key: cord-0022668-qjffa0u9 authors: Grautoff, Steffen; Fessele, Klaus; Fandler, Martin; Knappen, Niclas; Gotthardt, Philipp title: „STEMI mimics“: ST-Hebungen im EKG: Alternative Diagnosen zum akuten Koronarverschluss date: 2021-10-28 journal: Med Klin Intensivmed Notfmed DOI: 10.1007/s00063-021-00882-5 sha: 6e452faab791354505780ab5eae220a95d9b8b9d doc_id: 22668 cord_uid: qjffa0u9 BACKGROUND: The electrocardiogram (ECG) is an integral part of basic emergency medical diagnosis and preoperative evaluation. In cases of ST elevation myocardial infarction (STEMI) immediate treatment is mandatory after correlation of ischemic symptoms with the ECG pattern. However, there are also ECG patterns that can imitate STEMI, possibly resulting in the true underlying diagnosis being missed and inappropriate therapy being initiated. OBJECTIVES: This paper provides an overview of the most important diagnoses that can imitate STEMI on ECG. MATERIAL AND METHODS: A literature search was carried out to determine the most important differential diagnoses of ST elevation on ECG. These STEMI mimics are discussed in detail and their relevance for emergency medicine is explained. RESULTS: This article provides an overview of differential diagnoses that should be known in emergency medicine when assessing an ECG with ST elevations. CONCLUSION: Good knowledge of the ECG patterns presented here can support decision-making in emergency medicine. Intrakranielle Blutung · Aortendissektion · Hyperkaliämie · Lungenembolie · Notfallmedizin Einleitung Ein Myokardinfarkt ist definiert durch eine akute ischämische Myokardschädigung. Er kann nach aktueller Definition anhand seiner Ursache in fünf Typen eingeteilt werden [35] . Ein Myokardinfarkt stellt einen akuten Myokardschaden dar, bei dem in der Regel auch eine akute Troponinerhöhung auftritt. Zusätzlich muss mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt sein: ischämieverdächtige Symptome, bestimmte EKG-Veränderungen, Nachweis des neuen Verlusts von vitalem Myokard bzw. neuer Wandbewegungsstö-rungen in der Bildgebung oder der direkte Nachweis eines koronaren Thrombus in der Angiographie oder Autopsie. Eine sehr wichtige Rolle spielt das EKG, welches eine kardiale Ischämie häufig sofort anzeigen kann. Hierbei wird das Augenmerk vor allem auf Veränderungen der ST-Strecken gelegt. Der ST-Hebungs-Infarkt (STEMI) ist ein häufig auftretender Notfall, der eine unmittelbare Koronarintervention ohne Abwarten von Troponinwerten notwendig macht. Auch abseits der "klassischen" ST-Hebung existieren EKG-Veränderungen, die ebenso hinweisend auf einen akuten okklusiven Myokardinfarkt (OMI; [10, 22] ) Abb. 1 9 Unterteilung STEMI und "STEMI mimics" verschiedener Dringlichkeitsstufe sind und eine akute Koronarintervention indizieren. Expertise in EKG-Interpretation ist daher essenziell für alle Notfallmediziner*innen, um das akute Koronarsyndrom adäquat zu versorgen. Gleichzeitig gibt es Veränderungen, die die EKG-Kriterien eines STEMI erfüllen, aber nicht aus einem (akuten) Koronarverschluss resultieren (sogenannte "STEMI mimics"). Um die mit Übertherapie einhergehenden Risiken einer Koronarangiographie zu vermeiden und Ressourcen effektiv einzusetzen, müssen "STEMI mimics" sicher abgegrenzt werden. "STEMI mimics" können zudem auf andere, nicht koronar bedingte, jedoch teils ebenso akut lebensbedrohliche Krankheitsbilder hinweisen, die einer gänzlich anderen Akuttherapie bedürfen. Grundsätzlich muss die Interpretation eines EKGs immer in Zusammenschau mit der vorliegenden Klinik betrachtet werden. Sorgfältige Anamneseerhebung, Point-ofcare-Ultraschall (POCUS) sowie Blutgas-analyse und Messung der Körpertemperatur decken dabei die meisten Ursachen für "STEMI mimics" auf. Für spezielle Fragestellungen wird zudem die