key: cord-0031745-1pzutdj8 authors: Bretschneider, Carsten; Poeck, Juliane; Freytag, Antje; Günther, Andreas; Schneider, Nils; Schwabe, Sven; Bleidorn, Jutta title: Notfallsituationen und Krankenhauszuweisungen in Pflegeeinrichtungen – ein Scoping-Review zu Begleitumständen und versorgungsrelevanten Maßnahmen date: 2022-05-17 journal: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz DOI: 10.1007/s00103-022-03543-w sha: 594324533ae03d03efe597a919da33fd3e669e07 doc_id: 31745 cord_uid: 1pzutdj8 BACKGROUND: Nursing home residents are more likely to be hospitalized as non-institutionalized peers. A large number of emergency medical services (EMS) and emergency department visits are classified as potentially avoidable. OBJECTIVES: To identify circumstances that increase the number of emergency situations in nursing homes and approaches to reduce hospital admissions in order to illustrate the complexity and opportunities for action. MATERIALS AND METHODS: Scoping review with analysis of current original and peer-reviewed papers (2015–2020) in PubMed, CINAHL, and hand-search databases. RESULTS: From 2486 identified studies, 302 studies were included. Injuries, fractures, cardiovascular, respiratory, and infectious diseases are the most frequent diagnostic groups that have been retrospectively recorded. Different aspects could be identified as circumstances inducing emergency department visits: resident-related (e.g., multimorbidity, lack of volition, and advance directives), facility-related (e.g., staff turnover, uncertainties), physician-related (lack of accessibility, challenging access to specialists), and system-related circumstances (e.g., limited possibilities for diagnostics and treatment in facilities). Multiple approaches to reduce emergency department visits are being explored. CONCLUSIONS: A variety of circumstances influence the course of action in emergency situations in nursing facilities. Therefore, interventions to reduce emergency department visits address, among other things, strengthening the competence of nursing staff, interprofessional communication, and systemic approaches. A comprehensive understanding of the complex processes of care is essential for developing and implementing effective interventions. In Deutschland werden ca. 3,4 Mio. Menschen als pflegebedürftig eingestuft, von denen 818.000 in Einrichtungen der stationären Langzeitpflege, im Folgenden als Pflegeeinrichtungen bezeichnet, versorgt werden [1] . Dabei stellt die steigende Zahl an multimorbiden Bewohner:innen die Einrichtungen vor zunehmende Herausforderungen [2] . Insbesondere Notfallsituationen, hier verstanden als physische oder psychische Veränderungen des Gesundheitszustands, für welche die Patientin/der Patient oder Dritte eine unverzügliche Versorgung erachten [3] , führen bei Pflegeheimbewohner:innen häufig zu Rettungsdiensteinsätzen und Krankenhauszuweisungen [4] . Pro Jahr werden Die Autoren C. Bretschneider und J. Poeck haben zu gleichen Teilen zum Manuskript beigetragen. 29-62 % der Pflegeheimbewohner:innen mindestens einmal in der Notaufnahme vorstellig [5] . Sie werden häufiger hospitalisiert als nicht institutionalisierte Gleichaltrige [6] . Die Inanspruchnahme ambulanter Notfallversorgungen steigt im Folgejahr der Einweisung in eine Pflegeeinrichtung [7] . Rettungsdiensttransporte und Krankenhauszuweisungen können mit physischen und psychischen Funktionseinbußen sowie gesundheitlichen Risiken einhergehen [8] , sog. Hazards of Hospitalization [9] . Zudem überfordert der Kontextwechsel häufig die Bewältigungsstrategien der Bewohner:innen (Relocation Stress; [10, 11] ). 