key: cord-0030123-lsgnvxby authors: Gerstl, L.; Borggräfe, I.; Heinen, F.; Olivieri, M. title: Arteriell ischämischer Schlaganfall im Kindes- und Jugendalter: Zeitkritischer Notfall in der Pädiatrie date: 2022-04-20 journal: Monatsschr Kinderheilkd DOI: 10.1007/s00112-022-01465-0 sha: d76e63b420d4f6c26e255830654c1af11db7b40d doc_id: 30123 cord_uid: lsgnvxby Childhood arterial ischemic stroke is one of the most time-critical pediatric emergencies but is often diagnosed with a prognostically relevant time delay. The reasons are low awareness, sometimes unspecific clinical presentation with a wide variety of critical differential diagnoses and less coordinated acute care structures. The revascularization strategies established for adults also show sometimes spectacular success in children. These should therefore also be made available for affected children if possible, although the evidence is nowhere near comparable. In the postacute phase the etiological work-up is complex due to the risk factors which need to be considered, but identification of the individual risk profile is essential as it defines secondary prevention, risk of recurrence and outcome. The long-term care in a multiprofessional, interdisciplinary team must take into account all bio-psycho-social aspects of the child in the current developmental phase. Nach Lektüre dieses Beitrags sind Ihnen die Leitsymptome des arteriell ischämischen Schlaganfalls (AIS) im Kindes-und Jugendalter bekannt. verwenden Sie im klinischen Alltag den beFAST-Test. wissen Sie um die Herausforderung in der differenzialdiagnostischen Einordnung zu den häufigeren "stroke mimics". kennen Sie die Bedeutung der unmittelbaren bildgebenden Untersuchung zur Diagnosestellung. können Sie Risikofaktoren/Ursachen des AIS im Kindesalter benennen. sind Ihnen die zur Verfügung stehenden Optionen zur Akuttherapie/Revaskularisationstherapie geläufig. Der AIS im Kindes-und Jugendalter (> 28. Lebenstag bis 18 Jahre) ist mit einer Inzidenz von 1-8/100.000 Kinder und Jahr selten und unverändert mit hoher Morbidität und Mortalität assoziiert [1, 2, 3] . Er ist einer der zeitkritischsten Notfälle in der Pädiatrie und zählt weltweit zu den 10 häufigsten Todesursachen im Kindesalter. Er betrifft prinzipiell alle Altersstufen; epidemiologische Daten zeigen allerdings einen Häufigkeitsgipfel bei Säuglingen und Vorschulkindern sowie einen erneuten Inzidenzanstieg bei Jugendlichen [4] . Unabhängig vom Alter präsentieren sich die meisten Kinder mit einem akut auftretenden fokal neurologischen Defizit, die Leitsymptome wie die akute Hemiparese, faziale Parese und Sprachstörung finden sich auch im Kindesalter. Diese Symptome werden im FAST-Test erkannt ("Face-arm-speech-time"-Test, [4, 5] ). Der Test kann auch im Kindesalter mit ausreichender Sensitivität und Spezifität eingesetzt werden [6] . Womöglich sind Sensitivität und Spezifität im beFAST-Test (be: "balance", "eyes") noch höher, sodass der beFAST-Test im klinischen Setting bei Kindern bevorzugt verwendet werden sollte. Trotz klarer Leitsymptome wird die Diagnose des kindlichen Schlaganfalls durch das Auftreten weiterer unspezifischer Symptome erschwert [4, 7] . Dazu zählen insbesondere bei Säuglingen und kleinen Kindern Krampfanfälle (bis zu 50 %) und bei Schulkindern Kopfschmerzen. Auch "stotternde" Verläufe mit wechselnder Symptomatik sind bekannt und treten insbesondere bei Kindern mit Arteriopathien auf. Eine besondere Herausforderung in der raschen Diagnose des AIS stellen im Kindesalter die gut bekannten und wesentlich häufigeren stroke mimics dar. In einer Studie war bei Kindern mit akut fokal neurologischem Defizit lediglich bei 7 % ein Schlaganfall für die akute neurologische Symptomatik ursächlich -im Vergleich zu über 70 % bei Erwachsenen [8] . Bei Kindern waren als Ursachen die Migräne, Krampfanfälle und die idiopathische Fazialisparese führend [7, 9] . Die