Computertomographie, etwa zum Ausschluss einer Lungenembolie oder eines akuten Aortensyndroms, notwendig. Bei zunächst unklarer Befundkonstellation können serielle EKG-und Troponinkontrollen bei Nutzung hochsensitiver Assays meist eine Stunde nach Abnahme des initialen Troponins [6] bei einer weiteren Differenzierung unterstützen. Entscheidend ist, dass die Abklärung möglicher "STEMI mimics" unter keinen Umständen dazu führen soll, dass es bei akuten Koronarverschlüssen zu einer relevanten Verzögerung einer koronaren Rekanalisation kommt. Ursächlich für einen ST-Hebungs-Infarkt sind in der Regel arteriosklerotisch beding- In der Akutsituation muss -soweit möglich -ein STEMI von einem "STEMI mimic" unterschieden werden. "STEMI mimics" haben eine unterschiedliche Relevanz in der Akutsituation: -"STEMI mimic", der eine andere potenziell akut lebensgefährliche Erkrankung maskiert und einer akuten Behandlung bedarf: "STEMI mimic" Notfall -"STEMI mimic" ohne unmittelbare Lebensgefahr, dessen Differenzialdiagnose dennoch erkannt und umgehend abgeklärt gehört: "STEMI mimic" dringlich -"STEMI mimic" bei vorbestehenden EKG-Veränderungen: "STEMI mimic" vorbestehend Zur Identifikation häufiger und seltener Ursachen für ST-Hebungen ohne akuten Koronarverschluss wurde eine Literaturrecherche bei PubMed durchgeführt. Es wurden Suchbegriffe gewählt, die für "STEMI mimics" verwendet werden ("STEMI mimic", "mimicking STEMI", "pseudo STEMI", "simulating STEMI" und "false cath lab activation"). Dabei konnten 585 Publikationen identifiziert werden, von denen 251 Publikationen thematisch passend waren. In die Auswertung wurden 243 Publikationen genommen, da sechs weder in Deutsch noch Englisch verfasst und zwei zurückgezogen worden waren. Die Mehrzahl dieser Publikationen stellten "case reports" und Reviews dar. Insgesamt konnten 593 einzelne Fälle ausgewertet und den Ursachen der ST-Hebung zugeordnet werden. Jedoch ist zu beachten, dass anhand dieser Literaturrecherche natürlich keine quantitative Auswertung in Bezug auf die relative Häufigkeit der einzelnen Ursachen möglich ist, da von einem Reporting-Bias ausgegangen werden muss. Unsere Ergebnisse der im Rahmen dieser Untersuchung gefundenen, häufigsten Diagnosen sind in . Abb. 2 zu sehen. Sie wurden analog zu der oben genannten Aufteilung von "STEMI mimics" in "Notfall", "dringlich" und "vorbestehend" differenziert. In der Folge werden die wichtigsten "STEMI mimics" entsprechend der o. g. Klassifikationen vorgestellt und in den klinischen Kontext gestellt. Die "STEMI mimics" der höchsten Dringlichkeitsstufe sind: -Intrakranielle Blutung -Aortendissektion -Hyperkaliämie -Lungenembolie 1 Intrakranielle Blutung. Für die intrakranielle Blutung sind als EKG-Veränderungen tiefe negative T-Wellen als sogenannte "cerebral T waves", aber auch ST-Hebungen beschrieben [18] . Die ST-Hebungen treten im Rahmen von akut erhöhtem intrakraniellem Druck typischerweise in Kombination mit spitzen P-Wellen > 2,5 mm und großen R-Zacken-Amplituden auf ([5]; . Abb. 3). Besteht der klinische Verdacht auf ein intrakranielles Geschehen, muss dieses vor Beginn einer Antikoagulation oder der Gabe von Thrombozytenaggregationshemmern durch eine Computertomographie ausgeschlossen werden. Ergänzende Hinweise können insbesondere Zephalgien und Vigilanzminderung sein und erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer zerebralen Ursache weiter [20] . 