key: cord-0034520-q29yobas
authors: nan
title: ECMO veinoveineuse
date: 2013-11-14
journal: Reanimation
DOI: 10.1007/s13546-013-0754-z
sha: 22fd8bdc535fff06b97dd6b6888ec94276904918
doc_id: 34520
cord_uid: q29yobas

nan

Introduction : Près de 30 % des patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë de l'adulte (SDRA) présentent des zones pulmonaires surdistendues malgré l'utilisation d'une ventilation dite protectrice avec un volume courant (V T ) de 6 ml/kg de poids idéal [1] . La réduction du V T à 4 ml/kg permet d'éviter ce phénomène mais induit une rétention de CO 2 . Nous proposons d'insérer une membrane d'oxygénation en série sur un circuit d'hémofiltration veino-veineuse pour réaliser une épuration extracorporelle du CO 2 (ECCO 2 R) chez des patients présentant conjointement un SDRA et une insuffisance rénale aigue (RIFLE-F) nécessitant une épuration extra-rénale (EER).

Une mesure sans puis avec ECCO 2 R est réalisée à 6 ml/kg. Après 20 min, le V T est réduit à 4 ml/kg pour une durée totale d'étude de 72 h. Les réglages du ventilateur sont ceux utilisés dans l'étude ARMA [2] . Une fraction de filtration de 15 % (prédilution : 33 %) et un débit sanguin élevé sont recommandés. Le balayage est de 8 l/min avec F I O 2 = 1. L'objectif principal est une réduction de 20 % de la PaCO 2 après 20 min.

Résultats : Six patients ont été inclus avec un âge moyen de 69 ± 11 ans, un score IGS II de 68 ± 9 et un score SOFA de 13 ± 4. L'oxygénateur a été placé en amont de l'hémofiltre chez 3 patients et en aval chez 3 autres. 4 patients ont reçu une épuration pendant les 72 h. Le débit sanguin mesuré (ultrasons) était de 400 ± 4 ml/min en moyenne sur les 72 h ; mais de 430 ± 15 ml/min lorsque l'oxy génateur est placé en amont contre 378 ± 3 ml/min lorsque l'oxygé nateur est en aval de l'hémofiltre. Le transfert de CO 2 par l'oxygénateur était de 84 ± 4 ml/min en moyenne sur les 72 h, avec 90 ± 5 ml/min en amont contre 79 ± ml/min en aval. La réduction de la PaCO 2 à la 20 e min était de 17 % (41 ± 5,5 à 33,9 ± 5,6 mmHg). La baisse du V T à 4 ml/kg a entraîné une hausse de la PaCO 2 de 25 % (33,9 ± 5,6 à 42,6 ± 8 mmHg). Le rapport PaO 2 /FIO 2 a augmenté de 8 % (176 ± 63 à 190 ± 61). Aucune complication n'est survenue en rapport avec l'étude. Résultats : 133 malades ont bénéficié d'une ECMO veino-veineuse durant la période de l'étude. La population comprenait 87 (65 %) hommes, d'âge moyen 44 ± 14 ans, avec un SAPS II moyen à l'admission de 69 ± 15. Chez 23 malades, l'apparition sous ECMO d'un accident neurologique n'a pu être exclue en raison du décès ou de l'existence de lésions neurologiques préexistantes. Vingt et un (16 %) ont présenté un épisode neurologique clinique motivant la réalisation d'une imagerie cérébrale (20 scanners et 1 IRM) : mydriase (7/21), coma (5/21), hémiplégie (2/21), crises comitiales (2/21), mort cérébrale clinique (2/21) ou confusion prolongée (2/21). L'imagerie cérébrale a objectivé un accident hémorragique chez 10 malades (7,5 % de la population) et un accident ischémique chez 3 (2 % de la population), respectivement en médiane (IQR) 3 (1-11) et 21 (10-26) jours après l'implantation de l'ECMO. Les 2 patients en mort cérébrale (tous les 2 présentaient un oedème cérébral au scanner) l'étaient suite à un arrêt cardiaque et un traumatisme crânien survenus avant la mise sous ECMO. Chez les 6 autres patients présentant des signes neurologiques, l'imagerie était normale. Le seul facteur associé à l'apparition d'un accident neurologique (ischémique ou hémorragique) sous ECMO était l'existence d'une défaillance rénale à l'admission. L'âge, les comorbidités, l'existence d'un trouble de l'hémostase à l'admission ou lors du séjour n'étaient pas associés à l'apparition d'un accident neurologique. Sept (70 %) des patients ayant présenté un accident hémorragique et 1 (33 %) des patients ayant présenté un accident ischémique sont décédés (vs. 40 % des patients sans complication neurologique, p = 0,06 pour la comparaison avec les accidents hémorragiques et p = NS pour la comparaison avec les accidents ischémiques). Cinq malades ont bénéficié d'une imagerie cérébrale en l'absence de signes cliniques. Aucune anomalie n'a été détectée chez ces patients. 

PO 2 /FiO 2 , mmHg