key: cord-0030112-on8hl36x
authors: Petri, S.; Zwißler, B.; in der Schmitten, J.; Feddersen, B.
title: Behandlung im Voraus Planen – Weiterentwicklung der Patientenverfügung: Was die Internistin/der Internist dazu wissen muss
date: 2022-04-20
journal: Internist (Berl)
DOI: 10.1007/s00108-022-01333-9
sha: 70d8e934c7c1ccd09c147c0797a71f7c1fc87913
doc_id: 30112
cord_uid: on8hl36x

Despite the availability of the instruments of advance directives, power of attorney and healthcare proxy, the patient’s preferences for life-sustaining medical treatment in a specific situation often remain unknown. The aim of the systemically designed German Advance Care Planning (ACP) program is the reflection, documentation and implementation of patients’ preferences regarding future medical treatment in case they are incapable of legally binding decision-making. A specially trained ACP facilitator initially supports the verbalization of the attitudes towards life, severe illness and death on an individual level. Based on these principal views, concrete preferences on how to be treated under defined medical circumstances can be discussed and documented in an advance directive. This includes the three scenarios medical emergency, inpatient hospital treatment in situations with decisional incapability of unknown duration and the situation of permanent cognitive impairment. Through cautious, nondirective conversational techniques in the sense of shared decision-making, the person is enabled to reflect and decide well-informed according to the informed consent standard. All persons participating in decisions regarding future medical treatment, especially future surrogate decision makers, are involved in the process as early as possible. A systematic institutional and regional implementation of the concept is necessary to ensure that the carefully assessed and documented preferences of the patients will be known and honored. The new German § 132g of the Social Code Book V (SGB V) enables institutions for long-term care and for the care of disabled persons, to offer facilitated ACP to all residents at the expense of the statutory health insurance funds. An increased dissemination of this concept is to be expected.

Die Online-Version dieses Beitrags (https:// doi.org/10.1007/s00108-022-01333-9) enthält die Muster-Patientenverfügungen der DiV-BVP "Einstellung zu Leben, schwere Krankheit und Sterben" und "Ärztliche Anordnung für den Notfall" (© Deutsche interprofessionelle Vereinigung Behandlung im Voraus Planen e.V. (DiV-BVP), Frankfurt am Main, www. div-bvp.de).

Dieser Beitrag wurde erstpubliziert in Anaesthesist 69:78-88 (2020) https://doi.org/10. 1007/s00101-019-00697-2. Der Beitrag wurde stellenweise auf die neue Zielgruppe der Internistinnen und Internisten angepasst und mit den Muster-Patientenverfügungen der DiV-BVP online ergänzt.

Trotz der zur Verfügung stehenden Vorsorgeinstrumente Patientenverfügung, Vorsorgevollmacht und Betreuungsverfügung ist der Behandlungswille des Patienten in der konkreten Situation oft nicht in handlungsleitender Weise bekannt. Ziele des systemisch angelegten Konzepts "Behandlung im Voraus Planen" -advance care planning, sind die Ermittlung, Dokumentation und Umsetzung des Behandlungswillens des Patienten für den Fall, dass er selbst nicht (mehr) rechtsverbindlich über seine Behandlung entscheiden kann. Auf der individuellen Ebene unterstützt ein speziell geschulter Gesprächsbegleiter zunächst bei der Formulierung der Einstellungen zu Leben, schwerer Erkrankung und Sterben. Darauf aufbauend können die Behandlungswünsche für verschiedene medizinische Situationen besprochen und z. B. in einer Patientenverfügung dokumentiert werden. Hierzu gehören der Notfall, die Situation im Krankenhaus bei unklarer Dauer der Einwilligungsunfähigkeit und die Situation bei dauerhaftem Verlust der Einwilligungsfähigkeit. Durch achtsame, nichtdirektive Gesprächsführung im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung ("shared decision making") wird der Vorausplanende befähigt, gut informiert und reflektiert zu entscheiden ("informed consent"). Die an den zukünftigen Behandlungsentscheidungen beteiligten Personen, insbesondere der zukünftige Vertreter, werden möglichst frühzeitig einbezogen. Die institutionelle und regionale Implementierung des Konzepts fördert die Umsetzung des auf diese Weise ermittelten und wirksam dokumentierten Patientenwillens in der gesamten Versorgungskette. Durch den neuen § 132 g SGB V, der den Einrichtungen der stationären Altenhilfe und der Eingliederungshilfe ermöglicht, Behandlung im Voraus Planen zulasten der GKV anzubieten, ist eine zunehmende Verbreitung des Konzepts zu erwarten.

