key: cord-0023319-tt15rjpj
authors: Konstantinides, Stavros; Mavromanoli, Anna; Hobohm, Lukas
title: Diagnostik und Therapie der Lungenembolie
date: 2021-11-22
journal: Herz
DOI: 10.1007/s00059-021-05078-3
sha: 79a6b1f16678f01cfd663f6ac06e96be850c1880
doc_id: 23319
cord_uid: tt15rjpj

Pulmonary embolism (PE) frequently presents a diagnostic and therapeutic challenge in the clinical practice. Established diagnostic algorithms enable the prevention of unnecessary use of imaging with ionizing radiation, so that now standardized algorithms could also be validated in pregnant patients with suspected acute PE. In risk stratification the assessment of the right ventricle plays a decisive role in addition to clinical parameters, especially if early discharge and outpatient treatment of PE is an option. Direct oral anticoagulants are currently the first-line treatment for the majority of patients with PE, whereas reperfusion treatment following discussion in the interdisciplinary PE team is indicated for those with overt or imminent decompensation. Systematic follow-up observation and care of patients with PE is emphasized in order to decide on the extension or termination of anticoagulation and for detection and treatment of late sequelae, such as chronic thromboembolic pulmonary hypertension.

Die Lungenembolie (LE) stellt eine diagnostische und therapeutische Herausforderung dar. Etablierte diagnostische Algorithmen ermöglichen die Vermeidung von unnötiger Strahlenbelastung, sodass inzwischen standardisierte Algorithmen auch bei schwangeren Patientinnen mit Verdacht auf LE validiert werden konnten. In der Risikostratifizierung nimmt die Beurteilung des rechten Ventrikels zusätzlich zu klinischen Parametern eine entscheidende Rolle ein, insbesondere zur Entscheidung einer Frühentlassung und ambulanten Behandlung. Direkte orale Antikoagulanzien sind für die meisten Patienten die Therapie der Wahl, während bei manifester oder drohender Dekompensation eine Reperfusionsbehandlung nach Abstimmung im multidisziplinären LE-Team erfolgen soll. Hervorzuheben sind die Nachbeobachtung und Nachsorge von Patienten mit LE, um über die Verlängerung der Antikoagulation zu entscheiden und Spätfolgen wie die chronisch-thromboembolische pulmonale Hypertonie zu erkennen und zu behandeln. Symptome einer akuten LE können durch eine RV-Dysfunktion und zunehmende akute Herzinsuffizienz, durch die Hypoperfusion und Gasaustauschstörung in der Lunge oder durch Komplikationen der LE wie beispielsweise eine Infarktpneumonie oder Pleuritis bedingt sein. Das Auftreten einer Tachykardie ist ein zwar unspezifisches, aber prognostisch relevantes klinisches Zeichen. Darüber hinaus kann ein passagerer Abfall des Herzzeitvolumens als kurzzeitiger reversibler Bewusstseinsverlust (Synkope) imponieren. In einer Metaanalyse, basierend auf 29 Studien und 21.956 Patienten mit LE hatten etwa 17 % der Patienten eine Synkope, welche mit einem erhöhten Risiko assoziiert war, innerhalb der ersten 30 Tage zu versterben [9] .

Dyspnoe stellt das häufigste Symptom einer LE dar. Sie wird von klinischen Zeichen und Befunden wie Orthopnoe, Tachypnoe (>20 Atemzüge/min) und verminderte arterielle Sauerstoffsättigung begleitet. Weitere mögliche Symptome sind pektanginöser oder pleuritischer thorakaler Schmerz, Hämoptysen und klinische Zeichen einer tiefen Beinvenenthrombose (unilaterale Schwellung, Schmerzen und Rötung eines Beins).

Ermittlung der "Prätest"-Wahrscheinlichkeit Die klinische Symptomatik von Patienten mit akuter LE ist für ihre fehlende Spezifität bekannt und muss daher mit großer Sorgfalt betrachtet werden. Sie ist durch ein sehr breites klinisches Spektrum gekennzeichnet, vom asymptomatischen Verlauf und von einer Zufallsdiagnose bis hin zum obstruktiven Schock und Kreislaufkollaps mit Reanimationspflichtigkeit (Tab. 1). Da kein einzelnes klinisches Symptom oder Zeichen "LE-typisch" ist und kein laborchemischer oder bildgebender Test von allein eine LE mit Sicherheit bestätigen oder ausschließen kann, wurden in den vergangenen Jahren immer "benutzerfreundlichere" diagnostische Algorithmen entwickelt und validiert. Diese sind auch in internationalen Leitlinien etabliert [1] und werden in der klinischen Praxis zunehmend befolgt.

