key: cord-0029273-brx0hd0s
authors: de Oliveira, Gláucia Maria Moraes; Brant, Luisa Campos Caldeira; Polanczyk, Carisi Anne; Malta, Deborah Carvalho; Biolo, Andreia; Nascimento, Bruno Ramos; de Souza, Maria de Fatima Marinho; Lorenzo, Andrea Rocha De; Fagundes, Antonio Aurélio de Paiva; Schaan, Beatriz D.; de Castilho, Fábio Morato; Cesena, Fernando Henpin Yue; Soares, Gabriel Porto; Xavier, Gesner Francisco; Barreto, Jose Augusto Soares; Passaglia, Luiz Guilherme; Pinto, Marcelo Martins; Machline-Carrion, M. Julia; Bittencourt, Marcio Sommer; Pontes, Octavio M.; Villela, Paolo Blanco; Teixeira, Renato Azeredo; Sampaio, Roney Orismar; Gaziano, Thomaz A.; Perel, Pablo; Roth, Gregory A.; Ribeiro, Antonio Luiz Pinho
title: Estatística Cardiovascular – Brasil 2021
date: 2022-01-01
journal: Arq Bras Cardiol
DOI: 10.36660/abc.20211012
sha: 3c0cce1b27b1faf1bff22baf3e415a466bba210d
doc_id: 29273
cord_uid: brx0hd0s

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Os dados usados no presente documento são provenientes de quatro diferentes fontes: (a) os sistemas de informações sobre mortalidade e de informações hospitalares no Brasil, disponibilizados pelo governo; (b) as estimativas do GBD 2019; 4 (c) a revisão sistemática da literatura com ênfase nas publicações dos últimos dez anos; (d) os custos de utilização da atenção à saúde, com base nas tabelas de reembolso do Sistema Público de Saúde, ajustados para inflação e reportados nas duas unidades monetárias originais (Reais ou dólares americanos em um ano específico) e em dólares internacionais. Os dólares internacionais foram convertidos em PPC ajustados para US$ 2019 (Int$ 2019), usando-se o conversor de custo do Campbell and Cochrane Economics Methods Group e do Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre. 5 Além disso, uma melhor explicação de como as estimativas da taxa de mortalidade podem variar dependendo da fonte usada (sistema de informação sobre mortalidade ou conjunto de dados do GBD) pode ser encontrada em outras publicações. 6 Como esperado, métricas diferentes ou discordantes são por vezes apresentadas para uma mesma condição, considerando-se que os estudos podem ter metodologias distintas ou ser conduzidos em diferentes períodos de tempo, locais e grupos etários. Tais diferenças são inevitáveis e suas possíveis razões foram sempre discutidas neste documento. Como muitos estudos cobrem um longo período de tempo e a expectativa de vida no Brasil aumentou nas últimas décadas, decidimos usar taxas padronizadas por idade, i.e., uma média ponderada de taxas específicas para idade por 100 mil pessoas, onde os pesos são as proporções de pessoas nos grupos etários correspondentes de uma população padrão. A padronização por idade do GBD utiliza um padrão global de idade, embora outras fontes possam ter usado diferentes populações de referência. Para a maioria dos estudos, raça/cor da pele foi usada de acordo com a definição do IBGE, i.e., branca, preta, parda, amarela (oriental) ou indígena (nativa).

A DCV ainda é responsável por quase um terço das mortes no Brasil e afeta desproporcionalmente o estrato mais vulnerável da população, que tem grande dificuldade no acesso a cuidados de saúde de alta qualidade. 7, 8 Possuir dados nacionais representativos, confiáveis e abrangentes sobre DCV, comportamentos e fatores de risco é uma etapa obrigatória para a superação dessas desigualdades e para a oferta do melhor cuidado CV possível para todos os brasileiros. Este estudo reúne essa informação, essencial para o cuidado individual e para o planejamento dos próximos passos da política de saúde no Brasil, 9 além de indicar as lacunas de conhecimento a serem preenchidas em estudos futuros. Desejamos que as pessoas vivam mais e melhor e a compreensão das estatísticas CV para uma melhor abordagem das DCV pode contribuir para isso.

Na presente versão da Estatística Cardiovascular -Brasil, as principais fontes de dados brasileiros são o sistema de informações sobre mortalidade, o sistema de informações hospitalares, as pesquisas de saúde periódicas, como a PNS, e as estimativas populacionais oficiais, especificados a seguir: Esta é a edição de 2021 da Estatística Cardiovascular -Brasil, um esforço multi-institucional para fornecer periodicamente informação atualizada sobre a epidemiologia das DCV e AVC no Brasil. Este relatório incorpora estatísticas oficiais fornecidas pelo Ministério da Saúde brasileiro e outros órgãos governamentais, pelo projeto GBD liderado pelo IHME da Universidade de Washington, além de dados gerados por outras fontes e estudos científicos, como coortes e registros, sobre as DCV e seus fatores de risco. Este documento é dirigido aos pesquisadores, médicos, pacientes, formuladores de políticas de saúde, profissionais da mídia, o público em geral e todos que buscam dados nacionais abrangentes sobre as DCV e o AVC.

A Estatística Cardiovascular -Brasil 2021 é uma versão atualizada e expandida da Estatística Cardiovascular -Brasil 2020, 1 publicada no ano passado no ABC Cardiol. Inclui os dados mais recentes sobre DCV como um grupo de condições e as cinco DCV específicas abordadas no documento de 2020, além de novos capítulos sobre comportamentos e fatores de risco CV, em especial hipertensão, diabetes, dislipidemia, obesidade e tabagismo e uso de tabaco. O trabalho foi conduzido por pesquisadores voluntários de várias universidades brasileiras e instituições de pesquisa liderados por um steering committee de cinco membros (ALPR, CAP, DCM, GMMO e LCCB), com o suporte da Sociedade Brasileira de Cardiologia e a colaboração da Rede GBD Brasil 2 e de um comitê internacional (GAR, PP e TAG). Este relatório seguiu a metodologia usada pela American Heart Association para produzir anualmente o documento Heart Disease & Stroke Statistics Update, 3 que enfatiza dados epidemiológicos e de saúde pública. A Estatística Cardiovascular -Brasil não fornece informação sobre mecanismos fisiopatológicos nem recomenda tratamentos. Diferentemente de diretrizes e 'position papers', pretende apresentar as melhores e mais recentes métricas relacionadas às estatísticas sobre DCV na população brasileira.

A. Sistema de Informações sobre Mortalidade: O SIM foi criado em 1975 pelo Ministério da Saúde brasileiro, sendo responsável por coletar, armazenar, gerenciar e divulgar dados nacionais de mortalidade. Esse sistema de informação em saúde representou um grande avanço na vigilância epidemiológica do país, pois sua principal atribuição é registrar todas as mortes ocorridas no território brasileiro. O Ministério da Saúde implementou um modelo de declaração de óbito padrão para coletar informação sobre morte, que utiliza a CID para codificar as causas de morte. Além disso, um fluxo para coletar, processar e distribuir a informação sobre morte foi implementado em todos os 5.570 municípios do país. 10, 11 A qualidade da estatística sobre causas de morte no Brasil, baixa no início dos anos 2000, em especial em algumas partes do país, melhorou significativamente nas duas últimas décadas. 12 Por conhecer a heterogeneidade desses indicadores no Brasil, o relatório Estatística Cardiovascular -Brasil tratou os dados para ter uma estimativa mais próxima do real, realizando a correção para subnotificação e a redistribuição das causas de morte mal definidas. Mais detalhes podem ser obtidos no artigo de Malta et al. 6 B. Sistema de Informações Hospitalares: O objetivo da base de dados do SIH é registrar todas as hospitalizações financiadas pelo SUS. O SIH-SUS armazena dados sobre as hospitalizações em nível municipal através da Autorização de Internação Hospitalar, que contém informação sobre as doenças que levaram a hospitalização (usando a CID-10), o tempo de permanência, os procedimentos e os custos. 13 A informação do SIH-SUS permite o desenvolvimento de metodologias e a definição de indicadores para identificar disparidades geográficas relacionadas aos recursos hospitalares. 14 C. Pesquisa Nacional de Saúde: Quando da citação das estatísticas para fatores de risco CV, deu-se preferência à PNS, que é um inquérito epidemiológico de base domiciliar representativo do Brasil, de suas grandes regiões e UF, regiões metropolitanas, capitais e outros municípios em cada UF. A amostragem da PNS 2013 foi composta por 64.348 domicílios. A pesquisa foi conduzida pelo IBGE em parceria com o Ministério da Saúde, tendo incluído a maioria dos tópicos de saúde, como doenças não transmissíveis, fatores de risco, idosos, mulheres, crianças, utilização dos serviços de saúde, desigualdades em saúde, características antropométricas, exames laboratoriais, além da aferição de pressão arterial. 15 Os dados da PNS são usados pelo GBD em suas estimativas para o Brasil.

D. Para as estimativas populacionais, utilizaram-se no denominador as estimativas populacionais mais atualizadas geradas pelo IBGE (www.ibge.gov.br). Para as hospitalizações e análises de custo, utilizou-se a população residente estimada para o Tribunal de Contas da União anualmente, de 2008 a 2019.

O Estudo GBD (http://www.healthdata.org/gbd) é o mais abrangente estudo epidemiológico observacional de âmbito mundial até o momento. Descreve a mortalidade e a morbidade decorrentes das principais doenças, injúrias e fatores de risco em níveis global, nacional e regional. O exame das tendências a partir de 1990 até o presente, assim como as comparações entre populações, permite compreender os desafios em saúde enfrentados pelas pessoas em todo o mundo no século 21. O GBD 2019 é o último conjunto de dados disponibilizado publicamente. 4, [16] [17] [18] [19] A Rede GBD Brasil tem colaborado com o IHME, que lidera o projeto em âmbito mundial, para a identificação e a provisão de conjuntos de dados, a revisão de modelos e estimativas, bem como a validação e a publicação de resultados para o Brasil. 20, 21 Detalhes de como as estimativas são calculadas podem ser obtidos nas publicações de base do Estudo GBD e no website do IHME (http://www.healthdata.org/acting-data/what-we-measureand-why). As principais estimativas usadas neste documento estão resumidas abaixo:

A. Estimativas de mortes e de causas de morte. A principal fonte de informação é o SIM, uma base de dados do Ministério da Saúde, ajustada para outras fontes nacionais e internacionais. O IHME corrigiu a subnotificação de mortes e as mortes com "código garbage" através da utilização de metodologia com algoritmos previamente publicada, 22 atualizada nas versões mais recentes do estudo (http://www. healthdata.org/acting-data/determining-causes-death-howwe-reclassify-miscoded-deaths).

B. Os YLLs são os anos perdidos em razão de mortalidade prematura, sendo calculados subtraindo-se a idade à época da morte da maior expectativa de vida possível para uma pessoa. Por exemplo, se a maior expectativa de vida para homens em certo país for de 75 anos e se um homem morre de câncer aos 65 nesse país, tem-se 10 anos potenciais de vida perdidos para o câncer.

C. Os YLDs também podem ser descritos como os anos vividos com saúde inferior à ideal. Estão aqui incluídas condições como influenza, que pode durar apenas uns poucos dias, ou epilepsia, que pode durar uma vida inteira. Os YLDs podem ser calculados ao se multiplicar a prevalência da condição pelo peso da incapacidade por ela gerada. Os pesos da incapacidade refletem a gravidade de diferentes condições e são desenvolvidos através de pesquisas com o público em geral. D. Os DALYs são uma métrica universal que permite que pesquisadores e formuladores de políticas comparem populações e condições de saúde muito diferentes ao longo do tempo. Os DALYs correspondem à soma de YLLs e YLDs, sendo 1 DALY igual a 1 ano de vida saudável perdido. Esse índice permite que se estime o número total de anos perdidos devido a causas específicas e fatores de risco em níveis global, nacional e regional.

Os descritores para a elaboração das estratégias de busca foram selecionados no MeSH e no DeCS, os vocabulários controlados da MEDLINE e da LILACS, respectivamente. O plano da Embase foi desenhado com descritores Emtree em associação com MeSH. Além disso, termos livres foram usados, i.e., palavras-chave significativas e seus sinônimos, variações ortográficas e acrônimos essenciais para a busca no domínio pesquisado, mas que não são descritores controlados (ou não estão na lista de sinônimo desses descritores). É importante lembrar que, para manter a uniformidade, os mesmos descritores foram usados em todas as estratégias de busca. Entretanto, as estratégias foram customizadas conforme as especificidades de cada base de dados. Vale ainda lembrar que o grupo de termos relacionados a "Brasil" foi em geral utilizado em todos os campos de pesquisa (assunto, autor, título, afiliação institucional, nome do periódico, etc.).

As bases selecionadas para busca foram a MEDLINE através da PubMed, Embase, LILACS, CINAHL, Cochrane Library Scopus e Web of Science. Os seguintes filtros e limites da pesquisa bibliográfica foram utilizados: período de publicação (2004-2020); línguas (português, inglês e espanhol); tipo de estudo/publicação (Revisão, Meta-Análise, Ensaio Clínico, Ensaio Randomizado Controlado, Estudo Comparativo, Diretriz de Prática, Diretriz, Revisão Sistemática, Estudo de Avaliação, Publicação Governamental e Estudo Multicêntrico). Todas as referências foram organizadas usando-se EndNote Web. A partir da busca, os artigos foram incluídos se os estudos fossem de base populacional ou comunitária. Deu-se preferência aos estudos de âmbito nacional ou estadual. Os estudos conduzidos em serviços de saúde ou hospitais foram incluídos caso fossem multicêntricos e possuíssem tamanho amostral adequado (> 200 participantes foi o ponto de corte sugerido). Além dos artigos identificados na busca sistemática, os autores puderam incluir outros encontrados nas referências dos artigos buscados ou outros de que tivessem conhecimento em suas áreas de especialidade, caso os estudos atendessem aos critérios acima mencionados. Por fim, a decisão de quais estudos incluir em cada capítulo coube principalmente aos especialistas designados para o tema em questão.

Os estudos sobre o custo da atenção à saúde apresentam grande variabilidade metodológica e precisam ser interpretados com cautela. No presente documento, a maior parte dos dados sobre custo foi obtida das tabelas de reembolso do Sistema Público de Saúde de 2008 a 2019. Durante esse período, o reajuste pela inflação não foi realizado de maneira regular nem homogênea nos grupos e procedimentos de DCV, de modo que os valores brutos apresentados não foram ajustados para a verdadeira inflação.

Para minimizar o viés na notificação e na interpretação dos dados de custo, aplicou-se uma abordagem sistemática em todos os capítulos. Nas análises de custo geral, foram utilizadas as unidades monetárias originais [Reais ou dólares americanos em um determinado ano] e dólares internacionais. Os dólares internacionais foram convertidos em PPC ajustados para US$ 2019 (Int$ 2019), usando-se o conversor de custo do Campbell and Cochrane Economics Methods Group e do Evidence for Policy and Practice Information and Coordinating Centre (https://eppi.ioe.ac.uk/ costconversion/default.aspx). Nesse método, aplicou-se uma abordagem em duas etapas. Na primeira, ajustou-se a estimativa original de custo no preço-ano original para o preço-ano alvo, usando-se o índice de deflação do PIB (valores PIBD). Na segunda, houve conversão dessa estimativa ajustada da moeda original para a moeda alvo, usando-se as taxas de conversão baseadas em PPC para o PIB (valores PPC). 5 Para estudos econômicos originais, quando o ano-base da moeda não foi informado ou não pôde ser inferido a partir do manuscrito (p. e., coleta de dados do ano passado), recomendou-se adotar o ano anterior ao da publicação do manuscrito.

• De acordo com o Estudo GBD 2019, a prevalência de DCV foi estimada em 6,1% da população e vem crescendo desde 1990 devido ao crescimento e envelhecimento populacional. No entanto, as taxas de prevalência e incidência de DCV padronizadas por idade no Brasil diminuíram no mesmo período.

• Observou-se redução na taxa de mortalidade ajustada por idade de 1990 a 2019 em todas as UF, embora menos significativa no Norte e Nordeste em comparação às outras regiões.

• As taxas de DALYs padronizadas por idade no Brasil caíram de 1990 a 2019, tendo havido correlação entre a redução percentual nas taxas de DALYs e o aumento no SDI: quanto maior o SDI, maior a redução nos DALYs por DCV.

• Dados do SUS mostraram um número significativo de procedimentos CV clínicos e cirúrgicos pagos, em especial para insuficiência cardíaca, doenças cerebrovasculares e síndrome coronariana aguda. Hospitalizações para ICP aumentaram significativamente nas últimas décadas, enquanto os procedimentos cirúrgicos permaneceram estáveis. Aproximadamente 56% dos pacientes eram funcionalmente independentes, enquanto 7% tiveram um AVC recorrente.

• Com relação à distribuição dos subtipos de AVC, de acordo com o Registro Joinvasc realizado na cidade de Joinville, de 1995 a 2013, a proporção de AVCI aumentou 12%, enquanto a de AVCH diminuiu 16%. Entretanto, a proporção de HSA permaneceu relativamente estável, variando de 7,5% em 1995 a 6% em 2012-2013. Nos últimos 8 anos, as incidências de AVCI e de AVCH apresentaram reduções significativas de 15% (IC 95%, 1-28) e de 60% (IC 95%, 13-86), respectivamente. 

• De acordo com dados do estudo GBD 2019, no Brasil, o número de portadores de DAC (IAM, angina estável e insuficiência cardíaca isquêmica) aumentou de 1,48 milhão em 1990 para mais de 4 milhões em 2019, e a prevalência bruta de DAC passou de 0,99% para 1,85% no período, embora a taxa de prevalência padronizada por idade tenha permanecido estável.

• Em 2019, houve 171.246 mortes atribuídas a DAC no Brasil, correspondendo a 12% do total de mortes no país e a 43% de todas as mortes por DCV. A DAC foi a primeira causa de morte no Brasil e em quase todas as suas UF, exceto duas. De 1990 a 2019, observou-se redução na taxa de mortalidade ajustada por idade em todas as UF, embora menos significativa no Nordeste em comparação às demais regiões.

• De acordo com dados do SUS, o número de hospitalizações por IAM no sistema público aumentou 54% de 2008 a 2019, ajustado para a população. Os procedimentos de ICP não primária por habitante dobraram, enquanto os de ICP primária aumentaram 31%. Enquanto isso, o número total de CRVM permaneceu estável no período. A taxa de mortalidade hospitalar por IAM diminuiu de 15,9% em 2008 para 12,9% em 2019. Para a síndrome coronariana aguda, as taxas permaneceram estáveis no período, assim como as de ICP e CRVM.

• De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2019, a prevalência padronizada por idade de cardiomiopatia e miocardite diminuiu no Brasil, passando de 76,6 (II 95%, 53,4-107,2) em 1990 para 73,0 (II 95%, 51,1-100,1) em 2019, uma redução de 4,7% (II 95%, -9,5 a 0,8) no período. Em números absolutos, as estimativas de prevalência de cardiomiopatia e miocardite no Brasil passaram de menos de 60 mil em 1990 para mais de 160 mil em 2019, principalmente devido ao crescimento e envelhecimento da população. A prevalência de cardiomiopatia e miocardite foi maior nos homens (98,9; II 95%, 69,5-137,2) do que nas mulheres ( 

• De acordo com o Estudo GBD 2019, o padrão de doença valvar cardíaca tem mudado no Brasil: a prevalência de DCR padronizada por idade ficou estável de 1990 a 2019, mas houve um aumento significativo de mais de 50% na DVNR, especialmente para homens e grupos etários mais avançados. Entre as doenças valvares específicas, houve marcado aumento de 201,8% de doença valvar aórtica calcífica, reforçando o impacto do envelhecimento populacional.

• As taxas de mortalidade padronizadas por idade atribuíveis à DCR diminuíram significativamente em 59,4% de 1990 a 2019, enquanto as atribuíveis a DVNR apresentaram leve redução, 16,2% (II 95%, 10, [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] 5) . Entretanto, a taxa bruta de mortalidade aumentou significativamente para as idades mais avançadas (>70 anos), em associação com doença valvar aórtica degenerativa, sugerindo uma carga crescente para os sistemas de saúde, requerendo ações específicas para minimizar os impactos.

• A carga atribuível à doença valvar cardíaca no Brasil permanece ligada a fatores socioeconômicos, com significativas correlações negativas entre o SDI e as variações nas taxas de mortalidade associada a DCR padronizadas por idade em 1990 e 2019, além de correlações positivas entre o SDI e a taxa de mortalidade por DVNR nos dois anos.

• Despesas com doença valvar cardíaca no sistema público de saúde brasileiro diminuíram proporcionalmente de 2008 a 2019 (-6,3% e -28% para admissões clínicas e intervencionais, respectivamente), devido a inflação e correção monetária. Essa redução demanda discussões de revisão orçamentária, evitando o adiamento ou restrição de procedimentos intervencionais e cirúrgicos e permitindo a incorporação de novas tecnologias e dispositivos.

• A despeito da melhoria nas últimas décadas, a DCR permanece importante causa de morbimortalidade no Brasil: dados do SUS mostram que, além de ser a etiologia de quase metade das cirurgias valvares no sistema público de saúde, associada com maior mortalidade hospitalar, a prevalência de doença subclínica entre escolares mostrou-se alta (4,5%), com a implementação de programas de rastreio em larga escala em 2014. Portanto, ações coordenadas para diagnóstico precoce e profilaxia são necessárias para evitar progressão da doença e sequelas tardias.

• De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2019, as taxas de prevalência de FA e flutter atrial padronizadas por idade apresentaram um pequeno aumento no Brasil: de 519 (II 95%, 393-669) em 1990 para 537 (II 95%, 409-692) em 2019, por 100 mil habitantes, para ambos os sexos, com variação de 3,5% (II 95%, 1,8-5,1) no período.

• Em seguimento de 10 anos de 1.462 indivíduos com idade ≥ 60 anos (idade média, 69 anos; 61% mulheres) incluídos no estudo de coorte de Bambuí em 1997, FA ou flutter mostrou associação independente com um aumento na mortalidade por todas as causas (HR, 2,35; IC 95%, 1,53-3,62) entre pacientes com e sem doença de Chagas.

• Dados do sistema de telessaúde de Minas Gerais, que incluiu 1.558.421 indivíduos (idade média, 51±18 anos; 40,2% homens) com ECG realizado entre 2010 e 2017 revelaram, em modelos multivariados ajustados para idade e sexo, os seguintes fatores de risco e comorbidades autorrelatados relacionados à presença de FA: doença de Chagas (OR 3,08; IC 95%, 2,91-3,25), infarto do miocárdio prévio (OR 1,74; IC 95%, 1,56-1,93), doença pulmonar obstrutiva crônica (OR 1,48; IC 95%, 1,33-1,66), hipertensão (OR 1,31; IC 95%, 1,27-1,34) e dislipidemia (OR 1,09; IC 95%, 1,03-1, 16) . Tabagismo atual e diabetes não se associaram a FA prevalente.

• De todos os 429 casos de AVC (87,2% dos quais isquêmicos) que ocorreram na cidade de Joinville em 2015 e foram incluídos em um registro, FA foi detectada em 11,4% deles e em 58% daqueles com AVC cardioembólico. Da mesma forma, detectou-se FA em 58% dos 359 pacientes com AVC cardioembólico de uma amostra consecutiva proveniente de um único centro na cidade de Curitiba.

• Análise dos dados da PNS 2013 mostraram que a prevalência de hipertensão aferida a partir dos 18 anos de idade foi 22,8% (IC 95%, 22,1 -23,4%) em uma amostra de 59.402 indivíduos. Naqueles com mais de 75 anos, a prevalência estimada foi de 47,1%. No grupo etário de 18 a 74 anos, a prevalência foi maior entre os homens, tendo as mulheres apresentado leve predominância apenas a partir dos 75 anos de idade. A análise por região mostrou que o Sudeste (25%) e o Sul (25%) apresentaram as maiores prevalências em ambos os sexos.