In der hausärztlichen Praxis bei der Betreuung von Bewohnern in Pflegeeinrichtungen und Notfallmedizin spielt die Einwilligungsfähigkeit des Patienten bei Behandlungsentscheidungen eine große Rolle. Tritt eine akute Einwilligungsunfähigkeit, z. B. durch einen Schlaganfall oder eine respiratorische Insuffizienz ein, steht der (Not-)Arzt unter hohem Zeitdruck vor der Frage, wie der Patient behandelt werden will. Eine Einwilligungsunfähigkeit unklarer Dauer besteht häufig auf der Intensivstation, wenn die Diagnostik schon erfolgt und eine Prognose gegeben, aber der Ausgang im individuellen Fall noch unklar ist. Für den Intensivmediziner ist es teilweise schwierig abzusehen, ob der Bewusstseinszustand wieder erreicht werden wird, in dem der Patient selbst die Tragweite medizinischer Behandlungenentscheidungen absehen und sich äußern kann. Eine dauerhafte Einwilligungsunfähigkeit kann dagegen z. B. bei einer fortgeschrittenen demenziellen Erkrankung oder im Syndrom der reaktionslosen Wachheit auftreten. Wenn es bei diesen Patienten mit dauerhafter Einwilligungsunfähigkeit zu einer zusätzlichen Krise kommt, ist es für den hinzugerufenen Bereitschaftsarzt oder Notarzt, z. B. in einer Pflegeeinrichtung, besonders schwierig zu entscheiden, mit welchem Ziel, welcher Intensität und mit welchen Maßnahmen die Therapie erfolgen soll [27] [5, 9] ). Wenn der Arzt Zweifel an der Einwilligungsfähigkeit hat, ist es seine Aufgabe, diese zu prüfen [5] . schen Fallbesprechungen zum Thema Entscheidungsfindung zeigen, kommt es auch für die anderen an den Behandlungsentscheidungen und Behandlungen beteiligten Personen nicht selten zu ethischen Konflikten. Vor allem aber birgt diese Situation für den Patienten das Risiko einer nichtgewünschten Über-oder Unterversorgung.

Konzepte und rechtliche Grundlage Um hier Abhilfe zu schaffen, hat sich, ausgehend von den USA in den 1990er-Jahren, international das Konzept des "Advance Care Planning" (ACP) entwickelt [7, 12] . "Behandlung im Voraus Planen" bezeichnet eine deutsche Adaptation dieses Konzepts nach den Standards der Deutschen interprofessionellen Vereinigung Behandlung im Voraus Planen e. V. (DiV-BVP; [6] ). Der § 132g SGB V ermöglicht den Einrichtungen der stationären Altenhilfe und der Eingliederungshilfe, dieses oder andere Konzepte der "Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase" kassenfinanziert umzusetzen (. Infobox 2). Damit wird es in allen Bereichen der Medizin zunehmend an Bedeutung gewinnen [21] , und mit einer Ausweitung des Kreises der Anspruchsberechtigten ist künftig zu rechnen.

Unter ACP bzw. BVP wird ein systemisch angelegter, kommunikativer Prozess zu Er-mittlung, Dokumentation und Umsetzung des Behandlungswillens der Patienten verstanden, für den Fall, dass diese selbst nicht (mehr) über ihre medizinische Behandlung entscheiden können [22] . Weitere Ziele liegeninder Unterstützungdes Vertreters des Patienten bei der Ermittlung und Umsetzung des Patientenwillens und der Förderung der Handlungssicherheit der an der Versorgung Beteiligten. Um diese Ziele zu erreichen, bezieht das Konzept neben der individuellen Ebene der im Voraus erfolgenden Ermittlung des Behandlungswillens die gesamte Versorgungskette ein. So soll durchACP/BVP nichtnur dieErmittlung durch einen individuellen Gesprächsprozess, sondern auch die Umsetzung des Patientenwillens durch eine institutionelle und regionale Implementierung nachhaltig verbessert werden.

