key: cord-0034069-831v0oud
authors: nan
title: Traumatologie II
date: 2002
journal: Eur Surg
DOI: 10.1007/bf02950453
sha: dbad98e80096ace97b23d4a18e058a9757469ea2
doc_id: 34069
cord_uid: 831v0oud

nan

Verlauf wie alle anderen Patienten. Beim einzigen Nicht-Ubertcbenden erfolgte nur eine einzige Blutabnahme, bet der S 100 B wie bet allen anderen Patienten unmittelbar posttraumatisch hoch war. Es zeigte sich keine Korrelation zwischen S 100 B und der Lokalisation, dem Ausma6 oder dem Schweregrad des SHT. Trotz Verbesserungen der supportiven Therapie der Lungenkontusion, welche insgesamt zwar zu einem Rtickgang der LetalitS_t fiihrten, ist die Morbiditfit dieser Verletzung weiterhin sehr hoch (1, 2). Neben der pulmonalen Insuffizienz und ARDS entwickeln bis zu 50% der betroffenen Patienten Pneumonien und septische Komplikationen (3, 4) . Dazu wurde bereits in /J.lteren experimentellen Untersuchungen nach Lungenkontusion und h/imorrhagischem Schock sowie nachfblgender Inokulation mit Bakterien eine signifikant reduzierte bakterielle Clearance der Lunge nachgewiesen (5) . Welcher Mechanismus ftir diese Reduktion verantwortlich ist, konnte bislang jedoch nicht geklfirt werden. Andere Experimente belegen, dab nach Hfimorrhagie und anschlie6ender Sepsis eine Dysfunktion der zetlutfiren Immunfunktion besteht, welche far die hohe Letalitfit verantwortlich ist (6) . Ziel unserer Untersuchung war daher zu ~iberprtifen, ob sich nach einer experimentellen bilateralen Lungenkontusion eine Funktions~inderung -Dysfunktion, Stimulierung = Priming -der Alveolarmakrophagen nachweisen lfigt.

Insgesamt wurden 32 mfinnliche Wistar Ratten in eine Kontrollgruppe (n = 8) und drei (jeweils n = 8) Versuchsgruppen mit einem Thoraxmmma durch eine fiugere Druckwellenverletzung randomisiert. Die Kontrolltiere wurden ohne Druckwellenbelastung ansonsten den gleichen Manipulationen unterzogen und danach get6tet (7) . Die Traumatiere wurden 10 Minuten (TX-10m) sowie 6 (TX-6h) bzw. 24 (TX-24h) Stunden nach dem Trauma untersucht. Die Alveolarmakrophagen (M@) wurden durch broncho-alveoliire Lavage und anschlieBende Zentrifugation isoliert. Nach Vitalitfitskontrotle wurden die Mq~ in ether Konzentration yon 106 Zellen/Analyse fijr eine Stunde bet 37 °C inkubiert und nach Auswaschen nicht-adhiirenter Zellen in Gegenwart yon unterschiediichen LPS Konzentrationen (0, 100, 1.000, 10.000 ng/mt) ffir die Dauer yon 4 Stunden kultiviert. Ihre Freisetzung yon TNF-~, IL-113, IL-10 und des Chemokins M1P-2 wurde im Kulturtiberstand mittels ELISA gemessen. Statistisch wurden Unterschiede mit ether ANOVA ftir wiederholte Messungen (cc-Korrektur) und anschlie-6endem t-Test berechnet.

Im Vergleich zu den Kontrolltieren setzen die Alveolarmakrophagen der TX-6h und TX-24h Tiere bet Stimulation mit 100 ng/ml LPS bis zu 10fach mehr (p < 0,05) TNF-o~ fret. Eine vergleichbare Kinetik wurde ftir die MIP-2 Produktion beobachtet. Allerdings waren hier bereits die Werte der TX-10m-Gruppe bet Stimulation mit 100 ng/ml LPS gegentiber den Kontrollen erheblich (p < 0,05) erhOht. Die Freisetzung des Zytokins IL-113 war im Gegensatz dazu zeitlich verzOgert. Im Vergleich zu den Kontrolltieren wurden, unabh~ngig yon den LPS Konzentrationen erh6hte Werte (p < 0,05) lediglich in der TX-24h-Gruppe nachgewiesen. Die Produktion des anti-inflammatorischen Zytokins IL-10 verlief zweigipflig und zwar deutlich unmittelbar nach dem Trauma (TX-10m) so,vie wieder 24 Stunden nach der Lungenkomusion.