Entwicklung eines spezifischen Früherkennungstools -"childhood stroke recognition tools" -mit der Möglichkeit der Abgrenzung zu den häufigen Differenzialdiagnosen ist Ziel verschiedener Studien, bislang aber noch nicht erfolgreich [7, 8, 9] . -Diese muss bei jeder fokalen neurologischen Symptomatik ("acute brain attack") umgehend veranlasst werden. Der Schlaganfall im Kindesalter ist als prototypische "multiple risk disease" bekannt, d. h., bei einem relevanten Anteil der betroffenen Kinder liegen mindestens 2 Risikofaktoren vor [4, 14] . Das Vorliegen mehrerer Risikofaktoren scheint mit einem schlechteren Outcome assoziiert zu sein. Bei ca. 10-20 % der Kinder findet sich trotz umfassender Diagnostik keiner der bislang bekannten Risikofaktoren (kryptogener Schlaganfall). Im Folgenden werden einige (häufige) Risiko-oder Trigger-Faktoren näher ausgeführt. Sie sind bisweilen nicht alleinige Ursache des Schlaganfalls, sondern erst im multifaktoriellen Zusammenspiel mit anderen Risikooder Trigger-Faktoren relevant. Zudem sind angeborene Erkrankungen, die bei der Entstehung eines Schlaganfalls eine Rolle spielen können (z. B. vererbbare prothrombotische Erkrankungen wie z. B. die Protein-C-und Protein-S-Defizienz, genetische Arteriopathien, angeborene Herzfehler mit Rechts-links-Shunt etc.) von erworbenen Risikofaktoren (z. B. erworbene prothrombotische Erkrankungen wie das Antiphospholipid-Antikörpersyndrom, Infektionen, Traumata etc.) zu unterscheiden. Arteriopathien stellen mit bis zu 50 % den häufigsten Risikofaktor für einen AIS im Kindesalter dar und spielen darüber hinaus eine Rolle für das Auftreten von Schlaganfallrezidiven [3, 15] . Zu den wichtigsten Arteriopathien zählen die fokale zerebrale Arteriopathie (FCA), die Dissektion und die Moyamoya-Angiopathie. In den vergangenen Jahren wurden zunehmend auch genetische Erkrankungen mit Vaskulopathien, bei den ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle auftreten können, beschrieben [16] interna (ICA), proximalen MCA und proximalen A. cerebri anterior (ACA) auf (Abb. 3). Nur selten betrifft sie die hintere Strombahn [17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24] . Die Pathophysiologie dieser meist perlschnurartig anmutenden fokalen Stenosierung der Gefäße ist nicht eindeutig geklärt. Vermutet wird eine post-/parainfektiöse Schwellung der Gefäßwand mit Stenosierung, die in den ersten Tagen bis Wochen rasch progredient sein kann; in dieser Zeit ist das Rezidivrisiko am höchsten (Abb. 2). Der Verlauf ist überwiegend nach 6 bis 12 Monaten selbstlimitierend. Als bekannteste Ursache für eine FCA gilt die (Post-)Varizellenarteriopathie (VZV-Arteriopathie), die auch noch Wochen bis Monate nach einer akuten VZV-Infektion auftreten kann, wie die initiale Kasuistik illustriert [25, 26] . Aber auch Infektionen mit anderen Erregern wie z. B. Herpes-simplex-Virus oder Borrelia burgdorferi können zu einer FCA führen. Dissektionen finden sich bei Kindern mit Schlaganfall relativ häufig (in der Literatur ca. 10 % der Fälle, [22] ). Sie entstehen meist nach Traumata (auch Bagatelltraumata, Autounfall -Gurt) während Sport und Spiel [22, 27] . Klinisch führend sind heftige, plötzlich auftretende einseitige Schmerzen in Kopf, Gesicht oder Halsbereich, die dem eigentlichen ischämischen Infarkt vorausgehen. Als prädisponierende Faktoren gelten Bindegewebserkrankungen und inflammatorisch veränderte Gefäßwände im Rah-men einer Arteriopathie (z. B. para-/postinfektiös). Die Dissektionen finden sich sowohl extrakraniell als auch intrazerebral; eine Abgrenzung zur FCA kann bei Letzteren manchmal schwierig sein [28] . Die Moyamoya-Angiopathie ist charakterisiert durch einen Gefäßwandumbau v. a. der distalen ICA oder MCA mit progredienter Stenosierung bis hin zum Verschluss und im Verlauf Ausbildung der charakteristischen zahlreichen leptomeningealen Kollateralen, deren angiographischer Aspekt