key: cord-0028309-1kvkqyij authors: Kumle, Bernhard; Michael, Mark; Wermke, Andreas; Schmitz, Christoph; Hammer, Niels; Kümpers, Philipp; Pin, Martin; Bernhard, Michael title: „B-Probleme“ des nichttraumatologischen Schockraummanagements date: 2022-03-10 journal: Notf Rett Med DOI: 10.1007/s10049-022-00990-5 sha: ac146995da4293ea4387cba43e1e8b6c5d91dae9 doc_id: 28309 cord_uid: 1kvkqyij In the primary survey of resuscitation room management in critically ill nontrauma patients, the ABCDE (airway, breathing, circulation, disability, exposure) approach is used for immediate recognition and treatment of life-threatening conditions. “B problems” are associated with respiratory failure and require immediate treatment. The pathogenesis is diverse, especially in the nontrauma resuscitation room. Clinical examination, emergency sonography and knowledge of oxygenation techniques and ventilation are important components of diagnosis and therapy. Standardized procedures and regular training in the emergency room are of fundamental importance. Beim Primary Survey des nichttraumatologischen Schockraummanagements kritisch kranker Patienten dient das ABCDE-Schema zur sofortigen Erkennung und Therapie vitaler Gefährdungen. "B-Probleme" gehen mit einer Störung der Atmung einher und bedürfen einer sofortigen Behandlung. Die Pathogenese von "B-Problemen" ist gerade im nichttraumatologischen Schockraum vielfältig. Klinische Untersuchung, Notfallsonographie und Kenntnisse in den Oxygenierungstechniken und der Beatmung stellen hier wichtige Bestandteile der Diagnostik und Therapie dar. Hierzu sind ein standardisiertes Vorgehen und regelmäßiges Training in der Notaufnahme von elementarer Bedeutung. Atemwegsmanagement · Konservatives Schockraummanagement · Notfallbeatmung · Respiratorische Störung · Point-of-care-Ultraschalluntersuchung (POCUS) In einer Studie der Münchner Notaufnahme suchten 80 % der Patienten ohne Zuhilfenahme des Rettungsdienstes eine Notaufnahme auf [37] . Von diesen Patienten wird jeder siebte Patient auf eine Intermediate-care(IMC)-oder Intensivstation (ICU) aufgenommen. Pro 100.000 Einwohner werden damit rund 7 ICU/IMC-Betten/Tag benötigt. Das Verhältnis von kritisch kranken nichttraumatologischen Patienten zu Traumapatienten betrug 4:1 [37] . Diese Zahlen belegen die Relevanz der Schockraumversorgung für nichttraumatologisch kritisch kranke Patienten. In den OBSERvE-Studien wurden erstmals prospektive, monozentrische Daten nichttraumatologisch kritisch kranker Schockraumpatienten analog zur Register-erfassung von Traumapatienten erhoben [2, 11] . Diese Daten weisen bei nichttraumatologischen Schockraumzuweisungen in 26-29 % ein B-Problem auf [11] . In einem akademischen Lehrkrankenhaus mit 756-Betten konnte gezeigt werden, dass rund 51 % der Patienten Diagnosen aufwiesen, die mit einer Dyspnoe einhergehen können (z. B. Pneumonie, COPD, kardiale Dekompensation, Lungenödem; [22] ). Die pulsoxymetrische Sauerstoffsättigung bei Aufnahme war bei Verstorbenen im Vergleich zu überlebenden Patienten signifikant geringer (89 vs. 95%, p = 0,0092; [22] ). Das Leitsymptom "Dyspnoe" wies in einer universitären Notaufnahme mit 18 % den höchsten Anteil an intensivpflichtigen Patienten und mit 9 % die höchste Mortalität auf [31] . Patienten Notfall + Rettungsmedizin 1 mit einem B-Problem sollte daher besondere Aufmerksamkeit gewidmet werden. Nach der Beseitigung eines potenziellen A-Problems [30] müssen B-Probleme (Ventilations-und Gasaustauschstörungen) aufgrund der vielfältigen Pathologien als Ursache strukturiert anhand einer SOP abgearbeitet werden (. Abb. 1). Beim ersten Schritt wird eine suffiziente Atmung geprüft: Bei der akuten Exazerbation