key: cord-0031303-k5z68z7b
authors: Brettler, Jeffrey W.; Giraldo Arcila, Gloria P; Aumala, Teresa; Best, Allana; Campbell, Norm RC; Cyr, Shana; Gamarra, Angelo; Jaffe, Marc G.; De la Rosa, Mirna Jimenez; Maldonado, Javier; Neira Ojeda, Carolina; Haughton, Modesta; Malcolm, Taraleen; Perez, Vivian; Rodriguez, Gonzalo; Rosende, Andres; Valdes Gonzalez, Yamile; Wood, Peter W.; Zuniga, Eric; Ordunez, Pedro
title: Fatores impulsionadores e scorecards para melhorar o controle da hipertensão arterial na atenção primária: recomendações do Grupo de Inovação da Iniciativa HEARTS nas Américas()
date: 2022-05-10
journal: Rev Panam Salud Publica
DOI: 10.26633/rpsp.2022.68
sha: 463c6d4a0b5a4bc38a8bfc7193d176ff11bbbc98
doc_id: 31303
cord_uid: k5z68z7b

BACKGROUND. Cardiovascular disease (CVD) is the leading cause of morbidity and mortality in the Americas, and hypertension is the most significant modifiable risk factor. However, hypertension control rates remain low, and CVD mortality is stagnant or rising after decades of continuing reduction. In 2016, the World Health Organization (WHO) launched the HEARTS technical package to improve hypertension control. The Pan American Health Organization (PAHO) designed the HEARTS in the Americas Initiative to improve CVD risk management, emphasizing hypertension control, to date implemented in 21 countries. METHODS. To advance implementation, an interdisciplinary group of practitioners was engaged to select the key evidence-based drivers of hypertension control and to design a comprehensive scorecard to monitor their implementation at primary care health facilities (PHC). The group studied high-performing health systems that achieve high hypertension control through quality improvement programs focusing on specific process measures, with regular feedback to providers at health facilities. FINDINGS. The final selected eight drivers were categorized into five main domains: (1) diagnosis (blood pressure measurement accuracy and CVD risk evaluation); (2) treatment (standardized treatment protocol and treatment intensification); (3) continuity of care and follow-up; (4) delivery system (team-based care, medication refill), and (5) system for performance evaluation. The drivers and recommendations were then translated into process measures, resulting in two interconnected scorecards integrated into the HEARTS in the Americas monitoring and evaluation system. INTERPRETATION. Focus on these key hypertension drivers and resulting scorecards, will guide the quality improvement process to achieve population control goals at the participating health centers in HEARTS implementing countries.

Métodos. Para impulsionar a implementação, recrutou-se um grupo multidisciplinar de profissionais para selecionar impulsionadores-chave do controle da HA com base em evidências e elaborar um scorecard completo para monitorar sua implementação em unidades de atenção primária à saúde (APS). O grupo estudou sistemas de saúde com alto desempenho que haviam conseguido atingir um alto nível de controle da HA por meio de programas de melhoria da qualidade focados em medidas específicas de processo, com feedback regular para os profissionais das unidades de saúde.

Resultados. Os oito fatores impulsionadores incluídos na seleção final foram categorizados em cinco domínios principais: (1) diagnóstico (exatidão da medição da pressão arterial e avaliação do RCV); (2) tratamento (protocolo padronizado de tratamento e intensificação do tratamento); (3) continuidade do cuidado e acompanhamento; (4) modelo de atenção (atendimento baseado em equipe, renovação da prescrição); e (5) sistema de avaliação do desempenho. Em seguida, os fatores impulsionadores e as recomendações foram transformados em medidas de processo, gerando dois scorecards inter-relacionados integrados ao sistema de monitoramento e avaliação da Iniciativa HEARTS nas Américas. Interpretação. O foco nesses impulsionadores-chave da HA e nos scorecards resultantes orientará o processo de melhoria da qualidade para atingir as metas de controle, a nível populacional, dos centros de saúde participantes nos países que estão implementando a iniciativa HEARTS.