Während bei hämodynamisch instabilen Patienten (Tab. 1) mit Verdacht auf LE aufgrund der vitalen Gefährdung die sofortige Einleitung der lebensrettenden Therapie im Vordergrund steht, liegt die Priorität bei den initial normotensiven, "stabil" erscheinenden Patienten auf der Diagnostik. Ziel ist dabei eine maximale Sicherheit für den Ausschluss oder die Bestätigung der Verdachtsdiagnose unter Vermeidung unnötiger Strahlenbelastung durch radiologische oder nuklearmedizinische Bildgebung. Daher wird als erster diagnostischer Schritt die Abschätzung der klinischen oder "Prätest"-Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer akuten LE durch die Anwendung etablierter klinischer Scores (z. B. revidierter Genfer Score; Tab. 2) empfohlen.

Bei niedriger Wahrscheinlichkeit oder "unwahrscheinlicher" LE erfolgteineD-Dimer-Bestimmung unter Verwendungaltersadjustierter Grenzwerte (500 μg/l für Patienten ≤ 50 Jahre, 10 μg/l × Alter für Patienten > 50 Jahre). Alternativ ist die Verwendung der sog. YEARS-Kriterien in Kombination mit dem Ergebnis des D-Dimer-Tests möglich [10] . Hierbei werden 3 Parameter erhoben: a) Zeichen einer tiefen Venenthrombose, b) Hämoptysen, c) "LE erscheint wahrscheinlicher als eine alternative Diagnose". allerdings zeigen, dass strukturierte diagnostische Algorithmen eine LE auch in der Schwangerschaft zuverlässig diagnostizieren und insbesondere ausschließen können [12, 13] . Hierbei kommt der Interpretation der D-Dimer-Werte unter Berücksichtigung der klinischen Symptomatik nach den bereits erwähnten YEARS-Kriterien und dem vermehrten Einsatz der Kompressionsultrasonographie der Beinvenen sowie (falls verfügbar und schnell durchführbar) der Perfusionslungenszintigraphie in Kombination mit einer Röntgenthoraxaufnahme ein besonderer Stellenwert zu. Der in diesem Sinne in der europäischen LE-Leitlinie [1] empfohlene diagnostische Algorithmus ist in Abb. 2 dargestellt. Bei hämodynamisch instabilen schwangeren Patientinnen gilt der gleiche Notfallalgorithmus wie bei nichtschwangeren Patientinnen. In diesem Zusammenhang ist auf den raschen Nachweis oder Ausschluss eines akuten RV-Versagens hinzuweisen. Bei eindeutigem echokardiographischen Befund kann die instabile, lebensgefährdete Patientin umgehend im multidisziplinären LE-Team (siehe unten, "Therapie") besprochen und die am besten geeignete Form der Reperfusionsbehandlung entschieden werden.

Lungenembolieverdacht und -diagnostik in der COVID-19-Ära Die meisten stationär aufgenommenen Patienten mit Verdacht auf eine COVID-19("coronavirus disease 2019")-bedingte Pneumonie erhalten eine Nativcomputertomographie (ohne Kontrastmittel) zur Beurteilung des Lungenparenchyms, und es ist weder in der klinischen Routine machbar noch medizinisch sinnvoll, diese Untersuchung routinemäßig durch eine CTPA zum "LE-Screening" zu ergänzen. Der konkrete und explizite klinische Verdacht auf eine COVID-19-assoziierte LE soll auch in solchen Situationen der Auslöser einer weiterführenden Diagnostik bleiben. Dieser kann beispielsweise auf klinischen Zeichen oder dem duplexsonographischen Nachweis einer Beinvenenthrombose basieren. Alternativ kann der Verdacht angesichts einer neu aufgetretenen Tachykar Rechtsherzbelastung und RV-Dysfunktion hinweisen, differenzialdiagnostisch hilfreich sein [14] .