• Dados da PNS 2013 mostraram que 36% da população brasileira incluída tinha diagnóstico prévio e/ou medida da pressão arterial igual ou superior a 140/90 mmHg. Desses, 89% haviam contatado o sistema de saúde nos 2 anos anteriores, mas apenas 65% estavam cientes de sua condição. Entre os conhecedores de sua condição de hipertensos, 62% procuravam assistência com regularidade, 92% dos quais tendo recebido prescrição de medicamentos. Daqueles que informaram receber medicamentos, apenas 56% relataram que a assistência à sua condição não apresentava problemas e incluía orientação sobre importantes fatores de risco e comportamento. De toda a população hipertensa, cerca de 33% apresentavam controle de sua pressão arterial.

• O Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA) avaliou 73.399 estudantes com idade média de 14,7 ± 1,6 anos, sendo 55,4% do sexo feminino. A prevalência de hipertensão foi 9,6%, sendo mais baixa nas regiões Norte (8,4%) e Nordeste (8,4%) e mais alta na região Sul (12,5%). Adolescentes obesos apresentaram maior prevalência de hipertensão (28,4%) em comparação àqueles com sobrepeso (15,4%) ou eutróficos (6,3%). A proporção de hipertensão atribuída a obesidade foi estimada em 17,8%.

• De acordo com dados do estudo de coorte ELSA-Brasil, que incluiu 7.063 pacientes, com idade média de 58,9 anos na linha de base (2008) (2009) (2010) , hipertensão foi associada com maiores declínios de memória, fluência e escore cognitivo global. Além disso, pré-hipertensão foi preditor independente de maior declínio no teste de fluência verbal e no escore cognitivo global. Entre indivíduos tratados, o controle da pressão arterial na linha de base associou-se inversamente com o declínio no escore cognitivo global e no teste de memória. 35, 9 (II 95% 24,5 -53,0) em 2019, uma redução de -49,0% (II 95%, -53,4 a - 43, 9) .

• Quanto à carga de DCV atribuível ao diabetes, as taxas de DALYs padronizadas por idade por 100 mil habitantes diminuíram 47,4% (II 95%, -52,2 a - 41, 9) entre 1990 e 2019, apesar de ter ocorrido um aumento no número total de DALYs de 1.072. 309 

• De acordo com a PNS 2014-2015, a prevalência de dislipidemia no Brasil ainda é alta: colesterol total ≥ 200 mg/dl em 32,7% (IC 95%, 31,5 -34,1) da população geral; HDLc baixo em 31,8% (IC 95%, 30,5 -33,1); e LDLc alto em 18,6% (IC 95%, 17,5 -19,7) . Nível educacional mais alto foi relacionado a menor prevalência de colesterol total elevado, de LDLc alto e de HDLc baixo.

• De acordo com o Estudo GBD 2019, ao analisar as tendências de 1990 a 2019, observa-se um aumento no número absoluto de mortes, YLLs e DALYs, com redução nas taxas padronizadas por idade dessas métricas em todos os estados e em âmbito nacional.

• O estudo ELSA-Brasil, uma coorte brasileira, avaliou hipercolesterolemia familiar e mostrou prevalência de 1 em 263 indivíduos, mas ainda faltam dados de carga de doença e impacto nos custos.

• Segundo o estudo ELSA-Brasil, a conscientização a respeito de dislipidemia é baixa (58,1% dos indivíduos com LDLc elevado), sendo que apenas 42,3% deles recebem tratamento medicamentoso. Além disso, só 58,3% dos indivíduos em uso de algum hipolipemiante atinge os níveisalvo de lipídios séricos.

• De acordo com dados do IBGE, no Brasil, o percentual de adultos (≥18 anos de idade) com excesso de peso e obesidade em 2019 foi de 57,5% (IC 95%, 54,8 -60,2) e 21,8 % (IC 95%, 19,2 -24,7) para os homens, e de 62,6% (IC 95%, 59,1 -66,0) e 29,5% (IC 95%, 25,4 -34,0) para as mulheres, respectivamente. Houve aumento progressivo de obesidade com a idade, variando de 10,7% (IC 95%, 7,7 -14,7) [masculino: 7,9% (IC 95%, 4, 8 -12,8) ; feminino: 13,5% (IC 95%, 8,8 -20,4) ] no grupo etário de 18-24 anos a 34,4% (IC 95%, 29,7 -39,4) [masculino: 30,2% (IC 95%, 24,8 -36,3) ; feminino: 38,0% (IC 95%, 32,3 -44,0)] no grupo etário de 40-59 anos. Nota-se maior prevalência de excesso de peso e obesidade no sexo feminino em todos os grupos etários.

• De 1990 a 2019, houve uma variação negativa nas taxas de mortalidade por DCV atribuível a índice de massa corporal elevado para as mulheres [-33,9 (-43,7 ;-16,7)] maior do que para os homens [-22,8 (-35,9;6,2) ]. As maiores reduções no percentual de mortalidade ocorreram nas UF de maior renda no Brasil.

• A maioria das UF apresentou redução nas taxas padronizadas por idade de DALYs por DCV atribuível a índice de massa corporal elevado para mulheres no período. Comportamento similar foi observado para os homens, com redução percentual de obesidade de 1990 a 2019.

• A maioria das políticas públicas falhou em reduzir a obesidade em adultos e crianças, provavelmente por se tratar de condição multifatorial e envolver muitos aspectos socioeconômicos. A obesidade é pandêmica e tem impacto nos países tanto desenvolvidos quanto em desenvolvimento, com consequências nos níveis individual, social, familiar e financeiro. Registros nacionais de obesidade devem ser elaborados para permitir o desenvolvimento de políticas públicas mais efetivas para controle da obesidade, que vem aumentando no Brasil nos dois sexos e nos diferentes grupos etários.

• Dados da PNS 2019 indicam que 12,8% (IC 95%, 12,4 -13,2%) dos adultos usam algum derivado do tabaco, sendo o uso maior entre homens (16,2%; IC 95%, 15,6 -16,9%) do que entre mulheres (9,9%; IC 95%, 9,3 -10,3%). Segundo a pesquisa domiciliar Vigitel, houve significativa redução na prevalência de tabagismo na população adulta, de 37,6% de 2006 a 2019. Entretanto, houve aumento de 0,5% na prevalência de 2019 em comparação à de 2018, sugerindo uma mudança na tendência.

• De acordo com o Estudo GBD 2019, houve uma redução de 58,8% (II 95%, 56,2 -61,1) na taxa de mortalidade total atribuída ao tabagismo no Brasil de 1990 a 2019. A tendência foi a mesma para homens e mulheres e em todas as UF brasileiras. Da mesma forma, a mortalidade CV atribuível ao tabagismo diminuiu em quase 70% no mesmo período.

• A carga de doença CV atribuída ao tabaco diminuiu de 1990 a 2019, com redução de 69% (95% UI, 56 -61) nas taxas de DALYs padronizadas por idade. Houve redução heterogênea na taxa de DALYs padronizada por idade atribuída ao tabaco nas diferentes UF e regiões do Brasil, mais pronunciada no Sudeste, Sul e Centro-Oeste, com modesta redução nas UF do Norte e ainda mais discreta na maioria das UF do Nordeste.

• Em estudo utilizando modelo probabilístico de microssimulação econômica de Markov, o custo direto total do tabaco foi estimado em US$ 11,8 bilhões ao ano, 70% correspondendo ao custo direto associado com a assistência à saúde e o restante associado com o custo indireto por perda de produtividade por morte prematura e incapacidade. O tabaco representou 22% dos custos diretos de DCV no Brasil e 17% dos custos diretos de AVC. 

• As DCNT constituem o principal grupo de causa de morte em todo o mundo, sendo responsáveis por mortes prematuras, perda de qualidade de vida, além de impactos adversos econômicos e sociais. As DCNT são responsáveis por cerca de 70% das mortes globais, equivalendo a mais de 38 milhões de mortes por ano, excedendo significativamente as mortes por causas externas e por doenças infecciosas. [23] [24] [25] [26] Cerca de 45% de todas as mortes por DCNT no mundo, mais de 17 milhões, são causadas por DCV. Distribuição similar é observada no Brasil, onde 72% das mortes resultam de DCNT, sendo 30% devidas a DCV e 16% a neoplasias (Figura 1-1) . 21, 27, 28 • A definição de DCV pode variar de acordo com o estudo, desde a inclusão de todas as doenças listadas no Capítulo IX da CID-10 até o simples agrupamento das 3 principais causas (DIC, AVC e insuficiência cardíaca). Para o GBD, a definição de DCV total engloba 10 causas: cardiopatia reumática, DIC, doença cerebrovascular, cardiopatia hipertensiva, cardiomiopatia, miocardite, fibrilação e flutter atrial, aneurisma aórtico, doença vascular periférica e endocardite. 29 • As DCV são a principal causa de morte no Brasil. De acordo com as estimativas do Estudo GBD 2019, entre as DCV, a DIC era a causa número 1 de morte no país, seguida por AVC, em 1990 e 2019 (Figura 1-2). Na verdade, em 2019, a DIC foi a principal causa de morte em todas as UF brasileiras, exceto no Amazonas, na região Norte. Três estados nessa região, Acre, Amapá e Pará, não apresentaram diferença significativa quanto às taxas de mortalidade por DIC e AVC (Figuras 1-3 e 1-4).

• Gonçalves et al. publicaram em 2019 um estudo transversal que analisou informação da Pesquisa Nacional de Saúde conduzida em 2013 em uma amostra de 60.202 adultos com mais de 18 anos, estratificados por sexo e grupos etários, usando um modelo de regressão logística binário e hierárquico. O diagnóstico autorreferido de doença cardíaca no Brasil foi de 4,2% (IC 95%: 4,0-4,3 ) e associado com as seguintes características: sexo feminino (OR = 1,1; IC 95%: 1,1-1,1), indivíduos de 65 anos ou mais (OR = 4,7; IC 95%, 3,3-5), hipertensão (OR = 2,4; IC 95%: 2,2-2,7), colesterol elevado (OR = 1,6; IC 95%: 1,5-1,8), sobrepeso (OR = 1,5; IC 95%: 1,4-1,8) ou obesidade (OR = 2,0; IC 95%: 1,7-2,2), sedentarismo (OR = 1,5; IC 95%: 1,02-2,1) e tabagismo (OR = 1,2; IC 95%: 1,03-1,3). 30 • No estudo ELSA-Brasil, uma coorte que incluiu 15.105 funcionários públicos de 6 instituições acadêmicas (54% mulheres, 35-74 anos, com avaliação basal entre 2008 e 2010), a prevalência autorreferida foi a seguinte: DIC, 4,7% (homens=5,7%, mulheres=4,0%); insuficiência cardíaca, 1,5% (homens=1,9%, mulheres=1,5%); AVC, 1,3% para ambos os sexos; febre reumática, 2,9% (homens=2,2%, mulheres=3,4%); e doença de Chagas, 0,4% para ambos os sexos. 31 • A prevalência de DCV aumenta significativamente com a idade. Em um estudo longitudinal com idosos a partir dos 60 anos, do estado de São Paulo, em 2000, 2006 e 2010, a prevalência de DCV foi definida como resposta positiva à pergunta: "Algum médico ou enfermeiro já lhe disse que você teve um ataque cardíaco, doença isquêmica do coração, angina, doença congestiva ou outros problemas cardíacos?". A prevalência de DCV foi de passando de 6.138 (II 95%, 5.762 -6.519) para 5.454 (II 95%, 5.082 -5.838) por 100 mil habitantes (Tabela 1-1).

• Os homens apresentaram maior taxa de prevalência padronizada por idade do que as mulheres em 2019 (Figuras 1-5 e 1-6) e, de 1990 a 2019, uma redução da taxa de prevalência de -8,7 (-10,2 a -7,2), menor do que a das mulheres (-12,8 , II 95%, -14,1 a -11,3) no mesmo período (Figura 1-6 e Tabela 1-1). Considerando-se o número total em 2019, 12.946.932 (II 95%, 11.899.752 -13.617.524) indivíduos apresentaram DCV prevalente no Brasil, 51% dos quais eram homens. A taxa de prevalência diminuiu entre os idosos e subiu entre homens e mulheres de 15-49 anos de idade (Tabela 1-1). ,5% e -0,8%, para ambos os sexos; -1,4% e -0,6%, para homens; -1,7% e -1,0%, para mulheres. 33 • Baptista et al. investigaram como a composição etária e as taxas de mortalidade específicas por idade se relacionam à diferença observada nas mortes por DCV na população adulta, por sexo, nas microrregiões brasileiras de 1996 a 2015. Aqueles autores sugeriram, após correção para subnotificação das mortes, que houvesse uma redução nas taxas de morte por DCV no período estudado. Entretanto, o principal motivo da mudança nas taxas de mortalidade foi heterogêneo nas microrregiões brasileiras. Em geral, nas áreas mais desenvolvidas socioeconomicamente, a estrutura etária relacionou-se de maneira mais importante às taxas de mortalidade, com as populações mais idosas morrendo por DCV. É interessante notar que os principais motivos de mudança nas taxas de mortalidade por DCV diferiram ainda dentro das regiões e das UF brasileiras. 34 • Dados do Estudo GBD 2019 revelam que, embora as taxas de mortalidade por DCV no Brasil 355,4 (332,5 -367,6) em 1990 e 175,7 (159 -184,8) em 2019, diminuindo -50,6% (-52,7 a -0,5) no período (Figura 1-7) . Embora as taxas de mortalidade padronizadas por idade fossem maiores nos homens em todo o período, a redução percentual foi similar para ambos os sexos, 48% para homens e 52% para mulheres (Figura 1-8 ).

• A Tabela 1-3 mostra o número de mortes por DCV, a taxa de mortalidade padronizada por idade por 100 mil habitantes e a variação percentual das taxas, por UF e no Brasil, em 1990 Brasil, em -2019 . Maranhão e Alagoas apresentaram o maior risco de mortalidade, acima da média do país. As maiores reduções percentuais no período foram observadas em Rondônia, Minas Gerais, Distrito Federal, Paraná, Santa Catarina e São Paulo, em ordem decrescente. (-40,4%) , com acentuadas diferenças entre as UF. Essa redução foi mais pronunciada nas UF do Sudeste e Sul e no Distrito Federal, regiões que concentram as maiores populações e renda, sendo mais modesta na maioria dos estados do Norte e Nordeste. 29 • Importante salientar ainda que a redução anual nas taxas de mortalidade por DCV no Brasil foi menor nos últimos anos ao se considerar o período de 1990-2019, para homens e mulheres.

• Quanto à tendência por grupo etário, as maiores reduções nas taxas de mortalidade por DCV por 100 mil, entre 1990 e 2017, foram observadas no grupo 'abaixo de 5' [-60,9 (-70,7 a -48,9) ], seguido pelo grupo etário de 50-69 anos [-50,6 (-52,7 a - 48, 4) ].

• A cobertura do PSF foi associada a redução nas hospitalizações e na mortalidade por DCV que foram incluídas na Lista de Condições Sensíveis à Atenção Primária no Brasil, tendo seu efeito aumentado de acordo com a duração da implementação do PSF no município. Rasella A redução nas mortes por DCV foi mais significativa para homens e mulheres residentes em áreas mais abastadas, com um gradiente decrescente para risco de morte maior para os residentes de áreas mais abastadas em comparação àqueles de áreas mais carentes. 40 • Observou-se associação inversa do IDHm e da cobertura de saúde suplementar com a mortalidade por DCV, sugerindo uma relação entre fatores socioeconômicos e DCV. 37 38 • Com relação a YLLs, 8.130.233 anos de vida foram perdidos em 2019 devido a mortalidade por DCV. Esse número foi maior entre os indivíduos de 50-69 anos em comparação aos outros grupos etários. As taxas de YLLs caíram desde 1990 para todos os grupos etários (Tabela 1-6). As taxas de YLLs padronizadas por idade diminuíram 51,5% (II 95%, -53,4 a -49,7) de 1990 a 2019 (Tabela 1-6).

• A incapacidade causada por DCV não diminuiu como observado para mortalidade. As taxas de YLDs padronizadas por idade diminuíram 15% de 1990 a 2019 (Tabela 1-7). O grupo etário '50-69 anos' apresentou o maior número de YLDs, sendo seguido de perto pelo grupo de '15-49 anos'. Todos os grupos etários apresentaram uma pequena redução nas taxas padronizadas por idade, tendo o grupo de '15-49 anos' apresentado a menor (-0,7%) (Tabela 1-7).

Utilização e Custo da Atenção à Saúde • As hospitalizações para procedimentos cirúrgicos por DCV de 2008 a 2019 aumentaram 64% (Tabela 1-9). Em média, cada procedimento cirúrgico foi reembolsado em R$7.036 em 2008, mostrando um aumento não ajustado de 18% em 2019 em comparação a 2008, ao custo de R$8.319 por procedimento (Tabela 1-12).

• Nos últimos 12 anos, no Brasil, houve significativa redução nas hospitalizações por insuficiência cardíaca e aumento nas hospitalizações anuais por IAM e doenças cerebrovasculares, enquanto os outros grupos de procedimentos clínicos tenderam à estabilidade (Figura 1-15 ). Quanto às abordagens cirúrgicas nos mesmos anos, houve grande aumento no número anual de angioplastias coronarianas e tendência à estabilidade no número dos outros procedimentos cirúrgicos (Figura 1-16).

• As Tabelas 1-10 e 1-11 mostram os valores em Reais e Dólares Internacionais de 2019 (Int$2019), respectivamente, pagos pelo sistema público de saúde para admissões clínicas cardiovasculares no Brasil de 2008 a 2019. O total gasto nessas hospitalizações foi de R$ 9.378.278, correspondendo a Int$ 6.170.381 em 2019. Insuficiência cardíaca, doenças cerebrovasculares e síndromes coronarianas foram responsáveis pela maior parte desses valores.

• Os valores pagos por procedimentos cirúrgicos devidos a DCV são apresentados em Reais e em Int$2019 nas Tabelas 1-12 e 1-13, respectivamente. Embora em menor número do que os procedimentos clínicos, são responsáveis pelas maiores despesas, com R$ 10.524.044 gastos, equivalendo a Int$2019 6.853.635. Os procedimentos usados para o tratamento de DIC, incluindo angioplastia coronariana e CRVM, representaram a maior parte dessas despesas.

• Pesquisa Futura

• O SIM, implementado em 1975, é uma ferramenta essencial para monitorar as estatísticas de mortalidade no Brasil, pois o registro de todas as mortes é obrigatório nas UF, sendo que, em 2017, a cobertura do território nacional foi de 98%, menor na região Norte do que na Sul. A região Nordeste apresenta a menor cobertura, ainda inferior a 95%. 43 Embora o SIM tenha melhorado através de projetos específicos do Ministério da Saúde, 44, 45 ainda persistem problemas, como as causas mal definidas (cerca de 6%), 'códigos garbage' e subnotificação de mortes, que geram vieses que podem comprometer a métrica apresentada. Portanto, pesquisa adicional é necessária para promover ajustes metodológicos para cobertura e redistribuição de causas mal definidas, especialmente nos primeiros anos da série histórica. Por outro lado, as estimativas do Estudo GBD requerem mais pesquisa para a implementação de modelos com melhor distribuição de 'códigos garbage' adaptados às realidades locais.

• Vale mencionar que, devido à falta de dados de incidência primária (coortes) no Brasil, há necessidade de pesquisa que permita compreender como enfrentar a DCV nos estados e nas populações com baixos índices socioeconômicos.

• Devido à redução da tendência de declínio da mortalidade por DCV padronizada por idade nos últimos 5 anos, novas estratégias de combate a essa mortalidade devem ser estudadas. É fundamental que se compreendam os motivos para tal redução para que se implementem políticas efetivas, em particular ante o envelhecimento da população, que vai aumentar o número de indivíduos com DCV no país.

Tabela 1-1 -Número de casos prevalentes e taxas de prevalência de doença cardiovascular padronizadas por idade, por 100 mil habitantes, e variação percentual das taxas, por grupo etário e sexo, no Brasil, em 1990 e 2019. Causa 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 1990 1991 1992 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Brasil, 1990- 1990  2000  2010  1993  2003  2013  1996  2006  2016  1991  1990  2001  2011  1994  2004  2014  1997  2007  2017  1992  2002  2012  1995  2005  2015  1998  2008  1999 2009 

• O portfólio de pesquisa brasileira em neurologia vascular evoluiu muito nos últimos anos, como ilustra a fundação da Rede Brasil AVC. No entanto, ainda há inúmeras oportunidades para melhoria. Os estudos comunitários mais expressivos sobre prevalência e incidência de AVC são provenientes principalmente de duas cidades. Embora representem uma importante realização para a epidemiologia do AVC, avaliação mais abrangente se faz necessária, compreendendo a representação de todas as regiões geográficas brasileiras, das diversas culturas, dos níveis de renda e das etnias.

• Além disso, há limitações para os estudos relacionadas à identificação do AVC usando os códigos da CID. Não é incomum que um código mais amplo seja utilizado na admissão e, por não ser ajustado durante a hospitalização, esse código não representa o verdadeiro subtipo de AVC (e.g., um AVCI pode ser codificado como AVC não específico ou até AIT). Com o advento das tecnologias big data (e.g., mineração de dados textuais), informação clínica adicional proveniente dos registros de admissão ou alta pode ser uma fonte confiável de contrarreferência, confirmando ou corrigindo um certo código. Mato Grosso 266, 6 (222, 9; 317, 9) 20, 9 (17, 5; 24, 9) 628, 9 (526,9;754,9) Alagoas 1893,6 (1719,9;2096,1) 159 (142,9;175,9) 

Abaixo de 5 22 (11,8;34,9) 0,1 (0,1;0,2) 21,2 (11,4;33,7) 0,1 (0,1;0,2) 5,3 (2,2;9,7) 

Abreviaturas usadas no Capítulo 3 ACCEPT 

• Inquéritos populacionais regionais conduzidos em 2007, aplicando o questionário de angina de Rose, mostraram prevalência de angina de 12,3% em brasileiros com idade ≥30 anos em Ribeirão Preto e de 8,2% naqueles ≥40 anos na cidade de Pelotas. 87, 88 • De acordo com a PNS 2013, um inquérito epidemiológico de base domiciliar e com representatividade nacional, as taxas de prevalência geral de angina classe I e de angina classe II foram 7,6% (IC 95%, 7,2%-8,0%) e 4,2% (IC 95%, 3,9%-4,5%), respectivamente. 89 • A angina pectoris autorreferida foi mais prevalente em mulheres do que em homens em todos os estudos descritos.