Unsere Untersuchungen belegen erstmalig, dab eine schwere Lungenkontusion zu einer Stimulation (sogen. Priming) der M~ fiihrt. Diese (Vor)Aktiviemng betrifft sowohl die Synthese yon pro-und anti-inflammatorischen Mediatoren als auch die Produktion von Chemokinen. Die in dieser Studie untersuchten Mediatoren unterliegen jedoch einer unterschiedlichen zeitlichen Kinetik der Freisetzung. Da bereits 10 Minuten nach Trauma erh6hte Spiegel yon MIP-2 gemessen werden, erscheint es m6glich, dab Alveolarmakrophagen direkt auf eine mechanische Stimulation reagieren k6nnen.

Trotz der in dieser Untersuchung nachgewiesen hyperaktiven posttraumatischen Reaktion nach experimenteller Lungenkontusion k6nnte auch ein funktioneller Defekt der Makrophagen bestehen (8). Dies dokumentieren experimentelle Untersuchungen an Milzmakrophagen nach traumatisch-h~imorrhagischem Schock, wobei trotz erh~3hter Produktion pro-inflammatorischer Mediatoren eine persistierendgeringere Antigenprfisentation nachgewiesen wurde (8).

Die Zusammenschau der derzeitigen klinischen und experimentellen Ergebnisse lfiBt daher weiterhin eine posttraumatische Dysfunktion der lokalen (Alveolarmakrophagen) Abwehr von Bakterien vermuten. Weiterffihrende Studien mfissen deshalb Chemotaxis, Phagozytose und intrazellutfire Destruktion von Erregern untersuchert als auch die involvierten Transduktionswege au*Mtiren. wie mehrmalige CT-Untersuchungen zeigten. Bci diesen Kontrollen kamen als Nebenbefund prfivertebral jeweils Lufteinschltisse zur Darstellung -interpretiert als Ausdruck einer lokalen Instabilit~it e vacuo (Abb. l). Ab dem 6. posttraumatischen Tag klagte der Patient fiber leichte Schluckprobleme und begann intermittierend zu fiebem (bis 38,5°C), zudem verschlechterte sich sein Allgemeinzustand. Diese Symptome und die dazu ,,passenden" pathologischen Laborbefunde wurden in Einklang mit der klinischen Untersuchung auf einen pulmonalen Infekt zuriickgeffihrt, der antibiotisch rasch koupiert werden konnte.

Am 13. Tag nach dem Trauma wurde der Bub, der sich zwischenzeitlichauch pulmonal -~ut erholt hatte und dessen Laborbefunde wieder im Normbereich lagen, wie geplant, neuerlich operiert, d. h., es wurde eine vordere ICS (T1/T2) mit einer Titanplatte durchgefiihrt. Bei diesem Eingriff fielen im Operationsgebiet ,,matschige" Gewebsverhtiltnisse auf, eine Ursache konnte dafiir nicht ausgenommen werden (die Osophagushinterwand imponierte unaufftillig, sie wurde allerdings nicht dezidiert dargestellt). Trotz der nicht ganz sauberen Lokalverh~iltnisse gestaltete sich die Intervention problemlos.

Wtihrend Behandhmg wurden--nach vorhergehender Entfernung der Titanplatte -folgende M6glichkeiten diskutiert: Es sollte entweder eine Defektdeckung mit Hilfe eines Sternokleidomastoideus-resp. Latissimusschwenklappens oder eines freien Dtinndarmtransplantates vorgenommen oder, auch das wurde ventiliert, der betroffene Abschnitt reseziert und eine End-zu-End-Anastomose angelegt werden.

Alle diese Vorschli.ige wurden unfaltchirurgischerseits nicht goutiert, da eine Enffernung der die Wirbelk6rper TI/T2 fixierenden Metallplatte aus Stablit'atsgrtinden nicht in Frage kam. Es wurde deshalb der des letztlich auch in die Behandlung des Buben miteinbezogenen Kinderchirurgen gemachte Vorschlag akzeptiert. Er empfahl nicht nur ebenfalls die angeftihrte Initialbehandlung, sondem eine Weiterftihrung des ,konservativen" Verhaltens, d. 11., es sollte eine m6gliche ,Spontanheilung" durch Bildung yon Granulationsgewebe fiber dem Fremdmaterial abgewartet werden. Ein solches Vorgehen ist, wie bekannt, durchaus erfolgversprechend; zudem bestand kein akuter Handlungsbedarf und die eben angef/.ihrten Operationen bedeuteten ftir den Patienten eine gro6e Belastung mit durchaus nicht sicherem Ausgang.

Das ,,konservative" Vorgehen zeitigte alsbald einen Erfolg. Der Bub machte weder eine Sepsis dutch, noch traten lokale Probleme im Bereich des l~idierten Hals6sophagus auf; im Gegenteil, er entwickelte trotz des Fremdmaterials zunehmend Granulationsgewebe, das auch die Metallplatte zu tiberdecken begann.

