key: cord-0033565-0dhzv75e authors: Hörster, Ruth; Rupp, Jan title: Das neue Verständnis pulmonaler Infektionen date: 2019-12-10 journal: Pneumologe (Berl) DOI: 10.1007/s10405-019-00291-8 sha: 183905c3c7c7abba9e14caadab45f5eb16b08464 doc_id: 33565 cord_uid: 0dhzv75e Epidemiological data on the distribution of mostly bacterial pathogens are still the basis for empirical treatment recommendations on respiratory infections. Because of the dynamic technological developments in molecular multiplexing and sequencing procedures, the spectrum of potential pathogens is increased and challenges the current dogma of virulence and pathogenicity of certain pathogens. Classical pathogens of the lungs are thereby not questioned but are increasingly placed in a context that reflects co-infections with viruses and changes of the local microbiome in more depth. Recent data indicate that integration of this novel information is required for a better understanding of the seasonal differences in the frequency of particular lung infections and to find new approaches to risk stratification of patients. This becomes most obvious in the subgroup of immunosuppressed patients who are at risk of severe courses of diseases with higher morbidity and mortality from infections with viruses and facultative pathogens, such as nontuberculous mycobacteria (NTM). Based on the fundamental knowledge on the spectrum of pathogens of community-acquired and nosocomial lung infections, novel approaches in pathogen diagnostics and lung microbiome analytics are discussed and the applicability with respect to the current clinical routine is questioned. Das Verständnis potenzieller Erreger pulmonaler Infektionen beruhte bislang meist auf kulturellen Nachweismethoden bei Patienten, die sich mit einer respiratorischen Beschwerdesymptomatik präsentierten. Durch den dynamischen Fortschritt im Bereich molekularer Nachweisverfahren werden in epidemiologischen Studien zunehmend mehrere bakterielle und virale Erreger gleichzeitig erkannt -über die 16S-Mikrobiomanalysen bislang auch nichtkultivierbare Bakterien. Zudem ergibt sich eine Verschiebung des Erregerspektrums pulmonaler Infektionen durch die Zunahme von älteren, komorbiden Patienten und den auch im höheren Lebensalter durchgeführten immunsuppressiven und antineoplastischen Therapien. Auch wenn die molekularen Verfahren bislang nicht im großen Maßstab im Alltag eingesetzt werden sollen, ergeben sich bei der Versorgung von Patienten mit pulmonalen Infektionen neue Erkenntnisse für den klinisch tätigen Arzt. Infektionen der Lunge gehören zu den häufigsten ambulanten und stationär behandelten Erkrankungen in Deutschland. Bei immungesunden Patienten wird dabei zwischen ambulant erworbenen Pneumonien (CAP, "community acquired pneumonia") und den im Krankenhaus (> 48 h nach Krankenhausaufnahme) erworbenen, nosokomialen Pneumonien unterschieden. Davon abgegrenzt werden Pneumonien unter Immunsuppression, die sowohl ambulant als auch im Krankenhaus erworben sein können und die bislang in keiner der vorhandenen Pneumonie-Leitlinien umfassend abgehandelt sind. In aktuellen Daten wird in Deutschland von über 660.000 Patienten mit CAP pro Jahr ausgegangen, wovon knapp die Hälfte der Patienten einer stationären Versorgung bedürfen. Die Sterblichkeit steigt drastisch bei älteren Patienten und vorliegenden Komorbiditäten. Insbesondere für chronische Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus und Demenzerkrankungen konnte in verschiedenen Arbeiten eine erhöhte 1-Jahres-Mortalität gezeigt werden [15, 33] . Das Spektrum der bakteriellen Infektionserreger einer CAP hat sich in den vergangenen Jahren nicht grundlegend geändert. Die häufigsten Erreger sind weiterhin Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus und Mycoplasma pneumoniae und bei älteren Patienten vermehrt Enterobacteriaceae. Entgegen