key: cord-0033560-ye6wuwgd authors: Moeser, A.; Lange, C.; von Lilienfeld-Toal, M.; Welte, T.; Pletz, M. title: Pneumonien bei immunsupprimierten Patienten date: 2018-03-16 journal: Pneumologe (Berl) DOI: 10.1007/s10405-018-0174-x sha: 827663bcf4a0a4eb0b7ca97f3043879f3ad5cc0a doc_id: 33560 cord_uid: ye6wuwgd Pneumonia occurs frequently in immunocompromised patients and often shows a complicated course of disease when compared to immunocompetent persons. The type of pathogen involved is directly associated with the type of immunosuppression and includes a wide variety of pathogens. Congenital and primary immunodeficiencies often appear during childhood. Acquired immunodeficiencies are most commonly caused by immunosuppressive medication. The concept of immunosuppression can be extended to patients with COPD or elderly patients because the variety of pathogens and specific features regarding frequency and course of the disease are similar to immunosuppressed patients. Computed tomography can provide an indication of the pathogen and is superior to the chest x‑ray in this respect. Blood cultures, antigen and PCR tests are non-invasive diagnostic tools for pathogen diagnostics. Invasive tests include fiberoptic bronchoscopy and complete the diagnostic methods of identifying the causative pathogen. Primäre oder angeborene Immundefekte stellen eine heterogene Gruppe genetischer Erkrankungen durch eine oder mehrere Defizienzen des Immunsystems dar. Das Spektrum reicht von milden bis hin zu schweren Formen der Immundefizienz. Zusätzlich zu rezidivierenden und chronischen Infektionen leiden die Patienten auch unter einem erhöhten Risiko für Autoimmunerkrankungen sowie für lymphoproliferative und maligne Erkrankungen [2] . Neben einer positiven Familienanamnese sowie Gedeihstörungen im Säuglingsalter kann man sich die wichtigsten Merkmale der pathologischen Infektanfälligkeit unter dem Akronym "ELVIS" merken (. Tab. 1; [4, 5] ). Neben der Infektanfälligkeit sind Störungen der Immunregulation charakteristisch für primäre Immundefekte. Diese lassen sich unter dem Akronym "GARFIELD" (Granulome, Autoimmunität, rezidivierendes Fieber, Ekzeme, Lymphoproliferation, Darmentzündung) zusammenfassen [6] . Angeborene Immundefekte der T-Zellen und kombinierte T/B-Zell-Immundefekte manifestieren sich bereits im Säuglingsalter durch das Auftreten schwerer Infektionskrankheiten, z. B. opportunistische Pneumonien (Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, PJP, . Abb. 2; CMV). Isolierte Immundefekte der B-Zellen hingegen manifestieren sich durch den Antikörper-Nestschutz der Mutter erst im Kleinkindalter. Einige dieser Erkrankungen, z. B. "common variable immunodeficiency" (CVID), verlaufen sehr variabel und können auch erst im Erwachsenenalter diagnostiziert werden. Betroffene Personen sind vor allem in den Wintermonaten anfällig gegenüber bekapselten Mikroorganismen (Pneumokokken, Haemophilus spp.). Weitere angeborene Immundefekte betreffen: 4 Granulozyten und Makrophagen → pulmonale Infektionen durch Staphylokokken, Aspergillus spp., Salmonella spp. und Burkholderia cepacia 4 IL-12/IFN-γ-Achse → Vulnerabilität gegenüber mykobakteriellen Erregern 4 Komplementsystem → Infektionen mit bekapselten Bakterien, z. B. Streptococcus pneumoniae CME Tab. In der klinischen Praxis stellen erworbene Immundefekte häufiger ein Risiko für das Auftreten von Pneumonien bei Erwachsenen dar als eine angeborene Immundefizienz. Zu den erworbenen Risikofaktoren gehören die Therapie mit immunsuppressiven Medikamenten, hämatologische Neoplasien, Asplenie und Splenektomie sowie die HIV-Infektion. Unter den immunsuppressiven Medikamenten für die Therapie der rheumatoiden Arthritis und Kollagenosen ist