4-55 % der Krankenhauszuweisungen aus Pflegeeinrichtungen werden als potenziell vermeidbar eingeschätzt [12] , wobei Vermeidbarkeit nicht definiert bzw. operationalisiert wird. In den letzten Jahren sind u. a. in systematischen Reviews verschiedene Einflussfaktoren von Hospitalisierungen und Transferentscheidungen in Pflegeeinrichtungen untersucht worden [12] [13] [14] [15] . Zudem werden in bisherigen Studien einzelne Umstände beleuchtet, die eine wesentliche Rolle bei der Ent-scheidung für oder gegen eine Krankenhauszuweisung spielen und z. T. bedeutender als die klinische Präsentation sind. Hierzu gehören bspw. Mangel an Pflegepersonal, eingeschränkte Erreichbarkeit ärztlicher Ansprechpartner:innen und fehlende Patientenverfügungen [16, 17] . Zum Thema Notfallsituationen in Pflegeeinrichtungen bestehen aber auch einige Forschungslücken (siehe . Infobox 1). Das vorliegende Scoping-Review hat zum Ziel, einen Überblick über die Verknüpfung von Notfallsituationen, Begleitumständen und möglichen Lösungsansätzen zu geben und ein tieferes Verständnis für den komplexen Versorgungsprozess in Notfallsituationen zu schaffen. Es werden häufige medizinische Notfallsituationen in Pflegeeinrichtungen skizziert und Begleitumstände identifiziert, die die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauszuweisung erhöhen können. Ansätze und Maßnahmen zur Reduktion der Zuweisungen aus Pflegeeinrichtungen werden integriert. lypharmazie scheint mit einem höheren Risiko für Krankenhauszuweisungen assoziiert zu sein [22, 27, 33] . Angehörige nehmen in Transferentscheidungen eine wichtige Rolle ein, sie werden in einigen Untersuchungen vom Pflegepersonal als zuweisungsbegünstigend angesehen [25, 34, 35] . Ihr Einfluss auf Transferentscheidungen variiert stark, Konflikte mit Behandler:innen entstehen bei der Umsetzung des Bewohnerwillens [36] . Angehörige sehen in Hospitalisierungen häufig die Chance, den Gesundheitszustand der Bewohner:innen zu verbessern [37] , ohne sich dabei der Risiken einer stationären Behandlung bewusst zu sein [12] . Zustandsveränderungen der Bewohner:innen können bei Angehörigen Ängste und Unsicherheiten auslösen, weshalb eine Aufklärung über Prognose und Nutzen einer Hospitalisierung wichtig ist [34] . Eine frühzeitige Einbindung und klare Kommunikation zwischen Angehörigen und Pflegepersonal über Bewohnerpräferenzen können zur besseren Versorgung am Lebensende beitragen [14, 25] . Ebenso wichtig erscheinen eindeutig formulierte Patientenverfügungen [38] . Bekannt ist, dass der Mangel an personeller Ausstattung und die eingeschränkte Verfügbarkeit von qualifiziertem Pflegepersonal die Versorgungsgüte in Pflegeeinrichtungen reduzieren und Krankenhauszuweisungen begünstigen können [35, 38] . Ebenso beeinflussen Unsicherheiten der Pflegekräfte bei der Identifikation, Kommunikation und dem Management von Zustandsveränderungen den Umgang mit Notfallsituationen und werden daher als Verbesserungsmöglichkeit benannt [14, 25] . Von primärversorgenden Ärzt:innen wird unzureichend ausgebildetes Pflegepersonal als Risikofaktor für Hospitalisierungen eingeschätzt, insbesondere außerhalb der hausärztlichen Erreichbarkeit [11] . Daneben schätzt das Pflegepersonal die Dringlichkeit für einen Arztbesuch zum Teil höher ein als der/die behandelnde Hausärzt:in [39] . Kommt es zu einer zeitlichen Verzögerung oder bleibt der Hausbesuch gänzlich aus, wird in der Regel der Rettungsdienst gerufen. Das unterstreicht den Stellenwert der interprofessionellen Kommunikation zwischen den Vertreter:innen der beteiligten Gesundheitsberufe, was wiederholt als Schwierigkeit identifiziert wurde und Ansätze für wirksame Interventionen bietet [12, 38] . Als bedrohlich wahrgenommene, mögliche juristische Konsequenzen und der Wunsch nach Absicherung werden vom Pflegepersonal als weitere Gründe für Krankenhauszuweisungen angeführt [13, 14] . ACP kann dabei unterstützen, Krankenhauszuweisungen zu verringern [40] . Sind Pflegeziele und das Vorgehen bei Zustandsveränderungen vorab geklärt, erleichtert dies das Vorgehen in Notfallsituationen [41] . Eine zeitnahe palliative Anbindung des/der Bewohner:in z. B. durch frühzeitige Konsultationen, Kommunikation mit palliativmedizinisch weitergebildeten Pflegekräften und verbesserte Symptomkontrolle kann die Häufigkeit von Krankenhauszuweisungen verringern [42, 43] . In mehreren Studien wird die mangelnde Erreichbarkeit der primärversorgenden Ärzt:innen bei Eintreten der Notfallsituation als relevante Ursache für