Während hämodynamisch instabile Patienten im kardiogenen (obstruktiven) Schock (Tab. 1) sofort der Kategorie des hohen Risikos zuzuordnen sind, konnten in den vergangenen Jahren auch innerhalb der viel größeren Gruppe der bei Aufnahme normotensiven Patienten zahlreiche Parameter und ihre Kombinationen als Prädiktorenfür einenungünstigen bzw. tödlichenVerlauf in der Akutphase identifiziert werden. Validierte klinische Scores zur Risikoeinschätzung wie der vereinfachte ("simplified") Pulmonary Embolism Severity Index (sPESI) und die Hestia-Kriterien (Tab. 4) integrieren klinische Parameter zum einen des Schweregrads des akuten LE-Ereignisses und zum anderen der Grunderkrankung und/oder der Komorbidität der Patientin/des Patienten [15, 16] . Diese Scores ermöglichen eine zuverlässige Prognoseabschätzung und haben ihren Stellenwert insbesondere bei der Identifizierung von Patienten mit niedrigem Risiko, welche für eine Frühentlassung und ambulante Therapie in Frage kommen [17] . Die Kriterien für die Klassifizierung der Patienten mit akuter LE in Risikogruppen werden in Abb. 3 zusammengefasst. Neben der Bestimmung klinischer Parameter ist gemäß den Empfehlungen der aktuellen Leitlinien die Evaluation der RV-Funktion eine wichtige Säule der Risikostratifizierung von Patienten mit akuter LE [1] . Bildgebende Verfahren, insbesondere die transthorakale Echokardiographie (TTE), ermöglichen schnell und unkompliziert am Patientenbett die Beurteilung der kardialen Morphologie und Hämodynamik und liefern so beispielsweise bei einer Dilatation des RV (bestimmt durch das Verhältnis des diastolischen RV-und linksventrikulären Durchmessers) wertvolle Hinweise auf ein erhöhtes, intermediäres Risiko. Der systolische RV-Druck kann über die Geschwindigkeit des Trikuspidalregurgitationsjets relativ zuverlässig abgeschätzt werden. Darüber hinaus ermöglicht die TTE eine Abschätzung der Druckbelastung und (Dys-)Funktion des RV (verminderte systolische Exkursionsbewegung des Trikuspidalklappenrings ["tricuspid annular plane systolic excursion", TAPSE], Hypokinesie der freien RV-Wand, abgeflachtes interventrikuläres Septum [D-Zeichen] oder paradoxe Septumbewegung). Dilatation und verminderte Atemreagibilität der unteren Hohlvene deuten auf einen erhöhten rechtsatrialen Druck und somit auf eine RV-Dekompensation hin.

Es ist besonders wichtig darauf hinzuweisen, dass auch Patienten mit niedrigem klinischen Score, beispielsweise mit einem sPESI von 0, Zeichen einer RV-Dysfunktion bei der echokardiographischen Bildgebung (oder bei der für die LE-Bestätigung ohnehin durchzuführenden CTPA) und somit ein erhöhtes Risiko für LEbedingte Komplikationen haben könnten. In einer Metaanalyse, basierend auf 22 Studien an insgesamt 3295 Patienten mit "niedrigem" klinischen Risiko hatten jene mit RV-Dysfunktion in der Bildgebung (Echokardiographie oder CTPA) ein 4,2-fach erhöhtes Risiko, innerhalb der ersten 30 Tage zu versterben [18] . Diese Ergebnisse wurden kürzlich von einer weiteren Metaanalyse individueller Patientendaten aus den oben genannten Studien bestätigt [19] und unterstützen nachdrücklich die Leitlinienempfehlung zur Evaluation der Herzmorphologie und -funktion unabhängig von den klinischen Symptomen und Zeichen bei Aufnahme. Dies dürfte in der Ära der bettseitigen "point-of-care"-fokussierten Ultraschalluntersuchung [20] in Notaufnahme-und Intensivstationen keine logistische Herausforderung mehr darstellen. CME Abb. 3 die Patientin/der Patient umgehend im multidisziplinären LE-Team (siehe weiter unten) besprochen und die am besten geeignete Form der Reperfusionsbehandlung entschieden werden. Die systemische Thrombolyse bleibt "offiziell" die Therapie der ersten Wahl bei akuter LE mit hämodynamischer Instabilität, ist allerdings auch mit einem hohen Risiko für schwere Blutungen verbunden [21] . Es bestehenoftrelativeoder absoluteKontraindikationen zur Thrombolyse, ausgerechnet in dieser Gruppe von kritisch kranken Patienten. Als Alternative können bei Verfügbarkeit mechanische kathetergestützte Verfahren (Thrombusfragmentation, rheolytische Thrombektomie, Aspirationsthrombektomie oder Rotationsthrombektomie) eingesetzt werden. Darüber hinaus stehen kombinierte pharmakomechanische Verfahren mit lokaler, niedrig dosierter Thrombolyse mit und ohne Ultraschallunterstützung zur Verfügung [22] . Eine große randomisierte, kontrollierte Studie zur klinischen Validierung einer kathetergestützten ultraschallassistierten lokalen Lyse wird aktuell in Europa und den USA durchgeführt (Clinicaltrials.gov-Identifier: NCT04790370). Schließlich stellt auch die chirurgische Embolektomie eine Alternative zur systemischen Thrombolyse oder Katheterintervention dar, auch wenn sie in der klinischen Praxis nur noch sehr selten eingesetzt wird [5] .

