key: cord-0030217-h27nf5pp
authors: Birtel, Johannes; Heimann, Heinrich; Hoerauf, Hans; Helbig, Horst; Schulz, Christian; Holz, Frank G.; Geerling, Gerd
title: Nachhaltigkeit in der Augenheilkunde: Adaptation an die Klimakrise und Mitigation
date: 2022-04-22
journal: Ophthalmologe
DOI: 10.1007/s00347-022-01608-4
sha: 5f39b48947e35f42c7c550bb554dae4dddc1f234
doc_id: 30217
cord_uid: h27nf5pp

The climate crisis is threatening the health of current and future generations and represents a particular challenge for healthcare systems. To address man-made climate change, comprehensive adaptation and mitigation strategies are crucial. Medicine and ophthalmology offer various opportunities to reduce the CO(2) (carbon dioxide) footprint – these should be implemented and politically encouraged. Data-driven sustainability tools may provide options to evaluate the environmental footprint and to initiate optimization strategies. Life cycle assessments are an approach to systemically measure the environmental footprint and may facilitate sustainable decisions processes. The German health system needs to develop quantifiable and holistic strategies to reduce CO(2); sustainability might become a future performance indicator. This article discusses examples of adaptation to the climate crisis and mitigation in ophthalmology and beyond.

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Die Klimakrise bedroht die Gesundheit heutiger und künftiger Generationen und stellt das Gesundheitssystem vor besondere Herausforderungen. Zur Anpassung an den anthropogene Klimawandel sind umfängliche Adaptationsstrategien und eine Mitigation des Klimawandels notwendig. In der Medizin sowie in der Augenheilkunde gibt es vielfältige Möglichkeiten zur Reduktion des CO2(Kohlendioxid)-Fußabdrucks, die es zu ergreifen gilt, die ordnungspolitisch gefördert und eingefordert werden sollten. Das aufkommende Feld der datengesteuerten Nachhaltigkeit kann Werkzeuge liefern, um den ökologischen Fußabdruck der eigenen Tätigkeit zu evaluieren sowie Optimierungen zu initiieren. Lebenszyklusanalysen können Instrumente für systematische Ökobilanzen sein und nachhaltige Produkt-und Praxisentscheidungen ermöglichen. Das deutsche Gesundheitssystem sollte eine quantifizierbare und holistische Strategie zur CO2-Reduktion entwickeln; Nachhaltigkeit könnte zukünftig ein Leistungsindikator sein. Dieser Artikel diskutiert mit augenärztlicher Perspektive Beispiele zur Adaptation an die Klimakrise und zur Mitigation; dies schließt kleine Maßnahmen, die jeder Einzelne umsetzen kann, als auch größere, strukturelle Ansätze ein.

Schlüsselwörter CO2-Fußabdruck · Klimawandel · Lebenszyklusanalysen · Gesundheitssystem · Nachhaltigkeit Die Klimakrise bedroht die Gesundheit heutiger und künftiger Generationen und stellt das Gesundheitssystem vor besondere Herausforderungen [1, 2] . Extreme Wetterbedingungen wie Hitzewellen, Stürme, Überschwemmungen sowie ein verstärktes Ausbreiten von Infektionskrankheiten sind als sprunghafte, nichtlineare Entwicklungen allgegenwärtig und zeigen die unzureichende Vorbereitung unserer Gesellschaft auf solche Phänomene auf [1] [2] [3] . Durch das anthropogene Überschreiten planetarer Grenzen werden Kipppunkte erreicht, die irreversible und sich selbst verstärkende Veränderungen des Ökosystems markieren [4] [5] [6] . Die Klimakrise droht zudem, Teile des Fortschritts in der globalen Gesundheit zunichte zu machen [7] [8] .