Qualifikation und Zertifizierung. In einem mehrzeitigen Gesprächsprozess mit einem speziell geschulten, überwiegend nichtärztlichen Gesprächsbegleiter wird dem Vorausplanenden angeboten, über die Vorstellungen und Behandlungswünsche für den Fall schwerer Erkrankung zu reflektieren, sie zu formulieren und zu dokumentieren. Die Gesprächsbegleiter verfügen über eine Grundqualifikation in Form einer abgeschlossenen Berufsausbildung als Gesundheits-und Krankenpfleger (auch Alten-, Kinderkranken-, Heilerziehungspfleger), Heilpädagoge, Erzieher oder über einen anderen einschlägigen Studienabschluss im Bereich der Gesundheits-und Pflegewissenschaften, Geistes-, Sozial-und Erziehungswissenschaften. Sie sollten zudem eine vordefinierte einschlägige Berufserfahrung mitbringen. Zur Zertifizierung als BVP-Gesprächsbegleiter erhalten sie eine spezifische Weiterbildung, die gemäß § 132g SGB V mindestens 60 Unterrichtseinheiten umfassen und in 2 Teile gegliedert sein muss. Die Kurse der DiV-BVP zeichnen sich durch ein intensives schauspielgestütztes Training in Kleingruppen aus, um die optimale qualitative hochwertige Vorbereitung auf die zu führenden Gespräche zu ermöglichen.

Aufgabe des Gesprächsbegleiters ist es, durch achtsame, ergebnisoffene Gesprächsführung den Vorausplanenden dabei zu unterstützen, die individuellen Vorstellungen und den Behandlungswillen zu entwickeln. Viele Menschen haben wenige oder unzutreffende Vorstellungen über die Bedeutung und Folgen bestimmter Situationen (z. B. Demenz) oder medizinischer Maßnahmen (z. B. Outcomes von Reanimationen). Ein besonderes Anliegen ist es den Gesprächsbegleitern daher, aus einer nichtdirektiven Haltung heraus über die Bedeutung der jeweiligen medizinischen Situationen und möglichen Maßnahmen zu informieren. Im nächsten Schritt denken sie gemeinsam mit dem Betreffenden darüber nach, was diese Situationen und Maßnahmen für ihn bedeuten und welche Folgerungen sich daraus für mögliche künftige Krisensituationen sowie die Ziele und Maßnahmen dann möglicher Behandlungen ergeben. Damit soll eine gute Basis für die Festlegungen geschaffen und deren Validität verbessert werden. Im Sinne einer gemeinsamen Entscheidungsfindung ("shared decision making") wird der Vorausplanende befähigt, gut informiert und reflektiert zu entscheiden ("informed consent"; [14] ).

Vorausplanung ist das Gespräch Der Umfang der Gespräche richtet sich nach den Wünschen und der kognitiven Verfassung des Vorausplanenden. Um denjenigen zu unterstützen, der später den Willen des Betroffenen umsetzen soll, wird der zukünftige Vertreter (Bevollmächtigte, Betreuer) in den Gesprächsprozess einbezogen. Der behandelnde (Haus-)Arzt wird nach dem Vier-Augen-Prinzip zum Abschluss der Gespräche einbezogen und ergänzt bei Bedarf medizinische Informationen. Gemäß den Erfahrung der Autoren umfasst der Prozess 2 bis 3 Gespräche, mit einer mittleren Gesamtdauer von 1-2 h (im Einzelfall nicht selten auch bis zu 4 h), einschließlich Koordination und Dokumentation, erfahrene zertifizierte BVP-Gesprächsbegleiter vorausgesetzt [21] . Es ist an dieser Stelle anzumerken, dass der zentrale Bestandteil der Vorausplanung das Gespräch ist.