des anfänglichen Trends nach Einführung der Impfung mit dem 13valenten Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (PCV13) zeigen neuere Daten aus Großbritannien in den letzten Jahren eine erneute Zunahme an Pneumokokkenpneumonien. Hierbei fanden sich vermehrte Pneumokokken der nichtvakzinierten Serotypen, aber auch des Serotyps 3, der in dem Impfstoff PCV13 enthalten ist [22] . Der Anteil an gramnegativen Bakterien, wie E. coli, Klebsiella pneumoniae und Pseudomonaden sowie multiresistenter Erreger ist weiterhin gering und betrifft zumeist Patienten mit definierten Risikofaktoren (chronische obstruktive Lungenerkrankung [COPD], Bronchiektasen, PEG-Sonde [perkutane endoskopische Gastrostomie], u. a.; [5] ). Eine vorbekannte Kolonisation mit Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA) im Respirationstrakt erhöht zwar das Risiko für eine Pneumonie durch MRSA, allerdings ist der positive Vorhersagewert nicht ausreichend hoch, als dass eine Leitlinienempfehlung für eine initial MRSA-wirksame Therapie bei diesen Patienten ausgesprochen wurde [5] . Ähnlich verhält es sich für eine der größten CAP-Populationen, den Patienten aus Senioren-und Pflegeheimen (früher "nursing home acquired pneumonia", NHAP), die generell ein erhöhtes Risiko für die Besiedlung mit multiresistenten Erregern (MRE) aufweisen. Aufgrund vermehrter therapieassoziierter Nebenwirkungen hat es sich jedoch nicht bewährt, diese Patienten grundsätzlich mit einer MREwirksamen Therapie zu behandeln [5] . Umso wichtiger ist es, Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren und Komorbiditäten im klinischen Alltag frühzeitig zu identifizieren, um den Besonderheiten dieser Personengruppe besser Rechnung tragen zu können. Die Therapiedauer der Pneumonie richtet sich insbesondere nach den klinischen Stabilitätskriterien. Bei leichter bis mittelschwerer Pneumonie ist die Dauer der antimikrobiellen Therapie für 5-7 Tage empfohlen. Kürzere Therapien sind bei sehr frühzeitiger klinischer Stabilisierung möglich und können das Auftreten therapieassoziierter Nebenwirkungen, besonders bei älteren Patienten, verhindern. Stabilitätskriterien (wie Normalisierung der Herzfrequenz und des Blutdrucks, Atemfrequenz < 24/min, Normothermie, Normalisierung des kognitiven Zustands auf Vorniveau und die Besserung der Hypoxämie) sollten mindestens 2 Tage vor Beendigung der antibiotischen Therapie erreicht werden [5] . Bei der schweren Pneumonie wird die antibiotische Therapie in der Regel ebenfalls nicht länger als sieben Tage durchgeführt. Auch hier ist die klinische Stabilisierung essenziell für die Dauer und Beendigung der Therapie [5] . » Eine klinische Stabilisierung ist essenziell für die Dauer und Beendigung der antibiotischen Therapie Von hoher klinischer und ökonomischer Relevanz ist die nosokomiale Pneumonie. Nach den Daten der aktuellen nationalen Prävalenzstudie zu nosokomialen Infektionen und Antibiotikaanwendung sind 24 % aller im Krankenhaus erworbener Infektionen Infektionen der unteren Atemwege [20] . Häufige Erreger der im Krankenhaus erworbenen Pneumonie ("hospital acquired pneumonia", HAP) sind aerobe und fakultativ anaerobe gramnegative Stäbchenbakterien aus der Gruppe der Enterobacteriaceae (E. coli, K. pneumoniae und Enterobacter sp.) sowie Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae, Acinetobacter baumannii und Stenotrophomonas maltophilia. Bei den grampositiven Erregern der nosokomialen Pneumonien finden sich häufig Staphylococcus aureus und Streptococcus pneumoniae. Aufgrund des höheren Anteils an MRE als Ursache der nosokomialen Pneumonie muss bei entsprechendem Krankheitsverdacht unmittelbar das individuelle Risiko des Pateinten überprüft werden, um zeitnah eine entsprechende, kalkulierte und ggf. MRE-wirksame antibiotische Therapie einleiten zu können. Dabei ist zu berücksichtigen und als