dem Krankheitsbild den Namen gab (Moyamoya: "puffy smoke", [29] ). Unterschieden wird die Moyamoya-Erkrankung (primär, idiopathisch) vom Moyamoya-Syndrom (sekundär), bei dem die Gefäßveränderungen im Rahmen einer prädisponierenden Grunderkrankung auftreten (u. a. bei Trisomie 21, Neurofibromatose oder Sichelzellkrankheit). Transiente ischämische Attacken -im Kindesalter ansonsten selten -treten bei einem Großteil der Kinder mit einer Moyamoya-Angiopathie auf (ca. 70 %); häufig finden sich bei der Diagnosestellung auch bereits ältere Infarkte [30] . Verschiedene anamnestische, klinische oder auf bildgebenden Untersuchungen basierende Hinweise indizieren eine genetische Abklärung. Dazu gehören u. a. das Auftreten von hämorrhagischen CME a. als akute DD) AV arteriovenös, CDG "congenital disorders of glycosylation", DD Differenzialdiagnose, EBV Epstein-Barr-Virus, HSV Herpes-simplex-Virus, PHACE "posterior fossa anomalies, hemangioma, arterial anomalies, cardiac anomalies and eye anomalies", ZNS Zentralnervensystem und ischämischen Infarkten (beim Kind oder in der Familie), charakteristische Befunde bildgebender Untersuchungen wie gestreckte, intrazerebrale Gefäße bei der ACTA2-Gen-Mutation oder das Vorhandenseinpathognomonischer Symptomkombinationen, wiez. B. wiederholte Fieberschübe mit Livedo racemosa und Hepatosplenomegalie bei der ADA2-Defizienz (ACTA2-assoziierte Erkrankungen: Mutationim ACTA2-Gen, Vererbungautosomal-dominant, Inzidenz sehr selten; ADA2-Defizienz: Mutation im CECR1-Gen; Vererbung autosomal-rezessiv; Inzidenz sehr selten, [16] ). Mit zunehmender Häufigkeit genetischer Diagnostik wächst auch das Wissen um mögliche prädisponierende genetische Faktoren. Zu erwähnen sind außerdem die zunehmenden Erkenntnisse zur RNF213-Gen-Mutation und ihrer phänotypischen Bandbreite (Mutation im RNF213-Gen als wichtigster Risikofaktor für die Moyamoya-Erkrankung, [31, 32] ). -Der differenzierten Gefäßdarstellung in der bildgebenden Untersuchung kommt dabei eine besondere Bedeutung zu. Infektionen scheinen ein wichtiger Risikofaktor für den kindlichen Schlaganfall zu sein [24, 33, 34] . Auch nach "minor infections" wie z. B. Infektionen der oberen Luftwege oder akute Otitis media zeigte sich in der Vascular Effets of Infections in Pediatric Stroke Study (VIPS) das Schlaganfallrisiko um das bis zu 6-Fache erhöht. Bei der bakteriellen oder tuberkulösen Meningitis/ Meningoenzephalitis stellt der Schlaganfall eine bekannte Komplikation dar. Die Rolle verschiedener Pathogene bei der Entstehung der para-/postinfektiösen vaskulitischen Veränderungen (Stichwort: FCA, Dissektion) wurde im Abschn. "Arteriopathien" bereits beschrieben. Welche Rolle eine Infektion mit dem "severe acute respiratory syndrome coronavirus type 2" (SARS-CoV-2) bei der Entstehung von zerebrovaskulären Ereignissen bei Kindern spielen könnte, ist derzeit noch nicht geklärt [35] . Es wird zum jetzigen Zeitpunkt empfohlen, alle Kinder mit akutem Schlaganfall auf Hinweise für Die Rolle angeborener und erworbener prothrombotischer Risikofaktoren in der Ätiologie des kindlichen Schlaganfalls ist gut beschrieben [40, 41, 42] . Die Risikoerhöhung variiert je nach Risikofaktor, deren isoliertem oder kombiniertem Vorliegen sowie der Koexistenz weiterer, nichthämostaseologischer Risiko-CME faktoren. Als "etablierte" prothrombotische Risikofaktoren gelten: Antithrombin-, Protein-C--, Protein-S-Mangel, Faktor-V-Leiden-(G1691A), Prothrombinmutation (G20210A), Antikardiolipin-Antikörper, Lupusantikoagulans, Lipoprotein-(a)-Erhöhung und hohe Faktor-VIII-Spiegel. Die Diagnose wird mithilfe bildgebender Untersuchungen gestellt. Goldstandard in der Diagnostik des kindlichen Schlaganfalls ist die kraniale Magnetresonanztomographie (cMRT, [43, 44, 45, 46] ). Vorteile liegen in der Möglichkeit einer frühen Infarkterkennung, einer gegenüber der CT besseren Beurteilbarkeit der hinteren Schädelgrube