Palavras-chave Doenças não transmissíveis; doenças cardiovasculares; hipertensão; qualidade da assistência à saúde; América.

No mundo todo, existe uma grande lacuna no diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão arterial (HA), particularmente em países de renda baixa e média. No entanto, houve melhora sustentada no controle da HA em diversos contextos em alguns países de renda alta. Esse progresso está enraizado em estratégias de melhoria da qualidade, com destaque para a operacionalização de fatores impulsionadores do controle da HA. A iniciativa HEARTS nas Américas, uma versão regional da Iniciativa Global Hearts da OMS, incentiva a adoção de mudanças clínicas e gerenciais baseadas no fortalecimento dos serviços de saúde e apoiadas por um sistema de monitoramento em cada nível de implementação. Porém, há um grande desafio que impede uma expansão mais rápida do programa: a falta de avaliação do desempenho do sistema de saúde e de uma estratégia de melhoria da qualidade para mostrar o progresso e identificar áreas com potencial de melhora, principalmente no âmbito da atenção primária à saúde (APS).

A partir do entendimento de que são necessárias soluções inovadoras para que os programas de HA saiam do nível secundário de atenção (altamente especializado) e passem para o nível da APS, e com base em um estudo aprofundado dos programas de hipertensão arterial mais bem-sucedidos e inovadores do mundo, o Grupo de Inovação (GI) da HEARTS nas Américas selecionou oito impulsionadores-chave com base em evidências para controle da HAS. O GI também elaborou recomendações específicas de implementação e criou dois scorecards para traduzir esses impulsionadores-chave em indicadores de processo. A transformação dos impulsionadores-chave em medidas de processo com indicadores claramente definidos é uma solução pragmática e inovadora para operacionalizar a implementação da HEARTS nas Américas.

A implementação dos impulsionadores-chave de controle da HA e dos índices resultantes de maturidade e desempenho da HEARTS permitirão que as unidades de APS orientem a implementação do programa, fortaleçam sua cultura de melhoria da qualidade e, em última análise, aumentem o controle da HA ao mesmo tempo em que servem de modelo para o manejo de outras doenças não-transmissíveis no âmbito da APS em diversos contextos ao redor do mundo.