erhöhtes Risiko anzunehmen, ob und welche antibiotischen Vortherapien der Patient in den letzten 90 Tagen erhalten hat oder ob z. B. eine Kolonisation mit P. aeruginosa, multiresistenten gramnegativen Erregerkeimen (MRGN) oder MRSA vorliegt. Auch hier gilt es, zugrundeliegende strukturelle Lungenerkrankungen frühzeitig zu erkennen, um das Risiko einer initial nichtwirksamen Therapie besser abschätzen zu können. Ein weiterer relevanter Risikofaktor für Infektionen mit MRE ist die Dauer des stationären Aufenthalts vor dem Auftreten der Pneumonie. So werden Patienten mit einer HAP, die innerhalb der ersten 5 Tage nach Krankenhausaufnahme ("early-onset" HAP) erworben wird, von den Patienten, die nach dem 5. Aufenthaltstag im Krankenhaus ("late-onset" HAP) eine Pneumonie entwickeln, unterschieden. Klassische HAP-Erreger finden sich gehäuft bei Patienten mit längerem Krankenhausaufenthalt, während bei Patienten ohne Risikofaktoren für MRE und "early-onset"-HAP, Erreger wie bei der CAP im Vordergrund stehen [2] . Besondere Aufmerksamkeit ist bei Reiserückkehrern geboten, die eine medizinische Versorgung in Süd-und Osteuropa, Asien, Afrika oder im Nahen Osten erhalten haben, da diese Patienten ein besonders hohes MRE-Risiko haben. Risikofaktoren sind essenziell für die Therapiefindung Daraus erschließt sich, dass die Einschätzung und Evaluierung der Risikofaktoren des Patienten essenziell für die Therapiefindung sind. Zu den individuellen Risiken sowohl jüngerer, als auch älterer Patienten gehört die medikamentös induzierte Immunsuppression. Seit mehr als zehn Jahren ist ein kontinuierlicher Verbrauchsanstieg von Immunsuppressiva zu verzeichnen. Im Jahr 2017 erreichte der Verbrauch einen Wert von 187,2 Mio. definierten Tagesdosierungen (DDD), was einem Zuwachs von 11,3 Mio. DDD bedeutet. Die häufigsten verordneten Immunsuppressiva (Tumortherapien ausgenommen) waren Methotrexat, Azathioprin, Adalimumab, Leflunomid, Infliximab, Mycophenolat-Mofetil (MMF) und Tacrolimus [11] . Aufgrund steigender Zahlen immunsupprimierter Patienten, besseren Überlebenschancen von therapierten Tumorpatienten und insgesamt zunehmender Alterung und Komorbidität der Bevölkerung, ist in der Diagnostik und der Therapie der pulmonalen Infektionskrankheitenaneinverschobenes Erregerspektrum zu denken. Mit dem Einzug molekularer Verfahren als Ergänzung zur bislang üblichen bakteriellen Erregerdiagnostik mittels kultureller Anzuchtverfahren, hat sich das Spektrum der für eine respiratorische Infektsymptomatik in Frage kommenden Pathogene deutlich erweitert. Was für epidemiologische Betrachtungen zunächst einmal hoffnungsvoll erscheint, da durch eine vermehrte Sensitivität vermeintlich eine größere Anzahl von Erregern entdeckt werden können, bereitet häufig Schwierigkeiten in der Interpretation. So können z. B. einzelne Viren nicht eindeutig als Krankheitserreger klassifiziert werden, da die Pathogenität bislang wenig untersucht wurde bzw. auch Vergleichskollektive von Patienten ohne entsprechende Symptomatik fehlen. In gleicherweise finden sich nun gehäuft Koinfektionen von mind. zwei Erregern, welche zuvor häufig auch mal übersehen werden konnten. Der Nutzen molekularer Testverfahren für eine Optimierung der Therapie ist bislang nur wenig untersucht. Es fehlen prospektive Studien, die einen direkten Nutzen der zumeist in einem Multiplex-PCR-Ansatz durchgeführten Verfahren auf wichtige klinische Endpunkte wie Mortalität, stationäre Verweildauer oder auch den effizienteren Einsatz von Antibiotika zeigen. Eine Kombination von zeitnaher und sensitiver Erregerdiagnostik erscheint derzeit nur in Kombination mit neuen, prädiktiven Biomarkern eine Verbesserung aktueller Therapiealgorithmen zu erbringen [29] . In den aktuellen Leitlinien der Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society (IDSA/ATS) finden sich somit auch nur