• É importante ressaltar a ocorrência de maiores taxas de prevalência nos inquéritos prospectivos em comparação às estatísticas nacionais. Avaliações autorreferidas de angina são muito sensíveis, mas não específicas para DAC, pois não requerem exames confirmatórios nem relatórios de saúde. Além disso, considerando-se a natureza assintomática da DAC, a sua verdadeira epidemiologia pode estar sub-representada nas estatísticas nacionais. • Em 2019, a DAC foi a primeira causa de morte no Brasil em todas as suas unidades federativas, exceto no Amazonas e Amapá, onde a DAC foi a segunda mais frequente causa de morte. Além disso, a DAC foi a principal causa de morte tanto em mulheres quanto homens acima de 50 anos e a terceira causa de fatalidade entre homens de 15-49 anos (atrás de violência interpessoal e acidentes nas estradas). 46 • De acordo com o estudo GBD, a taxa de mortalidade por DAC não ajustada aumentou discretamente de ~2005 a 2019, enquanto a taxa padronizada por idade diminuiu continuamente de 1990 a 2019 (variação percentual acumulada: -53%, Tabela 3-2 e Figura 3-5). 46 • A redução na taxa de mortalidade de 1990 a 2019 foi menos pronunciada nos indivíduos de 15-49 anos (-34,9%, II 95%, -38,5% a -31,1%) em comparação àqueles de 50-69 anos (-47,8%, II 95%, -50,6% a -45,0%) ou a partir dos 70 anos (-46,5%, II 95%, -50,1% a -43,7%). 46 

• Diferenças regionais nas taxas de mortalidade ajustadas por idade e tendências ao longo do tempo foram notadas. Em 1990, as taxas foram mais altas nas regiões Sul e Sudeste e mais baixas nos estados do Norte e Nordeste. De 1990 a 2019, observou-se redução na taxa de mortalidade ajustada por idade em todos os estados, embora menos significativa no Nordeste, tendo a heterogeneidade entre as regiões sido progressivamente atenuada (Figura 3-6). As variações mais discretas ocorreram no Ceará (-17%) e Maranhão (-21%), enquanto as reduções mais pronunciadas foram detectadas no Distrito Federal (-65%), Minas Gerais (-63%) e São Paulo (-62%, Tabela 3-2). Observou-se correlação negativa entre a variação na taxa de mortalidade por DAC padronizada por idade por DAC no período e o SDI 2019 (r 2 0,61, p-valor < 0,01, Figura 3-7). 46 • Vários registros brasileiros de SCA relataram os desfechos de indivíduos admitidos com SCA. Em geral, a taxa de mortalidade nos registros é mais baixa do que a relatada no SIH/SUS. Vários estudos salientaram as diferenças regionais no tratamento e na mortalidade, assim como os piores desfechos em pacientes tratados no sistema público em comparação aos tratados nos hospitais privados. [82] [83] [84] 96 • No registro ACCEPT, entre 2.485 pacientes com SCA recrutados em 47 hospitais brasileiros em 2010/2011, a mortalidade por todas as causas em 30 dias foi 1,8% para angina instável, 3,0% para IAMSSST e 3,4% para IAMCSST. 97 • Em relato subsequente do registro ACCEPT analisando um total de 4.782 pacientes recrutados até 2014, a taxa de eventos cardiovasculares maiores foi 13,6% após 1 ano de seguimento. Os eventos foram mais frequentes entre pacientes do SUS (16,6 por 100 pacientes/ano) do que entre aqueles do sistema privado ou com plano de saúde (9,1 por 100 pacientes/ano). Além disso, observou-se discrepância regional na taxa de mortalidade em 1 ano, que foi maior na região Norte (19,8%; IC 95%, 12,6%-27,0%) e menor na região Nordeste (5,6%; IC 95%, 3,7%-7,5%). 82 • No registro transversal BRACE, a mortalidade hospitalar geral foi 5,2% entre 1.150 pacientes com SCA recrutados de 2007 a 2009 em 72 hospitais representativos de todos os serviços com Cardiologia e unidade de terapia intensiva. 83 uma variação percentual de -12% (Figura 3-8). Em 2019, a taxa mais baixa foi observada na região Nordeste (4,4%), enquanto a mais alta foi registrada na região Centro-Oeste (10,0%). 95 • O registro BYPASS é um banco de dados em andamento estabelecido em 2015 pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular, envolvendo 17 instituições representativas de todas as regiões brasileiras. Entre 2.292 pacientes arrolados até novembro de 2018 e submetidos a CRVM isolada ou combinada, a taxa de mortalidade hospitalar foi 2,8%, tendo 5,3% deles permanecido em ventilação mecânica por mais de 24 horas e 1,2% deles apresentado acidente vascular cerebral durante a hospitalização. 114, 115 • O MASS II foi um ensaio clínico randomizado unicêntrico, desenhado para comparar os efeitos de longo prazo de terapia medicamentosa, angioplastia ou estratégias cirúrgicas para tratar DAC multivascular com angina estável e função ventricular preservada, conduzido antes de 2007. As taxas de mortalidade hospitalar para ICP e CRVM foram 2,4% e 2,5%, respectivamente. 116 As taxas de sobrevida de 10 anos não diferiram significativamente entre os grupos: 75% para CRVM, 75% para ICP e 69% para terapia medicamentosa (p=0,089). 117 Em outro ensaio do mesmo grupo, MASS III, taxas de sobrevida de 10 anos similares foram descritas. 118 • No registro REPLICCAR-I, 2.961 pacientes foram submetidos a CRVM isolada em dez hospitais entre 2013 e 2016. A taxa de mortalidade por todas as causas foi 3,4% em 30 dias e 5,3% em seguimento de 4 anos. 119 • Várias outras experiências unicêntricas, com análise tanto retrospectiva quanto prospectiva, descreveram mortalidade de curto prazo para pacientes submetidos a CRVM variando de 1,9% a 11,7%. 120-123

• O GBD 2019 estimou taxa de 1.563 (II 95%, 1.472-1.636) DALYs por DAC por 100 mil indivíduos (Tabela 3-3). Essa taxa de DALYs correspondeu a 5,7% (II 95%, 5,1%-6,3%) de todos os DALYs, sendo a DAC a segunda causa mais comum de DALYs no Brasil entre mulheres (após distúrbios neonatais) e homens (após violência interpessoal) em 2019. 46 • De 1990 a 2019, o número total de DALYs atribuídos a DAC aumentou continuamente, a taxa bruta de DALYs por 100 mil permaneceu estável e a taxa de DALYs padronizada por idade por 100 mil diminuiu gradualmente 50% (Tabela 3-3, Figura 3-11). 46 • Ao se considerar as regiões brasileiras, a tendência das taxas de DALYs padronizadas por idade de 1990 a 2019 se assemelha à das taxas de mortalidade. Em 1990, as mais altas taxas foram observadas no Sul e Sudeste, enquanto as mais baixas, no Norte e Nordeste. Reduções na taxa de DALYs ajustada para idade de 1990 a 2019 foram observadas em todos os estados, com variações de menor magnitude nas regiões Norte e Nordeste, de modo que a heterogeneidade entre as regiões diminuiu (Figura 3-12). Os estados com as menores quedas foram Ceará (-16%), Paraíba (-25%) e Alagoas (-26%, Tabela 3-3). Houve correlação negativa entre a variação na taxa de DALYs padronizada por idade por DAC no período e o SDI (r 2 0,59, p-valor < 0,01, Figura 3-13). 46 • Em outra publicação do Projeto Minas Telecardio 2, a qualidade do cuidado ao paciente com IAMCSST foi avaliada antes (n = 214) e após (n = 143) a implementação de um protocolo de tratamento coordenado entre 2014 e 2015. A taxa de terapia de reperfusão aumentou de 71% para 81% (P = 0,045), enquanto a porcentagem de pacientes recebendo prescrição de AAS e inibidores da P2Y 12 aumentou de 94% e 88%, respectivamente, para 100% nos dois casos. Além disso, uma redução não significativa na chance de morte hospitalar foi relatada (OR, 0,73; IC 95%, 0,34-1,60). 133 • Em um estudo observacional retrospectivo de hospitais públicos em Belo Horizonte, a taxa de mortalidade hospitalar caiu após implementação de um sistema para tratamento de IAM, que incluiu tele-eletrocardiografia (12% em 2009 e 7% em 2011, P < 0,001). 134 • O estudo RESISST relatou desfechos no IAMCSST antes e após a implementação de uma rede regional integrada com suporte de telemedicina na cidade de Salvador. Os autores relataram um aumento nas taxas de reperfusão primária (de 29% para 54%, P <0,001), uma redução na taxa de mortalidade de 30 dias (de 20% para 5%, P <0,001) e um aumento no uso de terapia antiplaquetária dupla e de estatinas. 102 • O BRIDGE-ACS, um estudo randomizado por conglomerado, avaliou um programa multifacetado de melhoria da qualidade do tratamento de pacientes com SCA. Em comparação à prática rotineira, a intervenção, que incluiu material educacional para clínicos, lembretes, algoritmos e treinamento de manejo de caso, aumentou a chance de receber medicamentos elegíveis. Além disso, as taxas de evento cardiovascular hospitalar foram 5,5% no grupo intervenção e 7,0% no grupo controle [OR populacional médio (ORPA), 0,72 (IC 95%, 0,36-1,43)], enquanto as taxas de mortalidade por todas as causas em 30 dias foram 7,0% e 8,4% nos grupos intervenção e controle, respectivamente [ORPA, 0,79 (IC 95%, 0,46-1,34)]. 86 

• Dados adicionais são necessários para a melhor compreensão da distribuição epidemiológica da DAC no Brasil, em particular:

• Desenvolvimento de bases de dados nacionais para coletar informação precisa em tempo real sobre a epidemiologia das diferentes apresentações clínicas da DAC, incluindo medidas de prestação do cuidado, desempenho e desfecho;

• Revisões sistemáticas de taxas de prevalência e de mortalidade por SCA, angina estável, ICP e CRVM, incluindo amostras representativas de todas as áreas geográficas do país;

• Avaliação da efetividade de programas estruturados em âmbito nacional para medir a qualidade e o desempenho dos diferentes manejo (público, com e sem fins lucrativos) para entender a atual situação, além de desenhar estratégias visando à redução da morbimortalidade por DCV;

• Análises adicionais econômica e de custo-efetividade do impacto da DAC e de suas intervenções diagnóstica e terapêutica são necessárias, a partir de um nível macro e utilizando métodos de microcusteio para os sistemas de saúde público e privado;

• Desenvolvimento de programas estruturados para avaliar a prevalência, a incidência e o impacto clínico e econômico da DAC crônica no cenário ambulatorial. 2019, as UF com as mais baixas taxas de mortalidade (abaixo de 6,0) foram Amazonas, Rio Grande do Norte e Pará.

• A Tabela 4-5 mostra as taxas de mortalidade por cardiomiopatia e miocardite de acordo com o sexo e os grupos etários, com base nas estimativas do Estudo GBD 2019. As mulheres apresentaram as mais baixas taxas de mortalidade padronizadas por idade, assim como uma redução mais pronunciada de 1990 a 2019. As taxas de mortalidade por cardiomiopatia e miocardite em mulheres foram 13,5 (II 95%, 9, [9] [10] [11] [12] [13] [14] 7) em 1990 e 7,2 (II 95%, 6,2 -9) em 2019, uma redução de 46,6% (II 95%, -54,8 a -0,2 28 (1,7%) desenvolveram fibrilação atrial e 43 (2,6%) necessitaram de implantação de marca-passo. Os residentes dos municípios com maior população rural apresentaram proteção contra eventos cardiovasculares (OR = 0,5; IC 95%, 0,4-0,7), enquanto os moradores dos municípios com menor número de médicos por 1.000 habitantes (OR = 1,6; IC 95%, 1,2-2,5) e aqueles residindo em municípios com menor cobertura da atenção primária à saúde (OR = 1,4; IC 95%, 1,1-2,1) apresentaram maiores chances de experienciar eventos cardiovasculares. 150 • Em um estudo de coorte incluindo 1.551 pacientes com CMCh em Minas Gerais, foi desenvolvido um escore preditivo de mortalidade em 2 anos. O escore incluiu variáveis simples, como idade, classe funcional da New York Heart Association, frequência cardíaca, duração do QRS e níveis anormais de NT-proBNP ajustado para idade. As taxas de mortalidade observadas nos grupos de risco baixo, médio e alto foram 0%, 3 

• Por ser a insuficiência cardíaca considerada um código garbage quando designada como causa básica de morte, são necessários estudos que investiguem o melhor método para reclassificar e redistribuir essa causa de modo a reduzir viés e propiciar melhor comparabilidade de dados para o aperfeiçoamento das políticas de saúde.

• Estudos brasileiros de coorte sobre cardiomiopatias são raros, tendo alguns estudos clínicos no Brasil informado dados de insuficiência cardíaca, havendo, no entanto, poucos estudos multicêntricos com dados da população brasileira. Vale ressaltar a importância de se poder contar com dados tanto de insuficiência cardíaca quanto de cardiomiopatia, assim como de pacientes ambulatoriais e hospitalizados, além de se compreender de maneira ampla a carga crescente da insuficiência cardíaca nas doenças cardiovasculares. São necessários mais estudos multicêntricos de larga escala para melhor descrever a carga, os desfechos e os custos da insuficiência cardíaca na população brasileira.

• Além disso, estudos que explorem a qualidade e os custos da assistência na insuficiência cardíaca auxiliariam no desenvolvimento de políticas de saúde para melhorar a conscientização, o acesso a intervenções que salvam vidas, a doação de órgãos, assim como o uso de recursos nesta doença tão complexa.

• As taxas de mortalidade por DCh diminuíram substancialmente nas últimas décadas e espera-se que continuem diminuindo nos próximos anos. Há, na verdade, evidência de que a DCh seja uma causa de morte subnotificada, assim como, provavelmente, de hospitalização. São necessários mais dados sobre taxas de hospitalização e desfechos de pacientes com CMCh. • Um estudo recente no Brasil mostrou que as taxas de resolução da doença valvar cardíaca, em especial em pacientes com FRA moderada/grave, podem ser menores do que anteriormente descrito. Apenas 22/69 pacientes (31,9%) apresentaram resolução total da regurgitação mitral após cardite reumática. A resolução total da regurgitação aórtica também foi menos frequente do que a relatada em estudos anteriores à 'era da ecocardiografia' (18%). A maioria dos casos persistiu com regurgitação mitral leve ou aórtica residual. 183 Em outro estudo envolvendo 258 crianças e adolescentes com FRA acompanhados por 2 a 15 anos, involução das lesões valvares ocorreu em 25% dos pacientes com cardite leve, em 2,5% daqueles com cardite moderada e em nenhum daqueles com cardite grave. 184 • Com relação à progressão da doença, um escore ecocardiográfico de risco para predição de desfecho em médio prazo de crianças com DCR detectada à ecocardiografia foi derivado de uma coorte brasileira, 185 com boa discriminação em uma segunda amostra de rastreamento no país 186 (estatística C=0,71, IC 95%, 0,63 -0,80) e em um pool de coortes de três outros países (estatística C=0,70, IC 95%, 0,64 -0,76). Sua aplicação pode ser útil para detectar indivíduos com maior risco de sequelas tardias. 187 • Além do escore ecocardiográfico de risco, outros marcadores de desfecho desfavorável de DCR latente e clínica (em especial, progressão para doença clínica e necessidade de intervenção valvar, respectivamente) foram avaliados no Brasil. Entre indivíduos com DCR latente, IL-4, IL-8 e IL-1RA parecem ser os melhores preditores de doença clínica. Ademais, a expressão corregulada de IL-6 e fator de necrose tumoral-α está associada a disfunção valvar grave, enquanto altos níveis de IL-10 e IL-4 foram, subsequentemente, preditores de desfecho adverso em indivíduos com doença estabelecida. 188 • Em outro estudo genético comparando amostras de indivíduos com DCR latente e clínica a controles, doença clínica associou-se a níveis mais elevados de todas as citocinas, sendo IL-4, CXCL8 e IL-1RA seus mais fortes preditores em comparação à DCR latente. Observou-se uma associação de DCR clínica com polimorfismo nos genes IL-2, IL-4, IL-6 e IL-10, sendo que polimorfismo genético e expressão fenotípica de IL-4 discriminam com precisão DCR latente versus DCR clínica, podendo orientar o manejo clínico no futuro. 189 que em homens, que apresentaram tendência à estabilidade (0,1%, II 95%, -2,4 -2,8). Os aumentos percentuais foram mais altos nos estados de Alagoas, Bahia e Sergipe, da região Nordeste, que apresenta a mais baixa renda. Embora as estimativas centrais tenham sido mais elevadas nesses estados, os II 95% foram amplos e se sobrepuseram àqueles de outras UF (Tabela 5-1). 190 Entretanto, pode-se levantar a hipótese de que o pequeno aumento na prevalência de DCR observado no período reflita o avanço ocorrido na coleta de dados epidemiológicos e nas estatísticas de saúde, assim como a inclusão sistemática de DCR definitiva subclínica. 4, 18 • A prevalência bruta de DCR, entretanto, aumentou 6,8% (II 95%, 1,7 -12,5%) de 1990 a 2019, passando de 908,8 (II 95%, 699,1 -1139,4) para 970,2 (II 95%, 756,6 -1202,9) por 100 mil, permanecendo também maior nas mulheres no período (Figura 5-1.B) . À semelhança da tendência das taxas de prevalência padronizadas por idade, o aumento na prevalência bruta foi mais pronunciado entre as mulheres do que entre os homens (8,4% vs. 4,2%). 4, 18 • Mesmo com as tendências relativamente estáveis retratadas pela modelagem do GBD 2019, a DCR é a causa mais prevalente de doença valvar mitral no Brasil conforme dados publicados, quando tanto estenose mitral (> 90%) quanto regurgitação mitral (55-60%) são consideradas. 182 • A estenose mitral ocorre muito mais frequentemente em mulheres do que em homens, na razão de 3 para 2. Trata-se de sequela frequente da FRA, afetando mais de 85% dos casos mesmo em países de alta renda, como os europeus, 191 com padrão similar ao observado no Brasil. 178, 182 Mais raramente, a estenose mitral está associada com outras doenças, como calcificação do anel mitral, mucopolissacaridose, artrite reumatoide e síndrome carcinoide congênita. 175, 182 • Estudo mais recente de rastreamento em larga escala, avaliando DCR subclínica, mostrou prevalência de 42 por 1.000 crianças em idade escolar (idade média de 11 anos) em Minas Gerais: 37 por 1.000 para DCR borderline e 5 por 1.000 para DCR definitiva. Nesse estudo, observou-se maior prevalência em meninas (48 por 1.000 vs. 35 por 1.000) e em crianças acima dos 12 anos. 176 O mesmo projeto concluiu que os centros de atenção primária são o cenário ideal para rastreio de DCR, considerando-se as maiores taxas de participação e envolvimento da população. 192 • O rastreamento ecocardiográfico no cenário da atenção primária foi testada como ferramenta adicional, em adição às variáveis clínicas, para predizer alterações maiores no ecocardiograma convencional (incluindo doença valvar significativa e DCR) e priorizar o referenciamento no Brasil. O escore combinado -derivado de 603 pacientes na lista de espera por ecocardiografia e validado em uma amostra similar de 1.526 indivíduos -apresentou boa discriminação, com estatística C = 0,72, sensibilidade = 99% e valor preditivo negativo = 97%, emergindo como ferramenta promissora para o diagnóstico precoce de doença valvar/DCR, avaliação da carga de doença e a priorização de referenciamento. 193 • Uma ferramenta adicional para se estimar a prevalência de DCR subclínica é a inteligência artificial. O 

• Doença valvar do coração é uma das principais causas de morte cardiovascular no Brasil, em particular em regiões economicamente desfavorecidas, e a DCR -a etiologia com maior componente social -ocupou a 8 a /9 a posição entre as principais causas nas últimas décadas. 18 No cenário menos favorecido economicamente, a DCR tem desempenhado importante papel por décadas, com tendência decrescente -nem sempre adequadamente capturada pela modelagem estatística -seguindo-se à melhora socioeconômica. 174, 179, 197 • Apesar da escassez dos dados em âmbito nacional, a sub-análise de uma coorte multicêntrica com 920 pacientes submetidos a cirurgia valvar (substituição isolada da valva aórtica, 34%; substituição isolada da valva mitral, 25%; 81% cobertas pelo sistema público de saúde) mostrou uma taxa de mortalidade cirúrgica aceitável (7,3%) 198 Essas tendências podem refletir uma melhora das condições de saúde, além de melhor e mais precoce acesso à assistência em saúde. 4, 18 • Em 1990, a DCR ocupou a 10 a posição entre as causas de morte no Brasil (9 a a 12 a em diferentes estados), tendo passado para a 12 a posição em 2019 (10 a a 13 a na maioria dos estados, e 14 a apenas no Mato Grosso do Sul, na região Centro-Oeste). 4, 18 • A redução mais significativa nas taxas de mortalidade foi observada nas idades menores, especialmente nos grupos etários de '5-14 anos' e '15-49 anos': -78,1% (II 95%, -81,9 a -73,6) e -64,6% (II 95%, -68,3 a -60,4) por 100 mil, respectivamente (Tabela 5-2). 4 • As taxas crescentes de mortalidade por DVNR nas idades mais avançadas contrastam bastante com as tendências observadas para DCR, podendo refletir uma maior prevalência e, consequentemente, mortalidade nos grupos etários >70 anos, para DVNR tanto aórtica quanto mitral (Tabela 5-2). De 1990 a 2019, uma carga crescente de doença valvar aórtica calcífica, em homens e mulheres, associou-se com um aumento na mortalidade naquele grupo etário. Os II 95% são amplos em geral para as estimativas de mortalidade por DVNR, em especial para cada envolvimento valvar específico em separado. 4, 18 • Em 1990, a DVNR ocupou a 10 a posição entre as causas de morte no Brasil (8 a a 11 a em diferentes estados), tendo aumentado proporcionalmente para a 9 a em 2019 (8 a a 10 a na maioria dos estados), tendência oposta à observada para a DCR (Figura 5-4) . 18 • Os dados do GBD 2019 demonstraram correlações significativas entre as variações nas taxas de mortalidade padronizadas por idade por DVNR em geral e o SDI em 1990 (r= -0,55, p=0,003) e em 2019 (r= -0,58, p=0,001), assim como padrão similar para a doença valvar aórtica calcífica (1990: r= -0,51, p=0,007; 2019: r= -0,54, p=0,003). Fortes correlações positivas foram observadas entre a mortalidade padronizada por idade e o SDI tanto de 1990 (r=0,80, p<0,001) quanto de 2019 (r=0,70, p<0,001) (Figura 5-6). Como o desenvolvimento socioeconômico se correlaciona com transição epidemiológica e expectativa de vida, um maior SDI está associado a indivíduos mais idosos com risco para condições valvares degenerativas e menos propensos a etiologias infecciosas, como a DCR. Entretanto, no Brasil, as condições socioeconômicas -e possivelmente acesso ótimizado à atenção à saúde -ainda desempenharam um paper importante nas variações de mortalidade por DVNR ao longo do tempo. 18 • Correlações similares foram observadas para a doença valvar mitral degenerativa. Por outro lado, para as outras DVNR, não se observou correlação significativa entre o SDI e as taxas de mortalidade padronizadas por idade -e tampouco com suas variações percentuais ao longo do tempo. 18 • À semelhança do observado para mortalidade, as taxas decrescentes de DALYs padronizadas por idade devidas a DVNR contrastam com o discreto aumento nas taxas brutas [7,3% (II 95%, 0 -15,1)] no período (1990 -2019), influenciadas pelo grupo etário >70 anos (+5%), e mais uma vez sugerindo que a morbidade associada com DVNR esteja se deslocando para os idosos, possivelmente em resposta às mudanças na composição etária da população. 4 

• Para pacientes com doença cardíaca valvar, a FA é um fator complicador, ocorrendo, em geral, naqueles com a história natural da doença mais avançada. Acha-se mais comumente associada à doença valvar mitral, em especial estenose mitral. A FA foi observada em 34% de uma coorte de 427 pacientes (idade média, 50±16 anos; 84% mulheres) com estenose mitral grave, tendo sido mais frequente naqueles que morreram durante o acompanhamento ( • Doença valvar do coração (17,5%) e arritmias (FA e flutter atrial -50,7%) foram as principais fontes cardioembólicas para acidente vascular cerebral em estudo que envolveu 256 pacientes (60,2 ± 6,9 anos, 132 homens) na região Sul do Brasil. 206 • No registro BYPASS, uma coorte multicêntrica de pacientes submetidos a cirurgia valvar cardíaca, as complicações pósoperatórias mais frequentes foram arritmias (22,6%), infecções (5,7%) e síndrome de baixo débito (5,1%). 198