As doenças cardiovasculares (DCV) são a principal causa de morbimortalidade prematura no mundo, e a Pressão Arterial Sistólica (PAS) elevada é o fator de risco modificável mais significativo. 1 Vale observar que o trabalho do GI teve como marco uma estratégia de melhoria da qualidade. Em seguida, cada uma das seis sessões de trabalho incluiu um curto componente de palestras, no qual estudos de caso sobre programas pré-selecionados de HA foram analisados, com a identificação de fatores impulsionadores do controle da HA, evidências de apoio e instrumentos utilizados nos programas bem-sucedidos. Subgrupos fizeram apresentações sintéticas que abordaram o uso de um fator impulsionador específico de controle da HA nos sistemas de saúde dos participantes, além de uma breve análise da viabilidade da implementação e de recomendações sobre como inglês). Sua essência é a definição de fatores impulsionadoreschave (primários), que são componentes ou fatores do sistema que estimulam ou contribuem diretamente para a realização do objetivo do programa ou da meta de qualidade. 7 Com o objetivo reduzir a crescente carga de DCV e enfrentar o manejo inadequado da HA, a OMS lançou a iniciativa Global Hearts em 2016. 8 A iniciativa consiste em cinco pacotes de medidas técnicas. No aspecto da prevenção, os pacotes de base populacional são: MPOWER, para controle do tabaco; ACTIVE, para aumentar a atividade física; SHAKE, para redução do sal; e REPLACE, para eliminar a gordura trans produzida industrialmente. No aspecto da gestão, o pacote de medidas técnicas HEARTS visa a melhorar serviços clínicos preventivos na Atenção Primária à Saúde (APS) por meio da utilização de intervenções altamente efetivas, ampliáveis e comprovadas. 8 O pacote de medidas técnicas HEARTS da OMS é um instrumento que incentiva a adoção de mudanças clínicas e gerenciais com base na existência de um sistema de monitoramento em cada nível de implementação. Portanto, conceitualmente a iniciativa HEARTS é um programa de QI em constante evolução. Na qualidade de Escritório Regional da OMS, a OPAS lançou a iniciativa HEARTS nas Américas, um programa abrangente de redução do Risco Cardiovascular (RCV) que deve se tornar o modelo de gestão dos cuidados das DCV nas Américas até 2025. Essa iniciativa está sendo implementada e ampliada em 22 países e 1045 unidades de APS. Os países onde a iniciativa HEARTS nas Américas está sendo implementada são: Argentina, Bahamas, Barbados, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Equador, El Salvador, Guatemala, Guiana, Ilhas Virgens Britânicas, México, Panamá, Peru, República Dominicana, Santa Lúcia, Suriname e Trinidad e Tobago. A implementação está utilizando uma abordagem em fases graduais que se integram aos programas nacionais existentes. 9 Os principais resultados desse programa são melhorias na cobertura e no controle da HA entre a população atendida. Seis pilares técnicos apoiam a implementação da HEARTS nas Américas. 9 Um dos pilares estratégicos do programa é inovar a organização da prestação de cuidados, com ênfase no atendimento baseado em equipe no âmbito da APS e na melhoria da qualidade.

Este artigo descreve o processo e o raciocínio por trás da seleção dos fatores impulsionadores-chave de melhoria no controle da HA e dos scorecards resultantes. Esses scorecards, que estão integrados ao sistema de monitoramento e avaliação da HEARTS, orientarão o processo de melhoria da qualidade para atingir as metas de controle em nível populacional dos centros de saúde participantes nos países que estão implementando a iniciativa HEARTS. As lições aprendidas podem ser aplicadas à implementação e melhoria dos programas de controle da HA no mundo todo.

O GI foi constituído por representantes dos 12 primeiros países a implementarem a iniciativa HEARTS, que tinham um profundo conhecimento sobre o processo de implementação em andamento da HEARTS e experiências profissionais diversas, incluindo dois enfermeiros, seis clínicos gerais, dois especialistas clínicos, um especialista em educação em saúde e um Solução baseada em evidências: As diretrizes baseadas na avaliação do risco total de DCV, que utilizam métodos de pontuação de risco, têm melhor relação custo-benefício do que diretrizes baseadas em níveis de fatores isolados de risco para tratamento do mesmo número de pacientes. 20 De fato, atualmente a maioria das diretrizes de HA recomenda a determinação do risco basal de DCV. 11, 21 Uma meta-análise recente dos dados individuais de 11 ensaios clínicos e 47.872 participantes revelou que a estratégia de risco de DCV evitou mais eventos de DCV que a estratégia de PA isolada. 22 O estudo SPRINT demonstrou haver vantagem em uma meta intensiva de PA sistólica (< 120 mmHg) em uma população de alto risco. 23 A avaliação do risco basal de DCV é essencial para determinar a meta do tratamento da PA e manejar outras comorbidades e riscos, o que inclui iniciar tratamento com estatina como prevenção primária. Vale observar que a OMS oferece ferramentas atualizadas de avaliação do RCV no módulo "Manejo da DCV baseado no risco" do pacote de medidas técnicas HEARTS. 8

1. Avaliar o RCV em todos os pacientes com HA para orientar a meta de PA e a frequência de acompanhamento. 2. Usar associações de medicamentos anti-hipertensivos, estatina e aspirina (quando necessário) em pacientes com alto RCV, inclusive pacientes com diabetes e/ou doença renal crônica (DRC), para reduzir o risco de eventos de DCV.

