key: cord-0020079-rfa78fkp authors: Körber, Andreas; Augustin, Matthias; Behrens, Frank; Gerdes, Sascha; von Kiedrowski, Ralph; Schäkel, Knut; Sticherling, Michael; Wilsmann-Theis, Dagmar; Wohlrab, Johannes; Simon, Jan-Christoph title: Behandlung der Psoriasis mit Secukinumab: Praxisrelevante Hinweise date: 2021-08-20 journal: Hautarzt DOI: 10.1007/s00105-021-04871-9 sha: 802ed69db2b41de4ce94189102196addcc42704c doc_id: 20079 cord_uid: rfa78fkp BACKGROUND: Moderate to severe plaque psoriasis can be treated effectively with immunomodulating biologicals such as the interleukin-17A inhibitor secukinumab. In practice, however, questions often arise as to how to proceed in special situations, such as infections, comorbidity, pregnancy, or surgery. OBJECTIVES: To address frequent questions about the treatment of plaque psoriasis with secukinumab in a consensus document of German psoriasis experts that supplements current guidelines. METHODS: In a virtual expert meeting in May 2020, practical aspects of the treatment of psoriasis were discussed based on the experience of the participants and on current literature. The results of this discussion were summarized in the present consensus document. RESULTS: This article provides practical guidance on case history, documentation of previous therapies, severity of psoriasis, and comorbidities before starting therapy with secukinumab. For patients treated with secukinumab, the course of action in case of vaccinations, chronic or acute infections, surgical interventions, special manifestations of psoriasis, and comorbidities including history of cancer and autoimmune disorders is discussed. Questions regarding family planning and health policy regulations are also addressed. DISCUSSION: The recommendations for the treatment of psoriasis with secukinumab summarized in this consensus document may contribute to achieve optimal therapy for patients and to improve their quality of life. Die mittelschwere bis schwere Psoriasis vulgaris kann wirksam mit immunmodulierenden Biologika wie dem Interleukin-17A-Inhibitor Secukinumab behandelt werden [18, 19] . Die Indikationsstellung berücksichtigt die individuellen gesundheitlichen Voraussetzungen der Patienten wie akute oder chronische Infektionen, Komorbiditäten einschließlich Autoimmunund Tumorerkrankungen sowie Situationen wie Schwangerschaft oder geplante operative Eingriffe. In einem virtuellen Treffen deutscher Psoriasisexperten aus Klinik und Praxis im Mai 2020 wurden diese und weitere praxisrelevante Aspekte in Bezug auf die Therapie mit Secukinumab erörtert. Die differenzialtherapeutische Wahl des Medikaments bei Vorliegen verschiedener Therapieoptionen wurde hierbei nicht diskutiert. Auf Grundlage der Erfahrung der Experten sowie des Literaturhintergrunds bieten die folgenden Empfehlungen in Ergänzung zu aktuellen Leitlinien eine Hilfe bei Anamnese, Therapie und Management der Psoriasis. Patienten unter immunmodulierender Therapie sollten gemäß Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) gegen Influenza, Pneumokokken und Meningokokken geimpft sein [25] . Die Autoren empfehlen darüber hinaus eine Impfung gegen Haemophilus influenzae b (Hib). Impfungen mit inaktivierten und Totimpfstoffen sind unter Secukinumab-Therapie ohne Weiteres möglich und sollten im Idealfall in der Mitte eines Behandlungsintervalls erfolgen. Studien haben gezeigt, dass Secukinumab die Impfantwort auf eine Influenza-oder Meningokokkenimpfung nicht negativ beeinflusst [5, 11] . Im Gegensatz dazu ist eine Impfung mit Lebendimpfstoff unter immunmodulierender und potenziell die Infektionsabwehr beeinflussender Biologikatherapie grundsätzlich kontraindiziert (Übersicht in . Tab. 1). Lebendimpfungen sollten mindestens 4 Wochen vor Therapiebeginn erfolgt sein oder frühestens 2 Monate nach Therapieunterbrechung bzw. -ende durchgeführt