• Devido ao elevado risco cirúrgico da combinação de procedimentos valvares e revascularização coronária, é essencial que se reconheça a prevalência de DAC obstrutiva em associação com doença valvar do coração. Estudos mostraram menor prevalência de DAC em pacientes com DCR em comparação àqueles com DVNR, possivelmente como reflexo da menor mediana de idade dos pacientes com DCR e da maior prevalência de fatores de risco coronariano na DVNR. 207 • Em estudo no Rio de Janeiro incluindo 1.412 candidatos a cirurgia cardíaca por qualquer indicação, 294 portadores de doença cardíaca valvar primária de etiologia reumática e não reumática foram selecionados. Todos os 294 pacientes tinham idade ≥40 anos e foram submetidos a angiografia coronária. As prevalências de DAC em pacientes com DCR e DVNR foram 4% e 33,6% (p <0,0001), respectivamente. Características e fatores de risco, como idade, dor precordial típica, hipertensão, diabetes mellitus e dislipidemia, foram significativamente associados com DAC obstrutiva. 208 

• Em outro estudo no Brasil que avaliou 712 pacientes com doença valvar do coração e idade média de 58±13 anos, a incidência de DAC obstrutiva foi 20%. Entretanto, nos mais jovens (<50 anos), a prevalência foi mais baixa (3,3%). 209 Esses dados são similares aos observados em outro estudo que incluiu 3.736 pacientes (idade média de . Isso está provavelmente associado com a complexidade e os custos crescentes das intervenções (em especial, custos hospitalares, dispositivos e próteses) e denota a carga econômica imposta pela incorporação de novos procedimentos e tecnologias, além do efeito marcante da inflação sobre os custos da atenção à saúde -considerandose os valores mais baixos em 2019 quando ajustados para Int$. Nesse cenário, a futura incorporação de terapias bem estabelecidas ainda não reembolsadas pelo SUS, como a TAVI, contribuirá para aumentar a carga econômica, embora as despesas com demandas judiciais possam facilmente exceder os custos ordinários. 211 • O número total de internações por doença valvar (clínica e cirúrgica) nesse período foi de 196 .922, tendo a maioria ocorrido na região Sudeste (41,2%), seguida pelas regiões Nordeste (25,7%), Sul (20,2%), Centro-Oeste (7,5%) e Norte (5,4%) (Tabela 5-5). 210 • Observou-se queda dramática em alguns tipos de procedimentos, a despeito de suas crescentes indicações, como a comissurotomia mitral percutânea. Especificamente para esse procedimento, os números decrescentes podem estar associados com o atraso nas tabelas de reembolso do SUS, limitando o número de hospitais que realizam essa intervenção. O número absoluto de cirurgias valvares abertas permaneceu estável no período, variando de 12.201 em 2008 a 12.771 em 2019, a despeito do crescente número de casos de doença valvar do coração -em especial DVNR -e da crescente carga para os idosos, à medida que a população envelhece. 190, 211 • Em nenhum dos períodos, o aumento no número de internações esteve em paralelo com as despesas crescentes, sugerindo uma progressiva complexidade -e, consequentemente, custo -dos procedimentos para o tratamento da doença valvar cardíaca, além da inflação dos dispositivos médicos e dos custos hospitalares associados (considerando os valores em Int$) (Tabela 5-5 e Figura 11). 210 • A partir da base de dados administrativos do SUS, os procedimentos valvares associados com sequelas de DCR não puderam ser diferenciados daqueles associados com outras etiologias, devido à ausência de código específico disponível, além da imprecisão da notificação dos códigos da CID. 210 • É interessante notar que estudos observacionais enfatizaram que a DCR permanece sendo a principal etiologia associada com cirurgia cardíaca em jovens no Brasil, atingindo até 60% em um estudo realizado em Salvador, Bahia. 178 No Instituto do Coração de São Paulo, o número de cirurgias cardíacas valvares associadas com DCR aumentou substancialmente nos últimos 10 anos, de cerca de 400 cirurgias/ano em 1990 para mais de 600 após 2000. 121 Entre 2008 e 2015, houve 26.054 hospitalizações por sequelas de FRA, 45% das quais por doença cardíaca, levando a um custo total possivelmente subestimado de US$ 3,5 milhões ao ano. 177, 210 • Ainda de acordo com estudos observacionais e registros de base hospitalar, as doenças valvares de origem reumática, em geral, são responsáveis por cerca de 90% das cirurgias cardíacas em crianças e por mais de 30% das cirurgias cardíacas em adultos, a maioria jovem. 135 • A mortalidade cirúrgica foi discretamente maior em mulheres do que em homens (7,8% vs. 7,3%; p <0,001) e consideravelmente mais alta nos indivíduos com idade ≥80 anos. Por outro lado, a mais baixa mortalidade foi observada naqueles entre 20 e 39,9 anos (p <0,001). Os pacientes com cirurgias aórtica e mitral combinadas (refletindo etiologia reumática) foram os mais jovens (mediana, 43,3 anos). A cirurgia para estenose aórtica foi mais comum em indivíduos mais idosos (mediana, 58,0 anos) (p <0,001). Reparo valvar apresentou menor mortalidade (3,5%) em comparação a substituição valvar (6,9%), reparo/substituição valvar múltipla (8,2%) e CRVM concomitante (14,6%) (p<0,001). Associação com CRVM ocorreu em 7.147 pacientes (9,1% da amostra). 197 • Quanto à comissurotomia percutânea, estudos no Brasil mostraram uma proporção muito maior de mulheres (85%)coincidente com a epidemiologia da DCR e principalmente da estenose mitral -e de jovens (<40 anos). 214,215 À medida que se desenvolve expertise local nesse procedimento, investigamse aspectos técnicos, como a utilização rotineira de sedação consciente (baixa dose de midazolam e fentanil), resultando em ansiólise e analgesia, sem efeitos hemodinâmicos. 216 Além disso, há esforços contínuos para definir preditores de desfechos clínicos de longo prazo, como alterações na complacência atrioventricular invasiva e não invasiva. 217 • Em um estudo retrospectivo visando avaliar o reparo da valva mitral em 54 crianças brasileiras (<16 anos) com DCR crônica precoce, não houve relato de morte peroperatória. Os desfechos tardios mais frequentes (>7 dias) foram lesão mitral residual (n=11) e necessidade de reoperação (n=3). Portanto, o reparo da valva mitral permanece sendo uma estratégia razoável para DCR em idades mais jovens. 218 

• Apesar da notável melhora nas últimas décadas, ainda há escassez de dados primários sobre a epidemiologia da doença valvar do coração no Brasil e muito espaço para pesquisa futura.

• Deve-se incluir a coleta de dados administrativos, com o desenvolvimento de codificação específica que permita a discriminação de variáveis, como a valva envolvida, o tipo de disfunção valvar, o tipo de prótese e, principalmente, a etiologia e a associação com doenças sistêmicas. Isso é de especial importância no SUS.

• Além disso, o desenvolvimento em âmbito nacional de registros sobre doença valvar e procedimentos é necessário. O refinamento do sistema de codificação e a implementação mandatória de relatórios clínicos e cirúrgicos -como feito anteriormente para as intervenções coronárias percutâneas -podem ser um passo inicial para melhorar a acurácia na aquisição de dados.

• Como o país tem algumas coortes significativas de pacientes com doença valvar do coração, o acompanhamento de médio e longo prazo dessas amostras deve ser garantido. Importante notar que há iniciativas de pesquisa que requerem incentivos e financiamento para sua continuação, como os estudos em andamento sobre prognóstico de longo prazo de DCR subclínica em crianças e adolescentes, 176, 192 determinantes genéticos e imunológicos da resposta às infecções estreptocócicas que leva a DCR, 225 preditores clínicos e relacionados ao procedimento de eventos a curto e longo prazo após comissurotomia mitral percutânea, 203, 226 além de um registro nacional de TAVI. 221 • Como um estudo sugere que o rastreamento ecocardiográfico para DCR seja custo-efetivo no Brasil, 212 sua aplicação fora do contexto de pesquisa e sua integração no sistema de saúde deveriam ser investigadas em programas de larga escala.

• Além disso, esforços continuados foram direcionados para o desenvolvimento de vacinas contra infecções estreptocócicas, 225 devendo-se garantir estudos colaborativos sobre sua eficácia e aplicação clínica para reduzir a carga de DCR.

• Como o reembolso para TAVI acaba de ser aprovado no sistema privado de saúde brasileiro, sua incorporação no SUS parece próxima, 211 sendo que a avaliação do seu verdadeiro impacto clínico, orçamentário e social nos desfechos da atenção à saúde pública requer extensa pesquisa e financiamento.

• Finalmente, outras estratégias promissoras para prover diagnóstico precoce e priorizar referenciamentos em áreas com poucos recursos devem ser investigadas no Brasil. Como exemplo, a disponibilidade de modalidades de exames de imagem para o manejo da doença valvar do coração -em especial ecocardiografia -é limitada e distribuída de maneira desigual no país. Nesse cenário, avaliou-se a implementação de tele-ecocardiografia, com a divisão de tarefas e aquisição de imagem por não médicos (ainda não permitida fora do contexto de pesquisa pela regulamentação da atenção à saúde no Brasil) e sua leitura remota. 227 Apesar do seu bom desempenho para diagnóstico e discriminação de pacientes com alto risco cardiovascular, 227 o impacto sobre os desfechos clínicos e a custo-efetividade da estratégia ainda necessitam avaliação.

• Há espaço para aprimorar o diagnóstico cardíaco remoto no Brasil, através da expansão do tele-ECG, do rastreio de FA, 228 das consultas remotas -incluindo aquelas para condições infecciosas, como a COVID-19 229 -e da incorporação das inovações em técnicas de imagem para melhorar o acesso ao cuidado cardiovascular. São necessárias extensas discussões baseadas em robustas evidências científicas. 

• A incidência de FA entre 300 idosos (idade média, 75±8 anos; 56% mulheres) monitorados com marca-passo, sem FA na linha de base, foi de 22% em um seguimento de 435 dias, 247 atingindo 85% dos pacientes com marca-passo e doença renal crônica em seguimento de 1 ano. 248 • No ecocardiograma, a FA foi associada com doença cardíaca (OR = 3,9; 95% CI, 2,1 -7,2, p <0,001) em 1.518 pacientes (idade média, 58±16 anos, 66% mulheres) de uma lista de espera para ecocardiografia na atenção primária, que também foram rastreados para FA com um dispositivo portátil (prevalência de FA de 6,4%). Os autores sugerem que rastrear FA possa ser útil na atenção primária para estratificar risco e priorizar o ecocardiograma. 228 • Insuficiência cardíaca e FA coexistem em muitos pacientes, pois compartilham vias fisiopatológicas similares. Em um estudo retrospectivo de 659 pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca descompensada em 2011, a prevalência de FA foi de 40% (73% FA permanente), estando a FA associada ao avançar da idade (p < 0,0001), etiologia não isquêmica (p = 0,02), disfunção ventricular direita (p = 0,03), pressão sistólica mais baixa (p = 0,02), maior fração de ejeção (p < 0,0001) e aumento do átrio esquerdo (p < 0,0001). Pacientes com FA apresentaram tempo de permanência no hospital mais longo (20,5 ± 16 dias versus 16,3 ± 12, p = 0,001). 249 • Com relação aos pacientes com doença cardiovascular atendidos na emergência, a prevalência de FA é 40% entre aqueles com insuficiência cardíaca descompensada 22 e 44% entre aqueles com doença valvar do coração. 182 • Um estudo com pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva identificou incidência de FA de 11% durante a internação naquele setor. 250 Fibrilação atrial peroperatória e cirurgia cardiovascular • No pós-operatório de cirurgia cardíaca, identificou-se FA em 12% a 33% dos pacientes. 204, 251, 252 As cirurgias de substituição valvar foram associadas a maior ocorrência de FA (31%-33%) durante a hospitalização em comparação à CRVM (12%-16%).

• Idade avançada, doença valvar mitral e não uso de betabloqueadores foram associados com FA no pós-operatório de cirurgia valvar. 205 Entre aqueles submetidos a CRVM, a incidência de FA no pós-operatório foi associada com átrio esquerdo > 40,5 mm e idade > 64,5 anos. 253 Fibrilação Atrial e Doença de Chagas • A FA tem sido consistentemente associada a DCh e aumenta o risco de morte nos pacientes com DCh. [254] [255] [256] [257] 1-6 a 1-9 e Figuras 1-15 e 1-16 258, [260] [261] [262] [263] Idade > 65 anos, mas não letramento em saúde, foi associada com um TTR mais longo. 40 Em uma análise retrospectiva de 1.220 pacientes de ambulatório privado, aqueles com menor TTR apresentaram sangramentos mais graves e custos de atenção à saúde 40% maiores em seguimento mediano de 1,5 ano. 258

• Um estudo transversal com 167 pacientes com FA relatou que controle da frequência foi mais comum do que controle do ritmo como estratégia de tratamento (79% vs. 21%; p < 0,001). Entre aqueles tratados com controle de ritmo, as drogas mais prescritas foram amiodarona (43%), sotalol (16%) e propafenona (14%). Os betabloqueadores foram prescritos para 81% dos pacientes em tratamento com controle de frequência. 264 Amiodarona foi mencionada por 83% dos médicos como a escolha para controle de ritmo. 265 • Dados de 125 centros de atenção primária mostraram que, de 301 pacientes com FA, 91 (30,2%) não recebiam qualquer tipo de tratamento para controle de frequência ou ritmo. Dos 210 pacientes restantes em tratamento, 147 (70%) usavam agentes para controle de frequência (betabloqueadores, digoxina, diltiazem ou verapamil) e 25 (12%) usavam pelo menos um antiarrítmico (amiodarona ou propafenona). O uso simultâneo de antiarrítmicos e betabloqueadores foi relatado em 36 (17%). 234

• Estudos de coorte em andamento têm potencial para preencher os hiatos de informação sobre incidência, fatores de risco, predição de risco e prevenção de FA no Brasil. Até onde se sabe, não há estudo original publicado com informação sobre a incidência de FA no Brasil nem dados longitudinais sobre fatores de risco.

• Estudos desenhados para rastrear FA em uma base populacional ou populações selecionadas através do uso de ECG ou dispositivos de rastreio estão em andamento e deverão fornecer informação sobre a relevância da inclusão dessa estratégia em centros de atenção primária ou especializados.

• O estudo RECALL, o primeiro registro cardiovascular brasileiro de FA, encerrou a inclusão de 4.584 pacientes em 2019 e seus resultados são aguardados. Será o maior registro brasileiro com dados relacionados às características e ao tratamento de pacientes com FA de 73 centros de todas as regiões do Brasil. 266 • Estratégias de implementação para aumentar o uso da anticoagulação entre pacientes com FA devem ser encorajadas, em particular no contexto da atenção primária.

Estudos utilizando inteligência artificial para diagnosticar ou prever FA podem ser uma ferramenta para aperfeiçoar o diagnóstico de FA e personalizar estratégias de rastreio. 

• Com o objetivo de padronização neste documento, hipertensão arterial foi caracterizada como níveis sustentados de PAS igual ou superior a 140 mmHg e/ou PAD igual ou superior a 90 mmHg. 267 Os valores de prevalência percentual serão apresentados seguidos por IC 95% ou II 95%, como disponibilizado nos estudos citados.

• Nos estudos populacionais, a hipertensão pode ser aferida ou autorreferida. No primeiro caso, o valor deriva da medida direta da pressão arterial através da utilização de técnicas padronizadas e é descrito em um documento, enquanto a hipertensão autorreferida se caracteriza por uma resposta positiva à pergunta sobre a presença desse diagnóstico médico ou o uso de anti-hipertensivos, 268 dependendo, portanto, do acesso do paciente ao diagnóstico e do seu entendimento sobre essa informação.

• Quando o Estudo GBD é a fonte de dados, o risco é atribuído à PAS alta, como descrito em publicação anterior. 269 Prevalência e Incidência (55, 9) , obesos (79,7) ou diabéticos (91,4) e naqueles de menor nível socioeconômico (58, 9) . 270

• Os dados sobre a prevalência de hipertensão podem diferir entre os estudos, dependendo do tipo de pesquisa e da população estudada, especialmente em um país de dimensões continentais e substancial miscigenação, como o Brasil. 6 Além disso, houve menor prevalência nos indivíduos pós-graduados (28,4%), em comparação àqueles sem educação secundária completa (44%), e nos indivíduos com renda familiar per capita acima de USD $1.000,00 (30,7%), em comparação àqueles com renda inferior a USD $500,00 (40,9%). A avaliação por raça mostrou maior prevalência entre os negros (49,3%) em comparação às outras categorias de raça/cor. 272 • Em estudo transversal conduzido em população da região semiárida de Pernambuco, Santiago 

• O critério mais frequentemente usado para avaliar a prevalência de hipertensão no Brasil é o autorrelato. Picon et al., em meta-análise envolvendo 120.018 indivíduos, demonstrou que, a despeito dos diferentes critérios para o diagnóstico de hipertensão nas décadas de 1980 e 1990, a prevalência de hipertensão caiu de 36,1% (IC 95%, 28,7 -44,2%) para 28,7% (IC 95%, 26,2 -31,4%) em 30 anos. 274 Entretanto, no início da década de 2000, a prevalência estimada em inquéritos telefônicos ainda foi 20,6% (IC 95%, 19,0 -22,4%). 275 • Uma análise dos dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 indicou as seguintes prevalências de hipertensão nos homens: 18,3% (IC 95%, 17,5 -19,1%) quando autorreferida; 25,8% (IC 95%, 24,8 -26,7%) quando medida por instrumento; e 33% (IC 95%, 32,1 -34,0%) quando medida por instrumento e/ou uso de anti-hipertensivo foi relatado. Nas mulheres, as percentagens observadas foram maiores quando se usou o critério autorreferido [24,2% (IC 95%, 23,4 -24,9%)] e menores quando os demais critérios diagnósticos foram usados: 20% (IC 95%, 19,3 -20,8%) quando medida por instrumento e 31,7% (IC 95%, 30,9 -32,5%) quando medida por instrumento e/ ou uso de anti-hipertensivo foi relatado. 268 Tais diferenças podem ser explicadas pelo fato de que as mulheres buscam os serviços de saúde com maior frequência, apresentando maior probabilidade de serem diagnosticadas com hipertensão. As regiões Sudeste e Sul e as áreas urbanas do país apresentaram as maiores prevalências quando da análise das regiões geográficas e da área de residência, respectivamente. 268 • No estudo VIGITEL, 276 baseado em entrevistas telefônicas realizadas em 26 capitais e no Distrito Federal em 2019, a prevalência de hipertensão foi 24,5%, sendo de 27,3% nas mulheres e 21,2% nos homens. As maiores prevalências foram observadas no Distrito Federal (29,6%) e nas cidades de Porto Alegre (27,2%) e Recife (26%) para os homens, e nas cidades do Rio de Janeiro (32,8%), Recife (30,2%) e Salvador (30%) para as mulheres. 276 Além disso, esse estudo avaliou a relação com o nível educacional e descobriu que, nos indivíduos com até 8 anos de escolaridade, a prevalência de hipertensão foi cerca de três vezes a daqueles com pelo menos 12 anos de escolaridade, para ambos os sexos. 276 • Utilizando estimativas do Estudo GBD 2017, Nascimento et al. relataram um aumento na prevalência de PAS elevada padronizada por idade, que passou de 16,9% (II 95%, 16,5 -17,3%) em 1990 para 18,9% (II 95%, 18,5 -19,3%) em 2017, tendo esse aumento sido maior entre os homens em todo o período estudado. Além disso, a taxa de crescimento no país foi +0,4% ao ano entre adultos a partir dos 25 anos. 277 Ao se analisar de acordo com o sexo, as mais altas prevalências em 2017 foram observadas em Santa Catarina (28,8%, II 95%, 26,6-31%) para o sexo masculino e em Sergipe (19,8%, II 95%, 17,7-21,9%) para o sexo feminino. 277 • A Tabela 7-1 mostra a prevalência de hipertensão autorreferida no Brasil de acordo com o sexo em adultos a partir de 18 anos de idade em 2019, como relatado pelo IBGE. A prevalência de hipertensão no país foi 23,9% e maior no sexo feminino do que no masculino (26,4% versus 21,1%, respectivamente). A prevalência foi maior nas áreas urbanas do que nas rurais (24,0% versus 23,2%, respectivamente) e na região Sudeste para ambos os sexos (23,1% para homens e 28,3% para mulheres).

• A Tabela 7-2 mostra a prevalência de hipertensão autorreferida de acordo com variáveis sociodemográficas, como relatado pelo IBGE. Importante notar que as maiores taxas de prevalência foram observadas em indivíduos a partir dos 75 anos de idade (62,1%), naqueles sem educação formal ou com poucos anos de escolaridade (36,6%) e nos negros (25,8%) e desempregados (38,7%). Em contraste, ao se utilizar renda como critério, indivíduos com renda mais baixa apresentaram menor prevalência de hipertensão (18,7%), provavelmente como reflexo da falta de acesso ao sistema de saúde. sozinha, enquanto, na coorte brasileira, hipertensão conferiu um risco relativo de 1,43 (IC 95%, 1,06 -1,94, p=0,028) para mortalidade em 6 anos. Ademais, as mortes atribuídas a hipertensão na coorte brasileira corresponderam a 25,3% (IC 95%, 8,2 -39,3%), ultrapassando em muito as da coorte inglesa, na qual o resultado foi limítrofe e sem adequada precisão estatística. 278 • A Tabela 7-3 mostra o número de mortes e as taxas de mortalidade atribuída a PAS elevada por todas as causas padronizadas por idade de acordo com os dados do Estudo GBD 2019. Importante notar que nos grupos etários mais velhos, o número de mortes e a taxa de mortalidade são maiores, como esperado para essa doença. Entretanto, a taxa de mortalidade atribuída a PAS elevada em 2019 foi 104,8 por 100 mil habitantes; houve uma redução de 46,9% durante o período estudado, que pode representar uma menor incidência e maior controle terapêutico da hipertensão, assim como uma melhora nas condições socioeconômicas nesse período. 37, 279 • A Tabela 7-4, mostrando as taxas de mortalidade atribuída a PAS elevada por todas as causas padronizadas por idade de acordo com o sexo e as UF brasileiras, indica que essas taxas de mortalidade diminuíram em quase 50% entre 1990 e 2019 para ambos os sexos, tendo sido essa redução maior nas mulheres do que nos homens (49,6% versus 43,8%, respectivamente). Entretanto, para as mulheres, exceto em Rondônia, que apresentou a maior redução percentual na taxa de mortalidade atribuída a PAS alta, as maiores quedas foram constatadas nas UF das regiões Sudeste e Sul e no Distrito Federal. O Maranhão foi a única UF a apresentar aumento nas taxas durante o período estudado. Entre os homens, todas as UF apresentaram diminuição na mortalidade atribuída a PAS elevada, com as maiores reduções percentuais registradas nas UF das regiões Sul e Sudeste, como observado para as mulheres (Tabela 7-4). • A Figura 7-2 apresenta a mortalidade proporcional por grupo etário em 2019. Importante notar que houve uma maior proporção de mortes nos grupos entre 55 anos e 74 anos para as mulheres; entretanto, para os homens, a maior proporção foi observada no grupo etário 10 anos mais jovem (45-64 anos) . Importante ainda notar que os grupos etários acima de 75 anos para mulheres e acima de 65 anos para os homens podem apresentar outras doenças concorrentes; logo, a proporção de mortes por PAS elevada tende a cair devido às causas competitivas, o que pode, pelo menos em parte, explicar os dados descritos acima.

• A Figura 7-3 apresenta as taxas de mortalidade por doenças atribuídas a PAS elevada padronizadas por idade, estratificadas por todas as causas, entre 1990 e 2019. Como mostrado, a maioria das mortes está relacionada às três principais doenças cardiovasculares, i.e., doença isquêmica do coração, cerebrovascular e hipertensiva, que diminuíram entre 1990 e 2019. A doença hipertensiva, em comparação às outras duas, apresentou a menor redução, o que pode estar relacionado às regras para a escolha da causa básica de morte na declaração de óbito, que, devido a algoritmos específicos, raramente contempla doença hipertensiva como causa básica de morte. 280 

• Com relação à mortalidade cardiovascular atribuída a PAS elevada, a Tabela 7-5 mostra o número de mortes, as taxas de mortalidade e a variação percentual das taxas entre 1990 e 2019 de acordo com as estimativas do GBD. Houve uma redução na taxa de mortalidade cardiovascular atribuída a hipertensão (por 100 mil habitantes) de quase 50% no período, de 186,1 em 1990 para 93,4 em 2019 (Tabela 7-5) e, à semelhança da mortalidade por todas as causas, as maiores taxas foram observadas nos grupos etários mais idosos.