2 Aortendissektion. Eine Aortendissektion kann mit ST-Hebungen einhergehen, wenn die Dissektion zu einer Obstruktion der Koronarien führt. Bei passagerer Verlegung der Koronarien durch die Dissektionsmembran kommt es zu "wandernden" ST-Hebungen, d. h., die ST-Hebungen können bei der gleichen Patient*in je nach Lokalisierung der Dissektion in verschiedenen Versorgungsgebieten auftreten [15] . Klinisch können Schmerzen in Thorax, Rücken und/oder Abdomen auftreten, die teils als "reißend" oder mit stärkster vorstellbarer Intensität beschrieben werden. Bei neuen, ggf. intermittierenden fokalneurologischen Defiziten oder Durchblutungsstörungen der Extremitäten in Kombination mit Thoraxschmerzen sollte bis zum Beweis des Gegenteils von einer Aortendissektion ausgegangen werden ("Thoraxschmerz plus 1"). 3 Hyperkaliämie. Die Hyperkaliämie ist aufgrund drohender rhythmogener Ereignisse potenziell lebensbedrohlich. Diese präsentieren sich zum Beispiel als höhergradige AV-Blockierungen oder Sinusarrest. Die Hyperkaliämie führt zu einem sehr variablen Bild von EKG-Veränderungen mit u. a. zeltförmigen erhöhten T-Wellen, QRS-Verbreiterung, AV-Blockierungen, Brady-und Tachykardien und kann im fortgeschrittenen Stadium ein sinusförmiges EKG-Bild annehmen. Auch ST-Hebungen können im Rahmen von Hyperkaliämien auftreten, deren Ursache möglichst zeitnah erkannt werden sollen. Die durch das EKG nachgewiesene Veränderung der myokardialen Erregbarkeit bedingt eine umgehende medikamentöse Therapie zur Behandlung der Hyperkaliämie und ggf. die Initiierung eines Nierenersatzverfahrens. Klinisch stehen bei der Hyperkaliämie Abgeschlagenheit, (Prä-)Synkopen, Muskelschwäche bis zu -lähmungen sowie eine respiratorische Insuffizienz im Vordergrund. Auch bei bereits milder Hyperkaliämie kann die verstärkte Wirkung AV-blockierender Medikamente im Rahmen eines BRASH-Syndroms (Bradykardie, renales Versagen, AV-Knoten-blockierende Medikation, Schock und Hyperkaliämie) in lebensgefährlichen bradykarden Herzrhythmusstörungen resultieren [12] . 4 Lungenarterienembolie. Durch die akute rechtsventrikuläre Vorlasterhöhung kann die Lungenarterienembolie in einem Herzstillstand münden. Aufgrund der klinisch sehr unterschiedlichen Präsentation ist das Erkennen verdächtiger Befundkonstellationen für die Notfallmedizin unerlässlich. Im EKG sind insbesondere neu aufgetretene Veränderungen zu beachten. Diese können beispielsweise ein inkompletter oder kompletter Rechtsschenkelblock und eine Sinustachykardie sein. Die Herzachse kann im Rahmen der akuten Rechtsherzbelastung nach rechts gedreht sein. Zusätzlich können ST-Hebungen auftreten. Diese treten vor allem anterior-septal auf, können aber auch inferior vorhanden sein [38] . Der häufig erwähnte S1Q3T3-Lagetyp ist weder sensitiv noch spezifisch für Lungenembolien und sollte keinesfalls alleine zur Verdachtsdiagnose einer Lungenembolie genutzt werden. Außer bei zusätzlich auftretenden tachykarden Herzrhythmusstörungen wie dem Vorhofflimmern oder beim kardiogenen Schock ist eine Tachykardie beim akuten Koronarsyndrom im Gegensatz zur Lungenarterienembolie die Ausnahme. [13] . Es muss dabei nicht zwingend eine Erhöhung der kardialen Biomarker nachgewiesen werden [30] . Auch bei Kindern können infolge von Stromunfällen ST-Hebungen detektiert werden [14] . 6 "Spiked helmet sign" (Pickelhaubenzeichen). Das "spiked helmet sign" (Pickelhaubenzeichen) ist eine seltene, erstmals in 2011 beschriebene EKG-Veränderung [21] , welche bei nichtkardialen schweren Erkrankungen wie z. B. Sepsis, abdominellen Erkrankungen oder Hirnblutungen auftreten kann [23] . Wenn dieses Zeichen detektierbar ist, ist mit einer deutlich erhöhten Mortalität zu rechnen. Es sollten ein intensives Monitoring und eine umgehende Einleitung der entsprechenden Therapie angestrebt werden. Im EKG imponiert ein konvexer An-und Abstieg vor bzw. nach dem QRS-Komplex meist in den inferioren Ableitungen. Das Bild ähnelt dem alten deutschen Militärhelm, einer "Pickelhaube" (siehe . Abb. 7). 