Nach neunti.igiger Behandlung wurde unter Belassen der ventralen Fixationsplatle eine dorsale Fusion T1-T4 vorgenommen und in diesem Rahmen dem Patienten eine PEG-Sonde getegt, um ihn enteral em{ihren zu k6nnen. Die Granulationsgewebsbildung kam immet besser in Schwung und innerhalb yon etwa zehn Tagen war nicht nur das Fremdmaterial vollkommen tiberschichtet, sondern auch der Wanddefekt weitgehend ausgef~illt.

Ab dem 19. Tag nach der ICS wurde dem Patienten oral fltissige bzw. wenige Tage sp':iter fliissig-breiige Kost gestattet, ein Vo~ehen, das auf den weiteren Heilungsprozeg keinen negativen Einllul3 austibte. Im Gegenteil, das i.iberschieBende Granulationsgewebe bildete sich entsprechend ether normaten Narbenentwicklung zur[ick, zudem kam es zu einer vollsgdndigen Epithelisierung des ehemaligen Lfisionsbereiches.

Acht Wochen nach dem Auftreten der Osophagusli_ision war der Detekt, wie 6sophagoskopisch und auch radiologisch (Schluckpassage) nachzuweisen war, gut verheilt, d. h., das neugebildete Gewebe war weitgehend unauffS.llig und normal belastbar (Abb. 3). Diese Befunde korrelierten mit den Angaben des Patienten, der sich vollkommen beschwerdefrei fiihlte, insbesondere keinerlei Schluckprobleme hatte und auch hinsichtlich seiner Hals-bzw. Kopfbeweglichkeit nicht eingesch¢.inkt war. Bet mehrmaligen Kontrollen, die letzte vor kurzem, d. h. etwa eineinhalb Jahre nach dem Auftreten des Lecks, wurde dieses Ergebnis jeweils best:dtigt Veltetzungen der Speiser/Jhre nach Osophagusl';.isionen gelten bet Kindern als selten vorkommende Erkrankungen, wenngleich w'ahrend der letzten 10-t5 Jahre tendenziell eine gewisse Zunahme dieser Affcktionen zu beobachten war. Hauptursachen daftir waren und sind verschiedene Formen direkter endoluminaler Gewalteinwirkung, wobei die iatrogen-instrumentelle Perforation, zurtickzufiihren auf die st':.indig steigende Zahl invasiver lnterventionen an erster Stelle steht (4). Als ausgesprochene Rarit~.iten, die fast aus-schlie61ich bet Erwachsenen vorkommen, sind extraluminal bedingte Osophagusl'dsionen einzustufen, hervorgerufen z. B. durch Wirbels{iulenverletzungen bzw. deshalb notwendige Osteosynthesen (1, 2, 5, 6, 71 8, 9, I1, 13, 14). Besonders gefithrdet ist die krikopharyngeale Region, d. h. der oberste Osophagusabschnitt im Bereich C5-TI, zumal hier die Osophagushinterwand nur dutch die Lamina praevertebralis fasciae cervicalis ~,,e,,en~ die Wirbelk6rper abgegrenzt ist. Das bedeutet, dab eine Wirbelk6rperfraktur/-dislokation entweder per se (2) oder sekund~r (11) durch eine umschriebene Gewebsdestruktion (aufgmnd einer durch eine Wirbelk6rperkante bedingte Druckaus/.ibung bzw. Durchblutungsst6rung) eine Liision der SpeiserOhrenhinterwand nach sich ziehen kann. Ein solcher sekundfirer Mechanismus kOnnte sich bet unseren Patienten abgespielt haben, zumal die Wirbelk6rperreposition durch die initiale Crutchlield-Extension nur sehr protrahiert vor sich gegangen war. Die bestehenden indirekten Zeichen, N.imlich intermittierende Schluckbeschwerden und Fieberschtibe etwa ab dem 6. posttraumatischen Tag sowie die im CT erkennbaren Lufteinschltisse im retropharyngealen Gewebe, abet auch die im Rahmen tier ICS gefuu-dene Ver~inderung des peri6sophagealen Gewebes, interpretiert als posttraumatische Granulationsgewebsbildung, wurden nicht mit elnet m6glichen Perforation der Speiser6hrenhinterwand in Verbindung gebracht. Dies deshatb, weft die klinischen Zeichen sehr diskret waren, d. h., die dysphagischen Beschwerden und das mfi6ige Fieber liegen nicht unmittelbar an eine solche Komplikation, die sogar asymptomatisch verlaufen kann (1), denken (8); und eine absteigende Infektion im Sinne einer Mediastinitis entwickelt sich eher nur verz6gert, insbesondere dann, wenn, wie auch bei unserem Patienten, bereits eine antibiotische Behandlung aus anderen GrOnden (pulmonalen Affektion) eingeteitet worden war (7).