werden [30] . Die Unterscheidung zwischen Lebendund Tot-bzw. inaktivierten Impfstoffen ist auch für neu entwickelte Impfstoffe beispielsweise gegen COVID-19 zu berücksichtigen. RNA(Ribonukleinsäure)und Vektor-basierte Impfstoffe können Totimpfstoffen gleichgesetzt werden. Die Therapie mit Secukinumab stellt daher keine Kontraindikation für die Impfung gegen COVID-19 dar. [24] . Unter Behandlung mit Secukinumab können vermehrt leichte oder mittelschwere Infektionen der oberen Atemwege sowie Kandidosen auftreten, die jedoch in der Regel keinen Behandlungsabbruch erfordern und auf Standardbehandlung ansprechen [18] . Von einer klinisch relevanten Steigerung des Risikos schwerer bakterieller Infektionen unter Secukinumab wird nicht ausgegangen. Bei Auftreten von Infektionen, insbesondere bei leichten akuten Infektionen, besteht kein grundsätzlich erhöhter Bedarf für eine antibiotische Therapie. Die Entscheidung über Einleitung einer antibiotischen Therapie sollte anhand der individuellen Situation des Patienten unabhängig von der Secukinumab-Therapie getroffen werden. Bei akuten fieberhaften Infektionen sollte die Therapie pausiert werden. Abhängig von Allgemeinzustand und individueller Situation des Patienten kann in Absprache mit dem behandelnden Arzt frühestens 48 h nach Fieberfreiheit eine Fortsetzung der Therapie erwogen werden. Der Zeitpunkt der ersten Gabe nach Fieberfreiheit kann als Beginn eines neuen Behandlungsintervalls betrachtet werden. Die Inzidenz viraler Infektionen der Atemwege und grippaler Infekte war in einer aktuellen Datenanalyse unter Secukinumab gegenüber Placebo nicht erhöht [7] . Bezüglich SARS-CoV-2 empfiehlt die Expertengruppe von BVDD (Berufsverband der Deutschen Dermatologen e. V.) und DDG (Deutsche Dermatologische Gesellschaft e. V.), bei positiv auf das Virus getesteten Patienten ein Herauszögern der Secukinumab-Therapie für die Dauer der mittleren Inkubationszeit von SARS-CoV-2 zu erwägen. Beim Auftreten von COVID-19-Symptomen sollte die Therapie bis zu deren Abklingen pausiert werden [2] . Je nach Art und Umfang eines operativen Eingriffs kann eine Biologikatherapie mit einem erhöhten Infektionsrisiko assoziiert sein. Hierzu liegen allerdings nur wenige Studiendaten und keine deutschen Leitlinienempfehlungen vor [18] . Die Entscheidung über eine Unterbrechung der Therapie mit Secukinumab vor operativen Eingriffen sollte neben patientenbezogenen Parametern wie Alter, Begleiterkrankungen und ggf. bereits bestehenden Infektionen auch das mit dem Eingriff verbundene Infektionsrisiko sowie die zeitliche Planbarkeit des Eingriffs berücksichtigen. Als Hochrisikoeingriffe in diesem Kontext sind insbesondere Notfalloperationen sowie Eingriffe an Herz, Thorax und Gefäßen zu sehen, während dermatologische Operationen in der Regel als Eingriffe mit mittlerem oder eher niedrigem Risiko einzustufen sind (. Tab. 2; [6] ). Bei elektiven Eingriffen mit mittlerem bis hohem Risiko wird eine Unterbrechung der Secukinumab-Therapie in einem zeitlichen Abstand von etwa 3 Halbwertszeiten (12 Wochen) vor dem Eingriff empfohlen. Bei Eingriffen mit geringem Risiko kann hingegen meist auf eine Therapieunterbrechung verzichtet werden. Notfalloperationen sind jederzeit ohne besondere vorhergehende Maßnahmen in Bezug auf die Secukinumab-Therapie durchführbar, wobei das möglicherweise erhöhte Infektionsrisiko beachtet werden muss. [15] . Zu den Sondermanifestationen der Psoriasis vulgaris gehören Nagel-, Kopfhaut-, genitale und palmoplantare Psoriasis. Die signifikante Wirksamkeit von Secukinumab konnte in jeweils randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Phase-III-Studien nachgewiesen werden [3, 12, 22] . Langzeitdaten aus der Extensionsphase der Studien zur Nagelund palmoplantaren Psoriasis belegen die andauernde Wirksamkeit in der Therapie der einzelnen Sondermanifestationen [13, 21] . Die generalisierte Psoriasis pustulosa (GPP) und die Pustulosis palmoplantaris (PPP) stellen eigenständige Krankheitsbilder dar (ICD10 L40.1 bzw. L40.3). Bei der GPP erreichten 83,3 % der Patienten in einer offenen Phase-III-Studie eine Symptomverbesserung innerhalb von 16 Wochen unter Secukinumab-Therapie [14] . Patienten mit PPP profitierten in einer randomisierten kontrollierten Studie von einer Behandlung mit Secukinumab in Form einer Verbesserungder Lebensqualitätund des Palmoplantar Pustulosis Area and Severity Index (PPPASI) über 52 Wochen, obwohl der primäre Endpunkt der Studie in Form einer Verbesserung des PPPASI um 75 % innerhalb von 16 Wochen nicht erreicht wurde [16] . Secukinumab ist nur in Japan für die Behandlung von GPP und PPP zugelassen. Eine Anwendung von Secukinumab während der Schwangerschaft ist gegenwärtig nicht zugelassen [10]. Es wird empfohlen, dass Frauen im gebärfähigen Alter während und für mindestens 12 Wochen (entsprechend 3 Halbwertszeiten) nach Ende der Secukinumab-Therapie eine zuverlässige Verhütungsmethode anwenden. Dennoch liegen Echtweltdaten zu ungeplanten Schwangerschaften unter Behandlung mit Secukinumab vor (Exposition im ersten Trimester). Es wurde keine höhere Anzahl von kongenitalen Malformationen oder Spontanaborten beobachtet als in der Gesamtbevölkerung [31] . Von einer diaplazentaren Übertragung von Immunglobulinen (einschließlich Secukinumab) an das ungeborene Kind ist während der ersten 2 Trimester nicht auszugehen. Die Autoren sehen es daher nicht als erforderlich an, eine unter Es wird nicht davon ausgegangen, dass eine Therapie mit Secukinumab Autoimmunerkrankungen (u. a. Kollagenosen) auslösen oder verstärken kann. Bei Patienten mit multipler Sklerose (MS), systemischem Lupus erythematodes (SLE) oder Guillain-Barré-Syndrom (GBS) bestehen keine Einschränkungen. Erhöhte Spiegel antinukleärer Antikörper (ANA) vor Therapiebeginn stellen kein erhöhtes Risiko für den Einsatz von Secukinumab dar und sind keine Kontraindikation. Es wurden Fälle von Neuauftreten oder Exazerbationen von chronisch entzündlichen Darmerkrankungen unter Secukinumab berichtet. Bei einer bestehenden chronisch entzündlichen Darmerkrankung wird unabhängig von einer möglichen autoimmunen Ursache dieser Erkrankung eine Therapie mit Secukinumab nicht empfohlen. Wenn ein Patient Zeichen und Symptome einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung entwickelt oder eine Exazerbation einer bestehenden chronisch entzündlichen Darmerkrankung auftritt, sollte die Behandlung mit Secukinumab beendet und geeignete medizinische Therapiemaßnahmen sollten eingeleitet werden. Komorbidität kann bei der Psoriasis sehr unterschiedlichausgeprägtsein(. Abb. 1). Konkrete Handlungsempfehlungen für bestimmte Begleiterkrankungen liegen vor [20] . Besonders häufig und erwähnenswert aufgrund ihrer gegenseitigen Beeinflussung sind das metabolische Syndrom, insbesondere Adipositas, sowie endotheliale Dysfunktion und Atherosklerose. Diese Begleiterkrankungen können durch systemische Entzündungsprozesse verstärkt werden, die im Zusammenhang mit der Psoriasis auftreten und durch Interleukin-17A (IL-17A) gesteuert werden. Eine aktuelle Übersichtsarbeit fasst dies anschaulich zusammen [28] . Eine Anti-IL-17A-Therapie wie Secukinumab könnte sich daher auf diese Begleiterkrankungen positiv auswirken. So zeigt eine aktuelle Beobachtungsstudie einen Zusammenhang zwischen einer Anti-IL-17A-Therapie und signifikan-tem Rückgang nicht kalzifizierter Koronarplaques um 12 % nach 1 Jahr. Unter Anti-TNF-bzw. Anti-IL-12/23-Therapie wurde ein Rückgang um 5 bzw. 2 % beobachtet [9] . In einer randomisierten klinischen Studie aus Deutschland wurde gezeigt, dass eine Anti-IL-17A-Therapie mit 300 mg Secukinumab gegenüber Placebo die Endothelfunktion nach 52 Wochen verbessert (p = 0,0022), obwohl der