key: cord-0034517-pbd2b3e1
authors: nan
title: Grippe A (H1N1)
date: 2010-12-21
journal: Reanimation
DOI: 10.1007/s13546-010-0180-4
sha: c7fd2c0bce989e88859c0859c35c4fbf99cdce03
doc_id: 34517
cord_uid: pbd2b3e1

nan

Introduction : La durée optimale du traitement antiviral dans la pneumonie grave liée au virus H1N1v est inconnue. Afin de guider le traitement, nous avons répété la PCR H1N1v dans les sécrétions trachéales de la plupart des patients (Pts) sous ventilation artificielle admis dans notre unité de réanimation.

Étude prospective monocentrique dans un service de réanimation médicale et infectieuse dans un hôpital universitaire de 1 000 lits, référent pour les risques sanitaires. Un échantillon des aspirations trachéales a été obtenu deux fois par semaine jusqu'à négativation de la PCR pour les Pts sous ventilation mécanique. Une PCR spécifique H1N1v a été effectuée le même jour. Les données sont présentées sous forme de moyenne et écart-type.

Résultats : Entre juillet 2009 et janvier 2010, 21 Pts ont été admis pour une pneumonie sévère liée à H1N1v. Onze Pts étaient sous ventilation mécanique invasive (six femmes, quatre hommes) et un sous ventilation non invasive. L'âge moyen était de 42 + 15 ans avec un IGS2 égal à 33 + 11. Les PCR de suivi étaient disponibles pour tous les Pts, sauf un. La durée de positivité de la PCR H1N1v était de 16 + 11 jours (7 à 43 jours). L'immunodépression (quatre Pts) n'était pas significativement associée à une plus longue durée de PCR positive (18 vs 15 jours), mais la plus longue durée a été observée chez un Pt immunodéprimé. Aucune différence statistique n'a été observée ni entre les survivants (n = 5) et les non-survivants (n = 5), ni entre la durée positive de moins (n = 6) ou plus (n = 4) de 14 jours. Tous les Pts ont bénéficié d'un traitement antiviral (soit oseltamivir, soit zanamivir en cas de PCR positive persistante plus d'une semaine sans amélioration) jusqu'à ce que la PCR soit négative. La durée moyenne de traitement était de 18 + 12 jours. Aucun effet indésirable lié au médicament antiviral n'a été observé.

Une PCR H1N1v positive peut persister pendant plus de deux semaines chez des Pts atteints de pneumonie virale grave. Aucun facteur de risque n'était significativement associé à la persistance d'une PCR positive. Bien que la PCR ne soit pas prédictive de la réplication virale, une durée du traitement basée sur le suivi de la PCR semble être possible pour les Pts les plus gravement atteints en l'absence d'amélioration clinique. Du fait de la petite taille de notre échantillon, ces résultats doivent cependant être évalués sur une cohorte plus importante de Pts. Introduction : L'augmentation de la procalcitonine (PCT) dans un processus infectieux permet de distinguer les infections bactériennes des infections virales. Cependant, l'efficience de ce biomarqueur peut être mise en défaut dans certaines situations (exemple : diagnostic de pneumonie acquise sous ventilation). Pendant la dernière pandémie grippale due au virus A (H1N1), une recrudescence de formes d'insuffisances respiratoires aiguës a été observée. Dans ces formes sévères un taux élevé de co-infections bactériennes a été suggéré. Devant des tableaux cliniques non spécifiques, le clinicien a besoin d'arguments supplémentaires pour évoquer une co-infection bactérienne associée au virus A (H1N1). L'objectif de ce travail est d'évaluer l'intérêt du dosage précoce de la PCT sérique pour le diagnostic de co-infection bactérienne associée aux pneumonies grippales A (H1N1).

Étude prospective, observationnelle réalisée entre août 2009 et janvier 2010. Tous les patients admis dans notre institution présentant une pneumonie grippale A (H1N1) prouvée par la positivité d'un test rapide de dépistage et confirmée par RT-PCR ont été inclus. La pneumonie hypoxémiante était définie par les critères suivant : T supérieure à 38,5 °C, présence d'une toux et/ou dyspnée, PaO 2 en air ambiant inférieur à 70 mmHg, présence d'une anomalie radiologique (radiographie standard ou scanner thoracique). Le diagnostic de co-infection bactérienne était défini par : la positivité d'une hémoculture, d'une antigénurie (légionelle ou pneumocoque) ou la culture quantitative d'un prélèvement pulmonaire spécifique (lavage bronchoalvéolaire ou combicathéter). Le dosage quantitatif de la PCT sérique était réalisé dans les 24 heures suivant l'admission.