Problema: A falta de protocolos padronizados de tratamento pode contribuir para a grande lacuna entre as recomendações das diretrizes sobre o uso de medicamentos e a prática atual, resultando em pacientes mal controlados. A maioria dos pacientes com HA requer mais de um medicamento anti-hipertensivo para controle, 11 e a maioria das diretrizes de HA recomendam o uso de um comprimido contendo associação em dose fixa aplicar o fator impulsionador no país dentro do contexto da implementação em andamento da iniciativa HEARTS. Ao final desse ciclo, o GI chegou a um consenso sobre a lista de fatores impulsionadores-chave para melhorar o controle da HA nas Américas. Essa seleção foi alcançada mediante a aplicação de dois critérios principais: a força das evidências para uma intervenção específica e a atual viabilidade de sua implementação local.

Embora o fator de renovação da prescrição não seja mencionado nas revisões sistemáticas supracitadas, ele é fortemente apoiado por evidências obtidas de diversos ensaios clínicos randomizados e hoje é aceito como boa prática.

As sessões subsequentes foram dedicadas a transformar os fatores impulsionadores de controle da HA selecionados em medidas viáveis de processo que pudessem ser capturadas em um formato fácil de usar para implementação no âmbito da APS. Os principais critérios de elaboração dos scorecards foram a disponibilidade dos dados e a viabilidade da implementação. Primeiramente, o GI avaliou os fatores impulsionadores de controle da HA e as medidas de processo correspondentes e pontuou esses critérios usando questionários curtos. Em seguida, o facilitador do grupo analisou as respostas e propôs uma versão preliminar com oito medidas de processo selecionadas. Um scorecard adicional foi elaborado para traduzir os indicadores de resultados da HEARTS em medidas de desempenho. Por último, foram feitas adições essenciais para que o scorecard estivesse em linha com as novas Diretrizes de Hipertensão Arterial de 2021 da OMS. 10 Os dois scorecards -de maturidade e de desempenhoforam aprovados pelo GI, resultando nos fatores impulsionadores e scorecards finais de HA.

Os oito fatores impulsionadores a seguir representam a lista final selecionada pelo GI. A descrição de cada fator impulsionador inclui o problema a ser resolvido, as soluções baseadas em evidências disponíveis e recomendações específicas de implementação.

Problema: A medição da PA frequentemente é realizada de forma inexata. Por exemplo, um erro sistemático que subestime a PA em 5 mmHg significaria que 21 milhões de pessoas nos EUA não seriam identificadas para tratamento. Um erro sistemático que superestime a PA em 5 mmHg significaria o tratamento desnecessário de 27 milhões de pessoas. 15 Esses problemas podem ocorrer devido a técnicas incorretas de medição ou ao uso de um dispositivo de medição da PA inexato. 16 O uso de dispositivos de medição da PA com exatidão validada foi identificado como uma ação fundamental para enfrentar a carga mundial da pressão arterial elevada. Esse problema contribui para a grande oferta de dispositivos clínicos e domiciliares de medição da PA cuja exatidão é limitada ou incerta, potencialmente levando à inadequação do diagnóstico, manejo e tratamento medicamentoso da HA. 16 Soluções baseadas em evidências: Cursos de reciclagem a intervalos regulares (a cada seis meses, por exemplo) para proficiência 36 Além disso, uma revisão sistemática mostrou que estratégias multiníveis e multicomponentes eram mais eficazes para reduzir a PAS. Entre elas, o atendimento baseado em equipe com um (ADF) como tratamento inicial. 11, 21 As formulações ADF melhoram a adesão e o controle e reduzem o tempo necessário para atingir o controle. 24 Entretanto, uma análise recente dos dados do estudo NHANES determinou que ADF foi utilizada em apenas 19% dos pacientes nos EUA entre 2013 e 2016. 25 Solução baseada em evidências: Um dos pilares da iniciativa HEARTS é a implementação de um protocolo padronizado de tratamento da HA apoiado por uma lista de medicamentos (formulário) pequena, mas cuidadosamente selecionada. 26 A HEARTS nas Américas e, mais recentemente, as Diretrizes de Hipertensão Arterial 2021 da OMS, 24 preconizam o rápido controle da HA usando dois medicamentos anti-hipertensivos, preferencialmente em um único comprimido em ADF, para o tratamento inicial da hipertensão.

