key: cord-0026535-18xuy52s
authors: Behrendt, Patrick; Wedemeyer, Heiner
title: Impfstoffe gegen Hepatitis E: Wo stehen wir?
date: 2022-01-31
journal: Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz
DOI: 10.1007/s00103-022-03487-1
sha: 66af2f6eea0eef93f400c8c1190c0f51a206a114
doc_id: 26535
cord_uid: 18xuy52s

No vaccine against the hepatitis E virus (HEV) is currently licensed in Europe. In contrast, HEV-239 (Hecolin®, Xiamen Innovax Biotech Co., Xiamen, China), a vaccine against HEV genotype 4, has been available in China for 10 years. Challenges for the development of vaccines arise mainly from the differences between the genotypes with regard to distribution, transmission routes and risk groups. Other obstacles include the envelopment of HEV in blood by host membranes, replication in various organs outside the liver and weaker immune responses in vulnerable groups. This article reviews the current status of vaccines against HEV that are available and in advanced preclinical evaluation, with a focus on vaccine development strategies. Challenges and limitations are described. Current vaccine candidates focus on protein-based immunisation with the aim of inducing protective, neutralising antibody responses. The goal of the HEV-239 pivotal trial with more than 100,000 study participants was to prevent acute symptomatic infections. However, it is unclear to what extent asymptomatic infections were prevented by the vaccine and whether it is effective enough in patients at risk for a complicated course, such as patients with liver cirrhosis, immunosuppressed individuals and pregnant women. Efficient in vitro models are increasingly enabling the development of monoclonal neutralising antibodies for passive immunisation or therapy. Future vaccines should demonstrate clear protection against all genotypes in addition to a very good safety profile. The development of an efficient passive immunisation strategy, especially for immunosuppressed individuals, is desirable.

Einleitung Das Hepatitis-E-Virus (HEV) ist ein weltweit vorkommendes Pathogen welches -entgegen unserem Wissen von vor ca. 15 Jahren -nicht nur eine reiseassoziierte Erkrankung ist, sondern auch eine Vielzahl an autochthon erworbenen Infektionen in den Industrieländern verursacht. Es wird in 4 hauptsächlich krankheitsverursachende Genotypen (GT1-4) und verschiedene Subtypen differenziert, die Unterschiede u. a. in Epidemiologie und Klinik aufweisen. In Europa ist aktuell kein Impfstoff gegen HEV zugelassen, während in China seit 10 Jahren mit HEV-239 (Hecolin ® , Xiamen Innovax Biotech Co., Xiamen, China) ein Vakzin zur Verfügung steht, das mit hoher Effektivität das Risiko für eine symptomatische akute Hepatitis E des dort vorkommenden GT4 reduziert.

Bei der Entwicklung von Impfstoffen bestehen zahlreiche Herausforderungen, die sich v. a. aus den Unterschieden zwischen den Genotypen z.B. in Hinblick auf Verbreitung, Übertragungswege und Risikogruppen ergeben. Noch nicht ausreichend geklärt ist, inwieweit bestimmte Hindernisse adressiert werden können, wie beispielsweise die Umhüllung von HEV im Blut durch Wirtsmembranen, die Replikation in verschiedenen Organen außerhalb der Leber sowie schwächere Immunantworten in vulnerablen Gruppen nach einer Impfung.

In diesem Artikel möchten wir den aktuellen Stand der verfügbaren und in fortgeschrittener präklinischer Evaluation befindlichen Vakzine gegen HEV darstellen. Ein spezieller Fokus liegt hierbei auf der Darstellung aktueller Strategien der Impfstoffentwicklung, den bereits in klinischen Studien evaluierten Vakzinen sowie Herausforderungen und Limitationen der HEV-Impfstoffentwicklung.

Insbesondere die schweren Verlaufsformen der durch die HEV-GT 1 und 2 ausgelösten Infektionen im Rahmen einer Schwangerschaft, welche eine Mortalität von bis zu 30 % verursachen, legen die Notwendigkeit einer Impfung dieser Personengruppe nahe [1] . Obgleich in den Industrieländern die Infektion mit Hepatitis E typischerweise mild verläuft, besteht insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Leberfibrose und -zirrhose das Risiko der Entwicklung eines Leberversagens [2] .

Gemäß Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) sollten Personen mit bekannter Lebererkrankung eine Impfung gegen Hepatitis A und B zum Schutze einer hepatischen Dekompensation erhalten (vgl. Epidemiologisches Bulletin 34/20 [3] ). Eine ähnliche Argumentation würde sich für die Empfehlung einer HEV-Schutzimpfung ergeben [4] . Der in den westlichen Industrieländern vorkommende GT3 kann zudem bei immunsupprimierten Personen (insbesondere Personen nach Organtransplantation) zu einer chronischen Infektion und dadurch zu einer raschen Entwicklung einer Fibrose/Zirrhose der Leber führen [5] . Die Prävalenz von HEV-Infektionen in der Gruppe der organtransplantierten Personen in Deutschland und Europa ist bislang nicht klar. Publizierte Daten schwanken in der Punktprävalenz zwischen 0,15-1 % [6, 7] . Ein Schutz vor die-ser Infektion durch eine Immunisierung, welche von der STIKO vor Transplantation für Hepatitis B empfohlen wird, wäre ergänzend sinnvoll.