der COPD ist die inhalative Beta-2-Mimetika-Gabe das Mittel der ersten Wahl [38] . Die intravenöse Gabe von Beta-2-Mimetika ist beim COPD-Patienten mit häufig kardialen Nebenerkrankungen kritischer zu sehen und möglicherweise bedrohlicher. Die Gabe von 50 bis 100 mg Prednisolonäquivalent ist bei der akuten Exazerbation der COPD uneingeschränkt empfehlenswert. Der CPAP mit zusätzlichem Psupp hat einen hohen Stellenwert bei der schweren AECOPD [40] . Eine primäre Intubation des COPD-Patienten sollte vermieden werden, da sie prognostisch ungünstig und mit einer erhöhten Mortalität vergesellschaftet ist [38] [8, 27, 28, 32] . Bei sonographischen oder radiologischen Hinweisen auf einschmelzende Infiltrate, Abszesse oder ein Pleuraempyem sollte immer eine Computertomographie des Thorax erfolgen [8] . Bei Hypotonie werden balancierte Elektrolytlösungen und Vasopressoren intravenös eingesetzt (1. Wahl Noradrenalin, MAP-Zielwert: 65 mm Hg, Laktatnormalisierung; [4, 8] [20] . Gerade bei hämodynamisch instabilen Patienten mit der Differenzialdiagnose LAE sollten immer eine fokussierte Echokardiographie zur Detektion von Rechtsherzbelastungszeichen (z. B. erweiterter rechter Ventrikel mit RV/LV-Durchmesser > 1, reduzierte rechtsventrikuläre Funktion [TAPSE < 16 mm], "D sign", "early systolic notching") sowie eine beidseitige Kompressionssonographie der V. femoralis und V. poplitea durchgeführt werden. Auch kardiale Biomarker (z. B. Troponin, NT-proBNP) können auf eine Rechtsherzbelastung hinweisen. Die D-Dimere sind bei einer LAE in der Regel erhöht, Normwerte schließen eine zentrale Lungenarterienembolie bei geringer/mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit (Wells-Score) nahezu aus. Elektrokardiographische Zeichen einer LAE sind: Sinustachykardie, T-Negativierung V1-V4 und II/III/aVF, Rechtsschenkelblock, P pulmonale, S1/Q3-Typ oder auch Vorhofflimmern. Diese Zeichen sind aber weder sensitiv noch spezifisch genug. Mittel der Wahl zum definitiven Nachweis einer LAE ist daher die CT-Angiographie der Pulmonalarterien. Bereits bei hinreichendem klinischem Verdacht (Wells-Score > 6) auf eine akute LAE, spätestens jedoch bei definitiver Abb. 5 Als wichtige Differenzialdiagnose der Dyspnoe führt die metabolische Azidose (BGA: Kombination aus niedrigem CO2, pH, "base excess" und Bikarbonat, [21] ) zu einer Hyperventilation mit subjektiver Dyspnoe. In schweren Fällen kann die anhaltend hohe Atemfrequenz, zusammen mit einer kognitiven Beeinträchtigung durch den zugrunde liegenden Pathomechanismus (Hypotonie bei Schock, Intoxikation), zum respiratorischen Versagen führen. Die hohe Atemfrequenz ist der physiologische Kompensationsversuch durch Abatmung von CO2. Die Ursachen für eine metabolische Azidose (Merkspruch KUSSMAUL: Ketoazidose, Urämie, Salicylate, Methanol, Ethylenglycol, Laktat) sind vielfältig [26] . Die Therapie richtet sich hier vor allem nach der Ursache der Azidose: bei diabetischer Ketoazidose: Volumengabe und intravenöse Insulingabe [1] , bei Organischämie: Verbesserung der Gewebeoxygenierung [33] , bei Intoxikationen: Antidotgabe oder auch Hämodialyse [14] . Die Gabe von Natriumbikarbonat kann vorübergehend eine Normalisierung des pH bewirken. Es gibt wenig Evidenz für einen therapeutischen "benefit", mit Ausnahme der urämischen Azidose bei akuter Niereninsuffizienz [16, 26] Die Schwere der CO-Intoxikation ist nicht allein mithilfe des in der BGA ermittelten CO-Hb-Werts zu diagnostizieren, sondern nur im Kontext mit Anamnese und klinischem Erscheinungsbild. Das Hauptziel der Therapie bei CO-Intoxikationen ist die Elimination von CO, hierzu wird so früh wie möglich hoch dosiert Sauerstoff verabreicht. Die Elimination