1. Usar um protocolo padronizado de tratamento com medicamentos e doses específicos 2. Usar um protocolo estabelecido de medicamentos ADF.

Em um estudo dos EUA que analisou mais de 41 milhões de consultas com PA elevada (≥ 140/90 mmHg) entre 2005 e 2012, a intensificação do tratamento ocorreu em apenas 16,8%. 27 De fato, a inércia terapêutica pode ser a barreira mais importante para conseguir controlar a HA. 28 Diversos fatores fazem com que a intensificação fique abaixo do ideal, incluindo incertezas sobre a PA exata do paciente (principalmente quando há uma discrepância entre as medições de PA obtidas em casa e no consultório), limitações na prestação de cuidados de saúde (inclusive pressão em relação ao tempo), falta de conhecimento ou desconforto com relação ao escalonamento de dose, potenciais efeitos colaterais, adesão aos medicamentos e presença de comorbidades. 29 Solução baseada em evidências: Nos EUA, o programa Measure Accurately, Act Rapidly, and Partner with Patients (em tradução livre, "Meça com exatidão, aja com rapidez e faça uma parceria com os pacientes") empregou as estratégias de educação do prestador e feedback, o que levou a uma diminuição da inércia terapêutica e uma melhora no controle da PA. 30 O atendimento baseado em equipe, principalmente o uso de farmacêuticos e enfermeiros, aumenta a titulação de medicamentos. 31 

A iniciativa HEARTS é um conjunto de intervenções multiníveis elaborado para melhorar o manejo da DCV, cujo foco é o controle da HA no âmbito da APS. 6, 41 Nesse cenário complexo, a organização do atendimento nas unidades de APS tem um papel central. Uma liderança local efetiva garante que as equipes de APS recebam treinamento em estratégias clínicas e gerenciais e realizem intervenções trabalhando junto à comunidade, aos pacientes e aos profissionais da saúde. Nesse contexto, a identificação e mensuração dos impulsionadores--chave de controle da HA e a implementação progressiva de um programa de melhoria da qualidade são particularmente relevantes para apoiar a equipe de APS, orientando as intervenções e a gestão da iniciativa. Os oito fatores impulsionadores de controle da HA selecionados consistem em um conjunto de intervenções fundamentais e inter-relacionadas no sistema de saúde, categorizadas em cinco domínios que cobrem um amplo espectro de processos, nas Américas nos países, 35 dois desafios significativos impedem uma expansão mais rápida do programa: a ausência de processos regulares de avaliação do desempenho do sistema de saúde e melhoria da qualidade e a falta de um mecanismo consistente de coleta e apresentação de dados para mostrar o progresso e identificar áreas a serem melhoradas, particularmente no âmbito da APS. Embora prontuários eletrônicos e sistemas de dados para monitorar o desempenho continuem sendo uma barreira importante para a expansão do programa HEARTS, considera-se que a medição dos indicadores refletidos nos scorecards seja viável em todos os sistemas até 2025. Além disso, o GI conseguiu analisar a relação entre o ônus de coletar dados adicionais versus o benefício do impacto clínico em diversos sistemas de atenção primária à saúde. No contexto dessa experiência prática de implementação, os 8 impulsionadores-chave descritos foram selecionados devido à sua viabilidade e ao maior potencial de impacto para melhoria do controle da PA.