Es gibt wenige Kalkulationen bzgl. des Kosten-Nutzen-Verhältnisses einer HEV-Impfung: Analysen für eine Region mit Prävalenz von GT1 und GT2 legen nahe, dass aufgrund der hohen allgemeinen Seroprävalenz keine universelle Impfung, sondern lediglich ein Screening auf den Antikörper Anti-HEV-IgG (Immunglobulin G) und gegebenenfalls nachfolgende Vakzinierung von Schwangeren am kosteneffektivsten wären [8] . In . Tab. 1 werden Personengruppen mit möglicher Indikation einer HEV-Impfung sowie Pro-und Kontraargumente zu deren Impfung aufgeführt.

Eine Herausforderung in der Entwicklung und Analyse der Effektivität eines Impfstoffes gegen HEV ergeben sich aus den Unterschieden der GT, welche differente klinische Verlaufsformen der Infektion verursachen (. Tab. 2). Während von den 4 hauptsächlich humanpathogenen Genotypen GT1 und GT2 zum Teil größere Ausbrüche durch kontaminiertes Wasser verursacht werden, führen GT3 und GT4 zu sporadischen Infektionen v. a. durch Konsum kontaminierter Fleischprodukte [11] . Dieses erschwert die klinische Prüfung und die Translation der Ergebnisse von Studien von einem GT auf den anderen. Darüber hinaus ist unklar, ob durch die genetischen Unterschiede eine Immunantwort auf einen Impfstoff auf der Grundlage eines GT auch einen Schutz vor anderen GT bewirkt.

Weitere Schwierigkeiten bestehen in der Heterogenität des Verlaufes in verschiedenen Patientengruppen. In der Gruppe der Immunsupprimierten sind chronische Verlaufsformen gefürchtet; bei ihnen ist die Immunantwort abgeschwächt, sodass ein potenzieller Schutz durch ein Vakzin entsprechend in klinischen Studien gezielt geprüft werden sollte. Zudem stellen akute durch GT3 und GT4 verursachte HEV-Infektionen eher ein Risiko für ältere Personen dar, welche jedoch oft geringere Immunantworten auf Vakzine zeigen. Untersuchungen an Schwangeren sind aufgrund ethischer Implikationen nur bedingt durchführbar.

Wie auch in der Diskussion der aktuellen SARS-CoV-2-Impfstoffe ist eine klare Definition des Endpunktes von Studien zur Evaluation eines HEV-Impfstoffes notwendig. Hierbei ist z. B. bislang unklar, ob im Rahmen von HEV-Ausbrüchen durch kontaminierte Gewässer eine Impfung, welche lediglich vor einer symptomatischen Infektion schützt, ausreicht, um eine weitere Ausbreitung der Infektion in der Bevölkerung zu verhindern. HEV-Impfstoffe sollten daher im besten Fall eine sterilisierende Immunität induzieren und dies als Endpunkt einer Impfstoffstudie determiniert werden.

Nicht zuletzt sollte ein HEV-Vakzin stabil und einfach zu lagern sein, damit auch entlegene Bereiche der Welt, in denen insbesondere Ausbrüche von HEV auftreten, realistisch darauf zurückgreifen können.

Aktuell legen die bislang erhobenen Daten von HEV-Vakzinen nahe, dass eine humorale Immunantwort die Protektion gegenüber HEV determiniert. Hierbei stellt das Kapsidprotein des Virus (ORF2, "open-reading frame") die entscheidende Zielstruktur von neutralisierenden Antikörpern dar. Der Aminosäuren(AS-)abschnitt der sog. P-Domäne des ORF2 ("protruding", AS 462-606) spielt eine wichtige Rolle in der Interaktion des Virus mit der Wirtszelle und ist der Bindungsort bislang bekannter neutralisierender Antikörper [12, 13] . Entsprechend verfolgen Impfansätze die Expression von kurzen ORF2-Peptiden oder aber nutzen aus, dass ektop generierte Kapside sogenannte "virus like particles" (VLP), also in ihrer Oberflächenstruktur dem eigentlichen Virus ähnliche Partikel, ausbilden können, welche hierdurch entsprechend zu einer dem Virus ähnlichen Konformation des Antigens beitragen.

Das bislang einzige zugelassene Vakzin gegen HEV ist HEV-239 der Firma Xia-menInnovaxBiotechCo., Ltd. inXiamen, China (. Abb. 1). Dieses ist seit Dezember 2011 durch die chinesische Behörde (China Food and Drug Administration) für Personen ab 16 Jahren mit dem Risiko einer HEV-Infektion (Personen mit engem Kontakt zu infizierten Tieren, Mitarbeiter der Armee, Studenten, in der Lebensmittelindustrie arbeitende Personen, Frauen im gebärfähigen Alter und Personen, welche in endemische Gebiete reisen) zugelassen.

