key: cord-0023292-438meump authors: Ariel Franco, Juan Víctor; Granero, Mariano; Musarella, Nadia Silvina; Fernández, Carina Andrea; Weisbrot, María Victoria; Arceo, María Dolores title: Determinantes de la elección del primer nivel de atención en medicina como ámbito de formación y laboral: un estudio cualitativo date: 2021-11-16 journal: Aten Primaria DOI: 10.1016/j.aprim.2021.102192 sha: d41f959d24752cdd08c534e2f0c5c1af7372741b doc_id: 23292 cord_uid: 438meump OBJECTIVE: To explore the determinants of eligibility and the choice of the first level of care as a workplace and training environment for health professionals. DESIGN: Qualitative study. SETTING: Four universities in the Metropolitan Area of Buenos Aires, Argentina. PARTICIPANTS: Recently graduated doctors and medical students. METHOD: Based on the grounded constructivist theory, semi-structured interviews and focus groups were conducted for data collection and subsequent analysis. RESULTS: 31 interviews and three focus groups were conducted during 2019–2020. Emerging concepts were organized in main axes for analysis. Positive and negative experiences were identified in relation to primary health care (PHC) in curricular spaces and practical rotations, and a significant lack of knowledge of its scope. For the choice of medical specialties, personal interests, future projections, social prestige, economic income and knowledge of a specific area of medicine are important. There is a devaluation in terms of the role and resolution capacity of PHC, and it is also associated with the assistance of populations with low socioeconomic resources. CONCLUSIONS: Little knowledge of PHC, its lack of prestige, and insufficient remuneration for first-level care professionals were identified as the main barriers to choosing PHC as a place of work and training. In contrast, social commitment, the possibility of having a better lifestyle, and the type of doctor–patient relationship appear as the main facilitators. Atención primaria de la salud; Medicina familiar; Educación médica Objetivo: Explorar los determinantes de la elección del primer nivel de atención como ámbito laboral y de formación para las y los profesionales de la salud. Diseño: Estudio cualitativo. Emplazamiento: Cuatro universidades del Área Metropolitana de Buenos Aires, Argentina. Participantes: Estudiantes de medicina y médicos recientemente egresados. Método: Con base en la teoría fundamentada constructivista se realizaron entrevistas semiestructuradas y grupos focales para la recolección y subsecuente análisis de datos. Resultados: Se realizaron 31 entrevistas y tres grupos focales durante 2019-2020. Se organizaron los conceptos emergentes en ejes temáticos de análisis. Se identificaron experiencias positivas y negativas en relación a la atención primaria de la salud (APS) en espacios curriculares y rotaciones prácticas, y un importante desconocimiento de los alcances de la misma. Para la elección de especialidades médicas son importantes los intereses personales, las proyecciones a futuro, el prestigio social, los ingresos económicos y los conocimientos de un área específica de la medicina. Existe una desvalorización en cuanto al rol y la capacidad resolutiva de la APS, y también se la asocia como más ligada a la asistencia de las poblaciones de bajos recursos socioeconómicos. La atención primaria de la salud (APS) incluye a la asistencia sanitaria esencial accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo asequible para la comunidad y el país (Organización Mundial de la Salud, OMS 1 . Sin embargo, existen diversas dificultades en la implementación efectiva de la APS en nuestro país (Argentina): un modelo centrado en el hospital, un sistema de salud fragmentado y segmentado con escasos recursos humanos trabajando en la APS. Este problema es de índole global y fue identificado en la Declaración de Astana 2018, de la OMS 2 . En Argentina, en los últimos años, la cantidad de cupos a nivel nacional otorgados para la residencia de medicina general fue en aumento y el número de cupos cubiertos, en descenso 3 . La escasez de recursos humanos y la poca jerarquización de la APS se relacionan con la conformación histórica del campo médico, conceptualizado como modelo médico hegemónico (MMH) 4 . En este modelo los saberes valorados tienden a ser biologicistas, ahistóricos y asociales 5 . Este modelo fomentó el desarrollo científico-tecnológico de la medicina, pero significó también la pérdida del abordaje integral de la salud de las personas. El modelo de Bauer y Bland, con su posterior actualización por Bennet, identifica los posibles determinantes comunes de la elección de la