A abordagem utilizada para definir os fatores impulsionadores do controle da HA tem algumas limitações. Embora não tenhamos feito uma revisão sistemática, o GI utilizou revisões sistemáticas existentes, além de extensas compilações das boas práticas implementadas em sistemas de alto desempenho. A seleção final de fatores impulsionadores é fortemente corroborada pelas revisões sistemáticas. A segunda limitação é que não houve avaliação formal da viabilidade, mas a viabilidade dos fatores impulsionadores foi amplamente discutida no contexto da implementação da iniciativa HEARTS, que depende do nível de organização e maturidade dos sistemas de saúde dos países. Outra limitação é que todas as recomendações têm peso semelhante no scorecard do índice de maturidade, apesar de potencialmente terem impactos clínicos diferentes. Porém, até onde se sabe, não existe nenhuma escala de classificação ou scorecard estabelecido para fazer uma avaliação diferencial dos impulsionadores-chave de controle da HA. Inicialmente, portanto, o GI decidiu começar com pesos iguais para reforçar o conceito de que somente um conjunto integrado e coordenado de intervenções (processo), aplicado de forma sistemática e metódica, terá alguma chance de modificar os resultados e melhorar o controle da HA. No futuro, à medida que se acumulem evidências, o GI cogitará modificações dos pesos relativos e a possibilidade de revisar o scorecard do índice de maturidade. Além disso, não houve uma análise formal de custos, mas muitas das recomendações não aumentavam os custos (por exemplo, mudanças nos fluxos de trabalho e prolongamento das prescrições de medicamentos para PA). Ainda assim, a relação custobenefício será relativamente influenciada pela organização e maturidade dos sistemas locais de APS e exigirá avaliações em âmbito nacional. saúde são fatores importantes no controle da HA. 42 Porém, sob a perspectiva de dimensão do impacto e viabilidade da medição, esses fatores foram preteridos e serão considerados para possível inclusão em futuras versões deste modelo. O rastreamento da HA com base populacional também é um importante impulsionador do controle da PA em nível populacional. 43 Entretanto, até onde sabemos, as intervenções de rastreamento não foram claramente identificadas como impulsionadores-chave na literatura sobre HA, pois seriam difíceis de implementar e medir e costumam estar fora do controle da unidade de APS. No entanto, devido à relevância desse indicador, introduziu-se o indicador de cobertura como substituto de detecção/diagnóstico e do nível de conscientização no índice de desempenho da HEARTS.

Da mesma forma, o aconselhamento sobre o estilo de vida é parte importante de um programa integrado de controle da HA. De fato, o pacote de medidas técnicas HEARTS inclui o módulo H (Hábitos saudáveis: aconselhamento a pacientes) como intervenção fundamental. 44 Entretanto, as evidências de melhor controle da PA após aconselhamento médico sobre fatores de estilo de vida são bastante escassas e possivelmente são mais difíceis de medir. De fato, uma revisão da Força-Tarefa em Serviços Preventivos dos EUA (USPSTF) encontrou um pequeno benefício de redução da PAS (1 a 3 mmHg) apenas em intervenções de alta intensidade com múltiplos contatos durante longos períodos, e geralmente fora do ambiente de atenção primária. 45 Além disso, a disponibilidade e o custo podem ser barreiras significativas para o uso de medicamentos ADF 46 e dispositivos automáticos validados de medição da PA, 47 mas as evidências por trás desses dois fatores impulsionadores são suficientemente fortes (e agora endossadas pelas diretrizes atualizadas da OMS) para apoiar sua inclusão como impulsionadores-chave que todos os sistemas de saúde devem tentar implementar. Vale observar que os sistemas de saúde têm a opção de usar associações de medicamentos anti-hipertensivos em um protocolo sem ADF, caso não haja ADFs prontamente disponíveis. Por último, incluímos o diabetes como categoria de alto risco (em conformidade com as diretrizes da OMS), mas decidimos que a inclusão do tratamento antidiabético ultrapassaria o escopo deste trabalho.

