key: cord-0020080-ljn64tsb authors: Agha-Mir-Salim, Parwis; Kropp, Miriam; Müller, Alexander title: Endoskopische Ohrchirurgie in Deutschland: Umfrage zur aktuellen Situation im internationalen Vergleich date: 2021-08-20 journal: HNO DOI: 10.1007/s00106-021-01094-1 sha: 32d5d1b20f8ba0deaab3363af549c4be4860b804 doc_id: 20080 cord_uid: ljn64tsb BACKGROUND: Endoscopic ear surgery (EES) has become firmly established internationally. In Germany this technology is controversially discussed and used very differently. Therefore, a survey was carried out on the availability, indications, contraindications, and future significance of EES. METHODS: A questionnaire with 20 questions was sent to 141 German university and central departments of otorhinolaryngology, head and neck surgery. The results are discussed on the basis of current literature retrieved in a search of PubMed and Google Scholar. RESULTS: The response rate was 32% (45 clinics). Of these respondents, 27 clinics (60%) stated that EES was usually carried out as an accompanying measure. Only one clinic performed ear surgery endoscopically alone. In cases of intraoperative bleeding, mastoid drilling, or if bimanual work was required, the surgeons switched to microscopic ear surgery (MES). The most common indications for EES were tympanoscopy, cholesteatoma, retraction pockets, and interventions on the tympanic membrane and external auditory canal. The necessary resources for EES were estimated to be higher than for MES in 49–50% of the responding clinics. Tragus cartilage dominated as the graft material for reconstruction in EES clinics, at 78%. Only 4 of 45 responding clinics rated the future significance of ESS in Germany as high. CONCLUSION: Although EES is used in Germany, only few ENT clinics use it extensively. Reservations relate to one-handed working, drilling, management of bleeding, and the expected high resource demand. Thus, EES in Germany is often performed as an accompanying procedure, with switching between EES and MES. Die bimanuelle, mikroskopische Ohrchirurgie ("microscopic ear surgery", MES) ist ein fest integrierter Bestandteil der HNO-Heilkunde in Deutschland und wird besonders zur Behandlung chronischer Entzündungen und Rekonstruktion des Mittelohrs angewandt [30] . Diese Methode ist bis zum heutigen Zeitpunkt hochspezialisiert und erfordert eine umfangreiche operati-QR-Code scannen & Beitrag online lesen ve Ausbildung. Viele Vorgehensweisen und verwendete Rekonstruktionsmaterialien sind standardisiert. Bei zunehmender persönlicher chirurgischer Erfahrung erlangt die MES eine hohe Individualisierung und wird sowohl in darauf spezialisierten Kliniken als auch in ambulanten Operationszentren und Belegabteilungen angeboten. Dabei ist fast allen Ohrchirurg*innen klar, dass die mikroskopische Technik Schwächen bezüglich der Visualisierung bestimmter Räume, wie beispielsweise des Prooder Retrotympanons, aufweist. Daher hat in den letzten 20 Jahren auch bei der Durchführung von Mittelohroperationen die Verwendung des Endoskops (EES-Technik, "endoscopic ear surgery") zunehmend an Bedeutung gewonnen [3, [34] [35] [36] . Endoskopische Techniken sind in Deutschland fest etablierte Bestandteile der chirurgischen Therapie. Hierdurch steht die apparative Ausrüstung den meisten HNO-Kliniken problemlos zur Verfügung. Der Einstieg in diese Technik geht bei gleichen Zielen durchaus mit einer Veränderung des chirurgischen Vorgehens einher. Bedingt wird dieses durch die intraoperative Einhändigkeit, die visuelle Kontrolle des Operationsfelds mit einem Monitor und die optischen Eigenschaften des Endoskops, wie dem zweidimensionalen Weitwinkelblick [6] . Bei Unerfahrenen sind typische Komplikationen, wie beispielsweise die Verletzung eines freiliegenden N. facialis oder des ossikulären Mittelohrsystems, durchaus bekannt [38] . Allerdings kann auch erfahrenen Operateur*innen der Umstieg auf das Endoskop im Mittelohr