Krankenhauszuweisungen identifiziert [12, 38, 44, 45] . In ländlichen Gebieten sind die Anfahrtswege für den ärztlichen Bereitschaftsdienst länger, sodass in einigen Fällen zur Verkürzung der Wartezeiten eher der Rettungsdienst alarmiert wird [45] . Angaben zur Häufigkeit von direkten Hausarztkontakten kurz vor Hospitalisierung schwanken zwischen 11 % und 44 % [15, 25] . Dabei könnten insbesondere Bewohner:innen am Lebensende von solchen Konsultationen profitieren, da der/die Hausärzt:in im Vergleich zu Rettungsdienst und ärztlichem Bereitschaftsdienst häufiger Maßnahmen veranlasst, die den Verbleib in der gewohnten Umgebung ermöglichen [46] . Weniger Krankenhauszuweisungen können bei Bewohner:innen auftreten, die mit dem Eintritt in die Pflegeeinrichtung die ursprünglich primärversorgenden Ärzt:innen behalten [47] . Diagnostische und therapeutische Möglichkeiten zur medizinischen Vor-Ort-Versorgung in Pflegeeinrichtungen bestehen bisher nur in geringem Umfang. So sind bspw. radiologische Diagnostik und intravenöse Medikamentengabe in der Regel nicht möglich [9, 30] [61] . Um Pflegefachkräfte besser auf Notfallsituationen vorzubereiten und Fähigkeiten bzgl. Dokumentation und Kommunikation zu stärken, wurden zahlreiche Programme zur Weiterbildung von Pflegekräften entwickelt [62] . Gerade Pflegefachkräfte finden sich allerdings häufig in Rollenkonflikten -als Vertraute der Bewohner:innen, als Ansprechpartner:innen für Angehörige und als Fachpersonal, das mit Rettungsdienst und Ärzt:innen interagiert [13, 63] . Daher erscheint es relevant, entsprechende Interventionen auch auf begleitende Umstände, weitere agierende Personen und den prozessualen Rahmen einer Entscheidungsfindung auszurichten. Vielfältige Maßnahmen sind in Erprobung, die unterschiedlich breit ansetzen: Mit der "Mobilen Radiologie" [52] wird bspw. gezielt das Problem der häufigen Einweisungen zum Frakturausschluss nach Sturz adressiert. In der Qualitätsinitiative "Interact" (Interventions to Reduce Acute Care Transfers) hingegen werden gleich mehrere Tools in der Weiterbildung von Pflegefachkräften angewendet, die sowohl das frühzeitige Erkennen und Kommunizieren von Zustandsveränderungen als auch das vorausschauende Planen bei Bewohnern in palliativen Situationen beinhalten, allerdings konnte deren Wirksamkeit auf Krankenhauszuweisungen nicht nachgewiesen werden [62] . Heimarztmodelle ermöglichen neben dauerhafter Erreichbarkeit eine kontinuierliche interdisziplinäre Zusammenarbeit und gemeinsames Bahnen von Prozessen [64] . Allerdings beinhaltet der Wechsel der hausärztlichen Betreuung zu einem vulnerablen Zeitpunkt -dem Umzug in eine Pflegeeinrichtung -auch eine zumindest vorübergehende Einbuße durch fehlende Kenntnis der Bewohner:in [47] . Wenngleich viele Ansätze sinnvoll und in Deutschland unter Projektbedingungen auch erfolgreich erscheinen, sind für eine nachhaltige Implementierung die Möglichkeiten und Grenzen des Gesundheitssystems zu berücksichtigen. Für eine qualitativ gute Betreuung auch bei Zustandsveränderungen und in Notfallsituationen ist ausreichend vorhandenes und qualifiziertes Pflegefachpersonal eine Grundbedingung. Steht z. B. der Personalmangel im Vordergrund, so ist der zusätzliche Arbeitsaufwand durch die Versorgung akut erkrankter Bewohner:innen kaum leistbar -und auch mit Weiterbildungen ist vermutlich wenig zu erreichen. Werden Einweisungen dauerhaft vermieden, ist in den Einrichtungen ein erhöhter Pflegebedarf zu erwarten, dem Rechnung getragen werden muss. Finanzielle Anreize zur Reduktion vermeidbarer Rettungsdiensteinsätze und Krankenhauszuweisungen von Pflegeheimbewohner:innen sind möglicherweise wirksam, ethisch jedoch umstritten. Eine notfallmedizinische Unterversorgung in einzelnen Einrichtungen kann mangels geeigneter Kontrollinstrumente nicht ausgeschlossen werden. Einen wichtigen Ansatzpunkt in Deutschland stellt die Entkoppelung der Vergütungsstruktur des Rettungsdienstes von der Transportleistung dar [65] . Methodische Herausforderungen in der Evaluation und wissenschaftlichen Bearbeitung dieses komplexen Themas