primäre Endpunkt einer signifikanten Verbesserung nach 12 Wochen nicht erreicht wurde [29] . Auch auf den Glukosestoffwechsel und damit auf Übergewicht und Adipositas könnte sich eine IL-17A-Blockade durch die Interaktion der Signalwege von IL-17A und Insulinrezeptor positiv auswirken [28] . Bei vorbestehender Nieren-oder Leberinsuffizienz zeigten sich im klinischen Alltag bislang keine Signale für deren Verschlechterung unter Secukinumab-Therapie. Eine aktuelle systematische Übersichtsarbeit zeigt bei Psoriasispatienten ein insgesamt leicht erhöhtes Risiko für Tumorerkrankungen, jedoch keinen Zusammenhang mit einer Therapie mit immunmodulierenden Biologika wie Secukinumab [26] . Auch in klinischen interventionellen und nichtinterventionellen Studien sowie Registerdaten wurden speziell zu Secukinumab keine erhöhten Raten an erstmanifesten malignen Tumoren im Vergleich zu Placebo oder aktiven Komparatoren beobachtet [8] . Bei einer bestehenden oder aus der Anamnese bekannten malignen Erkrankung ist eine Therapie mit Secukinumab entsprechend Zulassung und deutscher Leitlinie möglich [10, 18], während die europäische Leitlinie maligne und lymphoproliferative Erkrankungen als relative Kontraindikation einstuft [19] . Bei Patienten mit einer onkologischen Erkrankung, die sich noch in der Tumornachsorge befinden, sollte mit den behandelnden Kolle-geneineAbsprachebezüglichder Therapie mit Secukinumab erfolgen. Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für maligne Tumoren bestehen keine prinzipiellen Einwände gegen den Einsatz von Secukinumab. Bei Patienten mit aktiver Tumorerkrankung sollte jedoch in konsequenter Zusammen- Erbringt durch seineDienstleistungsfirmaCMS 3 GmbHBeratungsleistungen, Registerforschung, Tätigkeiten als Prüfarzt bei interventionellen und nichtinterventionellen Studien, sonstige Dienstleistungen und wissenschaftliche Vorträge für AbbVie, ALK Scherax, Almirall Hermal Einsatz von Systemtherapeutika und Biologika in der leitliniengerechten Therapie der mittelschweren bis schweren Psoriasis vulgaris Verfahrensweise beider Systemtherapie von Patienten mit Psoriasis während der pandemischen Phase von SARS-CoV-2(Coronavirus) The effect of secukinumab on moderate-to-severe scalp psoriasis: results of a 24-week, randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3b study The risk of post-operative complications in psoriasis and psoriatic arthritis patients on biologic therapy undergoing surgical procedures Treatment with the interleukin-17A-blocking antibody secukinumab does not interfere with the efficacy of influenza and meningococcal vaccinations in healthy subjects: results of an open-label, parallel-group, randomized singlecenter study From the medical board of the national psoriasis foundation: perioperative management of systemic immunomodulatory agents in patients with psoriasis and psoriatic arthritis Secukinumab demonstrates a consistent safety profile in patients with psoriasis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis over long term: Updated pooled safety analyses Longtermsafetyofsecukinumabinpatientswithmoderate-to-severe plaque psoriasis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: integrated pooled clinical trial and post-marketing surveillance data Coronary artery plaque characteristics and treatment with biologic therapy in severe psoriasis: results from a prospective observational study Immunogenicity and safety of vaccination against seasonal influenza vaccine in patients with psoriatic arthritis treated with secukinumab Keywords Infections · Comorbidity · Perioperative management · Biological products · Special situations Secukinumab shows significant efficacy in palmoplantar psoriasis: results from GESTURE, a randomized controlled trial Sustained efficacy of secukinumab in patients with moderate-to-severe palmoplantar psoriasis: 