7 Tako-Tsubo-Kardiomyopathie. Die Tako-Tsubo-Kardiomyopathie (TTK) ist eine Erkrankung, bei der regionale Wandbewegungsstörungen auftreten. Die Erkrankung verläuft oft benigne und es bleiben keine Residuen zurück. Komplizierend kann es allerdings zum kardiogenen Schock oder zu malignen Herzrhythmus-störungen kommen, weshalb auch bei wenig beeinträchtigten Patient*innen ein kontinuierliches Monitoring dringend anzuraten ist. Im EKGkönnen sich Veränderungen wie bei einem akuten Myokardinfarkt zeigen [28] . Ein Hinweis auf eine TTK bei Vorliegen von ST-Hebungen kann der fehlende Bezug zu einem koronaren Versorgungsgebiet sein. Bei der typischen Form liegt eine Hypo-bzw. Akinesie des apikalen linken Ventrikels vor, welche bereits im POCUS durch das typische Bild den Verdacht erhärten kann. Bei atypischen Formen können andere Teile des linken Ventrikels betroffen sein. Falls Zweifel an der Diagnose bestehen, sollte niederschwellig zum Ausschluss einer stenosierenden koronaren Herzkrankheit eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt werden. Anamnestisch sollte nach emotional bewegenden Ereignissen gefragt werden, die mit der TTK häufig in zeitlichem Zusammenhang auftreten. Vorhofaktionen. Bei Überlagerung der ST-Strecke durch Vorhofflatterwellen kann auch der Eindruck einer ST-Elevation entstehen, insbesondere wenn das Flattern z. B. bei 2:1-Überleitung nicht sofort offensichtlich ist. Nach Reduktion der Kammerfrequenz (Gabe von z. B. Adenosin oder Betablocker) ist es meist leichter, die typische Morphologie der Flatterwellen zwischen den QRS-Komplexen zu erkennen. "STEMI mimics" ohne Handlungsbedarf Schlussendlich sollen noch "STEMI mimics" vorgestellt werden, die bei bereits vorbestehenden EKG-Veränderungen auftreten können. Bei dieser Kategorie empfiehlt es sich ganz besonders, auf Vor-EKGs zum Vergleich zurückzugreifen, wenn diese vorhanden sind. chen" ("fishhook sign") bezeichnet wird (siehe . Abb. 5). Erschwerend kann hinzukommen, dass auch Patient*innen mit einer vorbestehenden frühen Repolarisation zusätzlich eine kardiale Ischämie erleiden können. Hierbei können sich die beiden Phänomene im EKG überlagern. Hilfreich für diese Situation kann eine Berechnung der EKG-Veränderungen sein. Insbesondere wenn in den Ableitungen V2-V4 weder eine S-Zacke noch eine J-Welle erscheint, ist dieses suggestiv für eine Ischämie [19] . Für diese Situation wurde ein validiertes Rechner- Tool entwickelt, mit dessen Hilfe gearbeitet werden kann [9, 33] . Besonders herausfordernd kann die Beurteilung von EKG-Normvarianten bei Menschen mit genetisch afrikanischem Bezug sein. Hierbei kann es neben einer frühen Repolarisation auch einerseits zu ST-Hebungen oder andererseits zu T-Negativierungen in V1-V4 ohne ST-Strecken-Veränderungen kommen [39] . Ergänzend werden in . Tab. 1 seltene Ursachen für einen "STEMI mimic" aufgeführt. Im Folgenden sind die für die notwendige Evaluation zu empfehlenden Fragen und Untersuchungen sowie eine Übersicht zu ergänzenden Möglichkeiten der Evaluation des EKGs bei ST-Hebungen in Tabellenform zusammengefasst (. Tab. 2, 3 und 4). Wenn ein EKG bei entsprechender klinischer Symptomatik die STEMI-Kriterien erfüllt, ist grundsätzlich eine schnelle Rekanalisation durch eine Herzkatheterunter-suchung indiziert. Es gibt jedoch Konstellationen, bei denen eine ST-Hebung nicht gleichbedeutend mit einem Koronarverschluss ist. Dann ist eine Durchführung einer Koronarangiographie nicht nur eine unnötige Untersuchung mit potenziellen prozedurbedingten Risiken, sondern kann unter Umständen auch lebensgefährdend sein, da sie die für die Patient*in eigentlich indizierte Therapie verzögert. Bei den vorgestellten Beispielen ist die Kombination aus sorgfältiger Anamnese, präziser Befundung des EKGs und ggf. weiteren Untersuchungen zielführend, um alternative Diagnosen zum akuten Koronarsyndrom zu vermuten. Hierdurch kann eine Aktivierung des Herzkatheterlabors vermieden, aber auch die eigentlich zugrunde