In der Literatur wird die eben beschriebene Art yon traumatisch bedingter Osophagusverletzung als eher ,,unfiblich" angesehen; es wird vielmehr eine Implantatpenetration/-perforation als typische L~isionsursache beschrieben (6, 7, 8, 13, 14) . Ein solcher ProzeB kam bei unserem Patienten urs~ichlich aber nicht in Frage, sondern konnte h6chstens als prozeg-unterstfitzend eingestuft werden, d. h., da6 die vorgesch~digte Osophaguswand durch den operativen Eingriff resp. das Osteosynthesematerial ein zusfitzliches Trauma erfuhr, durch das die Perforation dann klinisch manifest wurde.

Bei einer nachgewiesenen Speiser6hrenl~sion wird in der Erwachsenenchirurgie vielfach eine sofortige operative Exploration gefordert (8, 14); diese Forderung wird allerdings nicht von allen Autoren untersttttzt, insbesondere auch nicht yore Gros der Kinderchirurgen (4, 6, 7). Von letzteren wird ebensowenig eine sofortige reparative Intervention gefordert, d. h., gerade bei kleineren Defekten der Osophaguswand ist durchaus eine konservative Behandlung zu fiberlegen, zumal alle rekonstruktiven Verfahren sehr aufwendig sind (4, 14) . Au6erdem ist bekannt, dab eine friihzeitige chirurgische Defektdeckung au~rund yon bakteriell kontaminiertern bzw. entzfindlich verfindertem Gewebe mit Heilungsproblemen belastet ist, die zudem noch dutch das sich in situ befindliche Fremdmaterial (Platte, Schrauben) aggraviert werden k6nnen. Nach der radiologischen bzw. endoskopischen Verifizierung der L'asion, der oval~re Speiser6hrendefekt hatte einen Lfingsdurchmesser yon etwa 2,5 cm und einen queren Durchmesser yon etwa 1,5 cm, stand das Procedere zur Diskussion. Es wurde yon allen Beteiligten als Erstma6nahme ein abwartendes Verhalten vorgeschlagen, um den lokal-entz/.indlichen Proze6 abklingen zu lassen, zumal der Prozel3 gut abgegrenzt war und unter antibiotischen Behandlung bzw. Zieldrainage auch keine Ausbreitungstendenz zeigte. Nach Abklingen des entziindlichen Geschehens sollte die Titanplatte enffemt und eine Sanierung des Defektes vorgenommen werden. Zur Diskussion standen eine Stemokleidomastoideus-Myoplastie (6, 10, 12), ein Latissimusschwenklappen (3) oder ein freies Diinndarmtransplantat bzw. eine Resektion des betroffenen Abschnittes mit Anlage einer End-zu-End-Anastomose (6, 7).

Kinderchirurgischerseits wurde, auch unter dem Aspekt, da6 seitens der behandelnden Unfallchirurgen eine Entfernung der Metallplatte nicht in Frage kam, dagegen empfohlen, yon einer operativen Intervention fiberhaupt abzusehen und den weiteren Verlauf ,,einfach" abzuwarten (4, 5) . Bereits wenige Tage nach der Einleitung der konservativen Therapie sistierte die Sekretion fiber die zervikale Drainage, zudem kam die Granulationsgewebsbildung im Bereich der Speiser6hrenwand gut in Schwung. lnnerhalb yon 3 Wochen war die Ganulationsgewebsbildung so ausgiebig, dal3 das gesamte Fremdmaterial vom neugebildeten Gewebe vollkommen /iberdeckt und der Osophaguswanddefekt ausgeffillt wurde. Die darauthin eingeleitete orale Ern~ihrung tolerierte der Patient problemlos, die Lo-kalverh~iltnisse wurden nicht tangiert. Etwa vier Wochen spfiter zeigte sich bei der Osophagoskopie das Granulationsgewebe weitgehend auf Schleimhautniveau und fast vollkommen epithelisiert, ein Anhalt ffir eine Stenosebildung bestand nicht. Bei der Osophagusschluck-Passage waren Schluckakt und Passage unauffiillig. Im CT der Brustwirbels;,iule imponierte die Fusion -ohne entzfindliche Reaktion (7) -kn/Schern weitgehend durchgebaut, die ventrale Platte lag unverfindert in situ. Bei den weiteren Kontrollen war der Patient subjektiv und objektiv beschwerdefrei.