eingeschränkte Empfehlungen zum Nutzen von molekularen Nachweisverfahren in der klinischen Routine bei Patienten mit CAP [19] . Insbesondere im Hinblick auf Zusatzinformationen bzgl. des Vorhandenseins einer virusassoziierten Infektion der Lunge ist bei Patienten mit einer Immunsuppression der Einsatz von molekularen Testverfahren zu rechtfertigen. Dabei gibt es eine gute Übereinstimmung in der Testung von Abstrichen des Nasopharynx (NP) und der Analyse aus bronchoalveolärer Lavage (BAL) zu Beginn der klinischen Symptomatik [16] . Bei klinischer Verschlechterung und dann sequentiell durchgeführter Bronchoskopie waren jedoch in der BAL innerhalb von 7 Tagen auch Erreger nachweisbar, die initial in NP nicht gefunden werden konnten. Es wird deshalb in weiteren Studien zu prüfen sein, ob eine Stufendiagnostik aus NP-und BAL-Testungen im klinischen Verlauf den erwünschten Effekt zeigt und welchen Nutzen sie im Hinblick auf direkte Therapieentscheidungen erbringt. Bei großen epidemiologischen Untersuchungen mit molekularen Testverfahren wurde bei CAP-Patienten eine Vielzahl unterschiedlichster Viren gefunden. Auch wenn dies im klinischen Alltag bislang nicht zur gängigen Praxis gehört, stellen sich zentrale Fragen zur Bedeutung der Virusnachweise im klinischen Kontext und wie virale Pneumonien von gemischten viral-bakteriellen Pneumonien und der bakteriellen Pneumonie zu unterscheiden sind. Es ist davon auszugehen, dass der zunehmende Nachweis viraler Erreger zunächst Ausdruck der verbesserten diagnostischen Möglichkeit ist. In mehreren Studien gelang bei bis zu 30 Respiratorische Infektionen · Erregerdiagnostik · Viren · Nichttuberkulöse Mykobakterien · Mikrobiom Epidemiological data on the distribution of mostly bacterial pathogens are still the basis for empirical treatment recommendations on respiratory infections. Because of the dynamic technological developments in molecular multiplexing and sequencing procedures, the spectrum of potential pathogens is increased and challenges the current dogma of virulence and pathogenicity of certain pathogens. Classical pathogens of the lungs are thereby not questioned but are increasingly placed in a context that reflects co-infections with viruses and changes of the local microbiome in more depth. Recent data indicate that integration of this novel information is required for a better understanding of the seasonal differences in the frequency of particular lung infections and to find new approaches to risk stratification of patients. This becomes most obvious in the subgroup of immunosuppressed patients who are at risk of severe courses of diseases with higher morbidity and mortality from infections with viruses and facultative pathogens, such as nontuberculous mycobacteria (NTM). Based on the fundamental knowledge on the spectrum of pathogens of communityacquired and nosocomial lung infections, novel approaches in pathogen diagnostics and lung microbiome analytics are discussed and the applicability with respect to the current clinical routine is questioned. Respiratory infections · Pathogen detection · Viruses · Nontuberculous mycobacteria · Microbiome und einem Peak im 1. Quartal des Jahres auf. Während dieser Zeit sind Koinfektionen sogar häufiger als jede Infektion für sich [13] . Häufungen von Infektionen mit S. pneumoniae während der kalten Jahreszeit sind zeitlich mit der saisonalen Influenza assoziiert. Sowohl für die Kolonisation mit S. pneumoniae, als auch für die invasive Pneumokokkeninfektion gelten saisonale Unterschiede. Auffällig ist, dass begleitende/vorangehende grippeähnliche Beschwerden (plötzlich einsetzendes Fieber ≥ 39°C mit Myalgien und respiratorischen Symptomen) als Ausdruck einer simultanen Virusinfektion mit einem deutlich erhöhten Risiko für eine invasive Pneumokokkeninfektion einhergehen [4] . Abb. 1 Ob die Koinfektion mit Viren nur