liegende Erkrankung erkannt und therapiert werden. Wenn eine akute koronare Ischämie nicht ausgeschlossen werden kann, sollte in jedem Fall eine notfallmäßige Durchführung einer Koronarangiographie niederschwellig in Erwägung gezogen werden. Die vorgestellten weiteren Untersuchungen sollen diese Diagnostik nicht über Gebühr verzögern, der englische Merkspruch "time is muscle" gilt. Wertvoll ist ebenfalls die Evaluation eines älteren EKGs dieser Patient*in. Leider ist ein Vor-EKG in der Notfallsituation nicht immer verfügbar. In der Zukunft kann eine elektronische Gesundheitskarte, auf der ein EKG gespeichert wird, diese Information bereithalten. Vor einer Herzkatheteruntersuchung sollten bei Verdacht auf eine andere Ursache der EKG-Veränderungen neben dem 12-Kanal-EKG auch die Ergebnisse von POCUS, BGA und Körpertemperaturmessung berücksichtigt werden. In speziellen beschriebenen Situationen kann auch eine CT-Diagnostik notwendig sein. acute myocardial infarction in patients with left bundle branch block Acute pericarditis A new 4-variable formula to differentiate normal variant ST segment elevation in V2-V4 (early repolarization) from subtle left anterior descending coronary occlusion-adding QRS amplitude of V2 improves the model Hochrisiko-EKG bei akutem Thoraxschmerz Spontaneous coronary artery dissection: update 2019 Hyperkaliämie und BRASH-Syndrom in der Notfallmedizin Development of ST elevation myocardial infarction and atrial fibrillation after an electrical injury Cardiac manifestationsfollowingelectrocutioninchildren Images in cardiovascular medicine. Wandering ST-segment elevation Risk score to predict false-positive ST-segment elevation myocardial infarction in the emergency department: a retrospective analysis Electrocardiographic differentiation between acute pulmonary embolism and acute coronary syndromes on the basis of negative T waves Intracranial hemorrhage masquerading as STEMI Terminal QRS distortion is present in anterior myocardial infarction but absent in early repolarization Mechanisms in neurogenic stress cardiomyopathy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage The"spikedhelmet" sign: a new electrocardiographic marker of critical illness and high risk of death Comparison of the ST-elevation myocardial infarction (STEMI) vs. NSTEMI and occlusion MI (OMI) vs. NOMI paradigmsofacuteMI Helmet sign on EKG: a rare indicator of poor prognosis in critically ill patients Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy presenting as ST-segment elevation myocardial infarction: a case report Apical hypertrophic cardiomyopathy treated as STelevation myocardial infarction Electrocardiographic criteria for the diagnosis of left ventricular hypertrophy Recurrent myocarditis imitating ST segment elevation myocardial infarction Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction Avariantformofanginapectoris; preliminary report Brugadatype electrocardiographic pattern induced by electrocution STsegment changes after direct current external cardioversion for atrial fibrillation. Incidence, characteristics and predictive factors Chest pain in the emergency room: value of the HEART score Subtle anterior STEMI calculator (4-variable Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/ American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Hypercalcaemia-presentation and management Spontaneous coronary artery dissection associated with pregnancy Case report and systematic review of pulmonary embolism mimicking ST-elevation myocardial infarction Distinctive ECG patterns in healthy black adults Evaluation of Spodick's sign and other electrocardiographic findings as indicators of STEMI and pericarditis Intracerebral hemorrhage · Aortic dissection · Hyperkalemia · Pulmonary embolism · Emergency medicine