von CO ist umso effektiver, je höher der angebotene Sauerstoffpartialdruck ist. In der Präklinik und bei Ankunft im Schockraum bedeutet dies bei wachen Patienten die bevorzugte Anwendung einer NIV-Therapie mit 100 % FiO2 [9] . Eine hyperbare Sauerstofftherapie (HBO) kann die Eliminationshalbwertszeit weiter signifikant verkürzen. "Bei den Anzeichen einer schweren Kohlenmonoxidvergiftung (u. a. fortgesetzte Bewusstseinsstörungen, metabolische Azidose, respiratorische Insuffizienz und/oder kardiale Ischämie) sowie bei Schwangerschaft sollte im Erwachsenenalter (18 Jahre) eine hyperbare Sauerstofftherapie innerhalb der ersten 6 h durchgeführt werden" [9] . In Abhängigkeit des Schädigungsmusters durch die Inhalation besteht bei schweren thermischen Schäden der oberen Atemwege mit inspiratorischem Stridor und Heiserkeit die Indikation zur frühzeitigen Intubation, da mit einer Progression des Ödems zu rechnen ist. Bei leichteren Symptomen kann die Inhalation mit Adrenalin erfolgen. Bei Hinweisen auf eine chemisch-toxische Schädigung der unteren Atemwege sollte eine Inhalation mit Beta-2-Mimetika erfolgen. Basal insulin for the management of diabetic ketoacidosis Resuscitation room management of critically ill nontraumatic patients in a German emergency department (OBSERvE-study) Elevatedadmissionlactatelevelsintheemergency department are associated with increased 30-day mortality in non-trauma critically ill patients S3-Leitlinie Sepsis -Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma. 020-009l_S3_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1-abgelaufen A chart of failure risk for noninvasive ventilation in patients with COPD exacerbation Nichtinvasive Beatmung in der Notaufnahme S3-Leitlinie Behandlung und Prävention von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und Prävention S3_Behandlung-von-erwachsenen-Patientenmit-ambulant-erworbener-Pneumonie__2021-05.pdf (awmf.org). (Erstellt: 31. Dez. 2015). Zugegriffen: 1 Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv-und Notfallmedizin (DIVI e. V.) (2021) S2k-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Kohlenmonoxidvergiftung Lung-protective ventilation in the emergency department (LOV-ED): a quasi-experimental, befor-after trial Early in-hospital course of critically ill nontraumatic patients in a resuscitation room of a German emergency department High flow nasal oxygen generates positive airway pressure in adult volunteers A brief review on toxic alcohols: management strategies Fokussierte Sonographie im Schockraum Sodium bicarbonate therapy for patients with severe metabolic acidaemia in the intensive care unit (BICAR-ICU): a multicentre, open-label, randomised controlled Ultrasound-guided thoracentesis: is it a safe method Empfehlungen zur Lungen-und Thoraxsonographie bei Patienten mit Covid-19-Erkrankung Technique for exchanging the king laryngeal tube for an endotracheal tube The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Metabolic acidosis: pathophysiology, diagnosisandmanagement Short-term outcome and characteristics of critical care for nontrauma patients in the emergency department Umgang mit Notfallrespiratoren -Schritt für Schritt Lungenultraschall bei patienten mit SARS-CoV-19-Infektion Lung ultrasound in the critically ill: the BLUE protocol Metabolic acidosis Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a meta-analysis Thoracic ultrasonography: a narrative review Einfach praktisch: Interpretation der Blutgasanalyse A-Probleme" des nichttraumatologischen Schockraummanagements Chief complaints in medical emergencies: do they relate to underlying disease and outcome? 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