ein Begleiteffekt der verbesserten Diagnostik ist oder ob einzelne, bislang eher als Kolonisation gewertete Viren auch eine pathogene Rolle bei der CAP spielen, wurde bislang nur in wenigen Studien untersucht. In einer großen, multizentrischen Studie (EPIC) an Patienten, die mit CAP im Krankenhaus behandelt wurden, zeigte sich bei den Patienten > 65 Jahre eine fast 10-mal so hohe Inzidenz von Rhinoviren als bei den jüngeren Patienten [36] . In einer weiteren Studie wurden Rhinoviren bei 21 von 192 Erwachsenen mit CAP (10,9 %), aber nur bei 2 von 238 asymptomatischen Erwachsenen (0,8 %) nachgewiesen [27] . Diese Ergebnisse legen nahe, dass die virale Koinfektion (in diesem Fall mit Rhinovirus) eine pathogene Rolle spie-len kann und mit der CAP assoziiert ist. Die epidemiologische Verteilung unterschiedlicher Viren ist über viele Jahre mittlerweile gut dokumentiert (. Abb. 1). Die Differenzierung und die Erkenntnis einer viral-bakteriellen Koinfektion sind von klinischer Relevanz (. Abb. 2), da die viral-bakteriellen Pneumonien schwerwiegender verlaufen und zu längeren Krankenhausaufenthalten führen, als bakterielle Pneumonien allein [14] . In einer kleinen Studie aus Singapur war der Nachweis einer Koinfektion von Bakterien -insbesondere mit Influenzavirenmit einer erhöhten Mortalität bei Patienten mit schwerer CAP vergesellschaftet [24] . Ob sich aus einer schnelleren und umfangreicheren viralen Diagnostik auch eine Änderung von Antibiotikaregimen und möglicherweise eine Reduktion des Antibiotikaeinsatzes ergibt, und ob sich daran auch die Möglichkeit oder Notwendigkeit einer antiviralen Therapie schließt, müssen weitere Studien zeigen. 10, [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] 3 Tagen in beiden Gruppen und fehlende konkrete Handlungsanweisungen, wie im Fall eines Virusnachweises zu verfahren ist [26] . In einer anderen Arbeit von Shengchen et al. konnte hingegen eine Reduktion der stationären Verweildauer und der Therapiedauer mit einem Antibiotikum um jeweils 1 Tag unter Verwendung eines Multiplex-PCR-Verfahrens als "point-of-care-testing" (POCT) im Vergleich zu klassischen Routinetestungen gezeigt werden [28] . Von größerem Nutzen könnte der frühe Nachweis einer Virusinfektion bei Patienten mit umfangreichen Begleiterkrankungen, bei Vorliegen einer medikamentösen Immunsuppression oder immunsuppressiven Erkrankungen und der schweren CAP sein. Nichttuberkulöse Mykobakterien(NTM) sind meist aus der Umwelt (Boden, Wasser, Oberflächen) erworbene Keime. Bei bestimmten Prädispositionen wie strukturellen Lungenerkrankungen oder Immunsuppression kann es zu einer Kolonisation bzw. zu einer Infektion mit resultierender Lungenerkrankung kommen. Daher bedarf es einer besonderen Aufmerksamkeit und gezielter Diagnostik bei diesen Patienten. Mit Zunahme der immunsuppressiven und länger währenden tumorspezifischen Therapien, aber auch durch die geänderte Altersstruktur, wurde über die letzten Jahre ein Anstieg von NTM-Isolaten und NTM-Erkrankungen registriert [25] . In einer amerikanischen Studie wurde eine 5-bis 10-fach höhere NTM-Erkrankungsrate für Patienten mit anti-TNFα-Therapie im Vergleich zu nichtbehandelten Patienten gezeigt. Die medikamentenspezifischen Inzidenzraten waren in aufsteigender Reihenfolge für Etanercept, Infliximab und Adalimumab angegeben [34] . Ein erhöhtes Risiko für NTM-Erkrankung ist auch bei der Behandlung mit anderen Immunsuppressiva wie z. B. Rituximab (anti-CD20-Antikörper), Abatacept (T-cell costimulator modulator), Tocilizumab (anti-IL-6-Antikörper) und Ustekinumab (anti-IL-12-Antikörper) anzunehmen. Hierfür gibt es aber keine ausreichend validierten Daten, sodass weitere Studien notwendig sind [21] . Bei den Patienten mit vorbestehenden chronischen Lungenerkrankungen können sich die Symptome der Grunderkrankung mit den unspezifischen und variablen Symptomen