especialidad ( fig. 1) 6---8 . En cuanto al primer nivel de atención, investigaciones en estudiantes de medicina en España y en Argentina identificaron la invisibilización de la medicina familiar como especialidad, con una fuerte preferencia por otras especialidades médicas 9, 10 . Aspirantes a las residencias, llamaban «todólogos» del sistema a los que ejercían la APS como especialidad 11 . Sin embargo, no hemos identificado abordajes cualitativos que exploren este fenómeno en la población estudiantil. El objetivo de este trabajo fue explorar los determinantes de la elegibilidad del primer nivel de atención como ámbito laboral y de formación para las y los profesionales de la salud. Realizamos un estudio descriptivo y exploratorio con enfoque cualitativo en el marco de la teoría fundamentada constructivista 12 . La investigación transcurrió entre 2019-2021 en el contexto de la pandemia por COVID-19. Incluimos estudiantes y médicos y médicas recientemente egresados de las facultades de Medicina de la Universidad Nacional de La Matanza (UNLaM), el Instituto Universitario del Hospital Italiano (IUHI), la Universidad Católica Argentina (UCA) y la Universidad de Buenos Aires (UBA). En la tabla 1 se ve la descripción de las universidades incluidas. Invitamos a estudiantes de los primeros y últimos años de la carrera de medicina y médicos recientemente egresados. Trabajamos con un muestreo teórico, por lo tanto el número de entrevistas finalmente quedó sujeto al criterio de saturación. Los participantes fueron reclutados en bola de nieve. Las personas que invitaron y participaron de los grupos focales y entrevistas fueron investigadores que no estuvieron involucrados en la formación académica de dichos estudiantes. Realizamos la recolección de datos mediante entrevistas individuales semiestructuradas y entrevistas grupales en la modalidad de grupo focal. Algunas mediante teleconferencia en el contexto de la pandemia por COVID-19. Recolectamos información básica sobre edad, género autopercibido y universidad en la que se están formando o se formaron. Todos los investigadores tenían experiencia en entrevistas para investigación cualitativa y se trabajó en duplas supervisadas para la realización de los grupos focales. Para la codificación de datos utilizamos el conjunto de técnicas y procedimientos de la teoría fundamentada 13 . En la codificación abierta, cada investigador segmenta la información y genera categorías iniciales sobre el fenómeno estudiado, y en la codificación axial reunimos los datos y presentamos un informe narrativo con los resultados organizados por temas e ilustrado con una selección de citas textuales 14---17 . En cuanto a la validez de los datos, diferenciamos, con transcripciones textuales, los datos originales de nuestras propias conclusiones. Para garantizar la validez y fiabilidad de la investigación, teniendo en cuenta los posibles sesgos y posiciones de los investigadores sobre el tema de estudio, recurrimos a la triangulación de datos a nivel de la codificación y análisis, incorporando el análisis independiente de una socióloga 18 . Para el análisis de los datos utilizamos el software Atlas.ti (Scientific Software Development GmbH). Organizamos los documentos y los registros de entrevistas transcritas en archivos de Word (Microsoft). Para el reporte de este estudio se siguieron los estándares reconocidos de transparencia para los reportes de investigaciones cualitativas 19 y las normas de la revista 20 . Las características de los participantes se resumen en la tabla 2. Realizamos 31 entrevistas y tres grupos Atención primaria orientada a la comunidad durante los primeros tres años. En el ciclo biomédico se planifican rotaciones por atención primaria y también en el PFO. UBA Pública Currículum tradicional Escaso contacto con la APS en las materias de Medicina Familiar I, Medicina familiar II y en la PFO. Escaso trabajo comunitario y rotaciones prácticas. Se discute la estrategia de APS en las materias Salud Pública I y II. UCA Privada Currículum tradicional con módulos integratorios Contacto con la APS desde el primer año de la carrera y durante toda la carrera incluyendo la PFO. Cuenta con módulos de integración de contenidos de primero a quinto año a cargo de médicos de familia y médicos clínicos. UNLAM Pública Currículum integrado Contacto con la APS desde el primer año y durante toda la formación incluyendo la PFO. Realizan actividades en contacto con la comunidad en distintas materias (Promoción y educación para la salud, Programas, Investigación Acción, etc.) Notas: las instituciones identificadas con un currículum integrado conjugan contenidos de diferentes disciplinas