HEV-239 ist ein 239 AS langes rekombinantes HEV-Peptid (auch HEV 239 bezeichnet), welches die AS 368-606 des Kapsidproteins des Virus (ORF2) beinhaltet [14] . Die AS eines GT1-HEV-Stammes wird hierbei in E. coli exprimiert, in denen es "inclusion bodies" (Einschlusskörperchen) ausbildet. Das Peptid bildet nach Aufreinigung einen Homodimer mit einer Größe von 23 nm [15] . Basierend auf den Phase-II-und Phase-III-Studien erfolgt die intramuskuläre (i. m.) Applikation von HEV-239 insgesamt 3-mal: Monat 0, 1 und 6. Hierbei besteht das Vakzin aus 30 μg Antigen in einer Mischung aus Natriumchlorid, Phosphat, Kalium Dihydrogenphosphat, Aluminiumhydroxid, Thiomersal und Wasser.

Bislang liegen klinische Daten zur Effektivität von HEV-239 allein aus China vor, wo GT4 die hauptsächlich vorkommende GT-Variante des HEV darstellt. Die ersten Daten zur Effektivität von HEV-239 ergaben sich aus der Phase-II-Studie, welche hauptsächlich die Sicherheit und Immunogenität des Vakzins betrachtete. Als sekundärer Endpunkt wurden in dieser Studie auch HEV-Neuinfektionen untersucht [16] . Die Studie beinhaltete insgesamt 3 Arme: Gruppe A: Impfung mit 20 μg HEV-239 an Monaten 0, 1 und 6, n = 155; Gruppe B: Impfung mit 20 μg HEV-239 an Monaten 0 und 6, n = 151; Gruppe C: Hepatitis-B-Vakzin als Kontrolle an Monaten 0, 1 und 6, n = 151. Als Marker einer HEV-Infektion in einem Zeitraum von Monat 7-12 nach Impfung wurde eine spontane Serokonversion oder aber ein über 3facher Anstieg der Anti-HEV-IgG-Antikörper angesehen. In der Kontrollgruppe (Gruppe C) ergab sich in 9 von 104 Fällen der Hinweis 

Deutschland · Impfstrategie · Neutralisierende Antikörper · HEV-239 · Risikogruppen

No vaccine against the hepatitis E virus (HEV) is currently licensed in Europe. In contrast, HEV-239 (Hecolin ® , Xiamen Innovax Biotech Co., Xiamen, China), a vaccine against HEV genotype 4, has been available in China for 10 years. Challenges for the development of vaccines arise mainly from the differences between the genotypes with regard to distribution, transmission routes and risk groups. Other obstacles include the envelopment of HEV in blood by host membranes, replication in various organs outside the liver and weaker immune responses in vulnerable groups. This article reviews the current status of vaccines against HEV that are available and in advanced preclinical evaluation, with a focus on vaccine development strategies. Challenges and limitations are described. Current vaccine candidates focus on proteinbased immunisation with the aim of inducing protective, neutralising antibody responses. The goal of the HEV-239 pivotal trial with more than 100,000 study participants was to prevent acute symptomatic infections. However, it is unclear to what extent asymptomatic infections were prevented by the vaccine and whether it is effective enough in patients at risk for a complicated course, such as patients with liver cirrhosis, immunosuppressed individuals and pregnant women. Efficient in vitro models are increasingly enabling the development of monoclonal neutralising antibodies for passive immunisation or therapy. Future vaccines should demonstrate clear protection against all genotypes in addition to a very good safety profile. The development of an efficient passive immunisation strategy, especially for immunosuppressed individuals, is desirable.

Germany · Vaccine strategy · Neutralizing antibodies · HEV-239 · Risk groups Bundesgesundheitsblatt -Gesundheitsforschung -Gesundheitsschutz Die Diagnose einer akuten HEV-Infektion wurde bei Nachweis eines positiven HEV-IgM-Antikörpers, von HEV-RNA oder bei einem vierfachen Anstieg des Anti-HEV-IgG gestellt. In der "Per-Protokoll-Analyse" ergaben sich in 15 von 48.663 Personen der Kontrollgruppe und in keiner der 48.693 mit HEV-239 behandelten Personen eine HEV-Infektion in der Zeit von einem Monat bis zu einem Jahr nach der dritten Impfung (Effektivität von 100 %; 95 % KI: 72,1-100; p < 0,0001). In der "Intention-to-treat-Analyse" wurden die Studienteilnehmer zu Monat 19 analysiert, welche mindestens eine Impfung (HEV-239 oder Kontrollgruppe) erhalten hatten. In dieser ergab sich in 22 der 56.302 behandelten Personen aus der Kontrollgruppe und in einer (mit nur einer Impfung) der 56.302 HEV-239-behandelten Personen eine HEV-Infektion, was einer Effektivität von 95,5 % entspricht (95 % KI: 66,3-99,4 %; p < 0,0001).