Os scorecards da HEARTS, tanto o índice de maturidade quanto o de desempenho, foram criados para facilitar o monitoramento da implementação dos impulsionadores-chave. Esses instrumentos são então integrados ao sistema de monitoramento e avaliação da HEARTS para orientar o processo de melhoria da qualidade de forma a atingir as metas de cobertura e controle com foco nas unidades de APS. Além disso, desenvolveu-se um curso virtual voltado para o pessoal de APS sobre a forma de implementação dos fatores impulsionadores. Entretanto, apesar da rápida expansão da iniciativa HEARTS 

Existe uma necessidade urgente de melhorar o controle da HA nas Américas e no mundo. As novas diretrizes de HA da OMS oferecem uma oportunidade única de catalisar uma mudança há muito esperada. A identificação dos impulsionadoreschave para melhor controle da HA com base em evidências vai acelerar a implementação da HEARTS no nível da APS. Além disso, a tradução dos impulsionadores-chave em medidas de processo com indicadores claramente estabelecidos permitirá que as unidades de APS fortaleçam sua cultura de melhoria da qualidade e, em última instância, melhorem o controle da HA, potencialmente servindo de modelo para outros programas de manejo de doenças não transmissíveis no mundo todo. Factores impulsores y métodos de puntuación para mejorar el control de la hipertensión en la práctica clínica de la atención primaria: recomendaciones del grupo de innovación de HEARTS en las Américas RESUMEN Antecedentes. Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad en la Región de las Américas y la hipertensión es el factor de riesgo modificable asociado más importante. Sin embargo, las tasas de control de la hipertensión siguen siendo bajas y la mortalidad por ECV está estancada o en aumento después de décadas de reducción continua. En el 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) presentó el paquete técnico HEARTS para mejorar el control de la hipertensión. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) diseñó la iniciativa HEARTS en las Américas para mejorar el control del riesgo de ECV, que hace hincapié en el control de la hipertensión y que, hasta la fecha, se ha implementado en 21 países. Métodos. Para avanzar en la implementación, se creó un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud con el objetivo de seleccionar los factores impulsores claves del control de la hipertensión basados en la evidencia y diseñar un método de puntuación integral para dar seguimiento a su implementación en los centros de atención de salud primaria (APS). El grupo estudió los sistemas de salud de alto desempeño que logran un control elevado de la hipertensión mediante programas de mejora de la calidad que se centran en medidas específicas con respecto a los procesos, con retroalimentación regular a los prestadores en los centros de salud.

Resultados. Los ocho factores impulsores finales seleccionados se clasificaron en cinco dominios principales: 1) diagnóstico (exactitud de la medición de la presión arterial y evaluación del riesgo de ECV); 2) tratamiento (protocolo de tratamiento e intensificación del tratamiento estandarizados); 3) continuidad de la atención y seguimiento; 4) sistema de prestación del tratamiento (atención basada en un trabajo en equipo, reposición de la medicación) y 5) sistema para la evaluación del desempeño. Los factores impulsores y las recomendaciones se tradujeron en medidas con respecto a los procesos, lo que llevó a dos métodos de puntuación integrados e interconectados en el sistema de seguimiento y evaluación del programa HEARTS en las Américas.

Conclusiones. El enfoque que se centra en estos factores impulsores clave de la hipertensión y los métodos de puntuación resultantes servirá de guía para el proceso de mejora de la calidad con objeto de alcanzar los objetivos de control a nivel poblacional en los centros de salud participantes de los países que implementan el programa HEARTS.

Enfermedades no transmisibles; enfermedades cardiovasculares; hipertensión; calidad de la atención de salud; Américas.