Nicht jedes Gespräch muss in eine Dokumentation und die Erstellung einer neuen Patientenverfügung münden. Es gibt Situationen, in denen der Gesprächsbegleiter bemerkt, dass eine Festlegung zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich oder nicht gewünscht ist. Dies kann z. B. der Fall sein, wenn im Gespräch deutlich wird, dass ein Trauerprozess, die Verarbeitung einer Krankheit oder Angst die erforderliche Informationsverarbeitung und Reflexion nicht zulassen.

Da sich Behandlungswünsche ändern können, wird empfohlen, die Dokumente fortlaufend dem aktuellen Willen des Vorausplanenden anzupassen. Hierbei tragen das System und konkret der BVP-Gesprächsbegleiter die Verantwortung, bei gegebenem Änderungsbedarf oder aber Ablauf einer definierten Frist auf die betroffene Person zuzugehen und ein Folgegespräch anzubieten, wenn dieser sich nicht selbst schon gemeldet hat. Feste Zeiträume wie "alle 2 Jahre" stellen eine gute Auffangstruktur dar, können aber eine Anpassung und Aktualisierung bei Auftreten spezifischer Trigger nicht ersetzen. Beispiele hierfür sind neben entsprechenden Äußerungen des Betroffenen selbst eine neu hinzugekommene Diagnose, lang dauernde oder wiederholte Krankenhausaufenthalte oder gravierende Veränderungen im sozialen Umfeld wie z. B. das Versterben des Ehepartners oder der Umzug in eine Senioreneinrichtung. Auch die Aufnahme in ein Akutkrankenhaus, speziell auf eine Intensivstation kann und sollte Anlass sein, die Aktualität der Patientenverfügung im Rahmen eines qualifizierten BVP-Gesprächs zu überprüfen. Nicht nur die BVP-Gesprächsbegleiter, auch die Mitarbeiter in den versorgenden Einrichtungen (Senioreneinrichtungen, aber auch Krankenhäuser) müssen für diese Trigger-Punkte sensibilisiert sein, um ggf. eine Aktualisierung anzuregen. Diese Sensibilisierung ist Bestandteil der institutionellen Implementierung. Zu betonen ist, dass es nicht zu einer Verpflichtung zur Vorsorgeplanung kommen darf. Es handelt sich vielmehr stets um ein fakultatives Angebot. Wenn dieses von den Bewohnern oder Angehörigen nicht genutzt wird, ist das zu respektieren.

Der BVP-Gesprächsprozess umfasst die im folgenden beschriebenen Elemente. 

Die regionale Implementierung von BVP trägt zur Kenntnis aller an der Versorgungskette Beteiligten bei. Hierzu zählen z. B. Rettungsdienste, Notarztwesen, kassenärztlicher Bereitschaftsdienst, Krankenhäuser, Akteure der Hospiz-und Palliativversorgung (wie ehrenamtliche Mitarbeiter der ambulanten Hospizdienste, Palliativmediziner und -pflegedienste sowie Mitarbeiter der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung [SAPV]) und Berufsbetreuer. Ziel der Implementierung ist, dass den Akteuren nicht nur die Dokumente bekannt sind, sondern auch der Prozess, der zu ihrer Erstellung geführt hat. Die Festlegungen können weitreichende Bedeutungen und unumkehrbare Folgen haben, wenn z. B. ein Bewohner eine Reanimation oder Beatmung ausschließt. Der Notarzt muss sich daher darauf verlassen können, dass das Gespräch des Gesprächsbegleiters so geführt wurde, dass der Vorausplanende auch alle Informationen und das nötige Verständnis hatte, um für sich solch eine folgenreiche Entscheidung treffen zu können. Gleichzeitig müssen die genannten ärztlichen und nichtärztlichen Akteure verstanden haben, dass BVP in ihrer Region eingeführt wurde, und mit dem Verständnis und der Interpretation der für sie relevanten Dokumente (Patientenverfügung und insbesondere Notfallbogen) sicher vertraut sein. 