2·5-year results from GESTURE, a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial Efficacyandsafetyofsecukinumabinpatientswith generalized pustular psoriasis: a 52-week analysis from phase III open-label multicenter Japanese study Secukinumab versus adalimumab for treatment of active psoriatic arthritis (EXCEED): a double-blind, parallel-group, randomised, active-controlled, phase 3b trial Secukinumab for moderate-to-severe palmoplantar pustular psoriasis: results of the 2PRECISE study Definition of treatment goals for moderate to severe psoriasis: a European consensus Deutsche S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris, adaptiert von EuroGuiDerm European S3-Guideline on the systemic treatment of psoriasis vulgaris-update apremilast and secukinumab-EDFincooperationwithEADV and IPC Früherkennung der Komorbidität bei Psoriasis: Konsensusempfehlungen der Nationalen Konferenz zurVersorgungderPsoriasis Secukinumab shows high and sustained efficacy in nail psoriasis: 2.5-year results from the randomized placebo-controlled TRANSFIGURE study Effect of secukinumab on the clinical activity and disease burden of nail psoriasis: 32-week results from the randomized placebo-controlled TRANSFIGURE trial Combination therapyofapremilastandsecukinumabinpatients with moderate-to-severe, recalcitrant plaque psoriasis S2k Leitlinie: Tuberkulose im Erwachsenenalter Ständige Impfkommission (2020) Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut 2020) Prevalence, incidence, and risk of cancer in patients with psoriasis and psoriatic arthritis: a systematic review and meta-analysis Empfehlungen für die ambulante Versorgung von Psoriasis vulgaris -Aktualisierter praxisnaher Behandlungspfad IL-17A in psoriasis and beyond: cardiovascular and metabolic implications Impact of secukinumab on endothelial dysfunction and other cardiovascular disease parameters in psoriasis patients over 52 weeks Impfen beiImmundefizienz.Anwendungshinweisezuden von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen. (IV) Impfen bei Autoimmunkrankheiten, bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie Secukinumab in pregnancy: outcomes in psoriasis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis from the global safety database Recommendations for detection of individual risk for comorbidities in patients with psoriasis Background: Moderate to severe plaque psoriasis can be treated effectively with immunomodulating biologicals such as the interleukin-17A inhibitor secukinumab. In practice, however, questions often arise as to how to proceed in special situations, such as infections, comorbidity, pregnancy, or surgery. Objectives: To address frequent questions about the treatment of plaque psoriasis with secukinumab in a consensus document of German psoriasis experts that supplements current guidelines. Methods: In a virtual expert meeting in May 2020, practical aspects of the treatment of psoriasis were discussed based on the experience of the participants and on current literature. The results of this discussion were summarized in the present consensus document. Results: This article provides practical guidance on case history, documentation of previous therapies, severity of psoriasis, and comorbidities before starting therapy with secukinumab. For patients treated with secukinumab, the course of action in case of vaccinations, chronic or acute infections, surgical interventions, special manifestations of psoriasis, and comorbidities including history of cancer and autoimmune disorders is discussed. Questions regarding family planning and health policy regulations are also addressed. Discussion: The recommendations for the treatment of psoriasis with secukinumab summarized in this consensus document may contribute to achieve optimal therapy for patients and to improve their quality of life.