Cause and Risk Summaries: Cardiovascular Diseases Level 2 Causes

The slowdown in the reduction rate of premature mortality from cardiovascular diseases puts the Americas at risk of achieving SDG 3.4: A population trend analysis of 37 countries from 1990 to 2017

Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants

Systemic implementation strategies to improve hypertension: the Kaiser Permanente Southern California experience

Improved blood pressure control associated with a large-scale hypertension program

WHO HEARTS: a global program to reduce cardiovascular disease burden: experience implementing in the Americas and opportunities in Canada

Quality Improvement Essentials Toolkit 2021 Institute for Healthcare Improvement

Disponível em inglês em

HEARTS nas Américas 2020 Organização Pan-Americana da Saúde

Guideline for the Pharmacological Treatment of Hypertension in Adults. Web Annex A. Summary of Evidence. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2021. Disponível em inglês em

NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines

AHA/ACC clinical performance and quality measures for adults with high blood pressure: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on performance measures

Hypertension Control Change Package. 2 a ed. Million Hearts; 2020

Canadian Hypertension Education Program; Outcomes Research Task Force. The outcomes research task force and the Canadian hypertension education program

Measuring blood pressure accurately: new and persistent challenges

Lancet Commission on Hypertension group position statement on the global improvement of accuracy standards for devices that measure blood pressure

Observer bias in blood pressure studies

Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the subcommittee of professional and public education of the American heart association council on high blood pressure research

Reliability of single office blood pressure measurements

Cost effectiveness analysis of hypertension guidelines in South Africa: absolute risk versus blood pressure level

Estimation of the global gap in clinic visits for hypertension care between patient need and physician capacity

A communitybased comprehensive intervention to reduce cardiovascular risk in hypertension (HOPE 4): a cluster-randomised controlled trial

Impact of issuing longer-versus shorter-duration prescriptions: a systematic review

Adherence to chronic medication therapy associated with 90-day supplies compared with 30-day supplies

Monitoring and evaluation framework for hypertension programs. A collaboration between the Pan American health organization and world hypertension league

Impacting population cardiovascular health through a community-based practice network: update on an ASH-supported collaborative

Mapping stages, barriers and facilitators to the implementation of HEARTS in the Americas initiative in 12 countries: a qualitative study

Association of differences in treatment intensification, missed visits, and scheduled follow-up interval with racial or ethnic disparities in blood pressure control

Screening for hypertension in adults: US preventive services task force reaffirmation recommendation statement

HEARTS Pacote de medidas técnicas para manejo da doença cardiovascular na atenção primária à saúde. Hábitos saudáveis: aconselhamento a pacientes. Genebra: Organização Mundial da Saúde

Behavioral counseling to promote a healthful diet and physical activity for cardiovascular disease prevention in adults with cardiovascular risk factors: U.S. preventive services task force recommendation statement

World heart federation roadmap for hypertension-A 2021 update

Weak and fragmented regulatory frameworks on the accuracy of blood pressure-measuring devices pose a major impediment for the implementation of HEARTS in the Americas

ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension

Blood pressure-lowering treatment strategies based on cardiovascular risk versus blood pressure: a meta-analysis of individual participant data

A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control

Restoring the upward trend in blood pressure control rates in the United States: a focus on fixed dose combinations

Trends in antihypertensive medication monotherapy and combination use among US adults, national health and nutrition examination survey

Standardized treatment to improve hypertension control in primary health care: The HEARTS in the Americas initiative

Treatment intensification for hypertension in US ambulatory medical Care

Clinic-based strategies to reach United States million hearts 2022 blood pressure control goals

Therapeutic inertia and treatment intensification

Measure accurately, act rapidly, and partner with patients (MAP) improves hypertension control in medically underserved patients: care coordination institute and American medical association hypertension control project pilot study results

Comparative effectiveness of implementation strategies for blood pressure control in hypertensive patients: a systematic review and meta-analysis

Optimal systolic blood pressure target, time to intensification, and time to follow-up in treatment of hypertension: population based retrospective cohort study

Encounter frequency and blood pressure in hypertensive patients with diabetes mellitus

Is early and fast blood pressure control important in hypertension management?