zeigen sich darin, dass viele Untersuchungen u. a. zu "ambulant care sensitive conditions" (ACSC) auf Diagnosen basieren, die erst nach der stationären Aufnahme gestellt wurden. Die initialen Geschehnisse oder Zustandsveränderungen bei Ersteinschätzung, die den Entscheidungsprozess zum weiteren Vorgehen steuern, wurden häufig nicht entsprechend dokumentiert und berücksichtigt [66] . Evidenz zu Notfallsituationen, die nicht zu Einweisungen geführt haben, ist kaum vorhanden. Notwendig scheint zudem eine Analyse der Implementierung und Evaluation bisheriger Interventionen zur Reduzierung von Krankenhauszuweisungen aus Pflegeeinrichtungen, um aus Schwachstellen zu lernen und praktisch umsetzbare und erfolgreiche Maßnahmen zu entwickeln. Zu beachten sind bei allen Interventionen die zentrale Rolle des Pflegepersonals, die erforderlichen interprofessionellen Ansätze und -zukünftig zunehmend -digitalen Lösungen an den Schnittstellen der Notfallversorgung. Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden. Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen. Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://creativecommons.org/ licenses/by/4.0/deed.de. Gesundheit in Deutschland. Gesundheitsberichterstattung des Bundes. Gemeinsam getragen von RKI und Destatis Fünf Thesen zur Weiterentwicklung der Notfallmedizin in Deutschland Notfallversorgung in Pflegeeinrichtungen in der Stadt Braunschweig: Ein sektorenübergreifender Blick anhand von Kennzahlen aus Sterbefällen, Reanimationen, Krankenhauszuweisungen und Rettungsdiensteinsätzen Age and sex differences in emergency department visits of nursing home residents: a systematic review Acute hospital admissions among nursing home residents: a population-based observational study Ambulante Notfallversorgung von Pflegeheimbewohnern : Auswertung von GKV-Routinedaten Predictors of nursing home hospitalization: areviewoftheliterature House staff member awareness of older inpatients' risks for hazards of hospitalization Relocation of the elderly Physician's perception leading to the transfer of a dying nursing home resident to an emergency department: a French qualitative study Appropriateness of transferring nursing home residents to emergency departments: a systematic review A metasynthesis of factors influencing nursing home staff decisions to transfer residents to hospital Nursing home nurses' perceptions of emergency transfers from nursing homes to hospital: a review of qualitative studies using systematic methods Unplanned transfer to emergency departments for frail elderly residents of aged care facilities: a review of patient and organizational factors Eine multimethodale Analyse von Krankenhaustransporten aus Alten-und Pflegeheimen Impact of after-hours telemedicine on hospitalizations in a skilled nursing facility Scoping studies: towards a methodological framework Scoping reviews. In: Aromataris E, Munn Z (Hrsg) JBI manual for evidence synthesis Resident transfers from aged care facilities to emergency departments: can they be avoided Factors associated with increased hospitalisation risk among nursing home residents in Sweden: a prospective study with a three-year follow-up Traumatic facial injuries among elderly nursing home residents: never event or frequent occurrence? Sex-specific differences in hospital transfers of nursing home residents: results from the HOspitalizations and eMERgency department visitsofnursinghomeresidents(HOMERN)project Root cause analyses of transfers of skilled nursing facility patients to acute hospitals: lessons learned for reducing unnecessary hospitalizations Age and sex differences in hospitalisation of nursing home residents: a systematic review Acute health care services use among nursing home residents in Germany: a comparative analysis of out-of-hours medical care, emergency department visits and acute hospital admissions Repeat emergency department visits by nursing home residents: a cohort study using health administrative data Patterns of emergency department use among long-stay nursing home residents with