Der Gesundheitssektor ist zugleich ein erheblicher Treiber des Klimawandels. Nach aktuellen Berechnungen gehen etwa 5 % der deutschen Treibhausgasemissionenauf denGesundheitssektor zurück, womit sich Deutschland im internationalen Durchschnitt befindet [9] [10] [11] . Beispielsweise gehören deutsche Krankenhäuser zu den 6 größten Energieverbrauchern in der Branche Handel, Dienstleistung und Gewerbe [12].

In der rezenten Vergangenheit haben daher zahlreiche Ärzteverbände national und international auf die Notwendigkeit der Reduktion von CO2(Kohlendioxid)-Emissionen im Gesundheitssektor hingewiesen sowie Projekte zur Reduktion initiiert [13] . Neben strukturellen Änderungen werden Ärzte aufgefordert, dem Klimaschutz in persönlichen (Konsum-)Entscheidungen sowie im Rahmen ihrer Anlageentscheidungen eine verstärkte Priorität einzuräumen [14] . So kann den Gesundheitsberufen mit ihren ca. 5,6 Mio. Mitarbeitern in Deutschland und einer exponierten öffentlichen Position eine zentrale gesellschaftliche und soziale Rolle bei der Umsetzung von Klimaschutzzielen und Nachhaltigkeit eingeräumt werden [15, 16] . Das Gesundheitssystem mit seiner zumeist öffentlichen (Quer-)Finanzierung könnte große Hebelwirkungen entwickeln, die nicht nur Krankenhäuser, Rehabilitationseinrichtungen und Arztpraxen einschließen, sondern ebenfalls industrielle Partner [16] toxischen Effekt auf die Netzhaut haben [27] [28] [29] [30] . Auswirkungen der Klimakrise betreffen somit die augenärztliche Routine und müssen in der Forschung berücksichtigt und in die Aus-und Weiterbildung integriert werden. So sind Aufklärungsinitiativen über (Umwelt-)Ursachen und präventive Maßnahmen, eine Klärung von (z. B. genetischen) Dispositionen sowie entwicklungspolitische Initiativen zum Aufbau einer globalen ophthalmologischen Versorgung notwendig.

In Deutschland fehlt ein holistischer Ansatz für ein klimaneutrales Gesundheitssystem. Dies schließt umfassende Berechnungen des CO2-Fußabdrucks als auch konzertierte Aktionen zur Reduktion des CO2-Äquivalentes ein [16] . Ein "Best-Practice"-Beispiel für einen "Klimaschutzfahrplan" im Gesundheitswesen stellt der National Health Service (NHS) im Vereinigten Königreich dar. Der NHS analysiert fortlaufend seinen CO2-Fußabdruck und hat einen detaillierten Plan zum Erreichen seiner CO2-Neutralität aufgestellt [31, 32] . Anhand dreier sog. "Scopes" (. Abb. 1), angelehnt an das "Greenhouse Gas Protocol" (GHGP) 1 

Ein essenzieller Schritt zur CO2-Reduktion des Gesundheitssektors ist die Schaffung von Transparenz über seine aktuelle Klimabilanz. Der ökologische und ökonomi-sche Fußabdruck von Prozessen und Produkten kann mittels Lebenszyklusanalysen (Life Cycle Assessments) erfasst werden [35, 36] . Dies kann (1) die Rohstoffbeschaffung, (2) die Verarbeitung und Herstellung, (3) den Vertrieb und Transport, (4) die Nutzung, Wiederverwendung und Wartung, (5) das Recycling sowie (6) die Abfallentsorgung einschließen [36] . Mittels umfassender Datenanalyse kann so systematischund unabhängigvonkurzfristigen Effekten eine Ökobilanz abgebildet sowie nachhaltige Produkt-und Praxisentscheidungen ermöglicht werden. Neben den CO2-Emissionen kann eine Lebenszyklusanalyse auch den Wasserverbrauch oder die Freisetzung von toxischen Nebenprodukten betrachten und miteinander in Bezug setzen [36] . Ferner kann eine Lebenszyklusanalyse zur erhöhten finanziellen Leistungsfähigkeit führen, Organisationen oder Prozesse miteinander vergleichen und strukturell optimieren [37] .