und den Abgrenzungsmöglichkeiten zu den wesentlich häufigeren Stroke mimics. Für die initiale Diagnostik ist ein kurzes MRT-Protokoll über 10-20 min ausreichend; es sollte folgende Sequenzen beinhalten. Zum Nachweis einer zerebralen Ischämie ist es für die akute Therapieentscheidung ratsam, eine kontrastmittelgestützte MR-Angiographie (bessere Beurteilbarkeit einer zugrunde liegenden pathologischen Gefäßveränderungen) durchzuführen. Bei Diskrepanz von klinischen Zeichen und Bildbefund kann eine MR-Perfusion helfen, das Vorliegen und das Ausmaß einer Perfusionsminderung zu erfassen. Mit Blick auf die relativ hohe Inzidenz von Arteriopathien beim kindlichen Schlaganfall muss spätestens in der weiterführenden MRT-Diagnostik ein besonderer Fokus auf die Gefäßwanddarstellung gelegt werden. Zur Thrombolyse und auch zur MT wurden in den letzten Jahren mehrere retrospektive Fallserien und Kohortenstudien publiziert, in denen auch bei (kleinen) Kindern eine Revaskularisationstherapie sicher, erfolgreich und mit gutem Outcome durchgeführt werden konnte [50, 51, 52, 53, 54] . Zu bedenken sind jedoch weiterhin die noch begrenzten Fallzahlen in den Studien, so wurden in der fallzahlstärksten Save ChildS Study von Sporns et al. [55] 73 Kinder in 27 internationalen Stroke-Zentren behandelt. Zum jetzigen Zeitpunkt sollte bei einem Großgefäßverschluss und/oder Mismatch (Diffusion und Perfusion oder Diffusion und klinisches Bild) im MRT eine medikamentöse und/oder mechanische Rekanalisationstherapie nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung im interdisziplinären Team erwogen werden [48, 55, 56] . Bei fehlender Indikation für eine Thrombolyse oder MT sollte schnellstmöglich eine Antikoagulation mit unfraktioniertem/ niedermolekularem Heparin bzw. Thrombozytenaggregations-hemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) begonnen werden; eine Evidenz für oder wider Heparin oder ASS in der Akutphase fehlt [47, 48, 57, 58] . Im Verlauf können die Therapie und die anschließende Sekundärprophylaxe je nach Ursache des Schlaganfalls umgestellt werden. Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) sind zur Therapie des Schlaganfalls im Kindesalter nicht zugelassen und sollten außerhalb von Studien nicht eingesetzt werden. Die Dauer der Sekundärprophylaxe ist abhängig von der zugrunde liegenden Ätiologie, dem individuellen Rezidivrisiko und Befunden in den bildgebenden Untersuchungen; sie beträgt bei den meisten Kindern mindestens 2 Jahre. In Tab In der Postakutphase gilt es, funktionelle medizinische Therapien (Physio-, Ergo-und Sprachtherapie), moderne Übungskonzepte wie Robotics, Injektionen von Botulinumneurotoxin (BoNT) und "virtual reality", aufeinander abzustimmen sowie die Beratung/ Aufklärung der Familien über das Erkrankungsbild und die individuelle Prognose bzw. die weitere Betreuung im Team zu leisten [62, 63, 64] . Das Rezidivrisiko beträgt zwischen 6 und 40 % und wird durch die Ätiologie und das individuelle Risikoprofil eines jeden Kindes bestimmt [13, 65, 66] . Kinder ohne oder mit nur einem nachgewiesenen (bislang bekannten) Risikofaktor haben ein wesentlich geringeres Rezidivrisiko als Kinder mit mehreren Risikofaktoren. Bei stenosierenden Arteriopathien wie der Moyamoya-Angiopathie oder der Sichelzellkrankheit ist das Rezidivrisiko besonders CME hoch. Motorische Einschränkungen (v. a. spastische Hemiparese) zeigen ca. zwei Drittel der Kinder nach einem Schlaganfall, auch die Post-stroke Epilepsie ist häufig (bei 12-24 % der Kinder nach einem AIS, [67, 68, 69] ). Die gesundheitsassoziierte Lebensqualität ist bei Kindern mit AIS in allen Bereichen (physisch, emotional, sozial, schulisch, kognitiv funktionell) signifikant niedriger als bei Gleichaltrigen [70, 71] . -Es gilt, die Bedarfe der Kinder nach einem Schlaganfall in den unterschiedlichen Lebensphasen zu kennen und interdisziplinär ein bestmögliches, personalisiertes