en sus espacios formativos en contraposición a los currículos tradicionales que siguen el modelo flexneriano. APS: atención primaria de la salud; PFO: práctica final obligatoria. Fuente: elaboración propia basada en el sitio web de las universidades e información provista por los docentes (parte del equipo investigador). focales, entrevistando en total a 46 personas. En el apéndice suplementario se encuentra el detalle anonimizado de los participantes individuales y el número de entrevista. Los conceptos emergentes fueron agrupados en ejes temáticos de análisis: a) Experiencias de los participantes en la educación de grado; b) Motivos para elegir una especialidad; c) Percepciones generales del primer nivel. Las distintas opiniones dan cuenta de que la carga horaria y la orientación en atención primaria varía entre las Facultades de Medicina, predominando una formación hospitalocéntrica, con alta carga horaria de materias cursadas en el hospital, con contenidos y prácticas más orientadas a las enfermedades y menos a la atención primaria. Existe mucha disparidad entre facultades en cuanto a las horas de formación en atención primaria: mientras en algunas son muy limitadas a un curso en los últimos años de la carrera, en otras la carga horaria es alta con materias incluso en cada año de la carrera. Sin embargo, la alta carga horaria no es sinónimo de haber tenido una adecuada formación. Una o dos visitas en lo que es un servicio de medicina familiar, pero como que no te alcanza eso para ver el trabajo del médico de familia. Así que algo para criticar es eso. (Grupo focal 1) Las experiencias en las rotaciones prácticas de grado les permiten formarse una idea de lo que es el ámbito laboral y el trabajo que realizan los profesionales del primer nivel. En estas rotaciones identifican aspectos positivos y negativos y de ahí surgen algunas variables como: el rol del estudiante durante el proceso de aprendizaje, el clima de trabajo (buen trato, horizontalidad, vínculo personal/cercano), la organización de las rotaciones clínicas, las tareas encomendadas a los estudiantes y el acompañamiento por parte de los docentes. Finalmente, identificamos que los currículum que incluyen de manera transversal la formación en atención primaria Actividades comunitarias organizadas y relacionadas con la prevención y promoción de la salud. influían sobre las experiencias de los participantes. En la tabla 3 se ofrece un resumen de los aspectos destacados. Dentro de los motivos importantes a la hora de elegir una especialidad de APS, existen aquellos que son comunes a todas las especialidades y otros relacionados específicamente a la APS. Los motivos comunes incluyen: los intereses en un área en particular de la medicina, los aspectos económicos, las percepciones relacionadas al prestigio de la especialidad y su capacidad resolutiva, la personalidad del estudiante, los modelos de rol y el conocimiento de la especialidad, el género y las preferencias personales (ver tabla 4 para un resumen de los aspectos destacados). La docencia e investigación no parecen influir en la elección de una especialización. En cuanto a la elección de APS como lugar de trabajo, surgieron dimensiones similares a las anteriores (ver tabla 5 para un detalle de estos conceptos). Identificamos percepciones predominantemente negativas en relación al prestigio de la especialidad. Asociaron al primer nivel de atención con la «salita», representado por un espacio de trabajo opuesto al «hospital», al que se lo relaciona con mejores recursos diagnósticos y terapéuticos, mejores condiciones edilicias y laborales, con profesionales prestigiosos y donde se solucionan los problemas complejos de salud. «La salita» es identificada como un lugar destinado para las personas de estratos socioeconómicos bajos, con frecuencia ubicadas en localizaciones inseguras. Existe desconocimiento sobre el alcance de la atención primaria y hasta en un caso se la confundió como el lugar donde se atienden urgencias. No se reconocen las especialidades como la medicina familiar y los médicos que trabajan en el primer nivel de atención no son reconocidos Tabla 4 Motivos generales para la elección de la especialidad No elegirían algo que no les interesa, sin embargo la elección está también muy condicionada por aspectos económicos y por el prestigio profesional, muchas veces resolviendo la elección, entre sus preferencias, por estos dos últimos factores. Algunos identifican cualidades positivas de la atención primaria, reconociéndola como imprescindible para la prevención y promoción de la salud. Además, algunos destacan que los médicos de familia abordan al paciente de forma