In Deutschland existieren lediglich vereinzelt Analysen über den Ressourcenverbrauch von medizinischen Leistungserbringern oder Medizinprodukteherstellern [38] . Aktuell gibt es keine gesetzlichen Verpflichtungen, Anreize oder Selbstauflagen, Umweltauswirkungen umfassend zu analysieren und bereitzustellen. Erste Fachgesellschaften und Berufsverbände wie die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), das Bündnis Junge Ärzte (BJÄ) als auch die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) haben jedoch betont, dass ihnen die Umwelteinflüsse ihrer Tätigkeit wichtig sind und vermehrt in (klinische) Entscheidungen einfließen sollen [13, 39] . So sind Nachhaltigkeitskriterien zukünftig in vertragliche Vereinbarungen zu integrieren, und eine entsprechende Positionierung bei kaufmännischen Direktoren, den Gesetzgebern, der Industrie, Lieferanten und Aufsichtsbehörden ist notwendig. Beispielhaft kann die Offenlegung der CO2-Bilanzierung von Lieferanten eingefordert werden, um gemeinsam CO2-Reduktionsziele zu definieren. Besonders hohe Emittenten könnten aufgefordert werden, wissenschaftlich fundierte Emissionsminderungsziele festzulegen, wobei sich idealerweise Gesundheitseinrichtungen bei ihren wichtigsten Lieferanten bereits im Designprozess einbringen, indem sie u. a. Anforderungen an die Wiederaufbereitbarkeit oder Recyclingfähigkeit definieren [16] . Im NHS werden diese Ziele klar formuliert. So möchte der NHS bis 2030 nicht mehr bei Lieferanten einkaufen, die ihre Verpflichtung zur Klimaneutralität nicht erfüllen [16, 32] . Gleichzeitig muss die Politik die Gesellschaft bei dem nachhaltigen Wandel umfassend mitnehmen. So wird die gesetzlich verankerte Erreichung der Treibhausgasneutralität bis 2045 als größte Transformation Deutschlands der Nachkriegsgeschichte bezeichnet [40] . Dies schließt ein, dass eine gesellschaftliche Akzeptanz zum Wert der Nachhaltigkeit geschaffen wird und die Gesellschaft für (kurzfristig) höhere Investitionen im Gesundheitssektor und für Änderungen in der Versorgung(squalität) sensibilisiert wird.

Das aufkommende Feld der datengesteuerten Nachhaltigkeit kann Werkzeuge liefern, um den ökologischen Fußabdruck der eigenen Tätigkeit zu evaluieren, sowie Optimierungen initiieren. Standardi-sierte und häufig durchgeführte Prozesse wie die Kataraktoperation oder die intravitreale Medikamenteninjektion eignen sich besonders für Lebenszyklusanalysen, da hier bereits kleine Optimierungen große Hebelwirkungen entfalten können. Diverse Studien haben z. B. die Müllproduktion sowie die CO2-Emissionen im Rahmen von Kataraktoperationen gemessen und konnten zwischen Krankenhäusern und Ländern bedeutsame Unterschiede im ökologischen Fußabdruck als auch in den Kosten bei gleichem Outcome zeigen [41] [42] [43] [44] [45] [46] Um Hebel zur Senkung des ökologischen Fußabdrucks im Gesundheitswesen allgemein und der Augenheilkunde im Besonderen zu identifizieren, ist eine umfassende, holistische Datenbasis zwischen Ländern mit einer ähnlichen Gesundheitsstruktur, aber auchinnerhalb Deutschlands erforderlich. Eine Anwendung, die in diese Richtung geht, ist "Eyefficiency" (. Abb. 2) , die initial von der Sustainability Working Group des Royal College of Ophthalmologists im Vereinigten Königreich gegründet und u. a. von der Weltbank mitfinanziert wurde [44, 45] . Mittels dieser Audit-Anwendungkönnender CO2-Fußabdruck,das Abfallaufkommen, der Durchsatz sowie die Kosten der Kataraktchirurgie sowie intravitrealen Injektionen berechnet und lokal als auch international verglichen werden.