Perforationen der Osophaguswand mit einer Linge zwischen 1,5 bis etwa 3 cm werden bei Kindern gew6hnlich .,nur'" drainiert. Schwierig ist die Situation, wenn sich. wie in unserem Fall, aufgrund einer Wirbels;iulenverletzung bzw. der deshalb notwendigen Stubilisati-onsoperation Fremdmaterial im LS.sionsbereich befindet. Trotzdem versuchten wir, den Defekt des Speiser6hrenwand ohne Revision ,,konservativ" zu behandeln, ein Vorhaben, das sich realisieren lie6, wie mehrmalige radiologische bzw. 6sophagoskopische Kontrollen bislang ([1/2 Jahre nach dem Trauma) zeigten. 

Abdominal surgeons of the past regarded the spleen as a superfluous organ, so it can be removed without risk. This methodology has been continuerrarad upr present day. The scientific promotion of the 20 th century has showed, that the spleen has an important role, as filtration, immunological, reservoir and hematopoietic functions (7). Consequently splenectomy can be associated with a relatively high mortality rate that may result in early or late complications. Some patients may suffer from one of these complications, "Overwhelming Postsplenectomy Infection (OPSI) syndrome" with about 75% mortality rate. OPSI may occur after splenectomy in 2.1-6.3% of the cases. Postsplenectomy sepsis also effectively influences the red blood cell deformability by the formation of tree radicals so affect on the haemorheological state. In an other complication, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), microvascular thromboses could be formed causing additional ischaemic tissue damage, and the depletion of haemostatic factors could be showed. Splenic injuries require important classification: damages from Grade I-V. Reparation is not recommended that after splenic injury in Grade IV. The spleen can be preserved by many ways: sutures, tissue adhesives, bioplasts, surgical mesh, infrared or laser coaguhttion, ligation of splenic artery, partial spleen resection and spleen autotransplantation (10) . Alter spleen autotmnsplantation it is essential to kuow that the atttotransplants are functioning or not. Therefore our purpose is to get useful data for the practice by laboratory investigations (4, 6, 9) . In recent study we summarise our immunological results in spleen autotransplantation protocol after experimental spleen injuries in dogs, continuing our previous investigations on this field, which were performed on just one postoperative period (3).

Our experiment was approved by the Committee of Animal Research at the University of Debrecen. Twenty-two mongrel dogs of standard weight and age (15-25 kg, 1.5-2 years) were subjected to the study. The anaesthesia was induced with intramuscular Ketamin-Xylasin injection (0.05 mg/kg Xylasin ®, 0.1 mg/kg SBH-Keta-mine®). The animals were randomised into three groups. We performed midline laparotomy, and artificial spleen injury was made in 15 dogs. In splenectomy group (Group SE, n = 7) we performed and closed the abdominal wall in two layers. In autotransplantation group (Group AU, n = 8) after splenic injury we cut 5 pieces 2 cm x 5 cm x 1 mm sized chips from the spleen, rinsed them in physiological saline solution and then planted them into the great omentum between its two layers by Furka's method (2) . In the sham operated control group (Group C, n = 7) only a midline laparotomy was performed and closed.

Our laboratory protocol was performed including haematological, hemorheological, haemostaseological, enzymological, chemical and immunological examinations. The immunological state was observed by zymosan induced chemiluminescence (CL) in whole heparinized blood showing the activity of periferial phagocytes (neutrophils: 92-95%, monocytes: 3-8%). Blood samples were collected before the operations and after the interventions in the I st, 3 rd, 9th,12 th and 15 th months. The base of the method is the photonemission caused by free radical formation during the phagocyte activation stage. This process is more intensive in the presence of luminol (5-amino-2,3-dihydro-l.4-phtalazinedione, SIGMA), which delays photon dissociation. Zymosan was added to the system (0.5 ml, 1 mg/ml), the basal activity and zymosan induced CL were determined in luminol milieu (5.4 mmol luminol in 0.5 ml heparinized blood diluted 3x with PBS) by Nuclear Chicago lsocap/300 liquid scintillation counter in 5, 30 and 60 minutes. The count per minute (cpm) was given per 1000 leukocytes. The Stimulation Index (SI) reflects the ratio of CL values in the stimulated samples/basal activity (sum of 3 values of stimulated samples in cpm per sum of 3 values of non-stimulated samples in cpm) (5, 8) .

Our results are expressed as means and standard deviation (means _+ S.D.). The statistical analyses were performed with Mann-Whimey rank sum test for inter-group comparisons and Wilcoxon signed rank test for intra-group comparisons. Differences were considered statistically significant, when p < 0.05.

Decreased phagocyte activity presented by Stimulation Index was found from the 3 rd postoperatife month after splenectomy compared to the Group C and mainly to the Group AU, while in the I st months after the operation the S1 value seemed to be increased. The slight SI value elevation in the first postoperative month and the higher one around the 9 th month seems to be characteristic. The phagocyte activity of the autotransplanted group showed remarkable elevation in the autotransplanted group on the 9 m and 12 th postoperative months, which were much higher than the splenectomized group (Fig. 1) .

