever in persons traveling to the tropics

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Yellow fever: a decade of reemergence

Ebola and Marburg viruses

Lymphocytic choriomeningitis virus, Lassa fever virus, and other arenaviruses

Comparison of three fl uid solutions for resuscitation in dengue shock syndrome

Dermatophyten sind prinzipiell aus Hyphen aufgebaut, bilden aber jeweils charakteristische Sporen, die eine morphologische Unterscheidung erlauben. In der Medizin sind Dermatophyten ausschließlich als Erreger oberfl ächlicher Hautkrankheiten von Bedeutung.Dimorphe Pilze können, abhängig von der Art der Vermehrung, als imperfekte Hefe oder auch in einer perfekten Form (mit sexueller Vermehrung) vorkommen.Bei der asexuellen Vermehrung entsteht eine Tochterzelle entweder durch Zellteilung -bei Hyphen z. B. direkt in der Zone hinter der Spitze oder durch Ausstülpungen seitlich, bei Hefen durch Zellsprossung -oder durch die Bildung asexueller Sporen (Fruktifi kation). Diese sind umweltresistent und werden je nach Morphologie und Herkunft als Konidien, Sporangiosporen, Arthrosporen oder Blastosporen bezeichnet.Bei der sexuellen Vermehrung fusionieren die Kerne zweier haploider Partner, es entstehen eine diploide Zygote und nach einer Meiose sexuelle Sporen (sexuelle Fruktifi kation), die je nach Herkunft und Morphologie als Zygosporen, Askosporen oder Basidiosporen bezeichnet werden.Pilze, die sich nur asexuell vermehren, heißen »Fungi imperfecti«. Nur ausnahmsweise werden sexuelle Sporen im