schwerfallen. Meist gelingt jedoch eine Umgewöhnung bereits nach wenigen Eingriffen [13] . Mit zunehmender Anzahl durchgeführter EES-Eingriffe gewinnt diese Methode für Operierende meist an Nutzen. Allein in den letzten 12 Monaten sind 466 Artikel zur EES publiziert worden, was den aktuellen Stellenwert im internationalen Vergleich widerspiegelt. In Deutschland wurden die Indikationen und Vorteile dieser Technik von Preyer [26] ausführlich beschrieben und anhand der aktuellen nationalen und internationalen Literatur analysiert. Zum damaligen Zeitpunkt wurde festgestellt, dass sich die EES-Technik in Deutschland noch nicht als Routineverfahren etablieren konnte und in den Kinderschuhen stecke. Es war somit von Interesse, welchen Stellenwert die EES in Deutschland 5 Jahre später erreicht hat. Dies sollte trotz der Komplexität und Problematik [33] mit einer Umfrage erfasst werden. Der selbst formulierte Fragenkatalog orientierte sich an der bisher einzigen Voruntersuchung [10] . Diese Ergebnisse werden unter Betrachtung aktueller nationaler und internationaler Publikationen diskutiert. Die Umfrage umfasste, 4 ob EES-Eingriffe angeboten werden, 4 Operationen jährlich mit der EES-Technik durch. Es wurde weiterhin erfragt, wie viele Ohroperateur*innen an den Kliniken zur Verfügung stehen. Von den EES-Anwendenden gaben 26 % an, dass sie nur eine*n Operateur*in zur Verfügung hätten, in 70 % wurde die Anzahl der Operateur*innen > 1 angegeben. Die übrigen 4 % machten keine Angabe. Die Fragen zur praktischen Durchführung der EES wurden von 43 Kliniken beantwortet und damit sowohl von EESals auch MES-Kliniken. Bei einigen methodischen Fragen traten erhebliche Unterschiede in den Antworten auf, weshalb die Ergebnisse in diesen Fällen vergleichend zwischen EES-und MES-Kliniken analysiert wurden. Als häufigste Indikationen für die Anwendung der EES wurden in 63 % der Fälle eine Retraktionstasche und in 59 % die Tympanoskopie angegeben. Von den EES-Anwendenden wurde im Vergleich zu ausschließlichen MES-Kliniken zusätzlich in 52 % der Fälle der Einsatz zur Trommelfellrekonstruktion und in 30 % für Eingriffe am Gehörgang gesehen. Die Stapesplastik wurde mit 11 % der EES und 5 % der übrigen Kliniken nur selten als Indikation gesehen (. Abb. 1). Insgesamt wurden ein zu enger Gehörgang, Bohrarbeiten und Blutungsneigung von über 60 % der Kliniken als Kontraindikation angesehen. Operativer Zugangsweg. Die Häufigkeit der Durchführung einer Gehörgangsinzision als Zugangsweg wurde von EES-Kliniken in 41 % mit "stets", in 37 % mit "manchmal" und in 22 % mit "nie" angegeben. Grundsätzlich ist bei einer Responserate von weniger als 100 % stets zu hinterfragen, ob die Stichprobe tatsächlich repräsentativ war. Man kann hierzu feststellen, dass 85 % der Kliniken in Deutschland elektronisch erreicht werden konnten und hiervon knapp ein Drittel geantwortet hat. Die Responserate von 32 % erscheint vor diesem Hintergrund zunächst zwar nicht all zu hoch und sollte nach Möglichkeit in einem solchen "setting" mindestens 40 % betragen [33] . Bei Betrachtung anderer Onlineumfragen in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde in Deutschland entspricht allerdings die vorliegende Antwortrate durchaus den dort erzielten Werten zwischen 30 und 40 % [12, 27] . Bezogen auf die einzige vergleichbare Studie [10] war die Responserate sogar deutlich höher. Auf Nachfrage beim größten Hersteller von Sauginstrumenten für EES wurden mehr als 50 Kliniken in Deutschland beliefert. Die Aufbereitung dieser Instrumente ist im Übrigen nach DIN EN ISO 17665-1-3 anerkannt in einem unabhängigen Prüflabor validiert [31] . Ausgehend von der Gesamtzahl der in der DGHNO-KHC bekannten 166 HNO-Hauptabteilungen in Deutschland entspräche der Anteil von EES-Kliniken 33 %. In der Annahme, dass die mit Sauginstrumenten [5, 29] . Es wurde in früheren Untersuchungen gezeigt, dass zur Vermeidung längerer Op.