• A Tabela 7-6 apresenta a mortalidade atribuída a PAS elevada por doenças cardiovasculares de acordo com a UF e o sexo, indicando uma tendência similar à mostrada nas Tabelas 7-3 e 7-4 para mortalidade por todas as causas, que apresentaram avaliação por grupo etário e UF. Portanto, houve uma redução na mortalidade cardiovascular atribuída a hipertensão de 52,5% entre mulheres e de 46,8% entre homens entre 1990 e 2019 no Brasil. Para as mulheres, as UF com maiores reduções foram Rondônia, Minas Gerais, Paraná, Rio de Janeiro e Distrito Federal, com 62,9%, 60,4%, 59,3%, 59,1% e 58%, respectivamente (Tabela 7-6). Para os homens, as maiores reduções foram observadas no Distrito Federal e nos estados de Minas Gerais, São Paulo, Santa Catarina e Rio de Janeiro, 61,3%, 58%, 56,1%, 55,1% e 54,2%, respectivamente.

• A Figura 7-4 mostra as taxas de mortalidade por doenças atribuídas a PAS elevada padronizadas por idade, estratificadas por doenças cardiovasculares, entre 1990 e 2019. As taxas de mortalidade por doença renal crônica permaneceram estáveis, enquanto aquelas por doença isquêmica do coração, cerebrovascular e hipertensiva, além de cardiomiopatias e miocardite, diminuíram no período. • Em contraste, a Figura 7-7 mostra uma redução nas taxas padronizadas por idade de YLLs (A) e YLDs (B) com consequente impacto nos DALYs (C). Essas curvas refletem a atenuação do efeito do envelhecimento populacional na carga de doença, com menor influência nos YLDs, o que pode ser parcialmente explicado pela desigualdade de acesso ao sistema de saúde, comprometendo o tratamento das doenças mais graves, com consequente impacto nos YLDs.

• Fuchs et al. investigaram a associação entre 'agrupamento' de fatores de risco e DCV autorreferida em 1.007 mulheres residentes em Porto Alegre, sul do Brasil. 281 A prevalência de hipertensão, diabetes e atividade física e o padrão de dieta foram avaliados quanto à sua associação, em um modo 'agrupado', com DCV, que foi definida como autorrelato de história de infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca, AVC ou cirurgia de revascularização do miocárdio. Os autores descobriram que hipertensão e diabetes eram o principal 'agrupamento' associado com DCV e responsáveis por uma razão de risco independente de 8,5 (IC 95%, 3,0 -24,5).

• Carvalho et al., avaliando a associação entre hipertensão e qualidade de vida medida pelo SF-36 em uma amostra de 333 indivíduos com hipertensão tratada ou sem hipertensão, mostraram pior qualidade de vida dos pacientes hipertensos em comparação a seus correspondentes normotensos. 282 Os autores observaram que os normotensos apresentavam maiores escores do questionário de QVRS em comparação aos hipertensos em todos os domínios, exceto no 'aspecto emocional'. Com respeito ao 'componente físico agrupado', o escore dos homens hipertensos foi 298,4±72,6 em comparação a 333,1±52,1 dos normotensos (P<0,01), e o escore das mulheres hipertensas foi 243,8±84,0 em comparação a 318,7±58,5 das normotensas (P<0,01). Entre os homens, a diferença foi significativa para os domínios 'capacidade funcional', 'aspectos sociais' e 'saúde mental' e, entre as mulheres, houve diferença no domínio 'aspecto emocional' do SF-36.

• Para investigar a associação entre hipertensão, préhipertensão, idade, tempo do diagnóstico e pressão arterial, Menezes et al. usaram dados do ELSA-Brasil, que incluiu 7.063 pacientes com idade média de 58,9 anos na linha de base (2008) (2009) (2010) . Os autores observaram que hipertensão se associou com maiores declínios de memória, fluência e escore cognitivo global. Além disso, pré-hipertensão foi preditor independente de maior declínio no teste de fluência verbal e no escore cognitivo global. Entre indivíduos tratados, o controle da pressão arterial na linha de base associou-se inversamente com o declínio nos escores cognitivo global e teste de memória. 283 • A associação de diabetes, hipertensão e diabetes mais hipertensão com DCV (doença arterial coronariana, infarto do miocárdio e AVC) foi investigada por Santos et al. em 2.691 pacientes arrolados no programa HIPERDIA em Fortaleza. 284 Os autores confirmaram uma significativa associação de hipertensão com doença arterial coronariana, infarto do miocárdio e AVC (P<0,001) . 

• Utilizando dados da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013, Macinko et al. estimaram que cerca de 36% da população brasileira (51,4 milhões) tinha diagnóstico prévio e/ou medida da pressão arterial igual ou superior a 140/90 mmHg. Desses, 89% tinham tido contato com o sistema de saúde nos 2 anos anteriores, mas apenas 65% estavam cientes de sua condição. Entre os conhecedores de sua condição de hipertensos, 62% procuravam assistência com regularidade, 92% dos quais haviam recebido prescrição de medicamentos. Daqueles que informaram receber medicamentos, apenas 56% relataram que a assistência à sua condição não apresentava problemas e incluía orientação sobre importantes fatores de risco e comportamento. De toda a população hipertensa, cerca de 33% apresentavam controle de sua pressão arterial. 288 

anti-hipertensiva. As mulheres estavam mais conscientes do que os homens (84,8% versus 75,8%) e usavam medicação com maior frequência (83,1% versus 70,7%). Uso de pelo menos uma droga anti-hipertensiva foi relatado por 76,8% (n = 447) dos participantes classificados como hipertensos e foi mais frequente entre as mulheres em todos os grupos etários. Dos usuários de anti-hipertensivos, 69,4% apresentaram níveis controlados de pressão arterial (65,5% dos homens e 72,9% das mulheres). Considerando-se todos os indivíduos hipertensos, cerca de 53% mostraram níveis apropriados de pressão arterial. Entre aqueles em tratamento medicamentoso, maior probabilidade de controle da pressão arterial foi observada no grupo com maior nível educacional do que entre aqueles com nível educacional inferior ao secundário (RP 1,21; IC 95%, 1,14 -1,28), além de entre indivíduos de ascendência asiática (RP 1,21; IC 95%, 1,12 -1,32) e brancos (PR 1,19; IC 95%, 1,12 -1,26) em comparação aos negros.

• Em estudo transversal de base populacional, conduzido através de pesquisa domiciliar com amostragem aleatória por agrupamento, sobre a situação de saúde da população idosa de Goiânia, Sousa et al. avaliaram 912 idosos (≥ 60 anos) não institucionalizados residentes da área urbana. Os autores relataram uma prevalência de hipertensão de 74,9%, maior (78,6%) entre os homens (OR 1,4; IC 95%, 1,04 -1,92). A taxa de tratamento foi de 72,6%, sendo maior entre fumantes (OR 2,06; IC 95%, 1,28 -3,33). A taxa de controle de hipertensão foi de 50,8%, maior entre as mulheres (OR 1,57; IC 95%, 1,19 -2,08). 289 • Em estudo transversal investigando 502 usuários da Estratégia Saúde da Família para controle de hipertensão, Rocha et al. compararam três diferentes instrumentos para medir a adesão dos pacientes ao tratamento de hipertensão: o teste Morisky-Green, o questionário de adesão a medicamentos Qualiaids e o questionário Haynes. Os autores relataram as seguintes taxas de prevalência de não adesão: 29,28% pelo teste Morisky-Green; 60,16% pelo questionário Qualiaids; e 13,15% pelo questionário Haynes. Esses achados indicam a existência de oportunidade de melhoria até mesmo em um programa estruturado como a Estratégia Saúde da Família. A despeito da grande variabilidade das taxas de adesão ao tratamento a depender do instrumento usado para medi-la, os autores observaram significativa associação entre adesão ao tratamento e controle da pressão arterial. 290 • Para avaliar a evolução de prevalência, conhecimento e controle de hipertensão por 10 aumentaram. Após ajuste para potenciais fatores de confusão, a probabilidade de apresentar hipertensão mais do que dobrou entre homens (OR 2,03; p < 0,001), adultos jovens (OR 4,41; p < 0,001), idosos (OR 14,44; p < 0,001) e aqueles com obesidade abdominal (OR 2,04; p < 0,001) nas áreas urbanas, assim como nas áreas rurais entre adultos jovens (OR 2,56; p < 0,001) e indivíduos com nível educacional mais baixo (OR 2,21; p = 0,006) e com sobrepeso (OR 2,23; p < 0,001). 291 • Em estudo prospectivo, Krieger tentaram identificar e medir as relações das características sociodemográficas e comportamentais, das características do consumo de alimentos e dos indicadores de saúde relacionados a hipertensão e diabetes. As variáveis independentes analisadas no estudo foram selecionadas tendo por base a sua importância na determinação da carga total de doença, como estimado pela Organização Mundial da Saúde para a região das Américas. 297 A análise ajustada relacionada aos dados das mulheres mostrou que idade ≥ 65 anos (RP 1,3; 1,0-1,7), excesso de peso corporal (RP 1,7;1,3-2,2), autoavaliação de mau estado de saúde (RP 1,3; 1,0-1,8) e diagnóstico médico prévio de dislipidemia (RP 1,5; 1,2-1,8) permaneceram independentemente associados com maior prevalência de hipertensão. O consumo de leite integral permaneceu associado com menor prevalência de hipertensão em mulheres (RP 0,7; 0,6-0,9). Na análise ajustada para homens, sobrepeso (RP 1,7; 1,1-2,5) e autoavaliação de mau estado de saúde foram independentemente associados com hipertensão (RP 1,9; 1,4-2,5).

• Ao investigar se a resposta de pressão arterial à ingestão de sal seria específica ao sexo, Mill et al. estudaram as variações da pressão arterial de acordo com diferentes ingestões de sal por homens e mulheres. Os autores avaliaram 12.813 indivíduos com uma coleta de urina de 12 horas durante a noite validada, em que a ingestão de sal foi estimada. Em uma única visita, questionários foram aplicados e exames clínico e laboratoriais realizados. A ingestão de sal foi 12,9 ± 5,9 g/d entre os homens e 9,3 ± 4,3 g/d entre as mulheres. Como esperado, os autores concluíram que a pressão arterial aumentou à medida que a ingestão de sal aumentou, independentemente do uso de medicação anti-hipertensiva. No entanto, a inclinação do aumento na pressão arterial provocado pela ingestão de sal foi significativamente maior nas mulheres do que nos homens. Os autores concluíram que a ingestão de sal foi alta nessa grande amostra de brasileiros adultos e apenas poucos participantes atendiam às recomendações das diretrizes. Ademais, a maior responsividade à ingestão de sal observada nas mulheres, mesmo após controle para fatores confundidores, indica maior sensibilidade ao sal e pode ter implicações fisiopatológicas. 298 Crianças e Adolescentes • Hipertensão, obesidade, dieta pobre e inatividade física na infância e adolescência são preocupações epidemiológicas emergentes. Além disso, identificação e intervenção precoces podem prevenir DCV prematura na vida adulta.

• Para estimar a prevalência de hipertensão e obesidade, além do papel da obesidade na hipertensão, em adolescentes brasileiros, dados dos participantes do Estudo ERICA foram avaliados por Bloch et al. A prevalência e o IC 95% de hipertensão arterial e obesidade em âmbito nacional e nas regiões brasileiras foram estimados de acordo com o sexo e o grupo etário, assim como a proporção de hipertensão atribuída a obesidade na população. O estudo avaliou 73.399 estudantes, 55,4% do sexo feminino, idade média de 14,7 ± 1,6 anos. A prevalência de hipertensão foi 9,6% (IC 95%, 9,0 -10,3), sendo mais baixa nas regiões Norte (8,4%; IC 95%, 7,7 -9,2) e Nordeste (8,4%; IC 95%, 7,6 -9,2) e mais alta na região Sul (12,5%; IC 95%, 11,0 -14,2). A prevalência média de obesidade foi 8,4% (IC 95%, 7,9 -8,9) , mais baixa na região Norte e maior na região Sul. As prevalências de hipertensão e obesidade foram maiores no sexo masculino. Adolescentes obesos apresentaram maior prevalência de hipertensão, 28,4% (IC 95%, 25,5 -31,2), em comparação aos com sobrepeso, 15,4% (IC 95%, 17,0 -13,8), ou eutróficos, 6,3% (IC 95%, 5,6 -7,0), como comumente observado. A proporção de hipertensão atribuída a obesidade foi estimada em 17,8%. Os autores concluíram que o controle da obesidade poderia reduzir a prevalência de hipertensão entre adolescentes brasileiros em cerca de 20%. 299 • Christofaro et al. analisaram a relação entre a hipertensão de adolescentes e as características sociodemográficas e o estilo de vida de seus pais. Para tal, 1.231 adolescentes, 1.202 mães e 871 pais foram avaliados. A prevalência de hipertensão foi maior entre adolescentes nas seguintes situações: pais mais idosos; ambos os pais relatando hipertensão; e sobrepeso materno. Na análise multivariada, adolescentes com as seguintes características apresentaram maior probabilidade de ter hipertensão: com mães mais idosas (OR 2,36; IC 95%, 1,12 -4,98); com mães hipertensas (OR 2,22; IC 95%, 1,26 -3,89); e com pais hipertensos (OR 1,70; IC 95%, 1,03 -2,81). Em uma análise que considerou os fatores de risco, os maiores riscos de hipertensão foram observados em adolescentes cujas mães tinham quatro ou mais fatores de risco agregados (OR 2,53; IC 95%, 1,11 -5,74). 300 

• Para estimar a presença de risco cardiovascular (obesidade e hipertensão) em escolares e suas interações potenciais com aptidão cardiorrespiratória, Burgos et al. conduziram estudo transversal em 1.666 escolares com idade entre 7 e 17 anos, sendo 873 (52,4%) do sexo masculino. As seguintes variáveis foram avaliadas: PAS, PAD, índice de massa corporal, percentual de gordura corporal e aptidão cardiorrespiratória. A PAS e a PAD foram correlacionadas com circunferência abdominal, relação cintura-quadril, soma das pregas cutâneas e aptidão cardiorrespiratória. Os autores relataram que 26,7% tinham sobrepeso ou obesidade e 35,9% apresentavam percentual de gordura corporal acima de moderadamente alto. Relataram ainda que 13,9% e 12,1% dos escolares apresentavam níveis limítrofes ou elevados de PAS e PAD, respectivamente. Houve significativa correlação da PAS e PAD com todas as variáveis e uma fraca a moderada correlação com idade, peso, altura, índice de massa corporal e circunferência abdominal. Esses dados indicam um agrupamento de hipertensão, obesidade e falta de aptidão cardiorrespiratória no início da vida e devem determinar o desenvolvimento de programas efetivos de prevenção para reduzir DCV na vida adulta. 301 • Schommer et al. avaliaram a associação entre variáveis antropométricas e níveis de pressão arterial em escolares do quinto ao oitavo ano para identificar o parâmetro que se correlacionava mais fortemente com os níveis de pressão arterial. Utilizando estudo transversal de base populacional com amostragem probabilística por agrupamento, os autores arrolaram escolares do quinto ao oitavo ano de escolas públicas da cidade de Porto Alegre. A idade média dos participantes foi 12,6 ± 1,6 anos e 55,2% eram do sexo feminino. Níveis anormais de pressão arterial foram identificados em 11,3% da amostra e valores limítrofes, em 16,2%. Das variáveis antropométricas analisadas, circunferência do quadril apresentou a mais forte correlação com pressão arterial elevada (r = 0,462, p < 0,001), sendo seguida por circunferência abdominal (r = 0,404, p < 0,001) e prega cutânea abdominal (r = 0,291, p < 0,001). 302

• Devido a sua prevalência e seu impacto, a hipertensão é o principal fator de risco cardiovascular para incapacidade e morte no mundo e no Brasil. A despeito do conhecimento atual, faltam dados mais representativos e abrangentes para melhor quantificar a atual incidência de hipertensão, suas tendências, suas trajetórias e determinantes, assim como a morbimortalidade a ela relacionada, estratificadas por região, sexo, idade e nível socioeconômico no Brasil.

• Ao se planejar a redução da carga cardiovascular no Brasil, observa-se um enorme obstáculo ao conhecimento mais profundo e integrado sobre como melhorar a prevenção, o entendimento, o tratamento e o controle da hipertensão, assim como sua relação com outros comportamentos desfavoráveis e fatores de risco cardiovascular, como proposto pela American Heart Association com as sete métricas para medir saúde cardiovascular em nível populacional. 303 O conhecimento atual aponta para o risco cardiovascular global em nível populacional como sendo o principal determinante da morbimortalidade cardiovascular em âmbito nacional. Portanto, o Brasil necessita urgentemente de melhores dados sobre desfecho e pesquisa em saúde para medir os resultados na população e o desempenho do sistema de saúde, assim como para implementar estratégias de investigação científica de como melhorar esses desfechos. 304 • Além disso, devemos evoluir da simples geração de evidência para um modelo de tradução contínua da evidência em boas políticas de atenção à saúde. 305 Estratégias nacionais populacionais com campanhas efetivas para a promoção de hábitos saudáveis (i.e., redução do sal na dieta, taxação dos alimentos pouco saudáveis, aumento de atividade física), aliadas a identificação e tratamento mais efetivos de indivíduos com maior risco cardiovascular, assim como a vigilância objetiva dos resultados, devem ser disseminadas a todos os níveis do nosso sistema de saúde.

• Outro tema que merece ser melhor pesquisado relaciona-se às disparidades de acesso, tempos e desfechos para os hipertensos usuários do SUS em comparação àqueles dos serviços privados de saúde. 96 Considerando-se que mais de três quartos dos brasileiros são usuários do SUS, é imperativo que se meçam continuamente os desfechos dos programas de hipertensão implementados pelo SUS, como a Estratégia Saúde da Família, e que se comparem àqueles obtidos no sistema de saúde privado.

Tabela 7-1 -Taxas de hipertensão autorreferida em indivíduos a partir dos 18 anos de idade e intervalos de confiança 95%, de acordo com o sexo, no Brasil, suas regiões, unidades federativas e área de residência (urbana ou rural), 2019. 

• Teló et al., em revisão sistemática com meta-análise de estudos observacionais brasileiros de 1980 a 2015, incluíram 50 estudos e mostraram uma crescente prevalência de diabetes nas últimas décadas, como se segue: diabetes autorreferido (36 estudos), 5,6% (IC 95% 5,0 -6,3); diagnosticado por glicemia de jejum (7 estudos), 6,6% (IC 95% 4,8 -8,9) ; e diagnosticado por teste oral de tolerância à glicose (7 estudos), 11,9% (IC 95% 7,7 -17,8 

• O tratamento do diabetes baseia-se em três pilares: dieta, exercício físico e medicamentos (antidiabéticos orais e insulina). Estudo transversal, multicêntrico publicado em 2016 por Gomes e Negrato 327 descreveu dados de amostra de conveniência de 1.698 pessoas com diabetes tipo 1 de dez cidades brasileiras quanto à sua adesão ao tratamento (questionário de Morisky), que foi máxima em 9,8% delas, moderada em 42,2% e mínima em 48,0%, associando-se menor adesão a maiores valores de HbA1c (9,2 ± 2,2%, 8,9 ± 2,0% e 8,6 ± 1.9%, respectivamente) para cada grupo avaliado. 327 • Ensaio clínico randomizado envolvendo 238 pacientes com diabetes tipo 2 comparou um programa de empoderamento baseado em protocolo de mudança comportamental e seu efeito sobre o controle glicêmico, mostrando que o grupo que foi randomizado para a intervenção obteve menores índices de Hba1c (7,5 ± 1,7% vs. 8 

• Ainda há evidências insuficientes quanto à questão de se a prevenção do diabetes através de MEV também preveniria complicações cardiovasculares e microvasculares da doença.

• Estudos de incidência de diabetes tipo 1 e tipo 2 com representatividade nacional, buscando determinantes sociais e comportamentais são necessários.

• Considerando a abrangência do SUS e a possibilidade de atingir boa parte de pacientes com diabetes tipo 1 e 2, estudos focados na avaliação da eficácia e efetividade de cuidado a esses pacientes no Brasil são desejáveis.

• Considerando as várias publicações que mostram aumento de sobrepeso e obesidade na população brasileira de todas as faixas etárias, com preferência para classes sociais mais baixas, políticas públicas eficientes na prevenção da obesidade deveriam ser prioritárias na busca de redução de novos casos de diabetes e suas complicações. Nelas podem ser incluídas: 1. Taxação de alimentos com alto teor calórico; 2. Rotulagem obrigatória de produtos alimentícios; 3. Criação de programas de prevenção e tratamento da obesidade nas comunidades, resgatando pessoas predispostas ao diabetes através de ferramentas simples (questionários); 4. Capacitação de equipes multiprofissionais para que possam se envolver em programas de MEV para prevenção e tratamento do diabetes; 5. Integração de profissionais de educação física aos programas mencionados. 

• Define-se dislipidemia como níveis séricos anormais de lipídios, incluindo colesterol, suas frações e/ou TG. A dislipidemia é um conhecido fator de risco para as DCV, nas quais seu papel causal já está inequivocamente estabelecido. 346 Já foi demonstrado que o tratamento da dislipidemia, mesmo em prevenção primária, efetivamente reduz DCV. 347 Dados sobre os níveis médios de colesterol e a prevalência de dislipidemia foram obtidos primariamente para adultos na PNS 2015 e para adolescentes no Estudo ERICA. Além disso, estudos menores de prevalência (de base regional) foram usados, quando apropriado. autorrelatada e perfil lipídico foi menos clara, mas mulheres negras apresentaram menor prevalência de níveis baixos de HDLc. 348 Outros fatores associados com alterações relatadas no perfil lipídico da população brasileira incluem atividade física 353 e variações sazonais. 354 • O e s t u d o E L S A-B r a s i l r e l a t o u a s s e g u i n t e s porcentagens em mulheres e homens, respectivamente: hipertrigliceridemia, 23 33,4 -55,9) por 100.000, como resultado do envelhecimento da população. Entre os estados, Minas Gerais apresentou a maior redução na taxa de mortalidade (-63%) e o Ceará, a menor (-15%).

• A Tabela 9-6 apresenta as taxas de mortalidade atribuída a níveis elevados de LDLc estratificadas por sexo. Para mulheres, a taxa passou de 72,9 (54,2-97,8) 

• Aterosclerose subclínica, incluindo marcadores como escore de cálcio coronariano e espessura médio-intimal da carótida, foi usada como substituto para aterosclerose e, portanto, sua associação com perfil lipídico anormal pode ser de interesse epidemiológico.