Documented in our previous work, regeneration of autotransplanted spleen chips is well demonstrated with histological examinations (2) . The functional ability of the autotransplants is supported by several laboratory data showing the haematological, haemorheological, haemostatic and immunological state (3, 4, 6, 9) . One of the most important lymphatic tissues is the spleen. The spleen transforms lymphatic cells, removes abnornlal erythrocytes and has an important role in the protective mechanism of the organism activating the macrophages. Changes in the luminol-dependent chemiluminescence of phagocytes are characteristic (5, 8) . The first elevation of the SI level in the splenectomized animals on the first post- operative month can be caused by additional complement or lymphokine, cytokine dependent phagocyte activation, which could be higher after splenectomy (1). Around the ninth and twelfth month the stimulation index elevation in the autotransplanted group created new questions to be answered. Do infections, complement activations or adhesions induced abdominal processes cause these results? Has the new, already functioning spleen chips an initial relative high activity, because in the first few months the autotransplantion is similar to a splenectomy? The low SI number does not mean low activity in every cases. In recent study according to the low case number we cannot state the correct conclusions in this field. According to our experiments on inbred mice can give comparative data in the aspect of species specifity and the questions above. Summarizing the differences are interesting, and compared with other laboratory parameters, this simple, quick and reliable immunological method is suitable to follow-up the function of the autotransplanted spleens and consequences of total splenectomy. The data of chemiluminescene measurements showed that autotransplantation could result in functionally active spleen chips. The histological and radiological observations confirmed these results. Considering our extended previous results, laboratory monitoring has an important role detecting the decreased (hyposplenic) or failing splenic (asplenic) function in order to prevent fatal complications (DIC, OPSI). Spleen autotransplantation is a useful tool to prevent the postsplenectomy complications. The critical first few months are the period of regeneration of spleen chips, when special attention should be paid to the patients. The spleen chips can substitute the function of the removed spleen even if partially effective.

This spleen autotransplantation is accepted in clinical practice as well. In our region more than 200 autotransplantations were performed following spleen trauma using our method. The phagocyte activity measurement by chemiluminescence method will be started in the human follow-up project comparing splenectomised, autotransplanted and control patients. Background -By the opinion of specialists studying traffic safety, the safety belt in cars provides shelter. That establishment is true for the "normal" body form, but the body configuration of the pregnant women can be much more different from the "normal". We have to transport the gravid women usually by car, which is why we asked more than one hundred pregnant women about their habits of seatbelt use. The question is much more difficult because the fetus also needs shelter (1). Some of the pregnant women refuse to use safety belts. They think that in a crash it can harm them and their fetus. They are mistaken. The unborn child's safety depends on their mother's safety. In fact, the unborn baby is most at risk if its mother dies. With the usage of the seat belt we can reduce the fatal outcome to 50% and with the combined use of the seat belt and the air bag a further 6% is effective. In high-speed crashes the advantage of the seat belt is to save the mother's life and by this way the fetus too. The disadvantage is that the belt may lead to a blunt abdominal trauma including the uterus, utero-placental unit and fetal injury. By low speed accidents the proper usage of seat belts doesn't have any harmful consequences. After an impact, the vehicle may stop in less than a second, and the unrestrained person may fly from their seat and land on the steering wheel, dashboard, windshield and even on the street should the windscreen break (3, 8) . The safety belt is the best protection for pregnant women and their unborn baby also. In the United States and Europe, morbidity and mortality statistics of young to middle aged adult show that most deaths could lead back to external causes. The pregnant women belong to this age group. Injuries occur in 6-7% of the pregnancies, 50% of these are motor vehicle accidents. Based on literature data fetal death may occur at a rate of 1-3% for the injured pregnant women (2, 4, 5) .

Our workgroup made an investigation about the seatbelt usage habit of pregnant women. We were curious to know what percent of pregnant women use the seat belt and if they know the right usage and where did they learn it? From September 1, 1999 to March 31, 2000 we randomly asked pregnant women during their control visits. After I00 interviews we continued the questioning to equal the number of non car drivers to car drivers. We asked the age of pregnant women, their education grade and social status. The next two questions were the parameters of the pregnancy. Cat drivers were asked when they got their drivers licence. We compared their habits before and during tbe piegnancy: drivers or not drivers, usage of the seat belt as a passenger or as a driver and whether travelling by car or not. We asked the pregnant women about their opinion of seatbelt usage. It was an important question, if they know the proper, correct usage of the seatbelt, including where the seat belt must lie on the body. We asked where they obtained their knowledge of seat belt safety, and took note of the information sources. We worked the data statistically and graphically.