Der Hausarzt/Internist kennt die Situation, dass er mit Patienten in Kontakt kommt, die sich nicht mehr äußern und ihre Behandlungsentscheidungen treffen können, sehr gut. Beispiele hierfür sind die präklinische Notfallversorgung, die Versorgung im Schockraum inder Notaufnahmeoder aber auch im Verlauf auf der Intensivstation.

Der Internist wird zum Teil durch Anschuldigungen und Prozesse, die von Angehörigen initiiert werden, belastet. Dabei geht es häufig um Fragen der fahrlässigen Körperverletzung bzw. fahrlässigen Tötung aufgrund eines vermeintlichen Behandlungsfehlers sowie um die Durchführung von medizinischen Maßnahmen, bei denen unklar ist, ob sie vom Willen des Patienten gedeckt waren. Mithilfe des BVP-Gesprächsprozesses soll auch die Handlungs-und Rechtssicherheit bei Behandlungsentscheidungen verbessert werden. Nach Einführung des § 132g SGB V übernimmt für die darin genannten Einrichtungen nun das Gesundheitssystem Verantwortung, dass ein entsprechendes Angebot zur Vorausplanung vorliegt, welches die Menschen, wenn gewünscht, nutzen können. Deutlich zu betonen ist die Freiwilligkeit der Nutzung dieses Angebots. Viele Patient:innen stehen zu ihrem Hausarzt:in in einem jahrelangen Vertrauensverhältnis. Nicht selten bauen sie darauf, dass er/sie auch ohne explizite Gespräche schon wüsste, was für sie das Richti-ge in zukünftigen Krisen ist und/oder wie dann zu entscheiden ist. Zunächst ist dies als großer Vertrauensbeweis zu würdigen. Dennoch birgt diese Situation die Gefahr des Auseinanderfallens des vom Arzt:in vermuteten und dem tatsächlichen Patientenwillen. Durch das Gespräch über die Einstellungen zu Leben, schwerer Krankheit und Sterben ist es häufig gut möglich, das zukünftige Therapieziel und die Grenzen lebenserhaltender Maßnahmen gemeinsam herauszuarbeiten (shared decision making). Damit kann der genannten Gefahr wirksam begegnet werden. Sollte von Patientenseite gar keine Vorausplanung gewünscht werden, so ist dies selbstverständlich zu akzeptieren. Dann erfolgt die Behandlung nach dem medizinischen Standard und die Grenze stellt die medizinische Indikation dar.

Die Einführung einer neuen Möglichkeit der Vorausplanung in der stationären Altenhilfe kommt sehr spät, da dort bereits viele Menschen nicht mehr selbst vorsorgen können. In der Zukunft ist daher eine Erweiterung der Umsetzung von Konzepten, die sich an das international etablierte Konzept des ACP anlehnen, auf andere Bereiche des Gesundheitswesens speziell auch im ambulanten Bereich zu erwarten und wünschenswert. Dies könnte durch die ambulant tätigen Hausärzte selbst geschehen, die die bisherigen Patientenverfügungen um die "Ärztliche Anordnung für den Notfall" erweitern könnten. Dies sollte jedoch nur in Verbindung mit den sorgfältig erhobenen "Einstellungen zu Leben, schwerer Krankheit und Sterben" geschehen (siehe Supplement), um die Grundlage dieser Festlegungen zu untermauern und zu belegen. Die entsprechenden Dokumente sind veröffentlicht und können ebenso wie die zugehörigen Schulungsangebote auf www.div-bvp.de abgerufen werden [11] . Eine andere Option wäre, regionale Initiativen zu nutzen, bei denen die Gesprächsbegleiter zentral angestellt sind. Diese (Gesprächsbegleiter) können über Kooperationsverträge mit den Einrichtungen der stationären Altenhilfe dort kassenfinanziert über den § 132g SGB V diese Gespräche führen und abrechnen. Zusätzliche wäre eine ambulante Ausweitung möglich. Dies ist aktuell jedoch nur über eine private Liquidation möglich, politisch sollte aber auch hier für ausgewähl-te Zielpopulationen eine Kassenfinanzierung angestrebt werden. So findet beim Caritasverband München bereits ein erstes Pilotprojekt in der ambulanten Pflege statt.