• Em um estudo com mais de 3.600 indivíduos, Generoso et al. 19 demonstraram que HDLc estava associado com cálcio na artéria coronária mesmo após ajuste para os fatores de risco cardiovascular tradicionais em uma população brasileira. Entretanto, essa associação não continuou significativa após ajuste para TG. 360 Esse estudo também avaliou as frações de HDLc e mostrou que elas não estavam associadas com calcificação na artéria coronária após ajuste para HDLc total. Além disso, o mesmo grupo demonstrou a associação entre HDLc e a espessura médio-intimal da carótida e ainda que tal associação é modificada pela presença de diabetes. 361 • Laurinavicius et al. 362 estudaram a associação entre níveis muito altos de HDLc e espessura médio-intimal da carótida. Tais níveis muito altos de HDLc podem caracterizar hiperalfalipoproteinemia, uma condição disfuncional do HDLc. A despeito de evidência anterior, esses autores não mostraram associação entre esse perfil e a espessura médiointimal da carótida. 362 • Em uma análise das lipoproteínas ricas em TG no estudo ELSA-Brasil, Bittencourt et al. mostraram que essas partículas estão associadas com calcificação na artéria coronária mesmo após ajuste para fatores de risco significativos. 363 • Em um estudo com octogenários brasileiros, os autores descobriram que a associação entre LDLc e calcificação na artéria coronária enfraquece com a idade, enquanto a associação com HDLc não. 364 • Em conjunto, esses estudos demonstram a robusta associação entre perfil lipídico e aterosclerose subclínica, corroborando achados da associação entre dislipidemia e DCV.

• Dados atuais sobre a epidemiologia da dislipidemia na população brasileira contemporânea são limitados. Estudos adicionais sobre a prevalência de dislipidemia na população geral, assim como em grupos específicos de alto risco, como aqueles de nível socioeconômico mais baixo, são necessários.

• A frequência de rastreio de colesterol no Brasil, de acordo com sexo e grupos etários, precisa ser investigada.

• Dados brasileiros locais sobre o impacto da dislipidemia no sistema de saúde, incluindo custos, ainda não foram avaliados. 

• Segundo definição da OMS, obesidade é um acúmulo anormal ou excessivo de gordura que representa risco à saúde, sendo considerada presente quando o IMC é ≥ 30 kg/m 2 . Trata-se de condição multifatorial, ligada não apenas ao desequilíbrio entre consumo e gasto calórico e, portanto, a uma dieta rica em alimentos com alto teor de açúcar e gordura, mas também a fatores genéticos, metabólicos, ambientais, econômicos, socioculturais, dentre outros, que levam, em última análise, ao acúmulo de gordura corporal. Além de inserida no grupo de DCNT, a obesidade é consi derada um importante fator de risco para afecções como diabetes mellitus, hiper tensão e DCV. A obesidade é atualmente considerada uma pandemia, com impacto tanto em países desenvolvidos quanto naqueles em desenvolvimento e repercussão nos níveis individual, social, familiar e financeiro dos indivíduos. O sobrepeso, definido como IMC acima de 25 kg/m 2 , também se associa às complicações observadas nos obesos, com aumento crescente de tais complicações ocorrendo em paralelo ao aumento do IMC. 365 Apesar de o IMC apresentar limitações para avaliar excesso de peso, como a não definição da quantidade de gordura que contribui para o peso corporal, 366 • A obesidade contribui para o agravamento da maioria dos fatores de risco cardiovascular, notadamente para a elevação de pressão arterial, glicemia e lipídios séricos, além de apresentar efeitos adversos decorrentes da inflamação sérica e alteração da estrutura e função cardíacas. Essa associação se manifesta na relação existente entre obesidade e aumento da prevalência de hipertensão, doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial, dentre outras. Assim, ainda que não se tenha alcançado consenso sobre a questão de a obesidade ser considerada uma doença ou um fator de risco, este capítulo procura abordá-la como fator de risco cardiovascular. 367 • Importante ressaltar que, para a padronização por idade das taxas, foi empregada a população global usada pelo GBD.

• A Tabela 10-1 mostra a prevalência de excesso de peso e obesidade na população total com idade a partir de 18 apresentavam sobrepeso. Reportou classificação em "estado metabolicamente saudável", por múltiplos critérios, em 12,0% (n = 396) de obesos e 25,5% (n = 1514) de sobrepeso, que foi associado a menor idade, sexo feminino, menor IMC e mudança de peso a partir dos 20 anos em todas as categorias de IMC. 375 Um subestudo incluindo 6.453 homens e 7.686 mulheres avaliou a associação do IMC e da circunferência da cintura com a classe sócioocupacional e observou que, para as mulheres, os efeitos da classe sócio-ocupacional baixa e média foram maiores para aquelas com circunferência da cintura entre 80 e 88 cm ou sobrepeso, e para os homens, a classe sócioocupacional baixa e média se associou com circunferência da cintura adequada ou IMC normal. 376 Outro subestudo que avaliou toda a coorte reportou que a prevalência de sobrepeso foi maior nos homens e a obesidade foi mais comum nas mulheres. Tempo insuficiente para cuidados pessoais e lazer foi associado com sobrepeso (RP = 1,29; IC 95%, 1,04 -1,61) e obesidade (RP = 1,65; IC 95%, 1,28 -2,12) nas mulheres que trabalhavam mais de 40 horas/semana e os autores concluíram que os resultados decorrem das desigualdades de gênero envolvendo as relações entre tempo e saúde. 377 (-36,5;13,9) , Paraná -18,2 (-31,9;9,1), Bahia -9,7 (-23,1;16,2), Rondônia -8,7 (-29,9;33,9) , Mato Grosso do Sul -7,6 (-26;24,5) e Goiás - 3,8 (-29,4;49,2) . Quanto à obesidade nos homens, segundo a Tabela 10-5, a maioria das UF apresentou variação percentual positiva nas taxas de morte decorrente de IMC elevado, que variou de 7,6 (-17,9;72,3) em Roraima a 63,1(4,4;230,1) no Maranhão.

• Quanto à obesidade nas mulheres, segundo a Tabela 10-5, a maioria dos estados apresentou variação percentual positiva das mortes dela decorrentes, com variação de 1,2 (-23,9;46,9) em Sergipe a 109 (39,4;294,2) 

• Observam-se lacunas nos dados primários de mortalidade atribuível a IMC elevado no Brasil e suas UF. Registros de âmbito nacional com dados aferidos devem ser realizados para que possamos desenvolver políticas públicas mais efetivas para o controle da obesidade, que vem aumentando no Brasil, em ambos os sexos e nas diversas faixas etárias.

• A maioria das políticas públicas falhou em reduzir a obesidade em adultos e crianças, provavelmente por ser uma condição multifatorial e envolver muitos interesses socioeconômicos. Cabe ressaltar o papel da indústria de alimentos, que inclui a oferta de alimentos ultraprocessados com menores custos, a ausência da comunicação dos riscos associados com o excesso de peso e obesidade nas mídias sociais, além do estilo de vida das grandes cidades, onde as crianças são cada vez mais sedentárias e têm dietas com alto teor calórico. Estudos futuros com intervenções multifatoriais envolvendo toda a família precisarão ser realizados, especialmente para beneficiar crianças e adolescentes. 397 • O cuidado centrado no paciente portador de obesidade demandará pesquisas futuras, sendo um componente essencial dos cuidados de saúde de alta qualidade que poderá melhorar os resultados clínicos e a satisfação do paciente, reduzindo os custos de saúde. Um estudo sugere os seguintes itens para os pesquisadores em obesidade: desenvolver agendas que enfatizem a pesquisa de ferramentas e técnicas de cuidado centrado no paciente; priorizar a análise das barreiras que impedem o paciente de alcançar a perda de peso e avaliar ferramentas que podem ser usadas para superar essas barreiras; avaliar os fatores culturais e ambientais que podem afetar a capacidade de perder peso; e estabelecer métricas baseadas em evidências para o paciente obeso. 398 • Dados mais recentes destacam a obesidade abdominal, avaliada pela circunferência da cintura, como um marcador de risco de DCV independente do IMC. Estudos que quantificam depósitos de gordura, incluindo gordura ectópica, com métodos de imagem, demonstraram que o excesso de adiposidade visceral foi indicador independente de desfechos cardiovasculares adversos. Estudos que avaliem a obesidade abdominal na população brasileira precisam ser realizados para investigar seu papel incremental na estratificação de risco cardiovascular em ambos os sexos e nos diversos grupos etários. 399 

• Fumante atual: Adulto que já fumou cigarro em algum momento e ainda fuma. 19, 400 Adolescente que fumou pelo menos um dia nos últimos 30 dias foi considerado fumante atual de cigarro. 401 • Tabagismo passivo: Em geral, refere-se à presença de fumaça de cigarro no ambiente de um não fumante. 400 • Ex-fumante: Adulto que fumava mas havia cessado o tabagismo por ocasião da entrevista. 400 • Experimentação de tabaco: Definido como tendo fumado cigarro pelo menos uma vez na vida. 401 • Dispositivos eletrônicos de fumar, mais conhecidos como cigarros eletrônicos, são aqueles operados por bateria que fornecem nicotina, sabores e outras substâncias químicas em aerossol ao usuário. 3, 402 Os líquidos usados nesses dispositivos podem diferir quanto à composição química, concentração de nicotina e aditivos usados, tendo sido descritos mais de 8.000 sabores de cigarros eletrônicos. Discrepância entre a composição do produto declarada na embalagem e a verdadeira já foi mostrada.

• O SDI é um índice composto que mede renda per capita, fertilidade e educação e reflete o desenvolvimento sociodemográfico. O SDI permite que estados e países sejam comparados quanto ao seu desenvolvimento. 403

• O uso do tabaco é uma das principais causas de morte prevenível no Brasil e no mundo. 19, 400 O tabaco é um dos principais fatores de risco de DCNT, como DCV, câncer, doenças respiratórias crônicas, restrição ao crescimento intrauterino e predisposição ao parto prematuro. [3] [4] [5] O impacto negativo do tabaco na saúde resulta tanto do consumo direto de várias formas de produtos derivados do tabaco (fumado, inalado ou mascado) quanto da exposição ao tabagismo passivo. 400, 404 • O tabaco é um fator de risco independente para DCV e multiplica o risco quando associado a outros fatores de risco, como hipertensão, dislipidemia e diabetes mellitus. 405 Há um aumento significativo no risco para DCV mesmo em níveis baixos de exposição ao tabaco, incluindo tabagismo passivo e uso de charuto. Além disso, o risco cresce, mas em menor grau, com o aumento no número de cigarros consumidos por dia. 34 • Tabagismo atual ou passado está associado com risco aumentado de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida ou preservada. 406, 407 • O consumo de tabaco em diferentes formas de tabagismo está associado com risco aumentado de eventos cardiovasculares, com OR de 1,67 (IC 95%, 1,25 -2,24) para a associação de doença isquêmica do coração e insuficiência cardíaca com consumo de fumo no narguilé. 408 • Não fumantes expostos ao tabagismo passivo em casa ou no trabalho apresentam aumento de 25% a 30% no risco de desenvolver DCV. 4, 8 Exposição ao tabagismo passivo eleva o risco de AVC em 20% a 30% e está associada a aumento de mortalidade após o evento. 3, 405 Medidas • A prevalência de tabagismo será abordada com base nas pesquisas populacionais mais recentes no Brasil: o Estudo ELSA-Brasil; a PNS 2019, contendo estimativas para a população a partir de 18 anos; a PeNSE 2015, contendo estimativas para adolescentes de 13 a 15 anos; o Estudo ERICA, que incluiu 74.589 adolescentes de 12 a 17 anos, de municípios com mais de 100 mil habitantes; e as estimativas de tendência para adultos nas capitais brasileiras entre 2006 e 2019. 401, 409, 410 • As taxas de mortalidade e hazard ratios ajustadas da associação entre tabagismo e morte são apresentadas em coortes brasileiras. 19, 404 • As taxas de mortalidade e os números absolutos de mortes atribuídas ao tabaco são apresentados para o Brasil e suas 27 UF em 1990 e 2019, sendo as estimativas extraídas do Estudo GBD 2019. 19 Prevalência Prevalência do Uso de Tabaco entre Adolescentes • As Tabelas 11-1 a 11-3 mostram a prevalência dos indicadores de tabagismo entre adolescentes do nono ano, • A prevalência de tabagismo atual ou ter fumado nos 30 dias que antecederam a pesquisa foi de 5,6% (IC 95%, 5, 3 -5,9) , sem diferença quanto ao sexo (masculino 5,8%; IC 95%, 5,4 -6,3; feminino 5,4%; IC 95%, 4, 9 -5,8) . O uso de outros produtos derivados do tabaco foi de 6,1% (IC 95%, 5,7 -6,4) entre adolescentes do sexo masculino e 5,6% (IC 95%, 5,1 -6,0) entre as do sexo feminino. 410

• O estudo ERICA, um estudo transversal, de âmbito nacional e base escolar dos riscos cardiovasculares, incluiu 74.589 adolescentes de 12 a 17 anos, de municípios com mais de 100 mil habitantes. Os resultados mostraram que 18,5% (IC 95%, 17.7-19.4) dos adolescentes já haviam fumado pelo menos uma vez, 5,7% (IC 95%, 5,3 -6,2) fumavam na ocasião da pesquisa e 2,5% (IC 95%, 2,2 -2,8) fumavam com frequência, sem diferença significativa entre os sexos. 401 • A região Sul apresentou maior prevalência de experimentação de tabaco (23,3%; IC 95%, 21,5 -25,3), de uso atual de tabaco (7,3%; IC 95%, 6,2 -8.7) e de uso de tabaco por sete dias consecutivos (3,8%; IC 95%, 2,8 -5,1) em comparação às regiões Norte (19,2%, 5,9% e 2,2%, respectivamente) e Nordeste (15,2%, 4,7% e 1,5%, respectivamente).

• A prevalência do uso de tabaco não diferiu significativamente de acordo com indicadores socioeconômicos (etnia autorrelatada, nível educacional, nível educacional materno, nível educacional paterno) para ambos os sexos.

• A prevalência foi mais alta entre adolescentes que haviam tido empregos remunerados no ano anterior ao estudo, para ambos os sexos [9,3% (IC 95%, 8,1 -10,5) vs 5,0% (IC 95%, 4,3 -5,6) para o sexo masculino; 8,8% (IC 95%, 7,5 -10,1) vs 4,6% (IC 95%, 4,0-5,1) para o sexo feminino]. Além disso, a prevalência foi maior entre aqueles que não moravam com os dois pais em comparação àqueles que moravam [8,0% (IC 95%, 6,8 -9,2) vs 4,8% (IC 95%, 4,0-5,5) para o sexo masculino; 6,4% (95% CI, 5,7 -7,1) vs 4,4% (95% CI, 3,8 -5,1)) para o sexo feminino].

• Estudantes do sexo feminino de escolas públicas relataram mais tabagismo [5.7% (IC 95%, 5.1 -6.2)] do que as de escolas privadas [3.7% (IC 95%, 2.3 -5.1)]. Quanto aos adolescentes do sexo masculino, a diferença não foi significativa, 6,1% (IC 95%, 5,6 -6,9) e 5,2% (IC 95%, 3,5 -7,0), respectivamente.

• A prevalência de tabagismo é maior entre adolescentes que convivem em casa com fumantes: 8,1% (IC 95%, 6,7 -9,6) vs 5,4% (IC 95%, 4,7 -6,1) para o sexo masculino; e 7,1% (IC 95%, 6,2 -8,0) vs 4,5% (IC 95%, 4,0 -5,1) para o sexo feminino. Além disso, maior prevalência foi observada entre aqueles em contato com fumantes fora de casa: para o sexo masculino, 9,9% (IC 95%, 8,6 -11,1) vs 3,6% (IC 95%, 3,0 -4,3); e para o sexo feminino, 7,6% (IC 95%, 6,8 -8,4) vs 2,7% (IC 95%, 2,2 -3,3).

• A Tabela 11-4 mostra dados da PNS 2019 indicando que 12,8% (IC 95%, 12,4 -13,2) dos adultos usam algum derivado do tabaco, sendo o uso maior entre os homens (16,2%; IC 95%, 15,6 -16,9) do que entre as mulheres (9,9%; IC 95%, 9,3 -10,3). 306 • A prevalência do uso de alguns derivados do tabaco é maior na área rural (14,3%) do que na urbana (12,6%), assim como maior na região Sul (14,7%) do que na Norte (10,7%).

• A proporção de fumantes acima de 18 anos em 2019 foi 12,6% (IC 95%, 12,2 -13,0) e, de acordo com o sexo, 15,9% (IC 95%, 15,3 -16,6) dos homens e 9,6% (IC 95%, 9,2 -10,1) das mulheres (Tabela 11-1). 306 • Quanto aos grupos etários, a prevalência foi a seguinte em ordem decrescente: 14,9% (IC 95%, 14,2 -15,5) no grupo de 40-59 anos; 10,8% (IC 95%, 9,6 -12,0) no grupo de 18-24 anos; 12,0% (IC 95%, 11,2 -12,7) no grupo de 25-39 anos; e 11,9% (IC 95%, 11.2 -12.6) no grupo de 60 anos ou mais (Tabela 11-5). 306 • A prevalência de tabagismo é menor nas populações com níveis mais elevados de educação e renda: 17,6% (IC 95%, 16,8 -18,4) entre aqueles sem educação formal ou educação fundamental incompleta; 15,5% (IC 95%, 14,3 -16,6) entre aqueles com educação fundamental completa e nível médio incompleto; 9,6% (IC 95%, 8,9 -10,2) entre aqueles com nível médio completo e superior incompleto; e 7,1% (IC 95%, 6,3 -7,8) entre aqueles com nível superior completo (Tabela 11-7). 306 • A prevalência de tabagismo foi maior entre indivíduos negros (13,7%; IC 95%, 12,5 -15) em comparação a "pardos" (13,5%; IC 95%, 12,9 -14,2) e brancos (11,8%; IC 95%, 11,2 -12,4) (Tabela 11-8). 306 • A pesquisa Vigitel 2019 mostrou uma frequência de adultos fumantes de 9,8%, maior entre os homens (12,3%) do que entre as mulheres (7,7%). Na população total, a frequência de fumantes tendeu a ser mais baixa entre adultos jovens (menos de 25 anos de idade) e a partir de 65 anos. A frequência de tabagismo diminuiu com o aumento da escolaridade, sendo particularmente alta entre homens com até oito anos de escolaridade (16,8%). 410

• De acordo com o Estudo GBD 2019, no Brasil, a prevalência de tabagismo passivo em casa é de 9,2% (II 95%, 8,8 -9,8) , maior entre mulheres (10,2%; IC 95%, 8,7 -10,8) do que entre homens (7,9%; II 95%, 7,3 -8,5). 19 • A prevalência de tabagismo passivo no trabalho é de 8,4% (IC 95%, 8,8 -9,8) , maior entre homens (10,4%; IC 95%, 9,4 -11,3) do que entre mulheres (8,7%; IC 95%, 6,1 -7,4) (Tabela 11-12). 19 • O uso de cigarros eletrônicos foi medido pela primeira vez na PNS 2019, revelando uma prevalência de 0,6%, sendo o uso maior no Distrito Federal (2,2%) e nos estados do Mato Grosso do Sul (2,1%) e Paraná (2,1%) (Tabela 11-13). 405 

• A prevalência obtida nas principais pesquisas domiciliares nacionais, no inquérito telefônico Vigitel com participantes a partir de 18 anos de idade e na PNS indica uma redução significativa na prevalência de tabagismo na população adulta, de 37,6% de 2006 a 2019. Essa tendência é similar àquela reportada em outros nacionais estudos (Tabela 11-9, Figura 11-1). 306, 400, 410, 411 Entretanto, o índice é 0,5% maior do que o calculado em 2018.

• De acordo com os dados do inquérito Vigitel, nas capitais brasileiras, entre 2006 e 2019, houve um declínio no tabagismo para ambos os sexos. Depois de 2015, o declínio foi menor, havendo até estabilidade para os homens (Tabela 11-9 e Figura 11-2). 400, 411 • Entre adolescentes e comparando com a pesquisa PeNSE 2012, a prevalência de tabagismo ativo permaneceu sem alteração: 5,0% em 2012 e 5,6% em 2015. Entretanto, o uso de derivados do tabaco aumentou, passando de 4,8% (IC 95%, 4,6 -5,0) em 2012 para 6,1% (IC 95%, 5,7 -6,4) em 2015, sendo a proporção maior para os homens. O uso de cigarro junto com outros derivados do tabaco aumentou em 18%, passando de 7,6% em 2012 para 9,0% em 2015. O narguilé foi o produto mais usado em 2015 (71,6%; IC 95%, 68,8 -74,2) e com maior frequência entre as mulheres (4% entre adolescentes masculinos e 5,6% entre adolescentes femininas). 8, 16 • De acordo com o Estudo GBD 2019, as mortes relacionadas a tabagismo passivo diminuíram entre 1990 e 2019. As principais causas de morte por DCV associadas a tabagismo passivo foram doença isquêmica do coração e AVC. 19 Em 1990, houve 7.489 mortes (5,03 por 100 mil habitantes) por doença isquêmica do coração devida ao tabagismo passivo e, em 2019, 6.934 mortes (3,2 por 100 mil habitantes). 19 Em 1990, houve 4.400 mortes (2,96 por 100 mil habitantes) por AVC devido ao tabagismo passivo e, em 2019, 3.219 mortes (1,3 por 100 mil habitantes). 19 Mortalidade

• A Tabela 11-10 mostra as taxas de mortalidade atribuída ao tabaco padronizadas por idade (por 100 mil habitantes), além da variação percentual dessas taxas entre 1990 e 2019, de acordo com o sexo, no Brasil e suas UF. A Tabela 11-11 mostra o número e as taxas de mortes atribuídas ao tabaco padronizadas por idade e variação percentual dessas taxas entre 1990 e 2019. Esses dados foram estimados pelo GBD, considerando a literatura existente e a fração atribuível populacional do tabagismo, que é a proporção de casos atribuídos ao uso de tabaco (Figura 11-3) . 19 • De acordo com dados do GBD 1990, o número absoluto de mortes atribuídas ao tabaco em 1990 foi 168 • O número absoluto de mortes atribuídas ao tabaco aumentou principalmente devido ao crescimento e envelhecimento da população; entretanto, houve uma redução de 58,8% (II 95%, 56,3 -61,1) na taxa de mortalidade atribuída ao tabagismo, que passou de 199,9 (II 95%, 189,1 -210,6) por 100 mil habitantes em 1990 para 82,4 (II 95%, 77,9 -87,5) por 100 mil habitantes em 2019 (Tabela . Essa redução resultou da diminuição do risco ou da prevalência de fumantes. 19 • As taxas de mortalidade atribuída ao tabaco diminuíram em todas as UF brasileiras e, em 2019, as mais altas foram observadas no Rio Grande do Sul (104,6; II 95%, 94,4 -115,9) , Acre ( 1.768,6 -2.028,0) ]. As diferenças nas curvas da Figura 11-12 refletem DALYs ajustados para diferenças na distribuição etária da população, sendo a curva 'todas as idades' influenciada por uma combinação de crescimento e envelhecimento populacional.

• A redução nas taxas de DALYs é consequência da diminuição dos YLLs em 61% (II 95%, 58 -63%) entre 1990 e 2019. A combinação de diminuição da exposição ao tabagismo e taxas de DALYS registradas após remoção do tabagismo como fator de risco contribuiu para a redução geral.

• Houve uma redução heterogênea nas taxas de DALYs atribuídos ao tabaco padronizadas por idade nas diferentes UF e regiões do Brasil, sendo mais pronunciada nos estados do Sudeste, Sul e Centro-Oeste e Distrito Federal, modesta nas UF da região Norte e ainda mais discreta na maioria das UF do Nordeste.

• Dados do GBD 2019 estimaram uma taxa de DALYs atribuídos ao tabaco padronizada por idade por 100 mil habitantes no Brasil de 650 (II 95%, 604 -701), uma redução de 69% (II 95%, 67 -71) em comparação à de 1990, 2.124 (II 95%, 1.993 -2.254).

• As taxas de YLL padronizadas por idade por 100 mil habitantes foram 2.040 (II 95%, 1.919 -2.164) em 1990 e 611 (II 95%, 568 -657) em 2019, uma redução de 70% (II 95%, 68% -72%) no período.

• As taxas de YLD padronizadas por idade por 100 mil habitantes foram 84 (II 95%, 60 -108) em 1990 e 39 (II 95%, 28 -51) em 2019, uma redução de 54% (II 95%, 50-57%).