integral, con un enfoque biopsicosocial y tomando decisiones compartidas con ellos. También se resalta el buen clima de trabajo, el tiempo que pueden destinar a la vida personal y la posibilidad del seguimiento longitudinal de los pacientes y las familias. No tienen guardias, es un lugar más ameno, cómodo, en el sentido de que es un grupo reducido de profesionales en un área más reducida, más controlada por así decirlo, donde los pacientes que vienen ya los conocen, porque son personas de la comunidad, y eso también me gusta. (Ent. 10) Identificamos algunas barreras para la elección del primer nivel de atención como lugar de trabajo y formación. En primer lugar, el desconocimiento de la APS surge de las experiencias como usuarios del sistema de salud o como estudiantes en las rotaciones de grado. Por otro lado, el desprestigio surge como una barrera importante para la elegibilidad de las especialidades de atención primaria, en coincidencia con las barreras descritas por Bauer y Bland 6 . El desprestigio puede representarse, por un lado, en la opinión instalada en la sociedad que descalifica la tarea de los médicos de APS (en «la salita») porque los relaciona con una pobre capacidad resolutiva para problemas de salud complejos; por el otro, en la opinión de docentes médicos y grupo de pares, quienes se refieren a los profesionales del primer nivel con escasa formación académicamente, escasos recursos tecnológicos y trabajando en ámbitos precarizados. También identificamos las expectativas financieras como una barrera, en línea con lo que Bennet describe sobre su influencia en la elección de una especialidad 8 , ya que la mayoría considera que los profesionales del primer nivel no están adecuadamente remunerados. Además, la APS se percibe frecuentemente como destinada a las personas con menos recursos socioeconómicos. Este hallazgo se encuadra dentro de las concepciones de «APS selectiva», destinada a los más vulnerables,en vez de ser una estrategia universal de salud 21---23 . La percepción de una «medicina para pobres» 23 la convierte en poco atractiva, en comparación con otras especialidades que se perciben como más prestigiosas, bien remuneradas y clínicamente más desafiantes. Estos resultados se enmarcan en un contexto con características sociales, culturales y sanitarias que tienen profundos lazos con el MMH 4 . En cuanto a los facilitadores, uno de los principales identificados tiene que ver con el perfil del estudiante, en el que se destaca su compromiso social y la priorización de un abordaje comunitario de la salud. También cobra importancia el estilo de vida a futuro, jerarquizando una especialidad que no tenga una alta carga horaria. Estos hallazgos coinciden con los identificados por trabajos previos 11, 24 . También se valoró la relación médico-paciente, la integralidad, el valor de la medicina centrada en la persona y la importancia del seguimiento longitudinal de los pacientes. Esto último coincide con un estudio previo que identificó la preferencia por la longitudinalidad con la elección de la especialidad de medicina familiar 25 . Creemos que nuestros resultados podrían contribuir para identificar y comprender problemáticas similares en otras jurisdicciones del país, ya que existen características comunes del sistema de salud 26 , los programas educativos 27 y las residencias médicas. Incluso algunos de los problemas relacionados con la representatividad, visibilidad y el rol de la APS descritos por nuestros participantes, podrían ponerse de manifiesto en otras partes de nuestro país y, considerando las similitudes con lo hallado en la bibliografía, también a nivel internacional en entornos con una problemática similar 6, 7 . El desconocimiento de la APS, su desprestigio y la remuneración insuficiente de los profesionales del primer nivel de atención fueron identificados como principales barreras para la elección de la APS como lugar de trabajo y formación. En contrapartida, el compromiso social, la posibilidad de tener un mejor estilo de vida, y el tipo de relación médicopaciente aparecen como principales facilitadores. Dentro de las limitaciones identificamos que la suspensión de las clases presenciales y rotaciones prácticas por la pandemia en el 2020, pudo haber afectado las percepciones de los participantes en relación con su formación de grado. Además, nuestra muestra contó con un escaso número de población masculina, situación que podría ser explicada, en parte, por la feminización de la carrera de medicina en los últimos tiempos 28 . También reconocemos limitaciones inherentes al grupo investigador, cuya óptica mayoritaria desde la medicina familiar puede haber influenciado