Zur Optimierung der Akuttherapie von hämodynamisch beeinträchtigten LE-Patienten werden in Europa und Nordamerika zunehmend multidiszipinäre LE-Teams ("pulmonary embolism response teams", PERT) eingerichtet. Lokale Behandlungsprotokolle mit Diskussion und Abwägung aller therapeutischen Optionen unter Berücksichtigung der im jeweiligen Krankenhaus verfügbaren Kapazitäten und Ressourcen ermöglichen -im Konsens der Expertinnen und Experten aus den beteiligten Disziplinen -die Auswahl der am besten geeigneten Therapie (Abb. 4).

Alle Patienten mit Lungenembolie benötigen eine therapeutische Antikoagulation. Diese soll bereits bei Verdacht (entsprechend einer mittleren oder hohen klinischen LE-Wahrscheinlichkeit; siehe Tab. 2) eingeleitet werden, ohne das Ergebnis der bildgebenden Diagnostik abzuwarten. Zugelassen für die Initialphase der Anti-CME Tab. 5 Der Initialtherapie über die ersten 5 bis 10 Tage folgt die chronische Phase der Antikoagulation mit einer Dauer von mindestens 3 Monaten. Grundsätzlich wird während dieser Phase der Einsatz eines DOAK gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) sowohl in den Empfehlungen der Leitlinien als auch in der klinischen Praxis bevorzugt. Auch bei Patienten mit akuter VTE auf dem Boden einer aktiven Krebserkrankung sind inzwischen die DOAK Apixaban, Edoxaban und Rivaroxaban validiert [23] und zugelassen und können, unter Beachtung des Blutungsrisikos der Patientin/des Patienten, anstelle von NMH in den ersten 3 bis 6 Monaten eingesetzt werden [24] .

Die (wenigen) Warnhinweise oder Kontraindikationen zu den DOAK beziehen sich aktuell auf Patienten mit hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion sowie auf solche unter Behandlung mit starken P-Glykoprotein-Inhibitoren [25] . Träger von mechanischen Klappenprothesen sind ebenfalls keine Kandidaten für eine DOAK-Therapie.

Auch bei schwangeren Patientinnen und in der Stillzeit sind DOAK kontraindiziert. Während der Schwangerschaft wird eine auf das Körpergewicht abgestimmte Dosierung eines NMH zur Behandlung einer tiefen Venenthrombose oder LE empfohlen. Zu Fondaparinux existieren in diesem Zusammenhang noch keine zuverlässigen Daten.

Bei Patienten mit LE und Nachweis von Antiphospholipidantikörpern besteht grundsätzlich (nur dann) eine Kontraindikation gegen DOAK, wenn eine Tripelpositivität und/oder ein arterielles thrombotisches Ergebnis vorliegen. Eine Testung auf Antiphospholipidantikörper wird allerdings nicht routinemäßig vor Beginn der Antikoagulation, sondern nur bei konkretem klinischen Verdacht empfohlen (Abb. 5).

Patienten mit einer LE mit niedrigem Risiko (Abb. 3) sind mögliche Kandidaten für eine Frühentlassung und ambulante Fortführung der therapeutischen Antikoagulation. Voraussetzungen sind eine adäquate Compliance, die Unterstützung durch die Familie oder die soziale Umgebung und der schnelle Zugang zur medizinischen Versorgung, falls diese nach Entlassung notwendig werden sollte. In diesem Zusammenhang ist an den bereits erwähnten echokardiographischen Ausschluss einer RV-Dysfunktion -auch bei Patienten mit einem sPESI von 0 -zu erinnern.

Die Möglichkeit der ambulanten Behandlung wird durch die Ergebnisse der HoT-PE(Home Treatment of Pulmonary Embolism)-Studie unterstützt. Darin waren eine frühzeitige Entlassung (nach spätestens 48 h) und eine ambulante Weiterbehandlung von Patienten, die alle Kriterien eines niedrigen Risikos erfüllten, mit einer sehr niedrigen LE-Rezidiv-Rate (0,6 %) assoziiert [27] . Diese Strategie kann die Patientenzufriedenheit verbessern, nosokomiale Infektionen verhindern und nicht zuletzt die Inanspruchnahme von Krankenhausressourcen optimieren.

Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation: Abwägung des Rezidiv-und des Blutungsrisikos 

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