Kürzlich wurden die Daten eines verkürzten Impfschemas von HEV-239 veröffentlicht. Hierbei wurde die Entwicklung einer HEV-Serokonversion nach Impfung mit HEV-239 nach Monat 0, 1 und 6 mit der verkürzten Immunisierung an Tag 0, 7 und 21 in einer randomisierten Studie an insgesamt 126 Probanden untersucht. Es ergab sich bei gleicher Nebenwirkungsrate auch eine gleiche Serokonversionsrate mit Entwicklung gleichwertiger Höhen der Antikörperantworten [18] .

In der erweiterten Follow-up-Studie der ursprünglichen Phase-III-Studie wurden die Probanden für die Zeit nach der initialen Studie (19 Monate) bis 55 Monate nach erster Impfung weiter doppelblind nachverfolgt [19] . Dieses beinhaltete 56.022 der HEV-239-geimpften vs. 55.977 Personen aus der Kontrollgruppe. Es ergab sich bis zum Monat 55 eine nur minimale Lost-to-Follow-up-Rate auf 50.240 in der HEV-239-bzw. 55 .185 in der Kontrollgruppe. Die Studienteilnehmer wurden angehalten bei Hinweisen auf eine Hepatitis (Gelbsucht, Abgeschlagenheit, epigastrische Schmerzen) einen Arzt aufzusuchen, woraufhin sie entsprechend der Hauptstudie klinisch und laborchemisch untersucht wurden. Insgesamt (zusammen mit den Infektionen vor dem 19. Monat) ergaben sich in der HEV-239-Gruppe in dem genannten Zeitraum 7 HEV-Infektionen. In der Kontrollgruppe waren es 53. Von den 7 der HEV-infizierten Personen in der HEV-239-Gruppe haben 3 alle, einer 2 und 3 weitere 1 Impfung erhalten. Die Effizienz der Impfung lag insgesamt bei 93,3 % (95 % KI: 78, 9) in der "Per-Protokoll-Analyse" und 86,8 % (95 % KI: 67,1-93,3) in der "Intention-to-treat-Analyse". Die Infizierten in der HEV-239-Gruppe zeigten im Vergleich zu den Infizierten der Placebogruppe niedrigere ALT-Level (13,6fach vs. 23,3fach über der Norm), eine höhere Anti-HEV-IgG-Avidität (64 % vs. 6 %) sowie niedrigere Gesamt-Anti-HEV-IgM-und -IgG-Level. Von diesen Parametern zeigte sich allein die Avidität signifikant unterschiedlich. Eine weitere Analyse der Daten extrapolierte in Abhängigkeit von dem Berechnungsmodell, dass ca. 50 % der vakzinierten Personen nachweisbare Antikörpertiter für 8 bzw. > 30 Jahre behalten und somit für diesen Zeitraum wahrscheinlich geschützt sind vor einer HEV-Infektion [20] . 

Schwangere Frauen. Im Rahmen der Phase-III-Studie wareninsgesamt37 Frauen der HEV-239-Gruppe sowie 31 Frauen der Kontrollgruppe bei Einschluss oder während der Durchführung der Studie schwanger, obgleich dies eigentlich ein Ausschlusskriterium war. Hiervon waren 22 mit einer, 14 mit 2 und 1 mit 3 Dosen HEV-239 geimpft worden. Die Rate der AE war in beiden Gruppen gleich. Es gab keine Unterschiede hinsichtlich Abtreibungen oder spontaner Aborte. Keines der Neugeborenen hatte kongenitale Erkrankungen. Auch ergab sich kein Unterschied hinsichtlich Geburtsgewicht, Größe oder Gestationsalter der Frauen [21] . Aktuell werden in einer Phase-IV-Studie die Sicherheit, Verträglichkeit und Effektivität von HEV-239 bei Frauen im gebärfähigen Alter untersucht [22] .

In einer "open-label" (unverblindeten), kontrollierten Studie wurden die Sicherheit und die Immunogenität von HEV-239 in Personen über 65 Jahre mit Probanden im Alter von 18-65 Jahren verglichen. Hierbei ergab sich in Personen über 65 Jahren eine Serokonversion in 96,7 % zu Monat 7, welche vergleichbar war mit der Serokonversion in Personen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren (97,1 %). In der Gruppe der zur Baseline (zu Beginn) seronegativen Teilnehmer war die mittlere Anti-HEV-IgG-Konzentration in den über 65-Jährigen 5,36 und in den 18-bis 65-Jährigen 10,84 WU (World Units)/mL zu Monat 7. Ein ähnliches Bild ergab sich bei den zur Baseline seropositiven Probanden: Hier führte die Impfung zu Monat 7 zu 19,65 WU/mL in der Altersgruppe über 65 und zu 24,52 WU/mL in der Gruppe der Personen zwischen 18 und 65 Jahren. Insgesamt waren die berichteten AE in den untersuchten Altersgruppen gleich [23] . Eine Studie mit identischem Umfang und gleicher Fragestellung wurde 2015 in der chinesischen Provinz Xiamen Haicang abgeschlossen, die Ergebnisse wurden bislang nicht veröffentlicht (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02189603). rHEV Das sogenannte rHEV-Vakzin ist eine proteinbasierte Impfung mit einem 56 kDa-Protein, welches den AS 112-607 des Kapsidproteins (ORF2) des GT1-HEV (Sar-55-Stamm) entspricht [24] . rHEV wurde initial durch das nationale Institut für Gesundheit (NIH) in den USA entwickelt und für klinische Studien durch die Firma DynCorp (heute Novovax) unter Sponsoring der US-Armee und GlaxoSmithKline produziert. rHEV wird mithilfe eines rekombinanten Baculovirus in Insektenzellen exprimiert. Die Immunogenität dieses Proteins wurde in präklinischer Phase in Makaken untersucht, in denen eine -wenn auch nicht sterilisierende -Immunität erreicht werden konnte [25] .