• O impacto econômico do tabaco no Brasil, incluindo o custo direto (custos de diagnóstico, tratamento e seguimento), foi recentemente estimado usando um modelo econômico de micro simulação probabilística sobre a história natural, os custos médicos e as perdas de qualidade de vida associados às doenças mais comuns relacionadas ao tabaco. Os dados foram obtidos através de revisão da literatura, estatísticas vitais e bancos de dados hospitalares. Doença pulmonar obstrutiva crônica, DCV, câncer de pulmão e AVC foram responsáveis por 78% daquele custo. Em 2015, o custo direto total do tabaco foi estimado em US$ 11,8 bilhões ao ano, 70% correspondendo ao custo direto associado com a assistência à saúde e o restante associado com o custo indireto por perda de produtividade por morte prematura e incapacidade. O tabaco representou 22% dos custos diretos de DCV no Brasil e 17% dos custos diretos de AVC. O custo atribuído ao tabagismo passivo foi US$ 1,36 bilhão. 413, 414 • Os custos de saúde atribuídos ao uso do tabaco representam uma estimativa de 5,7% de todos os gastos de governo com saúde e 0,7% do produto interno bruto. Estimase que, no Brasil, 25,6% dos recursos gastos sejam recuperados através dos impostos sobre o tabaco. 413, 414 Pesquisa Futura

• Devido à falta de dados longitudinais, os riscos de longo prazo de DCV associada ao uso de cigarro eletrônico são desconhecidos. Atualmente, há informação limitada sobre os riscos para a saúde dos produtos derivados do tabaco eletrônico. São necessários pesquisas adicionais e seguimento mais longo, pois o cigarro eletrônico, incluindo o narguilé eletrônico, tornaram-se prevalente entre os jovens.

• Finalmente, a despeito dos resultados positivos do programa de controle do tabagismo, avanços ainda são necessários no país. Isso inclui: medidas regulatórias (elevação de preços/impostos, espaço para advertência na embalagem, adoção de embalagem simples); medidas sociais (incentivo para que pequenos agricultores substituam o cultivo do tabaco por outros cultivos); e medidas legais (supervisão dos produtos de tabaco, controle das fronteiras e combate ao comércio ilegal, políticas de incentivo para criar fundos de controle do tabaco para compensar os custos com assistência à saúde relacionada ao tabagismo em âmbito federal e subnacional). 

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Não há vinculação deste estudo a programas de pósgraduação.

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes. Vigitel (Adultos) ≥ 20 anos -GBD 2017 PNSN+PMS+PNAD+PNS (Adultos) 46 

72,1;-63,8) Pará

58,3;-33,6) Paraná 64464,8 (60374,7;68432,4)

25,8;6,8) Amazonas 359,5 (291,9

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Fonte: Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Todas as idades

Todas as idades

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Fonte: Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Fonte: Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

7) -56.5(-62.8--48.8) 1573.5(1265.9-1945.1)

39.1) 2181.2(1802.6-2663.3)

) 1992.2(1570.9-2548.5) 1187.9(936-1495) -40.4(-51.8--26.4) Paraíba

1-1384.5) -55(-61.1--48.5) Rondônia

Alagoas 926 (477;1462,1) 69,8 (35,1;111,7) 3244,2 (2234,3;4349,1) 101,1 (69,1

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Fonte: Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Tabela 10-6 -Número de mortes, taxas de mortalidade brutas e padronizadas por idade para todas as causas de morte atribuídas a IMC elevado

Variação percentual (II 95%)

Número (II 95%) Taxa (II 95%) Número (II 95%) Taxa

099,6;29.984,3) 41,3 (27,9

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

7) 39,5(26,8

Alagoas 926 (477;1462,1) 69,8 (35,1;111,7) 3244,2 (2234,3;4349,1) 101,1 (69,1

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Fonte: Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Tabela 11-9 -Prevalência de fumantes com mais de 18 anos de idade nas principais capitais brasileiras

Fonte: Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Fonte: Dados derivados do estudo Global Burden of Disease

Cardiovascular Statistics -Brazil 2020

The GBD Brazil Network: Better Information for Health Policy Decision-Making in Brazil

American Heart Association Council on Epidemiology and Prevention Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart Disease and Stroke Statistics-2021 Update: A Report From the

Update From the GBD 2019 Study

A Web-Based Tool for Adjusting Costs to a Specific Target Currency and Price Year

Cardiovascular Disease Mortality According to the Brazilian Information System on Mortality and the Global Burden of Disease Study Estimates in Brazil

Brazil's Unified Health System: The First 30 Years and Prospects for the Future

Cardiovascular Health in Brazil: Trends and Perspectives

Toward a Patient-Centered, Data-Driven Cardiology

Manual de Instruções para o Preenchimento da Declaração de Óbito. Brasília: Ministério da Saúde

Análise da Qualidade das Estatísticas Vitais Brasileiras: A Experiência de Implantação do SIM e do SINASC

O Sistema de Informações Hospitalares e a Assistência ao Infarto Agudo do Miocárdio

Geolocation of Hospitalizations Registered on the Brazilian National Health System's Hospital Information System: A Solution Based on the R Statistical Software

Surveillance and Monitoring of Major Chronic Diseases in Brazil -National Health Survey

GBD 2019 Viewpoint Collaborators. Five Insights From the Global Burden of Disease Study

A Comprehensive Demographic Analysis for the Global Burden of Disease Study

Global Burden of 369 Diseases and Injuries in 204 Countries and Territories, 1990-2019: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study

A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study

Cause-Specific Mortality for 249 Causes in Brazil and States During 1990-2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study

A Systematic Subnational Analysis for the Global Burden of Disease Study

Algorithms for Enhancing Public Health Utility of National Causes-of-Death Data

World Health Organization. Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs 2013-2020. Geneva: WHO Library Cataloguing-In-Publication Data

Trends in Premature Mortality Due to Chronic Non-Communicable Diseases in Brazilian Federal Units

Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil: Prioridade para Enfrentamento e Investigação

According to Estimates From the Global Burden of Disease study

Cardiovascular Disease Epidemiology in Portuguese-Speaking Countries: data From the Global Burden of Disease

Social Inequalities in the Prevalence of Self-Reported Chronic Non-Communicable Diseases in Brazil: National Health Survey

Variations and Particularities in Cardiovascular Disease Mortality in Brazil and Brazilian States in 1990 and 2015: Estimates From the Global Burden of Disease

Self-Reported Medical Diagnosis of Heart Disease and Associated Risk Factors: National Health Survey

Cohort Profile: Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)

Análise da Prevalência de Doenças Cardiovasculares e Fatores Associados em Idosos

Mortality Due to Cardiovascular Diseases in Women and Men in the Five Brazilian Regions

Decomposition of Mortality Rates From Cardiovascular Disease in the Adult Population: A Study for Brazilian Micro-Regions Between

Impact of Primary Health Care on Mortality From Heart and Cerebrovascular Diseases in Brazil: A Nationwide Analysis of Longitudinal Data

Trends in Cardiovascular Diseases and Heart Disease Death Rates Among Adults Aged 45-64: Brazil

Socioeconomic factors and mortality due to cerebrovascular and hypertensive disease in Brazil

Progression of Mortality due to Diseases of the Circulatory System and Human Development Index in Rio de Janeiro Municipalities

Evolution of Socioeconomic Indicators and Cardiovascular Mortality in Three Brazilian States

Income and Heart Disease Mortality Trends in Sao Paulo, Brazil

The Relation Between Cardiovascular Mortality and Development: Study for Small Areas in Brazil

The Effect of Ambient Temperature on Cardiovascular Mortality in 27 Brazilian Cities

DATASUS. Informações de Saúde, Morbidade e Informações Epidemiológicas

Utilização das Informações Vitais para a Estimação de Indicadores de Mortalidade no Brasil: Da Busca Ativa de Eventos ao Desenvolvimento de Métodos

Adequacy of Mortality Data and Correction of Reported Deaths From the Proactive Search of Deaths

Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME)

Stroke Prevalence in a Poor Neighbourhood of São Paulo, Brazil: Applying a Stroke Symptom Questionnaire

Stroke in the Rain Forest: Prevalence in a Ribeirinha Community and an Urban Population in the Brazilian Amazon

A Stepwise Approach to Stroke Surveillance in Brazil: The EMMA (Estudo de Mortalidade e Morbidade do Acidente Vascular Cerebral) Study

Prevalence of Stroke and Associated Disability in Brazil: National Health Survey--2013

Trends of Stroke Incidence From

Trends in Stroke Incidence, Mortality and Case Fatality Rates in

Trends in the Incidence and Mortality of Stroke in Matão, Brazil: The Matão Preventing Stroke (MAPS) Study

Stroke Incidence, Prognosis, 30-Day, and 1-Year Case Fatality Rates in Matão, Brazil: A Population-Based Prospective Study

Cerebrovascular Disease in Brazil From 1990 to 2015: Global Burden of Disease

Consistent Declining Trends in Stroke Mortality in Brazil: Mission Accomplished?

Diferenças regionais na transição da mortalidade por doenças cardiovasculares no Brasil

Income Inequalities and Stroke Mortality Trends in Sao Paulo, Brazil

A Time-Series Analysis of the Relation Between Unemployment Rate and Hospital Admission for Acute Myocardial Infarction and Stroke in Brazil Over More Than a Decade

Mortality and Incidence of Hospital Admissions for Stroke among Brazilians Aged 15 to 49 Years between

Public Hospitalizations for Stroke in Brazil From

Causes of Hospital Admissions and Deaths Among Brazilian Elders Between

Analysis of Conditions Sensitive to Primary Care in a Successful Experience of Primary Healthcare Expansion in Brazil

Fatores Associados à Falta de Assistência Hospitalar nos Óbitos por Doença Cerebrovascular

Stroke Epidemiology, Patterns of Management, and Outcomes in Fortaleza, Brazil: A Hospital-Based Multicenter Prospective Study

Patterns of Care and Temporal Trends in Ischemic Stroke Management: A Brazilian Perspective

Key Performance Indicators for Stroke From the Ministry of Health of Brazil: Benchmarking and Indicator Parameters

Implementation of a Dedicated Cardiovascular and Stroke Unit in a Crowded Emergency Department of a Tertiary Public Hospital in Brazil: Effect on Mortality Rates

Berwanger O; BRIDGE-Stroke Investigators. Effect of a Quality Improvement Intervention on Adherence to Therapies for Patients With Acute Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack: A Cluster Randomized Clinical Trial

Acidente Vascular Cerebral e Diferentes Limitações: Uma Análise Interdisciplinar

Function and Disability in Stroke Patients in the Community

Analysis of the Cost-Effectiveness of Thrombolysis With Alteplase in Stroke

Screening for MELAS Mutations in Young Patients With Stroke of Undetermined Origin

Secondary CV Prevention in South America in a Community Setting: The PURE Study. Glob Heart

Regional Differences in Presentation and Antithrombotic Treatment of Patients With Atrial Fibrillation: Baseline Characteristics From a Clustered Randomized Trial to IMProve Treatment With AntiCoagulanTs in Patients With Atrial Fibrillation (IMPACT-AF)

Stroke Awareness in Brazil: Alarming Results in a Community-Based Study

Awareness of Stroke Risk Factors and Warning Signs in Southern Brazil

Stroke Literacy in a South Brazilian City: A Community Based Survey

Priorities to Reduce the Burden of Stroke in Latin American Countries

Secondary Prevention of Coronary Heart Disease: A Cross-Sectional Analysis on the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)

One Year Follow-up Assessment of Patients Included in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT)

Performance of Acute Coronary Syndrome Approaches in Brazil: A Report From the BRACE (Brazilian Registry in Acute Coronary SyndromEs)

Use of Demonstrably Effective Therapies in the Treatment of Acute Coronary Syndromes: Comparison Between Different Brazilian Regions. Analysis of the Brazilian Registry on Acute Coronary Syndromes (BRACE). Arq Bras Cardiol

One-year Mortality after an Acute Coronary Event and its Clinical Predictors: The ERICO Study

Bridge-Acs Investigators. Effect of a Multifaceted Intervention on Use of Evidence-Based Therapies in Patients With Acute Coronary Syndromes in Brazil: The BRIDGE-ACS Randomized Trial

Doença Isquêmica do Coração e Fatores Associados em Adultos de Ribeirão Preto

Prevalence of Angina Pectoris in Pelotas, South of Brazil

Prevalence of Angina Pectoris in the Brazilian Population From the Rose Questionnaire: Analysis of the National Health Survey

Global Burden of Disease Collaborative Network. Global Burden of Disease Study 2019 (GBD 2019) Socio-Demographic Index (SDI) 1950-2019. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation

Serial Temporal Analysis of Ischemic Heart Disease and Stroke Death Risk in Five Regions of Brazil From

Mortality Due to Cardiovascular Diseases in Brazil and in the Metropolitan Region of São Paulo: A 2011 Update

Premature Mortality Due to Cardiovascular Disease and Social Inequalities in Porto Alegre: From Evidence to Action

Desigualdade Social e Mortalidade Precoce por Doenças Cardiovasculares no Brasil

Hospital Information System of the Unified Health System (SIH/SUS) [Internet]. Brasília: Ministry of Health of Brazil

Disparities in Access and Mortality of Patients With ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Using the Brazilian Public Healthcare System: VICTIM Register

Clinical Outcomes at 30 days in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT)

Acute Coronary Syndrome Behavior: Results of a Brazilian Registry

Prognostic Differences Between Men and Women With Acute Coronary Syndrome. Data From a Brazilian Registry

Factors Associated With Compliance to AHA/ACC Performance Measures in a Myocardial Infarction System of Care in Brazil

Epidemiological Profile and Quality Indicators in Patients With Acute Coronary Syndrome in Northern Minas Gerais -Minas Telecardio 2 Project

Implementation of a Regional Network for ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction (STEMI) Care and 30-Day Mortality in a Low-to Middle-Income City in Brazil: Findings From Salvador's STEMI Registry (RESISST)

Clinical Outcomes and Need for Intensive Care After Non-ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction

The Impact of Advanced Age on Major Cardiovascular Events and Mortality in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction Undergoing a Pharmaco-Invasive Strategy

An Overview of Care Change in the Last 6 year in Primary PCI in ST-Elevation Myocardial Infarction in a Tertiary University Brazilian Hospital

Mortality Due to Acute Myocardial Infarction in Brazil From 1996 to 2016: 21 Years of Disparities in Brazilian Regions

In-Hospital Mortality Risk Prediction After Percutaneous Coronary Interventions: Validating and Updating the Toronto Score in Brazil

Construção e validação de um sistema integrado de dados de intervenção coronária percutânea no Brasil (Registro ICP-BR): Perfil clínico dos primeiros 1

Percutaneous Coronary Intervention in Brazil: Results From the Brazilian Public Health System

Complications After Elective Percutaneous Coronary Interventions: A Comparison Between Public and Private Hospitals

TCT-795 Trends in the Prevalence and In-Hospital Outcomes of Radial Versus Femoral Access in Percutaneous Coronary Intervention: A Report With 158,363 Patients From the Brazilian Nationwide PCI Registry (CENIC)

TCT-422 Clinical Outcomes and Predictors of Mortality Among 847 Nonagenarians Undergoing Percutaneous Coronary Intervention: Insights From a Brazilian Nationwide PCI Registry (CENIC Registry)

Up to 15-Year Survival of Men and Women after Percutaneous Coronary Intervention Paid by the Brazilian Public Healthcare System in the State of Rio de Janeiro

The Brazilian Registry of Adult Patient Undergoing Cardiovascular Surgery, the BYPASS Project: Results of the First 1,722 Patients

BYPASS Registry Study Group. Coronary Artery Bypass Surgery in Brazil: Analysis of the National Reality Through the BYPASS Registry

Five-Year Follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A Randomized Controlled Clinical Trial of 3 Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease

Ten-Year Follow-up Survival of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): A Randomized Controlled Clinical Trial of 3 Therapeutic Strategies for Multivessel Coronary Artery Disease

Ten-Year Follow-Up of Off-Pump and On-Pump Multivessel Coronary Artery Bypass Grafting

Choosing the Best Mortality Predictor for Isolated Cabg in Complex Coronary Artery Disease Patients: Performance Comparison of STS, Euroscore II, and Syntax Score II

Off-Pump Myocardial Revascularization: Critical Analysis of 23 Years' Experience in 3,866 Patients

Evolution of Cardiovascular Surgery at the Instituto do Coração: Analysis of 71,305 surgeries

Risk Factors for Mortality of Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery

Clinical Course of Patients Undergoing Myocardial Revascularization Surgery in a Public Cardiology Referral Hospital in Pará, Brazil

The Economic Burden of Heart Conditions in Brazil

Economic Burden of Severe Cardiovascular Diseases in Brazil: An Estimate Based on Secondary Data

Estimating the Direct Costs of Ischemic Heart Disease: Evidence From a Teaching Hospital in BRAZIL, A Retrospective Cohort Study

The Distribution of Cardiac Diagnostic Testing for Acute Coronary Syndrome in the Brazilian Healthcare System: A national Geospatial Evaluation of Health Access

PCV51 a Microcosting study for Angioplasty Procedure: real world data in southern Brazil

Coronary Artery Bypass Graft Surgery Cost Coverage by the Brazilian Unified Health System (SUS)

Acute Coronary Syndrome Treatment Costs From the Perspective of the Supplementary Health System

Impact of Complications of Myocardial Revascularization Surgery on Expenses During Hospital Stay

Costs and Clinical Outcomes in Percutaneous Coronary Intervention by the Brazilian National Health System

Coordinated Regional Care of Myocardial Infarction in a Rural Area in Brazil: Minas Telecardio Project 2

Implementation of the Myocardial Infarction System of Care in City of Belo Horizonte, Brazil

Heart Failure in South America

Benign Outcome in a Long-Term Follow-up of Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy in Brazil

Chagas disease in Latin America: An Epidemiological Update Based on 2010 Estimates

Prevalence of Chagas Disease in Brazil: A Systematic Review and Meta-Analysis

National Heart, Lung, and Blood Institute Retrovirus Epidemiology Donor Study-II (REDS-II), International Component. Ten-year Incidence of Chagas Cardiomyopathy Among Asymptomatic Trypanosoma Cruzi-Seropositive Former Blood Donors

Incidence and Predictors of Progression to Chagas Cardiomyopathy: Long-Term Follow-Up of

Epidemiology of Mortality Related to Chagas' Disease in Brazil

Mortality Due to Chagas Disease in Brazil According to a Specific Cause

Chagas Disease Mortality in Brazil: A Bayesian Analysis of Age-Period-Cohort Effects and Forecasts for Two Decades

Mortality of Chagas' disease in Brazil: Spatial Patterns and Definition of High-Risk Areas

Mortality Among Blood Donors Seropositive and Seronegative for Chagas Disease (1996-2000) in São Paulo, Brazil: A Death Certificate Linkage Study

Mode of Death on Chagas Heart Disease: Comparison With Other Etiologies. A Subanalysis of the REMADHE Prospective Trial

Chagas Disease and mortality in Old Age as an Emerging Issue: 10 Year Follow-Up of the Bambuí Population-Based Cohort Study (Brazil)

Temporal Trends in the Contribution of Chagas Cardiomyopathy to Mortality Among Patients With Heart Failure

Chagas Disease in Virgem da Lapa, Minas Gerais, Brazil: Left Ventricle aneurysm and the Risk of Death in the 24-Year Interval

Impact of the Social Context on the Prognosis of Chagas Disease Patients: Multilevel Analysis of a Brazilian Cohort

Risk Score for Predicting 2-Year Mortality in Patients With Chagas Cardiomyopathy From Endemic Areas: SaMi-Trop Cohort Study

Global Burden of Disease Study 2017 (GBD 2017) results. Global Health Data Exchange website

Burden of Heart Failure in Latin America: A Systematic review and Meta-Analysis

Risk Factors for Cardiovascular Disease in a Brazilian Population-Based Cohort Study

The Prevalence of Stages of Heart Failure in Primary Care: a Population-Based Study

Prevalência de Insuficiência Cardíaca e Associação com Saúde Autorreferida no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde

Prevalence of Major Public Health Impact Diseases Among Frail Elderly Residents in the Zona da Mata region in the State of Minas Gerais

Clinical and Demographic Profile and Quality Indicators for heart Failure in a Rural Area

Redistribution of Heart Failure Deaths Using Two Methods: Linkage of Hospital Records With Death Certificate Data and Multiple Causes of death data

Mortality due to Heart Failure: Extended Analysis and Temporal Trend in Three States of Brazil

Risk Stratification in a Brazilian Hospital-Based Cohort of 1220 Outpatients With Heart Failure: Role of Chagas' Heart Disease

Predictors of One-Year Outcomes in Chronic Heart Failure: The Portrait of a Middle Income Country

Long-Term Outcome After Cardiac Resynchronization Therapy: A Nationwide Database

Investigadores Estudo BREATHE. I Brazilian Registry of Heart Failure -Clinical Aspects, Care Quality and Hospitalization Outcomes

Epidemiology of Decompensated Heart Failure in the City of Niterói: EPICA -Niterói Project

Causes and Predictors of in-Hospital Mortality in Patients Admitted With or for Heart Failure at a Tertiary Hospital in Brazil

Health Outcomes in Decompensated Heart Failure: A Comparison of Tertiary Hospitals in Brazil and United States

Hospitalization and Mortality Rates for Heart Failure in Public Hospitals in São Paulo

Heart Failure: An Overview of Morbidity and Mortality in Rio Grande do Sul

A 10-Year Trend Analysis of Heart Failure in the Less Developed Brazil

Dimensionamento dos transplantes no Brasil e em cada estado

Heart Transplantation Cost Composition in Brazil: A Patient-Level Microcosting Analysis and Comparison With International Data

Clinical Evolution of Patients Using Ventricular Assist Devices as a Bridge for Transplantation

Global Atlas of Cardiovascular Disease 2000-2016: The Path to Prevention and Control

Epidemiology of Acquired Valvular Heart Disease

Sable C; PROVAR (Programa de RastreamentO da VAlvopatia Reumática) Investigators. Echocardiographic Prevalence of Rheumatic Heart Disease in Brazilian Schoolchildren: Data From the PROVAR study

Challenges for the Implementation of the First Large-Scale Rheumatic Heart Disease Screening Program in Brazil: The PROVAR Study Experience

Surgery for Valvular Heart Disease: A Population-Based Study in a Brazilian Urban Center

Global, Regional, and National Burden of Rheumatic Heart Disease

Prevalence of rheumatic fever in children From a public high school in Belo Horizonte

Brazilian Guidelines for Valve Disease -SBC 2011 / I Guideline Inter-American Valve Disease -2011 SIAC

Clinical and Epidemiological Profile of Patients With Valvular Heart Disease Admitted to the Emergency Department

Doppler Echocardiographic Follow-Up of Mitral and Aortic Regurgitation in Children and Adolescents With Subclinical and Mild Rheumatic Carditis

Comparative Study of Clinical and Doppler Echocardiographic Evaluations of the Progression of Valve Diseases in Children and Adolescents With Rheumatic Fever

Simplified Echocardiography Screening Criteria for Diagnosing and Predicting Progression of Latent Rheumatic Heart Disease

Validation of a Simplified Score for Predicting Latent Rheumatic Heart Disease Progression Using a Prospective Cohort of Brazilian Schoolchildren

Programa de Rastreamento da Valvopatia Reumática (PROVAR) Investigators. Outcomes of Echocardiography-Detected Rheumatic Heart Disease: Validating a Simplified Score in Cohorts From Different Countries

Circulating Cytokines Predict Severity of Rheumatic Heart Disease

PROVAR (Programa de RastreamentO da VAlvopatia Reumática) investigators. Cytokine Gene Functional Polymorphisms and Phenotypic Expression as Predictors of Evolution From Latent to Clinical Rheumatic Heart Disease

Global, Regional, and National Incidence, Prevalence, and Years Lived With Disability for 354 Diseases and Injuries for 195 Countries and Territories, 1990-2017: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study

A prospective Survey of Patients With Valvular Heart Disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease

PROVAR (Rheumatic Valve Disease Screening Program) Investigators. Comparison Between Different Strategies of Rheumatic Heart Disease Echocardiographic Screening in Brazil: Data From the PROVAR (Rheumatic Valve Disease Screening Program) Study

PROVAR+ (Programa de RastreamentO da VAlvopatia Reumática e outras Doenças Cardiovasculares) investigators. Impact of Incorporating Echocardiographic Screening Into a Clinical Prediction Model to Optimise Utilisation of Echocardiography in Primary Care

Deep learning for automatic identification of Rheumatic Heart Disease in Echoca

Pathogenesis, Disease Progression, and Treatment Strategies

Aortic stenosis in the elderly: a Brazilian perspective

Medium-Term Outcomes of 78,808 Patients after Heart Valve Surgery in a Middle-Income Country: A Nationwide Population-Based Study

Valve Heart Surgery in Brazil -The BYPASS Registry Analysis

Measuring Universal Health Coverage Based on an Index of Effective Coverage of Health Services in 204 Countries and Territories, 1990-2019: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study

Prevention and Control of Rheumatic Heart Disease: Overcoming Core Challenges in Resource-Poor Environments

Global, Regional, and National Disability-Adjusted Life-Years (DALYs) for 359 Diseases and Injuries and Healthy Life Expectancy (HALE) for 195 Countries and Territories, 1990-2017: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study

Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation

Net Atrioventricular Compliance is an Independent Predictor of Cardiovascular Death in Mitral Stenosis

Advanced age and Incidence of Atrial Fibrillation in the Postoperative Period of Aortic Valve Replacement

Predicting Risk of Atrial Fibrillation After Heart Valve Surgery: Evaluation of a Brazilian Risk Score

Cardioembolic Sources in Stroke Patients in South of Brazil

Prevalence of Coronary Artery Disease and Preoperative Assessment in Patients With Valvopathy

Coronary Artery Disease in Patients With Rheumatic and Non-Rheumatic Valvular Heart Disease Treated at a Public Hospital in Rio de Janeiro

Prevalence and Prediction of Obstructive Coronary Artery Disease in Patients Undergoing Primary Heart Valve Surgery

Indicadores e Dados Básicos de Saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde

Treatment of Aortic Stenosis in Elderly Individuals in Brazil: How Long Can We Wait?