das Risiko für Hospitalisationen aufgrund von Infektionen unter Cyclophosphamid-Therapie (RR 3,3) gegenüber Azathioprin (RR ca. 1,5) und MTX (RR 1,2) deutlich erhöht [9] . Für Kortikosteroide ist das Risiko für Hospitalisationen aufgrund einer Pneumonie dosisabhängig bereits ab einer Tagesdosis von 5 mg erhöht, bei >5-10 mg mehr als verdoppelt [10] . Zusätzlich ist im Rahmen rheumatologischer Grunderkrankungen unabhängig von der Therapie eine Prädisposition für infektiöse Komplikationen, insbesondere der Lunge, zu beobachten. Bei HIV-Patienten treten ambulant erworbene Pneumonien unabhängig von der Anzahl zirkulierender CD4+T-Zellen relevant häufiger auf. Laut einem aktuellen Review wird das Risiko für eine bakterielle Pneumonie durch eine HIV-Infektion ca. um den Faktor 10 erhöht. Bakterielle Patienten mit COPD sowie ältere Patienten leiden häufiger unter Pneumonien mit einem teilweise veränderten Erregerspektrum, sie sind jedoch nicht von typischen opportunistischen Infektionen betroffen. COPD-Patienten haben ein deutlich erhöhtes Pneumonierisiko, hauptsächlich aufgrund struktureller Parenchymveränderungen sowie aufgrund reduzierter lokaler und systemischer Immunabwehr. Frühere Studien wiesen auch auf eine Bedeutung einer Therapie mit inhalativen Steroiden hin, deren Dosis allerdings in den letzten Jahren deutlich reduziert wurde [14] . S. pneumoniae ist der häufigste CAP-Erreger. Pseudomonas aeruginosa tritt u. a. häufiger bei Patienten mit Langzeitsauerstofftherapie, chronischer Lebererkrankung und systemischer Langzeitsteroidtherapie auf [15] . Darüber hinaus stellt die COPD einen möglichen Risikofaktor für die invasive pulmonale Aspergillose (IPA, . Abb. 3) dar. Hierbei spielen sowohl die lokal beeinträchtigte Immunabwehr als auch systemische Risikofaktoren wie Langzeitsteroidtherapie, Malnutrition sowie wiederholte Antibiotikatherapien eine Rolle [16] . Weiterhin erhöht die inhalative Steroidtherapie das Risiko für Infektionen mit NTM (OR 15,7; [17] ). Ältere Patienten haben ein erhöhtes Risiko für Pneumonien, was auf eine Reihe von Ursachen zurückzuführen ist: neben einer bisher schlecht definierten altersassoziierten Immunsuppression leiden viele ältere Menschen an Begleiterkrankungen bis hin zu einem pflegebedürftigen Allgemein-und Ernährungszustand. Zudem sind Aspirationspneumonien besonders häufig [18] . Die Alterung des gesamten Körpers (inklusive der Epithelzellen der Atmungsorgane und der Zellen des Immunsystems) prädisponiert zusätzlich für altersabhängige Erkrankungen wie die COPD oder die idiopathische Lungenfibrose, die beide mit einer erhöhten Infektionsrate einhergehen [19] . Dabei sind die Kriterien für die gesicherte IPA mit eindeutigem histologischem oder zytopathologischem Nachweis eines invasiven Pilzwachstums im Gewebe auch für andere Grunderkrankungen zutreffend. Die Definition der wahrscheinlichen ("probable"/"putative") bzw. möglichen ("possible") IPA basiert auf der Kombination von Wirts-, klinischen und mikrobiologischen Faktoren. Dabei sind die o. g. EORTC/MSG-Kriterien nicht auf kritisch kranke Patienten auf der Intensivstation bzw. COPD-Patienten übertragbar. Für COPD-Patienten wurden adaptierte Kriterien von Bulpa et al. vorgeschlagen [32] , für Patienten auf der Intensivstation sind die Kriterien nach Vandewoude hilfreich ( [33] ; . Tab. 5). Bei COPD-Patienten mit positiver Aspergilluskultur aus den unteren Atemwegen ohne Exazerbation, Bronchospasmus oder neue pulmonale Infiltrate liegt eine Kolonisation vor [32] . Der β-D-Glukan-Assay ist geeignet, IPA bei Hochrisikopatienten zu diagnostizieren, ist jedoch nicht spezifisch für Aspergillus (Candida spp., Fusaria spp, PJP) und nicht in jedem Labor verfügbar. Serum-und BAL-Galaktomannan