In der Phase-I-Studie wurden insgesamt 88 US-Amerikaner zwischen 18 und 50 Jahren mit dem Protein in unterschiedlichen Dosierungen behandelt [26] . Darüber hinaus erfolgte eine Impfung von 44 Personen in Nepal mit 5 μg oder 20 μg Dosen (Monat 0, 1 und 6) von denen 43 bereits nach 2 Monaten und zu Monat 7 alle Teilnehmer der Studie eine Serokonversion zeigten [27] . In die nachfolgende Phase-II-Studie (randomisiert, placebokontrolliert) wurden in Nepal ca. 2000 gesunde, hauptsächlich männliche Erwachsene eingeschlossen [28] . Nach Gabe von insgesamt 3 Dosen je 20 μg des Vakzins (Monat 0, 1 und 6) ergab sich in einem medianen Followup von 804 Tagen eine Effektivität von 95,5 % für die Prävention einer HEV-Infektion. In den Personen, die mindestens eine Impfung erhalten haben, ergab sich eine Effektivität von 85,5 %. Das Vakzin war gut verträglich und es kam als Nebenwirkung vor allem zu lokalen Reaktionen im Bereich der Einstichstellen. Lediglich bei einem Probanden wurde dies als Schweregrad 3 (Grade 0-5) bewertet. Systemische Reaktionen gab es in beiden Gruppen (Vakzine und Placebo) je einmal (Fieber im Schweregrad 3). Trotz dieser positiven Ergebnisse erfolgte seither keine weitere klinische Prüfung des Impfstoffes.

Eine weitere Impfung gegen HEV ist in China in einer-Phase-I-Studie evaluiert worden. Das p179-Vakzine entspricht den AS 439-617 des GT4-HEV des Kapsidproteins (ORF2) und wird in E. coli exprimiert. Präklinische Daten zeigten, dass es nach Applikation von 5 μg zu der Entwicklung von protektiven Antikörpern gegenüber HEV in Makaken kommt. Die Gabe von 20μg scheint vor einer Virämie experimentell infizierter Affen zu schützen. Diese Daten sind jedoch nur in der Veröffentlichung zur Phase-I-Studie des Vakzins erwähnt [29] . In dieser randomisierten, kontrollierten Phase-I-Studie wurden insgesamt 120 Personen im Alter zwischen 16 und 65 Jahren in der Provinz Jiangsu in China in die Kontrollgruppe (HEV-239) und die p179-Gruppe aufgeteilt. Die Applikation der Impfungen erfolgte hierbei erneut zu Monat 0, 1 und 6, zudem erfolgte eine Dosiseskalation von 20 μg, 30 μg und 40 μg des p179. Insgesamt wurden im Vergleich zur Kontrollgruppe weniger lokale Reaktionen beobachtet (p = 0,027). Die Gesamtheit der beobachteten AE mit systemischen Reaktionen war insgesamt bei beiden beobachteten Gruppen gleich und die Verträglichkeit gut. Daten zur Immunogenität im Menschen stehen bis dato aus. Eine Phase-II-Studie des p179-Vakzins wird aktuell durchgeführt [29] .

Eine Reihe weiterer proteinbasierter Vakzine befindet sich in präklinischen Phasen und wurde in nichtmenschlichen Primaten auf ihre Wirksamkeit untersucht. Es wurden jeweils unterschiedliche Anteile des Kapsidproteins als Vakzinkandidaten genutzt und in Affenmodellen untersucht. Eine Auflistung der bislang in präklinischer Entwicklung befindlichen Vakzine ist . Tab. 3 zu entnehmen.

Viele weitere Vakzinkandidaten befinden sich aktuell in Evaluation in Kleintiermodellen oder Charakterisierung in vitro. Weiterhin verfolgen diese Ansätze hauptsächlich die Generierung von Varianten des Kapsidproteins durch ver-schiedene Expressionssysteme, um eine humorale Antwort gegen HEV zu induzieren [30] .