Therapiekonzept zu erarbeiten. Grundvoraussetzung für eine verbesserte Versorgung von Kindern mit einem Schlaganfall sind neben der stärkeren Implementierung der Kinderneurologie als Notfalldisziplin sowie der Definition und Verwendung klinikinterner "standard operating procedures" (SOP) auch -überregional/flächendeckend -der Aufbau entsprechender Netzwerke für pädiatrische neurovaskuläre Störungen und die Nutzung telemedizinischer Möglichkeiten in enger Zusammenarbeit mit allen Fächern der Neuromedizin. Verschiedenen Initiativen -national und international -ist es gelungen, das Kind Risk of stroke in children: ethnic and gender disparities Report of the national institute of neurological disorders and stroke workshop on perinatal and childhood stroke Childhood arterial ischaemic stroke incidence, presenting features, and risk factors: a prospective population-based study Arterial ischemic stroke in infants, children, and adolescents: results of a Germany-wide surveillance study 2015-2017 Symptom patterns in childhood arterial ischemic stroke: analysis of a population-based study in Germany Can the FAST and ROSIER adult stroke recognition tools be applied to confirmed childhood arterial ischemic stroke? Stroke and nonstroke brain attacks in children Differentiating arterial ischaemic stroke from migraine in the paediatric emergency department Childhood arterial ischaemic stroke: clinical presentation, risk factors and management Childhood stroke : what are the special features of childhood stroke Risk factors in childhood arterial ischaemic stroke: findings from a population-based study in Germany A clinical approach to arterial ischemic childhood stroke: increasing knowledge over the last decade Stroke in children: thecoexistenceofmultipleriskfactorspredictspooroutcome Neuroimaging of pediatric arteriopathies Paediatric stroke: genetic insights into disease mechanisms and treatment targets International Pediatric Stroke Study Group (2009) Predictors of cerebral arteriopathy in children with arterial ischemic stroke: results of the international pediatric stroke study Thecourseandoutcomeofunilateralintracranialarteriopathyin79children with ischaemic stroke Transient cerebral arteriopathy, postvaricella arteriopathy, and focal cerebral arteriopathy or the unique susceptibility of the M1 segment in children with stroke Focal cerebral arteriopathy of childhood: novel severity score and natural history Paediatric stroke: pressing issues and promising directions International Pediatric Stroke Study Group (2011) Arterial ischemic stroke risk factors: the international pediatric stroke study Focal cerebral arteriopathy: do steroids improve outcome? Arteriopathy diagnosis in childhood arterial ischemic stroke: results of the vascular effects of infection in pediatric stroke study Varicella zoster virus: a common cause of stroke in children and adults Post-varicella arteriopathy of childhood: natural history of vascular stenosis Management of pediatric craniocervical arterial dissections Intracranial dissection mimicking transient cerebral arteriopathy in childhood arterial ischemic stroke Moyamoya disease: epidemiology, clinical features, and diagnosis Factors associated with the presentation of moyamoya in childhood Moyamoya disease: clinical, neuroradiological, neuropsychological and genetic perspective Association of de novo RNF213 variants with childhood onset Moyamoya disease and diffuse occlusive vasculopathy Herpesvirus infections and childhood arterial ischemic stroke: results of the VIPS study Infection, vaccination, and childhood arterial ischemic stroke: results of the VIPS study International Pediatric Stroke Study Group (2021) Pediatric ischemic stroke: an infrequent complication of SARS-coV-2 International Pediatric Stroke Study Group (2013) International paediatric stroke study: stroke associated with cardiac disorders