-Dauern v. a. in der Anfangsphase zur Einführung der EES in einer Klinik das "setting" und der Ablauf klar strukturiert werden sollten [5, 11] . An einer Studie von 8 erfahrenen Ohrchirurg*innen konnten Lucidi und Presutti am Beispiel der Typ-I-Tympanoplastik zeigen, dass besonders die ersten 5 Eingriffe langwierig waren. Nach etwa 30 Eingriffen kam es zu einer weiteren deutlichen Absenkung der Op.-Dauern [13] . Die Einführung der EES-Technik ist selbstverständlich eine individuelle und grundsätzliche Entscheidung jeder einzelnen Klinik. Eine Ablehnung dieser Methode aus den genannten Gründen jedoch erscheint unter Betrachtung vorliegender Literatur schwer nachvollziehbar. Eine vergleichende Untersuchung zwischen EES und MES beispielsweise hinsichtlich der Schnitt-Naht-Zeiten oder des materiellen Ressourcenverbrauchs für Deutschland wären hilfreich, diese Einschätzung zu objektivieren. Anteil EES-Operationen und Operateur*in. Bezüglich der Eingriffshäufigkeit fanden in den meisten EES-Kliniken endoskopische Eingriffe eher selten statt. Lediglich etwas mehr als ein Viertel der EES-Kliniken verwendete die EES-Technik bei mehr als 25 % aller Mittelohreingriffe. Nur 2 EES-Kliniken führten in Deutschland jährlich mehr als 50 % der Mittelohroperationen endoskopisch durch. Hieraus ist ableitbar, dass diese Technik offensichtlich an einer Reihe von Kliniken implementiert ist, aber insgesamt nur von wenigen Operateur*innen und i. d. R. nur selten angewendet wird. Werden universitäre und nichtuniversitäre Einrichtungen verglichen, so ist die EES in annähernd allen Universitätskliniken, aber nur in der Hälfte der übrigen Kliniken etabliert. Unabhängig hiervon wurde in allen die EES anbietenden Kliniken diese Technik von ein oder 2 Operateur*innen durchgeführt. Hier liegt die Einschätzung nahe, dass in den meisten antwortenden Kliniken die EES viel häufiger von Universitätskliniken angeboten wird, diese Technik aber insgesamt eher als komplementäres Angebot zur MES von wenigen Operateur*innen durchgeführt wird. Die einzige EES-Klinik, die alle Mittelohreingriffe endoskopisch durchführt, war jedoch keine Universitätsklinik. Dieser Fragenbereich wurde sowohl von EES-Kliniken als auch von einzelnen MES-Kliniken beantwortet. Alle Antwortenden sahen annähernd gleiche Indikation zur Anwendung der EES-Technik bei der Tympanoskopie, einem Cholesteatom, am Antrum und bei Retraktionstaschen. Dies entspricht durchaus den Ergebnissen anderer Untersuchungen [17, 19, 25, 32] . Nur selten wurde eine Stapesplastik als Indikation angesehen. Wie in einem Vergleich zwischen endoskopischer und mikroskopischer Technik an knapp 200 Fällen gezeigt wurde, weisen insbesondere die Hörergebnisse sowie die Schnitt-Naht-Zeiten keine signifikanten Differenzen auf [14] , weshalb das endoskopische Vor-HNO gehen hier außer einem etwas geringeren Aufwand auch keinen wesentlichen Vorteil gegenüber der MES erkennen lässt. EES-Kliniken sahen wesentlich häufiger als MES-Kliniken eine zusätzliche Indikation für die EES-Technik bei Arbeiten am Gehörgang und am Trommelfell. Mikroskopisch ist die Kontrolle der vorderen Trommelfellabschnitte und des tympanomeatalen Winkels bei vorspringender Gehörgangswand häufig eingeschränkt und nur mittels operativer Gehörgangserweiterung möglich. Endoskopisch ist dies jedoch ohne zusätzliche Intervention zu erreichen, sodass genau dieser Umstand zu diesem Ergebnis geführt haben müsste [25] . Die endoskopische Durchführung einer Operation kann im Vergleich zur MES-Technik bekanntermaßen die Notwendigkeit chirurgischer Zugänge absenken. Mögliche Vorteile könnten v. a. in einer geringeren postoperativen Schmerzentwicklung bestehen. In einer Studie an insgesamt 60 Patienten mit jeweils transmeatal endoskopischer, endauraler Inzision und retroaurikulärem Zugang konnten allerdings keine signifikanten Unterschiede bezüglich dieser Vermutung aufgezeigt werden [4] . Insgesamt kann nach der vorliegenden Umfrage festgestellt werden, dass der chirurgische Zugangsweg in den EES-Kliniken in Deutschland sehr unterschiedlich gehandhabt wird. Eventuell besteht bei der Häufigkeit der Anlage eines endauralen Schnitts ein Zusammenhang mit der Möglichkeit, problemlos ein eventuell notwendiges Transplantat über denselben Schnitt zu heben. Erwartungsgemäß verwendeten alle EES-Kliniken das vorhandene konventionelle Instrumentarium. Eine stärkere Blutung kann das endoskopische Vorgehen im Ohr erheblich erschweren. Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass diese durchdenlokalenEinsatzvonVasokonstringenzien auf kleinen Wattestückchen ausreichend zu kontrollieren sind [1] Hierbei wurde gezeigt, dass der für die EES-Technik erforderliche Durchmesser des Gehörgangs mindestens 5,1 mm betragen sollte, welcher meist bei einem Alter ab 8 Jahren erreicht wird [28] . In der vorliegenden Studie kamen passend zu dieser Publikation in 74 % der EES-Klinken Endoskope mit einem Durchmesser kleiner als 3 mm und mit einem Arbeitswinkel von 0°, 30°und 45°z ur Anwendung. Die unterschiedlich eingesetzten Arbeitswinkel der Optiken entsprachen sicher den individuellen Anforderungen der jeweiligen Operation. Größere Durchmesser als 3 mm sind daher als Nachteil anzusehen, da sie die Bewegungsfreiheit v. a. bei Kindern einschränken und das chirurgische Vorgehen damit erschweren würden [20] . Die 3-D-Technik scheint bei der EES in Deutschland bisher keine Rolle zu spielen. Das Mikroskop halten 2 Drittel aller EES-Kliniken steril bezogen bereit. Bei diesen EES-Anwendenden wird of-fensichtlichmiteinerhohenWahrscheinlichkeit der Einsatz des Mikroskops erwartet. Zur Vermeidung eines intraoperativen Zeitverlusts ist daher eine entsprechende sterile Abdeckung des Endoskops und des Mikroskops notwendig. Der rein materielle Mehraufwand der sterilen Mikroskopabdeckung ist hierbei gegenüber einem möglichen Zeitverlust durch das intraoperative Beziehen zu vernachlässigen. Indikationen für einen intraoperativen Wechsel von der EES zur mikroskopischen Technik sehen die meisten Kliniken bei Blutungen, erforderlichen bimanuellen Tätigkeiten oder bei umfangreicheren Bohrarbeiten am Mastoid. All diese Angaben entsprechen den Einschätzungen in der Literatur und sind mit einer schlechteren Sicht bei Bohrarbeiten und bei Blutungen verbunden [1, 22] . Weitere Indikationen für den Wechsel zum Mikroskop waren das Vorliegen einer Bogengangsfistel oder eines freiliegenden N. facialis. Möglicherweise sind diese Angaben auf das Erfordernis des beidhändigen mikroskopischen Arbeitens zurückzuführen und sind somit objektiv nachvollziehbar. Die überwiegende Mehrheit der EES-Kliniken gab an, mehr als die Hälfte des Eingriffs mikroskopisch durchzuführen und lediglich endoskopisch zu flankieren. Rein endoskopische Eingriffe am Ohr wurden nur von einer Klinik angegeben. An EES-Kliniken dominierten zu erwartende Einsatzorte, die mikroskopisch schlechtereinsehbarsind.DasProtympanon sahen allerdings mit 49 % nur knapp die Hälfte der EES-Kliniken als geeignet an. Insbesondere dieser Bereich spielt sowohl bei der Ventilation des Mittelohrs als auch zur Kontrolle bei einer Cholesteatomausdehnung in die Tuba Eustachii eine Rolle [9] . Gerade EES-Anwendende sahen zusätzlich Arbeiten an vorderen Trommelabschnitten und Gehörgang als Stärke dieser Technik an, da vermutlich knöcherne Gehörgangserweiterungen zur Kontrolle dieser Abschnitte entfallen. Als größter Nachteil der EES-Technik wurde das einhändige Operieren und die schlechtere Übersicht im Vergleich zur MES angegeben. Ohne Zweifel ist die Einhändigkeit für reine MES-Operateur*innen ungewohnt und bedarf eines Trainings. Die Einschätzung der Antwortenden einer schlechteren Übersicht bei der EES steht der physikalischen Eigenschaft eines größeren Bildausschnitts des Endoskops gegenüber. Gerade die Übersicht und die Einsicht in mikroskopisch verborgene Regionen ist als großer Vorteil des Endoskops anzusehen [15, 16, 23] . Entscheidend