el análisis, si bien intentamos mitigarlo mediante la reflexividad y triangulación disciplinar incorporando a una socióloga en nuestro equipo. Sin embargo, no hemos implementado métodos adicionales como la verificación de los resultados por los participantes y otros tipos de triangulación (de datos o de metodologías). Consideramos que nuestros hallazgos tienen varias implicaciones. En primer lugar, es importante que la APS sea un eje central para la reorganización y estructuración del sistema de salud, configurándose como una plataforma sólida para el desarrollo curricular de la formación de grado y posgrado. En segundo lugar, si bien el perfil del egresado de Medicina a nivel nacional resalta «la importancia de la atención primaria de la salud» 29 , creemos que se debe trabajar íntegramente junto a los organismos reguladores y las Facultades de Medicina en la implementación efectiva de una educación médica fundamentada en APS, con un cuerpo docente comprometido en esta tarea y ejerciendo adecuados modelos de rol. A nivel del posgrado, la formación en APS en nuestro país es frágil y dividida 11 . Por lo tanto, en futuras investigaciones es importante explorar los incentivos necesarios para favorecer la formación de médicos especialistas del primer nivel de atención. -Existe una crisis en los recursos humanos en atención primaria a nivel internacional. -En Argentina, las plazas de residencia de medicina familiar tienen una ocupación decreciente en los últimos años. -Las especialidades del primer nivel, como medicina familiar, son poco conocidas o priorizadas por los estudiantes de medicina. -Existe un profundo desconocimiento de la atención primaria por parte de los estudiantes de medicina. -El primer nivel de atención y sus profesionales son poco valorados en su capacidad resolutiva, infraestructura, prestigio y remuneración. -Algunos estudiantes podrían elegir el primer nivel de atención valorando la relación médico-paciente, integralidad, longitudinalidad y su rol social. El presente protocolo ha sido evaluado y aprobado por el Comité de Ética de Protocolos de Investigación del Hospital Italiano de Buenos Aires (número de aprobación 3980). El presente trabajo ha sido financiado por el Ministerio de Salud de la Nación Argentina -Salud Investiga 2019-2020 -RENIS N. • : IS002802. Ninguno para declarar Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.aprim.2021.102192. Primary health care World Health Organization Evolución de la oferta de cargos totales Morir de alcohol: saber y hegemonía médica Los grandes paradigmas de la educación médica en Latinoamérica Determinants of primary care specialty choice: a non-statistical meta-analysis of the literature Ten Cate OTJ. Dynamics of career choice among students in undergraduate medical courses. A BEME systematic review: BEME Guide No. 33 Finding, recruiting, and sustaining the future primary care physician workforce: a new theoretical model of specialty choice process Medicina de familia: ¿la cenicienta del pregrado? Estudio de la opinión de los estudiantes de medicina sobre la especialidad de medicina familiar y comunitaria Preferencias de los estudiantes de medicina de la Universidad de Buenos Aires en la elección de la especialidad Motivaciones, expectativas y experiencias en la formación como especialistas de jóvenes médicos: informe de investigación Métodos de recolección y análisis de datos Bases de la investigación cualitativa: Técnicas y procedimientos para desarrollar la teoría fundamentada [Internet]. Colombia: Editorial Universidad de Antioquia Qualitative Inquiry and Research Design: Choosing Among Five Approaches Estrategias de investigación cualitativa Reflexiones sobre las bases y procedimientos de la Teoría Fundamentada. Ciencia, docencia y tecnología El Caso de la evaluación del Plan Nacional de Evaluación y Calidad Universitaria en España Qualitative Research Design: An Interactive Approach Standards for reporting qualitative research: a synthesis of recommendations Adecuación de las normas de publicación en revistas científicas a las investigaciones cualitativas 25 años después Primary health care comes full circle Atención primaria en salud (APS). ¿De regreso al pasado? Rev Fac Nac Salud Pública Factores condicionantes de la elección y permanencia en la práctica de la Medicina General y Familiar como especialidad médica. Rev Argent Salud Pública Medical students' perceptions of a career in family medicine Family and general medicine in Argentina Discrepancias entre el perfil deseado y alcanzado en el egresado de la carrera de medicina Formación de especialistas en Latinoamérica: Argentina. Educación Médica Resolución 1314