Properties of the sample: The mean age of the pregnant women was 26.1 years. Drivers and non drivers groups didn't show any significant difference (25.4 and 26.8 years). The whole sample showed that middle grade education level was characteristic. In the non driver groups the number of basic grade education was the highest. In the driver group more than one third was the high grade education. More than half of the asked women estimated their social situation medium level. First pregnancy was 50%, second pregnancy was 35% and a third or more the pregnancy was 15% of the whole sample. The age of the gravidity was between 6 and 8 months at more than 80% of the asked women.

Opinion and knowledge of seatbelt use: 70% of the asked women think that seat belt is useful. 23% of the asked was unreliable. Only 7% of them answered that the seat belt is harmful. 80% of the asked women answered that they know the proper use of seat belts. 12% of them have got only partial knowledge. 8% of them don't have any information about the correct use of seat belts. Opposite to these answers 60% of the asked women hadn't got any instruction in connection with proper use of safety systems. Our opinion is that, this high level knowledge is only a virtual knowledge without instructions. 40% had partial or total information, in this case we asked for the sources of the information. The information source was TV, radio, journals in 25%, special education course in 31%, and only a very small amount (4%) included the healthcare system: imrse, general practitioner, gynecologist. We found a significant difference between non driver and driver groups. In the non driver group other sources were characteristic. In the driver group the special education course played a leading role (Fig. 1) . The background of this fact is to get a drivers licence which all people should pass the first aid education exam. Our opinion is that the efficiency of these courses is not strong enough. We anticipated in the driver group 100% knowledge and information level, but we didn't get the expected results. However in the driver group nearly everybody answered that they know the right use, despite of this only half of them could specify the information source.

Seat belt usage: By our investigations habit changes were observable in the field of driving, seat belt use and travelling. Less pregnant women drive during the pregnancy. Unfortunately less and less pregnant women use the seat belt. The number of non drivers is two times higher during the pregnancy. The seatbelt habits changed to a negative direction (Fig. 2) . Before the pregnancy three quarters were seat belt users. During the pregnancy it decreased to neat 50%. Women travelling during their pregnancy as a passenger use the seat belt more frequently. It equals with the habits before the pregnancy.

When we analyse the advantages and disadvantages, the use of seat belts during pregnancy is useful, but the women have to know the exact information and appropriate usage of it. The results showed that during pregnancy the use of seat belts decreases because of insufficient knowledge. Treatment of injury is determined by special emergency supply and the first traumatology supply. In this view the chances of the injured patient is not the same in every place in Hungary. To build up the whole emergency and traumatology network takes years and it is very expensive. By data literature and by our investigations we focus our field to prevention (6, 7, 10) . Adequate education and information are the most important and promptly realizable. The costs of this work would be recovered soon and the benelit would be measurable by the growing number of the fetal and maternal survivors. We came to the conclusion that the use of seat belts is necessary during pregnancy in spite of the fact that injuries may occur during its use (9) . In connection to this education and information from professionals -physicians and nurses have the best affect. To improve the outcome of motor vehicle injuries, we have to first look of at the prevention of such injuries. Elements of active security include the choice of the motor vehicle, adequate road network and the adequate personal factor. The personal factor is necessary to stress the importance of adequate knowledge and the good mental and physical status. Elements of passive security include the safety belt, headrest and the air bag. These safety devices are destined to decrease the severity of the trauma and the fetal and maternal mortality. 

l-tankins GD: The use of" automobile safety restraint system:~ during pregnancy. I Obstet Gyneco/ Neonatal Nuts

The importance of the prevention at warding off pregnant women's severe injuries

Automobile crash sinmlation with the first pregnant crash test dummy

Safety belt use during pregnancy

A comprehensive program to improve safety fl~r pregnant women and fetuses in motor vehicle crashes: a preliminary report

Use of seat belts by pregnant women. Fortschr Med

Sea~ bells and pregnancy

Trauma in pregnur~cy: maternal and fetal outcomes

Beingesscr K: Pregnant women and car restraints: beliefs and practices

Starzyk PM: A retrospective cohort study of seatbelt nse and pregnancy outcollle after a nlolor vehic[e crash