für die Etablierung und Weiterentwicklung einer Operationsmethode ist die Einschätzung des perspektivischen Stellenwerts. Lediglich 5 der 45 Kliniken schätzen den zukünftigen Stellenwert als "hoch" oder "sehr hoch" ein. Bei getrennter Betrachtung der übrigen Kliniken gaben alle Universitätsstandorte dies als mittel bis gering oder unklar an. Ähnlich schätzten dies die nichtuniversitären Kliniken ein, jedoch gab es hier zusätzlich 4 Standorte, die den Stellenwert zukünftig als sehr hoch in der Mittelohrchirurgie ansahen. Hiervon erfolgten an einer Klinik mehr als 20 und an zweien mehr als 50 % aller Mittelohreingriffe endoskopisch. Es existieren also durchaus Unterschiede in der perspektivischen Einschätzung zur zukünftigen Rolle der EES-Technik. Es lässt sich somit zusammenfassend feststellen, dass sich seit der Erscheinung der ersten deutschsprachigen Übersichtsarbeit im Jahr 2016 [25] durchaus viel in Deutschland bezüglich des Einsatzes der EES-Technik verändert hat. Dies beruht offensichtlich in erster Linie auf der Implementierung dieser Operationsmethode an Universitätskliniken, aber auch nichtuniversitäre Einrichtungen sind sehr aktiv beteiligt. Insbesondere die aktuellere Literatur und der steile Anstieg der Anzahl an internationalen Publikationen der letzten 5 Jahre zu diesem Thema unterstreicht das hohe Potenzial der endoskopischen Ohrchirurgie [7, 21, 23, 24, 31, 37] Management of bleeding in exclusive endoscopic ear surgery: pilot clinical experience Quantification and comparison of droplet formation during endoscopic and microscopic ear surgery: a cadaveric model Otoendoscopy in cholesteatoma surgery of the middle ear: what benefits can be expected Pain after ear surgery: a prospective evaluation of endoscopic and microscopic approaches Teaching endoscopicearsurgery Can endoscopic ear surgery replace microscopic surgery in the treatment of acquired cholesteatoma? A contemporary review The palisade cartilage tympanoplasty technique: a systematic review and meta-analysis Endoscopic anatomy of the protympanum An overview of endoscopic ear surgery Getting started with endoscopic ear surgery Qualitative Umfrage zur Identifizierung von Evidenzlücken in der HNO-Heilkunde Does microscopic experience influence learning curve in endoscopic ear surgery? A multicentric study Functional results and learning curve of endoscopic stapes surgery: a 10-year experience Inferior retrotympanon revisited: an endoscopic study The round window region and contiguous areas: endoscopic anatomy and surgical implications Endscopic approach to tensor fold in patients with attic cholesteatoma Exclusive endoscopic ear surgery for acquired cholesteatoma. Preliminary results Principles of pediatric endoscopic ear surgery Endoscopic ear surgery: a hot topic? A novel endoscopic hydro-mastoidectomy technique for transcanal endoscopic ear surgery Endoscopic anatomy of the retrotympanum Future of endoscopic ear surgery Endoscopic ear surgery-a complement to microscopic ear surgery Umfrage der "Jungen HNO" zur aktuellen Situation der Weiterbildung von HNO-Ärzten External ear canal parameters and endoscopic otosurgery in children Getting started in endoscopic ear surgery Geschichte der Tympanoplastik. Inauguraldissertation Sterilisation von Produkten für die Gesundheitsfürsorge -Feuchte Hitze -Teil 1: Anforderungen an die Entwicklung, Validierung und Lenkung der Anwendung eines Sterilisationsverfahrens für Medizinprodukte Pearls and pitfalls in endoscopic ear surgery Survey research Transcanal endoscopic management of cholesteatoma Endoscopic management of limited attic cholesteatoma Endoscopic middle ear surgery Otoendoscopically guided surgery Role of endoscopy in surgical management of cholesteatoma: a systematic review Weiterführende Literatur The endoscopic management of congenital cholesteatoma aber auch intensiv an nichtuniversitären Kliniken in Deutschland durchgeführt. 4 Verwendete Literatur