Das Abfallhierarchiekonzept der 5 R's ("Reduce, Reuse, Recycle, Rethink, Research") kann neben Ökobilanzen einen wertvollen Rahmen bieten, um Umweltauswirkungen zu berücksichtigen. "Weniger ist mehr" erscheint effektiv, um Ressourcen zu schonen, Abfall zu reduzieren und ökologisch als auch ökonomisch nachhaltig zu agieren. In der Augenheilkunde kann dieses Konzept in zahlreichen Settings angewandt werden, was mit einer Reflektion aktueller Versorgungsformen, Behandlungspfade, Sektorengrenzen und Vergütungsformen einhergehen könnte. Dies kann ein Hinterfragen der vergleichsweise häufigen Verwendung von Allgemeinanästhesien in der deutschen Augenheilkunde (Inhalationsanästhetika sind ein bekannter starker Treiber der Klimakrise) oder der Sinnhaftigkeit von regelmäßigen postoperativen Kontrollen nach Routineeingriffen betreffen.

Diverse Arbeiten einschließlich randomisierter klinischer Studien konnten zeigen, dass nach einer komplikationslosen Kataraktoperation eine (kurzfristige) Verlaufsuntersuchung nicht notwendig ist, mit keinem erhöhten Risiko für Patienten assoziiert ist und keinen Einfluss auf den postoperativen Visus hat [51] [52] [53] [54] [55] . Auch konnte demonstriert werden, dass Der Ophthalmologe 5 postoperative Routineuntersuchungen durch standardisierte Telefonkonsultationen ersetzt werden können und sogar mit einer höheren Patientenzufriedenheit assoziiert sind [56] . So werden Patienten nach einer komplikationslosen Kataraktoperationen im Vereinigten Königreich oftmals erst Wochen nach einer Operation kontrolliert. Ferner könnte in Erwägung gezogen werden, die postoperative Kortisontropfentherapie durch eine intraoder perioperative Gabe von Steroiden zu ersetzen, die sich als effektiv und sicher bei unkomplizierten Kataraktoperationen erwiesen hat [57] [58] [59] [60] . Doch auch lokale Prozessoptimierungen im Operationssaal, Lebenszyklusanalysen von Mehrweg-/ Einweginstrumenten sowie eine Reduktion von Einzeldosierungen können zur Reduktion der Umweltbelastung führen [61] .

Ein interessanter Detailansatz im NHS ist der Versuch, die Verwendung von fluorinierten Gasen in der Ophthalmochirurgie zu reduzieren. Diese Gase zählen zu den schädlichsten Treibhausgasen, und das häufig in der Netzhaut-und Hornhauttransplantationschirurgie verwendete SF6 (Schwefelhexafluorid) wurde im Kyoto-Protokoll als eines der 6 Gase identifiziert, deren Verwendung strikt limitiert werden sollte [62] . Eine Studie mehrerer chirurgischer Zentren in Großbritannien ergab, dass durch die Verwendung von kleineren Einweggaskartuschen anstatt der bisher üblichen größeren Gasflaschen der CO2-Fußabdruck erheblich reduziert werden kann [62] . Auch fluorierte Alkane haben ein toxisches Potenzial. Im Fall einer unumgänglichen Verwendung, z. B. in der Netzhautchirurgie, sollte jedoch erwogen werden intraoperativ kontaminierte Flüssigkeiten gesondert zu entsorgen oder Wege zu finden, diese zu sammeln und aufzubereiten. Teilfluorierte Alkane, die als biologisch nicht abbaubar und schwach wassergefährdend gelten, werden allerdings auch extraokular appliziert, wo Alternativen verfügbar sind. Ihre Verwendung wurde daher in der Europäischen Union auf medizinische Indikationen beschränkt.