sind bei bestimmten Patientengruppen (hämatologische Neoplasien, Stammzelltransplantation) empfehlenswert, v. a. in Form von Serienscreenings (z. B. 2-wöchentlich) bei Patienten ohne Prophylaxe. Sie werden jedoch nicht zum Routinescreening bei Patienten nach Organtransplantationen oder chronischen granulomatösen Erkrankungen empfohlen. Die Sensitivität von Galaktomannan in der BAL ist >70 % verglichen mit kulturellen Methoden [30] . Ergänzend zu den o. g. Methoden können PCR-Assays aus Blut oder BAL hilfreich sein. Allerdings wird der routinemäßige klinische Einsatz noch nicht empfohlen, da nur wenige Assays standardisiert und validiert sind. In Blut und BAL ist die Sensitivität deutlich höher als bei der Kultur, insbesondere in respiratorischen Proben kann jedoch nicht zwischen Kolonisation und Erkrankung unterschieden werden. Jedoch kann der hohe negative prädiktive Wert der BAL-PCR Die Diagnosesicherung der IPA orientiert sich für Patienten mit schwerer Immunsuppression an den EORTC/MSG-Kriterien CME Tab. 5 Kriterien für wahrscheinliche ("probable") bzw. mögliche ("possible") invasiven pulmonalen Aspergillose (IPA) bei Patienten mit chronischer obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) oder kritisch kranken Patienten auf der Intensivstation (ITS) Wirtsfaktoren a) Patienten mit COPD im funktionellen Stadium III oder IV nach GOLD-Kriterien b) Kortikosteroidtherapie ohne strikte Angabe von Gebrauch, Dosis oder Dauer a) Neutropenie (<0,5 × 10 9 Neutrophile/l) vor oder während des Aufenthalts auf der ITS b) Hämatologische oder onkologische Neoplasie unter Therapie mit Zytostatika c) Glukokortikoidtherapie (>20 mg/ Tag Clinical features of invasive bronchial-pulmonary aspergillosis ind critically ill patients with chronic obstructive respiratory diseases: a prospective study Chronic respiratory disease, inhaled corticosteroids and risk of non-tuberculous mycobacteriosis Pneumonia in the elderly (geriatric) population The impacts of cellular senescence in elderly pneumonia and in age-related lung diseases that increase the risk of respiratory infections Severe pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk factors Pneumonia in immunocompromised patients Pneumonien bei Immunsuppression. Radiol Up2date Early detection of pneumonia in febrile neutropenic patients: use of thin-section CT Community acquired respiratory virus infections in cancer patients -guideline on diagnosis and management by the Infectious Diseases Working Party of the German Society for Haematology and Medical Oncology ECIL guidelines for the diagnosis of Pneumocystis jirovecii pneumonia in patients with haematological malignancies and stem cell transplant recipients Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation Cytomegalovirus infection in the bone marrow transplant patient Cytomegalovirus (CMV) DNA quantitation in bronchoalveolar lavage fluid from hematopoetic stem cell transplant recipients with CMV pneumonia Pulmonary infiltrates in non-HIV immunocompromised patients: a diagnostic approach using non-invasive and bronchoscopic procedures Practice guidelines for the diagnosis and management of aspergillosis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/ Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group Invasive pulmonary aspergillosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in criticalle ill patients Diagnostic value of bronchoscopy in patients with hematologic malignancy and pulmonary infiltrates Diagnostic efficacy and safety of computed tomography-guided transthoracic needle biopsy in patients with hematologic malignancies ECIL guidelines for treatment of Pneumocystis jirovecii pneumonia in non-HIV-infected haematology patients