In ihrem Positionspapier vom Mai 2015 bewertet die Weltgesundheitsorganisation (WHO) HEV-239 als einen hoffnungsvollen weltweiten HEV-Vakzinkandidaten. Sie sieht die Notwendigkeit der Impfung von Personen mit erhöhtem Risiko für eine schwere Infektionsform, wie zum Beispiel Schwangere und Reisende. Jedoch werden die Daten insgesamt für die Empfehlung zur Routineimpfung als zu schwach angesehen. Insbesondere bemängelt die WHO fehlende Datensätze für Personen unter 16 Jahren, Schwangere, Personen mit chronischen Lebererkrankungen, Reisende und Personen auf der Warteliste für Transplantationen sowie transplantierte Personen unter Immunsuppression (. Infobox 1; [31] ).

Unklarheit besteht bezüglich des Schutzes durch HEV-239 vor anderen GT als GT4. Bislang wird angenommen, dass sämtliche GT einen gleichen Serotyp ausbilden und entsprechend eine antikörpervermittelte Protektion einen Schutz vor allen GT bringt, die eine relativ hohe genetische Ähnlichkeit des Kapsidproteins besitzen (85 %; [32] ). Dass nur ein Serotyp besteht, stützt sich auf Daten von Konvaleszenten, deren Seren jeweilig die Kapsidproteine anderer GT in vitro bindet [33] . Und tatsächlich scheint dies zumindest für GT1 und GT4 der Fall zu sein, da hier das chinesische Vakzin (GT1-basiert) vor einer GT4-Infektion schützt. Wie jedoch weiter oben erwähnt, ergeben sich insbesondere in der Analyse von Vakzinkandidaten in Affenmodellen sehr unterschiedliche Ergebnisse bezüglich der Protektion vor heterologer Infektion. Auch zeigen Immunisierungsstudien mit den beiden Vakzinen HEV-239 und p179 ein deutlich heterogenes Bild der Immunantwort in Affenmodellen. So ergab sich für HEV-239 eine sehr starke Reaktivität der induzierten Antikörper gegen rekombinantes ORF2-Protein von GT1 und GT2 wobei sich für p179 vor allen Dingen eine Reaktivität gegen GT3 und GT4 darstellte [34] . Schwieriger wird es mit weiteren HEV-Virusstämmen, die zunehmend als humanpathogene Erreger identifiziert werden und phylogenetisch deutlich weiter von den anderen HEV-Stämmen entfernt sind. So weist das Kapsidprotein des Ratten-HEV, welches insbesondere in China als humanpathogener HEV-Stamm identifiziert wurde, nur eine ca. 48 %ige Homologie auf Aminosäureebene mit den anderen humanpathogenen HEV-Stämmen auf. Daher erscheint eine Protektion gegenüber dem Ratten-HEV durch einen Vakzinkandidaten, der auf einem anderen GT basiert, fraglich [35] .

Ein weiterer Kritikpunkt ergibt sich aus der Schwierigkeit, dass die HEV-Infektion in China mit GT4 typischerweise milde und spontan selbstlimitierend verläuft und damit die Art des Schutzes (sterilisierend oder nur schützend vor symptomatischen Verläufen) nicht abschließend geklärt werden kann. Insgesamt kam es in der großen Phase-III-Studie von HEV-239 rechnerisch zu 4842 Infektionen der Kontrollgruppe, jedoch wurden -trotz engmaschiger Kontrollen -lediglich nur 1,1 % als Erkrankung erkannt. Diese asymptomatischen Infektionen können insbesondere bei immunsupprimierten Personen evtl. einen chronischen Verlauf nehmen und hier zu den relevanten Erkrankungen führen. 1 Ein aktueller Forschungsansätze (diskutiert in Referenz [36] ).

Protektion gegenüber HEV. Insbesondere Personen während oder nach einer immunsuppressiven Therapie haben das Risiko der Entwicklung einer chronischen Verlaufsform der HEV-Infektion. Hierbei kann meist im Verlauf der Infektion Anti-HEV-IgG im Plasma detektiert werden. Zudem korreliert eine Anti-HEV-IgG-Positivität vor Infektionsgeschehen nicht unmittelbar mit dem Schutz vor der Entwicklung einer chronischen Infektion [37] . Wie auch bei anderen Erregern einer viralen Hepatitis stellt die zelluläre und insbesondere T-zell-vermittelte Immunantwort einen entscheidenden Faktor in der Kontrolle der Infektion dar. Dies konnte sowohl für immunkompetente als auch für Personen mit Immunsuppression aufgezeigt werden [38, 39] . Zukünftige Impfstudien sollten daher insbesondere die zelluläre Immunität analysieren, um hier weitere Informationen über die Protektion gegenüber HEV-Infektionen ableiten zu können.