Die Klarheit der Dokumentation soll insbesondere dem Notarzt ermöglichen, auf einen Blick zu sehen, welche Vorausplanung der Bewohner für den Notfall getroffen hat. Hierbei ist ein entscheidender Faktor der Umsetzung, dass auf die schon angesprochene Qualität des Gesprächs Verlass ist.

Für den Notarzt schärft und klärt sich auf diese Weise ein schon seit Längerem beschriebenes Aufgabenfeld [29] , das in der Praxis jedoch -in Ermangelung aussagekräftiger und verlässlicher Notfallplanungen -bisher kaum eine Rolle spielt, nämlich die Palliativmedizin im Notfall [28, 30] . Nicht der Notruf allein darf schon als Handlungsauftrag der "Lebensrettung" verstanden werden; vielmehr ist individuell zu entscheiden und in Übereinstimmung mit dem vorausverfügten Willen des Bewohners zu handeln. Dies kann z. B. eine Therapie der Atemnot mit einer s.c.-Morphin-Gabe sein, wobei der Bewohner jedoch in der Einrichtung verbleibt, wenn dies sein Wunsch ist. Hierbei soll angemerkt sein, dass die wirksame Palliation Vorrang vor dem Ort der Behandlung hat. Kann die Palliation nach Einschätzung des behandelnden Arztes vor Ort nicht adäquat gewährleistet werden, sollte eine Verlegung ins Krankenhaus erfolgen. Der Notfallbogen der DiV-BVP ist bewusst so abgefasst, dass dies auch dann möglich bleibt, wenn eine stationäre Einweisung mit dem Ziel der Lebensverlängerung ausgeschlossen wurde.

Bisher werden die meisten nichtärztlichen Mitarbeiter der Rettungsdienste von ihren Vorgesetzten implizit oder sogar explizit angehalten, Patientenverfügungen generell nicht zu beachten [29] . Dies ist vor dem Hintergrund, dass es oft in der Notfallsituation extrem schwierig ist zu entscheiden, ob diese nun auf die Situation zutreffen oder nicht [4, 8] , verständlich (obschon rechtlich pauschal nicht zulässig). Durch die Einführung von BVP wird sich aber eine Veränderung in der Herangehensweise ergeben [10] . Der Notfallbogen ist in seiner Festlegung eindeutig und klar, und die Unterschriften des Betrof- 

Advance Care Planning-further development of the patient advance directive. What the specialist in internal medicine must know

Despite the availability of the instruments of advance directives, power of attorney and healthcare proxy, the patient's preferences for life-sustaining medical treatment in a specific situation often remain unknown. The aim of the systemically designed German Advance Care Planning (ACP) program is the reflection, documentation and implementation of patients' preferences regarding future medical treatment in case they are incapable of legally binding decision-making. A specially trained ACP facilitator initially supports the verbalization of the attitudes towards life, severe illness and death on an individual level. Based on these principal views, concrete preferences on how to be treated under defined medical circumstances can be discussed and documented in an advance directive. This includes the three scenarios medical emergency, inpatient hospital treatment in situations with decisional incapability of unknown duration and the situation of permanent cognitive impairment. Through cautious, nondirective conversational techniques in the sense of shared decision-making, the person is enabled to reflect and decide well-informed according to the informed consent standard. All persons participating in decisions regarding future medical treatment, especially future surrogate decision makers, are involved in the process as early as possible. A systematic institutional and regional implementation of the concept is necessary to ensure that the carefully assessed and documented preferences of the patients will be known and honored. The new German § 132g of the Social Code Book V (SGB V) enables institutions for long-term care and for the care of disabled persons, to offer facilitated ACP to all residents at the expense of the statutory health insurance funds. An increased dissemination of this concept is to be expected.

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