differing levels of dementia severity The optimizing patient transfers, impacting medical quality, andimproving symptoms:transforming institutional care approach: preliminary data from the implementation of a centers for medicare and medicaid services nursing facility demonstration project Acute hospital admission for nursing home residents without cognitive impairment with a diagnosis of cancer Racial differences in hospitalizations of dying medicaremedicaid dually eligible nursing home residents Medications and prescribing patternsasfactorsassociatedwithhospitalizations from long-term care facilities: a systematic review Provider perspectives on the influence of family on nursing home resident transfers to the emergency department: crises at the end of life Empirische Befunde zur Verlegungspraxis Sterbender Experiences and involvement of family members intransferdecisionsfromnursinghometohospital: a systematic review of qualitative research The experiences of family members in the nursing home to hospital transfer decision Perspectives of general practitioners and nursing staff on acute hospital transfers of nursing home residents in Germany: results of two crosssectional studies The effects of advance care planning interventions on nursing home residents: a systematic review Investigating the avoidability of hospitalizations of long stay nursing home residents: opportunities for improvement Palliative care consultations in nursing homes and reductions in acute care use and potentially burdensome end-oflife transitions Economic (gross cost) analysis of systematically implementing a programme of advance care planning in three Irish nursing homes Factors influencing decision-making processes for unwell residents in residential aged care: hospital transfer or residential inreach referral? Ambulante Notfallversorgung von Pflegeheimbewohner: Ein Status Quo aus pflegerischer Sicht In-)formalcaregivers'andgeneralpractitioners'views on hospitalizations of people with dementia-an exploratory qualitative interview study Reducing inpatient hospital and emergency room utilization among nursing home residents A multi-organisation aged care emergency service for acute care management of older residents in aged care facilities Ärztliche Pflegeheimversorgung: Erfolgreich intersektoral vernetzt Reducing emergency presentations from long-term care: a before-and-after study of a multidisciplinary team intervention Rahmenvereinbarung kooperative und koordinierte zahnärztliche und pflegerische Versorgung von stationär Pflegebedürftigen Mobile radiography services in nursing homes: a systematic review of residents' and societal outcomes Mobil røntgentjeneste ved sykehjem Hypothesis generation: a multidisciplinary intervention package reduces disease-specific hospitalisations from long-term care: a post hoc analysis of the ARCHUS cluster-randomised controlled trial Vorsorgeplanung: Vom Projekt in die Versorgung Call to action: APRNs in U.S. nursing homes to improve care and reduce costs Improving nursing facility care through an innovative payment demonstration project: optimizing patient transfers, impacting medical quality, and improving symptoms: transforming institutional care phase 2 End-of-life care bonus promoting end-oflife care in nursing homes: an 11-year retrospective longitudinalprefecture-widestudyinJapan Association between 5-star nursing home report card ratings and potentially preventable hospitalizations Implementing an advance care planning program in German nursing homes Wahrnehmungsunterschiede zwischen Ärzt*innen und Pflegekräften auf Notfallszenarien in Pflegeeinrichtungen Effects of an intervention to reduce hospitalizations from nursing homes: a randomized implementation trial of the INTERACT program Supporting care home staff to manage residents' care safely and avoid admissions Care by design: new model of coordinated on-site primary and acute care in long-term care facilities Frequency and costs of hospital transfers for ambulatory care-sensitive conditions Scoping studies: advancing the methodology