Supplement No 189

T. Nau*.** K Chevalier**, N. Dural**, V. Vdcsei* und J. A. de Guise** (*Ludwig Boltzmann Institut fiir Biomechanik und Zellbiologie der Universtfitsklinik ffir Unfallchirurgie, Wien, und **Laboratory of Research in Imaging and Orthopaedics, University of Montreal, Canada) Grundlagen Verletzungen der posterolateralen Kapsel-Bandstrukturen (PLS) des Kniegelenks werden leicht fibersehen und k6nnen zu erheblichen Beschwerden und Folgesch~den ftihren. In den letzten Jahren konnte das Verst~indnis dieser Region durch anatomische und biomechanische Arbeiten erheblich erweitert werden. Es wurde auch gezeigt, dab die unbeachtete Verletzung der posterolateralen Kapselecke zum Versagen der Rekonstruktion nach Kreuzbandverletzung, vor allem des hinteren Kreuzbandes (HKB), beitragen kann. Eine Reihe von chirurgischen Methoden zur Rekonstruktion der chronischen posterolateralen Instabilitfit wurden vorgestellt, yon denen abet bisher keine einen ,,durchschlagenden" Erfolg erzielte. Das Ziel dieser biomechanischen Arbeit ist, drei chirurgische Methoden zur Rekonstruktion der posterolateralen Kapselecke des Kniegelenks im Rahmen eines kombinierten HKB/PLS Verletzungsmodels zu untersuchen. Besonderes Augenmerk wurde dabei auf die Wiederherstellung der urspriinglichen Gelenkskinematik gestellt.

Die 3D-Kinematik eines Bewegungszyklus yon 0-90 ° yon 9 Lei-chenkniegelenkspr@araten wurde mittels computerunterst/.itzter Technik bestimmt. Die Prfiparate wurden in ein eigens entwickeltes Testgerfit gespannt, mit dem einerseits die anterior-posteriore (100 N) und Innenrotations-AuBenrotations (5 Nm) Laxizit~it gemessen wurde, andererseits auch die Kinematik wLihrend eines Extension-Flexion Zyklus fiir alle 6 Bewegungsfreiheitsgrade des Kniegelenks aufgezeichnet werden konnte. Alle Untersuchungen erfolgten zun'fichst am intakten Kniegelenk, dann nach Durchtrennung der PLS sowie des HKB, gefolgt von alleiniger Rekonstruktion desselben. Zur Verso~ung der PLS wurden im AnschluB daran folgende Verfahren angewandt und im einzelnen untersucht: 

Die vorliegende Arbeit zeigt, da6 trotz guter Ergebnisse bei den La-xizit~itsmessungen, alle drei untersuchten Techniken zur Rekonstruktion der postrolateralen Instabilitfit das Kniegelenk im Rahmen einer gefi.ihrten Bewegung in eine unphysiologische Innenrotation zwingen. Eine St6rung der Kinematik ffihrt zum Auftreten von unterschiedlichen Kr~ifteverhfiknissen an den einzelnen Kapsel-Bandstrukturen und kann auch mit eine Ursache for ein frfihzeitiges Therapieversagen sein. Ziel weiterer biomechanischer Untersuchungen sollte es daher sein, jenes chirurgische Verfahren zu finden, dab einerseits entsprechende Ergebnisse im Rahmen der Laxizitfitsmessungen zeigt, andererseits aber auch die 3D Kinematik des Kniegelenks wiederherstellt. 

Das Ziel dieser prospektiven randomisierten Studie mit Vergleichsgruppe ist es, den Effekt der ,,inneren" Nervenschienung auf die Nervenregeneration im Vollbewegungsmodell zu untersuchen.

Es wurde der rechte Nervus ischiadicus tier Ratte yon der Notch des Nervus ischiadicus bis zur Kniekehle prS.pariert und der Nerv 8 mm proximal der Aufteilung in N. tibialis und N. peronaeus comm. durchtrennt und unmittelbar anschlieBend epineural koadaptiert.

Gruppe 1 (n = 8): 4 end-end-epineurale Nfi.hte Ethilon 10/0, keine Schienung der Naht. Gruppe 2 (n = 8): wie I + Silikontubus + je 2 proximale und distale epineurale-TubusnShte Ethilon 8/0 Gruppe 3 (n = 8): wie 2 + je 2 proximale und distale Entlastungsn'3hte Ethilon 8/0 (periphere Ankernaht + zentrale Haltenaht) Gruppe 4 (n = 8) wie 1 + Tubus-Muskeldickstichnaht Ethilon 8/0. Es wurden makroskopische, histologische, immunhistochemische, elektrophysiologische Untersuchungen nach 5, 21, 90 Tagen, sowie w6chentliche funktionelle Tests bis zur 12. postoperativen Woche durchgefiihrt.

Funktionell zeigte die Gruppe mit der distalen epineuralen Ankernaht signifikant bessere Ergebnisse als die Vergleichsgruppe mit nur epineuralen Nfihten. SchluBfoigerungen Die ,,innere" Nervenschienung im Vollbewegungsmodell scheint als Alternative zur Extremitfitenfixation zur Entlastung der Neurorrhaphie sinnvo[l. 

Ziel dieser Studie war, die NeurokompatibilitS.t yon FS und EC mittels Funktionstests und Histologie zu evaluieren. Bis jetzt gibt es