Das ORF3 als Targetprotein -ein neuer Ansatz? In den letzten Jahren konnte gezeigt werden, dass das Hepatitis-E-Virus während des Austrittes aus der infizierten Zelle die sogenannte ESCRT-Maschinerie nutzt ("endosomal sorting complexes required for transport"). Dadurch wird das Virus mit einer Pseudoumhüllung ausgeschleust [40] . Dies hat zur Folge, dass im Blut von infizierten Personen die pseudoumhüllte Form des Virus nachgewiesen wird, während sich im Stuhl nach Verdauung der Hülle lediglich das nackte Virus befindet [41] . Bereits vor einem Jahrzehnt hat sich gezeigt, dass mit Serum von infizierten Personen in Zellkultur trotz Zugabe von neutralisierenden Antikörpern eine Infektion etabliert werden konnte, was am ehesten der Pseudoumhüllung zuzuschreiben ist [42] . Es bleibt bislang unklar, inwieweit diese Umhüllung das Virus vor neutralisierenden Antikörpern in vivo schützt.

Das ORF3-Protein, welches bezüglich der AS mit dem ORF2 überlappt, scheint struktureller Bestandteil der pseudoum-hüllten Viren zu sein, da Anti-ORF3-Antikörper in der Lage sind, diese Viruspartikel zu binden [40] . Dies rückt das ORF3-Protein als mögliches zukünftiges Target für Immunisierungsstrategien ins Blickfeld. Erste Daten eines GT4-basierten ORF3-Impfstoffkandidaten, welches fusioniert mit Interleukin-1-β in E. coli exprimiert wurde, zeigte jedoch in Makaken nur eine partielle Protektion vor einer Infektion [43] . Hierbei ist zu beachten,dassindenInfektionsmodellenViren aus Stuhlsuspensionen genutzt wurden, welche entsprechend keine Pseudoumhüllung besitzen. Erschwert wird dieser Ansatzpunkt auch durch die hohe Variabilität der unterschiedlichen GT im Bereich der ORF3-Genomsequenz, welche entsprechend möglicherweise die Bindung der generierten Antikörper an andere ORF3-Proteine vermindert.

Die Rolle unterschiedlicher Kapsidvarianten. Im Rahmen einer HEV-Infektion lassen sich sowohl glykosylierte als auch nichtglykosylierte ORF2-Proteine nachweisen. Lediglich die nichtglykosylierten Varianten stellen die infektiösen Partikel dar und die glykosylierte Variante wirkt am ehesten als "Köder" ("decoy") für die Antikörperantworten [44, 45] . Insbesondere immungeschwächte Personen weisen oft erhöhte Level der glykosylierten Variante auf, was ein Risikofaktor für eine chronische Verlaufsform ist [46] . Bislang liegen keine Daten bezüglich einer Spezifizierung der Antikörperantworten nach Immunisierung in Hinblick auf die Bindung von glykosylierten oder nichtglykosylierten Proteinen vor. Zukünftig könnte diese detaillierte Untersuchung der Antikörperantwort insbesondere für Impfungen gegen GT3 zum Schutz vor einer chronischen Infektion sinnvoll sein.

Entwicklung neutralisierender Antikörper zur passiven Immunisierung. Die bislang durchgeführten klinischen Studien des HEV-Vakzins zeigen auf, dass zumindest symptomatische Infektionen mit HEV verhindert werden können. Dies korreliert gut mit den Antikörperantworten auf das jeweilige Vakzin, sodass neutralisierenden Antikörpern in der Infektabwehr eine zentrale Rolle zugeschrieben werden kann. Dieses bildet die wissenschaftliche Grundlage aktueller Bestrebungen, Antikörper zu identifizieren, die pangenotypisch HEV neutralisieren [47] . Vergleichbar mit der passiven Impfung gegen Hepatitis A könnte dieses Prinzip als zukünftige passive Immunisierungsstrategie z. B. bei Personen nach Reisen in Endemiegebiete oder aber vulnerablen Personen (z. B. Immunsupprimierten) Anwendung finden.

Aufgrund des relevanten Beitrages der Hepatitis E zu Mortalität und Morbidität weltweit besteht ein hoher Bedarf an einem effektiven HEV-Vakzin. Die genotypische Heterogenität der HEV-Infektion in Bezug auf klinischen Verlauf, Übertragung und Risikogruppen stellt die Impfstoffentwicklung vor große Herausforderungen. Das ist der Grund, weshalb das Vakzin HEV-239, das an einer sehr großen Personengruppe evaluierte wurde, bislang lediglich eine Zulassung in China besitzt. Die aktuell in Entwicklung befindlichen Vakzinkandidaten haben das Ziel, eine protektive Antikörperantwort im Impfling zu induzieren. Bei der Analyse des Virus konnten kürzlich mehrere Mechanismen identifiziert werden, um eben dieser Immunantwort entgegenzuwirken. Zukünftige Impfstoffe sollten in ihrer Evaluation daher insbesondere diese Heterogenität und Abwehrmechanismen berücksichtigen. Zudem wäre die Entwicklung einer passiven Immunisierungsstrategie für vulnerable Personen mit eingeschränktem Immunsystem wünschenswert. 