PROVAR+ (Programa de RastreamentO da VAlvopatia Reumática e Outras Doenças Cardiovasculares) investigators. Cost-Effectiveness of Rheumatic Heart Disease Echocardiographic Screening in Brazil: Data From the PROVAR+ Study: Cost-effectiveness of RHD screening in Brazil

Characterization of Brazilian Hospital Admissions due to Cardiovascular Diseases: A Longitudinal Study

Immediate and Late Results of Percutaneous Mitral Valve Repair in Patients With Mitral Stenosis

Rheumatic Fever: Systematic Review

The Importance of Conscious Sedation for Life-Saving Valve Procedures in Patients With Rheumatic Heart Disease From Low-to Middle-Income Countries

Impact of Left Atrial Compliance Improvement on Functional Status After Percutaneous Mitral Valvuloplasty

Predictors of Unfavourable Outcomes in Children and Adolescents Submitted to Surgical Mitral Valvuloplasty Secondary to Chronic Rheumatic Heart Disease

Validation of a New Surgical Risk Score For Heart Valve Surgery: VMCP. Arq Bras Cardiol

Applicability of Two International Risk Scores in Cardiac Surgery in a Reference Center in BRAZIL

Abizaid A; Brazilian TAVI Registry Investigators. Outcomes and Predictors of Mortality After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Results of the Brazilian registry

Impact of Acute Kidney Injury on Shortand Long-term Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Implantation

Permanent Pacing After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Incidence, Predictors and Evolution of Left Ventricular Function

Transcatheter Aortic Valve Implantation and Morbidity and Mortality-Related Factors: A 5-Year Experience in Brazil

Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease: Cellular Mechanisms Leading Autoimmune Reactivity and Disease

The Echo Score Revisited: Impact of Incorporating Commissural Morphology and Leaflet Displacement to the Prediction of Outcome For Patients Undergoing Percutaneous Mitral Valvuloplasty

Sable C; PROVAR+ (Programa de RastreamentO da VAlvopatia Reumática and Other Cardiovascular Diseases) Investigators. Integration of Echocardiographic Screening by Non-Physicians With Remote Reading in Primary Care

Atrial Fibrillation Detection With a Portable Device During Cardiovascular Screening in Primary Care

Impact of a Large-Scale Telemedicine Network on Emergency Visits and Hospital Admissions During the Coronavirus Disease 2019 Pandemic in Brazil: Data From the UNIMED-BH System

Major Electrocardiographic Abnormalities According to the Minnesota Coding System Among Brazilian Adults (From the ELSA-Brasil Cohort Study)

Prevalence of Electrocardiographic Findings in Elderly Individuals: the Sao Paulo Aging & Health Study

Prevalence of Electrocardiographic Abnormalities in Primary Care Patients According to Sex and Age Group. A Retrospective Observational Study

Atrial Fibrillation: Prevalence in a Large Database of Primary Care Patients in Brazil

Prevalence of Atrial Fibrillation and Stroke Risk Assessment Based on Telemedicine Screening Tools in a Primary Healthcare Setting

Cardiovascular Emergencies in Primary Care: An Observational Retrospective Study of a Large-Scale Telecardiology Service

Evaluation of Mortality in Atrial Fibrillation

Stroke prevention in patients From Latin American Countries With Non-Valvular Atrial Fibrillation: Insights From the GARFIELD-AF Registry

Impact of Atrial Fibrillation on the Risk of Death: the Framingham Heart Study

Atrial Fibrillation as Risk Factor for Cardiovascular Disease and Death in Women Compared With Men: Systematic Review and Meta-Analysis of Cohort Studies

Electrocardiographic Abnormalities in Elderly Chagas Disease Patients: 10-Year Follow-Up of the Bambui Cohort Study of Aging

Incidence and Functional Outcome of Atrial Fibrillation and Non-Atrial Fibrillation-Related Cardioembolic Stroke in Joinville, Brazil: A Population-Based Study

Stroke Recurrence in the Different Subtypes of Ischemic Stroke. The Importance of the Intracranial Disease

Score for Atrial Fibrillation Detection in Acute Stroke and Transient Ischemic Attack Patients in a Brazilian Population: the Acute Stroke Atrial Fibrillation Scoring System

The Impact of Atrial Fibrillation and Long-Term Oral Anticoagulant Use on All-Cause and Cardiovascular Mortality: A 12-Year Evaluation of the Prospective Brazilian Study of Stroke Mortality and Morbidity

Atrial Fibrillation and Dementia: Results From the Sao Paulo Ageing & Health Study

Sleep-Disordered Breathing and Chronic Atrial Fibrillation

Silent Atrial Fibrillation in Elderly Pacemaker Users: A Randomized Trial Using Home Monitoring

Register of Arrhythmias in Patients With Pacemakers and Mild to Moderate Chronic Kidney Disease (RYCKE): Results From an Observational Cohort Study

Atrial Fibrillation in Decompensated Heart Failure: Associated Factors and In-Hospital Outcome

Factors Associated With the Incidence and Severity of New-Onset Atrial Fibrillation in Adult Critically Ill Patients

Incidence of Stroke and Acute Renal Failure in Patients of Postoperative Atrial Fibrillation After Myocardial Revascularization

Incidence of Postoperative Atrial Fibrillation in Patients Undergoing On-Pump and Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

Predictive Factors of Atrial Fibrillation After Coronary Artery Bypass Grafting

Electrocardiogram and Chagas Disease: A Large Population Database of Primary Care Patients

Longitudinal Study of Patients With Chronic Chagas Cardiomyopathy in Brazil (SaMi-Trop project): A Cohort Profile

Electrocardiographic Abnormalities in Chagas Disease in the General Population: A Systematic Review and Meta-Analysis

Development and Validation of a Risk Score for Predicting Death in Chagas' Heart Disease

Anticoagulation Therapy in Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation in a Private Setting in Brazil: A Real-World Study. Arq Bras Cardiol

A Multifaceted Intervention to Improve Treatment With Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation (IMPACT-AF): An International, Cluster-Randomised Trial

Thromboembolism and Bleeding Risk Scores and Predictors of Cardiac Death in a Population With Atrial Fibrillation

Health Literacy and Warfarin Therapy at two Anticoagulation Clinics in Brazil

Age is Associated With Time in Therapeutic Range for Warfarin Therapy in Patients With Atrial Fibrillation

Assessment of Oral Anticoagulation Control at Two Pharmacist-Managed Clinics in Brazil

Cross-Sectional Study of Treatment Strategies on Atrial Fibrillation

Assessment of the Adherence of Cardiologists to Guidelines for the Treatment of Atrial Fibrillation

RECALL Steering Committee and Investigators. Rationale and Design of the First Brazilian Cardiovascular Registry of Atrial Fibrillation: The RECALL study

Prevalence of Arterial Hypertension According to Different Diagnostic Criteria, National Health Survey

Burden of Cardiovascular Diseases Attributable to Risk Factors in Brazil: Data From the Global Burden of Disease

Life Course Socioeconomic Position, Intergenerational Social Mobility, and Hypertension Incidence in ELSA-Brasil

Prevalence of High Blood Pressure Measured in the Brazilian Population

Prevalence, Awareness, Treatment and Influence of Socioeconomic Variables on Control of High Blood Pressure: Results of the ELSA-Brasil Study

Prevalence of Systemic Arterial Hypertension and Associated Factors Among Adults From the Semi-Arid Region of Pernambuco, Brazil

Prevalence of Arterial Hypertension and Associated Factors in Adults in São Luís, State of Maranhão

Trends in Prevalence of Hypertension in Brazil: A Systematic Review With Meta-Analysis

Vigitel Brasil 2019: Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília: Ministério da Saúde

Trends in Prevalence, Mortality, and Morbidity Associated With High Systolic Blood Pressure in Brazil From 1990 to 2017: Estimates From the "Global Burden of Disease

Mortality Risk Attributable to Smoking, Hypertension and Diabetes Among English and Brazilian Older Adults (The ELSA and Bambui Cohort Ageing Studies)

Trends in Mortality From Cerebrovascular and Hypertensive Diseases in Brazil Between

Cerebrovascular and Hypertensive Diseases as Multiple Causes of Death in Brazil From

Clustering of Risk Factors for Cardiovascular Disease Among Women in Southern Brazil: A Population-Based Study

The Influence of Hypertension on Quality of life

Hypertension, Prehypertension, and Hypertension Control: Association With Decline in Cognitive Performance in the ELSA-Brasil Cohort

Risk Factors and Complications in Patients With Hypertension/Diabetes in a Regional Health District of Northeast Brazil

Costs attributable to obesity, hypertension, and diabetes in the Unified Health System, Brazil

Analysis of Health Care Costs of Patients With Diabetes Mellitus and Hypertension in a Public Health Reference Unit in Recife--Brazil

Association between Cardiovascular Diseases and Hospitalization Among Patients Users of the Brazilian National Health System

Primary Care and the Hypertension Care Continuum in Brazil

Hypertension Prevalence, Treatment and Control in Older Adults in a Brazilian Capital City

A Comparative Study among Different Treatment Adherence Methods in Hypertensive Patients

Temporal Variation in Prevalence, Awareness and Control of Hypertension in Urban and Rural Areas in Northeast Brazil between

Spironolactone Versus Clonidine as a Fourth-Drug Therapy for Resistant Hypertension: The ReHOT Randomized Study (Resistant Hypertension Optimal Treatment). Hypertension

Community-Based Interventions for Detection and Management of Diabetes and Hypertension in Underserved Communities: A Mixed-Methods Evaluation in Brazil, India, South Africa and the USA

Physical Activity in Leisure and in Transportation Associated With Hypertension in the Longitudinal Study of Adult Health

Blood Pressure, Serum Cholesterol and Nutritional State in Tanzania and in the Amazon: Comparison With an Italian Population

High Blood Pressure and Some Risk Factors in a Brazilian capital

Risk and protection factors for self-reported hypertension and diabetes in João Pessoa, Brazil. The VIGITEL survey, 2014. A cross-sectional study

Sex-Specific Patterns in the Association Between Salt Intake and Blood Pressure: The ELSA-Brasil study

ERICA: Prevalences of Hypertension and Obesity in Brazilian Adolescents

Association Between Hypertension in Adolescents and the Health Risk Factors of Their Parents: An Epidemiological Family Study

Comparison Analysis of Blood Pressure, Obesity, and Cardio-Respiratory Fitness in Schoolchildren

Excess Weight, Anthropometric Variables and Blood Pressure in Schoolchildren Aged 10 to 18 Years

Defining and Setting National Goals for Cardiovascular Health Promotion and Disease Reduction: The American Heart Association's Strategic Impact Goal Through 2020 and Beyond

Public health policy based on "made-in-Brazil" Science: a challenge for the Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Outcomes research: generating evidence for best practice and policies

Pathophysiology of Type 2 Diabetes Mellitus

Diabetes and cardiovascular disease. The Framingham study

Complications of Diabetes Mellitus

Diabetes, other risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial

Prevalence of diabetes in Brazil over time: a systematic review With metaanalysis

Brussels: International Diabetes Federation

Prediabetes and intermediate hyperglycemia prevalence in adults and associated factors, Health National Survey

Prevalence of type 2 diabetes among adolescents in Brazil: Findings From Study of Cardiovascular Risk in Adolescents (ERICA)

Intermediate Hyperglycaemia to Predict Progression to Type 2 Diabetes (ELSA-Brasil): An Occupational Cohort Study in Brazil

Fasting Glucose Levels, Incident Diabetes, Subclinical Atherosclerosis and Cardiovascular Events in Apparently Healthy Adults: A 12-year Longitudinal Study

Incidence and trends of childhood Type 1 diabetes worldwide 1990-1999

Trends and Cyclical Variation in the Incidence of Childhood Type 1 Diabetes in 26 European Centres in the 25 Year Period 1989-2013: A Multicentre Prospective Registration Study

The Decline in Mortality Due to Acute Complications of Diabetes Mellitus in Brazil

Sex Differences in Diabetes Mellitus Mortality Trends in Brazil

The Burden of Diabetes and Hyperglycemia in Brazil and its States: Findings From the Global Burden of Disease Study

The Burden of Diabetes and Hyperglycemia in Brazil: A Global Burden of Disease Study

Prognostic Importance of C-Reactive Protein in High Cardiovascular Risk Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: The Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study

Diabetes and cardiovascular events in high-risk patients: Insights From a multicenter registry in a middle-income country Beatriz D Schaan 1, Jose Albuquerque de Figueiredo Neto 2

Kalil Filho R. Association of Longitudinal Values of Glycated Hemoglobin With Cardiovascular Events in Patients With Type 2 Diabetes and Multivessel Coronary Artery Disease

Adherence to insulin therapeutic regimens in patients With type 1 diabetes. A nationwide survey in Brazil

Evaluating the Effectiveness of an Empowerment Program for Self-Care in Type 2 Diabetes: A Cluster Randomized Trial

Access and Adherence to Medication Among People With Diabetes in Brazil: Evidences From PNAUM

Treatment Adherence and Its Associated Factors in Patients With Type 2 Diabetes: Results From the Rio de Janeiro Type 2 Diabetes Cohort Study

Drug Utilization and faCtors Associated With Polypharmacy in Individuals With Diabetes Mellitus in Minas Gerais, Brazil

Tendency of use and sources for obtaining oral antidiabetic drugs for treatment of diabetes in Brazil From 2012 to 2018: analysis of the Vigitel survey

Sex Differences and Correlates of Poor Glycaemic Control in Type 2 Diabetes: A Cross-Sectional Study in Brazil and Venezuela

Quality indicators in type 2 diabetes patient care: analysis per care-complexity level

The Rational Treatment of Diabetes Mellitus in Older Adults: The adequacy of Treatment Decisions Based on Individualized Glycemic Targets in Primary and Tertiary Care

Diet, Lifestyle, and the Risk of Type 2 Diabetes Mellitus in Women

Prevalence of Overweight and Obesity Among Brazilian Adolescents Over Time: A Systematic Review and Meta-Analysis

Severity of Obesity is Associated With Worse Cardiometabolic Risk Profile in Adolescents: Findings From a Brazilian National Study (ERICA)

Diabetes Burden in Brazil: Fraction Attributable to Overweight, Obesity, and Excess Weight

Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of High Low-Density Lipoprotein Cholesterol in Brazil: Baseline of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)

Needed Improvements in Diabetes Prevention and Management in Brazil

Associations of Dairy Intake With Glycemia and Insulinemia, Independent of Obesity, in Brazilian Adults: The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)

Leisure Time Physical Activity and Cardio-Metabolic Health: Results From the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)

TV Viewing in 60,202 Adults From the National Brazilian Health Survey: Prevalence, Correlates, and Associations With Chronic Diseases

Prevalence of Diabetes Mellitus as Determined by Glycated Hemoglobin in the Brazilian Adult Population, National Health Survey

Low-Density Lipoproteins Cause Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Pathophysiological, Genetic, and Therapeutic Insights: A Consensus Statement From the European Atherosclerosis Society Consensus Panel

Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines

Prevalence of Altered total Cholesterol and Fractions in the Brazilian Adult Population: National Health Survey

ERICA: Prevalence of Dyslipidemia in Brazilian Adolescents

Simultaneous Prediction of Hyperglycemia and Dyslipidemia in School Children in Santa Catarina State, Brazil Based on Waist Circumference Measurement

Lipid Profile in Schoolchildren in Vitória -Brazil

Factors Associated With Dyslipidemia in Children and Adolescents Enrolled in Public Schools of Salvador

Physical Activity and Lipid Profile in the ELSA-Brasil Study

Impact of Seasonality on the Prevalence of Dyslipidemia: A Large Population Study

Dyslipidemia According to Gender and Race: The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)

Familial Hypercholesterolemia Prevalence in an Admixed Racial Society: Sex and Race Matter. The ELSA-Brasil

Familial Hypercholesterolemia in Brazil: Cascade Screening Program, Clinical and Genetic Aspects

Cardiovascular Risk Misperception and Low Awareness of Familial Hypercholesterolemia in Individuals With Severe Hypercholesterolemia

High-density Lipoprotein-cholesterol Subfractions and Coronary Artery Calcium: The ELSA-Brasil Study

Diabetes Alters the Association Between High-Density Lipoprotein Subfractions and Carotid Intima-Media Thickness: The Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)

Extremely Elevated HDL-Cholesterol Levels are not Associated With Increased Carotid Intima-Media Thickness: Data From ELSA Brasil

Relation of Fasting Triglyceride-Rich Lipoprotein Cholesterol to Coronary Artery Calcium Score (From the ELSA-Brasil Study)

Brazilian Study on Healthy Aging. Low HDL Cholesterol but not High LDL Cholesterol is Independently Associated With Subclinical Coronary Atherosclerosis in Healthy Octogenarians

Geneva: World Health Organization

Body Mass Index: Obesity, BMI, and Health: A Critical Review

Healthy Weight and Obesity Prevention: JACC Health Promotion Series

The Burden of Non-Communicable Diseases Attributable to High BMI in Brazil, 1990-2017: Findings From the Global Burden of Disease Study

Global Nutrition 1990-2015: A Shrinking Hungry, and Expanding Fat World

Adult Body Weight Trends in 27 Urban Populations of Brazil From 2006 to 2016: A Population-Based Study

Prevalence Trends of Overweight, Obesity, Diabetes and Hypertension Among Brazilian Women of Reproductive Age Based on Sociodemographic Characteristics. Health Care Women Int

The Profile of Cardiovascular Health of Elderly Brazilian People Needs to Improve: A Population-Based Study

Factors associated With body and abdominal obesity in post-menopausal women. Rev Bras Saude Mater Infant

Ideal cardiovascular health prevalence in the Brazilian population -National Health Survey

Factors Associated With Metabolically Healthy Status in Obesity, Overweight, and Normal Weight at Baseline of ELSA-Brasil

Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil): Socio-Occupational Class as an Effect Modifier for the Relationship Between Adiposity Measures and Self-Rated Health

Time Use and Overweight and Obesity in Adults: Results of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil)

The Association Between the Neighbourhood Social Environment and Obesity in Brazil: A Cross-Sectional Analysis of the ELSA-Brasil Study

Prevalence of Obesity in Children and Adolescents in Brazil: A Meta-analysis of Cross-sectional Studies

GBD 2015 Obesity Collaborators

Incidence of Excess Body Weight and Annual Weight Gain in Women and Men: Results From the ELSA-Brasil Cohort

The Risk of Incidence and Persistence of Obesity Among Brazilian Adults According to Their Nutritional Status at the end of Adolescence

Body-mass index and all-cause mortality: individual-participant-data meta-analysis of 239 prospective studies in four continents

Overweight and Class I Obesity are Associated With Lower 10-Year Risk of Mortality in Brazilian Older Adults: The Bambuí Cohort Study of Ageing

Metabolic Mediators of the Effects of Body-Mass Index, Overweight, and Obesity on Coronary Heart Disease and Stroke: A Pooled Analysis of 97 Prospective Cohorts With 1·8 Million Participants

Association Between Body Mass index and Prevalence of Multimorbidity in Low-and Middle-income Countries: A Cross-Sectional Study

Medication Use and Obesity in Brazil: Results From the

Freitas Júnior IF. Cardiovascular risk factors and body fat distribution in the oldest elderly

Changes in Body Fatness Affect Cardiovascular Outcomes More Than Changes in Physical Activity

Deaths Attributable to High Body Mass in Brazil

Trends in Obesity Prevalence Among Brazilian Adults From 2002 to 2013 by Educational Level

The Costs of Overweight and Obesity-Related Diseases in the Brazilian Public Health System: Cross-Sectional Study

The Burden of Hospitalization Due to Overweight and Obesity in Brazil

Cost-Utility of Gastric Bypass Surgery Compared to Clinical Treatment for Severely Obese With and Without Diabetes in the Perspective of the Brazilian Public Health System

Costs Attributable to Obesity, Hypertension, and Diabetes in the Unified Health System, Brazil

Health and Economic Burden of Obesity in Brazil

Geneva: World Health Organization

A Call to Action to Inform Patient-Centred Approaches to Obesity Management: Development of a Disease-Illness Model

Obesity and Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association

Trends in Prevalence and Mortality Burden Attributable to Smoking, Brazil and Federated Units

The Global Burden of Disease Study and the Preventable Burden of NCD

The Ban of Eletronic Cigarettes in Brazil: Success or Failure?

All-Cause Mortality, and Cause-Specific Mortality for 249 Causes of Death, 1980-2015: A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study

Worldwide Burden of Disease From Exposure to Second-Hand Smoke: A Retrospective Analysis of Data From 192 Countries

How Tobacco Smoke Causes Disease: The Biology and Behavioral Basis for Smoking-Attributable Disease: A Report of the Surgeon General

Tobacco smoking and the risk of heart failure: A systematic review and meta-analysis of prospective studies

Relation Between Cigarette Smoking and Heart Failure (From the Multiethnic Study of Atherosclerosis)

Regional, and National Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life-years for 32 Cancer Groups

Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da licença de atribuição pelo Creative Commons 409. GBD 2015 Tobacco Collaborators. Smoking Prevalence and Attributable Disease Burden in 195 Countries and Territories, 1990-2015: A Systematic Analysis From the Global Burden of Disease Study

Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico. Brasília: Ministério da Saúde

Factors Associated With the use of Waterpipe and other Tobacco Products Among Students, Brazil

The Health and Economic Burden of Smoking in 12 Latin American Countries and the Potential Effect of Increasing Tobacco Taxes: An Economic Modelling Study

Burden of Smoking in Brazil and Potential Benefit of Increasing Taxes on Cigarettes for the Economy and for Reducing Morbidity and Mortality