Risk factors for postprocedural arterial ischemic stroke in children with cardiac disease Interventioneller PFO-Verschluss Konsensuspapier der Arbeitsgruppe Interventionelle Kardiologie (AGIK) der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie -Herz-und Kreislaufforschung (DGK) gemeinsam mit der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Patent foramen ovale closure or medical therapy for cryptogenic ischemicstroke: anupdatedmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials Prothrombotic abnormalities in childhood ischaemic stroke Impact of thrombophiliaonriskofarterialischemicstrokeorcerebralsinovenousthrombosis in neonates and children: a systematic review and meta-analysis of observational studies Arterial ischemic stroke in childhood: the role of plasmaphase risk factors Diagnostic delays in paediatric stroke International Paediatric Stroke Study Neuroimaging Consortium and the Paediatric Stroke Neuroimaging Consortium (2017) Pathways for neuroimaging of childhood stroke Guidelines for urgent management of stroke in children Emergency management of ischemic stroke in children Management of stroke in neonates and children: a scientific statement from the American heart association/American stroke association Australian clinical consensus guideline: the diagnosis and acute management of childhood stroke Thrombolysis in pediatric stroke study International Pediatric Stroke Study (2009) Use of alteplase in childhood arterial ischaemic stroke: a multicentre, observational, cohort study Feasibility, safety, and outcome of recanalization treatment in childhood stroke Endovascular treatment of pediatric ischemic stroke: a single center experience and review of the literature Successful mechanical thrombectomy in a three-year-old boy with cardioembolic occlusion of both the basilar artery and the left middle cerebral artery Kemmling A (2020) Feasibility, safety, and outcome of endovascular recanalization in childhood stroke: the save childs study Endovascular thrombectomy in pediatric patients with large vessel occlusion Guidelines for the treatment and prevention of stroke in children Antithrombotic therapy in neonates and children: antithrombotic therapyandpreventionofthrombosis,9thed:Americancollegeofchestphysicians evidence-based clinical practice guidelines Blood coagulation disorders in children Diagnosis and treatment of small vessel childhood primary angiitis of the central nervous system (sv-cPACNS): an international survey Diagnosis and treatment of angiography positive medium to large vessel childhood primary angiitis of central nervous system (p-cPACNS): an international survey A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence Stroke in childhood-clinical guideline for diagnosis, management and rehabilitation Three by three weeks of robot-enhanced repetitive gait therapy within a global rehabilitation plan improves gross motor development in children with cerebral palsy-a retrospective cohort study Antithrombotic treatments, outcomes, and prognostic factors in acute childhood-onset arterial ischaemic stroke: a multicentre, observational, cohort study Prospective assessment of risk factors for recurrent stroke during childhood-a 5-year follow-up study Paediatric arterial ischaemic stroke: functional outcome and risk factors Acute seizures predict epilepsy after childhood stroke Outcome and recurrence one year after paediatric arterial ischaemic stroke in a population-based cohort Healthrelated quality of life and its determinants in paediatric arterial ischaemic stroke survivors Quality-of-life and psychosocial outcome following childhood arterial ischaemic stroke ? Bei Kindern und Jugendlichen soll der beFAST-Test als "stroke recognition tool" eingesetzt werden. Welcher Begriff bzw. klinische Aspekt ist nicht im Akronym beFAST enthalten? ◯ "Balance" ◯ "Epilepsy" ◯ "Face" ◯ "Arm" ◯ "Speech"