Hepatitis E virus infection during pregnancy

Hepatitis E virus as a cause of acute hepatitis acquired in Switzerland

Ständige Impfkommission (2020) Empfehlungen derStändigenImpfkommission(STIKO)

Locally acquired hepatitis E in chronic liver disease

EASLclinicalpracticeguidelinesonhepatitis E virus infection

Hepatitis E virus infection among solid organ transplant recipients, the Netherlands

Hepatitis E infection in stem cell and solid organ transplantpatients: a cross-sectional study: the importance of HEV RNA screening in peritransplant period

A preliminary cost-effectiveness analysis of hepatitis E vaccination among pregnant women in epidemic regions

Health economic evaluation of immunization strategies of hepatitis E vaccine for elderly population

Targeted hepatitis E vaccination for women of childbearing age is cost-effective in China

Hepatitis E virus infection

Putative neutralization epitopes and broad cross-genotype neutralization of Hepatitis E virus confirmed by a quantitative cell-culture assay

Structural basis for the neutralization and genotype specificity of hepatitis E virus

A bacterially expressed particulate hepatitis E vaccine: antigenicity, immunogenicity and protectivity on primates

Mutational analysis of essential interactions involved in the assembly of hepatitis E virus capsid

Randomized-controlled phase II clinical trial of a bacterially expressed recombinant hepatitis E vaccine

Efficacy and safety of a recombinant hepatitis E vaccine in healthy adults: a large-scale, randomised, double-blind placebo-controlled, phase 3 trial

Immunogenicity and safety of an accelerated hepatitis E vaccination schedule in healthy adults: a randomized, controlled, open-label, phase IV trial

Long-term efficacy of a hepatitis E vaccine

Modeling the long-term antibody response of a hepatitis E vaccine

Safety of the hepatitis E vaccine for pregnant women: a preliminary analysis

HEV study protocol : design of a cluster-randomised, blinded trial to assess the safety, immunogenicity and effectiveness of the hepatitis E vaccine HEV 239 (Hecolin) in women of childbearing age in rural Bangladesh

Safety and immunogenicity of hepatitis E vaccine in elderly people older than 65 years

Structural characterization of recombinant hepatitis E virus ORF2 proteins in baculovirusinfected insect cells

Pre-clinical immunogenicity and efficacy trial of a recombinant hepatitis E vaccine

Perspectives of vaccination against hepatitis E

Recombinant vaccines for hepatitis E

Safety and efficacy of a recombinant hepatitis E vaccine

A phase 1 randomized open-label clinical study to evaluate the safety and tolerability of a novel recombinant hepatitis E vaccine

Development of new hepatitis E vaccines

Hepatitis E vaccine: WHO position paper

Structure of hepatitis E viral particle

Hepatitis E virus (HEV) capsid antigens derivedfromvirusesofhumanandswineoriginare equally efficient for detecting anti-HEV by enzyme immunoassay

Immunogenicity difference between two hepatitis E vaccines derived from genotype 1 and 4

Multimodal investigation of rat hepatitis E virus antigenicity: Implications for infection, diagnostics, and vaccine efficacy

Infection dynamics and persistence of hepatitis E virus on pigfarms-areview

Bloodborne hepatitis E virus transmission: a relevant risk for Immunosuppressed patients

Cross-genotypespecific T-cell responses in acute hepatitis E virus (HEV) infection

Hepatitis E virus (HEV)-specificT-cellresponsesareassociatedwithcontrol of HEV infection

Characterization of the quasi-enveloped hepatitis E virus particles released by the cellular exosomal pathway

Peek-a-boo: membrane hijacking and the pathogenesis of viral hepatitis

Hepatitis E Virus (HEV) strains in serum samples can replicate efficiently in cultured cells despite the coexistence of HEV antibodies: characterizationofHEVvirionsinblood circulation

Immunogenicity and efficacy of a bacterially expressed HEV ORF3 peptide, assessed by experimental infection of primates

Hepatitis E virus lifecycle and identificationof3formsoftheORF2capsidprotein

Origin, antigenicity, and function of a secreted form of ORF2 in hepatitis E virus infection

Hepatitis E virus (HEV) ORF2 antigen levels differentiate between acute and chronic HEV infection

Structural basis for the neutralization of hepatitis E virus by a cross-genotype antibody

Preliminary evidence that a trpE-HEV fusion protein protects cynomolgus macaques against challenge

Advances in HEV biology and HEV vaccine approaches

Immunogenicity and protective efficacy of avaccinepreparedfrom53 kDatruncatedhepatitis E virus capsid protein expressed in insect cells

Immunogenicity and protective efficacy in rhesus monkeys of a recombinant ORF2 protein from hepatitis E virus genotype 4

Protective efficacy of hepatitis E virus DNA vaccine administered by gene gun in the cynomolgus macaque model of infection

Challenge studies in rhesus monkeys immunized with candidate hepatitis E vaccines: DNA, DNA-prime-protein-boost and DNA-protein encapsulated in liposomes

Immunization of human hepatitis E viruses conferred protection against challenge by a camel hepatitis E virus

Protection of cynomolgus monkeys against HEV infection by oral administration of recombinant hepatitis E virus-like particles