Neben diesen bereits recht konkreten und rasch zu implementierenden Überlegungen sind umfassende intersektorielle Prozessoptimierungen auch in der Au-genheilkunde anzustreben. Die Gesundheitspolitik, aber auch wissenschaftliche Fachgesellschaften und Berufsverbände werden -ähnlich einem Life-Cycle-Assessment -vor solchen Schritten jedoch landesspezifische Evidenz erheben müssen, welche Ansätze übernommen werden könnten.

Rezente sowie zukünftige technische Neuerungen wie heimatliche/heimatnahe Augeninnendruckmessungen, detaillierte Überprüfungen der Sehfunktion oder Untersuchungen mittels optischer Kohärenztomographie könnten in Kombination mit neuen Vergütungsmodalitäten ebenfalls Mitigation auf der Ebene von Versorgungsstrukturen und Behandlungspfaden ermöglichen. Dies schließt virtuelle Kliniken zum Screening bei Diabetes oder bei der altersabhängigen Makuladegeneration sowie eine telemedizinische Befundung/Mitbeurteilung von augenärztlichen Befunden ein, die gleichzeitig Doppeluntersuchungen reduzieren und Überweisungen respektive Konsultationen ersetzen können [63] [64] [65] [66] .

In Großbritannien sind virtuelle Kliniken und Screeninguntersuchungen in der Augenheilkunde z. B. im Rahmen des Diabetische-Retinopathie-Screenings, teilweise seit Jahrzehnten etabliert [63] . [68] . Vor allem Kongressanreisen mit dem Flugzeug (CO2-Äquivalent: 214 g pro Personenkilometer) erscheinen kritisch, wenn Anreisen auch mit dem PKW (154 g/km) oder der Bahn (29 g/km) möglich sind, auch vor dem Hintergrund, dass sich hybride Kongresse als durchaus erfolgreich erwiesen haben [69] [70] [71] .

Ein weiterer Hebel zur Reduktion von Treibhausemissionen, den Ärzte lokal einfordern könnten, ergibt sich bei baulichen Maßnahmen und der Dekarbonisierung der Energieerzeugung, da der Betrieb von Gebäuden 30 % der Krankenhausemissionen in Deutschland verursacht [16, 72] . Dass umfassende Maßnahmen zur Reduktion des Energieverbrauchs im Krankenhaus möglich sind und hierdurch 20-30 % der Betriebskosten gespart werden können, wurde in unterschiedlichen Kliniken in Deutschland bereits gezeigt [16] .

Zusammenfassend bestehen vielfältige Möglichkeiten auf persönlicher und übergeordneter Organisationsebene den CO2-Fußabdruck der Medizin sowie der Augenheilkunde im Besonderen zu reduzieren. Ideen für weitere Maßnahmen sind wünschenswert, auch um die langfristig zu erwartenden Kosten für eine Adaptation an die Folgen des Klimawandels zu minimieren. Adaptation und Mitigation werden aktuell zunehmend zu curricularen Ausbildungsinhalten. Während ein Problembewusstsein weitgehend etabliert ist, sollten skalierbare Maßnahmen, die von jedem Einzelnen zu ergreifen sind, ordnungspolitisch gefördert und eingefordert werden. Die Etablierung von -insbesondere digitalen -Instrumenten, die den ökologischen und ökonomischen Ressourceneinsatz quantifizieren und optimieren können, sollten in Deutschland vermehrt genutzt werden. Eine Integration von Nachhaltigkeitals Leistungsindikator könnte bei Praxen und Kliniken zu Investitionen zur CO2-Reduktion motivieren und wird von den Autoren befürwortet [73] . 

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CO2 footprint · Climate change · Life cycle assessment · Healthcare · Sustainability