einer pulmonalen NTM-Erkrankung überlappen. Trotz verbesserter radiologischer und mikrobiologischerDiagnostikistdie Diagnosestellung einer klinisch relevanten NTM-Erkrankung und die Abgrenzung zu einer möglichen Besiedelung eine Herausforderung. Wichtig ist daher die korrekte Diagnosefindung unter Berücksichtigung der klinischen, radiologischen und mikrobiologischen Befunde anhand der IDSA/ATS-Leitlinie bzw. den Guidelines der British Thoracic Society (BTS) und der zu erwartenden neuen internationalen Leitlinie der verschiedenen Fachgesellschaften (ATS/IDSA, der European Respiratory Society [ERS] und European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases [ESCMID]; [9, 12] aktionen zwischen der Vormedikation und der geplanten antimykobakteriellen Therapie. Resistenztestungen zur Optimierung und Individualisierung der Therapie bedürfen aktuell zumeist noch der kulturellen Erregeranzucht. Anders als bei einer Infektion mit Mycobacterium tuberculosis ist auch eine engmaschige radiologische und klinische Kontrolle bei Patienten ohne Risikofaktoren unter Umständen zu rechtfertigen [9, 12] . Exemplarisch ist in . Tab. 1 das empfohlene Therapieregime für Mycobacterium avium complex (MAC), modifiziert nach den BTS-Guidelines, aufgeführt. Diese Empfehlung berücksichtigt die individuelle Krankheitssituation, aus der sich unterschiedliche Therapiemöglichkeiten ergeben. Obwohl die Datenlagen bzgl. des Lungenmikrobioms noch immer sehr uneinheitlich und -stärker noch als bei anderen Lokalisationen des menschlichen Körpers -von methodischen Feinheiten abhängen, wurden zuletzt unterschiedliche Erkrankungen mit spezifischer Zusammensetzung des Lungenmikrobioms assoziiert. Eine hervorragende Übersicht über den aktuellen Wissensstand zur Entwicklung des Lungenmikrobioms nach der Geburt, den Wechselwirkungen zwischen Immunsystem und Etablierung des Mikrobioms in den oberen und unteren Atemwegen sowie die zentralen Einflussgrößen für die Aufrechterhaltung eines "gesunden" Mikrobioms findet sich in der Arbeit von Wypych et al. [35] . Da [32] . Von Untersuchungen bei Kin-dernmitakuterRSV-Infektionweißman, dass über eine Verknüpfung von Mikrobiom-mit Transkriptomdaten zur Wirtszellantwort der bei der Infektion involvierten Immunzellen Rückschlüsse auf den Schweregrad der Infektion gezogen werden können [30] . Aber auch für bislang gut charakterisierte Pathogene eröffnen sich durch die neuen "OMICs"-Verfahren (dt. -omiks) komplett neue Möglichkeiten, um Wirt-Pathogen-und Pathogen-Pathogen-Interaktionen zu untersuchen. Man findet bei CF-Patienten in gut einem Drittel der Patienten eine Koinfektion von S. aureus mit P. aeruginosa, was erhebliche Implikationen für das Voranschreiten der Erkrankung und die Auswahl geeigneter Antibiotika mit sich bringt [18] . Dabei eröffnen sich neue Strategien, die primär nicht nur die Eradikation eines potenziell pathogenen Erregers zum Ziel haben, sondern vielmehr auch den Schutz und den Erhalt protektiver Bakterien berücksichtigen. Welches Potenzial in der Integration von Mikrobiomdaten zu bereits bekannten Prädiktoren einer Erkrankung steckt, zeigt nun erstmals eine Studie zu akuten Exazerbationen einer COPD (AECOPD). In einer Untersuchung an 102 Patienten in Vancouver/Kanada wurden bei Aufnahme mit der klinischen AECOPD-Symptomatik Sputumproben für 16S-Mikrobiom-Analysen abgenommen und die Sterblichkeit der Patienten über einen Zeitraum von 1 Jahr nachverfolgt [17] . Dabei zeigten sich signifikante Unterschiede in der Zusammensetzung der Mikrobiome von überlebenden und verstorbenen Patienten. So fand sich bei den später verstorbenen Patienten eine reduzierte Diversität des Mikrobioms mit einer Dominanz von Staphylococcus, wohingegen signifikant mehr Veillonella in den Sputumproben der Überlebenden nachweisbar waren [17] . 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