Résultats : Pendant la période étudiée, 38 patients ont présenté une pneumonie hypoxémiante due au virus A (H1N1). Huit patients (21 %) ont présenté une co-infection bactérienne. Les pathogènes retrouvés étaient : Streptococcus pneumoniae (trois patients), Streptococcus aureus (deux patients), Escherichia coli (un patient), Haemophilus influenzae (un patient) et Pseudomonas aeruginosa (un patient). Vingt-sept patients (71 %) ont été admis en réanimation, 21 patients ont été ventilés par ventilation invasive et neuf d'entre eux ont nécessité une oxygénation extracorporelle (ECMO) pour hypoxémie réfractaire. La mortalité globale était de 11/38 (29 %). Les patients présentant une co-infection bactérienne avaient des valeurs plus élevées de PCT que les patients H1N1 seuls (6,5 [1-15] vs 1 [0- 3, 9] , p = 0,04). Une valeur seuil de PCT inférieure à 0,5 ng/ml permet d'éliminer une co-infection bactérienne (Se 100 %, VPN 100 %). Cependant, des valeurs élevées de PCT (> 0,5 ng/ml) sont possibles en l'absence de co-infection (Sp 52 %, VPP, 42 %). Les patients les plus graves (admis en réanimation) ont des valeurs plus élevées de PCT.

Conclusion : Certaines formes sévères de pneumonie liée au virus A (H1N1) présentent des valeurs élevées de PCT sérique en l'absence de co-infection bactérienne. Une valeur faible de PCT (< 0,5 ng/ml) est inhabituelle en présence d'une co-infection, cependant une valeur élevée de PCT n'est pas synonyme de co-infection et peut être due à la sévérité du tableau clinique. La durée moyenne de séjour de l'ensemble des patients a été de 10,59 ± 13,4 jours. Le taux de mortalité a été de 32,4 %. En analyse multivariée, les facteurs indépendant associés à la mortalité chez les patients inclus ont été l'état de choc (OR : 32,52 ; p = 0,034) et l'IRA (OR : 31,12 ; p = 0,033). En analyse univariée, le sexe masculin a été corrélé de façon significative à la survenue d'une IRA (47,4 % vs 13,3 %, p = 0,035). Les patients ayant développé cette complication avaient un âge plus avancé (49,64 ± 17,43 vs 28,5 ± 19,4 ; p = 0,004), un SAPSII plus élevé (36,55 ± 19,4 vs 20,93 ± 15 ; p = 0,029), un pH plus bas (7,24 ± 0,14 vs 7,38 ± 0,14), une kaliémie plus élevée (4,52 ± 1,11 vs 3,64 ± 0,67 ; p = 0,031) et un nombre de défaillances d'organes plus important (2,73 ± 1,01 vs 1,43 ± 0,79 ; p < 00,1). La défaillance hémodynamique n'a pas été significativement associée à la défaillance rénale (55,5 % chez les patients en état de choc vs 24 % chez les patients normotendus, p = 0,083). Il en est de même pour la nécessité de recourir à la ventilation mécanique (47,1 % chez les patients ventilés vs 17,6 % chez les patients en ventilation spontanée, p = 0,067 Discussion : Notre série met en évidence une incidence élevée de l'ISR dans les pneumonies sévères H1N1. Ce taux concorde avec les taux retrouvés dans les études qui se sont intéressées à l'ISR dans le sepsis [1] et dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë [2] . L'ISR a été également décrite dans plusieurs autres infections virales graves (H5N1, H3N2, SARS) [3] . Ces études ont largement détaillé la physiopathologie de cette entité. Une similitude entre certaines séquences d'acides amines virales et celle qui compose l'ACTH serait responsable de la baisse du taux sanguin d'ACTH après activation des anticorps antiviraux [3] . Cette réponse humorale s'associe fréquemment à une inhibition de la production surrénalienne des glucocorticoïdes et à une résistance périphérique à l'utilisation de ces molécules.

Conclusion : L'ISR s'associe fréquemment aux infections graves aussi bien bactériennes que virales. Cette constatation incite à poser la question sur l'intérêt de l'utilisation de l'opothérapie dans ces infections et particulièrement dans la grippe AH1N1. 

Molecular mimicry of ACTH in SARSimplications for corticosteroid treatment and prophylaxis

Retentissement de l'épidémie de grippe H1N1 sur les réanimations françaises : résultats du registre « REVA-Grippe-SRLF » J.-C.-M. Richard 1 , T. Pham 2 , C. Brun-Buisson 2 , A. Mercat 3 Introduction : L'un des objectifs du registre REVA-grippe-SRLF, auquel ont participé plus de 200 réanimations françaises, était de quantifier l'impact de l'épidémie grippale A/H1N1 sur l'activité des réanimations et unités de surveillance continue, grâce à un recensement quotidien prospectif (screening) des malades grippés.

Ont participé au registre REVA screening 89 services, et les données de 69 services (31 CHU et 38 CHG) ayant effectué au moins trois semaines de screening avec au moins un patient grippé ont été analysées. Le taux d'occupation hebdomadaire de patients grippés (TOG, %) était défini par le ratio nombre de jours/lits occupés par des patients grippés sur nombre de jours-lits occupés par les patients du service, corrigé pour le nombre de lits disponibles. Les données ont été analysées par service, CHU vs non CHU, par régions regroupées par zones de défense (ZDD).

Les 69 services inclus représentaient les 22 régions réparties en sept ZDD, comprenant chacune 4 ± 3,6 CHU, 4 ± 2,9 CHG et une médiane de 138 ± 98 lits. Le TOG médian (premier et troisième quartile) sur la période de screening était de 5,5 % (4-6 %) pour l'ensemble des CHG et de 9 % (8-10 %) pour l'ensemble des CHU (Tableau 1).